Идиопатическая апластическая анемия. Осложнения и последствия

Апластическая анемия — это заболевание крови. Оно характеризуется нарушением полноценного роста кровяных элементов в костном мозге. Именно он отвечает за продуцирование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Заболевание чаще всего диагностируется у пациентов старше 50 лет, причем оно не зависит от половой принадлежности. Маленьких детей недуг также не обходит стороной. У них чаще всего обнаруживают его наследственные формы. Летальный исход наступает в 60% случаев.

Анатомическая справка

Костный мозг является трубчатой структурой. Он локализуется в глубине трубчатых костей. На него возложена одна из важнейших задач кроветворной системы — выработка основных ее элементов. Невозможно представить полноценное функционирование здорового организма человека без эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждая из этих клеток играет определенную роль:

Эритроциты отвечают за транспортировку углекислого газа и кислорода. При дефиците данных элементов в первую очередь страдает головной мозг. Такое состояние иначе именуется анемией.
Лейкоциты принимают активное участие в борьбе с вирусными и бактериальными недугами. Если количество этих элементов в крови минимально, человек постоянно страдает от воспалительных патологий.
Тромбоциты отвечают за процесс свертывания крови. Когда их число ниже критического уровня, больного преследуют беспричинные кровоизлияния.

В случае анемии человек испытывает дефицит всех перечисленных клеток. Отсюда и проявления болезни — инфекционный, анемический или геморрагический синдром.

Схожая клиническая картина обычно диагностируется при различных онкологических патологиях. Поэтому апластический синдром нельзя оставлять без внимания . При появлении начальных его проявлений нужно сразу обратиться к врачу.

Основные причины

Люди, не имеющие профильного медицинского образования, чаще всего не имеют правильного представления о том, что это такое за недуг. Под анемией принято понимать нарушение кроветворной функции костного мозга, влекущее за собой снижение выработки кровяных элементов.

В результате страдают основные системы внутренних органов. Очень часто патологический процесс заканчивается летальным исходом.

Какие причины заболевания называют медики? Его этиология остается малоизученной. Поэтому перечень причин, приводящих к развитию анемии, неполный. Это прежде всего:

Радиоактивное облучение.
Химиотерапия, используемая для лечения онкологических болезней.
Регулярная интоксикация организма.
Прием некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков).
Аутоиммунные болезни. Это обширная группа недугов, при которых тело начинает ошибочно принимать собственные клетки за чужеродные.
Вирусные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус).

Если причину болезни выявить невозможно, такое состояние называется «идиопатическая анемия». Механизм ее развития остается неизвестным.

Среди маленьких пациентов данный патологический процесс также распространен . Сразу после появления человека на свет развитие болезни может быть спровоцировано врожденным сифилисом или токсоплазмозом.

Разновидности недуга

Клиническая классификация заболевания выделяет следующие его формы: врожденную и приобретенную. К первой группе также относится анемия Фанкони и Эстрена-Дамешека.

Более подробно клиническая картина заболеваний описана чуть ниже. Также к врожденной форме следует причислить анемию Даймонда-Блекфена. При этом наблюдается вовлечение в патологический процесс только эритроцитарного ростка.

Приобретенная апластическая анемия бывает острого, подострого и хронического течения.

Правильное определение формы патологического процесса позволяет назначить грамотную терапию. И именно от этого в большинстве случаев зависит исход недуга.

Клиническая картина

Симптомы апластической анемии у взрослых во многом определяются ее формой.

Например, острая стадия характеризуется бурным течением. Заболевание начинается с появления кровотечений невыясненной этиологии. Постепенно патологический процесс дополняется высокой температурой. На фоне этого может развиваться ангина или пневмония. Меняется и количественный состав главной жидкости организма.

Обычно анализ крови свидетельствует об ускорении СОЭ, выраженном лимфоцитозе. В таком случае смерть пациента наступает уже через 1,5 месяца.

Для подострой формы характерна несколько иная клиническая картина. При этом отсутствуют сильные кровотечения, а критические изменения в составе главной жидкости организма появляются уже через 3 месяца.

При хронической форме патология довольно медленно прогрессирует. Сначала больные жалуются на ухудшение общего самочувствия, у них появляется слабость и бледность кожных покровов.

При профилактическом осмотре у врача диагностируется увеличение селезенки, а лимфоузлы отличаются болезненностью при пальпации. В случае грамотного и своевременного лечения можно надеяться на приостановление гибели костного мозга. Ремиссия обычно продолжается несколько лет.

Особенности болезни у детей

Апластическая анемия у детей проявляется всегда по-разному. Все зависит от разновидности недуга. Например, при анемии Фанкони у маленького пациента выявляются аномалии развития костного аппарата. У него могут отсутствовать пальцы или некоторые косточки. По мере прогрессирования патология дополняется сердечными или почечными проблемами.

Как правило, анемия у маленьких пациентов начинает проявляться после 4 лет. Сначала ребенок жалуется на боль в голове. Он становится апатичным, отказывается играть со сверстниками.

Родители вынуждены постоянно сидеть с чадом на больничном, ведь его «не отпускает» обычная ОРВИ или грипп. Летальный исход в этом возрасте возможен только при присоединении инфекционного процесса.

Анемия Эстрена-Дамешека характеризуется исключительно нарушением качественного состава крови. Несколько иными симптомами обладает болезнь Даймонда-Блекфена. В этом случае происходят изменения на уровне скелета. Кровотечения отсутствуют. Кожа чаще всего бледная с сероватым оттенком.

Методы диагностики

При появлении симптомов анемии нужно сразу обратиться за медицинской помощью. Лучше всего идти на прием к терапевту. Сначала врач должен осмотреть пациента, изучить его анамнез. В некоторых случаях специалист может задать ряд уточняющих вопросов.

После этого переходят непосредственно к инструментальным методам диагностики . Первоначально больному назначается исследование крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы. После этого рекомендуется биопсия костного мозга.

Данная процедура подразумевает под собой взятие материала органа для последующего изучения его в лабораторных условиях. Онкологический процесс можно исключить только посредством биопсии.

Финальным этапом диагностики считается УЗИ, с помощью которого можно оценить размеры селезенки и других органов.

Если врач подтверждает предварительный диагноз, назначается соответствующая терапия. Это может быть прием медикаментов, трансплантация или переливание кровяной массы.

В каждом конкретном случае вариант лечения выбирает врач. При этом он должен учитывать состояние здоровья предполагаемого больного и ряд сопутствующих факторов: возраст, наличие иных патологий, степень тяжести недуга.

Терапия медикаментами

Если развитие патологического процесса было спровоцировано аутоиммунными недугами (это неуточненная анемия), назначаются препараты-иммуносупрессоры. Они помогают повысить активность иммунных элементов. Чаще всего с этой целью назначается «Тимоглобулин». «Циклоспорин» при анемии также показывает хорошую эффективность.

Дополнительно больным обычно приписывают стимуляторы костного мозга. Такие медикаменты позволяют усилить в несколько раз процесс кроветворения.

Среди подобных лекарств особого внимания заслуживают «Лейкин», «Неуласта» и «Нейпоген». Перечисленные препараты были разработаны недавно, поэтому их стоимость пока остается на достаточно высоком уровне.

Патогенез апластической анемии таков, что процесс болезни обязательно отражается на иммунитете. В результате организм становится чрезмерно чувствительным к различным вирусным и грибковым инфекциям.

Нельзя пренебрегать их симптомами, нужно сразу обращаться за квалифицированной помощью. Если диагностика подтвердит присоединение той или иной инфекции, врач должен назначить соответствующее лечение.

Обычно оно сводится к приему антибиотиков .

Трансплантация

Апластическая анемия тяжелой степени предусматривает только один вариант терапии — пересадка спинного мозга. Если говорить точнее, то во время операции происходит трансплантация его стволовых составляющих. Ее используют для лечения пациентов в возрасте до 30 лет, имеющих подходящего по многочисленным параметрам донора. В роли последнего часто выступает родная сестра или брат.

После нахождения и согласования донора организм больного начинают «истощать» химиотерапией. Затем здоровые стволовые элементы донора подвергают фильтрации и пересаживают. В организме больного человека эти элементы самостоятельно мигрируют и приживаются.

Процедура отличается высокой стоимостью, требует длительного нахождения в стационаре. После ее проведения пациент вынужден еще некоторое время принимать лекарства с целью предупреждения отторжения донорских элементов.

Трансплантация несет в себе некоторые риски. Иногда организм больного не воспринимает донорские клетки. В таком случае происходит рецидив недуга, который в некоторых случаях заканчивается летально.

Переливание крови

Лечение апластической анемии, которая сопровождается низкими показателями тромбоцитов, подразумевает переливание крови. Такой подход не позволяет полностью избавиться от недуга, но помогает контролировать его проявления.

Несмотря на все положительные стороны данного процесса, он может сопровождаться определенными осложнениями. Например, переливаемая масса имеет в своем составе большое количество железа.

Накапливаясь в организме, это вещество может негативно отражаться на работе некоторых внутренних органов, повреждая их. В таком случае пациенту дополнительно назначаются лекарственные препараты, которые способствуют выведению избытков железа.

Ожидания после лечения

Чаще всего при этом недуге прогноз на выздоровление неблагоприятный. Как правило, речь идет о купировании неприятной симптоматики и облегчении страданий больного.

Среди основных факторов, повышающих вероятность благоприятного исхода, можно отметить:

невысокую степень тяжести патологического процесса;
грамотный подбор терапии и сопутствующих медикаментов;
молодой возраст больного (чем младше пациент, тем выше у него шансы на полное излечение).

На вопрос о том, можно ли вылечить анемию апластическую, нельзя ответить однозначно. Все зависит от ряда факторов.

Способы профилактики

Первичная рассчитана на относительно здорового человека. Чтобы предупредить развитие анемии, необходимо правильно питаться и заниматься посильными видами спорта. Не следует забывать о регулярных процедурах по укреплению иммунитета. Также необходимо периодически проходить профилактические осмотры у терапевта, а при выявлении недугов сразу приступать к лечению.

Вторичная профилактика проводится для замедления прогрессирования уже подтвержденной болезни. С этой целью необходимо принимать назначенные медикаменты, тщательно следить за здоровьем, а при появлении новых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

В этой группе больных не существует семейной тенденции к анемии, нет сопутствующих врожденных аномалий и нет нарушений в неонатальном периоде. Апластическая анемия может возникнуть в любом возрасте у детей и у взрослых, иногда может быть связана со специфической интоксикацией или инфекцией, но часто такой связи не наблюдается и тогда анемия считается "идиопатической".

Некоторые медикаменты, например 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамин и бусулфан, обладают определенной, заранее предсказуемой, зависящей от дозы способностью угнетать костный мозг. Если это угнетение будет продолжаться, оно приведет к аплазии костного мозга, которая обычно быстро проходит после отмены препарата. Эти медикаменты повреждают нормальные костномозговые клетки посредством того же механизма, что при подавлении ими роста лейкемических клеток. Биохимические принципы их действия довольно хорошо изучены. К этой же категории относится лучевое повреждение костного мозга.

Другие медикаменты, например акрихин, хлорамфеникол, фенилбутазон и противосудорожные препараты, применяемые в нормальных лечебных дозах, могут вызвать глубокую аплазию костного мозга у очень небольшого количества людей, причем предсказать заранее эту аплазию нельзя. Часто она необратима и примерно половина больных умирают. К этой же категории относится интоксикация инсектицидами, такими, как ДДТ, и некоторыми органическими растворителями. Часто остается неясным, можно ли связать анемию с тем или иным медикаментом. Необходимым условием для такой связи является прием медикаментов в течение последних 6 мес. Наиболее известен и изучен из них хлорамфеникол. Этот препарат стоит во главе списка известных этиологических агентов у группы больных с приобретенной апластической анемией, описанной Скоттом и соавторами, и у таких же групп больных детей у Шахиди. Гурман наблюдал в Сиднее за 8 лет 16 случаев, в которых болезнь была связана, как предполагается, с приемом хлорамфеникола. Абсолютная частота летальной приобретенной апластической анемии в популяциях, в которых не было известно о контактах с каким-либо опасным медикаментом и был известен контакт с различными медикаментами, включая хлорамфеникол.

Лечение хлорамфениколом увеличивает вероятность развития апластической анемии в 13 раз, однако ясно также, что этот рост невелик. Для других медикаментов риск еще меньше. Тем не менее Британский комитет по безопасности медикаментов рекомендует при всех заболеваниях, кроме брюшного тифа и гемофилического гриппозного менингита, применять хлорамфеникол системно, только после тщательного клинического и обычно лабораторного исследования, указывающего, что другого антибиотика будет недостаточно. Никогда не следует применять его системно при банальной инфекции.

Механизм развития апластической анемии под действием хлорамфеникола неясен. Возникновение апластической анемии не связано с дозой и продолжительностью лечения, его также нельзя объяснить недостаточной экскрецией у подверженных лиц. In vitro можно доказать подавление синтеза нуклеиновых кислот в нормальных костномозговых клетках, но только при такой концентрации медикамента, которая превышает применяемую in vivo. Существует предположение, что небольшие количества хлорамфеникола могут потребляться с молоком от коров, леченных по поводу мастита, что эти малые количества могут сенсибилизировать костный мозг к терапевтическим дозам, применяемым в дальнейшем. Предполагалось также, что существует неоткрытый пока синергизм с другими медикаментами, вероятно, безвредными, если они применяются в отдельности. Обсуждая этиологию панцитопенической летальной аплазии, вызванной хлорамфениколом, следует заметить, что у значительной части больных, получающих этот медикамент, наблюдается совершенно иное, обратимое и зависимое от дозы угнетение костного мозга. У 10 из 22 больных, получавших хлорамфеникол, в ранних эритробластах костного мозга были найдены множественные большие вакуоли, что часто сопровождалось падением числа эритроцитов и ретикулоцитов. Эти изменения исчезают через неделю после отмены медикамента. Развитию их, по-видимому, способствуют повышенные дозы, замедленный клиренс из плазмы и ускоренный эритропоэз. Такие же вакуоли можно видеть при дефиците фенилаланина или рибофлавина.

В отношении этиологии других медикаментозных аплазий всегда возникал соблазн предположить действие иммунных механизмов, возможно, типа медикамент - гаптен. Однако эти механизмы никогда не были продемонстрированы. Только в одной клинической ситуации, а именно при реакции трансплантат против хозяина у иммунологически несостоятельных грудных детей, получивших трансфузии, установлено иммунологическое происхождение апластической анемии. Развитие резко выраженной анафилактоидной реакции после случайного повторного контакта с ДДТ у чувствительного больного также позволяет предполагать иммунный механизм. Ньювиг предложил три объяснения медикаментозной аплазии: а) прямое и токсическое действие на костномозговые клетки, например, после хронического производственного контакта с бензолом; б) истинная аллергия, проявления которой возникают быстро после контакта с малой дозой; в) длительный контакт с большими дозами, т. е. "аллергия высоких доз". Это наиболее обычная форма. Автор объясняет это прежде всего повреждением клеточных мембран. Можно предполагать также генетическую предрасположенность, на что указывает случай дискразии крови после контакта с хлорамфениколом у однояйцевых близнецов. Недавно были опубликованы обзорные статьи по медикаментозной апластической анемии Ньювига в журнале "Lancet".

Аналогичные проблемы возникают в связи с предшествующей развитию апластической анемии вирусной инфекцией. Это явление хорошо изучено при инфекционном гепатите. Апластическая анемия у 5 больных в возрасте от 4 до 19 лет развилась через 1-7 недель после начала гепатита. Описан ряд аналогичных случаев, включая 3 случая Шварца и соавторов. Эти авторы отмечали, что при инфекционном гепатите часто наблюдается временное снижение количества гранулоцитов, тромбоцитов и гемоглобина и что прогрессирующие изменения, ведущие к костномозговой аплазии, у очень небольшого количества больных могут представлять собой продолжение всего процесса, зависящего, вероятно, от генетического предрасположения. Здесь можно видеть аналогию с интоксикацией хлорамфениколом. Панцитопения с временной гипоплазией костного мозга описана также в связи с рядом инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, включая вирусы краснухи и микровирусы гриппа , парагриппозные вирусы, вирусы свинки и кори. Две экспериментальные вирусные инфекции у мышей, т. е. MVH-3 и тринидадский штамм венесуэльского лошадиного энцефалита, вызывают панцитопению и гипоплазию костного мозга, и из костного мозга можно высеять вирус. Как и при других причинах апластической анемии предполагается аутоиммунный процесс.

Примерно в половине случаев приобретенной апластической анемии нельзя обнаружить в анамнезе серьезной предшествующей инфекции или контакта с токсическими агентами. Вольф опубликовал большой материал, включающий 334 случая приобретенной панцитопении, причем в 191 случае, т. е. 57,2%, анемия признана идиопатической.

В материале Гурмана относительное число больных с идиопатической анемией было меньше, т. е. 28 из 104, страдавших приобретенной аплазией. В 5 из 17 случаев по материалам Шахиди и в 5 из 9 случаев по материалу Деспосито анемия была идиопатической. Пока не ясно, вызываются ли болезни в этих случаях инфекцией неидентифицированным вирусом. По крайней мере некоторые из идиопатических случаев, по-видимому, можно выделить в особую группу, которую можно было бы назвать предлейкозом или лейкозом в апластической фазе.

Мельхорн и соавторы описывают 6 детей, у которых на основании прочных, бесспорных доказательств был поставлен диагноз апластической анемии в возрасте от 1 года 11 месяцев до 6 лет, однако у всех этих детей в дальнейшем, через 9 недель - 20 месяцев, развился острый лимфобластный лейкоз. У этих 6 больных наблюдалась одна общая особенность - более быстрый, чем обычно, терапевтический эффект в сравнении с апластической анемией на начальную терапию кортикостероидами. То же отмечал Гурман, и мы также наблюдали этот эффект в одном случае, в котором через 3 месяца развился острый лимфобластный лейкоз. Эта быстрая реакция панцитопении на лечение только одними кортикостероидами заметно отличается от обычного отсутствия эффекта в остальных случаях апластической анемии. Следует отметить, что описана аналогичная лейкемическая трансформация апластической анемии, вызванной бензолом и хлорамфениколом.

Симптомы приобретенной апластической анемии

Приобретенная апластическая анемия характеризуется примерно такими же симптомами и объективными признаками, как и конституциональная форма, но отсутствуют пигментация, низкий рост и врожденные аномалии скелета или внутренних органов. Возрастные рамки, в которых наступает болезнь, более широкие, за исключением, быть может, аплазии, вызываемой хлорамфениколом, при которой "пик" максимальной заболеваемости лежит между 3-м и 7-м годом. У 43;% больных с приобретенной формой болезни в большом материале Вольф: и у 67% в большом сводном материале Гурмана в анамнезе был контакт, иногда повторный, обычно в течение предшествующих 6 месяцев, с медикаментами или химическими веществами, относительно которых известно, что они, предрасполагают к апластической анемии.

Ньюман и соавторы описали 14 детей с идиопатической панцитопенией и отметили, что, кроме трех главных признаков - анемии, лихорадки и пурпуры, имеются важные отрицательные признаки, т. е. отсутствие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, язв в полости рта и желтухи. Однако можно наблюдать пурпуру слизистой рта и кровотечение из десен. Иногда может быть воспалительная лимфоаденопатия, связанная с местным сепсисом.

Если у ребенка появится красная моча, то следует предполагать развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Лабораторная диагностика

Картина периферической крови примерно такая же, как при конституциональной форме, но нейтропения более глубокая, иногда приближается к агранулоцитозу. Кроме того, наблюдается более выраженная аплазия костного мозга, который состоит почти из одних жировых участков, лишенных гемических клеток. В 5-90% эритроидных предшественников, которые еще есть в костном мозге, наблюдаются мегалобластные изменения и другие признаки "дизэритропоэза". У больных с обратным угнетением костного мозга, связанным с дозировкой и вызванным хлорамфениколом, в костном мозге наблюдается вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников, аналогичная тому, что молено наблюдать при дефиците фенилаланина. Уровень фетального гемоглобина может быть повышен в такой же мере, как при конституциональных формах, но менее постоянно. Предполагалось, что уровни выше 400 мкг% (или 5%) указывают на более благоприятный прогноз в случае приобретенной болезни, однако анализ более поздних случаев, леченных в том же институте, не подтвердил эти данные, возможно, из-за использования другого метода.

Аминацидурия, наблюдаемая примерно у половины больных с конституциональной формой, отсутствует и нет отставания костного возраста.

Более чем у половины взрослых больных, страдающих этим заболеванием, обнаружены лимфопения и гипогаммаглобулинемия с субнормальным уровнем IgG.

Сопутствующий гемолиз, в том числе пароксизмальная ночная гемоглобинурия . У части больных с апластической анемией укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Это говорит о том, что дефект эритроцитов иногда бывает не только количественным, но и качественным. При этом можно наблюдать увеличенную секвестрацию в селезенке. Ретикулоцитоз, который при этом должен был бы быть, обычно исключается из-за аплазии костного мозга. В некоторых случаях понижено содержание гаптоглобина. Одной из причин гемолиза при этой болезни является необычный синдром сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) и апластической анемии. Этот синдром надо предполагать, когда у больного с апластической анемией повышается билирубин или появляется спонтанный ретикулоцитоз. Диагноз подтверждается тестом кислотного сывороточного гемолиза (КСГ) на ПНГ, а также тестами на гемосидеринурию. В некоторых случаях ПНГ можно обнаружить только при исследовании самой чувствительной популяции эритроцитов, т. е. ретикулоцитов и юных эритроцитов, полученных при тщательном удалении пипеткой слоя ниже лейкоцитарно-тромбоцитарного сгустка после центрифугирования 20-35 мл крови при 500 G.

Обычно при этом синдроме ПНГ выявляется на фоне апластической анемии, часто после того, как эритропоэз в известной мере восстановился. В нескольких случаях наблюдалась обратная последовательность, т. е. на фоне ПНГ развилась тяжелая или фатальная недостаточность костного мозга. Левис и Дэйс систематически ставили тесты у всех своих больных с апластической анемией и установили, что у 7 из 46 (15%) имеются лабораторные критерии ПНГ. У 2 из них в дальнейшем развилась типичная картина ПНГ. Подойдя к этому вопросу с другой точки зрения, авторы установили, что по крайней мере у 15 из 60 больных с ПНГ вначале имелись признаки аплазии. Обычно ПНГ - это болезнь взрослых мужчин. Однако та форма, которая наступает при аплазии, по-видимому, встречается в более молодом возрасте и может поражать детей. Гарднер наблюдал 11 таких больных, включая 6 до 25 лет, 2 больным было 7 и 9 лет. Эти двое были мальчики. У них апластическая анемия до постановки диагноза ПНГ продолжалась 2 года и 5 лет.

Интересной особенностью этого сочетанного синдрома является то, что апластическая анемия может быть типа Фанкони, может быть приобретенной после контакта с хлорамфениколом, транквилизаторами, инсектицидами, гербицидами и другими веществами, а может быть и идиопатической. Левис и Дэйс полагают, что основная связь существует между аплазией костного мозга и ПНГ, а не между этиологическими факторами, вызвавшими повреждение костного мозга и ПНГ. Оба эти автора, а также Гарднер и Блум предполагают, что в периоде аплазии происходит соматическая мутация костномозговых стволовых клеток, что ведет к появлению вторичного клона патологических эритроцитов, присущих ПНГ, которые начинают продуцироваться при последующей регенерации костного мозга. Следует добавить, что, хотя характерный дефект при ПНГ сосредоточен в эритроцитах, изменены также гранулоциты. Метод "кожного окна" показывает снижение их фагоцитарной активности и активности щелочной фосфатазы. Напротив, при неосложненной апластической анемии активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах обычно повышена.

Лечение

Лечение в принципе такое же, как при конституциональной апластической анемии, однако необходимо убедиться в прекращении всяческих контактов с медикаментом или токсическим агентом, если он известен. Повторный контакт может вызвать летальный рецидив у больных, которые пережили первый приступ аплазии, и может даже спровоцировать летальный анафилактический шок.

Поддерживающие меры включают также переливания крови, в то время как анемия достаточно глубокая, чтобы вызывать симптомы, обычно на уровне гемоглобина 4-6 г%. Эритроцитная масса применяется не только для лечения явных кровотечений, и надо стремиться к повышению уровня до 8-9 г%. Более высокий уровень гемоглобина ведет к более резкому угнетению эритропоэза. Тромбоцитопеническое кровотечение лечат быстрыми вливаниями обогащенной тромбоцитами плазмы или тромбоцитарных концентратов (4 ед/м2). Внутримышечных инъекций надо избегать. При всех процедурах необходимо строго соблюдать асептику и энергично лечить инфекции бактерицидными антибиотиками. Поскольку нейтропения обычно бывает особенно глубокой при приобретенных формах апластической анемии, во время нейтропенической фазы можно пользоваться особым нейтропеническим режимом: промывание полости рта 0,1% раствором гибитана 4 раза в день после еды (изготовляется из чистого антисептика без детергентов и красителей); смазывание насептиновой мазью ноздрей 3 раза в день; ежедневно ванна. Смазывание десен 1% гибитановым зубным гелем 2 раза в день (вместо чистки зубов щеткой). Когда больные находятся в больнице, необходима какая-то изоляция с реверсивным барьером, чтобы уменьшить опасность заражения больничной микрофлорой. Профилактическую системную антибиотикотерапию надо абсолютно отвергнуть, так как она увеличивает склонность к грибковым инфекциям и инфекциям, резистентным к антибиотикам. Начинающаяся инфекция может проявиться увеличением тенденции к кровоточивости. При инфекции не только снижается число тромбоцитов, но и увеличивается геморрагическая тенденция при данном числе тромбоцитов.

Андрогены . Специфическая терапия андрогенами+кортикостероидами проводится так же, как при конституциональных формах, т. е. оксиметалон внутрь - 4-5 мг/кг в сутки + преднизолон по 5 мг 2 раза в сутки у детей с массой тела до 20 кг, 5 мг 3 раза в сутки при массе тела от 20 до 40 кг и 4 раза в сутки при массе тела более 40 кг. Разница заключается в том, что при приобретенных формах анемии эффект достигается у меньшего процента больных, реакция на лечение более медленная, но зато ремиссия у больных, поддающихся лечению, продолжается после отмены андрогена и кортикостероидов. При анемии Фанкони недостаточность костного мозга быстро рецидивирует после прекращения этой терапии. Указывалось даже, что это обстоятельство можно использовать в сложных случаях при дифференцировании приобретенной формы от конституциональной.

Первые результаты лечения андрогенами и стероидами были весьма впечатляющими. Из 17 детей с приобретенной апластической анемией (в 12 случаях токсическая, в 5 - идиопатическая) у 10 наблюдался стойкий ретикулоцитоз, который достиг вершины в 5-15% после 1-7-месячного комбинированного лечения андрогенами и кортикостероидами. Из этих детей 9 выжили, и в дальнейшем содержание гемоглобина у них повысилось. У 3 детей наблюдался преходящий ретикулоцитоз без других реакций. Расхождение между сроками появления ретикулоцитоза и повышением гемоглобина у этих больных объясняли гемолизом. Кроме того, эритроциты, которые образуются в ранней стадии регенерации костного мозга, гипохромны при нормальном уровне железа в сыворотке и повышенном, содержании свободного протопорфирина в эритроцитах, что указывает на клеточный блок синтеза гемоглобина. Максимальное повышение гемоглобина наблюдалось через 2-15 месяцев после начала лечения андрогенами. При исследовании костного мозга в динамике в ранней стадии лечения найдены группы ретикулярных клеток, которые созревают и превращаются в эритроидные очаги, у тех больных, у которых в дальнейшем развивается реакция на лечение. У всех больных с повышением гемоглобина наблюдалось также повышение числа сегментоядерных клеток более чем до 1500 в 1 мкл, однако реакция тромбоцитов была менее выраженной и они достигали только 25 000-90 000 в 1 мкл. Обычно количество сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось медленнее, чем уровень гемоглобина, еще медленнее увеличивалось количество тромбоцитов. Общая продолжительность лечения андрогенами у этих больных составляла от 2 до 15 месяцев, после прекращения лечения у них сохранялась ремиссия неопределенно долго. У 2 положительно реагировавших на лечение больных была идиопатическая аплазия, у 8 - токсическая. Среди больных, которые не реагировали, у 3 была идиопатическая и у 4 - токсическая форма аплазии. Авторы высказали предположение, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов может нарушить функцию костного мозга вследствие увеличения количества жировой ткани в костном мозге.

Сходные результаты получили Деспосито и соавторы, применявшие андрогены + стероиды. У 5 из 9 детей с приобретенной апластической анемией наступило выраженное гематологическое улучшение, которое оказалось стабильным. У 2 детей была идиопатическая и у 3 - токсическая форма. (Из больных, не поддавшихся лечению, у 3 была идиопатическая и у 1-токсическая анемия.) Наблюдались аналогичные соотношения сроков. Число тромбоцитов значительно увеличилось только через 9-17 месяцев после начала лечения, и даже тогда оно достигло лишь 50 000 у одного больного и 100 000 в 1 мкл у 2 больных, в то время как гемоглобин и сегментоядерные клетки были нормальными. Лечение прекратили через 7-11 месяцев; у 4 из 5 больных временно упал уровень гемоглобина на 1-3 мес. Больные были под наблюдением от 1 года до 3 лет. За это время у них не было рецидивов.

Согласно этим двум сообщениям, положительная реакция наблюдалась немногим более чем у половины детей, причем лечение было эффективно как при идиопатической, так и при токсических формах апластической анемии. Среди больных с токсическими формами частота реакций была, может быть, несколько больше.

Пока не появились последние из этих статей, было впечатление, что без лечения андрогенами больные редко выживают. Повышенная выживаемость, отмеченная в двух самых последних сообщениях, объясняется успехами симптоматической терапии, включая антибиотики и трансфузии тромбоцитов. В частности, материал Хейна и соавторов проливает новый свет на естественное течение болезни и, по-видимому, заполняет брешь между больными, леченными андрогенами, и без андрогенов (у 30 из 33 больных этиология анемии была токсической, а не идиопатической, что, возможно, объясняет более благоприятный прогноз). Гурман в обзоре, охватывавшем 104 больных детей с приобретенной апластической анемией из Бостона и Сиднея, указывает, что общая выживаемость была равна 34% при комбинированном лечении андрогенами и кортикостероидами и 19% при лечении только кортикостероидами или поддерживающей терапией.

В более новых сообщениях, включая результаты, полученные в той же детской больнице Бостона, данные менее удовлетворительные. Смертность составляла 70-80%, несмотря на андрогены, кортикостероиды и поддерживающую терапию. Кривая выживаемости двухфазная. Многие больные в раннем периоде умирают от инфекций и кровотечений в течение первых 6 месяцев. В настоящее время эффективность андрогенов у больных с тяжелой приобретенной аплазией ставится под сомнение.

Прогностические признаки . Согласно работе Гурмана, прогноз, по-видимому, хуже при апластической анемии после инфекций, особенно инфекционного гепатита, или после одного короткого курса хлорамфеникола. Прогноз лучше в идиопатических случаях, а также у больных с анемией, которую можно объяснить приемом противосудорожных или повторными курсами хлорамфеникола. Предполагалось, что костный мозг ребенка, у которого развилась апластическая анемия после одного короткого курса, нередко больше угнетен, чем у ребенка, у которого панцитопения вызывается только повторными курсами медикаментов. Известно, что у детей с резкой гипоклеточностью костного мозга на особенно тяжелый прогноз указывает число лимфоцитов более 85% в костном мозге, число нейтрофилов менее 200 в 1 мкл или тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл. На основании этих данных Гамитт и соавторы предположили, что тяжелая аплазия после гепатита должна рассматриваться как показание к ранней пересадке костного мозга ввиду того, что лишь около 10% больных этого рода выживают при поддерживающей терапии + + андрогены и стероиды.

Трансплантация костного мозга . Из-за неудач лечения андрогенами тяжелых приобретенных апластических анемий исследователи обратились к возможностям перспективы трансплантации костного мозга. После внутривенных вливаний костного мозга от однояйцевых близнецов в 5 из 10 случаев наступило быстрое восстановление функции костного мозга. Если доноры в виде однояйцевых близнецов отсутствуют, то серьезным препятствием является возможное отторжение трансплантата или, если он приживается, реакция трансплантат против хозяина. Однако среди обычных сибсов имеется один шанс из 4, что будет найден гистосовместимый донор, подобранный при помощи типирования HL-A и смешанной лимфоцитарной культуры, чтобы выявить остальные локусы гистосовместимости. Эти меры предосторожности уменьшают значение проблемы несовместимости трансплантата, но не решают ее полностью. Для того чтобы уменьшить или исключить возможность отторжения, требуется дополнительная иммунодепрессивная терапия, например высокие дозы циклофосфамида перед пересадкой костного мозга и курс метотрексата после пересадки. Прежде чем попытаться осуществить эту лечебную меру, надо проводить массивную поддерживающую терапию, включая выхаживание больного в стерильной среде, лейкоцитарные и тромбоцитарные трансфузии в течение критических первых дней, а также наличие врачебной бригады с большим опытом. Томас и соавторы описывают технику забора, обработки и вливания костного мозга. 24 больных (в том числе 8 моложе 14 лет) с тяжелой апластической анемией (14 случаев идиопатической анемии, 4 случая анемии после гепатита, 4 - медикаментозной, 1 - ПНГ, 1 - анемия Фанкони), которые не поддавались обычному лечению, получили трансплантаты от сибсов, идентичных по HL-A. У 21 больного наблюдалась быстрая регенерация костного мозга, которая в большинстве случаев, как было установлено при помощи генетических маркеров, была обусловлена донорскими клетками. У 4 больных трансплантат был отторгнут и они умерли. Четверо больных умерли от вторичной болезни, 11 человек живут с функционирующими трансплантатами. Срок наблюдения от 141 дня до 823 дней. Десять больных вернулись к нормальному активному образу жизни. Эти результаты, полученные группой исследователей из Сиетла, побудили и других воспользоваться этим методом. На рис. 25 показан результат пересадки в первом случае в Великобритании, осуществленный бригадой по пересадкам костного мозга в Королевской больнице Royal Marsden. Возможно, что именно таким будет идти дальнейшее лечение отдельных больных с плохими прогностическими признаками при первом обращении за помощью.

Различные виды лечения . Больным, не поддающимся другому лечению, с клеточным костным мозгом показана спленэктомия. Однако предполагаемый эффект этой операции не подтвердился при анализе большой группы случаев, и, так как спленэктомия довольно опасна у этих больных с тромбоцитопенией, то в общем она не рекомендуется. Возможным исключением являются больные с элементом гемолиза и с обнаруженной секвестрацией эритроцитов в селезенке. Установлено, что спленэктомия увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов у больных с аплазией, которым перестала помогать трансфузия тромбоцитов.

При апластической анемии предлагали вводить внутривенно фитогемагглютинин, но собранные на настоящий момент данные не поддерживают предположения о целесообразности этого метода. Лечение железом противопоказано, так же как и лечение кобальтом, вызывающим тошноту, рвоту и увеличение щитовидной железы. Фолиевая кислота и витамин В12 неэффективны даже у больных с мегалобластными изменениями.

Женский журнал www.

Апластической анемией называют болезнь, при которой нарушается работа кроветворной системы.

Можно даже сказать, что это целая группа патологических состояний, которые представляют собой самостоятельную форму заболевания. При апластической анемии костный мозг перестает производить клетки крови в необходимом количестве: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. Различные виды болезни протекают по-разному, некоторые из них дают о себе знать сразу, а остальные проявляются только через время.

Тяжелая апластическая анемия требует обязательной госпитализации, так как она угрожает жизни больного. Критерии тяжелой формы заболевания заключаются в резком понижении уровня тромбоцитов в крови (менее 500/мкл), при этом также отмечается снижение нейтрофилов. Сверхтяжелая форма апластической анемии характеризуется критическим понижением нейтрофилов до 200/мкл.

Апластическая анемия у детей развивается в нескольких формах, которые характеризуются развитием определенных признаков. Самой тяжелой из них считается анемия Фанкони, при которой присутствуют врожденные дефекты развития костей, пороки сердца и почек.

История

Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.

Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия - одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При своевременном адекватном лечении прогноз достаточно хороший. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения.

В настоящее время заболевание с названием «апластическая анемия» выделяют как самостоятельную нозологическую единицу - и чётко разграничивают его от синдрома гипоплазии кроветворения, являющегося проявлением ряда известных самостоятельных заболеваний костного мозга.

Причины развития

Многих интересует вопрос, что такое апластическая анемия и почему она появляется? К сожалению, современная медицина не может назвать очевидные причины развития апластической анемии у человека. Но известно, что болезнь бывает приобретённая и наследственная.

Существует теория, что развитие патологии связано с особенностями функционирования организма каждого индивида. Тем не менее отмечаются некоторые факторы, которые могут спровоцировать появление болезни. В частности, самым ясным из факторов является воздействие на человека ионизирующей радиации, которая подавляет функции костного мозга и приводит к снижению выработки им эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Также к предрасполагающим факторам можно отнести следующие:

плохая экологическая ситуация в регионе;
регулярные контакты человека с вредными химическими веществами;
некоторые инфекционные патологии, в частности, гепатит, цитомегаловирусная инфекция;
проблемы с костным мозгом;
приём некоторых медикаментов, в том числе обычных жаропонижающих и обезболивающих средств типа аспирина;
частый приём антибиотиков, особенно левомицетина.

Обнаружено, что болезнь наблюдают у пациентов с чрезмерной тягой к алкоголю. Не последнюю роль в развитии болезни играет и генетическая предрасположенность. Апластическая анемия у детей часто развивается вследствие наследственных патологий, в том числе этом может быть анемия Фанкони. Необходимо отметить, что зачастую у детей диагностируется идиопатическая апластическая анемия – то есть патология с неясной этиологией.

Что касается такой патологии, как гипопластическая апластическая анемия – то это ещё более тяжёлая патология, вызывающая серьёзные нарушения в работе всех внутренних органов и приводящая к нарушению работоспособности систем организма.

Также следует сказать, что апластическая анемия бывает трёх форм тяжести:

очень тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
умеренная (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.

Симптомы

Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

выраженной общей слабостью;
быстрой утомляемостью;
непереносимостью привычных физических нагрузок;
одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
шумом, звоном в ушах;
чувством «несвежей головы»;
мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
болями колющего характера в области сердца;
снижением концентрации;
нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Выделяют два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Чаще болеют женщины.

Геморрагический синдром проявляется:

гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
кровоточивостью десен;
кровотечением из носа;
у женщин – маточными межменструальными кровотечениями, длительными обильными менструациями;
розовым окрашиванием мочи;
определением следов крови в испражнениях;
возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
легочными кровотечениями.

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

Признаки апластической анемии у детей

В детском возрасте чаще наблюдается врожденная патология, передаваемая от родителей либо приобретенная в период внутриутробного развития. Некоторые признаки такой патологии можно определить даже у новорожденного, другие могут проявиться только через несколько лет. К числу тяжелых симптомов анемии у новорожденных относятся:

аномалии строения лица (треугольное лицо, маленькие глаза, курносый нос и др.);
аномалии конечностей (отсутствие большого пальца на руках, отсутствие лучевой кости, шестипалость и др.);
низкорослость;
особенности пигментации кожи – это скопления множественных пятен светло-коричневого цвета;
аномалии внутренних органов, чаще мочеполовой системы;
деформация и разрушение ногтей;
отставание в умственном развитии;

Апластическая анемия у детей старше 1 года первоначально определяется по внешнему виду, поведению. Больные дети отличаются от сверстников бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, у них наблюдается увеличение размеров лимфатических узлов, случаются частые кровотечения из носа, десен, по утрам появляется кровь в моче. Их поведение характеризуется частой сменой настроения, раздражительностью, они быстро утомляются, теряют аппетит.

Диагностика

Гематологическое обследование включает внимательный клинический осмотр и проведение специальных диагностических исследований: общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия.

Для гемограммы при апластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Исследование пунктата костного мозга показывает уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности; в трепанобиоптате обнаруживается замещение красного костного мозга жировым (желтым). В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Возможные осложнения и последствия

Апластическая анемия может осложняться:

тяжелыми жизнеугрожающими кровотечениями;
бактериальным эндокардитом;
сепсисом;
сердечной недостаточностью;
почечной недостаточностью;
реакцией отторжения при трансплантации костного мозга.

Лечение апластической анемии

При диагнозе апластическая анемия, лечение подбирается с учетом потенциальной причины, которая могла спровоцировать болезнь. Как только патология выявлена, больного нужно госпитализировать, только в больнице можно провести диагностику, подобрать и провести комплексное лечение, определить дозировку препаратов и курс терапии. Есть три способа лечения болезни:

трансплантация;
трансфузия;
лечение с помощью медикаментов.

Трансплантацию считают одним из успешных способов помощи пациентам при апластической анемии. Суть процедуры заключается в пересадке костного мозга от донора. Прогноз после проведенной в больнице операции зависит от возраста пациента – чем он моложе, тем больше шансы на успех. В качестве донора может выступать близкий родственник пациента, у которого такая же группа крови.

До назначения пересадки, необходимо провести исследование, которое покажет, насколько совместимы будут клетки донора и реципиента. Перед трансплантацией проводится серьезная подготовка пациента, риск отторжения чужеродных тканей высокий. Перед трансплантацией костного мозга переливание крови не делают, проводят облучение, затем назначают химиотерапию.

Такая подготовка нужна, чтобы снизить иммунитет больного, чтобы он не атаковал чужеродные клетки на первых порах. Нужно учесть, что трансплантация мозга – затратная процедура, которая проводится в специализированных медицинских учреждениях.

Трансфузия – процедура, при которой больному переливают кровь. Для переливания используют препараты крови, подготовленные из крови доноров на станциях переливания. Методика дает лишь временный эффект, переливание частично восполняет дефицит клеток крови больного, но патология не лечится, костный мозг также остается неспособным производить собственные кровяные тельца. Недостатком трансфузионной терапии является невозможность проведения у пациентов с аутоиммунной формой патологии. Если трансфузия будет проводится часто, в печени и селезенке скапливается железо, врачи назначают пациентам медикаменты, способствующие его выведению из организма.

Лечение с помощью медикаментов проводится комплексно, пациенту назначают препараты из разных групп:

иммунодепрессанты (специфические антиглобулины, Циклоспорин и пр.). Такие медикаменты нужны, если нет возможности пересадить костный мозг. Назначают иммуносупрессоры параллельно с гормонами, чтобы исключить анафилактическую реакцию;
лекарства для стимуляции кроветворения (Филгастрим, Лейкомакс). Медикаменты этой группы активизируют в организме продуцирование лейкоцитов, поэтому целесообразно их назначать только при диагностировании лейкопении;
андрогеносодержащие медикаменты (Тестостерона пропионат, Сустанон) назначаются мужчинам для подавления апластической анемии;
гемостатики (аминокапроновая кислота и пр.) назначаются при выраженном геморрагическом синдроме;
Десферал и его аналоги назначаются в случае необходимости избавиться от излишков железа в организме.

Другим методом лечения апластической анемии является спленэктомия (операция по удалению селезенки). Цель оперативного вмешательства – остановить происходящие в организме аутоиммунные процессы, из-за которых вырабатываются антитела к клеткам собственного костного мозга. У такой методики есть противопоказание – наличие инфекционных осложнений.

Прогноз для жизни

Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых.

Наличие большого количества жира в костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезёнки и хотя бы небольшой, но чёткий эффект от кортикостероидных гормонов.

В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни.

На сегодняшний день существует множество различных нарушений в функционировании кровеносной системе человека, которые имеют отличные друг от друга причины возникновения, по-разному проявляются клинически. Различны и прогнозы протекания таких заболеваний. Одним из примеров таких заболеваний является апластическая анемия.

Особенности

Когда человек впервые сталкивается с диагнозом апластическая анемия, естественно, у него сразу возникает вопрос, что это такое? В основе данного заболевания (другое его название – панмиелофтиз) лежит резкое угнетение процессов кроветворения в красном костном мозге, что клинически проявляется в уменьшении в крови содержания форменных ее клеток – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Процент выявления апластической анемии среди населения относительно низок и частота выявленных случаев составляет всего 0,5 на 100 тысяч населения. Этот не зависит от пола больного человека, но возможно установить некоторую зависимость от возраста.

Начиная с рождения и до 20 лет частота выявленных случаев среди этой возрастной категории постепенно увеличивается; в категории пациентов возрастом от 20 до 55 лет она сохраняется на одном уровне, а вот после 55 лет резко возрастает.

Согласно последним исследованиям в этой области, у небольшой группы пациентов была установлена генетическая предрасположенность к развитию апластической анемии.

Летальный исход наступает у более, чем половины больных. Некоторые источники отмечают, что этот процент достигает отметки 80.

Виды

Согласно МКБ 10-го пересмотра апластическая анемия входит в группу «другие анемии» под кодом D61.

В зависимости от клинической картины проявления заболевания различают:

Наследственные апластические анемии. Данные патологии приводят к тотальному поражению системы кроветворения. Среди данного вида анемий выделяют два подвида:

анемии Фанкони – если основное заболевание сопровождается формированием врожденных пороков развития;
анемии Эстрена – Дамешека – если врожденные пороки отсутствуют;
анемия Даймонда – Блекфена – форма анемии, при которой отмечается нарушение продукции только эритроцитарных клеток крови, обусловленное генетическими факторами.

Приобретенные апластические (или гипопластические) анемии. Здесь также различают подвиды:

формы анемий, которые характеризируются острым, подострым или хроническим процессом угнетения общего кроветворения;
парциальная (красноклеточная) анемия – угнетается процесс формирования только эритроцитов.

Причины

Причины апластической анемией следующие:

Наличие внешних факторов, которые обладают миелотоксическим эффектом, то есть провоцируют цитостатические . Сюда относятся и различные заболевания инфекционной и вирусной природы, и действие ионизирующего излучения, и некоторые лекарственные препараты (анальгин, противотуберкулезные препараты, некоторые виды антибиотиков), а также препараты, применяемые в химиотерапии.
Эндогенные, то есть внутренние, причины апластической анемии – накопление токсических веществ в результате внутренних нарушений и эндокринных сдвигов, например, в случае развития гипотериоза, уремии.
Аутоагрессия, когда у больного развивается индивидуальная чувствительность к антигенам и появляются а .
Идиопатические формы апластической анемии. Различают у половины больных, диагностируют в случае, если установить причину развития заболевания не удалось.

На современном этапе специалистам удалось изучить в наибольшей степени только врожденные виды апластических анемий. Так, в случае диагностирования анемии Фанкони причина заключается в изменениях в парных хромосомах I и VII. При анемии Даймонда – Блекфена мутируют гены хромосом I, XVI, XIX, и XIII. Свою роль в этих процессах может сыграть воздействие на организм свободных радикалов.

Современной медицине пока окончательно не известны механизмы и причины, которые приводят к формированию недоразвития костного мозга.

Выделяют несколько процессов развития апластической анемии:

Развитие в организме процессов, приводящих к поражению стволовых клеток костного мозга.
Действие защитных механизмов организма (клеточных, под влияние гормонов), в результате которого процессы образования клеток крови подавляются.
Различные виды нарушений функционирования элементов микроокружения костного мозга (остеогенные, жировые клетки, макрофаги и другие).
Недостаток в организме факторов, которые активизируют процессы кроветворения.
Случаи, когда концентрация необходимых для кроветворения веществ сохраняется на должном уровне (в частности, витамин В12, протопорфирин), но они не усваиваются кроветворной тканью.

В случае развития у человека апластической анемии и поражения костного мозга, происходит разрушение клеток крови различной степени зрелости, но, в первую очередь, страдают эритроциты. Нарушается не только , но также уменьшается и длительность жизнедеятельности зрелых форм.

Заболевание анемии сопровождается нарушениями процессов выведения излишков железа, которое кумулируется в печени и селезенке.

На II этапе у больных болеющие апластической анемией отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, также иногда могут возникать кровоподтеки. Если заболевание переходит в острую форму, помимо бледности кожных покровов также наблюдают , некроз слизистых оболочек и высокую температуру. В организме активизируются различные воспалительные процессы (в частности, пневмония).

Обычно печень и селезенка не увеличиваются, но если диагностируют аутоиммунную форму апластической анемии, при которым в организме больного вырабатываются антитела к эритроцитом, может развиться умеренная спленомегалия (увеличение селезенки) и легкая желтушность кожи и склер, вызванных наличием в крови гемолитических компонентов.

Показатели в анализе крови

Наиболее ярко выраженным является III этап анемии, который характеризируется бурной картиной клинических проявлений. На этой стадии развития апластической анемии анализ крови показывает:

в определяется ярко выраженная анемия (как правило, нормохромная) – уровень гемоглобина уменьшается до 20 – 30 г/л, концентрация ретикулоцитов снижается (говорит о снижении функциональности костного мозга);
, гранулоцитопения, то есть резко снижается уровень содержания в крови гранулярных лейкоцитов. При этом количество лимфоцитов не изменяется;
, вплоть до нуля;
при гистологическом исследовании ткани костного мозга отмечается катастрофическое исчезновение его клеток, которые замещаются жировой тканью;
резко – до 30 – 50 мм/час;
в сыворотке крови концентрация железа увеличивается.

Лечение

Лечение апластической анемии зависит от главного фактора, который предположительно стал причиной развития патологического процесса.

Если заболевание выявлено впервые, больной обязательно подлежит госпитализации в стационар, отделение гематологии. Только в условиях лечебного учреждения можно корректно подобрать необходимый для лечения лекарственный препарат, а также определиться с его дозировкой.

Основными методиками коррекции и лечения апластической анемии у детей и взрослого являются:

трансфузионные методы ();
трансплантационные методы;
медикаментозные методы.

Трансфузионный терапевтический метод предполагает переливание больному цельной, эритроцитарной или тромбоцитарной массы, а также . Препараты крови, использующие в трансфузии, готовятся на станциях переливания из донорской крови. Данный метод трансфузии - временный, так как он позволяет только восполнить дефицит клеток крови, но нарушения в костном мозге при этом не ликвидируются. Еще одним минусом трансфузии является то, что при диагностировании аутоиммунных форм апластической анемии применять его нельзя.

Если операции по переливанию крови больному делают довольно часто, это может привести к накоплению в его организме излишков железа, которые откладываются в печени и селезенке. Поэтому такой категории пациентов включают в терапию лекарственные препараты, влияющие на выведение железа из крови.

Трансплантация

Наиболее эффективным методом лечения апластической анемии принято считать трансплантационный, при котором происходит пересадка костного мозга человека. Вероятность успеха операции по пересадке костного мозга зависит от возраста больного, процент успешного исхода тем выше, чем моложе пациент. В качестве донора может выступить один из ближайших родственников, имеющий такую же группу крови, что и больной. Для этого необходимо провести исследование на индивидуальную совместимость их групп крови.

Данная методика лечения требует определенной подготовки, чтобы снизить процент вероятности отторжения чужеродных тканей. Перед отменяются, назначается проведение лучевой терапии, закрепленной в последствие курсом химиотерапевтических препаратов. Делается это с целью временного подавления иммунной системы больного, которая может спровоцировать отторжение донорских стволовых клеток. Трансплантация костного мозга при анемии – очень дорогостоящая операция, проводится только в специализированных клиниках.

Медикаменты

Медикаментозная терапия при апластической анемии у человека включает применение следующих лекарственных средств:

иммунодепрессанты – например, циклоспорин, специфические антиглобулины. Применение этих лекарственных форм показано в тех случаях, когда невозможно провести операцию по пересадке костного мозга. Назначаются они комплексно с кортикостероидами, чтобы предупредить развитие анафилактических реакций;
лекарственные препараты, стимулирующие процессы кроветворения – например, филграстим, лейкомакс. Назначают их только в случае диагностирования лейкопении, поскольку они активируют процессы образования гранулярных лейкоцитов;
для лечения апластической анемии у мужчин применяют препараты, содержащие андрогены (мужские половые гормоны) – тестостерона пропионат, сустанон;
при выраженном геморрагическом синдроме показано назначение гемостатиков – дицинон, аминокапроновая кислота;
одним из примеров препаратов, способствующих выведению железа из крови, является десферал.

Спленэктомия

Еще один метод лечения апластических анемий - спленэктомия, другими словами операция по удалению селезенки. Частота положительного эффекта составляет 85%. В основе этого метода лечения лежит прекращение аутоиммунных процессов в организме, когда вырабатываются антитела к собственным клеткам. Его можно проводить любым пациентам, у которых отсутствуют инфекционные осложнения.

Запрещено прибегать к использованию рецептов народной медицины при лечении апластической анемии. Лечение патологических нарушений в этом случае предусматривает точную дозировку лекарственных веществ, которую невозможно соблюдать при использовании фитопрепаратов.

Можно ли вылечить апластическую анемию

Поскольку механизмы развития апластической анемии на данном этапе так и остаются до конца не выясненными, прогноз лечения апластической анемии в большинстве случаев неблагоприятный.

Самый высокий процент смертности отмечается у категории больных с тяжелыми формами заболевания. Из-за прогрессирующего и не поддающего коррекции недоразвития костного мозга возобновить процессы образования клеток крови не удается и это приводит к гибели больного из-за генерализированного сепсиса.

Если же течение заболевания менее тяжелое, у больного отмечается положительная реакция на трансплантацию донорских стволовых клеток, а также применение иммунодепрессантов оказывает эффективное действие – прогнозы перехода заболевания в стадию ремиссии колеблются в пределах 50 – 90%. Одна лишь медикаментозная терапия, без применения оперативных методов лечения, может дать положительный результат только у половины пациентов.

Как проявляется заболевание в детском возрасте

В случае развития наследственных форм апластических анемий клиническая картина зависит от вида заболевания.

При диагностировании апластической анемии Фанкони у ребенка присутствуют такие врожденные пороки развития, как врожденные аномалии развития костной системы (отсутствие I пальца на кисти, искривление либо отсутствие лучевых костей и другие), пороки сердца и почек, аномалии развития глаз (маленькие глазные яблоки).

Симптомы апластической анемии у детей начинают появляться в возрасте 4 года, очень редко – в раннем возрасте. У ребенка наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, частые головные боли. Иммунитет снижается, ребенок становится более восприимчивым к простудным заболеваниям.

Геморрагический синдром проявляется склонностью к частым носовым кровотечениям. Лабораторное обследование дает характерную клиническую картину в анализах крови. Заболевание переходит в хроническую форму, прерываемую периодическими рецидивами.

Летальный исход при этой форме апластической анемии обусловлен присоединением инфекционного процесса или же развитием острой кровопотери из-за усилившегося геморрагического синдрома.

Случаи диагностирования апластической анемии Эстрена – Дамешека довольно редки. Данные виды болезни характеризируются нарушениями только кроветворных процессов.

При анемии Даймонда – Блекфена нарушаются процессы формирования только красных клеток крови. Геморрагический синдром отсутствует. При осмотре специалист отмечает бледность кожи, увеличение печени и спленомегалию. Концентрация тромбоцитов и лейкоцитов в крови может снизиться только в случае сильного поражения селезенки. Заболевание имеет хронически тяжелое течение. Прогноз крайне неблагоприятный. Смерть наступает до достижения 20-летнего возраста.

КАТЕГОРИИ