Расчет инфузионной терапии для детей. Восполняющая инфузионная терапия у детей - программа регидратации
О пользе воды для организма человека говорят все врачи и печатные издания, но мало кто оговаривает какой объем воды нужен нам для нормальной жизни.
Достаточно часто родители сталкиваются с двумя противоположными ситуациями: ребенок пьет очень много воды – и ребенок почти не пьет воду. Мамы таких деток обеспокоены данной проблемой и начинают ограничивать употребление воды или, наоборот, пытаются силой напоить. Так, где же она «золотая середина» и сколько надо ребенку выпивать воды?
Для начала стоит отметить, что к воде мы относим обычную воду – родниковую, бутилированную, кипяченую, фильтрованную и др. Соки, компоты, сладкая вода, газированные напитки, молочные коктейли, морсы, чай, отвары трав, настои - к понятию «вода» не относятся.
Какую воду лучше всего давать ребенку?
Правильная питьевая вода, крайне необходимая для нормального роста и развития ребенка, должна соответствовать гигиеническим нормативам, изложенным в СанПиН № 2.1.4.1116-02. Однозначно, та вода, которая течет в квартире из крана, вряд ли соответствует этим нормативам и давать ее пить детям не стоит. Если у вас есть колодец или скважина, то эта вода, возможно, будет более пригодна для питья. Но чтобы это узнать отнесите пробы воды в лабораторию, где проведут специальное исследование и дадут вам профессиональное заключение. Лучше всего давать детишкам пить бутилированную питьевую воду. На этой воде должна быть маркировка «вода высшей категории» или «детская вода».
Требования к «детской воде»:
Сбалансированный минеральный состав. Помните, количество солей и их концентрация в детской воде значительно ниже, чем в обычной.
Не должна содержать консерванты, в том числе диоксид углерода и серебро, микроорганизмы.
Детскую воду нельзя обрабатывать химикатами.
Нормы потребления воды ребенком
Нормы потребления зависят от возраста ребенка, питания, образа жизни, времени года. Необходимо помнить, что вода в организм ребенка поступает не только с чистой водой, но и с кашей, супом, овощами и фруктами.
Дети до года
Находящиеся только на грудном вскармливании, в воде не нуждаются (рекомендации ВОЗ). Если ребенок на искусственном вскармливании или введен прикорм, то ребенка нужно допаивать водичкой 100-150 мл в сутки. В жаркое время года или при повышенной температуре тела объем воды можно увеличить, при условии, что малыш ее пьет, а не выплевывает. Как только в рационе появляется твердая пища, то ребенку необходимо давать воды из расчета: вес ребенка Х 50 мл – объем жидкой пищи (суп или молоко) Х 0,75.
Например, ваш малыш весит 10 кг и съедает 300 мл молока в сутки:
1. 10 кг. Х 50мл. =500 мл.
2. 300 мл. Х 0,75=225мл.
3. 500мл. – 225мл. =275 мл.
225 мл - это то количество воды, которое ваш малыш должен выпить за сутки.
Дети от года до 3 лет
В этом возрасте дети уже сами ходят, бегают и активно играют в подвижные игры. Поэтому в этом возрасте количество необходимой воды достигает 800 мл. Не забываем, что все дети разные. Если ваше чадо предпочитает стоять рядом с вами и смотреть на игры других детей, а не участвовать, то ему может быть достаточно и 500 мл в сутки. Но если ваш ребенок активно бегает, то потребность в воде может возрасти и до 1,5 литров.
Воду нужно пить строго в перерывах между едой, за 20 минут до еды или через 20 минут после. Вместе едой пить воду не рекомендуется, так ухудшается процесс пищеварения.
Дети от 3 до 7 лет
Норма потребления в этом возрасте будет от 1,5 до 1,7 л. Границы нормы могут меняться в зависимости от активности ребенка и его пола.
Дети старше 7 лет должны пить воду во взрослой норме – 1,7-2 литра. Увеличиваем количество воды, если ребенок занимается спортом, болеет.
Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)
Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)
- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП
Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды
Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание
Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах
Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)
Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность
ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.
Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58
Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.
Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!
Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи
Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия
Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики
Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды
Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%
признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++
Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит
признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая
Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях
Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht
Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)
Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!
Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2
Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час
Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг
Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы
Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)
Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.
Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии
Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока
Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор
. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно
Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)
Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез
Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы
Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%
Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии
Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия
Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии
Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря
Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193
Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные
Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч
Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети
Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП
Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет
Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания
Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов
Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля
Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4
Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2
Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F
Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.
Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.
Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb
Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.
Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.
Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.
Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.
Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.
Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.
Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.
See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium
Расчет количества жидкости для парентерального введения должен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих показателях:
Физиологические потребности (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Суточная потребность детей в жидкости (норма)
|
Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.
Возмещение дополнительных патологических потерь, которые подразделяются на 3 категории:
1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете означает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). Заметим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания дыхательной смеси (микроклимат);
2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя измерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;
3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.
Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при
Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добавляют по 10 мл/кг на каждый градус.
отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей раннего возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузионной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.
3.3). Не следует также забывать, что существует ряд состояний, когда необходимо ограничить физиологические потребности организма в жидкости. О них речь пойдет в специальных разделах, здесь же упомянем лишь такие, как почечная недостаточность в стадии олигурии, сердечная недостаточность, тяжелая пневмония.
| Таблица 3.3. Распределение жидкости в зависимости от степени эксикоза |
В целом следует отметить, что при определении объема инфузионной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каждый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная коррекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, восстановление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекцией сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от вариантов ведущего патологического синдрома.
Способы инфузионной терапии
В настоящее время единственным способом осуществления инфузионной терапии можно считать внутривенный путь введения различных растворов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экстренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных мероприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).
Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетеризацию периферических вен. Для этого обычно используют вены локтевого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пункция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», которая легко фиксируется к коже ребенка.
Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с появлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопластических материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.
МКБ-10: A 02-A 04, A 08
Общая информация
Патогенез диареи при ОКИ
В настоящее время выделяют такие механизмы развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях:
1. Осмотический.
При большинстве вирусных диарей повреждается эпителий ворсинок кишечника, на поверхности которого происходит синтез дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сукразы). Недостаточный их синтез приводит к накоплению дисахаридов в полости кишки, повышению осмотического давления в кишечнике, что препятствует всасыванию воды. Кроме этого, при вирусных диареях в энтероцитах снижается активность К-Nа-АТФазы, в результате чего снижается транспорт натрия и глюкозы внутрь клеток кишечника, которые, в свою очередь, являются проводниками воды.
Осмотический механизм диареи преобладает при вирусных ОКИ.
2. Секреторный.
Под действием энтеротоксинов в мембране энтероцита происходит активация фермента аденилатциклазы, которая, при участии АТФ, способствует синтезу циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Накопление последних вызывает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливает секрецию воды и электролитов в полость кишечника.
Секреторный механизм диареи встречается при ОКИ, возбудители которых выделяют энтеротоксин. Классическим примером этого является холера и энтеротоксигенные эшерихиозы.
3. Экссудативный или воспалительный.
При инвазии некоторых возбудителей в стенку кишечника происходит развитие в ней воспаления, которое сопровождается синтезом медиаторов воспаления (кинины, простагландины, гистамин, серотонин, цитокины). При этом отмечается непосредственное повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление моторики кишечника. Медиаторы воспаления сами непосредственно могут активировать аденилатциклазу. В полость кишечника при инвазивных кишечных инфекциях выделяется большое количество экссудата, который содержит слизь, белок, кровь, что увеличивает объем кишечного содержимого и количество в нем жидкости.
Экссудативный механизм имеет место при инвазивных диареях.
Лечение острых кишечных инфекций у детей
Диетотерапия
В последние годы изменились подходы к диетотерапии при ОКИ. Лечебное питание является постоянным и важным компонентом терапии диареи на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайных пауз, поскольку доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, снижают толерантность кишечника к пище, способствуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма. Объем и состав пищи зависит от возраста, массы тела ребенка, выраженности диарейного синдрома, характера предыдущих заболеваний. Рациональное питание важно для быстрого возобновления функции кишечника. В остром периоде гастроэнтерита рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита - на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз - для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее, постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможные короткие сроки после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением оральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.
Вскармливание женским молоком должно сохраняться, невзирая на диарею. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, lg А, бифидумфактора.
При нарушении всасывания углеводов и развития вторичной лактазной недостаточности на фоне вирусных, водянистых диарей, отмечается беспокойство, вздутие живота, срыгивания, брызжущий пенистый стул после каждого кормления. При этом раннее введение в рацион питания адаптированных смесей, которые содержат лактозу коровьего молока, соков может ухудшить состояние ребенка и увеличить длительность диареи. Кроме того, коровье молоко содержит аллергизирующие организм ребенка белки.
Не рекомендуется в остром периоде диареи использовать молочные смеси на основе сои. Установлена повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника детей к белку сои при диарее. Это повышает риск развития белковой энтеропатии.
Важным моментом, который влияет на длительность водянистой диареи, является исключение, по возможности, из рациона дисахаридов. В остром периоде вирусной диареи у грудных детей обычные адаптированные смеси рекомендуется замещать низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна и зависит от состояния ребенка. Обычно она назначается на острый период заболевания и отменяется сразу после начала формирования стула.
У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно назначать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.
Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения заболевания.
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Это высокоэффективный, простой, доступный в домашних условиях и недорогой метод. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Проведение оральной регидратации при ОКИ должно быть первым лечебным мероприятием, которое проводится в домашних условиях при появлении первых симптомов заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет большую часть детей эффективно лечить дома, снизить процент больных, которые госпитализируются, предотвратить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения жидкости. В связи с этим, целесообразно в каждой семейной аптечке рядом с жаропонижающими и обезболивающими средствами, иметь препараты для оральной регидратации. Нужно помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации, концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет большей, то увеличивается осмолярность в полости кишечника, по сравнению с кровью, в результате чего усиливается поступление жидкости из крови в кишечник и ее потеря с диареей. При низкой концентрации глюкозы (менее 1%) она не будет в достаточной мере выполнять функцию ко-транспорта для молекул натрия, вследствие чего не будет обеспечиваться достаточное всасывание натрия и воды из кишечника.
Соответственно рекомендациям ВОЗ, оптимальным составом растворов для оральной регидратации являются растворы следующего состава:
натрий - 60-75 ммоль/л (2,5г/л);
калий - 20 ммоль/л (1,5 г/л);
бикарбонаты (цитрат натрия) - 10 ммоль/л (2,9 г/л);
глюкоза - 75 ммоль/л (13,5 г/л);
осмолярность - 245-250 мОсмоль/л.
Содержание натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать их средним потерям при ОКИ. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонического и легкого гипотонического растворов с осмолярностью 245-250 мосмоль/л.
В связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применение фруктовых соков, сладких газированных напитков (кока-кола и т.п.) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
В настоящее время известно три поколения препаратов, которые предназначены для оральной регидратации. Первое поколение - это известный раствор ВОЗ, который содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы.
Представители второго поколения растворов для оральной регидратации своим составом находятся ближе к электролитному составу испражнений ребенка. В них увеличено количество калия, уменьшено количество глюкозы, бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия. Это дает им преимущество в использовании в педиатрической практике. Оба поколения растворов, хоть и эффективны для проведения регидратации, однако не способствуют снижению объема и частоты испражнений. В последние годы были разработаны растворы для оральной регидратации третьего поколения, в которых глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочечные полимеры. Последние содержатся в отварах злаковых (рис, кукуруза), моркови. Симпортный эффект растворов 3 поколения выше, чем у растворов 1 и 2 поколений, кроме этого, они могут использоваться как заменитель пищевых смесей в первые часы лечения. Подобный раствор для оральной регидратации эффективен при ОКИ и может способствовать раннему возобновлению питания.
Методика проведения оральной регидратации
Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить повышенное количество жидкости: детям младше 2 лет - по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет - по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет - столько жидкости, сколько они желают выпить. Для профилактики обезвоживания у детей с ОКИ рекомендуются следующие жидкости:
- глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации;
- подсоленные овощные отвары или подсоленный рисовый отвар (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- подсоленный куриный бульон (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- некрепкий чай без сахара (лучше зеленый);
- отвар из сухофруктов.
Определение дефицита жидкости при обезвоживании
Дефицит жидкости при ОКИ рассчитывается по проценту потери массы тела во время болезни. Если масса тела, которая была до болезни, неизвестна, то меру обезвоживания определяют по следующим клиническим признакам.
Существует более простой и доступный способ определения тяжести обезвоживания, рекомендованный ВОЗ .
Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается, в зависимости от степени эксикоза. Как правило, для регидратации больных с эксикозом 1-2 степени достаточно проведения оральной регидратации без использования инфузионной терапии.
Оральная регидратация проводится в два этапа:
1 этап:
в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни. На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для оральной регидратации.
Через 4-6 часов после начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:
1) переход на поддерживающую терапию (2-й этап) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания;
2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне, лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме;
3) при нарастании тяжести обезвоживания переходят на парентеральную регидратацию.
2 этап:
поддерживающая регидратация, которая проводится, в зависимости от текущих потерь жидкости и солей, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы чередуются с безсолевыми растворами - фруктовыми и овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым.
При рвоте после 10-минутного перерыва регидратационную терапию возобновляют. В условиях стационара при отказе ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию.
Парентеральная регидратация
При тяжелой степени обезвоживания оральную регидратацию комбинируют с парентеральной.
Программа парентеральной регидратационной терапии должна учитывать
1. Определение суточной потребности ребенка в жидкости и электролитах.
2. Определение типа и степени дегидратации.
3. Определение дефицита жидкости.
4. Определение текущих потерь жидкости.
Принцип расчета объема инфузионной терапии для проведения регидратации
Расчет суточного объема жидкости: сумму дефицита жидкости во время болезни, физиологические потребности ребенка в жидкости, текущие патологические потери.
Мера дефицита жидкости определяется по клиническим признакам или по проценту потери массы тела и равняется: 1% дегидратации = 10 мл/кг, 1 кг потери массы тела = 1 литру.
Физиологические потребности ребенка в жидкости
Их можно рассчитать методом Holiday Segar, который наиболее широко используется в мире.
Пример расчета физиологичной потребности в жидкости по методу Holiday-Segar: у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологическая потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сутки.
Расчет потребности в жидкости, в пересчете на время введения, является более физиологичным, по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для уменьшения количества осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологичную потребность в жидкости этим способом можно рассчитать следующим образом:
Новорожденные: 1-й день жизни - 2 мл/кг/час;
2-й день жизни - 3 мл/кг/час;
3-й день жизни - 4 мл/кг/час;
дети: с весом до 10 кг - 4 мл/кг/час;
с весом от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы свыше 10 кг;
с весом более 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы свыше 20 кг.
Текущие патологические потери определяют взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или посредством следующих расчетов:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры тела свыше 37 °С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20-40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25-75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.
Расчет потребности в солях при эксикозе
Особенное внимание при ликвидации обезвоживания нужно уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери которых при этом значительны. Необходимо помнить, что натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами, которые вводятся в определенных соотношениях с глюкозой, в зависимости от разновидности и степени обезвоживания.
Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1-2 ммоль/кг/сутки). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 ммоль/кг/сутки. Препараты калия, в основном, хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы. В это время добавление инсулина не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5% (максимально - 6 мл 7,5% хлорида калия на 100 мл глюкозы). Чаще всего, используется 7,5% раствор хлорида калия (1 мл 7,5% хлорида калия содержит 1 ммоль калия). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни ребенка возникает при содержании калия в плазме крови
6,5 ммоль/л. При его концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.
Возмещение дефицита электролитов
Определение дефицита солей базируется на лабораторных данных. Учитывая преимущественно изотонический тип дегидратации при ОКИ у детей, определение электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Оно показано при тяжелых формах заболевания.
Определение Na + и K + обязательное при эксикозах 3 ст. и у детей с эксикозами
2 ст., у которых тяжесть состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии.
Рассчитать дефицит натрия, калия или других ионов можно по следующей формуле:
Дефицит иона в молях = (ИОН норма - ИОН больного) х М х С, где
М - масса тела больного,
С - коэффициент объема внеклеточной жидкости,
С-0,5 - у новорожденных,
С-0,3 - у детей до 1 года,
С-0,25 - у детей после 1 года,
С-0,2 - у взрослых.
Далее необходимо определить и учесть количество натрия и калия в растворах, которые переливаются, объем и соотношение которых уже рассчитано. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме крови. Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия, на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора хлорида магния в дозе 0,5-0,75 ммоль/кг массы тела (1 мл раствора содержит 1 ммоль магния).
Рассчитанный объем жидкости необходимо вводить на протяжении суток. Если нет доступа к центральной вене, жидкость вводят в периферические вены, то инфузию необходимо проводить в течение 4-8 часов, повторяя инфузию, при необходимости, через 12 часов. Соответственно этот больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема - на 4 часа, 1/3 - на 8 часов и т.п.). Тот объем, что остался, вводят через рот.
Контролем правильной регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела и диурез.
При выборе растворов и их соотношения для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания. Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный).
Изотонический тип.
Он развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Эта разновидность эксикоза, чаще всего, возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо осторожно подходить к выбору растворов для парентеральной регидратации. Следует максимально ограничить или исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и т.п.).
Наиболее оптимальными кристалоидными растворами для проведения парентеральной регидратации у детей раннего возраста является 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-лактат. Коллоидные растворы
5-10% альбумина целесообразно использовать лишь при гиповолемическом шоке или гипоальбуминемии.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1. При нарушении микроциркуляции, признаках эксикоза 3 ст. и шоке терапию начинают 5% альбумином.
Параллельно проводят коррекцию содержания калия, магния, согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы.
При тяжелой форме эксикоза обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса крови согласно определенных параметров. Для этого используют
4-8,5% раствор гидрокарбоната натрия. 8,5% раствор гидрокарбоната натрия разводят 5% глюкозой в соотношении 1:1. Доза бикарбоната, если имеется возможность определения кислотно-щелочного баланса, рассчитывается по формуле: 4% NaHCO3 мл = ВЕ ммоль/л х массу тела х 0,5. При невозможности определения параметров кислотно-щелочного баланса гидрокарбонат натрия вводят только больным с тяжелыми формами ОКИ при явных клинических признаках эксикоза 3 степени, гиповолемического шока. В таких случаях 4% раствор соды вводят в дозе
4 мл/кг массы тела ребенка. Рассчитанное количество бикарбоната делится на
3-4 введения и вводится внутривенно капельно вместе с растворами глюкозы. Введение бикарбоната натрия восполняет дефицит щелочной валентности, но не способствует выведению и нейтрализации органических кислот. Поэтому при терапии ОКИ основное внимание следует уделять возобновлению объема циркулирующей крови и ее реологии. Кроме того, с бикарбонатом вводится дополнительное количество натрия, которое следует учитывать во время расчетов, особенно при коматозных состояниях, чтобы не углубить отек мозга.
В последующем вводят глюкозо-солевые растворы в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, для возмещения обезвоживания, текущих патологических потерь, коррекции содержания электролитов плазмы крови.
Гипертонический тип.
Содержание натрия в плазме крови - более 150 ммоль/л. Развивается она в результате преобладания потерь жидкости над потерей солей со стулом, рвотой, при излишне быстром введении солей на фоне недостаточно введенного количества жидкости. Клинически это проявляется жаждой, афонией, плачем без слез. Тургор тканей сохранен. Кожа сухая, теплая, у маленьких детей большой родничок не западает в результате увеличения объема спинномозговой жидкости. В тяжелых случаях увеличения осмотической концентрации ликвора может привести к возникновению судорог.
В первые сутки терапию гипертонической дегидратации начинают с введения 2,5% глюкозы, в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2-3:1.
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточную потребность организма в натрии, которая составляет 2-3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе уровень натрия в плазме крови 140-150 ммоль/л, то количество натрия снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови более 150 ммоль/л - полностью исключают растворы, которые содержат натрий.
С целью предупреждения отека головного мозга при проведении инфузионной терапии необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосмоль/год жизни и массы тела (до 8% в сутки). На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15-20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это препятствует адекватной абсорбции жидкости в почках.
Гипотонический тип.
Содержание натрия в плазме крови - менее 130 ммоль/л. Причина этого - в преобладании потерь солей над жидкостью, или избыточного введении воды без адекватного количества солей. Встречается она при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
При этом виде эксикоза жажда умеренная, больные отдают преимущество солоноватым растворам. Внешние признаки дегидратации выражены нерезко: кожа холодная, бледная, влажная, «мраморная», выражен акроцианоз. Слизистые оболочки умеренно сухие, большой родничок у маленьких детей западает, что отличает эту разновидность обезвоживания от гипертонической. Тургор тканей снижен, кожная складка расправляется медленно. Дети вялые, заторможены, адинамичны. В тяжелых случаях возможны судороги (при уровне натрия 120 и менее ммоль/л), летаргия, гипотермия.
Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3-5 ммоль/кг/сутки. Коррекцию натрия проводят полиионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% раствор хлорида натрия, Рингера-лактат) в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1. У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни из солевых растворов используют только изотонический раствор натрия хлорида.
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов в сыворотке крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
Параллельно с коррекцией содержания натрия в плазме крови, проводят коррекцию содержания калия и магния, который состоит из суммы физиологичных потребностей и дефицита, который рассчитывается по формуле.
Согласно рекомендаций специалистов ВОЗ, при необходимости проведения быстрой (болюсное введение) инфузионной терапии в условиях отсутствия лабораторного контроля, на первом этапе регидратации объем раствора (Рингера-лактат или 0,9% раствора хлорида натрия) для инфузионной терапии и скорость введения следующие .
Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии, при необходимости проведения быстрой регидратации, состоит в следующем:
состояние ребенка проверяется каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается, увеличивают скорость введения растворов. После каждого часа оценивается состояние ребенка путем проверки кожной складки на животе, уровень сознания, возможность пить.
После того, как введен весь объем жидкости, опять оценивают состояние:
- Если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется введение растворов по той же схеме.
- Если состояние улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза, переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов. Если ребенок на грудном вскармливании, то рекомендуется продолжить кормление.
- Если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном вскармливании увеличивают продолжительность времени кормления. Одновременно, при наличии диареи, для поддерживающей регидратации детям до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет - 100-200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации, дополнительно (к 1/3 расчитанному объему раствора для оральной регидратации). Детей на искусственном вскармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси.
При проведении парентеральной регидратации у детей с пневмонией, токсической энцефалопатией, скорость введения растворов не должна превышать
15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 дня не должен превышать 1-3%.
Антибактериальная терапия
Показания к назначению антибиотиков при ОКИ
- Тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме).
- Дети в возрасте до 3 месяцев.
- Дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной терапии (химическая, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитической анемией, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями.
- Гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).
Показания к парентеральному введению антибиотиков
- Невозможность приема через рот (рвота, отсутствие сознания и т.п.).
- Больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ и иммунодефицитными состояниями.
- Подозрение на бактериемию (сепсис), внекишечные очаги инфекции.
- Дети в возрасте до 3 месяцев с высокой лихорадкой.
Вспомогательная терапия
Мировая практика и собственный опыт показывают, что использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости - антибактериальной терапии, почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим, ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности симптомов ОКИ, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование нашли пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.
Физиологическим является применение пробиотиков в периоде реконвалесценции ОКИ, так как во время заболевания развивается дисбиоз кишечника. Существуют различные подходы к выбору доз биопрепаратов. Большинство специалистов использует среднетерапевтические дозы. Кроме дозы препарата, важным является длительность терапевтического курса, который должен быть не менее 21-30 дней.
Уменьшить длительность интоксикации при ОКИ и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты (Энтеросгель). Основой для применения энтеросорбентов при ОКИ у детей является то, что они способны фиксировать на поверхности своей клетки возбудителей ОКИ. Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокации микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса. Энтеросорбенты фиксируют на своей поверхности ротавирусы, что находятся в полости кишечника.
Кроме возбудителей ОКИ, энтеросорбенты выводят из организма токсины микробов и продукты их метаболизма.
Перспективными при лечении ОКИ у детей являются «белые» алюмосиликатные сорбенты, которые по своей активности превышают другие энтеросорбенты. В отличие от угольных сорбентов, они для достижения цели не требуют введения больших доз препарата, значительно превосходят их по своим органолептическим свойствам. Наличие в угольных сорбентах микропор препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются в микробных возбудителях ОКИ. Также угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут его повреждать.
Согласно рекомендаций ВОЗ (2006), в качестве вспомогательной терапии при ОКИ у детей рекомендованы препараты цинка. На сегодня в Украине препараты цинка для детей не зарегистрированы.
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.
Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.
Принципы инфузионной терапии
Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.
Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.
Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.
Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.
Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.
Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.
Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.
Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.
Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.
Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.
В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.
Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.
Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):
при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;
2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;
3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.
Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.
Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).
Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.
Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов
На каждый градус +1 мл/кг.
Патологические потери:
Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Парез кишечника - 20-40 мл/кг;
Температура - +1 градус = +10мл/кг;
ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;
Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.
Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.
Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;
5-6% - легко снижен тургор кожи;
6-8% - заметно снижен тургор кожи;
10-12% - кожная складка остается на месте;
Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.
Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.
К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.
