Доброкачественные поражения молочной железы. Цитология выделений из молочных желез

> Цитологическое исследование пунктатов молочной железы

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Кому проводят пункцию молочной железы с цитологическим исследованием?

Количество онкологических заболеваний различных органов с каждым годом неуклонно растет. Не является исключением и молочная железа. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями рак молочной железы занимает ведущее место. В связи с этим его выявление на ранних стадиях является для врачей первостепенной задачей.

При исследовании молочных желез применяют физикальные (осмотр, пальпацию) и специальные (УЗИ, маммографию, КТ, МРТ) методы исследования. С их помощью выявляют различные нарушения структуры ткани железы (тяжистость, расширение протоков и пр.), обнаруживают опухолевидные образования и определяют их размеры, структуру и плотность.

Цитологическое исследование выполняют с целью изучения клеточного состава новообразований молочной железы, исключения или подтверждения наличия в них атипичных клеток, а также для диагностики предраковых состояний.

Когда проводят цитологическое исследование молочной железы?

Цитологическое исследование показано при опухолевидных образованиях в ткани железы (отдельных кистах, фибромах, фиброаденомах, фиброзно-кистозной мастопатии), которые обнаружены при прощупывании или с помощью маммографии или УЗИ. Его также выполняют при появлении выделений из соска или изменений кожного покрова железы нетравматического характера (нарушений целостности кожи, шелушения).

Кто назначает цитологическое исследование, где и как можно пройти исследование?

Назначают цитологическое исследование молочной железы чаще маммологи, онкологи, хирурги. Пройти исследование можно в специализированных центрах, а также в лечебных учреждениях хирургического профиля.

Забор материала для исследования проводят путем пункции железы амбулаторно в условиях хирургического кабинета или операционной. Находиться в стационаре для этого не нужно.

Нужна ли подготовка к исследованию?

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Если возможно, нужно прекратить прием антикоагулянтов.

Методика проведения пункции молочной железы

Пункцию молочной железы проводят в положении пациентки лежа. Если образование расположено поверхностно, то можно обойтись без анестезии. При глубоко расположенных образованиях обязательна местная анестезия. Пунктируют железу пункционной иглой необходимой длины. Контроль продвижения инструмента врач обычно осуществляет пальпаторно либо с помощью аппарата УЗИ. При достижении иглой образования производят аспирацию его ткани шприцем. Иглу извлекают, на место прокола накладывают асептическую повязку.

Полученный материал выдувают в пробирку или на предметное стекло и отправляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные обследуемой, способ забора материала, характер образования (опухоль, киста), локализацию процесса, название учреждения, дату.

Что показывают результаты цитологического исследования молочной железы?

Основной задачей цитологического исследования молочной железы является диагностика рака молочной железы и предраковых состояний.

Результаты исследования показывают природу новообразования (доброкачественное оно или злокачественное), его структуру (киста, фиброма, аденома), происхождение (из ткани железы, из млечных протоков или кровеносных сосудов) и степень дифференцировки.

К примеру, цитологическое заключение может быть таким: «Низкодифференцированная аденокарцинома левой молочной железы». Это означает, что имеет место злокачественное новообразование левой молочной железы из железистого эпителия с низкой степенью дифференцировки.

Данные цитологического исследования позволяют установить клеточный состав образования, а значит поставить правильный диагноз и определить тактику дальнейшего лечения. При сомнительных результатах анализа данные цитологии дополняют гистологическим исследованием.

Для выявления различных патологий молочной железы используется множество методов. Рассмотрим методику проведения цитологического исследования, которая основана на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, получаемого из очага патологии. Данный анализ относится к онкоморфологии, но он не должен противопоставляться гистологическому.

Преимущества диагностики:

• Безвредность.
• Быстрота.
• Доступность и простота.
• Возможность многократного исследования.
• Использование небольшого количества материала для микроскопического изучени

Основная цель – это постановка правильного диагноза, что позволит избежать оперативного вмешательства при выполнении биопсии и даст возможность составить эффективный план лечения.

Материалом для исследования может выступать:

• Соскоб с ткани молочной железы или опухоли, удаленной при операции.
• Пунктат молочных желез.
• Материал из эрозивных поверхностей.
• Выделения из соска.
• Отпечатки с биоптата.

Крайне важно получение полноценного материала. Он должен быть взят из очага поражения, а не окружающих тканей.

1. Пункция

Проводится в клинической лаборатории или процедурном кабинете. Выполняется под рентгенологическим контролем, аппаратом УЗИ или КТ. Это необходимо для контроля над положением иглы. Перед проведением пункции используемый участок хорошо пальпируется для определения подвижности, связи с окружающими тканями и выбора оптимальной фиксации. Ткани фиксируют пальцами и водят аспирационную иглу. По достижению очага патологии, с помощью шприца делают пару резких всасывающих движений для забора материал.

Содержимое иглы выдувают на предметное стекло или в контейнер с раствором. Если при проколе появляется жидкость, то под иглу ставят пробирку и собирают ее. После удаления жидкости, ткани железы тщательно пальпируются для исключения остаточных масс, которые могут быть кистозным содержимым.

1. Биопсия

Препараты для цитологии разрешается делать из тканей, полученных с помощью данного метода. Отпечаток выполняют путем перемещения биоптата иглой по стеклу, при этом необходимо избегать травмирования взятых тканей.

1. Операционный материал

С помощью скальпеля проводится разрез лимфатического узла, опухоли или уплотнения. Материал получают, прикладывая стеклышко к разрезу. Если консистенция ткани плотная, что не дает возможности сделать отпечаток, то делают соскоб с поверхности разреза опухоли.

1. Отделяемое из молочной железы

Каплю отделяемого наносят на стекло и готовят мазок. Если отделяемого мало, то для получения мазка с помощью сцеживающих движений надавливают на область околососковой зоны.

1. Мазки-отпечатки с эрозированных поверхностей

К очагу поражения прикладываю стекла, на котором остаются клеточные элементы отделяемого. Также можно использовать ватный тампон. Весь полученный материал отправляют в лабораторию сразу после забора.

Расшифровка цитологии молочной железы

Диагностическое исследование имеет важное значение в постановке диагноза и составлении плана лечения. Его эффективность во многом зависит от методики проведения и расшифровки. Цитология молочной железы относится к одним из самых популярных и правдивых методов выявления патологий. Получив результаты, пациенты должны понимать, что окончательное заключение может выносить только врач, который оперирует симптомами, результатами анализов, снимками и другими данными.

Интерпретация результатов цитологии – это сложный процесс. Рассмотрим основные расшифровки анализа:

1. Неполный результат – данное заключение указывает на необходимость дополнительного проведения исследований. Скорее всего, сложности возникли из-за малого объема клеточного материала. При таком заключении, врач рекомендует пройти повторную процедуру.
2. Норма – ткани, взятые для анализа, содержат клетки, не имеющие патологических признаков. Дополнительные тела или включения не обнаружены.
3. Доброкачественные клетки – отсутствуют признаки, характерные для раковых клеток.
4. Нераковые клетки – в исследуемых тканях были обнаружены аномальные скопления нетипичных клеток и соединений. Но они имеют неопухолевое происхождение. Такие результаты могут указывать на кисты, мастит или другие варианты воспалительного процесса.
5. Злокачественные новообразования – подтверждают наличие раковой опухоли в молочной железе. В расшифровке должна содержаться дополнительная информация о стадии, границах и локализации опухоли. Опухолевые признаки являются очевидными, присутствуют характерные скопления.

Полностью полагаться на полученную информацию не рекомендуется, так как даже в цитологическом заключении ошибки вполне вероятны. Если у врача появились сомнения в правдивости результатов, то провидится еще один забор образцов для изучения.

Жидкостная цитология молочной железы

Одним из ведущих методов в определении патологических процессов в организме является морфологический. В его основе лежит изучение цитологического и гистологического материала. Жидкостная цитология молочной железы считается лучшим способом обработки тканевого материала. Препараты, подготовленные на цитоцентрифуге, имеют однослойную структуру и равномерно распределены на определенной поверхности. Это позволяет сэкономить дорогостоящие реактивы при проведении иммуноцитохимических исследований. А результаты такой диагностики удобно интерпретировать.

Цитолог исследует материал, учитывая клинические и анамнестические данные, результаты УЗИ, КТ и маммографии. Для изучения подходят пунктаты опухолевых образований, выделения из сосков, отпечатки очагов патологии. Кроме жидкостной цитологии, используется фиксация и окрашивание материалов.

Цитология при кисте молочной железы

Одно из самых распространенных заболеваний молочной железы – это киста. Чаще всего патология появляется у пациенток 35-50 лет. Причиной недуга выступают гормональные нарушения. Кисты могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными. К диагностике прибегают при соответствующих клинических проявлениях. Ткани желез уплотняются и нагрубают, появляются боли, выделения из сосков. При пальпации определяется небольшое образование плотноэластической консистенции.

Цитология при кисте молочной железы проводится при соответствующих показаниях, которые получают с помощью маммографии, УЗИ и КТ. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с раком и фиброаденомой. Для забора материала используется пункция. Это объясняется тем, что киста представляет собой заполненный жидкостью мешочек. Во время исследования он прокалывается специальной тонкой иглой, а жидкое содержимое отправляется на цитологическое исследование.

Основная задача анализа – выявление атипичных, то есть раковых клеток. Если отсутствуют условия для безопасного забора материала, проведение манипуляции может сказаться на дальнейшем лечении или другие диагностические процедуры установили наличие метастаза, то пункционная цитология не проводится.

Цитология при фиброаденоме молочной железы

Одна из разновидностей опухолевого поражения молочной железы – это фиброаденома. Данное новообразование относится к листовидным опухолям. Мазки, используемые для цитологии при фиброаденоме молочной железы, представлены кубическим эпителием и соединительнотканными элементами стромы. Фиброаденома встречается довольно часто, а вот листовидные опухоли не превышают 2% от всех фиброаденом.

Такая опухоль имеет потенциальную возможность трансформироваться в саркому за счет изменений злокачественного характера в строме. А наличие эпителиального компонента может указывать на развитие карциномы. Чаще всего новообразование локализуется в верхних и центральных квадратах железы. При этом не наблюдается выделений из сосков или метастазов в лимфатических узлах.

Выделяют такие варианты листовидной опухоли по цитологии:

• С присутствием эпителиальных и соединительнотканных клеточных элементов.
• С преобладанием эпителиальных компонентов и скудным количеством соединительнотканного компонента.
• С преобладанием клеточных элементов, схожих по содержанию с кистозной полостью.
• Со скудным эпителиальным или стромальным компонентом.

Точный цитологический результат фиброаденомы, то есть доброкачественной формы листовидной опухоли, возможет только при первом варианте.

Цитология при раке молочной железы

Раковое поражение молочной железы характеризуется клеточным и ядерным полиморфизмом, что делает цитологический диагноз достоверным на 90%. Рассмотрим особенности цитологии при раке молочной железы и разновидности ракового поражения:

1. Коллоидный рак – имеет плотно расположенные клетки в скоплениях и продукцию слизи в цитоплазме или в виде безофильно окрашенных масс, то есть внеклеточно.
2. Папиллярный рак – имеет выраженный полиморфизм клеточных элементов, грубые с неровными контурами и гиперхромные ядра.
3. Рак с низкой степенью диффернцировки – цитология характеризуется мономорфной картиной. Клетки имеют округлую форму, а ядра занимают центральную часть клетки. Иногда картина схожа с цитограммой злокачественной лимфомы.
4. Рак Педжета – большинство клеток не отличается от низкодиффернцированной или умереннодифференцированой формы рака. Присутствуют крупные светлые клетки.
5. Рак с плосколеточной метаплазией – присутствуют полиморфные клетки, которые расположены разрозненно с обильной гомогенной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Для исследования используют пунктаты опухолевых образований, пунктаты регионарных лимфоузлов, выделения и соскобы из соска и эрозивных поверхностей, содержимое кистозных полостей, отпечатки опухоли или лимфоузлов.

Основными принципами цитологической диагностики выступают:

• Разница клеточного состава при патологии и норме.
• Оценка совокупности клеток.
• Применение патологоанатомического базиса.

Каждое исследование должно завершаться формулировкой развернутого заключения. Диагностические критерии основываются на морфологии ядра и клетки, рассмотрим их детальнее:

• Клетка

Имеет увеличенные или гигантские размеры, что существенно затрудняет цитологию. Подобное наблюдается при дольковом, маститоподобном и тубулярном раке. Есть изменение полиморфизм и формы элементов клетки. Состояние ядра и цитоплазмы нарушены.

Имеет увеличенные размер, бугристость, контуры неровные. Наблюдается полиморфизм, гиперхромия и неравномерный рисунок хроматина. В редких случаях обнаруживают фигуры клеточного деления.

• Ядрышко

Имеет неправильную форму и увеличенные размеры. В пораженной клетке ядрышек намного больше чем в здоровой.

Основным критерием достоверности цитологического исследования выступает сопоставление полученных результатов с гистологией.

Цитология выделений из молочных желез

Исследование клеточной и бактериальной составляющей отделяемой жидкости – это цитология выделений из молочных желез. Данный метод подразумевает взятие мазка или отпечатка отделяемого с каждого соска с дальнейшим посевом на питательную среду.

Причины выделений могут быть как патологическими, указывающими на определенное заболевание, так и природными. Так, у женщин старшего возраста наблюдается эктазия молочных каналов с признаками воспалительного процесса. Выделения могут быть вызваны внутрипротоковой папилломой, галактореей, травматическими поражениями, абсцессом, фиброзной мастопатией, злокачественными новообразованиями или беременностью.

Цитология молочной железы позволяет распознать характер выделений, выявить их причину и назначить эффективное лечение. Проводить диагностику должен только квалифицированный врач в условиях лаборатории. Заключение делается на основе результатов проведенного анализа, различных диагностических методов, пальпации и индивидуальных особенностей организма пациента.

Показанием к цитологическому исследованию служат узловые образования в молочной железе, наличие выделений из соска, эрозивных или язвенных поверхностей. Выявление узловых образований возможно при пальпации, ультразвуковом исследовании, маммографии.

Особенно важно выполнять пункцию узловых образований молочной железы, в т. ч. непальпируемых, при наличии факторов риска рака, к которым относится: возраст (женщины старше 40 лет), нарушение гормонального баланса, раннее начало менструаций (раньше 12 лет) и позднее окончание (позже 50 лет), отсутствие родов и кормления ребенка, избыточная жировая клетчатка, особенно при быстром наборе веса, в сочетании с гиперплазией эпителия протоков, генетические особенности – наиболее часто предрасположенность к раку молочной железы и яичников передается по материнской линии (ген BRCA1), нарушение менструального цикла вследствие длительного лечения гормонами, особенно эстрогенами, наличия гормонально активных опухолей яичника и эндометрия, гормональная контрацепция при неправильном применении и гормональная заместительная терапии в климактерическом периоде, рентгеновское облучение.

Получение материала

Материал получают с помощью диагностической пункции – тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), отпечатков с трепанобиоптата (core biopsy) или эрозивных поверхностей, при наличии выделений из соска – сцеживания отделяемого. Возможна также интраоперационная диагностика по соскобу с ткани (или опухоли) молочной железы, удаленной во время операции.

Если предполагается использовать метод жидкостной цитологии и/или дополнительные молекулярные исследования – после ТАБ и приготовления стандартного мазка для получения клеточной суспензии иглу промывают в небольшом количестве стабилизирующего раствора, предназначенного для соответствующего исследования, в контейнере (или пробирке типа Эппендорф).

Приготовление препаратов

При получении небольшого количества жидкости (из кист, выделений из соска), препараты готовят как мазки крови: каплю выделений помещают на стекло, каплю из иглы выдувают, и с помощью специального стекла с шлифованным краем или пластикового шпателя для приготовления мазков крови делают препарат. Капля следует (тянется) за стеклом (шпателем) до образования на крае препарата “щеточки”, которой заканчивается мазок.

При наличии объемных жидкостных образований весь полученный материал помещают в пробирку и доставляют в лабораторию. При получении жидкости она должна быть полностью эвакуирована; в этом случае пункция молочной железы может быть и диагностической и лечебной процедурой. Наличие прозрачной жидкости чаще всего свидетельствует о доброкачественном процессе (кистозной полости). Мутная или кровянистая жидкость является достаточно серьезным основанием к поиску признаков опухолевого процесса. Любая полученная жидкость должна быть исследована цитологическим методом.

Жидкий материал или клеточная суспензия в контейнере (жидкостная цитология) подлежат дальнейшей обработке в лаборатории. Можно готовить “традиционные” мазки из жидкостей после их центрифугирования или стандартные тонкослойные препараты методом жидкостной цитологии. Если клеточная суспензия богата материалом, а также содержит небольшие клочки ткани, возможно приготовление из нее клеточных блоков (цитоблоки, вариант гистологического исследования).

Окрашивание можно проводить любым методом. При необходимости выполняют молекулярное исследование (проточная цитометрия, иммуноцитохимическое, молекулярно-генетическое исследования и др.).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение о гиперплазии эпителия молочной железы (с предположительным или уверенным заключением о кисте, фиброзно-кистозной болезни или фиброаденоме) позволяет клиницисту планировать лечебную тактику.

При уверенном заключении о злокачественном процессе, установленном квалифицированными специалистами, цитологический диагноз может служить основанием для планирования лечения. При необходимости цитологический диагноз дополняется молекулярными исследованиями.

Если врач-цитолог не может судить о патологическом процессе вследствие недостаточного количества материала, некротических изменений и других причин, желательно повторить ТАБ с более тщательным выбором участка для пункции, нескольких пассов иглой в разных направлениях.

При цитологическом диагнозе дисплазии, тяжелой дисплазии, гиперплазии с атипией (или гиперплазии с атипией отдельных клеток), а также при предположительном цитологическом заключении о злокачественном процессе при небольшом количестве клеточного материала, возможно уточнение диагноза с помощью повторной пункции тонкой иглой или гистологического исследования (трепанобиопсия или секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием).

Интеграция различных лабораторных методов

Определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, рецепторов HER2/neu в пунктатах молочной железы – исследования, которые при раке молочной железы должны быть выполнены у каждой больной для определения лечебной тактики.

Опухоли с наличием рецепторов к эстрогенам отличаются хорошим прогнозом, ответом на гормональную терапию. Опухоли с положительной реакцией на HER2/neu и отрицательной на рецепторы эстрогенов отличаются плохим прогнозом и низкой продолжительностью жизни, однако возможен хороший ответ на таргетную терапию трастузумабом. Рак с базальноклеточным фенотипом и отрицательной реакцией на рецепторы эстрогенов характеризуется плохим прогнозом, низкой продолжительностью жизни и отсутствием ответа на терапию.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из описания морфологической картины и собственно формулирования диагноза, по возможности с указанием природы процесса (добро- или злокачественного) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, по возможности гистологической формы и степени ее дифференцировки. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, но не дают возможности определить тип опухолевых клеток. Однако даже такой диагноз оказывается ценным для правильного ведения больного.

Критерии цитологической диагностики
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. На основании известных критериев цитологической диагностики анализируют клеточный и неклеточный состав: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров.

По степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. При этом учитывают фон препарата - элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и др.

Количество клеток в мазке определено прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав характерен для низкодифференцированных опухолей и рака, гемато- и лимфосаркомы, опухоли Юинга. Скудный материал и даже единичные клетки встречают при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, скиррозном и дольковом раке молочной железы.

Расположение клеток . Клетки в мазке могут располагаться разрозненно или в виде структур. Для доброкачественных поражений характерны правильное, упорядоченное расположение клеток, одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру. Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называют комплексами.

Комплексы встречают при раке (опухоли из эпителиальной ткани) или саркоме (опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной, нервной), часто в виде пучков.

Размеры клеток и ядер . Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным - примерно 7 мкм). Если размер ядра меньше эритроцита, его считают мелким, если в 1-2 раза больше эритроцита - средним, в 3-6 - крупным, в 7 и более раз - гигантским. Соотношение размеров ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при его оценке учитывают степень отклонения этого параметра от нормальной клетки того же типа.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождаемого опухолевым процессом, клеточный детрит, межуточное вещество.

Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (аденокарцинома со слизеобразованием).

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
При реактивном и фоновом поражениях чаще всего увеличены количество клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и наблюдается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменены размер клеток и особенности окрашивания цитоплазмы.

При пограничном процессе (поражении, близком к злокачественной опухоли) размер ядер увеличен значительно, ядро деформировано, контуры его неровные, ядерная мембрана неравномерно утолщена. Хроматин распределен неравномерно, мелкие и крупные участки уплотнения чередуются. Образуются множественные мелкие ядрышки или они могут увеличиться в размере, встречаются многоядерные клетки. Однако в отличие от злокачественной опухоли в разных клетках изменения оценивают как мономорфные (однотипные).

Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли.
Клеточный и ядерный полиморфизм - различие характеристик разных клеток.
Образование комплексов из клеток - структур, отличающихся от нормальных.
Изменение фона препарата: для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез - реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). При этом определяют зернистые массы, лейкоциты, эритроциты, что создает вид «грязного» фона.

Если имеется достаточное количество материала и клетки сохранены, хорошо приготовлен и окрашен препарат, часто без характеристики микроскопической картины формулируют цитологический диагноз с указанием гистологической формы опухоли и степени дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак, остеогенная саркома). При недостаточно убедительном материале и неяркой цитологической картине приводят описание мазка и отдельных клеточных элементов.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЕГО ТРАКТОВКА
При формулировании цитологического диагноза рекомендуют использовать принятые международные термины, хотя допустимо в качестве дополнительного замечания применять привычные в данном учреждении названия опухолей и других поражений.

Утвердительный и предположительный цитологические диагнозы должны соответствовать МКБ-10,
Международным гистологическим классификациям опухолей ВОЗ.
Картина воспаления - элементы воспаления (нейтрофильные и эозино-фильные лейкоциты, лимфоидные и плазматические элементы, гистиоциты, макрофаги, клетки инородных тел).
Пролиферация (гиперплазия) эпителия. 
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли без указания гистологической формы.
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологической классификацией (цитологическая картина саркоидоза, цитограмма хондромы и др.).
Клетки с признаками атипии (неясного происхождения) - такое заключение не несет определенной диагностической информации и требует дальнейшего обследования и повторного получения материала для цитологического исследования. Это могут быть доброкачественные элементы с признаками атипии, обусловленные усиленной гиперплазией и воспалением. В этом случае необходимо повторить исследование, лечить воспаление или доброкачественный процесс, повторно обследовать после лечения. Однако клетки с признаками атипии могут относиться и к злокачественной опухоли.
Предположение о злокачественной опухоли - клетки с выраженными признаками атипии, дистрофическими изменениями; в этом случае необходимы обязательное повторное исследование, наблюдение. Чаще всего при таком диагнозе есть серьезные основания предположить злокачественную опухоль. Цитологический диагноз в предположительной форме рассматривают как информацию, которая диктует необходимость и направленность дополнительных исследований. Он также не имеет юридической значимости. Однако опыт показывает, что предположительный диагноз, в свою очередь, дает определенную диагностическую информацию. Например, предположительный цитологический диагноз злокачественной опухоли легкого в последующем, при продолжении диагностического исследования, подтверждается у 60-75% пациентов. Выявленная тяжелая атипия эпителиальных клеток в мазке и предположение об опухоли в материале аспирационной пункции тонкой иглой предстательной железы в последующем подтверждаются примерно у 50% пациентов. Особое значение предположительный цитологический диагноз опухоли имеет на первых этапах проведения скрининга. Также предполагают наличие злокачественной опухоли при получении небольшого количества клеток с атипией или дистрофических изменениях. Диагноз злокачественной опухоли без указания гистологической формы - заключение, когда цитологическая картина не позволяет установить гистологическую форму опухоли.
Диагноз злокачественной опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологическими классификациями (плоскоклеточный рак с ороговением, лимфогранулематоз, остеогенная саркома и др.). Цитологическое исследование - эффективный метод диагностики злокачественных опухолей различных органов, а цитологический диагноз опухоли в утвердительной форме все чаще рассматривают как эквивалент патогистологического исследования, т. е. имеет юридическую значимость и может вносить изменения в предположительный клинический, эндоскопический, рентгенологический диагноз. Установленный квалифицированным специалистом утвердительный цитологический диагноз, учитывающий возможности и пределы метода, при совпадении с данными клинико-лабораторно-инструментальных исследований - юридически значимый, служит основанием для начала радикального лечения. Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза.
Описательный ответ может быть, если имеется недостаточное количество материала или он представлен в основном элементами воспаления и периферической крови, отдельными клеточными элементами с выраженными дистрофическими изменениями, затрудняющими идентификацию клеток. В тексте можно указать, что послужило причиной отсутствия диагноза (недостаточное количество материала, трудность трактовки обнаруженных клеточных элементов и всей цитологической картины). В противоположность распространенному мнению, можно утверждать, что и «неудовлетворительные», и «неинформативные» результаты цитологического исследования иногда дают лечащему врачу косвенную диагностическую информацию.
Отрицательный ответ - клетки злокачественной опухоли (или другого заболевания, предполагаемого лечащим врачом) не обнаружены.

В таких случаях можно указать, какие элементы обнаружены (периферическая кровь, элементы воспаления и др.). Отрицательный результат цитологического исследования обычно не содержит информации о заболевании и формально не опровергает клинического предположения о патологическом процессе, его рассматривают как указание на необходимость продолжения диагностических исследований.

ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Определенные трудности диагностики возникают в ситуации, когда вместо предполагаемой по клиническим данным патологии в утвердительном цитологическом диагнозе установлено другое заболевание. Уровень информации, содержащейся в утвердительном цитологическом диагнозе, связанный с определением природы поражения, может быть различным. Утвердительный диагноз злокачественной опухоли представляет пример первого (базового) уровня диагностической точности, часто достаточного для лечебных целей. Фактически во многих случаях при любой биопсии реально ожидают прежде всего вывод о добро- или злокачественном поражении.

Цитологическая верификация гистологической формы опухоли отражает второй уровень информации. Например, выявленные в мазке клетки злокачественной опухоли с признаками железистой дифференцировки позволяют диагностировать аденокарциному, установив при этом степень ее дифференцировки (высокую, умеренную, низкую). Следующий уровень диагностической информации при цитологическом исследовании - определение первичной или метастатической природы опухоли, а при исследовании метастаза - предположение о наиболее вероятной первичной локализации опухоли.

Цель исследования вносит определенные коррекции в цитологический диагноз. В частности, цель скрининга - профилактика и раннее выявление опухоли. Устанавливая цитологической диагноз во время скрининга, соблюдают принцип, позволяющий при сомнении в трактовке микроскопических данных или при дифференциальной диагностике пограничных случаев и опухоли, выказывая онкологическую настороженность, «завышать» цитологический диагноз. Это оправдано тем, что при скрининге специфичность метода - менее критический параметр, так как результаты всегда проверяют на последующих этапах уточняющей диагности¬ки и комплексного обследования больного.

На этапе уточняющей диагностики в специализированном отделении роль высокой достоверности цитологического диагноза возрастает. Именно поэтому в сомнительном случае пограничного поражения цитологический диагноз лучше не «завышать». Например, при невозможности проведения достоверной дифференциальной диагностики между тяжелой дисплазией эпителия и злокачественной опухолью шейки матки в условиях скрининга целесообразно высказать предположение о раке, а во время уточняющей диагностики по тому же мазку в условиях онкологического диспансера необходимо установить диагноз тяжелой дисплазии эпителия, тем самым избежать неправомерных лечебных воздействий. Тем не менее следует провести дополнительные исследования для установления точного диагноза.

ОГРАНИЧЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Цитологическая диагностика имеет ограничения:
неполноценный материал и недостаточная клиническая информация;
субъективизм и малый практический опыт цитолога;
недостаточное использование в практической работе объективных современных методов.

Несмотря на достижения цитологической диагностики, ошибки неизбежны. По некоторым данным, цитологические ошибки составляют 8,35% при раке и нераковых заболеваниях с локализацией в легких, средостении, пищеводе, желудке, молочной железе, шейке и теле матки, 14,6% - при патологических процессах в коже, мягких тканях, костях. Ошибки разделены на три группы: объективные, субъективные и технические.

Причины объективных ошибок:
отсутствие патогномоничных цитологических признаков злокачественности;
недостаточная изученность некоторых цитограмм;
многообразие цитологических картин злокачественных и доброкачественных процессов;
отсутствие гарантии того, что исследуемый материал из патологического очага, а не из окружающей ткани.

Причины субъективных ошибок:
недостаточная профессиональная подготовка врача, выполняющего цитологическое исследование;
игнорирование сведений о клинических проявлениях болезни, клинических данных и результатов исследования другими диагностическими методами;
недостаточная онкологическая подготовка врача-клинициста, получающего материал для цитологического исследования;
неправильная трактовка врачом-клиницистом результатов цитологического исследования.

Даже при соблюдении стандартных условий получения, приготовления и окрашивания мазков могут возникать трудности, связанные с различной интерпретацией клеточного состава разными специалистами. В клинической цитологии, помимо широкого спектра стандартных методов окрашивания препарата, используют дополнительные методики, позволяющие определять различные компоненты клеток (ДНК, РНК, гемосидерин, меланин, слизь, гликоген, липиды, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, кислую и щелочную фосфатазу и др.). Активно применяют молекулярные и молекулярно-генетические методы диагностики: иммуноцитохимические, молекулярно-генетические (гибридизация in situ-FISH, CISH) и др.

Существуют различные возможности организации работы цитолога: в составе клинико-диагностической лаборатории, отдела патологической анатомии, цитологической лаборатории онкологического диспансера и научно-исследовательского института, централизованной цитологической лаборатории. Поскольку цитопатолог и патологоанатом в одном учреждении, как правило, - разные специалисты, а результаты цитологической диагностики постоянно сопоставляются с патогисто-логическими данными, у врачей-цитологов есть мощный стимул к развитию профессионализма. Значительный вклад в развитие цитологической службы России вносит Ассоциация клинических цитологов, которая прилагает значительные усилия по улучшению результатов цитологического исследования.

Повышению качества цитологической диагностики способствуют:
совершенствование профессионального обучения, тестирования, обеспечения и контроля качества цитологических исследований;
консультации по сложному диагностическому материалу. В большой лаборатории консультирование обычно проходит в пределах коллектива, однако при некоторых сложных случаях даже опытным специалистам необходимо посоветоваться с коллегами с опытом диагностики редких и сложных опухолей в других учреждениях. В связи с этим существует практика консультаций лично или по почте, обсуждения на заседаниях «круглого стола». В последнее время эту проблему помогает решить телемедицина;
объективизация цитологической диагностики с помощью автоматизированных систем, морфометрии, иммуноцитохимических и молекулярно-генетических реакций, методов определения различных компонентов ядра и цитоплазмы (ДНК, РНК, гемосидерина, меланина, слизи, гликогена, липидов, кислой и щелочной фосфатазы и др.).

Эти методы еще недостаточно используют в клинической практике.

Наиболее распространённая форма рака среди женщин — рак молочной железы. Основным условием, влияющим на положительный исход лечения, а как следствие, на продолжительность и качество жизни пациента, является ранняя диагностика заболеваний молочной железы. Цитологическая диагностика – это один из методов ранней диагностики заболеваний молочной железы.

Цитология молочной железы – базируется на изучении характеристик клеточного материала тканей. Этот метод часто используют в комплексе диагностических мер наряду с маммографией, УЗИ, МРТ.

Показания к проведению цитологии:

1. Подозрение на опухоль или иные новообразования.
2. Выделения из сосков.
3. Наличие болезненных ощущений в груди.
4. Травма или ушиб груди.
5. Видимые изменения кожных покровов груди.

У метода существуют и противопоказания:

1. Беременность
2. Период лактации
3. Повышенная температура тела
4. Операции, проведенные в недавнем времени
5. Плохая свертываемость крови
6. Инфекционные заболевания в стадии обострения

Подготовка к исследованию

1. За неделю до процедуры необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.
2. Непосредственно перед диагностикой нельзя пользоваться дезодорантом или другими косметическими средствами с отдушками, наносимыми на подмышечную впадину.
3. Нужно надеть бюстгальтер.
4. Обязательно провести гигиену груди.

Способы цитологической диагностики

Существуют разные способы проведения диагностики. Выбор метода зависит от предварительного диагноза и состояния пациента.

Материалом для исследования являются клетки, а получить их можно следующими способами:

1. Соскоб ткани
2. Отделяемое из сосков
3. Пунктат молочной железы
4. Отпечатки тканей

Способы цитологического исследования:

• Пункция методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) – считается самым простым и менее болезненным способом. Проводится совместно с УЗИ и маммографией, что позволяет максимально точно следить за положением иглы. Во время проведения исследования не требуется применение анестезии, поэтому его используют в амбулаторных условиях. Методом пальпации находится новообразование. Этот участок врач тщательно обрабатывает антисептиками и вводит туда иглу. При помощи шприца с тонкой иглой берут необходимый объём материала. Затем иглу вынимают, место прокола так же обрабатывается антисептическими средствами и накладывается повязка. Полученный материал из шприца помещают на предметное стекло или в пробирку со специальным раствором. В случае, когда из места прокола сочится жидкость, ее собирают в пробирку. Затем, врач пальпирует железу на предмет остаточных выделений. Процедуру рекомендуется делать с 6 по 14 день менструального цикла.
• Толстоигольноя биопсия молочной железы – применяется в основном, когда для исследования необходимо значительное количество материала, например, при подозрении на кисту. Этот вид диагностики предполагает использование местной анестезии.
• Стереотаксическая биопсия молочной железы – этот метод осуществляют в комплексном использовании с аппаратом для маммографии, применяют в случае глубокого залегания опухоли.
• Трепанобиопсия молочной железы – это более серьёзный и дорогостоящий метод, проводится под местной или общей анестезией. Заключается в заборе столбика тканей опухоли, который берется толстой заостренной иглой. Выдает более информативные и точные результаты, но более травматичен и назначается не так часто, а только в спорных случаях.
• Цитология выделений из молочной железы. У здоровой женщины выделений из сосков быть не должно, если только они не связаны с беременностью или периодом грудного вскармливания. Выделения из молочных желез свидетельствует о развитии заболевания. Анализ на цитологию показывает характер и причину болезни. В данном случае берется мазок или отпечаток выделений из обеих желез. Необходимое количество экссудата помещают на предметное стекло. Для сохранения мазка от высыхания применяют специальные растворы.
• Жидкостная цитология грудной железы — этот метод диагностики стали применять сравнительно недавно, пунктат помещают в специальную среду и обрабатывают в центрифуге 1000 об/мин в течение 5 минут. Материал, подготовленный таким образом, имеет однослойную структуру. Он равномерно распределяется по поверхности предметного стекла, что облегчает исследование и сокращает время. Это позволяет не использовать дорогие сыворотки, что существенно удешевляет процедуру. Помимо жидкостной цитологии, есть варианты фиксации материала специальными смесями (смесь Никифорова, ацетон) или окрашивания материалов (по Папаниколау, Романовскому-Гимзе, Лейшману, Паппенгейму).

Расшифровка результатов цитологического исследования

Точная постановка диагноза зависит от нескольких условий. Во-первых, качества проводимой процедуры, во-вторых, количества взятого материала для исследования и, наконец, от правильной интерпретации результатов анализов.

Расшифровка результатов цитологии молочной железы – важный завершающий этап на пути процесса точной постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Наиболее частые варианты результатов цитологического исследования:

• Норма — материал, взятый на анализ, не содержит атипичных клеток, злокачественных образований, воспаления в тканях. Здоровью пациента ничего не угрожает.
• Неполные результаты – да, бывает и такое в случае недостаточного количества взятого материала или когда возникают спорные моменты, в этом случае назначается повторное обследование или выбирается другой вид диагностики.
• Наличие раковых клеток – в расшифровке должна присутствовать аббревиатура ASC (атипичные плоские клетки) и AGS (атипичные железистые клетки), структура, стадии и локализация опухоли, степень дисплазии.
• Скопление доброкачественных клеток исключает наличие у больного онкологического новообразования, но все равно свидетельствует о развитии патологии в молочной железе.

Виды доброкачественных новообразований:

• Внутрипротоковая папиллома, при которой наблюдаются кровянистые выделения из соска, небольшое количество атипических клеток, быстрое размножение клеток кубического эпителия.
• Галакторея – этой патологии характерны такие показатели как повышенный уровень лейкоцитов и эритроцитов, наличие чешуйки эпителия, выделения желтоватого или зеленоватого оттенка.
• Фиброзно-кистозная мастопатия – в данном случае возможно наличие ксантомных клеток, пенистых макрофагов.
• Фиброаденома – возможно обнаружение небольшого количества бесструктурного вещества и безъядерных клеток плоского эпителия.

Основными преимуществами цитологического исследования пунктата молочной железы являются:

• Метод абсолютно безопасен.
• Проведение процедуры не занимает много времени.
• Результаты анализов не надо долго ждать, в среднем они готовы в трехдневный срок.
• На теле не останется шрамов, а гематома, образовавшаяся в месте прокола, пройдет через несколько дней.
• Невысокая стоимость процедуры.
• Точность данного метода диагностики достаточно высока и составляет 90-95 %.

Цитологические исследования базируются на строении ядра и клетки.

• Клетка имеет огромные размеры, что естественно осложняет процесс диагностики. Это встречается при дольковом и табулярном раке. У ядра и цитоплазмы поврежденное состояние.
• Ядро клетки значительно превышает размеры своих прототипов в здоровых клетках и имеет неровные края. В единичных случаях выявляются фигуры деления клеток.
• Ядрышко так же имеет искаженную форму и большие размеры. В измененных клетках, количество ядрышек значительно больше, чем в нормальных прототипах.

Любой злокачественной патологии характерны отличительные особенности:

• Болезнь Педжета – типичный признак - это наличие больших светлых клеток.
• Коллоидная форма рака груди – опухоль состоит из слизи, клетки находятся в плотных скоплениях.
• Низкодифференцированные опухоли – в них клетки сильно отличаются от нормы, ведут себя агрессивно, активно размножаются разрушая здоровые клетки, у них круглая форма, а ядро находится в центре. Такие опухоли хуже поддаются лучевой и химиотерапии. Существует 4 степени дифференцировки.
• Высокодифференцированные опухоли – разрастаются и дают метастазы значительно медленнее, клетки новообразования имеют многие черты здоровых клеток.
• Папиллярный рак – встречается достаточно редко, но имеет благоприятный прогноз. Диагностируется в основном у женщин в преклонном возрасте. Характерна гиперхромия ядер и рваные контуры клеток.
• Плоскоклеточный рак развивается из клеток эпителия, клетки имеют плоскую форму.

Только врач должен расшифровывать результаты анализов, снимков, делать описание и ставить заключительный диагноз. В свою очередь пациент, обнаружив у себя подозрительные симптомы должен сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз рак – не является приговором , его можно победить, но лишь в том случае если болезнь удается обнаружить на начальных стадиях. Цитология грудной железы является высокоинформативным и высокоточным методом диагностики, который позволит во время выявить патологию и начать лечение. Будьте здоровы!