Амниотомия — безболезненна, безопасна, необходима. Что это такое

Амниотомия – искусственное вскрытие (буквально – прокалывание) плодного пузыря с целью индуцирования родовой деятельности. Амниотомия относится к разряду хирургических акушерских пособий, поэтому всегда проводится в условиях стационара. Количество амниотомий в родах, выполняемых в родильном доме, невелико (около 7%), так как данная манипуляция проводится в соответствии со строгими показаниями.

Немного анатомии и физиологии. Амнион, или амниотический мешок – это своеобразный пузырь с жидким содержимым, в качестве водной оболочки он окружает развивающийся плод и играет одну из ключевых ролей как в его правильном созревании, так и при его рождении.

Околоплодную жидкость секретирует собственно амнион (плодный пузырь). Околоплодные воды начинают накапливаться к 6-ой неделе гестации, их количество увеличивается по мере увеличения срока и размеров плодного яйца. Так, к 6-ой неделе их объем минимальный – всего 5 мл, а к 38-ой неделе их количество может достигать 1-го литра. Перед родами (40-ая неделя) объем околоплодной жидкости уменьшается. Самым объемным плодный пузырь становится ближе к 36-ой неделе, вмещая около полутора литров жидкости.

Количество околоплодной жидкости служит важным диагностическим критерием, поэтому если объем превышает установленную норму, говорят о , а если жидкости в плодном пузыре мало – о .

На протяжении беременности изменяется не только количество, но и состав амниотической жидкости, которая содержит слущенные клетки кожи плода, продукты его жизнедеятельности, первородную смазку, «пушковые» волосы, гормоны, ферменты, витамины, питательные вещества. По сути, в околоплодных водах находится то, чем плод питается и то, что он в них выделяет.

Физиологическими параметрами околоплодной жидкости считаются:

— Соответствующий сроку гестации объем. Количество вод диагностируется в процессе ультразвукового сканирования.

— Прозрачность (допускается беловатый оттенок). Цвет и прозрачность амниотической жидкости оценивается только визуально, когда она покидает плодный пузырь (в родах). Зелеными они становятся при , красными – при начавшемся кровотечении, а их желтый цвет указывает на резус-конфликт.

— Отсутствие патологических включений, за исключением небольшого количества беловатых хлопьев. Как правило, хлопья начинают визуализироваться во время УЗИ примерно к середине второго триместра, а пред окончанием беременности их становится еще больше. Так выглядят частички эпидермиса плода и фрагменты первородной смазки.

Значение околоплодных вод переоценить невозможно, благодаря им плод правильно развивается, питается и даже появляется на свет. Их главными функциями являются:

— Механическая защита развивающегося плода от внешних воздействий. Когда беременная совершает любые движения (и даже падает), воды не позволяют плоду ударяться о маточную стенку.

— Создание условий для свободного движения плода в маточной полости, чтобы он мог занять удобное положение.

— Предотвращение пережатия пуповины плодом.

— Противомикробная защита и выделение. Выделяемые в воды продукты жизнедеятельности плода «отравляют» амниотическую жидкость и провоцируют развитие микробов, поэтому околоплодные воды «обновляются» каждые три часа. Таким образом, плод всегда находится в чистой, стерильной среде. Помимо этого, воды содержат иммунные комплексы, способные бороться и инфекцией.

— Питание плода. Посредством околоплодных вод ребенок получает необходимые элементы питания.

— Участие в родовом процессе. Накануне родов, плодный пузырь смещается книзу и оказывает избыточное давление на шейку матки, которая рефлекторно начинает «раскрываться», чтобы «пропустить» плод.

В норме околоплодные воды покидают матку после естественного разрыва околоплодного пузыря в родах. После их излития матка получает «сигнал» о необходимости эвакуировать плод, и начинаются схватки. Амниотомия подразумевает вскрытие плодного пузыря с помощью специальных инструментов, как в процессе родов, так и вне родовой деятельности. У процедуры имеются четкие показания, чаще таковым является стимуляция родовой деятельности, так как схватки после амниотомии усиливаются.

Роды после амниотомии не отличаются от таковых при самопроизвольном вскрытии амниотического мешка. В зависимости от времени проведения манипуляции, роды после амниотомии наступают спустя 3 – 6 часов или уже через полчаса.

Амниотомия не относится к сложным хирургическим манипуляциям, не требует обезболивания и не нуждается в сложной аппаратуре. Как правило, она занимает совсем немного времени и не провоцирует серьезных осложнений. Тем не менее, данная манипуляция имеет противопоказания.

Что такое амниотомия

Суть процедуры сводится к инструментальному прокалыванию или прорезыванию стенки амниотического пузыря с целью эвакуации из его полости околоплодной жидкости.

Чаще проводится амниотомия при родах, однако существует ряд акушерских ситуаций, когда плодный пузырь необходимо вскрыть раньше, чтобы избежать нежелательных осложнений беременности.

В зависимости от времени проведения процедуры, амниотомия классифицируется как:

— Преждевременная, дородовая амниотомия . Проводится в отсутствие родовой деятельности, если срок родов уже подошел, но самостоятельно процесс так и не начинается. В такой ситуации вскрытие амниотического мешка провоцирует родовую деятельность: вытекающие воды увлекают за собою вниз плод, и его головка упирается в нижний маточный сегмент, что, в свою очередь, «запускает» родовый процесс.

Также преждевременную амниотомию проводят при ситуациях, когда появляется необходимость провести роды немедленно.

— Ранняя амниотомия . Проводится на фоне имеющейся родовой деятельности, если схватки регулярные, а шейка раскрыта почти на 7 см. Ранняя амниотомия помогает шейке матки раскрыться на положенную величину, также она необходима, если плодные оболочки слишком плотные и не могут разорваться сами, препятствуя нормальному процессу родов.

— Своевременная амниотомия . Каждые по своему течению уникальны, и иногда даже физиологический процесс нуждается в помощи извне. Если шейка матки раскрыта не на должную величину, а схватки уже «выгоняют» плод из матки, амниотомия помогает шейке быстрее раскрыться.

— Запоздалая амниотомия . Обычно, когда головка плода начинает выходить из матки, плодный пузырь уже вскрыт. Встречаются ситуации, когда амниотический мешок не вскрывается, а рождающийся ребенок все еще находится в «мешке с водой». Если плодный пузырь не вскрыть, ребенок так и останется в плодных оболочках («в рубашке») и не сможет дышать при рождении. Для роженицы такая ситуация угрожает кровотечением.

В настоящее время используются все перечисленные виды амниотомии, однако следует отметить, что, несмотря на несложное исполнение данной манипуляции, она является полостным вмешательством и должна проводиться согласно определенным показаниям.

Поскольку амниотомия является частью плана ведения родов, для ее проведения специального согласия пациентки не требуется. Однако чаще акушеры сами рассказывают роженице о проводимых мероприятиях.

Схватки после амниотомии становятся более интенсивными, длительными и болезненными, однако они продолжаются недолго, так как роды ускоряются.

Условия для проведения амниотомии

Методика вскрытия амниотического мешка используется на протяжении нескольких тысячелетий, однако она по-прежнему остается в числе самых эффективных и безопасных. По сути, природе не так важно, как вскроется плодный пузырь – самостоятельно или с помощью внешнего воздействия, гораздо важнее, чтобы рождению плода ничего не мешало.

Подобно любой акушерской манипуляции, проведенная акушером при отсутствии соответствующих условий амниотомия может спровоцировать осложнения.

Плодные оболочки можно вскрывать, если соблюдаются следующие условия:

— должна быть доношенной (не менее 38-ми недель).

— Родовые пути должны быть готовы к предстоящим родам. К критериям такой готовности относится укороченная и сглаженная шейка, пропускающая свободно хотя бы один палец акушера.

— Ребенок находится в головном предлежании, то есть когда его голова находится внизу. Если в нижнем сегменте матки располагаются ягодицы плода, или он лежит поперек матки, амниотомию проводить нельзя.

Помимо этого, головка плода должна располагаться таким образом (вставление головки), чтобы после амниотомии, когда плод начнет продвигаться вниз, она «попала» в выходное отверстие малого таза.

— В матке присутствует только один плод.

— Масса плода не должна превышать 3-х кг.

— Нормальные размеры таза, позволяющие беременной родить самостоятельно. Если заведомо известно, что строение или размеры таза беременной не предполагают беспрепятственного продвижения плода, заранее планируется кесарево сечение.

— Шейка матки должна быть «зрелой». Для определения готовности шейки к родам используется бальная система по шкале Бишопа. Как правило, если готовность шейки классифицируется как «зрелая на 6 баллов», при отсутствии противопоказаний амниотомия разрешается.

— Если в прошлом женщина перенесла оперативные вмешательства (кесарево сечение, удаление миоматозного узла и подобные), которые оставили рубец на маточной стенке, никакие стимулирующие роды мероприятия, в том числе амниотомия, не разрешаются. Рубцовая ткань очень плотная и неэластичная, поэтому в период маточных сокращений она остается неподвижной. Если матку стимулировать, она начинает сокращаться более интенсивно и может разорваться в зоне имеющегося рубца.

Амниотомию можно проводить только при условии отсутствия всех вышеуказанных факторов.

Амниотомия – показания к проведению манипуляции

Амниотомия проводится как при наличии родовой деятельности, так и в ее отсутствии, поэтому и показания разделяются на две большие группы:

1. Амниотомия с целью стимуляции маточных сокращений (схваток). Необходимость в дополнительной родостимуляции возникает при полном отсутствии родовой деятельности при наличии всех прочих признаков готовности организма к родам. Также плодный пузырь вскрывается в ситуациях, когда пролонгирование беременности чревато негативными последствиями и для плода, и для беременной.

Итак, амниотомия с целью стимуляции маточной мускулатуры проводится:

— При гестозах. Тяжелые формы позднего токсикоза (нефропатия, ) нередко являются причиной срочного индуцирования родов с помощью амниотомии. Чем раньше у беременной рождается ребенок, тем выше шанс пережить тяжелый гестоз без серьезных последствий для обоих.

— При переношенной беременности. Все жизненные функции развивающегося плода зависят от плаценты (детского места). Она является местом, где сосуды матери и ребенка сплетаются воедино, чтобы обеспечить новую жизнь кислородом и «строительным материалом. Помимо этого, плацента секретирует гормоны, предотвращающие . Как временно функционирующая единица, плацента полноценно работает ровно столько, сколько должна продолжаться физиологическая беременность (около 40-ка недель), а затем ее ресурсы истощаются, и она «стареет». Если беременность длится дольше положенного срока, плод перестает правильно «дышать» и «питаться», так как ресурсы плаценты истощаются. Первые признаки внутриутробного неблагополучия диагностируются при ультразвуковом сканировании и при анализе данных кардиотокографии. Амниотомия в такой ситуации помогает «запустить» опаздывающие роды.

— Преждевременно произошедшая отслойка нормально расположенной плаценты. При благополучном развитии беременности детское место отделяется от маточной стенки в родах и «рождается» вслед за ребенком. Если плацента отслаивается преждевременно, возникает ситуация, требующая экстренного родоразрешения на фоне отсутствия родовой деятельности.

Когда плацента отслаивается, начинается кровотечение. Его интенсивность зависит от локализации отслоившегося участка. Наиболее благополучна ситуация когда детское место отслаивается по периферии, тогда кровь изливается в маточную полость, а затем эвакуируется наружу. Помимо этого, краевая чаще не имеет тенденции к прогрессированию и не так опасна для плода и матери. При первых же признаках патологии проводится адекватная диагностика, и «запускаются» роды. Иногда краевая отслойка даже позволяет доносить беременность.

Более неблагополучный сценарий провоцирует центральная отслойка, когда плацента отделяется от маточной стенки только в центре. Кровь не может покинуть зону плаценты и продолжает скапливаться в ее центре, в итоге формируется большая гематома, которая начинает сама отслаивать расположенные рядом участки. В итоге детское место прекращает функционировать должным образом, и плод испытывает дефицит, как кислорода, так и других необходимых составляющих. Помимо этого, скопившаяся в замкнутом пространстве кровь «ищет выход» и пропитывает маточную стенку, провоцируя угрожающие жизни осложнения.

— Гибель плода внутриутробно. Когда плод, в силу серьезных патологических причин, погибает, его ткани разлагаются и начинают отравлять материнский организм. Такая ситуация требует немедленно эвакуации погибшего организма. Если беременность «большая», можно обмануть организм с помощью амниотомии: вскрывшийся плодный пузырь спровоцирует самостоятельные роды.

Схватки после амниотомии не зависят от жизнеспособности плода, поэтому роды в такой ситуации приближены к физиологическим.

— Патологический «подготовительный» период. У женщин с физиологической беременностью незадолго до начала настоящих родов появляются так называемые «схватки-предвестники». Они не имеют четкой периодичности, непродолжительные по времени, а также умеренно болезненные. Нередко именно предвестники принимаются беременной за начало родов. При патологии подготовительного периода схватки-предвестники продолжаются несколько дней, но настоящий родовый процесс так и не начинается.

— Тяжелые экстрагенитальные патологии. Беременность на фоне хронических недугов (легких, сердца, сосудистой и эндокринной систем и так далее) не всегда продолжается без проблем до начала самостоятельных родов. Если ребенок и мать «готовы» к досрочному родоразрешению, его проводят с целью минимизации негативных последствий для обоих.

— Несовместимость крови плода и матери, именуемая резус-конфликтной беременностью. Возникает, если плод имеет резус-отрицательную мать и резус-положительного отца и наследует резус-фактор последнего. В итоге кровь матери воспринимает кровь ребенка как нечто чужеродное и пытается ее «отторгнуть» с помощью антител.

Вопреки распространенному неверному мнению, данная ситуация встречается нечасто, а при первой беременности ее диагностируют крайне редко. Наличие антител у матери не так важно, как их количество. Если титр становится слишком высоким, появляется риск развития у плода, поэтому роды необходимо ускорить.

Следует отметить, что все перечисленные показания далеко не всегда являются поводом для амниотомии, ее проведение возможно только при наличии подготовленных родовых путей и достаточной «зрелости» плода.

Таким образом, дородовая амниотомия проводится только при сочетании необходимых условий и показаний к ее проведению.

2. Амниотомия при родах. Проводится, когда роды уже «в разгаре», если:

— Амниотический мешок не может разорваться сам, а шейка уже раскрыта до 8-ми см. В такой ситуации околоплодные воды удерживают плод от продвижения к родовым путям и препятствуют родам.

— Если родовая деятельность слабая. Амниотомия в 90% усиливает родовую деятельность и ускоряет роды, поэтому ее проводят с целью усиления схваток.

— Когда детское место расположено слишком низко (предлежание). На фоне интенсивных родовых схваток такая плацента может отслоиться преждевременно и спровоцировать кровотечение. Если при первых признаках неблагополучия вскрыть амниотический мешок, опустившаяся головка плода прижмет кровоточащие сосуды и плаценту, и кровотечение прекратиться.

— Если диагностируется у роженицы. Амниотомия способна снизить давление и улучшить родовый процесс.

— Если роды протекают на фоне патологии околоплодных вод – маловодии или многоводии.

— Нарастающие в родах симптомы гестоза угрожают всем участникам родового процесса.

Помимо указанных показаний, амниотомию можно использовать в любых родах, если появляется необходимость индуцировать раскрытие шейки матки.

Техники и методики проведения амниотомии

Амниотомия всегда проводится в стационарных условиях. Стенка амниотического мешка лишена нервных окончаний, поэтому в обезболивании необходимости нет. Однако процедура нуждается в предварительной подготовке спазмолитиками (но-шпа, папаверин и подобные), чтобы расслабить стенку шейки матки.

Наиболее подходящим инструментом для амниотомии является половинка (бранша) акушерского пинцета: ее кончик не сильно острый, поэтому отверстие получится достаточной величины. Браншу аккуратно подводят через шеечный канал к стенке водного мешка таким образом, чтобы она скользила вдоль указательного пальца акушера (таки образом контролируется направление движения инструмента). Когда пузырь прокалывается очень важно не допустить слишком быстрого излития вод, чтобы вслед за стремительно вытекающей из матки жидкостью не выпала пуповина или мелкие части плода (руки/ноги). Поэтому в образовавшееся отверстие вводится кончик пальца, и с его помощью воды выпускаются медленно.

Вся процедура должна проводиться вне схватки. В большинстве случаев после вскрытия амниотического мешка регулярная родовая деятельность начинается не позднее 12-ти часов спустя. Если подобного не случается, роды стимулируют медикаментозно.

Амниотомия — это искусственное, оперативное вскрытие плодного пузыря, с целью стимуляции родовой деятельности. Чтобы сделать эту акушерскую операцию, необходимы строгие медицинские показания.

По статистике, при помощи амниотомии в современных роддомах вызывают роды примерно в 7% всех родоразрешений.

____________________________

· Как проводится амниотомия и эффективен ли такой вызов родовой деятельности?

Амниотомией называют процесс оперативного вскрытия плодного пузыря. Таким образом, вызывают роды в роддоме. Несмотря на то, что это все-таки акушерская операция, она не требует ни присутствия хирурга, ни использования наркоза или других средств обезболивания. Вскрытие плодного пузыря проводит акушер при вагинальном обследовании роженицы стерильным пластиковым инструментом, который похож на крючок. Это безболезненна процедура, поскольку у плодного пузыря отсутствуют болевые рецепторы. При этом изливаются лишь те околоплодные воды, которые находятся непосредственно перед головкой малыша. Остальные воды постепенно подтекают все время, пока идут роды.

Предполагается, что такая искусственная стимуляция родов провоцирует механическое раздражение родовых путей головкой плода и вызов родовой деятельности. Кроме того вскрытие плодного пузыря может стимулировать более активную выработку гормонов простагландинов, усиливающих родовую деятельность. Простагландины воздействуют на гладкую мускулатуру матки и шейку матки, естественным путем стимулируя роды.

При этом данные об эффективности этого метода вызова родовой деятельности противоречивы. Считается, что амниотомия уменьшает продолжительность родов и сама по себе, без сочетания в процессе с прочими методами родостимуляции. Однако вскрытие плодного пузыря не всегда производит должный эффект. Поэтому, когда акушер решает, что роженице необходима искусственная стимуляция родов, а излитие вод еще не случилось и плодный пузырь цел, сначала проведут амниотомию, а уже после, при необходимости, используют .

· Амниотомия: показания для вскрытия плодного пузыря

Показания к амниотомии возникнуть могут не только в родах, но и во время беременности. В обоих случаях амниотомия производится с целью вызова родовой деятельности.

Основные показания для амниотомии - это случаи действительного перенашивания беременности . Говорить о перенашивании акушеры начинают, когда 42 неделя беременности окончилась, а родовая деятельность у женщины так и не наступает. Ожидать самостоятельного начала родов и дальше опасно: функция плаценты при этом ухудшается, может развиться гипоксия плода, риск осложнений в предстоящих родах возрастает (разрывы промежности, родовые травмы у женщины и ребенка и т.д.). Поэтому после уточнения действительного срока беременности, оценки подготовленности к родам родовых путей женщины, состояния плода, акушеры принимают решение о проведении амниотомии, предварительно обязательно получив согласие самой роженицы. Соглашаться стимулировать роды таким путем до того как использованы все , не стоит, хотя и перечить акушеру, имеющему основания для срочного вызова родовой деятельности искусственным путем, тоже. Свои действия женщина должна согласовать с врачом и проводить их под постоянным медицинским контролем.

Другое важное показание амниотомии - это во время беременности (поздний токсикоз). Если беременность доношенная - организм ребенка сформировался достаточно для жизнедеятельности вне утробы матери, - недостаточно эффективно, врач, с согласия пациентки, может принять решение об амниотомии, чтобы предотвратить более тяжелые осложнения. В случае неподготовленности женских родовых путей к родам и ухудшении состояния матери или ребенка проводят кесарево сечение.

Такое показание к вскрытию плодного пузыря, как резус-конфликт, встречается гораздо реже. При наличии в крови матери резус-антител, выявлении признаков гемолитической болезни плода по результатам исследования околоплодных вод и данным УЗИ, единственный способ спасти ребенка - это срочное родоразрешение. Какая именно искусственная стимуляция родов будет использована в этом случае - амниотомия, родостимулирующие препараты или кесарево сечение - врач будет решать по ситуации.

Кроме того достаточно распространенные показания к стимуляции родов при помощи амниотомии - это слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период.

После начала родов показанием для амниотомии может стать плоский плодный пузырь, такое чаще бывает при маловодии. Перед головкой малыша в норме находится близко 200 мл околоплодных вод - это достаточный пузырь, чтобы оказывать давление на шейку матки, стимулируя схватки и способствуя раскрытию. Если плодный пузырь плоский, конус не образуется, а его оболочки натягиваются на головку ребенка, задерживая дальнейшее продвижение родовыми путями. Как результат, слабая родовая деятельность. Амниотомия также показана при многоводии, поскольку перерастяжение матки слишком большим количеством вод способно привести к уменьшению сократительной активности матки.

· Риски и последствия амниотомии

Если амниотомия проходит без каких-либо осложнений, процедура ни как не сказывается на состоянии ребеночка или мамы. Данный метод считается безопасным, учитывая редкость осложнений, тем не менее, существуют определенные риски и ситуации, когда опасно стимулировать роды таким путем.

Говоря грубо, амниотомия, по сути, - разрезание хорошо надутого воздушного шара. Поэтому, может быть опасно стимулировать роды: при амниотомии, впрочем, как и при самопроизвольном разрыве плодного пузыря, существует риск выпадения пуповины. Возможные последствия амниотомии в этом случае угрожают развитием острой кислородной недостаточности плода из-за сдавливания пуповины головкой ребеночка и родовыми путями. В такой ситуации экстренное врачебное вмешательство просто необходимо.

Поверхность плодного пузыря испещрена кровеносными сосудами, среди которых многие довольно крупные. Поэтому, есть опасность того, что вскрытие плодного пузыря, которое проводится вслепую, повредит такой сосуд. Результатом этого может стать кровотечение, последствия которого способно угрожать жизни малыша.

Во избежание осложнений и негативных последствий, вскрытие плодного пузыря стараются, при возможности, делать после опущения головки ребенка в малый таз, когда она сдавит плодный пузырь и пережмет сосуды. Такой подход позволяет предотвратить возможное кровотечение и выпадение пуповины.

Если амниотомия, вскрытие плодного пузыря, так и не смогла активизировать роды, в разы повышается опасность инфицирования матки и плода, который более не защищен плодным пузырем и амниотической жидкостью. В таком случае требуется применение родостимулирующих препаратов, чтобы обеспечить принудительный вызов родовой деятельности, или проведение

В настоящее время амниотомия проводится в 7 – 10% случаев и, конечно, строго по показаниям. Известно такое выражение — «родился в рубашке», так называют удачливых людей. Ребенок, родившийся в плодных оболочках, раньше практически не имел шансов выжить. Медицина не стоит на месте, и на сегодняшний день акушеры не допускают подобных ситуаций и проводят амниотомию.

Немного физиологии

Амниотомия – искусственный разрыв плодного пузыря Ребенок в утробе матери находится в околоплодных оболочках — амнионе, который заполнен жидкостью – околоплодными водами. Такая защита предохраняет плод от инфицирования (например, при кольпитах у женщины), а также от ударов и травм. В процессе родов головка плода прижимается к входу в малый таз, формируя плодный пузырь. Таким образом, околоплодные воды делятся на передние и задние.

Роль плодного пузыря в родах неоценима. Он участвует в раскрытии шейки матки, то есть, в подготовке родовых путей для изгнания плода. Во время повышения внутриматочного давления в схватках плодный пузырь давит на шейку матки, играя роль гидравлического клина, и способствует ее раскрытию. В норме воды отходят при полном или при почти полном открытии шейки матки, когда плодный пузырь уже не нужен, а головка плода продвигается в полость малого таза беспрепятственно.

Что такое амниотомия?

Амниотомия – это искусственное вскрытие плодного пузыря. Выделяют несколько видов амниотомии: преждевременную (дородовую), раннюю (при открытии шейки матки до 7 см), своевременную (почти полное открытие маточного зева) и запоздалую (в конце периода изгнания плода). Вскрытие плодного пузыря проводится строго по показаниям.

Показаниями к амниотомии

Преждевременная амниотомия

Дородовое вскрытие плодного пузыря производят с целью родовозбуждения, когда жизни плода и/или женщины угрожает опасность. Достаточно частым показанием для преждевременной амниотомии является (повышение артериального давления, протеинурия и отеки), который может привести к . Также данную процедуру проводят при заболеваниях матери (патология почек, сердца, ) и при нарастании антител в крови матери и угрозе резус-конфликта. Еще одним показанием для дородовой амниотомии является гипертоническая болезнь матери (при излитии околоплодных вод снижается внутриматочное давление и уменьшается объем и давление матки на кровеносные сосуды, что способствует понижению артериального давления). (41 – 42 недели) и хроническая гипоксия плода без эффекта от лечения также являются показанием для родовозбуждения.

Ранняя амниотомия

Раннее вскрытие плодного пузыря осуществляется при развитии с целью родостимуляции. При слабости схваток последние не нарастают и не усиливаются, а ослабевают, что ведет к удлинению первого периода родов, утомлению роженицы и ухудшению состояния плода. После амниотомии за женщиной наблюдают в течение двух часов, а затем решают вопрос о медикаментозной стимуляции родов (окситоцином или энзапростом). Кроме того, раннюю амниотомию проводят при многоводии, с целью предотвращения осложнений (перерастянутая матка приводит к слабости родовых сил, а также предупреждение или мелких частей плода). При наличии маловодия или при недостаточном количестве передних вод (в норме их около 200 мл) наблюдается плоский плодный пузырь, когда плодные оболочки натянуты на головке плода, а пузырь не участвует в раскрытии шейки матки. Плоский плодный пузырь – это прямое показание для проведения амниотомии. Также раннюю амниотомию производят при низкой плацентации и для остановки кровотечения в родах (головка прижимается ко входу в малый таз, препятствуя дальнейшей ).

Своевременная амниотомия

Своевременная амниотомия проводится при полном открытии шейки матки, когда плодные оболочки не могут разорваться самостоятельно из-за чрезмерной их плотности. Также своевременное вскрытие плодного пузыря необходимо при многоплодной беременности, после рождения первого плода.

Запоздалая амниотомия

Запоздалая амниотомия совершается редко, например, при поступлении роженицы в роддом в периоде изгнания плода и с целым плодным пузырем.

Противопоказания к амниотомии

Амниотомия не проводится в следующих случаях:

незрелая шейки матки;
неправильное предлежание и положение плода;
в стадии обострения;
предлежание пуповины;
невозможность ведения родов через естественные половые пути.

Техника амниотомии

Роженицу укладывают на гинекологическое кресло и обрабатывают наружные половые пути раствором антисептика. Затем с целью выяснения акушерской ситуации проводят влагалищное исследование. По пальцам правой руки во влагалище вводится крючок, и вскрываются плодные оболочки, после чего последние разводятся рукой.

Амниотомия – это искусственный разрыв плодного пузыря. Для начала разберемся, что же действительно «прокалывают» или «вскрывают» при этой манипуляции. Плодные оболочки выстилают полость матки при беременности, окружая плод. Вместе с плацентой они образуют плодный пузырь, заполненный специальной жидкостью, которую называют амниотической, или околоплодными водами. При нормальных родах воды отходят сами. От 5 до 20% родов начинаются с излития околоплодных вод. В остальных 80–95% родов сначала появляются схватки, которые открывают шейку матки. Во время схватки стенки матки давят на плодный пузырь, внутри него возрастает давление, и он начинает работать как клин, помогая раскрытию канала шейки матки. Чем больше раскрывается шейка матки, тем сильнее давление на нижний край плодного пузыря. В середине первого периода родов, когда шейка матки раскрыта более чем наполовину, давление настолько возрастает, что плодный пузырь не выдерживает и лопается. Воды, находившиеся перед головкой ребенка (передние), изливаются. Разрыв плодного пузыря – процесс безболезненный, так как в нем нет нервных окончаний. Очень редко плодный пузырь, несмотря на полное открытие шейки матки, сам не лопается (вследствие чрезмерной плотности оболочек).

Как уже было сказано, в некоторых случаях врачи, чтобы повлиять на течение родов, прибегают к искусственному разрыву плодных оболочек – амниотомии.

4 вида амниотомии

Прежде чем произвести амниотомию, врач тщательно оценивает обоснованность такого вмешательства. Эта манипуляция должна проводиться только по строгим медицинским показаниям. Чтобы разобраться, когда может возникнуть необходимость прокола пузыря, рассмотрим основные виды амниотомии и показания к ним.

1. Дородовая амниотомия – делают ее с целью активации начала родов (родовозбуждения), когда продление беременности опасно для мамы или плода. К этой мере врачи прибегают в следующих случаях:

Переношенная беременность. При перенашивании ребенок чаще имеет крупные размеры, кости его головки становятся плотнее, а соединения между ними менее подвижными, что приводит к затруднению конфигурации головки (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить его доставку в необходимом количестве, также начинает не хватать и других важных для жизнедеятельности малыша веществ. Все это приводит к ухудшению условий его внутриутробной жизни, что и заставляет планировать роды как можно скорее.
Патологический подготовительный период родов. Иногда период предвестников родов затягивается, у будущей мамы накапливается усталость и психологическое напряжение. Тогда нормальный период предвестников переходит в патологию и называется уже патологическим подготовительным периодом. Начинает страдать и ребенок. Он испытывает внутриутробное кислородное голодание. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия.
Резус-конфликт может возникнуть во время беременности, если у мамы резус-фактор отрицательный, а у плода положительный. При этом состоянии в организме мамы начинают вырабатываться антитела «против» крови плода, которые разрушают его красные кровяные клетки, и развивается гемолитическая болезнь. В некоторых случаях продолжение беременности становится опасным, и необходимо срочное родоразрешение.
Гестоз – грозное осложнение беременности, которое может угрожать жизни мамы и малыша. При этом повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. Если лечение оказывается неэффективным, то назначают досрочные роды.

2. Ранняя амниотомия – назначается с целью регуляции родовой деятельности и производится при открытии шейки матки до 6 см. Уменьшение объема полости матки после излития вод и увеличение выброса простагландинов способствует усилению схваток, и промежутки между ними укорачиваются. Раннюю амниотомию проводят в следующих случаях:

Плоский плодный пузырь . В норме количество передних вод составляет примерно 200 мл. При плоском плодном пузыре передних вод практически нет (около 5 мл), плодные оболочки натянуты на головке малыша, плодный пузырь не выполняет роль клина, что препятствует нормальному развитию родов. В этой ситуации проведение амниотомии способствует усилению схваток, а также снижает вероятность неправильного вставления головки малыша.
Слабость родовых сил . При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Это нарушение приводит к затяжным, травматичным родам, кровотечениям, кислородному голоданию плода. Лечение проводят в зависимости от выявленных причин. Если плодный пузырь цел, то основным способом активировать родовую деятельность является амниотомия.
Низкое расположение плаценты. Обычно плацента располагается ближе к верхней части матки. Однако у некоторых женщин она формируется гораздо ниже, чем положено. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. В таких ситуациях во время схваток может начаться ее отслойка и кровотечение и, чтобы избежать опасных осложнений, врачи вскрывают плодный пузырь, головка малыша опускается и прижимает место прикрепления плаценты. При этом риск ее отслойки и кровотечения становится незначительным, родовая деятельность усиливается и дальше идет без осложнений.
Многоводие . Матка, перерастянутая большим количеством вод, не может правильно сокращаться, что приводит к слабости родовой деятельности. Самостоятельное излитие околоплодных вод при многоводии часто сопровождается осложнениями, в частности, выпадением петель пуповины, ручек или ножек плода или отслойкой плаценты. При многоводии амниотомия показана при совсем небольшом раскрытии шейки матки (2–3 см), плодный пузырь вскрывается очень осторожно, околоплодные воды выпускаются медленно под контролем врача. Объем полости матки становится меньше, что приводит к нормализации родовой деятельности.
Высокое артериальное давление в родах также может быть причиной амниотомии. При вскрытии плодного пузыря матка, уменьшившись в объеме, освобождает близлежащие сосуды, что способствует понижению артериального давления, улучшению маточно-плацентарного кровотока в родах.

3. Своевременная амниотомия производится при раскрытии шейки матки более чем на 6 см всем роженицам, у которых плодный пузырь не лопнул сам. Необходимость амниотомии на этом этапе родов связана с повышением вероятности отслойки плаценты, кровотечения и острого кислородного голодания плода при дальнейшем продвижении его головки вместе с целым плодным пузырем.

ПОЧЕМУ ПОСЛЕ АМНИОТОМИИ НАЧИНАЮТСЯ РОДЫ?
Механизм родовозбуждения при амниотомии до конца не выяснен. Предполагается, что вскрытие плодного пузыря, во-первых, способствует механическому раздражению родовых путей за счет уменьшения объема матки, сокращения ее мышцы и раздражения головкой плода. Во-вторых, амниотомия стимулирует в родах выработку особых веществ простагландинов, усиливающих родовую деятельность.

4. Запоздалая амниотомия – вскрытие плодного пузыря в потугах, на родовом столе, когда головка уже опустилась на дно малого таза и малыш готов к рождению. Если не сделать амниотомию, ребенок может родиться в плодном пузыре с водами – «в рубашке». Эта ситуация очень опасна, так как может привести к преждевременной отслойке плаценты и кровотечению. «Родился в рубашке» – так говорят об удачливых людях, которым необыкновенно повезло уже при рождении: раньше в большинстве случаев дети, появлявшиеся на свет в целом плодном пузыре, умирали в момент рождения из-за прекращения поступления кислорода из плаценты и кровотечения из ее сосудов. Попытки самостоятельного дыхания при целом плодном пузыре приводили к попаданию в дыхательные пути околоплодных вод, что тоже вело к гибели малыша.

Как делают прокол пузыря?

За 30 минут до амниотомии часто внутримышечно вводят спазмолитики (препараты, расслабляющие гладкие мышцы внутренних органов и сосудов). Перед манипуляцией врач обязательно оценивает состояние плода: проверяет его сердцебиение с помощью специальной акушерской трубки или кардиотокографии (исследование с помощью аппарата, который фиксирует частоту сердцебиения плода).

ВАЖНОЕ УСЛОВИЕ
При проведении амниотомии для важно, чтобы у женщины шейка матки была готова к родам. Для родов благоприятной является мягкая шейка длиной 1 см и менее, и ее канал должен свободно пропускать один или два пальца акушера. Если шейка матки еще недостаточно созрела, то перед амниотомией сначала проводят ее подготовку.

Амниотомия производится при осмотре на обычном гинекологическом кресле. Процедура эта очень простая. После обработки половых органов антисептиком врач в стерильных перчатках вводит указательный и средний пальцы в шейку матки, определяя нижний полюс плодного пузыря. Инструмент для амниотомии похож на длинный тонкий крючок, который осторожно подводят к плодному пузырю и прокалывают его. Многие будущие мамы боятся, что во время этой процедуры доктор случайно может травмировать малыша. Но обычно в родах плодный пузырь вскрывают на высоте схватки, когда он особенно напряжен, что сводит к минимуму риск задеть плод. В целом, при амниотомии вероятность травмирования инструментом ребенка очень невелика, а травмы представляют собой царапины, быстро заживающие в первые дни жизни. После вскрытия вод в место прокола доктор вводит пальцы и расширяет отверстие в плодных оболочках, бережно сливает околоплодные воды, придерживая головку малыша, чтобы избежать выпадения пуповины или ручек и ножек плода. Убедившись, что головка плода расположилась правильно, процедуру заканчивают. Во время проведения амниотомии женщина не испытывает болевых ощущений, так как плодный пузырь не имеет нервных окончаний.

Возможны осложнения при проколе пузыря?

Несмотря на простоту выполнения, амниотомия, как любая медицинская операция, имеет свои осложнения:

Ухудшение состояния плода, наступающее при нарушении плацентарного кровотока на фоне резкого перепада внутриматочного давления. Чаще наблюдается при быстром выведении вод при многоводии. Для профилактики этого осложнения сразу после амниотомии проводят кардиотокографию для контроля за состоянием плода.
Нарушение родовой деятельности. Может возникнуть как слабость родовой деятельности, так и слишком бурное ее развитие. При этих осложнениях назначают препараты, направленные либо на усиление, либо на подавление схваток.
Выпадение пуповины, ручек и ножек, гипоксия плода. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений плода. В этом случае производится кесарево сечение. При выпадении ручки или ножки малыша тоже, как правило, делают кесарево сечение, поскольку попытки заправить эти мелкие части обратно могут привести к травме плода.
Кровотечение. Это серьезное, но, к счастью, очень редкое осложнение, которое может возникнуть при повреждении аномально расположенных сосудов пуповины.
Самым распространенным осложнением является повышение вероятности инфицирования плода. Плодный пузырь препятствует проникновению болезнетворных микробов к плоду, а после его вскрытия защиты больше нет. И чем больше времени прошло от момента излития вод, тем выше риск заражения малыша. Роды после амниотомии должны закончиться в ближайшие 10–12 часов, иначе без антибиотиков будет не обойтись.

Не стоит пугаться

Осложнения после амниотомии наблюдаются достаточно редко. В то же время эта процедура является самым безобидным способом стимулировать роды и тем самым сохранить здоровье роженицы и ребенка. Но нередко бывает так, что женщины, желая ускорить появление малыша на свет или родить его в какую-то определенную дату, просят доктора «помочь» и «поторопить» процесс, не дожидаясь его естественного начала. Конечно, так поступать не надо, ведь, несмотря на свою безопасность, амниотомия является медицинским вмешательством и при применении без необходимости может привести к патологическим родам.

Амниотомия – это такое действие, которое проводится в процессе родовой деятельности независимо от того, на каком сроке она началась или была вызвана искусственным путем. Если быть точнее, то амниотомией называется процесс вскрытия оболочки околоплодного пузыря, который окружает плод при нахождении в утробе матери. Вскрывают его по-разному. Например, могут разрезать или же прокалывать специальным медицинским инструментом. В экстренной ситуации он может быть даже разорван пальцами.

Процедура амниотомия: что это

При беременности техника амниотомия не используется, так как она означает прерывание данного периода, однако при ее осуществлении требуется четкое соблюдение поэтапности.

Этапы :

Приблизительно за пол часа до процедуры пациентке вводится спазмолитический препарат.
Женщину укладывают на гинекологическое кресло, а ноги должны быть приподняты и разведены в стороны.
Врачом надевается стерильная перчатка, и пальцы вводятся внутрь влагалища.
Второй рукой берется специальный инструмент, напоминающий крючок и им подцепляется оболочка пузыря.
Далее врач немного тянет и тем самым разрывает пузырь.
Требуется введение инструмента и одновременный разрыв именно в период схватки, чтобы оболочка была максимально напряженной и упругой.

Стоит заметить, что после разрыва инструмент удаляется, однако требуется разведение пальцами проделанного отверстия и регулирования потока выходящих вод.

После проведения процедуры женщина должна находиться в положении лежа на протяжении получаса, в ходе чего проводится отслеживание сердцебиения плода за счет КТГ. Весь процесс возможен только в стационаре и под наблюдением врачей, самостоятельное проникновение во влагалище и тем более провоцирование излияния вод запрещено, так как может стать причиной смерти малыша и осложнений при дальнейшей родовой деятельности.

Показания к амниотомии

Показания к амниотомии при родах делится на два вида: процедура может проводиться при родостимуляции или процедура проводится уже в родах, в частности при полноценном открытии шейки матки, наличии схваток, но отсутствии потуг. В целом среди показаний относительно родостимуляции отмечают ситуации, когда нужно запустить схватки и последующие потуги, если они стихли, и требуется немедленное извлечение плода, для исключения его гипоксии и летального исхода.

Есть такой диагноз, как амнионит, что особенно актуально при многоводии и это называется затемнение, помутнение и даже наличие воспаления околоплодных вод. В таком случае прокол пузыря делается незамедлительно.

В остальных случаях он может быть показан при :

Гестозе;
Переношенной беременности;
Моменте, когда была зафиксирована ранняя отслойка плаценты;
Гибели плода;
Наличии тяжелых хронических заболеваний матери, которые препятствуют продолжению родовой деятельности естественным путем;
Продолжении настоящих схваток на протяжении длительного времени, но отсутствия потуг;
Резус-конфликтной беременности.

Среди показаний в родах может быть множество ситуаций, каждая из них рассматривается в отдельности.

Роды после амниотомии

Через сколько можно родить после амниотомии или же на какой неделе, возможно, ее проведение? Именно такие вопросы задают неопытные роженицы врачам.

Как правило, по отзывам женщин, именно этот процесс существенно сокращает период родовой деятельности, так как :

Схватки становятся более ярко выраженными и болезненными;
В скором времени начинаются потуги;
Есть возможность родить буквально через 10-30 минут.

В особых случаях роды могут наступить в течение 6-8 часов. К сожалению, ни один процесс не проходит без осложнений. К примеру, при амниотомии могут быть осложнения, которые обуславливаются нарушением целостности кровеносных сосудов.

Другими словами, среди осложнений можно отметить образование :

Кровотечения, развивающегося при условии, что на момент вскрытия пузыря был задет крупный кровеносный сосуд, который расположен на поверхности плодной оболочки;
Выпавшей петли пуповины или мелких частей тела плода, при неправильном выпускании вод;
Ухудшение состояния плода;
Ослабление или наоборот сильное ускорение родовой деятельности;
Инфицирование плода.

Такие моменты в медицинской практике встречаются достаточно редко, однако они не исключены и потому требуется доверять свое здоровье только проверенным специалистам.

Виды амниотомии при родах

Амниотомия в зависимости от того, в какой именно момент была сделана, делится на 4 вида.

Виды :

Преждевременную или дородовую амниотомию проводят до того, как началась родовая деятельность. Она требуется как раз для того, чтобы возбудить данный процесс и при необходимости осуществить роды немедленно, не дожидаясь того, пока все пройдет естественным путем.
Может быть ранняя амниотомия, которую проводят при наличии регулярных схваток и открытии шейки матки не менее 7 см. Она требуется в том случае, если плодный пузырь не лопается самостоятельно и это тормозит нормальное протекание родовой деятельности. Также в данном случае процедура может быть проведена для ускорения открытия шейки матки.
Амниотомия своевременного вида осуществляется в период открытия шейки матки на 8-10 см и при наличии активной родовой деятельности. В данном случае это просто является одним из этапов позволяющим ускорить роды.
Амниотомия бывает еще и запоздалой, и она может проводиться на фоне полного раскрытия шейки матки и при нормальной родовой деятельности, когда головка плода уже находится в полости малого таза. Если пропустить данный момент, то возможно рождение малыша вместе с околоплодным пузырем или другими словами в рубашке. Это может привести к кровотечению матери, а также гипоксии и смерти плода.

В области акушерства и гинекологии применяют различные виды амниотомии, в зависимости от того с какой ситуацией приходится сталкиваться. У каждой роженицы есть свои особенности и определенные показатели протекания беременности, а потому совершенно невозможно определить на глаз или по анализам то, потребуется процедура или нет. Вскрытие пузыря может потребоваться на совершенно любом этапе беременности и порой это становится единственным выходом из ситуации, чтобы сохранить жизнь малыша. Если быть точнее, то для каждого вида амниотомии требуется определенная причина, которую может установить только доктор.

Амниотомия (видео)

Стоит заметить, что самой процедуры бояться не стоит, так как она безвредная и даже наоборот бывает очень полезной, если правильно подобран вид и способ. При своевременном прохождении обследования и посещения врача-гинеколога можно существенно минимизировать вероятность последствий или вовсе пропуска родовой деятельности, что может стать причиной гибели плода. Противопоказания рассматривает врач.

КАТЕГОРИИ