Pevná cysta. Cystický solídny nádor na mozgu: príčiny, následky, liečba

Mnohé obličkové útvary nie sú počas vyšetrenia hmatateľné až do veľmi neskorého štádia vývoja ochorenia. Rakovina obličiek je spravidla solídny nádor obličky, ktorý je v polovici prípadov rakoviny obličiek diagnostikovaný úplne náhodne počas rôznych štúdií týkajúcich sa iného ochorenia. Dnes je klasická triáda symptómov (hrubá hematúria, bolesť v boku a hmatateľná brušná hmota), ktoré sprevádzajú rôzne typy malígnych novotvarov obličiek, veľmi zriedkavá. Preto je veľmi dôležité identifikovať ochorenie včas. Na tento účel sa používajú moderné diagnostické techniky a zariadenia.

Klinický obraz

Zistili sme, čo je pevná obličková formácia - rakovina obličiek. Iba tretina pacientov s týmto ochorením má nasledujúce príznaky, ktoré naznačujú pravdepodobnosť zhubného nádoru obličiek:

• kachexia;
• vysoký krvný tlak;
• horúčka;
• strata váhy;
• amyloidóza;
• neuromyopatia;
• anémia;
• zvýšená ESR;
• poruchy funkcie pečene;
• polycytémia;
• hyperkalcémia.

Stojí za to vedieť: niektorí pacienti môžu mať okrem uvedených príznakov príznaky metastatického procesu, konkrétne pretrvávajúci kašeľ a bolesť kostí.

Diagnostika

Akékoľvek obličkové útvary sa musia odlíšiť od iných ochorení obličiek. Preto sa počas diagnostického procesu vykonáva celý rad postupov:

1. Fyzikálne vyšetrenie nie je z hľadiska diagnózy veľmi dôležité. Ak sa však pri nej zistia nasledovné príznaky, je to dôvod na podrobnejšie vyšetrenie pacienta:

• zväčšené krčné lymfatické uzliny;
• v brušnej dutine je hmatateľný nádor;
• trvalá varikokéla;
• Obojstranné opuchy nôh môžu naznačovať postihnutie žilového systému.

1. Laboratórne diagnostické metódy. Najčastejšie používané parametre sú sérový kreatinín, GFR, hladina hemoglobínu, ESR, koncentrácia vápnika v sére, alkalická fosfatáza a LDH – laktodehydrogenáza. Funkcie oboch obličiek sa posudzujú oddelene v nasledujúcich prípadoch:

• ak vysoká hladina kreatinínu v krvi naznačuje zníženie aktivity orgánu;
• ak existuje riziko významného zníženia funkcie obličiek počas liečby;
• u pacientov so sprievodnými ochoreniami, ktoré môžu vyvolať zníženie funkcie obličiek (pyelonefritída, diabetes, renovaskulitída, urolitiáza, polycystické ochorenie obličiek).

1. Radiačná diagnostika. Mnohé obličkové formácie sú jasne vizualizované na CT alebo pri vykonávaní ultrazvuku pre inú chorobu. V tomto prípade možno podľa vizualizácie rozdeliť novotvary obličiek na cystické a pevné.
2. Prítomnosť kontrastu. Hlavným rozlišovacím znakom všetkých malígnych pevných útvarov je prítomnosť vylepšenia kontrastu. Na diagnostiku a charakterizáciu rôznych obličkových útvarov sa spravidla používa ultrazvuk, magnetická rezonancia a počítačová tomografia. Väčšinu z nich je možné presne diagnostikovať pomocou rôznych zobrazovacích techník. Ultrazvuk s kontrastnou kvapalinou môže byť indikatívny v obzvlášť ťažkých prípadoch, napríklad pri chronickom zlyhaní obličiek s kontraindikáciou na použitie iných kontrastov.
3. Zobrazovanie na CT a MRI slúži na objasnenie podstaty vzdelávania. Je dôležité získať snímky nádoru pred a po injekcii kontrastnej látky. To vám umožní vyhodnotiť kontrast pomocou Hounsfieldovej stupnice. Nezvratným dôkazom zvýšenia kontrastu je zmena kontrastu nádoru najmenej o 20 jednotiek.

CT brucha môže tiež diagnostikovať karcinóm obličkových buniek a poskytnúť nasledujúce dodatočné informácie:

• o fungovaní a štruktúre kontralaterálneho orgánu;
• zapojenie žilového systému do patologického procesu;
• rast primárneho novotvaru presahujúceho hranice orgánu;
• zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín;
• stav pečene a nadobličiek.

Na získanie informácií o prekrvení obličiek sa vykonáva CT angiografia s použitím kontrastnej látky. Ak tieto informácie nestačia, môžete sa uchýliť k MRI a získať nasledujúce informácie:

• určiť zvýšenie kontrastu nádorov obličiek;
• podrobne preskúmať malignitu;
• posúdiť stupeň poškodenia žilového systému.

Dôležité: MRI je indikovaná u pacientov s alergickou reakciou na intravenózne kontrastné látky, ako aj u tehotných žien so zachovanou funkciou obličiek.

Iné štúdie

Renálna kavografia a arteriografia sa používajú len ako doplnkové diagnostické metódy u pacientov so špecifickými indikáciami. U pacientov s príznakmi zníženej funkcie orgánov sa musí nastoliť otázka potreby izotopovej renografie. Absolvujú tiež kompletné hodnotenie funkcie obličiek. Tým sa optimalizuje liečba a zachová sa funkcia orgánov.

Medzi ďalšie neštandardné metódy výskumu patrí PET – pozitrónová emisná tomografia. Skutočný význam tejto techniky, ktorá sa používa na diagnostiku RCC a sledovanie progresie ochorenia, ešte nebol úplne stanovený.

Pri podozrení na metastázy do iných orgánov sa vykoná počítačová tomografia hrudníka. Toto je najpresnejší spôsob diagnostiky metastáz v pľúcach. Ak z nejakého dôvodu nie je k dispozícii počítačová tomografia, malo by sa vykonať aspoň röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Algoritmus analýzy

Pri identifikácii akýchkoľvek nádorov obličiek je dôležité dodržiavať nasledujúci algoritmus analýzy:

• Je dôležité zistiť, či je tento útvar cystický alebo nie.
• Ak nejde o cystický novotvar, je potrebné objasniť prítomnosť makroskopických tukových inklúzií. Ak sú prítomné, je to typickejšie pre angiopyolipóm.
• Dôležité je vylúčiť rakovinu obličiek, ktorá sa vydáva za infekčné ochorenie alebo srdcový infarkt.
• Je potrebné vylúčiť metastatické lézie orgánu a lymfóm.

Klasifikácia

Ďalšou metódou hodnotenia pevných obličkových útvarov je určenie ich tvaru. Všetky pevné novotvary sú rozdelené na:

• V tvare fazule - tieto formácie prakticky nedeformujú obrys orgánu. Zvyčajne sú lokalizované v renálnom parenchýme. Takéto nádory sú zle vizualizované a na CT bez použitia kontrastu sú zvyčajne úplne neviditeľné.
• V tvare gule - nachádza sa najčastejšie. Zvyčajne ide o rozsiahle nádory, ktoré výrazne deformujú obrysy orgánu. K typickým predstaviteľom tohto typu patrí karcinóm obličkových buniek a onkocytóm.

Najdôležitejším ukazovateľom malignity nádoru je jeho veľkosť. Dôležité je ale brať do úvahy aj histologické posúdenie útvaru. Okrem toho riziko tvorby metastáz priamo súvisí s veľkosťou nádoru.

Dôležité: ak veľkosť nádoru nie je väčšia ako 3 cm, potom je riziko metastáz malé.

Mimochodom, väčšina nádorov obličiek nie je väčšia ako štyri centimetre. Aj preto mnohé z nich patria do skupiny málo diferencovaných karcinómov obličky. Ide o bolestivé malígne alebo nezhubné obličkové útvary. Nádory veľkosti 10-20 mm, odstránené chirurgicky, sa vo väčšine prípadov (56 %) ukážu ako nezhubné a len v 13 % prípadov pri odstránení nádoru veľkosti 60-70 mm sa potvrdí ich benígna povaha.

Biopsia a histológia

Hlavným účelom biopsie je určiť malignitu nádoru, jeho typ a diferenciálny stupeň. Perkutánna biopsia je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• ak sú v orgáne veľké formácie, ktoré podliehajú nefrektómii;
• pacientov s metastázami pred systémovou liečbou.

Histologické vyšetrenie sa vykonáva po biopsii nádorového tkaniva alebo po jeho chirurgickom odstránení. V tomto prípade sa rozlišujú tri histologické podtypy:

• papilárne sa vyskytuje v 15% prípadov;
• jasná bunka je diagnostikovaná v takmer 90% prípadov;
• chromofóbna sa zistí u 5 % pacientov.

Všetky tieto histologické typy sa líšia molekulárne genetickými zmenami a histologickými kritériami. Celosvetovo sa zvýšil počet asymptomatických nádorov, ktoré sú náhodne diagnostikované počas výskumu inej choroby. Napriek tomu má veľa pacientov s RCC všetky klinické príznaky, takže včasná diagnostika a liečba týchto ochorení obličiek predĺži a zachráni život pacienta.

Cysticko-solidný mozgový nádor je zmiešaného typu. Skladá sa z jedného mäkkého uzla nádorových buniek obklopených kapsulou, vo vnútri ktorej sú početné cysty s hladkými stenami.

Príčiny vzhľadu nádoru

Kľúčovým dôvodom vzniku cysticko-solidných nádorov, ako aj iných nádorov mozgu, je vplyv rôznych karcinogénnych faktorov na ľudský organizmus, medzi ktoré patria:

• ionizujúce žiarenie;
• nadmerné vystavenie slnečnému žiareniu;
• priemyselný kontakt s karcinogénmi (azbest, akrylonitril, benzén, farbivá na báze benzidínu, vinylchlorid, uhoľné a ropné dechty, fenolformaldehyd atď.);
• onkogénne vírusy (adenovírusy, herpes vírus, retrovírusy).

V niektorých prípadoch môžu mať novotvary dedičnú etiológiu a môžu sa vyvinúť v dôsledku genetických mutácií.

Dôsledky cysticko-solidného nádoru mozgu

Priamym dôsledkom vyvinutého novotvaru je kompresia (stláčanie) okolitých tkanív a buniek, čo môže viesť k úplnej desenzibilizácii končatín, narušeniu gastrointestinálneho traktu a močových orgánov. Za dôsledok vplyvu nádoru možno považovať aj komplikácie, ktoré sa vyvinú po liečbe (ožarovanie a chemoterapia).

Liečba nádorov

Operaovateľné nádory sa liečia chirurgickým zákrokom. Táto metóda je komplikovaná skutočnosťou, že je potrebné úplné odstránenie nádoru, aby sa predišlo možným relapsom, takže počas operácie sa odstránia aj niektoré zdravé bunky. V posledných rokoch sa do neurochirurgickej praxe aktívne zavádzajú menej invazívne metódy vykonávania takýchto zásahov pomocou ultrazvukovej a laserovej technológie. Odstránenie pevného novotvaru je kombinované s aspiráciou obsahu cýst, ktorých steny nemusia vyžadovať odstránenie.

Ak je nádor nefunkčný, použijú sa tieto metódy:

• symptomatická farmakoterapia (jej cieľom je zlepšiť celkový stav pacienta a neutralizovať zjavné príznaky ochorenia);
• liečenie ožiarením;
• chemoterapiu.

Gynekológia: učebnica / B. I. Baisová a kol.; upravil G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4. vydanie, prepracované. a dodatočné - 2011. - 432 s. : chorý.

Kapitola 16. OCHORENIA VAJEČNÍKOV

Kapitola 16. OCHORENIA VAJEČNÍKOV

Medzi najčastejšie ochorenia vaječníkov patria nádorovité útvary a nádory, menej časté sú hnisavé procesy (pozri kapitolu „Zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov“).

Nádorové útvary sú cysty, ktorých tekutý obsah napína steny bez proliferácie bunkových prvkov. Pri skutočných nádoroch vaječníkov sa pozoruje bunková proliferácia.

16.1. Nádorové útvary maternicových príveskov

Formácie podobné nádorom zahŕňajú retenčné cysty vaječníkov: folikulárne (73 %), cysty žltého telieska (5 %), tekaluteín (2 %), endometrioid (10 %), paraovariálne (10 %).

Cysty nie sú schopné proliferácie, vznikajú v dôsledku zadržiavania prebytočnej tekutiny v predformovaných dutinách a spôsobujú výrazné zväčšenie vaječníka. Môžu sa tvoriť z folikulu, corpus luteum, paraovaria (epiooforon), endometrioidných heterotopií implantovaných na povrch vaječníka (pozri "Endometrióza").

Cysty sa pozorujú hlavne počas reprodukčného obdobia, ale sú možné v akomkoľvek veku, dokonca aj u novorodencov. Výskyt cýst u žien po menopauze je 15%.

Tvorba ovariálnych cýst je podporovaná dishormonálnymi, zápalovými a inými procesmi, čo vedie ku kongestívnej hyperémii panvových orgánov.

Folikulárne cysty vznikajú v dôsledku hromadenia tekutiny v cysticko-atretickom folikule v dôsledku hormonálnych porúch.

Folikulárne cysty sa vyskytujú u žien s endokrinnými metabolickými poruchami, ktoré prispievajú k rozvoju hyperestrogenizmu a chronickej anovulácie (jednofázový menštruačný cyklus). Vyskytujú sa najmä v reprodukčnom veku, ojedinele sa môžu vyskytnúť v postmenopauze, ešte menej často u plodov a novorodencov. Znakom prechodu fyziologického procesu dozrievania folikulov do patologickej folikulárnej cysty je priemer kvapalnej formácie viac ako 30 mm. Tekutina sa hromadí v dutine cysty v dôsledku extravazácie z krvných ciev alebo v dôsledku jej prebiehajúcej sekrécie granulóznym epitelom.

Morfologicky je folikulárna cysta tenkostenný tekutý útvar, ktorého stena pozostáva z niekoľkých vrstiev folikulárneho epitelu. Mimo folikulárneho epitelu je vláknité spojivové tkanivo. Keď sa cysta zväčšuje, folikulárny epitel podlieha dystrofickým zmenám, stenčuje sa, deskvamuje a podlieha atrofii. Stena cysty môže pozostávať iba z spojivového tkaniva, zvnútra lemovaného plochými alebo kubickými bunkami; vo väčšine prípadov sú tieto cysty unilokulárne. Vo vaječníku sa môže súčasne objaviť niekoľko cýst, ktoré sa postupne zväčšujú a navzájom sa spájajú, čo vytvára dojem viackomorovej formácie.

Makroskopicky sú folikulárne cysty malé (50-60 mm v priemere), hladké a tenkostenné útvary obsahujúce priehľadnú svetložltú kvapalinu.

Klinicky sa folikulárne cysty vo väčšine prípadov neprejavujú. V niektorých prípadoch dochádza k oneskoreniu menštruácie a je možná bolesť rôznej intenzity v dolnej časti brucha. Zvyčajne sa bolesť objavuje počas tvorby cysty.

Medzi komplikácie patrí torzia pedikula cysty, prasknutie steny cysty alebo krvácanie do dutiny formácie. Klinicky sa tieto komplikácie prejavujú silnou bolesťou v podbrušku, sprevádzanou nevoľnosťou a vracaním. Krútenie pediklu cysty vedie k zvýšeniu tvorby v dôsledku zhoršenej žilovej cirkulácie, edému tkaniva a krvácania (pozri kapitolu 17 „Akútne brucho“ v gynekológii).

Pri gynekologickom vyšetrení sa nahmatáva folikulárna cysta na boku alebo pred maternicou, elastickej konzistencie, často jednostranná, okrúhla, s hladkým povrchom, v priemere 5-6 cm, pohyblivá, mierne bolestivá. Bilaterálne folikulárne cysty sú často dôsledkom ovariálnej hyperstimulácie počas liečby neplodnosti.

Diagnóza ovariálnej cysty sa stanovuje na základe klinického obrazu a dynamického ultrazvuku s kolorektálnym dávkovaním a laparoskopiou.

Folikulárne cysty na echogramoch sú jednokomorové útvary okrúhleho tvaru umiestnené hlavne na boku alebo zadnej strane maternice. Vnútorný povrch cysty je plochý, hladký, jej stena je tenká (do 2 mm), obsah je anechoický, s vysokou úrovňou zvukovej vodivosti. Často u pacientov v aktívnom reprodukčnom veku je časť neporušeného ovariálneho tkaniva vizualizovaná na strane folikulárnej cysty. Za formáciou je vždy efekt akustického zosilnenia. Priemer cýst sa pohybuje od 2,5 do 6 cm (obr. 16.1).

Dynamický ultrazvuk umožňuje odlíšiť folikulárnu cystu od serózneho cystadenómu s hladkými stenami.

Pri CDK sa vo folikulárnej cyste identifikujú jednotlivé oblasti prietoku krvi, ktoré sa nachádzajú výlučne na periférii formácie, s nízkou rýchlosťou a priemerným odporom (IR - 0,4 a viac).

Pri nekomplikovanej cyste je indikované pozorovanie pacienta počas 6-8 týždňov a protizápalová alebo (ak je indikovaná) hormonálna liečba.

Ryža. 16.1. Folikulárna ovariálna cysta. Ultrazvuk

piya. Folikulárne cysty podliehajú postupnej regresii a zvyčajne zmiznú v priebehu 1-2, menej často - 3 menštruačných cyklov.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná alebo sa vyskytne komplikácia, je indikovaná chirurgická liečba. Pri folikulárnych cystách je metódou voľby laparoskopický prístup, pri ktorom pri nezmenení zvyšného ovariálneho tkaniva dôjde k enukleácii cysty alebo k odstráneniu nádoru podobného útvaru (obr. 16.2).

Po chirurgickej liečbe sa odporúča terapia zameraná na normalizáciu menštruačnej funkcie, cyklická vitamínová terapia (kyselina listová, kyselina askorbová, vitamín E), nootropiká (piracetam) a antikoncepčné prostriedky na 3 mesiace. V perimenopauzálnom období sa odstránia maternicové prívesky na strane cysty.

Prognóza je priaznivá.

Ryža. 16.2. Folikulárna ovariálna cysta. Laparoskopia

Cysta žltého telieska vzniká v dôsledku nahromadenia tekutiny v mieste prasknutého folikulu, niekedy môže obsahovať krv. Takéto cysty sa vyskytujú iba počas dvojfázového menštruačného cyklu. Predpokladá sa, že tieto cysty sa tvoria v dôsledku zhoršeného obehu lymfy a krvi v corpus luteum; Nachádzajú sa vo veku od 16 do 45 rokov.

Mikroskopicky sa v stene cysty žltého telieska detegujú luteálne a tekálne luteínové bunky.

Klinicky sa cysta väčšinou nijako neprejavuje. Menštruačný cyklus je zriedka narušený. Neexistujú žiadne špecifické klinické príznaky. V niektorých prípadoch môže byť bolesť v dolnej časti brucha zaznamenaná v čase, keď sa cysta objaví.

Najčastejšou komplikáciou je krvácanie do dutiny cysty, často v štádiu vývoja žltého telieska. Krvácanie môže byť intenzívne a sprevádzané klinickým obrazom „akútneho brucha“.

Vo väčšine prípadov cysty žltého telieska prechádzajú opačným vývojom. Vrstva luteálnych buniek je postupne nahradená spojivovým tkanivom a formácia sa môže zmeniť na cystu, ktorej vnútorný povrch je zbavený epitelovej výstelky.

Diagnóza cysty žltého telieska sa stanovuje na základe anamnestických údajov, výsledkov klinického vyšetrenia, ultrazvukového a kolorektálneho dávkovania a laparoskopie.

Pri dvojmanuálnom vaginálno-abdominálnom vyšetrení sa cysta žltého telieska nachádza hlavne na boku alebo zadnej strane maternice. Je okrúhleho tvaru, pohyblivý, s hladkým povrchom, elastickej konzistencie, s priemerom 3 až 8 cm, môže byť citlivý na palpáciu.

Echografický obraz cysty žltého telieska je veľmi rôznorodý. Štruktúra cysty môže byť úplne homogénna a anechoická alebo môže mať malú alebo strednú sieťovú štruktúru a tieto štruktúry vyplňujú celú cystu alebo jej malú časť. V dutine cysty sa zisťujú viaceré nepravidelne tvarované prepážky, ktoré sú počas perkusie posunuté ultrazvukovým snímačom tvorby. V množstve pozorovaní sú v dutine cysty vizualizované husté inklúzie so zvýšenou echogenicitou - krvné zrazeniny. Skenogramy odhaľujú inklúzie umiestnené v blízkosti steny s priemerom do 1 cm, nepravidelného tvaru, v ojedinelých prípadoch je v dutine cysty zavesená hustá formácia. Niekedy je celá dutina cysty naplnená echogénnym obsahom (krvou), v dôsledku čoho echografický obraz pripomína nádor. Napriek výrazným rozdielom vo vnútornej štruktúre cýst žltého telieska je ich zvuková vodivosť vždy vysoká (obr. 16.3).

CDC umožňuje vylúčiť body vaskularizácie vo vnútorných štruktúrach cýst žltého telieska a tak vykonať diferenciálnu diagnostiku nádorov vaječníkov.

V cyste žltého telieska dochádza k intenzívnemu prietoku krvi pozdĺž periférie (tzv. koronárne) s nízkou vaskulárnou rezistenciou (IR)<0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 16.4).

Na vylúčenie chýb je nutný dynamický ultrazvuk s kolorektálnym dávkovaním v 1. fáze nasledujúceho menštruačného cyklu. Pri cyste žltého tela je pozorovanie indikované na 1-3 menštruačné cykly, pretože je možný jeho opačný vývoj. V opačnom prípade je indikovaná chirurgická liečba -

Ryža. 16.3. Cysta žltého telieska s krvácaním do dutiny. Ultrazvuk

Ryža. 16.4. Cysta žltého telieska. Ultrazvuk, dopplerovský výkon

odstránenie (enukleácia) cysty v zdravom tkanive vaječníkov pomocou laparoskopického prístupu. Retenčné cysty sú zvyčajne malé, s tenkou priehľadnou stenou, cez ktorú je viditeľný homogénny obsah. Počas laparoskopie môže byť viditeľných niekoľko malých cýst. Pri bočnom osvetlení získajú retenčné útvary jednotný modrastý odtieň.

Údaje z ultrazvuku s farebným dopplerom, CT, MRI pre retenčné formácie pri popise ich tvaru, veľkosti, štruktúry a umiestnenia sú rovnaké. Pri použití techník so zvýšeným kontrastom sa v retenčných formáciách nehromadí kontrastná látka, čo je diferenciálny diagnostický znak cysty, čo naznačuje formáciu zaberajúcu retenčný priestor.

Prognóza je priaznivá.

Paraovariálne cysty nachádza sa medzi vrstvami širokého väziva maternice. Vznikajú z rudimentov mezonefrického vývodu, ooforónu a tiež z coelomického epitelu. Paraovariálne cysty tvoria 8 až 16,4 % všetkých ovariálnych útvarov. Tieto cysty sú diagnostikované najmä vo veku 20 až 40 rokov, ale môžu sa vyskytnúť aj u dievčat, ako aj počas puberty. V detstve a dospievaní majú paraovariálne cysty niekedy na vnútornom povrchu papilárne výrastky. Cysty môžu byť buď malé (5-6 cm) alebo gigantické, zaberajúce celú brušnú dutinu.

Makroskopicky má paraovariálna cysta okrúhly alebo oválny tvar, tesne elastickú konzistenciu s priehľadným tekutým obsahom. Formácia je zvyčajne jednokomorová, nachádza sa hlavne na boku a nad maternicou. Stena paraovariálnej cysty je tenká (1-2 mm), priehľadná, s cievnou sieťou pozostávajúcou z ciev mezentéria vajcovodu a steny cysty. Na hornom póle formácie je spravidla predĺžený, deformovaný vajíčkovod. Vaječník sa nachádza na zadnom dolnom póle cysty, niekedy pozdĺž jeho spodného povrchu. Obsah cysty je väčšinou homogénny – priehľadná vodnatá tekutina. Stenu tvorí väzivo a svalové snopce, vnútro cysty je vystlané cylindrickým riasinkovým, kvádrovým a plochým jednoradovým alebo viacradovým epitelom.

Malá paraovariálna cysta spočiatku nemá „pedikulum“, ale ako rastie, jeden z listov širokého väziva maternice vyčnieva a vytvára sa cysta. Takáto „noha“ môže zahŕňať vajíčkovod a niekedy aj väzivo vaječníkov.

Klinicky sa paraovariálne cysty často nijako neprejavujú. Ako cysta rastie, pacienti sa sťažujú na bolesti v podbrušku a zväčšené brucho. Zriedkavo sa vyskytujú menštruačné nepravidelnosti a neplodnosť.

Komplikáciou paraovariálnej cysty môže byť torzia jej „nohy“ s rozvojom klinických príznakov „akútneho brucha“.

Verifikácia paraovariálnej cysty predstavuje značné ťažkosti. Pri dvojmanuálnom gynekologickom vyšetrení na boku a nad maternicou sa zistí útvar s priemerom 5 až 15 cm, elastickej konzistencie, obmedzenej pohyblivosti, nebolestivý, s hladkým, rovným povrchom.

Hlavný a prakticky jediný ultrazvukové znakom paraovariálnych cýst je vizualizácia oddelene umiestneného vaječníka (obr. 16.5). Paraovariálna cysta je okrúhla alebo oválna, stena je tenká (asi 1 mm). Vzdelávanie je vždy jednokomorové. Obsah cýst je väčšinou homogénny a bezodrazový, v niektorých prípadoch možno zistiť jemnú suspenziu.

Pri izolovaných pozorovaniach sú parietálne výrastky vizualizované na vnútornom povrchu steny cysty. V CDK sú paraovariálne cysty avaskulárne.

Keďže paraovariálne cysty sa pozorujú u mladých pacientov, chirurgická laparoskopia je vhodnejšia na prevenciu adhézií. Pre nekomplikovanú cystu sa operácia zníži na jej enukleáciu

Ryža. 16.5. Paraovariálna cysta. Ultrazvuk

s disekciou širokého väziva maternice (najlepšie spredu). V tomto prípade sú vaječníky a vajíčkovody zachované. Vajíčkovod sa stiahne a obnoví svoj predchádzajúci tvar. Nie sú zaznamenané žiadne recidívy. Prognóza je priaznivá.

Informácie o endometrioidných cystách nájdete v kapitole 13, „Endometrióza“.

16.2. Nádory vaječníkov

Morfológia Nádory vaječníkov sú veľmi rôznorodé. Je to spôsobené predovšetkým tým, že vaječníky (na rozdiel od iných orgánov) sa neskladajú z dvoch zložiek – parenchýmu a strómy, ale z mnohých prvkov rôznej histogenézy. Existuje mnoho tkanivových variantov, ktoré zabezpečujú hlavné funkcie tohto orgánu: dozrievanie zárodočných buniek a produkcia pohlavných hormónov (kožný epitel, vajíčko a jeho embryonálne a zrelé deriváty, granulózne bunky, tkanivo theca, hilus bunky, spojivové tkanivo, krvné cievy , nervy a pod.). Pri vzniku ovariálnych nádorov zohrávajú významnú úlohu rudimenty zachované z obdobia embryogenézy. Mnoho nádorov sa vyvíja z postnatálnych oblastí epitelu, výrastkov náchylných na metapláziu a parapláziu, najmä z epitelu vajcovodov a maternice, ktoré sa môžu implantovať na povrch vaječníka.

Niektoré nádory vaječníkov sa vyvíjajú z epitelu schopného submerzného rastu, z ktorého sa tvoria nádory pohlavného povrazca: nádory z granulóznych buniek, tekómy a nádory produkujúce androgény (androblastómy) zo zvyškov mužskej časti pohlavných žliaz.

Rizikové faktory S ohľadom na výskyt nádorov vaječníkov sa určujú spôsoby prevencie tohto ochorenia. Patria sem: skorá alebo neskorá menarché, neskorý (po 50 rokoch) nástup menopauzy, menštruačné nepravidelnosti. S rizikom nádorov vaječníkov

spojené so zníženou reprodukčnou funkciou žien, neplodnosťou a neotehotnením. Chronické zápalové ochorenia maternicových príveskov môžu tvoriť premorbidné pozadie nádorového procesu.

Veľká hodnota v etiológie a patogenézy Nádory vaječníkov sa pripisujú genetickým faktorom, neurohumorálnym a endokrinným poruchám.

Vzhľadom na rozmanitosť bunkových prvkov nádorov vaječníkov existuje veľa klasifikácie, z ktorých najprijateľnejšie sú tie, ktoré sú založené na mikroskopii tvorby vaječníkov. V modernej gynekológii sa používa histologická klasifikácia nádorov vaječníkov (WHO, 1973). V klinickej praxi môžete použiť zjednodušený diagram najbežnejších variantov ovariálnych útvarov. Schéma je založená na mikroskopických charakteristikách nádorov s prihliadnutím na klinický priebeh ochorenia. V závislosti od bunkového zloženia sa ovariálne formácie delia na:

Epitelové nádory;

Stromálne nádory pohlavného lana;

Nádory zárodočných buniek;

Zriedkavé nádory;

Procesy podobné nádorom.

Všetky typy nádorov sa delia na benígne, hraničné (nádory vaječníkov nízkeho stupňa) a malígne. Klasifikácia zohľadňuje jednu z najdôležitejších vlastností nádorov vaječníkov - rakovina sa často vyvíja na pozadí predchádzajúcich benígnych nádorov vaječníkov.

Varianty najčastejších nádorov vaječníkov

I. Nádory povrchového epitelu a strómy ovárií (cystadenómy).

Serózne nádory:

Jednoduchý serózny cystadenóm;

Papilárny (hrubo-papilárny) serózny cystadenóm;

Papilárny cystadenóm.

Mucinózne nádory:

Pseudomucinózny cystadenóm.

Endometrioidné nádory (pozri kapitolu 13 „Endometrióza“).

Brennerove nádory.

Rakovina vaječníkov.

II. Nádory pohlavnej šnúry a ovariálnej strómy.

Nádory granulosastromálnych buniek:

nádor granulózových buniek;

Tecoma;

Fibróm.

Androblastómy.

III. Nádory zárodočných buniek.

Dysgerminóm.

Teratómy:

Zrelý;

Nevyspelý.

Epitelové nádory vaječníkov

Najväčšou skupinou sú benígne epitelové nádory vaječníkov cystadenómy (predtým známe ako cystómy). V závislosti od štruktúry epiteliálnej výstelky a vnútorného obsahu sa cystadenómy delia na serózna A mucinózny.

Serózne nádory tvoria 70 % všetkých epiteliálnych ovariálnych novotvarov. Delia sa na jednoduché serózne (hladkostenné) a papilárne (papilárne).

Jednoduchý serózny cystadenóm (hladkostenný cilioepitelový cystadenóm, serózna cysta; ryža. 16.6) - skutočný benígny nádor vaječníkov. Serózny cystadenóm je pokrytý nízkym kubickým epitelom, pod ktorým je stróma spojivového tkaniva. Vnútorný povrch je lemovaný riasinkovým epitelom, pripomínajúcim tubálny epitel, schopný proliferácie.

Mikroskopicky sa určí dobre diferencovaný epitel, pripomínajúci epitel vo vajíčkovode a schopný stať sa indiferentným, splošteným kubickým v útvaroch natiahnutých obsahom. Epitel môže v niektorých oblastiach stratiť mihalnice a na niektorých miestach dokonca chýbať, niekedy dochádza k atrofii a deskvamácii. V takýchto situáciách je ťažké odlíšiť morfologicky hladké serózne cystadenómy od funkčných cýst. Vo vzhľade takýto cystadenóm pripomína cystu a nazýva sa serózny. Makroskopicky je povrch nádoru hladký, nádor sa nachádza na strane maternice resp

Ryža. 16.6. Hladkostenný (jednoduchý serózny) cystadenóm vaječníka. Farbenie hematoxylínom a eozínom, χ 400. Foto O.V. Zairatiansa

v zadnom fornixe. Častejšie je nádor jednostranný, jednokomorový, vajcovitého tvaru, s tesne elastickou konzistenciou. Cystadenóm nedosahuje veľké veľkosti, je mobilný, bezbolestný. Typicky je obsah nádoru číra, slamovo sfarbená serózna tekutina. Jednoduchý serózny cystadenóm sa zriedkavo vyvinie do rakoviny.

Papilárny (hrubý papilárny) serózny cystadenóm - morfologický typ benígnych seróznych cystadenómov pozorovaný menej často ako serózne cystadenómy s hladkými stenami. Tvorí 7-8 % všetkých nádorov vaječníkov a 35 % všetkých cystadenómov. Nádor má vzhľad jednokomorového alebo viackomorového cystického novotvaru, na vnútornom povrchu ktorého sú jednotlivé alebo početné husté papilárne vegetácie na širokej báze, belavej farby.

Štrukturálnym základom papíl je malobunkové vláknité tkanivo s malým počtom epitelových buniek, často so známkami hyalinózy. Krycí epitel je podobný epitelu cilioepiteliálnych cystadenómov s hladkými stenami. Drsné papily sú dôležitým diagnostickým znakom, pretože podobné štruktúry sa nachádzajú v seróznych cystadenómoch a nikdy sa nepozorujú v nenádorových cystách vaječníkov. Hrubé papilárne výrastky s vysokou mierou pravdepodobnosti umožňujú vylúčiť možnosť zhubného nádorového bujnenia aj pri externom vyšetrení operačného materiálu. Degeneratívne zmeny v stene môžu byť kombinované s výskytom vrstevnatých petrifikátov (telieska psamómy - obr. 16.7).

Ryža. 16.7. Papilárny serózny cystadenóm. Farbenie hematoxylínom a eozínom, χ 120. Foto O.V. Zairatiansa

Papilárny serózny cystadenóm má najväčší klinický význam pre svoj výrazný malígny potenciál a vysoký výskyt rakoviny. Výskyt malignity dosahuje 50%.

Významným rozdielom medzi papilárnym seróznym cystadenómom a hrubým papilárnym cystadenómom je schopnosť krycieho epitelu rýchlo proliferovať a vytvárať viac alebo menej zrelé štruktúry. Papilárne výrastky mäkkej konzistencie často navzájom splývajú a sú umiestnené nerovnomerne na stenách jednotlivých komôr. Papily môžu vytvárať veľké uzliny, ktoré invertujú nádory. Viaceré papily môžu vyplniť celé puzdro nádoru, niekedy prerastajú cez puzdro na vonkajší povrch. Nádor nadobúda karfiolový vzhľad, čo vyvoláva podozrenie na malígny rast.

Papilárne cystadenómy sa môžu šíriť na veľkú vzdialenosť, šíriť sa po peritoneu a viesť k ascitu.

Nádor je obmedzene pohyblivý, s krátkou stopkou, často bilaterálny, niekedy lokalizovaný intraligamentálne. Výskyt ascitu je spojený s rastom papíl pozdĺž povrchu nádoru, pozdĺž pobrušnice a porušením resorpčnej schopnosti pobrušnice maternicovo-rektálneho priestoru. Evertingove papilárne cystadenómy sú oveľa častejšie bilaterálne; v tomto prípade je priebeh ochorenia ťažší. Pri tejto forme je ascites 2-krát častejší. To všetko nám umožňuje považovať evertujúci papilárny nádor za klinicky závažnejší ako invertujúci.

Hraničný papilárny cystadenóm (nízky stupeň) má hojnejšie papilárne výrastky s tvorbou rozsiahlych polí. Mikroskopicky sa stanovujú jadrové atypie a zvýšená mitotická aktivita. Hlavným diagnostickým kritériom je absencia invázie do strómy, ale hlboké intususcepcie môžu byť detekované bez invázie bazálnej membrány a bez výrazných známok atypie a proliferácie.

Najzávažnejšou komplikáciou papilárneho cystadenómu je jeho malignita - prechod do rakoviny.

Mucinózny cystadenóm (pseudomucinózny cystadenóm) je na druhom mieste vo frekvencii (po cilioepiteliálnych nádoroch) a je to nezhubný nádor vaječníka (predtým nazývaný pseudomucinózny nádor)

Nádor sa zisťuje vo všetkých obdobiach života, častejšie v postmenopauzálnom období. Je pokrytá nízkym kubickým epitelom. Podkladová stróma v stene mucinóznych cystadenómov je tvorená vláknitým tkanivom rôznej bunkovej hustoty, vnútorný povrch je vystlaný vysokým prizmatickým epitelom so svetlou cytoplazmou, ktorá je vo všeobecnosti veľmi podobná epitelu krčných žliaz.

Mucinózne cystadenómy sú takmer vždy multilokulárne. Komôrky sú vyplnené slizničným obsahom, ktorým je mucín obsahujúci glykoproteíny a heteroglykány. Pravé mucinózne cystadenómy nemajú papilárne štruktúry. Veľkosť mucinózneho cystadenómu je zvyčajne významná, existujú aj gigantické, s priemerom 30-50 cm.

Vonkajšie a vnútorné povrchy stien sú hladké. Steny veľkého nádoru sú stenčené a môžu byť dokonca viditeľné v dôsledku výrazného natiahnutia. Obsah komôr je hlienovitý alebo rôsolovitý, žltkastý, menej často hnedý, hemoragický.

Epitel vystielajúci hraničné cystadenómy je charakterizovaný polymorfizmom a hyperchromatózou, ako aj zvýšenou mitotickou aktivitou jadier (obr. 16.8). Hraničný mucinózny cystadenóm sa líši od mucinózneho karcinómu v neprítomnosti invázie do nádorového epitelu.

Zriedkavé epiteliálne ovariálne formácie zahŕňajú pseudomyxóm ovária a pobrušnice a Brennerov tumor.

Pseudomyxóm vaječníkov a pobrušnice - typ mucinózneho nádoru vychádzajúci z mucinóznych cystadenómov, cystadenokarcinómov, ako aj z divertikulov apendixu. Vznik pseudomyxómu je spojený s ruptúrou steny mucinózneho ovariálneho nádoru alebo s prienikom celej hrúbky steny nádorovej komôrky bez viditeľného pretrhnutia. Vo väčšine prípadov sa choroba vyskytuje u žien starších ako 50 rokov. Neexistujú žiadne charakteristické príznaky, pred operáciou sa choroba takmer nediagnostikuje. V skutočnosti môžeme hovoriť o malígnom alebo benígnom variante pseudomyxómov, pretože neinfiltrujú ani nevrastú do tkaniva.

Mucín sa šíri v brušnej dutine medzi črevnými slučkami. Pri mikroskopickom vyšetrení je ťažké nájsť jednotlivé bunky epitelu. Pseudomyxóm často vedie k vyčerpaniu tela a smrti.

Chirurgická liečba zahŕňa odstránenie hlienu, ale proces sa často opakuje a hlien sa opäť hromadí.

Ryža. 16.8. Mucinózny cystadenóm vaječníkov. Farbenie hematoxylínom a eozínom, χ 120. Foto O.V. Zairatiansa

Brennerov nádor (fibroepitelióm, mukoidný fibroepitelióm) - fi-

broepiteliálny nádor, vrátane ovariálnych stromálnych buniek.

V poslednej dobe sa čoraz viac dokazuje pôvod nádoru z kožného coelomického epitelu ovária a z chyle. Výskyt benígneho Brennerovho nádoru je približne 2 % všetkých nádorov vaječníkov. Vyskytuje sa tak v ranom detstve, ako aj u žien nad 50 rokov. Nádor má pevnú štruktúru vo forme hustého uzla, povrch rezu je sivobiely, s malými cystami.

Makroskopicky môžu existovať cystické aj cysticko-pevné štruktúry. Na reze je cystická časť nádoru reprezentovaná viacerými komorami s tekutým alebo hlienovým obsahom. Vnútorný povrch môže byť hladký alebo s tkanivom pripomínajúcim papilárne výrastky, miestami voľný.

Mikroskopický vzhľad Brennerovho nádoru predstavujú epitelové hniezda obklopené vláknami vretenovitých buniek. Chýbajú bunkové atypie a mitózy. Brennerov nádor sa často kombinuje s inými nádormi vaječníkov, najmä s mucinóznymi cystadenómami a cystickými teratómami. Nemožno vylúčiť možnosť vzniku proliferatívnych foriem Brennerovho nádoru a malignity.

Veľkosť nádoru sa pohybuje od mikroskopických až po veľkosť hlavy dospelého človeka. Nádor je jednostranný, často ľavostranný, okrúhleho alebo oválneho tvaru, s hladkým vonkajším povrchom. Kapsula zvyčajne chýba. Vo vzhľade a konzistencii nádor často pripomína ovariálny fibróm.

Zmiešané epiteliálne nádory charakterizované kombináciou seróznych a mucinóznych epiteliálnych štruktúr.

Makroskopicky sú zmiešané nádory multilokulárne útvary s rôznym obsahom. Vyskytuje sa serózny, mucinózny obsah, menej často oblasti pevnej štruktúry, niekedy pripomínajúce fibróm alebo papilárne výrastky.

Klinické príznaky epiteliálne nádory vaječníkov. Benígne nádory vaječníkov, bez ohľadu na ich štruktúru a klinické prejavy, majú veľa podobných znakov. Nádory vaječníkov sa často vyskytujú asymptomaticky u žien nad 40-45 rokov. Neexistujú žiadne špecificky spoľahlivé klinické príznaky akéhokoľvek nádoru. Pri priamom vypočúvaní pacienta je však možné identifikovať sťažnosti na tupú, bolestivú bolesť rôznej závažnosti v dolnej časti brucha, v bedrovej oblasti a v oblasti slabín. Bolesť často vyžaruje do dolných končatín a lumbosakrálnej oblasti a môže byť sprevádzaná dysurickými javmi, zrejme spôsobenými tlakom nádoru na močový mechúr a zväčšeným bruchom. Bolesť spravidla nie je spojená s menštruačným cyklom. Paroxysmálna alebo akútna bolesť je spôsobená torziou stopky nádoru (čiastočnou alebo úplnou) alebo perforáciou puzdra nádoru (pozri „Akútne brucho“ v gynekológii).

O papilárne serózne Pri cystadenómoch sa bolesť vyskytuje skôr ako pri iných formách ovariálnych nádorov. Zrejme je to spôsobené anatomickými znakmi papilárnych nádorov vaječníkov (bilaterálny proces, papilárne výrastky a adhézie v panve).

Pri papilárnych cystadenómoch, často bilaterálnych, je možný ascites. Najzávažnejšou komplikáciou papilárneho cystadenómu zostáva malignita.

Pri veľkých nádoroch (zvyčajne mucinóznych) dochádza k pocitu ťažkosti v podbrušku, zväčšuje sa samotné brucho, narúša sa funkcia susedných orgánov (objavuje sa zápcha a dyzúria). Reprodukčná funkcia je narušená u každej 5. vyšetrenej ženy (primárna alebo sekundárna neplodnosť).

Druhou najčastejšou sťažnosťou sú menštruačné nepravidelnosti; je to možné od okamihu menarché alebo sa vyskytuje neskôr.

Diagnostika epiteliálne nádory vaječníkov. Napriek technologickému pokroku nestratilo diagnostické myslenie založené na vaginálnom a rektoabdominálnom vyšetrení na význame. Obojručným gynekologickým vyšetrením je možné identifikovať nádor a určiť jeho veľkosť, konzistenciu, pohyblivosť, citlivosť, umiestnenie vo vzťahu k panvovým orgánom, charakter povrchu nádoru. Nádor, ktorý dosiahol určitú veľkosť, sa palpuje (keď sa v dôsledku nádoru zväčší objem vaječníka). Pri malých veľkostiach nádorov a (alebo) obrovských nádoroch a atypickom umiestnení nádoru nie je bimanuálne vyšetrenie príliš informatívne. Obzvlášť ťažké je diagnostikovať nádory vaječníkov u obéznych žien a u pacientok so zrastmi v dutine brušnej po predchádzajúcich operáciách brucha. Na základe údajov z palpácie nie je vždy možné posúdiť povahu nádorového procesu. Bimanuálne vyšetrenie poskytuje iba všeobecnú predstavu o patologickej formácii v panve. Rekto-vaginálne vyšetrenie pomáha vylúčiť malignitu, počas ktorého je možné určiť absenciu „hrotov“ v zadnom fornixe, previsu fornixu s ascitom a invázie rektálnej sliznice.

Pri dvojmanuálnom vaginálno-brušnom vyšetrení u pacientok s jednoduchý serózny cystadenóm v oblasti maternicových príveskov sa v zadnej alebo bočnej časti maternice určuje útvar zaberajúci priestor, okrúhly, často vajcovitého tvaru, tesne elastickej konzistencie, s hladkým povrchom, s priemerom 5 až 10 cm, nebolestivé, pri palpácii pohyblivé.

Papilárne cystadenómyčastejšie sú obojstranné, umiestnené na boku alebo za maternicou, s hladkým a (alebo) nerovným (hrudkovaným) povrchom, okrúhleho alebo vajcovitého tvaru, tesne elastickej konzistencie, pohyblivé alebo obmedzene pohyblivé, citlivé alebo nebolestivé pri palpácii . Priemer novotvarov sa pohybuje od 7 do 15 cm.

Pri dvojmanuálnom gynekologickom vyšetrení mucinózny cystadenóm je určený za maternicou. Útvar s hrudkovitým povrchom, nerovný, často tesne elastickej konzistencie, okrúhleho tvaru, obmedzená pohyblivosť, priemer od 9 do 20 cm a viac, nádor je citlivý na palpáciu.

Pri dvojmanuálnom vaginálno-brušnom vyšetrení u pacientok s overenou diagnózou Brennerove nádory na strane a za maternicou sa určuje objemová formácia vajcovitého alebo (častejšie) okrúhleho tvaru, hustej konzistencie, s hladkým povrchom, v priemere 5-7 cm

viditeľné, bezbolestné. Brennerov nádor často pripomína subserózne myómy maternice.

Ultrazvuk zaujíma jedno z popredných miest medzi metódami diagnostiky nádorov panvy pre svoju relatívnu jednoduchosť, dostupnosť, neinvazívnosť a vysoký obsah informácií.

Sonograficky serózny cystadenóm s hladkými stenami má priemer 6-8 cm, zaoblený tvar, hrúbka kapsuly je zvyčajne 0,1-0,2 cm Vnútorný povrch steny nádoru je hladký, obsah cystadenómov je homogénny a anechoický, možno zviditeľniť septá, často slobodný. Niekedy sa zistí jemne rozptýlená suspenzia, ktorá sa ľahko vytlačí perkusiou formácie. Nádor sa zvyčajne nachádza v zadnej a bočnej časti maternice

(obr. 16.9).

majú papilárne výrastky nerovnomerne umiestnené na vnútornom povrchu kapsuly vo forme parietálnych štruktúr rôznych veľkostí a zvýšenej echogenicity. Viaceré veľmi malé papily dodávajú stene drsný alebo hubovitý vzhľad. Niekedy sa v papilách ukladá vápno, na skenogramoch má zvýšenú echogenicitu. V niektorých nádoroch papilárne výrastky vypĺňajú celú dutinu a vytvárajú vzhľad pevnej oblasti. Papily môžu rásť na vonkajší povrch nádoru. Hrúbka kapsuly papilárneho serózneho cystadenómu je 0,2-0,3 cm. Papilárne serózne cystadenómy sú definované ako obojstranné okrúhle, menej často oválne útvary s priemerom 7-12 cm, jednokomorové a (alebo) dvojkomorové. Sú umiestnené laterálne alebo za maternicou, niekedy sú vizualizované tenké lineárne septa (obr. 16.10).

Mucinózny cystadenóm má viacnásobné prepážky hrubé 0,2-0,3 cm, často v určitých oblastiach cystických dutín. Pozastavenie je vizualizované len v pomerne veľkých formáciách. Mucinózny cystadenóm je často veľký, s priemerom >20 cm, (niekedy až 50 cm), takmer vždy multilokulárny, lokalizovaný hlavne na boku a za maternicou,

Ryža. 16.9. Jednoduchý serózny cystadenóm vaječníkov.

Ultrazvuk

Obr.16.10.Papilarýza-

ružový cystadenóm vaječníkov. Ultrazvuk

okrúhleho alebo vajcovitého tvaru. V dutine sa vizualizuje jemne rozptýlená suspenzia strednej alebo vysokej echogenicity, ktorá nie je vytesnená perkusiou ultrazvukovým senzorom. Obsah niektorých komôr môže byť homogénny (obr. 16.11).

Brennerov nádor, zmiešané, nediferencované nádory dávajú nešpecifický obraz vo forme útvarov heterogénnej pevnej alebo cysticko-pevnej štruktúry.

CDC pomáha presnejšie odlíšiť benígne a malígne nádory vaječníkov. Na základe kriviek rýchlosti prietoku krvi vo ovariálnej artérii, pulzačného indexu a IR možno predpokladať malignitu nádorov, najmä v skorých štádiách, pretože aktívna vaskularizácia je vlastná malígnym nádorom a neprítomnosť vaskularizačných zón je typickejšia. pre benígne novotvary. S CDK dobre

Ryža. 16.11. Mucinózny cystadenóm vaječníkov. Ultrazvuk, energetický doppler

vysokokvalitné epiteliálne nádory vaječníkov sa vyznačujú miernou vaskularizáciou v kapsule, septách a echogénnych inklúziách. RI nepresahuje 0,4.

Použitie ultrazvukových skenerov, ktoré poskytujú trojrozmernú rekonštrukciu (3D) akustického obrazu, umožňuje detailnejšie zobraziť cievne lôžko ovariálnej formácie, posúdiť hĺbku a priestorový vzťah normálnych a patologických štruktúr.

Na diagnostiku nádorov vaječníkov sa používa CT a MRI.

Endoskopické metódy výskumu (laparoskopia) sú široko používané na diagnostiku a liečbu nádorov vaječníkov. Aj keď laparoskopia nie vždy umožňuje určiť vnútornú štruktúru a charakter útvaru, môže byť použitá na diagnostiku malých nádorov vaječníkov, ktoré nevedú k volumetrickej transformácii vaječníkov, „nehmatných vaječníkov“ (obr. 16.12) .

Veľký význam má laparoskopická intraoperačná diagnostika nádorov vaječníkov. Presnosť laparoskopickej diagnostiky nádorov je 96,5 %. Použitie laparoskopického prístupu nie je indikované u pacientok so zhubnými nádormi vaječníkov, čo určuje potrebu vylúčenia malignity pred operáciou. Ak sa pri laparoskopii zistí malígny rast, je vhodné pristúpiť k laparotómii (konverzii), nakoľko pri laparoskopickom odstránení cystadenómu s malígnou degeneráciou môže dôjsť k narušeniu celistvosti puzdra nádoru a kontaminácie pobrušnice a ťažkosti pri odstránenie omenta (omentektómia).

V diagnostike nádorov vaječníkov má veľký priestor stanovenie špecifických biologických látok biochemickými a imunologickými metódami. Najväčší záujem sú o početné tumor-associated markers - tumor-associated antigens (CA-125, CA-19.9, CA-72.4).

Ryža. 16.12. Jednoduchý serózny cystadenóm. Laparoskopia

Koncentrácia týchto antigénov v krvi nám umožňuje posúdiť procesy vo vaječníku. CA-125 sa nachádza u 78-100 % pacientok s rakovinou vaječníkov, najmä u seróznych nádorov. Jeho hladina prekračuje normu (35 IU / ml) iba u 1% žien bez patológie nádoru vaječníkov a u 6% pacientov s benígnymi nádormi. Nádorové markery slúžia na dynamické sledovanie pacientok so zhubnými nádormi vaječníkov (pred liečbou, počas liečby a po jej ukončení).

Pri obojstrannom poškodení vaječníkov sa na vylúčenie metastatického nádoru (Krukenberg) robí röntgenové vyšetrenie tráviaceho traktu, v prípade potreby sa používajú endoskopické metódy (gastroskopia, kolonoskopia).

Doplnkové výskumné metódy u pacientok s ovariálnymi masami umožňujú nielen určiť operačný prístup, ale aj utvoriť si názor o charaktere masy, ktorý určuje výber chirurgickej liečebnej metódy (laparoskopia-laparotómia).

Liečbaepitelové nádory operatívne. Rozsah a prístup k chirurgickej intervencii závisí od veku pacienta, veľkosti a malignity formácie, ako aj od sprievodných ochorení.

Rozsah chirurgickej liečby pomáha určiť urgentné histologické vyšetrenie. O jednoduchý serózny cystadenóm v mladom veku je prípustné odstrániť nádor a ponechať zdravé ovariálne tkanivo. U starších žien sa maternicové prívesky odstraňujú na postihnutej strane. O jednoduchý serózny cystadenóm hraničného typu (nízky stupeň) u žien v reprodukčnom veku sa nádor na postihnutej strane odstráni biopsiou kolaterálneho vaječníka a omentektómiou. U premenopauzálnych pacientok sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice a (alebo) hysterektómia a omentektómia.

Papilárny cystadenóm vzhľadom na závažnosť proliferatívnych procesov si vyžaduje radikálnejšiu operáciu. Ak je postihnutý jeden vaječník, ak sú papilárne výrastky lokalizované len na vnútornom povrchu puzdra, u mladej ženy je prijateľné odstránenie príveskov na postihnutej strane a biopsia druhého vaječníka (obr. 16.13). Ak sú postihnuté oba vaječníky, vykoná sa supravaginálna amputácia maternice s oboma príveskami.

Pri náleze papilárnych výrastkov na povrchu puzdra sa v každom veku vykonáva supravaginálna amputácia maternice s príveskami alebo exstirpácia maternice a odstránenie omenta.

Laparoskopický prístup možno použiť u pacientok v reprodukčnom veku s jednostrannými ovariálnymi léziami bez klíčenia puzdra nádoru pomocou evakuačného vaku-kontajnera.

O hraničný papilárny cystadenóm Prijateľná je jednostranná lokalizácia u mladých pacientok so záujmom o zachovanie reprodukčnej funkcie, odstránenie príveskov maternice na postihnutej strane, resekcia druhého ovária a omentektómia (obr. 16.14).

U perimenopauzálnych pacientok sa vykoná exstirpácia maternice s príveskami na oboch stranách a odstráni sa omentum.

Ryža. 16.13. Papilárny serózny cystadenóm vaječníkov. Papilárne výrastky na vnútornom povrchu kapsuly

Ryža. 16.14. Hraničný nádor vaječníkov (serózny hraničný cystadenopapilóm). Farbenie hematoxylínom a eozínom, χ 200. Foto O.V. Zairatiansa

Liečbamucinózny cystadenóm chirurgické: odstránenie príloh postihnutého vaječníka u pacientov v reprodukčnom veku. V období pred a po menopauze je potrebné odstrániť prívesky na oboch stranách spolu s maternicou.

Malé mucinózne cystadenómy možno odstrániť chirurgickou laparoskopiou pomocou evakuačného vrecka. Pri veľkých nádoroch je potrebné najskôr odstrániť obsah elektrickým odsávaním cez malý otvor.

Bez ohľadu na morfologickú identitu nádoru by sa mal pred koncom operácie prerezať a mal by sa preskúmať vnútorný povrch nádoru.

Indikovaná je aj prehliadka brušných orgánov (slepé črevo, žalúdok, črevá, pečeň), vyšetrenie a prehmatanie omenta, paraaortálnych lymfatických uzlín, ako pri nádoroch všetkých typov.

Prognóza chirurgickej liečby cystadenómov je priaznivá.

LiečbaBrennerove nádory operatívne. U mladých pacientov je indikované odstránenie maternicových príveskov na postihnutej strane. V perimenopauze sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice a príveskov. V prípade proliferujúceho nádoru je indikovaná supravaginálna amputácia maternice s príveskami a celkové odstránenie omenta.

Nádory pohlavnej šnúry vaječníkov a strómy (hormonálne aktívne)

Stromálne tumory pohlavnej šnúry zahŕňajú tumory z granulosastromálnych buniek (tumor z granulóznych buniek a skupina fibrómu thecom) (obr. 16.15) a androblastómy, tumory, ktoré vznikajú z buniek granulózy, buniek theca, Sertoliho buniek, Leydigových buniek a ovariálnych stromálnych fibroblastov. Hormonálne závislé nádory sa delia na feminizujúci (granulózna bunka a thecoma) a maskulinizujúci (androblastóm).

Väčšina novotvarov obsahuje bunky ovariálneho typu (nádory granulosastromálnych buniek). Menšiu časť predstavujú deriváty buniek testikulárneho typu (Sertoliho - stromálne bunkové tumory). Ak nie je možné rozlíšiť medzi ženskými a mužskými typmi nádorov, možno použiť termín „neklasifikované nádory pohlavnej šnúry a ovariálnej strómy“.

Nádory strómy pohlavnej šnúry tvoria asi 8 % všetkých nádorov vaječníkov.

Feminizujúce nádory sa vyskytujú v akomkoľvek veku: granulózne bunky - častejšie u detí a mladých dospelých, tekóma - v pre- a postmenopauze a extrémne zriedkavo u detí.

Nádor z granulóznych buniek tvorí 1 až 4 % ovariálnych nádorov produkujúcich hormóny, vyvíja sa z granulózneho tkaniva, štruktúrou podobnej granulárnemu epitelu dozrievajúceho folikulu; častejšie v období dospievania a reprodukčného obdobia. Tecoma pozostáva z buniek podobných bunkám theca atretických folikulov a zvyčajne sa pozoruje počas peri- a menopauzy. Nádory granulózových buniek tvoria 1-2 % všetkých novotvarov vaječníkov. Thecomas sú 3-krát menej časté.

Ryža. 16.15. Nádor z granulóznych buniek vaječníkov. Farbenie hematoxylínom a eozínom, × 200. Foto O.V. Zairatiansa

Klinické prejavy spojené s hormonálnou aktivitou feminizujúcich nádorov. Nádor z granulóznych buniek „juvenilného typu“ spôsobuje predčasnú pubertu, ktorá sa správnejšie považuje za nepravdivú kvôli nedostatku ovulácie. U dievčat dochádza k nepravidelnému krvácaniu z genitálneho traktu s malým rozvojom sekundárnych sexuálnych charakteristík; určujú sa znaky estrogénneho vplyvu - symptóm „zrenice“, cyanotická vulva, vaginálne skladanie, zväčšenie tela maternice. Somatický vývoj nie je zrýchlený. Kostný vek zodpovedá kalendárnemu veku. Počas reprodukčného veku je možné dysfunkčné krvácanie z maternice.

Feminizujúce nádory v starobe sa zvyčajne prejavujú ako metrorágia, ktorá je obzvlášť výrazným príznakom nádoru. V postmenopauzálnom období sa hladina estrogénových hormónov zvyšuje s „omladzovaním“ pacientky. V endometriu možno zistiť proliferatívne procesy: glandulárnu cystickú hyperpláziu, často s atypiou rôzneho stupňa, polypy endometria a možný rozvoj adenokarcinómu endometria.

Diagnóza stanovené na základe vyjadreného klinického obrazu, údajov zo všeobecného vyšetrenia a gynekologického vyšetrenia, funkčných diagnostických testov, hladín hormónov, ultrazvuku s kolorektálnym dávkovaním, laparoskopie.

Feminizujúce nádory vaječníkov s obojručná vaginálno-brušnáštúdie sú definované ako jednostranné útvary s priemerom 4 až 20 cm (priemer 10-12 cm), husté alebo tesne elastické

konzistencia skoy (v závislosti od podielu vláknitej alebo thecamatóznej strómy), pohyblivá, hladkostenná, nebolestivá.

Nádor z granulóznych buniek Má priehľadnú kapsulu, na úseku - výraznú lobuláciu a žltú farbu, fokálne krvácania a oblasti nekrózy. U tecoms kapsula zvyčajne chýba: rez vykazuje pevnú štruktúru, tkanivo so žltkastým odtieňom až intenzívnou žltou farbou. Ložiská krvácania a cysty nie sú typické. Vo väčšine prípadov sú tekómy jednostranné a zriedkavo sa stávajú malígnymi. Priemer sa pohybuje od 5 do 10 cm.

Na echogramoch sú feminizujúce nádory vizualizované ako jednostranný, zaoblený útvar s prevažne echo-pozitívnou vnútornou štruktúrou a echo-negatívnymi inklúziami, často viacnásobnými. Priemer nádoru je 10-12 cm.

Nádor môže mať cystické varianty; v takýchto prípadoch pripomína ovariálny cystadenóm. Zvuková vodivosť nádorov je normálna. Porovnanie anamnestických údajov, echografický obraz s vizualizovanou patológiou endometria (najmä v postmenopauzálnom veku) pomáha stanoviť správnu diagnózu.

S CDK sú zobrazené viaceré zóny vaskularizácie ako v samotnom nádore, tak aj pozdĺž jeho periférie. Vnútorné štruktúry formácie majú vzhľad pestrej mozaiky s prevahou venózneho prietoku krvi. V spektrálnom Dopplerovom režime má prietok krvi v nádoroch vaječníkov nízku systolickú rýchlosť a nízky odpor (IR).<0,4). Точность диагностики при УЗИ с ЦДК составляет 91,3% (рис. 16.16, 16.17)

Feminizujúce nádory môžu byť benígne (80 %) alebo malígne. Malignita je určená metastázami a relapsmi. Metastázy sa vyskytujú prevažne v seróznom obale brušných orgánov, na parietálnom peritoneu a v omente. Nádor z granulóznych buniek je najčastejšie malígny a veľmi zriedkavo tekóm.

Liečba pre feminizujúce nádory je jedinou možnosťou operácia. Objem a prístup (laparotómia-laparoskopia) závisia od veku, veľkosti pacienta

Ryža. 16.16. Tekoma vaječníka. Ultrazvuk, CDC

Ryža. 16.17. Nádor z granulóznych buniek. ultrazvuk,

CDC

tvorba, stav druhého vaječníka a sprievodná genitálna a extragenitálna patológia.

Počas operácie sa robí urgentné histologické vyšetrenie, revízia brušnej dutiny, dôkladné vyšetrenie kolaterálneho vaječníka. Ak sa zvýši, je indikovaná biopsia, snažia sa zistiť stav paraaortálnych lymfatických uzlín.

U dievčat s benígnym nádorom z granulóznych buniek sa odstráni iba postihnutý vaječník, u pacientok v reprodukčnom období je indikované odstránenie maternicových príveskov na postihnutej strane. V peri- a postmenopauzálnom veku sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice s príveskami alebo exstirpácia maternice s príveskami (v závislosti od zmien endometria). Malé nádory je možné odstrániť chirurgickou laparoskopiou.

Pri zhubnom nádore (podľa výsledkov urgentnej histologickej správy) je indikovaná exstirpácia maternice s obojstrannými príveskami a odstránenie omenta.

Ovariálny fibróm zaujíma osobitné miesto medzi fibroidmi a vyvíja sa z spojivového tkaniva. V podstate ide o hormonálne neaktívnu thecoma. Štruktúru nádoru predstavujú prepletené zväzky vretenovitých buniek, ktoré produkujú kolagén.

Ovariálny fibróm je pomerne zriedkavý benígny nádor. Fibrómy tvoria 2,5 až 4 % všetkých nádorov, vyskytujú sa v akomkoľvek veku (častejšie vo veku 40-60 rokov), veľkosti nádorov sa pohybujú od 3 do 15 cm.Fibrómy vaječníkov sa nevyskytujú pred pubertou. Pacientky majú nepriaznivé premorbidné pozadie s častými poruchami menštruačných a generatívnych funkcií. Možno sú tieto poruchy spôsobené rovnakým etiologickým faktorom, ktorý spôsobil nádor.

Ovariálne fibroidy sa často kombinujú s myómami maternice. Fibróm aj cysta v tom istom vaječníku nemožno vylúčiť. V kombinácii s inými chorobami je klinický obraz určený súhrnom ich symptómov.

Ovariálne fibroidy sú často objavené náhodne počas operácie. Rast fibrómu je pomalý, ale s dystrofickými zmenami sa nádor môže rýchlo zväčšiť.

Nádor nevylučuje steroidné hormóny, ale v 10% prípadov môže byť sprevádzaný Meigsovým syndrómom (ascites v kombinácii s hydrotoraxom a anémiou). Vývoj týchto procesov je spojený s uvoľňovaním edematóznej tekutiny z nádorového tkaniva a jej vstupom z brušnej dutiny do pleurálnych dutín cez prielezy bránice. Na reze je fibroidné tkanivo zvyčajne husté, biele, vláknité, niekedy s oblasťami edému a cystickej degenerácie, je možná kalcifikácia, niekedy difúzna. Nádor je lokalizovaný v jednom vaječníku vo forme jasne definovaného uzla.

So zvýšením mitotickej aktivity je nádor klasifikovaný ako hraničný s nízkym malígnym potenciálom.

Ovariálny fibróm sa diagnostikuje na základe klinického priebehu ochorenia a údajov z dvojmanuálneho vaginálno-brušného vyšetrenia. Nádor je potrebné odlíšiť od subserózneho myomatózneho uzla na stopke, ako aj od nádorov iných štruktúr. Gynekologickým vyšetrením sa zistí objemový útvar s priemerom 5-15 cm, okrúhly alebo vajcovitý, hustej, takmer skalnatej konzistencie, s hladkým povrchom, pohyblivý, nebolestivý, na boku alebo za maternicou. Ovariálny fibróm je často sprevádzaný ascitom, takže sa niekedy mylne považuje za malígny novotvar.

Diagnostike pomáha ultrazvuk s cirkuláciou farieb. Echogramy zobrazujú okrúhlu alebo oválnu formáciu s jasnými, rovnomernými obrysmi. Vnútorná štruktúra je prevažne homogénna, echopozitívna, s priemernou alebo zníženou echogenicitou. Niekedy sa zistia echo-negatívne inklúzie, čo naznačuje degeneratívne zmeny. Priamo za nádorom sa určuje výrazná absorpcia zvuku. Pri CDK sa cievy vo fibrómoch nezobrazujú, nádor je avaskulárny. Senzitivita a špecifickosť MRI a CT pri diagnostike ovariálneho fibrómu sú ekvivalentné s ultrazvukom.

Pri laparoskopii je ovariálny fibróm okrúhly alebo vajcovitý, s vyhladeným povrchovým reliéfom a slabou vaskularizáciou. Kapsula je zvyčajne belavá, cievy sú identifikované iba v oblasti vajíčkovodu. Je možný aj belavo-ružový odtieň farby kapsuly. Konzistencia nádoru je hustá.

Liečba fibrómu je chirurgická. Rozsah a prístup k chirurgickej intervencii závisí od veľkosti nádoru, veku pacientky a sprievodných gynekologických a extragenitálnych ochorení. Spravidla sa maternicové prívesky odstraňujú na postihnutej strane pri absencii indikácií na hysterektómiu u pacientov v reprodukčnom veku. Pri malých nádoroch sa využíva laparoskopický prístup.

Prognóza je priaznivá.

Nádory stromálnych buniek (androblastóm, Sertoliho nádor). An-

droblastóm je hormonálne aktívny maskulinizujúci nádor a tvorí asi 1,5 – 2 % všetkých nádorov vaječníkov. Ide o nádor produkujúci maskulinizačný hormón obsahujúci Sertoliho-Leydigove bunky (hilus a stromálne bunky). Vytvorené v prebytku -

Drogy inhibujú funkciu hypofýzy a produkcia estrogénu v tele klesá. Nádor je prevažne benígny. Androblastóm sa vyskytuje u pacientov mladších ako 20 rokov au dievčat, v týchto prípadoch je často zaznamenaná izosexuálna predčasná puberta. Priemer útvaru je od 5 do 20 cm Kapsula je často jasne definovaná, štruktúra je často laloková, na reze je nádor pevný, žltkastý, oranžový alebo oranžovo-sivý. Ostatné vaječníky, ktoré prežili, sú vždy atrofické a fibrózne, ako u žien po menopauze.

Hlavným klinickým prejavom nádoru je virilizácia. Na pozadí celkového zdravotného stavu sa objavuje amenorea, je zaznamenaná neplodnosť, zmenšujú sa prsné žľazy (defeminizácia), neskôr sa objavujú známky maskulinizácie - hlas sa stáva hrubším, vytvára sa ochlpenie mužského typu (hirzutizmus), zvyšuje sa libido, hrúbka podkožného tuku tkaniva ubúda, dochádza k hypertrofii klitorisu, kontúry tela a tváre nadobúdajú mužské črty. Symptómy ochorenia sa zvyčajne rozvíjajú postupne.

Klinické prejavy závisia najmä od veku. V reprodukčnom období pacientka konzultuje lekára, zvyčajne o amenoree a neplodnosti. Počas menopauzy a postmenopauzy sa vo väčšine prípadov klinické príznaky považujú za javy súvisiace s vekom a až s rozvojom maskulinizácie sa pacienti radia s lekárom. Nádor sa vyvíja pomaly, takže skoršie návštevy lekára sú väčšinou spojené s bolesťami v podbrušku (s komplikáciami).

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu a údajov z dvojmanuálneho vaginálno-brušného vyšetrenia, ako aj ultrazvuku s kolorektálnym dávkovaním.

Pri gynekologickom vyšetrení sa nádor zisťuje na strane maternice, je jednostranný, pohyblivý, nebolestivý, s priemerom 5 až 20 cm, oválneho tvaru, hustej konzistencie, s hladkým povrchom. Ultrazvuk rozlišuje pevné, cystické a cysticko-solidné typy. Echografický obraz ukazuje heterogénnu vnútornú štruktúru s viacerými hyperechogénnymi oblasťami a hypoechogénnymi inklúziami.

Dopplerovský ultrazvuk nemá jednoznačnú hodnotu pri určovaní morfologickej štruktúry nádoru, ale niekedy pomáha odhaliť nádor.

Liečba Pri virilizujúcich nádoroch vaječníkov sa chirurgický zákrok vykonáva pomocou laparotomického aj laparoskopického prístupu. Objem a prístup počas chirurgickej liečby závisia od veku pacienta, veľkosti a charakteru priestor zaberajúceho útvaru. Pri androblastóme u dievčat a pacientok v reprodukčnom veku stačí odstrániť maternicové prívesky na postihnutej strane. U postmenopauzálnych pacientok sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice a príveskov. Po odstránení nádoru sa telesné funkcie ženy obnovia v rovnakom poradí, v akom sa vyvinuli symptómy ochorenia. Vzhľad ženy sa veľmi rýchlo mení, obnovujú sa menštruačné a reprodukčné funkcie, ale prehĺbenie hlasu, hypertrofia klitorisu a hirsutizmus môžu zostať na celý život. Pri podozrení na malígny nádor je indikovaná panhysterektómia a odstránenie omenta.

Prognóza benígneho nádoru je priaznivá.

Nádory zárodočných buniek

Novotvary zárodočných buniek vznikajú z primárnych zárodočných buniek embryonálnych pohlavných žliaz a ich derivátov, z troch zárodočných vrstiev – ektodermu, mezodermu a endodermu.

Dysgerminóm (seminóm vaječníkov) - zhubný nádor vaječníka, má silnú podobnosť so zodpovedajúcim testikulárnym nádorom. Dysgerminómy tvoria asi 1-2 % nádorov vaječníkov a asi 3 % všetkých malígnych nádorov. Najčastejšie sa zisťujú medzi 10. a 30. rokom života (približne v 5 % prípadov do 10. roku života a veľmi zriedkavo po 50. roku života).

Dysgerminóm je najčastejším zhubným nádorom v tehotenstve. Pozostáva z buniek morfologicky podobných primordiálnym folikulom. Predpokladá sa, že dysgerminómy pochádzajú z primárnych zárodočných buniek. Normálne sú v čase narodenia všetky zárodočné bunky súčasťou primordiálnych folikulov, zárodočné bunky, ktoré netvoria folikuly, odumierajú. Ak sa tak nestane, potom zárodočné bunky získajú schopnosť nekontrolovateľne sa množiť a dať vznik nádoru. Dysgerminóm sa vyskytuje u dospievajúcich a mladých žien s celkovým a genitálnym infantilizmom s neskorou menarché. Často sa pozorujú abnormality vonkajších genitálií. Nádor je zvyčajne jednostranný.

Typický dysgerminóm je solídny nádor okrúhleho alebo vajcovitého tvaru s hladkým belavým fibróznym puzdrom. Nádor môže dosiahnuť významné veľkosti, úplne nahradí ovariálne tkanivo, dysgerminóm s malými uzlinami má inú konzistenciu.

Na reze je nádorové tkanivo žltkasté, bledohnedé s ružovým odtieňom. Veľké nádory sú zvyčajne škvrnité v dôsledku krvácania a ložísk nekrózy rôzneho trvania.

Klinické prejavy nemajú špecifické znaky. Hormonálna aktivita nie je typická pre dysgerminóm.

Sťažnosti pacientok sú nešpecifické, niekedy sa vyskytuje tupá dotieravá bolesť v podbrušku, celková nevoľnosť, dyzúria, slabosť, ospalosť, únava, často je narušený menštruačný cyklus: dlhotrvajúcu amenoreu môže nahradiť krvácanie z maternice. Dysgerminóm je náchylný na rýchly rast, metastatické šírenie a inváziu do susedných orgánov. Metastáza sa zvyčajne vyskytuje lymfogénne s poškodením lymfatických uzlín spoločnej bedrovej tepny, distálnej brušnej aorty a supraklavikulárnych lymfatických uzlín. Hematogénne metastázy vznikajú v terminálnom štádiu ochorenia, najčastejšie v pečeni, pľúcach a kostiach. Prejavy metastáz dysgerminómu sú podobné ako na obrázku primárneho nádoru.

Diagnóza stanovené na základe klinického priebehu ochorenia, údajov z dvojmanuálneho gynekologického vyšetrenia, ultrazvuku s kolorektálnym dávkovaním a morfologického vyšetrenia odobratej makroskopickej vzorky. Pri gynekologickom vyšetrení býva nádor lokalizovaný za maternicou, často jednostranný, okrúhly, s nejasnými kontúrami, hustý, hľuzovitý.

kŕdeľ, s priemerom 5 až 15 cm (zvyčajne dosahujúci veľké veľkosti), v počiatočnom štádiu pohyblivý, nebolestivý.

Veľkou pomocou je ultrazvuk s cirkuláciou farieb. Na echogramoch má nádor echopozitívnu, strednú echogenicitu, často lobulárnu štruktúru. Vo vnútri novotvaru sú často oblasti degeneratívnych zmien, obrysy sú nerovnomerné a tvar je nepravidelný.

Dopplerovské vyšetrenie odhalí viaceré oblasti vaskularizácie na periférii aj v centrálnych štruktúrach nádoru: s nízkou IR (<0,4).

Liečba Pri dysgerminómoch iba chirurgický zákrok, po ktorom nasleduje radiačná terapia. Je vhodné použiť laparotomický prístup. Pri jednostrannom nádore bez známok šírenia mimo postihnutého vaječníka u mladých žien plánujúcich v budúcnosti deti sa môžeme obmedziť na odstránenie maternicových príveskov na postihnutej strane. U perimenopauzálnych pacientok sa vykoná exstirpácia maternice a príveskov a odstráni sa omentum. Počas operácie by sa nemala narušiť celistvosť kapsuly, pretože to výrazne zhoršuje prognózu.

Ak sa nádor rozšíri za vaječník, je indikovaná radikálnejšia operácia – odstránenie maternice s príveskami a omentom s následnou rádioterapiou. Zväčšené lymfatické uzliny podliehajú odstráneniu a ich oblasť podlieha rádioterapii. Primárny nádor aj metastatické uzliny dobre reagujú na rádioterapiu. Čisté formy dysgerminómov sú vysoko citlivé na radiačnú terapiu, čo určuje relatívne priaznivú prognózu ochorenia.

Pri správnej liečbe je možné úplné zotavenie. V súčasnosti dosahuje 5-ročné prežívanie pacientov s unilaterálnym enkapsulovaným dysgerminómom bez metastáz 90 %. Z hľadiska prognózy sú nepriaznivé metastázy a klíčenie za vaječníkom, veľký rozmer a obojstranná lokalizácia dysgerminómu.

Teratómy. Zrelý teratóm sa týka nádorov zárodočných buniek. V závislosti od diferenciácie tkaniva sa teratómy delia na zrelé (dermoidná cysta) a nezrelé (teratoblastóm).

Zrelé teratómy sa delia na pevné (bez cýst) a cystické (dermoidná cysta). Existujú aj monodermálne teratómy - struma vaječník a karcinoid vaječník; ich štruktúra je identická s normálnym tkanivom štítnej žľazy a črevnými karcinoidmi.

Zrelý cystický teratóm je jedným z najčastejších nádorov v detstve a dospievaní; sa môže vyskytnúť aj u novorodencov, čo nepriamo poukazuje na jej teratogénny pôvod. Zrelý teratóm vzniká v reprodukčnom veku, v postmenopauzálnom období (ako náhodný nález). Pozostáva z dobre diferencovaných derivátov všetkých troch zárodočných vrstiev s prevahou ektodermálnych elementov (odtiaľ pojem „dermoidná cysta“). Nádor je jednokomorová cysta (zriedkavo sa pozoruje viackomorová štruktúra), je vždy benígny a len zriedkavo vykazuje známky malignity. Štruktúra dermoidných cýst zahŕňa takzvaný dermoidný tuberkul, v ktorom sú identifikované zrelé tkanivá a rudimentárne orgány.

Kapsula dermoidnej cysty je hustá, vláknitá, rôznej hrúbky, povrch je hladký a lesklý. Teratóm na reze pripomína vak obsahujúci hustú hmotu pozostávajúcu z tuku a vlasov vo forme guľôčok alebo prameňov rôznych dĺžok, často sa nachádzajú dobre tvarované zuby. Vnútorný povrch steny je lemovaný stĺpcovým alebo kubickým epitelom. Mikroskopickým vyšetrením sa zisťujú tkanivá ektodermálneho pôvodu – koža, prvky nervového tkaniva – glia, neurocyty, gangliá. Mezodermálne deriváty sú zastúpené kosťou, chrupavkou, hladkým svalstvom, vláknitým a tukovým tkanivom. Endodermové deriváty sú menej časté a zvyčajne zahŕňajú bronchiálny a gastrointestinálny epitel, tkanivo štítnej žľazy a slinných žliaz. Predmetom obzvlášť starostlivého histologického vyšetrenia by mal byť dermoidný tuberkul, aby sa vylúčila malignita.

Symptómy Dermoidné cysty sa len málo líšia od benígnych ovariálnych nádorov. Dermoidná cysta nemá hormonálnu aktivitu a zriedkavo spôsobuje sťažnosti. Celkový stav ženy spravidla netrpí. Bolestivý syndróm sa pozoruje v malom počte pozorovaní. Niekedy sa objavujú dysurické javy, pocit ťažkosti v dolnej časti brucha. V niektorých prípadoch sa stopka dermoidnej cysty roztrhne, čo spôsobí príznaky „akútneho brucha“, ktoré si vyžadujú núdzový chirurgický zákrok.

Dermoidná cysta sa často kombinuje s inými nádormi a nádorovými formáciami vaječníkov. U zrelého teratómu je extrémne zriedkavé vyvinúť malígny proces, najmä skvamocelulárny karcinóm.

Diagnóza stanovená na základe klinického priebehu ochorenia, dvojmanuálne gynekologické vyšetrenie, použitie ultrazvuku s kolorektálnym dávkovaním, laparoskopia.

Pri gynekologickom vyšetrení sa nádor nachádza hlavne v prednej časti maternice; je okrúhleho tvaru, s hladkým povrchom, má dlhú stonku, je pohyblivá, nebolestivá, má hustú konzistenciu. Priemer zrelého teratómu je od 5 do 15 cm.

Dermoidná cysta zahŕňajúca kostné tkanivo je jediný nádor, ktorý možno identifikovať na obyčajnom röntgenovom snímku brušnej dutiny. Echografia pomáha objasniť diagnózu zrelých teratómov (výrazný akustický polymorfizmus).

Zrelé teratómy majú hypoechogénnu štruktúru so solitárnou echogénnou inklúziou, s jasnými kontúrami. Priamo za echogénnou inklúziou sa nachádza akustický tieň. Zrelé teratómy môžu mať atypickú vnútornú štruktúru. Vo vnútri nádoru sú vizualizované viaceré malé hyperechoické inklúzie. V niektorých prípadoch je za inklúziami malého pruhu vizualizovaný slabý efekt vylepšenia - „chvost kométy“. Možno cysticko-pevná štruktúra s hustou zložkou s vysokou echogenicitou, okrúhly alebo oválny tvar, s hladkými obrysmi. Polymorfizmus vnútornej štruktúry nádoru často spôsobuje ťažkosti pri interpretácii echografických obrazov (obr. 16.18).

Ryža. 16.18. Zrelý teratóm. Ultrazvuk

Pri CDK vaskularizácia takmer vždy chýba v zrelých teratómoch; prietok krvi môže byť vizualizovaný v tkanive vaječníkov susediacich s nádorom; IR je v rozmedzí 0,4.

Ako doplnkovú metódu v diagnostike zrelých teratómov po použití ultrazvuku je možné použiť CT.

Pri laparoskopii má dermoidná cysta nerovnomernú žltkasto-belavú farbu, pri palpácii s manipulátorom je konzistencia hustá. Lokalizácia cysty v prednom fornixe, na rozdiel od nádorov iných typov, zvyčajne lokalizovaných v utero-rektálnom priestore, má určitý diferenciálne diagnostický význam. Stopka dermoidnej cysty je zvyčajne dlhá a tenká a na kapsule môžu byť malé krvácania.

Liečba zrelé teratómy chirurgické. Rozsah a prístup k chirurgickej intervencii závisí od veľkosti lézie zaberajúcej priestor, veku pacienta a sprievodnej genitálnej patológie. U mladých žien a dievčat by sa mala, ak je to možné, obmedziť čiastočná resekcia ovária v zdravom tkanive (cystektómia). Výhodnejšie je použiť laparoskopický prístup s použitím evakuačného vaku. U perimenopauzálnych pacientok je indikovaná supravaginálna amputácia maternice s príveskami na oboch stranách. Je prípustné odstrániť maternicové prívesky z postihnutej strany, ak sa maternica nezmení.

Prognóza je priaznivá.

Teratoblastóm (nezrelý teratóm) sa týka malígnych novotvarov vaječníkov. Nádor je extrémne nezrelý a má nízku diferenciáciu. Nezrelý teratóm je oveľa menej bežný ako zrelý teratóm. Nádor má tendenciu rýchlo rásť a môže dosiahnuť významné veľkosti. Mikroskopické vyšetrenie odhalí kombináciu derivátov všetkých 3 zárodočných vrstiev. Povrch rezu býva pestrý, od bledosivej až po tmavohnedú. Pri vyšetrení sa určujú kosti, chrupavky, vlasy, nádor obsahuje tukové hmoty.

Nádor sa zvyčajne nachádza na strane maternice. Je jednostranná, nepravidelného tvaru, nerovnomerne mäkká, miestami hustá konzistencie – podľa prevládajúceho typu tkaniva a nekrotických zmien, veľkých rozmerov, s hrboľatým povrchom, neaktívna, citlivá na palpáciu. Keď kapsula rastie, je implantovaná do pobrušnice a metastázuje do retroperitoneálnych lymfatických uzlín, pľúc, pečene a mozgu. Metastázy nezrelého teratómu, podobne ako hlavný nádor, zvyčajne pozostávajú z rôznych tkanivových prvkov s najviac nezrelými štruktúrami.

Pacienti sa sťažujú na bolesti v podbrušku, celkovú slabosť, letargiu, zvýšenú únavu a zníženú schopnosť pracovať. Menštruačná funkcia často nie je narušená. Krvný test odhaľuje zmeny charakteristické pre zhubné nádory. Pri rýchlom raste je klinický obraz v dôsledku intoxikácie, rozpadu a metastáz nádoru podobný ako pri všeobecných somatických ochoreniach. To často vedie k nedostatočnej liečbe. V čase rozpoznania je nádor už pokročilý.

Použitie echografie s farebnou disperziou pomáha objasniť diagnózu. Sonografické snímky odrážajú zmiešanú, cysticko-pevnú štruktúru nezrelého teratómu s nerovnými, nejasnými kontúrami. Rovnako ako všetky zhubné nádory, nezrelý teratóm má chaotickú vnútornú štruktúru s výraznou neovaskularizáciou. Pri CDK sa vizualizuje výrazný mozaikový vzor s turbulentným prietokom krvi a prevažne centrálne umiestnenými arteriovenóznymi skratmi. Index periférneho odporu je znížený (IR<0,4).

Liečba chirurgické. Supravaginálna amputácia maternice s príveskami a odstránenie omenta sú prijateľné. Nezrelé teratómy sú necitlivé na radiačnú terapiu, ale niekedy môžu reagovať na kombinovanú chemoterapiu. Prognóza je nepriaznivá.

16.3. Rakovina vaječníkov

Včasná diagnostika a liečba rakoviny vaječníkov zostáva jedným z najťažších problémov v onkológii. Za posledných 10 rokov, ako v Rusku, tak aj na celom svete, existuje jasný trend k nárastu výskytu rakoviny vaječníkov. Konzistentne je na 2. mieste v štruktúre gynekologických nádorov (po rakovine krčka maternice), zostáva na 1. mieste z hľadiska úmrtnosti.

V súčasnosti nie sú etiologické faktory malígnych nádorov vaječníkov spoľahlivo stanovené. Existujú tri hlavné hypotézy. Podľa prvej vznikajú nádory vaječníkov v podmienkach hyperaktivity hypotalamo-hypofyzárneho systému, čo má za následok chronický hyperestrogenizmus. Estrogény nevedú priamo k nádorovej transformácii buniek, ale vytvárajú podmienky, za ktorých sa zvyšuje pravdepodobnosť rakoviny v tkanivách citlivých na estrogén. Ďalšia hypotéza je založená na koncepte „kontinuálnej ovulácie“ (skorá menarché, neskorá menopauza, málo tehotenstiev, skrátená laktácia). Konštantná ovulácia vedie k poškodeniu

deštrukcia epitelu kôry vaječníkov, čo zase zvyšuje pravdepodobnosť aberantného poškodenia DNA so súčasnou inaktiváciou génov potláčajúcich nádor. Podľa tretej, genetickej hypotézy, medzi vysokorizikových jedincov patria členovia rodín s autozomálne dominantným karcinómom prsníka a vaječníkov.

Podľa svetovej literatúry sa dedičné formy rakoviny vaječníkov nachádzajú len u 5 – 10 % pacientok. Pokroky v genetickom inžinierstve umožnili identifikovať množstvo onkogénov, ktorých expresia je spojená s familiárnymi formami rakoviny vaječníkov.

Existuje vzťah medzi frekvenciou nádorov rôznych morfologických typov a vekom pacientov. Najvyšší výskyt rakoviny vaječníkov sa vyskytuje medzi 60. a 70. rokom života, no nedávno bol zaznamenaný o 10 rokov skôr.

Rakovina vaječníkov môže byť primárna, sekundárna a metastatická.

Špecifický výskyt primárnej rakoviny nie je vyšší ako 5%. Pri primárnej rakovine sa nádor tvorí z krycieho epitelu vaječníka, preto nie je zmes benígnych a malígnych prvkov. Primárna rakovina sa nazývajú zhubné nádory, ktoré primárne postihujú vaječník. Primárny karcinóm ovária je podľa histologickej štruktúry malígny epiteliálny nádor glandulárnej alebo papilárnej štruktúry (obr. 16.19).

Sekundárna rakovina vaječníkov(cystadenokarcinóm) je najčastejší a predstavuje 80 – 85 % všetkých foriem rakoviny vaječníkov; sa vyvíja na pozadí

Ryža. 16.19. Serózna papilárna rakovina vaječníkov (serózny cystadenokarcinóm). Farbenie hematoxylínom a eozínom, × 200. Foto O.V. Zairatiansa

benígne alebo hraničné nádory. Sekundárny karcinóm vaječníkov sa najčastejšie vyskytuje pri seróznych papilárnych, menej často pri mucinóznych cystadenómoch. Sekundárne lézie vaječníkov zahŕňajú aj endometrioidný cystadenokarcinóm.

Metastatická rakovina vaječníkov(Krukenbergov tumor) je metastáza z primárneho ložiska, ktorá sa najčastejšie nachádza v gastrointestinálnom trakte, žalúdku, mliečnej žľaze, štítnej žľaze a maternici. Metastázy z malígnych nádorov gastrointestinálneho traktu sa šíria hematogénnymi, retrográdnymi lymfogénnymi a implantačnými cestami. Metastázy sú zvyčajne bilaterálne. Ascites sa vyskytuje v 60-70% prípadov. Nádor rastie veľmi rýchlo. Makroskopicky je metastatický nádor belavý, hrudkovitý a na reze často fibrózny. Môže mať hustú alebo cestovitú konzistenciu, ktorá závisí od pomeru strómy a parenchýmu nádoru, ako aj od sekundárnych zmien vo forme edému alebo nekrózy. Mikroskopicky sa pri metastatickej rakovine určujú kruhové bunky v tvare prstenca naplnené hlienom.

V súčasnosti bola prijatá Jednotná medzinárodná klasifikácia, ktorá odráža tak štádium procesu, ako aj histologický typ nádoru.

Štádium nádorového procesu sa určuje na základe údajov z klinického vyšetrenia a počas operácie.

Klasifikácia rakoviny vaječníkov

I. štádium - nádor je obmedzený na jeden vaječník.

Stupeň II - nádor postihuje jeden alebo oba vaječníky a šíri sa do panvy.

Štádium III - rozšírenie do jedného alebo oboch vaječníkov s peritoneálnymi metastázami mimo panvy a (alebo) metastázami do retroperitoneálnych lymfatických uzlín.

Štádium IV - rozšírenie do jedného alebo oboch vaječníkov so vzdialenými metastázami.

Klinický obraz. Rozmanitosť morfologických foriem je jedným z dôvodov heterogenity klinického priebehu rakoviny vaječníkov. Neexistujú žiadne patognomické príznaky. Lokalizované formy rakoviny vaječníkov spravidla zostávajú asymptomatické, u mladých pacientov sa niekedy vyskytuje bolesť až po výrazné „akútne brucho“ (22%) v dôsledku možnosti torzie nohy alebo perforácie puzdra nádoru. U iných pacientov sa príznaky objavujú v dôsledku prevalencie nádorového procesu: intoxikácia, strata hmotnosti, celková slabosť, malátnosť, zvýšená únava, znížená a zvrátená chuť do jedla, zvýšená teplota, dysfunkcia gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, pocit plnosti v epigastrická oblasť, ťažkosť v podbrušku, zápcha striedajúca sa s hnačkou, dysurické javy). Brucho sa zväčšuje v dôsledku ascitu. V jednej alebo oboch pleurálnych dutinách môže byť výpotok. Objavujú sa známky kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania a opuchy dolných končatín.

Diagnostika diagnostika malígneho nádoru môže byť ťažká kvôli nedostatku patognomických symptómov v počiatočných štádiách ochorenia. Zhubné nádory nemajú zjavné klinické príznaky,

odlišuje ich od benígnych nádorov. V tomto ohľade si pacienti s vysokým rizikom vzniku nádorov vaječníkov vyžadujú osobitnú pozornosť. Ide o ženy s poruchou funkcie vaječníkov, dlhodobo pozorované na tubo-ovariálne zápalové útvary, recidivujúce hyperplastické procesy endometria v postmenopauze, predtým operované pre nezhubné nádory vaječníkov, pacientky s poruchou funkcie fertility.

Bimanuálne gynekologické vyšetrenie často odhalí obojstranné nádory oválneho alebo nepravidelného tvaru, s hrudkovitým povrchom, hustou konzistenciou, rôznych veľkostí, obmedzenou pohyblivosťou a (alebo) imobilitou. Za maternicou sa palpujú husté, bezbolestné útvary vyčnievajúce do konečníka - „hroty“.

Pri rakovine vaječníkov je ascites zvyčajne výrazný. Na stanovenie invázie rakovinového procesu do pararektálneho a pararektálneho tkaniva je potrebné rektovaginálne vyšetrenie.

Moderná diagnostika zhubných nádorov vaječníkov zahŕňa transvaginálnu echografiu pomocou akustických žiaričov s vysokým rozlíšením a farebným tokom, čo umožňuje vizualizáciu prietoku krvi orgánom. Meranie prietoku krvi v systole a diastole umožňuje posúdiť odpor prietoku krvi výpočtom ukazovateľov periférneho vaskulárneho odporu.

Echograficky je odhalený veľký objemový útvar, často obojstranný, nepravidelného tvaru, s hrubým, nerovným puzdrom, s mnohopočetnými papilárnymi výrastkami a septami (obr. 16.20, 16.21). Prepážky majú spravidla nerovnakú veľkosť, v panve a brušnej dutine sa zisťuje voľná tekutina (ascites).

O farebná dopplerografia pri malígnych nádoroch vaječníkov je mnoho ciev (zón neovaskularizácie) identifikovaných ako pozdĺž periférie, tak aj v centrálnych štruktúrach nádoru na septách a v papilárnych výrastkoch s nízkym prietokom krvi (IR)<0,4) (рис. 16.22,

16.23).

Ryža. 16.20 hod. Rakovina vaječníkov.

Ultrazvuk

Ryža. 16.21. Rakovina vaječníkov. Výrastky pozdĺž vnútornej steny. 3D rekonštrukcia

Ryža. 16.22. Rakovina vaječníkov. Ultrazvuk, CDC

Ryža. 16.23. Rakovina vaječníkov. Trojrozmerná rekonštrukcia novovytvoreného cievneho lôžka

CT a MRI.Na počítačovom tomograme sú malígne novotvary vizualizované ako objemové útvary s nerovnými, hrboľatými obrysmi, heterogénnou vnútornou štruktúrou (oblasti hustoty tekutiny a mäkkých tkanív), zahustenou kapsulou s vnútornými priečkami nerovnakej hrúbky. CT vám umožňuje určiť jasné hranice medzi maternicou, močovým mechúrom a črevami a tým identifikovať adhezívny proces v panve.

Laparoskopia umožňuje vykonať biopsiu s morfologickou štúdiou histiotypu materiálu a cytologickou štúdiou peritoneálnej tekutiny.

Obsah tumor-asociovaných antigénov v krvnom sére pacientov koreluje s priebehom ochorenia. Najdôležitejšie markery sú CA-125, CA-19,9, CA-72,4. CA-125, ktoré sa nachádzajú u 78-100 % pacientok s rakovinou vaječníkov. Hladina CA-125 je nad normálnou hodnotou (35 IU/ml). V počiatočných formách nádorového procesu je špecificita CA-125 nízka, takže nádorový marker nemožno použiť ako skríningový test. CA-125 má veľkú hodnotu ako kontrola účinnosti liečby bežných foriem ochorenia a pri následnom sledovaní. U 80 – 85 % pacientov je možné diagnózu stanoviť pomocou uvedených metód, aj keď v niektorých prípadoch je konečná diagnóza možná až pri laparotómii (obr. 16.24).

Algoritmus na vyšetrenie pacientok s podozrením na rakovinu vaječníkov:

1) dvojmanuálne vaginálne a rektovaginálne vyšetrenie;

2) Ultrazvuk panvových orgánov s farebným obehom;

3) Ultrazvuk ovariálnej hmoty v 3D režime;

4) Ultrazvuk brušnej dutiny, štítnej žľazy, prsníka;

5) RCT;

6) MRI;

7) mamografia;

8) fluoroskopia, gastroskopia, irrigoskopia, kolonoskopia;

Ryža. 16.24. Rakovina vaječníkov. Makropríprava

9) RTG orgánov hrudníka;

10) chromocystoskopia.

Na vylúčenie metastáz je vhodné vykonať RTG hrudníka.

Okrem vymenovaných metód možno štádium malígneho procesu objasniť chromocystoskopiou (najmä pri veľkých, nepohyblivých nádoroch vaječníkov). Pacientky s diagnostikovaným alebo suspektným nádorom vaječníkov (bez ohľadu na štádium) musia podstúpiť operáciu.

Liečba. Pri výbere taktiky liečby u pacientov s rakovinou vaječníkov je potrebné vziať do úvahy štádium procesu, morfologickú štruktúru nádoru, stupeň diferenciácie, potenciálnu citlivosť daného histiotypu nádoru na chemoterapiu a radiačnú liečbu, priťažujúce faktory, vek pacienta, stav imunity, chronické ochorenia ako kontraindikácia konkrétnej liečebnej metódy .

Liečba rakoviny vaječníkov je vždy zložitá. Vedúcou, aj keď nie nezávislou metódou zostáva chirurgická: exstirpácia maternice a príveskov a exstirpácia chorého omenta. Na transekciu sa používa laparotómia s nižším stredným priemerom. To zaisťuje odstránenie nádoru do rany bez porušenia jeho puzdra, vytvára podmienky pre dôkladnú kontrolu brušných orgánov a umožňuje v prípade potreby vykonať operáciu v plnom rozsahu.

U niektorých pacientok (slabých, starších, s ťažkou extragenitálnou patológiou) sa môžeme obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice s príveskami a subtotálnu resekciu veľkého omenta. Väčšie omentum sa musí odstrániť a podrobiť morfologickému vyšetreniu. Odstránenie omenta zabraňuje následnému rozvoju ascitu (obr. 16.25).

U mladých pacientov s malígnymi novotvarmi je prijateľné odstránenie maternicových príveskov na postihnutej strane, resekcia druhého vaječníka a subtotálna resekcia veľkého omenta. Podobný

Ryža. 16.25 hod. Rakovina vaječníkov. Metastáza do omenta

Operácie sa môžu vykonávať len u pacientov s I. štádiom malígnej transformácie vaječníka. V štádiu II rakoviny vaječníkov sa vykonáva radikálna operácia, ktorá zahŕňa exstirpáciu maternice s príveskami a resekciu omenta.

Presné štádium ochorenia sa dá určiť len dôkladným vyšetrením brušnej dutiny. Nezabudnite vyšetriť peritoneálnu tekutinu a skontrolovať paraaortálne lymfatické uzliny. Zväčšené lymfatické uzliny sa prepichnú alebo odoberú biopsiu na cytomorfologické vyšetrenie. V prípade pochybností o operability pacienta je vhodné vykonať operačný zákrok v 2. štádiu, po chemoterapii, ktorá zvyšuje radikalitu následnej chirurgickej liečby.

Kontrolné otázky

1. Uveďte klasifikáciu nádorov vaječníkov.

2. Epitelové nádory vaječníkov. Aká je ich diagnóza a taktika riadenia?

28423 0

Pečeňové masy sa diagnostikujú čoraz častejšie, čo sa vysvetľuje aj rozšírením moderných zobrazovacích techník, ako je CT.

Vo väčšine prípadov nie sú nádory pečene rakovinové a niekedy ani nevyžadujú liečbu. Útvary nachádzajúce sa v pečeni však netreba brať na ľahkú váhu.

Na amerických klinikách sa takýmito ochoreniami zaoberajú špeciálne multidisciplinárne tímy lekárov vrátane rádiológov, hepatológov (špecialistov na ochorenia pečene), onkológov a chirurgov.

Benígne formácie v pečeni sú zvyčajne rozdelené na pevné a cystické.

Pevné formácie v pečeni

1. Hemangióm pečene.

Hemangiómy sú najčastejšie benígne nádory pečene. Vyskytujú sa častejšie u žien a môžu závisieť od hormonálnych hladín. Príznaky hemangiómu môžu zahŕňať bolesť (zvyčajne pre nádory väčšie ako 6 cm) v dôsledku tlaku na priľahlé štruktúry. Krvácanie je zriedkavé. Diagnóza sa vykonáva pomocou CT alebo MRI. Pri asymptomatickom hemangióme, bez ohľadu na veľkosť, americkí lekári zvyčajne neodporúčajú žiadny zásah. Pre symptomatické nádory - chirurgická resekcia (odstránenie).

2. Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH).

Fokálna nodulárna (nodulárna) hyperplázia je druhým najčastejším benígnym nádorom v pečeni. Zvyčajne nespôsobuje žiadne príznaky, nerozvinie sa do rakoviny a nie je spojené s rizikom prasknutia. Symptomatická FNH má zvyčajne veľkú veľkosť a spôsobuje kompresiu susedných štruktúr. Laboratórne parametre sú často v norme a tvorba je potvrdená rádiologicky. Niekedy sa odporúča biopsia. Chirurgické odstránenie je indikované iba vtedy, keď formácia obťažuje pacienta alebo je otázka diagnózy.

3. Adenóm pečene.

Adenómy pečene sú pomerne zriedkavé a existuje veľmi silné spojenie s užívaním perorálnych kontraceptív. Veľké adenómy môžu spôsobiť bolesť, nepohodlie a pocit ťažkosti. Medzi ďalšie príznaky patrí nevoľnosť, vracanie a horúčka. Veľké nádory môžu spôsobiť krvácanie (40 %) a stať sa malígnymi v približne 10 % prípadov. Na diagnostiku sa používa MRI, niekedy je potrebná biopsia.

Ak bol nádor spôsobený užívaním perorálnych kontraceptív, potom liečba pozostáva z vysadenia COC s následným sledovaním. Americkí lekári odporúčajú odstrániť všetky adenómy, kde sa nedá vylúčiť malignita (malígna degenerácia).

4. Ohniskové tukové zmeny.

Fokálne tukové zmeny (FFC) sa vyskytujú častejšie u pacientov, ktorí majú v anamnéze diabetes, obezitu, hepatitídu C alebo ťažkú ​​podvýživu. FFC môže byť asymptomatické, to znamená, že pacienta nijako neobťažuje. Tieto formácie sú diagnostikované pomocou MRI a niekedy je predpísaná biopsia. Špecifická liečba sa zvyčajne nevyžaduje.

5. Nodulárna regeneračná hyperplázia.

Nodulárna regeneračná hyperplázia pečene je veľmi blízka fokálnej nodulárnej hyperplázii. Môže spôsobiť príznaky spojené s kompresiou susedných štruktúr. Vyskytuje sa pri autoimunitných ochoreniach, ako je reumatoidná artritída. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť do hepatocelulárneho karcinómu (rakoviny).

Cystické útvary v pečeni

Americkí odborníci odporúčajú rozdeliť cystické hmoty v pečeni do dvoch širokých kategórií: infekčné a neinfekčné.

Neinfekčné cystické útvary v pečeni:

1. Spoločná cysta žlčovodu.

Bežná cysta žlčovodu je druh rozšírenia žlčovodu pečene. Môže byť vrodená alebo sa môže vyvinúť počas života. V druhom prípade sa zistí najmä náhodou. Ak bežná cysta žlčovodu spôsobuje príznaky, môžu zahŕňať bolesť, nevoľnosť, vracanie, horúčku a žltačku. Zriedkavo sa môže objaviť zápal pečene a cirhóza v dôsledku chronickej obštrukcie žlčových ciest.

Pri veľmi zriedkavom dedičnom ochorení, Caroliho syndróme, možno pozorovať aj vačkovitú dilatáciu vývodov. Diagnóza vyžaduje zobrazenie a biopsiu žlčovodu na vylúčenie rakoviny. Liečba je chirurgická.

2. Jednoduchá cysta pečene.

Jednoduchá cysta pečene je dutý útvar, väčšinou jediný, naplnený tekutinou. Jednoduchá cysta môže byť prítomná od narodenia a zostáva nediagnostikovaná až do veku 30-40 rokov. Niekedy cysta spôsobuje príznaky: bolesť, nepohodlie, pocit plnosti. Diagnostikované rádiologicky. Symptomatické cysty možno liečiť marsupializáciou (prerezaním a vyprázdnením obsahu cysty), niekedy si vyžaduje čiastočnú resekciu pečene.

3. Polycystická choroba pečene (PCLD).

Polycystické ochorenie pečene je dedičné ochorenie, ktoré môže byť spojené s cystickými útvarmi v obličkách. Väčšina pacientov nemá žiadne príznaky a laboratórne testy sú normálne. Pečeňové cysty sú početné a majú tendenciu rásť pomaly. Príznaky sú podobné jednoduchej cyste pečene. Ultrazvuk a CT skenovanie tieto formácie spoľahlivo identifikujú.

V Spojených štátoch sú už dlho vyvinuté genetické testy, ktoré zisťujú PCLD a pomáhajú pri genetickom poradenstve pre páry. Liečba polycystickej choroby pečene je rovnaká ako pri jednoduchých cystách. V prípade potreby sú pacienti zaradení na čakaciu listinu na transplantáciu pečene alebo obličky, ak sú tieto orgány príliš poškodené.

Infekčné cystické útvary v pečeni:

1. Absces pečene.

Absces pečene je bakteriálneho pôvodu. Existuje veľa situácií, v ktorých sa bakteriálna infekcia môže dostať do pečene a spôsobiť absces. Za väčšinu prípadov tvorby abscesov v pečeni sú zodpovedné patologické procesy vo vnútri žlčovodov, ktoré sú sprevádzané ich obštrukciou.

Ďalšie možné príčiny: brušné infekcie, poškodenie pečene, určité typy liečby rakoviny pečene (TACE, RFA). Navyše infekcie zo vzdialených miest (zubné infekcie alebo endokarditída) sa môžu dostať do pečene a spôsobiť absces. Podľa amerických lekárov sa v 55 % prípadov nedá určiť presná príčina abscesu. Symptómy pečeňového abscesu zahŕňajú horúčku, zimnicu, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha a stratu chuti do jedla. Závažnou komplikáciou je prasknutie abscesu. Liečba: antibiotická terapia, chirurgický zákrok.

Amébové abscesy sú bežné u ľudí so slabým imunitným systémom, podvýživou alebo rakovinou. Pred tvorbou pečeňového abscesu sú črevné symptómy pozorované u menej ako 1/3 pacientov. Príznaky abscesu zahŕňajú horúčku, silnú bolesť a miernu žltačku (8 %). 95% test na protilátky je pozitívny. Pri stanovení diagnózy sa používa CT alebo ultrazvuk. Liečba: kontrola infekcie, niekedy aspirácia abscesu, chirurgická liečba.

Pri hydatidovej cyste pečene môže pacient pocítiť bolesť a pocit ťažkosti. Bolesť je zvyčajne zaznamenaná, keď sa cysta infikuje alebo praskne. Niektorí pacienti majú akútnu alergickú reakciu, keď prasknú.

Hydatidové cysty sa diagnostikujú rádiologicky. V Spojených štátoch sa krvné testy na protilátky široko používajú na potvrdenie invázie. Liečba zahŕňa chemoterapiu (mebendazol a albendazol) a chirurgický zákrok (drenáž alebo radikálnu excíziu).

Konštantín Mokanov

Cysta sa považuje za benígny nádor vo forme vaku, ktorý obsahuje tekutinu. Veľkosť tohto útvaru sa môže pohybovať od niekoľkých mm do 15 cm.Môže mať tiež rôznu lokalizáciu, a to vo vnútri aj mimo orgánu. Nádor postihuje vaječník, obličky, pečeň, močovú rúru, pankreas, štítnu žľazu a mliečne žľazy a možno ho zistiť na chvostovej kosti a niektorých ďalších orgánoch.

Žena najčastejšie nemá žiadne známky cysty. Táto patológia sa klinicky prejavuje len s výrazným zvýšením cysty a stláčaním blízkych orgánov.

Cystická formácia môže byť diagnostikovaná u ženy v akomkoľvek veku. Často spontánne zmizne a potom sa znova objaví. Môžete si prečítať o tom, prečo sa tvoria cysty.

U žien sa cysty vyskytujú v niekoľkých variantoch. Dôvody na výskyt jednej alebo druhej cystickej formácie sú rôzne. Existuje niekoľko všeobecných faktorov, ktoré prispievajú k ich vzniku.

Medzi dôvody vzniku cysty patria:

• Narušený menštruačný cyklus. Žena sa môže sťažovať na dlhotrvajúcu absenciu menštruácie alebo naopak na dlhšie trvanie. Akékoľvek nepravidelnosti v menštruácii sú spôsobené hormonálnou nerovnováhou, ktorá môže viesť k vzniku cystickej dutiny.
• Zmenené hormonálne hladiny. To môže vyvolať výskyt cysty a tiež negatívne ovplyvniť proces jej liečby.
• Chirurgické zákroky. Akýkoľvek chirurgický zákrok môže v budúcnosti vyvolať tvorbu cýst. Ohrozené sú ženy, ktoré podstúpili cisársky rez, potrat alebo akýkoľvek iný chirurgický zákrok.
• Častý stres. U ľudí, ktorých život je plný zážitkov, dochádza často k narušeniu metabolických procesov, dochádza aj k patológii žliaz s vnútornou sekréciou. Tieto zmeny môžu vyvolať tvorbu cystických novotvarov.
• Dlhodobé užívanie hormónov. Tieto lieky sa musia užívať pod prísnym dohľadom lekára. Droga by mala byť tiež nahradená včas, čo zabráni rozvoju nepriaznivých účinkov v budúcnosti.
• Infekčné procesy v tele. Absolútne akákoľvek infekcia môže vyvolať tvorbu cysty, takže by ste mali okamžite liečiť všetky vznikajúce choroby. Cysty vo vaječníku sa tvoria aj pri častých zmenách sexuálnych partnerov.

Ak chcete urobiť správnu diagnózu a následnú účinnú liečbu, musíte podrobne pochopiť typ nádoru, ako aj vlastnosti jeho liečby.

Existuje mnoho typov cystických útvarov. Cysty sú najčastejšie klasifikované v závislosti od príčiny ich vzhľadu a povahy ich obsahu.

Existujú cysty:

1. . Táto cysta môže byť luteálna (fungovanie žltého telieska je narušené) a folikulárna (príčinou je neprasknutá Graafova vezikula). U žien v menopauze túto patológiu nemožno diagnostikovať.
2. Endometriotický charakter. Táto cysta sa objavuje v dôsledku nadmernej proliferácie endometrioidných buniek. Veľkosť formácie môže byť obrovská, dosahuje 20 cm.Ženy sa sťažujú na neustálu bolesť a narušený menštruačný cyklus. Často praskne, čo núti ženu, aby urýchlene išla do nemocnice.
3. . Zvyčajne ide o vrodený útvar obsahujúci kosti, vlasy a chrupavky. K jeho tvorbe dochádza v embryogenéze. Je charakteristické, že neexistujú žiadne zjavné príznaky. Tento typ cysty vyžaduje rýchle odstránenie.
4. Tvorenie. Táto formácia sa tiež nazýva serózna cysta, je viackomorová a veľmi náchylná na spontánne prasknutie.

Serózne cysty

Táto skupina cýst sa vyznačuje tvorbou vo vnútri vaječníka (papilárny nádor) alebo priamo na vajíčkovode (paraturbárny nádor).

Paraturbárne nádory sú diagnostikované pomerne často. Ich veľkosť zvyčajne nie je väčšia ako 2 cm, sú naplnené seróznou tekutinou a môžu obsahovať niekoľko komôr. Charakteristickým znakom týchto cystických útvarov je ich neschopnosť transformovať sa na onkologický proces.

Papilárne cysty sa nachádzajú v blízkosti maternice. Sú jednokomorové, naplnené priehľadným obsahom. Počas procesu rastu môžu spôsobiť nepohodlie u ženy. Tieto formácie budú bez problémov vymazané.

Vláknité nádory

Iný typ cysty je vláknitý. Je reprezentovaný hustým spojivovým tkanivom a je oveľa ťažšie liečiť ako iné cystické formácie. V prípade hormonálnej nerovnováhy je vysoká pravdepodobnosť rýchleho rastu nádoru. Tento typ cysty zahŕňa dermoid, cystický adenóm, ako aj pseudomucinóznu cystu, ktorá sa môže transformovať na rakovinový nádor.

Často sú na hrudníku diagnostikované fibrózne nádory. V prvých štádiách sa nádor nijako neprejavuje, následne sa však žena môže sťažovať na nepohodlie v mliečnej žľaze. Bolesť je charakterizovaná cyklickým charakterom, v ktorom sa zintenzívňuje pred a po menštruácii.

Medzi dôvody tvorby vláknitých výrastkov patrí zväčšenie mliečneho kanálika v dôsledku sekrécie nahromadenej v ňom, po ktorej nasleduje tvorba kapsuly. Veľkosť cysty sa pohybuje od niekoľkých mm do 5 cm.

Atypické formácie

Táto formácia je podobná vláknitej cyste. Jeho rozdielom je proliferácia buniek vo vnútri atypického útvaru.

Je možný vývoj zápalového procesu v dutine cysty. V dôsledku toho sa zvyšuje teplota ženy, dochádza k citlivosti prsníkov a zväčšujú sa regionálne lymfatické uzliny.

Symptómy cysty u ženy

Príznaky cystických útvarov rôznych typov majú určitú podobnosť. Všetky sa v počiatočných štádiách nijako neprejavujú a až po výraznom zvýšení ich veľkosti sa objavia určité príznaky, medzi ktoré patria:

• Nedostatok tehotenstva po dlhú dobu;
• Narušený menštruačný cyklus. To sa vysvetľuje intenzívnou produkciou hormónov cystami;
• Bolesť počas pohlavného styku;
• Veľký cystický útvar možno nahmatať cez prednú brušnú stenu;
• Sťažnosti na bolesť dolnej časti chrbta vyžarujúca do nohy;
• Narušený proces močenia, charakterizovaný bolesťou a častým nutkaním. Často sú takéto prejavy spôsobené prítomnosťou parauretrálnej cysty.

V závislosti od umiestnenia cysty môže byť formácia palpovaná, ak aktívne rastie.

Nebezpečenstvá a dôsledky

Ak sa patológia nelieči včas, môžu sa vyskytnúť tieto nebezpečné následky:

• Krútenie stopky cysty. Zároveň žena pociťuje bolesť v podbrušku, čo si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu.
• Apoplexia cysta. Častejšie tento stav sprevádza nádory žltého telieska a je charakterizovaný tvorbou krvácania. Táto situácia si tiež vyžaduje núdzovú starostlivosť.
• Lepiaci proces. Okrem silnej bolesti v dolnej časti brucha je diagnostikovaná neplodnosť. Takéto komplikácie sa vyskytujú častejšie pri endometrioidných cystách.
• Malignita procesu. Provokačnými faktormi sú v tomto prípade hormonálne poruchy, nesprávna liečba a zlé podmienky prostredia.
• Vývoj neplodnosti. Túto hroznú komplikáciu možno diagnostikovať aj po odstránení cystickej formácie.

Často vzniká otázka, či je tvorba nádorov počas tehotenstva nebezpečná. Cysta sa musí identifikovať a odstrániť počas plánovania tehotenstva. Ak je diagnóza stanovená počas očakávania dieťaťa, lekár dáva svoje odporúčania na liečbu alebo odstránenie nádoru v každom konkrétnom prípade. Hormonálne zmeny, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, môžu vyvolať prudký rast cysty a vysokú pravdepodobnosť jej prasknutia.

Pravidelné návštevy lekára pomôžu vyhnúť sa komplikáciám.

Liečba cýst u žien

Terapeutická taktika pri zistení cystickej formácie je určená lokalizáciou, veľkosťou a povahou cysty.

Na výber optimálnej metódy liečby by ste sa mali určite obrátiť na kvalifikovaného odborníka, pretože v každej situácii je liečba individuálna.

Ak veľkosť cysty nepresahuje 5 cm, snažia sa ju liečiť liekmi. V takom prípade by ste mali byť pravidelne sledovaní odborníkom a podstúpiť potrebné vyšetrenia na sledovanie procesu terapie. Okrem hlavnej liečby sa zvyčajne predpisuje fyzioterapia. Najčastejšie sa používa balneoterapia, elektroforéza a niektoré ďalšie metódy.

Ak sú konzervatívne metódy neúčinné, vykoná sa laparoskopické odstránenie cysty. Táto metóda umožňuje pacientovi zotaviť sa v krátkom čase po operácii. Často je potrebné odstrániť časť orgánu spolu s nádorom.

Ak sa obrátite na lekárske zariadenie včas a budete dodržiavať všetky lekárske odporúčania, liečba cysty bude úspešná a povedie k úplnému zotaveniu.