Кольпоцитологический метод исследования. Угроза прерывания

Угроза прерывания – один из самый частых диагнозов, который ставят беременным женщинам. Такой диагноз можно найти в обменной карте примерно у половины женщин на каком-то сроке беременности.

От начала беременности до 28 недель ставят диагноз «угрожающий выкидыш», с 28 до 37 недель - «угрожающие преждевременные роды», так как дети, родившиеся после 28 недель жизнеспособны.

В настоящее время частота угрозы прерывания беременности растет. Это связано с активным ритмом современной жизни (многие беременные женщины имеют на работе ту же нагрузку, что и до беременности), экологическими факторами, увеличением числа беременных женщин старше 35 лет, распространением инфекций.

Причины

Причин угрозы может быть много, не всегда удается установить главную.

* При генетической патологии плода чаще всего угроза прерывания продолжается несмотря на проводимую терапию, и в итоге либо происходит выкидыш, либо регресс беременности (плод погибает и беременность дальше не развивается). Если беременность удается сохранить, но угроза прерывания протекала длительное время, нужно проявить настороженность в отношении возможных пороков развития плода. В некоторых странах из-за этого считают вообще нецелесообразным проводить сохраняющую терапию.

* Любая инфекция при беременности повышает риск угрозы выкидыша или преждевременных родов. Особенно это касается инфекции половых органов, потому что инфекция по половым путям может подниматься выше, достигать матки и плодного яйца. Общие инфекции организма также играют свою роль, особенно те, которые вызывают пороки развития плода (например, краснуха, токсоплазма, цитомегаловирус). Другие инфекции менее опасны, но тем не менее они тоже повышают риск угрозы прерывания и невынашивания беременности. Поэтому еще до беременности нужно постараться пролечить очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический фарингит и др.).

* Гормональных причин может быть много. Чаще всего угроза прерывания обусловлена недостаточностью прогестерона, который часто называют «гормоном беременности». Но могут быть и другие гормональные причины, такие как повышение уровня мужских половых гормонов, нарушение работы щитовидной железы и других гормонопродуцирующих органов (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников).

* При пороках развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в полости матки) угроза прерывания бывает чаще, так как неправильная форма матки мешают нормальному прикреплению плодного яйца. Это же относится к другим заболеваниям матки – миома матки, эндометриоз, воспалительные процессы.

* Риск угрозы прерывания и невынашивания беременности повышен при нарушениях в свертывающей системе крови. Повышение свертываемости крови приводит к образованию микротромбов в плаценте, из-за чего может возникнуть участок отслойки.

* У женщин с хроническими заболеваниями риск угрозы прерывания выше, чем у здоровых. Поэтому важно перед беременностью по возможности пролечить или скомпенсировать хронические заболевания.

* Угрозу прерывания при беременности может спровоцировать острое эмоциональное потрясение, либо состояние хронического стресса, поэтому не зря говорят, что беременным женщинам вредно нервничать.

* Имеют значение профессиональные вредности, такие как шум, вибрация, контакт с вредными химическими веществами, радиация, так как они оказывают влияние на течение беременности. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) тоже повышают риск угрозы прерывания беременности.

Симптомы

Наиболее частый симптом угрозы прерывания – напряжение матки. Проявляться оно может по-разному. В ранние сроки это обычно ощущается как боли внизу живота или в области поясницы. Когда матка подрастает, женщина кроме тянущих болей может ощущать, как живот становится как каменным, матка резко выпирает. Иногда напряжение матки выявляется по УЗИ, это называется гипертонус матки. Гипертонус может быть общим, когда напряжена вся матка, или локальным, когда напряжен какой-то участок.

Более редкий и более опасный симптом – кровянистые выделения. В норме допустимы скудные мажущие выделения в срок ожидаемой менструации. В остальных случаях выделения могут быть признаком частичной отслойки плодного яйца, это определяется по УЗИ. Яркие выделения говорят о свежей отслойке, темно-коричневые выделения – о старой отслойке, когда образуется гематома (скопление крови), которая постепенно опорожняется. Причиной кровянистых выделений в первом триместре может быть также низкое прикрепление плодного яйца (что само по себе повышает риск угрозы).

О кровянистых выделениях при беременности можно прочитать в статье

При осмотре врач должен определить, чем обусловлены боли. Боли внизу живота могут быть из-за нарушения функции кишечника, боли в пояснице – из-за остеохондроза. Небольшие боли внизу живота по бокам обычно обусловлены растяжением связок матки, а не напряжением самой матки. Если имеются кровянистые выделения, врач должен установить, вытекают они из канала шейки матки, либо причиной выделений оказалась легко травмирующаяся эрозия шейки матки.

Женщинам с повышенным риском угрозы прерывания в ранние сроки рекомендуется измерять температуру в прямой кишке. В норме она должна быть выше 37 0 .

В стационаре женщина обязательно сдает мазок на угрозу, в котором определяется кариопикнотический индекс – КПИ. КПИ является показателем гормональной насыщенности организма. Данный метод можно считать только вспомогательным, так как часто он неинформативен. При не гормональных причинах мазок может быть в норме и при угрозе прерывания. Обратная ситуация, когда мазок говорит об угрозе при отсутствии таковой, может быть при воспалительном процессе влагалища. Достаточно часто мазок просто бывает ошибочным, и при повторной сдаче показывает другой результат.

По показаниям проводится исследование гормонального фона и выявление инфекции. Кроме того, при обследовании женщина сдает коагулограмму, для того чтобы оценить состояние свертывающей системы, особенно это важно если ранее беременности заканчивались выкидышами.

Лечение

Если вы выявляете у себя какие-то симптомы угрозы прерывания нужно срочно обратиться к врачу. При появлении кровянистых выделений на любом сроке беременности рекомендуется вызывать скорую помощь.

Чаще всего лечение угрозы прерывания проводится в стационаре. Только если боли внизу живота небольшой интенсивности, кровянистых или мажущих выделений нет, можно лечиться дома. Однако если от симптомов угрозы дома избавиться не удается, требуется госпитализация.

Локальный гипертонус, выявленный только по УЗИ, когда женщину ничего не беспокоит, госпитализации не требует. Такой симптом часто появляется оттого, что женщина долго просидела в очереди на УЗИ.

Если тянущие боли внизу живота появились после физической нагрузки, допускается самостоятельный прием таблетки Но-шпы, либо можно поставить свечку с Папаверином, однако если такая ситуация повторяется, необходимо обратиться к врачу.

При угрозе прерывания беременности важно как можно больше находиться в состоянии покоя, больше лежать, достаточно отдыхать. Физические нагрузки необходимо исключить, в том числе домашнюю работу. Также при угрозе прерывания беременности нельзя вести половую жизнь. Покой и правильный режим – это 80% успеха при лечении угрозы прерывания. Именно поэтому угроза прерывания чаще всего лечится в стационаре. Там женщине волей-неволей приходится в основном лежать, тогда как дома большинство женщин никак не могут не заниматься домашними делами. Возвращаться к привычному образу жизни можно после того, как симптомы угрозы прерывания полностью проходят.

Медикаментозное лечение угрозы зависит от срока беременности.

В первом триместре кровянистые выделения бывают чаще. В этом случае используются кровеостанавливающие средства (Дицинон, Викасол, Транексам).

При тянущих болях либо гипертонусе матки по УЗИ в комплекс сохраняющей терапии включают спазмолитики - Но-шпу, Папаверин или Платифиллин. В стационаре чаще используют уколы, так как при инъекционном методе введение лекарственное средство начинает действовать быстрее.

Если у врача возникает подозрение, что причиной угрозы является гормональная недостаточность, назначаются препараты прогестерона – Дюфастон или Утрожестан. Обычно препараты прогестерона используются до 16 недель беременности, так как после этого срока формируется плацента, которая сама вырабатывает необходимые гормоны. Отменять гормональные препараты нужно постепенно снижая дозу, резкая отмена может привести к возвращению симптомов угрозы прерывания.

После 12 недель часто назначаются капельницы с магнезией (ранее этого срока они неэффективны). Магнезия обеспечивает расслабление матки и улучшает маточно-плацентарный кровоток. После выписки из стационара часто назначается поддерживающая терапия препаратами магния (Магне В6, Магнерот) для расслабления матки и профилактики повторной угрозы прерывания.

В более поздние сроки беременности используются препараты, воздействующие на специфические рецепторы матки, благодаря чему снижается сократительная активность матки. Самый распространенный из них – это Гинипрал. Используется с помощью капельницы, начиная со второго триместра беременности. После устранения симптомов угрозы назначается поддерживающая терапия Гинипралом в таблетках. В первом триместре Гинипрал противопоказан.

При подозрении на инфекционный фактор назначается антибиотикотерапия. Инфекционный агент (вирус или бактерию) выявить удается не всегда, потому что микроорганизмов существует очень много, и невозможно определить все. Поэтому иногда даже если обычными методами диагностики никакую инфекцию обнаружить не удается, но угроза прерывания сохраняется, несмотря на проводимое лечение, могут быть назначены антибиотики. Обычно их назначают со второго триместра беременности, так как в начале беременности, когда идет закладка всех органов и систем плода, применение лекарств должно быть сведено к минимуму.

Так как беспокойство и переживания способствуют развитию угрозы прерывания, в комплекс сохраняющей терапии включают успокаивающие препараты (пустырник, валериану). Лучше покупать траву и самостоятельно ее заваривать, такой отвар действует лучше, чем настойки или таблетки.

Иногда применяется физиолечение (электрофорез магния, электрорелаксация матки, воротник по Щербаку).

Хотя и существует мнение, что при угрозе прерывания беременности дальнейшее развитие беременности не зависит от проводимых лечебных мероприятий, лучше не отказываться от лечения. Данное утверждение справедливо в случае генетической патологии и хромосомных аномалий у плода, в остальных случаях своевременно начатое лечение может реально помочь.

Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Синонимы русские

Гормональная кольпоцитология, "гормональное зеркало".

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия , нарушений менструального цикла.
Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
Для диагностики угрозы прерывания беременности.
Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

При бесплодии.
При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов , это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
III тип – обнаруживаются преимущественно "промежуточные" клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют, ИС = 100/0/0.
Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови;
мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
в препаратах присутствуют сперматозоиды;
мазок загрязнен спермицидными, антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для УЗИ;
взятие мазка выполнено после внутривлагалищных манипуляций;
не соблюдены условия получения материала;
небрежно выполнено приготовление мазка.

Важные замечания

Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.

Нельзя проводить исследование:

при воспалительном процессе и после спринцевания;
после любых манипуляций во влагалище;
в течение 48 часов после полового акта;
при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).

Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

Гинеколог.

Литература

Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. – 664 с.
Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480с.

Способ основан на том, что степень ороговения влагалищного эпителия находится в зависимости от насыщенности организма эстрогенными гормонами. Стенка влагалища выстлана многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев: первые два самых глубоких слоя представлены базальными и парабазальными клетками, имеющими круглую форму, небольшую величину при относительно крупном ядре, окруженном венчиком протоплазмы; третий слой относится к клеткам промежуточного типа, которые крупнее, чем клетки базальных слоев, содержат ядро средних размеров и значительное количество базофильной протоплазмы; четвертый и пятый слои образуют поверхностные клетки многослойного эпителия, представляют собою крупные полигональные образования с небольшим ядром и ацидофильной протоплазмой. Кольпоцитологический метод относится к разряду эксфолиативных, так как исследованию подвергаются слущенные клетки. Для забора материала можно использовать два способа: содержимое заднего свода влагалища берется деревянным шпателем и размазывается на предметном стекле, либо при помощи длинной пипетки производится смыв из заднего свода небольшим количеством физиологического раствора, отсасывание содержимого и нанесение его на предметное стекло. У девственниц последний способ предпочтительнее. Обработка мазка может производиться в зависимости от дальнейшего способа исследования: либо простое окрашивание, либо полихромное, либо окрашивание высушенного мазка люминесцентными красителями.

Оценка реакции влагалищного эпителия (уровень насыщения организма половыми гормонами) производится по десятибалльной шкале Schmitt (1954), включающей следующие градации: 1, 1-2, 2-1, 2, 3-2, 2-3, 3, 3-4, 4-3, 4, при которой реакция 1 свидетельствует о резком, недостатке эстрогенных гормонов, а реакция 4 свидетельствует о высоком содержании гормонов. Помимо числовой оценки реакции, имеет значение и определение типа мазка, который может быть андрогенным, фолликулиновым, лютеиновым. Последнее разделение очень важно для учета, так как при одной и той же степени эстрогенной насыщенности, например реакции 3-4, мазок может быть либо фолликулинового, либо лютеинового типа. Помимо этого, обязательным является также определение процентного содержания во влагалищном мазке клеток различных слоев многослойного эпителия. Наибольшее распространение получило исследование кариопикнотического индекса (КПИ), т. е. вычисление отношения ороговевших клеток поверхностных слоев с пикнотическим ядром к другим клеткам мазка. С этой целью подсчитывается 100 или 200 клеток в мазке. Наиболее высокие показатели КПИ соответствуют наиболее высокому содержанию эстрогенов (рис. 7, 8).

Рис. 7. Графическое изображение экскреции фракций эстрогенов при нормальном менструальном цикле (по Е. И. Петранюк). а - экскреция эстрона; б - эстрадиола; в - эстриола.

Рис. 8. Колебания кариопикнотического индекса в течение двухфазного менструального цикла (по Zinser).

При нормальном менструальном цикле в начале его определяется обычно третья реакция влагалищного мазка. В мазке имеются клетки промежуточного слоя различной величины, расположенные, как правило, отдельно друг от друга (эстрогенный тип), КПИ - в пределах 20-25%; ко времени овуляции определяется 3-4-я или 4-3-я реакции, клетки эпителия становятся крупными, полигональными с маленьким, иногда пикнотическим ядром, с бледно окрашенной протоплазмой, располагаются отдельно или маленькими группами; после овуляции (воздействие прогестерона) клетки располагаются большими группами, скоплениями, имеют подвернутые края (ладьевидные клетки) - появляется картина, характерная для так называемого лютеинового типа мазка; КПИ к моменту овуляции достигает 60-80%.

Диагностическая ценность кольпоцитологического исследования очень велика и подтверждается результатами сравнительных исследований при использовании других методов (И. Д. Арист, 1961; М. Г. Арсеньева, 1963, и др.). Наиболее полное представление о фазах менструального цикла дает динамическое исследование мазков.

При кровотечениях, при воспалительных поражениях влагалища и шейки матки метод кольпоцитологии не может дать точного ответа о степени гормональной насыщенности организма, и поэтому в последние годы в подобных случаях (а также и у девственниц) прибегают к исследованию осадка мочи (уроцитограмма), поскольку эпителиальные клетки мочевыводящих путей на протяжении менструального цикла претерпевают закономерные изменения, находящиеся в соответствии со степенью насыщенности организма эстрогенами. Для цитологического исследования осадка мочи рекомендуется пользоваться первой порцией утренней мочи, затем мочу фильтруют через вату и осевшими на вате элементами делают мазок на предметном стекле; способ окраски - такой же, как при обработке влагалищного мазка. Оценка мазка производится по количеству ороговевших, ороговевающих, промежуточных, базальных и безъядерных элементов (рис. 9).

Рис. 9. Уроцитограмма при двухфазном менструальном цикле (по Castellanos, Sturgis).

По горизонтальной оси - число месяца и день цикла, по вертикальной - процентное содержание клеток: а - ороговевших; б - ороговевающих; в - промежуточных; г -базальных, а - безъядерных.

Кариопикнотический индекс – кольпоцитологический показатель, отражающий процентное соотношение количества отслоившихся зрелых клеток к остальным в мазке из влагалища. Результаты позволяют судить об эстрогенной насыщенности организма. КПИ определяется в рамках цитологического исследования гормонального фона. Результаты применяются для оценки функций яичников, диагностики бесплодия, угрозы прерывания беременности, нарушений менструального цикла, гормональных изменений при климаксе. Для исследования используется материал урогенитального мазка. Определение показателей производится цитологическим методом. Значения нормы зависят от фазы месячного цикла: 7-10 день – 20-25%, 14 день – 60-85%, 25-28 день – 30%. Подготовка результатов занимает 1 рабочий день. Всего в Москве нашлось 16 адресов, где можно сделать этот анализ.

Кольпоцитология – комплекс лабораторных тестов, направленных на изучение отторгнутых эпителиальных клеток влагалища, изменение их состава и соотношения в разные периоды цикла. Кариопикнотический индекс – один из исследуемых показателей. В его основе лежит явление кариопикноза – процесса созревания эпителиальных клеток, выражающегося уменьшением клеточных ядер, сморщиванием мембран. Пикнотические клетки имеют ядра диаметром менее 6 мкм. КПИ – соотношение количества клеток с пикнотическими ядрами к числу клеток с непикнотическими ядрами. Показатель выражается в процентах, коррелирует с концентрацией эстрогенов.

Показания

Кариопикнотический индекс отражает эстрогенную насыщенность, функциональность яичников. Используется для определения дня овуляции, оценки гормонального фона в репродуктивном возрасте. В рамках кольпоцитологии тест показан в следующих ситуациях:

Нарушения менструального цикла . Определение КПИ назначается при аменорее , опсоменорее , олигоменорее , дисфункциональных маточных кровотечениях . Результат выявляет изменение синтеза эстрогенов как причину нестабильности цикла.
Бесплодие . Тест осуществляется с целью подтверждения/опровержения гормональных причин бесплодия, определения овуляции.
Осложненная беременность . Исследование используется для мониторинга процесса вынашивания у женщин из групп риска (эндокринные патологии, выкидыши и преждевременные роды в анамнезе), выявляет угрозу самопроизвольного аборта .
Климактерический синдром . Угасание репродуктивной функции сопровождается снижением уровня эстрогенов, проявляется приливами жара, потливостью, головными болями, учащенным сердцебиением, эмоциональной неустойчивостью. Анализ производится для диагностики синдрома.
Патологии полового развития у девочек . Тест назначается для оценки функции яичников, надпочечников при преждевременности или задержке полового созревания, проявляющейся ранним началом/отсутствием менструаций, малыми размерами матки, молочных желез.
Гормональная терапия . Исследование выполняется для контроля лечения эстрогенными препаратами, определения дозировки, длительности курса терапии.

Подготовка к анализу

Материалом для исследования является мазок, взятый с переднебоковой поверхности влагалища. Подготовка к процедуре состоит из ряда правил:

За неделю до исследования нужно проконсультироваться с врачом о необходимости временной отмены лекарств – гормональных препаратов, антибиотиков.
За двое суток до процедуры следует исключить половые контакты, использование вагинальных свечей, проведение спринцеваний, прием алкоголя, острой пищи.
В течение последнего часа нужно воздержаться от мочеиспускания.
Важно сообщить врачу точную дату начала менструального кровотечения. При воспалительных заболеваниях влагалища, маточном кровотечении анализ не проводится – большое количество лейкоцитов, фрагментов эндометрия снижает точность диагностики.

Мазок берется поскабливанием стенки влагалища аппликатором или шпателем. Биоматериал обрабатывается специальными препаратами, более интенсивно окрашивающими пикнотические ядра. С помощью микроскопа подсчитывается количество пикнотических и непикнотических клеток, определяется процентное соотношение.

Нормальные значения

Данные теста выражаются в процентах. Нормы кариопикнотического индекса при ненарушенном кислотно-щелочном балансе определяются фазой менструального цикла:

Фолликулярная (после кровотечения, 7-10 день цикла) – 20-25%.
Овуляторная (12-15 день) – 60-85%.
Окончание лютеиновой фазы (25-28 день) – 30-35%.

При беременности референсные значения анализа иные. Они зависят от срока:

I триместр – 0-18%.
II триместр – 0-10%.
III триместр – 0-3%.
Перед родами – 15-40%.

В периоды менопаузы, постменопаузы значения КПИ колеблются от 0 до 80%. Их интерпретация производится с учетом других тестов кольпоцитологии.

Повышение значения

КПИ повышается при избытке эстрогенов – гиперэстрогенемии. Нарушение свидетельствует о ряде патологий:

Эндокринные заболевания . Эстрогенная насыщенность повышается при синдроме поликистозных яичников , гормонсекретирующих опухолях и кистах яичников , гипертекозе, патологиях надпочечников, аутоиммунном тиреоидите , гипотиреозе , ХТГ-продуцирующих опухолях различной локализации.
Риск самопроизвольного аборта . Во время беременности повышение значений теста выявляет угрозу выкидыша, преждевременных родов.
Преждевременное половое созревание . Кариопикнотический индекс растет при избыточной активности надпочечников и яичников, у девочек до 8-10 лет он подтверждает ускоренное половое созревание.
Ожирение . Жировая ткань содержит фермент, преобразующий андрогены в эстрогены.
Болезни органов ЖКТ . Уровень эстрогенных гормонов повышается из-за нарушения их связывания и выведения.
Прием лекарств . Гиперэстрогенемия развивается на фоне приема гормональных, противотуберкулезных и сахароснижающих препаратов, барбитуратов, антидепрессантов.

Снижение показателя

Снижение КПИ выявляет эстрогенную недостаточность – гипоэстрогенемию. Отклонение результата в меньшую сторону определяется в ряде случаев:

Воспалительные заболевания половых органов . У женщин репродуктивного возраста снижение эстрогенов проявляется хроническими тяжелыми кольпитами , вагинитами .
Нарушения месячного цикла . Кровотечения нерегулярные, выделения скудные, мажущие, предменструальный синдром выраженный.
Задержка полового развития . Низкий КПИ у девушек 16 лет и старше выявляет гипофункцию яичников, сопровождается отсутствием либо слабой выраженностью вторичных половых признаков, поздним наступлением менархе.
Патологии гипофиза . Нарушение синтеза эстрогенов определяется при гипофизарном нанизме , церебрально-гипофизарной кахексии, некрозе передней доли гипофиза.
Прием лекарственных средств . Эстрогенная недостаточность может развиться при неправильном применении гормональных препаратов, антидепрессантов, ноотропов.

Лечение отклонений от нормы

Кариопикнотический индекс – показатель эстрогенной насыщенности. Тест позволяет обнаружить избыток или недостаток женских половых гормонов, применяется для диагностики репродуктивного здоровья женщины, мониторинга беременности. Интерпретацией результата, назначением терапии занимается гинеколог, эндокринолог .

Цитологические исследования влагалищных мазков в гинекологической практике.

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влагалищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и парабазальный. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яичника. При низкой продукции половых гормонов влагалищный эпителий теряет свою многослойность и состоит из нескольких рядов парабазальных клеток (в норме - у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При умеренной гормональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при максимальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетливо различаются все три слоя эпителия слизистой влагалища и утолщается поверхностный слой, клетки которого начинают отторгаться. После образования желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия происходит и отторжение клеток влагалищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, парабазальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

поверхностные клетки - полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бесструктурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при максимальной толщине эпителия;

промежуточные клетки - овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диаметром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

парабазальные клетки - самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.

Для интерпретации кольпоцитограмм выводятся индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии. Кроме того, оценивается морфологическая характеристика клеток - наличие или отсутствие складчатости цитоплазмы, включения и т.д., а также бактериальная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь.

Индекс созревания (ИС, числовой индекс) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Он записывается в виде 3 чисел, из которых первое - процент парабазальных, второе - промежуточных и третье - поверхностных клеток.

Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, имеющим везикулярные ядра. КИ характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогены вызывают пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структуры ядра эпителиальных клеток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой (полихромный метод окрашивания) и также характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.

В норме показатели индексов кариопикноза и эозинофилии совпадают с кривыми содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции.

Прогестероновая стимуляция оценивается по трехбалльной системе в зависимости от количества скрученных клеток (клеток, образующих скопления по 5 и более): 3 балла (+++) - большое количество, > 50%; 2 балла (++) - умеренное, 20-40%, 1 балл (+) - незначительное, <15%; 0 баллов (-) - скрученные клетки не обнаруживаются.

Цитологическая картина мазков при гормональных расстройствах.

Анэстрогенный тип мазка (атрофический).

Обнаруживаются клетки глубоких слоев - базальные, парабазальные. В мазках встречается много Лц, так как в связи с отсутствием эстрогенов снижается реактивность слизистой влагалища. За счет ранимости слизистой влагалища обнаруживаются и эритроциты. Физиологически такие мазки характерны для препубертатного периода и для поздней постменопаузы.

Гипоэстрогенный тип мазка.

В зависимости от степени снижения эстрогенной насыщенности мазки могут состоять из различного количества поверхностных, промежуточных, базально-парабазальных клеток. Критерием для гипоэстрогенного типа мазка является то, что эозинофильный индекс не превышает 15%, кариопикнотический - 50%. В зависимости от данных морфологии клеток различают 4 степени эстрогенной стимуляции по Шмитту (Schmitt).

I степень - влагалищный мазок состоит исключительно из базальных клеток;

II степень - только из парабазальных клеток;

степень - из промежуточных клеток;

степень - из поверхностных клеток.

Гипоэстрогения может быть циклической и ациклической. Ритм изменения клеток даже в ответ на небольшие циклические колебания гормонов сохранен. При ациклической гипоэстрогении указанных колебаний показателей не наблюдается.

Гиперэстрогенный тип мазка.

Мазок состоит исключительно из плоских поверхностных клеток, с резким истончением цитоплазмы, вакуолизацией и складчатостью. Некоторые клетки могут быть фрагментированы, вследствие чего наблюдаются обрывки клеток, голые ядра. Почти во всех клетках ядра пикнотические, ЭИ составляет 70-80%, КПИ - до 100%.

При сохранении двухфазного цикла на фоне гиперэстрогении во II фазе цикла может наблюдаться смешанный гиперэстрогенный тип мазка. Особенностью является то, что во время прогестероновой фазы, наряду с признаками выраженного прогестеронного действия (сгруппированность и складчатость клеток, появление лейкоцитов), отмечаются признаки повышенной эстрогенной активности: ЭИ и КПИ сохраняют высокие величины, как и в I фазе.

Гиполютеиновый тип мазка.

При гиполютеинизме, который может наблюдаться во II фазе цикла, наряду с признаками прогестероновой стимуляции (складчатость, скрученность и сгруппирование клеток, появление лейкоцитов), сохраняется высокий КПИ при снижении ЭИ. Кроме того, может укорачиваться прогестероновая фаза цикла. В связи со скудными цитологическими данными, характеризующими недостаточность желтого тела, для диагностики этого состояния важное значение имеют данные ректальной температуры и определения прогестерона в сыворотке крови в эту фазу.

Гиперлютеиновый тип мазка напоминает мазки при беременности: клетки расположены группами, складчатые, удлиненные, напоминают ладьи, поэтому их называют ладьевидными клетками. Нередко наблюдается большое количество палочек Додерлейна, что приводит к цитолизу. ЭИ составляет 30%, КПИ - 40%.

Андрогенный тип мазка. Выделяют мазки "чистого" андрогенного типа и комбинированного (или смешанного) андрогенного воздействия.

При чистом андрогенном воздействии (атрофический андрогенный тип мазка) встречаются, главным образом, базальные и парабазальные клетки. Они несколько крупнее, протоплазма их окрашивается бледно, как бы "вымытая", часто содержит одну или несколько вакуолей, которые достигают иногда значительных размеров. Клеточные ядра пузырьковидные, светлые, бедные хроматином, хроматиновая субстанция располагается неравномерно. Обнаруживаются также клетки с двумя ядрами. Лейкоциты в мазках отсутствуют или число их значительно уменьшено. При гинекологической патологии не наблюдаются.

При смешанном андрогенно-эстрогенном воздействии (андрогенный пролиферативный тип мазка) характер мазков зависит от соотношения эстрогенов и андрогенов. Под влиянием андрогенов снижаются ЭИ и КПИ, уменьшаются клетки поверхностных слоев, увеличиваются клетки глубоких слоев влагалищного эпителия (парабазальные и промежуточные). Клетки промежуточного типа становятся складчатыми, появляются клетки навикулярного типа. Расположение клеток изолированное, мазок выглядит чистым. Цитоплазма клеток равномерно бледная. Хроматиновая сеть неясная. Пролиферация клеток промежуточного слоя, богатых гликогеном. Вследствие усиленного выделения молочной кислоты пролиферирующими влагалищными эпителиальными клетками развивается большое количество палочек Дедерлейна, которые вызывают сильный цитолиз. От мазков прогестеронового типа такие мазки отличаются незначительной десквамацией эпителия и чистотой мазка. Большие дозы прогестерона способны также вызывать препикноз ядер промежуточных клеток, чего не наблюдается при андрогенном воздействии.

Смешанный андрогенно-прогестероновый тип мазка наблюдается довольно редко. Андрогены усиливают влияние прогестерона. При слабом и умеренном андрогенном воздействии мазки прогестеронового вида остаются неизмененными. При усилении андрогенного влияния проявляются: чистая, бледно окрашенная цитоплазма, бледное, пузырьковидное ядро с сетчатой структурой хроматина. Неизмененными остаются лейкоцитоз и цитолиз.

КАТЕГОРИИ