Тоны сердца в норме описание. Тоны сердца

Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.

1 «На первый, второй рассчитайся!»

Первый тон и второй тон сердца — это то самое «тук-тук», главные звуки, которые лучше всего слышны ухом человека. Опытный врач помимо главных, прекрасно ориентируется в добавочных и непостоянных звуках. Первый и второй тон — это постоянные сердечные звуки, которые своим ритмичным биением сигнализируют о нормальной работе главного человеческого «мотора». Как же они образуются? Снова придётся вспомнить строение сердца и движение по нему крови.

Кровь поступает в правое предсердие, затем в желудочек и лёгкие, из лёгких очищенная кровь возвращается в левые отделы сердца. Как кровь проходит через клапаны? Когда кровь изливается из правой верхней сердечной камеры в желудочек, в ту же секунду кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, т.е. предсердия в норме сокращаются синхронно. В момент сокращения верхних камер кровь изливается из них в желудочки, проходя через 2х-створчатый и 3х-створчатый клапаны. Затем, после того как нижние камеры сердца заполнились кровью, наступает черед сокращения или систолы желудочков.

Первый тон возникает именно в момент желудочковой систолы, звук обусловлен закрытием клапанов сердца при мышечном желудочковом сокращении, а также напряжением самой стенки нижних камер сердца, колебаниями самых начальных отделов главных сосудов, отходящих от сердца, куда непосредственно изливается кровь. Второй тон возникает в самом начале расслабления или диастолы, в этот период давление в желудочках резко падает, кровь из аорты и лёгочной артерии устремляется назад и открытые полулунные клапаны быстро захлопываются.

Звук захлопывающихся полулунных клапанов и создаёт второй тон сердца в большей степени, также играет роль в звуковом эффекте колебания стенок сосудов. Как же различать I тон сердца от II тона? Если мы изобразим графически зависимость громкости звука от времени, то сможет наблюдать следующую картину: между появившимся первым тоном и вторым совсем малый промежуток времени — систола, длинный промежуток между вторым тоном и первым — диастола. После длинной паузы всегда идёт первый тон!

2 Дополнительно о тонах

Помимо основных, существуют дополнительные тоны: III тон, IV, ЩОМК, и другие. Дополнительные звуковые явления возникают, когда работа клапанов и камер сердца несколько рассинхронизирована — неодновременно происходит их закрытие и сокращение. Дополнительные звуковые явления могут быть в пределах физиологической нормы, но чаще свидетельствуют о каких-либо патологических изменениях и состояниях. Третий может возникать в уже повреждённом миокарде, не способном хорошо расслабляться, он выслушивается сразу за вторым.

Если врач обнаруживает третий тон сердца или четвёртый, то ритм сокращающегося сердца называется «галопом» из-за схожести его биения с бегом лошади. Иногда III и IV (возникает перед первым) могут быть физиологическими, они очень тихие, бывают у детей и молодых лиц без сердечной патологии. Но значительно чаще сердце «скачет галопом» при таких проблемах как миокардиты, недостаточность сердца, инфаркты, сужении клапанов и сердечных сосудов.

ЩОМК — щелчок открывающегося митрального клапана — характерный признак сужения или стеноза 2х-створчатого клапана. У здорового человека створки клапана открываются неслышно, если же имеет место его сужение, кровь с большей силой ударяет о створки, чтобы протиснуться дальше — возникает звуковой феномен — щелчок. Хорошо прослушивается он на верхушке сердца. Когда имеется ЩОМК сердце «поёт в ритме перепела», так окрестили кардиологи данное звукосочетание.

3 Громче не значит лучше

Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?

Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
Худощавое телосложение;
Эмоциональное возбуждение.

Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:

опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
вегето-сосудистая дистония;
повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.

Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.

4 Тише, чем обычно

Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:

инфаркт сердечной мышцы,
сердечная недостаточность,
миокардиты,
дистрофия сердечной мышцы,
гидроторакс, перикардит,
легочная эмфизема.

Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.

Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.

5 Звук по автору

Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.

Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.

6 Как услышать звуки сердца?

Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!

До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.

Тоны сердца – это волны звука, которые происходят при работе всех сердечных клапанов и сокращения мышцы миокарда. Эти сердечные тоны прослушиваются фонендоскопом, а также их можно услышать, когда приложить ухо к грудной клетке.

При прослушивании профильным специалистом, доктор прикладывает головку (мембрану) инструмента фонендоскопа к тем местам, в которых сердечная мышца расположена ближе всего к грудине.

Сердечный цикл

Каждый элемент сердечного органа работает слаженно и с определенной последовательностью. Только такая работа может гарантировать нормальный кровоток в сосудистой системе.

Сердечный цикл

В тот момент, когда сердце находится в состоянии диастолы, давление крови в сердечных камерах ниже, чем в аорте. Кровь поступает сначала в предсердия, а потом в желудочки.

Когда при диастоле, желудочек наполняется биологической жидкостью на три четверти своего объема, происходит сокращение предсердия, при котором камера заполняется остальным объемом крови.

Это действие в медицине называется систолой предсердий.

Когда желудочки наполнены, тогда закрывается клапан, который отделяет желудочки от предсердий.

Объем биологической жидкости растягивает стенки камер желудочков, и стенки камеры быстро и резко сокращаются — это действие называется систола левостороннего желудочка и правостороннего.

Когда давление крови становится в желудочках выше, чем в системе кровотока, тогда аортальный клапан раскрывается, и кровь под давлением переходит в аорту.

Желудочки становятся пустыми и переходят в состояние диастолы. Когда вся кровь попала в аорту, полулунные клапаны закрываются, и кровь не попадает обратно в желудочек.

Диастола по времени длиться в 2 раза дольше, чем систола, поэтому для отдыха миокарду достаточно данного времени.

Принцип образования тонов

Все движения в работе сердечной мышцы, клапанов сердца, потока крови при впрыскивании в аорту, создают звуки.

В сердечном органе различают 4 тона:

№ 1 — звук от сокращения сердечной мышцы;
№ 2 — звук от работы клапанов;
№ 3 — при диастоле желудочков (этот тон может и не быть, но по норме он допускается);
№ 4 — при сокращении предсердия в момент систолы (также этот тон может и не прослушиваться).

Клапан который создает звук

Тон № 1 состоит из:

Дрожания мышц сердца;
Звук от захлопывания стенок заслонки между предсердием и желудочком;
Содрогания стенок аорты в момент поступления в нее потока крови.

По нормативному показателю это самый громкий среди всех прослушиваемых тонов сердечного органа.

Второй проявляет себя, через небольшой промежуток по времени, после того, как был первый.

Это происходит по причине:

Срабатывания задвижки аортального клапана;
Срабатывания стенок легочного клапана.

Тон № 2. Не такой звонкий, как первый и прослушивается между вторыми ребрами с левой стороны области сердца, а также можно слышать и с правой. Пауза в звуках после второго длиннее, потому что происходит стук в момент диастолы сердца.

Тон № 3. Данный тон не входит в число обязательных стуков для сердечного цикла. Но по норме данный третий тон допускается, а может и отсутствовать.

Третий возникает в результате, когда при диастоле происходит содрогание стенок левостороннего желудочка, во время наполнения его биологической жидкостью.

Для того чтобы его услышать при аускультации, необходимо иметь большой опыт в прослушивании. Не инструментальным методом, данный тон можно услышать только в тихой комнате, а также у детей, потому что сердце и грудная клетка расположены близко.

Тон № 4. Так же как и третий не относится к обязательному в сердечном цикле. Если данный тон отсутствует, это не есть патология миокарда.

При аускультации его можно услышать только у детей и у молодого поколения людей с тонкой грудной клеткой.

Причина 4 тона, это звук, который происходит при систолическом состоянии предсердия, в тот момент, когда осуществляется заполнение биологической жидкостью левостороннего и правостороннего желудочков.

При нормальной работе сердечного органа, ритмичность происходит после одинаковых временных промежутках. При норме в здоровом органе 60 ударов за одну минуту, временной промежуток между первым и вторым — 0,30 секунды.

Временной промежуток от второго к первому — 0,60 секунды. Каждый тон отчетливо прослушивается, они громкие и чёткие. Первый звучит низко и он продолжительный.

Начало данного первого тона начинается после паузы . Второй звучит выше по звуку и начинается после недолгой паузы, и он по длине звучания немного короче первого.

Тоны третьего номера и четвёртый прослушиваются после второг о, в тот момент, когда происходит диастола сердечного цикла.

Чем прослушиваются тоны сердца?

Для инструментального прослушивания сердечных тонов, а также выслушивания работы бронхов, лёгких и при измерении артериального давления по методике Короткова, применяется фонендоскоп (стетоскоп).

Фонендоскоп состоит из: оливы, дужки, звук провода и головки (с мембраной).

Для выслушивания тонов сердца применяется кардиологический тип фонендоскопа — с повышенной улавливаемостью мембраной звука.

Очередность прослушивания тонов сердца при аускультации

При аускультации происходит прослушивание клапанов сердечного органа, их работу и ритмичность.

Локализация тонов при прослушивании клапанов:

Двухстворчатого клапана на верхушке сердечного органа;
Прослушивание аортального клапана под вторым ребром с правой стороны сердечной локализации;
Выслушивание работы заслонки лёгочной артерии;
Распознание тональности работы трёхстворчатого клапана.

Прослушивания сердечных импульсов и их тональность при аускультации проходит в определенной последовательности:

Локальность верхушечной систолы;
Второе межреберье с правой стороны края грудной клетки;
Второе межреберье с левой стороны грудной клетки;
Низ грудины (локальность мечевидного отростка);
Точка локализации Эрба — Боткина.

Данная последовательность при выслуживании тонов сердца, обусловлена поражением клапанов сердечного органа и позволит правильно прослушать тональность каждого клапана и выявлять работоспособность миокарда. Слаженность в работе сразу отражается на тонах и их ритмичности.

Изменения в тонах сердца

Сердечные тоны — это волны звука, поэтому любое отклонение или нарушение говорит о патологии одной их структур сердечного органа.

В медицине выделяют причины отклонения от нормативных показателей звучания тонов:

Изменения физиологические — это причины, что связаны с физиологией человека, которому прослушивают сердце. Не четкие звуки будут при прослушивании человека, который страдает ожирением. Лишний жир на груди препятствует хорошей слышимости;
Патологическое изменение стука — это отклонения в работе сердечных структур или повреждения частей сердечного органа, а также артерий, отходящих от него. Громкий стук происходит от того, что стенки заслонки уплотняются, становятся менее эластичными и при закрывании издают громкое звучание. В первом стуке происходит щелчок.

Приглушенные звуки тона

Приглушенные стуки — это звуки, которые не ясные и плохо прослушиваемые.

Заболевание перикардит

Слабые звуки могут быть признаком патологии в сердечном органе:

Диффузное разрушение ткани миокарда — миокардит;
Приступ инфаркта миокарда;
Болезнь кардиосклероз;
Заболевание перикардит;
Патология в легких — эмфизема.

Если происходит ослабление первого стука или второго, и слышимость при аускультации в разных сторонах не одинакова.

Тогда это выражает следующую патологию:

Если сверху сердечного органа приглушенный звук, тогда это свидетельствует о том, что развивается патология — миокардит, склероз миокарда, а также частичное его разрушение и недостаточность клапана;
Глухой звук в месте 2 подреберья, свидетельствует о том, что происходит нарушение в работе аортального вида клапана, или же стеноз стенок аорты, при котором уплотнённые стенки не имеют возможности эластичному растяжению;

Некоторые изменения в тональности сердечных звуков имеют специфические характерные акценты и носят конкретное название.

При стенозе митрального клапана происходит звук — называется ритм перепела, где первый стук слышится как хлопок и сразу происходит второй .

После второго происходит эхо дополнительного тона, который характерен для данной патологии.

Если патология миокарда перешла в тяжелую степень течения заболевания, тогда происходит трехтактный или четырёхтактный звук — ритм галопа. При данной патологии биологическая жидкость растягивает стенки камер желудочков, что приводит к дополнительным звукам в ритме.

Ритм галопа

Совместное сочетание первого, второго и третьего — это ритм протодиастолический;
Одновременное сочетание первого тона, второго и четвертого — это ритм пресистолический;
Четырёхкратный ритм — это совокупность всех четырёх тонов;
Суммарный ритм при тахикардии — это слышимость четырёх тонов, но в момент диастолы третий и 4 сливаются в один звук.

Усиленные звуки тона

Усиление тонов сердца слышно у детей и у худых людей, потому, что грудная клетка у них тонкая, что дает возможность фонендоскопу лучше услышать, так как мембрана находится рядом с сердечным органом.

Стеноз митрального клапана

Если наблюдается патология, тогда это выражается в яркости и громкости тонов и в конкретной локализации:

Громкий и звонкий первый в верхней части сердечного органа, говорит о патологии атриовентрикулярного левостороннего клапана, а именно в суживании стенок задвижки. Выражается такой звук при тахикардии, склерозе митрального клапана, потому что створки задвижки стали утолщёнными и потеряли эластичность;
Второй звук в данном месте означает о высоком уровне артериального давления, которое отражается в малом кровеносном круге. Эта патология приводит к тому, что створки заслонки на лёгочной артерии быстро захлопываются, потому что у них потеряна эластичность;
Громкий и звонкий звук у второго подреберья говорит о патологии высокого аортального давления, о стенозе аортальных стенок, а также о прогрессировании болезни атеросклероз.

Аритмичность сердечных тонов

Тоны, которые не имеют ритмичности (аритмичность), говорят о том, что существует явное отклонения в проводящей кровь системе сердечного органа.

Пульсирование возникает с различным временным интервалом, потому что не каждое сокращение в сердце проходит через всю толщину миокарда.

Болезнь атриовентрикулярная блокада проявляется в несогласованной работе предсердий и левостороннего и правостороннего желудочков, что производит тону — ритму пушечному.

Этот тон происходит при одновременной систоле всех сердечных камер.

Атриовентрикулярная блокада

Не имеет слаженного ритма и раздвоение тонов . Это происходит тогда, когда один тон делится на 2 коротких. Эта патология связана с тем, что работа клапанов сердца не лажена с самим миокардом.

Расщепление одного тона происходит по причине:

Митральный клапан и трёхстворчатый не закрываются в одно и то же время. Это происходит при заболевании трикуспидальный стеноз трёхстворчатого клапана, или при стенозе стенок митрального клапана;
Нарушена проводимость сердечной мышцей электрических импульсов на желудочки и предсердия. При недостаточной проводимости и происходит аритмичность в работе камер желудочков и камеры предсердия.

Аритмичность и размежевание второго номера стука, когда заслонки захлопываются в разные моменты, свидетельствует об отклонениях в сердце.

В системе коронарных сосудов:

Высокое артериальное давление в малом круге кровотока, провоцирует кислородное голодание;
Ярко выраженная артериальная гипертония (гипертензия);
Гипертрофия стенок левостороннего желудочка, при патологии митрального клапана, а также стенозе данного клапана. Систола створок митрального клапана смыкается позже, что приводит к нарушениям в аортальном клапане.

При заболевании ишемическая болезнь сердца, изменение в тональности зависит от стадии течения болезни и от повреждения миокарда и состояния клапанов.

На первичной стадии развития заболевания, тоны не сильно отклонены от нормы, и признаки ишемии выражены слабо.

Стенокардия проявляется приступами. В момент приступа стенокардии, при ИБС (ишемической болезни сердца), стук сердца становится немного приглушенный, пропадает ритмичность в тонах, проявляется ритм галопа.

При дальнейшем прогрессировании стенокардии, дисфункция сердечной мышцы и задвижек между камерами миокарда происходит не в момент приступа стенокардии, а происходит на постоянной основе.

Заключение

Изменение в ритмичности стука сердца — это не всегда сердечные заболевания или заболевания системы сосудов кровотока, а также неритмичность может проявляться при тиреотоксикозе, инфекционных заболеваниях — дифтерии.

Многие патологии и вирусные болезни влияют на ритмичность сердечных импульсов, а также на тональность данных импульсов.

Добавочные тоны сердца также проявляются не только при болезнях сердца . Поэтому для установления правильного диагноза необходимо пройти инструментальное исследование миокарда, системы сосудов, а также при помощи фонендоскопа выслушать все тоны сердечного органа.

Правила аускультации:
1. Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
2. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
3. Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
4. Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.
Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:
· Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
· Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
· Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
· Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.
Последовательность аускультации:
1. Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
2. Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
3. Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
5. Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.
Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.
Фазы работы сердца
1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
2. Систола желудочков. Состоит:
a. - фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
b. - фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
c. - фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
3. Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).
- фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.
- фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.
- систола предсердий – все повторяется.

Тоны сердца
Выслушиваются 2 звука - тона, разделенные беззвучными паузами.
При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.
Первый тон по сравнению со вторым тоном:
· Длиннее;
· Ниже по своей тональности;
· Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
· Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
· Возникает после длинной паузы;
Компоненты первого тона:
o Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
o Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
o Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
o Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;
Второй тон, его компоненты:
§ Клапанный компонент - захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
§ Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;
Свойства второго тона:
1. Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
2. Лучше выслушивается на основании сердца;
3. Образуется после короткой паузы;
4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;
Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.
Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.
Изменение тонов сердца
Тоны могут меняться в отношении:
· Силы
· Тембра
· Частоты
· Ритма
Изменение силы
Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.
Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:
1. Тонкая эластичная грудная клетка;
2. Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
3. Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
4. Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
5. Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;
Сердечные факторы:
1. Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
2. При лихорадке;
3. Тяжелой анемии;
4. Нервно-психическом возбуждении;
5. При тиреотоксикозе;
6. Приступе тахикардии;
Ослабление обоих тонов сердца
Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.
Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
Внешние факторы:
1. Толстая грудная стенка;
2. Гидроторакс;
3. Гидроперикардит;
4. Эмфизема легких;
С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.
Усиление 1 тона у верхушки сердца
Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:
- сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);
- экстрасистолия;
- мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);
Ослабление 1 тона у верхушки
1. При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
2. При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
3. При остром миокардите.
Усиление 2 тона на аорте
В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.
Акцент 2 тона на аорте:
- при повышении кровяного давления
- при атеросклеротическом
Ослабление 2 тона на аорте:
- при недостаточности клапанов аорты
- при снижении ад
Акцент 2 тона на легочной артерии:
- при повышении давления в малом круге кровообращения;
- при первичном склерозе легочной артерии;
- незаращение артериального протока;
- пороки сердца;
Ослабление 2 тона над легочной артерией:
- только при недостаточности правого желудочка;
Тембр тонов
Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).
Частота тонов
В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.
Ритм тонов
Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.
Увеличение числа выслушиваемых тонов
1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.
При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.
Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.
Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.
Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:
- отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);
- отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);
- отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;
Трехчленные ритмы
«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана. Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Выслушивается на верхушке сердца.
1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.
«Ритм галопа» - напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.
Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.
Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.
Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.
Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.
Эмбриокардия
· При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
· Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;

С раннего детства всем знакомы действия врача при осмотре пациента, когда с помощью фонендоскопа прослушивается сердечный ритм. Особенно внимательно доктор слушает тоны сердца, особо опасаясь осложнений после инфекционных заболеваний, а также при жалобах на боли в данной области.

Что это такое

Тоны сердца – это звуковые волны определенной частоты, которые возникают при сокращении мышц и клапанов сердца. Четкий прослушивается даже тогда, когда прикладывают ухо к грудине. При подозрениях на нарушения ритма применяют для этого фонендоскоп и прослушивают в точках, которые расположены рядом с клапанами сердца.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки. В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий. Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков. Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления. В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Слуховой аппарат человека очень чувствительный, улавливает самые тонкие звуки. Это свойство помогает докторам определять по высоте звука насколько серьезны нарушения в работе сердца. Звуки при возникают из-за работы миокарда, движений клапанов, течения крови. Тоны сердца в норме звучат последовательно и ритмично.

Выделяют четыре основные тона сердца:

возникает при сокращении мышцы. Создается вибрацией напряженного миокарда, шумом от работы клапанов. Прослушивается в районе верхушки сердца, около 4-го левого межреберья, происходит синхронно с пульсацией сонной артерии.
возникает практически сразу после первого . Создается из-за хлопанья створок клапанов. Он более глухой, чем первый и прослушивается с двух сторон во втором подреберье. Пауза после второго тона продолжительнее и совпадает с диастолой.
необязательный тон, в норме допускается его отсутствие . Создается вибрацией стенок желудочков в тот момент, когда идет дополнительный приток крови. Для определения этого тона нужен достаточный опыт в прослушивании и абсолютная тишина. Хорошо услышать можно его у детей и у взрослых с тонкой грудной стенкой. У полных людей сложнее услышать его.
еще один необязательный тон сердца, отсутствие которого не считается нарушением. Возникает при заполнении желудочков кровью в момент систолы предсердий. Прекрасно слышится у людей худощавого телосложения и детей.

Патология

Нарушения звуков, которые возникают при работе сердечной мышцы, могут быть вызваны различными причинами, сгруппированными в две основные:

Физиологические , когда изменения связаны с определенными особенностями здоровья пациента. Например, жировые отложения в области прослушивания ухудшают звучание, поэтому тоны сердца приглушены.
Патологические , когда изменения касаются различных элементов сердечной системы. Например, повышенная плотность створок атриовентрикулярного отверстия добавляет щелчок к первому тону и звук получается громче, чем обычно.

Патологии, возникающие в работе сердечно-сосудистой системы, первично диагностируются при аускультации врачом при осмотре пациента. По характеру звуков судят о том или ином нарушении. После , доктор обязательно фиксирует описание тонов сердца в карте пациента.

Приглушенными считают тоны сердца, потерявшие четкость ритма. При ослаблении глухих тонов в районе всех точек аускультации приводит к предположению следующих патологических состояний:

серьезные поражения миокарда – обширный , воспаление сердечной мышцы, разрастание соединительной рубцовой ткани;
нарушения не связанные с сердечными патологиями, например, эмфизема легких, пневмоторакс;
экссудативный .

При слабости только одного тона в любом месте прослушивания называют точнее патологические процессы, приводящие к этому:

глухой первый тон , прослушанный на верхушке сердца свидетельствует о воспалении сердечной мышцы, ее склерозе, частичном разрушении;
глухой второй тон в районе второго межреберья справа говорит о недостаточности аортального клапана или сужении устья аорты;
глухой второй тон в районе второго межреберья слева показывает недостаточность клапана легочного ствола.

Бывают такие изменения в тональности сердца, что специалисты дают им уникальные названия. Например, «ритм перепела» – первый тон хлопающий меняется вторым обычным, а затем прибавляется эхо первого тона. Тяжелые заболевания миокарда выражаются в трехчленном или четырехчленном «ритме галопа», то есть кровь переполняет желудочки, растягивая стенки, а вибрационные колебания создают дополнительные звуки.

Одновременные изменения всех тонов в разных точках часто прослушиваются у детей из-за особенности строения их грудной клетки и близкого расположения к ней сердца. То же можно наблюдать у некоторых взрослых астенического типа.

Прослушиваются характерные нарушения:

высокий первый тон в верхней части сердца появляется при узости левого атриовентрикулярного отверстия, а также при ;
высокий второй тон во втором межреберье слева показывает о растущем давлении в малом круге кровообращения, поэтому возникает сильное хлопанье створок клапана;
высокий второй тон во втором межреберье справа показывает в аорте.

Перебои в сердечном ритме свидетельствуют о патологических состояниях системы в целом. Не все электрические сигналы проходят одинаково сквозь толщину миокарда, поэтому промежутки между сердечными сокращениями разной длительности. При несогласованной работе предсердий и желудочков прослушивается «пушечный тон» – одновременное сокращение четырех камер сердца.

В некоторых случаях аускультация сердца показывает разделение тона, то есть замена длительного звука парой коротких. Это связано с нарушением согласованности в работе мышц и клапанов сердца.

Разделение 1-го тона сердца происходит по следующим причинам:

закрытие трехстворчатого клапана и митрального происходит в временным разрывом;
сокращение предсердий и желудочков происходит в разное время и приводит к нарушению электрической проводимости сердечной мышцы.
Разделение 2-го тона сердца происходит из-за разницы во времени захлопывания створок клапанов.

Такое состояние свидетельствует о следующих патологиях:

чрезмерном росте давления в легочном круге кровообращения;
разрастание тканей левого желудочка при стенозе митрального клапана.

При ишемии тональность меняется в зависимости от стадии заболевания. Начало болезни слабо выражается в нарушениях звука. В периоды же между приступами отклонений от нормы не наблюдается. Приступ сопровождается частым ритмом, показывающим, что болезнь прогрессирует, а тоны сердца у детей и взрослых меняются.

Медицинские работники обращают внимание на то, изменения в сердечных тонах не всегда служит показателем именно сердечно-сосудистых нарушений. Бывает, что причинами становится целый ряд заболеваний других систем органов. Приглушение тонов, наличие добавочных тонов свидетельствует о таких болезнях, как эндокринные заболевания, дифтерия. Повышение температуры тела часто выражается в нарушении тона сердца.

Грамотный доктор всегда старается собрать полный анамнез при диагностике болезни. Кроме прослушивания тонов сердца, он опрашивает пациента, внимательно просматривает его карту, назначает дополнительные обследования согласно предполагаемому диагнозу.

Сердечный цикл

Это действие в медицине называется систолой предсердий.

Когда желудочки наполнены, тогда закрывается клапан, который отделяет желудочки от предсердий.

Диастола по времени длиться в 2 раза дольше, чем систола, поэтому для отдыха миокарду достаточно данного времени.

Принцип образования тонов

Все движения в работе сердечной мышцы, клапанов сердца, потока крови при впрыскивании в аорту, создают звуки.

В сердечном органе различают 4 тона:

№ 1 — звук от сокращения сердечной мышцы;
№ 2 — звук от работы клапанов;
№ 3 — при диастоле желудочков (этот тон может и не быть, но по норме он допускается);
№ 4 — при сокращении предсердия в момент систолы (также этот тон может и не прослушиваться).

Клапан который создает звук

Тон № 1 состоит из:

Дрожания мышц сердца;
Звук от захлопывания стенок заслонки между предсердием и желудочком;
Содрогания стенок аорты в момент поступления в нее потока крови.

По нормативному показателю это самый громкий среди всех прослушиваемых тонов сердечного органа.

Второй проявляет себя, через небольшой промежуток по времени, после того, как был первый.

Это происходит по причине:

Срабатывания задвижки аортального клапана;
Срабатывания стенок легочного клапана.

Третий возникает в результате, когда при диастоле происходит содрогание стенок левостороннего желудочка, во время наполнения его биологической жидкостью.

При аускультации его можно услышать только у детей и у молодого поколения людей с тонкой грудной клеткой.

При нормальной работе сердечного органа, ритмичность происходит после одинаковых временных промежутках. При норме в здоровом органе 60 ударов за одну минуту, временной промежуток между первым и вторым — 0,30 секунды.

Чем прослушиваются тоны сердца?

Фонендоскоп состоит из: оливы, дужки, звук провода и головки (с мембраной).

Очередность прослушивания тонов сердца при аускультации

При аускультации происходит прослушивание клапанов сердечного органа, их работу и ритмичность.

Локализация тонов при прослушивании клапанов:

Двухстворчатого клапана на верхушке сердечного органа;
Прослушивание аортального клапана под вторым ребром с правой стороны сердечной локализации;
Выслушивание работы заслонки лёгочной артерии;
Распознание тональности работы трёхстворчатого клапана.

Локальность верхушечной систолы;
Второе межреберье с правой стороны края грудной клетки;
Второе межреберье с левой стороны грудной клетки;
Низ грудины (локальность мечевидного отростка);
Точка локализации Эрба — Боткина.

Изменения в тонах сердца

В медицине выделяют причины отклонения от нормативных показателей звучания тонов:

Изменения физиологические — это причины, что связаны с физиологией человека, которому прослушивают сердце. Не четкие звуки будут при прослушивании человека, который страдает ожирением. Лишний жир на груди препятствует хорошей слышимости;
Патологическое изменение стука — это отклонения в работе сердечных структур или повреждения частей сердечного органа, а также артерий, отходящих от него. Громкий стук происходит от того, что стенки заслонки уплотняются, становятся менее эластичными и при закрывании издают громкое звучание. В первом стуке происходит щелчок.

Приглушенные звуки тона

Приглушенные стуки — это звуки, которые не ясные и плохо прослушиваемые.

Заболевание перикардит

Слабые звуки могут быть признаком патологии в сердечном органе:

Диффузное разрушение ткани миокарда — миокардит;
Приступ инфаркта миокарда;
Болезнь кардиосклероз;
Заболевание перикардит;
Патология в легких — эмфизема.

Тогда это выражает следующую патологию:

Если сверху сердечного органа приглушенный звук, тогда это свидетельствует о том, что развивается патология — миокардит, склероз миокарда, а также частичное его разрушение и недостаточность клапана;
Глухой звук в месте 2 подреберья, свидетельствует о том, что происходит нарушение в работе аортального вида клапана, или же стеноз стенок аорты, при котором уплотнённые стенки не имеют возможности эластичному растяжению;

После второго происходит эхо дополнительного тона, который характерен для данной патологии.

Если патология миокарда перешла в тяжелую степень течения заболевания, тогда происходит трехтактный или четырёхтактный звук — ритм галопа. При данной патологии биологическая жидкость растягивает стенки камер желудочков, что приводит к дополнительным звукам в ритме.

Ритм галопа

Совместное сочетание первого, второго и третьего — это ритм протодиастолический;
Одновременное сочетание первого тона, второго и четвертого — это ритм пресистолический;
Четырёхкратный ритм — это совокупность всех четырёх тонов;
Суммарный ритм при тахикардии — это слышимость четырёх тонов, но в момент диастолы третий и 4 сливаются в один звук.

Усиленные звуки тона

Стеноз митрального клапана

Если наблюдается патология, тогда это выражается в яркости и громкости тонов и в конкретной локализации:

Громкий и звонкий первый в верхней части сердечного органа, говорит о патологии атриовентрикулярного левостороннего клапана, а именно в суживании стенок задвижки. Выражается такой звук при тахикардии, склерозе митрального клапана, потому что створки задвижки стали утолщёнными и потеряли эластичность;
Второй звук в данном месте означает о высоком уровне артериального давления, которое отражается в малом кровеносном круге. Эта патология приводит к тому, что створки заслонки на лёгочной артерии быстро захлопываются, потому что у них потеряна эластичность;
Громкий и звонкий звук у второго подреберья говорит о патологии высокого аортального давления, о стенозе аортальных стенок, а также о прогрессировании болезни атеросклероз.

Аритмичность сердечных тонов

Пульсирование возникает с различным временным интервалом, потому что не каждое сокращение в сердце проходит через всю толщину миокарда.

Этот тон происходит при одновременной систоле всех сердечных камер.

Атриовентрикулярная блокада

Расщепление одного тона происходит по причине:

Митральный клапан и трёхстворчатый не закрываются в одно и то же время. Это происходит при заболевании трикуспидальный стеноз трёхстворчатого клапана, или при стенозе стенок митрального клапана;
Нарушена проводимость сердечной мышцей электрических импульсов на желудочки и предсердия. При недостаточной проводимости и происходит аритмичность в работе камер желудочков и камеры предсердия.

В системе коронарных сосудов:

Высокое артериальное давление в малом круге кровотока, провоцирует кислородное голодание;
Ярко выраженная артериальная гипертония (гипертензия);
Гипертрофия стенок левостороннего желудочка, при патологии митрального клапана, а также стенозе данного клапана. Систола створок митрального клапана смыкается позже, что приводит к нарушениям в аортальном клапане.

При дальнейшем прогрессировании стенокардии, дисфункция сердечной мышцы и задвижек между камерами миокарда происходит не в момент приступа стенокардии, а происходит на постоянной основе.

Заключение

Многие патологии и вирусные болезни влияют на ритмичность сердечных импульсов, а также на тональность данных импульсов.

КАТЕГОРИИ