подогревать . Эффективность кортикостероидов и спленэктомии не доказана. Опыт применения цитотоксических препаратов ограничен; пользу может принести хлорбутин в низких дозах (2-4 мг в сутки). В настоящее время лучший метод лечения - избегать охлаждения организма. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем диагностируется. В частности, у пожилого пациента страдающего тем или иным хроническим заболеванием, обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными, и диагноз не будет поставлен. Кроме того, следует отметить, что выяснение типа гемолиза, индуцированного лекарственными препаратами, позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого лекарственными препаратами перечислены в табл. 26. При гемолизе пенициллинового типа лекарство действует как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов . Вырабатываемые антитела реагируют с самим лекарственным веществом, а не с каким-либо компонентом эритроцитарной мембраны. Реакция этого типа встреча- ется редко и возникает только при применении относительно обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации комплемента . Такая реакция наблюдалась также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при приме- нении пенициллина . Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в селезенке. Прямой антиглобулиновый тест резко положителен, а элюированные антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны. Лечение заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно
|
прекращается в течение нескольких дней или недель. Иногда возникает
| необходимость
| в переливании крови
|
или введении кортикостероидов.
|
|
|
Гемолиз стибофенового типа, когда эритроциты играют
|
роль «невинного свидетеля», может быть индуцирован большим
|
числом различных препаратов (табл. 27). В этом случае анти-
|
тела вырабатываются против лекарственного вещества и реаги-
|
руют с комплексом лекарственного вещества и растворимой
|
макромолекулы,
|
| крупный агрегат антиген-антитело.
|
Такой комплекс
|
| оседает на
| клеточной
| поверхности.
|
Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к
|
его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарст-
|
венным препаратом не взаимодействует .
|
Антитела к лекарственному препарату относятся к
| классу IgG
|
или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связы-
|
вать комплемент. Поэтому развивающаяся гемолитическая ане-
|
мия обычно является внутрисосудистой .
|
Таблица 26. Типы лекарственных
| иммунных гемолитиче-
|
|
|
ских анемий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарство-прототип
| Роль лекарства
| Присоединение антител к эритроци
|
|
| Антиглобули-
| Место разрушения
|
|
|
|
|
| новый тест
|
|
|
|
|
|
|
|
| Гаптен, связанный с
| Присоединяется к лекарст-
|
|
|
|
|
Пенициллин
| венному веществу, связанно
|
|
|
| Вне сосудов
|
эритроцитом
|
|
| му с клеткой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стибофен
| Антиген в составе ком-
| Иммунный комплекс
|
|
|
| Комплемент
| Внутри сосудов
|
плекса антиген - анти-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a
-Метилдофа
| Подавляет супрессорные
| Rh-рецепторы на эритроците
|
|
|
| Вне сосудов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Гаптен, связанный с
| Присоединяется к лекарст-
|
|
|
|
|
Стрептомицин
| венному веществу, связанно
|
|
| Внутри сосудов
|
|
| эритроцитом
| му с клеткой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефалоспорины
| Сывороточные белки аб-
|
|
|
|
|
|
|
|
сорбируются на эритро-
|
|
|
|
|
|
|
|
(«псевдогемо-
| Отсутствует
|
|
|
|
| Гемолиза нет
|
ците; не иммунологиче-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза лекарственного препарата, вызывающего иммуноге-
|
|
|
молитическую анемию этого типа, обычно невелика, и для раз-
|
|
|
вития гемолиза
| необходимо присутствие
| препарата в организ-
|
|
|
ме. Гемолитическая анемия может быть очень тяжелой, и по-
|
|
|
скольку гемолиз носит внутрисосудистый характер, ему сопут-
|
|
|
ствуют гемоглобинемия и гемоглобинурия. Часто возникает по-
|
|
|
чечная недостаточность. Могут иметь место лейкопения и
|
|
тромбоцитопения, а также диффузный
| внутрисосудистый
|
|
|
|
лиз. Прямой антиглобулиновый тест
| положителен, однако
|
|
|
|
его постановке следует использовать реагенты, содержащие комплемент. Реакция может оставаться положительной в течение двух месяцев после отмены препарата . Лечение состоит в отмене лекарственного средства. Применение стероидов бессмысленно, поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер. Может возникнуть необходимость в переливании крови, однако введенные эритроциты разрушаются так же быстро, как и собственные клетки больного. Почечная недостаточность представляет реальную угрозу жизни больного и требует интенсивного лечения . Таблица 27. Лекарства, способные вызывать иммунную гемолитическую анемию стибофенового типа или типа«невинного свидетеля» Стибофен Хинин Парааминосалициловая кислота Фенацетин Сульфаниламиды Уросульфан Тиазиды Аминазин Изониазид (ГИНК) Инсектициды Анальгин Ангистин Антазолин Амидопирин Ибупрофен Триамтерен Гемолитическая анемия, обусловленная приемом a
- метилдофа, наиболее распространенный тип медикаментозной иммуногемолитической анемии. Прямой антиглобулиновый тест положителен у 15% больных, принимающих этот препарат, однако гемолитическая анемия возникает менее чем 1у % . Известно, что a
-метилдофа подав- редь приводит к нарушению Т-клеток. Предполагается, что у некоторых людей такое снижение активности Т-супрессоров приводит к нерегулируемой выработке аутоантител субпопуляцией В-клеток. Группу наибольшего риска составляют, вероят- но, люди, имеющие HLA-B7. У тех больных, принимающихa
- метилдофа, у которых антиглобулиновый тест дает положительный результат, снижается общее содержание Т-клеток . Положительный результат антиглобулинового теста, вероятно, не является следствием какой-либо реакции между лекарственным препаратом и мембраной эритроцита. Часть образующихся антител направлена против Rh-антигенов эритроцита . Кроме того, у больных, принимающихa
- метилдофа, обнаруживаются другие аутоантитела - антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор и антитела к клеткам слизистой оболочки желудка . Этот препарат следует назначать с осторожностью людям пожилого возраста, у которых нередко развиваются сходные аутоиммунные феномены Вырабатываемые антитела являются IgG, относятся к тепловым и, по-видимому, идентичны тепловым антителам, описанным при аутоиммунной гемолитической анемии. Действительно, многие исследователи предполагают, что этот лекарственный препарат может быть прототипом большого числа других веществ, которые вызывают аутоиммунные феномены в результате повреждения иммунной системы, но не участвуют непосредственно в иммунном ответе . Сейчас установлено, что гемолитическую анемию такого типа вызывают и другие препараты, а именно мефенамовая кислота и леводопа . Клинические проявления гемолитической анемии обычно возникают через 18 нед-4 года после начала леченияa
- метилдофа. Заболевание обычно бывает слабо или умеренно выраженным и сходно по течению с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами . Большинство пациентов не нуждаются ни в какой иной терапии, кроме отмены препарата. Однако сердечно-легочная недостаточность представляет в ряде случаев реальную угрозу жизни больных и может потребовать переливания крови. Сообщалось о случаях иммунной гемолитической анемии и почечной недостаточности у больных, леченных стрептомицином . Предполагается, что в этих случаях лекарство действует как гаптен, связываясь с мембраной эритроцита. Гемолиз вызывается комплементсвязывающими антителами классаIgG, специфичными по отношению к стрептомицину. Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате связывания комплемента. Вследствие этого клиническая картина весьма сходна с той, которая наблюдается при гемолитической анемии стибофенового типа (тип «невинного свидетеля»); сходно также и лечение, заключающееся в отмене пре- парата .
| Положительный
|
| антиглобулиновый
|
|
|
быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сы-
|
вороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблю-
|
|
|
| цефалотином и не приводит
|
| гемолизу
|
(«псевдогемолиз»). Подобный тип реакции, по-видимому, воз-
|
|
|
|
| препаратов . Кроме
|
того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии.
|
|
Травматические гемолитические анемии (синдромы фрагментации эритроцитов) Эритроциты, подвергающиеся интенсивному физическому воздействию в кровеносном русле, могут преждевременно фраг- 1967]. В таких случаях гемолиз является внутрисосудистым, а его признаком служит появление шизоцитов. Шизоциты - это фрагменты эритроцитов, образовавшиеся в результате разрыва мембраны. Они быстро элиминируются из кровеносного русла ретикулоэндотелиальной системой. Шизоциты напоминают па форме колпачки, микросфероциты, треугольники и полумесяцы также прямым травмированием эритроцитов в результате их столкновения с естественными или искусственными аномальными сосудистыми структурами . Гемолиз усиливается при увеличении активности больного и возрастании у него сердечного выброса. Возникает порочный круг: увеличивается гемолиз, более тяжелой становится анемия, усиливается работа сердца, прогрессирует анемия. Таблица 28. Классификация синдромов фрагментации эритроцитов - травматической гемолитической анемии Болезни сердца и крупных сосудов синтетические протезы клапанов гомотрансплантаты клапанов аутопластика клапанов разрыв сухожильных хорд ликвидация дефектов внутрисердечных перегородок дефекты клапанов (неоперированные) артериовенозные фистулы коарктация аорты Микроангиопатическая гемолитическая анемия диссеминированное внутрисосудистое свертывание кро- микроангиопатия, обусловленная иммунными механизма- гемангиомы диссеминированный рак злокачественная гипертензия легочная гипертензия другие (у пожилых наблюдается редко) Тяжесть анемии вариабельна. В мазке периферической крови обнаруживаются фрагментация эритроцитов и ретикулоцитоз. Налицо признаки внутрисосудистого гемолиза, у больного железа и фолиевой кислоты. Если же анемия прогрессирует и наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. Мнкроангиопатическая гемолитическая анемия обычно связана с отложением фибрина в мелких сосудах [Ви11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тяжелой системной гипертензией или сосудистым спазмом . В этих условиях фрагментация эритроцитов происходит в процессе их прохождения под давлением сквозь сеть фибрина, а также при непосредственном поражении сосуда. При воспалении, нарушениях структуры и пролиферации эндотелия фрагментация эритроцитов происходит тогда, когда мощный поток артериальной крови проходит мимо эритроцитов, прилипших к поврежденному эндотелию . В таком случае диагноз ставят также на основании обнаружения шизоцитов и признаков внутрисосудистого гемолиза. Однако анемия у таких больных обычно не является основной проблемой, и лечение состоит главным образом в воздействии на основное заболевание. У людей пожилого возраста микроангиопатическая гемолитическая анемия, вероятно, чаще всего наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Последнее состояние может развиваться вторично при сепсисе , злокачественных новообразованиях Тепловом ударе , вшивании тромбированных сосудистых трансплантатов Молниеносной пурпуре , а также при иммунном повреждении мелких со- судов . Шпороклеточная анемия при болезнях печени Шпоровидные клетки, или акантоциты, могут возникать при тяжелом поражении паренхимы печени. Шпоровидная клетка- это плотный сжавшийся эритроцит с несколькими неравномернорасположенными на его поверхности шпоровидными отростками. Число таких отростков меньше, чем у «шиловидных» клеток, наблюдаемых при уремии, и, кроме того, отростки варьируются по длине и ширине . При заболеваниях печени появление шпоровидных клеток обусловлено увеличением содержания холестерина и соотношения холестерин/фосфолипиды в мембранах эритроцитов . Гемолиз, по- видимому, является результатом захвата измененных клеток макрофагами. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное наруше- гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга . Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых . Предполагается, что ПНГ возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента . Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей сте-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Клиническое течение очень вариабельно- от мягкого
|
|
доброкачественного до тяжелого агрессивного. При классической форме гемолиз проис-
|
|
| в то время, когда больной спит (ночная гемоглобину-
|
|
| что может быть обусловлено небольшим снижением ночью
|
|
рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно
|
|
у 25% больных, причем у многих не в ночное время. В боль-
|
|
шинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии.
|
|
Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тя-
|
|
| физической
| нагрузки, хирургического
| вмешательства,
|
|
менструации, переливания крови и введения препаратов железа
|
|
с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается боля-
|
|
|
| костях и мышцах, недомоганием
|
| лихорадкой . Характерны
|
| признаки,
|
| бледность,
|
|
желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомега-
|
|
лия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезнен-
|
|
| глотание ,
|
| возникают
| спонтанный
|
|
внутрисосудистый
|
|
| инфекции, предлейкоз, миелопролиферативные за-
|
|
болевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у
|
|
больного
| апластической
|
|
| служить основанием
|
|
для обследования с целью выявления ПНГ
|
|
|
Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения . В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов . Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.
| щелочной
| фосфатазы
|
| нейтрофилах
|
|
иногда вплоть
| до полного ее
| отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого
|
гемолиза,
| однако обычно
| наблюдается тяжелая гемосидерину-
|
рия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хрониче-
|
ская гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных
|
канальцах
|
| нарушение
|
|
| проксимальных
|
|
Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен . ПНГ должен быть заподозрен у любого больного гемолитической анемией неясной этиологии при наличии дефицита железа, комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты, панцитопении, спленомегалии и эпизодического тромбообразования. С целью диагностики используют тест Хэма . Эти тесты служат для определения резистентности эритроцитов к небольшим дозам комплемента. Лечение симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Если возникает необходимость в пере- еще лучше замороженные эритроциты, которые перед введением размораживают и отмывают от глицерина. Препараты железа, назначаемые после переливания крови, подавляют эритропоэз Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах ; полезным может оказаться применение андрогенов . Антикоагулянты показаны после
Педиатрия лекция
5 Тема Гемолитические
анемии у детей. Из болезней крови
гемолитические анемии составляют 5%, а
среди анемических состояний 11%. Гемолитические
анемии - группы разных болезней с точки
зрения своей природы, но объединенных
единым симптомом - гемолизом эритроцитов. Физиология
эритроцита
.
Эритроцит живет в среднем 120 дней, и за
это время он проделывает путь по
кровеносному руслу около 180 км, и 160 тыс.
оксигенаций, то есть эритроцит несет
колоссальную функциональную нагрузку,
а значит характеризуется мощным
метаболизмом. Функциональная
активность эритроцита определяется
следующим факторами: Сохранностью
структуры эритроцита (“композиция
эритроцита”) Сохранностью
формы эритроцита (двояковогнутый диск) Сохранность
процессов обеспечивающих метаболизм
гемоглобина (является составной частью
эритроцита).
Важнейшим
показателем, фактором обеспечивающим
активную функциональную полноценность
является биохимическая активность,
биохимические процессы - гликолиз,
который обеспечивает синтез АТФ
(макроэргов) который распадаясь
обеспечивает энергией эритроцит. Глутатионовый
щит. Из структуры эритроцита выделен
уникальный белок трипептид - глутатион.
Именно он участвует во всех основных
процессах жизнедеятельности эритроцита
обеспечивая сохранность его структуры
участвует в обеспечении нормального
метаболизма гемоглобина. Важнейшим
компонентом обеспечивающим сохранность
формы, структуры эритроцита является
липопротеиды мембраны эритроцита. В
определенной мере участвуют в процессах
эндо и экзоцитоза. Огромное значение
в обеспечении полноценности мембран
эритроцитов придается ее белковым
структурам. Важную роль играет способность
эритроцита к деформируемости, то есть
способность не застревать при входе в
микрокапилляры и при выходе из синусов
селезенки. Деформируемость зависит от: Внутренних
факторов
: внутриэритроцитарная
вязкость, которая обеспечивается
оптимальной концентрацией гемоглобина
который заполняет среднюю часть
эритроцита внутриэритроцитарное
онкотическое давление, которое должно
быть уравнено с онкотическим давлением
плазмы крови. Если онкотическое давление
снаружи выше, то элементы плазмы
устремляется во внутрь эритроцита и
он лопается. Внутриэритроцитарное
онкотическое давление зависит от
содержания в эритроците катионов калия
и магния. В свою очередь оптимальное
содержание калия и магния зависит от
соответствующих механизмов транспорта
- белков, а их содержание и активность
зависит от состояния мембраны эритроцита.
Состояние мембраны эритроцита
определяется вязкоэластичными
свойствами, которые определяются
гармоничным соотношением в мембране
фосфолипидов, белковых компонентов.
То есть как бы все мембранные факторы
завязаны друг на друге. Если нарушается
какие-то элементы генетической программы
эритроцита - контроль синтеза мембраны
эритроцита, синтеза транспортных белков
- то будет страдать композиция внутренних
факторов и эритроцит будет погибать.
Внешние факторы
(факторы, которые находятся вне
эритроцита): онкотическое
давление плазмы крови транспортные
белки, которые обеспечивают перенос
гемоглобина механизмы
обеспечивающие метаболизм гемоглобина
(преимущественно печеночные факторы) иммунные факторы витамины
Нарушения этих
факторов встречаются, например, при
ожоговой болезни. Итак, сочетание
внешних и внутренних факторов обеспечивает
активность эритроцита. Рабочий
вариант классификации гемолитических
анемий у детей.
1 группа -
наследственно-обусловленные анемии:
Анемии связанные
с нарушением структуры мембраны
эритроцита: болезнь Минковского-Шоффара,
пикноцитоз, овалоцитоз. Анемии связанные
с дефицитом или дефектом ферментных
систем эритроцита: дефицит
глюкозо-6-фосфатидегидрогеназы,
пируваткиназы, глутатионзависимых
ферментов. Анемии связанные
с нарушением структуры и синтеза
гемоглобина: таласемия (малая и большая),
гемоглобинозы (серповидноклеточная
анемия), метгемоглобинемия.
2 группа -
приобретенные анемии:
Иммунные:
гемолитическая болезнь новорожденных,
аутоиммунные гемолитические анемии
Наследственно
обусловленные гемолитические анемии
связанные с дефектом структуры мембраны
эритроцита.
Болезнь Минковского
- Шоффара (наследственный микросфероцитоз).
Тип наследования - аутосомно-доминантный,
то есть если одни из родителей носитель
значит у ребенка буде болезнь. Однако
каждый четвертый случай ненаследуемый,
по-видимому, в основе этого типа лежит
некая мутация развившаяся под действием
тератогенных факторов, возникает
спонтанно). Главный признак этого
заболевания - повышение содержания
микросфероцитом, которая является
предгемолитической. Выделен целый ряд
факторов генетически обусловленных,
которые приводят к ускорению жизни
эритроцита: эритроцит имеет
дефект липидов мембраны, который
приводит к некоторому сокращению
мембраны, что обеспечивает нарушение
его формы аномальный
транспортный белок, которые обеспечивается
перенос калия и магния, а значит эритроцит
страдает от неоптимального онкотического
давления нарушается
формирование нормальных контрактильных
фибрилл эритроцита в силу непонятных
причин оказывается что интенсивность
метаболизма микросфероцита чрезвычайно
велика (значительно выше чем у здорового) доказано более
высокое содержание в эритроците
гемоглобина, (а он обеспечивает
внутриэритроцитарную вязкость) то есть
внутриэритроцитарная вязкость
повышается.
Все это объясняет
природу гемолиза, как следствие развитие
гипоксии, гипербилирубинемии, анемии. Заболевание
протекает по типу чередования обострений
и ремиссий. Обострение называется
кризом. К кризу предрасполагают: Клинические
проявления наследственного микросфероцитоза.
Ухудшение общего
состояния: слабость, головная боль,
повышенная утомляемость при физической
нагрузке, сердцебиение. Иногда боли в
животе, жидкий стул. Но главные симптомы: желтуха
(лимонно-желтого цвета), спленомегалия,
у части детей может быть увеличение
печени. При объективном осмотре кроме
желтухи, спленомегалии можно отметить
приглушенность тонов, систолический
шум, расширение границ относительной
сердечной тупости. Желтуха
гемолитического генеза и в отличие от
механической и паренхиматозной не
характеризуется появлением обесцвеченного
кала и мочи цвета пива. Диагноз
подтверждается лабораторными данными:
в клиническом анализе крови: уменьшение
количества эритроцитов и гемоглобина,
но содержание гемоглобина в эритроците
не изменяется, поэтому цветной показатель
или в норме или повышен, что отличает
эту анемию от гемолитической. Увеличение
содержание микросфероцитов до 20-30%.
Нередко для дифференциальной диагностики
используется кривая Прайс-Джонса (кривая
отражающая наличие эритроцитов различного
диаметра) по которой идет сдвиг к
микросфероцитам. В периферической крови
появляются незрелые клетки эритроидного
ряда, увеличивается количество
ретикулоцитов до 50 промилле (в норме
12). Одной из характерных особенностей
этой анемии является снижение осмотической
минимальной резистентности, а максимальная
резистентность остается нормальной. Этой болезни все
возрасты покорны: даже в периоде
новорожденности. Первый симптомы,
который должен вызвать подозрение у
новорожденных детей это затянувшаяся
во времени желтуха (кстати, при желтухе
есть риск возникновения ядерной желтухи
- поражение подкорковых ядер ЦНС). Чаще
кризы развиваются в возрасте 3-5 лет, так
как в этом возрасте становится больше
провоцирующих факторов. Дифференциальный
диагноз анемии Минковского-Шоффара в
периоде новорожденности: гемолитическая
болезнь новорожденных врожденный гепатит атрезия желчных
ходов внутриутробная
инфекция (при внутриутробной инфекции
чаще всего поражается печень)
В грудном возрасте: вирусный гепатит гемосидероз
симптоматическое
(витамины и т.п.) при выраженной
анемии - гемотрансфузии, переливание
эритроцитарной массы спленэктомия. Эта
операция считается методом выбора,
позволяющим резко оборвать в перспективе
появление криза. Так как гемолиз
развивается в связи с тем что эритроциты
застревают в синусах селезенки.
ОВАЛОЦИТОЗ. При
овалоцитозе в периферической крови
выявляются эритроциты овальной формы.
Это благоприятная форма болезни. Может
быть три формы болезни: без гемолиза с компенсированным
гемолизом (гемолиз есть, но клинические
он не проявляется) в 10-11% случаев
овалоцитоз протекает по типу гемолитической
анемии.
Тактика абсолютно
такая же, как при микросфероцитозе: при
тяжелой анемии - гемотрансфузия,
спленэктомия. Наследственно-обусловленные
анемии связанные с дефектом или дефицитом
ферментных систем эритроцита
. Главные представитель
этой группы анемий - гемолитическая
анемия, связанная с недостатком фермента
- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ).
Установлено что дефицит этого фермента
отражается на синтезе АТФ, состояние
тиолового щита, метаболизма, глутатиона.
Тип наследования частично
аутосомно-доминантный и частично
сцепленный с полом. Заболевание также
протекает по типу ремиссий и кризов.
Причины кризов: значительное место
придается химическим факторам и в
частности лекарствам. Описаны кризы у
больных принимавших нестероидные
противовоспалительные средства,
некоторые антибиотики, витаминные
препараты, сульфаниламиды и др.
Провоцирующим фактором может быть
инфекция, переохлаждение. Фавизм - вариант
этой патологии, у нас встречается редко
(в основном в юго-восточной Азии). Криз
провоцируется приемом в пищу бобов. Клинически
заболевание может обнаруживаться в
любом возрасте. У новорожденных высок
риск развития ядерной желтухи. Течение
имеет хронический характер. Во время
криза желтуха, которая сочетается с
обесцвеченным стулом, с выделением
темной мочи. Общая симптоматика:
сердцебиение, вялость, снижение аппетита. Лабораторная
диагностика: снижение количества
эритроцитов, гемоглобина нормальный цветной
показатель высокий ретикулоцитоз
(до 100 промилле)
Решающим методом
диагностики является исследование
активности Г6ФДГ в эритроците. Убрать препарат
который спровоцировал криз Инфузионная
терапия Гемотрансфузия Спленэктомия в
данном случае не применяется
Группа анемий
связанных с дефицитом ферментом
обеспечивающих обмен глутатиона:
глутатионпероксидаза, редуктаза,
синтетаза. Описаны варианты недостатка
одного или нескольких ферментом. Клиника
см. выше. Факторы вызывающие криз: Прием медикаментов
У части людей
возникает спонтанный гемолиз. Существуют
методы для определения активности этих
ферментов. Лечение - гемотрансфузия,
спленэктомия. Анемии
обусловленные наследственным дефектом
метаболизма гемоглобина
. У человека выделено
7 вариантом гемоглобина. Гемоглобин
состоит из 2-х параллельных пар альфа и
бета цепей. В случае точечных мутаций
смысл дефекта гемоглобина заключается
в нарушении последовательности размещения
аминокислотных остатков в бета-цепи. В случае мутации
в области регуляторных локусов будет
более грубой нарушение: не синтезируется
вообще какая-либо цепь или сокращается
длина цепи. Таким образом, в
обоих случаях нарушается гармоничная
структура гемоглобина, во втором случае
возникает крайне тяжелый вариант -
талласемия. Гемоглобиноз
возникает при точечных мутациях.
Например: серповидноклеточная анемия
(S-клеточная анемия) - наследственное
заболевание. Кризы вызываются теми же
факторами. Под влиянием этих факторов
идет срыв компенсации и еще в большей
степени усилвается внутриэритрцитарная
вязкость обусловленная порочным
гемоглобином (образует веретенообразные
формы которые распирают клетки нарушая
форму и этим самым создают ситуацию
приводящую к гемолизу). КЛИНИКА: клиника
серповидно-клеточной анемии напоминает
клинику любой другой гемолитической
анемии: желтуха, гепатоспленомегалия,
в связи с тем, что эритроцит изменяет
форму он теряет способность застревать,
поэтому возникает гематурия, параличи
и парезы, рвота, понос, выраженные боли. В клиническом
анализе крови обнаруживают ретикулоцитоз
до 200 промилле, лейкоцитоз, нейтрофилез
со сдвигом влево, иногда лихорадочные
состояния. Часть детей проявляет жалобы
вне криза на утомляемость, снижение
аппетита. Метгемоглобинемия.
Среди причин выделяют идиопатические
(развиваются под влиянием непонятных
причин, но чаще считается что это связано
со злоупотреблением в питании пищей
богатой нитратами и нитритами. Нитриты
и нитраты усугубляют переход метгемоглобина
в гемоглобин и как следствие в крови
увеличивается содержание метгемоглобина
(более 1-2%), а метгемоглобин прочно
связывает кислород и в тканях не
диссоциирует что и вызывает гипоксию
тканей. Наследственные формы
метгемоглобинемия обусловленны
недостатком восстанавливающих систем.
При таких формах уже в периоде
новорожденности наблюдается выраженный
цианоз, сердечная и дыхательная
недостаточность, гепатомегалия. метиленовый синий
с глюкозой (хромосмон) витамин С длительно
(во время криза и длительно во время
ремиссии) оксигенотерапия
на высоте криза
Содержание статьи
Гемолитическая анемия
- патологический процесс, обусловленный ускоренным гемолизом эритроцитов. Этиология и патогенез гемолитической анемииПричинами повышенного гемолиза эритроцитов в подавляющем большинстве случаев являются наследственные дефекты ферментных систем эритроцитов, главным образом ферментов гликолиза, строения мембран, нарушения аминокислотного состава гемоглобина. Все эти причины обусловливают меньшую стойкость эритроцитов и повышенное их разрушение. Непосредственной причиной гемолиза могут быть инфекционные, лекарственные и токсические воздействия, реализующие повышенный гемолиз эритроцитов при их функциональной, а иногда и морфологической неполноценности. В ряде случаев (при диффузных болезнях соединительной ткани, острых иммунных процессах, возникших при инфекционном заболевании или после профилактической прививки) возникает аутоиммунный процесс с образованием антител к эритроцитам, агглютинирующих эритроциты. Классификация гемолитической анемииКлассификация гемолитической анемии окончательно не разработана. В качестве рабочей классификации может быть использована следующая. 1. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов. 2. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением активности ферментов эритроцитов. 3. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. 4. Приобретенная гемолитическая анемия (иммунная, инфекционная, токсическая). Гемолитическая анемия характеризуется следующими клинико-лабораторными признаками. В связи с повышенным разрушением эритроцитов развивается различной степени выраженности анемия и желтуха. Как правило, желтуха развивается на фоне выраженной бледности кожи (бледная желтуха). При значительном гемолизе может быть интенсивно окрашен кал, иногда моча. В связи с повышенным выведением продуктов превращения билирубина может увеличиваться печень, отмечается увеличение селезенки, являющейся местом распада эритроцитов. Гематологически выявляют анемию нормохромного типа с выраженной регенераторной реакцией (ретикулоцитоз, иногда значительный - до 8 - 10 % и более), в ряде случаев в периферической крови появляются единичные нормобласты. Изменение величины, формы и осмотической резистентности эритроцитов зависит от формы заболевания. В крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина, в моче - повышенное количество уробилина, в кале - стеркобилина. При исследовании пунктата костного мозга - выраженная эритронормобластная реакция. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов Наследственно-семейная микросфероцитарная анемия Минковского - Шоффара, как правило, наблюдается у нескольких членов семьи. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Вероятность заболевания у потомства - 50 %. В основе заболевания лежит утрата эритроцитами липидов, в результате чего поверхность мембраны сокращается. Эритроциты принимают форму микросфероцита (диаметр эритроцитов уменьшается до 5 - 6 мкм, в норме 7 - 7,5 мкм, длительность жизни их значительно сокращается и наступает быстрый гемолиз.
Заболевание протекает в виде тяжелых гемолитических кризов, иногда гемолиз может быть постоянным или волнообразным, несколько ускоренным. Внешний вид больных иногда типичен для наследственных заболеваний - квадратный череп, деформированные ушные раковины, «готическое» небо, косоглазие, нарушение зубного ряда, добавочные пальцы и др. При этой форме анемии наблюдается значительное увеличение селезенки. При исследовании крови отмечается уменьшение количества эритроцитов, ретикулоцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов. Количество непрямого билирубина повышено и составляет 26 - 43 мкмоль/л при легких и 85 - 171 мкмоль/л при тяжелых формах. Наследственный овалоцитоз
- гемолитическая анемия средней тяжести, протекающая без гемолитических кризов (у детей первых месяцев жизни могут быть гемолитические кризы), с умеренной бледностью и иктеричностью кожи и слизистых оболочек. В ряде случаев устанавливается семейный характер заболевания. При гематологическом исследовании - 80 - 90 % овалоцитов (эритроцитов овальной формы), умеренная анемия (3,5 - 3,8 Т/л эритроцитов) при хорошей регенераторной способности костного мозга (ретикулоцитов до 5 % и более). Наследственный стоматоцитоз
- редкая форма морфологической незрелости эритроцитов. Клинически заболевание протекает в виде умеренно выраженной анемии, в дальнейшем определяется желтуха и спленомегалия. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Детский пикноцитоз
, видимо, не наследственная, а преходящая неполноценность эритроцитов у детей первых месяцев жизни, обусловливающая их повышенное разрушение. Пикноциты - эритроциты с неровными краями (многочисленные острые ответвления). Клинически заболевание проявляется при количестве пикноцитов 40 - 50 % и более. Заболевание обычно возникает в первые недели жизни. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением активности ферментов эритроцитов В основе процесса лежит нарушение различных ферментных систем эритроцита - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), пируваткиназы, глютатион-зависимых ферментов. Заболевание часто носит семейный характер с доминантным путем передачи признака. Иногда семейный характер не устанавливается. Гемолиз проходит по типу хронического, без выраженных гемолитических кризов. При дефиците Г-6-ФД гемолиз может впервые возникнут у детей под влиянием интеркуррентных заболеваний и после приема лекарственных средств (сульфаниламиды, салицилаты, нитрофураны). Отмечается бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек, «анемический» шум над областью сердца, умеренно выраженная гепатоспленомегалия. При исследовании крови - уменьшение количества эритроцитов, высокий ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина. Микросфероцитоза нет, эритроциты нормальной величины и формы или несколько изменены (типа макроцитов круглой или несколько овальной формы). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры или синтеза гемоглобина Белковая часть гемоглобина - глобин имеет сложное строение и включает 574 аминокислоты. В настоящее время известно около 50 вариантов гемоглобина в зависимости от его физико-химических свойств и аминокислотного состава. В нормальных условиях с 6 - 8-месячного возраста гемоглобин состоит из трех фракций: НвА (adultus - взрослый) составляет основную часть, HBF (foetus - плод) - 0,1 - 0,2 %, НвА, - 2 - 2,5 %. При рождении большую часть составляет HBF - 70 - 90 %. Остальные виды гемоглобина являются патологическими. Под влиянием ряда факторов внешней среды, закрепленных наследственно, может измениться аминокислотный состав гемоглобина. При этом возникают патологические разновидности гемоглобина - гемоглобин С, D, Е, G, Н, К, L, М, О, S и др. В настоящее время подробно изучены симптомокомплексы, связанные с наличием нормального, но характерного для плода HBF, а также заболевания, связанные с HBS, HBC, HBE, HBD И сочетанием различных патологических форм гемоглобина. Надо отметить, что гемоглобинопатия широко распространена в ряде местностей земного шара, особенно в Африке, на побережье Средиземного моря, а также в тропических областях Юго-Восточной Азии и среди определенных групп населения в Северной и Центральной Америке. Талассемия
(врожденный лептоцитоз, мишеневидноклеточная анемия, средиземноморская анемия, анемия Кули). Заболевание впервые описано Cooley и Lee в 1925 г. у населения приморских районов Средиземного моря, от чего и получило свое название (от греч. thalassa - море). В основе процесса лежит повышенный синтез фетального гемоглобина в количествах, не свойственных организму ребенка старше года и взрослого (до 80 - 90 %). Талассемия является наследственным нарушением образования гемоглобина. Клинически заболевание характеризуется тяжелым прогрессирующим при большой талассемии или более легким при малой талассемии гемолизом, с развитием анемии, гепатоспленомегалии. Выраженная картина заболевания развивается в возрасте 2 - 8 лет. Часто наблюдаются аномалии развития. При гематологическом исследовании - типичные мишеневидноклеточные эритроциты. Серповидноклеточная анемия
(дрепаноцитоз) относится к заболеваниям, при которых вместо нормального НвА синтезируется патологический HBS, отличающийся от НвА тем, что молекула глутаминовой кислоты в глобине замещена молекулой валина. В результате изменяется электрический заряд гемоглобина, определяющий его коллоидное состояние, возможности изменения форм, склеивания и гемолиза эритроцитов. Эти свойства наиболее ярко проявляются в условиях гипоксии. Специфической особенностью этого заболевания является образование серповидной формы эритроцитов при снижении напряжения (парциального давления) кислорода в окружающей среде, что и приводит к гемолизу. Течение заболевания - с частыми гемолитическими кризами. Характерные симптомы: желтуха, спленомегалия, замедленное физическое развитие. Приобретенная гемолитическая анемия иммунного генеза Иногда может наблюдаться при диффузных болезнях соединительной ткани, чаще всего при системной красной волчанке (аутоиммунная форма). В периоде новорожденности возникает изоиммунная гемолитическая анемия в связи с Rh-конфликтом или несовместимостью крови матери и плода по основным группам системы АВО. Диагноз
устанавливают на основании клинических данных, лабораторных исследований, а также изучения семейного анамнеза. Лечение.
При гемолитическом кризе назначают внутривенное введение жидкости (5 % раствор глюкозы, раствор Рпнгера), плазмы крови, витаминов, по показаниям стероидные гормоны, антибиотики. Показаны препараты, благоприятно влияющие на углеводный (кокарбоксилаза, АТФ, тиамин) и белковый (анаболические гормоны и др.) обмен. При микросфероцитозе высокоэффективным мероприятием является спленэктомия. Показания: наличие постоянной или в виде кризов анемии, значительная гипербилирубинемия, отставание в развитии. Гемотрансфузии проводятся лишь по жизненным показаниям в период тяжелых кризов, при глубокой анемии. Стероидная терапия рекомендуется при развитии апластических кризов. Прогноз благоприятный.
Наследственные формы, связанные с аномалией эритроцитов, специального лечения не требуют. При талассемии целесообразно назначение фолиевой кислоты, необходимой костному мозгу в большом количестве в связи с неэффективным эритропоэзом. Применение гемотрансфузий дает временный эффект. Рекомендовано применение десферала. При серповидноклеточной анемии в период криза больного необходимо поместить в теплое помещение, так как при низкой температуре степень серповидноклеточности увеличивается. Рекомендовано применение средств, направленных на профилактику тромбообразования (магния сульфат, ацетилсалициловая кислота).
Л. И. Идельсон (1979) выделяет следующие варианты иммунных гемолитических анемий:Изоиммунные гемолитические анемии - связаны с изоантителами против групповых факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается тогда, когда антитела к эритроцитам попадают в организм плода из крови матери (гемолитическая болезнь плода или новорожденного), а также при переливании эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус (в этом случае эритроциты донора разрушаются антителами реципиента); Трансиммунные гемолитические анемии - обусловленны тем, что антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ребенка и разрушают его эритроциты; Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии - чаще всего обусловлены приемом лекарственных веществ, реже - влиянием вирусов. В одних случаях лекарственное вещество (пеницилликы, цефалоспорины) фиксируются на поверхности эритроцитов, образуются антитела класса IgG к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным препаратом, при этом происходит внесосудистый гемолиз без участия комплемента. В других случаях (например, прием фенацетина, ПАСК, сульфаниламидов, хлор-промазина и др.) образуются антитела класса IgG или IgM, далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые связываются с Fc-рецепторами эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации комплемента. При длительном приеме?-метилдопы (допегит) могут происходить модификация антигенного состава клеточной мембраны эритроцитов и образование антиэритроцитарных антител с последующим разрушением эритроцитов; Аутоиммунные гемолитические анемии. Аутоиммунные гемолитические анемии: общие сведения Классификация аутоиммунных гемолитических анемий I. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ. 1. Идиопатическая. 2. Симптоматическая: 2.1 при остром гемобластозе; 2.2 при хронических лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема); 2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.); 2.4 при злокачественных новообразованиях; 2.5 при неспецифическом язвенном колите; 2.6 при активном гепатите; 2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных); 2.8 при антифосфолипидном синдроме; 2.9 при лечении лекарственными средствами (?-метилдопа, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифампицин, иэониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.). II. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ. 1. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов. 2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов. 3. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных холодовых агглютининов. 4. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов. III.ТИП ГЕМОЛИЗА. 1. Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3). 2. Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2). 3. Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4). Патогенез Выраженность клинических проявлений гемолитической анемии зависит от следующих патогенетических факторов: Плотности антител на поверхности эритроцитов; Способности антиэритроцитарных антител фиксировать комплемент; Температурного диапазона, в котором проявляется активность антиэритроцитарных антител; Способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты. Типы аутоантител, появляющихся при аутоиммунной гемолитической анемии Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам - относятся к классу IgG, имеют оптимум действия при 370С, являются неполными антителами; располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят к их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неактивные компоненты комплемента С3а и С3б. Эритроциты с тепловыми аутоантителами захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, уменьшаются в размерах, появляются микросфероциты. Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами. Тепловые гемолизины - это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутрисосудистый лизис эритроцитов. Холодовые аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроцитов и фиксацию С3 и С3а компонентов комплемента. Особенностью холодовых аутоантител является их способность связываться с эритроцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до температуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум активности при температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела - конечностях, лице, ушах, носу). Образовавшиеся под влиянием холодовых аутоантител агглютинаты эритроцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также внутрисосудистый гемолиз. Двухфазные гемолизины - антитела Доната-Ландштейнера, относятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы - вначале при низкой температуре происходит фиксация антител и C1q и С4 - компонента комплементов на поверхности эритроцитов (холодовая фаза), а затем при нормальной температуре тела - фиксация на поверхности эритроцитов С2-С9 компонентов комплемента и гемолиз (тепловая фаза). Механизмы гемолиза эритроцитов при аутоиммунной гемолитической анемии 1. Первый механизм иммунного гемолиза - это фагоцитирование моноцитами- макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от количества антител на их поверхности. 2. Второй механизм иммунного гемолиза - фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента. 3. Третий механизм иммунного гемолиза - комплементопосредованный лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов (эти антитела преодолевают электростатический Z-потенциал, определяющий в норме взаимное отталкивание эритроцитов). С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов. 4. Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител (Л. В. Эрман, 1998). Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами Диагностические критерии: 1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами Аутоиммунной гемолитической анемии. 2. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с рети-кулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови. 3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномоничен, наблюдается также при наследственной микросфероцитарной анемии). 4. Увеличение содержания в крови?-глобулинов. 5. Увеличение СОЭ. 6. Положительная прямая реакция Кумбса (выявляет антиэритроцитарные антитела) - важнейший диагностический критерий. 7. Увеличение селезенки (в 75% случаев). 8. Положительный результат лечения преднизолоном. 9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным стернального пунктата. Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами Для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности: Выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемо-литического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия); В крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина; Часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных - меэентериальных артерий с интенсивными болями в животе. Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворотки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином. Аутоиммунная геополитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов
(составляет 26% от всех гемолитических анемий) Различают две клинические формы заболевания: 1. первичную (идиопатическую) и 2. вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях. Антитела (холодовые агглютинины) могут быть Моноклональными (преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях) или Поликлональными (преимущественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани) (смотри таблицу). Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи. Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес-кой анемии с холодовыми агглютининами: 1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц. 2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года. 3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует). 4. Существенное увеличение СОЭ. 5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозможность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 37°С). 6. Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса. 7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом пальца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина). Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (анемия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепенно снижается. Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами
(встречается редко - 1% среди всех случаев гемолитической анемии) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: Первичной (идиопатическая); Вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите). В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела (она держится высокой несколько часов), рвота, а спустя несколько минут (иногда часов) появляется черная моча - важнейший признак заболевания. Изложенная симптоматика характеризует развитие ге-молитического криза. Во время криза появляется желтушность кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдаются синдром Рейно и холодовая крапивница, могут быть сильные боли в животе, тошнота, рвота. Гемолитический криз с отхождением черной мочи (вследствие ге-моглобинурии) продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спровоцировать внутрисосудистый гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду. Лабораторные данные во время криза Общий анализ крови - нормохромная анемия (гемоглобин до 60-70 г/л) с ретикулоцитозом, СОЭ увеличена. Общий анализ мочи - холодовая гемоглобинурия, гемосидерин, протеинурия. Биохимический анализ крови - неконъюгированная гипербилирубинемия, повышение содержания свободного гемоглобина и уровня?-глобулинов. Исследование стернального пунктата - гиперплазия красного кроветворного ростка. Серологический анализ крови - двухфазные холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера класса IgG. Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник при температуре 0-15°С - гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат при температуре 37°С, где происходит их гемолиз.
|