Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей
Восстановление проходимости дыхательных путей необходимо для проведения успешных реанимационных мероприятий. Нарушение проходимости дыхательных путей может быть связано с расслаблением мышц и западанием языка, попаданием в них рвотных масс, воды, с чрезмерным образованием слизи, а также с инородными телами.
Если пострадавший находится в положении лежа на спине и без сознания, то вероятно западание корня языка. В этом случае искусственное дыхание будет безрезультатным. Для восстановления проходимости дыхательных путей требуется положить одну руку на голову пострадавшему в области линии роста волос, а второй рукой захватить его подбородок. Потом, нажимая на голову, запрокинуть ее первой рукой и вывести подбородок вперед второй рукой.
Рот пострадавшего при этом приоткроется. Затем указательный и средний пальцы левой руки вводят в рот и исследуют ротовую полость. При необходимости удаляют инородные тела. Для удаления слизи, крови и другого можно обмотать пальцы . Для удаления жидкости (воды, содержимого желудка, крови) из дыхательных путей используют дренажное положение.
Нужно пострадавшего повернуть на бок, сохраняя при этом существующее положение его головы и туловища относительно друг друга. Такое положение способствует оттоку жидкости через нос и рот. Потом ее остатки можно удалить отсосом, резиновым баллончиком, протереть во рту салфеткой. Изменять положение пострадавшего не следует при травме позвоночника в шейном отделе.
При застревании инородных тел в глотке их удаляют указательным пальцем. Его глубоко продвигают в ротовой полости пострадавшего по языку. Затем, согнув палец, поддевают инородный предмет и выталкивают его наружу. Этот прием следует выполнять осторожно, чтобы не продвинуть инородный предмет еще вглубь.
При застревании в гортани или трахее крупных инородных тел производят трахеостомию. Делают через переднюю поверхность шеи разрез трахеи и введение через него в трахею полой трубки. Такую манипуляцию обычно выполняют в условиях стационара. После восстановления проходимости дыхательных путей возможно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.
Искусственное дыхание производится при остановке , тяжелой кислородной недостаточности, что нередко бывает при травмах головы и шеи, острых отравлениях и т. п. При остановке дыхания человек теряет сознание, лицо его синеет. Остановка дыхания определяется по отсутствию движений грудной клетки пострадавшего с помощью наложения на нее ладони. При выслушивании легких фонендоскопом дыхательные шумы также не определяются.
Для выполнения искусственного дыхания надо уложить пострадавшего на спину, максимально запрокинуть его голову назад для профилактики западания языка. Существуют две методики искусственного дыхания: изо рта в рот и изо рта в нос. Если по каким либо причинам нельзя сделать выдох больному в рот, например его зубы сильно стиснуты или имеется травма губ или костей лицевой части , то ему зажимают рот и делают выдох в нос.
Перед тем как проводить искусственное дыхание, нужно взять носовой платок или любой другой кусок неплотной ткани, лучше – марли, в качестве прокладки при проведении искусственного дыхания. Оказывающий помощь встает справа от пострадавшего. Если человек лежит на полу, необходимо встать рядом с ним на колени. Полость рта очистить от слизи, крови и другого постороннего содержимого, затем накрыть рот подготовленным чистым платком или марлевой салфеткой.
Левой рукой надо вывести за углы нижнюю челюсть пострадавшего вперед таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, а правой рукой зажать ему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь человек, обхватив ртом губы пострадавшего, через салфетку делает ему в рот максимальный энергичный выдох. Причем очень важно создать плотный контакт с губами пострадавшего. Если этого не сделать, то вдыхаемый в него воздух будет уходить через уголки рта, а если не зажать нос – то через него. Тогда все усилия пропадут даром.
Искусственное дыхание можно проводить с использованием воздуховода (S образной трубки). Ее вводят в ротовую полость пострадавшего и одной рукой придерживают вместе с подбородком, другой рукой зажимают нос. Пассивный вдох пострадавшего должен длиться примерно 1 секунду. После чего оказывающий помощь освобождает рот больного и разгибается. Пассивный выдох пострадавшего должен быть в 2 раза длиннее вдоха, около 2 секунд. В это время оказывающий помощь делает 1–2 небольших обычных вдоха выдоха для себя.
В ходе реанимационных мероприятий за минуту производят 10–15 вдуваний воздуха в рот или нос пострадавшего. Если искусственное дыхание проводят правильно и воздух поступает в его легкие, то будет заметно движение его грудной клетки. Если ее движения недостаточные, то это говорит о том, что либо у больного западает язык, либо слишком мал объем вдыхаемого воздуха.
Одновременно с началом искусственного дыхания проверяют наличие сокращений. Если они отсутствуют, одновременно с искусственным дыханием проводят непрямой массаж сердца.
Показаниями к проведению непрямого массажа сердца являются его остановка, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (фибрилляции). Пострадавшего укладывают на спину на твердую поверхность (пол, асфальт, длинный стол, жесткие носилки), запрокидывают его голову. Определяют наличие или отсутствие дыхания, сердцебиения. Затем оказывающий помощь встает слева от пострадавшего или опускается на колени если пострадавший лежит на земле.
Ладонь левой руки он кладет на нижнюю треть его грудины, а поверх нее – ладонь своей правой руки. Левая рука располагается вдоль грудины, правая – поперек. Надавливает на грудину достаточно сильно – так, чтобы она прогнулась на 5–6 см, на мгновение задерживается в этом положении, после чего быстро отпускает руки. Частота надавливаний должна составлять 50–60 в 1 минуту. Через каждые 15 надавливаний делают 2 частых вдоха пострадавшему методом «рот в рот» или «рот в нос».
Признаками эффективности непрямого массажа сердца служат сужение ранее расширенных зрачков, появление сердцебиения, самостоятельного дыхания. Массаж проводится до восстановления сердечной деятельности, появления отчетливого на артериях конечностей.
Если в течение 20 минут достигнуть этого не удалось, то следует прекратить реанимационные мероприятия и засвидетельствовать смерть пострадавшего. Если у оказывающего первую помощь имеется товарищ, то оптимальным будет одновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания в соотношении 3:1 – 5:1, то есть на 3–5 массажных движений в области грудины – 1 вдох.
По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.
54. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей. У больного, находящегося в бессознательном состоянии, обструкция ВДП, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт Поэтому обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является основной задачей врача догоспитального этапа.
Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спине
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить «тройной прием» Сафара, который включает три этапа
:
1) запрокинуть (разогнуть) голову;
2) открыть рот пациента;
3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т. п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка.
Разгибание головы в атлантозатылочном суставе с выведением подбородка
.
1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута.
2. Чрезмерное переразгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
3. Одновременно с разгибанием головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути.
4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их.
Маневр выведения нижней челюсти и языка
.
Для выдвижения нижней челюсти необходимо обхватить II - V или II - IV пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными, можно оттянуть верхнюю губу.
В случае необходимости удаления инородного тела у пациента без сознания надо вывести вперед нижнюю челюсть вместе с языком.
Чтобы выполнить этот маневр, необходимо
:
- убедиться, что ребенок без сознания;
- ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти;
- сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;
- быстро осмотреть рот;
- при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела удалить их.
При правильном положении ребенка, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо расположены на одном уровне
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи .
Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения проходимости воздухоносных путей в данном случае не рекомендуется, так как перемещение шеи может усугубить повреждение.
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.
Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей
.
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка.
Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть его на бок в так называемое восстановительное положение.
Восстановительное положение, позволяющее поддерживать проходимость дыхательных путей
Это положение позволяет поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии.
Чтобы переместить ребенка в восстановительное положение. необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым.
Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых оболочек губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств.
В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания.
Восстановление проходимости дыхательных путей важный этап, без которого немыслимо осуществлять эффективную сердечно – легочную реанимацию.
Причины нарушения проходимости дыхательных путей следующие: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородные тела.
Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:
1. Уложить больного на жесткое основание, расстегнув стесняющую одежду.
2. Поверните голову больного на бок.
3. Пальцем, обернутым носовым платком или марлей, очистите ротовую полость от слизи, рвотных масс, крови, мокроты.
4. Для этой цели можете воспользоваться обыкновенной резиновой грушей, предварительно обрезав ее тонкий конец, или электроотсосом.
5. При наличии удалите у больного съемные зубные протезы.
6. При наличии инородных тел 2 – 3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить инородное тело / если это возможно/.
7. Подведите правую руку под шею, а левую положите на лоб, и запрокиньте голову больного / отогните кзади/.
8. Под лопатки подложите валик. В таком положении, язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки. Таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха и просвет дыхательных путей небольшой.
Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ / ИВЛ /.
ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.
Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных альвеол.
ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – искусственная вентиляция легких по способу « изо рта в рот» или « изо рта в нос».
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:
1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.
2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу больного, зажмите нос и проведите ИВЛ способом « изо рта в рот».
3. Сделайте глубокий вдох.
4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту больного, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть большой объем /около 1 л/ воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.
5. Затем отстранитесь, удерживая голову больного в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.
6. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл повторите.
Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 15 – 20 в минуту.
При проведении ИВЛ способом « изо рта в нос» положение больного такое же, но при этом рот больного закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос больного.
КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ.
1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.
2. Выслушивание и ощущение движение вдуваемой струи при вдохе.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ.
Попадание воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к регургитации желудочного содержимого, т.е. пассивному затеканию содержимого желудка в дыхательные пути.
НЕПРЯМОЙ / ЗАКРЫТЫЙ/ МАССАЖ СЕРДЦА.
Сердце расположено между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника, т.е. между двумя жесткими поверхностями. Уменьшая пространство между ними, можно сжать область сердца и вызвать искусственно систолу. При этом кровь из сердца выбрасывается в крупные артерии большого и малого кругов кровообращения. Если надавливание прекратить, то сжатие сердца прекратится и кровь засасывается в него. Это искусственная диастола.
Ритмичное чередование сжатой грудной клетки и прекращение надавливания заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое надавливание заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое кровообращение в организме. Это так называемый непрямой массаж сердца – самый распространенный метод оживления, осуществляемый одновременно с ИВЛ.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:
1. Больного уложите на твердое основание / пол, землю, операционный стол, каталку, кровать с твердым основанием и т.д./
2. Встаньте сбоку от больного и расположите ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца / 1,5 – 2,5 см/ выше мечевидного отростка. Ладонь правой кисти расположите перпендикулярно оси грудины, ладонь левой руки – на тыльную поверхность под углом 90 градусов к основанию правой кисти. Обе кисти приведены в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке.
3. Усилием всего тела с помощью рук / руки во время массажа должны оставаться прямыми/ толчкообразно ритмично надавливайте на грудину, чтобы она прогнулась на 4 – 5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 сек. Затем нажим прекратите, но ладони от грудины не отрывайте. Число нажатий на грудину должно равняться в среднем 60 – 70 в минуту.
КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА.
1. Изменение цвета кожных покровов / они становятся менее бледными, серыми, цианотичными
2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.
3. Появление пульса на крупных артериях / сонных, бедренных, лучевых/.
4. Появление АД на уровне 60 – 80 мм рт.ст.
5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА
Перелом ребер и грудины с ранением сердца, легкого и плевры и развитие пневмо – и гемоторакса.
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ОДНИМ ЧЕЛОВЕКОМ:
Обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 15 надавливаний на грудину / соотношение 2: 15/.
ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ДВУМЯ ЛЮДЬМИ,
Один оказывающий помощь производит ИВЛ, другой – массаж сердца в соотношении 1 вдох – 5 надавливаний на грудину / 1:5/.
Обязательным условием эффективности является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание.
Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимооткрыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадавшего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю челюсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличивает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.
Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Применение языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.
Если для очистки ротоглотки нет приспособлений,удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии
При отсутствии каких-либо приспособленийвосстановить проходимость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содержимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадавшего укладывают на бок или живот.
Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмассовые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода должен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыхания и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать короткий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходимости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефиксированный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину введения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).
Рис. 35.1. Виды воздуховодов.
а - Гвсдслла; б - S-образный; в - Мейо; г - носовой.
Рис. 35.2. Применение воздуховодов.
а - определение длины воздуховода; б - положение воздуховода: 1 - ротового, 2 - носового, 3 - неправильное.
Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в дыхательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в межлопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.
Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бессознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжести для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гортань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыхательных путей обеспечивается в положении больного с опущенным головным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с множественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позвоночника и черепа, поворачивать нельзя.
В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу служит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.
Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клетки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном дыхании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при черепно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен паралич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смещение позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может откашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отсасыванием содержимого из трахеи и бронхов.
Существуют определенные правилаотсасывания содержимогоиз дыхательных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуации. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания - с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носовой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, определяют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко установить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании процедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи необходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.
Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неотложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верхних, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее прибегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выраженной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными газами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.
Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.
а - ларингоскоп с набором клинков; б - интубационные трубки (№ 1-10); в - мандрсн; г - наконечник для отсасывания; д - щипцы Мейджилла.
Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).
Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ларингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно показана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).
Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).
а - прямая ларингоскопия; б - вход в гортань; 1 - надгортанник; 2 - голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 - чсрпаловидный хрящ; 5 - вход в пищевод; в - интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д - фиксация интубационной трубки.
Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, переломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление введения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего носового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникновении препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, примерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.
Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.
а-с использованием шипиов Мсйджилла; б - вслепую.
Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носовых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, переломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.
После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.
Крикотиреоидотомию {коникотомию} проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подготовка.
Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на передней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спереди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с трахеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).
Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.
1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.
Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.
а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б - чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.
Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мембраной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в поперечном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4-5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальнуюВЧ ИВЛ и сохранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей младшего возраста.
Трахеостомия не является основным приемом неотложной помощи на догоспитальном этапе, поскольку ее проведение требует определенного навыка, соответствующих инструментов и т.д. При осуществлении трахеосто-мии следует помнить о вероятности повреждения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. В большинстве случаев предпочтительнее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозможна (размозжение челюстно-лицевой области, гортани, неустранимая обструкция верхних дыхательных путей).
Переразгибание головы кзади . Методика выполнения:
Вариант № 1. При проведении вентиляции изо рта к носу . Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой палец другой руки помещается в промежуток между нижней губой и подбородком пострадавшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы пострадавшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вентиляции).
Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт приблизительно на один поперечный палец. Противопоказания для использования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти кпереди. Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Оставшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуоткрыт. Противопоказания : подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, деформация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).
Фиксация языка. Сухим треугольным кусочком ткани обертывается язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведения искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания : кровотечение из полости рта, травма нижней челюсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).
Инвазивные методы должны проводиться только тогда, когда невозможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.
Фиксация языка. Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы булавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалывания языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.
Коникотомия. Проводится при невозможности проведения вышеуказанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимости экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности интубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.
Необходимое оборудование : шприц одноразовый; игла для внутривенных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный поперек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Желательно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.
Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растягивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с надетой на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диафрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.
К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция легких.
При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.
При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипуляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.
Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного навыка, опытным специалистом.
После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реаниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два медленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор поворачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта пострадавшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.
При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длительность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.
После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начинает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).
Табл. 13 . Методы искусственной вентиляции легких
| Метод ИВЛ | Методика выполнения | Особенности проведения |
| ИВЛ методом “рот к носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии грудной клетки. Противопоказания: м ас-сивное носовое кровотечение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа |
| ИВЛ мето-дом “рот ко рту” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воздух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появлением вздутия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта |
| ИВЛ “рот ко рту и носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот и нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше. |
Примечание : частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.
Осложнения ИВЛ: а)Попадание воздуха в желудок пострадавшего. Клиника : отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение : голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор приоткрывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигастрия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка желудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пневмоторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника : отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение : пункция плевральной полости. в) Неадекватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника : малая экскурсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лечение : увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реаниматора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника : головокружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение : уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.
После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:
1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить электрическую активность сердца механическим путем).
2. Занимает правильное положение тела: см. выше.
3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке касания грудины указательным пальцем (или немного выше) накладывается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.
4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без отрыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука накладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).
5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы нижележащей руки не касались грудной клетки.
6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.
У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.
У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:
1 вариант : ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении грудной клетки на 1-1,5 см.
2 вариант : большими пальцами обеих рук сжимается грудина в поперечном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.
Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца . При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на грудную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.
При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.
Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.
Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.
Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмерной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника : отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.
Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмоторакса (см. выше).
Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровотечения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение : обеспечение венозного доступа и начало инфузии.
Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетельствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтанного дыхания и реакции зрачка на свет.
При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вводить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введение препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Необходимо как можно скорее обеспечить доступ к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!
Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации
| Препарат | Путь введения | Дозировка | Кратность введения |
| Адреналин 0,1% р-р | В/в В/сердечно В дно полости рта Эндотрахеально | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Атропин 0,1 % р-р | 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физраствора в зависимости от возраста | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Преднизо-лон (не обязательный препарат) | В/в В/сердеч-но В дно полости рта Эндотрахеально | Доза не менее 1 мг/кг | Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации. |
| Лидокаин 2% р-р (не обязатель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиаритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.) | В/в В/сердеч-но | Болюсное введение из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физраство-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки. | |
| Натрия бикарбонат 4% р-р (не-обязатель-ный препарат) | В/в | 2 мл/кг | Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэффективной реанимации. |
После проведения реанимационных мероприятий, осуществления доступа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реанимационной помощи больному, находящемуся на лечении в стационаре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.
При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреждает помощников; электроды должны плотно касаться кожи пострадавшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза разряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.
Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в состоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34 о С): утопление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повышения температуры тела до 35,5-36 о С.
Реанимационные мероприятия не проводятся : 1) больным с признаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хроническими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.
ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть первоочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.
К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, превышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).
При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.
В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть госпитализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16).
Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в зависимости от вида одышки
| Характер одышки | ||
| Инспираторная (преимущественно затруднен вдох, западение яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы) | Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота) | Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизительно в одинаковой степени) |
| 1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей | 1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхиальной астмы 4.Экспираторный стридор | 1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсированный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления салицилатами |
Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке
| Заболевание | Наиболее характерные признаки |
| Инспираторная одышка | |
| Ложный круп (вирусный) | Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до 1 суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание. |
| Ложный круп (бактериаль-ный) | Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание. |
| Истинный круп (дифте-рия) | Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе |
| Стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет |
| Эпиглоттит | Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия |
| Инородное тело | Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании. Примечание : при подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного сидя в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии. |
| Экспираторная одышка | |
| Бронхиолит | Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов |
| Обструктивный бронхит | Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Приступ бронхиальной астмы | Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с контактом аллергена, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Экспираторный стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет. |
| Смешанная одышка | |
| Пневмония | Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перкуторные изменения |
| Декомпенси-рованный ацидоз | Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции |
| Сердечная недостаточность | Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации |
| Отравление са-лицилатами | Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей) |
После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам восстановления проходимости дыхательных путей относят на догоспитальном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ методом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в машине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.
2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице, системы для проведения оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью витамины Е и С в возрастных дозировках.
3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.
4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.
Табл. 17. Методы для подачи кислорода
Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной недостаточности в зависимости от степени выраженности
| Сте- пень | Клиника | Лечение |
| 0 (началь-ные приз-наки) | Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь основная дыхательная мускулатура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Изменения определяются только в газовом составе крови | Кислородотерапия не показана. Терапия основного заболевания |
| 1 (компенси-рован-ная) | Одышка +10% от нормы без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия +10 % от нормы, АД нормальное или повышено. Цианоз носогубного треугольника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газовом составе крови определяется дыхательный алкалоз, гипоксемия, возможны признаки метаболического ацидоза | Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлажненного кислорода через носовые катетеры, либо через носовые канюли, либо в кислородной палатке со скоростью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эффекта постоянная подача кислорода теми же способами. Назначение седативных препаратов не показано |
| Признаки перехода во 2 сте- пень | Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника проходит только при вдыхании 60-100% кислорода. Сердечно-сосудистая и нервная система - как в 1 стадии | Кислородотерапия: постоянная подача теплого увлажненного 60-100% кислорода через носовые канюли или носовой катетер или кислородную палатку со скоростью 8-10 литров в минуту |
| 2 (субкомпе-нсиро-ван- ная) | Одышка +20% от нормы, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание частое поверхностное. Тахикардия +15% от нормы, АД повышено. Кожные покровы бледные, иногда акроцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. Признаки гипоксического поражения ЦНС: двигательное и речевое беспокойство. В газовом составе крови отмечается гиперкапния, выраженный метаболический ацидоз, снижение парциального содержания кислорода крови | Кислородотерапия: постоянная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кислородную палатку со скоростью до 8-10 литров в минуту. При выраженном беспокойстве назначение седативных препаратов (ГОМК 50 мг/кг). При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мартина-Буера, СРАР) |
| Признаки перехода в 3 стадию | Прекома, кома, судороги | Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже) |
| 3 (декомпенсирован-ная) | Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного центра (дыхание диафрагмы и грудной клетки в противоположных фазах), кивательные движения головы, заглатывание воздуха, резкое западение грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомогательных мышц в дыхании. Брадикардия, АД снижено. Цианоз или резкая бледность кожных покровов, уменьшающиеся только при гипервентиляции. Кома, судороги, или полная атония мышц | Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возможности) газового состава или насыщения гемоглобина О 2 (SaO 2) крови. При использовании аппаратов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зависимости от возраста, давление выдоха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2) =60-70%. При использовании аппаратов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO 2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоношенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох: выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н 2 О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех остальных случаях 1-2 см Н 2 О |
| Остановка дыхания и сердца, глубокая кома | Реанимационные мероприятия и проведение ИВЛ (см. выше) |
Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консультацию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабораторные и клинические признаки, определение которых говорит об эффективности проводимых мероприятий.
Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН
| Признаки | Эффективность проводимых мероприятий | Неэффективность проводимых мероприятий |
| Клинические признаки | ||
| Цианоз | Уменьшение или отсутствие | Не изменяется, либо нарастает |
| Одышка | Исчезает или уменьшается | Не изменяется, либо нарастает, либо урежение дыхания, сопровождающееся нарушением ЦНС |
| Тахикар-дия | Уменьшается или исчезает | Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС |
| Состояние ЦНС | Уменьшается или исчезает беспокойство или, напротив, восстанавливается нарушенное сознание | Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность |
| Состояние кожных покровов | Уменьшение или исчезновение признаков выраженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холодные конечности) | Отсутствие положительной динамики или появление грубых нарушений микроциркуляции |
| Лабораторные данные | ||
| Показатели газового состава крови | рО 2 > 80 мм рт. ст. рСО 2 < 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3 | РО 2 < 60 мм рт. ст., рСО 2 > 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО 3 > 40 мэкв/л, рН < 7 |
| SaO 2 | Около 89-90% | Ниже 89 % |
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше данные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.
