«Любая болезнь есть крест», или О психиатрии начистоту. Депрессии случаются даже у очень благочестивых людей

Отмечая День православной книги, мы вновь говорим о роли литературы в жизни человека. Что такое книга? Учитель, как мы не раз читали в школьных учебниках? Друг? Советчик? Что делает книгу православной? Об этом рассуждает митрополит Калужский и Боровский Климент, председатель Издательского совета Русской Православной Церкви. PDF-версия.

Молитва на кончиках пальцев
Русская Православная Церковь сегодня уделяет много внимания людям с ограниченными возможностями — медицинское обслуживание, социальная адаптация, создание безбарьерной среды в храмах. Действует более 400 церковных проектов помощи инвалидам. Не остаются без внимания и поддержки в том числе незрячие и слабовидящие люди, благодаря чему они приходят в храмы и становятся полноправными членами приходов. PDF-версия.

Теме восстановления храмов, значительная часть которых относится к объектам культурного наследия (ОКН), уделяется все больше внимания. По благословению Святейшего Патриарха уже в 100 епархиях учреждена должность древлехранителя, вопрос возрождения поруганных святынь находится под пристальным вниманием Патриаршего совета по культуре, государство выделяет средства на их восстановление. На православных телеканалах и в печатных СМИ появились новые рубрики, посвященные этой теме. Да и просто неравнодушные люди собирают средства в соцсетях и занимаются краеведческой работой. Как этот вопрос решается на примере отдельной епархии, с какими проблемами приходится сталкиваться епархиальному древлехранителю и на чью помощь он может рассчитывать, «Журналу Московской Патриархии» рассказал руководитель архитектурно-строительного отдела, древлехранитель Смоленской епархии Александр Дубровский. PDF-версия.

Союзы любви
Ответом Церкви на вызов, брошенный ей безбожным государством сразу после большевистского переворота, стали духовные союзы. Первоначально созданные для защиты православных святынь от поругания, позднее они занялись просветительской и миссионерской деятельностью. Но братским союзам в новой стране было не место. К 1932 году советская власть жестоко расправилась с мирянами и священниками, пытавшимися совместно действовать за пределами приходов. PDF-версия.

Под покровом святого князя Владимира
Небольшой деревянный храм во имя святого равноапостольного князя Владимира по улице Маршала Чуйкова в воскресные и праздничные дни переполнен. Ничего удивительного: в 100-тысячном столичном районе Кузьминки ныне это единственная действующая православная церковь. Случаются и будние дни, когда тут негде яблоку упасть: дом молитвы заполняется молодыми людьми в униформе. Они прилежно выстаивают всю Божественную литургию и строгим порядком приступают к Святой Чаше. И в этом тоже нет ничего странного: Князь-Владимирский храм — это еще и домовая церковь Президентского кадетского училища Росгвардии имени М. А. Шолохова. Так называемые кадетские Литургии здесь совершаются регулярно, по заранее согласованному с администрацией учебного заведения расписанию. В интервью корреспонденту «Журнала Московской Пат-риархии» духовник училища настоятель Князь-Владимирского храма священник Марк Кравченко рассказывает как в этом храме верстаются казаки (церемония посвящения в казака, предполагающая принятие в храме присяги Отчизне и Православной вере) и почему кадетам неинтересно общаться с бывшими одноклассниками. PDF-версия

Что представляет собой современная психиатрия, почему к страждущим психическими заболеваниями часто относятся как к прокаженным и что делать, если заболели вы сами или кто-то из ваших близких, - на эти и другие вопросы портала «Православие. R u» ответил доктор медицинских наук, профессор ПТСГУ, заместитель директора Научного Центра психического здоровья Василий Глебович Каледа.

Хотелось бы, чтобы наша беседа была полезна тем, кто имеет намерение обратиться за помощью, но по некоторым причинам медлит, - или близким таких людей. Все мы знаем, что в обществе существуют определенные «страшилки», связанные с психиатрией - давайте попробуем их если не развеять, то хотя бы проговорить.

Люди уверены, что психиатрические расстройства - это нечто крайне редко встречающееся, а потому сам факт наличия такого заболевания выводит человека за черту общества. Итак, первый вопрос: как много людей страдает психическими заболеваниями?

Психические расстройства встречаются достаточно часто. По имеющимся данным в Российской Федерации ими страдают около 14% населения, при этом около 5,7% нуждается в психиатрической помощи. Примерно такие же цифры мы увидим в странах Европы и в США. Речь идет о всем спектре психических расстройств.

В первую очередь нужно упомянуть о депрессивных состояниях, которыми страдает во всем мире около 350 млн. человек, а в России около 9 млн. К 2020 году, по мнению экспертов ВОЗ, депрессия выйдет на первое место в мире по частоте заболеваемости. Почти 40-45% тяжелых соматических заболеваний, включая онкологические, заболевания сердечно-сосудистой системы, постинсультные состояния, сопровождаются депрессией. Примерно 20% женщин в послеродовом периоде вместо радости материнства испытывают депрессивное состояние. Можно сразу упомянуть, что тяжелая депрессия в ряде случаев, при отсутствии медицинской помощи, приводит к летальному исходу - к самоубийству.

В связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения в последние десятилетия увеличивалась частота встречаемости различных разновидностей деменций позднего возраста, включая болезнь Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.

Особую актуальность в последнее время приобрели проблемы аутизма в детском возрасте (частота встречаемости в настоящее время 1 случай на 88 детей). Очень часто, когда родителя начинают замечать, что их ребенок существенно отличается в своем развитии от сверстников, они готовы идти со своей проблемой к кому угодно, только не к психиатрам.

К сожалению, в РФ сохраняется высокий удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

В настоящее время в связи с изменением общего жизненного уклада и стрессогенностью нашей жизни возросло число пограничных психических расстройств. Распространенность так называемых эндогенных психических заболеваний, связанных в первую очередь с генетической предрасположенностью, а не влиянием внешних факторов, к которым относится биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, а также заболевания шизофренического спектра, остается примерно одинаковой - около 2 %. Шизофрения отмечается примерно у 1% населения.

Получается примерно каждый сотый. А каков среди таких больных процент людей, сохраняющих социализацию? Почему спрашиваю: в общественном сознании существует некий стереотип - человек, страдающий таким заболевание, изгой, быть сумасшедшим как бы позорно.

- Ставить вопрос о позорности болезни совершенно некорректно. Недопустимо как с религиозной, так и просто с человеческой точки зрения. Любая болезнь есть крест, посланный человеку, - и каждый из этих крестов имеет свой, совершенно определенный смысл. Давайте вспомним слова святителя Игнатия Брянчанинова о том, что каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему, вне зависимости от положения, которое он занимает, и состояния, в котором находится: «И слепому, и прокаженному, и поврежденному рассудком, и грудному младенцу, и уголовному преступнику, и язычнику окажу почтение как образу Божию. Что тебе до их немощей и недостатков! Наблюдай за собой, чтоб тебе не иметь недостатка в любви». Вот это и есть христианское отношение к человеку, какой бы болезнью он ни страдал. Вспомним и отношение Христа Спасителя к прокаженным.

Каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему

Но, к сожалению, иногда бывает, что наши больные воспринимаются именно как прокаженные.

В психиатрической литературе очень серьезно обсуждается проблема дестигматизации психически больных, то есть изменение отношения общества к психически больным и разработка такой системы организации психиатрической помощи, которая сделала бы ее доступной для всех категорий населения, и к необходимости обращения к психиатру относились бы как к обращению за помощью к любому врачу-специалисту. Диагноз “шизофрения” - это не приговор, это заболевание имеет различные формы течения и варианты исходов. Современные лекарственные препараты позволяют качественно изменить течение и исход данного заболевания.

Согласно эпидемиологическим данным примерно в 15-20% случаев шизофрения имеет одноприступное течение, когда при адекватном лечении по существу наступает выздоровление.

У нас, в Научном центре психического здоровья, существует много примеров, когда люди, заболев в юношеском возрасте, спустя лет 20-25 имеют и имели достаточно благополучный семейный и высокий социальный статус, женаты, у них дети, они сделали успешную карьеру, а кто-то даже и в науке, сумев защитить диссертации, получить учёные звания и признание. Есть и те, кто сделал, как сейчас принято говорить, успешный бизнес. Но нужно понимать, что в каждом случае прогноз индивидуален.

Когда мы говорим о шизофрении и о так называемых заболеваниях шизофренического спектра, мы должны помнить, что больные этим заболеванием нуждаются в длительном многолетнем, а в ряде случаев и пожизненном приеме лекарственных препаратов. Точно также как больные сахарным диабетом первого типа нуждаются в получении инъекций инсулина.

Поэтому никакие самостоятельные попытки отменить терапию недопустимы, это приводит к обострению заболевания и инвалидизации больного.

Давайте поговорим о том, как происходит начало заболевания. Человек, а тем более его близкие, могут долго не понимать, что с ним происходит. Как понять, что без психиатра уже не обойтись? Мне рассказывали, как в монастырь одной из поместных Церквей привезли болящую сестру. Первое, что сделали в обители - позволили ей не принимать лекарства. Состояние больной обострилось. Потом матушка-игуменья сориентировалась, за приемом лекарств стали специально следить, но ведь и духовные лица не всегда понимают, что такое психическое расстройство.

Проблема выявления психических заболеваний очень серьёзная и очень непростая. Пример, который вы привели, очень характерен - в монастыре решили, что смогут своей любовью к этой больной девушке и заботой о ней справиться с болезнью. К сожалению, так бывает нередко - люди не понимают, что «наши» болезни имеют очень серьёзную биологическую основу со значимыми генетически детерминированными нарушениями. Внимательный заботливый уход, конечно, очень важен, но всё-таки обязательно требуется профессиональная помощь врачей.

К сожалению, многие не осознают насколько это заболевание серьезно. Можно вспомнить трагическую гибель во Пскове в 2013 году отца Павла Адельгейма, убитого душевнобольным, которого вместо госпитализации послали на беседу к священнику, или гибель трех монахов в Оптиной Пустыне в 1993 году также от рук душевнобольного.

Больные эндогенными психозами часто высказывают различные идеи неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о угрозе их жизни, о собственном величии, о своей вине), нередко они говорят, что слышат внутри головы «голоса» - комментирующего, приказывающего, оскорбляющего характера. Нередко они застывают в причудливых позах или испытывают состояния психомоторного возбуждения. У них меняется поведение по отношению к родственникам и друзьям, может появиться необоснованная враждебность или скрытность, страх за свою жизнь с совершением защитных действий в виде зашторивания окон, запирания дверей, появляются непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам. Нередко больные отказываются от еды или тщательно проверяют содержания пищи. Бывает, что отмечаются активные действия сутяжнического характера (например, заявления в полицию, письма в различные организации с жалобами на соседей).

С человеком, который находится в подобном состоянии, нельзя спорить, пытаться ему что-либо доказывать, задавать уточняющие вопросы. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства. Если он относительно спокоен и настроен на общение и помощь, его нужно внимательно выслушать, попытаться успокоить и посоветовать обратиться к врачу. Если состояние сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), допустимо признать реальность их объекта и попытаться успокоить больного.

- Но у нас боятся психиатров. Говорят - «заколют, будет как овощ», и прочая.

К сожалению, в медицине лекарств, которые лечат серьезные заболевания и вообще не имеют побочных эффектов нет и быть не может. Об этом еще до нашей эры говорил Гиппократ. Другое дело, что при создании современных лекарств ставиться задача, чтобы побочные эффекты были минимальны и встречались крайне редко. Давайте вспомним онкологических больных, у которых на фоне соответствующей терапии выпадают волосы, но им удается продлить или сохранить жизнь. При некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, системная красная волчанка) назначается гормональная терапия, на фоне которой у людей появляется патологическая полнота, но сохраняется жизнь. В психиатрии мы тоже сталкиваемся с серьезными заболеваниями, когда человек слышит внутри головы голоса как радио, включенное на полную мощность, которые его оскорбляют, дают различные приказы, в том числе в некоторых случаях выпрыгнуть из окна или убить кого-нибудь. Человек испытывает страх преследования, воздействия, угрозы жизни. Что в этих случаях делать? Смотреть, как человек мучается?

На первом этапе лечения наша задача - избавить человека от этих страданий, и, если на этом этапе человек становиться сонливым и заторможенным, ничего страшного нет. Но наши лекарства действуют патогенетически, то есть они влияют на само течение заболевания, а сонливость - во многих случаях их побочное действие.

Действительно, существуют какие-то превратные опасения насчёт врачей-психиатров, но надо сказать, что это не только наша уникальная российская особенность, которая с чем-либо связана, - так происходит во всем мире. Как следствие, возникает проблема «нелеченого психоза» - больные уже длительное время высказывают откровенно бредовые идеи, но тем не менее ни они не обращаются к врачу, ни их родственники.

Особенно сильно эта проблема выражена в тех случаях, когда тематика бредовых расстройств имеет религиозную окраску. Такие больные в состоянии психоза говорят о какой-то своей миссии, о том, что они являются мессиями, посланными Богом, чтобы спасти человеческий род, спасти Россию, спасти всё человечество от духовной смерти, от экономического кризиса. Нередко они уверены, что должны пострадать - и, к сожалению, бывали случаи, когда больные с религиозным мессианским бредом кончали жизнь самоубийством по бредовым мотивам, принося себя в жертву за человеческий род.

Среди религиозных психозов нередко встречаются состояния с доминированием бреда греховности. Понятно, что осознание своей греховности для верующего человека является этапом духовной жизни, когда он осознаёт свои недостоинство, прегрешения, серьёзно о них думает, исповедуется, причащается. Но когда мы говорим про бред греховности, то человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие, на возможность прощения грехов.

Человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие

Мы с вами помним, что самое главное, что требуется от человека, который пытается жить духовной жизнью - послушание. Человек не может сам на себя накладывать епитимью, не может без благословения как-то по-особенному поститься. Это строгое правило духовной жизни. В любом монастыре никакому молодому труднику или послушнику никто не разрешит, при всём его рвении, с самого начала исполнять полное монашеское правило или правило схимника. Его пошлют на различные послушания и чётко проговорят ему объём молитвенного делания, который ему полезен. Но когда мы говорим про больного с бредом греховности, то он никого не слышит. Он не слышит своего духовника - он считает, что священник не понимает всю тяжесть его прегрешений, не понимает его состояния. Когда священник строго говорит ему, что не разрешает читать десять акафистов в день, то такой больной делает вывод, что духовник - человек поверхностный, неглубокий, и идёт к следующему священнику. Понятно, что следующий священник говорит то же самое, и так далее, и так далее. Нередко это сопровождается тем, что человек начинает активно поститься, проходит Великий пост, наступает Пасха, он не замечает, что можно радоваться и разговляться, и продолжает точно так же поститься.

На это нужно обращать внимание. Это рвение не по уму, без послушания, является важным симптомом психического расстройства. К сожалению, известно немало случаев, когда больные с бредом греховности из-за крайнего истощения оказывались в реанимационных отделениях в связи с угрозой жизни. Мы в Научном центре психического здоровья наблюдали случаи, когда больные депрессивным бредом виновности и греховности пытались совершить попытки самоубийства и убийство своих близких (расширенное самоубийство).

Возвращаясь к теме страха перед психиатрией. Конечно, у нас есть больницы - особенно в глухой провинции, - оказаться в которых и правда не пожелаешь никому. Но с другой стороны, жизнь дороже - ведь бывает, что лучше отправить психически больного родственника в плохую больницу, чем вовсе его потерять?

Проблема своевременного оказания медицинской помощи - не только психиатрическая. Это проблема общемедицинская. К сожалению, мы имеем немало примеров, когда человек, имея те или иные симптомы, тянет с обращением к врачу, а когда наконец обращается, оказывается уже поздно. Это касается и распространенных сегодня онкологических заболеваний - почти всегда больной рассказывает, что у него год, полтора, два года назад появились определенные симптомы, но он не обращал на них внимания, отмахивался. То же самое мы видим в отношении психиатрии.

Однако нужно помнить и понимать: есть состояния, которые опасны для жизни. Голоса - галлюцинации, как мы говорим, слуховые или вербальные - нередко сопровождаются приказами. Человек слышит внутри своей головы голос, который приказывает ему выброситься в окно - это конкретные примеры - или сделать что-то с другим человеком.

Бывают и глубокие депрессии с суицидальными мыслями, которые переживаются очень тяжело. В этом состоянии человеку так плохо, что он не слышит, что ему говорят окружающие, - он не может воспринимать их слова в силу своей болезни. Ему настолько тяжело душевно, психологически, что он не видит в этой жизни никакого смысла. Бывает, что он испытывает мучительную тревогу, беспокойство, и вот на этом этапе от асоциального поступка его может уже ничего не удерживать - ни близкие, ни понимание того, что есть мама, которая будет очень сильно страдать, если он исполнит свое намерение, ни жена, ни дети. И поэтому, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, нужно обязательно показывать его врачу. Особого внимания заслуживает юношеский возраст, когда граница между тем, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, и их реализацией бывает очень тонкой. Больше того, выраженная депрессия в этом возрасте внешне может не проявляться: нельзя сказать, что человек тоскливый, печальный. И тем не менее он может говорить о том, что жизнь не имеет никакого смысла, высказывать идею, что лучше из жизни уйти. Любые высказывания такого рода являются основанием для того, чтобы показать человека специалисту - психиатру или психотерапевту.

Да, у нас в обществе предубеждение перед психиатрическими больницами. Но когда речь идёт о человеческой жизни, главное - оказать человеку помощь. Лучше положить его в психиатрическую больницу, чем потом носить цветы на известный холмик. Но даже если угрозы жизни нет, - чем раньше мы покажем больного психиатру, тем быстрее он выйдет из психоза. То же касается отдаленного прогноза течения заболевания: современные исследования показывают, - чем раньше мы начнём оказывать больному медицинскую помощь, тем он благоприятней.

Читала в вашем интервью о вашем папе, протоиерее Глебе Каледе: «Он говорил мне о том, как важно, чтобы среди психиатров были верующие». И примерно о том же самом мы можем прочитать в письмах отца Иоанна (Крестьянкина), когда он благословлял страждущих регулярно исповедоваться и причащаться и найти православного врача-психиатра. А почему это так важно?

Да, отец Глеб действительно говорил, что очень важно, чтобы были верующие психиатры. Такими психиатрами, которых он знал, являлись профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1899-1979) и Андрей Александрович Суховский (1941-2012), последний из них затем стал священником. Но отец Глеб никогда не говорил, что нужно обращаться только к верующим врачам. Поэтому в нашей семье была такая традиция: когда приходилось обращаться за медицинской помощью, сначала нужно было помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог. Существуют специальные формы молитв не только о болящих, но и о врачах, чтобы Господь послал им разум и дал возможность принять правильное решение. Нужно искать хороших врачей, профессиональных, в том числе, когда речь идёт о психических заболеваниях.

Сначала нужно помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог

Даже более того скажу: когда человек находится в психозе, говорить с ним о каких-то религиозных аспектах бывает иногда не совсем показано, если не сказать противопоказано. В таких состояниях говорить с ним о каких-то высоких материях просто нет возможности. Да, на дальнейшем этапе, когда человек выходит из такого состояния, было бы хорошо, чтобы был верующий психиатр, но, опять же, повторюсь, требование это не является обязательным. Важно, чтобы был духовник, который поддерживает человека, который понимал бы необходимость лечения. У нас очень много психиатров грамотных, профессиональных, которые с уважением относятся к религиозным убеждениям человека и могут оказать высококвалифицированную помощь.

А как вообще можно ценить состояние отечественной психиатрии в контексте мировой психиатрии? Она хорошая или плохая?

В настоящее время достижения психиатрии, которые имеются во всём мире, общедоступны любому врачу в любой части света. Если говорить о психиатрии как науке, то мы можем сказать, что наша отечественная психиатрия находится на мировом уровне.

Проблема у нас в состоянии многих наших психиатрических больниц, нехватке некоторых лекарств для больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и должны их получать бесплатно, а также - в оказании таким больным социальной помощи. На каком-то этапе часть наших больных, к сожалению, оказывается нетрудоспособной, что у нас в стране, что за рубежом. Эти больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но и в социальной помощи, уходе, реабилитации именно со стороны соответствующих служб. И вот именно в отношении социальных служб ситуация в нашей стране оставляет желать лучшего.

Надо сказать, что сейчас в нашей стране наметился определённый подход к изменению организации психиатрической службы. У нас недостаточно развито амбулаторное звено - так называемые психоневрологические диспансеры и кабинеты психиатров и психотерапевтов, которые существуют при некоторых больницах и поликлиниках. И сейчас на это звено будет делаться большой акцент, что, конечно, совершенно оправданно.

Василий Глебович, хочу последнее вас спросить. Вы преподаёте курс пастырской психиатрии в ПСТГУ. Что это и зачем он нужен?

Как мы уже говорили, психические заболевания встречаются достаточно часто, и священнику в его пастырской деятельности приходится встречаться с людьми, у которых имеются психические отклонения. В Церкви таких людей больше, чем в средней популяции, и это понятно: Церковь является врачебницей, и когда у человека случается какое-то несчастье, он приходит туда и именно там находит утешение.

Курс пастырской психиатрии совершенно необходим. Такой курс в настоящее время имеется не только в ПСТГУ, но в Московской духовной академии, Сретенской и Белгородской духовных семинариях. О необходимости данного предмета в программах подготовки пастырей в своё время говорили митрополит Антоний (Блум), профессор-архимандрит Киприан (Керн) и многие другие выдающиеся пастыри Церкви.

Задача этого курса - в том, чтобы будущие священники знали основные проявления психических заболеваний, знали закономерность течения, имели представления о том, какие лекарства назначаются, чтобы не пойти на поводу у своего духовного чада и не благословить его отменить лекарство или уменьшить дозировку, что, увы, случается нередко.

Чтобы священник знал, что, как сказано в Социальной Концепции Русской Православной Церкви - а это официальный соборный документ, - есть чёткое разграничение сферы его компетенции и компетенции врача-психиатра. Чтобы он знал особенности пастырского душепопечения лиц, страдающих психическими заболеваниями. И нужно прямо сказать, что максимального успеха в ведении душевнобольного можно добиться только в тех случаях, когда он не только наблюдается врачом психиатром, но и окормляется у опытного духовника.

На правах рукописи

Каледа

Василий Глебович

ЮНОШЕСКИЙ

ЭНДОГЕННЫЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ

ПСИХОЗ

(психопатологические, патогенетические и прогностические

Аспекты первого приступа)

14.01.06 - Психиатрия

А в т о р е ф е р а т

Диссертации на соискание ученой степени

Доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена

в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

^ Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Жариков Николай Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук Симашкова Наталия Валентиновна

^ Ведущая организация

ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава"

Защита состоится __ ______________ 2010 г. в 12 часов

На заседании Диссертационного совета Д 001.028.01

В Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

По адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных приступообразных психозов, занимающих одно из центральных мест в клинической психиатрии, определяется их социальной значимостью и высокой распространенностью. Основным направлением современного этапа развития медицинской науки является изучение этиопатогенетических основ заболеваний с привлечением новейших параклинических методов. Такой подход наиболее перспективен и в психиатрии . Как указывалось многими ведущими исследователями на разных этапах психиатрической науки [Снежневский А.В., 1972; Вартанян М.Е., 1999; Тиганов А.С., 2002], установление клинико-патогенетических корреляций возможно только при наличии достоверных клинико-психопатологических и клинико-динамических данных о закономерностях проявления и течения эндогенных психозов, начиная с ранних этапов заболевания. Особый интерес в этой связи представляет прицельное изучение первых психотических приступов, которое на современном этапе развития психиатрии стало все шире привлекать внимание многих исследователей [Гурович И.Я, и др., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Бессонова А.А., 2008; Шмуклер А.Б., 2009; Malla A. Payne J., 2005; Freedman R. et al., 2005; Addington J., Addingtona D., 2008; Pantelisa C. et al., 2009]. В основе этого направления, с одной стороны, лежит возможность клинико-биологического изучения больных на ранних этапах заболевания, а с другой стороны, концепция об определяющей роли адекватной диагностической оценки и, соответственно, выбора терапии и методики её проведения на этапе первой манифестации заболевания для его дальнейшего течения и исхода [Смулевич А.Б., 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Wyatt R. et al., 1997; Jeppesen P . et al., 2008; Mihalopoulos C. et al., 2009].

Особо актуальным является изучение эндогенных заболеваний с учетом возрастного фактора. Среди так называемых кризовых этапов, во многом определяющих специфические психопатологические и динамические особенности эндогенных психозов, юношеский возраст занимает особое место. В этот период имеет место целый комплекс бурно протекающих психобиологических процессов, становление когнитивных функций, происходит формирование личности, выбор будущей профессии, изменение стереотипа жизни. В то же время в юности, благодаря незавершенности биологического и психологического созревания, головной мозг сохраняет относительно высокую пластичность, что увеличивает его восприимчивость к внешним воздействиям и в частности к адекватной терапии .

Согласно эпидемиологическим данным на юношеский возраст приходится пик манифестации эндогенных психозов [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979; Davidson М. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. Причем в этом возрастном периоде особенно велика частота манифестаций психоза у мужчин , у которых установлен также и худший исход течения заболеваний шизофренического спектра .

Описанный рядом исследователей [Цуцульковская М.Я., 1967; Курашов А.С., 1973; Geller B. et al., 1995; McClellan J., Werry J., 2000] клинический изоморфизм, свойственный эндогенным психозам юношеского возраста, а также отмеченный на современном этапе [Двирский А.Е., 2002, 2004; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009] общий и терапевтический патоморфоз психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения значительно затрудняют их дифференциально-диагностическую и прогностическую оценку.

Проблема приступообразных форм эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, нашла отражение в ряде исследований, посвященных как клинике шизофрении, так и шизоаффективного психоза, [Курашов А.С., 1973; Михайлова В.А., 1978; Гутин В.Н., 1994; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Омельченко М.А., 2009; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003]. Однако остаются недостаточно изученными психопатологические особенности первых приступов, обусловленные патогенетическим и патопластическим влиянием юношеского возраста, не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза юношеских эндогенных приступообразных психозов с учетом не только клинико-психопатологических, но и клинико-патогенетических параметров. В проведенныхисследованиях не нашло своего отражения изучение в структуре первого приступа когнитивных расстройств, которые в настоящее время, наряду с позитивными и негативными расстройствами, стали рассматриваться в качестве одного из основных проявлений заболеваний шизофренического процесса [Магомедова М.В., 2003; Сидорова М.А., Корсакова Н.К., 2004; Fitzgerald D. et al., 2004; Milev P. et al., 2005; Keefe R., 2008]. Также остаются не изучены вопросы патогенетического участия ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа. Так, по мнению ряда исследователей, исходя из концепции функционального единства нервной и иммунной систем [Акмаев И.Г.,1998; Зозуля А.А., 2005; Hosoi T. et al., 2002; Zhang X. et al., 2005], особо актуальным является анализ показателей врожденного и приобретенного иммунитета при первой манифестации заболевания, а также изучение влияния иммунных факторов на эффективность антипсихотической терапии [Абросимова Ю.С. 2009; Maes M. et al. 2002; Drzyzga L. et al., 2006].

Изучение больных юношеского возраста с первым приступом эндогенных психозов является наиболее оптимальной моделью для исследования фундаментальных патогенетических основ эндогенных заболеваний, так как позволяет определить особенности функционирования различных структур головного мозга в момент манифестации заболевания, еще вне влияния на них антипсихотической терапии.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность специального мультидисциплинарного подхода к исследованию первых приступов юношеских эндогенных психозов.

Цель и основные задачи исследования Целью настоящей работы является обоснование определяющего влияния возрастного фактора на клинико-психопатологические параметры первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), с установлением характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, дифференциально-диагностических и прогностических критериев оценки.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

Изучение особенностей клинико-психопатологических проявлений первых приступов ЮЭПП с выделением основных их типологических разновидностей и определением роли возрастного фактора в формировании их клинической картины.
Исследование когнитивных расстройств, возникающих у больных в структуре первого приступа как на этапе его манифестации, так и на этапе становления первой ремиссии с учетом различий его психопатологических картин.
Определение ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа и на этапе становления ремиссии, а также изучение их влияния на эффективность антипсихотической терапии.
Проведение анализа условий формирования картин первого приступа и определение основных закономерностей последующего течения и исхода ЮЭПП.
Выявление клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров первого приступа, значимых для оценки прогноза юношеских эндогенных психозов в целом.
Проведение сравнительного клинико-нозологического анализа ЮЭПП с выделением критериев их нозологического разграничения.
Изучение вопросов патоморфоза течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов в современных условиях.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 575 пациентов мужского пола, стационировавшихся с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП) в Клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Из них клиническую группу составили 297 пациентов, впервые поступивших и обследованных с 1996 по 2005 гг., катамнестическую группу - 278 больных, впервые госпитализированных в период с 1984 по 1995 гг. с первым приступом, клинические особенности которого были оценены ретроспективно на основании изучения историй болезни. Больные данной группы в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

Выборка больных для проведения исследования формировалась в соответствии со следующими критериями включения: начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация эндогенного психоза (шизофрении или шизоаффективного психоза) в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; длительность наблюдения больных (для катамнестической группы) не менее 10 лет. Критериями исключения были: наличие признаков непрерывного течения заболевания; наличие сопутствующей психической патологии (психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизм, умственная отсталость), а также соматической или неврологической патологии (хр. соматические заболевания, эпилепсия, тяжелых черепно-мозговые травмы и др.), затрудняющей исследование.

Для разрешения поставленных задач в исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы, а также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН - нейропсихологический, экспериментально-психологический, нейрофизиологический, клинико-иммунологический. Статистическая обработка и подсчет производились в пакете компьютерных программ Statistica 6.0.

Научная новизна исследования Разработано и обосновано новое научное направление в клинико-психопатологическом исследовании юношеских эндогенных приступообразных психозов, определяющее значение в котором придается патогенетическому и патопластическому влиянию юношеского возрастного психобиологического этапа развития и клинико-психопатологическому и прогностическому значению особенностей первого приступа для динамики заболевания в целом. Впервые решена проблема влияния возрастного фактора на формирование клинико-психопатологических проявлений, динамику, а также прогноз первых приступов эндогенных приступообразных психозов. Установлена взаимосвязь и специфичность биологических маркеров клинико-психопатологического состояния больных при первой манифестации эндогенного психоза в юности, которые в свою очередь могут рассматриваться как специфически возрастные параметры патогенеза, определяющие прогноз и индивидуальную чувствительность лекарственного ответа на проводимую терапию. Выявлена специфичность когнитивных расстройств у больных с первым приступом в юношеском возрасте, отражающая его влияние на особенности их познавательной деятельности и личностные характеристики. Впервые установлена взаимосвязь различий в топографии структурно-функциональных аномалий головного мозга, обуславливающих отличия конфигурации когнитивных нарушений, с клинико-психопатологическими особенностями первых приступов. На основе сопоставления данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования больных и с учетом клинико-патогенетических показателей установлена нозологическая гетерогенность юношеских эндогенных психозов.

Практическая значимость работы Полученные в процессе проведенного исследования данные обеспечивают решение задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при юношеских эндогенных приступообразных психозах, что особо важно в этом возрастном периоде: на этом этапе происходят существенные как психологические и физиологические, так и социальные изменения в жизни индивидуума. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, особенности когнитивных расстройств и иммунологических показателей у больных с первым приступом будут способствовать оптимальному решению вопросов, связанных с диагностикой и прогнозом заболевания, а также с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных и обоснованием показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии, в том числе её длительности, и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий. Данные, полученные при изучении закономерностей течения и исхода ЮЭПП, нашли применение в практической работе Психоневрологических диспансеров г.Москвы № 10 и № 18, Московского городского медицинского центра для молодежи, Медико-педагогического реабилитационного центра при ПБ № 15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии». Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

Первые приступы эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, характеризуются отчетливыми психопатологическими и психобиологическими особенностями, обусловленными патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатного этапа созревания, что необходимо учитывать при решении как дифференциально-диагностических и прогностических, так и терапевтических и социально-реабилитационных задач.
Манифестация эндогенных психозов в юношеском возрасте сопровождается выраженными когнитивными нарушениями, имеющими различную конфигурацию и динамику в зависимости от психопатологической картины первого приступа, что свидетельствует о наличии у этих больных различий в топографии возникающих у них структурно-функциональных нарушений головного мозга.
Манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте сопровождается изменениями параметров врожденного и приобретенного иммунитета, коррелирующими с эффективностью антипсихотической терапии, но при этом не имеющими значимых различий в зависимости от психопатологической структуры приступа.
Течение юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится здесь на первые десять лет катамнеза.
Прогноз дальнейшего течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов у больных с первым приступом должен строиться на основании всей совокупности характеризующих их клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров.
По нозологической принадлежности юношеские эндогенные приступообразные психозы представляется наиболее адекватным оценить в рамках шизофрении, и реже - в рамках шизоаффективного психоза.
На современном этапе, в сравнении с предшествующими временными периодами, юношеские эндогенные приступообразные психозы имеют более благоприятное течение.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 38 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 июня 2009 года. Основные положения диссертации представлены на международной конференции WPA “Диагностика в психиатрии: интеграция наук” (Вена 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов» (Иркутск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), на конференции «Современные возможности диагностики и лечения психических заболеваний (Москва, 2007), на общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)» (Москва, 2008), на Третьей международной конференции по когнитивным наукам (Москва, 2008), на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), На 2-ой Европейской конференции по исследованию шизофрении: от исследований к практике (Берлин, 2009); на общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 458 наименования (207 работ отечественных и 251 зарубежных авторов), и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы комплексного, мультидисциплинарного исследования первого приступа ЮЭПП, а также особенностей течения и исхода заболевания. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе представлены особенности клинико-психопатологических проявлений первых приступов и их типологические разновидности. В четвертой главе изложены данные, касающиеся особенностей структуры и динамики аномалий когнитивных процессов у больных с первым приступом и их соотношения с психопатологическим типом приступа. В пятой главе представлена характеристика ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также показано значение этих иммунологических факторов для предикции эффективности антипсихотической терапии. В шестой главеотражены основные закономерности течения и исхода ЮЭПП, полученные на основе клинико-катамнестического исследования. В седьмой главе представлены некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза. В восьмой главе освещены вопросы нозологической дифференциации ЮЭПП. В заключении обобщены результаты исследования и представлено 7 выводов. Диссертация иллюстрирована клиническими историями болезни, 34 таблицами и 12 рисунками.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования больных с первыми психотическими приступами юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) была установлена определяющая роль возрастного фактора на формирование их клинико-психопатологических особенностей. К ним относятся: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность различной степени выраженности аффективных расстройств, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от генерализованных форм до симптомов «малой кататонии» , сопровождавшихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание чувственного бреда при редкой встречаемости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие «пубертатных черт» в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов возникновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления («дозревания») ремиссий; значительная представленность в их картине когнитивных расстройств.

На основании клинико-психопатологического исследования картин первых приступов у изученных больных клинической группы были выделены три их типа, различающиеся по своей синдромальной характеристике: с доминированием кататонической симптоматики без симптомов помрачения сознания и отчетливых аффективных расстройств (23.9% наблюдений), с доминированием галлюцинаторно-бредовой (34.7%) или аффективно-бредовой (41.4%) симптоматики. В процессе более детального анализа структуры этих состояний было установлено, что помимо их дифференциации в зависимости от клинической характеристики ведущего синдрома является обоснованным их подразделение по механизму бредообразования (рис.1).

Рис. 1. Типология первых приступов юношеских эндогенных

приступообразных психозов

При первых приступах с доминированием кататонической симптоматики (I тип)  были выделено два подтипа: люцидно-кататонический (9.7%), при котором имело место преобладание на протяжении всего приступа кататонической симптоматики, представленной как гипокинетическим, так и гиперкинетическим её вариантами, при наличии отрывочных и рудиментарных несистематизированных бредовых идей, и кататоно-галлюцинаторно-бредовой (14.2%), характеризующийся сочетанием на протяжении всего приступа выраженных кататонических расстройств, представленных в большинстве наблюдений субступорозными симптомами, прерывающимися импульсивными вспышками возбуждения, с бредовыми расстройствами (представленными преимущественно бредом восприятия) и массивными, чаще вербальными, псевдогаллюцинациями.

При первых приступах с доминированием галлюцинаторно-бредовых расстройств (II тип) были выделены три подтипа. Реже всего (5.7%) имели место приступы с острым систематизированным интерпретативным бредом, где интерпретативный характер бредообразования был представлен бредом чужих родителей, отношения, ипохондрического, дисморфофобического содержания, реже - реформаторства, изобретательства или любовного содержания. При этом картина интерпретативного бреда дополнялась нечетко выраженными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями воздействия при наличии взаимосвязи всех данных расстройств на основе единой бредовой фабулы. Для подтипа с острым несистематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом (11.4%) было характерно почти одновременное появление несистематизированных интерпретативных бредовых идей и вербальных галлюцинаций с последующим присоединением проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (в первую очередь идеаторных автоматизмов в виде симптома открытости мыслей). При подтипе со смешанным (чувственным и интерпретативным) характером бредообразования (17.6%,) имело место одновременное сосуществование и бредового восприятия и бредовых несистематизированных интерпретативных идей. Кристаллизация бреда происходила по типу озарения, у большинства больных психопатологическая картина приступа определялась различной степенью представленности проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. При данном типе синдромов при всех его подтипах психопатологическая картина в ряде наблюдений дополнялась аффективными расстройствами, которые, однако, не имели определяющего значения в формировании структуры приступа.

Первые приступы с доминированием аффективно-бредовых расстройств (III тип) характеризовались двойным – аффективным и перцептивно-бредовым механизмом бредообразования. Здесь также было выделено три подтипа. При первом - с доминированием интеллектуального бреда воображения (9.8%) - в психопатологической картине приступа на первый план выступали бредовые идеи фантастического содержания, формирующиеся по механизму бреда воображения , нередко в сочетании с проявлениями острого бреда восприятия. При подтипе с доминированием наглядно-образного бреда воображения (14.8%) была наиболее выражена острота, полиморфизм и изменчивость психопатологической картины. Имело место сочетание острого образного бреда, характеризующегося появлением "антагонистического" бреда мегаломанического характера, явлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататоно-онейроидных симптомов. В изученных случаях полюс аффекта мог часто меняться в течение приступа, в связи с чем порой было трудно определить доминирующий фон настроения. При подтипе с доминированием бреда восприятия (16.8%) характерным было появление данных бредовых расстройств по типу острого параноида на фоне выраженного депрессивного или маниакального аффекта.

Проведенное исследование когнитивных расстройств у изученных больных при манифестации первого приступа и после редукции острой психотической симптоматики на этапе становления последующей ремиссии, проведенное c использованием нейропсихологических, нейрофизиологических и экспериментально-психологических методов, установило существенные различия в их структуре и динамике, коррелирующие с выделенными у них психопатологическими типами приступов, что подтвердило правомерность построенной на основании выделения ведущих синдромов их клинической типологии.

Данные полученные при нейропсихологическом исследовании  показали, что больные ЮЭПП уже на начальном этапе первого психотического приступа демонстрируют отчетливые нарушения регуляторных, нейродинамических и операциональных компонентов когнитивных процессов. При этом каждому типу первых приступов соответствует особая конфигурация нейропсихологического симптомокомплекса, которая отличается не только наличием или отсутствием определенных расстройств, но и их разной иерархической организацией, а также степенью выраженности этих нарушений (рис. 2).

Рис. 2. Нейрокогнитивный профиль больных с различным типом первых

приступов

Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов имела место наименее диффузная картина когнитивных расстройств по сравнению с больными двух других типов приступов. На первый план выступало расстройство динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах психики. Помимо указанных нарушений у данных больных наблюдалось снижение контроля за протеканием различных видов психической деятельности, что указывало на недостаточность механизмов ее произвольной регуляции. Кроме того, отмечались некоторые ограничения в слухо-речевой и зрительной памяти.

У больных со II (галлюцинаторно-бредовым) типом приступов выявленная нейрокогнитивная симптоматика носила "генерализованный" характер, т.е. затрагивала практически все компоненты когнитивных процессов и отличалась значительной степенью тяжести. Наиболее дефицитарными в структуре нейропсихологического симптомокомплекса оказались произвольная регуляция деятельности и энергетическое обеспечение психической активности. Расстройства слухо-речевой и зрительной памяти, а также зрительно-пространственного, тактильного и акустического невербального гнозиса у этих больных носили более выраженный характер. Также отмечались нарушения динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах, однако в отличие от больных с I типом приступов, они не имели характера ведущего синдрома.

У больных с III (аффективно-бредовым) типом приступов общий паттерн нейрокогнитивных расстройств (при меньшей степени их выраженности) был сходен с описанным выше у больных со II типом приступов. Это в особенности касалось нарушений произвольной регуляции деятельности, ее нейродинамических параметров и энергетического обеспечения, а также слухо-речевой памяти, акустического невербального гнозиса и оптико-пространственных расстройств. При этом здесь наблюдались отчетливые нарушения пространственного праксиса.

При оценке динамики установленных расстройств в познавательной сфере у изученных больных на основе сопоставления данных их первичного и повторного обследования (на этапе становления ремиссии) было обнаружено, что при различных типах первых приступов изменения в нейрокогнитивном функционировании не только дифференцированно затрагивают разные составляющие данного симптомокомплекса, но и неодинаковы по интенсивности их редуцирования на протяжении приступа. При повторном обследовании у больных при всех трех типах приступов отмечалось возрастание ресурсов произвольной регуляции психической деятельности, служащее указанием на актуализацию у них ауторегуляторных поведенческих стратегий при становлении ремиссии. Позитивные сдвиги в познавательной сфере у больных с I и II типом приступов не имели статистической достоверности (р>0,05), что отражает отсутствие у них детерминированности нейрокогнитивного дефицита выраженностью клинических симптомов, что свойственно больным шизофрении по данным ряда других исследователей . В то время как у больных с III типом первых приступов, как показал проведенный анализ, выраженность нейрокогнитивных аномалий соответствовала выраженности психопатологический расстройств, т.е. здесь после редукции острой психотической симптоматики отмечалась отчетливая положительная динамика показателей нейрокогнитивного дефицита (р
Изучение когнитивных функций у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза было проведено также с помощью нейрофизиологического метода  в условиях избирательного внимания, т.н. парадигмы oddball, или Р300, в соответствии с которой различные компоненты вызванных потенциалов ассоциируются с различными этапами обработки слуховой информации. Так, анализ физических параметров звуков ассоциируется с волной N100, классификация стимулов с волной - N200, оценка значимости поступающей информации, активация ресурсов внимания – с волной Р300. Было установлено, что у всех обследованных больных на начальном этапе первого приступа ранние этапы обработки информации были затронуты не столь сильно, хотя при всех трёх типах первых приступов отмечались нарушения процессов анализа физических параметров звука. Установлено, что на начальном этапе первого приступа больные достаточно успешно удерживают предложенную им установку-задачу на дифференцировку. При этом характерным оказалось то, что значимые патологические изменения были зафиксированы у изученных больных при оценке значимости поступающей информации, записью её в память, выбором реакции.

На основании сопоставления полученных данных с психопатологическим типом первого приступа было установлено, что у изученных больных, несмотря на однонаправленность аномалий нейрофизиологических параметров когнитивных функций, имеют место определенные особенности изученных характеристик, коррелирующие с доминированием у них различных психопатологических синдромов в картине первого приступа. Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов определяющим оказалось замедление ментальных процессов, начинавшееся на этапе классификации стимулов и сохраняющееся в интервале, связываемом с активацией ресурсов внимания, подготовкой к выполнению действия. При этом отклонения в величинах амплитуды Р300 не достигают здесь уровня достоверности в теменных зонах, что позволяет предположить относительную структурную сохранность в данной группе больных генераторов Р300, проецирующих максимальную активность в эти отделы. При II (галлюцинаторно-бредовом) типе приступов замедление ментальных процессов на этапе классификации стимула было выражено в меньшей степени, к тому же при переходе на следующий этап обработки информации это замедление сохранялось лишь в немногочисленных топографических зонах. В отличие от приведенных данных, при III (аффективно-бредовом) типе приступов нарушения процессов классификации стимулов практически отсутствовали. В то же время при этом типе приступов (по сравнению с двумя вышеуказанными) были более отчетливыми отклонения для волны Р300. Вероятным объяснением этому может служить то, что согласно клиническим характеристикам, у больных данной группы присутствовали выраженные расстройства в аффективной сфере, что, возможно, и приводило к большей десинхронизации процессов на позднем когнитивном этапе, связанном, в том числе, с оценкой значимости стимулов.

При повторном обследовании на этапе становления ремиссии у большинства изученных больных и, в первую очередь, при I и II типах приступов отмечалась «нормализация» амплитудных характеристик позднего когнитивного компонента Р300 при сохранении у них замедления компонентов N200 и Р300. В то же время, повторное обследование больных с III типом приступов выявило сохранение аномалии как амплитудных, так и временных показателей Р300.

Таким образом, используемые в настоящем исследовании нейропсихологический и нейрофизиологический методы изучения когнитивных функций у больных с различным психопатологическим типом первого приступа позволили подойти к решению одной из главных задач в области биологической психиатрии – «индентификации мозговых механизмов, опосредующих клиническую картину психических заболеваний» [Изнак А.Ф., 2008; Flor-Henry P., 1983; Andreansen N., 2000]. Результаты полученные нами с использованием современных нейропсихологических и нейрофизиологических методов исследования когнитивных функций у этих больных позволили подтвердить гипотезу Карла Клейста о том, что психопатологическая картина приступа определяется различной топографией структурно-функциональных нарушений головного мозга (рис. 3).

Рис. 3. Типография структурно-функциональных аномалий головного мозга

(по данным нейропсихологического и нейрофизиологического

исследований) при различном типе первых приступов

Полученные в настоящем исследовании нейропсихологические и нейрофизиологические данные позволили установить как общие для всех типов первых приступов ЮЭПП признаки поражения подкорковых и лимбических структур и височной области головного мозга, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе - префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом – теменно-затылочные. Следует отметить, что установленная в настоящей работе топография когнитивных нарушений у изученных больных находит свое подтверждение и в работах ряда исследователей, проведенных с использованием метода МРТ, особенно относительно галлюцинаторно-бредовых расстройств . В то же время данные касающиеся больных с доминированием кататонической симптоматики, насколько известно из литературы, установлены впервые.

Результаты экспериментально-психологического исследования  больных с первым приступом ЮЭПП, проведенного с позиции патопсихологического синдрома [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003, 2009] на этапе становления ремиссии также свидетельствовали о разной степени выраженности когнитивного дефицита в зависимости от типа первых приступов, что соответствует данным, установленным при нейропсихологическом и нейрофизиологическом исследовании. Кроме того, была установлена высокая представленность у больных со всеми типами первых приступов шизоидных особенностей личности, проявляющихся в их познавательном стиле и придающих своеобразную окраску их облику и поведению, что в определенной степени опосредовано у них влиянием возрастного фактора. В целом для большинства изученных больных оказалось характерным преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее, а также полезависимый стиль познавательной деятельности, который, как можно полагать, способствовал более частому формированию у них в картине первых приступов чувственного бреда даже при отсутствии в его структуре аффективных расстройств. По полученным патопсихологическим данным зависимость от перцептивного поля, свойственная большинству исследованных больных, сочеталась у них с «высвобождением» их из социального контекста, о чем свидетельствовало снижение уровня общения, выраженное больше у больных с I и II (кататоническим и галлюцинаторно-бредовым) типами первых приступов. Были отмечены и другие существенные патопсихологические отличия в зависимости от психопатологической картины приступа. Так, по параметрам, характеризующим психическую активность, мотивацию и саморегуляцию деятельности, больные с I и II типом приступов обнаружили более выраженное снижение по сравнению с этими показателями у больных с III типом, где имели место практически сохранный уровень саморегуляции и наличие более чем в половине случаев высокого темпа когнитивной деятельности при высокой степени инициативности. Другим не менее важным показателем следует считать статистически значимые различия между исследуемыми группами больных по уровню нарушения коммуникативных процессов и снижения эмоциональности. Так, у больных с I и II типом приступов уровень общения был резко снижен, в то время как у больных с III типом это имело место лишь в единичных случаях. Кроме того, инициативное общение практически отсутствовало у больных с первыми двумя типами приступов, в то время как оно с достоверной вероятностью наблюдалось у больных с III типом приступов.

Таким образом, установленные у изученных больных различия в патологии познавательной деятельности, коррелирующие с психопатологическим типом первого приступа, явились дополнительными критериями значимыми для прогностической и нозологической оценки их заболевания на этапе первого приступа эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

С учетом современных данных о вовлечении иммунной системы в патогенетические процессы при шизофрении [Коляскина Г.И. и др., 1996; Ветлугина Т.П. и др., 1996; Клюшник Т.П., 1997; Щербакова И.В., 2006; Абросимова Ю.С., 2009; Muller N. et al. 2000; Mahendran R., Chan Y., 2004; Drzyzga L. et al., 2006] для выяснения патогенетической значимости ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа, у изученных больных в проведенном исследовании был проанализирован ряд показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также на этапе становления ремиссии.  Кроме этого, было изучено влияние состояния у них иммунитета на эффективность проводимой нейролептической терапии. Обнаружено, что у больных юношеского возраста при первом приступе независимо от его психопатологического типа, имеет место повышение активности ряда иммунологических показателей, отражающих особенности иммунного ответа на первую манифестацию эндогенного психоза, о чем свидетельствует достоверное (р повышение у них активности лейкоцитарной эластазы, α1-протеиназного ингибитора, повышение продукции интелейкина-1b и интерлейкина-10 и концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови. При этом установлено отсутствие значимых различий по этим показателям между группами больных, выделенных по синдромальным типам первого приступа. По активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора не было различий даже между маниакально-бредовыми и депрессивно-бредовыми больными.

На основе полученных данных сделано заключение, что иммунологические показатели одновременно могут рассматриваться как патогенетическая основа формирования у больных индивидуального лекарственного ответа на проводимую терапию и таким образом служить предикторами ее эффективности. К иммунологическим предикторам эффективности терапии, свидетельствующим о высокой реактивности организма больных, отнесены: высокий уровень продукции интерлейкина-1b и интерлейкина-10, низкая концентрация интерлейкина-2 в сыворотке крови, высокая активность лейкоцитарной эластазы, а также отсутствие повышения уровня антител к фактору роста нервов в течение приступа. Высокая эффективность проводимой антипсихотической терапии при повышении активности лейкоцитарной эластазы, α1- протеиназного ингибитора объясняется их способностью нарушать защитные свойства гематоэнцефалического барьера и, соответственно, повышать его проницаемость для лекарственных препаратов. Таким образом, полученные данные позволяют прогнозировать эффективность нейролептической терапии уже на начальных этапах её проведения и ориентировать врачей на поиск вариантов её оптимизации.

Пастырская психиатрия. С какими странными людьми приходится иметь дело священникам? Приходит много людей, болезнь которых развивается на религиозной почве. Как быть священникам? Как родственникам распознать болезнь?

13 июня 2015 года гостем передачи «Церковь и мир», которую на телеканале «Россия-24» ведет митрополит Волоколамский Иларион, стал врач-психиатр,доктор медицинских наук, профессор Свято-Тихоновского университета Василий Глебович Каледа.

Митрополит Иларион: Здравствуйте, дорогие братья и сестры! Вы смотрите передачу «Церковь и мир». Сегодня мы будем говорить о пастырской психиатрии. У меня в гостях – врач-психиатр, доктор медицинских наук, профессор Свято-Тихоновского университета Василий Каледа. Здравствуйте, Василий Глебович!
В. Каледа: Здравствуйте, дорогой владыка!
«Пастырская психиатрия» – сравнительно новый предмет в курсе подготовки будущих священнослужителей Русской Православной Церкви. В университете, в котором я преподаю, этот предмет ведется с 2003 года.
Чем вызвана необходимость преподавания этого курса? Прежде всего, тем, что в современном мире людям часто некуда обратиться. И когда у человека возникают душевные, духовные проблемы – он приходит в церковь, приходит к священнику. И задача священника - среди всех тех душевных проблем, с которыми к нему пришел человек, увидеть душевное заболевание, психическое расстройство, если таковое имеется. Здесь очень важно, чтобы священник правильно выстроил свою тактику общения с человеком, который страдает психическим заболеванием. И зачастую именно от того, как поведет себя священник, будет зависеть вопрос жизни и смерти человека.
Митрополит Иларион: Область психиатрии и область пастырского душепопечения – две пересекающиеся области. Конечно, они пересекаются не всегда, но в некоторых случаях необходимы совместные усилия священника и психиатра. У нас с Вами есть такой опыт работы с одним пациентом – это, правда, было много лет назад, тогда мы с Вами и познакомились – с которым Вы занимались как психиатр, а я, в меру своих сил, как пастырь.
Я думаю, что для священнослужителя очень важно уметь отличать феномены духовного характера от феноменов характера психического. Иногда, к сожалению, священнослужители в этом ошибаются и принимают психическое заболевание за беснование или за какие-то отклонения, или за греховные намерения. И вместо того, чтобы человека лечить, чтобы отправить его к специалисту, дают, к сожалению, такие рецепты, которые приводят к печальным последствиям. Вот почему очень важно, чтобы во всех духовных школах изучался предмет «Пастырская психиатрия», чтобы в подобных случаях был тесный контакт между пастырем и врачом-психиатром.
В. Каледа: Да, владыка, именно так. Действительно, эти две сферы очень тесно связаны. Часто они накладываются друг на друга. При всем при этом, на некоторых этапах, когда мы совместно со священником ведем душевнобольного человека, на каком-то этапе доминирует роль врача-психиатра, а на каком-то – именно священника.
Понятно, что роль врача-психиатра доминирует в тех случаях, когда психическое расстройство очень выраженное. Когда человек находится в состоянии психоза с бредом и галлюцинациями, считает себя властителем мира или, наоборот, антихристом, или еще кем-то, – священника он не услышит. Он даже врача-психиатра не всегда слышит в такие моменты. Здесь главное – лечение, которое осуществляет врач.
На следующих этапах заболевания, если мы говорим с Вами про психозы, у человека часто возникают проблемы осмысления своего места в жизни, проблема понимания, почему он оказался больным, почему он в психиатрической больнице. И здесь, как раз, для него очень важно услышать слово священника о том, что болезнь – это не наказание за что-то, а крест, который надо нести. И когда человек это слышит от священника, то чаще всего он правильно воспринимает его слова. И нередко случается так, что к нам обращаются на лечение именно по благословению священника.
Также бывает, что в силу болезни человек не осознает, что болен. Считает, что это просто какие-то ошибки его жизни, с которыми он может справиться самостоятельно. И здесь важно, чтобы священник ему сказал: «Нет, дорогой, я тебя благословляю ходить к врачу-психиатру, выполнять все его рекомендации. Все, что он говорит, ты должен выполнять, за послушание».
Иногда встречаются очень тяжелые больные. Мне вспоминается случай с одной девушкой, у которой тяжелая форма заболевания с ярко выраженными суицидальными намерениями, с подросткового возраста, буквально с 12-ти лет. Она лечилась в различных клиниках, больницах, ее и сейчас наблюдают достаточно грамотные врачи, но мы четко понимаем, что наши возможности ограничены. И то, что она ходит по земле, в этом заслуга одного московского священника.
Митрополит Иларион: Совместные усилия священников и психиатров дают пациенту шанс начать новую жизнь. И они действительно могут спасти человеку жизнь. Возможности психиатрии не безграничны. Мы знаем немало случаев, когда врачи-психиатры прилагают всевозможные усилия, а болезнь все равно прогрессирует. С другой стороны, мы знаем случаи чудесного исцеления от психиатрической болезни или случаи, когда она перестает мешать человеку, и когда тот, будучи болен, при этом не лишен возможности вести полноценную жизнь.
Очень важно, чтобы каждый человек был компетентен не только в своей сфере, но и в смежной сфере. Я думаю, что психиатры, полностью игнорирующие сферу духовной, религиозной жизни, тем самым выбивают твердую почву у себя же из-под ног, ибо твердая внутренняя религиозная основа помогает врачу в его работе. Я думаю, что Вы это знаете по своему опыту. Но, в то же время, эта основа, конечно, помогает и в пациенте отличать то, что относится и к духовным феноменам, и к сфере психиатрии, ведь зачастую психическая болезнь развивается на фоне какой-нибудь греховной привычки. Например, психическая болезнь может стать следствием наркомании или игромании, или еще какого-то греха, вплоть до блудной страсти. Психическая болезнь может развиться из-за неконтролируемой блудной страсти.
Поэтому взаимопроникновение этих двух областей, безусловно, очень важно, востребовано и своевременно, ведь если священник будет знаком со сферой пастырской психиатрии, он совершит намного меньше ошибок.
В. Каледа: От того, насколько священник разбирается в этой сфере, зачастую зависит, как я уже сказал, жизнь и судьба человека. Приведу один пример. Не так давно, около трех лет назад, прошла информация о многочисленных случаях подростковых самоубийств. В то время ко мне обратился священник, который рассказал, что к нему на исповедь ходит молодой юноша, имеющий суицидальные мысли. Юноша ходит к нему с раннего детства. Когда священник обратился к родителям этого юноши, они не могли понять, почему батюшка направляет их сына к психиатру.
Они пришли ко мне в недоумении, мол, батюшка, которого мы очень уважаем, любим, ценим, направил к вам, а почему – мы не знаем. Я, соответственно, стал задавать родителям наводящие вопросы, чтобы по косвенным признакам выявить какую-то депрессию. Они мне ничего не могли сказать, но не потому, что были невнимательными, а потому, что эта депрессия и мысли о самоубийстве протекали у юноши внешне незаметно. Об этом знал только священник. Тем не менее, у юноши было все настолько серьезно, что он несколько раз готов был выброситься из окна. Его госпитализировали в нашу клинику и тем самым спасли.
Можно привести другой пример. Бывают такие случаи, когда юноши в состоянии психоза хотят резко самосовершенствоваться, сразу достичь святости, стать подобными великим подвижникам, стараются молиться с утра до вечера, поститься. Этот пост превращается в голодовку, ибо они сначала отказываются от приема пищи, а потом и от приема воды. Один из наших пациентов, который несколько раз у нас лежал, на каком-то этапе стал так поститься, что перестал даже принимать воду. Родители на это не обращали внимание. Он пришел в храм и священник, увидев его состояние, вызвал скорую помощь.
Сейчас среди психиатров бытует мнение, что вера является мощным протективным фактором, мощным ресурсом личности. В свое время Виктор Франкл говорил, что вера для человека является таким якорем, с которым не может ничто сравниться. Это действительно так. В научной психиатрической литературе последних 15-20 лет как раз показано, что верующие люди, у которых есть смысл жизни, понимают, что все испытания им посланы Богом. Чем сильнее в человеке вера, тем менее выражены реактивные психические расстройства. Это показано в современных научных исследованиях.
Я вспоминаю одного врача, который работал в клинике, где работаю сейчас я. Он был человеком неверующим, но при этом восхищался катехизаторами, которые иногда приходили в нашу клинику, восхищался той уверенностью, которую они сообщали больным. Действительно, вера дает людям уверенность в жизни, которая для наших душевнобольных очень важна.
Митрополит Иларион: В Евангелии описано много случаев исцеления, в том числе там не раз говорится об изгнании бесов из одержимых. Некоторые современные светские исследователи Нового Завета часто видят в бесноватых симптомы психических болезней. Действительно, симптомы иногда почти полностью совпадают, например, симптомы раздвоения личности, когда в человеке как бы живут два разных субъекта, он их в себе ощущает и переключается то на одного, то на другого. Ведь все это очень похоже на симптомы беснования, которые описаны в Новом Завете. И нельзя исключить, что беснование, о котором там рассказывается, сопровождалось какими-то психическими расстройствами, ибо это тоже две пограничных области.
С одной стороны, мы как православные христиане хорошо знаем, что феномен одержимости – невыдуманный, его нельзя свести к какому-то набору психических расстройств. Но, с другой стороны, мы понимаем, что это тоже две пограничных области. Когда мы читаем о евангельских чудесах, то видим, что Господь Иисус Христос не просто совершает чудо каким-то автоматическим магическим способом, а спрашивает: «А ты веришь, что Я могу это сделать?». Или Он говорит отцу бесноватого отрока: «Если ты веруешь, то все возможно верующему» (см. Мк. 9, 23). Он как бы перекладывает ответственность за это чудо на самого человека, чтобы мобилизовать в нем тот внутренний потенциал веры, способность найти в себе необходимую ответную реакцию на действие Божие.
Когда мы, священнослужители, работаем с людьми, – здоровыми или больными – то всегда апеллируем не к какой-то внешней силе, которая может прийти и человека чудесным и магическим образом исцелить, а к внутренним ресурсам человека. Мы знаем, что в очень многих случаях внутри самого человека таятся позитивные, добрые силы, которые, если они помножены на Божественную благодать, получаемую через исповедь, через причащение, через молитву, через общение со священником, способны творить чудеса.
В. Каледа: Действительно, силы способны творить чудеса. Мы часто это видим. В нашей врачебной практике нередко бывают больные пограничного круга расстройств, и когда они обретают веру, то обретают и смысл жизни, умудряясь, при минимальной помощи психиатров, преодолевать те расстройства, которые у них есть.
Но в нашей так называемой практике большой психиатрии, которая занимается психозами, действительно немало психозов, имеющих религиозную окраску. В рамках этой тематики больной может называть себя мессией, говорить, что имеет особую связь с Богом, или наоборот, называет себя антихристом, который пришел в мир и от него исходит все мировое зло. Также часто бывает, что наши больные как раз говорят об одержимости бесами, о воздействии на них бесов, о том, что бесы в них вселились, каким-то образом в них вращаются, стучат по печени рогами, копытами или еще что-то.
Психозы с этой тематикой имеют определенные закономерности развития. Они возникают, как правило, моментально. Существует некий инициальный этап. Поэтому очень важно, чтобы эти случаи рассматривал специалист. Важно, чтобы и священник, и врач понимали, что есть разные случаи. К подобным случаям с бредом одержимости нужно очень внимательно относиться и отправлять с психиатрам, и очень важно, чтобы психиатры в этом разбирались.
Митрополит Иларион: Хотел бы обратить внимание на тот случай, о котором Вы рассказали, когда молодой человек, желая достичь духовного совершенствования, сначала начал очень строго поститься, а затем и вовсе перестал есть и пить.
Я иногда в шутку говорю своим прихожанам, что религия хороша в определённых дозах. Передозировка религией может быть так же опасна, как передозировка чего-либо другого. Мы все знаем об определенной аскетической практике, которая существует в нашей Церкви: о постных днях, о других различных способах воздержания. И мы знаем о тех лимитах, в которых эта практика должна действовать. Она никогда не должна приводить к какому-то фанатизму, экстремизму, к каким-то чрезмерным подвигам, которые вредят не только физическому, но и психическому здоровью человека.
Роль духовника и пастыря – помочь каждому человеку найти свою меру духовного и физического подвига, потому что если человек самочинно, по своей воле, поддавшись каким-то внешним влияниям, возьмет на себя подвиг сверх меры, это может привести к трагическим последствиям. Это может привести к тому, что на языке Святых отцов называется прелестью - дьявольским прельщением, когда человеку кажется, что он восходит от силы в силу по пути, ведущему в Царство Небесное, а на самом деле он просто скатывается в объятья дьявола. Конечно, это может привести также к серьезным психическим расстройствам.
Вот почему здесь так важна мудрость, умеренность и, опять же, так важна компетентность, чтобы священнослужители знали об этом сложном и богатом мире, в котором соприкасаются явления духовного и психического порядка. Чтобы в нужный момент пастырь мог дать правильный совет, а, если надо, принять и экстренные меры.

Василий Глебович Каледа – врач-психиатр, доктор медицинских наук. Среди пятерых братьев и сестер Василия Каледы – два священника и игуменья монастыря.

Когда отец Глеб вышел на открытое священническое служение, одна из духовных дочерей хотела поститься. Но она жила с неверующими родителями, и соблюдение ею Великого Поста в отношении пищи приводило к очень тяжелым конфликтам в семье. Тогда папа ей сказал: «Кушай абсолютно все, что тебе дают родители. Дают мясо – кушай мясо, дают молочную пищу – кушай. Главное – не смотри телевизор». И тут его духовная дочь по завершении Великого Поста сказал: «Отец Глеб, это был самый серьезный и трудный Великий Пост в моей жизни!» И подход родителей к соблюдению Великого Поста был именно такой.

Во время Великого Поста главное – не питие и пища

Мои воспоминания о начале Великого Поста всегда были связаны с днем Прощеного воскресенья. Мы вечером ездили на чин прощения в храм Илии Обыденного и по дороге домой обязательно покупали мороженое. Родители говорили о том, что Великий Пост – время некоторого ограничения, и ребенок должен это чувствовать. Мы, как и все дети, любили мороженое. Символом, от чего мы отказывались во время Великого Поста, было мороженое. Поэтому вечером обязательно его ели. Ехали домой, вечером молились все вместе в папином кабинете, в папиной домашней церкви. Молитва Ефрема Сирина была нашим домашним чином прощения.

Родители выделяли из Великого Поста три недели. Первая неделя, Крестопоклонная неделя и Страстная неделя. В эти недели мы всегда более строго постились. Период нашего детства – это семидесятые годы. Мы ходили в советскую школу. Старшие учились в институтах и университете. Естественно, в школе мы ели те завтраки, которые нам давали. И студенты питались тем, чем можно было тогда питаться в студенческой столовой. Понятно, что старались максимально себя ограничивать, чтобы обед был более скромным по своей сути. Не брали какие-то более изысканные блюда. При этом родители всегда говорили о том, что Пост есть Пост, но это не означает, что ребенок должен голодать. Если человек учится, имеет большую нагрузку, то он должен нормально питаться.

В то время продукты были совершенно другие, чем сейчас. Сейчас в каждом магазине большое разнообразие различных морепродуктов, замороженных овощей. Тогда все было недоступно. И постная пища ограничивалась картошкой, соленым огурцом, квашеной капустой и различными кашами, каким-то количеством грибов, которыми удалось запастись. Я помню, что мы ездили в специальный магазин около храма святителя Николая в Хамовниках, который был единственным в Москве, где продавали замороженные овощи. Из морепродуктов, которых сейчас у нас в достатке, тогда были только кальмары. И далеко не всегда.

Во время Великого Поста мы вкушали пищу и дома. Мама готовила для нас всех всегда очень избирательно. Я помню, что один из старших братьев, когда поступал в институт, занимался с преподавателями. Это была большая физическая нагрузка, и мама специально для него одного готовила мясные блюда. Другой брат, когда учился в институте на одном из первых курсов, тоже испытывал немалые физические нагрузки – институт был очень трудный. Мама для него тоже готовила мясные блюда и бульоны. Это я хорошо помню.

Всегда родители старались, чтобы в самом начале Великого Поста был задан определенный темп, который посилен нашей семье и каждому ее члену с учетом его возраста. Нередко бывает так, что люди начинают активно поститься и к концу Великого Поста уже физически иссякают и вместо радости Светлого Христова Воскресения испытывают большую усталость и часто связанную с ней раздражительность по отношению друг к другу.

Мама с папой всегда отмечали, что во время Великого Поста главное – не питие и пища. Главное – найти другие ограничения. Я помню, они всегда говорили, чтобы мы во время Великого Поста в плане кино себя ограничивали, хотя и так не часто ходили, а дома у нас телевизора не было. Могли быть только совсем особые исключения.

Сейчас в наших семьях мы стараемся придерживаться этого подхода. Хочется, чтобы ребенок на момент, когда он становится более взрослым, сам выбирал меру Поста, который способен понести, и чтобы это была именно та мера, которая соответствует традиции нашей Церкви.

Материал подготовил Владимир Ходаков

КАТЕГОРИИ