Види шоку: класифікація, причини та патогенез, стадії розвитку, основні ознаки та допомога при шокових станах. ШОК - Велика Медична Енциклопедія Поняття про шок

18625 0

Шок є динамічним процесом, що починається з моменту дії фактора агресії, який призводить до системного порушення кровообігу, і при прогресуванні порушень закінчується незворотними пошкодженнями органів і смертю хворого. Ефективність компенсаторних механізмів, ступінь клінічних проявів і оборотність змін, що виникають, дозволяють виділити в розвитку шоку ряд послідовних стадій.

Стадія прешока

Шоку зазвичай передує помірне зниження систолічного артеріального тиску (не більше ніж на 40 мм рт.ст. від належного), яке стимулює барорецептори каротидного синуса та дуги аорти та активує компенсаторні механізми системи кровообігу. Перфузія тканин суттєво не страждає, і клітинний метаболізм залишається аеробним. Якщо при цьому припиняється вплив фактора агресії, компенсаторні механізми можуть відновити гомеостаз без будь-яких лікувальних заходів.

Рання (оборотна) стадія шоку

Для цієї стадії шоку характерні зменшення рівня АД систоли нижче 90 мм рт.ст., виражена тахікардія, задишка, олігурія і холодна липка шкіра. У цій стадії компенсаторні механізми самостійно не здатні підтримувати адекванний СВ та задовольняти потреби органів та тканин у кисні. Метаболізм стає анаеробним, розвивається тканинний ацидоз, з'являються ознаки дисфункції органів. Важливий критерій цієї фази шоку - оборотність змін гемодинаміки, метаболізму і функцій органів, що виникли, і досить швидкий регрес розвинених порушень під впливом адекватної терапії.

Проміжна (прогресивна) стадія шоку

Це життєзагрозлива критична ситуація з рівнем систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт.ст. та вираженими, але оборотними порушеннями функцій органів. Вона вимагає негайного інтенсивного лікування з проведенням штучної вентиляції легень (ШВЛ) та використанням адренергічних лікарських засобів для корекції порушень гемодинаміки та усунення гіпоксії органів. Тривала глибока гіпотензія призводить до генералізованої клітинної гіпоксії та критичного порушення біохімічних процесів, які швидко стають незворотними. Саме від ефективності терапії протягом першої так званої «золотої години» залежить життя хворого.

Рефрактерна (незворотня) стадія шоку

Характерні виражені розлади центральної та периферичної гемодинаміки, загибель клітин та поліорганна недостатність. Інтенсивна терапія неефективна, навіть якщо усунуті етіологічні причини та тимчасово підвищувався артеріальний тиск. Прогресуюча поліорганна дисфункція зазвичай веде до незворотного пошкодження органів та смерті.

Шоковий стан, або шок – гостре, різке порушення кровообігу в органах, тканинах організму. Клітини не отримують необхідного для існування кисню, поживних речовин. В результаті виникає гіпоксія. Цей стан порушує життєдіяльність організму, загрожує життю людини. Тому при стані шоку постраждалий потребує невідкладної медичної допомоги.

Стан людини, яка перебуває у стані шоку, може швидко погіршуватися. Тому до приїзду бригади швидкої треба надати постраждалому першу допомогу. Можливо, це врятує людину життя. Про те, як розрізнити шоковий стан у людини, перша допомога яка потрібна, які симптоми шоку – на цю дуже важливу тему ми поговоримо з вами сьогодні:

Як виявляється шокове стан у людини? Симптоми стану

Відразу зазначимо, що природа шоку завжди є різною. Наприклад, анафілактичний – може вразити алергіку від одного укусу комахи. У людей, які страждають на хвороби серця, зокрема, при інфаркті міокарда, може розвинутися кардіогенний шок. При ослабленій імунній системі, від проникнення в організм токсичних речовин, може розвинутись септичний, а при отриманні серйозної травми виникає травматичний шок.

Існує кілька етапів шокового стану. На початковому етапі людина перебуває у помітному збудженні. Це не дає йому адекватно оцінювати довкілля. Артеріальний тиск при цьому суттєво не змінюється.

Порушення змінюється загальмованістю, пригніченістю, апатією. Хворий перебуває у свідомості, може говорити, відповідати на запитання. Дихання стає поверхневим, артеріальний тиск знижується. Через уповільнення циркуляції крові, шкірні покриви, слизові оболонки бліднуть.

Далі відбувається подальше зниження тиску крові, утворюється тахікардія, порушується нормальна функція органів дихання. Шкіра холодна, бліда. Пульс слабкий, але прискорений. Не перевищує 120 уд. хв. Відбувається різке скорочення сечовиділення.

Найважчий - шоковий стан III стадії. Характеризується наступною симптоматикою: сильна блідість, синюшність шкіри, холодний піт, прискорене дихання. Пульс частий (більше 120 уд. хв.), ниткоподібний, прощупується тільки найбільших артеріях. Артеріальний тиск різко опускається до 70 мм ртутного стовпа та нижче.

Через гостру інтоксикацію, коли організм починає отруюватися власними продуктами життєдіяльності, на шкірі з'являються характерні плями. На цьому етапі хворий може знепритомніти.

При тяжкому стані шоку хворий не реагує на біль, не може рухатися, не може відповідати на запитання. На даному етапі спостерігається анурія, стан, коли сечовиділення практично відсутнє. Виникає дисфункція деяких внутрішніх органів, зокрема печінки, нирок.

Безумовно, кожен випадок є індивідуальним. Шоковий стан, симптоми якого ми сьогодні розглядаємо, може виявлятися по-різному, залежно від типу шоку, його тяжкості, віку, загального стану здоров'я хворого. Проте основні ознаки, яких ми говорили вище, зазвичай подібні.

Як коригується шоковий стан людини? Перша допомога

Щоб допомогти людині, а в деяких випадках врятувати їй життя, кожному з нас потрібно мати навички надання першої допомоги. Наприклад, потрібно вміти проводити штучне дихання (опис техніки ви можете знайти на нашому сайті).

Отже, ви можете зробити таке:

Насамперед, заспокойтеся самі і викличте швидку допомогу. Під час виклику виразно поясніть, що сталося, в якому стані перебуває хворий.

Потім перевірте дихання хворого, за потреби, проведіть штучне дихання.

Якщо людина перебуває в свідомості, немає видимих ​​травм голови, спини або кінцівок, покладіть його на спину, піднявши його ноги трохи вище положення тіла (на 30 - 50 см). Голову піднімати не можна, тож подушку не кладіть.

Якщо травмування кінцівок має місце, ноги піднімати не потрібно. Це спричинить сильний біль. Якщо травмовано спину, постраждалого чіпати не можна. Слід залишити його в такому самому положенні. Просто перев'яжіть рани, садна, якщо є. Це щодо травматичного шоку.

За інших видів даного патологічного стану, забезпечте хворого теплом, розстебніть гудзики, гачки, ремені на одязі, даючи вільно дихати. За потреби проведіть штучне дихання.

Якщо спостерігається рясна слинотеча, блювання, голову хворого поверніть на бік, щоб не дати йому захлинутися блювотними масами.

До появи швидкої допомоги слідкуйте за основними показниками життєдіяльності. Вимірюйте пульс, частоту дихання та артеріальний тиск.

Подальшу необхідну допомогу надасть бригада лікарів. При необхідності реанімаційні заходи будуть надані в кареті швидкої допомоги, по дорозі до стаціонару.

екстремальні, тобто. надзвичайні стани, в більшості випадків ставлять організм на межу життя і смерті, найчастіше є завершенням, фінальним етапом багатьох тяжких захворювань. Ступінь вираженості проявів різна і, відповідно, є відмінності у механізмах розвитку. В принципі, екстремальні стани виражають загальні реакції організму у відповідь на ушкодження, спричинене різними хвороботворними факторами. До них відносяться стрес, шок, синдром тривалого здавлення, колапс, кома. Останнім часом сформувалося уявлення про групу механізмів, що позначаються як реакцію «гострої фази». Вони розвиваються при пошкодженні в гострому періоді та гострому у тих випадках, коли пошкодження призводить до розвитку інфекційного процесу, активації фагоцитарної та імунної систем, розвитку запалення. Всі ці стани вимагають вживання термінових заходів терапії, оскільки летальність за них дуже велика.

2.1. Шок: визначення поняття, загальні патогенетичні закономірності, класифікація.

Саме слово шок (англ. "shock" - удар) введено в медицину Latta в 1795 р. Воно замінило термін "оціпеніння", "задубіння", що раніше існував на Русі.

« Шок»- складний типовий патологічний процес, що виникає при дії на організм екстремальних факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, які поряд з первинним ушкодженням викликають надмірні та неадекватні реакції адаптаційних систем, особливо симпатико-адреналової, стійкі порушення нейроендокринної регуляції гомеостазу, особливо гемодинаміки. та обміну речовин» (В.К.Кулагін).

За термінологією патофізіології: Шок - це стан, при якому різке скорочення ефективної доставки кисню та інших поживних речовин у тканині веде спершу до оборотного, а згодом - незворотного пошкодження клітин.

З позицій клініки шок – це стан, при якому неадекватний серцевий викид та/або периферичний кровотік ведуть до різкої гіпотонії з порушенням перфузії периферичних тканин кров'ю, несумісною з життям.

Іншими словами, фундаментальний дефект при будь-якій формі шоку - скорочення перфузії життєво важливих тканин, які починають отримувати кисень та інші поживні речовини в кількості, що не відповідає їх метаболічним запитам організму.

Класифікація. Розрізняють такі види шоків:

I. БОЛЬОВИЙ:

А) Травматичний (при механічних пошкодженнях, опіках,

відмороження, електротравми і т.д.);

Б) Ендогенний (кардіогенний, нефрогенний, при черевних)

катастрофах та ін);

ІІ. ГУМОРАЛЬНИЙ (гіповолемічний, гемотрансфузійний,

анафілактичний, септичний, токсичний тощо);

ІІІ. ПСИХОГЕННИЙ.

IV. ЗМІШАНИЙ.

У літературі описано понад сотню окремих видів шоку. Етіологія їх різноманітна, але характер відповіді організму багато в чому типовий. На цій підставі можна виділити загальні патогенетичні закономірності, що відзначаються за більшості видів шоків.

1. Дефіцит ефективно циркулюючого об'єму крові, абсолютної або відносної, що завжди поєднується з первинним або вторинним зниженням серцевого викиду на тлі підвищення периферичного опору судин.

2. Виражена активація симпато-адреналової системи. Катехоламінова ланка включає зниження серцевого викиду і збільшення периферичного опору (вазоконстриктерний тип компенсаторно-пристосувальних механізмів) у великій гемодинамічній кола, що само погіршується.

3. Реодинамічні розлади в області мікроциркулюючих судин призводить до порушення постачання клітин киснем та енергією, порушується також виділення токсичних продуктів обміну.

4. Клінічна гіпоксія призводить до активації анаеробних процесів, внаслідок чого розвивається зниження енергозабезпечення в умовах підвищеного навантаження, яке зазнає мікросистема, а також надмірне накопичення метаболітів. При цьому активуються позасудинні вазоактивні аміни (гістамін, серотонін) із подальшою активацією кінінової системи крові (вазодилятаторний тип компенсації).

5. Прогресуючий ацидоз, що досягає критичного рівня, при якому клітини гинуть, осередки некрозу зливаються і стають генералізованими.

6. Поразка клітин – розвивається дуже рано та прогресує при шоці. При цьому порушуються ланцюга ДНК підклітинного коду, ензиматичного ланцюга цитоплазми та клітинні мембрани – все це призводить до незворотної дезорганізації клітин.

7. Явище гіпотонії при шоці як симптом, що нерідко має другорядне значення. Стан шоку, що здається компенсованим відповідно до значення артеріального тиску може супроводжуватися недостатньою перфузією клітин, оскільки вазоконстрикція, спрямована на підтримку системного АТ (централізація кровообігу) супроводжується зниженням кровотоку периферичних органів і тканин.

Що таке шок? Це питання може поставити в глухий кут багатьох. фраза «Я в шоці», що часто звучить, навіть близько не нагадує даний стан. Відразу слід сказати, що шок – це не симптом. Це закономірний ланцюг змін в організмі людини. Патологічний процес, що утворюється під впливом несподіваних подразників. До нього залучається кровоносна, дихальна, нервова, ендокринна система та обмін речовин.

Симптоми патології залежать від тяжкості нанесених організму ушкоджень та швидкості відповіді на них. Розрізняється дві фази шоку: еректильна, торпідна.

Фази шоку

Еректильна

Виникає відразу після дії подразника. Розвивається дуже швидко. З цієї причини залишається невидимою. До ознак можна віднести:

• Мовленнєве та рухове збудження.
• Свідомість збережена, але тяжкості стану постраждалий оцінити неспроможна.
• Підвищено сухожильні рефлекси.
• Шкірні покриви бліді.
• Трохи підвищено артеріальний тиск, часто дихання.
• Розвивається кисневе голодування.

У період переходу еректильної фази в торпідну спостерігається посилення тахікардії та падіння тиску.

Торпідна фаза характеризується:

• Порушенням роботи ЦНС та інших життєво важливих органів.
• Посилення тахікардії.
• Падінням венозного та артеріального тиску.
• Порушенням обміну речовин та зниженням температури тіла.
• Збоєм у роботі нирок.

Торпідна фаза може перейти в термінальний стан, що, своєю чергою, викликає зупинку серця.

клінічна картина

Залежить від тяжкості дії подразників. Для того, щоб правильно надати допомогу, необхідно оцінити стан пацієнта. Класифікації шоку за тяжкістю прояву такі:

• Перший ступінь – людина перебуває у свідомості, відповідає на запитання, чи реакція трохи загальмована.
• Другий ступінь - загальмовані всі реакції. Травмований у свідомості, дає правильні відповіді на всі питання, але розмовляє ледь чутно. Дихання прискорене, спостерігається частий пульс та низький артеріальний тиск.
• Третій ступінь шоку – людина не відчуває болю, реакції у нього загальмовані. Розмова в нього повільна і тиха. На запитання не відповідає взагалі чи відповідає одним словом. Шкірні покриви бліді, покриті пітом. Свідомість може бути відсутнім. Пульс ледве промацується, дихання часто і поверхневе.
• Четвертий ступінь шоку – термінальний стан. Можуть відбуватися незворотні патологічні зміни. Жодної реакції на біль, зіниці розширені. Артеріальний тиск може не прослуховуватись, дихання з схлипами. Шкіряні покриви сірі з мармуровими плямами.

Виникнення патології

Який патогенез шоку? Розберемося у цьому докладніше. Для розвитку реакції реакції організму необхідна наявність:

• Тимчасового періоду.
• Розлади клітинного обміну.
• Зменшення кількості циркулюючої крові.
• Пошкоджень, несумісних із життям.

Під впливом негативних факторів в організмі починають розвиватися реакції:

• Специфічні - залежить від характеру впливу.
• Неспецифічні – залежать від сили впливу.

Перші отримали назву загального адаптаційного синдрому, який протікає завжди однотипно і має три стадії:

• Тривоги – реакція на пошкодження.
• Опір – прояв захисних механізмів.
• Виснаження – порушення механізмів пристосування.

Таким чином, виходячи з перерахованих аргументів, шок - це неспецифічна реакція організму на сильний вплив.

У середині ХІХ століття М. І. Пирогов додав, що патогенез шоку включає у собі три фази. Їх тривалість залежить від реакції пацієнта та тривалості дії.

1. Компенсований шок. Тиск у межах норми.
2. Декомпенсований. Артеріальний тиск знижено.
3. Необоротний. Пошкоджено органи та системи організму.

Тепер детальніше розглянемо класифікацію етіопатогенетичного шоку.

Гіповолемічний шок

Розвивається внаслідок зниження кількості крові, малого споживання рідини, цукрового діабету. До причин його появи можна віднести неповне поповнення втрат рідини. Така ситуація виникає внаслідок гострої серцево-судинної недостатності.

Гіповолемічний вид включає ангідремічне і геморагічний потрясіння. Геморагічна діагностується при великій втраті крові, а ангідремічна - втраті плазми.

Ознаки гіповолемічного шоку залежить від кількості втрати організмом крові чи плазми. Залежно від цього фактора їх ділять на кілька груп:

• Обсяг циркулюючої крові впав на п'ятнадцять відсотків. Людина в лежачому положенні почувається нормально. У положенні стоячи частота серцевих скорочень збільшується.
• При втраті крові на 20 відсотків. Артеріальний тиск і пульс стають меншими. У положенні лежачи тиск відповідає нормі.
• ОЦК знизився на 30 відсотків. Діагностується блідість шкірних покривів, тиск досягає цифри сто міліметрів ртутного стовпа. Такі симптоми з'являються, якщо людина перебуває у лежачому положенні.

• Втрата циркулюючої крові становить понад сорок відсотків. До всіх ознак, перерахованих вище, додається мармуровий колір шкіри, пульс майже не промацується, людина може бути непритомною або в комі.

Кардіогенний

Щоб зрозуміти, що таке шок і як надати першу допомогу потерпілому, потрібно знати класифікацію цього патологічного процесу. Продовжуємо розглядати види шоку.

Наступний – кардіогенний. Найчастіше він виникає після перенесеного інфаркту. Починає сильно знижуватись тиск. Проблема полягає в тому, що цей процес важко контролювати. Крім цього, причинами кардіогенного шоку можуть бути:

• Пошкодження структури лівого желудочка.
• Аритмія.
• Тромб у серці.

Ступені захворювання:

1. Тривалість шоку – до п'яти годин. Симптоми виражені слабо, прискорений ритм серця, систолічний тиск – не менше дев'яноста одиниць.
2. Тривалість потрясіння – від п'яти до десятої години. Усі симптоми виражені яскраво. Тиск сильно знижується, пульс збільшується.
3. Тривалість патологічного процесу – понад десять годин. Найчастіше цей стан призводить до смерті. Тиск знижується до критичної точки, ритм серця – понад сто двадцять ударів.

Травматичний

Тепер поговоримо про те, що таке травматичний шок. Рани, порізи, сильні опіки, струс мозку - все те, що супроводжується важким станом людини, викликає даний патологічний процес. У венах, артеріях, капілярах послаблюється кровообіг. Втрачається велика кількість крові. Больовий синдром яскраво виражений. Існує дві фази травматичного шоку:

Друга фаза, своєю чергою, підрозділяється такі ступеня:

• Легка. Людина свідома, спостерігається невелика загальмованість, задишка. Трохи знижено рефлекси. Пульс прискорений, шкіра бліда.
• Середня. Яскраво виражена млявість та загальмованість. Пульс прискорений.
• Тяжка. Потерпілий перебуває у свідомості, але не сприймає те, що відбувається. Шкірні покриви мають землісто-сірий колір. Кінчики пальців та носа синюшні. Пульс прискорений.
• Стан передагонії. Людина відсутня свідомість. Визначити пульс майже неможливо.

Септичний

Говорячи про класифікацію шоку, не можна залишити поза увагою такий вигляд, як септичний. Це тяжкий прояв сепсису, що виникає при інфекційних, хірургічних, гінекологічних, урологічних захворюваннях. Відбувається порушення системної гемодинаміки та утворюється важка гіпотонія. Стан шоку настає гостро. Найчастіше провокує його хірургічне втручання чи маніпуляції, які у осередку інфекції.

• Початкова стадія потрясіння характеризується: зменшенням кількості сечі, що виділяється організмом, підвищеною температурою тіла, ознобом, нудотою, блюванням, проносом, слабкістю.
• Пізня стадія шоку проявляється такими симптомами: занепокоєнням та тривогою; зменшення припливу крові до тканин мозку викликає постійну спрагу; дихання та серцебиття прискорені. Артеріальний тиск низький, свідомість затуманена.

Анафілактичний

Тепер поговоримо, що таке анафілактичний шок. Це тяжка алергічна реакція, спричинена повторним потраплянням в організм алергену. Кількість останнього може бути зовсім невеликою. Але чим вища доза, тим триваліший шок. Анафілактична реакція організму може протікати у кількох видах.

• Уражаються шкіра, слизові. З'являється свербіж, почервоніння, набряк Квінке.
• Порушення роботи нервової системи. У цьому випадку симптоми такі: головний біль, нудота, втрата свідомості, порушення чутливості.
• Відхилення у роботі дихальної системи. З'являється ядуха, асфіксія, набряк дрібних бронхів та гортані.
• Поразка серцевого м'яза провокує інфаркт міокарда.

Щоб ретельніше вивчити, що таке анафілактичний шок, необхідно знати його класифікацію за ступенем тяжкості та симптоми.

• Легкий ступінь триває від кількох хвилин до двох годин і характеризується: свербінням та чханням; виділенням із носових пазух; почервонінням шкірних покривів; першінням у горлі та запамороченням; тахікардією та зниженням тиску.
• Середня. Ознаки появи цього ступеня важкості такі: кон'юнктивіт, стоматит; слабкість та запаморочення; страх і загальмованість; шум у вухах та голові; поява бульбашок на шкірі; нудота, блювання, біль у животі; порушення сечовипускання.
• Тяжкий ступінь. Миттєво з'являються симптоми: різке зниження тиску, посиніння шкіри, пульс майже не промацується, відсутність реакції на будь-які подразники, зупинка дихання та серцевої діяльності.

Больовий

Больовий шок – що це таке? Цей стан викликається сильним болем. Зазвичай така ситуація виникає при падінні, травмі. Якщо до больового синдрому додається рясна крововтрата, то не виключений летальний кінець.

Залежно від причин, що спричинили такий стан, реакція організму може бути екзогенною або ендогенною.

• Екзогенний вид розвивається внаслідок опіків, травм, операцій та уражень електричним струмом.
• Ендогенний. Причина його появи ховається в організмі людини. Провокує реакцію у відповідь: інфаркт, коліки печінкові та ниркові, розрив внутрішніх органів, виразка шлунка та інші.

Виділяють дві фази больового шоку:

1. Початкова. Триває вона недовго. У цей період хворий кричить, кидається. Він збуджений і дратівливий. Дихання та пульс прискорені, тиск підвищений.
2. Торпідна. Має три ступені:

• Перша – відбувається гальмування ЦНС. Тиск падає, спостерігається помірна тахікардія, знижені рефлекси.
• Друга - частішає пульс, дихання поверхневе.
• Третя – важка. Тиск знижений до критичних показників. Хворий блідий, не може казати. Може настати смерть.

Перша допомога

Що таке шок у медицині, ви трохи розібралися. Але цього не достатньо. Потрібно знати, як підтримати постраждалого. Чим швидше буде надано допомогу, тим більша ймовірність того, що все закінчиться благополучно. Ось тому зараз ми поговоримо про види шоків та невідкладну допомогу, яку необхідно надати хворому.

Якщо людина отримала потрясіння, необхідно:

• Усунути причину.
• Зупинити кровотечу та закрити рану асептичною серветкою.
• Підняти ноги вище за голову. У цьому випадку покращується кровообіг мозку. Винятком є ​​кардіогенний шок.
• При травматичному чи больовому шоці не рекомендується переміщати хворого.
• Дати людині попити теплу воду.
• Голову схилити набік.
• У разі сильних болючих відчуттів можна дати потерпілому анальгетик.
• Не можна залишати одного хворого.

Загальні засади терапії шоку:

• Чим раніше будуть розпочаті лікувальні заходи, тим кращим є прогноз.
• Позбавлення від недуги залежить від причини, тяжкості, ступеня шоку.
• Лікування має бути комплексним та диференційованим.

Висновок

Підбиваємо підсумок усьому вищесказаному. То все-таки, що таке шок? Це патологічний стан організму, що викликається подразниками. Шок – це зрив пристосувальних реакцій організму, які мають виникати при ушкодженнях.

Шок (англ. – удар, поштовх)- гострий, загрозливий для життя патологічний процес, що виникає при дії дуже сильного для організму подразника і характеризується розладами центрального та периферичного кровообігу з різким зменшенням кровопостачання життєво важливих органів. Це призводить до тяжких порушень клітинного метаболізму, у результаті змінюється чи втрачається нормальна функція клітин, а крайніх випадках - їх загибель.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Багато захворювань потенційно сприяють розвитку шоку і можна виділити такі основні групи причин його виникнення:

1. Первинне зменшення обсягу циркулюючої крові (гіповолемічний шок) – при кровотечі, зневодненні, втраті плазми при опіках.
2. Порушення периферичної гемодинаміки (перерозподільний чи вазогенний шок) – сепсис, анафілаксія, інтоксикація, гостра надниркова недостатність, неврогений шок, травматичний шок.
3. Первинна серцева недостатність (кардіогенний шок) – при аритміях, міокардитах, гострій лівошлуночковій недостатності, інфаркті міокарда.
4. Обструкція венозного припливу крові або серцевого викиду (обструктивний шок) - при захворюваннях перикарда, напруженому пневмотораксі, тромбоемболії легеневої артерії, жирової та повітряної емболії та ін.

Сутністю шоку є порушення газообміну між кров'ю та тканинами з подальшою гіпоксією, розладами мікроциркуляції. Основні патогенетичні ланки шоку обумовлені гіповолемією, серцево-судинною недостатністю, порушенням тканинної циркуляції внаслідок змін капілярного та посткапілярного опору, шунтуванням крові, капілярного стазу з агрегацією клітинних елементів крові (сладж-синдром), підвищенням проникності сосуди і судин. Порушення тканинної перфузії негативно впливає на всі органи та системи, але особливо чутлива до гіпоксії є центральна нервова система.

ДІАГНОСТИКА

Єдиної загальноприйнятої класифікації шоку у педіатрії немає. Найчастіше враховуються походження, фазність розвитку, клініка та ступінь тяжкості шоку.

За походженням виділяють геморагічний, дегідратаційний (ангідремічний), опіковий, септичний, токсичний, анафілактичний, травматичний, ендогенний больовий, неврогенний, ендокринний при гострій наднирковій недостатності, кардіогенний, плевропульмональний, посттрансфузійний шоки та ін.

По фаз розвитку розладів периферичного кровообігу вказують на:

• ранню (компенсовану) фазу
• фазу вираженого шоку; в) пізню (декомпенсовану) фазу шоку.

За ступенем тяжкості можливе виділення шоку як легкий, середньої тяжкості, тяжкий. На перший план у діагностиці шоку будь-якої етіології виступають прийоми, що дозволяють оцінити насамперед стан серцево-судинної системи, тип гемодинаміки. При наростанні ступеня шоку прогресивно збільшується ЧСС (1 ступінь – на 20-40%, 2 ступінь – на 40-60%, 3 ступінь – на 60-100% і більше порівняно з нормативними) та знижується артеріальний тиск (1 ступінь – зменшується пульсовий тиск, 2 ступінь - падає величина систолічного артеріального тиску до 60-80 мм рт.ст., характерний феномен «безперервного тону», 3 ступінь - артеріальний систолічний тиск менше 60 мм рт.ст. або не визначається).

Шок будь-якої етіології має фазність розвитку розладів периферичного кровообігу, водночас вираженість і тривалість може бути дуже різноманітної.

Рання (компенсована) фаза шоку клінічно у дитини проявляється тахікардією при нормальному або дещо підвищеному артеріальному тиску, блідістю шкіри, холодними кінцівками, акроціанозом, незначним тахіпное, нормальним діурезом. Дитина свідома, можливі стани тривоги, психомоторної збудливості, рефлекси посилені.

Фаза вираженого (субкоменсованого) шоку характеризується порушенням свідомості дитини у вигляді загальмованості, приглушеності, ослаблення рефлексів, значним зменшенням АТ (60-80 мм рт. ст.), вираженою тахікардією до 150% від вікової норми, різкою блідістю та акроціаноз шкіри більш вираженим поверхневим тахіпное, гіпотермією, олігурією.

Пізня (декомпенсована) фаза шоку характеризується вкрай важким станом, порушенням свідомості аж до розвитку коми, блідістю шкіри із землистим відтінком або поширеним ціанозом шкіри та слизових, гіпостаз, критичним зниженням АТ або невизначеністю його (менше 60 мм рт.ст.), ниткоподібним або його відсутністю на периферичних судинах, аритмічним диханням, анурією. При подальшому прогресуванні процесу розвивається клініка атонального стану (термінальна стадія).

Іноді рання фаза шоку дуже короткочасна (важкі форми анафілактичного шоку, блискавична форма інфекційно-токсичного шоку при менінгококовій інфекції та ін.). І тому стан діагностується у фазі вираженого чи декомпенсованого шоку. Досить повно та тривало рання фаза може виявлятися при судинному генезі шоку, менше – за наявності первинної гіповолемії.

Завжди необхідно звертати увагу на можливість декомпенсації кровообігу: прогресуюча блідість шкіри і слизових оболонок, холодний липкий піт, холодні кінцівки, позитивний тест наповнюваності капілярів (після натискання на ніготь пальця в нормі колір відновлюється через 2 с, а при позитивній пробі - більше 3 про порушення периферичного кровообігу) або позитивний симптом «блідої плями» (більше 2 с), прогресуюча артеріальна гіпотензія, зростання шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску, який в нормі не перевищує 1 у дітей старше 5 років та 1, 5) у дітей віком до 5 років), прогресуюче зменшення діурезу.

При вираженій недостатності перфузії може формуватися поліорганна недостатність – одночасне або послідовне ураження життєво важливих систем організму («шокові органи» – ЦНС, легені, нирки, надниркові залози, серце, кишечник та ін.).

ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ ШОКУ

1. Покласти хворого в горизонтальне положення з піднятими нижніми кінцівками.
2. Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів - видалити сторонні тіла з ротоглотки, відкинути голову, вивести нижню щелепу, відкрити рот, налагодити подачу зволоженого, підігрітого 100% кисню через дихальну маску або носовий катетер.
3. По можливості зменшити або виключити дію значущого розвитку фактора шоку:

• з анафілаксії: припинити введення ліків; видалити жало комахи; вище місця ін'єкції або укусу накласти джгут тривалістю до 25 хв, місце ін'єкції або ураження обколоти 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну в 3-5 мл фізіологічного розчину, місце введення обкласти льодом на 10-15 хв, при надходженні алергену через рот, якщо дозволяє стан пацієнта, промити шлунок, дати проносне, зробити очисну клізму, при попаданні алергенів у ніс чи очі промити проточною водою;
• при кровотечі зупинити зовнішню кровотечу за допомогою тампонади, пов'язок, кровоспинних затискачів, перетискання великих артерій, джгута з фіксацією часу його накладання;
• при травматичному, больовому синдромі: іммобілізація; знеболювання в/в, в/м 50% розчином анальгіну в дозі 0,1 мл/рік життя або навіть при необхідності 1% розчином промедолу в дозі 0,1 мл/рік життя, анестезія інгаляційна – окисом азоту в суміші з киснем (2 :1 або 1:1), або в/м або в/в введенням 2-4 мг/кг каліп-солу;
• при напруженому пневмотораксі – плевральна пункція.

4. Катетеризація центральних або периферичних вен для проведення інтенсивної інфузійної терапії, починаючи з введення кристалоїдів в обсязі 10-20 мл/кг (розчини Рінгера, 0,9% натрію хлориду) та колоїдів (реополіглюкіну, поліглюкіну, 5% альбу , Гелофузіна). Вибір препаратів, їх співвідношення, обсяг інфузії та швидкість введення розчинів визначається патогенетичним варіантом шоку та характером основного захворювання. По шоку в/в інфузії проводять доти, доки пацієнт не вийде з цього стану, або доки не з'являться мінімальні ознаки застійних явищ у малому чи великому колі кровообігу. Для запобігання надмірному введенню розчинів постійно контролюється центральний венозний тиск (в нормі його величина в мм вод. ст. дорівнює 30/35 + 5 х кількість років життя). Якщо він низький – інфузія продовжується, високий – припиняється. Обов'язковим є також контроль АТ, діурезу.

5. За наявності гострої надниркової недостатності призначаються гормони:

Гідрокортизон 10-40 мг/кг/добу;
або преднізолон 2-10 мг/кг/добу, при цьому у перше введення половина добової дози, а інша половина – рівномірно протягом доби.

6. При гіпоглікемії внутрішньовенно ввести 20-40% розчин глюкози в дозі 2 мл/кг.
7. При рефрактерній артеріальній гіпотензії та за наявності метаболічного ацидозу його корекція – 4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг під контролем кислотно-лужного стану.
8. Симптоматична терапія (седативні, протисудомні, жарознижувальні, антигістамінні, гемостатики, дезагреганти та ін.).
9. За потреби проведення комплексного реанімаційного забезпечення.

Пацієнти з проявами шоку повинні госпіталізуватися до відділення реанімації, де з урахуванням етіопатогенезу, клініки проводитиметься подальше консервативне чи оперативне лікування.

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок- максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу, що виникає на введення алергену на тлі сенсибілізації організму та характеризується тяжкими порушеннями кровообігу, дихання, діяльності ЦНС та реально загрожує життю.

Причинно значущими алергенами розвитку артеріального шоку в дітей віком можуть бути:

• ліки (антибіотики, сульфаніламіди, місцеві анестетики, рентгенконтрасти, антипіретики, гепарин, стрептокіназа, аспара-гіназа, плазмозамінники – декстран, желатин)
• чужорідні білки (вакцини, сироватки, донорська кров, плазма)
• екстракти алергенів для діагностики та лікування;
• отрута комах, змій;
• деякі харчові продукти (цитрусові, горіхи та ін.);
• хімічні сполуки;
• пилок рослин;
• охолодження тіла.

На частоту та час розвитку артеріального шокувпливає шлях запровадження алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний в/в шлях введення медикаментозного препарату, хоча розвиток АШ цілком можливий за будь-якого варіанту надходження лікарських засобів в організм дитини.

ДІАГНОСТИКА

Артеріальний шокрозвивається швидко протягом перших ЗО хв (максимально до 4 годин) з моменту контакту з алергеном, причому тяжкість шоку не залежить від дози алергену. У важких випадках колапс розвивається у момент контакту з алергеном.

Виділяють п'ять клінічних форм артеріального шоку:

1. Асфіктичний (астматоїдний) варіант- з'являються і наростають слабкість, відчуття здавлення в грудях, нестача повітря, надсадний кашель, пульсуючий головний біль, біль у серці, страх. Шкірні покриви різко бліді, далі – ціанотичні. Піна біля рота, ядуха, експіраторна задишка з хрипами на видиху. Можливий розвиток ангіоневротичного набряку обличчя та інших частин тіла. Надалі при прогресуванні дихальної недостатності та приєднанні симптомів гострої надниркової недостатності може настати летальний кінець.

2. Гемодинамічний (кардіально-судинний) варіант- з'являються і наростають слабкість, шум у вухах, проливний піт, ангінозний біль у серці. Наростає блідість шкіри, акроціаноз. Прогресивно падає артеріальний тиск, ниткоподібний пульс, тони серця різко ослаблені, аритмії серцевої діяльності, за кілька хвилин можливі непритомність, судоми. Летальний результат може настати при зростанні серцево-судинної недостатності.

3. Церебральний варіант- швидко наростає осередкова неврологічна та загальномозкова симптоматика.

4. Абдомінальний варіант- спастичні розлиті болі у животі, нудота, блювання, діарея, шлунково-кишкові кровотечі.

5. Змішаний варіант.