Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром: что это такое, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины
Кровеносная система человека имеет довольно сложное строение. Она может подвергаться атакам разных заболеваний, в том числе и тех, которые несут угрозу жизни и здоровью человека. Причем причины многих таких недугов до сих пор не известны ученым, и специалисты осуществляют их коррекцию, ориентируясь лишь на симптомы и на предполагаемые механизмы развития. Как раз к таким заболеваниям относится болезнь Мошковича, при которой происходит повреждение мелких сосудов в сочетании с прочими проблемами со здоровьем. Такое заболевание также классифицируется врачами, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, симптомы и лечение которой рассмотрим далее чуть более подробно.
При тромботической тромбоцитопенической пурпуре у больного поражаются мелкие сосуды (классифицируется, как микроангиопатия), а также развивается гемолитическая анемия, внутрисосудистая коагуляция, тромбоцитопения, пурпура, поражение почек (обычно еще возникает острая почечная недостаточность), а также нервной системы. Подобный недуг является довольно редким, чаще всего его фиксируют у молодых женщин. При этом доктора не могут выяснить точных причин его развития.
Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура в большей части случаев характеризуется острым началом. В ряде случаев появлению первых симптомов предшествуют респираторные либо прочие инфекционные недуги, а также непереносимость лекарственных средств.
Первыми проявлениями заболевания становятся головные боли, чувство слабости и головокружения. Больного беспокоит тошнота, переходящая в рвоту, а также болезненные ощущения в области живота.
Со временем развивается тромбоцитопения, которая сопровождается геморрагическим синдромом. На коже больного появляются петихии (точечные кровоизлияния фиолетового либо красного цвета) и экхимозы (крупные кровоизлияния под кожу, диаметр которых достигает трех-пяти сантиметров, имеют неправильную узорчатую форму). Кроме того наблюдается кровоизлияние в сетчатку глаз, возникает желудочно-кишечное кровотечение, маточные и носовые кровотечения.
Патологические процессы приводят к развитию гемолитической анемии, которая в свою очередь вызывает бледность и небольшую желтуху.
Со временем тромботическая тромбоцитопеническая пурпура вызывает ряд неврологических расстройств, представленных судорогами, параличами черепных нервов, гемиплегией (полным односторонним параличом руки и ноги) и нарушениями речи. В ряде случаев возможно развитие комы. Частенько наблюдается психотическое поведение, возможен бред, ступор и спутанность сознания.
Кроме того тромботическая тромбоцитопеническая пурпура приводит к поражению почек, вызывая микро и макрогематурию, протеинурию, азотемию, гипертонию, а частенько возникает острая печеночная недостаточность.
К распространенным проявлениям болезни Мошковича относят также тахикардию, «ритм галопа», гепато- и спленомегалию, лимфаденопатию.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура отличается волнообразным течением. В большей части случаев недуг оканчивается смертью больного уже спустя несколько недель либо месяцев. Иногда заболевание протекает в молниеносной форме, также оно может становиться хроническим.
Как корректируется тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, лечение ее какое эффективно?
Основа терапии тромботической тромбоцитопенической пурпуры лежит в проведении плазмообмена, осуществляемого путем плазмафереза. При этом частота такой процедуры напрямую зависит от клинического эффекта. В большей части случаев больные нуждаются в ежедневном проведении одного-двух плазмаферезов. Объемы удаленной плазмы (от полутора до трех литров) в обязательном порядке восполняют свежезамороженным донорским материалом, в котором содержится ингибитор фактора агрегации тромбоцитов.
В том случае, если у больного фиксируется положительная реакция на проведение такой терапии, на что указывает рост количества тромбоцитов, уменьшение активности лактатдегидрогеназы, а также количества шизоцитов, доктора могут уменьшить частоту плазмафереза. Но такая процедура должна обязательно проводиться в течение нескольких недель либо даже месяцев.
Пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой назначают глюкокортикоиды. Практикуется применение методики пульс-терапии – больному дают сверхвысокие дозы таких препаратов в течение короткого временного промежутка. Медикаментом выбора становится метилпреднизолон (1гр в сутки внутривенно в течение трех дней). Также может применяться преднизолон перорально – по 1мг на килограмм массы тела в сутки.
Терапия тромботической тромбоцитопенической пурпуры чаще всего подразумевает использование антиагрегантов, которые предупреждают агрегацию тромбоцитов (тромбообразование). Однако эффективность таких лекарств не доказана. Из антиагрегатов часто применяют дипиридамол – по 300-400мг в сутки.
Стоит отметить, что переливание тромбоцитов при таком диагнозе категорически противопоказано, так как подобная процедура способна увеличить тромбообразование.
Современные методы лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры позволяют достичь выздоровления у значительного количества пациентов (до 80%), но лишь при условии ранней терапии.
Народные средства
К сожалению, ни один метод народной медицины не помогает приостановить течение тромботической тромбоцитопенической пурпуры, вылечить ее либо предупредить развитие данного недуга. Тем не менее, многие травы и подручные средства помогут восстановиться пациентам, перенесшим такое заболевание.
Так при анемии, вызванной таким недугом, можно приготовить сбор из равных долей цветков и листиков тысячелистника, огуречных сухих плетей, а также пастушьей сумки трава. Столовую ложечку полученного сбора заварите полулитром кипятка. Настаивайте в течение пяти-шести часов под крышкой, после процедите. Принимайте готовое лекарство по сто пятьдесят миллилитров трижды на день примерно за двадцать минут до трапезы.
Целесообразность применения средств народной медицины нужно в обязательном порядке обсудить с врачом.
Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая
МКБ-10: D69.4
Общая информация
Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая (Мошковича болезнь) - заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагий и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов.
Эпидемиология
Встречается редко. Преобладающий возраст - 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (10:1).
Этиология
Окончательно не установлена. Заболевание может возникнуть после инфицирования Mycoplasma pneumoniae, введения вакцины (противогриппозной, комбинированной и др.), приема некоторых лекарственных препаратов (например, пенициллина, дифенина). Состояния, напоминающие тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, могут наблюдаться при менингококковой инфекции, злокачественных новообразованиях, а также при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена. Одна из наиболее вероятных причин возникновения тромботической тромбоцитопенической пурпуры - остро возникающий (например, на фоне инфекции) дефицит ингибитора фактора агрегации тромбоцитов, в результате чего происходит спонтанное тромбообразование.
Патогенез
В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Швартцмана, вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическая предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина). Основным звеном патогенеза является интенсивное тромбирование мелких артерий и артериол гиалиновыми тромбами, состоящими из гранул тромбоцитов и компонентов их цитоплазмы с незначительным содержанием фибрина. Гемолитическая анемия и тромбоцитопения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре обусловлены механическим разрушением эритроцитов и потреблением тромбоцитов. Нередко встречаются микроаневризмы пораженных артериол.
Классификация
Различают острое и хроническое течение.
Диагностика
Развернутой стадии заболевания обычно предшествуют слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе (вплоть до картины, напоминающей острый живот), нарушения зрения, появление синяков и петехий на коже, в редких случаях возможны маточные, желудочные и другие кровотечения.
Для развернутой стадии тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны: лихорадка, геморрагическая петехиальная сыпь, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (атаксия, гемипарезы и гемиплегии, нарушения зрения, судорожный синдром), иногда возникают психические нарушения, гемолитическая желтуха. Ишемическое поражение почек сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Боли в животе при тромбозе брыжеечных сосудов (нечасто). Поражение миокарда (аритмии, приглушение тонов). Артралгии.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови:
тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, фрагментация эритроцитов (шлемовидная, треугольная форма эритроцитов) вследствие их прохождения через тромбы сосудов, ретикулоцитоз;
- биохимический анализ крови:
повышение содержания мочевины и креатинина; повышение концентраций непрямой и прямой фракций билирубина; повышение концентрации лактатдегидрогеназы; увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в крови, криофибриногенемия (редко);
- общий анализ мочи:
протеинурия, гематурия;
- миелограмма:
снижение количества мегакариоцитов, усиленная пролиферация клеток эритроидного ростка.
Дифференциальная диагностика
Проводится с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гепаторенальным синдромом, тромбоцитопениями, связанными с пониженной продукцией тромбоцитов, в частности, при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, апластической анемии, поражением костного мозга, обусловленном, например, воздействием ионизирующего излучения; с болезнью Шенлейна-Геноха, множественной миеломой, гемолитико-уремическим синдромом.
Лечение
Основным методом лечения является плазмообмен, который осуществляется с помощью плазмафереза. Частота проведения плазмообмена зависит от клинического эффекта. Большинству больных ежедневно или даже 2 раза в день необходим плазмаферез. При этом объем удаленной плазмы (от 1,5 до 3 л) обязательно восполняется свежезамороженной донорской плазмой, содержащей ингибитор фактора агрегации тромбоцитов. Если есть реакция на лечение (о ней свидетельствуют увеличение числа тромбоцитов, снижение активности лактатдегидрогеназы и числа шизоцитов), частоту процедур можно уменьшить, но продолжать их надо еще в течение нескольких недель и даже месяцев.
Назначаются глюкокортикостероиды: пульс-терапия (метилпреднизолон 1 г/сут внутривенно 3 дня подряд) или прием преднизолона внутрь 1 мг/кг/сут. Антиагреганты (эффективность не доказана) - дипиридамол 300-400 мг/сут.
Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно способно усилить тромбообразование.
Прогноз
Зависит от своевременного установления диагноза и оперативности проведения лечебных мероприятий. Прогноз для жизни неблагоприятный при выраженной ишемии центральной нервной системы, миокарда.
Тромбоцитопеническая пурпура, второе название - болезнь Верльгофа - это болезнь крови, которая приводит к формированию множественных тромбов в мелких артериях.
Тромбоцитопеническая пурпура, что это такое?
При болезни Верльгофа резко снижается количество тромбоцитов в крови, так как все эти кровяные клетки задействуются в тромбообразовании мелких сосудов. Происходит поражение ишемического характера всех основных систем организма: кровеносной, нервной, мочевыделительной и т.д.
Пурпура является спутником коагулопатии и может проявиться у детей (в том числе младенцев), и взрослых.
Этиология возникновения этого заболевания до конца не исследована. Существуют различные гипотезы о вирусных и аутоиммунных предпосылках, но ни одна из них пока не доказана.
Тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) имеет две основные формы:
- Гетероиммунная – возникает как следствие воздействия вирусов и антигенов. Протекает остро, чаще всего заболевают дети. После устранения причины болезнь проходит быстро и без последствий.
- Аутоиммунная – возникает как следствие воздействия на тромбоцитарные клетки собственных аутоантител и антигенов. Этиология не известна. Протекает хронически, с постоянными рецидивами.
Течение болезни Верльгофа бывает:
- Острым (период до полугода);
- Хроническим (более полугода, с редкими или постоянными рецидивами).
Этапы заболевания:
- Кризы (периоды обострения);
- Ремиссии (отсутствие проявлений).
Степени тяжести:
- Лёгкая (при наличии кожных проявлений);
- Средняя (кожный синдром и кровотечения, количество тромбоцитов в анализах крови от 50 до 100 х 109/л);
- Тяжёлая (кожный синдром и обильные кровопотери, анемия, количество тромбоцитов в анализах крови 30–50 х 109/л).
Факторы риска, провоцирующие хроническое течение заболевания Верльгофа:
- Развитие кризов без видимых причин;
- Наличие рецидивирующих инфекций;
- Проявление заболевания у девушек подросткового возраста.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) чаще всего поражает детей. Замечено, что, за 3-21 день до появления его симптомов, у ребёнка наблюдалась вирусная инфекция.
Учёные склоняются к мысли, что ИТП имеет иммунные причины. Был проведён опыт с переливанием крови заболевшего ИТП здоровому человеку, и у испытуемого снизилось количество тромбоцитных клеток. Впоследствии выяснилось, что это иммуноглобулиновый фактор, который развивает активность против тромбоцитов клеток человека.
Порой ИТП возникает при применении лекарств, что тоже можно объяснить связью антигена с медикаментом, на который формируется отрицательная реакция организма.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) характеризуется поражением нервной системы и почек, отёками и фиброзом.
Провоцирующими факторами могут быть присутствие в крови токсических соединений, наследственная расположенность к заболеванию или присутствие неустановленных микроорганизмов.
При ТТП развивается почечная недостаточность. В числе признаков болезни Верльгофа - анемия гемолитического происхождения, тромбоцитопения и лихорадочное состояние. Могут проявляться неврологические признаки. В их числе – угнетение сознания, эпилепсия, поражение зрения. Поражение центральной нервной системы может привести к коме.
Зачастую заболевание ТТП связывают с беременностью, синдромом приобретённого иммунодефицита и склеродермией. Кроме того, среди причин ТТП – метастазы при онкологических заболеваниях и химиотерапия.
Тромбоцитопеническая пурпура: симптомы
Главным симптомом, позволяющим обнаружить тромбоцитопеническую пурпуру, являются кровоизлияния и кровотечения.
Симптомы на коже
Возникают при случайных и мелких травмах, или в местах инъекций. Могут иметь самый разный размер – от точечного до обширного. Синяк имеет разную цветовую окраску в зависимости от времени его возникновения. При этом место кровоизлияния абсолютно безболезненно, опухлости нет.
Симптомы на слизистой
Кровоизлияния появляются во рту, на небе и миндалинах. При тяжёлом течении болезни возможно поражение белков глаз и барабанной перепонки.
Кровотечение
Чаще всего кровоточат десны и слизистая носа, особенно при небольшом травмировании. Кровопотеря может образоваться и в районе почек и желудка, но её довольно трудно распознать, потому что обследование редко показывает патологии внутренних органов. Крайне редко замечается незначительное увеличение селезёнки.
Температура при тромбоцитопенической пурпуре не поднимается и остаётся в норме.
Причины тромбоцитопенической пурпуры
В большинстве случаев тромбоцитопеническая пурпура не имеет объяснимых причин. В сорока процентах отмечается, что ТТП предшествовало инфекционное заболевание вирусной или бактериальной природы. В основном это поражения дыхательных путей, а также такие недуги, как ветрянка, коклюш, краснуха, корь и мононуклеоз.
Как осложнение, ТТП может возникнуть при малярии и тифе. Отмечены случаи тромбоцитопенической пурпуры после вакцинации.
Спровоцировать ТТП может приём лекарств на основе барбитуратов, мышьяка, эстрогенов и облучение радиоактивными изотопами.
Пурпура может проявиться после обширного хирургического вмешательства или травмы, длительной соляризации.
Есть случаи наследственной формы этой болезни.
Тромбоцитопеническая пурпура: лечение
Не каждое проявление болезни Верльгофа требует лечения. Если симптомы вызваны вирусной инфекцией, чаще всего, они проходят в процесс выздоровления. Окончательно все следы исчезают уже спустя пару месяцев. В редких случаях заболевание длится до 6 месяцев, но и после такого периода оно способно пройти бесследно.
Крайне редко ТТП принимает хроническую форму. Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у врача, процесс лечения может длится до 5 лет. Во время лечения противопоказана любая вакцинация и не рекомендуется менять место жительства (климатическую зону). Нужно стараться избегать нахождения на солнце и не принимать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту.
Заболевшего ребёнка лучше не водить на занятия спортом, чтобы не допускать малейших травм. Опасной может стать даже обычная игра в мяч. Следует тщательно следить за показателями крови. При отсутствии геморрагических симптомов можно разрешить ребёнку вести активный образ жизни.
Лечение ТТП посуществляется в условиях стационара. Основные виды лечения:
- Приём медикаментов, повышающих свёртываемость крови;
- Укрепление кровеносных сосудов (аскорутин и т.п.);
- Терапия гормонами;
- Переливание крови и плазмы;
- Фитотерапия (травяные сборы, сгущающие кровь).
Резко снижает количество летальных случаев, обменное переливание крови и плазмаферез с замороженной плазмой.
Тромбоцитопеническая пурпура у детей
У детей ТТП может проявиться после перенесённых вирусных инфекций, сильного переохлаждения или перегрева на солнце.
Следы кровоизлияний проявляются на животе, груди и на конечностях. Кровотечение может идти из носа и дёсен
Симптомом внутреннего кровотечения может быть рвота с кровью или необычный цвет мочи и кала. Ребёнок может жаловаться на боли в животе и груди.
Тромбоцитопеническая пурпура у взрослых
У взрослых редко наблюдается идиопатическая форма пурпуры. В основном развиваются проявления тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Множественные кровоизлияния под кожу могут придать ей «расцветку леопарда». Могут наблюдаться лёгочные, желудочные и маточные кровотечения.
Тромбоцитопеническая пурпура: диагностика
Основным диагностическим симптомом болезни Верльгофа считается тромбоцитопения. Размеры тромбоцитов увеличиваются, сгустки крови остаются рыхлыми в течение длительного времени.
Кроме этого, обнаруживается кровь в моче и кале, боли в животе.
ТТП следует дифференцировать с геморрагическими заболеваниями, которые не связаны с тромбоцитопенией: гемофилией, болезнью Гланцманна, васкулитом и т.д. В этих случаях места кровоизлияний болезненны, кроме того, при гемофилии происходит излияние крови в суставы.
Течение и прогноз
Болезнь Верльгофа чаще всего заканчивается полным восстановлением пациента уже через несколько недель.
Осложняет течение заболевания кровоизлияния в область мозга и внутренних органов.
Если ТТП имеет хронический характер, то она протекает волнообразно, сменяя этапыобострения и восстановления.
Смертность при ТТП составляет не более 1% и к ней приводят кровоизлияния в центральную нервную систему и тяжёлая анемия.
Влияние на трудоспособность
После клинического выздоровления трудоспособность восстанавливается в полном объёме. Исключения составляют тяжёлые хронические формы болезни с частыми кровопотерями и анемией.
Ведущие специалисты в области нефрологии.
Профессор Батюшин Михаил Михайлович - Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ
Бова Сергей Иванович - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.
Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.
Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЧА)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - редкое заболевание. Появляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением центральной нервной системы и почек.
Впервые болезнь была описана под названием «острая лихорадочная плейохромная анемия с гиалиновым тромбозом терминальных артерий | капилляров» в 1925 г. Aloschcowitz у 16-летней девушки, страдавшей лихорадкой, острым внутрисосудистым гемолизом и геморрагической пурпурой; больная умерла через 2 недели от начала болезни. В связи с этим в литературе часто встречается термин «болезнь, или синдром, Мошковича». Другими синонимами являются: тромботическая микроангиопатия», «тромботический микроангиотромбоз», «гемолитическая анемия с микроангиотромбозом», «тромбогемолитическая тромбоцито- леническая пурпура» и др.
После Moschcowitz через 11 лет Baehr и соавторы (1936) описали 4 аналогичных наблюдения. В 1947 г. Singer и соавторы предложили термин «тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура». За последующие годы число наблюдений значительно возросло. По данным Hill и Cooper, к 1968 г. было известно более 300 случаев. В отечественной литературе больные тромботической тромбоцитопенической пурпурой описаны.М. И. ‘Геодори, Ю П. Лихачевым (I960), Е. В. Урановой, М. Я. Штырен (1966), Б. Г. Савкив, Н. И. Голотенко (I960), Т. Н. Дрозд (1970).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В основе заболевания лежит распространенное поражение мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина и частичной или полной окклюзией сосудов аморфным эозинофильным материалом, описываемое как тромботическая микроангиопатия. Характерны и множественные веретенообразные микроаневризмы в области артериоло- капиллярного стыка. Наряду с отложениями гемосидерина эти изменения обнаруживаются почти во всех органах, особенно в сердце, надпочечниках, почках, поджелудочной железе. Сосудистые поражения наиболее выражены в почках.
Макроскопически почки увеличены, бледны. Их поверхность гладкая с множественными точечными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании находят характерное поражение артериол (чаще афферентных) с фибриноидным некрозом стенок сосудов и эозинофильными безъядерными тромбами в просветах. Некоторые тромбы могут находиться на различных стадиях организации, во многих сосудах выявляется реканализация тромбов (что, очевидно, объясняет нередко наблюдающуюся волнообразность течения). В клубочках (чаще в местах, непосредственно прилегающих к капиллярным поражениям) находят аналогичные изменения - фибриноидный некроз стенок гломерулярных капилляров. В просвете многих капилляров безъядерные эозинофильные, PAS-положительные, пиронинофильные массы, дающие положительную реакцию на фибрин при окраске по Вейгерту (Т. Н. Дрозд, 1970).
При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и внутрисосудистых массах находят фибрин (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Иммуноглобулин G обнаруживается в значительно меньшем количестве, чем фибрин, комплемент не выявляется (Feldman et al.).
В клубочках могут быть выражены и пролиферативные и мембранозные изменения, вплоть до образования «проволочных петель», а затем и фибропластические.
В наблюдениях Т. Н. Дрозд при длительности заболевания от 2 до 4г месяцев большинство клубочков было уменьшено в размерах, имело лапчатую форму, видны были синехии между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского - Боумена.
Среди экстраренальных изменений описывают иногда тромбоз крупных сосудов и бородавчатый эндокардит.
с патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры главенстщую роль несомненно играют иммунологические нарушения. В настоящее время наиболее распространена концепция первичного повреждения эндотелия сосудов с последующим отложением бесклеточного Материала, состоящего из дериватов фибриногена, и образованием тромбов. Иммуногистохимические и электронномикроскопические исследования подтвердили, что тромбоцитопеническая пурпура - болезнь с оаспрострапенным поражением сосудов, при которой фибрин преципити- оует как в стенках, так и в просвете сосудов.
Фибрин откладывается сначала субэндотелиально, что сопровождается набуханием эндотелия, сужением просвета сосудов. Прохождение эритроцитов через суженный просвет капилляров, повторный контакт эритроцитов с патологически измененными сосудами приводят к фрагментации эритроцитов и к внутрисосудистому гемолизу.
Английский гематолог Dacie (1962, 1967) сближает механизм гемолитической анемии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре с механизмом гемолиза у некоторых больных с протезированными клапанами сердца, в основе которого лежит механическое поражение эритроцитов. Возможность механического повреждения эритроцитов доказана Bull и соавторами (1968) в опытах in vitro при форсированном прохождении эритроцитов через рыхлые фибриновые тромбы или даже через сеть нефибриновых волокон. Dacie предлагает объединить гемолитические анемии с подобным механизмом в группу гемолитических микроангио- иатических анемий, считая картину периферической крови достаточно характерной. Повреждение эндотелия сосудов и разрушение эритроцитов приводят к высвобождению тканевого и клеточного тромбопластинов с последующим повышением содержания тромбина, аггрегацией пластинок и внутрисосудистой коагуляцией. Накопление пластинок внутри пораженных сосудов, их склеивание, являющееся вторичным явлением, ведут к тромбоцитопении.
С точки зрения первичности сосудистых изменений представляет интерес одно из наблюдений Distenfeld и Oppenheim (1966). У больного задолго до развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры была произведена холецистэктомия. Ретроспективное изучение препарата желчного пузыря выявило типичные для тромботической тромбоцитопенической пурпуры сосудистые изменения.
Отдельные авторы относят тромботическую тромбоцитопеническую ’пурпуру к гемопатиям аутоиммунного генеза и объясняют развитие острого гемолиза и тромбоцитопении действием антиэритроцитарных и ан- титромбоцитарных антител, а повреждение сосудистой стенки рассматривают как вторичное, связанное с тромбозом и спазмом сосудов. Однако это только предположение, так как специфические антитела обнаруживаются лишь в отдельных наблюдениях. Ritz и соавторы (1956) на основании анализа литературных данных установили, что среди 55 больных, описанных до 1956 г., только у 2 проба Кумбса была положительной.
Отсутствие комплемента в стенках пораженных сосудов, в клубочковой базальной мембране и во внутрисосудистых тромбах, частое обнаружение в участках поражения только фибрина без иммуноглобулина G (Feldman et al.), очевидно, исключают роль реакции антиген - антитело как пускового механизма болезни.
В литературе обращается внимание на некоторые сходные морфологические черты тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки: фибриноидный некроз стенок сосудов и клубочковых капилляров, утолщение базальной мембраны капилляров клубочков в виде «проволочных петель», бородавчатый эндокардит и др. Имеются и отдельные наблюдения сочетания тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки. Так Levine и She- arn (1964) обобщили литературные данные относительно 117 случаев» пурпуры и 34 случаев сочетания ее и системной красной волчанки. Они предполагают, что сосудистые поражения при системной красной волчанке могут привести к развитию пурпуры. Такая точка зрения представляется более правильной, чем попытка объяснить сочетание общностью» патогенетических механизмов названных болезней. Впрочем, при наблюдении за 268 больными системной красной волчанкой нам ни разу не удалось отметить развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Болезнь развивается чаще в молодом и среднем возрасте, одинаково часто поражает мужчин и женщин.
Начало обычно острое. Иногда заболеванию предшествуют респираторные или другие инфекционные заболевания, лекарственная непереносимость (пенициллина, сульфаниламидов, препаратов йода). Описаны случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности. Первыми признаками обычно являются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре- развивается тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии,. экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечные, носовые*, маточные кровотечения) и гемолитическая анемия (бледность, небольшая желтушность кожных покровов), затем присоединяются неврологические расстройства - судороги, параличи черепномозговых нервов, гемиплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание. Нередки тахикардия, ритм галопа, гепато- мегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.
В периферической крови отмечаются лейкоцитоз (часто со сдвигом влево), единичные тромбоциты, гемолитическая анемия с повышенным ретикулоцитозом. Особенно характерно резкое изменение формы эритроцитов- анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называемые шлемовидные эритроциты, что, по Dacie, характеризует именно мик- роангиопатическне гемолитические анемии. Содержание билирубина нерезко повышено, время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена, реакция Кумбса, как правило, отрицательная.
Поражение почек наблюдается у подавляющего большинства больных, проявляется протеинурией, микро- или макрогематуриен, цилинд- рурией, азотемией, иногда гипертонией. В части случаев развивается острая почечная недостаточность с анурией. Течение болезни волнообразное, обычно приводящее к смерти от почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Описаны молниеносные и хронические формы.
Прогноз крайне неблагоприятный. Так, по данным Hill, Cooper, из описанных в литературе с 1925 по 1968 г. более чем 300 больных осталось в живых только 20 человек.
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза помимо характерной клинической картины, может помочь биопсия лимфатических узлов, кожи, мышц, почек, трепанобиопсия с обнаружением типичных сосудистых изменений.
Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной, волчанкой, узелковым периартериитом, ревматизмом, затяжным септическим эндокардитом, геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха болезнью Верльгофа, гемолитическими анемиями, нефропатией бере меиных и др.
33 лечении основное место занимают кортикостероиды, спленэктомия, диализ (гемо- или перитонеальный) и антикоагулянты. Исходя из (признания ведущей роли иммунологических нарушений, следует применять большие дозы кортикостероидных гормонов. Однако сама по себе кортикостероидная терапия редко дает благоприятные результаты. Несколько чаще удается добиться ремиссий при сочетании массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии.
Hill и Cooper наблюдали выздоровление у 3 больных после массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии. При анализе литературного материала они отметили, что более половины больных, оставшихся в живых, получали аналогичное лечение. Авторы подчеркивают, что в связи с нередко молниеносным течением болезни надо начинать стероидную терапию и производить спленэктомию сразу же после установления диагноза.
При развитии острой почечной недостаточности показаны гемодиализ -или перитонеальный диализ.
В ряде случаев эффективны антикоагулянты (несмотря на кажущуюся парадоксальность такой терапии при геморрагическом синдроме), в основном гепарин. Механизм действия гепарина не совсем ясен: гепарин препятствует аггрегации пластинок, обладает фибринолитическим действием.
Довольно убедительны наблюдения Brain и соавторов (1968), лечивших гепарином 7 больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой; 4 больных, которым гепаринотерапия была начата в первые 10 дней болезни, выздоровели (лишь 2 из них проводился перитонеальный диализ); из 3 больных, которым лечение было начато позже (18-31-й день болезни), осталась в живых только одна, причем функция почек у нее полностью не восстановилась.
Allanby и соавторы (1966), исходя из предположения об антагонизме магния и кальция в процессах коагуляции, добились выздоровления больного при лечении гепарином и солями магния (сернокислая магнезия, карбонат магния).
Monnens и Schretlen (1968), основываясь на экспериментальных данных об обратном развитии поражения почек при феномене Санарелли- Шварцмана (с гистологической картиной, близкой тромботической тромбоцитопенической пурпуре) под влиянием стрептокиназы, с успехом применяли стрептокиназу у одного больного.
Наконец, представляет интерес наблюдение Giromini и Laperronza <1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопенической пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гипертонический синдром.
ТТП это ТМА, вызванная присутствием аутоантител к плазменной металлопротеиназе ADAMTS 13, расщепляющей «необычно большие» мультимеры фактора Виллебранда (ULvWF). Значительно сниженная активность ADAMTS 13 приводит к появлению в плазме ULvWF, которые соединяются с гликопротеинами на поверхности тромбоцитов, что приводит к их агрегации. В результате формируются внутрисосудистые тромбы и тромбоцитопения потребления. Вследствие нарушений микроциркуляции развивается гемолитическая анемия и симптомы ишемии разных органов, чаще всего ЦНС. Клинические симптомы обычно возникают после действия дополнительного фактора, напр., инфекции или беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Начало заболевания внезапное, чаще всего у молодого, не болевшего ранее взрослого пациента. Возникают симптомы тромбоцитопенического геморрагического диатеза и гемолиза (анемия и желтуха), симптомы ишемии ЦНС (у ≈65 % пациентов; часто доброкачественные, такие как аменция и головная боль, транзиторная очаговая симптоматика [нарушения зрения и парестезии, афазия], реже судороги, инсульт, кома), лихорадка, боли в животе (часто), реже боль в грудной клетке, почечная недостаточность.
Летальность у нелеченых больных - 90 %. ТТП может рецидивировать, что чаще случается у больных в молодом возрасте с низкой активностью ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная анемия, эритробласты и шистоциты в мазке, увеличенное число ретикулоцитов, значительная тромбоцитопения.
2. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень свободного билирубина и активности ЛДГ, сниженная концентрация гаптоглобина; у части больных признаки нарушения функции почек.
3. Исследование мочи : протеинурия, гематурия и цилиндры в осадке (у некоторых больных).
4. Исследование системы свертывания крови : признаки ДВС-синдрома → (у 15 %, особенно в период усиленного гемолиза или в случае присоединения сепсиса).
5. Другие : обычно значительно снижены уровень и активность ADAMTS-13 (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.
Диагностические критерии Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных. Достаточным является подтверждение МАГА (с присутствием шизоцитов) и тромбоцитопении без другой видимой причины. Полезным оказывается выявление сниженной активности ADAMTS-13 и наличия антител к ADAMTS-13.
Дифференциальная диагностика
Другие тромботические микроангиопатии →выше, синдром Эванса.
Начните немедленно после предварительного диагностирования ТТП и забора пробы крови пациента для исследования активности ADAMTS-13.
1. Лечение первой линии:
1) обменный плазмаферез в количестве 1–1,5 объема плазмы за сутки, компенсирует дефицит ADAMTS-13 и удаляет аутоантитела анти ADAMTS-13. Во время подготовки к плазмаферезу проводите трансфузию СЗП в дозе 30 мл/кг/сут. Продолжайте лечение до регрессии неврологических проявлений, нормализации количества тромбоцитов и активности ЛДГ. Плазмаферез применяйте еще в течение 2 дней после достижения уровня тромбоцитов >150 000/мкл.
2) ГКС (в комбинации с плазмаферезом) - преднизон 1 мг/кг/сут п/о в течение ≥5 дней, а в случае отсутствия полной ремиссии - даже в течение 3–4 нед., или метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;
3) ритуксимаб - 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., рассмотрите лечение с плазмаферезом и ГКС, особенно в случае больных с тяжелым клиническим течением и/или без быстрого ответа на лечение.
2. Лечение резистентного и рецидивирующего заболевания:
1) ведите поиск других причин МАГА и тромбоцитопении (инфекции, ЛС);
2) продолжайте или снова начните обменный плазмаферез (в случае резистентности рассмотрите увеличение объема заменяемой плазмы до 1,5 л/сут или проведение 2 процедур в течение суток);
3) ГКС - метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;
4) ритуксимаб - 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед.;
5) у больных с резистентностью к вышеописанным методам рассмотрите спленэктомию, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, циклофосфамид, винкристин, мофетила микофенолат), экспериментальное лечение (бортезомиб, ацетилцистеин, каплацизумаб, рекомбинированная ADAMTS-13 и ее вариант, не реагирующий с антителами);
3. Профилактика рецидива:
1) ритуксимаб - рассмотрите у больных после ТТП в анамнезе с сохраняющейся низкой активностью ADAMTS-13;
2) спленэктомия - рассмотрите в период ремиссии после первого рецидива.
4. Поддерживающая терапия:
1) анемия → трансфузии ЭМ;2) трансфузии ТМ только при угрожающих жизни кровотечениях;
3) гепарин в терапевтических дозах противопоказан; можете рассмотреть НМГ в профилактических дозах, если число тромбоцитов >50 000/мкл.