Аденоміоз: нові можливості терапії Комплексне лікування хворих на аденоміоз Що таке аденоміоз

З урахуванням зростання частоти захворювання, генітальний ендометріоз стає однією з провідних причин безпліддя М.М. Даміров, 2004. Аденоміоз виявляється у 40-45% жінок з незрозумілим первинним та у 50-58% - з вторинним безпліддям. В.П. Баскаков та співавт., 2002.

Метою нашої роботи було застосування Ронколейкіна (ТОВ «БІОТЕХ» Санкт-Петербург) в комплексній терапії хворих на аденоміоз, які страждають на безпліддя.

Було проведено обстеження та лікування 88 хворих на аденоміоз репродуктивного віку. Діагноз був встановлений при комплексному клиноко-лабораторному обстеженні з використанням додаткових методів (гістероскопії, роздільному вишкрібанні матки, ультразвуковому дослідженні за трансвагінальною методикою в динаміці менструального циклу).

Всі пацієнтки були поділені на дві групи: I група (44 хворі) – хворі на аденоміоз, які отримували традиційну комплексну гормональну терапію,

II (основна) група (44 хворі) – хворі на аденоміоз на додаток до традиційного лікування, які отримували Ронколейкін.

Всім пацієнткам гормональна терапія проводилася неместраном (5 мг щотижня з кратністю прийому 2 рази на тиждень) у безперервному режимі протягом 6 місяців. Додатково хворим II групи після проведення гістероскопії з роздільним вишкрібанням матки на 2, 3, 6, 9 і 11 дні призначали Ронколейкін за наступною методикою: 0,25 мг Ронколейкіна розводили в 2 мл 0.9% розчину NaCL, доводили об'єм до 50 мл ,5 мл 10% розчину людського альбуміну і через поліпропіленовий катетер, введений в порожнину матки до рівня дна протягом 6 годин зрошували її з вільним витіканням рідини через цервікальний канал. Одночасно 0,5 мг Ронколейкіна, розчиненого в 2 мл води для ін'єкцій, підшкірно вводили по 0,5 мл у чотири точки. Динамічне спостереження за пацієнтками з ультразвуковим контролем проводили протягом курсу терапії та 12 місяців після її закінчення.

Через місяць після закінчення курсу гормональної терапії – після відновлення менструальної функції, вагітність запланували 16 пацієнток І групи та 18 пацієнток ІІ групи, які страждали на безпліддя, решта жінок протягом усього періоду спостереження використовували бар'єрний метод контрацепції.

У перші 3 місяці після закінчення основного курсу лікування вагітність настала у 10 жінок ІІ групи і тільки у 2 – І групи, протягом наступних трьох місяців вагітність настала у 7 пацієнток ІІ групи та 4 – І групи. За наступні 6 місяців спостереження, у однієї пацієнтки II групи, що залишилася, вагітність так і не настала, а в I групі настала у 2 жінок. У результаті до кінця року спостереження після закінчення лікування скарги на безплідність пред'являли 8 пацієнток першої групи та 1 пацієнтка другої. У результаті реалізували своє бажання завагітніти 17 пацієнток з 18 (94,4%) основної (другої) групи і лише 8 пацієнток – з 16 (50%) (р0,01), які отримували традиційну терапію.

Таким чином, поєднане системне та місцеве (внутрішньоматкове) введення високоактивного імунотропного препарату рекомбінантного IL-2 – Ронколейкіна відкриває нові перспективи у комплексній терапії аденоміозу та дає можливість покращити результати лікування, одним із показників якого є відновлення репродуктивної функції.

Термін "аденоміоз" формується з двох слів - "адено", що означає зв'язок з якоюсь залозою або залозами, і "міоз", що характеризує різноманітні запалення. Тобто,аденоміоз– захворювання, при якому протікає запальний процес, що виник через порушення нормального функціонування залоз Аномальні процеси зачіпають м'язовий шар матки, отже, аденоміоз є ні що інше, як один із різновидів ендометріозу.

Ендометрій – це слизовий шар матки. При виникненні ендометріозу клітини ендометрію проникають у м'язовий шар матки. "Обгрунтовуючись" там, ендометріальні тканини не припиняють своєї звичайної діяльності, поступово розростаючись і збільшуючись. Відбувається збій усієї системи (структури матки), гормони перестають вироблятися у потрібній кількості, слабшає імунітет. Місця локалізації вогнищ ураження м'язових тканин набрякають, розміри органу збільшуються, внаслідок чого виникають болі в тазовій ділянці. Статева система жінки починає працювати з порушеннями, тобто розвивається та поступово прогресує внутрішній, а потім і інтрагенітальний аденоміоз.

Симптоми аденоміозу

Часто аденоміоз, як захворюваннявнутрішніх органів репродуктивної системи жінки протікає безсимптомно Характерно це переважно для початкових стадій розвитку патології. Надалі, поступово наростаючи, у жінки виникають такі болючі симптоми:

• Болі, що локалізуються (зазвичай) у тазовій ділянці. Спостерігатися при менструації, а також до та після її виникнення
• Виділення нездорового коричневого, «шоколадного» кольору
• Скорочення менструального циклу
• Аномальні зміни форми та розмірів матки. Цей симптом виявляється лікарем під час обстеження пацієнтки
• Болючий статевий акт (диспареунія)

Також 40% пацієнток, у яких виявляли аденоміоз, скаржаться на рясні виділення під час менструації. Майже половина жінок, хворих на внутрішній аденоміоз, переносить передменструальний синдром у середній чи тяжкій формі. Більше того, половина пацієнток, які звертаються за медичною допомогою у разі неможливості завагітніти, виявляються хворими саме на це захворювання, аденоміоз.

Причини розвитку аденоміозу

Є думка, що до аденоміоз існує певна схильність генетичного характеру. Але захворювання нерідко відзначалося у жінок, чиї прабатьки ніколи їм не хворіли. Звідси випливає, що схильність до розвитку захворювання не обов'язково передається у спадок, а може бути спричинена якимись індивідуальними факторами.

До таких причин гінекологи зазвичай відносять стресові перенапруги, що постійно виникають. Насамперед у групу ризику потрапляють жінки, які ведуть надмірно активний спосіб життя. Це можуть бути жінки, які ведуть власний бізнес; які виховують дітей та одночасно працюють; працівники для підприємства, що з важким фізичним працею; дівчата захоплюються важкої атлетики.

Існує ще й така думка — надмірне використання солярію та любов до сонячних ванн. Стаючи об'єктом впливу ультрафіолетового проміння, організм змушений переносити ряд реакцій, наслідком чого може стати аденоміозчи інше захворювання, Що відноситься до гінекологічної галузі.

Не менш небезпечним є застосування лікувальних грязьових ванн. Цю популярну в наш час процедуру необхідно проводити лише з дозволу гінеколога. Некоректне використання грязьових ванн може спричинити негативну реакцію організму та створити умови для розвитку внутрішніх патологій різного характеру.

Усі маткові втручання так чи інакше збільшують небезпеку розвитку аденоміозу. Найімовірнішим буде виникнення аденоміозу, якщо жінка пережила оперативне втручання у тіло матки після викидня, робила аборти, мала механічні травми внутрішніх статевих органів.

Сьогодні вчені підтверджують лише такі варіанти етіології хвороби. Точних даних про причини, що призводять до розвитку клітин ендометрію поза слизовою оболонкою матки, поки що немає.

Адамян Л.В.

Ендометріоз залишається невирішеною науковою та клінічною проблемою, до основних дискусійних питань якої належать такі: чи завжди ендометріоз є хворобою; механізми розвитку та класифікація; генетичні та імунологічні аспекти ендометріозу; зовнішній, внутрішній ендометріоз та аденоміоз; ретроцервікальний ендометріоз; ендометріоз та тазові болі; ендометріоз та спайковий процес; ендометріоз та безплідність; діагностичні критерії; традиційні та нетрадиційні підходи до діагностики та лікування. Обстеження, лікування та моніторинг понад 1300 хворих на ендометріоз дозволили визначити власні позиції авторів статті щодо морфофункціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, генетичних аспектів ендометріозу та розробити альтернативні програми лікування.

Концепції етіопатогенезу

Визначення ендометріозу як процесу, при якому за межами порожнини матки відбувається доброякісне розростання тканини, за морфологічними та функціональними властивостями подібної до ендометрію, зберігається незмінним протягом останнього століття. Пріорететними залишаються такі основні теорії виникнення ендометріозу:

імплантаційна теорія, що базується на можливості перенесення ендометрію з порожнини матки через маткові труби в черевну порожнину, описана в 1921 J.A. Sampson. Існує ймовірність також транслокації ендометрію при хірургічних втручаннях на матці та дисемінації ендометріальних клітин гематогенним або лімфогенним шляхом. Саме гематогенний шлях "метастазування" призводить до розвитку рідкісних форм ендометріозу з ураженням легень, шкіри, м'язів;

метапластична теорія, що пояснює появу ендометріоподібної тканини метаплазією мезотелію очеревини та плеври, ендотелію лімфатичних судин, епітелію канальців нирок та інших тканин;

дизонтогенетична теорія, що ґрунтується на можливості порушення ембріогенезу та розвитку ендометріоїдної тканини з аномально розташованих зачатків Мюллерова каналу. За спостереженнями авторів статті, ендометріоїдна поразка часто поєднується з вродженими аномаліями статевих органів (дворога матка, додатковий ріг матки, що ускладнюють нормальний відтік менструальної крові).

Ключовий момент розвитку ендометріозу - виникнення ендометріоїдної гетеротопії - поки не пояснено жодної з теорій. Безперечно, що для цього необхідно, щоб ендометріальні клітини мали підвищену здатність до імплантації, а захисні сили організму були недостатні для забезпечення кліренсу ектопічних ендометріальних клітин. Реалізація цих умов можлива під впливом одного чи кількох факторів: гормонального дисбалансу; несприятливої ​​екології; генетичної схильності; розладів імунітету; запалення; механічної травми; порушень у системах протеолізу, ангіогенезу та метаболізму заліза.

Ендометріоз як генетично обумовлена ​​патологія - одна з новітніх концепцій, в основі якої лежить наявність сімейних форм захворювання, часте поєднання ендометріозу з вадами розвитку урогенітального тракту та інших органів, а також особливості перебігу ендометріозу (ранній початок, тяжкий перебіг, рецидиви, резистентність до лікування) при спадкових формах захворювання. Авторами статті описані випадки ендометріозу у матері та восьми дочок (ендометріоз різної локалізації), у матері та двох дочок (ендометріоїдні кісти яєчників), ендометріоз у сестер-близнюків. На підставі цитогенетичних досліджень встановлені взаємозв'язок антигену HLA (Human leucocyte antigen) з ендометріозом, кількісні та структурні зміни хромосом в ендометріальних клітинах (збільшення гетерозиготності хромосоми 17, анеуплоїдія), висловлено припущення, що різних клонів розвиваються і різні сторонні енд. Виявлення специфічних генетичних маркерів у перспективі дозволить виявляти генетичну схильність, проводити профілактику та діагностувати доклінічні стадії захворювання.

Імунологічні аспекти ендометріозу інтенсивно вивчаються з 1978 р. Цікаві дані про наявність у хворих на ендометріоз змін загального та місцевого імунітету, яким відводиться певна роль у розвитку та прогресуванні захворювання. Деякі дослідники вважають, що ендометріоїдні клітини мають настільки потужний агресивний потенціал, що викликають пошкодження імунної системи.

Отримані авторами статті прижиттєві фазово-інтерференційні зображення клітин перитонеальної рідини та периферичної крові хворих на глибокий інфільтративний ендометріоз переконливо свідчать про активну участь імунної системи в патогенезі цього захворювання. Більшість сучасних досліджень присвячено ролі перитонеальних макрофагів, цитокінів, інтегринів, факторів росту, ангіогенезу і протеолізу, що сприяють імплантації клітин ендометрію і зумовлюють прозапальні зміни перитонеального середовища. виробництва (зокрема діоксинами), на виникнення ендометріозу.

Таким чином, основними етіопатогенетичними факторами ендометріозу слід вважати ретроградну менструацію, целімічну метаплазію, активацію ембріональних залишків, гематогенне та лімфогенне метастазування, генетичну схильність, ятрогенну дисемінацію, порушення системи протеолізу. Факторами ризику розвитку ендометріозу вважають гіперестрогенію, ранню менарху, рясні та тривалі менструації, порушення відтоку менструальної крові, несприятливу екологію, ожиріння, куріння, стрес.

Термінологія та класифікації

Ендометріоз традиційно поділяють на генітальний та екстрагенітальний, а генітальний, у свою чергу, - на внутрішній (ендометріоз тіла матки) та зовнішній (ендометріоз шийки матки, піхви, промежини, ретроцервікальної області, яєчників, маткових труб, очеревини, прямокишково-маточного). "Внутрішній ендометріоз" в останні роки все частіше розглядається як зовсім особливе захворювання і позначається терміном "аденоміоз". Порівняльний аналіз морфофункціональних особливостей внутрішнього та зовнішнього ендометріозу дозволив ряду дослідників висловити припущення, що ретроцервікальний ендометріоз є «зовнішнім» варіантом аденоміозу (adenomyosis externa). Налічується понад 20 гістологічних варіантів зовнішнього ендометріозу, у тому числі: інтраперитонеальний або субперитонеальний (везикулярний – кістозний або поліпоподібний), а також м'язово-фіброзний, проліферативний, кістозний (ендометріоїдні кісти).

Протягом останніх 50 років розроблено понад 10 класифікацій ендометріозу, жодна з яких не визнана універсальною. Однією з найбільш широко застосовуваних у світовій практиці стала запропонована в 1979 р. Американським товариством фертильності (з 1995 р. - Американське товариство з репродуктивної медицини) і переглянута в 1996 р. класифікація, заснована на підрахунку загальної площі та глибини ендометріоїдних гетеро : І стадія – мінімальний ендометріоз (1–5 балів), ІІ стадія – легкий ендометріоз (6–15 балів), ІІІ стадія – помірний ендометріоз (16–40 балів), ІV стадія – тяжкий ендометріоз (понад 40 балів). Класифікація не позбавлена ​​недоліків, головні з яких - часте невідповідність стадії поширення, визначеної шляхом підрахунку балів, істинної тяжкості захворювання. Безперечно, що справжній тяжкість захворювання визначається тією клінічною картиною, яка характеризує перебіг конкретного варіанту захворювання.

Малігнізація ендометріозу

Вперше про злоякісне переродження ендометріозу повідомив J.A. Sampson в 1925 р., визначивши патологічні критерії злоякісного процесу в ендометріоїдному вогнищі: присутність ракової та доброякісної ендометріоїдної тканини в тому самому органі; виникнення пухлини в ендометріоїдній тканині; повне оточення клітин пухлини ендометріоїдними клітинами

Клінічний перебіг малігнізованого ендометріозу характеризується швидким зростанням пухлини, її великими розмірами, різким підвищенням рівнів онкомаркерів. Прогноз перебігу несприятливий, виживання при недисемінованих формах становить 65%, при дисемінованих – 10%. Найчастіший варіант злоякісних пухлин в ендометріоїдних гетеротопіях – ендометріоїдна карцинома (близько 70%). При поширеному ендометріозі, навіть після видалення матки та придатків, зберігається ризик гіперплазії ендометріоїдної тканини та малігнізації екстраваріального ендометріозу, чому може сприяти призначення естрогенної замісної терапії.

Екстрагенітальний ендометріоз

Рідкісними формами ендометріозу, які потребують особливого підходу, є екстрагенітальні вогнища, які можуть існувати як самостійне захворювання або бути компонентами поєднаного ураження. У 1989 р. Markham та Rock запропонували класифікацію екстрагенітального ендометріозу: клас I – кишковий; клас U – сечовий; клас L – бронхолегеневий; клас О – ендометріоз інших органів. Кожна група включає варіанти захворювання з наявністю дефекту (з облітерацією або без) ураженого органу або без такого, що є важливим при визначенні лікувальної тактики.

Діагностика

Ф. Конінкс у 1994 р. запропонував позначати терміном «ендометріоз» лише анатомічний субстрат; а захворювання, пов'язане з цим субстратом і яке виявляється певними симптомами, називати «ендометріоїдною хворобою». Аденоміоз виявляється в гістологічних препаратах у 30% жінок, які зазнали тотальної гістеректомії. Частота зовнішнього ендометріозу приблизно становить 7-10% у загальній популяції, досягає 50% у жінок з безпліддям і 80% у жінок з тазовими болями. Ендометріоз найчастіше зустрічається у жінок репродуктивного віку (25-40 років), нерідко поєднуючись з міомою матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, обструктивними вадами розвитку статевих органів.

Остаточний діагноз зовнішнього ендометріозу можливий лише за безпосередньої візуалізації вогнищ, підтвердженої гістологічним дослідженням, у якому виявляється щонайменше двох із наступних ознак: ендометріальний епітелій; ендометріальні залози; ендометріальна строма; гемосидеринсодержащие макрофаги. Слід пам'ятати, що в 25% випадків в осередках не знаходять ендометріальних залоз і строми, і, навпаки, в 25% випадків морфологічні ознаки ендометріозу виявляють у зразках візуально незміненої очеревини. ендометріальних залоз та строми на відстані більше 2,5 мм від базального шару ендометрію; реакція міометрія у вигляді гіперплазії та гіпертрофії м'язових волокон; збільшення залоз та строми, що оточує гіперплазовані гладком'язові волокна матки; наявність проліферативних та відсутність секреторних змін.

Найбільш важливими клінічними симптомами ендометріозу, що визначають показання до лікування, є тазові болі, порушення нормальних менструальних кровотеч, безплідність, розлад функції тазових органів. Ступінь виразності та набір проявів хвороби індивідуально варіюють. Характерний для аденоміозу симптом - менометрорагія та перименструальні кров'янисті виділення на кшталт «мазні», обумовлений як циклічними перетвореннями ектопічного ендометрію, так і порушенням скорочувальної функції матки. Тазові болі зазвичай посилюються напередодні і під час менструації типові як для зовнішнього ендометріозу, так і для аденоміозу.

Скарги на диспареунію пред'являють 26–70% пацієнток, які страждають на ендометріоз з переважним ураженням ретроцервікальної області, крижово-маткових зв'язок. Цей симптом обумовлений як облітерацією позадиматкового простору спайками, іммобілізацією нижніх відділів кишечника, так і безпосереднім ураженням ендометріозом нервових волокон. Досить часте явище - відсутність болю при ендометріоїдних кістах значних розмірів. У той же час інтенсивні тазові болі часто супроводжують ендометріоз очеревини малого тазу легкого та помірного ступеня поширення і, ймовірно, обумовлені змінами секреції простагландинів та іншими прозапальними змінами перитонеального середовища. Оцінюючи вираженості болю покладаються на суб'єктивну оцінку пацієнтки, що у значною мірою залежить з її особистісних особливостей (психоэмоциональных, соціально-демографічних).

Іншим симптомом, властивим ендометріозу (за відсутності інших видимих ​​причин), є безпліддя, що супроводжує цю патологію в 46-50%. Причинно-наслідкові зв'язки між цими двома станами не завжди зрозумілі. Для окремих варіантів ендометріозу доведено, що безплідність стає прямим наслідком таких анатомічних ушкоджень, як спайкова деформація фімбрій, повна ізоляція яєчників періоваріальними спайками, пошкодження тканин яєчників ендометріоїдними кістами. Більш спірна роль факторів, що беруть участь у розвитку ендометріозу або є його наслідком: порушень співвідношення рівнів гормонів, що призводять до неповноцінної овуляції та/або функціональної неповноцінності жовтого тіла, ендометрія; розладів місцевого (підвищення рівня прозапальних цитокінів, збільшення супресорно/цитотоксичної популяції Т-лімфоцитів, факторів росту, активності системи протеолізу) та загального (зниження кількості Т-хелперів/індукторів та активованих Т-лімфоцитів, підвищення активності природних кілерів, збільшення вмісту /цитотоксичних клітин) імунітету.

Одним з найбільш важливих методів діагностики ендометріозу, незважаючи на широке впровадження в практику УЗД та лапароскопії, залишається бімануальне гінекологічне дослідження, що дозволяє виявити, залежно від форми захворювання, пухлиноподібне утворення в області придатків матки, збільшення матки та обмеження її рухливості, ущільнення в ретро , болючість при пальпації стінок малого тазу та крижово-маткових зв'язок При ендометріозі піхвової частини шийки матки та піхви при огляді видно ендометріоїдні утворення.

Порівняльні дослідження ефективності різних методів дозволили визначити діагностичний комплекс, який із найбільшим ступенем точності встановлює клініко-анатомічний варіант ендометріозу. УЗД вважають оптимальним і загальнодоступним методом скринінгу в алгоритмі обстеження хворих з різними формами ендометріозу (ендометріоїдні кісти яєчників, ретроцервікальний ендометріоз, аденоміоз), хоча він і не дозволяє виявити поверхневі імплантати. У міру підвищення якості діагностики аденоміозу за допомогою УЗД, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) застосування гістеросальпінгографії стає все менш актуальним, тим більше, що діагностична цінність цього методу обмежена. МРТ та СКТ мають найбільшу діагностичну значущість при ендометріоїдних інфільтратах ретроцервікальної зони та параметрію, дозволяючи визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, взаємозв'язок із сусідніми органами, а також уточнити анатомічний стан усієї порожнини малого тазу. Для діагностики ендометріозу шийки матки цінними методами є кольпоскопія та гістероцервікоскопія.

Найбільш точним методом діагностики зовнішнього ендометріозу на даний час є лапароскопія. У літературі описано більше 20 видів поверхневих ендометріоїдних вогнищ на очеревині малого тазу: червоні вогнища, вогнеподібні вогнища, геморагічні бульбашки, васкуляризовані поліпоподібні або папілярні вогнища, класичні чорні вогнища, білі вогнища, рубцева ячейка. Наявність синдрому Альона – Мастерса побічно підтверджує діагноз ендометріозу (гістологічно – у 60–80% випадків).

Лапароскопічні ознаки типової ендометріоїдної кісти є: кіста яєчника діаметром не більше 12 см; спайки з бічною поверхнею таза та/або із заднім листком широкої зв'язки; густий вміст шоколадного кольору. Точність діагностики ендометріоїдних кіст при лапароскопії досягає 98-100%. Для ретроцервікального ендометріозу характерна повна або часткова облітерація позадиматкового простору з іммобілізацією спайками та/або залученням в інфільтративний процес стінок прямої або сигмовидної кишки, інфільтрат ректовагінальної перегородки, дистальних відділів сечоводів, області перешийка, крест.

Аденоміоз, що дифузно вражає всю товщу стінки матки з залученням серозної оболонки, зумовлює характерний «мармуровий» малюнок і блідість серозного покриву, рівномірне збільшення розмірів матки або, при осередкових і вузлових формах, різке потовщення передньої або задньої стінки матки, де міометрія. Ефективність діагностики внутрішнього ендометріозу за допомогою гістероскопії є спірною, так як візуальні критерії вкрай суб'єктивні, а патогномонічна ознака - зяяння ендометріоїдних ходів з геморагічним, що надходить з них, - зустрічається вкрай рідко.

Деякі автори пропонують виконувати при гістероскопії біопсію міометрію з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Все більшого значення в діагностиці ендометріозу та диференціальної діагностики його та злоякісної пухлини набуває виявлення в крові різних пухлинних маркерів. Найбільш доступним в даний час є виявлення онкоантигенів СА 19-9, СЕА і СА 125 . Автори статті розробили методику їхнього комплексного визначення з метою моніторингу перебігу ендометріозу.

Альтернативні методи ведення хворих на ендометріоз

Лікування ендометріозу в останні роки стало найбільш широко обговорюваним аспектом цієї проблеми. Безперечне на сьогоднішній день становище - неможливість ліквідації анатомічного субстрату ендометріозу жодним з впливів, крім хірургічного, тоді як інші методи лікування забезпечують у обмеженого контингенту хворих зниження симптомів захворювання та відновлення функцій різних ланок репродуктивної системи. Однак хірургічне лікування не завжди є доцільним або прийнятним для хворої.

Як альтернативу можна розглядати пробне (без верифікації діагнозу) медикаментозне лікування мінімального та помірного ендометріозу, а точніше, симптомів, імовірно обумовлених цим захворюванням. Така терапія може бути здійснена лише лікарем, який має великий досвід лікування ендометріозу, за умови виключення об'ємних утворень у черевній порожнині, відсутності інших (негінекологічних) можливих причин симптомів, і тільки після ретельного обстеження хворої. хоч і призводить до зменшення розмірів утворення та товщини його капсули, але суперечить принципам онкологічної настороженості.

Незважаючи на дані ряду авторів про досить високу ефективність гормональної терапії щодо больового симптому, переваги її позитивного впливу на фертильність перед хірургічним знищенням вогнищ не доведені (частота настання вагітності становить 30-60% і 37-70%, відповідно), профілактична цінність Щодо подальшого прогресування хвороби сумнівна, а вартість курсу лікування порівнянна з такою лапароскопією. З іншого боку, відсутність однозначних статистичних даних на користь хірургічного або медикаментозного лікування мінімального-помірного ендометріозу право вибору залишається за пацієнткою.

Автори статті воліють хірургічне видалення вогнищ, адекватність якого залежить від досвіду та ерудиції хірурга. При випадково виявленому при лапароскопії ендометріозі слід видалити вогнища без травмування репродуктивних органів. Візуально визначені межі ендометріоїдного вогнища не завжди відповідають істинному ступеню поширення, що змушує критично оцінювати повноцінність виконаного втручання. Інфільтративний ретроцервікальний ендометріоз автори статті видаляють лапароскопічним або комбінованим кишки або в єдиний блок з маткою.

При ендометріоїдних кістах важливо повністю видаляти капсулу кісти, як з міркувань онкологічної настороженості, так і для запобігання рецидивів, частота яких після застосування альтернативних методик (пункції, дренування кісти, деструкція капсули шляхом різних впливів) досягає 20%. При вузлуватій або осередково-кістозній формі аденоміозу можливо виконувати реконструктивно-пластичні операції молодим пацієнткам в обсязі резекції міометрію, ураженого аденоміозом, з обов'язковим відновленням дефекту, попереджаючи хвору на високий ризик рецидивування, зумовлений відсутністю чітких меж між аденоміозним вузлом. Радикальним лікуванням аденоміозу можна вважати лише тотальну гістеректомію.

Допустимо динамічне спостереження або неагресивне симптоматичне лікування хворих на аденоміоз, а також глибокий інфільтративний ендометріоз після уточнення діагнозу за допомогою біопсії та гістологічного дослідження. Лікарська терапія може стати компонентом лікування, основне навантаження на яке лягає за недостатньої ефективності оперативного лікування або відмови від нього. Особлива роль приділяється нестероїдним протизапальним препаратам (інгібітори синтетаз простагландинів), а також гормональним або антигормональним препаратам, лікувальний ефект яких заснований на придушенні стероїдогенезу в яєчниках, створенні гіпоестрогенного стану або ановуляції.

Це гормональні контрацептиви, прогестагени (медроксипрогестерон), похідні андрогенів (гестринон), антигонадотропіни (даназол), агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (трипторелін, бусерелін); в даний час проводяться випробування антагоністів ГнРГ та прогестагенів нового покоління. Препарат потрібно підбирати строго індивідуально, з урахуванням побічних ефектів, по можливості починаючи з найменш агресивного. хоча і досить ефективний, у високих щоденних дозах (400-800 мг) несприятливо впливає на шлунково-кишковий тракт, а також має андрогенізуючий і тератогенний потенціал.

Дискутується передопераційне призначення агоністів ГнРГ, прихильники якого доводять його доцільність зменшенням розмірів вогнищ ендометріозу, васкуляризації та інфільтративного компонента. З погляду авторів статті це невиправдано, оскільки внаслідок такого впливу утрудняються радикальне видалення гетеротопій за рахунок маскування дрібних вогнищ, ідентифікація справжніх меж ураження при інфільтративних формах, вилущування склерозованої капсули ендометріоїдної кісти. Терапія агоністами ГнРГ показана як перший етап лікування симптомів ендометріозу нерепродуктивних органів без облітерації. За наявності облітерації (частковою чи повною) методом вибору є операція із залученням суміжних фахівців, з наступною гормональною терапією.

Післяопераційне лікування агоністами ГнРГ доцільно проводити при поширеному ендометріозі жінкам дітородного віку, у яких радикальне видалення вогнищ ендометріозу не було виконане на користь збереження репродуктивного потенціалу або у зв'язку з небезпекою поранення життєво важливих органів, а також пацієнткам групи високого ризику рецидиву або персист. При поширеному ендометріозі післяопераційну гормональну терапію слід поєднувати з протизапальним та санаторно-курортним лікуванням, що сприяє подовженню ремісії больового синдрому та зниженню ризику повторних операцій. Принципи терапії прикриття (add-back) з метою зниження втрати щільності кісткової тканини та редукції гіпоестрогенних ефектів при терапії агоністами ГнРГ включають прогестагени; прогестагени + біфосфонати; прогестагени у низьких дозах + естрогени.

p align="justify"> Особливе місце серед варіантів гормонального лікування займає замісна гормональна терапія після радикальних операцій, виконаних з приводу ендометріозу (гістеректомія з видаленням придатків або без нього). Описано персистенцію вогнищ ендометріозу з рецидивуванням симптомів після радикального хірургічного лікування. Зважаючи на небезпеку як можливого рецидиву, так і малігнізації залишкових вогнищ, естрогени рекомендується використовувати в комбінації з прогестагенами.

Рецидивування або персистенція ендометріозу після лікування - одна з проблем, що найбільш дискутуються в сучасній гінекології, обумовлена ​​непередбачуваністю перебігу захворювання. Більшість авторів згодні з тим, що відсутність методу, що забезпечує точну оцінку адекватності виконаного втручання, видалення всього ендометріоїдного субстрату не може бути гарантовано жодною хірургічною методикою, і, тим більше, медикаментозною терапією. З іншого боку, визнаючи роль системних порушень у патогенезі ендометріозу, не можна заперечувати можливість появи ендометріозу de novo.

Частота рецидивування ендометріозу варіює, за даними різних авторів, від 2 до 47%. Найбільш висока частота рецидивування (19-45%) ретроцервікального ендометріозу, що пов'язано як із труднощами визначення справжніх меж ураження при інфільтративних формах ендометріозу, так і зі свідомою відмовою від агресивного підходу до видалення вогнищ, що знаходяться поблизу життєво важливих органів.

Таким чином, для ендометріозу характерні парадоксальні аспекти етіопатогенезу і клінічні контрасти перебігу, які поки що не знайшли пояснення. Справді, при доброякісному характері захворювання можлива агресивна течія з локальною інвазією, широким поширенням та дисемінацією вогнищ; мінімальний ендометріоз нерідко супроводжується важкими тазовими болями, а ендометріоїдні кісти великих розмірів – безсимптомним перебігом; циклічна дія гормонів викликає розвиток ендометріозу, тоді як безперервне їх застосування пригнічує захворювання. Ці загадки стимулюють подальше поглиблення та розширення як фундаментальних, так і клінічних досліджень у всіх напрямках проблеми ендометріозу.

За останню чверть століття спостерігається неухильне зростання частоти генітального ендометріозу. В даний час ендометріоз поступово виходить на 3 місце в структурі гінекологічної захворюваності в Росії, оскільки близько 8-15% жінок репродуктивного віку мають цю патологію. Генітальний ендометріоз є другим за частотою захворюванням у жінок репродуктивного віку, що викликає безпліддя, біль та різні порушення менструального циклу.

Проблема генітального ендометріозу особливо актуальна для молодих жінок, оскільки захворювання супроводжується значними порушеннями репродуктивної та менструальної функцій, стійким больовим синдромом, порушенням функції суміжних органів, а також погіршенням загального стану хворих, зниженням їхньої працездатності. Найбільш поширеною локалізацією генітального ендометріозу є ураження матки - аденоміоз, частка якого у структурі цієї патології становить від 70 до 80%.

Метою проведеного нами дослідження стало вдосконалення лікувальної тактики у хворих на аденоміоз з початковими проявами захворювання на основі корекції результатів морфо-біохімічного дослідження.

Комплексне клініко-морфо-біохімічне дослідження проводилося у 90 хворих на аденоміоз, у тому числі у 50 пацієнток (середній вік 42,6±3,35 років) з гістологічно верифікованим діагнозом. Проаналізовано результати консервативного лікування 40 хворих на аденоміоз (середній вік 38,7±2,71 років).

Для уточнення діагнозу проводилося інструментальне обстеження: трансабдомінальне та трансвагінальне ультразвукове сканування на апаратах Aloka-630 (Японія), Megas (Італія) та гістероскопія за допомогою ендоскопічної техніки фірми Karl Storz (Німеччина). Як контрастне середовище використовувалися стерильні розчини хлористого натрію (0,9%), глюкози (5,0%). Після первинного огляду, роздільного діагностичного вишкрібання цервікального каналу та слизової порожнини матки, з подальшим їх гістологічним дослідженням, виконувалася контрольна гістероскопія.

Гістологічний матеріал обробляли за загальноприйнятою методикою. Гістохімічними методами виявляли основну речовину сполучної тканини міометрію за допомогою альціанового синього за методом А. Крігер-Стояловської; визначення нейтральних полісахаридів проведено за допомогою ШІК-реакції, ДНК клітинних ядер - за методом Фельгена, макромолекулярну стійкість тканинних структур сполучної тканини - за методом К. Велет.

Виділення фосфоінозитидів (ФІН) здійснювалося за допомогою вдосконаленого методу проточної тонкошарової хроматографії, що дозволяв визначати вміст різних ФІН. Досліджувався вміст ФІН у цілісній крові, моноцитах, лімфоцитах. Групу порівняння для визначення показників вмісту ФІН у крові склали 50 здорових жінок-донорів (середній вік 39,3±2,45 років).

Проведено аналіз анамнестичних та клінічних даних, результатів комплексного обстеження (гістероскопії, ультразвукового сканування) 40 хворих на аденоміоз (середній вік 38,7±2,71 років), які отримували консервативну терапію.

Встановлено найбільш характерні скарги хворих: дисменорея, яку відзначали 34 (86,1%) жінки, менорагія – 17 (42,5%), перед- та постменструальні кров'яні виділення зі статевих шляхів – 14 (35,0%). Крім того, скарги на біль у нижніх відділах живота пред'являли 18 (45,0%) пацієнток; на болі в області тазу, не пов'язані з менструацією або статевим актом, – 10 (25,0%) жінок; диспареунію відзначали 13 (32,5%) хворих. У кожної п'ятої жінки дисменорея супроводжувалася головним болем та запамороченням. Підвищену дратівливість, пригнічений настрій, зниження працездатності та невротичні розлади відзначали 23 (57,5%) жінок. У більшості больовий синдром супроводжувався загальною слабкістю, почуттям тривоги, страху, збудливістю, емоційною лабільністю, розсіяною увагою, зниженням пам'яті, порушенням сну та іншими психоастенічними проявами, які турбували кожну другу пацієнтку.

При гінекологічному дослідженні було виявлено збільшення розмірів матки, що відповідає 6-7 тижнів вагітності, - у 31 хворий, у решти жінок матка була збільшена до 8-9 тижнів вагітності. Патологічних утворень в області придатків матки не виявлено у жодної хворої як при дворучному, так і при ехографічному дослідженнях.

З метою уточнення клінічного діагнозу проводили обстеження за допомогою найбільш інформативних інструментальних методів: УЗД та гістероскопії. Інформативність ультразвукового дослідження у виявленні аденоміозу становила 77,5±6,69%, гістероскопії – 87,5±5,29%.

Морфо-біохімічне дослідження проведене у 50 оперованих хворих (середній вік 426 ± 335 років) з верифікованим при морфологічному дослідженні аденоміозом. Встановлено, що зростання гетеротопічних вогнищ супроводжувалося вираженим повнокров'ям мікроциркуляторного русла міометрію, лімфостазом, набряком периваскулярної тканини міометрію, збільшенням навколо вогнищ ендометріозу числа тканинних базофілів, високим вмістом у міжклітинній речовині альціанпозитивних глікозаміноглін. Ці зміни були найбільш виражені при ІІ-ІІІ ступенях ураження. Виявлено нерівномірне ущільнення та розрідження аргірофільної речовини зі втратою волокнистої структури навколо залоз, розташованих у міометрії. Порушення будови основної речовини та волокнистих структур сполучно-тканинного каркасу міометрію у вигляді розвитку базо- та пікринофілії, прогресуючої втрати міжмолекулярних зв'язків, накопичення кислих несульфатованих глікозаміногліканів, збільшення числа тканинних базофілів є наслідком виникаючої. Морфологічним проявом останньої можна вважати присутнє у зразках повнокровність мікроциркуляторного русла міометрія та супутні йому набряк перивазальних просторів та виражений лімфостаз. Патологічний процес, що глибоко інфільтрує тканини, призводить до ішемізації нервів та їх демієлінізації. Результатом цих процесів є зміна аферентного входу на рівні сегмента спинного мозку, стійко змінюється імпульсація, що надходить до ЦНС, що призводить до зміни сенсорної якості болю та появи найбільш тяжких відчуттів. Рефлекторний спазм судин, що розвивається у відповідь на больовий подразник, посилюючи ішемічні розлади, ще більше посилює аферентну імпульсацію в головний мозок, сприяючи формуванню «порочних кіл» у симпатичних рефлексах. Крім того, функціонуючі осередки ендометріозу самі по собі перетворюються на потужний подразник вищих центрів регуляції статевої функції, що призводить до подальшої стимуляції проліферативної активності клітин. В результаті створюються умови для прогресування патологічного процесу, в якому основна роль належить порушення внутрішньокомунікативних взаємин у системі кров-тканина матки. Все це призводить до утворення порочного кола, що характеризується взаємопов'язаними гормональними, імунними, клітинними порушеннями, які повністю усунути тільки гормональними препаратами вкрай складно. Про це свідчить невисока ефективність терапії, що застосовується у хворих з цією патологією.

В даний час велика увага приділяється дослідженню арахідонової кислоти та її метаболітів (простагландинів та тромбоксану А2) у процесах проліферації клітин. Показано, що простагландини можуть впливати на регуляцію клітинної проліферації та/або диференціацію, особливо в ендометрії. Виникнення болю у пацієнтів з аденоміозом може бути зумовлене гіперпродукцією похідних арахідонової кислоти простагландинів. З простагландинами пов'язують явище сенситизації до алгогенних продуктів, що виробляються при запаленні, ішемії, при імунопатологічних процесах. Простагландин F 2α (ПГF 2α) та простагландин Е 2 (ПГЕ 2) під час менструації накопичуються в ендометрії та викликають симптоми дисменореї. ПГF 2α та ПГЕ 2 синтезуються з арахідонової кислоти через так званий циклооксигеназний шлях. Основним джерелом гіперпродукції простагландинів є активовані мононуклеари. Ми провели дослідження вмісту ФІН у фагоцитуючих мононуклеарах у хворих на аденоміоз, оцінюючи їх вміст за присутністю в моноцитах. Вміст у крові ФІН відображає специфіку змін обмінних процесів, що відбуваються в організмі, оскільки доведено участь інозитвмісних ліпідів у переході клітин до неконтрольованого зростання та трансформації. Виявлено, що в моноцитах у хворих на аденоміоз кількість основного ФІН — фосфатидилінозиту (ФІ) була достовірно знижена в 1,3 рази порівняно зі значеннями у жінок групи контролю. Отримані дані свідчать про те, що у хворих на аденоміоз дефіцит ФІ грає дуже важливу роль у процесах проліферації, а значить ці порушення слід коригувати при лікуванні цього захворювання.

В даний час найбільш ефективними препаратами для лікування аденоміозу є агоністи гонадотропінрилізинг-гормону (золадекс, декапептил, диферелін, бусереліну ацетат, бусерелін-депо та ін). Водночас висока вартість препаратів не дозволяє широко застосовувати їх у клінічній практиці. У зв'язку з цим хворим з обмеженими фінансовими можливостями призначають прогестагени, у яких як активну речовину фігурує ацетат норетистерону — норколут (Gedeon Richter, Угорщина), примолют-нор (Schering, Німеччина).

Проведено вивчення результатів традиційної гормональної терапії та розробленого нами способу лікування аденоміозу. До 1-ї групи хворих включено 20 жінок (середній вік 38,2 ± 2,88 років), яким проводилася тільки гормональна терапія (норколут - по 10 мг на добу з 5-го по 25-й дні менструального циклу протягом 6 місяців ). У 2-й групі хворих, до якої увійшли 20 пацієнток (середній вік 39,4±2,97 років), проводилося комплексне лікування із застосуванням таких препаратів: норколут (режим дозування, як у хворих 1-ї групи) у поєднанні з тренталом (по 1 драже 3 рази на день протягом 6 тижнів), хофітол (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2-3 таблетки 3 рази на добу перед їжею протягом 20 днів) у поєднанні з 10 сеансами низькоенергетичної лазерної терапією, що здійснювалася апаратом РІКТА (Росія) за розробленою нами методикою (2004). Повторний курс лазерної терапії проводили через 2 місяці. Терапевтична ефективність лазерної терапії обумовлена ​​як лазерним, інфрачервоним та магнітним впливом даного апарату, так і специфікою поєднаного використання перелічених видів енергії. Хофітол – препарат рослинного походження з вираженою гепато-, нефропротекторною та діуретичною дією, має антиоксидантний ефект. Лікування цим препаратом впливає на метаболізм ліпідів та збільшує вироблення коферментів гепатоцитами. У зв'язку з тим, що у виникненні больового синдрому у хворих на аденоміоз певну роль відіграє гіперпродукція простагландинів, нами до складу комплексної терапії був включений нестероїдний протизапальний препарат Нурофен плюс (Boots Healthcare International).

Прийом тренталу та хофітолу хворі розпочинали в ході першого циклу лікування гормональним препаратом. Нурофен плюс призначали за 3-4 дні до початку менструації та протягом перших 3-5 днів менструації (по 200-400 мг кожні 4 год). Препарат приймали з урахуванням індивідуальної переносимості. Низькоенергетичну лазерну терапію проводили відразу після закінчення менструації, щоб курс лікування не переривався і вклався у рамки одного менструального циклу.

Через 6 місяців при аналізі ефективності терапії було встановлено, що лікування краще переносили пацієнтки з 2-ї групи. Так, поліпшення загального стану, самопочуття, настрої відзначали 5 (25,0%) хворих із 1-ї групи та 17 (85,0%) жінок із 2-ї групи. Такі зміни мали сприятливий психоемоційний ефект та сприяли підвищенню працездатності пацієнток. Поліпшився сон у 2 (10,0%) жінок із 1-ї групи та у 10 (50,0%) — із 2-ї групи; менш дратівливими стали 1 пацієнтка з 1-ї групи та 8 жінок з 2-ї групи. При порівнянні динаміки зміни клінічних симптомів захворювання найкращий терапевтичний ефект відзначався у хворих із 2-ї групи – порівняно з жінками, які отримували традиційне гормональне лікування. Так, дисменорея зменшилася у 11 (64,7%) хворих із 1-ї групи та у 16 ​​(94,1%) жінок із 2-ї групи, причому повністю купірувати її вдалося у 2 та 11 хворих відповідних груп. Болі в нижніх відділах живота зменшилися у 4 з 8 хворих у 1-й групі та у 9 з 10 жінок у 2-й групі. Слід зазначити, що зменшення вираженості больового симптому та дисменореї хворі з 2-ї групи відзначали вже в чергову менструацію після лазерної терапії, що здійснювалася на тлі лікарської терапії. Диспареунія скоротилася у 2 хворих із 1-ї групи та у 6 жінок із 2-ї групи. Зменшення тривалості та інтенсивності менструальної крововтрати відзначали 7 із 1-ї групи та 10 жінок із 2-ї групи. Відсутність ефекту від проведеної терапії, що призвела до оперативного втручання, констатували у 4 (20,0%) жінок з 1-ї групи та у 1 (5,0%) хворої з 2-ї групи, у яких діагностували дифузно-вузлову форму аденоміозу .

Таким чином, комплексна корекція порушень, що виникають у хворих на аденоміоз, сприяє підвищенню ефективності лікування цієї патології. Включення до складу комплексної терапії у хворих на аденоміоз низькоенергетичної лазерної терапії, а також препаратів, що покращують мікроциркуляцію, нестероїдного протизапального препарату (нурофен плюс) сприяє підвищенню ефективності лікування та зниженню в 4 рази частоти оперативних втручань у порівнянні з хворими, які отримували традиційну гормональну терапію.

Література

1. Адамян Л. В., Кулаков В. І. Ендометріоз: керівництво для лікарів. М: Медицина, 1998. 317 с.
2. Адамян Л. В., Андрєєва Є. Н. Генітальний ендометріоз: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування (методичний посібник для лікарів). М., 2001.
3. Баскаков Ст П., Цвелєв Ю. Ст, Кіра Є. Ф. Ендометріоїдна хвороба. СПб., 2002. 452 с.
4. Больовий синдром/під ред. В. А. Михайловича, Ю. Д. Ігнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
5. Великан К., Великан Д. Патогенетичні механізми хронічних захворювань//Морфологічні основи клінічної та експериментальної патології. М: Медицина, 1972. С. 18-25.
6. Даміров М. М. Аденоміоз. М: БІНОМ, 2004. 316 с.
7. Даміров М. М. Лазерні, кріогенні та радіохвильові технології в гінекології. М: БІНОМ-Прес, 2004. 176 с.
8. Крігер-Стояловська А., Тустановська А., Стояловський К. Методичні проблеми вивчення сполучної тканини в нормі та патології//Морфологічні основи клінічної та експериментальної патології. М: Медицина, 1972. С. 74-81.
9. Пересада О. А. Клініка, діагностика та лікування ендометріозу: навч. допомога. Мінськ: Білоруська наука, 2001. 275 с.
10. Радзинський В. Є., Гус А. І., Сем'ятов С. М., Бутарьова Л. Б. Ендометріоз: навчально-метод. допомога. М., 2001. 52 с.
11. Рухляда Н. Н. Діагностика та лікування маніфестного аденоміозу. СПб.: Елбі, 2004. 205 с.
12. Слюсар Н. Н. Роль фосфоінозитидів та їх метаболітів в онкогенезі: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1993. 286 с.
13. Кошторис В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативна гінекологія: керівництво для лікарів. М., 1999. 592 с.
14. Стрижаков А. Н., Давидов А. І. Ендометріоз. Клінічні та теоретичні аспекти. М: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Даміров,доктор медичних наук, професор
Т. М. Полетова, кандидат медичних наук
К. В. Бабков, кандидат медичних наук
Т. І. Кузьміна, кандидат медичних наук, доцент
Л. Г. Созаєва, кандидат медичних наук
З. З. Муртузалієва

РМАПО, Москва

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1,2, Dolina O.V. 3, Лучникова Е.В. 2, Chubarova G.D. 4, Ілічев А.В. 4, Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Росія

2 Consultative and Diagnostic Center of Russian State Medical University, Ukrainian

3 Altai Regional Diagnostic Center, Росія

4 Closed Joint-Stock Company “Sky LTD”, Ukrainian

Adenomyosis: нові терапетичні options

РезюмеПроведено відкрите рандомізоване дослідження щодо оцінки ефективності та безпеки препарату Ендоферин у 25 пацієнток репродуктивного віку з гістологічно підтвердженим діагнозом аденоміоз. Наявність дифузної форми аденоміозу II-III ступеня виявлено у 11 (44%) випадках та дифузно-вузловою формою – у 14 (56%) випадках. У чистому вигляді аденоміоз зустрічався у 14 (56%) випадках, у поєднанні з міомою матки – у 9 (36%), у поєднанні із зовнішнім генітальним ендометріозом (одна пацієнтка – з ендометріозом піхви, одна – з ендометріозом яєчника) – у 2 ( 8%) випадках. Після закінчення терапії, протягом 3 менструальних циклів, менорагії зникли у 100% випадків, гіперполіменорея – у 61%, альгодисменорея – у 53%, у кожної третьої (36%) пацієнтки зменшилися розміри та об'єм матки. Клінічна ефективність Ендоферину при аденоміозі підтверджується результатами імуноморфологічного дослідження біоптатів міометрію, які свідчать про зниження поширеності ендометріозних гетеротопій на 20% та активність аденоміозу на 40%. У процесі лікування Ендоферином та після його закінчення рівень гормонів (естрогени та прогестерон) перебували в межах норми, що свідчило про відсутність депресивного впливу препарату на стероїдогенез у яєчниках.

Ключові слова:аденоміоз, медикаментозна терапія.

Сумарні.У Open randomized trial був спрямований на оцінку ефективності і захисту Endoferin в 25 пацієнтів з репродуктивним age з histologically confirmed diagnosis of adenomyosis. У зв'язку з diffuse form of adenomyosis II-III degree був затверджений в 11 (44%) випадках і diffusive-nodal form - в 14 (56%) випадках. У точній формі, аденоміоси виявлено в 14 (56%) випадків, в комбінації з uterine myoma - в 9 (36%), в комбінації з внутрішньовою геніальною ендометріозою (одна пацієнтка з ендометріозом з vagina, одна з ендометріозом з овори) - in 2 (8%) cases. Наприкінці терапіі, протягом 3 menstrual cycles, menorrhagia розірвався в 100% випадків, hyperpolymenorea - в 61%, algodismenorea - в 53%, в 3-х (36%) пацієнтів розміру і величезної кількості збільшених. Клінічні ефекти ендоферину в разі аденоміози повинні бути затверджені за результатами імуноморфології вивчення метиометрії biopsy specimens, які вказують на 20% зменшення в послідовності ендометріотичної heterotopia і adenomyosis activity. У ході лікування з ендоферином і після його продовження, рівень hormones (estrogens і progesterone) був у normі, який наведено внаслідок несприятливого впливу алкоголю на steroidogenesis in ovaries.

Keywords: adenomyosis, medicamentous therapy.

Медіцинські новини. – 2017. – N5. – P. 13-15.

Аденоміоз є доброякісним патологічним процесом, що характеризується появою в міометрії епітеліальних (залізистих) і стромальних елементів ендометріоїдного походження. Розрізняють три ступені поширення аденоміозу, а також вогнищеву, кістозну та вузлову форми. Дане захворювання зустрічається у 7-50% жінок репродуктивного віку, асоціюється зі спадковим фактором, поєднується з порушеннями гормонального та імунного гомеостазу. Для хворих на аденоміоз характерний хронічний перебіг, клініка дисменореї та менорагій аж до розвитку анемії, стійкий больовий синдром, наслідком яких є погіршення загального стану здоров'я, зниження працездатності та якості життя.

Діагностика аденоміозу ґрунтується на клінічних даних та результатах ультразвукового дослідження (УЗД) з кольоровим допплерівським картуванням (ЦДК) та/або магнітно-резонансної томографії (МРТ) матки, а також гістероскопії, виконаної відразу після менструації, що дозволяє виявити ендометріоїдні гетеро підслизовий шар стінки матки. Остаточне підтвердження наявності аденоміозу ґрунтується на патоморфологічному дослідженні віддаленого під час операції органу, рідше – при прицільному взятті біоптату міометрію в умовах гістероскопії.

Лікування аденоміозу – тривалий і не завжди вдячний процес. Основний напрямок - емпірична медикаментозна терапія (прогестагени, антигонадотропіни, агоністи гонадотропін-рилізинг гормону), яка має низку серйозних протипоказань та ускладнень. Після відміни медикаментозного лікування високий ризик розвитку рецидивів, що підвищує необхідність хірургічного видалення матки.

Таким чином, аденоміоз – хронічна патологія. Універсальних методів лікування аденоміозу – захворювання, широко поширеного у пацієнток репродуктивного віку, – сьогодні не існує. Зареєстровані лікарські засоби для лікування аденоміозу мають ряд протипоказань та ускладнень, що виключає можливість тривалого та широкого застосування, а їх скасування часто призводить до рецидиву захворювання. Пошук нових, ефективних методів лікування аденоміозу, що дозволяють, не порушуючи гормональний баланс в організмі, усунути типову симптоматику захворювання та відновити втрачену репродуктивну функцію, є надзвичайно актуальним.

У рамках клінічного відкритого рандомізованого дослідження з ефективності та безпеки ендоферину (ЗАТ «Скай ЛТД») у пацієнток з ендометріозом було обстежено та проліковано 25 жінок віком від 25 до 45 років. Критерії включення до дослідження: репродуктивний вік, наявність клініки аденоміозу, гістологічне підтвердження діагнозу та добровільна згода на участь (підписано поінформовану згоду). Критерії виключення: вагітність, медикаментозна гормонотерапія за 6 місяців до проведення дослідження, тяжка соматична патологія.

Усі пацієнтки отримували препарат Ендоферин, який вводився внутрішньом'язово – по 1 ін'єкції на день у дозі 0,3 мг. Курс становив по 10 ін'єкцій у першу фазу менструального циклу протягом трьох місяців (всього 30 ін'єкцій).

Ендоферин являє собою ліофілізований порошок для приготування розчину для внутрішньом'язового введення по 0,3 мг у флаконах в упаковці №10. Препарат Ендоферин (розробник ЗАТ «Скай ЛТД») є хроматографічно очищеним компонентом фолікулярної рідини великої рогатої худоби. Основою біологічної кого дії препарату є ряд білків суперродини TGF -? Препарат показав високу ефективність у доклінічних випробуваннях на індукованому ендометріозі у самок кріс лінії Вістар.

Вихідно та після 20 ін'єкцій ендоферину, а також через чотири місяці від початку терапії проводилася оцінка клінічних характеристик. Було визначено рівень естрадіолу в 1-й фазі менструального циклу, прогестерону - у 2-й фазі циклу, онкомаркера СА-125 (підвищення характерне для ендометріозу). Проведено ехографія органів малого тазу, гістероскопію з біопсією міометрія та його гістологічним дослідженням, виконаним на кафедрі патологічної анатомії Алтайського державного медичного університету (Барнаул), та імуноморфологічним дослідженням, виконаним у НДІ морфології людини РАМН (Москва).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами варіаційної статистики з використанням програм Microsoft Excel 2010 та Statistica 6.1. Обчислювали середню арифметичну величину (М) та стандартне відхилення (?). Значення безперервних величин представляли як М±?. Нормальність розподілу ознак оцінювали за ексцесом та асиметрією. У випадках нормального розподілу використовували t-критерій Стьюдента. Значення якісних ознак представляли у вигляді частот, що спостерігаються, і у відсотках, для порівняння яких використовували непараметричні критерії? 2 з поправкою Єтса на безперервність і точний критерій Фішера. Оцінюючи якісних ознак двох пов'язаних вибірок (одна група до лікування і після лікування) використовували критерій Мак-Немара. Рівень статистичної значущості під час перевірки нульової гіпотези приймали відповідний р≤0,05.

На момент включення до дослідження середній вік пацієнток становить 40,2±5,6 року. Дифузна форма аденоміозу II-III ступеня виявлена ​​в 11 (44%) випадках, дифузно-вузлова у 14 (56%). У чистому вигляді аденоміоз спостерігали у 14 (56%) пацієнток, у поєднанні з міомою матки – у 9 (36%); у поєднанні із зовнішнім генітальним ендометріозом у 2 (8%) жінок (одна – з ендометріозом піхви, друга – з ендометріозом яєчника). Раніше 14 (56%) пацієнток вже отримували різне медикаментозне лікування аденоміозу, у тому числі 5 (20%) – агоністами рилізинг-факторів (аГнРГ).

При оцінці соматичного статусу було встановлено, що кожна п'ята пацієнтка мала гіпертензію (20%) або нейроциркуляторну дистонію (20%), у поєднанні з міокардіодистрофією (16%), захворювання шлунково-кишкового тракту – у кожної другої (56%) сечовивідних шляхів. - у кожної третьої (36%). Патологія, асоційована з порушеннями гормонального статусу, встановлена ​​у кожної другої пацієнтки, у вигляді дисфункції щитовидної залози – у 44% випадків, метаболічного синдрому – у 20%, доброякісних дисплазій молочних залоз – у 36%.

У більшості пацієнток гінекологічний анамнез був обтяжений факторами, що сприяють розвитку та прогресуванню аденоміозу: хронічні запальні захворювання органів малого тазу – у 16 ​​(64%) жінок, деструктивні втручання на шийці матки – у 16 ​​(64%), тривале використання внутрішньоматкових контрацептів. (36%). Репродуктивний анамнез також був обтяжений медичними абортами (64%) та трубною вагітністю (8%).

На момент початку дослідження клінічні прояви аденоміозу були встановлені у всіх 25 (100%) пацієнток: альгодисменорея – у 19 (76%), у тому числі потребує застосування анальгетиків у 17 (68%); гіперполіменорея – у 18 (72%); убогі кров'янисті виділення до і після менструації - у 15 (60%). Хронічні залізодефіцитні анемії як наслідок рясних менструацій мали місце у кожної п'ятої пацієнтки (20%).

За даними УЗД, у всіх 25 (100%) пацієнток були ультразвукові критерії аденоміозу, збільшення розмірів матки та її об'єму. Обсяг матки менше 100 см 3 мали 11 (44%) жінок, понад 100 см 3 - 14 (56%), у тому числі у 4 (16%) їх розміри матки перевищували 200 см 3 .

На момент закінчення курсу терапії препаратом Ендоферин гіперполіменорея зникла у 11 з 18 її мали (p=0,004), у 5 (28%) пацієнток крововтрата значно зменшилася, залишалася колишньою лише у двох (11%). Анемія як наслідок гіперполіменореї після проведення курсу лікування встановлена ​​лише у 1 з 5 пацієнток, які мають її на момент включення до програми (p=0,1).

Симптом убогих кров'янистих виділень до та після менструації як найхарактерніший для аденоміозу у всіх пацієнток (100%) був відсутній (p<0,001).

Болючі менструації, що вимагають застосування аналгетиків, спостерігалися у 17 (68%) жінок. Після лікування зникнення симптому відмічено у 9 (53% від тих, хто мав) (p=0,01), поліпшення - у 8 (47% від тих, що мали).

При порівнянні результатів УЗД до та після лікування виявлено, що об'єм матки зменшився у 12 (48%) пацієнток (p=0,0001), у решти 13 (52%) – залишився без змін. Це було розцінено як позитивний результат, оскільки у 10 з них відзначалося швидке зростання матки до початку лікування та/або значне її збільшення за рахунок дифузно-вузлової форми, у 3 пацієнток виявлено поєднання аденоміозу та міоми матки.

За даними гістероскопії, перед початком лікування осередки аденоміозу візуально виявлялися у 23 (92%) випадках, тоді як після курсу терапії – у 18 (72%) пацієнток (p=0,06).

Гістологічні та імуноморфологічні характеристики біоптатів міометрію у пацієнток з аденоміозом до та після терапії ендоферином представлені у таблиці.

Таблиця. Гістологічні та імуноморфологічні характеристики біоптатів міометрію у 25 пацієнток з аденоміозом до та після лікування Ендоферином

Дослідження біоптатів міометрія	До лікування			Після лікування
	Аденоміоз відсутній, абс, (%)	Аденоміоз є		Адено- міоз від- є,абс, (%)	Аденоміоз є
		активний, абс, (%)	неактивний, абс, (%)		активний, абс, (%)	неактивний, абс, (%)
Гістологічний
Імуноморфологічне

По закінченню курсу терапії, за даними гістологічного дослідження біоптатів міометрію, аденоміоз був відсутній у 48% жінок (p=0,0001), в інших мало місце зменшення ендометріоїдних гетеротопій на 20%. За даними імуноморфологічного дослідження, активність аденоміозу знизилася на 40% (p=0,1) (рисунок).

У процесі лікування ендоферином та після його закінчення рівень статевих гормонів (естрадіол та прогестерон) у всіх 25 пацієнток перебував у нормативних межах, що свідчило про відсутність депресивного впливу препарату на стероїдогенез у яєчниках. Крім того, зникнення та зменшення симптомів аденоміозу поєднувалося у 5 випадках з нормалізацією спочатку підвищеного рівня онкомаркера СА-125 (p=0,01).

У ході дослідження на тлі внутрішньом'язового введення препарату Ендоферін були зафіксовані такі побічні явища: збільшення маси тіла (44%); підвищення лібідо (28%); поява присмаку (металевого, гіркого) при введенні препарату (20%).

Висновки:

1. Ефективність терапії аденоміо-за препаратом Ендоферін протягом 3 менструальних циклів призводить до:

а) клінічному зникненню менорагій у 100% випадків, гіперполіменореї – у 61%, альгодисменореї – у 53% випадків;

б) стабілізації розмірів матки при її початково швидкому зростанні у 52% випадків, зменшенню розмірів матки – у 36% випадків;

в) зменшення поширеності ендометріозних гетеротопій, за даними гістології біоптату ендометрію, у кожної п'ятої пацієнтки (20%).

2. Проведення курсу лікування аденоміозу препаратом Ендоферин протягом 3 менструальних циклів (по 10 ін'єкцій – за цикл) у жінок репродуктивного віку не супроводжується пригніченням стероїдогенезу в яєчниках та сприяє нормалізації спочатку підвищеного рівня онкомаркера СА-125.

3. Продемонстрована клінічна ефективність Ендоферину в лікуванні ендометріозу (аденоміозу) за відсутності його негативного впливу на функцію яєчників, а також незначність побічних ефектів при його застосуванні дозволяють рекомендувати цей препарат для терапії пацієнток репродуктивного віку з дифузними та дифузно-вузловими формами адено.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Адамян Л.В., Андрєєва Є.М., Аполіхіна І.А., Беженар В.Ф.та ін. Ендометріоз: діагностика, лікування та реабілітація: Клінічні рекомендації. – М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.І., Андрєєва О.М.Ендометріози: Посібник для лікарів. – М., 2006. – 411 с.

3. Ванін А.Ф., Зайратьянц О.В., Серьоженков В.А.та ін // Проблеми репродукції. – 2009. – Т.15, №5. – С.52-58.

4. Кулаков В.І., Манухін І.Б., Савельєва Г.М.Гінекологія. Національне керівництво. – М., 2007. – 794 с.

5. Практика Комітету з американської компанії для репродуктивної медицини. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil. Steril. – 2008. – Vol.90, Suppl. 3. – S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. Fam. Phys. – 2006. – Vol.74. – P.594-600.

Медичні новини. – 2017. – №5. – С. 13-15.

Увага! Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.