Pupilárny reflex: jeho význam a štruktúra. Pupilárny reflex

1. Súčasné narušenie reakcie zreníc na svetlo, konvergenciu a akomodáciu sa klinicky prejavuje mydriázou. Pri jednostrannej lézii nie je na postihnutej strane vyvolaná reakcia na svetlo (priama a priateľská). Táto nehybnosť žiakov sa nazýva vnútorná oftalmoplégia. Táto reakcia je spôsobená poškodením parasympatickej pupilárnej inervácie od Yakubovich-Edinger-Westphalovho jadra až po jeho periférne vlákna v očnej buľve. Tento typ poruchy reakcie zrenice možno pozorovať pri meningitíde, roztrúsenej skleróze, alkoholizme, neurosyfilis, vaskulárnych ochoreniach mozgu a traumatickom poranení mozgu.
2. Porušenie priateľskej reakcie na svetlo sa prejavuje anizokóriou, mydriázou na postihnutej strane. V neporušenom oku je priama reakcia zachovaná a priateľská reakcia je oslabená. V chorom oku nedochádza k priamej reakcii, ale priateľská reakcia zostáva. Dôvodom tejto disociácie medzi priamou a konjugovanou reakciou zrenice je poškodenie sietnice alebo zrakového nervu pred optickým chiazmom.
3. Amaurotická nehybnosť zreničiek voči svetlu sa nachádza pri obojstrannej slepote. V tomto prípade chýbajú priame aj kooperatívne reakcie žiakov na svetlo, ale na konvergenciu a akomodáciu sú zachované. Amaurotická pupilárna areflexia je spôsobená obojstranným poškodením zrakových dráh od sietnice po primárne zrakové centrá vrátane. V prípade kortikálnej slepoty alebo pri poškodení na oboch stranách centrálnych zrakových dráh, ktoré prebiehajú od vonkajšej kľukovej hriadele a od vankúša zrakového talamu k okcipitálnemu zrakovému centru, je reakcia na svetlo, priama a priateľská, úplne zachovaná, pretože aferentné zrakové vlákna končia v oblasti predného colliculus. Tento jav (amaurotická nehybnosť zreničiek) teda poukazuje na obojstrannú lokalizáciu procesu vo zrakových dráhach až po primárne zrakové centrá, pričom obojstranná slepota so zachovaním priamej a konjugovanej reakcie zreníc vždy indikuje poškodenie zrakových dráh. nad týmito centrami.
4. Hemiopická reakcia zreníc je taká, že obe zrenice sa stiahnu až vtedy, keď je osvetlená funkčná polovica sietnice; Pri osvetlení chýbajúcej polovice sietnice sa zreničky nesťahujú. Táto reakcia zreníc, priama aj sprievodná, je spôsobená poškodením zrakovej dráhy alebo subkortikálnych zrakových centier s predným colliculus, ako aj skríženými a neskríženými vláknami v oblasti chiazmy. Klinicky sa takmer vždy kombinuje s hemianopsiou.
5. Astenická reakcia žiakov sa prejavuje v rýchlej únave a dokonca aj v úplnom zastavení zúženia pri opakovanom vystavení svetlu. Táto reakcia sa vyskytuje pri infekčných, somatických, neurologických ochoreniach a intoxikáciách.
6. Paradoxnou reakciou zreničiek je, že pri pôsobení svetla sa zreničky rozšíria, no v tme sa zúžia. Vyskytuje sa extrémne zriedkavo, hlavne s hystériou, dokonca ťažká s tabes dorsalis, mŕtvicami.
7. Pri zvýšenej reakcii zreničiek na svetlo je reakcia na svetlo živšia ako normálne. Niekedy sa pozoruje pri miernych otrasoch, psychózach, alergických ochoreniach (Quinckeho edém, bronchiálna astma, žihľavka).
8. Tonická reakcia zreníc spočíva v extrémne pomalom rozšírení zreníc po ich zovretí pôsobením svetla. Táto reakcia je spôsobená zvýšenou excitabilitou parasympatických pupilárnych eferentných vlákien a pozoruje sa hlavne pri alkoholizme.
9. Myotonická reakcia zreničiek (pupilotónia), poruchy zreníc typu Eydie sa môžu vyskytnúť pri diabetes mellitus, alkoholizme, deficite vitamínov, Guillain-Barrého syndróme, periférnej autonómnej poruche, reumatoidnej artritíde.
10. Poruchy zrenice typu Argyll Robertson. Klinický obraz Argyll Robertsonovho syndrómu, ktorý je špecifický pre syfilitické poškodenie nervového systému, zahŕňa príznaky ako mióza, mierna anizokória, nedostatočná reakcia na svetlo, deformácia zreníc, bilaterálne poruchy, konštantná veľkosť zreníc počas dňa, nedostatok účinku atropínu, pilokarpínu a kokaínu. Podobný obraz porúch zrenice možno pozorovať pri rade ochorení: diabetes mellitus, skleróza multiplex, alkoholizmus, krvácanie do mozgu, meningitída, Huntingtonova chorea, epifýzový adenóm, patologická regenerácia po obrne extraokulárnych svalov, myotonická dystrofia, amyloidóza, Parinaudov syndróm , Munchmeyerov syndróm (vaskulitída, ktorá je základom opuchu intersticiálnych svalov a následná proliferácia spojivového tkaniva a kalcifikácie), Denny-Brownova senzorická neuropatia (vrodená nedostatočná citlivosť na bolesť, nedostatočná odozva zreníc na svetlo, potenie, zvýšený krvný tlak a zvýšená srdcová frekvencia s silné bolestivé podnety), pandysautonomia, familiárna dysautonómia Riley-Day, Fisherov syndróm (akútny rozvoj úplnej oftalmoplégie a ataxie so zníženými proprioceptívnymi reflexami), Charcot-Marie-Toothova choroba. V týchto situáciách sa Argyll Robertsonov syndróm nazýva nešpecifický.
11. Predsmrtné pupilárne reakcie. Štúdium žiakov v komatóznych stavoch nadobúda veľký diagnostický a prognostický význam. V prípade hlbokej straty vedomia, ťažkého šoku, kómy, reakcia zreníc chýba alebo je výrazne znížená. Bezprostredne pred smrťou sa zreničky vo väčšine prípadov veľmi zúžia. Ak je v komatóznom stave mióza postupne nahradená progresívnou mydriázou a nedochádza k žiadnej reakcii zreníc na svetlo, potom tieto zmeny naznačujú blízkosť smrti.

Nasledujú poruchy zreníc spojené s poruchou funkcie parasympatiku.

1. Reakcia na svetlo a veľkosť zrenice za normálnych podmienok závisí od dostatočného príjmu svetla aspoň v jednom oku. V úplne tupozrakom oku nedochádza k priamej reakcii na svetlo, ale veľkosť zrenice zostáva rovnaká ako na strane intaktného oka. V prípade úplnej slepoty oboch očí s léziami v oblasti pred laterálnymi genikulárnymi telieskami ostávajú zreničky rozšírené a nereagujú na svetlo. Ak je bilaterálna slepota spôsobená deštrukciou kôry okcipitálneho laloku, potom sa zachová svetelný pupilárny reflex. Tak je možné stretnúť úplne nevidomých pacientov s normálnou reakciou zreníc na svetlo.

Lézie sietnice, zrakového nervu, chiazmy, zrakového traktu, retrobulbárna neuritída pri roztrúsenej skleróze spôsobujú určité zmeny vo funkciách aferentného systému svetelného pupilárneho reflexu, čo vedie k porušeniu pupilárnej reakcie, známej ako zrenica Marcusa Huna . Normálne zrenica reaguje na jasné svetlo rýchlym zúžením. Tu je reakcia pomalšia, neúplná a taká krátka, že sa zrenička môže okamžite začať rozširovať. Dôvodom patologickej reakcie zrenice je zníženie počtu vlákien zabezpečujúcich svetelný reflex na postihnutej strane.

1. Poškodenie jednej zrakovej dráhy nevedie k zmene veľkosti zrenice v dôsledku zachovaného svetelného reflexu na opačnej strane. V tejto situácii osvetlenie neporušených oblastí sietnice poskytne výraznejšiu reakciu zrenice na svetlo. Toto sa nazýva Wernickeho zrenicová reakcia. Je veľmi ťažké vyvolať takúto reakciu kvôli rozptylu svetla v oku.
2. Patologické procesy v strednom mozgu (zóna predného colliculus) môžu ovplyvniť vlákna reflexného oblúka reakcie žiaka na svetlo, ktoré sa pretínajú v oblasti mozgového akvaduktu. Zreničky sú rozšírené a nereagujú na svetlo. Toto sa často kombinuje s absenciou alebo obmedzením pohybov očných buliev nahor (paréza vertikálneho pohľadu) a nazýva sa to Parinaudov syndróm.
3. Argyll Robertsonov syndróm.
4. Pri úplnom poškodení tretieho páru hlavových nervov sa pozoruje rozšírenie zrenice v dôsledku absencie parasympatických vplyvov a prebiehajúcej sympatickej aktivity. V tomto prípade sa zisťujú príznaky poškodenia motorického systému oka, ptóza a odchýlka očnej gule v inferolaterálnom smere. Príčiny vážneho poškodenia páru III môžu byť aneuryzma krčnej tepny, tentoriálne hernie, progresívne procesy, Tolosa-Huntov syndróm. V 5% prípadov s diabetes mellitus sa vyskytuje izolovaná lézia tretieho hlavového nervu, zatiaľ čo žiak často zostáva neporušený.
5. Eydieho syndróm (pupillotónia) je degenerácia nervových buniek ciliárneho ganglia. Dochádza k strate alebo oslabeniu reakcie žiaka na svetlo, zatiaľ čo reakcia na blízky pohľad je neporušená. Medzi charakteristické znaky patrí jednostrannosť lézie, rozšírenie zrenice a jej deformácia. Fenomén pupilotónie spočíva v tom, že zrenička sa pri konvergencii veľmi pomaly zužuje a najmä pomaly (niekedy len v priebehu 2-3 minút) sa po zastavení konvergencie vracia do pôvodnej veľkosti. Veľkosť zrenice nie je konštantná a mení sa počas dňa. Okrem toho je možné dosiahnuť rozšírenie zrenice dlhodobým udržiavaním pacienta v tme. Dochádza k zvýšeniu citlivosti zrenice na vegetotropné látky (prudká dilatácia od atropínu, prudká konstrikcia od pilokarpínu).

Takáto precitlivenosť zvierača na cholinergné lieky sa zistí v 60-80% prípadov. U 90% pacientov s tonickými Eidi zreničkami sú šľachové reflexy oslabené alebo chýbajú. Toto oslabenie reflexov je rozšírené a postihuje horné a dolné končatiny. V 50% prípadov sa pozorujú bilaterálne symetrické lézie. Prečo sú šľachové reflexy pri Eydieho syndróme oslabené, nie je jasné. Navrhujú sa hypotézy o rozšírenej polyneuropatii bez senzorického poškodenia, degenerácii spinálnych gangliových vlákien, zvláštnej forme myopatie a defekte neurotransmisie na úrovni miechových synapsií. Priemerný vek choroby je 32 rokov. Častejšie pozorované u žien. Najčastejšou sťažnosťou, okrem anizokórie, je rozmazané videnie pri pohľade na blízke predmety. V približne 65% prípadov sa v postihnutom oku pozoruje reziduálna akomodačná paréza. Po niekoľkých mesiacoch sa prejavuje výrazná tendencia k normalizácii sily akomodácie. U 35 % pacientov môže akýkoľvek pokus o pohľad do blízka vyvolať astigmatizmus postihnutého oka. Je to pravdepodobne spôsobené segmentálnou paralýzou ciliárneho svalu. Pri vyšetrení pod svetlom štrbinovej lampy možno u 90 % postihnutých očí zaznamenať určitý rozdiel v pupilárnom zvierači. Táto reziduálna reakcia je vždy segmentálna kontrakcia ciliárneho svalu.

V priebehu rokov sa v postihnutom oku objavuje zúženie zrenice. Existuje výrazná tendencia k podobnému procesu v druhom oku po niekoľkých rokoch, takže anizokória sa stáva menej nápadnou. Nakoniec sa obe zreničky zmenšia a nereagujú dobre na svetlo.

Nedávno sa zistilo, že disociáciu reakcie zreníc na svetlo a akomodáciu, často pozorovanú pri Eydieho syndróme, možno vysvetliť len difúziou acetylcholínu z ciliárneho svalu do zadnej komory smerom k denervovanému pupilárnemu zvieraču. Je pravdepodobné, že difúzia acetylcholínu do komorového moku prispieva k napätiu pohybov dúhovky pri Eydieho syndróme, ale je tiež celkom zrejmé, že spomínanú disociáciu nemožno tak jednoznačne vysvetliť.

Výrazná reakcia zrenice na ubytovanie je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená patologickou regeneráciou akomodačných vlákien v zvierači zrenice. Nervy dúhovky majú úžasnú schopnosť regenerácie a reinervácie: srdce potkanieho plodu transplantované do prednej komory oka dospelého človeka bude rásť a sťahovať sa v normálnom rytme, ktorý sa môže meniť v závislosti od rytmickej stimulácie sietnice. Nervy dúhovky môžu vrásť do transplantovaného srdca a nastaviť srdcovú frekvenciu.

Vo väčšine prípadov je Eydieho syndróm idiopatické ochorenie a príčina jeho výskytu sa nedá nájsť. Sekundárne sa Eydieho syndróm môže vyskytnúť pri rôznych ochoreniach (pozri vyššie). Rodinné prípady sú extrémne zriedkavé. Boli opísané prípady kombinácie Ageyho syndrómu s autonómnymi poruchami, ortostatickou hypotenziou, segmentálnou hypohidrózou a hyperhidrózou, hnačkou, zápchou, impotenciou a lokálnymi vaskulárnymi poruchami. Eydieho syndróm teda môže v určitom štádiu vývoja periférnej autonómnej poruchy pôsobiť ako symptóm a niekedy môže byť jej prvým prejavom.

Tupé poranenie dúhovky môže viesť k prasknutiu krátkych ciliárnych vetiev v bielizni, čo sa klinicky prejavuje deformáciou zreníc, ich rozšírením a zhoršenou (oslabenou) reakciou na svetlo. Toto sa nazýva posttraumatická iridoplegia.

Ciliárne nervy môžu byť postihnuté záškrtom, čo spôsobuje rozšírené zreničky. To sa zvyčajne vyskytuje v 2.-3. týždni ochorenia a často sa kombinuje s parézou mäkkého podnebia. Zhoršená funkcia zreníc sa zvyčajne úplne obnoví.

Poruchy zornice spojené s poruchou funkcie sympatiku

Poškodenie sympatikových dráh na akejkoľvek úrovni sa prejavuje Hornerovým syndrómom. V závislosti od úrovne poškodenia môže byť klinický obraz syndrómu úplný alebo neúplný. Kompletný Hornerov syndróm vyzerá takto:

1. zúženie palpebrálnej štrbiny. Príčina: paralýza alebo paréza horných a dolných tarzálnych svalov, ktoré dostávajú sympatickú inerváciu;
2. mióza s normálnou reakciou zrenice na svetlo. Príčina: ochrnutie alebo paréza svalu, ktorý rozširuje zrenicu (dilatátor); intaktné parasympatické dráhy ku konstriktorovému pupilárnemu svalu;
3. enoftalmus. Príčina: paralýza alebo paréza orbitálneho svalu oka, ktorý dostáva sympatickú inerváciu;
4. homolaterálna anhidróza tváre. Príčina: narušenie sympatickej inervácie potných žliaz tváre;
5. hyperémia spojoviek, vazodilatácia kožných ciev zodpovedajúcej polovice tváre. Príčina: ochrnutie hladkých svalov krvných ciev oka a tváre, strata alebo nedostatočnosť sympatických vazokonstrikčných vplyvov;
6. heterochrómia dúhovky. Príčina: insuficiencia sympatiku, v dôsledku ktorej je narušená migrácia melanoforov do dúhovky a cievovky, čo vedie k narušeniu normálnej pigmentácie v ranom veku (do 2 rokov) alebo k depigmentácii u dospelých.

Príznaky neúplného Hornerovho syndrómu závisia od úrovne poškodenia a stupňa postihnutia sympatických štruktúr.

Hornerov syndróm môže byť centrálneho pôvodu (poškodenie prvého neurónu) alebo periférneho (poškodenie druhého a tretieho neurónu). Veľké štúdie pacientov hospitalizovaných na neurologických oddeleniach s týmto syndrómom odhalili jeho centrálny pôvod v 63 % prípadov. Bola preukázaná jeho súvislosť s mozgovou príhodou. Naproti tomu vedci pozorujúci ambulantných pacientov na očných klinikách zistili centrálnu povahu Hornerovho syndrómu len v 3 % prípadov. V ruskej neurológii sa všeobecne uznáva, že Hornerov syndróm sa najčastejšie vyskytuje s periférnym poškodením sympatických vlákien.

Vrodený Hornerov syndróm. Jeho najčastejšou príčinou je pôrodná trauma. Bezprostrednou príčinou je poškodenie cervikálneho sympatického reťazca, ktoré sa môže kombinovať s poškodením brachiálneho plexu (najčastejšie jeho dolných koreňov – Dejerine-Klumpkeho obrna). Vrodený Hornerov syndróm sa niekedy kombinuje s hemiatrofiou tváre, s vývojovými anomáliami čreva a krčnej chrbtice. Vrodený Hornerov syndróm môže byť podozrivý z ptózy alebo heterochrómie dúhovky. Vyskytuje sa aj u pacientov s cervikálnym a mediastinálnym neuroblastómom. Na diagnostiku tohto ochorenia sa všetkým novorodencom s Hornerovým syndrómom ponúka rádiografia hrudníka a skríningová metóda na stanovenie hladiny vylučovania kyseliny mandľovej, ktorá môže byť zvýšená.

Najcharakteristickejším znakom vrodeného Hornerovho syndrómu je heterochrómia dúhovky. Melanofory sa počas embryonálneho vývoja presúvajú do dúhovky a cievovky vplyvom sympatiku, ktorý je jedným z faktorov ovplyvňujúcich tvorbu melanínového pigmentu, a tým určuje farbu dúhovky. Pri absencii sympatických vplyvov môže pigmentácia dúhovky zostať nedostatočná, jej farba sa stane svetlomodrou. Farba očí sa vytvára niekoľko mesiacov po narodení a konečná pigmentácia dúhovky končí vo veku dvoch rokov. Preto sa fenomén heterochrómie pozoruje hlavne pri vrodenom Hornerovom syndróme. Depigmentácia po prerušení sympatickej inervácie oka u dospelých je extrémne zriedkavá, hoci boli opísané ojedinelé dobre zdokumentované prípady. Tieto prípady depigmentácie naznačujú, že u dospelých pretrváva určitý druh sympatického vplyvu na melanocyty.

Hornerov syndróm centrálneho pôvodu. Hemisferektómia alebo rozsiahly infarkt jednej hemisféry môže spôsobiť Hornerov syndróm na tejto strane. Sympatické dráhy v mozgovom kmeni prebiehajú priľahlo k spinothalamickému traktu po celej jeho dĺžke. V dôsledku toho bude Hornerov syndróm kmeňového pôvodu pozorovaný súčasne s porušením citlivosti na bolesť a teplotu na opačnej strane. Príčiny takéhoto poškodenia môžu byť roztrúsená skleróza, pontine glióm, encefalitída mozgového kmeňa, hemoragická mŕtvica, trombóza zadnej cerebelárnej artérie inferior. V posledných dvoch prípadoch sa pri nástupe vaskulárnych porúch pozoruje Hornerov syndróm spolu s ťažkým závratom a vracaním.

Pri zapojení do patologického procesu okrem sympatikovej dráhy jadrá V alebo IX, X párov hlavových nervov, analgézia, termaneestézia tváre na ipsilaterálnej strane alebo dysfágia s parézou mäkkého podnebia, hltanových svalov a hlasiviek budú dodržané, resp.

Vzhľadom na centrálnejšiu polohu sympatikovej dráhy v laterálnych stĺpcoch miechy sú najčastejšími príčinami poškodenia cervikálna syringomyélia a intramedulárne spinálne tumory (glióm, ependymóm). Klinicky sa to prejavuje znížením citlivosti na bolesť v rukách, znížením alebo stratou šľachových a periostálnych reflexov v rukách a obojstranným Hornerovým syndrómom. V takýchto prípadoch prvá vec, ktorá upúta pozornosť, je ptóza na oboch stranách. Zreničky sú úzke, symetrické a majú normálnu reakciu na svetlo.

Hornerov syndróm periférneho pôvodu. Poškodenie prvého hrudného koreňa je najčastejšou príčinou Hornerovho syndrómu. Malo by sa však okamžite poznamenať, že patológia medzistavcových platničiek (hernia, osteochondróza) sa zriedkavo prejavuje ako Hornerov syndróm. Prechod prvého hrudného koreňa priamo nad pleurou apexu pľúc spôsobuje jeho poškodenie pri malígnych ochoreniach. Klasický Pancoastov syndróm (rakovina vrcholu pľúc) sa prejavuje bolesťou v podpazuší, atrofiou (malých) svalov ramena a Hornerovým syndrómom na tej istej strane. Ďalšími príčinami sú koreňový neurofibróm, akcesorické krčné rebrá, Dejerine-Klumpkeho obrna, spontánny pneumotorax a iné ochorenia apexu pľúc a pohrudnice.

Sympatický reťazec na cervikálnej úrovni môže byť poškodený chirurgickými zákrokmi na hrtane, štítnej žľaze, poraneniam na krku, nádormi, najmä metastázami. Malígne ochorenia v oblasti jugulárneho foramenu na báze mozgu spôsobujú rôzne kombinácie Hornerovho syndrómu s poškodením IX, X, XI a CP párov hlavových nervov.

Ak sú vlákna prebiehajúce ako súčasť plexu vnútornej krčnej tepny poškodené nad horným krčným gangliom, pozorujeme Hornerov syndróm, ale len bez porúch potenia, pretože sudomotorické dráhy do tváre prebiehajú ako súčasť plexu vonkajšieho krčnej tepny. Naopak, poruchy potenia bez porúch zrenice sa vyskytnú, keď sú zapojené vlákna vonkajšieho karotického plexu. Treba poznamenať, že podobný obraz (anhidróza bez porúch zrenice) možno pozorovať, keď je sympatický reťazec poškodený kaudálne k hviezdicovému gangliu. Vysvetľuje to skutočnosť, že sympatické dráhy k zrenici, ktoré prechádzajú cez sympatický kmeň, neklesajú pod hviezdicový ganglion, zatiaľ čo sudomotorické vlákna smerujúce do potných žliaz na tvári opúšťajú sympatický kmeň, začínajúc od hornej krčnej časti. gangliom a končiac hornými hrudnými sympatickými gangliami.

Úrazy, zápalové alebo blastomatózne procesy v bezprostrednej blízkosti trojklanného (Gasserovho) ganglia, ako aj syfilitická osteitída, aneuryzma krčnej tepny, alkoholizácia ganglia trojklaného nervu, herpes ophthalmicus sú najčastejšími príčinami Roederovho syndrómu: poškodenie prvej vetvy trojklaného nervu v kombinácii s Hornerovým syndrómom. Niekedy dochádza k poškodeniu kraniálnych nervov IV a VI párov.

Syndróm Pourfur du Petit je opakom Hornerovho syndrómu. V tomto prípade sa pozoruje mydriáza, exoftalmus a lagoftalmus. Ďalšie príznaky: zvýšený vnútroočný tlak, zmeny v cievach spojovky a sietnice. Tento syndróm sa vyskytuje pri lokálnom pôsobení sympatomimetických liekov, zriedkavo pri patologických procesoch v oblasti krku, pri zapojení sympatického kmeňa, ako aj pri podráždení hypotalamu.

žiaci Argyle-Robertson

Argyle-Robertsonove zreničky sú malé, nerovnako veľké a nepravidelne tvarované zreničky so zlou reakciou na svetlo v tme a dobrou reakciou na akomodáciu s konvergenciou (disociovaná reakcia zreníc). Je potrebné odlíšiť Argyll-Robertsonov príznak (pomerne zriedkavé znamenie) a Edieho bilaterálne tonické zreničky, ktoré sú bežnejšie.

Pupilárny reflex

Zrenica je otvor v očnej dúhovke. Normálne sa jeho priemer pohybuje od 1,5 mm v jasnom svetle a do 8 mm v tme.

Pupilárny reflex - zmena priemeru zrenice pod vplyvom rôznych podnetov. Zväčšením jej priemeru sa tok svetelných lúčov k sietnici môže zvýšiť 30-krát.

Rozšírenie zreníc (mydriáza) - pozorované v tme, pri skúmaní vzdialených predmetov, pri vzrušení sympatika, pri bolestiach, strachu, asfyxii, blokáde parasympatického systému, pod vplyvom chemikálií, napr. atropínu, ktorý blokuje M. -cholinergné receptory; ten sa používa v očnej ambulancii na rozšírenie zrenice za účelom dôkladného vyšetrenia očného pozadia.

Zúženie zrenice (mióza) – pozorované pri ostrom svetle, pri skúmaní blízkych predmetov (pri čítaní), pri excitácii parasympatiku, pri zablokovaní sympatiku.

Zrenicový reflexný mechanizmus je reflexný a má rôzny reflexný oblúk v závislosti od osvetlenia. Pri vystavení jasnému svetlu dochádza k stimulácii v sietnici oka. Impulzy z neho prichádzajú ako súčasť zrakového nervu do stredného mozgu (superior colliculi). Odtiaľ do párového autonómneho jadra okulomotorického nervu (III pár) (Yakubovich - Edinger - Westphal). Ako súčasť jeho vetiev sú impulzy posielané do ciliárneho ganglia a postgangliové vlákna sú posielané do svalu, ktorý zužuje zrenicu. (m. Sphincter pupillae)(Pozri obr. 12.8).

V tme sú naopak excitované sympatické centrá nachádzajúce sa v laterálnych rohoch CB a T1.2 segmentov miechy. Odtiaľ sú impulzy posielané do horného krčného sympatického ganglia. Postgangliové vlákna ako súčasť sympatických nervov vstupujú do svalov a rozširujú zrenicu (t. Dilatator pupillae). Treba zdôrazniť, že práca svalov, ktoré zužujú alebo rozširujú zrenicu oboch očí, je koordinovaná; Keď sa zrenička jedného oka rozšíri alebo stiahne, v druhom nastáva priateľská reakcia.

Význam pupilárneho reflexu:

Poskytuje elimináciu sférickej aberácie. Keď sa zrenica zúži, periférne lúče sú odrezané.

Žiak sa podieľa na prispôsobovaní zrakového systému zmenám osvetlenia.

V tme sa zrenička rozširuje a pri osvetlení sa sťahuje.

Podieľa sa na zabezpečení jasného videnia predmetov nachádzajúcich sa na rôzne vzdialenosti. Pri pozorovaní blízkych predmetov (pri čítaní) sa zrenička zužuje a pri prezeraní vzdialených predmetov sa rozširuje.

Ochranná funkcia. Zúžením pri vystavení jasnému svetlu zabezpečuje zrenica ochranu pigmentov sietnice pred nadmernou deštrukciou.

Klinický význam. Stav žiakov indikuje úroveň excitability centier mozgového kmeňa.

V tomto ohľade sa pupilárny reflex používa na kontrolu hĺbky anestézie. Umožňuje diagnostikovať poškodenie centier, v ktorých sa nachádzajú jadrá, reguláciu šírky zrenice, účinky bolesti atď.

Ryža. 12.9. Štruktúra sietnice

Fyziológia sietnice

Histologicky sa v sietnici rozlišuje desať vrstiev, no funkčných vrstiev zapojených do vnímania svetelných podnetov a ich spracovania je menej. Vrstva pigmentového epitelu najvzdialenejšia od svetla je vrstva pigmentového epitelu. Ďalšia vrstva, bližšie k svetlu, je vrstva fotoreceptorov - kužeľov a tyčiniek. Ešte bližšie k svetlu je vrstva bipolárnych, horizontálnych a amakrinných buniek. Najbližšie k svetlu je vrstva gangliových buniek, ktorých axóny tvoria zrakový nerv.

Zdravý nerv presahuje očnú buľvu 3 mm mediálne a mierne nad jej zadným pólom. Táto oblasť neobsahuje fotosenzitívne receptory, a preto sa nazýva slepá škvrna.

Pigmentová vrstva je vonkajšia vrstva sietnice (obr. 12.9). Jeho názov pochádza z toho, že obsahuje čierny pigment melanín.

Vďaka prítomnosti melanínu sa svetelné lúče neodrážajú, ale absorbujú. Význam pigmentovej vrstvy je spojený aj s prítomnosťou vitamínu A v nej, ktorý z nej prichádza do vonkajších segmentov fotoreceptorov. Tam sa vitamín A používa na resyntézu zrakových pigmentov. Pri nedostatočnom množstve vitamínu A vzniká ochorenie „nočná slepota“ – hemeralopia (alebo nyktalopia). Vízia takýchto ľudí za súmraku prudko klesá.

Význam pigmentovej vrstvy spočíva aj v tom, že zabezpečuje (vďaka svojmu úzkemu spojeniu s cievnatkou) prenos O2 a živín do receptorových buniek.

Funkčné vrstvy sietnice

V sietnici sú 3 funkčné vrstvy:

Vrstva fotoreceptorových buniek;

Vrstva bipolárnych, horizontálnych a amakrinných buniek;

Vrstva gangliových buniek.

Úloha fotoreceptorových buniek Existujú 2 typy fotoreceptorových buniek: čapíky a tyčinky. Majú všeobecný plán štruktúry. Kužele aj tyčinky sa skladajú z týchto častí: vonkajší segment, spojovacia stopka, vnútorný segment a jadrová časť synaptického terminálu (obr. 12.10).

Vonkajšie segmenty tyčiniek obsahujú rodopsín a čapíky obsahujú jodopsín.

Tyčiniek je až 123 miliónov a čapíkov len 6-7 miliónov.V oblasti centrálnej fovey sú len čapíky, na periférii je ich málo a v krajných častiach sietnice chýbajú. Tyčinky sa väčšinou nachádzajú na periférii, najmä v oblastiach vzdialených od centrálnej fovey.

Zrenica (lat. pupilla, pupula) je kruh v samom strede dúhovky. Má charakteristický rys: vďaka práci svalov (sfinkter a dilatátor) je možné regulovať tok svetla nasmerovaného na sietnicu. Pri jasnom slnečnom svetle alebo elektrickom osvetlení sa zvierač napne a zrenica sa zúži, oslepujúce lúče sú odrezané, obraz sa stáva jasným, bez rozmazania.

Pri súmrakom osvetlení sa naopak zrenička rozširuje (vďaka dilatátoru). To všetko sa nazýva „funkcia bránice“, ktorú zabezpečuje pupilárny reflex.

Pupilárny reflex, príznaky poškodenia

Pupilárny reflex: ako sa vyskytuje

Akýkoľvek reflex má dva smery:

• Citlivý - prenáša informácie do nervových centier;
• Motor - prenáša informácie z nervových centier priamo do tkanív. Práve to je odpoveďou na dráždivý impulz.

Reakcia žiaka(lat. pupilla, pupula) dráždivé účinky svetla môžu byť:

• Priame – pri ktorom má svetlo priamy vplyv priamo na vyšetrované oko;
• Priateľský - keď je výsledok vplyvu svetla pozorovaný v oku, ktoré nebolo ovplyvnené.

Okrem reakcie na osvetlenie reaguje pupula (lat.) na prácu konvergencie (napätie vnútorných priamych svalov očí) a akomodáciu - napätie ciliárneho svalu, k nemu dochádza, keď človek pohybuje očami od objektu umiestneného vo vzdialenosti od objektu nachádzajúceho sa v blízkosti.

Okrem toho môže rozšírenie zrenice spôsobiť:

Zúženie kukly sa vyskytuje:

• S podráždením trigeminálneho nervu;
• S apatiou, zníženou excitabilitou;
• Pri užívaní liekov, ktoré sa zameriavajú priamo na svalové receptory v očiach.

Žiak je postihnutý: príznaky

Pri postihnutí zrenice (lat.) sa sleduje jej neustále zužovanie alebo rozširovanie, bez ohľadu na pôsobenie svetla na oči.

Symptómy:

• Zmena formy pupilla (lat.);
• Hippus - tvar zrenice sa mení v záchvatoch, ktoré trvajú niekoľko sekúnd;
• Fixná (amaurotická) - v tupozrakom oku, ktoré je vystavené svetlu, nastáva priama reakcia a u vidiaceho oka priateľská;
• Nystagmus je mimovoľné rýchle opakované pohyby očí;
• "Skákajúce zreničky" - periodické rozširovanie zrenice (lat.) v oboch očiach, pričom reakcia na svetlo je normálna;
• Anizokória - žiaci rôznych veľkostí v pravom a ľavom oku.

Diagnóza lézie

• Vizuálna kontrola, určenie ekvidistancie žiakov;
• Štúdium reakcie na vystavenie svetelnému zdroju;
• Štúdium reakcie pupuly pri štúdiu práce iných svalov orgánov zraku;
• Pupilometria (v prípade patológie) - študujte veľkosť žiaka a dynamiku jeho zmeny.

Choroby, ktoré ovplyvňujú pupilárny reflex

Choroby, ktoré môžu spôsobiť zmenu reakcie pupuly (lat.) na zdroj svetla, ako aj

Fyziológia zmyslových systémov je založená na reflexnej činnosti. Zrenicový reflex je priateľská reakcia oboch zreníc na svetlo. Jeho primeranosť je určená koordinovanou činnosťou všetkých zložiek neurálneho oblúka, pozostávajúceho zo 4 neurónov a mozgového centra. Oči nereagujú okamžite na záblesk alebo tmu. Trvá zlomok sekundy, kým impulz dosiahne oblasti mozgu. Príliš pomalá reakcia naznačuje patológiu v určitom štádiu reflexného reťazca.

Normálne priama reakcia zúženia a rozšírenia pupilárnej trhliny v reakcii na kolísanie osvetlenia okolo ľudskej hlavy závisí od primeranej aktivity aferentných a eferentných nervových vlákien. Ovplyvňuje ho aj fungovanie centra v optickej kôre okcipitálnych hemisfér mozgu.

Anatómia očnej gule a nervov

Oblúk pupilárneho reflexu začína na sietnici a prechádza niekoľkými nervovými oblasťami. Pre lepšiu navigáciu sledu pohybu impulzov do cieľového bodu je nižšie uvedený diagram anatomickej štruktúry očného analyzátora:

• Rohovka. Je to prvá prekážka v dráhe svetelného lúča. Táto priehľadná štruktúra pozostáva z hustého radu buniek, v štruktúre ktorých dominuje cytoplazma.
• Predná kamera. Neobsahuje tekutinu. Táto dutina obmedzuje otvor zrenice vpredu.
• Zrenica. Je to diera obklopená zo všetkých strán dúhovkou. Práve pigmentácia posledného menovaného dáva očiam ich farbu.
• Objektív. Považuje sa za druhú refrakčnú štruktúru po rohovke. Podľa svojej anatómie je šošovka bikonvexná šošovka, ktorá je schopná meniť zakrivenie v dôsledku kontrakcie a relaxácie akomodačných svalov a ciliárneho telesa.
• Zadná kamera. Je naplnená sklovcom, čo je gélovitá hmota, ktorá vedie svetelné lúče.
• Retina. Toto je zbierka nervových buniek - tyčiniek a čapíkov. Prvé zachytávajú svetlo, druhé určujú farbu predmetov naokolo.
• Optický nerv. Vedie svetelné impulzy nahromadené tyčinkami a čapíkmi do optického traktu.
• Baktrianske telá. Sú to štruktúry centrálneho nervového systému.
• Axóny smerujúce do jadier Jakubovich alebo Edinger-Westfhal. Tieto vlákna predstavujú aferentné miesto nepodmieneného reflexu.
• Axóny parasympatických okulomotorických nervov do ciliárneho ganglia.
• Krátke vlákna neurónov ciliárneho ganglia do svalov, ktoré zužujú zrenicu. Uzatvárajú reflexný oblúk.

Čo je on?

V závislosti od osvetlenia sa zrenica človeka mení: pri slabom svetle sa rozširuje, pri silnom svetle sa zužuje.

Normálnou reakciou zrenice na svetlo alebo fotoreakciou je zúženie zrenicovej štrbiny pri bohatom prísune svetelných fotónov a jej rozšírenie pri slabom osvetlení. Dráhy pupilárnych reflexov začínajú na svetlo lámajúcich štruktúrach očnej gule. Zachytené svetlocitlivými bunkami sietnice - tyčinkami a čapíkmi - sú fotóny svetla zaznamenané špecifickými pigmentmi a dostávajú sa vo forme nervových impulzov do zrakového nervu. Odtiaľ cez neurotransmitery pozdĺž myelinizovaných vlákien impulz prechádza do aferentnej časti nervovej dráhy. Aferentácia končí na úrovni jadier stredného mozgu Yakuboviča alebo Edinger-Westphala. Nazývajú sa aj doplnkové jadrové štruktúry okulomotorického nervu. Z tegmenta mozgového kmeňa sa impulzy cez vodivú oblasť dostávajú do svalových vlákien, čo spôsobuje rozšírenie a kontrakciu pupilárnej trhliny.

Ako prebieha overovanie?

Reakcia zreníc na svetlo sa študuje na oftalmologických klinikách alebo v ambulanciách fyzioterapie. Jeho demonštrácia je umožnená pomocou špeciálnej lampy, ktorá dodáva pulzujúce svetlo s rôznou frekvenciou a silou. Vplyvom svetelných lúčov dochádza k excitácii nervov, ktoré vedú vzruchy a lekár registruje reflexné pohyby. Pomocou rovnakej techniky sa študuje konvergencia a divergencia. Ich primeranosť naznačuje plné binokulárne videnie. Pred začatím štúdie je potrebné vziať do úvahy sprievodnú anamnézu. Ak sa diagnóza vykonáva u osoby, ktorá zneužíva psychoaktívne látky, je intoxikovaná alebo má komplikovanú neurologickú anamnézu, mali by sa tieto charakteristiky vopred upraviť. Fyziológia študuje mechaniku testovania a hranice normálnych a patologických výsledkov.

Normálne limity

Zmena priemeru s normálnym videním prebieha synchrónne, v inom prípade je diagnostikovaná patológia.

Reakcia žiakov na zvýšenie alebo zníženie intenzity žiary by mala byť obojstranná a synchrónna. Mierny rozdiel v priemere je povolený, ak bola osoba predtým diagnostikovaná jednostrannou krátkozrakosťou alebo hypermetropiou. Tieto lekárske termíny označujú krátkozrakosť alebo ďalekozrakosť jedného oka. U takýchto pacientov musí postihnutá očná guľa zachytiť o niečo menej alebo viac svetla, čím sa reguluje počet fotónov zasahujúcich do sietnice. U zdravých ľudí sa priemer zrenice pohybuje medzi 1,2-7,8 ​​mm. U človeka s hnedými očami bude táto hodnota vždy vyššia, pretože tmavý pigment melanín navyše chráni sietnicu pred nadmerným slnečným žiarením.

IX-XII PÁRY KN: ŠTRUKTÚRA, VÝSKUM, PRÍZNAKY A SYNDRÓMY LÉZIE

Pôrodnícke ultrazvukové vyšetrenie na diagnostiku tehotenstva

Reflexy zreníc sa vyšetrujú pomocou množstva testov: reakcia zrenice na svetlo, reakcia zrenice na konvergenciu, akomodácia, bolesť. Zrenica zdravého človeka má pravidelný okrúhly tvar s priemerom 3-3,5 mm. Normálne majú zreničky rovnaký priemer. K patologickým zmenám zreníc patrí mióza – zúženie zreníc, mydriáza – ich rozšírenie, anizokória (nerovnosť zreníc), deformácia, porucha reakcie zreníc na svetlo, konvergencia a akomodácia. Štúdium pupilárnych reflexov je indikované pri výbere do tried v športových sekciách, pri vykonávaní hĺbkovej lekárskej prehliadky (IME) športovcov, ako aj pri poraneniach hlavy u boxerov, hokejistov, zápasníkov, bobistov, akrobatov a iných športov. kde dochádza k častým poraneniam hlavy.

Pupilárne reakcie sa skúmajú pri jasnom difúznom osvetlení. Nedostatočnú reakciu zreničiek na svetlo potvrdí ich skúmanie cez lupu. Keď je priemer zrenice menší ako 2 mm, je ťažké posúdiť reakciu na svetlo, takže príliš jasné osvetlenie sťažuje diagnostiku. Zrenice s priemerom 2,5-5 mm, ktoré reagujú rovnako na svetlo, zvyčajne naznačujú zachovanie stredného mozgu. Jednostranná dilatácia zrenice (viac ako 5 mm) s absenciou alebo znížením jej reakcie na svetlo nastáva pri poškodení stredného mozgu na tej istej strane alebo častejšie pri sekundárnej kompresii alebo napätí okulomotorického nervu v dôsledku herniácie .

Zvyčajne sa zrenica rozšíri na tej istej strane, kde je lokalizovaná lézia zaberajúca priestor v hemisfére, menej často na opačnej strane v dôsledku kompresie stredného mozgu alebo kompresie okulomotorického nervu opačným okrajom tentorium cerebellum. Oválne a excentricky umiestnené zrenice sa pozorujú v počiatočných štádiách kompresie stredného mozgu a okulomotorického nervu. Rovnako rozšírené zrenice, ktoré nereagujú na svetlo, poukazujú na vážne poškodenie stredného mozgu (zvyčajne v dôsledku kompresie pri temporotentoriálnej herniácii) alebo otravu M-anticholinergnými liekmi.

Jednostranné zúženie zrenice pri Hornerovom syndróme je sprevádzané nedostatočnou dilatáciou zrenice v tme. Tento syndróm kómy je zriedkavý a naznačuje rozsiahle krvácanie do ipsilaterálneho talamu. Tón očného viečka, hodnotený zdvihnutím horného viečka a rýchlosťou zatvárania oka, klesá s prehlbovaním kómy.

Metodika štúdia reakcie žiakov na svetlo. Lekár pevne zakryje obe oči pacienta dlaňami, ktoré by mali byť po celý čas dokorán otvorené. Potom lekár jeden po druhom rýchlo odsunie dlaň od každého oka a zaznamená reakciu každého žiaka.

Ďalšou možnosťou, ako študovať túto reakciu, je zapnúť a vypnúť elektrickú lampu alebo prenosnú baterku priloženú k oku pacienta, pacient pevne zakryje druhé oko dlaňou.

Štúdium reakcií zrenice by sa malo vykonávať s maximálnou opatrnosťou s použitím dostatočne intenzívneho svetelného zdroja (zlé osvetlenie zrenice sa nemusí vôbec zúžiť alebo spôsobiť spomalenú reakciu).

Metodika štúdia reakcie na akomodáciu s konvergenciou. Lekár vyzve pacienta, aby sa chvíľu pozeral do diaľky a potom rýchlo pohol pohľadom, aby zafixoval predmet (prst alebo kladivo) priblížený k očiam. Štúdia sa uskutočňuje samostatne pre každé oko. U niektorých pacientov je tento spôsob štúdia konvergencie náročný a lekár môže mať mylný názor na konvergenčnú parézu. Pre takéto prípady existuje „testovacia“ verzia štúdie. Po pohľade do diaľky je pacient požiadaný, aby prečítal malú písomnú frázu (napríklad štítok na škatuľke zápaliek), ktorú drží blízko očí.

Najčastejšie sú zmeny v pupilárnych reakciách príznakmi syfilitického poškodenia nervového systému, epidemickej encefalitídy, menej často - alkoholizmu a organických patológií, ako je poškodenie kmeňovej oblasti, praskliny v spodnej časti lebky.

Štúdium polohy a pohybov očných bulbov. Pri patológii okulomotorických nervov (páry III, IV a VI) sa pozoruje konvergentný alebo divergentný strabizmus, diplopia, obmedzené pohyby očnej gule do strán, nahor alebo nadol a pokles horného viečka (ptóza).

Malo by sa pamätať na to, že strabizmus môže byť vrodená alebo získaná zraková chyba, ale pacient nepociťuje dvojité videnie. Keď je jeden z okulomotorických nervov paralyzovaný, pacient pociťuje diplopiu pri pohľade smerom k postihnutému svalu.

Cennejší pre diagnostiku je fakt, že pri objasňovaní sťažností pacient sám deklaroval dvojité videnie pri pohľade ktorýmkoľvek smerom. Počas prieskumu by sa lekár mal vyhnúť navádzajúcim otázkam o dvojitom videní, pretože určitý kontingent pacientov odpovie kladne aj pri absencii údajov o diplopii.

Na zistenie príčin diplopie je potrebné určiť u daného pacienta prítomné zrakové alebo okohybné poruchy.

Metóda používaná na diferenciálnu diagnostiku skutočnej diplopie je mimoriadne jednoduchá. Ak sa vyskytnú sťažnosti na dvojité videnie v určitom smere pohľadu, pacient by mal zavrieť jedno oko dlaňou - skutočná diplopia zmizne, ale v prípade hysterickej diplopie sťažnosti zostávajú.

Technika štúdia pohybov očí je tiež pomerne jednoduchá. Lekár požiada pacienta, aby sledoval predmet pohybujúci sa v rôznych smeroch (hore, dole, do strán). Táto technika vám umožňuje odhaliť poškodenie akéhokoľvek očného svalu, parézu pohľadu alebo prítomnosť nystagmu.

Najčastejšie sa horizontálny nystagmus zisťuje pri pohľade do strán (abdukcia očných bulbov by mala byť maximálna). Ak je nystagmus jediným identifikovaným príznakom, potom ho nemožno nazvať jasným znakom organického poškodenia nervového systému. U úplne zdravých ľudí môže vyšetrenie odhaliť aj „nystagmoidné“ pohyby očí. Pretrvávajúci nystagmus sa často vyskytuje u fajčiarov, baníkov a potápačov. Existuje aj vrodený nystagmus, ktorý sa vyznačuje hrubým (zvyčajne rotačným) zášklbom očných bulbov, ktorý pretrváva pri „statickej polohe“ očí.

Diagnostická technika na určenie typu nystagmu je jednoduchá. Lekár požiada pacienta, aby zdvihol zrak. Pri vrodenom nystagme sa zachováva jeho intenzita a charakter (horizontálny alebo rotačný). Ak je nystagmus spôsobený organickým ochorením centrálneho nervového systému, potom buď oslabuje, stáva sa vertikálnym, alebo úplne zmizne.

Ak je povaha nystagmu nejasná, je potrebné ho vyšetriť posunutím pacienta do vodorovnej polohy, striedavo na ľavej a pravej strane.

Ak nystagmus pretrváva, treba vyšetriť brušné reflexy. Prítomnosť nystagmu a zánik brušných reflexov spolu sú skorými príznakmi roztrúsenej sklerózy. Mali by sa uviesť príznaky, ktoré potvrdzujú predpokladanú diagnózu sklerózy multiplex:

1) sťažnosti na periodické dvojité videnie, únava nôh, poruchy močenia, parestézia končatín;

2) detekcia zvýšenia nerovnomernosti šľachových reflexov počas vyšetrenia, objavenia sa patologických reflexov a úmyselného chvenia.