Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST. Клініка

Клінічними проявами ішемічної хвороби серця є стабільна стенокардія, безболева ішемія міокарда, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність та раптова смерть. Протягом багатьох років нестабільна стенокардія розглядалася як самостійний синдром, що займає проміжне положення між хронічною стабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда. Проте в останні роки було показано, що нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда, незважаючи на відмінності в їх клінічних проявах, є наслідками одного і того ж патофізіологічного процесу, а саме розриву або ерозії атеросклеротичної бляшки в поєднанні з приєднаним тромбозом та емболізацією дістально русла. У зв'язку з цим нестабільна стенокардія і інфаркт міокарда, що розвивається, в даний час об'єднані терміном гострий коронарний синдром (ОКС) .

Гострий коронарний синдром – попередній діагноз, що дозволяє лікарю визначити невідкладні лікувальні та організаційні заходи. Відповідно, велике значення має розробка клінічних критеріїв, що дозволяють лікарю приймати своєчасні рішення та обирати оптимальне лікування, в основі якого лежать оцінка ризику ускладнень та цільовий підхід до призначення інвазивних втручань. У ході створення таких критеріїв всі гострі коронарні синдроми були розділені на стійким підйомом сегмента ST, що супроводжуються і не супроводжуються. В даний час оптимальні лікувальні заходи, ефективність яких ґрунтується на результатах добре спланованих рандомізованих клінічних випробувань, вже багато в чому розроблено. Так, при гострому коронарному синдромі зі стійким підйомом сегмента ST (або вперше повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса), що відображає гостру тотальну оклюзію однієї або декількох коронарних артерій, метою лікування є швидке, повне і стійке відновлення просвіту коронарної артерії за допомогою тромб. він не протипоказаний) або первинної коронарної ангіопластики (якщо вона технічно здійсненна). Ефективність зазначених лікувальних заходів доведена у низці досліджень.

При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST йдеться про пацієнтів з болями в грудній клітці та змінами на ЕКГ, що свідчать про гостру ішемію (але не обов'язково про некроз) міокарда.

У таких хворих часто виявляються стійка або минуща депресія сегмента ST, а також інверсія, сплощення або псевдонормалізація зубців Т. Крім того, зміни ЕКГ при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST можуть бути неспецифічними або зовсім відсутніми. Нарешті, у вказану категорію хворих можуть бути включені і деякі пацієнти із зазначеними вище змінами на електрокардіограмі, але без суб'єктивних симптомів (тобто випадки безболевої німої ішемії і навіть інфаркту міокарда).

На відміну від ситуацій зі стійким підйомом сегмента ST існували раніше пропозиції щодо тактики лікування при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST мали менш чіткий характер. Лише у 2000 році було опубліковано рекомендації Робочої групи Європейського кардіологічного товариства щодо лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегменту ST. Незабаром відповідні рекомендації будуть вироблені і лікарів Росії.

У цій статті розглядається лише ведення хворих із підозрою на гострий коронарний синдром, у яких відсутнє стійке піднесення сегмента ST. При цьому основна увага приділена безпосередньо діагностиці та вибору терапевтичної тактики.

Але попередньо вважаємо за необхідне зробити два зауваження:

По-перше, наведені нижче рекомендації засновані на результатах цілого ряду клінічних досліджень. Однак ці випробування виконували на спеціально відібраних групах пацієнтів і, відповідно, відображають далеко не всі стани, що зустрічаються у клінічній практиці.

По-друге, слід враховувати, що кардіологія швидко розвивається. Відповідно, ці рекомендації повинні регулярно переглядатися в міру накопичення результатів нових клінічних випробувань.

Ступінь переконливості висновків про ефективність різних методів діагностики та лікування залежить від того, на підставі яких даних вони були зроблені. Відповідно до загальноприйнятих рекомендацій виділяються такі три рівні обґрунтованості («доведеності») висновків:

Рівень А: Висновки базуються на даних, отриманих у кількох рандомізованих клінічних дослідженнях або метааналізах.

Рівень В: Висновки базуються на даних, які були отримані в поодиноких рандомізованих випробуваннях або нерандомізованих дослідженнях.

Рівень С. Висновки ґрунтуються на узгодженій думці експертів.

У подальшому викладі після кожного пункту буде вказано рівень його обґрунтованості.

Тактика ведення хворих на гострий коронарний синдром

Первинна оцінка стану хворого

Первинна оцінка стану пацієнта зі скаргами на біль у грудній клітці або іншими симптомами, що дозволяють запідозрити ГКС, включає:

1. Ретельний збір анамнезу . Класичні характеристики ангінозного болю, так само як і типові варіанти загострення ІХС (затяжний [> 20 хвилин] ангінозний біль у спокої, вперше виник важкий [не нижче III ФК за класифікацією Canadian Cardiovascular Society (CCS)] стенокардія, недавнє обтяження стабільної стенокардії не менше ніж до III ФК CCS) добре відомі. Однак слід зазначити, що ГКС може проявлятися і атиповими симптомами, в числі яких біль у грудній клітці у спокої, біль в епігастрії, диспепсія, що раптово виникла, колючі біль у грудях, 'плевральні' біль, а також посилення задишки. Причому частота зазначених маніфестацій ГКС досить велика. Так, за даними Multicenter Chest Pain Study (Lee T. з співавт., 1985), гостра ішемія міокарда була діагностована у 22% пацієнтів з гострими та колючими болями в грудній клітці, а також у 13% хворих з болями, характерними для ураження плеври. , і у 7% хворих, у яких болючі відчуття повністю відтворювалися при пальпації. Особливо часто атипові прояви ГКС спостерігаються у пацієнтів молодого (2540 років) та старечого (понад 75 років) віку, а також у жінок та хворих на цукровий діабет.

2. Фізичне обстеження . Результати огляду та пальпації грудної клітки, дані аускультації серця, а також показники частоти серцевих скорочень та артеріального тиску зазвичай знаходяться в межах норми. Метою фізикального обстеження є насамперед виключення позасерцевих причин болю в грудній клітці (плеврит, пневмоторакс, міозит, запальні захворювання кістковом'язового апарату, травми грудної клітки та ін.). Крім того, при фізикальному обстеженні слід виявляти захворювання серця, не пов'язані з ураженням коронарних артерій (перикардит, вади серця), а також оцінити стабільність гемодинаміки та тяжкість недостатності кровообігу.

3. ЕКГ . Реєстрація ЕКГ у спокої є ключовим методом діагностики ГКС. В ідеалі слід записати ЕКГ під час больового нападу та порівняти її з електрокардіограмою, зареєстрованою після зникнення болю.

При болях, що повторюються, для цього може бути використане багатоканальне моніторування ЕКГ. Дуже корисно також порівняти ЕКГ зі старими плівками (якщо такі доступні), особливо за наявності ознак гіпертрофії лівого шлуночка або перенесеного інфаркту міокарда.

Найбільш надійними електрокардіографічними ознаками ГКС є динаміка сегмента ST та зміни зубця Т. Імовірність наявності ГКС найбільша, якщо відповідна клінічна картина поєднується з депресією сегмента ST глибиною більше 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях. Дещо менш специфічною ознакою ГКС є інверсія зубця Т, амплітуда якого перевищує 1 мм, у відведеннях з переважаючим зубцем R. Глибокі негативні симетричні зубці Т у передніх грудних відведеннях часто свідчать про виражений проксимальний стеноз передньої гілки гілки лівої коронарної. Нарешті, найменш інформативними є неглибока (менше 1 мм) депресія сегмента ST і незначна інверсія зубця Т.

Слід пам'ятати, що цілком нормальна ЕКГ у хворих з характерними симптомами не виключає діагноз ГКС.

Таким чином, у хворих з підозрою на ГКС слід зареєструвати ЕКГ у спокої та розпочати тривале багатоканальне моніторування сегменту ST. Якщо моніторування з якихось причин неможливе, то необхідна часта реєстрація ЕКГ (рівень обґрунтованості: С).

Госпіталізація

Хворі з підозрою на ГКС без підйому сегмента ST повинні бути негайно госпіталізовані до спеціалізованих відділів невідкладної кардіології/відділення інтенсивної терапії та кардіореанімації (рівень обґрунтованості: С).

Дослідження біохімічних маркерів ушкодження міокарда

Традиційні серцеві ферменти, а саме креатинфосфокіназа (КФК) та її ізофермент МВ КФК менш специфічні (зокрема, можливі хибнопозитивні результати при травмі скелетних м'язів). Крім того, має місце значне перекривання між нормальними та патологічними сироватковими концентраціями зазначених ферментів. Найбільш специфічними та надійними маркерами некрозу міокарда є кардіальні тропоніни Т та I . Слід визначати концентрацію тропонінів Т та I через 612 годин після надходження до стаціонару, а також після кожного епізоду інтенсивного болю у грудній клітці.

Якщо у хворого з підозрою на ГКС без підйому сегмента ST має місце підвищений рівень тропоніну Т та/або тропоніну I, то такий стан слід розцінювати, як інфаркт міокарда, та проводити відповідне медикаментозне та/або інвазивне лікування.

Слід також враховувати, що після некрозу серцевого м'яза підвищення концентрації різних маркерів у сироватці відбувається неодночасно. Так, найбільш раннім маркером некрозу міокарда є міоглобін, а концентрації МВ КФК та ​​тропоніну збільшуються дещо пізніше. Крім того, тропоніни залишаються підвищеними протягом двох тижнів, що ускладнює діагностику повторного некрозу міокарда у хворих, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда.

Відповідно, при підозрі на ГКС тропоніни T та I повинні бути визначені в момент надходження до стаціонару та повторно виміряні через 612 годин спостереження, а також після кожного больового нападу. Міоглобін та/або МВ КФК слід визначати при нещодавній (менше шести годин) появі симптомів і у пацієнтів, які нещодавно (менше двох тижнів тому) перенесли інфаркт міокарда (рівень обґрунтованості: С).

Початкова терапія хворих з підозрою на ГКС без підйому сегмента ST

При ГКС без підйому сегмента ST як початкова терапія слід призначити:

1. Ацетилсаліцилову кислоту (рівень обґрунтованості: А);

2. Гепарин натрію та низькомолекулярні гепарини (рівень обґрунтованості: А та В);

3. bблокатори (рівень обґрунтованості: В);

4. При збереженні або рецидивуючих болях у грудній клітині нітрати всередину або внутрішньовенно (рівень обґрунтованості: С);

5. За наявності протипоказань або непереносимості блокаторів антагоністи кальцію (рівень обґрунтованості: В і С).

Динамічне спостереження

Протягом перших 8-12 годин необхідно ретельно спостерігати за станом хворого. Предметом особливої ​​уваги мають бути:

Рецидивуючий біль у грудній клітці. Під час кожного болючого нападу необхідно реєструвати ЕКГ, а після нього повторно дослідити рівень тропонінів у сироватці крові. Дуже доцільне безперервне багатоканальне моніторування ЕКГ виявлення ознак ішемії міокарда, і навіть порушень серцевого ритму.

Ознаки гемодинамічної нестабільності (артеріальна гіпотензія, застійні хрипи в легенях та ін.)

Оцінка ризику розвитку інфаркту міокарда чи смерті

Пацієнти з гострим коронарним синдромом є дуже різнорідною групою хворих, які різняться за поширеністю та/або тяжкістю атеросклеротичного ураження коронарних артерій, а також за ступенем тромботичного ризику (тобто.

ризику розвитку інфаркту міокарда у найближчі години/дні). Основні фактори ризику представлені у таблиці 1.

На підставі даних динамічного спостереження, ЕКГ та біохімічних досліджень кожен пацієнт повинен бути віднесений до однієї з двох наведених нижче категорій.

1. Пацієнти з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда чи смерті

повторні епізоди ішемії міокарда (або болі в грудній клітці, що повторюються, або динаміка сегмента ST, особливо депресія або минущі підйоми сегмента ST);

підвищення концентрації тропоніну Т та/або тропоніну I у крові;

епізоди гемодинамічної нестабільності у періоді спостереження;

життєнебезпечні порушення серцевого ритму (повторні пароксизми шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);

виникнення ГКС без підйому сегмента ST у ранньому постінфарктному періоді.

2. Пацієнти з низьким ризиком розвитку інфаркту міокарда чи смерті

не повторювалися біль у грудній клітці;

не відзначалося підвищення рівня тропонінів чи інших біохімічних маркерів некрозу міокарда;

були відсутні депресії або підйоми сегмента ST на тлі інвертованих зубців Т, сплощених зубців Т або нормальної ЕКГ.

Диференційована терапія в залежності від ризику інфаркту міокарда або смерті

Для хворих з високим ризиком зазначених подій може бути рекомендована така лікувальна тактика:

1. Введення блокаторів IIb/IIIa рецепторів: абциксимаб, тирофібан або ептифібатид (рівень обґрунтованості: А).

2. У разі неможливості використання блокаторів IIb/IIIa рецепторів внутрішньовенне введення гепарину натрію за схемою (табл. 2) або низькомолекулярних гепаринів (рівень обґрунтованості: В).

У сучасній практиці широко використовуються такі низькомолекулярні гепарини : адрепарин, дальтепарин, надропарин, тинзапарин та еноксапарин. Як приклад зупинимося докладніше на надропарині. Надропарин – низькомолекулярний гепарин, одержаний зі стандартного гепарину методом деполімеризації.

Препарат характеризується вираженою активністю щодо фактора Xа та слабкою активністю щодо фактора IIа. Анти-Xа активність надропарину більш виражена, ніж його вплив на АЧТВ, що відрізняє його від гепарину натрію. Для лікування ГКС надропарин вводять підшкірно 2 рази на добу в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (до 325 мг на добу). Початкову дозу визначають із розрахунку 86 ОД/кг, і її слід вводити внутрішньовенно болюсно. Потім підшкірно вводять таку саму дозу. Тривалість подальшого лікування – 6 днів у дозах, що визначаються залежно від маси тіла (табл. 3).

3. У хворих з життєнебезпечними порушеннями серцевого ритму, гемодинамічною нестабільністю, розвитком ГКС незабаром після інфаркту міокарда та/або наявністю в анамнезі АКШ слід якнайшвидше виконати коронароангіографію (КАГ). Під час підготовки до КАГ слід продовжувати введення гепарину. За наявності атеросклеротичного ушкодження, що дозволяє провести реваскуляризацію, вид втручання обирають з урахуванням особливостей ушкодження та його довжини. Принципи вибору процедури реваскуляризації при ГКС аналогічні загальним рекомендаціям для цього виду лікування. Якщо вибрана черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) з установкою або без стента, то її можна зробити негайно після ангіографії. У цьому випадку введення блокаторів IIb/IIIa рецепторів слід продовжувати протягом 12 годин (для абциксимабу) або 24 годин (для тирофібану та ептифібатиду). Рівень обґрунтованості: А.

У хворих з низьким ризиком розвитку інфаркту міокарда або смерті може бути рекомендована така тактика:

1. Прийом внутрішньо ацетилсаліцилової кислоти, блокаторів, можливо нітратів та/або антагоністів кальцію (рівень обґрунтованості: В і С).

2. Скасування низькомолекулярних гепаринів у тому випадку, якщо за час динамічного спостереження були відсутні зміни на ЕКГ та не підвищувався рівень тропоніну (рівень обґрунтованості: С).

3. Навантажувальна проба для підтвердження або встановлення діагнозу ІХС та оцінки ризику несприятливих подій. Хворим з вираженою ішемією під час стандартного тесту навантаження (велоергометрія або тредміл) слід виконати КАГ з подальшою реваскуляризацією. При неінформативності стандартних тестів можуть бути корисні стресехокардіографія або перфузійна навантажувальна сцинтиграфія міокарда.

Ведення хворих на ГКС без підйому сегмента ST після виписки зі стаціонару

1. Введення низькомолекулярних гепаринів у тому випадку, якщо мають місце повторні епізоди ішемії міокарда та неможливо виконати реваскуляризацію (рівень обґрунтованості: С).

2. Прийом блокаторів (рівень обґрунтованості: А).

3. Широкий вплив на фактори ризику. Насамперед припинення куріння та нормалізація ліпідного профілю (рівень обґрунтованості: А).

4. Прийом інгібіторів АПФ (рівень обґрунтованості: А).

Висновок

В даний час багато лікувальних закладів в Росії не мають у своєму розпорядженні можливостей проведення вищезгаданих діагностичних і лікувальних заходів (визначення рівня тропонінів T і I, міоглобіну; екстрена коронароангіографія, використання блокаторів IIb/IIIa рецепторів та ін). Очікується, однак, дедалі ширшого їхнього включення до медичної практики в нашій країні вже в найближчому майбутньому.

Застосування нітратів при нестабільній стенокардії ґрунтується на патофізіологічних передумовах та клінічному досвіді. Дані контрольованих досліджень, що вказують на оптимальні дозування та тривалість їх застосування, відсутні.

5120 0

ГКС без підйому сегмента ST (рис. 1) охоплює гетерогенний спектр пацієнтів з різними рівнями ризику смертності, ІМ та рецидиву ІМ. Покрокова стандартизована стратегія, що ґрунтується на доступній науковій інформації, може бути застосована до більшості пацієнтів, у кого підозрюють ГКС без підйому сегмента ST. Слід зазначити, що певні показники в окремих пацієнтів можуть призводити до деяких відхилень від запропонованої стратегії. По кожному пацієнту лікар повинен прийняти окреме рішення, що враховує анамнез (супутні захворювання, літній вік тощо), клінічний стан хворого, показники початкового дослідження на момент першого контакту та доступні фармакологічні та нефармакологічні методи лікування.

Мал. 1. Алгоритм прийняття рішення щодо ведення пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST.

Початкова оцінка

Грудний біль або дискомфорт є симптомом, що призводить пацієнта до пошуку медичної допомоги або госпіталізації. Пацієнт з підозрою на ГКС без підйому сегмента ST повинен бути аналізований у лікарні та негайно бути оглянутий компетентним лікарем. Спеціалізовані відділення, що включають секцію діагностики болю в грудях, надають найкраще та швидке обслуговування.

Початковий етап полягає в тому, щоб негайно встановити у пацієнта робочий діагноз, на якому буде заснована вся стратегія лікування. Критерії:

• характерна особливість грудного болю та фізикальне обстеження, орієнтоване на симптоми;
• оцінка ймовірності наявності ІХС за показниками (наприклад, літній вік, фактори ризику, які були в анамнезі ІМ, АКШ, ЧТА);
• ЕКГ (відхилення сегмента ST або інші патології щодо ЕКГ).

Залежно від цих даних, які мають бути отримані в межах 10 хв після першого медичного контакту з пацієнтом, йому може бути поставлений один із трьох головних робочих діагнозів:

• ГКС з елевацією сегмента ST, що вимагає негайної реперфузії;
• ГКС без елевації сегмента ST;
• ГКС малоймовірний.

Віднесення до категорії "малоймовірно" має виконуватися з обережністю і лише у випадку, коли є інше обґрунтування діагнозу (наприклад, травма). Повинні бути записані додаткові відведення ЕКГ (V3R та V4R, V7-V9), особливо у пацієнтів з персистуючим болем у грудях.

Аналіз крові беруть у пацієнта в момент прибуття до лікарні, і результати аналізу, які будуть використовуватись на другому етапі стратегії, мають бути отримані протягом 60 хв. Обов'язковий мінімум початкових аналізів крові повинен включати: тропонін T або тропонін I, креатинкіназу (-MB), креатинін, гемоглобін та підрахунок лейкоцитів.

Підтвердження діагнозу

Після того, як пацієнта відносять до категорії ГКС без підйому сегмента ST, внутрішньовенне та пероральне лікування буде розпочато згідно з табл. 1. Перша лінія терапії включає нітрати, β-адреноблокатори, аспірин, клопідогрел і антикоагуляцію. Подальше лікування буде ґрунтуватися на додатковій інформації/даних, перерахованих у табл. 2.

Таблиця 1

Схема початкової терапії пацієнтів із гострим коронарним синдромом

Кисень	Інсуффляція (4-8 л/хв), якщо насичення киснем менше 90%
	Під язик або внутрішньовенно (необхідно бути обережним, якщо систолічний тиск менше 90 мм рт.ст.)
	Початкова доза 160-325 мг без розчинного покриття з наступним прийомом по 75-100 мг на добу (допустимо внутрішньовенне введення).
Клопідогрів	Доза навантаження 300 мг (або 600 мг для більш швидкого початку дії) з наступним прийомом 75 мг щодня
Антикоагуляція	Вибір між різними варіантами залежить від стратегії Нефракціонований гепарин внутрішньовенно у вигляді болюса 60-70 ОД/кг (максі мум 5000 ОД) з наступною інфузією 12-15 ОД/кг на годину (максимум 1000 ОД/год) з титруванням до АЧТВ 1,5-2,5 контрольного часу Фондапаринукс натрію п/к у дозі 2,5 мг/добу Еноксапарин натрію п/к у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу Далтепарин натрію п/к у дозі 120 ОД/кг 2 рази на добу Надропарин кальцію підшкірно в дозі 86 ОД/кг 2 рази на добу Бівалірудин болюсно в дозі 0,1 мг/кг із наступною дозою 0,25 мг/кг на годину
	3-5 мг внутрішньовенно або підшкірно, залежно від вираженості больових відчуттів
Прийом β-адрено блокаторів усередину	Особливо якщо є тахікардія або артеріальна гіпертензія без симптомів СН
	У дозі 0,5-1 мг внутрішньовенно у випадку, якщо є брадикардія або вагальна реакція

Таблиця 2

Підтвердження діагнозу

Лікування кожного пацієнта індивідуалізоване відповідно до ризику виникнення подальших несприятливих ситуацій і має бути оцінене на ранньому етапі початкової клінічної картини, а також неодноразово при симптомах, що продовжуються або повторюються, і після отримання додаткової інформації з біохімічних аналізів або методів візуалізації. Оцінка ступеня ризику стає важливим компонентом процесу прийняття рішень і підлягає постійної переоцінці. Це стосується оцінки як ризику ішемії, і ризику кровотечі.

Фактори ризику кровотечі та ішемії значною мірою перетинаються, тому в результаті у пацієнтів з високим ризиком ішемії також високий ризик ускладнень у вигляді кровотечі. Саме тому вибір фармакологічної терапії (подвійна чи потрійна антитромбоцитарна терапія, антикоагулянти) стає дуже важливим, як і режим дозування препаратів. Крім того, у разі необхідності проведення інвазивної стратегії дуже важливим є вибір судинного доступу, оскільки показано, що радіальний доступ зменшував ризик кровотечі порівняно з стегновим доступом. У цьому контексті особлива увага має бути звернена на ХНН, яка, як показано, особливо часто зустрічається у пацієнтів похилого віку і серед діабетиків.

Під час цього кроку можуть бути підтверджені або виключені інші діагнози, наприклад, гостра анемія, легенева емболія, аневризму аорти (табл. 2).

Під час цього етапу має бути прийняте рішення, необхідно пацієнту проводити катетеризацію серця чи ні.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand та Frans van de Werf

Гострий коронарний синдром

Гострий коронарний синдром - патологічний процес, у якому порушується чи повністю припиняється природне кровопостачання міокарда через коронарні артерії. У такому разі на певній ділянці до серцевого м'яза не надходить кисень, що може призвести не тільки до інфаркту, а й до смерті.

Термін «ОКС» використовується клініцистами для визначення певних недуг серця, включаючи і нестабільну. Це пов'язано з тим, що у етіології даних захворювань лежить . За такого стану хворому потрібна невідкладна медична допомога. У цьому випадку йдеться не тільки про розвиток ускладнень, а й високий ризик летального результату.

Етіологія

Основною причиною розвитку гострого коронарного синдрому є ураження атеросклерозом вінцевих артерій.

Крім цього, виділяють такі можливі фактори розвитку цього процесу:

• сильний, нервова перенапруга;
• звуження просвіту судини;
• механічне ушкодження органу;
• ускладнення після операції;
• коронарних артерій;
• запалення коронарної артерії;
• уроджені патології серцево-судинної системи.

Окремо слід виділити фактори, які є придатними для розвитку цього синдрому:

• зайва вага, ;
• куріння, вживання наркотичних засобів;
• практично повна відсутність фізичної активності;
• порушення балансу жирів у крові;
• алкоголізм;
• генетична схильність до серцево-судинних патологій;
• підвищена згортання крові;
• часті стреси, постійна нервова напруга;
• прийом певних медикаментозних препаратів, що призводять до зниження тиску в коронарних артеріях (синдром коронарного обкрадання).

ГКС - це один із найнебезпечніших для життя людини станів. В цьому випадку потрібна не лише невідкладна медична допомога, а й проведення термінових реанімаційних заходів. Найменше зволікання або неправильні дії першої допомоги можуть призвести до смерті.

Патогенез

Через тромбоз вінцевих судин, який спровокований певним етіологічним фактором, з тромбоцитів починаються виділятися біологічно активні речовини – тромбоксан, гістамін, тромбоглобулін. Дані сполуки мають судинозвужувальну дію, що і призводить до погіршення або повного припинення кровопостачання міокарда. Цей патологічний процес може посилюватися адреналіном та електролітами кальцію. В цей же час блокується система, що згортає, що призводить до вироблення ферментів, які руйнують клітини в зоні некрозу. Якщо на даному етапі розвиток патологічного процесу не зупинити, то уражена тканина перетворюється на рубець, який не братиме участі у скороченні серця.

Механізми розвитку гострого коронарного синдрому залежатимуть від ступеня перекриття тромбом чи бляшкою коронарної артерії. Вирізняють такі етапи:

• при частковому зменшенні кровопостачання можуть періодично спостерігатись напади стенокардії;
• при повному перекритті виникають ділянки дистрофії, які пізніше перетворюються на некроз, що призведе до ;
• раптові патологічні зміни - призводять до фібриляції шлуночків та, як наслідок цього, клінічної смерті.

Потрібно розуміти і те, що високий ризик смерті є на будь-якому етапі розвитку ГКС.

Класифікація

Виходячи з сучасної класифікації, виділяють такі клінічні форми ГКС:

• гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST - у пацієнта присутні типові ішемічні болі в грудній клітці, обов'язкова реперфузійна терапія;
• гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST – відзначаються типові зміни для ішемічної хвороби, напади стенокардії. Тромболізис не потрібний;
• інфаркт міокарда, діагностований щодо змін ферментів;
• нестабільна стенокардія.

Форми гострого коронарного синдрому використовуються лише під час проведення діагностики.

Симптоматика

Першою і найбільш характерною ознакою захворювання є гострий біль у грудній клітці. Больовий синдром може носити нападоподібний характер, віддавати в плече або руку. При стенокардії біль за характером буде стискаючим або пекучим і нетривалим за часом. При інфаркті міокарда інтенсивність прояву цього симптому може призводити до больового шоку, тому потрібна негайна госпіталізація.

Крім цього, у клінічній картині можуть бути такі симптоми:

• холодне потовиділення;
• нестабільний артеріальний тиск;
• збуджений стан;
• сплутаність свідомості;
• панічний страх смерті;
• непритомність;
• блідість шкірних покривів;
• хворий відчуває нестачу кисню.

У деяких випадках симптоматика може доповнюватися нудотою та блюванням.

За такої клінічної картини хворому потрібно терміново надати першу допомогу та викликати невідкладну медичну допомогу. Хворого в жодному разі не можна залишати одного, особливо якщо спостерігається нудота з блюванням та втрата свідомості.

Діагностика

Головним методом діагностування гострого коронарного синдрому є електрокардіографія, яку необхідно зробити у найкоротші терміни від початку больового нападу.

Повна програма діагностики проводиться лише після того, як удалося стабілізувати стан хворого. Обов'язково слід повідомити лікаря про те, які препарати надавалися хворому як перша медична допомога.

До стандартної програми лабораторно-інструментальних обстежень входить таке:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові – визначається рівень холестерину, цукру та тригліцеридів;
• коагулограма – для визначення рівня зсідання крові;
• ЕКГ – обов'язковий метод інструментальної діагностики при ГКС;
• ехокардіографія;
• коронароангіографія – для визначення місця та ступеня звуження коронарної артерії.

Лікування

Програма терапії для хворих з гострим коронарним синдромом підбирається індивідуально, залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу, госпіталізація та суворий постільний режим є обов'язковими.

Стан хворого може вимагати проведення заходів щодо надання швидкої долікарської допомоги, які полягають у наступному:

• забезпечити хворому повний спокій та доступ свіжого повітря;
• покласти під язик таблетку нітрогліцерину;
• викликати швидку медичну допомогу, повідомивши про симптоми.

Лікування гострого коронарного синдрому в стаціонарі може включати такі терапевтичні заходи:

• інгаляції киснем;
• запровадження медикаментозних препаратів.

В рамках медикаментозної терапії лікар може призначити такі препарати:

• наркотичні чи ненаркотичні знеболювальні;
• антиішемічні;
• бета-блокатори;
• антагоністи кальцію;
• нітрати;
• дезагреганти;
• статини;
• фібринолітики.

У деяких випадках консервативного лікування виявляється недостатньо або зовсім не доречно. У таких випадках здійснюється наступне оперативне втручання:

• стентування коронарних артерій – до місця звуження проводиться спеціальний катетер, після чого за допомогою спеціального балона розширюється просвіт, і місце звуження встановлюється стент;
• аортокоронарне шунтування – уражені ділянки коронарних артерій замінюються шунтами.

Такі медичні заходи дають змогу запобігти розвитку інфаркту міокарда з ГКС.

Крім цього, хворому потрібно дотримуватись і загальних рекомендацій:

• строгий постільний режим до стабільного покращення стану;
• повне виключення стресів, сильних емоційних переживань, нервової напруги;
• виключення фізичних навантажень;
• у міру покращення стану щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• виключення з раціону жирного, гострого, надто солоного та іншої важкої їжі;
• повне виключення спиртних напоїв та куріння.

Потрібно розуміти, що гострий коронарний синдром при недотриманні рекомендацій лікаря може в будь-який момент призвести до серйозних ускладнень, а ризик летального результату при рецидиві зберігається завжди.

Окремо слід виділити дієтотерапію при ГКС, яка має на увазі наступне:

• обмеження у споживанні продуктів тваринного походження;
• кількість солі має бути обмежена до 6 грамів на добу;
• виключення надто гострих, приправлених страв.

Слід зазначити, що дотримання такого режиму харчування потрібно постійно, як у період лікування, так і як профілактика.

Можливі ускладнення

Синдром гострої коронарної недостатності може призвести до наступного:

• порушення серцевого ритму у будь-якій формі;
• розвиток гострої , що може призвести до смерті;
• запалення перикарда;

Слід розуміти і те, що навіть за своєчасних медичних заходів зберігається високий ризик розвитку вищезазначених ускладнень. Тому такий пацієнт повинен систематично обстежуватися у кардіолога і неухильно дотримуватися всіх його рекомендацій.

Профілактика

Запобігти розвитку серцево-судинних захворювань можна, якщо дотримуватися на практиці таких рекомендацій лікарів:

• повна відмова від куріння, помірне споживання спиртних напоїв;
• правильне харчування;
• помірні фізичні навантаження;
• щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• виключення психоемоційних навантажень;
• контроль показників артеріального тиску;
• контроль рівня холестерину у крові.

Крім цього, не слід забувати про важливість профілактичного огляду у профільних медичних фахівців, дотримання всіх рекомендацій лікаря щодо профілактики недуг, які можуть призвести до синдрому гострої коронарної недостатності.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Термін гострий коронарний сидром (ОКС)використовують для позначення загострення ІХС. Цим терміном поєднують такі клінічні стани як інфаркт міокарда (ІМ) та нестабільна стенокардія. Експерти Всеросійського наукового товариства кардіологів прийняли наступне визначення ГКС та нестабільної стенокардії (2007 р.):

Гострий коронарний синдром - Термін, що позначає будь-яку групу клінічних ознак або симптомів, що дозволяють підозрювати ГІМ або нестабільну стенокардію. Включає поняття ГІМ, ІМпST, ІМбпST ЕКГ, ІМ, діагностований за змінами ферментів, за іншими біомаркерами, за пізніми ЕКГ-ознаками, і нестабільну стенокардію.

Термін “ОКС” було введено у клінічну практику, коли з'ясувалося, що питання про застосування деяких активних методів лікування, зокрема тромболітичної терапії, має вирішуватись швидко, нерідко до остаточного діагнозу ІМ. Встановлено, що характер і терміновість втручання для відновлення коронарної перфузії багато в чому визначається положенням сегмента ST щодо ізоелектричної лінії на ЕКГ: при зміщенні сегмента ST вгору (підйомі ST) методом вибору відновлення коронарного кровотоку є коронарна ангіопластика, але при неможливості її проведення у відповідності і, відповідно, показано тромболітична терапія. Відновлення коронарного кровотоку при ОКСпST має проводитися невідкладно. При ОКСбпST тромболітична терапіяне ефективна, а терміни проведення коронарної ангіопластики (у поодиноких випадках – операції коронарного шунтування) залежать від ступеня ризику захворювання. Якщо у хворого з явним загостренням ІХС від наявності або відсутності підйому ST залежить вибір основного методу лікування, то з практичної точки зору стало доцільним при першому контакті лікаря з хворим, який має підозру на розвиток ГКС, застосування наступних діагностичних термінів (виділення наступних форм ГКС) ): "ОКСпST" та "ОКСбпST".

ГКС з підйомом сегмента ST та ГКС без підйому сегмента ST

ОКСпST діагностується у хворих з ангінозним нападом або іншими неприємними відчуттями (дискомфортом) у грудній клітці і стійким (що зберігається не менше 20 хв) підйомом сегмента ST або «новою» (вперше виникла) блокадою ЛНПГ на ЕКГ. Як правило, у хворих, у яких захворювання починається як ОКСпST, пізніше з'являються ознаки некрозу міокарда – підвищення рівнів біомаркерів та зміни ЕКГ, включаючи утворення зубців Q.

Поява ознак некрозу означає, що в хворого розвинувся ІМ. Термін "ІМ" відображає загибель (некроз) клітин серцевого м'яза (кардіоміоцитів) в результаті ішемії (Додаток 1).

ОКСбпST. Це хворі з ангінозним нападом і зазвичай зі змінами на ЕКГ, що свідчать про гостру ішемію міокарда, але без підйому сегмента ST. Вони можуть відзначатися стійка чи минуща депресія ST, інверсія, згладженість чи псевдонормалізація зубців Т. ЕКГ на час вступу буває нормальної. У багатьох випадках виявляється неоклюзуючий (пристіночний) тромбоз КА. Надалі у частини хворих з'являються ознаки некрозу міокарда, зумовлені (крім початкової причини розвитку ГКС) емболіями дрібних судин міокарда фрагментами тромбу і матеріалом з АБ, що розірвалася. Однак зубець Q на ЕКГ з'являється рідко, і стан позначають як "ІМ без підйому сегмента ST".

Про співвідношення діагностичних термінів "ОКС" та "ІМ"

Термін "ОКС" використовується, коли діагностична інформація ще недостатня для остаточного судження про наявність або відсутність вогнищ некрозу в міокарді. Відповідно, ГКС – це робочий діагноз у перші години, тоді як поняття "ІМ" та "нестабільна стенокардія" (ОКС, що не закінчився появою ознак некрозу міокарда) зберігаються для використання при формулюванні остаточного діагнозу.

Якщо ознаки некрозу міокарда виявляються у хворого на ГКС, у якого на початкових ЕКГ відзначені стійкі підйоми сегмента ST, цей стан позначають як ІМпST. Надалі залежності від ЕКГ картини, максимального рівня серцевого тропоніну або активності ферментів та даних візуалізуючих методів, діагноз уточнюється: ІМ може виявитися великовогнищевим, дрібновогнищевим, із зубцями Q, без зубців Q тощо.