Опис операції апендектомії. Ретроградна апендектомія: проведення операції з видалення апендициту, ускладнення

Етапи операції: підготовка операційного поля (протирання спиртом і змащування 5% спиртовим розчином йоду), пошарова анестезія всіх тканин в області операції, розтин черевної порожнини (косий розріз шкіри в правій здухвинній ділянці з розсуванням м'язів передньої черевної стінки, розтин нах видалення відростка (рис.), ревізія черевної порожнини, зашивання операційної рани, пов'язка (наклейка).

Апендектомію виробляє хірург; асистує лікар або операційна сестра, допомога якої в таких випадках полягає в розширенні гачками країв черевної стінки при її розтині, притримуванні сліпої кишки при вилученні її в операційну рану та видаленні відростка (відповідальний момент!), відстригання кінців шовкової або кетгутової лі.

Необхідний інструментарій: скальпелі, ножиці, кровоспинні затискачі, хірургічні голки та голкотримачі, пінцети (анатомічні та хірургічні), корнцанги, гострі та тупі гачки для розширення рани черевної стінки, шовк, кетгут та ін.

У момент операції після розтину шкіри черевної стінки та після відсікання відростка роблять зміну деяких інструментів. Операційна сестра стежить, щоб віддалений червоподібний відросток було відправлено на гістологічне дослідження.

У післяопераційному періоді необхідно стежити за пульсом, станом язика хворого, функцією шлунково-кишкового тракту, сечовипусканням. Догляд за хворим – див. Післяопераційний період. Призначення клізм, проносних, перев'язки – лише за вказівкою лікаря; терміни вставання хворого, режим його у найближчому післяопераційному періоді визначаються також лікарем.

Апендектомія. У Росії першу успішну апендектомію зробив А. А. Троянов (1890). На IX з'їзді російських хірургів (1909) було вирішено питання необхідності оперувати в першу добу. У широкій практиці рання операція дозволила різко знизити летальність при гострому апендициті, яка є незначною.

У Москві в першу добу захворювання доставляють до лікарень 70-72% хворих на гострий апендицит, а решта 28-30% - пізніше 24 год. У лікарнях Москви у перші 6 годин після доставки піддаються операції 85% хворих. Із загальної кількості захворювань на гострі апендицити 72%, хронічні 28%, причому останні частіше зустрічаються у жінок. Середня летальність після операцій у Москві при гострому апендициті коливається в межах 0,17-0,21%, при цьому у оперованих у перші 6 годин і доставлених у першу добу захворювання вона склала менше 0,1%, а з числа доставлених пізніше 24 год. .- 0,3-0,4%. В Інституті ім. Скліфосовського за 1959-1963 р.р. післяопераційна летальність становила 0,2-0,3%, причому у віці до 40 років померло 0,05% хворих, після 60 років – 3,4%.

Серед 8426 оперованих у групі деструктивних форм (339 хворих) перфоративні апендицити становили 23,1%, гангренозні – 65,1%, з гангреною слизової оболонки – 11,8%. З 4230 оперованих групи острогнійних форм апендициту флегмонозних було 77,1%, з емпіємою – 21,8%, інфільтратами – 0,5% та абсцесами – 0,6%. Катаральні зміни у відростку при гострому апендициті зустрічаються в 30% всіх операцій (Л. А. Брушлінська, А. А. Сайкін), що частково пояснюється неминучим перебільшенням показань при прагненні оперувати якомога раніше.

Техніка апендектомії. Знеболення - в більшості випадків приємна інфільтраційна анестезія. При явищах перитоніту, що розвивається, необхідний інтубаційний наркоз або спинномозкова анестезія. Доцільніше користуватися косим розрізом із розсуванням м'язів, який забезпечує широкий доступ для огляду черевної порожнини (рис. 5,1-4). Іноді при перитоніті, що розвився, виробляють серединну лапаротомію. Розкривши очеревину, оцінюють кількість і характер (серозний, гнійний, іхорозний) випоту. Якщо виявляють велике скупчення ексудату, його відсмоктують аспіратором, а потім у всіх напрямках закладають марлеві серветки, які вбирають серозно-гнійний вміст під час апендектомії. Зазвичай в рані передує сліпа кишка, яка визначається за наявністю taenia libera і сірувато-блакитним забарвленням; втім, гіперемія може змінити колір кишки. Якщо сліпу кишку доводиться шукати, то орієнтуються по ходу бічної, а потім задньої очеревини пристінкової, яка безпосередньо переходить на стінку сліпої кишки, а вище - на брижу висхідної кишки. Виявивши caecum, її обережно захоплюють і виводять із черевної порожнини. Простежують донизу taenia libera, яка і призводить до основи відростка.

Після вилучення відростка брижу його перетинають між кровоспинними затискачами і перев'язують ниткою; при цьому потрібно стежити, щоб до лігатури потрапила і перша (найближча до основи відростка) гілочка a. appendicularis щоб уникнути кровотечі (рис. 5, 5). Так званий лігатурний метод, при якому кукси не занурюють у кисет, занадто ризикований; у дорослих ним користуватися не слід. Навколо основи відростка на сліпу кишку накладають (не затягуючи) кисетний шов. Основу відростка перев'язують лігатурою, відсікають відросток, кукси його занурюють у просвіт кишки, після чого затягують кисетний шов (рис. 5,6-10).

Закінчивши видалення відростка, перевіривши гемостаз і опустивши кишку в черевну порожнину, видаляють марлеві серветки. При розлитому гнійному перитоніті особливо важливо ретельне спорожнення міжкишкових абсцесів і видалення гнійних скупчень з-під діафрагми і з порожнини малого таза. Промивати черевну порожнину не слід. Після осушення потрібно ще раз перевірити, чи не кровоточить кукс брижеєчки відростка. Потім у черевну порожнину вливають розчин антибіотиків: пеніциліну-ОД, стрептоміцину-ОД. Операційна рана зазвичай може бути зашита наглухо. Однак при виражених явищах перитоніту між швами залишають тонкий гумовий дренаж для введення в черевну порожнину антибіотиків, а при гангрені відростка при іхорозному випоті шкірну рану не зашивають і на зашитому апоневрозі залишають довгі кінці ниток. Якщо навколо відростка було обмежене спайками скупчення гною або був ретроцекальний апендицит, то рану взагалі не зашивають, а залишають у черевній порожнині, крім тонкого дренажу, що відмежовують марлеві тампони, які починають підтягувати на 7-8 добу. Після операції і видаляють зовсім до 8 -10-го дня.

За відсутності різких змін у очеревині післяопераційне лікування обмежується лише внутрішньом'язовим введенням антибіотиків протягом перших 3-4 діб. Очисна клізма може бути призначена на 4-5-й день. Післяопераційне лікування у більш важких випадках – див. Перитоніт.

З ускладнень у післяопераційному періоді найчастіше спостерігається утворення внутрішньочеревних гнійників, зазвичай пов'язане з недостатнім видаленням гнійного випоту під час операції. Абсцес може локалізуватися між петлями кишок (міжкишкові абсцеси), під діафрагмою, але найчастіше – у дугласовому просторі. У хворого, який завзято лихоманить після операції з приводу гострого апендициту, перш за все потрібно дослідити пальцем пряму кишку, щоб вчасно виявити скупчення гною і розкрити його.

Грізні ускладнення можуть виникнути внаслідок неповноцінного гемостазу. Якщо брижа відростка погано перев'язана і кровоточить у черевну порожнину, то зазвичай вже в першу добу визначається картина порожнинної кровотечі, при якій показано релапаротомію.

Мал. 5. Апендектомія:

1 – лінія шкірного розрізу, зліва внизу – схема анестезії;

3 - оголення внутрішнього косого м'яза;

4 - волокна внутрішнього косого м'яза розсунуті тупо, оголена очеревина;

5 - лігатура брижі відростка;

6 – підготовка кисетного шва; накладання лігатури у підстави відростка;

7 - накладення затиску на відросток перед його відсіканням;

Видалення апендициту: види, перебіг операції, ускладнення

Кожен метод оперативного втручання має чіткі показання та протипоказання. Хід операції при лапароскопічному та класичному методах відрізняється, як і відновлювальний період. Обидва способи можуть призвести до розвитку ускладнень.

Показання та протипоказання

Видалення апендициту класичним та лапароскопічним способом показано у разі клінічно та лабораторно підтвердженого апендициту.

Видалення апендикса класичним методом немає протипоказань, крім агонального стану пацієнта. Апендектомія, що виконується за допомогою лапароскопії, має такі протипоказання:

• від початку розвитку патології пройшло понад 24 години;
• наявність новоутворень;
• запальні захворювання органів ШКТ;
• перфорація відростка; розвиток перитоніту;
• атипово розташований відросток.

Операція з видалення апендициту може бути виконана екстрено та планово. Перший вид втручання проводять у разі, якщо запальний процес почався давно і є ймовірність розвитку перитоніту чи сепсису. Таке лікування виконується протягом 2-4 годин після надходження хворого до хірургічного стаціонару.

Планова операція пропонується хворому на початкових стадіях розвитку апендициту. У цьому випадку хірургічне втручання виконується у призначений час, а лікар має час на повноцінне обстеження пацієнта. Планове лікування краще, оскільки ризик виникнення ускладнень зводиться до мінімуму. Позитивним моментом є можливість підбору виду знеболювання.

Операція видалення апендикса може бути проведено як класичним, так і лапароскопічним методом. Останній, на відміну від лапаротомічного, провадиться через 3 проколи. В даний час існують удосконалені лапароскопічні техніки апендектомії: трансгастральна та трансвагінальна.

Трансгастральний спосіб заснований на проникненні гастроскопа та голки через пупок. Тобто, апендектомія проводиться через один прокол. І тут знижується ризик розвитку післяопераційних гриж чи інфікування.

Трансвагінальний метод передбачає введення апаратури через піхву. У разі використання такого способу операції на апендиксі жодних рубців на тілі пацієнтки не залишиться.

Підготовка

Підготовчі заходи до операції апендектомії обмежені часом у разі екстреного втручання. Проте мають бути виконані мінімальні дослідження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• рентгенографія;
• для жінок – консультація гінеколога.

Перед операцією видалення апендициту хворому вставляють катетер для виведення сечі. Також проводять очисну клізму. Нижні кінцівки щільно бинтують для профілактики тромбоемболії.

Пацієнту голять волосся в області операційного поля та вводять ізотонічний розчин внутрішньовенно для зменшення інтоксикації. Важливим моментом є визначення виду анестезії та оцінка наявності алергічних реакцій на анестезіологічний посібник.

Весь підготовчий період триває близько двох годин. Потім хворого переводять до операційної.

Хід операції та тривалість

Операція з видалення апендикса, що виконується лапаротомічно, передбачає розріз у правій здухвинній ділянці довжиною близько 10 см. При цьому виділяють етапи операції:

• Анестезія. Операція проводиться під загальним чи місцевим наркозом. Найчастіше використовують перший.
• Пошарове розтин черевної стінки. У ході втручання хірург робить розрізи тканин шарами, одночасно припікаючи пошкоджені судини. М'язи роз'єднуються тупим інструментом чи руками.
• Наступний період операції – ревізія органів черевної порожнини. Після оцінки стану внутрішніх органів лікар знаходить червоподібний відросток. Важливим моментом в ході операції апендектомії є огляд 50 см кишечника по обидва боки від відростка. У разі виявлення спайок може бути прийняте рішення про їх висічення. За відсутності інших проблем хірург переходить до відсікання відростка.
• Видалення сліпокишкового відростка - завершальний етап операції апендектомії. У ході лікар виводить апендикс в рану, перев'язує його і відсікає. Культ кишечника зашивають, шов занурюється всередину кукси.
• Черевну стінку зшивають нитками, що розсмоктуються, на шкірні покриви накладаються шви з шовку. Видаляють їх через 7-10 днів після втручання.

Тривалість операції варіює залежно від тяжкості патологічного процесу. Хірургічне втручання за допомогою лапаротомії триває щонайменше 40 хвилин. У середньому втручання триває близько години. Якщо протягом операції виникли якісь ускладнення (наприклад, розрив апендикса), то оперативне лікування триватиме до кількох годин.

Лапароскопічна апендектомія виконується через 3 проколи. Усі маніпуляції, які проводять хірург, відображаються на екрані. Операція має самі етапи, як і при лапаротомії. Детальніше про лапароскопічну апендектомію →

Реабілітація

Тривалість відновлювального періоду залежить від способу апендектомії. Так, при лапароскопічному методі видалення відростка хворий може вставати вже через кілька годин після операції, а виписується зі стаціонару на третю добу.

При класичному способі апендектомії хворий встає на 3-4 добу. Виписують пацієнта через 7 днів після втручання, шви знімаються надінь.

У першу добу хворому проводять такі процедури:

• детоксикація організму;
• антибактеріальна терапія, знеболювання (за потреби);
• призначення проносних засобів;
• відновлення функції кишечника та сечового міхура;
• спостереження за пацієнтом для виявлення кровотечі, порушень функції кишечника, розвитку ускладнень.

Важливо дотримуватися дієти. У перші дні можна вживати нежирний йогурт, каші і кисіль. Слід виключити з раціону продукти, що посилюють газоутворення: капусту, картопля, горох, квасолю. Для зменшення навантаження на органи шлунково-кишкового тракту їжу краще готувати на парі або в духовці. Слід випивати якнайбільше води. До звичного харчування можна переходити через день.

Слід дотримуватись і рухового режиму для запобігання розбіжності швів. Вставати з ліжка можна за 3-4 дні, пересуватися обережно, без різких рухів. Протягом місяця не можна піднімати вагу понад 1 кг. Після виписки зі стаціонару потрібно робити прогулянки.

Ускладнення

Після оперативного втручання можуть виникнути такі ускладнення:

• нагноєння кукси;
• нагноєння швів;
• перитоніт;
• кровотечі;
• абсцеси;
• пілефлебіт (запалення ворітної вени);
• кишкові нориці.

Спосіб оперативного втручання при апендициті визначається тяжкістю стану пацієнта та наявністю супутніх патологій. Класичний метод видалення відростка немає протипоказань, проте тривалість реабілітації пацієнта займає більше часу, ніж після лапаротомії.

Малоінвазивне втручання, навпаки, може бути виконано всім пацієнтам, оскільки має протипоказання. Розвиток ускладнень можливий при обох видах апендектомії. Головне пам'ятати: за будь-якого виду втручання ймовірність ускладнень тим вища, чим пізніше пацієнт звернувся за допомогою. Тому при перших симптомах апендициту слід негайно здатися лікареві.

спеціально для Moizhivot.ru

Корисне відео про лапароскопічну апендектомію

Рейтинг статті

Сайт Moizhivot.ru не надає медичних послуг. Вся інформація на сайті розміщена виключно з метою ознайомлення.

Запис на прийом

Єкатеринбург, вул. Большакова, д. 95

Геологічна (1.1 км), Чкаловська (1.1 км)

Апендектомія

Лінія розрізу йде через точку Мак-Бурнея, що розташовується на межі між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остюкою правої клубової кістки. Розріз йде перпендикулярно зазначеної вище лінії, причому третина довжини розрізу припадає на ділянку вище лінії, а дві третини нижче лінії. Довжина розрізу повинна забезпечувати хороший огляд зони операції та коливається в залежності від товщини підшкірної жирової клітковини пацієнта. Зазвичай довжина розрізу становить 6-8 див.

Перед виведенням бані сліпої кишки проводять ревізію за допомогою вказівного пальця, щоб переконатися у відсутності спайок, які завадять виведенню сліпої кишки. Якщо перешкод немає, то сліпу кишку акуратно тягнуть за її передню стінку, і тим самим вона виводиться в рану. Найчастіше слідом за куполом сліпої кишки в рану виходить і апендикс. Якщо цього не сталося, потрібно орієнтуватися на м'язові лінії, що йдуть по сліпій кишці і сходяться в області зони відходження червоподібного відростка.

Потім біля основи відростка накладають затискач і відпускають його. При цьому на стінці червоподібного відростка утворюється борозенка. В галузі цієї борозенки накладається кетгутова лігатура.

Наступним етапом є накладання кисетного шва. Кисетний серозно-м'язовий шов накладається на відстані близько 1 см від основи червоподібного відростка. Над кетгутовою лігатурою накладається затискач і відросток відсікається. За допомогою затиску куксу відростка занурюється в сліпу кишку і кисетний шов затягується навколо затиску, після чого необхідно акуратно розкрити і витягти затискач із зануреної сліпої кишки.

Поверх кисетного шва накладається серозно-м'язовий Z-подібний шов.

1. При перитоніті

2. Немає впевненості у тому, що відросток видалений повністю

3. При невпевненості у гемостазі

4. Наявність періаппендикулярного абсцесу

5. Поширення запалення на заочеревинну клітковину

6. При невпевненості в надійності занурення кукси відростка

Видалення апендициту

Лікування апендициту роблять тільки за допомогою проведення операції, при якій використовують спеціальний набір інструментів для апендектомії. Перед тим як видалити освіту, проводять підготовчі заходи: беруть кров та урину на аналіз, проводять томографічні та ультразвукові дослідження, роблять рентген, вивчають біль. За наявності всіх результатів можна приступати до проведення апендектомії. Існує різні способи проведення такої процедури: відкрита (традиційна) або, як він ще називається, метод Волковичу-Дьяконову, лапароскопічна і транслюмінальна техніки.

Апендектомія - це процедура ліквідації запалення апендикса.

Види апендектомії

Традиційне видалення

Відкрита апендектомія проводиться за допомогою надрізів біля пупка, в правому боці. Потім відбувається розпізнавання всіх органів черевної порожнини. Лікар аналізує стан організму на наявність інших хвороб та порушень, причину болю. Для видалення апендициту, пошкоджений орган від'єднується від сліпої кишки та інших тканин, після чого можна вирізати. Частину, де була зроблена апендектомія, необхідно закрити. Це робиться шляхом зшивання м'язів та шкірних покривів. Термінова процедура проводиться на бюджетній основі, а подальше відновлення - платне.

Лапароскопічна

Лапароскопія - ще один різновид оперативного втручання, що характеризується проколами черевної стінки. При цьому методі проводиться 4 надрізи довжиною близько 2-3 см. Перший - ріжуть в районі пупка, наступний - між лобковою кісткою та пупком. Ще потрібно, щоб різали правий бік, унизу живота – такі перерізи за розміром менше, ніж попередні. Через ці розрізи всередину вводиться камера та інші спеціальні пристрої. Дане обладнання дає можливість оглянути стан внутрішніх органів у розрізі та утворення апендициту. Видалення червоподібного відростка проводиться через зроблені раніше перерізи. Після закінчення процесу все допоміжне обладнання виводиться із черевної порожнини, а надрізи закриваються. Така операція вимагає додаткового обладнання та здійснюється платно.

Транслюмінальна

Даний метод апендектомії передбачає проведення операції через природні отвори організму. Для цього використовують спеціалізовані пластичні інструменти. Розрізняють два типи введення обладнання в тіло: трансвагінальне та трансгастральне. У першому випадку операцію роблять через невеликий надріз у піхву, а в другому - проколом ріжемо отвір на шлунковій стінці. Таке оперативне втручання зручне тим, що одужання після процедури відбувається набагато швидше, біль набагато менший і відсутні естетичні проблеми – шрамів не видно. Така процедура доступна не у всіх лікарнях та виконується платно.

Традиційна та лапароскопічна: порівняння

Який вид апендектомії вибрати? Думки щодо цього поділяються. Якщо лікар досвідчений, йому не важко буде провести будь-яке з цих хірургічних втручань у короткі терміни. Хоча, якщо зважати на скільки часу знадобиться, традиційна проходить трохи швидше. При застосуванні лапароскопічної операції є більший чинник ризику - виникнення небажаних ускладнень. Крім того, цей тип усунення апендициту вимагає наявності спеціалізованих інструментів, відповідно, і вартість його буде вищою.

Лапароскопічна апендектомія більш дорога, але завдає меншого дискомфорту при оперуванні.

Однак для жінок лапароскопічна апендектомія - більш прийнятний варіант, тому що для них цей процес складний. Особливо це виявляється за наявності гінекологічних захворювань, таких як запалення яєчників та інших органів малого тазу, наявність кісти, ендометріоз. Найчастіше вони супроводжуються нападами болю. У загальних випадках обидва методи лікування характеризуються схожою дієтою та аналогічними лікарськими препаратами, період відновлення рівноцінний. Виходячи з цього, вибирати тип апендектомії необхідно індивідуально, з урахуванням стану здоров'я пацієнта.

Чим небезпечна операція?

Як за будь-якого оперативного втручання, тут є ускладнення. Операція на апендицит проводиться із загальним наркозом, щоб оперованому не було боляче. При цьому черевна порожнина залишається відкритою. Виходячи з цього, з'являються відхилення:

• Найчастіше спостерігається колапс і пневмонія дихальних шляхів - боляче дихати (курці більше схильні до постопераційних відхилень, ніж некурці).
• Буває, що розвивається тромбофлебіт або венозне запалення, які супроводжуються болем.
• Іноді спостерігається відкриття кровотеч – це зумовлює необхідність проведення процедури переливання крові.
• Спостерігається також утворення спайок, які небезпечні тим, що призводять до кишкової непрохідності та утворення раку.

Після оперування апендикса ймовірність розриву незначна.

Те, як часто виникають відхилення після апендектомії, залежить від запущеності апендикса на момент видалення. Коли прориву був, можливість відхилень вбирається у 3%. Однак, якщо розрив таки стався, фактор ризику зростає до 60%. Найчастішими нездужаннями після операції вважаються інфекції, що потрапили в організм через рану. Вони викликають нагноєння та напади болю.

Буває, що розрив відбувається до того, як була проведена порожнинна операція з видалення апендициту, тоді весь вміст апендициту потрапляє в ділянку шлунка. Ця ситуація небезпечна розвитком перитоніту чи інфекційним зараженням у черевній порожнині. Для усунення наслідків розриву необхідно провести чищення для вилучення залишків органу, а також введення гумових трубок та лікування апендициту антибіотиками. При затягуванні з постановкою діагнозу та проведенням операції відбуваються серйозні ускладнення, тому вирізання проводиться відразу, як виникли підозри.

Протипоказання

Традиційна апендектомія практично не має протипоказань, а от лапароскопічна може застосовуватися не у всіх випадках. Для безпечного проведення апендектомії лікарю необхідно оцінити стан хворого. Прояви відхилень можливі в таких випадках:

• Минуло понад 24 години з моменту розвитку хвороби. У таких випадках спостерігається поява абсцесів та розриви, можуть знадобитися антибіотики при апендициті.
• Наявність запальних процесів органів травлення.
• Ще одне протипоказання – наявність порушень в інших органах (наприклад, розвиток раку). Чому така ситуація є дуже небезпечною? Вона здатна негативно зашкодити здоров'ю хворого. Це відноситься до таких хвороб, як недостатність серця, деструктивні процеси в легенях та бронхах, інфаркт міокарда та ін.

Як правило, апендикс оперують у терміновому порядку та операції не передує попередня підготовка.

Показання та підготовка до операції

Такий різновид операції, як апендектомія, проводиться в більшості випадків терміново. Підготовка починається з того моменту, як було вирішено вирізати апендицит. Можливе планове видалення відростка (апендикулярний інфільтрат) після зниження запалення, через кілька тижнів після початку патології. Якщо ж спостерігається сильне отруєння і є підозри про можливий розрив, потрібне термінове хірургічне втручання.

Тривалість процесу триває не більше години. Важливо, під яким наркозом видаляють апендицит. При апендектомії та грижосіченні застосовують анестезію або місцеву, або загальну. Вибір робиться, виходячи з аналізу стану здоров'я та індивідуальних показників хворого, таких як вік, вага, наявність інших захворювань, що впливають на абсцес. Наприклад, для підлітків, людей з ожирінням та нервовою нестабільністю показання – загальний наркоз при апендициті. Це обумовлено небезпекою травм під час проведення апендектомії. А ось майбутнім мамам, здоровим дорослим людям, без значних відхилень підійде – місцева анестезія.

Підготовка

Потрібна екстрена допомога ліквідації абсцесу, коли ставлять діагноз гострий апендицит (код МКБ 10 К35). Пацієнт відчуває сильний біль, так що не завжди можна провести підготовчі заходи. Однак хоча б мінімальна частина аналізів має бути проведена – дослідження сечі та крові, рентген та ультразвук. Для безпеки жінкам бажано відвідати гінеколога. Щоб знизити ризик утворення тромбів, вени міцно бинтують перед операцією. Для виведення рідини із сечового міхура вставляють катетер на час процедури, а шлунок очищається із застосуванням клізми. Підготовча частина займає трохи більше 2-х годин. Після закінчення діагностування хворого відправляють в операційну, де вводиться анестезія та готується поле для операції – знезараження, видалення волосся на тілі.

Техніка виконання традиційної апендектомії

Традиційну оперативну процедуру поділяють на дві частини: оперативний доступ та виведення сліпої кишки. За тривалістю вона триває годину. Щоб відкрити доступи до абсцесу, треба різати перетин по лінії, що знаходиться між пупком і здухвинною кісткою. Його довжина зазвичай становить до 8 см. Після надрізу на шкірі хірург розсікає жирові тканини або просто відсуває їх (при малій кількості). Далі знаходяться сполучні волокна косого м'яза - вони надрізуються за допомогою спеціальних ножиць. Після цього відкривається шлях до внутрішнього м'язового шару, під яким знаходиться черевна клітковина та очеревина. Після розтину цих шарів хірург спостерігає процеси у порожнині шлунка. Якщо всі дії виконані правильно, там має бути купол сліпої кишки.

Далі настає наступна стадія – виведення. Якщо випадок апендикса утруднений, надріз можна збільшити. Лікар проводить огляд на наявність або відсутність спайок, які ускладнюють процес операції. За відсутності перешкод кишку витягають у перетин, а за нею виходить абсцес. Дії хірурга повинні бути гранично обережними, щоб нічого не зашкодити. Є два типи видалення апендициту – антеградний та ретроградний.

Антеградна

Даний тип апендектомії характеризується накладанням затиску на брижечку зверху освіти і проколювання її знизу. Через цей прохід брижеєчка затискається і затягується ниткою з капрону. Можна зробити не один затискач, залежно від ступеня набряклості. Далі слідує етап накладання шва. Він накладається за 10 мм від червоподібного відростка. Після накладання затиску на кетгутову лігатуру виробляють відсікання відростка. Залишок обрізу повертається у сліпу кишку, а накладений кисетний шов затягується. Після цього затискач витягують. Наприкінці накладається ще один – серозно-м'язовий.

Ретроградна аспендектомія

Ретроградна апендектомія застосовується у випадках складностей з виведенням апендициту. Такими ускладненнями бувають: спайки та нетипове положення абсцесу. У такій ситуації спочатку накладається лігатура знизу освіти. Апендицит видаляють під затиском, яке залишок повертається всередину сліпої кишки. Поверх можуть бути накладені нитки. Після закінчення цієї процедури переходять до перев'язки червоподібного відростка. Після закінчення операції черевна порожнина підлягає осушенню. Для цього використовуються електровідсмоктувачі та тупфери. Далі розріз зашивають наглухо.

Проведення лапароскопічної апендектомії

Існують етапи лапароскопічної операції:

1. Розрізають область поруч із пупком, через нього в живіт пускають вуглекислий газ – така процедура покращує видимість. Потім туди вводять спеціальний пристрій - лапароскоп.
2. Прохід отримують через правий бік між лобковою кісткою і ребрами. Через нього за допомогою інструментів відбувається захоплення відростка, перев'язка судин, відсікання брижі та видалення апендициту.
3. Після вивчення стану внутрішніх органів надрізи на цьому місці вшиваються.

Такий тип апендектомії відбувається протягом години. Сліди практично непомітні. Відновлювальний період триває трохи більше 4-х днів.

Лапароскопія: види

1. Екстракорпоральний. Його характеристика пояснюється тим, що Лапаротомія спочатку допомагає уточнити діагноз. Потім з'ясовують розташування кінця відростка і роблять його захоплення за допомогою затиску. Далі апендикс витягується назовні та зашивається. Такий метод ефективний при рухливості сліпої кишки та малих розмірах відростка.
2. Комбінований. Даний метод використовують при малій довжині брижі. Її розтинають зсередини, а апендицит витягується на поверхню. Далі оперування проводиться за технологією процесу.
3. Інтракорпоральний. Найпоширеніший спосіб при лапароскопії. У такому випадку всі дії проводяться всередині черевної порожнини, за допомогою спеціальних інструментів.

Післяопераційні ускладнення та їх профілактика

Під час проведення оперативного втручання слід враховувати можливість виникнення ускладнень. Найпоширенішим типом відхилень у післяоперативний період є нагноєння апендициту, такий наслідок можна зустріти в 10% випадків. Крім того, розвивається перитоніт та відкриваються кровотечі. Провокується це розбіжністю або зісковзуванням швів, наявністю спайок, тромбів. Можливі ускладнення, такі як гнійні запалення, утворення абсцесів.

Пілефлебіт

Окрему увагу потрібно приділити появі пілефлебіту – одного з найсерйозніших наслідків. Дане захворювання є гнійним процесом в апендиксі, який поширюється на печінкову систему і сприяє поширенню гнійних утворень. Прояви такого відхилення можна побачити протягом декількох днів після проведення апендектомії або розтягнутися до декількох тижнів. До основних проявів відносять:

• підйом та падіння температури тіла;
• прискорений пульс, що погано прослуховується;
• болючі відчуття справа боку ребер;
• блідість.

Таке захворювання вкрай небезпечне та здатне призвести до смерті пацієнта.

Кишкові нориці

Появі свищів сприяє кілька причин:

• петливі порушення у кишечнику, перитоніт;
• неправильне виконання технічних розпоряджень протягом операції;
• утворення пролежнів через занадто тугі тампони і дренажі, коли боляче напружувати м'язи преса.

Про появу кишкового свища свідчать:

• біль у ділянці віддаленого відростка;
• непрохідність кишечника;
• виділення через рану кишкового вмісту, або його потрапляння в ділянку живота і коли болить область біля пупка.

Усувається така проблема шляхом повторного оперативного втручання. Щоб запобігти появі відхилень, необхідно бути під наглядом фахівця після видалення апендикса, а також дотримуватись відновлювального режиму. За наявності симптомів ускладнень одразу ж звертатися за допомогою.

Відновлення

Анальгетики

Постоперативний стан хворого найчастіше супроводжує біль, особливо на шві. Щоб хворому було негаразд боляче, виписують ліки, які допоможуть знеболити рану. Такими аналгетичними медикаментами є таблетки та ін'єкції внутрішньом'язово. При стаціонарному періоді частіше використовують уколи, а продовжити лікування вдома можна за допомогою таблетованих анальгетиків.

Руховий режим

Чи довго триватиме загоєння на місці надрізу, залежить від різновиду проведеної апендектомії та індивідуальних особливостей організму хворого. Якщо спостерігається анемія та діабет, доведеться обмежитися у фізичних навантаженнях, бігати в цей період не потрібно. Поки процес загоєння не закінчиться, необхідно підтримувати ділянку живота в періоди сміху та кашлю, обережно рухатися, щоб черевні м'язи не напружувалися. Спочатку корисно буде дотримуватися постільного режиму, а потім поступово починати прогулюватися та збільшувати навантаження. Крім того, призначаються фізіопроцедури, такі як: УВЧ-терапія та лазерне лікування. Ці процедури сприятимуть загоєнню.

Дієтотерапія

У період реабілітації після апендектомії рекомендовані особливі умови харчування. У перші дні необхідно обмежити свій раціон. Підійдуть рідкі нежирні продукти: йогурти, каші, киселі. Організму буде потрібно більше води. Не можна вживати продукти, що сприяють метеоризму - горох, квасоля, квас, капусту, сочевицю, молоко тощо. Також шкідливою буде їжа з надлишком жиру та прянощів. Згодом можна вводити в харчування фрукти та овочі, птицю та рибу. Готувати їжу краще, запікаючи чи пару, щоб полегшити завдання шлунка. Увійти у звичний режим харчування можна за 2-3 тижні.

УВАГА! Інформація на сайті представлена ​​виключно для ознайомлення! Жоден сайт не зможе заочно вирішити Вашу проблему. Рекомендуємо звернутися до лікаря за подальшою консультацією та лікуванням.

За шкірою йде підшкірна жирова клітковина, яка розсікається скальпелем при значному її об'ємі або відсувається тупим способом за допомогою тупфера (або протилежним кінцем скальпеля) при невеликій кількості клітковини. Поверхнева фасція надсікається, і за нею стають видні волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Ці волокна розсікаються вздовж ножицями Купера, тим самим відкривається доступ до м'язового шару. Волокна внутрішньої косої та поперечної м'язів розсуваються за допомогою двох зімкнутих кровоспинних затиску. Після м'язового шару йде передочеревинна клітковина, яка відсувається тупим способом, а потім очеревина. Парієтальна очеревина підхоплюється двома затискачами, при цьому необхідно переконатися, що під затискачами немає кишки. Після цього очеревина розсікається, і ми опиняємося в черевній порожнині.

б. Виведення сліпої кишки у рану

Якщо доступ виконаний у типовому місці, то у більшості випадків у цій галузі знаходиться купол сліпої кишки. При виникненні труднощів у виявленні бані та виведенні червоподібного відростка розріз можна розширити вгору або вниз.
Перед виведенням бані сліпої кишки проводять ревізію за допомогою вказівного пальця, щоб переконатися у відсутності спайок, які завадять виведенню сліпої кишки. Якщо перешкод немає, то сліпу кишку акуратно тягнуть за її передню стінку, і тим самим вона виводиться в рану. Найчастіше слідом за куполом сліпої кишки в рану виходить і апендикс. Якщо цього не сталося, потрібно орієнтуватися на м'язові лінії, що йдуть по сліпій кишці і сходяться в області зони відходження червоподібного відростка.

Можливо два варіанти виконання апендектомії: антеградна апендектомія і ретроградна.

1. Антеградна апендектомія

У верхівки відростка на брижеєчку накладається затискач. В основі червоподібного відростка брижа проколюється за допомогою затиску. Через отвір, що утворився, брижеєчка відростка перетискається за допомогою кровоспинного затиску і перев'язується капроновою ниткою, перетинається. При набряковій або рясній брижі її слід перев'язувати та перетинати за допомогою накладання кількох затискачів.
Потім біля основи відростка накладають затискач і відпускають його. При цьому на стінці червоподібного відростка утворюється борозенка. В галузі цієї борозенки накладається кетгутова лігатура.
Наступним етапом є накладання кисетного шва. Кисетний серозно-м'язовий шов накладається на відстані близько 1 см від основи червоподібного відростка. Над кетгутовою лігатурою накладається затискач і відросток відсікається. За допомогою затиску куксу відростка занурюється в сліпу кишку і кисетний шов затягується навколо затиску, після чого необхідно акуратно розкрити і витягти затискач із зануреної сліпої кишки.
Поверх кисетного шва накладається серозно-м'язовий Z-подібний шов.

2. Ретроградна апендектомія

Ретроградна апендектомія виконується при виникненні труднощів у виведенні червоподібного відростка в рану, наприклад, при спайковому процесі в черевній порожнині, ретроцекальному, ретроперитонеальному розташуванні відростка. У цьому випадку спочатку накладається кетгутова лігатура біля основи відростка через отвір у брижі. Відросток відсікають під затиском, його кукс занурюється в сліпу кишку і накладаються кисетний і Z-подібні шви, як це було описано вище. І тільки після цього приступають до поступової перев'язки брижі червоподібного відростка.

Після виконаної апендектомії черевну порожнину осушують за допомогою тупферів або електровідсмоктування. Найчастіше післяопераційну рану вшивають наглухо без залишення у ній дренажів. Дренування черевної порожнини виробляють у таких випадках:
1. При перитоніті
2. Немає впевненості у тому, що відросток видалений повністю
3. При невпевненості у гемостазі
4. Наявність періаппендикулярного абсцесу
5. Поширення запалення на заочеревинну клітковину
6. При невпевненості в надійності занурення кукси відростка

Дренування здійснюється через окремий розріз за допомогою трубки з кількома отворами на кінці. У разі перитоніту встановлюється два дренажі. Один - у ділянку віддаленого відростка і малий, другий - правому бічному каналу. В інших випадках встановлюється один дренаж в область віддаленого відростка та малий таз.

Останнім часом все більшої популярності набуває лапароскопічна апендектомія. Даний вид апендектомії вважається менш травматичним, але не завжди технічно здійсненним. Навіть якщо оперативне втручання почалося за допомогою лапароскопічного методу, хірург повинен бути завжди готовим до переходу на традиційну апендектомію.

Можливі ускладнення після апендектомії:
1. Кровотеча
2. Інфікування рани
3. Післяопераційний перитоніт
4. Гостра кишкова непрохідність
5. Пілефлебіт
6. Абсцеси різної локалізації
7. Кишковий свищ

Знеболення, як правило, місцеве. На одну операцію витрачається від 200 до 400 мл 0,25% розчину новокаїну. У разі технічних труднощів застосовують загальне знеболювання.

1. Розтин черевної порожнини. Розріз шкіри довжиною 8-10 см виробляють у правій здухвинній ділянці за напрямком, перпендикулярному до лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остюкою правої здухвинної кістки. Після ізоляції шкіри та лігування судин підшкірної клітковини сестра подає пластинчасті гачки Фарабефа для відсування підшкірного жирового шару.

Під час операції хірургу неодноразово буде потрібна додаткова анестезія, тому у сестри на столі повинен у постійній готовності перебувати шприц, наповнений розчином новокаїну. Перед розкриттям апоневрозу хірург вводить під нього розчин новокаїну, після чого сестра подає скальпель для насічення апоневрозу протягом його волокон, а потім - ножиці Купера для продовження розрізу апоневрозу на всю довжину рани. Помічник переставляє гачки глибше, захоплюючи краї апоневрозу і розсовуючи їх.

Сестра знову подає хірургу скальпель для розсічення перимізії внутрішнього косого м'яза в поперечному напрямку, а потім ножиці Купера і зонд Кохера (або двоє ножиць Купера) для тупого розшарування м'язів по ходу волокон. При цьому новокаїн, введений раніше в товщу м'язів, виливається в порожнину, що утворюється, і ускладнює хірургу візуальний контроль за ходом розшарування. Тому напоготові має бути тупфер для осушення, і навіть кілька кровоспинних затискачів, оскільки за енергійному поділі м'язів можуть порватися і зумовити кровотечу. По досягненні хірургом передочеревинної клітковини помічник переставляє гачки в поздовжньому напрямку, заводячи їх на всю товщу черевної стінки. На той час сестра заготовляє великі серветки для ізоляції тканин передньої черевної стінки від черевної порожнини і подає їх за вказівкою хірурга.

Розкривають очеревину. У момент розтину з черевної порожнини може у значній кількості виділятися інфікований випіт. Операційна бригада повинна бути готова до цього, маючи напоготові включений електровідсмоктувач або достатню кількість серветок, що осушують, на корнцангах.

2. Виявлення червоподібного відростка та виведення його в ран у.

Хірург тупфером відводить кишки та сальник убік і виробляє анестезію парієтальної очеревини в колі рани, для чого сестра подає йому три-чотири шприци, наповнені з новокаїном, з довгою голкою. Після анестезії помічник переміщає в черевну порожнину гачки Фарабефа, вивільняючи їх з-під серветок, що відмежовують черевну порожнину.

Усі можливі варіанти, які застосовуються при виявленні червоподібного відростка, передбачити важко. Хірургу можуть знадобитися два тупфери, довгий анатомічний пінцет, закінчений затискач Люера: марлева або гумова смужка довжиною 25-30 см, додаткова анестезія. У технічно складних випадках в черевну порожнину вводять тампони, що відмежовують, і довгі вузькі черевні дзеркала. До кінця кожного тампона сестра повинна прикріпити затискач для запобігання випадковому залишенню їх у черевній порожнині.

Перед маніпуляціями, пов'язаними з видаленням червоподібного відростка, хірург повинен зробити анестезію брижі відростка тонкою голкою. У більшості випадків хірургу вдається вивести в рану купол сліпої кишки. Для фіксації бані сліпої кишки помічником сестра подає середню серветку, змочену ізотонічним розчином хлориду натрію або новокаїном. Хірургу вона подає кровоспинний затискач для фіксації вершини червоподібного відростка. При різких змінах його та загрозі забруднення черевної порожнини виробляють ретельну ізоляцію кількома серветками з прикріпленими до них затискачами.

3. Видалення червоподібного відростка. Сестра подає гострий вигнутий кровоспинний затискач, яким хірург проробляє отвір у брижі біля основи червоподібного відростка, а потім за допомогою цього затиску проводить довгу лігатуру з кетгуту № 6, якою перев'язує брижу відростка. Перед тим як подати цю лігатуру, сестра повинна ретельно перевірити її міцність, так як з кукси брижі при її розсіченні може бути досить сильна кровотеча. Після лігування брижі останню відсікають від відростка ножицями Купера. У цей момент у сестри має бути напоготові кілька кровоспинних затискачів, які можуть знадобитися, якщо буде перетнута якась гілочка брижі, не захоплена в лігатуру.

У технічно важких випадках хірургу доводиться поступово накладати затискачі на брижу, відсікаючи її від червоподібного відростка. Потім лігують або прошивають кожну порцію брижі, взяту на затискач. При лігуванні сестра подає довгі кетгутові лігатури, при прошиванні подає голкотримач з крутою голкою, що ріже, зарядженою тими ж лігатурами. У виняткових випадках прошивання роблять шовком №4.

Відразу після відсікання брижі сестра подає зубчастий розтискний затискач (Кохера), яким хірург перетискає відросток біля основи; тут же затискач знімають, а відросток по борозенці роздавлювання перев'язують кетгутовою ниткою № 4, кінці нитки відсікають ножицями.

До цього часу сестра повинна приготувати голкотримач із круглою кишковою голкою, зарядженою довгою (25 см) та тонкою (№0 або №1) шовковою ниткою для накладання на сліпу кишку кисетного шва. Накладення цього шва, що занурює кукси відростка в сліпу кишку, є найвідповідальнішим етапом операції. При недостатній міцності шовкової нитки вона може порватися, що змушує повторно накладати кисетний шов у несприятливих умовах відсіченого відростка і пошкодженої попереднім швом стінки сліпої кишки. Тому сестра має перевірити міцність шовкової нитки перед тим, як подавати голкотримач хірургу.

Наклавши кисетний шов, хірург готується до відсікання відростка. Для цього сестра подає асистенту анатомічний пінцет для фіксації кукси в момент відсікання та занурення її в момент затягування шва. Хірургу вона подає затискач Кохера (цей затискач накладають на відросток зараз вище кетгутової лігатури) і готує паличку з йодонатом. Потім сестра подає скальпель, яким хірург відсікає червоподібний відросток між затискачів і лігатурою: скальпель і відросток відразу ж викидають у таз для брудних інструментів, кукси акуратно обробляють йодонатом, і хірург за допомогою асистента занурює кукс. Використаний при цьому пінцет також викидають у таз.

Місце занурення кукси обробляють кулькою зі спиртом, яку сестра подає разом із чистим пінцетом. Після цього поверх кисетного шва хірург накладає Z-подібний кетгутовий шов, для чого сестра подає йому голкотримач з круглою кишковою голкою, зарядженою кетгутовою ниткою №2 довжиною 20-25 см. На цьому етапи операції, що загрожують забрудненням операційного поля кишковим вмістом. Обробляють рукавички, міняють інструменти та серветки, видаляють тампони.

За показаннями хірург осушує черевну порожнину від випоту великими тампонами і залишає в черевній порожнині мікроіригатор або ставить дренаж через контрапертуру.

Перед зашиванням операційної рани проводять пробу на гемостаз: подану сестрою довгу турунду, захоплену корнцангом, проводять глибоко в малий таз і витягають корнцанг, за наявності не зупиненої кровотечі турунду буде змочена кров'ю. У таких випадках хірург здійснює ревізію кукси брижі відростка, для чого сестра готує довгі вигнуті кровоспинні затискачі, тампон, вузькі черевні дзеркала і кілька довгих кетгутових лігатур на крутій голці.

4. Пошарове ушивання рани передньої черевної стінки. На відміну від ушивання серединної лапаротомної рани хірург може закрити черевну порожнину, прошивши під затискачами Микулича обидва листки очеревини кетгутом №4 і зав'язавши цю лігатуру по обидва боки від затискачів, що підняли асистент. На м'язи накладають два-три вузлові шви досить товстим кетгутом (№4, №5). Апоневроз вшивають 6-8 вузловими швами із кетгуту №4; при погано вираженому апоневрозі у хворих похилого віку та за деяких інших обставин хірург може накласти шовкові №4 вузлові шви. Надалі послідовність дій та ж, що і при ушиванні серединної лапаротомної рани. При гнійних формах гострого апендициту, ускладнених утворенням абсцесу, інфільтрату і т. д., операція може закінчитися залишенням у черевній порожнині хворого марлевого тампона: кінець його виводять в один з кутів рани і черевну стінку не повністю вшивають, тільки до тампону.

Полягає в наступному:

Положення хворого під час лапароскопічної апендектомії: лежачи на спині з опушеним узголів'ям операційного столу на 10-15 ° і поворотом вліво на 15-20 °.

Техніка. Під час лапароскопічної апендектомії використовують 3 точки введення троакарів:

• Крапка 1, троакар 10 мм - параумбілікальна точка для проведення лапароскопа.
• Точка 2 (Мак-Бурнея), троакар 10 мм - у правій пахвинній ділянці.
• Крапка 3, троакар 5 мм - по середній лінії на 3-5 см вище лобка.

Хід операції

Після ревізії органів черевної порожнини і малого таза за допомогою атравматичних щипців червоподібний відросток захоплюють за верхівку і основу Брижу органу перетискають затискачем, коагулюють струмом високої частоти і перетинають. Частину брижі з артерією червоподібного відростка перетискають кліпсами. При хронічному на основу відростка накладають кліпси (по дві пари) назустріч один одному, щоб повністю перекрити його просвіт, при гострому - основу відростка перев'язують трьома лігатурами (кетгутовими петлями), дві з яких накладають на частину р., що залишилася. одну - на видалення, що підлягає. Червоподібний відросток перетинають за допомогою електрохірургічного інструменту та витягують із черевної порожнини через троакар діаметром 10 мм. При ускладненому перитонітом операція закінчується черевної порожнини. Проводять десуффляцію. Троакар витягують. Рани зашивають одним швом.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. Лапароскопічна операція при апендициті (лапароскопічна апендектомія) у хворих на гострий апендицит проводиться у наступних випадках: при...
2. Найбільш поширеним способом апендектомії є відкрита операція, що здійснюється через відносно великий розріз черевної стінки. Її...
3. У 1894 р. McArthur і МсВігпеу описали стандартний відкритий хірургічний доступ для апендектомії з розсуванням.