Значення патології на формування клінічного мислення. Успіхи сучасного природознавства

1. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення у діагностиці

Усі клінічні та інструментальні дослідження, що проводяться в клініці, мають на меті постановку правильного діагнозу. Це дуже складне й відповідальне завдання, оскільки від поставленого діагнозу залежать характер призначеного лікування та, зрештою, його результат.

Індукція– метод переробки інформації, коли від загального переходять до часткового. Це означає, що лікар, обстежуючи хворого, виявляє деякі симптоми. Ряд їх є загальним для великої групи захворювань, інші більш специфічні. З останньої групи симптомів ставиться ймовірний діагноз. Знаючи класичну картину хвороби, лікар припускає для підтвердження своєї гіпотези виявити у хворого та інші симптоми цього захворювання, тим самим підтвердити свою гіпотезу та виставити остаточний діагноз.

Наприклад, при огляді живота хворого лікар звернув увагу на наявність на передній черевній стінці розширення вен зі збільшенням живота у розмірах.

Симптом розширених вен передньої черевної стінки є типовим для цирозу печінки, а збільшений живіт дозволяє припустити асцит.

Асцит не є специфічною ознакою і зустрічається при різних захворюваннях, але оскільки передбачається цироз печінки, асцит також можна розцінити на користь ймовірного діагнозу. Надалі проводяться клінічні та інструментальні методи дослідження для підтвердження цього діагнозу.

Цей метод має велику ваду: такий грубий підхід до діагностики не дозволяє повністю оцінити стан хворого з урахуванням усіх особливостей процесу, визначити причину захворювання, виявити супутні захворювання.

Дедукція- Це логічний метод, що дозволяє від приватного, виявлених деталей перейти до загального, зробити основний висновок. Для цього лікар, здійснивши повне клінічне та інструментальне дослідження, оцінює результати і на підставі оцінки всіх (нехай навіть незначних симптомів) ставить ймовірний діагноз.

Це відбувається в такий спосіб. Визначають усі можливі симптоми, на їх основі виділяють синдроми. З сукупності виділених синдромів припускають різні захворювання.

Іноді сукупність синдромів не викликає сумнівів у діагнозі, в інших випадках основний синдром може зустрічатися при різних захворюваннях.

Тоді виникає потреба у проведенні диференціального діагнозу. Наприклад, у хворого виділено основні синдроми: жовтяниця, геморагічний, диспептичний синдром, лабораторний синдром холестазу, загальнозапальні синдроми. З цих синдромів припускають залучення печінки в патологічний, імовірно запальний процес.

Однак ці синдроми можуть зустрічатися як прояви інших захворювань гепатобіліарного тракту або інших систем органів. Крім того, частково ці синдроми можуть зустрічатися в рамках конкуруючого захворювання. У рамках основного синдрому – жовтяниці – виключають гемолітичний та механічний її варіанти. Після цього діагноз гепатиту стає вірогіднішим. Визначивши його природу, можна поставити остаточний діагноз.

2. Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення та його зміни на різних етапах розвитку медицини

Клінічне мисленняє однією з когнітивних функцій, що здійснюється лікарем з метою досягнення певного результату.

Цим результатом може бути постановка правильного діагнозу, грамотний вибір необхідного лікування.

Вчитися лікар продовжує і після отримання диплома, і навчається все своє життя. Кожен лікар повинен прагнути оволодіння принципами клінічного мислення як найвищого рівня розвитку своїх здібностей. Необхідними складовими клінічного мислення є аналіз і синтез інформації, що надходить, а не просте порівняння даних, отриманих при порівнянні з еталоном.

Клінічне мислення характеризується здатністю до прийняття адекватного у кожній окремій ситуації рішення з метою досягнення найбільш сприятливого результату. Лікар повинен вміти не тільки ухвалити рішення, а й взяти на себе відповідальність за його прийняття, а це стане можливим лише при повноцінній теоретичній підготовці лікаря, коли прийняття рішень буде зумовлено його знаннями, буде обдуманим та усвідомленим, буде спрямоване на досягнення цілком певної мети.

Лікар, який має здатність до клінічного мислення, завжди грамотний, кваліфікований фахівець. Але, на жаль, не завжди лікар із великим досвідом може похвалитися здатністю до такого мислення. Дехто називає таку властивість лікарською інтуїцією, але відомо, що інтуїція є постійною роботою мозку, спрямованої на вирішення певної проблеми.

Навіть коли лікар зайнятий іншими питаннями, якась частина мозку перебирає можливі варіанти вирішення проблеми, і коли знаходиться єдино вірний варіант, він і розцінюється як інтуїтивне рішення. Клінічне мислення дозволяє оцінювати стан хворого як цілісного організму з урахуванням усіх його особливостей; розглядає хворобу як процес, з'ясовуючи фактори, що призводять до її розвитку, її подальшу еволюцію з ускладненнями, що приєдналися, і супутніми захворюваннями.

Такий підхід дозволяє підібрати правильну схему лікування. Врахування принципів діалектики, з'ясування причинно-наслідкових зв'язків між процесами, що відбуваються в організмі, використання при вирішенні питань принципів логіки дозволяють мисленню вийти на якісно новий рівень розвитку.

Тільки фахівець, який володіє клінічним мисленням, може гідно та ефективно здійснювати своє основне завдання – лікувати людей, позбавляти їх страждань, підвищувати якість їх життєдіяльності.

3. Методологія клінічного діагнозу. Діагностична гіпотеза, визначення, її властивості, перевірка гіпотез

Зробивши огляд та повне клінічне та інструментальне обстеження, лікар замислюється, яким чином отримана інформація може бути перероблена для досягнення головної мети – визначення клінічного діагнозу. Досягнення цієї мети застосовуються різні методики. Один із способів менш складний у застосуванні, але ступінь його ефективності також невелика. При цьому при обстеженні хворого виділяються різноманітні симптоми, діагноз встановлюється при порівнянні отриманої картини захворювання у хворого із класичною картиною передбачуваного захворювання. Таким чином проводять послідовні порівняння до тих пір, поки діагноз не буде зрозумілий; симптоми, що виявляються у хворого, повинні скластися у картину захворювання.

Великі труднощі у постановці діагнозу викликає патоморфоззахворювання, т. е. поява варіантів перебігу хвороби, відмінних від класичних. Крім того, даний спосіб не дозволяє провести комплексну оцінку стану хворого з урахуванням супутніх, фонових захворювань, ускладнень, розглянути захворювання не як стаціонарне явище, а як процес розвитку.

Інший варіант обробки інформації провадиться з використанням принципів індукції. При цьому на підставі яскравих, специфічних, типових для певного захворювання симптомів роблять припущення діагнозу. Виходячи з класичної картини захворювання та симптомів, що зустрічаються в її рамках, починають пошук подібних симптомів у картині захворювання хворого, що обстежується. Припущення, що виникає у процесі діагностики, називається гіпотезою. Висуваючи певну гіпотезу, лікар шукає їй підтвердження, і якщо їх недостатньо для перетворення гіпотези на затвердження, то ця гіпотеза відкидається. Після цього висувається нова гіпотеза і пошук здійснюється заново. Необхідно пам'ятати, що гіпотеза, хоч і заснована на об'єктивних даних, отриманих при клінічному дослідженні, все ж таки є припущенням, і не слід надавати їй таке ж значення, як перевіреним фактам. Крім того, висування гіпотези повинні передувати клінічне обстеження та отримання достовірних фактів. Після цього етапу гіпотеза має бути перевірена шляхом аналізу відомих фактів.

Наприклад, припущення про цироз печінки, що виникло на підставі розширених вен передньої черевної стінки та збільшення об'єму живота, має бути підтверджено.

Для цього необхідно визначити факт та характер ураження печінки. Використовуються дані анамнезу, пальпації, перкусії, лабораторних методів дослідження. Якщо цих даних достатньо і наявність цирозу печінки вважається встановленим, визначають наявність можливих ускладнень, ступінь недостатності органу та ін. На підставі основного симптому жовтяниці, свербежу шкіри та диспептичних скарг можна припустити наявність гепатиту. Наявність вірусного гепатиту передбачає виявлення його маркерів, визначення позитивних осадових проб, виявлення печінкових трансаміназ та інших характерних змін. Відсутність типових змін заперечує припущення про вірусний гепатит. Висувається нове припущення, дослідження виробляються доти, доки гіпотеза не підтвердиться.

1

Клінічне мислення – це змістовно специфікований процес діалектичного мислення, що надає цілісність та закінченість медичному знанню.

В даному визначенні клінічного мислення цілком справедливо передбачається, що воно не є якимось особливим, винятковим видом мислення людини, що мислення людини взагалі єдине за будь-якої форми інтелектуальної діяльності, у будь-якій професії, будь-якій галузі знання. Разом з тим, у визначенні підкреслюється ще положення про специфіку клінічного мислення, значення якого треба враховувати при розгляді проблеми його формування та розвитку. Специфіка клінічного мислення, що виділяє його з інших, полягає у наступному:

1. Предмет дослідження в медицині виключно складний, що включає всі види процесів від механічних до молекулярних, всі сфери життєдіяльності людини, у тому числі поки що недоступні для наукового осмислення, хоча очевидні, наприклад, екстрасенсорика, біоенергетика. Індивідуальність людини поки що взагалі ніяк не може знайти конкретного вираження в клінічному діагнозі, хоча про значення цього компонента діагнозу говорять усі клініцисти - мислителі з давніх-давен.

2. У процесі діагностики в медицині обговорюються неспецифічні симптоми та синдроми. Це означає, що в клінічній медицині немає симптомів, які були ознакою тільки одного захворювання. Будь-який симптом може бути, а може бути відсутнім у пацієнта при певному захворюванні. Зрештою, це пояснює, чому клінічний діагноз завжди є більшою чи меншою мірою гіпотезою. Свого часу цього вказував С.П. Боткін. Щоб читача не лякати тим, що всі лікарські діагнози – суть гіпотези, пояснимо. Лікарський діагноз може бути точним лише щодо тих критеріїв, які в даний час прийняті науковою спільнотою.

3. У клінічній практиці не можна використовувати всі методи дослідження з величезного їх арсеналу з різних причин. Це може бути алергія на діагностичні маніпуляції, діагностичні заходи не повинні шкодити пацієнту. Якимись способами діагностики лікувальні заклади не мають, якісь критерії діагностики не є розробленими достатньою мірою тощо.

4. Не всі в медицині піддається теоретичному осмисленню. Наприклад, механізм багатьох симптомів залишається невідомим. Загальна патологія дедалі більше перебуває у стані кризи. Будь-які патологічні стани пов'язуються з шкідливою дією вільних радикалів. Механізм, що раніше розглядалися як класичні компенсаторні, тепер вважаються переважно патологічними. Можна навести багато прикладів.

5. Клінічна медицина стала називатися клінічною від Бургава. Її визначальна особливість полягає в тому, що клінічне мислення виховується в процесі спілкування студента, лікаря-викладача та хворого біля його ложа (біля ліжка хворого). Це пояснює, чому будь-який вид заочного навчання медицині є неприйнятним. Пацієнта неспроможна замінити ні підготовлений артист, ні фантом, ні ділові ігри, ні теоретичне освоєння предмета. Це положення потребує обґрунтування ще з іншого боку.

Незважаючи на те, що мислення людини єдине, що вже було зазначено, у кожної людини воно формується виключно індивідуально. Вивчаючи медицину поза спілкуванням з хворим і з викладачем, студент по-своєму розставить акценти значущості в предметі, що вивчається. Це означає, що мислення студента не буде клінічним.

6. Розглядати специфіку клінічного мислення не можна у відриві від обліку стилю клінічного мислення його розвитку та змін у найближчому майбутньому. Стиль - це особливість методу, що залежить від епохи. Наприклад, в античній медицині головним у діагностиці було визначення прогнозу. До кінця ХIХ століття склався стиль роботи лікаря, що полягає в спостереженні за хворими дослідженні його за традиційною схемою: спочатку опитування, потім фізичне обстеження і далі параклінічне дослідження.

Дотримання вимог даного стилю було захистом лікаря від діагностичної помилки, надмірного обстеження та надмірної терапії. У другій половині ХХ століття у клінічній медицині відбулися суттєві зміни. З'явилися нові методи дослідження, діагноз захворювання все частіше ставав морфологічним за життя (біопсія, радіологічні, ультразвукові методи дослідження). Функціональна діагностика дозволила підійти до доклінічної діагностики захворювань.

Насиченість діагностичними засобами, вимоги оперативності надання медичної допомоги зажадали відповідно більшої оперативності клінічного мислення. Стиль клінічного мислення полягає у спостереженні за хворим, при цьому принципово зберігається, проте необхідність оперативної діагностики та лікувального втручання різко ускладнює роботу клініциста.

7. Сучасна клінічна медицина ставить перед лікарем завдання якнайшвидше опанувати клінічний досвід, оскільки кожен пацієнт має право лікуватися у досвідченого лікаря. Клінічний досвід лікаря поки що залишається єдиним критерієм розвиненості його клінічного мислення. Як правило, досвід лікаря приходить у зрілі роки.

Перераховані 7 положень, які до певної міри розкривають специфіку клінічного мислення, доводять актуальність проблеми формування та розвитку клінічного мислення.

Науці поки що невідомі механізми розвитку мислення людини взагалі й у конкретній професії зокрема. Проте є цілком зрозумілі, прості загальновідомі положення, роздуми над якими дуже корисні для оцінки стану проблеми формування клінічного мислення в минулому, теперішньому і майбутньому.

1. Найбільш інтенсивно та ефективно мислення людини формується та розвивається в молодому, точніше в юному віці.

2. Відомо також, що люди в молодому віці дуже сприйнятливі до високих духовних та громадянських цінностей, які визначають потяг молоді до медицини. У зрілому віці, як прийнято зараз вважати від 21 року і старше, виникає і наростає втома від пошуку високих ідеалів, відбувається усвідомлене обмеження інтересу молодої людини суто професійними та життєвими питаннями, проходить юнацька захопленість і на зміну їй приходить прагматизм. У цьому віковому періоді займатися формуванням клінічного мислення важко, і якщо бути відвертим скажемо прямо - пізно. Про те, що людина може розвиватися в будь-якому віковому періоді, добре відомо, проте ефективність такого розвитку менша і швидше за все відома як виняток із правил.

3. У будь-якій конкретній галузі діяльності професійне мислення розвивається при безпосередньому спілкуванні учня з предметом вивчення і з учителем.

Розглянуті 3 положення допомагають у складних проблемах специфіки клінічного мислення вибрати ясні пріоритети у плануванні виховання лікаря-клініциста. По-перше, професійна орієнтація має здійснюватися у шкільному віці. Шкільний вік не повинен перевищувати 17 років. По-друге, до університету на лікарські факультети краще приймати добре профорієнтованих дітей віком 15 – 16 років. План підготовки лікаря в університеті, створений фундаторами вітчизняної клінічної медицини М.Я. Мудровим та П.А. Чаруковським є ідеальним. У ньому простежується фундаментальність та послідовність. На 1 та 2 курсах здійснюється підготовка студента до роботи з хворою людиною, а на 3 курсі вивчається пропедевтика внутрішніх хвороб з широким охопленням питань загальної та приватної патології, на 4 курсі докладно вивчається курс факультетської терапевтичної клініки, а точніше, хвора людина у всіх її деталях , а далі, на кафедрі госпітальної терапевтичної клініки вивчаються варіації прояву хвороб у житті знову з широким узагальненням питань загальної та приватної патології. Тільки після отримання достатньої клінічної освіти, що включає вивчення багатьох клінічних дисциплін, повинна відкриватися дорога до отримання спеціалізації з різних розділів клінічної та теоретичної медицини.

Динамізм у формуванні клінічного мислення має забезпечити неформальне вивчення теорії діагностики, починаючи з 3 курсу. Заняття з досвідченим клініцистом-викладачем у малій групі 5 - 6 студентів з обов'язковою роботою студента та викладача біля ліжка хворого є найкращою умовою для формування клінічного мислення. На жаль, сучасні соціальні умови різко ускладнили головну ланку у викладанні клінічних дисциплін. Можливості роботи студентів із хворими різко зменшилися. Додатково розгорнулася пропаганда ідеї захисту хворого від лікаря.

Повернення до безкоштовної медицини та відновлення регулятора взаємовідносин лікар-пацієнт, що базується на високих духовних принципах, можуть підвищити авторитет лікаря та студентів-медиків в очах пацієнтів. У разі можна вирішувати проблему ефективного прискорення формування наукового клінічного мислення.

Ринкові ж взаємини перетворюють лікаря на продавця послуг, а пацієнта - на клієнта, який купує послуги. У ринкових умовах викладання у медичному ВНЗ буде змушене спиратися на використання фантомів. Таким чином, замість раннього формування клінічного мислення учні Гіппократа довго "гратимуть у ляльки" і навряд чи зможуть розвивати в собі якісне клінічне мислення.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Боткін С.П. Курс клініки внутрішніх хвороб. /С.П. Боткін. – М., 1950. – Т. 1 – 364 с.
2. Діагноз. Діагностика / / БМЕ. - 3-тє вид. - М., 1977. - Т. 7
3. Тітєнєв Ф.Ф. Як навчитися професійному коментарю клінічної картини. / Томськ, 2005. – 175 с.
4. Тітєнєв Ф.Ф. Фізичні методи дослідження у клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції): 2-ге вид., перераб. та дод. / Ф.Ф. Тітєнєв. – Томськ, 2001. – 392 с.
5. Царгородців Г.І. Діалектичний матеріалізм та теоретичні основи медицини. / Г.І. Царегородцев, В.Г. Єрохін. – М., 1986. – 288 с.

Бібліографічне посилання

Тетєнєв Ф.Ф., Бодрова Т.М., Калініна О.В. ФОРМУВАННЯ І РОЗВИТОК КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ – ВАЖЛИВЕ ЗАВДАННЯ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ // Успіхи сучасного природознавства. - 2008. - № 4. - С. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата звернення: 13.12.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Клінічні мислення - своєрідна діяльність лікаря, що передбачає особливі форми аналізу та синтезу, пов'язані з необхідністю співвіднести загальну картину хвороби з виявленим симптомокомплексом захворювання, а також швидке та своєчасне прийняття рішення про природу захворювання виходячи з єдності усвідомлюваних та неусвідомлюваних, логічних та інтуїтивних компонентів. (БМЕ. Т. 16).

Поняття «клінічне мислення» нерідко вживається у лікарському побуті, зазвичай, позначення специфічного професійного мислення практичного лікаря, спрямованого постановку діагнозу і лікування хворого. При цьому не можна не відзначити, що розуміння сутності клінічного мислення значною мірою залежить від вихідних світоглядних даних і гносеологічних позицій.

Клінічне мислення - складний суперечливий процес, оволодіння яким є одним із найважчих і найважливіших завдань медичної освіти. Саме ступенем володіння клінічним мисленням передусім визначається кваліфікація лікаря.

У цілому нині мислення лікаря підпорядковується загальним законам мислення. Проте розумова діяльність медика, як і і педагога, психолога і юриста відрізняється від розумових процесів інших фахівців з особливої ​​роботи - роботи з людьми. Постановка діагнозу, як і перцептивна сторона діяльності педагога, психолога і юриста, докорінно відрізняється від науково-теоретичного пізнання.

На відміну науково-теоретичного пізнання діагностика, зазвичай, не відкриває нових законів, нових способів пояснення явищ, а розпізнає вже встановлені, відомі науці захворювання в конкретного хворого.

На правильність встановлення діагнозу, як правило, впливають психологічні особливості особистості хворого, рівень його інтелектуального розвитку.

Ось чому уважне дослідження свідомої діяльності хворого, психологічної сторони його особистості має дуже важливе значення як у діагностичному, і у терапевтичному процесах. Мислення хворого, на сьогоднішній день, все ширше використовується при психологічному консультуванні, психотерапії, гіпнозі, аутотренінгу, де за допомогою слова впливає на діяльність тих чи інших органів і всього організму.

Особливістю діяльності лікаря, що накладає відбиток на характер та зміст клінічного мислення, є індивідуальний підхід до хворого з урахуванням його особистісних, конституціональних, генетичних, вікових, професійних та інших особливостей, які нерідко визначають як клінічні особливості хворого, а й сутність захворювання. Слід зазначити також залежність якості клінічного мислення кожного конкретного лікаря від послідовного вироблення ним діагностичних та лікувальних навичок та прийомів, від характеру логічних прийомів, інтуїції. Важливе значення для характеристики клінічного мислення лікаря має етична сторона лікарської роботи, його особистість та загальна культура.

Рівень сучасної медицини, різні технічні засоби обстеження пацієнта (комп'ютерна томографія, електроенцефалографія, електрокардіографія та безліч інших параклінічних методів) дозволяють практично безпомилково встановлювати точний діагноз, але жоден комп'ютер не в змозі замінити індивідуальний підхід до хворого з урахуванням його психологічних та конституційних особливостей. найважливіше – замінити клінічне мислення лікаря.

Наведемо лише один приклад про можливість клінічного мислення у професійній діяльності лікаря. За допомогою параклінічних методів обстеження хворому встановлено діагноз пухлини головного мозку.

Перед лікарем відразу виникають десятки питань (причина її виникнення, топіка її розташування, структура і характер пухлини - є більше ста різновидів, є пухлина первинної, або метастатичної, які відділи мозку зазнали поразки, порушення яких функцій відзначається при цьому, чи підлягає пухлина хірургічному видалення або необхідне проведення консервативного лікування, яка супутня патологія є у хворого, який метод лікування найбільш прийнятний, який метод знеболювання, анестезії застосувати при операції, на які медикаменти у хворого може бути алергія, психологічний профіль хворого і безліч інших питань). При вирішенні всіх цих питань у корі головного мозку відбуваються тисячі розумових операцій, і лише завдяки своєрідному аналізу та синтезу, а саме клінічному мисленню лікаря є єдино правильне рішення.

Таким чином, формування клінічного мислення – це тривалий процес самопізнання, самовдосконалення, заснований на прагненні до професіоналізму, підвищенні рівня домагань лікаря, оволодінні деонтологічними та психологічними підходами при спілкуванні з хворим.

28.01.2015

Джерело: Пошук, Наталія Савицька

В основі вивчення історії медицини мають бути питання еволюції наукового методу

У Росії розпочато видання праць знаменитого римського лікаря та філософа Галена (II–III століття) у нових перекладах. Вийшов перший том. Про зачатки філософського мислення у лікарів оглядач «НГ» Наталія САВИЦЬКА розмовляє з редактором, автором великої вступної статті та коментарів до першого того, доктором медичних наук, доктором історичних наук, професором, завідувачем кафедри історії медицини, історії Вітчизни та культурології Першого Московського державного медицини імені І.М. Сєченова Дмитром БАЛАЛИКІНИМ.

- Дмитре Олександровичу, давайте спочатку розберемося з самим предметом. Наскільки я зрозуміла, чи кафедра історії медицини працює сьогодні не у всіх медичних інститутах?

– Предмет «Історія медицини» існує у всіх інститутах. Питання лише, як він структурований у межах тієї чи іншої кафедри. Ми ж, строго кажучи, не є кафедрою історії медицини, а кафедрою історії медицини, історії Вітчизни та культурології. Тобто, це комплексна гуманітарна кафедра. Історія медицини займає половину кафедрального часу, але це профільний предмет, він є у всіх медичних вишах. Більш того, це обов'язковий предмет у аспірантів у розділі історії філософії науки, у нашому випадку – історії філософії медицини.

– Сьогодні зустрічається думка, що історія медицини поки що не склалася як наука. Чи так це?

- Я сказав би так: і так, і ні. Вона, звісно, ​​склалася як наука з погляду сторінок наукових досліджень про. У нас і кандидати, і лікарі працюють та захищаються нові. Питання суттєвих, спірних і дуже обговорюваних дуже багато. Тому, як традиція наукових досліджень, вона склалася. Якщо ж ми говоримо про науку, яка вирішує всі проблеми, то, звісно, ​​ні. Та й клінічні дисципліни теж постійно розвиваються.

– Як ви вважаєте, цей предмет має бути обов'язковим?

- Думаю так. Але вона має бути обов'язковою з погляду абсолютно чітких методологічних підходів. Яке завдання постає перед історією науки фізики, хімії, та й будь-якої іншої природничо-наукової дисципліни? Незалежність мислення. Погодьтеся, що вчений та й будь-який лікар сьогодні через технічні складнощі, через завдання спеціальності повинен мати навички наукового мислення, інакше як він зможе правильно лікувати, використовуючи технічні та фармацевтичні можливості, які сьогодні є.

Навички критичного мислення, взагалі навички наукової критики тесту, судження, полеміки – це не та освіта, яка виходить на клінічній кафедрі. Ці основні навички мають бути щеплені ще в школі. Але з огляду на те, чим займаються старшокласники сьогодні (підготовка до ЄДІ), ми бачимо, що система тестування «зомбує» школяра.

Я говорю про факт, не даючи оцінки тому, поганий чи хороший ЄДІ. Сенс у тому, що тестова система налаштовує мозок працювати у вигляді пошуку готової відповіді. Хороший лікар повинен володіти критичним мисленням (трактувати симптоми, розпізнавати хвороби і т.д.). В основі клінічного мислення – критичний аналіз даних, симптомів.

У цьому сенсі спеціальність «Історія філософії науки», в основі якої цілепокладання – обов'язкова. Кому не потрібний критичний склад розуму? Ми хочемо таких лікарів отримувати?

– Історія медицини – це люди, їхній внесок у медицину? Чи це події та їх значущість?

– Ось перше – це традиція радянська. Хороша чи погана – я не оцінюю. Але мені особисто цікаво інше: як, чому та на якому етапі було вироблено те чи інше рішення, та чи інша методика? Чи правильно це? Як і чому змінюється парадигма у клінічному мисленні? Наприклад, як і коли приходять клініки до ідеї органозберігаючих методик лікування.

Мені здається, що основою інтересу історія медицини мають бути питання еволюції наукового методу. А в пострадянські часи історія медицини перетворилася на один суцільний тост: за здоров'я шановного іменя, вітаємо з ювілеєм нашого шановного академіка... У нас є інститут, який друкує цілий список, у кого і які будуть ювілеї. Я не применшую важливості цієї праці. Але водночас мені це нецікаво зовсім. А що було до ювіляра? Що ж після? Немає безумовного знання.

– Який період з історії медицини вам видається найцікавішим?

– Найнасиченіший і найцікавіший – це різні речі, бо за подієвою насиченістю друга половина ХХ століття не має рівних. Тобто будь-яка історія клінічної спеціальності (у мене перша докторська була з історії хірургії шлунка) – це історія з надзвичайною інтенсивністю подій, які відбувалися останні 50–60 років.

А ось з точки зору значущості зародження основних засад сучасних спеціальностей – це XIX століття (пирогівська анатомія, анестезіологія, асептик та антисептик тощо). Саме в цей період виникає брила, на якій стоїть сучасна медицина, безпосередньо технологічна.

Але мені особисто набагато цікавіший період медицини Галена. Цікаво, що там відбувалося саме тому, що не було таких технічних можливостей. І коли ти читаєш опис клінічної картини, що трактується так само, як сьогодні, то дивуєшся його провиденню. Адже йому набагато важче було додуматися до всього цього. Не треба скидати з рахунків ту обставину, що Гален розробляв свої теорії на момент зародження раціональної науки, на момент розриву з магією. І з одного боку, ми бачимо напрочуд дружні стосунки з християнством, а на певному етапі і з ісламом (IX–XIII століття). З іншого боку, приваблює пізнання природного у взаємозв'язку з надприродним.

– Ви розглядаєте питання православ'я та медицини у контексті свого предмета як окремий курс лекцій?

– Питання православ'я та медицини існує у контексті біоетики, скоріше навіть соціальної практики. Але я розумію, про що ви кажете. Тут треба відокремлювати релігійне питання від питання наукознавчого. Ми з вами говоримо про друге. Питання – про взаємини між природничими науками та монотеїстичною моделлю світу, представлені, наприклад, релігійно-філософською системою.

– Вашим студентам цікава ця тема?

– Дивно, але так. Аспірантам ще цікавіше.

– Чи можете ви прогнозувати розвиток медичної галузі як науки?

– Прогноз дати складно. В галузі біоетики, наприклад, такі питання виходять на перший план, як аборт, евтаназія, права пацієнта, співвідношення прав лікаря та пацієнта.

- Ну, просто клятва Гіппократа в чистому вигляді! Чому ж заперечується?

– З тієї ж причини, чому заперечується інститут шлюбу, традиційні цінності, сексуальні орієнтації тощо. Сьогодні по суті весь соціальний дискурс – це заперечення абсолютної оцінки. Говорячи про структуру цивілізаційного мислення, ми говоримо про релевантність та іррелевантність цінностей. З того, що є абсолютна цінність, абсолютна категорія добра і зла, в цьому є суть традиційних цінностей і полягає. Тому і біоетика у нас сьогодні є традиційною та неоліберальною.

В американському професійному середовищі точаться серйозні суперечки з цього приводу. Не тому, що там таке розв'язне суспільство. Ні. Там триває серйозна наукова дискусія. На виході дуже важливі результати. У нас тільки зароджується система етичних комітетів, яка займається цими темами (нещодавно такий комітет був створений у МОЗ, але вони й досі є не у всіх установах). У США такі комітети перетворилися на громадський інститут, який займається цими питаннями.

– А нам це потрібне?

- Насправді мене дуже дратує американський юридизм. Але вони так звикли, це такий спосіб життя. Тим не менш, і нам це потрібно. Права пацієнта є? Є. Захищати їх треба? Потрібно. Розвивати медицину треба? Потрібно. Експерименти треба ставити? Потрібно. І нові фармацевтичні препарати робити треба. Значить, потрібний якийсь компроміс.

– Ваш приклад лише вкотре підтверджує, що сучасна наука перебуває на стику наук...

– Ви потрапили до самої точки, сьогодні цікаві міждисциплінарні дослідження. Хірургія та імунологія. Трансплантологія та імунологія. Хірургія та мікробіологія... І все це потребує адекватної підготовки лікаря.

Медичне мислення, засноване на здоровому глузді та користі, що не спирається у своєму розвитку на загальні закони, розвитку людини та людства, на природничо-історичні, соціальні та біологічні основи здоров'я та хвороб, перестає бути мисленням, що запліднює практику.

Столяр як професіонал, як технік і знавець своєї справи, зрозуміло, не потребує знання законів фізики та фізіології, які лежать в основі його власних рухів, рухів сокири, рубанка, стамески та долота. Професійне мислення працівника пожежної команди також вимагає знання відкриттів Лавуазьє, т. е. хімічного закону горіння. Близько до цього стоїть і лікар із суто професійним мисленням та навичками.

Можна б виправдати сказати, що ми живемо в такий час, коли за допомогою техніки можна вирішувати все більше завдань, у тому числі і в медицині. Більше того, ми знаходимося на порозі розкриття фізико-хімічних та кібернетичних систем усередині клітин, а також у діяльності мозку.

Якщо однією з головних цілей кібернетики є дослідження шляхів та способів відтворення в техніці принципів функціонування живих систем, принципів природних, і, очевидно, найбільш економних та ефективних, то очевидно, що і медицина не могла залишитися осторонь цих тенденцій сучасної науки і техніки. І все ж таки з цього не випливає, щоб техніка і техніцизм випереджали, тим більше підміняли мислення, яке саме по собі може керувати досвідом і навіть іноді його випереджати.

До того ж, не техніка, а лише правильне мислення зможе подолати «опір матеріалів і традицій» (О. М. Горький), особливо останніх, оскільки вони затримують загальний розвиток медицини.

Тільки природничо, біологічне мислення, філософський аналіз явищ гарантують справжній прогрес тих чи інших спеціальних знань у галузі медицини. Чи не найголовніше місце в теорії медицини займає ідея компенсації пристосування. Розглянемо із цих позицій деякі захворювання людини.

«Проблема причинності в медицині», І.В.Давидовський

Суб'єктивні відчуття хворим на своє страждання, як і суб'єктивні переживання лікаря, що спостерігає, «ненормальне», не можуть лежати в основі біологічної оцінки явищ. Останні об'єктивно і сутнісно залишаються пристосувальними. Ми можемо оцінювати набряки, асцит, аритмію тощо як вираз недостатності пристосувальних, процесів. Однак із цього не випливає, що ці процеси об'єктивно зникли або що вони «перетворилися»...

Гіпертрофовані артерії при гостро наростаючому гіпертонусі (тобто при кризі) просочуються плазмою, тромбуються, нерідко надриваються та розриваються. Все це дає чіткий клінічний ефект у вигляді апоплексії, ниркової, коронарної недостатності і т. д. Залишається незрозумілим, чому цей ефект має такі стандартні та близькі до атеросклерозу локалізації. Можна лише припускати, що це відбувається тому, що...

Немає жодної потреби вдаватися до гіпотези «перетворення» фізіології на патологію, оперуючи категоріями кількості та якості. Біологічний аспект робить фізіологічним народження та смерть, хворобу та здоров'я. Процес пологів супроводжується болісними болями, зумовленими пристосуванням родових шляхів. У процесі цього пристосування у породіллі виникають ті чи інші надриви, у новонародженого – «головна пухлина», іноді кефалогематома, нерідко розриви твердої…

Структура судинних стінок, величезні кількості нервових апаратів, закладених по ходу судин, повсюдне розсіювання в судинах рефлексогенних зон, що регулюють стан судинного русла - все це, з одного боку, підкреслює велике значення судинно-нервових апаратів як пристосувальної системи, з іншого боку, визначає можливість відхилень у діяльності цих апаратів, враховуючи високі ступені лабільності судинної системи загалом. Ці можливості…

Вже давно ця проблема поділена між біологами, які вивчають «фізіологічну» регенерацію, та патологами, які вивчають «патологічну», або так звану репаративну регенерацію. Крайня штучність такого поділу виявляється вже з того незаперечного факту, що всі види репаративної регенерації (загоєння під струпом, первинний натяг, вторинний натяг) є елементарними умовами життя, оскільки травматичні впливи та інші порушення цілості тканин супроводжують…