Непереносимость фруктозы: причины, классификация, симптомы, проведение тестов, коррекция и принципы питания. Фруктоземия

Непереносимость фруктозы или мальасборбция фруктозы (фруктоземия) – наследственное заболевание, обусловленное недостатком фруктозо-1-фосфатальдолазы, что ведет к избыточному накоплению фруктозо-1-фосфата в печени, кишечнике, почках.

Болезнь проявляется в раннем возрасте при употреблении продуктов, содержащих плодовый сахар (сладкие фрукты, ягоды, мед, тростниковый и свекловичный сахар) и характеризуется анорексией, рвотой, гипогликемией, гепатомегалией, реже – асцитом, желтухой. Причинами смерти могут стать гипогликемия и ацидоз, прогрессирующая кахексия. Гепатоцеллюлярные нарушения могут вызвать развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.

Своевременное назначение диеты, не содержащей фруктозы, может приостановить развитие болезни.

• Эпидемиология

  Заболевание встречается с частотой 1:20 000 населения. В странах Центральной Европы врожденная мальабсорбция фруктозы отмечается с частотой 1:26 100 населения.

• Код по МКБ-10

  Е74.1. – Нарушение всасывания фруктозы.

Диагностика

Заболевание можно заподозрить при появлении у пациентов рвоты при добавлении в пищу сахара, обычно в период введения прикорма. В дальнейшем отмечается снижение массо-ростовых показателей, увеличение печени, желтуха.

• Методы диагностики
  • Сбор анамнеза

    В ходе сбора анамнеза необходимо выяснить, какие продукты вызывают у пациента появление симптомов заболевания. Собирается наследственный анамнез.

  • Физикальное исследование

    Основными симптомами заболевания являются: рвота, снижение веса, желтуха. Учащенный стул появляется не всегда.

    Признаки заболевания появляются после добавления сахара к пище. Это бывает в период введения прикорма, когда ребенку начинают давать фруктовые соки, пюре, или раньше, если в качестве продукта питания ребенок получает коровье молоко с добавлением сахара (при смешанном или искусственном питании). Масса тела и рост ребенка с мальабсорбцией фруктозы снижены, замедлено его психическое развитие. В результате гипогликемии возникают тремор и судороги. Однако у детей с мальабсорбцией фруктозы отмечается хорошее состояние полости рта и зубов.

    Печень увеличивается у 70% больных фруктоземией, особенно у детей первого года жизни. Развивается желтуха. По мере прогрессирования заболевания печень становится плотнее, легко пальпируется ее нижний болезненный край. При длительном течении болезни возможно развитие цирроза. Поражения печени и почек более характерны для детей до 1 года.

  • Лабораторные и инструментальные исследования
    • Биохимический анализ крови.

      Важно определять уровни электролитов в крови, так как врожденной мальабсорбции фруктозы сопутствует почечный тубулярный ацидоз. Необходимо оценивать показатели печеночной функции для определения степени тяжести ее поражения.

    • Анализы мочи - клинический и биохимический.

      В моче можно обнаружить глюкозурию, протеинурию, аминоацидурию.

    • Проба с нагрузкой фруктозой.

      Снижение уровня сахара в крови наблюдается у 75% детей, больных фруктоземией, и это проявляется через 20-60 мин после приема фруктозы (возникает чувство голода, потливость).

    • Генетическое тестирование.

      Позволяет выявить мутации в локусе q22.3 9-й хромосомы.

    • Биопсия печени, почек и тонкой кишки.
      • В биоптатах печени можно обнаружить очаги некроза, признаки жировой дегенерации в периферических дольках, пролиферативные изменения в желчных протоках, а также изменения, характерные для портального или билиарного цирроза печени поздней стадии.
      • В биоптатах почек можно выявить дилатацию тубулярного аппарата почек.
      • В биоптатах тонкой кишки визулизируются геморрагии в субмукозном слое.

Фруктовый сахар (фруктоза, Ф) присутствует в большинстве фруктов и овощей, она половина дисахарида сахарозы, которая известна как просто «сахар». Непереносимость фруктозы часто проявляется в младенчестве или в детстве. Однако не редкость, что болезнь диагностируется только у взрослых.

Наследственная непереносимость фруктозы (ННФ) связана с дефицитом ключевого фермента ее метаболического пути (рис.1). Употребляемая в пищу Ф метаболизируется в печени. Первая реакция Ф в клетках - превращение её во фруктозо-1-фосфат (Ф1Ф). За следующий шаг преобразования Ф отвечает фермент альдолаза В. Альдолаза В играет центральную роль в метаболизме Ф. Она локализуется в клетках печени, почек и слизистой оболочке тонкой кишки.

Альдолаза В расщепляет фруктозо-1-фосфат на глицеральдегид и дигидроксиацетон фосфат. Если этот фермент отсутствует или его активность значительно снижена, то Ф1Ф накапливается в клетках и ингибирует мобилизацию гликогена, синтез глюкозы в печени (глюконеогенез), что приводит к гипогликемии, ингибирует гликолиз. Ф1Ф оказывает токсическое действие на клетки печени и канальцевый аппарат почек. Если продукт питания(фруктоза) наносит вред здоровью, то говорят о его непереносимости (фруктозы).

Клинические симптомы наследственной непереносимости фруктозы

Таким образом, ННФ - это нарушение обмена Ф, которое сопровождается накоплением Ф1Ф, токсичного для печени и почек и вызывающего опасную для жизни гипогликемию.

Причины наследственной непереносимости фруктозы

ННФ вызывается мутациями в гене альдолазы В. Генетические варианты гена альдолазы В приводят к синтезу фермента со значительно сниженной активностью. Патогенные мутации, ответственные за дефект альдолазы В, определены. В Европе наиболее распространены следующие три мутации: A149P, A174D и N334K. Они несут ответственность за 90% всех пациентов с ННФ. Остальные 10% более редкие мутации в гене альдолазы В. ННФ - аутосомно рецессивное заболевание, с частотой около 1: 20000.

Диагностика ННФ

Диагностику ННФ проводят с использованием молекулярной генетики. Диагностическое значение имеют три наиболее распространенные мутации гена альдолазы В. ННФ считается доказанным, если найдены хотя бы 2 мутации. Если не обнаружена ни одна из этих распространенных мутаций, вероятность ННФ очень низкая.

Материал исследования: 2 мл EDTA стабилизированной крови (альтернатива у детей- мазок из зева). Транспортировка в лабораторию по времени не является критичной и может быть осуществлена по почте или курьером. Для генетического тестирования требуется письменное согласие пациента. Стоимость теста 233,13 €.

Дифференциация между ННФ и мальабсорбцией фруктозы

В дополнение к метаболическим расстройствам, непереносимость фруктозы может быть связана с проблемой всасывания Ф в тонком кишечнике. Эта нетерпимость известна как мальабсорбция фруктозы, при которой Ф всасывается лишь частично. Эта мальабсорбция может развиться после повреждения эпителия тонкой кишки в результате ННФ, но может проявляться независимо от ННФ и связана с недостаточностью белка-транспортера Ф из кишечника в клетки его слизистой - энтероциты (GLUT5).

Клинические проявления мальабсорбции фруктозы

• Вздутие живота,
• Проблемы с пищеварением,
• Водянистый понос,
• Частые инфекции,
• Проблемы с кожей, волосами и ногтями,
• Депрессии.

Диагностика мальабсорбции фруктозы

Фруктоза, которая не всасывается в тонком кишечнике, в толстом кишечнике подвергается ферментации бактериями. Один из продуктов ферментации Ф водород, который выделяется легкими при выдохе. На этом основании мальабсорбцию фруктозы диагностируют с использованием дыхательного теста при нагрузке Ф (определение водорода в выдыхаемом воздухе). Перед проведением теста нагрузки Ф сначала следует исключить ННФ с помощью генетического теста, поскольку нагрузка Ф может привести к опасному для жизни метаболическому кризу у тех пациентов, терапия которых осуществляется исключением Ф из рациона. В случае младенцев и детей ясельного возраста до 2-3 лет, диета должна соблюдаться строго. В старшем детском возрасте толерантность к фруктозе может незначительно возрасти, что позвляет на индивидуальной основе осуществить легкую адаптацию к потреблению Ф. Систематическое исключение Ф при ранней диагностике ННФ приводит к снижению риска жировой печени.

Лечение ННФ и мальабсорбции фруктоза

Дифеференциация между ННФ и мальабсорбцией фруктозы очень важна для определения варианта лечения. Рацион пациентов с ННФ всю жизнь должен быть практически свободным от Ф, в то время как для пациентов с мальабсорбцией Ф такая диета приводит в долгосрочной перспективе к ухудшению всасывания углевода. При мальабсорбции фруктозы назначается диета с увеличенным содержанием жира и белка. Такой рацион увеличивает поглощение Ф в тонком кишечнике.

При непереносимости Ф следует также помнить, что много диабетических продуктов, пищевых добавок и низкокалорийных продуктов продуктов содержат сорбит. Поскольку при метаболизме сорбита образуется Ф, употребление таких продуктов усугубляет симптомы ННФ.

Наследственная непереносимость фруктозы является следствием врожденного отсутствия фруктозо-1-фосфатальдолазы и, дополнительно, фруктозо-1,6-дифосфатальдолазы. Происходящие вследствие этого метаболические нарушения выражаются в наличии избытка фруктозо-1-фосфата в различных тканях.

Частота . Частота данной патологии оценивается различно и составляет около 1: 30 000. В нашей группе наблюдалось 52 ребенка с наследственной непереносимостью фруктозы. Относительно большая частота этого заболевания во Франции связана, вероятно, с тем, что многие новорожденные получают молоко с добавлением сахарозы, что способствует раннему проявлению нарушений. Возможно, что в других странах эта обменная болезнь выявляется позднее и ее последствия тотчас же сводятся к минимуму вследствие появления отвращения к сладким продуктам.

Передача . Передача осуществляется по аутосомно-рецессивному типу. Некоторые гетерозиготные дети, так же как гомозиготные, проявляют выраженное отвращение к сладким продуктам. Тем не менее заболевание у гетерозиготных детей может быть выявлено только методом дедукции, исходя из наличия в семье гомозиготных индивидуумов. При этом следует принимать во внимание, что у гетерозигот пробы с нагрузкой фруктозой или определение активности альдолазы в печени окажутся отрицательными.

Симптомы появляются, как только в питание включается сахароза и, следовательно, фруктоза. Из 52 детей с наследственной непереносимостью фруктозы 22 были госпитализированы в первые два месяца (группа I), 25 - через 3 месяца и более после введения фруктозы (группа II), тогда как 5 последних, рожденных уже после обнаружения в семье одного заболевания, с самого рождения получали диету без фруктозы (группа III).

В группе I, у детей постоянно наблюдались рвоты; анорексия была реже; ни у одного из новорожденных не развилось отвращение к сладким продуктам. После еды возникновение бледности и состояния шока наблюдалось только у 2 детей. Увеличение печени обнаруживалось постоянно, тогда как спленомегалия - только в 3 случаях. Часто имелся геморрагический синдром, спонтанный или на месте инъекций. У 3 детей с желтухой было временное и неполное обесцвечивание испражнений. У 8 новорожденных с отеками и (или) асцитом имелась наклонность к кровотечениям. Наконец, 22 ребенка были срочно госпитализированы в связи с острой печеночной недостаточностью, инфекцией, геморрагическим синдромом, состоянием шока или дегидратации.

Диагностические исследования в первую очередь направлены на обнаружение признаков обменного заболевания, так как при наследственной непереносимости фруктозы имеются общие симптомы с галактоземией и наследственной тирозинемией. С этой точки зрения приобретают значение возможное кровное родство родителей, случаи смерти при подобной клинической картине членов данной семьи в прошлом, контраст между гепатомегалией и тяжестью печеночно-клеточной недостаточности, сочетание с признаками поражения почечных канальцев. При менее тяжелых и менее продолжительных формах, протекающих под маской хронического заболевания печени, при гистологическом исследовании печени следует искать сочетание стеатоза и невоспалительного фиброза.

Среди метаболических заболеваний рвота является важным аргументом, указывающим на наследственную непереносимость фруктозы; отсутствие ее у ребенка, получающего пищу с сахарозой, представляет важный элемент против предположения о данном диагнозе. Появление клинических симптомов в дни после отнятия ребенка от груди также является важным диагностическим признаком. Если имеются нарушения после еды, фруктозурия, их также следует принимать во внимание. Наконец, в определенном числе наблюдений выявляется факт семейного отвращения к сладкому.

Для подтверждения диагноза важны три следующих обстоятельства.

1. Исключение потребления фруктозы влечет за собой исчезновение в течение нескольких часов рвоты и геморрагических проявлений и через несколько дней нормализацию гемостаза и исчезновение признаков поражения канальцев почек.

2. Проба с нагрузкой фруктозой вызывает гипогликемическую реакцию, очень характерную для наследственной непереносимости фруктозы. Для доказательности она не должна проводиться у ребенка, получающего фруктозу, но спустя 2-3 недели после ее исключения из питания. Принимая во внимание риск гипогликемии, условия ее проведения должны быть тщательно определены. Внутривенное введение фруктозы в дозе 0,25-0,30 г/кг в течение 2-3 минут вызывает быстрое снижение глюкозы и фосфора крови с одновременным увеличением содержания в крови фруктозы, магния и молочной кислоты. Подобный гипоглюкоземический эффект после внутривенного введения фруктозы может наблюдаться только при наследственном дефиците фруктозо-1,6-дифосфатазы.

3. Определение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы в печени, слизистой кишечника и корковом слое почек. У 52 больных активность альдолазы по отношению к фруктозо-1-фосфату была много ниже, чем по отношению к фруктозо-1,6-дифосфату, в то время как отношение между фруктозо-1,6-дифосфатальдолазой и фруктозо-1-фосфатальдолазой было ненормально высоким.

Патофизиология . Дефицит ферментов связан со значительным уменьшением активности альдолазы В в печени, по-видимому, вследствие мутации структурного гена.

Механизм поражения печени представляется вполне аналогичным таковому при галактоземии и наследственной тирозинемии: внутригепатоцитарное накопление неметаболизируемых фруктозы и фруктозо-1-фосфата, сопровождающееся уменьшением содержания АТФ и неорганического фосфора. Происходит угнетение гликогенолиза на уровне системы фосфорилаз и, временно, неоглюкогенеза. Эти два механизма, по-видимому, могут объяснить отсутствие реакции на гипогликемию, вызванную инъекцией фруктозы, что подтверждается к тому же отсутствием подъема глюкоземии в ответ на введение глюкагона после назначения фруктозы. Однако это не объясняет тяжести гипоглюкоземии, не сопровождающейся повышением секреции инсулина, после введения фруктозы.

Лечение непереносимости фруктозы . Основным методом лечения является устранение из питания фруктозы и сахарозы. Наличие выраженных признаков печеночно-клеточной недостаточности может служить показанием для проведения неотложных мероприятий. должна продолжаться неограниченное время, что у более старших детей нетрудно, учитывая относительное или абсолютное отвращение у них к сладкому. Повторное введение на этом фоне больших количеств фруктозы может вызвать те же нарушения, что и у маленьких грудных детей. Внутривенное введение растворов, содержащих фруктозу или сорбитол, должно категорически исключаться, учитывая известные случаи летальных исходов во время таких перфузии. Необходимо также постоянное назначение витамина С, поскольку он содержится главным образом в продуктах, подлежащих исключению, в особенности во фруктах.

Непосредственный прогноз на фоне лечения благоприятный. Отдаленный прогноз очень хороший, так как дети быстро восстанавливают задержку своего развития в росте и массе тела. Только увеличение печени остается в течение многих лет. Повторные гистологические исследования печени показали быстрое исчезновение внутридолькового фиброза, наблюдавшегося у маленьких грудных детей, и стабилизацию или регрессию портального фиброза. Наоборот, стеатоз остается, особенно в гепатоцитах перипортальной зоны, но становится менее диффузным. Это, по-видимому, не связано с нарушением диеты; стеатоз не исчезает при добавлении декстрина, мальтозы или глюкозы. Предварительные наблюдения позволяют думать о возможности исчезновения стеатоза у детей, находящихся на диете с нестрогим исключением фруктозы. Интересно отметить, что дети, соблюдающие диету без фруктозы, не страдают кариесом зубов , поэтому наблюдение за состоянием зубов может представлять прекрасное средство контроля лечения.

Новорожденные, принадлежащие к семье, в которой имеется наследственная непереносимость фруктозы, сразу после рождения должны быть переведены на диету без фруктозы. Их переносимость к фруктозе должна быть проверена в последующем, в возрасте трех месяцев, путем проведения пробы с нагрузкой, что позволяет решить вопрос о показаниях к продолжению диеты или ее отмене. У пяти новорожденных этой группы, не получавших никаких сладких продуктов, через несколько недель после рождения имелся все же стеатоз печени ; этот факт ставит вопрос о том, не является ли фруктоза в малых количествах необходимым продуктом питания.
Женский журнал www.

Наследственная непереносимость фруктозы (фруктоземия) – это генетически обусловленная патология, сутью которой является невозможность усвоения фруктозы (углевода, фруктового сахара) в связи со сниженным количеством или полным отсутствием ферментов, необходимых для ее расщепления и преобразования.

Причины

Непереносимость фруктозы — наследственная патология. Ребенок заболеет, если унаследует поврежденный ген и от матери, и от отца.

Причиной заболевания является передаваемая по наследству неспособность организма вырабатывать ферменты фруктозо-1-фосфатальдолазу и фруктозо-1,6-дифосфатальдолазу. Это и обуславливает непереносимость фруктозы, невозможность ее усвоения. Вследствие обменных нарушений при этом в тканях и органах накапливается токсический продукт обмена фруктозо-1-фосфат.

Тип наследования патологии – аутосомно-рецессивный. Это значит, что ребенок унаследует болезнь только в том случае, когда поврежденный ген, ответственный за синтез этих ферментов, имеется и у матери, и у отца.

От пола ребенка передача болезни не зависит. Распространенность фруктоземии составляет в среднем 1 случай на 30 тысяч новорожденных.

Симптомы

Проявляется заболевание у ребенка при введении прикорма, употреблении овощей и фруктов в любом виде:

• соки;
• нектар;
• свежие и замороженные ягоды и фрукты;

В школьном возрасте под наблюдением врача и лабораторным контролем в ограниченном количестве вводятся продукты с низким содержанием фруктозы. Старшим детям разрешается употребление молока и молочных продуктов без подслащивания (запрещается сгущенное молоко).

Допускается употребление сыра всех видов. Под запретом остаются консервы, колбасные изделия. Жиры в виде и сливочного масла разрешены без ограничений. Из фруктов допускается употребление только лимонов.

Разрешено употреблять: хлеб из пшеничной или ржаной муки, рис, манную крупу, чай и без сахара. Из овощей допустимо вводить в рацион кресс-салат, зеленые бобы, латук, шпинат.

Запрещенными продуктами также являются:

• бисквиты;
• варенье;
• газированные напитки;
• конфеты;
• кисели;
• нуга;
• сахар;
• сиропы.

Родителям следует знать, что фруктоза и сорбитол могут входить в состав лекарственных средств для детей в виде сиропов (следует обращать внимание на их состав).

Для детей старшего возраста соблюдение диеты не представляет особых трудностей, так как у них сладости вызывают отвращение в связи с плохой их переносимостью.

При развитии метаболической декомпенсации в вену ребенку вводят 20%-й р-р глюкозы для устранения гипогликемии и 4%-й р-р бикарбоната натрия для борьбы с ацидозом (для ощелачивания крови). При возникновении каких-либо инфекций назначаются частые кормления ребенка и использование углевода медленного всасывания (сырой крахмал, разбавленный водой 1:2) перед ночным сном.

Последствия

При соблюдении диеты, исключающей поступление фруктозы в организм, прогноз благоприятный. У детей быстро ликвидируется задержка в росте и весе. Может оставаться на несколько лет увеличение печени. В случае нарушения рекомендованного питания постепенно развивается цирроз печени, печеночная и почечная недостаточность.

Резюме для родителей

При ухудшении состояния малыша после употребления им продуктов с фруктозой следует незамедлительно обращаться к педиатру для уточнения диагноза. При подтверждении наличия у ребенка непереносимости фруктозы нужно обеспечить ему питание с минимальным поступлением в организм этого углевода. Это единственный метод лечения, ибо фруктоземию, как и другие наследственные заболевания, излечить невозможно.

О наследственной непереносимости глюкозы в программе «О самом главном»: