Загальні засади лікування гострих отруєнь лікарськими засобами. Основні принципи та методи лікування гострих отруєнь
Незалежно від отруйної речовини лікування всіх гострих отруєнь здійснюється за наступними принципами:
1. Оцінка вітальних функцій та корекція виявлених порушень.
2. Припинення надходження отрути до організму.
3. Видалення отрути, що не всмокталася.
4. Застосування антидотів.
5. Видалення отрути, що всмокталася.
6. Симптоматична терапія.
1. Оцінку стану проводять за алгоритмом «АВДЕ».
«А» - відновлення прохідності дихальних шляхів.
"В" - ефективна вентиляція. При необхідності проводячи допоміжну вентиляцію або за потреби штучну вентиляцію легень (ШВЛ) через інтубаційну трубку.
"С" - оцінка кровообігу. Оцінюють фарбування шкірних покривів, артеріальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), сатурацію (SpO 2), дані електрокардіографії (ЕКГ), діурез. Виробляють катетеризацію вен та постановку сечового катетера, за потреби ― відповідну медикаментозну корекцію.
"D" - оцінка рівня свідомості. Пригнічення свідомості найчастіше ускладнення отруєнь. При пригніченні свідомості необхідно виконати інтубацію трахеї, оскільки часто поєднується з депресією дихання. Крім того, пригнічення кашльового та блювотного рефлексів може призвести до розвитку аспірації.
Наявність вираженого збудження судоми також вимагають медикаментозного лікування.
За наявності порушень свідомості слід проводити диференціальну діагностику з травмами ЦНС, гіпоглікемією, гіпоксемією, гіпотермією, інфекціями ЦНС, навіть якщо діагноз очевидний.
«Е» ― повторна оцінка стану хворого та адекватності виконуваних дій. Проводять її після кожної маніпуляції.
2. Попередження попадання отрути в організмздійснюється на етапі першої допомоги. Необхідно:
Видалити потерпілого з атмосфери, що спричинила отруєння;
При надходженні отрути через шкіру (бензин, ФОС) обмити шкіру проточною водою з милом. (При отруєнні ФОС можна обробити шкіру 2-3% розчином нашатирного спирту або 5% розчином питної соди (гідрокарбонат натрію); потім 70% етиловим спиртом і знову проточною водою з милом). Слід уникати розтирання шкіри.
При попаданні отрути на слизову оболонку очей рекомендується промити очі ізотонічним розчином натрію хлориду.
3. Видалення отрути, що не всмокталася.Основний шлях видалення отрути із шлунково-кишкового тракту - промивання шлунка. Однак при отруєнні грибами, ягодами, препаратами у формі великих таблеток спочатку (до промивання шлунка) доцільно викликати блювоту (якщо такої не було) шляхом натискання на корінь язика, щоб видалити великі фрагменти. Протипоказання до рефлекторного виклику блювання: отруєння речовинами, що ушкоджують слизову оболонку, судомна готовність і судоми, порушення свідомості та кома.
Промивання шлунка є обов'язковою складовою лікарської допомоги, промивають шлунок незалежно від терміну експозиції отрути. Абсолютних протипоказань для цього методу немає. При отруєнні деякими отрутами процедура промивання має певні обмеження. Так при отруєнні отруями, що припікають, промивання можливе тільки в першу годину, т.к. надалі ця процедура може призвести до перфорації шлунково-кишкового тракту. При отруєнні барбітуратами промивання шлунка проводять у перші 2-3 години, потім тонус гладкої мускулатури знижується, можливе відкриття кардіального сфінктера та регургітація, тому надалі проводиться лише відсмоктування вмісту шлунка.
У пацієнтів у несвідомому стані промивання шлунка проводиться після інтубації трахеї, т.к. можлива аспірація. Здійснюється промивання через зонд, постановку якого виробляють перорально, що дозволяє використовувати товстіший зонд. Глибину стояння визначають на відстані від краю зубів до мечоподібного відростка. Для промивання використовують прохолодну водопровідну воду, одноразовий об'єм рідини у дорослих не > 600 мл, у дітей віком до 1 року – 10 мл/кг, після 1 року – 10 мл/кг + 50 мл на кожний наступний рік. Вміст шлунка зливають та відправляють на токсикологічне дослідження. Загальний обсяг рідини – не< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Після промивання шлунка необхідно ввести в шлунок з орбенти: активоване вугілля – 0,5-1,0/кг у вигляді порошку. Повторне призначення активованого вугілля проводять метою переривання ентерогепатичної циркуляції.
Поряд із вугіллям зазвичай рекомендуються проносні- вазелінове масло 0,5-1 мл/кг, можливе застосування 10-20% розчину магнію в дозі 250 мг/кг. необхідно якнайшвидше вивести цей комплекс. Протипоказанням до призначення проносних: отруєння залізом, алкоголем, відсутність перистальтики, нещодавно перенесені операції на кишечнику.
Для видалення отрути, що не всмокталася, з кишечника можливе проведення кишкового лаважу, постановка високих сифонних клізм.
4. Специфічна (фармакологічна) антидототерапія.
Радикальна нейтралізація отрути та ліквідація наслідків її дії в багатьох випадках можуть бути досягнуті за допомогою антидотів. Антидот – це препарат, здатний усунути або послабити специфічну дію ксенобіотика за рахунок його іммобілізації (наприклад, хелатоутворювачами), зменшення проникнення отрути до ефекторних рецепторів шляхом зниження його концентрації (наприклад, адсорбентами) або протидії на рівні рецептора (наприклад, фармакологічними антагоністами). Універсального антидоту немає (виняток – активоване вугілля - неспецифічний сорбент).
Специфічні антидоти є для невеликої кількості токсикантів. застосування антидотів – далеко не безпечний захід, деякі з них викликають серйозні побічні реакції, тому ризик призначення антидотів має бути порівнянний з ефектом його застосування.
Призначаючи антидот, слід керуватися основним принципом – його застосовують лише за наявності клінічних ознак отруєння тим речовиною, котрим призначений даний антидот.
Класифікація антидотів:
1) Хімічні (токсикотропні) антидоти впливають на фізико-хімічний стан речовини у ШКТ (активоване вугілля) та гуморальному середовищі організму (унітіол).
2) Біохімічні (токсикокінетичні) антидоти ызабезпечують вигідну зміну метаболізму токсичних речовин в організмі або напрямки біохімічних реакцій, у яких вони беруть участь, не впливаючи на фізико-хімічний стан самої токсичної речовини (реактиватори холінестерази при отруєнні ФОС, метиленовий синій при отруєнні метгемоглобіноутворювачами, етанол).
3) Фармакологічні (симптоматичні) антидоти надають лікувальну дію в силу фармакологічного антагонізму з дією токсину на ті самі функціональні системи організму (атропін при отруєнні фосфорорганічними сполуками (ФОС), прозерин при отруєнні атропіном).
4) Антитоксична імунотерапія набула найбільшого поширення для лікування отруєнь тваринними отрутами при укусах зміями та комахами у вигляді антитоксичної сироватки (протизміїна – «антигюрза», «антикобра», полівалентна протизміїна сироватка; протикаракуртова; імунна сироватка проти препаратів дигіталісадіги
Антидотна терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній, токсикогенній фазі гострих отруєнь, тривалість якої різна і залежить від токсикокінетичних особливостей цієї токсичної речовини. Антидотна терапія відіграє істотну роль у профілактиці станів незворотності при гострих отруєннях, але не має лікувального впливу при їх розвитку, особливо в соматогенній фазі цих захворювань. Антидотна терапія відрізняється високою специфічністю, і тому може бути використана лише за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу цього виду гострої інтоксикації.
5. Видалення отрути, що всмокталася.здійснюється посиленням природної та використанням штучної детоксикації організму, а також за допомогою антидотної детоксикації.
Стимуляції природної детоксикації досягається шляхом стимуляції виведення, біотрансформації та активності імунної системи.
Допомога при гострих отруєннях складається з наступних заходів:
1 - попередження всмоктування отрути у кров;
2 – прискорення виведення отрути з організму;
3 – антидотна терапія (нейтралізація отрути);
4 – симптоматична терапія.
Попередження всмоктування отрути у кров.З поверхні шкіри та слизових оболонок отруту слід змити великою кількістю холодної води або ізотонічного розчину хлориду натрію.
При попаданні отрути всередину викликають блювання (якщо немає шкідливого на слизову шлунка) або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним подразненням кореня язика або прийомом внутрішньо 2-3 склянок теплого розчину кухонної солі (2-3 чайні ложки на склянку води). Промивання шлунка проводять за допомогою товстого зонда водою кімнатної температури до чистоти промивних вод. При отруєнні деякими отрутами (наприклад, морфіном), які мають здатність після всмоктування в кров виділятися через слизові оболонки шлунка, промивання необхідно робити через кожні 4-6 годин. Потім через зонд вводиться сольове проносне (натрію сульфат або магнію сульфат) - 20-30г на прийом, запиваючи двома склянками води. Проносні не застосовують при отруєнні кислотами та лугами, т.к. вони сприяють просуванню цих речовин травним трактом, внаслідок чого можуть виникати ураження слизових оболонок
Для зменшення всмоктування отрути з ШКТ використовують також адсорбуючі засоби: активоване вугілля по 30-40г в 1-2 склянках води. Для промивання шлунка використовують також 0,5% розчин таніну або 0,05%-0,1% розчин калію перманганату.
Для прискорення виведення отрут з організмупісля їх всмоктування до крові використовуються різні методи.
1- Метод форсованого діурезуполягає в тому, що потерпілому у вену вводять значну кількість (до 2,5л) ізотонічного розчину натрію хлориду, а потім активний сечогінний засіб - фуросемід або маніт. При цьому значно посилюється діурез та стимулюється виведення отрути із сечею.
2-Гемодіалізпроводиться шляхом підключення апарату "штучна нирка".
3-Перитонеальний діаліз- промивання черевної порожнини спеціальними діалізуючими розчинами. Їх вводять через катетер, вставлений за допомогою фістули у передню черевну стінку.
4-Гемосорбція– метод видалення отрути з крові за допомогою сорбційних колонок, заповнених спеціальними сортами активованого вугілля. При пропущенні крові через ці колонки отрути адсорбуються на активованому вугіллі, а очищена кров знову надходить у вену.
5-Плазмаферез- видалення плазми крові з токсичними речовинами, що містяться в ній, з подальшою заміною її донорською кров'ю або плазмозамінними розчинами.
Антидотна терапіяполягає у знешкодженні або ослабленні дії отрути за допомогою протиотрути (антидотів) або функціональних антагоністів. Універсальним антидотом є активоване вугілля. Він має здатність інактивувати речовини різної хімічної будови.
Основні антидоти та антагоністи
Солі важких металів унітіол, тетацин-кальцій
Алкалоїди – калію перманганат
Морфін - налоксон
М-холіноміметики – атропін
М-холіноблокатори – неостигмін
ФОС - ізонітрозин, дипіроксим
Ціаніди – метиленовий синій
Симптоматичнаі патогенетична терапіягострих отруєнь проводиться залежно від механізмів токсичної дії ЛЗ та основних симптомів інтоксикації. Так при пригніченні дихання вводяться аналептики або вдаються до оксигенотерапії. При гострій серцевій недостатності використовують строфантин або корглікон, при судинному колапсі – адреналін чи мезатон. При вираженому больовому синдромі призначають наркотичні анальгетики, при судомах – нейролептики або транквілізатори, при анафілактичному шоці – адреналін, глюкокортикоїди чи антигістамінні засоби тощо.
Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками. Для лікування отруєнь хімічними речовинами створено спеціальні токсикологічні центри та відділення. Основне завдання при лікуванні гострих отруєнь полягає у видаленні з організму речовини, що спричинила інтоксикацію. При тяжкому стані пацієнтів цьому мають передувати загальнотерапевтичні та реанімаційні заходи, спрямовані на забезпечення функціонування життєво важливих систем – дихання та кровообігу. Затримка всмоктування токсичної речовини в кров Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин всередину. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника. Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою). При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз). При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї області (на шкіру поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові і створює венозний застій у введенні речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини. ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ
Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.
УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ
Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів.
Антидотами називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, які інактивують отрути за допомогою хімічної чи фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо)
СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь
Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо великого значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.
Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо.
Кошти, що знижують чутливість аферентих нервів, класифікація. Місцевоанестезуючі засоби, класифікація, механізм дії, порівняльна характеристика окремих препаратів, основні ефекти та показання до застосування, небажані ефекти.
До засобів, що знижують чутливість закінчень аферентних волокон, належать місцеві анестетики, а до засобів, що перешкоджають дії на них подразнюючих речовин, - в'яжучі та адсорбуючі засоби. Місцеві анестетики – речовини, які здатні тимчасово, оборотно блокувати чутливі рецептори. У першу чергу блокуються болючі рецептори, а потім температурні, тактильні. Крім того, місцеві анестетики порушують проведення збудження нервовими волокнами. Насамперед порушується проведення по чутливим нервовим волокнам; однак у більш високих концентраціях місцеві анестетики здатні блокувати рухові волокна. Механізм дії місцевих анестетиків обумовлений блокадою №+-каналів у мембранах нервових закінчень та волокон. У зв'язку з блокадою №+-каналів порушуються процеси деполяризації мембрани нервових закінчень та волокон, виникнення та поширення потенціалів дії. Місцеві анестетики – слабкі підстави. Неіонізована (непротонована) частина молекул речовини проникає всередину нервових волокон, де утворюється іонізована форма анестетика, що впливає на цитоплазматичну (внутрішньоклітинну) частину №+-каналів. У кислому середовищі місцеві анестетики значно іонізуються та не проникають у нервові волокна. Тому у кислому середовищі, зокрема, при запаленні тканин дія місцевих анестетиків послаблюється. При резорбтивну дію місцевих анестетиків може проявитися їх вплив на ЦНС. У цьому випадку місцеві анестетики можуть викликати занепокоєння, тремор, судоми (пригнічення гальмівних нейронів), а в більш високих дозах впливати на дихальний і судинно-руховий центри. Місцеві анестетики пригнічують скоротливість міокарда, розширюють кровоносні судини (пряма дія, пов'язана з блокадою №+-каналів, а також пригнічує вплив на симпатичну іннервацію), знижують артеріальний тиск. Виняток становить кокаїн, який посилює та частішає скорочення серця, звужує судини, підвищує артеріальний тиск. Найбільш цінною властивістю місцевих анестетиків є їхня здатність блокувати больові рецептори та чутливі нервові волокна. У зв'язку з цим їх використовують для місцевого знеболювання (місцевої анестезії), зокрема при хірургічних операціях.
Місцеві анестетики класифікують на складні ефіри (АНЕСТЕЗИН, ДІКАЇН, НОВОКАЇН) та заміщені аміди (ЛІДОКАЇН, ТРИМЕКАЇН, БУПІВАКАЇН).
Тетракаїн (дикаїн) – активний та токсичний анестетик. У зв'язку з високою токсичністю тетракаїн використовують переважно для поверхневої анестезії: анестезії слизових оболонок ока (0,3%), носа і носоглотки (1-2%). Вища разова доза тетракаїну при анестезії верхніх дихальних шляхів – 3 мл 3% розчину. При передозуванні навіть при місцевому застосуванні тетракаїн може всмоктуватися через слизові оболонки та чинити резорбтивну токсичну дію. При цьому розвивається збудження ЦНС, яке у тяжких випадках змінюється її паралічем; смерть настає від паралічу дихального центру. Для зменшення всмоктування тетракаїну до розчинів додають адреналін.
Бензокаїн (анестезин) на відміну інших місцевих анестетиків мало розчинний у питній воді; розчинний у спирті, жирних оліях. У зв'язку з цим застосовують бензокаїн виключно для поверхневої анестезії в мазях, пастах, присипках (наприклад, при шкірних захворюваннях, що супроводжуються сильним свербінням), ректальних супозиторіях (при ураженнях прямої кишки), а також внутрішньо в порошках при болях у шлунку, блювоті.
Прокаїн (новокаїн) – активний анестетик, дія якого триває 30-45 хв. Препарат добре розчинний у воді та стерилізується звичайними методами. При певних запобіжних заходах (додавання розчину адреналіну, дотримання дозування) токсичність прокаїну невелика. Розчини прокаїну застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової та епідуральної (1-2%) анестезії. Щоб попередити всмоктування прокаїну, до розчинів додають 0,1% розчин адреналіну. Іноді прокаїн використовують для спинномозкової анестезії, а у високих концентраціях (5-10%) – для поверхневої анестезії. Бупівакаїн - один з найбільш активних та довготривалих місцевих анестетиків. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин, для провідникової анестезії – 0,25-0,35% розчини, для епідуральної анестезії – 0,5-0,75% розчини, а для субарахноїдальної анестезії – 0,5% розчин. Резорбтивна дія бупівакаїну може виявлятися такими симптомами, як головний біль, запаморочення, порушення зору, нудота, блювання, шлуночкові аритмії, атріовентрикулярний блок.
Лідокаїн (ксикаїн, ксилокаїн). При поверхневій анестезії використовують 2-4% розчини, при інфільтраційній анестезії - 0,25-0,5% розчини, при провідниковій та епідуральній анестезії - 1-2% розчини. Токсичність лідокаїну дещо вища, ніж прокаїну, особливо при його застосуванні у високих концентраціях (1-2%). Розчини лідокаїну сумісні з адреналіном (1 крапля 0,1% розчину адреналіну на 10 мл розчину лідокаїну, але не більше 5 крапель на всю кількість розчину анестетика). Лідокаїн застосовують також як протиаритмічний засіб.
Кошти, що знижують чутливість аферентих нервів, класифікація. В'яжучі, обволікаючі та адсорбуючі засоби, основні препарати та показання до застосування, небажані ефекти.
В'яжучі засобипри нанесенні на запалені слизові оболонки викликають ущільнення (згортання) слизових білків. Білкова плівка, що утворилася, захищає клітини слизової оболонки і чутливі нервові закінчення від дії різних дратівливих речовин. При цьому зменшуються біль, набряк та гіперемія слизової оболонки. Таким чином, в'яжучі речовини діють як місцеві протизапальні засоби. Органічні-танін, танальбін, кора дуба, плоди чорниці, лист шавлії, трава звіробою. Неорганічні - свинцю ацетат, вісмуту нітрат основний, галун, цинку окис, цинку сульфат, срібла нітрат, ксероформ. МД: коагуляція білків поверхневих слизових оболонок з утворенням плівки. Е: місцеве звуження судин, зниження їхньої проникності, зниження ексудації, інгібування ферментів. Адсорбуючі- тальк, активоване вугілля, біла глина. МД: адсорбують речовини на своїй поверхні. Е: захищають закінчення почуттів. нервів, що перешкоджають всмоктуванню отрут. П: запалення шлунково-кишкового тракту, метеоризм, діарея. ПЕ: запори, сонливість. Дратівливі- гірчичники, олія терпентинна очищена, ментол, р-р аміаку. МД: подразнюють чутливі нервові закінчення шкіри та слизових. Е: пригнічують біль, покращують трофіку внутрішніх органів. П: невралгія, міалгія, артралгія, непритомність, сп'яніння. ПЕ: почервоніння шкіри, набряклість.
31. Кошти, що впливають на еферентну іннервацію, класифікація.
Лікувальні заходи, спрямовані на припинення впливу токсичних речовин та їх видалення з організму в токсикогенній фазі гострих отруєнь, поділяються на такі групи: методи посилення природних процесів очищення, методи штучної детоксикації та методи антидотної детоксикації
Основні методи детоксикації організму.
Методи посилення природної детоксикації організму:
промивання шлунка;
очищення кишківника;
форсований діурез;
Лікувальна гіпервентиляція.
Методи штучної детоксикації організму
інтракорпоральні:
екстракорпоральні:
перитонеальний діаліз;
кишковий діаліз;
гастроінтестинальна сорбція.
гемодіаліз;
гемосорбція;
плазмосорбція;
лімфорея та лімфосорбція;
заміщення крові;
плазмаферез.
Методи антидотної детоксикації:
контактної дії;
парентеральної дії;
хімічні протиотрути:
біохімічні:
Фармакодинаміка.
Методи посилення природної детоксикації організму.
Очищення шлунково-кишкового тракту. Виникнення блювоти за деяких видів гострих отруєнь можна як захисну реакцію організму, спрямовану виведення токсичного речовини. Цей процес природної детоксикації організму може бути штучно посилено шляхом застосування блювотних засобів, а також промивання шлунка через зонд. Жоден із зазначених методів не зустрічає серйозних заперечень у випадках перорального отруєння з часів давнини. Однак існують ситуації, що становлять відомі обмеження в способах екстреного очищення шлунка.
При отруєннях рідинами, що припікають, мимовільний або штучно викликаний акт блювання є небажаним, оскільки повторне проходження кислоти або лугу по стравоходу може посилити ступінь його опіку. Існує інша небезпека, яка полягає у збільшенні ступеня ймовірності аспірації рідини, що припікає, та розвитку важкого опіку дихальних шляхів. У стані коми можливість аспірації вмісту шлунка при блюванні також значно посилюється.
Цих ускладнень можна уникнути зондовим методом промивання шлунка. При коматозних станах промивання шлунка слід проводити після інтубації трахеї, що повністю запобігає аспірації блювотних мас. Значно перебільшена небезпека введення зонда для промивання шлунка при отруєння рідинами, що припікають.
У ряді випадків від промивання шлунка відмовляються, якщо з прийняття отрути пройшло багато часу. Однак якщо шлунок не промивали, то на розтині, навіть через тривалий час після отруєння (2-3 діб), у кишечнику знаходять значну кількість отрути. При тяжких отруєннях наркотичними отрутами, коли хворі по кілька діб перебувають у несвідомому стані, рекомендується промивати шлунок через кожні 4-6 год. Необхідність цієї процедури пояснюється повторним надходженням отруйної речовини до шлунка з кишечника внаслідок зворотної перистальтики та парезу приврат.
Значення методу дуже велике, особливо під час лікування гострих пероральних отруєнь високотоксичними сполуками типу хлорованих вуглеводнів (ФОС). При важких отруєння цими препаратами протипоказань для екстреного промивання шлунка зондовим методом практично не існує, причому його слід повторювати через кожні 3-4 години до повного очищення шлунка від отрут. Остання можна встановити за допомогою послідовного лабораторно-хімічного аналізу промивної рідини. При отруєннях снодійними засобами, якщо інтубація трахеї на догоспітальному етапі з будь-якої причини неможлива, промивання шлунка слід відкласти до стаціонару, де можливе виконання обох заходів.
Після промивання шлунка рекомендується введення всередину різних адсорбуючих або проносних засобів, щоб прискорити пасаж токсичної речовини шлунково-кишковим трактом. Щодо застосування сорбентів немає принципових заперечень, зазвичай використовується активоване вугілля (50-80 г) разом із водою (100-150 мл) у вигляді рідкої суспензії. Будь-яких інших препаратів разом з вугіллям застосовувати не слід, оскільки вони будуть сорбуватися та інактивувати один одного. Використання проносних часто викликає сумніви, бо вони діють недостатньо швидко, щоб перешкодити всмоктуванню значної частини отрути. Крім того, при отруєннях наркотичними препаратами через значне зниження моторики кишечника проносні не дають бажаного результату. Більш сприятливе застосування як проносне вазелінове масло (100-150 мл), яке не всмоктується в кишечнику і активно пов'язує жиророзчинні токсичні речовини, наприклад дихлоретан.
Таким чином, використання проносних не має самостійного значення як метод прискореної детоксикації організму.
Більш надійний спосіб очищення кишечника від токсичних речовин – його промивання за допомогою прямого зондування та введення спеціальних розчинів (кишковий лаваж). Ця процедура може бути використана як початковий етап для подальшого проведення кишкового діалізу. При цьому способі детоксикації слизова оболонка кишківника відіграє роль природної діалізуючої мембрани. Запропоновано багато способів діалізу через травний тракт, у тому числі шлунковий діаліз (постійне промивання шлунка через двопросвітний зонд), діаліз через пряму кишку та ін.
Метод форсованого діурезу . У 1948 р. датський лікар Олссон запропонував метод терапії гострих отруєнь снодійними речовинами шляхом введення великої кількості ізотонічних розчинів внутрішньовенно одночасно з ртутними діуретиками. Відзначалося збільшення діурезу до 5 л на добу та зменшення тривалості коматозного стану. Метод набув поширення в клінічній практиці з кінця 50-х років. Олужнення крові також збільшує виділення барбітуратів з організму. Невеликий зсув рН артеріальної крові в лужний бік підвищує вміст барбітуратів у плазмі та дещо зменшує їх концентрацію у тканинах. Ці явища обумовлені іонізацією молекул барбітуратів, що спричиняє зниження їх проникності через клітинні мембрани згідно із законом «неіонної дифузії». У клінічній практиці олужнення сечі створюється шляхом внутрішньовенного введення гідрокарбонату натрію, лактату натрію або трисаміну.
Лікувальний ефект водного навантаження та олужнення сечі при тяжких отруєннях значно знижується внаслідок недостатньої швидкості діурезу, зумовленої підвищеною секрецією антидіуретичного гормону, гіповолемією та гіпотонією. Потрібне додаткове введення діуретиків, активніших і безпечніших, ніж ртутні, щоб зменшити реабсорбцію, тобто сприяти швидшому проходженню фільтрату через нефрон і тим самим підвищити діурез та елімінацію токсичних речовин з організму. Цим цілям найкраще відповідають осмотичні діуретики.
Ефективність діуретичної дії препарату фуросеміду (лазикс), що відноситься до групи салуретиків і застосовується в дозі 100-150 мг, можна порівняти з дією осмотичних діуретиків, проте при повторному введенні можливі значні втрати електролітів, особливо калію.
Метод форсованого діурезу є досить універсальним способом прискореного виведення з організму різних токсичних речовин, що виділяються з організму із сечею. Однак ефективність діуретичної терапії, що проводиться, знижується внаслідок міцного зв'язку багатьох хімічних речовин з білками і ліпідами крові.
Будь-яка методика форсованого діурезу передбачає проведення трьох основних етапів:
попереднього водного навантаження,
швидкого введення діуретика,
замісної інфузії розчинів електролітів
Особливість методу полягає в тому, що при використанні такої дози діуретиків досягається велика швидкість діурезу (до 20-30 мл/хв) за рахунок більш інтенсивного введення рідини в період найвищої концентрації діуретиків в крові.
Висока швидкість і великий обсяг форсованого діурезу, що досягає 10-20 л сечі на добу, таять у собі потенційну небезпеку швидкого вимивання з організму електролітів плазми.
Слід зазначити, що суворий облік введеної та виділеної рідини, визначення гематокриту та центрального венозного тиску дозволяють легко контролювати водний баланс організму в процесі лікування, незважаючи на високу швидкість діурезу. Ускладнення методу форсованого діурезу (гіпергідратація, гіпокаліємія, гіпохлоремія) пов'язані лише з порушенням техніки застосування. При тривалому його застосуванні (понад 2 доби), щоб уникнути тромбофлебіту пунктованої або катетеризованої судини, рекомендується використання підключичної вени.
Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс, порушення кровообігу II-III ступеня), а також порушення функції нирок (олігурія, азотемія, підвищення вмісту креатиніну крові), що пов'язано з низьким обсягом фільтрації. У хворих віком понад 50 років ефективність методу форсованого діурезу з тієї ж причини помітно знижена.
До методів посилення природних процесів детоксикації організму відноситься лікувальна гіпервентиляція, яка може бути викликана інгаляцією карбогену або за допомогою підключення хворого на апарат штучного дихання. Метод вважається ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які значною мірою видаляються з організму через легені.
У клінічних умовах доведено ефективність цього методу детоксикації при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% якого виділяється через легені), хлорованими вуглеводнями, чадним газом. Однак застосування його значно обмежене тим, що тривала гіпервентиляція неможлива у зв'язку з розвитком порушення газового складу крові (гіпокапнія) та КЩС (дихальний алкалоз).
Загальні принципи невідкладної терапії при гострих отруєннях
Невідкладна терапія при гострих отруєннях проводиться послідовно та комплексно за трьома напрямками:
1. Припинення подальшого надходження отрути в організм та її виведення з організму – активна детоксикація;
2. Застосування специфічних протиотрут (антидотів), що зменшують або усувають токсичну дію отрути на організм – антидотна терапія;
3. Симптоматична терапія, спрямовану боротьбу з основними патологічними синдромами:
Відновлення та підтримання життєво важливих функцій організму (серцево-судинної, дихальної систем);
Відновлення та підтримання сталості внутрішнього середовища організму (КОС, водно-сольовий баланс, вітамінний, гормональний);
Усунення окремих синдромів, викликаних отрутою (судомний, больовий, психомоторне збудження тощо).
1) Купірування ознак ОДН за їх наявності.
2) Купірування ознак ОССН за їх наявності.
3) Видалення отрути, що не всмокталася.
4) Видалення отрути, що всмокталася.
5) Введення антидотів за їх наявності для цієї отруйної речовини.
6) Неспецифічна детоксикація.
7) Симптоматична терапія.
АЛГОРИТМ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ОТРУЄННЯХ на догоспітальному етапі:
1) Забезпечити нормалізацію дихання (прохідність верхніх дихальних шляхів) та гемодинаміку (при необхідності провести базову легенево-серцеву та мозкову реанімацію).
2) Припинити подальше надходження отрути в організм:
а) При інгаляційних отруєннях – видалити потерпілого із зараженої атмосфери.
б) При пероральному отруєнні – промити шлунок, запровадити ентеросорбенти.
в) При нашкірній аплікації: обмити уражену ділянку шкіри водою (Т не вище 18 * С).
3) Провести антидотну терапію.
При промиванні шлунка або змиванні отрут зі шкіри використовувати воду з температурою не вище 18 * С, реакцію нейтралізації отрути в шлунку не проводити. Наявність крові при промиванні шлунка не є протипоказанням для промивання. За відсутності протипоказань доцільно викликати блювоту. Як блювотний засіб використовують теплий розчин кухонної солі 1-2 ст. ложки на 1 склянку води. Спонтанне або викликане блювання не виключає подальшого промивання шлунка через зонд.
Виклик блювання протипоказаний при:
Несвідомому стані потерпілого;
Отруєння сильними кислотами, лугами, бензином, скипидаром;
Отруєння кардіотоксичними отрутами (небезпека брадикардії);
Аритмія.
При отруєнні бензином, гасом, фенолом перед промиванням ввести в шлунок вазелінове або рицинова олія.
При отруєнні отруями, що припікають, перед промиванням шлунка дати випити рослинне масло, змастити зонд маслом на всьому протязі і провести знеболювання.
Після закінчення промивання шлунка ввести через зонд завись активованого вугілля (протипоказаний при отруєнні кислотами та лугами).
Протипоказання до зондового промивання шлунка:
Судомний синдром, декомпенсація дихання та кровообігу (промивання шлунка тимчасово відкласти до стабілізації стану);
Отруєння припікаючими або ушкоджуючими слизову оболонку стравоходу та шлунка отрутами, якщо пройшло більше 2 годин – небезпека перфорації).
4) становище хворого – залежно від рівня свідомості.
5) проведення інфузійної терапії фізрозчином 250-500мл, пульсоксиметрія.
6) оксигенотерапія 4-6 л/хв.
7) симптоматична терапія.
8) Госпіталізувати хворого до ОІТАР.
