Postupná schéma na liečbu bronchiálnej astmy. Medikamentózna liečba bronchiálnej astmy

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest sprevádzané ich hyperreaktivitou, ktorá sa prejavuje opakovanými epizódami dýchavičnosti, ťažkostí s dýchaním, tlakom na hrudníku a kašľom, vyskytujúcimi sa najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale nie trvalou bronchiálnou obštrukciou, ktorá je reverzibilná buď spontánne alebo po liečbe.

EPIDEMIOLÓGIA

Prevalencia bronchiálnej astmy v bežnej populácii je 4-10% a medzi deťmi - 10-15%. Prevládajúce pohlavie: deti do 10 rokov - muž, dospelí - žena.

KLASIFIKÁCIA

Najväčší praktický význam majú klasifikácie bronchiálnej astmy podľa etiológie, závažnosti a charakteristík prejavu bronchiálnej obštrukcie.

Najdôležitejšie je rozdelenie bronchiálnej astmy na alergickú (atopickú) a nealergickú (endogénnu) formu, keďže pri liečbe alergickej bronchiálnej astmy sú účinné špecifické metódy, ktoré sa pri nealergickej forme nepoužívajú.

Medzinárodná klasifikácia chorôb, desiata revízia (ICD-10): J45 - Bronchiálna astma (J45.0 - Astma s prevahou alergickej zložky; J45.1 - Nealergická astma; J45.8 - Zmiešaná astma), J46. - Astmatický stav.

Závažnosť astmy sa klasifikuje podľa prítomnosti klinických príznakov pred liečbou a/alebo podľa množstva dennej terapie potrebnej na optimálnu kontrolu symptómov.

◊ Kritériá závažnosti:

♦ klinické: počet nočných záchvatov za týždeň a denných záchvatov za deň a týždeň, závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku;

♦ objektívne ukazovatele priechodnosti priedušiek: usilovný výdychový objem za 1 s (FEV 1) alebo vrcholový výdychový prietok (PEF), denné kolísanie PEF;

♦ terapia, ktorú pacient dostáva.

◊ V závislosti od závažnosti existujú štyri štádiá ochorenia (čo je obzvlášť výhodné počas liečby).

♦ etapa 1 : svetlo prerušovaný (epizodický) bronchiálna astma. Symptómy (kašeľ, dýchavičnosť, sipot) sa vyskytujú menej ako raz týždenne. Nočné útoky nie viac ako 2 krát za mesiac. Počas interiktálneho obdobia nie sú žiadne príznaky, funkcia pľúc je normálna (FEV 1 a PEF viac ako 80 % očakávaných hodnôt), denné výkyvy PEF sú menšie ako 20 %.

♦ etapa 2 : svetlo vytrvalý bronchiálna astma. Symptómy sa vyskytujú raz týždenne alebo častejšie, ale nie denne. Nočné útoky častejšie ako 2 krát za mesiac. Exacerbácie môžu narušiť normálnu aktivitu a spánok. PEF a FEV 1 mimo záchvatu sú viac ako 80 % požadovaných hodnôt, denné výkyvy PEF sú 20 – 30 %, čo svedčí o zvyšujúcej sa reaktivite priedušiek.

♦ etapa 3 : vytrvalý bronchiálna astma priemer stupňa gravitácia. Symptómy sa vyskytujú denne, exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok a znižujú kvalitu života. Nočné útoky sa vyskytujú častejšie ako raz týždenne. Pacienti sa nezaobídu bez denného príjmu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov. PEF a FEV 1 sú 60-80 % požadovaných hodnôt, kolísanie PEF presahuje 30 %.

♦ etapa 4 : ťažký vytrvalý bronchiálna astma. Neustále príznaky počas dňa. Časté sú exacerbácie a poruchy spánku. Prejavy ochorenia obmedzujú fyzickú aktivitu. PEF a FEV 1 sú pod 60 % očakávaných hodnôt aj mimo útoku a denné výkyvy PEF presahujú 30 %.

Treba poznamenať, že závažnosť bronchiálnej astmy možno určiť pomocou týchto indikátorov iba pred začatím liečby. Ak už pacient dostáva potrebnú terapiu, treba brať do úvahy jej objem. Ak klinický obraz pacienta zodpovedá 2. štádiu, ale dostáva liečbu zodpovedajúcu 4. štádiu, diagnostikuje sa ťažká bronchiálna astma.

Fázy bronchiálnej astmy: exacerbácia, ustupujúca exacerbácia a remisia.

♦ Astmatický postavenie (postavenie astmaticus) - závažný a život ohrozujúci stav - dlhotrvajúci záchvat výdychového dusenia, ktorý klasické antiastmatiká neuvoľňujú do niekoľkých hodín. Existujú anafylaktické (rýchly rozvoj) a metabolické (postupný vývoj) formy status astmaticus. Klinicky sa prejavuje výraznými obštrukčnými poruchami až po úplnú absenciu vedenia priedušiek, neproduktívnym kašľom, ťažkou hypoxiou a zvyšujúcou sa rezistenciou na bronchodilatanciá. V niektorých prípadoch sú možné príznaky predávkovania β2-agonistami a metylxantínmi.

Na základe mechanizmu bronchiálnej obštrukcie sa rozlišujú nasledujúce formy bronchiálnej obštrukcie.

◊ Akútna bronchokonstrikcia spôsobená spazmom hladkého svalstva.

◊ Subakútna bronchiálna obštrukcia v dôsledku opuchu sliznice dýchacích ciest.

◊ Sklerotická bronchiálna obštrukcia v dôsledku sklerózy steny priedušiek s dlhým a ťažkým priebehom ochorenia.

◊ Obštrukčná bronchiálna obštrukcia spôsobená poruchou výtoku a zmenami vlastností spúta, tvorbou hlienových zátok.

ETIOLÓGIA

Existujú rizikové faktory (kauzálne významné faktory), ktoré predurčujú možnosť vzniku bronchiálnej astmy, a provokatéri (spúšťači), ktorí si túto predispozíciu uvedomujú.

Najvýznamnejšími rizikovými faktormi sú dedičnosť a kontakt s alergénmi.

◊ Pravdepodobnosť rozvoja bronchiálnej astmy súvisí s genotypom osoby. Príkladmi dedičných ochorení sprevádzaných prejavmi bronchiálnej astmy sú zvýšená tvorba IgE, kombinácia bronchiálnej astmy, nosovej polypózy a intolerancie kyseliny acetylsalicylovej (aspirín triáda), precitlivenosť dýchacích ciest, hyperbradykininémia. Génový polymorfizmus pri týchto stavoch určuje pripravenosť dýchacieho traktu na neadekvátne zápalové reakcie v reakcii na spúšťacie faktory, ktoré nespôsobujú patologické stavy u ľudí bez dedičnej predispozície.

◊ Z alergénov sú najdôležitejšie odpadové produkty roztočov z domáceho prachu ( Dermatophagoides pteronyssinus A Dermatophagoides farinae), spóry plesní, peľ rastlín, srsť, zložky slín a moču niektorých zvierat, vtáčie páperie, alergény švábov, potravinové a liekové alergény.

Provokačnými faktormi (spúšťačmi) môžu byť infekcie dýchacích ciest (predovšetkým akútne respiračné vírusové infekcie), užívanie β-blokátorov, látky znečisťujúce ovzdušie (oxidy síry a dusíka atď.), studený vzduch, fyzická aktivita, kyselina acetylsalicylová a iné NSAID u pacientov s aspirínom bronchiálna astma, psychické, environmentálne a profesionálne faktory, silné pachy, fajčenie (aktívne a pasívne), sprievodné ochorenia (gastroezofageálny reflux, sinusitída, tyreotoxikóza atď.).

PATOGENÉZA

Patogenéza bronchiálnej astmy je založená na chronickom zápale.

Bronchiálna astma je charakterizovaná špeciálnou formou zápalu priedušiek, čo vedie k ich hyperreaktivite (zvýšená citlivosť na rôzne nešpecifické dráždidlá v porovnaní s normou); Vedúca úloha pri zápale patrí eozinofilom, mastocytom a lymfocytom.

Zapálené hyperreaktívne priedušky reagujú na spúšťače spazmom hladkého svalstva dýchacích ciest, hypersekréciou hlienu, edémom a zápalovou bunkovou infiltráciou sliznice dýchacích ciest, čo vedie k rozvoju obštrukčného syndrómu, ktorý sa klinicky prejavuje ako záchvat dýchavičnosti alebo dusenia .

. ◊ Včasná astmatická reakcia je sprostredkovaná histamínom, prostaglandínmi, leukotriénmi a prejavuje sa kontrakciou hladkého svalstva dýchacieho traktu, hypersekréciou hlienu a opuchom sliznice.

. ◊ Neskorá astmatická reakcia sa vyvinie u každého druhého dospelého pacienta s bronchiálnou astmou. Lymfokíny a iné humorálne faktory spôsobujú migráciu lymfocytov, neutrofilov a eozinofilov a vedú k rozvoju neskorej astmatickej reakcie. Mediátory produkované týmito bunkami môžu poškodiť epitel dýchacieho traktu, udržiavať alebo aktivovať proces zápalu a stimulovať aferentné nervové zakončenia. Napríklad eozinofily môžu vylučovať väčšinu hlavných proteínov, leukotrién C4, makrofágy sú zdrojom tromboxánu B2, leukotriénu B4 a faktora aktivujúceho krvné doštičky. T lymfocyty hrajú ústrednú úlohu pri regulácii lokálnej eozinofílie a objavení sa nadbytku IgE. V tekutine z výplachu priedušiek u pacientov s atopickou astmou je zvýšený počet pomocných T-buniek (CD4 + lymfocytov).

. ♦ Profylaktické podávanie β 2 -adrenergných agonistov blokuje len skorú reakciu a inhalačné GC lieky blokujú len neskorú reakciu. Kromóny (napr. nedocromil) pôsobia na obe fázy astmatickej odpovede.

. ◊ Mechanizmom vzniku atopickej bronchiálnej astmy je interakcia antigénu (Ag) s IgE, aktivujúca fosfolipázu A 2, pod vplyvom ktorej dochádza k odštiepeniu kyseliny arachidónovej z fosfolipidov membrány žírnych buniek, z ktorých vznikajú prostaglandíny (E 2, D 2, F 2 α) vznikajú pôsobením cyklooxygenázy, tromboxánu A 2, prostacyklínu a pôsobením lipoxygenázy - leukotriénov C 4, D 4, E 4 prostredníctvom špecifických receptorov zvyšujúcich tonus buniek hladkého svalstva a vedúcich k zápalu dýchacích ciest. Táto skutočnosť dáva opodstatnenie na použitie relatívne novej triedy antiastmatických liekov – antagonistov leukotriénov.

PATOMORFOLÓGIA

V prieduškách sa zisťujú zápaly, hlienové zátky, opuch sliznice, hyperplázia hladkého svalstva, zhrubnutie bazálnej membrány, známky jej dezorganizácie. Počas záchvatu sa výrazne zvyšuje závažnosť týchto patomorfologických zmien. Môžu sa vyskytnúť príznaky emfyzému (pozri kapitolu 20 „Pľúcny emfyzém“). Endobronchiálna biopsia pacientov so stabilnou chronickou (perzistujúcou) bronchiálnou astmou odhaľuje deskvamáciu bronchiálneho epitelu, eozinofilnú infiltráciu sliznice a zhrubnutie bazálnej membrány epitelu. Bronchoalveolárna laváž odhalí veľké množstvo epitelových a mastocytov v lavážnej tekutine. U pacientov s nočnými záchvatmi bronchiálnej astmy bol najvyšší obsah neutrofilov, eozinofilov a lymfocytov v tekutine z výplachu priedušiek pozorovaný v skorých ranných hodinách. Bronchiálna astma, na rozdiel od iných ochorení dolných dýchacích ciest, je charakterizovaná absenciou bronchiolitídy, fibrózy a granulomatóznej reakcie.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Bronchiálna astma je charakterizovaná extrémne nestabilnými klinickými prejavmi, preto je potrebné starostlivé odobratie anamnézy a vyšetrenie parametrov vonkajšieho dýchania. U 3 z 5 pacientov je bronchiálna astma diagnostikovaná až v neskorých štádiách ochorenia, pretože počas interiktálneho obdobia nemusia byť žiadne klinické prejavy ochorenia.

REKLAMÁCIE A HISTÓRIA

Najcharakteristickejšími príznakmi sú epizodické záchvaty exspiračnej dýchavičnosti a/alebo kašľa, objavenie sa vzdialeného sipotu a pocit ťažoby na hrudníku. Dôležitým diagnostickým ukazovateľom ochorenia je ústup príznakov spontánne alebo po užití liekov (bronchodilatancia, GC). Pri zbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti opakovaných exacerbácií, zvyčajne po expozícii spúšťačom, ako aj sezónnej variabilite symptómov a prítomnosti alergických ochorení u pacienta a jeho príbuzných. Na zistenie súvislosti medzi výskytom ťažkostí s dýchaním alebo kašľom s potenciálnymi alergénmi (napríklad kontakt so zvieratami, konzumácia citrusových plodov, rýb, kuracieho mäsa atď.) je potrebný aj dôkladný zber anamnézy.

FYZICKÉ VYŠETRENIE

Vzhľadom na to, že závažnosť symptómov ochorenia sa počas dňa mení, pri prvom vyšetrení pacienta môžu chýbať charakteristické znaky ochorenia. Exacerbácia bronchiálnej astmy je charakterizovaná záchvatom dusenia alebo výdychovej dýchavičnosti, fúkaním krídel nosa pri nádychu, prerušovanou rečou, nepokojom, účasťou pomocných dýchacích svalov na dýchaní, neustálym alebo epizodickým kašľom, môže to byť suché pískanie (bzučanie), ktoré sa zintenzívňuje pri výdychu a je počuť na diaľku (vzdialené pískanie). Počas ťažkého záchvatu pacient sedí, ohýba sa dopredu, položí ruky na kolená (alebo čelo, okraj stola). Pri miernom priebehu ochorenia si pacient zachováva normálnu aktivitu a spí v normálnej polohe.

S rozvojom pľúcneho emfyzému je zaznamenaný hranatý perkusný zvuk (hypervzdušnosť pľúcneho tkaniva). Pri auskultácii sa najčastejšie ozývajú suché šelesty, ktoré však môžu chýbať aj pri exacerbácii a dokonca aj pri potvrdenej významnej bronchiálnej obštrukcii, ktorá je pravdepodobne spôsobená prevažujúcim zapojením malých priedušiek do procesu. Charakterizované predĺžením výdychovej fázy.

POSÚDENIE ALERGOLOGICKÉHO STAVU

Pri vstupnom vyšetrení sa používajú provokačné testy s pravdepodobnými alergénmi vrátane skarifikácie, intradermálneho a prick testu. Uvedomte si, že niekedy kožné testy dávajú falošne negatívne alebo falošne pozitívne výsledky. Spoľahlivejšia je detekcia špecifického IgE v krvnom sére. Na základe posúdenia alergologického stavu je vysoko pravdepodobné, že možno rozlíšiť atopickú a neatopickú bronchiálnu astmu (tab. 19-1).

Tabuľka 19-1. Niektoré kritériá na diagnostikovanie atopickej a neatopickej bronchiálnej astmy

LABORATÓRNY VÝSKUM

Všeobecný krvný test odhaľuje eozinofíliu. Počas exacerbácie sa zistí leukocytóza a zvýšenie ESR a závažnosť zmien závisí od závažnosti ochorenia. Leukocytóza môže byť tiež dôsledkom užívania prednizolónu. Štúdia zloženia plynu arteriálnej krvi v neskorých štádiách ochorenia odhaľuje hypoxémiu s hypokapniou, ktorá je nahradená hyperkapniou.

Mikroskopická analýza spúta odhaľuje veľké množstvo eozinofilov, epitel, Kurschmannove špirály (hlien tvoriaci odliatky malých dýchacích ciest), Charcot-Leydenove kryštály (kryštalizované eozinofilné enzýmy). Pri vstupnom vyšetrení a pri nealergickej astme je vhodné vykonať bakteriologické vyšetrenie spúta na patogénnu mikroflóru a jeho citlivosť na antibiotiká.

INSTRUMENTÁLNY VÝSKUM

Peak flowmetria (meranie PSV) je najdôležitejšou a najdostupnejšou technikou v diagnostike a kontrole bronchiálnej obštrukcie u pacientov s bronchiálnou astmou (obr. 19-1). Táto štúdia, ktorá sa vykonáva denne 2-krát denne, vám umožňuje diagnostikovať bronchiálnu obštrukciu v počiatočných štádiách vývoja bronchiálnej astmy, určiť reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie, posúdiť závažnosť ochorenia a stupeň bronchiálnej hyperreaktivity, predpovedať exacerbácie určiť profesionálnu bronchiálnu astmu, zhodnotiť účinnosť liečby a vykonať jej nápravu. Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať špičkový prietokomer.

Ryža. 19-1. Špičkový prietokomer. a - špičkový prietokomer; b - pravidlá aplikácie.

Štúdia FEV: dôležitým diagnostickým kritériom je významné zvýšenie FEV 1 o viac ako 12 % a PSV o viac ako 15 % správnych hodnôt po inhalácii krátkodobo pôsobiacich β 2 -adrenergných agonistov (salbutamol, fenoterol). Odporúča sa aj posúdenie bronchiálnej hyperreaktivity – provokačné testy s inhaláciou histamínu, metacholínu (pre ľahké prípady ochorenia). Štandardom na meranie bronchiálnej reaktivity je dávka alebo koncentrácia provokujúcej látky spôsobujúcej pokles FEV 1 o 20 %. Na základe merania FEV 1 a PEF, ako aj denných výkyvov PEF sa určujú štádiá bronchiálnej astmy.

Röntgen hrudníka sa vykonáva predovšetkým na vylúčenie iných ochorení dýchacích ciest. Najčastejšie sa zisťuje zvýšená vzdušnosť pľúc, niekedy rýchlo miznúce infiltráty.

◊ Keď sa u pacienta so záchvatom bronchiálnej astmy objaví bolesť pohrudnice, je potrebná rádiografia, aby sa vylúčil spontánny pneumotorax a pneumomediastinum, najmä ak sa vyskytne subkutánny emfyzém.

◊ Ak sa astmatické záchvaty kombinujú so zvýšenou telesnou teplotou, vykoná sa röntgenové vyšetrenie na vylúčenie zápalu pľúc.

◊ V prípade sinusitídy je vhodné podrobiť sa röntgenovému vyšetreniu nosových dutín na zistenie polypov.

Bronchoskopia sa vykonáva na vylúčenie akýchkoľvek iných príčin bronchiálnej obštrukcie. Pri vstupnom vyšetrení je vhodné posúdiť bunkové zloženie tekutiny získanej z bronchoalveolárnej laváže. Potreba terapeutickej bronchoskopie a terapeutického výplachu priedušiek pri tomto ochorení sa hodnotí nejednoznačne.

EKG je informatívny v závažných prípadoch bronchiálnej astmy a odhaľuje preťaženie alebo hypertrofiu pravého srdca, poruchy vedenia pozdĺž pravej vetvy Hisovho zväzku. Charakteristická je aj sínusová tachykardia, ktorá sa v interiktálnom období znižuje. Vedľajším účinkom teofylínu môže byť supraventrikulárna tachykardia.

POTREBNÉ ŠTÚDIE V RÔZNYCH ŠTÁDIACH BRONCHIÁLNEJ ASTMY

. etapa 1 . Všeobecný krvný test, všeobecná analýza moču, FVD štúdia s testom s β 2 -adrenergnými agonistami, kožné provokatívne testy na zistenie alergií, stanovenie všeobecných a špecifických IgE, rádiografia hrudníka, analýza spúta. Okrem toho je v špecializovanom zariadení na objasnenie diagnózy možné vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, fyzickou aktivitou a / alebo alergénmi.

. etapa 2 . Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, test respiračných funkcií s testom s β 2 -adrenergnými agonistami, kožné provokačné testy, stanovenie celkového a špecifického IgE, rádiografia hrudníka, analýza spúta. Odporúča sa denné meranie maximálneho prietoku. Okrem toho je v špecializovanom zariadení na objasnenie diagnózy možné vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, fyzickou aktivitou a / alebo alergénmi.

. kroky 3 A 4 . Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, test respiračných funkcií s testom s β 2 -adrenergnými agonistami, denná vrcholová prietokomeria, kožné provokačné testy, ak je to potrebné, stanovenie všeobecného a špecifického IgE, rádiografia hrudníka, analýza spúta; v špecializovaných inštitúciách - štúdium zloženia krvných plynov.

VARIANTY A ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Existuje niekoľko variantov (infekčno-závislá, dyshormonálna, dysovariálna, vagotonická, neuropsychická, variant s výraznou adrenergnou nerovnováhou, variant kašľa, ako aj autoimunitná a aspirínom indukovaná bronchiálna astma) a špeciálnych foriem (profesionálna, sezónna, bronchiálna astma u starších ľudí ) bronchiálnej astmy.

VARIANT ZÁVISLÝ NA INFEKCIÍ

Infekčný variant bronchiálnej astmy je charakteristický predovšetkým pre osoby staršie ako 35-40 rokov. U pacientov s týmto variantom priebehu je ochorenie ťažšie ako u pacientov s atopickou astmou. Príčinou exacerbácie bronchiálnej astmy v tomto klinickom a patogenetickom variante sú zápalové ochorenia dýchacieho systému (akútna bronchitída a exacerbácia chronickej bronchitídy, pneumónia, tonzilitída, sinusitída, akútne respiračné vírusové infekcie atď.).

Klinické maľovanie

Záchvaty udusenia u takýchto pacientov sú charakterizované menej akútnym vývojom, trvajú dlhšie a sú menej ľahko kontrolované β2-adrenergnými agonistami. Aj po zastavení záchvatu zostáva v pľúcach drsné dýchanie s predĺženým výdychom a suchým sipotom. Často sú príznaky bronchiálnej astmy kombinované s príznakmi chronickej bronchitídy. Takíto pacienti majú neustály kašeľ, niekedy s mukopurulentným spútom a telesná teplota stúpa na úroveň subfebrilu. Často večer je zimnica, pocit chladu medzi lopatkami a v noci - potenie, najmä v hornej časti chrbta, krku a zadnej časti hlavy. Títo pacienti sú často diagnostikovaní s polypózou-alergickou rinosinusitídou. Pozoruhodná je závažnosť a pretrvávanie obštrukčných zmien vo ventilácii, ktoré nie sú úplne obnovené po inhalácii β-adrenergných agonistov a úľave od záchvatu dusenia. U pacientov s infekčne závislou bronchiálnou astmou sa emfyzém a cor pulmonale s CHF vyvíjajú oveľa rýchlejšie ako u pacientov s atopickou astmou.

Laboratórium A inštrumentálne výskumu

Röntgenové snímky ukazujú, že s progresiou ochorenia sa u pacientov objavujú a zvyšujú známky zvýšenej vzdušnosti pľúc: zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, rozšírenie retrosternálnych a retrokardiálnych priestorov, sploštenie bránice a príznaky zápalu pľúc. zistené.

V prítomnosti aktívneho infekčno-zápalového procesu v dýchacích orgánoch, leukocytóza na pozadí výraznej eozinofílie krvi, zvýšenie ESR, výskyt CRP, zvýšenie obsahu α- a γ-globulínov v krvi, a je možné zvýšenie aktivity kyslej fosfatázy o viac ako 50 jednotiek/ml.

Cytologické vyšetrenie spúta potvrdzuje jeho purulentnú povahu prevahou neutrofilov a alveolárnych makrofágov v nátere, hoci sa pozoruje aj eozinofília.

Bronchoskopia odhaľuje známky zápalu sliznice, hyperémie, mukopurulentnej povahy sekrétu; pri výplachoch priedušiek pri cytologickom vyšetrení prevládajú neutrofily a alveolárne makrofágy.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na stanovenie prítomnosti a úlohy infekcie v patologickom procese sú potrebné laboratórne testy.

Stanovenie protilátok proti chlamýdiám, moraxelle a mykoplazme v krvnom sére.

Výsev hubových mikroorganizmov zo spúta, moču a výkalov v diagnostických titroch.

Pozitívne kožné testy s plesňovými alergénmi.

Detekcia vírusových Ag v epiteli nosovej sliznice pomocou imunofluorescencie.

Štvornásobné zvýšenie titrov protilátok proti vírusom, baktériám a hubám v krvnom sére, keď sa pozoruje v priebehu času.

DISHORMONÁLNA (ZÁVISLÁ NA HORMÓNOCH) MOŽNOSŤ

Pri tejto možnosti je systémové použitie GC pre liečbu pacientov povinné a ich zrušenie alebo zníženie dávky vedie k zhoršeniu stavu.

Pacienti s hormonálne závislým variantom ochorenia spravidla užívajú GC a vznik hormonálnej závislosti významne nesúvisí s dĺžkou užívania a dávkou týchto liekov. U pacientov užívajúcich GK je potrebné skontrolovať komplikácie liečby (útlm funkcie kôry nadobličiek, Itsenko-Cushingov syndróm, osteoporóza a zlomeniny kostí, hypertenzia, zvýšená koncentrácia glukózy v krvi, vredy žalúdka a dvanástnika, myopatie, psychické zmeny ).

Hormonálna závislosť môže byť dôsledkom nedostatku GC a/alebo rezistencie GC.

Glukokortikoidná insuficiencia môže byť zasa nadobličková alebo extraadrenálna.

. ◊ Adrenálna glukokortikoidná insuficiencia nastáva pri znížení syntézy kortizolu kôrou nadobličiek, s prevahou syntézy oveľa menej biologicky aktívneho kortikosterónu kôrou nadobličiek.

. ◊ Extraadrenálna glukokortikoidová insuficiencia sa vyskytuje pri zvýšenej väzbe kortizolu na traskortín, albumín, pri poruchách regulačného systému „hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek“, so zvýšeným klírensom kortizolu atď.

GC rezistencia sa môže vyvinúť u pacientov s najzávažnejším priebehom bronchiálnej astmy; to znižuje schopnosť lymfocytov adekvátne reagovať na kortizol.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na identifikáciu mechanizmov, ktoré tvoria hormonálne závislý variant bronchiálnej astmy, sú potrebné laboratórne štúdie.

Stanovenie hladiny celkových 11-hydroxykortikosteroidov a/alebo kortizolu v krvnej plazme.

Stanovenie koncentrácie 17-hydroxykortikosteroidov a ketosteroidov v moči.

Denný klírens kortikosteroidov.

Príjem kortizolu lymfocytmi a/alebo počet glukokortikoidných receptorov v lymfocytoch.

Malý dexametazónový test.

MOŽNOSŤ DISOVARIAL

Disovariálny variant bronchiálnej astmy sa spravidla kombinuje s inými klinickými a patogenetickými variantmi (najčastejšie s atopickým) a je diagnostikovaný v prípadoch, keď sú exacerbácie bronchiálnej astmy spojené s fázami menštruačného cyklu (zvyčajne sa exacerbácie vyskytujú v predmenštruačné obdobie).

Klinické maľovanie

Exacerbácia bronchiálnej astmy (obnovenie alebo zvýšená frekvencia astmatických záchvatov, zvýšená dýchavičnosť, kašeľ s viskóznym, ťažko sa uvoľňujúcim spútom atď.) pred menštruáciou u takýchto pacientok často sprevádzajú príznaky predmenštruačného napätia: migréna, zmeny nálad , pastovitá tvár a končatiny, algomenorea. Tento variant bronchiálnej astmy sa vyznačuje ťažším a prognosticky nepriaznivejším priebehom.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na diagnostiku hormonálnej dysfunkcie vaječníkov u žien s bronchiálnou astmou sú potrebné laboratórne testy.

Bazálny termometrický test v kombinácii s cytologickým vyšetrením vaginálnych sterov (kolpocytologická metóda).

Stanovenie obsahu estradiolu a progesterónu v krvi rádioimunitnou metódou v určitých dňoch menštruačného cyklu.

VÝZNAMNÁ ADRENERGICKÁ NEROVNOVÁHA

Adrenergná nerovnováha je porušením vzťahu medzi β - a α - adrenergnými reakciami. Okrem predávkovania β-adrenergnými agonistami sú faktormi, ktoré prispievajú k vzniku adrenergnej nerovnováhy, hypoxémia a zmeny acidobázického stavu.

Klinické maľovanie

Adrenergná nerovnováha sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s atopickou bronchiálnou astmou a pri prítomnosti vírusových a bakteriálnych infekcií v akútnom období. Klinické údaje naznačujúce prítomnosť adrenergnej nerovnováhy alebo tendenciu k jej rozvoju:

Zhoršenie alebo rozvoj bronchiálnej obštrukcie pri podávaní alebo inhalácii β-adrenergného agonistu;

Absencia alebo progresívny pokles účinku po podaní alebo inhalácii β-adrenergného agonistu;

Dlhodobé užívanie (parenterálne, perorálne, inhalačné, intranazálne) β-adrenergných agonistov.

Požadovaný laboratórium výskumu

Najjednoduchšie a najdostupnejšie kritériá na diagnostiku adrenergnej nerovnováhy zahŕňajú zníženie bronchodilatačnej odpovede [podľa FEV 1, okamžitého inspiračného objemového prietoku (IVR), exspiračnej MVR a maximálnej pľúcnej ventilácie] v reakcii na inhaláciu β-adrenergných agonistov alebo a paradoxná reakcia (zvýšenie bronchiálnej obštrukcie o viac ako 20 % po inhalácii β-adrenergného agonistu).

CHOLINERGICKÁ (VAGOTONICKÁ) MOŽNOSŤ

Tento variant priebehu bronchiálnej astmy je spojený s poruchou metabolizmu acetylcholínu a zvýšenou aktivitou parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému.

Klinické maľovanie

Cholinergný variant je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi klinického obrazu.

Vyskytuje sa hlavne u starších ľudí.

Tvorí sa niekoľko rokov po ochorení na bronchiálnu astmu.

Vedúcim klinickým príznakom je dýchavičnosť nielen počas fyzickej aktivity, ale aj v pokoji.

Najvýraznejším klinickým prejavom cholinergného variantu bronchiálnej astmy je produktívny kašeľ s uvoľňovaním veľkého množstva hlienového, speneného spúta (300-500 ml alebo viac za deň), čo viedlo k názvu tohto variantu bronchiálnej astmy „ mokrá astma“.

Rýchlo vznikajúci bronchospazmus pod vplyvom fyzickej aktivity, studeného vzduchu, silného zápachu.

Zhoršená bronchiálna obštrukcia na úrovni stredných a veľkých priedušiek, ktorá sa prejavuje množstvom suchých sipotov po celom povrchu pľúc.

Prejavmi hypervagotónie sú nočné záchvaty dusenia a kašľa, zvýšené potenie, hyperhidróza dlaní, sínusová bradykardia, arytmie, arteriálna hypotenzia, častá kombinácia bronchiálnej astmy s vredovou chorobou žalúdka.

NEUROPSYCHICKÁ MOŽNOSŤ

Tento klinický a patogenetický variant bronchiálnej astmy je diagnostikovaný v prípadoch, keď neuropsychické faktory prispievajú k provokácii a fixácii astmatických symptómov a zmeny vo fungovaní nervového systému sa stávajú mechanizmami patogenézy bronchiálnej astmy. U niektorých pacientov je bronchiálna astma jedinečnou formou patologickej adaptácie pacienta na prostredie a riešenia sociálnych problémov.

Sú známe nasledujúce klinické varianty neuropsychickej bronchiálnej astmy.

Variant podobný neurasténii sa vyvíja na pozadí zníženej sebaúcty, nafúknutých nárokov na seba a bolestivého vedomia vlastnej nedostatočnosti, pred ktorým „chráni“ záchvat bronchiálnej astmy.

Hysterický variant sa môže vyvinúť na pozadí zvýšenej úrovne nárokov pacienta na významné osoby v mikrosociálnom prostredí (rodina, produkčný tím atď.). V tomto prípade sa pacient pomocou záchvatu bronchiálnej astmy snaží dosiahnuť uspokojenie svojich túžob.

Psychastenický variant priebehu bronchiálnej astmy je charakterizovaný zvýšenou úzkosťou, závislosťou od významných osôb v mikrosociálnom prostredí a nízkou schopnosťou samostatného rozhodovania. „Podmienená príjemnosť“ útoku spočíva v tom, že „zbavuje“ pacienta potreby urobiť zodpovedné rozhodnutie.

Mechanizmus skratu útoku zabezpečuje uvoľnenie neurotickej konfrontácie medzi členmi rodiny a získanie pozornosti a starostlivosti počas útoku z významného prostredia.

Diagnostika neuropsychiatrického variantu je založená na anamnestických a testových údajoch získaných vyplnením špeciálnych dotazníkov a dotazníkov.

AUTOIMUNITNÁ ASTMA

Autoimunitná astma vzniká v dôsledku senzibilizácie pacientov na pľúcne tkanivo Ag a vyskytuje sa u 0,5 – 1 % pacientov s bronchiálnou astmou. Pravdepodobne je vývoj tohto klinického a patogenetického variantu spôsobený alergickými reakciami typu III a IV podľa klasifikácie Coombsa a Jella (1975).

Hlavné diagnostické kritériá pre autoimunitnú astmu:

Ťažký, neustále sa opakujúci priebeh;

Tvorba GC-závislosti a GC-rezistencie u pacientov;

Detekcia antipulmonálnych protilátok, zvýšenie koncentrácie CEC a aktivity kyslej fosfatázy v krvnom sére.

Autoimunitná bronchiálna astma je zriedkavý, ale najzávažnejší variant bronchiálnej astmy.

"ASPIRÍNOVÁ" BRONCHIÁLNA ASTMA

Pôvod aspirínového variantu bronchiálnej astmy je spojený s poruchou metabolizmu kyseliny arachidónovej a zvýšením produkcie leukotriénov. V tomto prípade vzniká takzvaná aspirínová triáda zahŕňajúca bronchiálnu astmu, nosovú polypózu (paranazálne dutiny), intoleranciu kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. Prítomnosť aspirínovej triády sa pozoruje u 4,2 % pacientov s bronchiálnou astmou. V niektorých prípadoch nie je zistená jedna zo zložiek triády - nosová polypóza. Môže dôjsť k senzibilizácii na infekčné alebo neinfekčné alergény. Dôležité sú anamnestické údaje o vývoji záchvatu dusenia po užití kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. V špecializovaných ústavoch títo pacienti podstupujú test s kyselinou acetylsalicylovou na posúdenie dynamiky FEV 1.

ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY

. Bronchiálna astma pri starší ľudia. U starších pacientov je diagnostika bronchiálnej astmy aj posúdenie závažnosti jej priebehu obtiažne pre veľký počet sprievodných ochorení, akými sú chronická obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém, ischemická choroba srdca so známkami zlyhania ľavej komory. Okrem toho s vekom klesá počet β 2 -adrenergných receptorov v prieduškách, takže použitie β -adrenergných agonistov u starších ľudí je menej účinné.

. Profesionálny bronchiálna astma tvorí v priemere 2 % všetkých prípadov tohto ochorenia. Je známe, že viac ako 200 látok používaných pri výrobe (od vysoko aktívnych nízkomolekulových zlúčenín, ako sú izokyanáty, až po známe imunogény, ako sú soli platiny, rastlinné komplexy a živočíšne produkty) prispieva k výskytu bronchiálnej astmy. Profesionálna astma môže byť alergická alebo nealergická. Dôležitým diagnostickým kritériom je absencia príznakov ochorenia pred začatím danej profesionálnej činnosti, potvrdená súvislosť medzi ich objavením sa na pracovisku a ich vymiznutím po odchode z neho. Diagnózu potvrdzujú výsledky merania PEF v práci a mimo pracoviska a špecifické provokačné testy. Profesionálnu astmu je potrebné diagnostikovať čo najskôr a zastaviť kontakt s poškodzujúcim činidlom.

. Sezónne bronchiálna astma zvyčajne v kombinácii so sezónnou alergickou rinitídou. V období medzi sezónami, kedy dochádza k exacerbácii, môžu úplne chýbať prejavy bronchiálnej astmy.

. Tussive možnosť bronchiálna astma: suchý záchvatovitý kašeľ je hlavným a niekedy jediným príznakom ochorenia. Často sa vyskytuje v noci a zvyčajne nie je sprevádzaná sipotom.

ASTMATICKÝ STAV

Status astmaticus (život ohrozujúca exacerbácia) je astmatický záchvat nezvyčajnej závažnosti pre daného pacienta, odolný voči bronchodilatačnej liečbe, ktorá je pre daného pacienta obvyklá. Status astmaticus sa vzťahuje aj na ťažkú ​​exacerbáciu bronchiálnej astmy, ktorá si vyžaduje lekársku starostlivosť v nemocničnom prostredí. Jedným z dôvodov rozvoja status asthmaticus môže byť blokáda β 2 -adrenergných receptorov v dôsledku predávkovania β 2 -adrenergnými agonistami.

Rozvoju status asthmaticus môže napomáhať nedostupnosť neustálej lekárskej starostlivosti, chýbajúce objektívne sledovanie stavu vrátane vrcholovej flowmetrie, neschopnosť pacienta sebakontroly, neadekvátna predchádzajúca liečba (zvyčajne absencia základnej terapie), a. ťažký záchvat bronchiálnej astmy, zhoršený sprievodnými ochoreniami.

Klinicky je status astmaticus charakterizovaný výraznou exspiračnou dýchavičnosťou, pocitom úzkosti až strachom zo smrti. Pacient zaujme vynútenú polohu s trupom nakloneným dopredu a dôrazom na ruky (zdvihnuté ramená). Na dýchaní sa zúčastňujú svaly ramenného pletenca, hrudníka a brucha. Trvanie výdychu sa prudko predlžuje, je počuť suché pískanie a bzučanie a ako pacient postupuje, dýchanie sa oslabuje až do stavu „tichých pľúc“ (absencia dýchacích zvukov pri auskultácii), čo odráža extrémny stupeň bronchiálnej obštrukcie .

KOMPLIKÁCIE

Pneumotorax, pneumomediastinum, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie, cor pulmonale.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Diagnózu bronchiálnej astmy treba vylúčiť, ak sa pri monitorovaní parametrov vonkajšieho dýchania nezistia žiadne poruchy bronchiálnej obštrukcie, nedochádza k denným výkyvom PEF, bronchiálnej hyperreaktivite a záchvatom kašľa.

V prítomnosti broncho-obštrukčného syndrómu sa diferenciálna diagnostika vykonáva medzi hlavnými nosologickými formami, ktoré sú charakterizované týmto syndrómom (tabuľka 19-2).

Tabuľka 19-2. Diferenciálne diagnostické kritériá pre bronchiálnu astmu, chronickú bronchitídu a emfyzém

. Známky	. Bronchiálna astma	. CHOCHP	. Emfyzém pľúca
Vek pri nástupe choroby	Často vo veku menej ako 40 rokov	Často viac ako 40 rokov	Často viac ako 40 rokov
História fajčenia	Nie je to potrebné	Charakteristický	Charakteristický
Povaha symptómov	Epizodické alebo konštantné	Epizódy exacerbácií, progresívne	Progresívne
Výtok spúta	Malý alebo mierny	Konštantné v rôznych množstvách	Malý alebo mierny
Prítomnosť atopie
Externé spúšťače
FEV 1, FEV 1 / FVC (nútená vitálna kapacita pľúc)	Normálne alebo znížené
Hyperreaktivita dýchacích ciest (testy s metacholínom, histamínom)			Niekedy je to možné
Celková kapacita pľúc	Normálne alebo mierne zvýšené	Normálne alebo mierne zvýšené	Prudko znížené
Difúzna kapacita pľúc	Normálne alebo mierne zvýšené	Normálne alebo mierne zvýšené	Prudko znížené
	Variabilné
Dedičná predispozícia k alergickým ochoreniam		Nie typické	Nie typické
Kombinácia s mimopľúcnymi prejavmi alergie		Nie typické	Nie typické
Krvná eozinofília		Nie typické	Nie typické
Eozinofília v spúte		Nie typické	Nie typické

Pri diferenciálnej diagnostike broncho-obštrukčných stavov je potrebné pamätať na to, že bronchospazmus a kašeľ môžu byť spôsobené niektorými chemikáliami vrátane liekov: NSAID (najčastejšie kyselina acetylsalicylová), siričitany (nachádzajú sa napr. v čipsoch, krevetách, sušené ovocie, pivo, vína, ako aj metoklopramid, injekčné formy epinefrínu, lidokaín), β-blokátory (vrátane očných kvapiek), tartrazín (žlté potravinárske farbivo), ACE inhibítory. Kašeľ spôsobený ACE inhibítormi, zvyčajne suchý, nedostatočne kontrolovaný antitusikami, β-adrenergnými agonistami a inhalačnými glukokortikosteroidmi, úplne zmizne po vysadení ACE inhibítorov.

Bronchospazmus môže byť tiež vyvolaný gastroezofageálnym refluxom. Racionálna liečba posledného je sprevádzaná elimináciou záchvatov exspiračnej dyspnoe.

Symptómy podobné bronchiálnej astme sa vyskytujú pri dysfunkcii hlasiviek („pseudoastma“). V týchto prípadoch je potrebná konzultácia s otolaryngológom a foniatrom.

Ak sa počas rádiografie hrudníka u pacientov s bronchiálnou astmou zistia infiltráty, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika s typickými a atypickými infekciami, alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou, pľúcnymi eozinofilnými infiltrátmi rôznej etiológie, alergickou granulomatózou v kombinácii s angiitídou (Churg-Straussov syndróm).

LIEČBA

Bronchiálna astma je nevyliečiteľné ochorenie. Hlavným cieľom terapie je udržanie normálnej kvality života vrátane fyzickej aktivity.

LIEČEBNÁ TAKTIKA

Ciele liečby:

Dosiahnutie a udržanie kontroly symptómov ochorenia;

Prevencia exacerbácie ochorenia;

Udržiavanie funkcie pľúc čo najbližšie k normálu;

Udržiavanie normálnej úrovne aktivity vrátane fyzickej aktivity;

Odstránenie vedľajších účinkov liekov proti astme;

Prevencia rozvoja ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;

Prevencia úmrtnosti súvisiacej s astmou.

U väčšiny pacientov možno dosiahnuť kontrolu astmy a možno ju definovať takto:

Minimálna závažnosť (ideálne absencia) chronických symptómov, vrátane nočných;

Minimálne (zriedkavé) exacerbácie;

Nie je potrebná sanitka alebo núdzová starostlivosť;

Minimálna potreba (ideálne žiadna) na použitie β-adrenergných agonistov (podľa potreby);

Žiadne obmedzenia aktivity vrátane fyzickej aktivity;

Denné výkyvy PEF sú menšie ako 20 %;

Normálne (takmer normálne) indikátory PEF;

Minimálna závažnosť (alebo absencia) nežiaducich účinkov lieku.

Manažment pacientov s bronchiálnou astmou má šesť hlavných zložiek.

1. Edukácia pacientov na vytváranie partnerských vzťahov v procese ich manažmentu.

2. Posúdiť a monitorovať závažnosť ochorenia, a to zaznamenávaním symptómov a, ak je to možné, meraním funkcie pľúc; Pre pacientov so stredne ťažkým a ťažkým ochorením je optimálna denná vrcholová prietokomeria.

3. Eliminácia vystavenia rizikovým faktorom.

4. Vypracovanie individuálnych plánov farmakoterapie pre dlhodobý manažment pacienta (s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a dostupnosť antiastmatik).

5. Vypracovanie individuálnych plánov na zmiernenie exacerbácií.

6. Zabezpečenie pravidelného dynamického monitorovania.

VZDELÁVACIE PROGRAMY

Základom vzdelávacieho systému pre pacientov v pneumológii sú astmatické školy. Podľa špeciálne vyvinutých programov je pacientom prístupnou formou vysvetlená podstata ochorenia, spôsoby prevencie záchvatov (eliminácia spúšťačov, preventívne užívanie liekov). Počas realizácie vzdelávacích programov sa považuje za povinné naučiť pacienta samostatne zvládať priebeh bronchiálnej astmy v rôznych situáciách, vypracovať pre neho písomný plán na zotavenie sa z ťažkého záchvatu, zabezpečiť prístup k lekárovi, naučiť, ako používať merač špičkového prietoku doma a udržiavať dennú krivku PEF, ako aj správne používať inhalátory s odmeranými dávkami. Školy astmy sú najúčinnejšie medzi ženami, nefajčiarmi a pacientmi s vysokým socioekonomickým statusom.

Drogová terapia

Na základe patogenézy bronchiálnej astmy sa na liečbu používajú bronchodilatanciá (β 2 -adrenomimetiká, m-anticholinergiká, xantíny) a protizápalové antiastmatiká (GC, stabilizátory membrán žírnych buniek a inhibítory leukotriénov).

PROTIZÁPALOVÉ ANTIASTMATICKÉ LIEKY (ZÁKLADNÁ TERAPIA)

. GK: terapeutický účinok liekov je spojený najmä s ich schopnosťou zvýšiť počet β 2 -adrenergných receptorov v prieduškách, inhibovať rozvoj okamžitej alergickej reakcie, znížiť závažnosť lokálneho zápalu, opuch priedušiek sliznice a sekrečnú činnosť prieduškových žliaz, zlepšujú mukociliárny transport, znižujú bronchiálnu reaktivitu.

. ◊ Inhalácia GK * (beklometazón, budezonid, flutikazón), na rozdiel od systémových, majú prevažne lokálny protizápalový účinok a prakticky nevyvolávajú systémové nežiaduce účinky. Dávka lieku závisí od závažnosti ochorenia.

* Pri užívaní liekov vo forme dávkovacích plechoviek sa odporúča použiť medzikus (najmä s ventilom zabraňujúcim výdychu do spacera), ktorý prispieva k efektívnejšej kontrole bronchiálnej astmy a znižuje závažnosť niektorých nežiaducich účinkov (napr. napríklad tie, ktoré súvisia s usadzovaním liečiva v ústnej dutine a vstupom do žalúdka). Špeciálnou formou podávania aerosólu je systém „ľahkého dýchania“, ktorý nevyžaduje stlačenie plechovky, aerosólová dávka sa vydáva v reakcii na negatívny tlak na inhaláciu pacienta. Pri použití liekov v práškovej forme s cyklohalerom, turbuhalerom a pod. sa nepoužíva rozpera.

. ◊ systém GK(prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón) sa predpisujú pri ťažkej bronchiálnej astme v minimálnych dávkach alebo podľa možnosti každý druhý deň (striedavý režim). Predpísané sú intravenózne alebo perorálne; posledný spôsob podávania je výhodný. Intravenózne podanie je opodstatnené, ak nie je možné perorálne podanie. Predpisovanie depotných liekov je prípustné len ťažko chorým pacientom, ktorí nedodržiavajú lekárske odporúčania, a/alebo pri vyčerpaní účinnosti iných liekov. Vo všetkých ostatných prípadoch sa odporúča vyhnúť sa ich použitiu.

. Stabilizátory membrány mastocyty (kyselina kromoglyková a nedokromil, ako aj lieky kombinované s krátkodobo pôsobiacimi β 2 -adrenergnými agonistami) pôsobia lokálne, bránia degranulácii mastocytov a uvoľňovaniu histamínu z nich; potláčajú okamžitú aj oneskorenú bronchospastickú reakciu na inhalované Ag, zabraňujú rozvoju bronchospazmu pri vdychovaní studeného vzduchu alebo pri fyzickej aktivite. Pri dlhodobom používaní znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu, znižujú frekvenciu a trvanie záchvatov bronchospazmu. Sú účinnejšie u detí a mladých dospelých. Lieky z tejto skupiny sa nepoužívajú na liečbu záchvatu bronchiálnej astmy.

. Antagonisti leukotrién receptory(zafirlukast, montelukast) je nová skupina protizápalových liekov proti astme. Lieky znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov a sú účinné pri prevencii záchvatov bronchospazmu. Užívajte vnútorne. Znižuje potrebu HA („šetriaci efekt“).

BRONCHODILÁTY

Malo by sa pamätať na to, že všetky bronchodilatanciá pri liečbe bronchiálnej astmy majú symptomatický účinok; frekvencia ich používania slúži ako indikátor účinnosti základnej protizápalovej terapie.

. β 2 - Adrenergné agonisty krátky akcie(salbutamol, fenoterol) sa podávajú inhalačne, považujú sa za liek voľby na zastavenie záchvatov (presnejšie exacerbácií) bronchiálnej astmy. Pri inhalačnom podaní sa účinok zvyčajne začína počas prvých 4 minút. Lieky sa vyrábajú vo forme dávkovaných aerosólov, suchého prášku a roztokov do inhalátorov (v prípade potreby dlhodobej inhalácie sa roztoky inhalujú cez rozprašovač).

◊ Na podávanie liekov sa používajú dávkovacie inhalátory, práškové inhalátory a nebulizácia. Na správne používanie inhalátorov s odmeranými dávkami potrebuje pacient určité zručnosti, pretože inak sa do bronchiálneho stromu dostane iba 10-15% aerosólu. Správna technika aplikácie je nasledovná.

♦ Odstráňte uzáver z náustka a nádobu dobre pretrepte.

♦ Úplne vydýchnite.

♦ Otočte plechovku hore dnom.

♦ Umiestnite náustok pred ústa dokorán.

♦ Začnite pomaly vdychovať, súčasne stlačte inhalátor a pokračujte v hlbokom dýchaní až do konca (inhalácia by nemala byť prudká!).

♦ Zadržte dych aspoň na 10 sekúnd.

♦ Po 1-2 minútach sa znova nadýchnite (na 1 nádych stačí stlačiť inhalátor raz).

◊ Pri použití systému „ľahkého dýchania“ (používaného v niektorých dávkových formách salbutamolu a beklometazónu) musí pacient otvoriť uzáver náustka a zhlboka sa nadýchnuť. Nie je potrebné stláčať nádobku ani koordinovať inhaláciu.

◊ Ak pacient nedokáže dodržať vyššie uvedené odporúčania, treba použiť rozperku (špeciálna plastová fľaša, do ktorej sa pred inhaláciou nastrieka aerosól) alebo rozperku s ventilom – aerosólovú komoru, z ktorej pacient liek inhaluje (obr. 19-2). Správna technika použitia rozpery je nasledovná.

♦ Odstráňte uzáver z inhalátora a zatraste ním, potom vložte inhalátor do špeciálneho otvoru v zariadení.

♦ Vložte náustok do úst.

♦ Stlačte nádobku, aby ste dostali dávku lieku.

♦ Pomaly a zhlboka sa nadýchnite.

♦ Zadržte dych na 10 sekúnd a potom vydýchnite do náustka.

♦ Znova sa nadýchnite, ale bez tlaku na plechovku.

♦ Presuňte zariadenie ďalej od úst.

♦ Pred užitím ďalšej inhalačnej dávky počkajte 30 sekúnd.

Ryža. 19-2. Rozperka. 1 - náustok; 2 - inhalátor; 3 - otvor pre inhalátor; 4 - rozperné teleso.

. β 2 - Adrenergné agonisty dlhý termín akcie používané inhalačne (salmeterol, formoterol) alebo perorálne (dávkové formy salbutamolu s pomalým uvoľňovaním). Trvanie ich účinku je asi 12 hodín.Lieky spôsobujú dilatáciu priedušiek, zvyšujú mukociliárny klírens a inhibujú aj uvoľňovanie látok, ktoré spôsobujú bronchospazmus (napríklad histamín). β2-adrenergné agonisty sú účinné pri prevencii astmatických záchvatov, najmä v noci. Často sa používajú v kombinácii s protizápalovými liekmi proti astme.

M- Anticholinergiká(ipratropium bromid) po vdýchnutí účinkujú do 20-40 minút. Spôsob podávania je inhaláciou z plechovky alebo cez spacer. Špeciálne vyrobené roztoky sa inhalujú cez rozprašovač.

. Kombinované bronchodilatanciá drogy, obsahujúci β 2 -adrenergného agonistu a m-anticholinergný blokátor (plechovka a roztok do rozprašovača).

. Drogy teofylínA krátky akcie(teofylín, aminofylín) ako bronchodilatanciá sú menej účinné ako inhalačné β 2 -adrenergné agonisty. Často spôsobujú výrazné vedľajšie účinky, ktorým sa možno vyhnúť predpísaním optimálnej dávky a sledovaním koncentrácie teofylínu v krvi. Ak už pacient užíva dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky, intravenózne podanie aminofylínu je možné až po stanovení koncentrácie teofylínu v krvnej plazme!

. Drogy teofylínA predĺžený akcie používané vnútorne. Metylxantíny spôsobujú dilatáciu priedušiek a inhibujú uvoľňovanie zápalových mediátorov zo žírnych buniek, monocytov, eozinofilov a neutrofilov. Lieky vďaka svojmu dlhodobému účinku znižujú frekvenciu nočných záchvatov a spomaľujú skoré a neskoré fázy astmatickej odpovede na expozíciu alergénom. Teofylínové prípravky môžu spôsobiť vážne vedľajšie účinky, najmä u starších pacientov; Liečba sa odporúča vykonávať pod kontrolou obsahu teofylínu v krvi.

OPTIMALIZÁCIA ANTIASTMATICKEJ TERAPIE

Pre racionálnu organizáciu antiastmatickej terapie boli vyvinuté metódy jej optimalizácie, ktoré možno popísať vo forme blokov.

. Blokovať 1 . Prvá návšteva pacienta u lekára, posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy [hoci v tomto štádiu je ťažké ju presne stanoviť, keďže presné informácie o kolísaní PEF (podľa domácich meraní vrcholového prietoku počas týždňa) a závažnosti vyžadujú sa klinické príznaky], určenie taktiky manažmentu pacienta. Ak pacient potrebuje núdzovú starostlivosť, je lepšie ho hospitalizovať. Je nevyhnutné vziať do úvahy objem predchádzajúcej liečby a pokračovať v nej podľa stupňa závažnosti. Ak sa stav počas liečby alebo nedostatočnej predchádzajúcej liečby zhorší, možno odporučiť ďalšie použitie krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov. Predpísané je úvodné týždenné obdobie pozorovania stavu pacienta. Ak má pacient pravdepodobne miernu alebo stredne závažnú bronchiálnu astmu a nie je potrebné okamžite predpísať plnú liečbu, pacient by mal byť pozorovaný 2 týždne. Monitorovanie stavu pacienta spočíva vo vypĺňaní denníka klinických príznakov a zaznamenávaní indikátorov PEF vo večerných a ranných hodinách.

. Blokovať 2 . Navštívte lekára 1 týždeň po prvej návšteve. Určenie závažnosti astmy a výber vhodnej liečby.

. Blokovať 3 . Dvojtýždňové obdobie sledovania počas liečby. Pacient, rovnako ako počas úvodného obdobia, vypĺňa denník klinických príznakov a zaznamenáva indikátory PEF špičkovým prietokomerom.

. Blokovať 4 . Hodnotenie účinnosti terapie. Počas liečby navštívte lekára po 2 týždňoch.

LIEKOVÁ TERAPIA PODĽA ŠTÁDIÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Princípy liečby bronchiálnej astmy vychádzajú zo stupňovitého prístupu, uznávaného vo svete od roku 1995. Cieľom tohto prístupu je dosiahnuť čo najúplnejšiu kontrolu prejavov bronchiálnej astmy s použitím čo najmenšieho množstva liekov. Množstvo a frekvencia užívania liekov sa zvyšuje (stupňuje sa), keď sa priebeh ochorenia zhoršuje, a klesá (stupňuje sa), keď je terapia účinná. Zároveň je potrebné vyhnúť sa alebo zabrániť vystaveniu spúšťacím faktorom.

. etapa 1 . Liečba intermitentnej bronchiálnej astmy zahŕňa profylaktické podávanie (v prípade potreby) liekov pred fyzickou aktivitou (inhalačné krátkodobo pôsobiace β 2 -adrenergné agonisty, nedocromil, ich kombinované lieky). Namiesto inhalačných β 2 -adrenergných agonistov možno predpísať m-anticholinergné blokátory alebo krátkodobo pôsobiace teofylínové prípravky, ich účinok však nastupuje neskôr a je u nich pravdepodobnejšie nežiaduce účinky. Pri intermitentnom priebehu je možné realizovať špecifickú imunoterapiu alergénmi, ale len u špecialistov, alergológov.

. etapa 2 . Pri perzistujúcej bronchiálnej astme je potrebné každodenné dlhodobé preventívne užívanie liekov. Inhalačné GC sa predpisujú v dávke 200-500 mcg/deň (na báze beklometazónu), nedokromilu alebo dlhodobo pôsobiacich teofylínových prípravkov. Inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty sa naďalej používajú podľa potreby (pri správnej základnej liečbe by sa potreba mala znižovať, kým sa ich podávanie nepreruší).

. ◊ Ak počas liečby inhalačnými GC (a lekár je presvedčený, že pacient inhaluje správne) frekvencia symptómov neklesá, dávka lieku sa má zvýšiť na 750-800 mcg/deň alebo sa má predpísať ako doplnok ku GC. (v dávke najmenej 500 μg) Dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá v noci (najmä na prevenciu nočných záchvatov).

. ◊ Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu prejavov bronchiálnej astmy pomocou predpísaných liekov (príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie, zvyšuje sa potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo klesajú hodnoty PEF), liečbu začať podľa st. 3.

. etapa 3 . Denné užívanie antiastmatických protizápalových liekov. Inhalačné GC sú predpísané v dávke 800-2000 mcg/deň (na základe beklometazónu); Odporúča sa použiť inhalátor s medzikusom. Dodatočne možno predpísať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na prevenciu nočných záchvatov, napríklad perorálne a inhalačné dlhodobo pôsobiace β 2 -agonisty, dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky (pri sledovaní koncentrácie teofylínu v krvi; terapeutická koncentrácia je 5- 15 μg/ml). Príznaky možno zmierniť krátkodobo pôsobiacimi β2-adrenergnými agonistami. Pri závažnejších exacerbáciách sa uskutočňuje liečba perorálnymi GC. Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu prejavov bronchiálnej astmy (príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie, zvyšuje sa potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo klesajú hodnoty PEF), liečba sa má začať podľa kroku 4.

. etapa 4 . V závažných prípadoch bronchiálnej astmy nie je možné ju úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť maximálne možné výsledky: čo najmenší počet symptómov, minimálnu potrebu krátkodobo pôsobiacich β 2 -adrenergných agonistov, čo najlepšie ukazovatele PEF a ich minimálny rozptyl, čo najmenší počet vedľajších účinkov liekov . Typicky sa používa niekoľko liekov: inhalačné GC vo vysokých dávkach (800-2000 mcg/deň v zmysle beklometazónu), GC užívané perorálne nepretržite alebo v dlhých kúrach, dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Môžete predpísať m-anticholinergiká (ipratropium bromid) alebo ich kombináciu s β 2 -adrenergným agonistom. Ak je to potrebné na zmiernenie príznakov, možno použiť inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty, ale nie viac ako 3-4 krát denne.

. etapa hore(zhoršenie). Prechádzajú do ďalšej fázy, ak je liečba v tejto fáze neúčinná. Treba však brať do úvahy, či pacient užíva predpísané lieky správne, či nemá kontakt s alergénmi a inými provokujúcimi faktormi.

. etapa dole(zlepšenie). Zníženie intenzity udržiavacej terapie je možné, ak je stav pacienta stabilizovaný aspoň 3 mesiace. Objem terapie by sa mal znižovať postupne. Prechod do zostupnej fázy sa uskutočňuje pod kontrolou klinických prejavov a respiračných funkcií.

Vyššie načrtnutá základná terapia by mala byť sprevádzaná starostlivo vykonanými eliminačnými opatreniami a doplnená ďalšími liekmi a nemedikamentóznymi liečebnými metódami s prihliadnutím na klinický a patogenetický variant priebehu astmy.

Pacienti s infekčnou astmou vyžadujú sanitáciu ložísk infekcie, mukolytickú terapiu, baroterapiu a akupunktúru.

Okrem GC môžu byť pacientom s autoimunitnými zmenami predpísané cytostatiká.

Pacienti s astmou závislou od hormónov vyžadujú individuálne režimy používania GC a sledovanie možnosti rozvoja komplikácií liečby.

Pacientom s dysovariálnymi zmenami možno predpísať (po konzultácii s gynekológom) syntetické progestíny.

Psychoterapeutické metódy liečby sú indikované u pacientov s výrazným neuropsychickým variantom priebehu bronchiálnej astmy.

V prítomnosti adrenergnej nerovnováhy sú GC účinné.

U pacientov so závažnými cholinergnými variantmi je indikované anticholinergikum ipratropiumbromid.

Pacienti s bronchiálnou astmou s fyzickou námahou potrebujú metódy cvičebnej terapie a antileukotriénové lieky.

Všetci pacienti s bronchiálnou astmou potrebujú rôzne metódy psychoterapeutickej liečby a psychologickú podporu. Okrem toho sú všetkým pacientom (pri absencii individuálnej neznášanlivosti) predpísané multivitamínové prípravky. Keď exacerbácia ustúpi a počas remisie bronchiálnej astmy sa odporúča cvičebná terapia a masáže.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať učeniu pacientov o pravidlách eliminačnej terapie, inhalačných technikách, individuálnej vrcholovej flowmetrii a sledovaní ich stavu.

ZÁSADY LIEČBY EXACERBÁCIÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Exacerbácia bronchiálnej astmy - epizódy progresívneho zvyšovania frekvencie záchvatov výdychového dusenia, dýchavičnosti, kašľa, objavenia sa sipotu, pocitu nedostatku vzduchu a stláčania hrudníka alebo kombinácie týchto príznakov, ktoré trvajú niekoľko hodiny až niekoľko týždňov alebo viac. Ťažké exacerbácie, niekedy smrteľné, sú zvyčajne spojené s tým, že lekár podcenil závažnosť pacientovho stavu a nesprávnu taktiku na začiatku exacerbácie. Zásady liečby exacerbácií sú nasledovné.

Pacient s bronchiálnou astmou by mal poznať skoré príznaky exacerbácie ochorenia a začať ich sám zastavovať.

Optimálna cesta podania lieku je inhalácia pomocou rozprašovačov.

Liekmi voľby na rýchlu úľavu od bronchiálnej obštrukcie sú krátkodobo pôsobiace inhalačné β 2 -adrenergné agonisty.

Ak sú inhalačné β2-adrenergné agonisty neúčinné, ako aj pri ťažkých exacerbáciách, systémové GC sa používajú perorálne alebo intravenózne.

Na zníženie hypoxémie sa vykonáva kyslíková terapia.

Účinnosť terapie sa stanovuje pomocou spirometrie a/alebo vrcholovej prietokomerie podľa zmien FEV 1 alebo PEF.

LIEČBA ASTMATICKÉHO STAVU

Je potrebné vyšetrovať dýchacie funkcie každých 15-30 minút (aspoň), PEF a kyslíkový pulz. Kritériá hospitalizácie sú uvedené v tabuľke. 19-3. Úplnú stabilizáciu stavu pacienta je možné dosiahnuť do 4 hodín po intenzívnej terapii na urgentnom príjme, ak sa v tomto období nedosiahne, pokračuje sa v pozorovaní 12-24 hodín alebo hospitalizovaný na všeobecnom oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti (s hypoxémiou a hyperkapnia, príznaky únavy dýchacích svalov).

Tabuľka 19-3. Spirometrické kritériá pre hospitalizáciu pacienta s bronchiálnou astmou

Štát	Indikácie Komu hospitalizácia
Primárne vyšetrenie	Neschopnosť vykonávať spirometriu FEV 1 ‹ 0,60 l
Maximálny prietok a odpoveď na liečbu	Žiadny účinok bronchodilatancií a PSV ‹ 60 l/min Zvýšenie PEF po liečbe ‹ 16 % Zvýšenie FEV 1 ‹ 150 ml po subkutánnom podaní bronchodilatancií FEV 1 ‹ 30 % predpokladaných hodnôt a nie > 40 % predpokladaných hodnôt po liečbe trvajúcej viac ako 4 hodiny
Špičková prietoková metrika a odpoveď na priebeh liečby	PEF ‹ 100 l/min na začiatku a ‹ 300 l/min po liečbe FEV 1 ‹ 0,61 l na začiatku a ‹ 1,6 l po ukončení celej liečby Zvýšenie FEV 1 ‹ 400 ml po použití bronchodilatancií Zníženie PEF o 15 % po počiatočnej pozitívnej reakcii na bronchodilatanciá

V prípade astmatického stavu sa spravidla najskôr vykoná inhalácia β2-adrenomimetika (pri absencii predávkovania v anamnéze), môže to byť v kombinácii s m-anticholinergným činidlom a výhodne cez nebulizér. U väčšiny pacientov s ťažkým záchvatom sú indikované ďalšie GC. Inhalácia β 2 -adrenergných agonistov cez nebulizéry v kombinácii so systémovými GC spravidla zastaví záchvat do 1 hodiny.V prípade ťažkého záchvatu je nevyhnutná oxygenoterapia. Pacient zostáva v nemocnici, kým nočné záchvaty nezmiznú a subjektívna potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií neklesne na 3-4 inhalácie denne.

GC sa predpisujú perorálne alebo intravenózne, napr. Trvanie liečby sa určuje individuálne.

. β 2 -Krátkodobo pôsobiace adrenergné agonisty (pri absencii anamnestických údajov o predávkovaní) sa používajú vo forme opakovaných inhalácií pri ťažkom stave pacienta vo forme dávkovacích plechoviek s spacermi alebo dlhodobo (do 72-96 hod. ) inhalácia cez rozprašovač (7-krát účinnejšia ako inhalácia z plechovky). , bezpečné pre dospelých a deti).

Môžete použiť kombináciu β 2 -adrenergného agonistu (salbutamol, fenoterol) s m-anticholinergným blokátorom (ipratropium bromid).

Úloha metylxantínov v núdzovej starostlivosti je obmedzená, pretože sú menej účinné ako β2-agonisty, sú kontraindikované u starších pacientov a navyše je potrebné sledovať ich koncentráciu v krvi.

Ak sa stav nezlepšil, ale nie je potrebná mechanická ventilácia, je indikovaná inhalácia zmesi kyslík-hélium (spôsobuje zníženie odporu proti prúdeniu plynov v dýchacom trakte, turbulentné prúdenie v malých prieduškách sa stáva laminárne), intravenózne podávanie síranu horečnatého a pomocná neinvazívna ventilácia. Presun pacienta so status astmaticus na mechanickú ventiláciu sa vykonáva podľa životne dôležitých indikácií v akomkoľvek prostredí (mimo zdravotníckeho zariadenia, na pohotovosti, na všeobecnom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti). Zákrok vykonáva anesteziológ alebo resuscitátor. Účelom mechanickej ventilácie pri bronchiálnej astme je podpora okysličovania, normalizácia pH krvi a prevencia iatrogénnych komplikácií. V niektorých prípadoch si mechanická ventilácia pľúc vyžaduje intravenóznu infúziu roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

BRONCHIÁLNA ASTMA A TEHOTENSTVO

Prieduškovou astmou trpí v priemere 1 zo 100 tehotných žien a 1 z 500 tehotných žien má ťažký priebeh, ktorý ohrozuje život ženy aj plodu. Priebeh bronchiálnej astmy počas tehotenstva je veľmi variabilný. Tehotenstvo u pacientok s miernym priebehom ochorenia môže stav zlepšiť, v ťažkých prípadoch ho väčšinou zhorší. Nárast záchvatov sa častejšie zaznamenáva na konci druhého trimestra tehotenstva, počas pôrodu sa zriedkavo vyskytujú ťažké záchvaty. Do 3 mesiacov po narodení sa priebeh bronchiálnej astmy vráti na pôvodnú prenatálnu úroveň. Zmeny priebehu ochorenia pri opakovaných tehotenstvách sú rovnaké ako pri prvom. Predtým sa verilo, že pri bronchiálnej astme je dvakrát vyššia pravdepodobnosť tehotenských komplikácií (preeklampsia, popôrodné krvácanie), no nedávno sa dokázalo, že pri dostatočnom lekárskom dozore sa pravdepodobnosť ich rozvoja nezvyšuje. Tieto ženy však častejšie rodia deti s nízkou telesnou hmotnosťou a je tu tiež väčšia potreba chirurgického pôrodu. Pri predpisovaní antiastmatík tehotným ženám treba vždy brať do úvahy možnosť ich účinku na plod, väčšina moderných inhalačných antiastmatík je však v tomto smere bezpečná (tab. 19-4). V americkom FDA * vypracovala príručku, podľa ktorej sú všetky lieky rozdelené do 5 skupín (A-D, X) podľa stupňa nebezpečenstva užívania počas tehotenstva * .

* Podľa klasifikácie FDA (Food and Drug Administration, Committee for the Control of Drugs and Food Additives, USA) sa lieky podľa stupňa nebezpečenstva (teratogenity) pre vývoj plodu delia do kategórií A, B, C, D, X. Kategória A (napríklad chlorid draselný) a B (napr. inzulín): nepriaznivé účinky na plod neboli preukázané ani pri pokusoch na zvieratách, ani v klinickej praxi; kategória C (napr. izoniazid): nepriaznivé účinky na plod boli zistené pri pokusoch na zvieratách, ale nie z klinickej praxe; kategória D (napríklad diazepam): existuje potenciálne teratogénne riziko, ale účinok lieku na tehotnú ženu zvyčajne prevyšuje toto riziko; kategória X (napríklad izotretinoín): liek je určite kontraindikovaný počas tehotenstva a ak chcete otehotnieť.

Medzi pacientmi podstupujúcimi operácie s inhalačnou anestézou trpí bronchiálnou astmou v priemere 3,5 %. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť komplikácií počas operácie a po nej, preto je mimoriadne dôležité posúdenie závažnosti a schopnosti kontrolovať priebeh bronchiálnej astmy, posúdenie rizika anestézie a tohto typu operácie, ako aj predoperačná príprava. Mali by sa zvážiť nasledujúce faktory.

Akútna obštrukcia dýchacích ciest spôsobuje ventilačno-perfúzne poruchy, zvyšuje hypoxémiu a hyperkapniu.

Endotracheálna intubácia môže vyvolať bronchospazmus.

Lieky používané počas operácie (napríklad morfín, trimeperidín) môžu vyvolať bronchospazmus.

Ťažká bronchiálna obštrukcia v kombinácii so syndrómom pooperačnej bolesti môže narušiť proces kašľa a viesť k rozvoju atelektázy a nozokomiálnej pneumónie.

Na prevenciu exacerbácie bronchiálnej astmy u pacientov v stabilizovanom stave s pravidelnými GC inhaláciami sa odporúča prednizolón predpísať v dávke 40 mg/deň perorálne 2 dni pred operáciou a túto dávku podať ráno v deň operácie. V závažných prípadoch bronchiálnej astmy by mal byť pacient hospitalizovaný niekoľko dní pred operáciou, aby sa stabilizovala funkcia dýchania (intravenózne podanie glukokortikosteroidov). Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že pacienti, ktorí dostávajú systémové GC počas 6 mesiacov alebo dlhšie, sú vystavení vysokému riziku adrenálno-hypofyzárnej insuficiencie v reakcii na chirurgický stres, preto je u nich preukázané profylaktické podávanie 100 mg hydrokortizónu intravenózne pred, počas a po chirurgický zákrok .

PREDPOVEĎ

Prognóza priebehu bronchiálnej astmy závisí od včasnosti jej zistenia, stupňa vzdelania pacienta a jeho schopnosti sebakontroly. Rozhodujúci význam má odstránenie provokujúcich faktorov a včasné vyhľadanie kvalifikovanej lekárskej pomoci.

DISPANSERIZÁCIA

Pacienti potrebujú neustále sledovanie terapeutom v mieste ich bydliska (s úplnou kontrolou symptómov aspoň raz za 3 mesiace). Pri častých exacerbáciách je indikované neustále sledovanie pulmonológa. Podľa indikácií sa vykonáva alergologické vyšetrenie. Pacient by mal vedieť, že Ruská federácia poskytuje bezplatné (na osobitný predpis) poskytovanie antiastmatických liekov v súlade so zoznamami schválenými na federálnej a miestnej úrovni.

Medzi faktory, ktoré určujú potrebu dôsledného a nepretržitého monitorovania, ktoré sa vykonáva v ústavnom alebo ambulantnom prostredí v závislosti od dostupných zariadení, patria:

Nedostatočná alebo klesajúca odpoveď na liečbu počas prvých 1-2 hodín liečby;

Pretrvávajúca závažná bronchiálna obštrukcia (PSV menej ako 30 % správnej alebo individuálnej najlepšej hodnoty);

Nedávna anamnéza ťažkej bronchiálnej astmy, najmä ak bola potrebná hospitalizácia a pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti;

Prítomnosť vysoko rizikových faktorov úmrtia na bronchiálnu astmu;

Dlhodobá prítomnosť symptómov pred vyhľadaním núdzovej starostlivosti;

Nedostatočná dostupnosť lekárskej starostlivosti a liekov doma;

Zlé životné podmienky;

Ťažkosti pri získavaní prevozu do nemocnice v prípade ďalšieho zhoršenia.

Ste pomerne aktívny človek, ktorý sa stará a myslí na svoje dýchacie ústrojenstvo a zdravie vo všeobecnosti, naďalej športujete, vediete zdravý životný štýl a vaše telo vás bude celý život tešiť a nebude vás trápiť žiadna bronchitída. Nezabudnite však podstúpiť vyšetrenia včas, udržujte si imunitu, to je veľmi dôležité, neprechladzujte sa, vyhýbajte sa silnému fyzickému a silnému emočnému preťaženiu.

Je čas zamyslieť sa nad tým, čo robíte zle...

Ste v ohrození, mali by ste sa zamyslieť nad svojou životosprávou a začať sa o seba starať. Vyžaduje sa telesná výchova, alebo ešte lepšie, začnite športovať, vyberte si šport, ktorý máte najradšej a urobte z neho hobby (tanec, bicyklovanie, posilňovňa, alebo len skúste viac chodiť). Nezabudnite urýchlene liečiť prechladnutie a chrípku, môžu viesť ku komplikáciám na pľúcach. Určite pracujte na imunite, posilňujte sa a buďte čo najčastejšie v prírode a na čerstvom vzduchu. Nezabudnite absolvovať pravidelné ročné vyšetrenia, je oveľa jednoduchšie liečiť pľúcne ochorenia v počiatočných štádiách ako v pokročilých štádiách. Vyhnite sa emočnému a fyzickému preťaženiu, ak je to možné, vylúčte alebo minimalizujte fajčenie alebo kontakt s fajčiarmi.

Je čas biť na poplach! Vo vašom prípade je pravdepodobnosť vzniku astmy obrovská!

Ste úplne nezodpovední k svojmu zdraviu, čím si ničíte fungovanie pľúc a priedušiek, zľutujte sa nad nimi! Ak chcete žiť dlho, musíte radikálne zmeniť celý svoj postoj k svojmu telu. V prvom rade sa nechajte vyšetriť odborníkmi, ako sú terapeut a pneumológ, musíte urobiť radikálne opatrenia, inak sa môže všetko pre vás skončiť zle. Dodržujte všetky odporúčania lekárov, radikálne zmeňte svoj život, možno by ste mali zmeniť prácu alebo dokonca bydlisko, úplne vylúčiť zo života fajčenie a alkohol a obmedziť kontakt s ľuďmi, ktorí majú takéto zlozvyky na minimum, otužovať sa , posilnite si imunitu čo najviac trávte viac času na čerstvom vzduchu. Vyhnite sa emocionálnemu a fyzickému preťaženiu. Úplne vylúčte z každodenného používania všetky agresívne produkty a nahraďte ich prírodnými, prírodnými prostriedkami. Nezabudnite na mokré čistenie a vetranie miestnosti doma.

V prvom rade treba zo stravy vylúčiť potraviny, ktoré spôsobujú alergickú reakciu. Pri astme vyvolanej aspirínom sa vyhýbajte produktom obsahujúcim salicyláty a tartrazín. Pri všetkých formách bronchiálnej astmy obmedzte konzumáciu potravín s obsahom histamínu (víno, konzervy, údeniny, špenát, paradajky, kyslá kapusta), ako aj tých, ktoré podporujú uvoľňovanie histamínu (vajcia, raky, jahody, čokoláda, banány , orechy, arašidy, alkohol, bujóny, koreniny, káva, čaj). Odporúča sa konzumovať potraviny obsahujúce vlákninu a pektíny (celozrnné výrobky, obilniny, zelenina, bobule a ovocie, sušené ovocie, divoké jedlé bylinky). Najúčinnejší spôsob liečby bronchiálnej astmy je stanovený v Odporúčaniach Európskej respiračnej spoločnosti a Národného inštitútu zdravia (USA) na liečbu astmy. Pozostávajú z konštantnej a fázovej (stupňovitej) liečby pacienta.

Etapa č.1.

Prerušované bronchiálna astma, mierny priebeh (epizodická astma)

Klinický obraz pred liečbou. Symptómy astmy (záchvaty dusenia) sa vyskytujú sporadicky, rýchlo miznú a vyskytujú sa menej ako raz týždenne. Krátkodobé exacerbácie - od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Symptómy astmy sa vyskytujú v noci a vyskytujú sa menej ako dvakrát za mesiac.

Žiadne príznaky a normálna funkcia pľúc medzi exacerbáciami. Maximálny maximálny výdychový prietok (PEF), určený špičkovým fluorimetrom, alebo objem usilovného výdychu za 1 s (FEV,) je normálny alebo blízky normálu v období medzi exacerbáciami: približne 80 % alebo viac požadovaných hodnôt, odchýlka - menej ako 20 %.

Pri opísanom klinickom obraze je na zmiernenie zriedkavých záchvatov dusenia a predovšetkým na ich prevenciu indikovaná nasledujúca liečba:

1. Vyhnite sa kontaktu so spúšťacími (alergickými a pod.) faktormi.
2. Na „žiadosť pacienta“, ak sú prítomné symptómy, inhalujte krátkodobo pôsobiace β2-adrenergné agonisty nie viac ako raz týždenne: salbutamol (syn.: ventolin, salamol) v 10 ml aerosólových nádobkách s obsahom 200 dávok: 1 dávka (OD mg ), menej často 2 dávky (resp. 1-2 vdychy lieku); fenoterol (syn. Berotec) v 15 ml aerosólových nádobkách s obsahom 300 dávok: jedna inhalácia (0,2 mg liečiva); terbutalín (syn.: bricanil, arubendol) v aerosólových nádobách: jeden nádych.
3. Pred fyzickou aktivitou alebo pred nadchádzajúcou expozíciou alergénu inhalujte krátkodobo pôsobiace P2-adrenergné agonisty (pozri bod 2) alebo kromolyn sodný (syn.: kromoglykát sodný, intal, kromolyn, lomuzol): inhalujte 1 kapsulu prášku (0,02 g) s vreckovým turbo inhalátorom „Spingaler“.

Pri výraznejšom klinickom obraze a pri nutnosti užívania sympatomimetík viac ako 2-3x týždenne sa odporúča prejsť na druhý stupeň farmakoterapie pri bronchiálnej astme.

Etapa č.2.

Pretrvávajúca bronchiálna astma, mierny priebeh ochorenia

Klinický obraz pred liečbou. Frekvencia exacerbácií, ktoré narúšajú aktivitu a spánok pacienta, je 1-2 krát týždenne. Symptómy astmy sa vyskytujú raz týždenne alebo častejšie, ale menej ako raz denne, v noci 1-2 krát za mesiac.

Príznaky sú konštantné, nie výrazné, ale pretrvávajúce. Chronické symptómy vyžadujúce takmer každodenné podávanie krátkodobo pôsobiacich agonistov P2. PMPV alebo FEV, v rámci viac ako 80% požadovaných hodnôt, odchýlka - 20-30%.

Liečba. 1. Aerosólové protizápalové liečivo denne: najprv inhalačné kortikosteroidy (beklometazóndipropionát, bekotid, beclomet, beclat - aerosól na 200 inhalácií: 200-500 mcg denne alebo nedocromil sodný (syn. Tiled) - aerosól vo valcoch: 1-2 dávky (v každej dávke 2 mg) alebo kromolynu sodného (syn.: kromoglykát sodný, intal, kromolyn, lomuzol): inhalujte 1 kapsulu prášku (0,02 g) vreckovým turbo inhalátorom "Spingaler". Ketotifén (syn. : zaditen, astafen) v kapsulách a tabletách: 0,001 g perorálne s jedlom, 2-krát denne U detí sa liečba začína testovacími dávkami kromolynu sodného.

2. Ak nie je účinok terapie alebo je mierny účinok, dávka inhalačných kortikosteroidov sa zvyšuje z 250-500 mcg na 750 mcg denne. Ak príznaky astmy pretrvávajú aj v noci, prejdite na krok č. 3 s pridaním:

1) dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory. Volmax tablety 0,008 g: 8 mg perorálne 2-krát denne, formoterol 12-24 mg na inhaláciu 2-krát denne alebo 20-40 mg perorálne 1-2-krát denne, salmeterol (Serevent) prášok 50 mcg na inhaláciu 2-krát denne ako aj dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky:

a) teofylínové prípravky 1. generácie na perorálne podanie: theo-dur, theotard v tabletách a kapsulách: 300 mg 2-krát denne; durofylínové kapsuly: 250 mg 2-krát denne; Ventax kapsuly, samofillin 200 mg 2-krát denne; tablety teopek, retafil: 300 mg 2-krát denne;

2) krátkodobo pôsobiace inhalačné P2-adrenergné agonisty, ktoré sa podávajú na žiadosť pacienta, ale nie viac ako 3-4 krát denne: salbutamol, fenoterol, terbutalín (pozri krok 2 č. 1).

Etapa č.3.

Vytrvalý bronchiálna astma stredná závažnosť

Klinický obraz pred liečbou. Symptómy astmy sa vyskytujú takmer denne. Symptómy astmy v noci sa objavujú častejšie ako 1-2 krát týždenne. Exacerbácie spôsobujú poruchy aktivity a spánku. PMPV alebo FEV, v rámci 60-80% požadovaných hodnôt, odchýlka - viac ako 30%.

Liečba. 1. Zvýšte dennú dávku protizápalových liekov: inhalačné kortikosteroidy - beklometazóndipropionát, bekotid, beclomet, beclat v aerosóloch o 200 inhalácií: 200-800 mg, niekedy až 1000 mcg denne (viac ako 1000 mcg pod dohľadom).

a) teofylínové prípravky 1. generácie na perorálne podanie: theo-dur, theotard v tabletách a kapsulách: 300 mg 2-krát denne; durofylín v kapsulách 0,25 g: 250 mg 2-krát denne; Ventax kapsuly, samofillin 200 mg 2-krát denne; tablety teopek, retafil: 300 mg 2-krát denne;

b) teofylínové prípravky 2. generácie na perorálne podávanie: Filocontin 100-350 mg 1-krát denne; eufilong v kapsulách 0,25 g: 250-500 mg 1-krát denne; Unifil 200-400 mg 1-krát denne.

3. V prípade nočných záchvatov sa perorálne predpisujú dlhodobo pôsobiace P2-agonisty: Volmax v tabletách 0,008 g: 8 mg 2-krát denne, formoterol 12-24 mg na inhaláciu 2-krát denne alebo 20-40-80 mg g perorálne 2-krát denne.

4. Je možné použiť inhalačné m-anticholinergiká: ipratropium bromid (syn.: atrovent, itrop) v aerosólových plechovkách 15 ml: 2 vdychy (2 krát 20 mcg) 3-4 krát denne; Troventol (Truvent) v aerosólových plechovkách s objemom 21 ml: 1-2 vstreky 2-krát denne.

5. Inhalačné krátkodobo pôsobiace P2-adrenergné agonisty (salbutamol v aerosólových dózach 10 ml, fenoterol v aerosólových dózach 10 ml, fenoterol v aerosólových dózach 15 ml, terbutalín; pozri krok 2 č. 1) sa podávajú na požiadanie pacienta až 3-4 krát denne.

Etapa č.4.

Vytrvalý bronchiálna astma, ťažký priebeh

Klinický obraz pred liečbou. Časté exacerbácie.

Konštantná prítomnosť denných symptómov. Častý výskyt príznakov astmy (záchvatov) v noci. Fyzická aktivita je obmedzená. PMPV alebo FEV, menej ako 60 % požadovaných hodnôt, odchýlka je väčšia ako 30 %.

Liečba. 1. Zvýšte dennú dávku protizápalových liekov: inhalačné kortikosteroidy - beklometazóndipropionát, bekotid, beklomet, beclat, budezonid, flutikazónpropionát, flixotid v aerosólových plechovkách: po 800-1000 mg (od 1000 do 2000 mg pod lekárskym dohľadom).

2. Ak sú príznaky v noci, predpisuje sa dlhodobo pôsobiaci teofylín (pozri krok 1 č. 2):

a) teofylínové prípravky 1. generácie na perorálne podanie: theo-dur, theotard 300 mg 2-krát denne; durofylín v kapsulách 0,25 g: 250 mg 2-krát denne; Ventax kapsuly, samofillin 200 mg 2-krát denne; tablety teopek, retafil: 300 mg 2-krát denne;

b) teofylínové prípravky 2. generácie na perorálne podávanie: Filocontin 100-350 mg 1-krát denne; eufilong v kapsulách 0,25 g: 250-500 mg 1-krát denne; dilatran, unifil 200-400 mg 1-krát denne; teo-24 1200-1500 mg 1-krát denne.

3. V prítomnosti nočných záchvatov je predpísané:

a) perorálne dlhodobo pôsobiace β2-adrenergné agonisty (pozri krok 3 č. 3): volmax v tabletách 0,008 g: 8 mg 2-krát denne, formoterol 12-24 mg na inhaláciu 2-krát denne alebo 20-40-80 mg perorálne 2-krát denne alebo

b) dlhodobo pôsobiace inhalačné P2-adrenergné agonisty: formoterol 12-24 mg na inhaláciu 2-krát denne alebo 20-40 mg perorálne 1-2-krát denne, salmeterol (Serevent) v prášku: 50 mcg na inhaláciu 2-krát denne deň.

4. Inhalačné krátkodobo pôsobiace P2-adrenergné agonisty: salbutamol v aerosólových plechovkách 10 ml, fenoterol v aerosólových dózach 15 ml, terbutalín v aerosólových plechovkách (pozri krok 2 č. 1) sa podávajú na žiadosť pacienta, ale nie častejšie ako 3-4 raz denne. Zvýšená potreba týchto liekov naznačuje potrebu zintenzívnenia protizápalovej liečby.

5. Je možné použiť inhalačné anticholinergné blokátory (pozri krok 4 č. 3): ipratropium bromid (syn.: atrovent, itrop) v aerosólových plechovkách s objemom 15 ml: 2 vstreky (2 krát 20 mcg) 3-4 krát denne ; Troventol (Truvent) v aerosólových plechovkách s objemom 21 ml: 1-2 vstreky 3-krát denne.

6. Kortikosteroidy perorálne každý druhý deň alebo raz denne dlhodobo:

a) krátkodobo pôsobiace: kortizón v tabletách 0,025 – 0,05 g, prednizolón v tabletách 0,001 – 0,005 g, metylprednizolón (metipred, urbazón) v tabletách 0,004 g;

b) stredná doba účinku: triamcinolón v tabletách 0,004 g;

c) dlhodobo pôsobiaci: dexametazón v tabletách s hmotnosťou 0,0005 g.

"Odstúpiť." Ak sa v jednom alebo druhom štádiu dosiahne dobrý terapeutický účinok a pretrváva niekoľko mesiacov, potom je možný opatrný prechod na nižšie štádium, aby sa určil minimálny požadovaný objem terapie na udržanie dosiahnutého účinku. Ak je kontrola symptómov a funkčných porúch dýchacieho systému nemožná, mali by ste prejsť na vyššiu úroveň liečby. Pacient by mal byť informovaný o príznakoch, ktoré naznačujú zhoršujúci sa stav, ako aj o opatreniach, ktoré je potrebné v takýchto prípadoch prijať. Okrem načrtnutého liečebného režimu bronchiálnej astmy sú v niektorých prípadoch účinné entero, hemo, imuno, plazmatická sorpcia, hemofiltrácia, plazma a lymfaferéza. UV ožarovanie autológnej krvi, intravaskulárne laserové ožarovanie krvi, mimotelové prekrvenie xenosleziny. Niekedy sa predpisujú antihistaminiká (pozri Pľúcna askarióza), používa sa akupunktúra, baroterapia a kúpeľná liečba. Všetkým pacientom sa odporúča psychoterapeutická liečba, niekedy v kombinácii s trankvilizérmi: chlozepid (syn.: librium, napothon, elenium) v tabletách 0,005 g: 0,005-0,01 g denne, mezapam (syn. rudotel) v tabletách 0,01 g : 0,02-0,03 g denne, meprotan (syn.: meprobamát, andaxín) v tabletách 0,2 g: 0,2-0,4 g perorálne 2-3 krát denne.

Sanitácia orgánov ORL a ložísk chronickej infekcie je povinná. V prípade viskózneho a ťažko čistiteľného spúta sa odporúčajú expektoranciá a mukolytiká (pozri Akútna bronchitída). Pri atopickej astme sa odporúča etimizol v tabletách po 0,1 g: 100 mg 3-krát denne. Špecifická hyposenzibilizácia sa vykonáva histaglobulínom, 2 ml (až 3 ml) pod kožu v intervaloch 2-3 dní, v priebehu liečby 7-10 injekcií. Na prevenciu tvorby mikrotrombov je indikovaný heparín (v 5 ml fľašiach): 5 000 – 10 000 jednotiek 2 – 3-krát denne, dipyridamol (syn. zvonkohra) v tabletách po 0,025 g: 0,025 – 0,05 g perorálne 3-krát denne . V interiktálnom období je predpísaná elektroforéza vápnika a brómu podľa Vermeule (anóda je umiestnená medzi lopatkami) na 20-30 minút každý druhý deň alebo horčík a síra (anóda je umiestnená medzi lopatkami) na 20 - 30 minút každý druhý deň. Elektropyrexia s UHF poľom je indikovaná na 1,5-3 hodiny 1-krát za 3 dni (pri liečebnej kúre 5-10 sedení, pred sedením zistite toleranciu pacienta na vysokú telesnú teplotu), predozadná diatermia v oblasti hrudníka resp. Induktotermia 20 minút každý druhý deň . V prípade ťažkej senzibilizácie je každý druhý deň predpísaná diatermia na oblasť sleziny 10-20 minút. Zobrazený je aj ultrazvuk na laterálnych plochách hrudníka a paravertebrálnych oblastí, elektrospánok (5-10 pulzov za 1 s) po dobu 30 minút denne, celkové ultrafialové ožarovanie na stimuláciu aktivity kôry nadobličiek alebo ultrafialové ožarovanie oblasti hrudníka, ako napr. ako aj aeroionizácia dýchacích ciest potrebnými liečivými roztokmi (zásady, antiseptiká, bylinné odvary).

V prípade ťažkých autoimunitných procesov je napriek liečbe glukokortikosteroidmi mimoriadne zriedkavé uchýliť sa k užívaniu azatioprínu (syn. imuran) v tabletách 0,05 g, merkaptopurínu v tabletách 0,05 g: spočiatku 50 mg denne, potom po 3 dňoch Pri absencii leukopénie a trombocytopénie sa denná dávka liečiva zvýši na 100 mg a po ďalších 3 dňoch na 150 mg denne. Priebeh liečby je 3-4 týždne, ak to umožňuje počet leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi, ktorá sa monitoruje každé 3 dni. Chirurgická liečba bronchiálnej astmy sa neosvedčila.

Liečba bronchiálnej astmy je založená na postupnom prístupe. Na tento účel bolo vypracovaných päť krokov, kde sa stanovujú liečebné stratégie v závislosti od klinického priebehu, prítomnosti exacerbácií alebo možnosti ich rozvoja a stupňa kontroly nad ochorením. Výhodou tohto prístupu je, že umožňuje dosiahnuť vysoký stupeň kontroly nad bronchiálnou astmou s použitím minimálneho množstva liekov.

Princípy postupnej liečby bronchiálnej astmy

Bronchiálna astma je chronický zápal priedušiek alergického pôvodu, ktorý sa môže vyskytnúť v každom veku. Žiaľ, toto ochorenie sa nedá úplne vyliečiť, ale je možné ho ovládnuť a žiť plnohodnotný život. To sa dosiahne elimináciou provokujúcich faktorov a výberom optimálnej podpornej liečby. Práve pre výber minimálneho objemu liekov, ich dávkovanie s maximálnou kontrolou symptómov a progresie patológie bola vyvinutá postupná terapia bronchiálnej astmy.

5 krokov liečby astmy GINA

Základné princípy tohto prístupu k liečbe:

• výber optimálnej medikamentóznej liečby spolu s pacientom a jeho príbuznými;
• priebežné hodnotenie klinického priebehu ochorenia a úrovne jeho kontroly;
• včasná korekcia terapie;
• ak nie je klinický účinok, prejdite na vyššiu úroveň;
• s úplnou kontrolou choroby počas 3 mesiacov. – prejsť na nižšiu úroveň;
• ak v prípade stredne ťažkej bronchiálnej astmy nedošlo k základnej terapii, liečba sa začína od 2. štádia;
• pri nekontrolovanom ochorení začnite od 3. štádia;
• V prípade potreby sa v ktorejkoľvek fáze liečby používajú núdzové lieky.

Na každej úrovni sa uskutočňuje terapeutický cyklus, ktorý zahŕňa posúdenie stupňa kontroly nad ochorením, priebeh terapeutických opatrení zameraných na dosiahnutie vysokej kontroly a sledovanie stavu na udržanie obdobia remisie.

Päť krokov liečby astmy

Pred začatím liečby odborník určí úroveň kontroly ochorenia na základe objektívneho vyšetrenia, analýzy sťažností, frekvencie exacerbácií a výsledkov funkčných diagnostických metód. Bronchiálna astma teda môže byť:

• kontrolované - denné záchvaty nie viac ako 2-krát týždenne, s voliteľným použitím núdzovej liečby, žiadne exacerbácie, funkcia pľúc nie je narušená, žiadne exacerbácie;
• čiastočne kontrolované (pretrvávajúce) – príznaky ochorenia sa vyskytujú viac ako 2-krát týždenne, vrátane noci, vyžadujú si núdzovú liečbu, exacerbácie najmenej raz za rok, pľúcna funkcia je znížená, aktivita je stredne narušená;
• nekontrolované (ťažké) – záchvaty sa vyskytujú vo dne iv noci, môžu sa opakovať, aktivita je znížená, funkcia pľúc je narušená, exacerbácie sa vyskytujú každý týždeň.

Na základe stupňa kontroly sa vyberie určitá úroveň terapie. Každý stupeň obsahuje variant základnej liečby a alternatívu. V ktoromkoľvek štádiu môže pacient použiť krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiace záchranné lieky.

Prvé štádium

Táto hladina je vhodná pre pacientov s kontrolovanou bronchiálnou astmou. Liečba zahŕňa použitie rýchlo pôsobiacich beta2-agonistov v inhalačnej forme podľa potreby (ak sa rozvinie astmatický záchvat). Alternatívne liečby zahŕňajú inhalačné anticholinergiká alebo perorálne krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty alebo teofylíny.

Rovnaký prístup k liečbe sa používa pri bronchospazme, ktorý je vyvolaný fyzickou aktivitou. Najmä ak je to jediný prejav choroby. Aby sa zabránilo záchvatu, liek sa inhaluje pred alebo bezprostredne po cvičení.

Druhá etapa

Na tejto a nasledujúcich úrovniach musia pacienti pravidelne používať podpornú starostlivosť a záchranné lieky pri záchvatoch. V každom veku je prípustné predpisovať nízke dávky hormonálnych liekov v inhalačnej forme. Ak ich použitie nie je možné z dôvodu odmietnutia pacienta, závažných vedľajších účinkov alebo chronickej rinitídy, potom sa ako alternatíva predpisujú antileukotriénové lieky.

Tretia etapa

Dospelým pacientom sa predpisuje kombinácia nízkej dávky inhalačného kortikosteroidu (ICS) a dlhodobo pôsobiaceho beta2-agonistu. Lieky sa môžu používať jednotlivo alebo ako súčasť kombinovanej dávkovej formy. Kombinácia budesonidu a formoterolu je vhodná aj na zmiernenie akútneho záchvatu astmy.

Ďalšou možnosťou liečby je zvýšenie dávkovania IKS na priemerné hodnoty. Na lepšie dodanie lieku a zníženie vedľajších účinkov sa odporúča použiť rozpery. Okrem toho je pre udržiavaciu terapiu možné použiť IKS v kombinácii s antileukotiénmi alebo pomalým teofylínom.

Štvrtá etapa

Ak kontrola ochorenia nie je stanovená na predchádzajúcej úrovni, potom je potrebné úplné vyšetrenie pacienta, aby sa vylúčilo iné ochorenie alebo sa zistila ťažko liečiteľná forma bronchiálnej astmy. Odporúča sa, ak je to možné, poradiť sa s odborníkom, ktorý má bohaté pozitívne skúsenosti s liečbou tohto ochorenia.

Na dosiahnutie kontroly sa vyberajú kombinácie inhalačných hormónov a dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov, pričom IKS sa predpisujú v stredných a vysokých dávkach. Alternatívne sa môžu k IKS v miernych dávkach pridať antileukotriény alebo mierne dávky pomalého teofylínu.

Piata etapa

Na tejto úrovni sa k predchádzajúcej liečbe pridávajú perorálne systémové hormonálne lieky. Táto voľba pomáha zlepšiť stav pacienta a znížiť frekvenciu záchvatov, ale spôsobuje závažné vedľajšie účinky, na ktoré musí byť pacient upozornený. Ako možnosť liečby možno použiť protilátky proti imunoglobulínu E, čo výrazne zvyšuje úroveň kontroly nad ťažkou astmou.

Posun o krok nižšie

Sledovanie priebehu ochorenia by sa malo vykonávať pravidelne v pravidelných intervaloch. Po predpísaní liečby sa kontrola vykonáva po 3 mesiacoch av prípade exacerbácie po 1 mesiaci. Počas návštevy lekára sa posudzuje stav pacienta a rozhoduje sa o potrebe zmeny terapeutickej úrovne.

Prechod na nižšiu úroveň je s najväčšou pravdepodobnosťou možný z úrovní 2-3. Zároveň sa postupne znižuje dávka liekov a ich množstvo (v priebehu 3 mesiacov); pri absencii zhoršenia prejdite na monoterapiu (krok 2). Potom, ak je výsledok dobrý, na požiadanie zostane iba núdzový liek (úroveň 1). Na prechod na nižšiu úroveň je potrebný 1 rok, počas ktorého zostáva úroveň kontroly chorôb vysoká.

Vlastnosti postupnej liečby astmy u detí

U detí v akomkoľvek veku začína terapia použitím nízkych dávok IKS (2. štádium). Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 3 mesiacov, odporúča sa postupné zvyšovanie dávkovania liekov (krok 3). Na zmiernenie akútneho záchvatu sú systémové hormonálne lieky predpísané v krátkom kurze v minimálnych prípustných dávkach.

Na účinnú kontrolu bronchiálnej astmy u detí je potrebné starostlivo naučiť dieťa (od 6 rokov) a rodičov, ako používať inhalátory. V detstve a dospievaní je možné ochorenie úplne vyliečiť, preto je potrebné sledovať stav a upravovať dávku aspoň raz za šesť mesiacov.

Záver

Stupňovitá terapia bronchiálnej astmy vám umožňuje dosiahnuť vysokú kontrolu nad ochorením predpísaním minimálneho množstva liekov a neustálym monitorovaním stavu pacienta. Je dôležité dodržiavať základné princípy tohto prístupu k liečbe zo strany odborníka aj pacienta.

Za posledných niekoľko desaťročí sa bronchiálna astma, ktorá bola predtým veľmi hrozným ochorením pre pacientov aj samotných lekárov, zmenila na úplne kontrolovateľnú chorobu. Dnes s touto patológiou môžete nielen voľne dýchať, ale aj aktívne sa venovať športu. A nepochybnou zásluhou na tom je spoločné úsilie lekárov a vedcov z celého sveta, ktorí vytvorili základné pravidlá pre diagnostiku a liečbu bronchiálnej astmy a opísali ich v medzinárodnom konsenzuálnom dokumente GINA. Jedna z kapitol tohto dokumentu predstavuje postupný prístup k liečbe astmy.

Hlavným cieľom liečby bronchiálnej astmy vo všetkých vekových skupinách je dosiahnutie a udržanie klinickej kontroly astmy. Tento pojem bol zavedený do slovníka lekárov nie tak dávno (asi 10 rokov). Na vysvetlenie prístupov k predpisovaniu postupnej terapie sa nezaobídeme bez vysvetlenia pojmu „kontrola“.

Kontrola astmy je koncept, ktorý sa používa, keď pacient dostáva liečbu stavu, pri ktorom nie sú žiadne alebo len minimálne príznaky astmy. Existujú úrovne kontroly, ktoré určujú postupnú liečbu astmy.

Na určenie úrovne kontroly je potrebné posúdiť tieto zložky:

• Frekvencia útokov počas dňa.
• Obmedzenie fyzickej aktivity alebo akýchkoľvek iných činností, ktoré bežne robíte bez väčšej námahy. Môže to zahŕňať dochádzku do práce a hodnotenie absencie detí v škole z dôvodu astmy.
• Frekvencia útokov v noci, ktoré spôsobujú prebudenie osoby.
• Nutnosť užívania rýchlo pôsobiacich liekov na rozšírenie priedušiek (Salbutamol, Ventolin a iné) a počet užívaných dávok za deň.
• indikátory PEF1 (špičkový výdychový prietok v prvej sekunde, meraný špičkovým prietokomerom, ktorý by mal mať v ideálnom prípade každý astmatik).

V závislosti od toho, aké výrazné sú tieto zmeny, sa rozlišujú rôzne úrovne kontroly astmy. A osobitný význam takejto gradácie spočíva v tom, že človek sám bez zásahu lekára môže posúdiť úroveň svojej kontroly a objektívne pochopiť, či je potrebné zmeniť liečbu.

Rozlišujú sa tieto úrovne kontroly astmy:

1. Plná kontrola. V tomto prípade je povolený výskyt príznakov astmy (paroxyzmálny suchý kašeľ, dýchavičnosť, astmatické záchvaty), ktoré vymiznú po použití krátkodobo pôsobiacich beta2-agonistov a vyskytujú sa maximálne dvakrát týždenne. Neexistujú žiadne nočné symptómy ani obmedzenia žiadnej z aktivít pacienta. Hodnota PSV1 je v rámci normálnych limitov.


2. Čiastočná kontrola. Existujú denné aj nočné príznaky astmy, ktoré sa vyskytujú viac ako 2-krát týždenne, ale nie denne, zvyšuje sa potreba núdzových liekov a je obmedzená fyzická aktivita alebo iný druh aktivity. PSV1 je znížený na menej ako 80 % individuálnej normy.
3. Nekontrolovaná astma. Denné a nočné záchvaty sa vyskytujú denne a výrazne ovplyvňujú kvalitu života a aktivity pacienta. Celkovo je táto úroveň kontroly exacerbáciou astmy a vyžaduje si rozhodnutie lekára – či liečiť astmu ako exacerbáciu alebo zvýšiť objem základných liekov.

Zmena stupňa kontroly znamená potrebu prehodnotiť terapiu a prejsť do iného štádia liečby. V súčasnosti existujú rozsiahle vzdelávacie programy pre astmatikov, kde sa učia, ako používať inhalátory, čo robiť v prípade exacerbácie astmy alebo zmien v jej kontrole, až do tej miery, že každé dieťa alebo dospelý dostane plán činnosti a úpravy liekov.

Pochopenie a posúdenie úrovne kontroly bronchiálnej astmy je nevyhnutné, aby bolo možné včas zaznamenať zmeny v pacientovom stave (na zlepšenie aj zhoršenie) a na prehodnotenie množstva predpísanej liečby pomocou postupného prístupu.

Ciele krokovej terapie

Konečným cieľom tohto liečebného prístupu je dosiahnuť úplnú kontrolu astmy a jej remisiu. Stredným cieľom je udržať pacienta v stave, v ktorom môže vykonávať svoje každodenné činnosti bez toho, aby ho ovplyvňovali symptómy ochorenia. Dosahuje sa to neustálym sledovaním vznikajúcich príznakov a ich ovplyvňovaním liekmi podľa ich závažnosti. To všetko sa deje krok za krokom, to znamená, že liečba bronchiálnej astmy sa používa postupne.

Dosahovanie cieľov postupnej terapie je nemožné bez edukácie pacienta a neustáleho hodnotenia miery compliance (adherencie pacienta k liečbe). Bronchiálna astma je jednou z tých chorôb, s ktorými väčšina pacientov môže žiť s minimálnou stratou kvality života. To všetko je však možné iba vtedy, ak neustále spolupracujete s lekárom, pretože je už dlho dokázané, že liečba nebude mať žiadny účinok, ak pacient súhlasí s odporúčaniami pri stretnutí, ale doma nerobí nič navrhované.

Preto je jedným zo strednodobých cieľov postupnej liečby bronchiálnej astmy ukázať pacientovi, že kontrola jeho ochorenia je možná, len treba vynaložiť trochu úsilia.

Navyše jedným z nepriamych, no nemenej dôležitých cieľov tohto konceptu je zníženie dávky glukokortikosteroidov na minimum, pri ktorom je možná kontrola. To je vlastne dôvod, prečo sa vykonávajú všetky výskumy a vyberajú sa rôzne metódy a liečebné režimy. Je to spôsobené tým, že pri dlhodobom užívaní veľkých dávok glukokortikoidov vznikajú nežiaduce účinky, ktoré sa ťažko kontrolujú a liečia.

Princípy krokovej terapie

V anglickej literatúre existujú také pojmy ako step up a step down, čo znamená „step up“ a „step down“. To znamená, že liečba sa mení v závislosti od aktuálnej úrovne kontroly: buď ide o jeden liečebný stupeň vyššie, alebo o stupeň nižšie, akoby postupovalo krok za krokom, a nie chaoticky s použitím všetkých možných liekov, ktoré sú účinné proti astme.

Všetko je veľmi jednoduché. Ak je kontrola astmy nedostatočná pri liečbe, ktorú pacient práve dostáva, potom je potrebné zvýšiť objem terapie (presunúť na vyššiu úroveň). Ak sa pomocou liekov dosiahne kontrola astmy do takej miery, že sa počas troch mesiacov neprejavia žiadne príznaky, môžete sa pokúsiť znížiť množstvo liečby tým, že pôjdete o jeden krok nižšie. Tento prístup bol rokmi testovaný u rôznych pacientov a v súčasnosti je najúčinnejší pri dlhodobej liečbe astmy.

Kroková terapia obsahuje päť krokov, ktoré sú prehľadnejšie uvedené v tabuľke.

Kroky pre postupnú liečbu bronchiálnej astmy:

Poznámka: IKS – inhalačné glukokortikosteroidy; GCS – glukokortikosteroidy; LABA sú dlhodobo pôsobiace β2-agonisty; IgE – imunoglobulín E.

Malo by sa pamätať na to, že rozhodnutie o zmene rozsahu liečby na nižšiu alebo vyššiu úroveň závisí od lekára.

Ale dobre poučený pacient, ktorý pozná svoje telo, svoju chorobu a má jasný plán činnosti, vopred dohodnutý s lekárom, môže sám robiť zmeny v terapii. Prirodzene, zavolaním a upozornením svojho alergológa alebo pneumológa.

Stupňovitá liečba bronchiálnej astmy u detí má rovnaké princípy ako liečba u dospelých. Používajú sa rovnaké skupiny liečiv, s výnimkou teofylínov s pomalým uvoľňovaním. Zvyčajne sa tieto lieky môžu používať u pacientov starších ako 6 rokov. A ak dieťa predtým nedostávalo inhalačné steroidy, potom je lepšie začať liečbu bronchiálnej astmy liekmi proti leukotriénom, čím si necháme širšie pole na manévrovanie.

Príklad použitia „step up“ terapie

Pozrite sa bližšie na tabuľku. Bunky v prvom riadku označujú štádiá liečby bronchiálnej astmy a stĺpce pod každým štádiom označujú prípustné množstvo liečby v každom z nich. Napríklad prvým krokom liečby je použitie beta2-agonistov na požiadanie. Toto je terapia, ktorú dostáva astmatik v remisii. Takáto liečba je prípustná len vtedy, keď má pacient záchvaty extrémne zriedkavo (raz za mesiac alebo dva alebo menej).

Ak sa u dieťaťa alebo dospelého z nejakého dôvodu náhle zmení úroveň kontroly, astma sa stáva čiastočne kontrolovanou z kontrolovanej (keď sa záchvaty počas dňa vyskytnú 2-krát týždenne, potreba užívania salbutamolu sa zvýši na 2 alebo viackrát týždenne atď. diagram) , potom prejdite na vyššiu úroveň. To znamená, že začnú používať takzvanú dlhodobú protizápalovú terapiu, ktorá zahŕňa niekoľko skupín liekov. V tomto prípade možno použiť buď nízke dávky IKS alebo antileukotriénové lieky. Upozorňujeme, že sa používa iba jedna vec. Oba typy liečby sú pomerne účinné, ale glukokortikoidy majú predsa len rýchlejší účinok. Toto je príklad postupnej liečby.

Príklad použitia „step down“ liečby

Liečba „odstupňovaním“ je relevantná, keď po predpísanom množstve liekov zostáva pacient stabilný najmenej tri mesiace. Kritériom je frekvencia používania krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov. Ak sa salbutamol používa menej ako raz týždenne, nedochádza k žiadnym nočným záchvatom alebo obmedzeniu aktivity a hladina PSV1 zodpovedá individuálnej norme, potom môžete ísť v liečbe o krok nižšie.

Napríklad pacient dostane objem terapie zodpovedajúci kroku 5: vysoké dávky ICS + LABA + teofylín s predĺženým uvoľňovaním + tabletovaný perorálny GCS. S touto výkonnou a bez vedľajších účinkov (povedzme si úprimne) pacient dosiahol kontrolu a udržal si ju tri mesiace. Potom sa objem liečby začne znižovať. Prvým krokom je odstránenie systémových tabletových hormónov, pretože spôsobujú maximálny počet vedľajších účinkov a vieme, že práve tomu sa lekári snažia vyhnúť. Takáto liečba už bude zodpovedať štádiu 4. Pacient zostáva na tejto terapii minimálne ďalšie 3 mesiace, najlepšie však dlhšie, pretože keďže bol potrebný taký objem liečby, závažnosť astmy je vysoká a stupeň zápalu v dýchacích cestách je tiež vysoká. Preto je lepšie nechať pacienta na tejto liečbe dlhšie, aby ste sa nemuseli vrátiť o stupienok vyššie, teda k systémovým kortikosteroidom.

Ďalším krokom u takého pacienta by bolo odstránenie dlhodobo pôsobiaceho teofylínu, počkanie 3 mesiace, potom zníženie dávky IKS na strednú, pričom pacient by sa nechal na liečbe „stredne dávkovaným IKS + LABA“ a postupne by sa množstvo liečbu, kým sa nedosiahne úplná kontrola astmy, to znamená, že človek sa bez liečby liekmi vôbec nezaobíde.

Výber možnosti postupnej alebo zníženej liečby teda závisí od aktuálnej kontroly astmy u jednotlivého pacienta. A dosiahnutie dobrej kontroly závisí takmer výlučne od úsilia samotného pacienta.

Popis liekov

Aké skupiny liekov pomáhajú pri zavádzaní postupného prístupu k liečbe a aký je účinok každej z nich?

To zahŕňa nasledujúce lieky:

1. Krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty. Sú to lieky „prvej pomoci“. Rýchlo odstraňujú spazmus hladkých svalov priedušiek, čím rozširujú ich lúmen a človeku sa ľahšie dýcha. Účinkujú 4–6 hodín a v prípade predávkovania majú tendenciu spôsobiť srdcové symptómy, ako aj rebound syndróm (stav, pri ktorom sa v prípade predávkovania „uzatvoria“ receptory pre salbutamol). Preto sa odporúča použiť nie viac ako 3 dávky za hodinu (100 mcg pre dieťa a 200 mcg pre dospelého). Patrí medzi ne salbutamol a jeho analógy.


2. Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty. Podľa mechanizmu účinku je liek podobný salbutamolu, ale trvá dlhšie (až 12 hodín). Patria sem Salmeterol a Formoterol.
3. Antileukotriénové lieky. Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast a ich generiká. Pôsobia protizápalovo vďaka inhibícii účinku leukotriénov, jedného zo mediátorov zápalu pri alergiách.
4. Inhalačné glukokortikosteroidy. Ide o lieky ako Flixotide, Beclazone, Budesonid, Mometasone. Najúčinnejšie lieky sú tie, ktoré majú minimálne vedľajšie účinky. Astma je dobre kontrolovaná ako monoterapia, tak aj v kombinácii s LABA. Kombinované lieky zahŕňajú Seretide (flutikazón + salmeterol), Airtek (flutikazón + salmeterol) a Symbicort (budezonid + formoterol).
5. Systémové glukokortikosteroidy. Patria sem Prednizolón, Metylprednizolón, Polcortolon. Ide o lieky, ktoré majú silné protizápalové a protiedémové účinky, ktoré sa rýchlo rozvíjajú, čo je dôležité v boji proti astmatickým záchvatom. Okrem toho je výrazný imunosupresívny účinok dôležitý pri potláčaní syntézy zápalových buniek, čo je v tomto prípade opäť dôležité.
6. Teofylíny s predĺženým uvoľňovaním. Patria sem aerofylín, teofylín a ďalšie. Táto skupina liekov má bronchodilatačný účinok a tiež sa predpokladá, že má minimálne protizápalové účinky. Platí až 12 hodín.
7. Protilátky proti imunoglobulínu E. Dnes je do klinickej praxe zavedený jeden takýto liek – Xolair (omalizumab). Tento liek je pomerne účinný u pacientov s preukázaným mechanizmom ochorenia sprostredkovaným imunoglobulínom E (nie všetci pacienti s astmou majú vysoký imunoglobulín E). Liek je pomerne drahý a má veľké množstvo vedľajších účinkov, a preto sa odporúča iba vtedy, ak sú všetky vyššie uvedené skupiny liekov neúčinné.

Zručná kombinácia rôznych skupín liekov, individuálna pre každého pacienta, vám teda umožní rýchlo dosiahnuť kontrolu astmy a zlepšiť kvalitu života, ako aj minimalizovať možné vedľajšie účinky.

Hodnotenie účinnosti liečby

Hodnotenie účinnosti liečby, ak sa astmatický stav nezhoršuje, sa vykonáva minimálne 3 mesiace od začiatku. V tomto prípade je potrebné každý mesiac sledovať aktuálny stav astmy ošetrujúcim lekárom a denne sledovať pacientove symptómy a maximálny výdychový prietok. Pacient by si optimálne mal viesť sebapozorovací denník, kde je vhodné zaznamenávať všetky zmeny a symptómy, ktoré sa vyskytli.

Príklad denníka sebapozorovania:

Vedenie takéhoto denníka si nevyžaduje veľa času, ale pre lekára, ktorý dokáže analyzovať priebeh astmy, má obrovský význam. Zároveň, ak dôjde k zhoršeniu stavu a je potrebná inhalácia krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov, je vhodné pripomenúť si, čo záchvatu predchádzalo. Týmto spôsobom môžete zistiť, čo spúšťa útoky a vyhnúť sa týmto udalostiam. Ak to nie je možné, potom bezprostredne pred tým musíte inhalovať salbutamol, aby ste predišli záchvatu.

Ak po 3 mesiacoch od začiatku liečby lekár zaznamená stabilizáciu stavu, zmení liečbu. Na prijatie takéhoto rozhodnutia bude dôležité vyhodnotiť všetky zmeny, ktoré boli starostlivo zaznamenané v denníku sebapozorovania. Okrem toho sa uskutoční štúdia funkcie vonkajšieho dýchania s cieľom dynamicky posúdiť zmeny, ku ktorým došlo počas liečby. Ak sú výsledky spirogramu uspokojivé, liečba sa zmení.

Postupný prístup k liečbe astmy je v súčasnosti jednotný na celom svete a dobre zvláda svoje úlohy za plnej spolupráce lekára a pacienta. Pamätajte, že lekár chce pomôcť, snažte sa dodržiavať všetky odporúčania a potom sa kontrola astmy dosiahne oveľa rýchlejšie.