Сквозное огнестрельное ранение головы с выходом пули через правую половину полости носа. Огнестрельные ранения черепа и мозга, симптомы и лечение

Ранение головы очень опасно, так как высока вероятность повреждения головного мозга. При этом очень быстро возникает отек мозговой ткани, что приводит к вклиниванию части мозга в большое затылочное отверстие. В результате нарушается деятельность жизненно важных центров, отвечающих за дыхание и кровообращение, при этом человек может быстро потерять сознание и даже погибнуть.

Другой причиной высокой опасности ранений головы является хорошее кровоснабжение этой части тела, поэтому при повреждениях сосудов высока вероятность быстрой кровопотери.

При возникновении такой травмы необходимо как можно быстрее остановить кровотечение и обратиться за медицинской помощью. Расскажем о первой помощи при ранении головы.

Ушибы головы и повреждения мягких тканей

К мягким тканям головы относят кожу, мышцы, подкожную клетчатку. При их ушибе возникает болезненность, позднее – припухлость («шишка»), покраснение кожи, а затем образование кровоподтека (синяка).

При ушибе необходимо приложить к пострадавшей области холод (бутылка с холодной водой, грелка со льдом), наложить давящую повязку и доставить больного в медицинское учреждение. Дополнительное обследование необходимо для того, чтобы исключить и повреждение черепных костей.

Повреждения мягких тканей сопровождаются интенсивным кровотечением. Вероятно также отслоение кожных лоскутов, так называемые скальпированные раны.

Если кровь течет медленно, она темного цвета, необходимо наложить тугую повязку стерильным материалом (например, хорошо проглаженным бинтом).

Если кровь бьет струей – значит, повреждена артерия. Давящая повязка в этом случае не поможет. Если повреждена , можно наложить резиновый жгут горизонтально надо лбом и над ушами. При незначительной кровопотере пострадавшего доставляют в больницу в положении сидя или лежа.

Если кровопотеря обширная, кожа пострадавшего бледнеет, покрывается холодным потом, наступает возбуждение, а затем заторможенность, необходима срочная транспортировка.

Следует осторожно положить пострадавшего на ровную поверхность, предварительно постелив на нее одеяло, одежду и т. п. Под голени рекомендуется подложить валик (подушку, куртку). Если пострадавший без сознания, осторожно положить ладони с двух сторон под нижнюю челюсть и без значительных усилий отклонить голову назад, выдвигая подбородок вперед. Очистить ротовую полость от слюны или другого содержимого чистым носовым платком, затем постараться повернуть голову набок для предотвращения попадания рвотных масс или другой жидкости в дыхательные пути.

Любое инородное тело, находящееся в ране, нельзя шевелить, а тем более пытаться извлечь. Эти действия могут увеличить объем поражения мозга и усилить кровотечение.

Для остановки кровотечения сначала нужно попытаться очистить кожу вокруг места поражения с помощью полотенца, при возможности быстро обработать поверхность вокруг раны раствором бриллиантового зеленого или . Затем на рану наложить давящую повязку: сначала несколько слоев чистой ткани или марли, сверху желательно положить твердый предмет (пульт от техники, кусок сухого мыла, расческу и т. п.) и хорошо забинтовать, чтобы этот предмет сдавливал поврежденный сосуд.

Если кровотечение сильное, а наложить повязку нет возможности, следует прижать пальцами кожу возле края раны, чтобы кровь перестала течь. Пальцевое прижатие сосуда нужно осуществлять до приезда «Скорой помощи».

Инородное тело, выступающее из раны, следует зафиксировать. Для этого необходима длинная лента из бинта, разорванной простыни, связанных вместе платков и так далее. Ленту кладут так, чтобы инородное тело приходилось на ее середину, а концы оборачивают вокруг несколько раз и закрепляют, чтобы образовался плотный узел.

После остановки кровотечения и иммобилизации инородного тела необходимо приложить ближе к ране лед или грелку с холодной водой, пострадавшего хорошо укрыть и срочно транспортировать в положении лежа в лечебное учреждение.

Если имеется оторвавшийся кожный лоскут, его необходимо завернуть в стерильную ткань, желательно поместить в холодное место (но не в лед) и отправить вместе с пострадавшим. Врач-травматолог, вероятнее всего, сможет использовать его для восстановления мягких тканей.

Закрытые травмы головы

Пострадавшему с травмой головы необходимо оказать первую помощь и как можно быстрее доставить в больницу.

При повреждении костей верхней части черепа определить, есть ли перелом, очень трудно без рентгенологического обследования. Поэтому, если удар пришелся на волосистую часть головы, не стоит думать, что это простой ушиб. Пострадавшего нужно положить на носилки без подушки, приложить к голове лед и перевезти в больницу. Если такая травма сопровождается , рвотой, нарушением сознания, дыхания и кровообращения, помощь нужно оказывать соответственно симптомам, вплоть до выполнения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Одна из тяжелейших травм – перелом основания черепа. Она возникает при падении с высоты, при таком переломе повреждается мозг. Характерный симптом этой травмы – выделение бесцветной жидкости (ликвора) или крови из ушных раковин или ноздрей. Кроме того, при травме лицевого нерва появляется асимметрия лица. Может отмечаться редкий пульс. Через сутки развивается еще один характерный симптом: кровоизлияния в области глазниц, напоминающие глаза панды или очки.

Транспортировка такого пострадавшего должна быть максимально осторожной, без сотрясения носилок. На них можно расположить больного двумя способами: лежа на животе, но под строгим контролем, чтобы не было рвоты. Второй способ – нести человека в положении лежа на спине, но при этом приколов язык в 2 см от его края простерилизованной (прокаленной) английской булавкой к воротнику. Также можно приоткрыть рот пострадавшего и проложить бинт над языком, прикрепив его к нижней челюсти для профилактики западания языка и удушья.

При рвоте голову больного осторожно поворачивают набок.

Челюстно-лицевая травма

Ушиб сопровождается отеком и болью. Губы быстро отекают и становятся малоподвижными. Первая помощь – давящая повязка и холод на место ушиба.

При переломе нижней челюсти человек не способен разговаривать. Наблюдается обильное истечение слюны из полуоткрытого рта. Даже если сознание сохранено, при переломе челюсти есть опасность западения языка и удушья.

Перелом верхней челюсти наблюдается реже. Он сопровождается сильной болезненностью и очень быстрым накоплением крови в подкожной клетчатке, изменяющим форму лица.

Первое действие в такой ситуации – зафиксировать язык и предотвратить его западение. Затем пальцем, обмотанным чистой тканью, следует очистить ротовую полость.

Иногда развивается сильное кровотечение, не останавливающееся после наложения повязки. В таком случае необходимо прижать пальцем одну из двух точек:

спереди от козелка уха у скулы;
на нижней челюсти спереди от переднего края жевательной мышцы (примерно на уровне под углом рта).

В случае неэффективности придется до приезда врачей придавить на пострадавшей стороне сонную артерию.

Нужно закрепить обломки челюсти. Для этого какую-либо палочку или линейку оборачивают чистой тканью и проводят через рот, а выступающие концы плотно фиксируют бинтом вокруг головы.

Перевозка пострадавшего проводится лежа на животе, чтобы он не захлебнулся кровью. Если больной побледнел, у него закружилась голова, следует поднять нижний конец носилок, чтобы улучшить кровоснабжение мозга. При этом надо следить, чтобы не усилилось кровотечение.

Вывих нижней челюсти

Он может развиться в результате сильного зевания, смеха, при ударе. У пожилых людей бывает привычный вывих челюсти.

Признаки:

открытый рот;
сильное слюнотечение;
затрудненные движения в челюсти;
речь практически невозможна.

Помощь при привычном вывихе заключается в его вправлении. Оказывающий помощь человек встает перед пострадавшим, который сидит на стуле. В рот вводятся большие пальцы по нижним коренным зубам. Челюсть с усилием вправляют назад и вниз. При удачной процедуре восстанавливаются движения в челюсти и речь.

Любое ранение головы считается опасным, так как имеется высокая вероятность . При этом стремительно развивается отек мозговой ткани, что приводит к вклиниванию части мозга в большое затылочное отверстие. Результатом этого является нарушение деятельности жизненно важных центров, которые отвечают за дыхание и кровообращение – человек быстро теряет сознание, высока вероятность летального исхода.

Еще одна причина высокой опасности ранений головы – отличное кровоснабжение этой части тела, что приводит в случае повреждения к большим кровопотерям. И в таком случае нужно будет как можно быстрее остановить кровотечение.

Знать о том, как грамотно оказать первую помощь при ранениях головы, важно каждому – правильно проведенные мероприятия реально могут спасти жизнь пострадавшему.

Ушибы головы и повреждения мягких тканей

К мягким тканям головы относятся кожа, мышцы и подкожная клетчатка. Если произошел их ушиб, то возникает болезненность, чуть позже может появиться припухлость (всем известные «шишки»), кожа в месте ушиба приобретает красный оттенок, впоследствии образуется синяк.

При ушибе необходимо приложить к травмированному месту холод - это может быть бутылка с холодной водой, грелка со льдом, пакет с мясом из морозилки. Далее нужно наложить давящую повязку и обязательно доставить пострадавшего в лечебное учреждение, даже если он чувствует себя отлично. Дело в том, что только специалист может дать объективную оценку состоянию здоровья, исключить повреждение черепных костей и\или .

Повреждение мягких тканей также может сопровождаться интенсивным кровотечением, возможно отслоение кожных лоскутов – врачи называют это скальпированной раной. Если кровь течет медленно и имеет темный цвет, то нужно на рану наложить тугую повязку стерильным материалом – в качестве подручного средства подойдет, например, проглаженный с двух сторон горячим утюгом обычный бинт или фрагмент ткани. Если кровь бьет струей, то это свидетельствует о повреждении артерии и давящая повязка в этом случае становится абсолютно бесполезной. Нужно будет наложить жгут горизонтально надо лбом и над ушами, но только в том случае, если повреждена волосистая часть головы. Если у пострадавшего незначительная кровопотеря (помощь была оказана быстро), то его доставляют в больницу в положении сидя или лежа – стоять ему категорически запрещено. Если же кровопотеря обширная, то кожа пострадавшего стремительно приобретает бледный оттенок, у него появляется на лице холодный пот, может наступить возбуждение, которое переходит в заторможенность – необходима срочная госпитализация и строго в сопровождении бригады «Скорой помощи».

Алгоритм действия по оказанию первой помощи:

Пострадавшего кладут на ровную поверхность, которая чем-то застелена – куртка, одеяло, любая одежда. Под голени кладется валик.
Если больной находится , то нужно положить ладони с двух сторон под его нижнюю челюсть и слегка отклонить голову назад, одновременно выдвигая подбородок вперед.
Ротовая полость пострадавшего должна быть очищена от слюны чистым носовым платком, а затем нужно повернуть голову на бок – это предотвратит попадание рвотных масс в дыхательные пути.
Если в ране находится инородное тело, то его ни в коем случае нельзя шевелить или пытаться извлечь – это может увеличить объем поражения головного мозга и значительно усилить кровотечение.
Кожу вокруг места поражения очищают с помощью полотенца или любой ткани, затем на рану накладывается давящая повязка: несколько слоев ткани/марли, затем сверху на рану любой твердый предмет (пульт от телевизора, кусок мыла) и хорошо забинтовывается так, чтобы предмет сдавливал сосуд.
Если кровотечение слишком сильное и наложить повязку не представляется возможным, то необходимо пальцами прижать кожу вокруг раны так, чтобы кровь перестала течь. Такое пальцевое прижатие необходимо осуществлять до приезда бригады «Скорой помощи».

Уже после того, как будет остановлено кровотечение, к ране можно приложить лед или бутылку с холодной водой, самого пострадавшего тщательно укрыть и срочно доставить в любое медицинское учреждение.

Обратите внимание: если имеется оторвавшийся кожный лоскут, то его необходимо завернуть в стерильную ткань (или любую другую ветошь), поместить в холодное место (прикладывать ко льду запрещено!) и отправить вместе с пострадавшим в медицинское учреждение – скорее всего, хирурги смогут использовать этот лоскут кожи для проведения операций по восстановлению мягких тканей.

Закрытые травмы головы

Если произошло верхней части черепа, то определить, имеется ли перелом, практически невозможно без . Поэтому при ударе в волосистую часть головы будет ошибкой думать, что произошел всего лишь ушиб. Пострадавшего необходимо уложить на носилки без подушки, к голове приложить лед и доставить его в медицинское учреждение. Если подобная травма сопровождается , нарушениями сознания и дыхания, то помощь должна оказываться в соответствии с имеющимися симптомами, вплоть до непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Самой тяжелой и опасной травмой головы считается перелом основания черепа. Такая травма часто возникает при падении с высоты, а характерным для нее является повреждение головного мозга. Отличительный признак перелома основания черепа – выделение бесцветной жидкости (ликвор) или крови из ушей и носа. Если при этом произошла и травма лицевого нерва, то у пострадавшего отмечается асимметрия лица. У больного редкий пульс, а через сутки развивается кровоизлияние в области глазниц.

Обратите внимание: транспортировка пострадавшего с переломом основания черепа должна быть крайне осторожной, без сотрясения носилок. Больного укладывают на носилки на живот (в этом случае необходимо постоянно контролировать отсутствие рвоты) или на спину, но в таком положении его голову следует осторожно повернуть на бок, если у него начинается рвота. Во избежание западения языка при транспортировке на спине больному приоткрывают рот, прокладывают под языком (его вытаскивают немного вперед) бинт.

Челюстно-лицевая травма

При ушибе будет отмечаться сильная боль и отечностью, губы быстро становятся малоподвижными. Первая помощь в этом случае заключается в накладывании давящей повязки и прикладывании холода к месту повреждения.

При переломе нижней челюсти пострадавший не может разговаривать, из полуоткрытого рта начинается обильное слюнотечение. Перелом верхней челюсти наблюдается крайне редко, сопровождается острой болью и быстрым накоплением крови в подкожной клетчатке, что кардинально меняет форму лица.

Что нужно делать при переломах челюсти:

Обратите внимание: транспортировка такого больного в медицинское учреждение осуществляется лежа на животе. Если пострадавший внезапно побледнел, то нужно поднять нижний конец носилок (или просто ноги при самостоятельной перевозке), чтобы к голове пошел прилив крови, но нужно следить, чтобы не усилилось кровотечение.

Вывих нижней челюсти

Эта травма очень распространенная, потому что может случиться при смехе, слишком широком зевании, при ударе, а у пожилых людей и вовсе бывает привычный вывих челюсти.

Признаки рассматриваемого состояния:

открытый рот;
сильное слюнотечение;
речь отсутствует (пострадавший издает мычащие звуки);
движения челюсти затруднены.

Помощь заключается во вправлении вывиха. Для этого тому, кто оказывает помощь, нужно встать перед пострадавшим, сидящем на стуле. В рот вводятся большие пальцы по нижним коренным зубам. Затем челюсть с усилием вправляют назад и вниз. Если манипуляция была проведена правильно, то движения в челюсти и речь у пострадавшего сразу же восстанавливаются.

Обратите внимание: при вправлении челюсть у пострадавшего самопроизвольно закрывается с большой амплитудой и силой. Поэтому перед проведением процедуры нужно обмотать пальцы любой тканью и постараться сразу после появления характерного щелчка (это сустав встал на место) моментально выдернуть руки изо рта пострадавшего. В противном случае возможно нанесение травмы уже тому, кто оказывает помощь.

Участник войны с Японией, сообщил, что под его руководством 299 раз проводились трепанации. Позднее он издал знаменитое руководство «О военно-полевых ранениях черепа», признав, что эти травмы являются самыми опасными, хотя и фиксировались случаи, когда получив пулю в лоб, человек не умирал.

Феномен Кутузова

В массовом сознании Кутузов представляется в образе «одноглазого» фельдмаршала, каким он показан в одноименном фильме Владимира Петрова (1943 год). Группа российских, украинских и американских нейрохирургов реконструировала два пулевых ранения в голову полководца и сделала предположение о высокой степени их опасности для жизни. Фактически признавался факт, что эти травмы были смертельными. Так, во время Русско-турецкой войны в сражении под Алуштой 23 (по некоторым данным 24) июля 1774 года Михаил Илларионович получил пулю в левый висок, которая навылет вышла из правого виска. Кстати черную повязку Кутузов носил всего несколько месяцев - в реабилитационный период. По словам генерал-аншефа В. М. Долгорукова, это ранение «искосило» героя, но сохранило ему зрение. Второй раз Кутузов был ранен в голову 18 августа 1788 года в Очаковском сражении. На этот раз пуля пронзила голову со стороны левой щеки, вылетев под основанием черепа. Нейрохирург Марк Пройл из Неврологического института Барроу (США) в этой связи сказал, что такие ранения делают человека мнительным, осторожным и даже нерешительным, мол, именно поэтому Кутузов предпочел сдать Москву, тогда как другие русские генералы предлагали защищать столицу.

Сначала была пила, потом - электродрель

Фактически первым действенным инструментом для трепанации черепа при оказании помощи раненным в голову солдатам была проволочная пила для выпиливания костного лоскута, который откидывали вместе с мягкими тканями. Автором пилы для головы, как ни странно, был акушер - итальянец Джили . Именно он в 1894 году предложил этот инструмент, который сразу же получил мировую популярность у врачей. А в 1908 году французский хирург Т. де Мартель описал метод использования обычной электродрели для просверливания внутренней костной пластинки. Далее Ф. Краузе начал использовать электроотсос, а Г. Кушинг серебряные клипсы для обеспечения гемостаза во время выполнения операций на головном мозге. Практически с этим набором инструментов медики встретили Первую мировую войну.

Скорость пули

В 1914-1919 годах на полях сражений достаточно широко проявились сочетания огнестрельного и минно-взрывного повреждения при открытой травме, а также баротравмы с контузией головного мозга. Тогда же стали обращать внимание на скорость пули, пробивающей череп. Если в момент столкновения она была меньше 100 м/с, то повреждения мозга наблюдались вдоль пулевого канала, чуть большего, чем диаметр пули. Также выяснилось, что более высокая скорость становилась источником дополнительных повреждений за счет ударных волн и временной кавитации. Шансов выжить в этих условиях практически не было. Однако мексиканский революционер Венсеслао Могуэль (Wenseslao Moguel), которого 18 марта 1915 года казнили солдаты расстрельного взвода, выжил, несмотря на контрольный выстрел в голову. Получив 8 пуль, он упал на землю. После этого к нему подошел офицер и практически в упор «добил» революционера. После того, как солдаты ушли, Венсеслао Могуэль очнулся и самостоятельно добрался до своих. За медицинской помощью он не обращался и достаточно быстро восстановился.

Всем смертям назло

Война с немецким фашизмом, по данным советских врачей, характеризовалась нарастание раненых в голову: с 7,8% в 1942? м до 12% в 1945 году, при этом же увеличивалась и тяжесть травм. Борис Всеволодович Гайдар , начальник Военно-медицинской академии Вооруженных сил РФ, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент РАМН, в этой связи писал: «Как нейрохирург несколько подробнее остановлюсь на особенностях оказания нейрохирургической помощи раненым. Проникающие ранения черепа отличались особой тяжестью; среди всех убитых на поле боя раненные в череп и головной мозг составили 30,9%. В конце войны оперируемость раненных в череп в специализированных госпиталях значительно возросла. На этапе квалифицированной медицинской помощи оперировали лишь по неотложным показаниям (продолжающееся наружное или внутричерепное кровотечение, ранение желудочков с обильной ликвореей). Такая система оказания нейрохирургической помощи раненным в череп позволила снизить частоту возникновения абсцессов мозга с 70% в Первую мировую войну до 12,2% в Великую Отечественную».

Стреляющая в голову Америка

Медики Феликс Виньяс и Джон Пилитсис привели статистику, согласно которой примерно 2 миллиона американцев ежегодно обращаются за медицинской помощью с различными повреждениями головы, при этом черепно-мозговые травмы являются ведущей (четвертой по значимости) причиной смерти (среди людей в возрасте до 44 лет). Из них примерно одна треть (35%) всех фатальных исходов случается именно из-за огнестрельных ранений в голову. Прицельная стрельба в череп, по мнению нейрохирургов, кроется в популяризации этого вида убийства в массовой культуре и в неконтролируемом рынке огнестрельного оружия. Несмотря на достижения медицины, смертность от проникающего ранения в мозг остается очень высокой. В то же время погибают далеко не все. Возможно именно поэтому, запросы на тему «как выжить при выстреле в голову» в американских поисковиках бьют все рекорды.

Шансы на спасение

Наибольшую известность в последнее время получило покушение на члена Конгресса США Габриэль Гиффордс 8 января 2011 года в городе Тусон. Злоумышленник, страдающий параноидальной шизофренией, выстрелил из пистолета Glock в голову Гиффордс (а также убил еще 6 человек). Пуля со стороны затылка прошла навылет через череп в районе левого полушария мозга. По просьбе общественности, её лечащий врач Кит Блэк из Лос-Анджелеса рассказал о шансах по выживанию при ранении в голову. «Почти все зависит от области мозга, который был поражен, а также от скорости, и прошла ли пуля навылет, - пояснил Блэк. - Если пуля проходит через оба полушария, то вероятность смерти намного больше, чем в случае с Габриэль. Мозг несколько избыточен, и иногда может потерять до половины, оставив человека в живых». Шансы на восстановление выше, если не пострадали глубинные структуры мозга, такие, как ствол головного мозга и таламус. Опасность также представляет внутреннее кровоизлияние из-за поражения кровеносных сосудов. В целом, спасти можно людей, у которых не остановилось дыхание и кровяное давление остается достаточно высоким: обе функции необходимы для поддержания адекватного снабжения мозга кислородом. Таких «счастливчиков», как показывает статистика, немного - примерно один из десяти. И то, если была своевременно оказана помощь.

Огнестрельные ранения черепа относятся к тяжелым, особенно если имеется одновременно и ранение мозга.

В мирное время эти ранения встречаются довольно редко, преобладают пулевые ранения в голову. Пуля в огромном большинстве случаев дает сквозные или касательные ранения. Слепые ранения пулей редки. Большинство слепых ранений причиняется осколками и может иметь место при различных взрывных работах. При ранении осколки увлекают с собой в мозг частицы головного убора, волосы и т. п. Увлекаемые осколками инородные тела служат источником инфекций.

В первые часы после ранения в мозгу развивается травматический отек. Количество спинномозговой жидкости в желудочках и субарахноидальном пространстве увеличивается, в силу чего повышается внутричерепное давление, способствующее выпячиванию мозга из раны. В дальнейшем травматический отек исчезает и сменяется отеком от воспаления. Выпадение мозга после ранения может происходить и в силу чисто механических причин.

В выпавшей части мозга нарушается кровообращение, что ведет вначале к отеку, а в дальнейшем к омертвению ее.

Все огнестрельные ранения черепа и мозга делят на непроникающие и проникающие. К непроникающим ранениям относят ранения мозговых тканей и костей черепа без повреждения твердой мозговой оболочки. Огнестрельные ранения делят также в зависимости от угла, под которым пули или осколки снарядов ударяют в поверхность головы. Различают: 1) касательные, 2) диаметральные (продольные), диагональные (поперечные), 3) сегментарные и 4) слепые ранения.

По форме раны или, вернее, дефекта касательные ранения носят название бороздчатых.

К касательным (тангенциальным) относят такие ранения, при которых ранящий снаряд проходит по касательной к поверхности черепа. При касательных ранениях могут быть повреждены либо только мягкие ткани, либо также и кость.

Повреждения в кости могут быть различные - от царапин, неглубоких борозд до переломов с образованием в кости трещин и отломков. Вследствие разрывов губчатого вещества черепных костей наблюдаются кровоизлияния. Разрывы сосудов твердой и мягкой мозговой оболочки над твердой и под твердой мозговой оболочкой вызывают образование гематом (надоболочечных и подоболочечных). Они ведут к сдавлению мозга.

При диаметральных ранениях раневой канал проходит по одному из диаметров черепа. Для указанных ранений характерно наличие входного и выходного отверстия (входное меньшее и выходное большее). Ранения с близкого расстояния характеризуются громадным разрушением черепа и мозга, так как пуля с близкого расстояния, как упоминалось, оказывает разрывное действие. Сегментарные ранения (или сегментальные) занимают среднее положение между касательными и диаметральными. Пулевой канал при этих ранениях проходит по хорде окружности. Характерной особенностью этих ранений является наличие трещины, идущей от входного отверстия к выходному. В мозгу наблюдаются те же повреждения, что и при касательных и диаметральных ранениях.

Слепые ранения возникают в результате ранения осколками различной величины и т. п. Слепые ранения могут быть вызваны также пулями на излете. Непроникающие слепые ранения вызываются пулями и осколками, обладающими малой силой. При этих ранениях наблюдаются переломы с вдавлением.

Симптомы . Симптомы огнестрельных ранений мозга разнообразны и варьируют в зависимости от местоположения, распространенности и тяжести повреждения и расстройства кровоснабжения. В легких случаях наблюдаются явления сотрясения и ушиба мозга . В случаях средней тяжести - симптомы ушиба и сотрясения мозга проявляются более интенсивно и могут сопровождаться явлениями сдавления мозга осколками кости, пули или кровоизлиянием. Сдавления мозга, в зависимости от зоны, сопровождаются очаговыми симптомами (возбуждение, нистагм, контрактуры, параличи). Непосредственно после ранения может наблюдаться немота, глухота; в тяжелых случаях симптомы выражаются в появлении гемиплегии. У всех тяжело раненных в череп ясно выражен шок. Температура часто поднимается до 40°. В очень тяжелых случаях раненые впадают в состояние комы . Дыхание едва заметно, пульс слабый, кожа холодная; раненый непроизвольно выделяет мочу и кал. Смерть наступает очень быстро.

Из отдельных симптомов обращают на себя внимание:

1) потеря сознания; продолжительная потеря сознания бывает в большей части тяжелых проникающих ранений;

2) сильное возбуждение или оцепенение, которое может перейти в коллапс;

3) рвота, которая наблюдается чаще при ранениях вблизи четвертого желудочка и продолговатого мозга;

4) изменения пульса; частый и малый пульс в первое время после ранения (до 130 ударов в минуту) указывает на шок ; более частый пульс в дальнейшем бывает при развивающейся инфекции; напряженный редкий пульс наблюдается при повышенном черепном давлении или раздражении блуждающего нерва, ускорение пульса - при повышенном давлении вследствие отека мозга или кровоизлияния:

5) учащенное дыхание при шоке; при потере сознания оно нерегулярно и часто клокочущее; в тяжелых случаях наблюдается дыхание Чейн-Стокса;

6) температура вначале бывает повышена; повышение температуры в дальнейшем указывает на инфекцию; она может наблюдаться после перевязок, лишних движений и т. п.;

7) со стороны глаз отмечаются застойные соски; расширенные и неравномерные соски указывают на повышение внутричерепного давления;

8) непосредственно после ранения может наблюдаться немота и глухота;

9) очаговые симптомы: раздражения, парезы и параличи при ранениях, сдавлениях и ушибах мозга.

Лечение . Раненному в череп хирургическая помощь должна быть оказана своевременно и возможно раньше, что очень важно для предупреждения инфекций. Необходимо учитывать общее состояние раненого, состояние раны и нервные явления. Раненых подвергают оперативному вмешательству в первые часы после ранения. В случае же невозможности произвести операцию в течение первых часов первичная обработка раны может быть произведена и через 24-48 часов и даже более длительный срок (отсроченная первичная обработка). Удлинение срока обработки раны стало возможным ввиду применения сульфаниламидных препаратов (в рану и внутрь) и особенно пенициллина (присыпание порошком раны, инфильтрация кожных краев, орошение раны и внутримышечное впрыскивание). В настоящее время рекомендуется применение пенициллина вместе со стрептомицином.

Операция состоит в иссечении краев раны, скусывании краев костного дефекта, удалении осколков и инородных тел, кровяных сгустков, разрушенного мозгового вещества, в остановке кровотечения. Рану мягких покровов не зашивают, рану мозга не тампонируют. На рану накладывают повязку со стерильным вазелином, каким-либо нераздражающим антисептическим раствором и присыпают порошком пенициллина.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга относятся к одним из наиболее тяжелых боевых повреждений, иногда они встречаются и в мирное время как следствие неосторожности в обращении с огнестрельным оружием и боеприпасами (патроны, капсулы-детонаторы), стрельбы из различных кустарных «самопалов» и т. д.

По виду ранящего оружия огнестрельные ранения черепа делят на пулевые и осколочные, а по характеру ранения - на касательные, сквозные, слепые и рикошетные, при которых ранящий снаряд, производя на ограниченном участке поверхности черепа дырчатый перелом, отскакивает от кости и покидает раневой канал через входное же отверстие в мягких тканях (или, реже, через вновь образованное отверстие в мягких тканях). Открытые повреждения делят на непроникающие и проникающие. При первых нет дефекта твердой мозговой оболочки, что сводит к минимуму возможность распространения раневой инфекции на ликворные пространства и мозговую ткань. При проникающих ранениях наличие дефекта в твердой мозговой оболочке способствует инфицированию мозга и спинномозговой жидкости.

Своевременность хирургической обработки черепно-мозговой раны, качество этой обработки и ее радикальность, условия послеоперационного режима являются решающими в профилактике осложнений, связанных с прогрессированием циркуляторных расстройств, массивных внутричерепных кровоизлияний, неблагоприятным течением первичной инфекции раны или внедрения в рану вторичной инфекции. Принципы лечения огнестрельных черепно-мозговых ран базируются на опыте, накопленном в основном военными хирургами. Большое количество бактериологических исследований ран черепа и мозга подтвердило предположение о первичном инфицировании этих ран, и потому наиболее важным в хирургическом лечении их является первичная обработка. Она заключается в иссечении раны мягких тканей головы, обработке поврежденной кости, радикальном опорожнении раневого канала в мозге с извлечением внедрившихся костных отломков, кровяных сгустков, жидкой крови и детрита. Все это предохраняет от последующих инфекционных осложнений, гнойных очаговых энцефалитов, абсцессов мозга, гнойных менингитов. Наиболее благоприятные сроки хирургической обработки ран черепа - первые трое суток с момента ранения (ранняя первичная обработка). Если по каким-либо причинам это невозможно, то через 3-6 суток после ранения следует произвести так называемую отсроченную первичную обработку. Применение антибиотиков существенно уменьшает опасность подобной отсрочки.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения, сроков первичной обработки раны и ее состояния. Перед операцией необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность уточнить область перелома кости и расположение костных и металлических осколков в мозговой ране.

Бреют волосы, дезинфицируют кожу в окружности раны, иссекают мягкие ткани на расстоянии 0,5-1 см от краев поврежденной кости, скусывают щипцами ее края, удаляют из раны свободные отломки кости и инородные тела. При отсутствии повреждения твердой мозговой оболочки (если нет клинических данных, подтверждающих внутримозговую или субдуральную гематому) вскрывать ее не рекомендуется. При повреждении твердой мозговой оболочки края ее иссекают на протяжении 1-2 мм и при необходимости дополнительно иссекают так, чтобы можно было осмотреть рану мозга, из которой необходимо удалить все внедрившиеся костные отломки, волосы, грязь, а также легко доступные металлические инородные тела (пули, осколки). Искусственно повышая внутричерепное давление с помощью специальных приемов (натуживания больного, кашля, чихания, сдавления яремных вен), удается вызвать выделение из расширенного шпателями раневого канала в мозге его полужидкого содержимого - мозгового детрита и кровяных сгустков, смешанных с мелкими костными отломками, волосами, лоскутами головного убора и т. д. С этой целью промывают из резиновой спринцовки полость раны струей теплого физиологического раствора под некоторым давлением.

Заключительный этап оперативного вмешательства - зашивание раны наглухо после первичной обработки. Со второй половины Великой Отечественной войны, когда была создана стройная система специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп, стал широко применяться метод глухого зашивания обработанных ран. Особенно эффективным этот метод оказался при применении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Противопоказанием к применению глухого шва в ранние сроки после ранения является значительное загрязнение раны, выраженные проявления вторичной инфекции при отсроченной или поздней хирургической обработке и санитарно-тактическая обстановка (невозможность обеспечить длительное пребывание раненых на этапе, где была произведена операция). В условиях мирного времени обработку преобладающего большинства открытых черепно-мозговых травм заканчивают наложением глухого шва.

Металлические тела, которые в происхождении инфицированных осложнений не имеют столь большого значения, как костные отломки, удаляют из мозга во время первичной обработки лишь в случае их легкой доступности без дополнительной травмы мозга.

Если металлическое тело располагается в мозге на большом расстоянии от входного отверстия мозговой раны, для удаления его приходится производить дополнительную трепанацию кости в области проекции этого тела. Показанием для дополнительной трепанации в срочном порядке является образование большой гематомы в области расположения металлического тела.

В более отдаленном периоде показания к удалению металлического тела возникают обычно при развитии вокруг него абсцессов мозга.

Черепно-мозговая травма имеет особенности при взрывах атомной или водородной бомбы. Ударная волна колоссальной силы, возникающая при этом, может на значительном расстоянии от места взрыва нанести непосредственную (прямую) травму либо обусловить поражение людей летящими обломками зданий и другими предметами.

Одновременно возникающие мгновенные воздействия высоких избыточных давлений во фронте ударной взрывной волны во всем теле сопровождаются повреждением других систем и тканей организма (внутренних органов, костного опорно-двигательного аппарата и т. д.). Радиационное поражение и ожоги также значительно ухудшают течение и прогноз черепно-мозговой травмы, особенно открытой.

В этих условиях особое значение приобретает ранняя первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного глухого шва в скрытом периоде лучевой болезни с целью добиться заживления ран до наступления разгара лучевой болезни. Большое значение имеет одновременное назначение антибиотиков и соответствующей терапии лучевой болезни.

КАТЕГОРИИ