Etiologie și patogeneză, clasificarea apendicitei. Apendicita acuta

Apendicita acută este o boală polietiologică. Procesul inflamator se bazează pe un factor bacterian. Prin natura sa, flora poate fi specifică și nespecifică.

Inflamația specifică a apendicelui poate apărea cu tuberculoză, dizenterie și febră tifoidă. În plus, boala poate fi cauzată de protozoare: balantidii, amebe patogene, trichomonas.

Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, apendicita acută este asociată cu o infecție nespecifică de natură mixtă: E. coli, stafilococ, streptococ, microorganisme anaerobe. Cel mai tipic agent patogen este Escherichia coli. Această microfloră este prezentă în mod constant în intestine, nu numai că nu are un efect nociv, dar fiind un factor necesar pentru o digestie normală. Numai atunci când apar condiții nefavorabile în anexă își manifestă proprietățile patogene.

Factorii care contribuie sunt:

Obstrucția lumenului apendicelui, provocând stagnarea conținutului sau formarea unei cavități închise. Blocajul poate fi cauzat de coproliți, hipertrofie limfoidă, corpi străini, helminți, dopuri de mucus și deformări ale apendicelui.

Tulburări vasculare care duc la dezvoltarea congestiei vasculare, trombozei și apariția necrozei segmentare.

Tulburări neurogenice, însoțite de creșterea peristaltismului, întinderea lumenului, creșterea formării de mucus, tulburări de microcirculație.

Există, de asemenea, factori comuni care contribuie la dezvoltarea apendicitei acute:

Factorul nutrițional.

Existența unui focar de infecție în organism din care are loc răspândirea hematogenă.

Boli însoțite de reacții imune pronunțate.

Sub influența factorilor etiologici, începe inflamația seroasă, microcirculația este întreruptă într-o măsură și mai mare și se dezvoltă necrobioza. Pe acest fond, proliferarea microorganismelor crește și concentrația de toxine bacteriene. Ca urmare, inflamația seroasă cedează formelor distructive și se dezvoltă complicații.

Clasificarea apendicitei acute.

Clasificarea apendicitei acute este de natură clinică și morfologică și se bazează pe severitatea și diversitatea modificărilor inflamatorii și a manifestărilor clinice.

Forme de apendicită acută.

Apendicita acută simplă (superficială, catarrală).

Apendicita acută distructivă.

Flegmon (cu și fără perforație)

Gangrenos (cu și fără perforație)

Complicațiile apendicitei acute:

Complicații preoperatorii:

Peritonita (locală, difuză, difuză, generală)

Infiltrat apendicular

Abces periapendicular

Flegmonul țesutului retroperitoneal

Sepsis, reacție inflamatorie generalizată

Pileflebita

Complicații postoperatorii (precoce și tardive) [I.M. Matyashin și colab. 1974]:

Complicații ale plăgii chirurgicale:

Infiltrat

Supuraţie

hematom

Fistula ligaturii

Complicații din cavitatea abdominală:

Infiltrat

Abces abdominal (ileocecal, pungă Douglas, interloop, subdiafragmatic)

Obstructie intestinala

Peritonită

Fistula intestinala

Sângerări gastrointestinale și intraperitoneale

Complicații care nu sunt legate de zona chirurgicală:

Din sistemul respirator (ARVI, bronșită, pneumonie)

Alte complicații (miocardită, pericardită, pielonefrită, tulburări psihofuncționale).

Apendicita acută fără mențiune de peritonită localizată sau difuză

Versiune: MedElement Disease Directory

Apendicita acută, altele și nespecificate (K35.8)

Gastroenterologie

Informații generale

Scurta descriere

Apendicita acuta este o inflamație acută nespecifică a apendicelui.

Notă

9. Inflamația acută specifică a apendicelui în tuberculoză, dizenterie bacilară, febră tifoidă.

Perioada de apariție

Perioada minimă de apariție (zile): nu este specificat

Perioada maximă de apariție (zile): 2

Dezvoltarea tipică a apendicitei acute(procesul progresează și nu are tendința de a se inversa):
- stadiul cataral al apendicitei acute: durata în majoritatea cazurilor este de 6-12 ore.
- apendicita flegmonoasa - 12 ore de la debutul bolii.
- cangrenă - după 24-48 de ore.
- perforarea apendicelui cu apendicita progresiva apare, de regula, dupa 48 de ore.

Notă. Perioadele indicate sunt tipice pentru majoritatea cazurilor de apendicita acută progresivă, dar nu sunt absolute. În practica clinică, una sau alta abatere în cursul bolii este adesea întâlnită.

Clasificare

Clasificarea apendicitei acute(Kolesov V.I., 1972)

1. Colica apendiculară.

2. Apendicita simplă (superficială, catarrală).

3. Apendicita distructivă:
- flegmon;
- cangrenă;
- perforat.

4. Apendicita complicată:
- infiltrat apendicular;
- abcese ale cavității abdominale (periapendiculare, interintestinale, pelvine, subfrenice);
- flegmon retroperitoneal;
- peritonita;
- pileflebita;
- septicemie.

Clasificarea morfologică a tipurilor de apendicită acută

1. Simplu (numit anterior cataral).

2. Superficial.

3. Distructiv:

flegmon;
- apostematos;

Flegmon-ulcerativ;
- cangrenă;

Perforat.

Opțiuni pentru locația anexei:

1. Tipic.

2. Medial.

3. Pelvin.

4. Crescător - de-a lungul canalului din partea dreaptă.

5. Subhepatic.

6. Retrocecal.

7. Retroperitoneal.

8. Stângaci.

Etiologie și patogeneză

Etiologia apendicitei acute nu a fost stabilită definitiv.

Teoria mecanică
Conform acestei teorii, dezvoltarea apendicitei acute este asociată cu o evacuare afectată a conținutului din lumenul apendicelui. Ca urmare a obturației lumenului apendicelui, lumenul devine supraumplut cu secreție mucoasă distal de nivelul de obstrucție; Crește presiunea intraluminală și se observă dezvoltarea excesivă a microorganismelor. Acest proces provoacă inflamarea membranei mucoase și a straturilor subiacente, tromboză vasculară și, ulterior, necroza peretelui apendicelui. Diametrul procesului crește la 17-18 mm sau mai mult (în mod normal 4-6 mm), devine tensionat.

Obstrucția lumenului apendicelui și întreruperea evacuării pot fi cauzate de:

Teoria infectiei leagă apariția apendicitei acute cu activarea florei intestinale și întreruperea funcției de barieră a mucoasei apendice.

Factori care reduc rezistența peretelui sau contribuie la deteriorarea acestuia:
- pietre fecale;
- helminți;
- corpuri străine;
- colita cronica;
-dischinezie intestinală;
- îndoire și torsiune a procesului.

Teoria neuro-reflexelor explică apariția apendicitei acute printr-o tulburare a proceselor trofice în peretele apendicelui, rezultată din reflexe patologice cortico-viscerale și visceral-viscerale. Aceste procese provoacă spasm funcțional și pareză ale arterelor care hrănesc apendicele și apoi duc la tromboza acestora. În același timp, există o încetinire a fluxului de limfe și sânge venos. Dezvoltarea modificărilor distrofice și neurobiotice perturbă bariera protectoare a membranei mucoase a apendicelui, ceea ce contribuie la invazia florei microbiene.

Teoria alergică
Conform acestei teorii, inflamația apendicelui este considerată ca o manifestare locală a unei reacții de hipersensibilitate de tip III (fenomen Arthus clasic) și de tip IV (reacție de hipersensibilitate întârziată) cu o componentă autoimună. Dezvoltarea hipersensibilității este însoțită de o slăbire a barierei de protecție a membranei mucoase a apendicelui, ducând la pătrunderea microflorei oportuniste în peretele acesteia din lumenul intestinal pe cale hematogenă sau limfogenă.

Teoria vasculară leagă apendicita acută cu vasculita sistemică.

Teoria endocrina presupune că sistemul APUD APUD-system (sin. sistem neuroendocrin difuz, sistem endocrin difuz) este un sistem de celule responsabile de consumul de proamine în timpul metabolismului și implicate în procesul de decarboxilare. Există în special multe dintre ele în membrana mucoasă a tractului gastrointestinal și a pancreasului, unde sunt capabile să formeze cantități mari de aminoamine și oligopeptide care au efecte hormonale.
apendicele începe să producă o cantitate mare de secretină, care este principalul mediator al inflamației și are un efect dăunător direct asupra organului.

Teoria nutrițională(rolul constipației și al „intestinelor leneșe”) leagă dezvoltarea apendicitei acute cu un conținut scăzut de fibre vegetale și predominanța alimentelor din carne în alimentația pacienților. Această dietă determină o scădere a tranzitului conținutului intestinal și o scădere a motilității intestinale, inclusiv a apendicelui.

Epidemiologie

Semn de prevalență: Foarte frecvent

Apendicita poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10-30 de ani.
Incidența apendicitei acute este de 4-5 cazuri la 1000 de persoane pe an.
Apendicita acută se situează pe primul loc printre bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale (75-89,1% din cazuri).
Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des, cu excepția grupei de vârstă de la 12-14 la 25 de ani, în care raportul de incidență între bărbați și femei este de 3:2.

La copii apendicita acută poate apărea la toate grupele de vârstă, inclusiv la nou-născuți. Este extrem de rară în copilărie, dar mai târziu frecvența apendicitei acute crește treptat, ajungând la maximum la 10-12 ani. Vârsta copiilor mici reprezintă aproximativ 5% din cazuri, vârsta preșcolară - 13%, vârsta școlară - mai mult de 80% din cazurile de apendicită acută la copii.

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de intervenție chirurgicală de urgență la femeile însărcinate. Frecvența apendicitei acute la gravide: 1 caz la 700-2000 de gravide.

Factori de risc și grupuri

Factorii de risc nu au fost determinați cu siguranță, dar se presupune că aceștia includ:
- varsta 15-30 ani;
- enterocolita infectioasa Enterocolita este o inflamație a membranei mucoase a intestinului subțire și gros.
;
- infestare helmintică;
- motilitate intestinală lentă;
- pietre fecale;
- scaderea imunității locale;
- boli inflamatorii ale organelor pelvine și abdominale.

Tabloul clinic

Criterii de diagnostic clinic

Tahicardie, febră 37,5-38,5 C, limbă acoperită, gură uscată, mobilitate limitată, dureri abdominale la tuse, sensibilitate locală și reflexe de protecție în regiunea iliacă dreaptă, tensiune musculară abdominală, episod de diaree, greață, vărsături unice, dispepsie, disurie, aducerea picioarelor pe corp în decubit dorsal, durere în partea dreaptă în timpul examinării rectale

Simptome, desigur

Simptome generale

Apendicita acută are o varietate de manifestări clinice. Acest lucru se datorează diferitelor opțiuni pentru localizarea și formele de modificări inflamatorii din apendice (vezi secțiunea „Clasificare”), dezvoltarea frecventă a complicațiilor și starea inegală de reactivitate a corpului pacienților. În acest sens, apendicita acută poate repeta tabloul clinic al aproape tuturor bolilor chirurgicale ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal, precum și o serie de boli terapeutice.

Majoritatea covârșitoare a observațiilor includ următoarele: manifestări ale apendicitei acute(gravitatea manifestărilor clinice crește odată cu creșterea gradului de modificări inflamatorii în apendice).

1. durere - simptomul principal și cel mai precoce. Durerea apare pe fondul bunăstării generale fără niciun motiv aparent. Natura durerii depinde de forma inflamației și de localizarea apendicelui.
Într-un caz tipic, debutul inflamației se caracterizează prin durere în centrul abdomenului, în apropierea buricului, în epigastru. Epigastruul este o zonă a abdomenului delimitată deasupra de diafragmă și dedesubt de un plan orizontal care trece printr-o linie dreaptă care leagă punctele cele mai de jos ale coastei a zecea.
. Se notează așa-numitele dureri „rătăcitoare”.
În perioada inițială, durerea este ușoară, surdă și constantă (durerea de crampe se observă doar în cazuri izolate).
După 2 până la 8 ore, durerea se deplasează în fosa iliacă dreaptă și se intensifică.


Odată cu progresia inflamației și mai ales cu perforarea apendicelui, durerea devine difuză.

Există o creștere a durerii la tuse, cauzată de mișcările sacadate ale organelor interne din cauza presiunii intraabdominale crescute pe peritoneul inflamat al apendicelui.

Cu o localizare retrocecală sau retroperitoneală a apendicelui, durerea este determinată în regiunea lombară, de-a lungul canalului lateral drept; în cazul subhepaticului - în hipocondrul drept; cu cel pelvin – deasupra uterului, în adâncurile bazinului.
Iradierea Iradierea este răspândirea durerii dincolo de zona sau organul afectat.
durerea nu este tipică pentru apendicita acută, dar cu localizarea retrocecală a apendicelui, durerea se extinde la coapsa dreaptă, iar cu o localizare pelviană - la perineu.

2. Fenomene dispeptice(observat la 30-40% dintre pacienți):
2.1 La debutul bolii, vărsăturile unice sunt tipice. Prezența vărsăturilor este caracteristică formei distructive a apendicitei acute. În cazuri rare, vărsăturile precedă apariția durerii.
2.2 Din cauza intoxicației organismului, apare gura uscată.
2.3 Greața apare după apariția durerii și apare adesea fără vărsături.

Greața și vărsăturile apar reflex din cauza iritației peritoneului.

3. Tulburări disurice apar atunci când apendicele inflamator este situat în imediata apropiere a vezicii urinare, ureterului, rinichiului (cel mai adesea cu localizarea pelvină sau retroperitoneală a apendicelui) și atunci când aceste organe sunt implicate în procesul inflamator.
Tulburările disurice se manifestă prin urinare dureroasă frecventă sau, dimpotrivă, retenție urinară, microhematurie Microhematuria este prezența globulelor roșii în urină, detectată doar prin examen microscopic
sau hematurie macroscopică Hematurie macroscopică - prezența sângelui în urină, vizibilă cu ochiul liber
.

4. Disfuncție intestinală:
- diaree (mai des) asociată cu iritația peretelui rectului sau al colonului sigmoid de către apendicele alterat inflamator adiacent acestora;
- retenția de scaun (mai rar) este de scurtă durată și se observă la începutul unui atac de apendicită acută sau odată cu dezvoltarea peritonitei.

5. Starea generală a pacienților la începutul apendicitei acute - satisfăcător; progresia inflamației este însoțită de apariția slăbiciunii generale și a stării de rău. Apetitul pacienţilor scade şi temperatura corpului creşte la 37-38,5 o C).
Un simptom tipic este „foarfecele toxice” - temperatura rămâne în urmă pulsului. În unele cazuri, nu se observă o creștere a temperaturii. Diferența dintre temperatura rectală și cea a pielii este mai mare de 1 o C (simptomul lui Lenander). Odată cu dezvoltarea peritonitei purulente Peritonita este o inflamație a peritoneului.
sau închistarea abcesului, se observă un interval semnificativ de temperatură sau o temperatură constant ridicată.
În conformitate cu creșterea temperaturii, pulsul se accelerează, dar această corespondență dispare odată cu peritonita.

Apendicita acută catarrală
Simptome:

Simptomul Rovsing - apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresie a colonului sigmoid și presiune de tip push asupra colonului descendent;
- simptom Sitkovsky - apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu pacientul poziționat pe partea stângă;
- simptom Bartomier-Michelson - durere crescută la palparea cecumului cu pacientul poziționat pe partea stângă.

Apendicita acută flegmonoasă
Simptome suplimentare față de cele manifestate în stadiul cataral:
- simptom Shchetkin-Blumberg - o creștere bruscă a durerii abdominale atunci când mâna care se palpează este îndepărtată rapid de pe peretele abdominal anterior după apăsare;

Simptomul lui Voskresensky este durerea în regiunea iliacă dreaptă la deplasarea mâinii cu presiune moderată asupra abdomenului de la epigastru în regiunea iliacă dreaptă printr-o cămașă întinsă (medicul trage cămașa pacientului de marginea inferioară pentru alunecare uniformă).

Apendicita acută gangrenoasă (fără perforație)
Principalele manifestari:
- necroza peretelui apendicelui;
- dezvoltarea inflamației putrefactive;
- durerea abdominală scade sau dispare complet din cauza morții terminațiilor nervoase din apendicele inflamat;
- creșterea treptată a simptomelor unei reacții inflamatorii sistemice datorită absorbției unui număr mare de toxine bacteriene din cavitatea abdominală;
- se observă adesea vărsături repetate;
- abdomenul este moderat umflat (cel mai des);
- peristaltismul este slăbit sau absent;
- simptome severe de iritație peritoneală;
- temperatura corpului este adesea normală sau sub normal (până la 36 o C);

La examinarea abdomenului se observă o tensiune mai puțin intensă a peretelui abdominal în regiunea iliacă dreaptă în comparație cu stadiul flegmon, însă, la încercarea de palpare profundă, durerea se intensifică brusc.

Forme atipice de apendicita acută

Manifestari clinice:

1. Empyema Empyemul este o acumulare semnificativă de puroi într-o cavitate corporală sau într-un organ gol
apendicele vermiform(1-2% din cazurile de apendicită acută).
Această formă de apendicită acută este similară morfologic cu apendicita flegmonoasă, dar diferă de aceasta din punct de vedere clinic.
Cu empiem al apendicelui, durerea surdă în abdomen începe direct în regiunea iliacă dreaptă (nu se observă deplasarea durerii din centrul abdomenului sau epigastrului spre dreapta și în jos, caracteristică apendicitei flegmonoase). Durerea progresează lent și devine cât mai severă abia în a 3-5-a zi a bolii. Până în acest moment, durerea devine adesea pulsantă. Vărsăturile pot apărea o dată sau de două ori.
În perioada inițială, starea generală a pacientului este satisfăcătoare cu temperatura corporală normală sau ușor crescută. Odată cu dezvoltarea durerii pulsatile, se observă frisoane și o creștere a temperaturii la 38-39 o C.
O examinare obiectivă nu evidențiază tensiunea peretelui abdominal sau alte simptome de iritație peritoneală. De regulă, simptomele lui Rovzing, Sitkovsky și Bartomier-Mikhelson sunt pozitive. La palparea profundă a regiunii iliace drepte se observă o durere semnificativă. La pacienții cu o construcție subțire, este posibil să se palpeze un apendice dureros și puternic îngroșat.

2. Apendicita acută retrocecală(în medie 5% din cazurile de apendicită acută).
În 2% din cazurile acestei forme, apendicele este localizat complet retroperitoneal. În același timp, apendicele vermiform, situat în spatele cecului, poate intra în contact cu ficatul, rinichiul drept și mușchii lombari. Această situație determină caracteristicile manifestărilor clinice ale apendicitei acute.
Debutul bolii se caracterizează prin durere în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul. Ulterior, durerea este localizată în zona canalului lateral drept sau în regiunea lombară.
Greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente decât în ​​poziția normală a apendicelui.
Adesea, în stadiul inițial, există un scaun semi-lichid, păstos, cu mucus (de 2-3 ori), care apare din cauza iritației cecumului prin procesul inflamat în apropierea acestuia.
În cazul apropierii apropiate a apendicelui și a rinichiului sau ureterului pot apărea fenomene disurice.
O examinare obiectivă a abdomenului nu dezvăluie întotdeauna simptome tipice de apendicite (chiar cu distrugerea apendicelui); Simptomele iritației peritoneale nu sunt exprimate. Există durere în zona canalului lateral drept sau ușor deasupra creastei iliace. Când se examinează regiunea lombară, este adesea detectată tensiunea musculară în triunghiul Petit. Triunghiul lombar (sin. Petit triunghi) este o secțiune a peretelui abdominal posterior, delimitată mai jos de creasta iliacă, medial de marginea mușchiului latissimus dorsi, lateral de mușchiul abdominal oblic extern; locul de eliberare a herniilor lombare
.
Un simptom caracteristic al apendicitei retrocecale este durerea crescută cu presiune asupra cecumului și ridicarea simultană a piciorului drept îndreptat la articulația genunchiului (simptomul lui Obraztsov).

3. Apendicita acută pelvină.
Localizarea pelviană (joasă) a apendicelui apare la 16% dintre bărbați și 30% dintre femei. Datorită faptului că bolile inflamatorii ale organelor genitale apar adesea la femei, recunoașterea apendicitei acute la pacienții cu o localizare pelviană a apendicelui este dificilă.
Boala are un debut tipic. Durerea apare în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul, iar după câteva ore este localizată deasupra pubisului sau deasupra ligamentului inghinal din dreapta.
Greața și vărsăturile nu sunt tipice.
În multe cazuri, se notează scaune frecvente cu mucus și tulburări disurice asociate cu proximitatea apendicelui, rectului și vezicii urinare.
Datorită delimitării precoce a procesului inflamator, modificările temperaturii corpului cu apendicita pelviană sunt mai puțin pronunțate decât cu localizarea obișnuită a apendicelui.

O examinare obiectivă a apendicitei pelvine nu evidențiază întotdeauna tensiunea musculară în peretele abdominal și alte simptome de iritație peritoneală. Simptomele lui Rovsing, Sitkovsky și Bartomier-Mikhelson sunt necaracteristice, dar în unele cazuri simptomul Cope (tensiunea dureroasă a mușchiului obturator intern) este pozitiv. Trebuie avut în vedere că simptomul Cope poate fi pozitiv și în alte procese inflamatorii din zona pelviană (boli ginecologice).
Dacă se suspectează apendicita pelvină, se efectuează examinări vaginale și rectale. Ele vă permit să identificați durerea în zona pungii lui Douglas Recesul rectumuterin (sin. pungă de Douglas, pungă de Douglas) - o depresiune în peritoneul parietal situat între uter și rect, limitată pe lateral de pliurile rectuterine ale peritoneului
, precum și efuziune Efuzia este o acumulare de lichid (exsudat sau transudat) în cavitatea seroasă.
în cavitatea abdominală sau infiltrat inflamator Infiltratul este o zonă de țesut caracterizată prin acumularea de elemente celulare care sunt de obicei neobișnuite pentru acesta, volum crescut și densitate crescută.
.

4. Apendicita acută subhepatică.
O localizare medială (subhepatică) înaltă a apendicelui este rară și complică foarte mult diagnosticul de apendicite acute.
Pacienții prezintă dureri și tensiune musculară în hipocondrul drept, precum și alte simptome de iritație peritoneală. Această localizare a manifestărilor indică mai degrabă colecistită acută decât apendicita acută. Când puneți un diagnostic, ar trebui să acordați atenție prezenței unui istoric tipic pentru un atac de apendicită acută. În plus, în apendicita acută nu se poate palpa nicio formațiune patologică în abdomen (cu excepția cazurilor de infiltrat apendicular), iar în majoritatea cazurilor de colecistită acută se palpează vezica biliară mărită.

5. Apendicita acută stângă.
Această formă de apendicită acută este foarte rară. Este posibil cu aranjarea inversă a organelor interne (situs viscerum inversus) sau în cazul unui cec mobil cu mezenter lung Mezenterul este un pliu al peritoneului prin care organele intraperitoneale sunt atașate de pereții cavității abdominale.
. Simptomele caracteristice apendicitei în acest caz sunt observate în regiunea iliacă stângă.
Pentru cecum mobil, apendicectomie Apendicectomia - îndepărtarea chirurgicală a apendicelui
poate fi efectuată din abordarea obișnuită pe partea dreaptă. În cazul unei poziții reale inverse a organelor interne, este necesar să se facă o incizie în regiunea iliacă stângă. În acest sens, în prezența manifestărilor clinice ale apendicitei acute pe partea stângă, poziția inversă a organelor interne trebuie mai întâi exclusă, iar apoi apendicita trebuie diferențiată de alte boli acute ale organelor abdominale.

6. Apendicita acută în timpul sarcinii.
Are o imagine clinică neclară a unui „abdomen acut” ca urmare a următorilor factori:
- modificari hormonale, metabolice si fiziologice;

Deplasarea organelor interne de către uterul în creștere: apendicele și cecumul sunt deplasate cranial, peretele abdominal se ridică și se îndepărtează de apendice;
- slăbirea progresivă a mușchilor peretelui abdominal anterior datorită întinderii acestora de către uterul în creștere.

Femeile însărcinate cu apendicită acută suferă de dureri acute în abdomen, care capătă un caracter dureros constant. În cazurile tipice de localizare a apendicelui, durerea se deplasează în partea dreaptă a abdomenului, hipocondrul drept.
Un simptom pozitiv Taranenko este caracteristic - durere abdominală crescută la întoarcerea din partea stângă la dreapta.
Examenele rectale și vaginale au valoare diagnostică ridicată.

7. Apendicita acută la copii.
Debutul apendicitei acute la copiii mici rămâne adesea invizibil pentru părinți, deoarece este dificil pentru copil să explice cu exactitate durerea inițială și să descrie localizarea acesteia. Ca urmare, trece o anumită perioadă de timp de la debutul bolii până la depistarea acesteia, ceea ce creează impresia unui debut brusc și violent al apendicitei.

În perioada inițială, copiii mici se caracterizează printr-o predominanță a fenomenelor generale asupra celor locale. La copiii din grupa de vârstă mai mică, spre deosebire de copiii mai mari, se observă mai des vărsături repetate, febră mare și scaune moale (gravitatea acestor fenomene depinde de caracteristicile rezistenței individuale).
De regulă, vărsăturile apar la 12-16 ore de la debutul bolii. Este adesea observată o temperatură febrilă. Diareea apare în cel puțin 25% din cazuri. Deoarece aceste fenomene sunt frecvente la copiii sub 3 ani cu orice boală, este posibil un diagnostic eronat.

La copiii mici, localizarea durerii poate fi inițial incertă; De regulă, copiii arată spre zona buricului. Durerea în cele mai multe cazuri este destul de intensă, astfel încât copiii iau adesea o poziție forțată pe partea dreaptă cu picioarele aduse la corp. După ce a ales această poziție, copilul minte calm și nu se plânge, dar puteți observa o expresie dureroasă și precaută pe față.

Durerea localizată în regiunea iliacă dreaptă este detectată la 2/3 dintre pacienți; restul experimentează dureri în tot abdomenul. Este important să examinați corect și temeinic abdomenul pentru a determina durerea locală și natura durerii.
În timpul palpării, intensitatea crescută a durerii poate fi determinată de expresia facială a copilului și de natura plânsului. Când mâna se mișcă din jumătatea stângă în regiunea iliacă dreaptă, pe fața copilului apare o grimasă de durere, iar plânsul devine mai puternic.
Dacă copilul rezistă examinării, este mai bine să se determine simptomul protecției musculare în timpul somnului, timp în care persistă tensiunea musculară și durerea la palparea abdomenului. În absența apendicitei acute, abdomenul poate fi palpat liber în toate părțile; rămâne moale și nedureros. Dacă există apendicită pe partea dreaptă a abdomenului, se observă protecția mușchilor și copilul se trezește cu durere.
Simptomele Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky și altele caracteristice apendicitei acute la copiii mici sunt adesea neinformative.

Posibil tablou clinic al apendicitei acute la copii:
- un copil cu diaree apoasă și vărsături (apendicita acută poate acționa ca o complicație a gastroenteritei);
- un baiat cu dureri abdominale ratacitoare care refuza mancarea preferata;
- un copil de 8 ani fara durere, cu constienta confuza.

8. Apendicita acută la persoanele în vârstă și senile.
Datorită modificărilor atrofice legate de vârstă în apendice, la această grupă de vârstă boala este înregistrată de 2-3 ori mai rar decât la tineri.
În 30-50% din cazuri, împreună cu variantele tipice ale cursului, este posibil un tablou clinic șters (chiar și în cazul modificărilor distructive severe în apendice). În acest caz, durerea, tulburările dispeptice și disurice sunt ușoare, se observă temperatura corporală normală sau ușor crescută și nu există tahicardie. Examenul fizic nu evidențiază tensiunea de protecție caracteristică a mușchilor abdominali.
Datorită manifestărilor clinice subtile, pacienții caută adesea ajutor medical atunci când apar complicații: peritonită Peritonita este o inflamație a peritoneului.
- infiltrat si abces apendicular, care pot fi adesea insotite de obstructie intestinala acuta.
Prezența patologiilor concomitente severe agravează semnificativ cursul perioadei postoperatorii, ceea ce poate duce la deces.

Diagnosticare

1. Metode cu raze X(radiografie simplă, radiografie retrogradă cu contrast) au o valoare diagnostică foarte scăzută și sunt efectuate exclusiv în scopul diagnosticului diferențial.

2. Ultrasunete. Sensibilitatea ultrasunetelor efectuate cu atenție este de 75-90%, specificitatea 86-100%, valoarea predictivă pozitivă 89-93%, acuratețea generală 90-94%. În plus, ecografia poate identifica diagnostice alternative. Valoarea metodei este limitată de percepția subiectivă a imaginii și de erorile tehnice în pregătirea și realizarea studiului.

3. Tomografie computerizată(CT). Sensibilitatea este de 90-100%, specificitatea este de 91-99%, valoarea predictivă pozitivă este de 95-97%, acuratețea este de 94-100%.
Semne CT ale apendicitei acute (cel mai des):
- apendice mărit;
- îngroșarea peretelui apendice;
- inflamatie periapendiculara.

Următoarele diagnostice alternative pot fi identificate cu ușurință folosind CT:
- colita;
- diverticulita;
- obstrucția intestinului subțire;
- boli inflamatorii intestinale;
- chisturi ale anexelor;
- colecistită acută;
- pancreatita acuta;
- obstrucția ureterului.
Din motive evidente, metoda nu este recomandată femeilor însărcinate; utilizare limitată la copii și la femeile care nu sunt gravide aflate la vârsta fertilă.

4. Laparoscopia diagnostică necesar pentru a clarifica diagnosticul în cazurile îndoielnice. Sa demonstrat că utilizarea sa reduce numărul de apendicetomii inutile.
Metoda este cea mai eficientă pentru diagnosticarea apendicitei acute la femei, deoarece la 10-20% dintre pacienții cu diagnostic primar de apendicită acută, durerea este asociată cu patologia ginecologică.
Laparoscopia trebuie efectuată în așa fel încât, dacă este necesar, intervenția chirurgicală de urgență, inclusiv apendicectomia laparoscopică, să poată fi începută imediat. Cu toate acestea, laparoscopia diagnostică este o procedură invazivă, cu aproximativ 5% complicații, dintre care majoritatea sunt anestezice.

Scale de diagnostic

Astăzi, cel mai cunoscut este Scorul Alvarado pentru apendicita acută, care se bazează pe un scor al unui număr de parametri (inclusiv simptome clinice și teste de laborator).
Acest cântar este simplu și economic de utilizat. Cu toate acestea, din cauza anumitor deficiențe, clinicienii folosesc această scală doar ca ghid pentru includerea unor metode instrumentale suplimentare de examinare în algoritmul de diagnostic.

scara Alvarado

Simptome	Puncte
Migrarea durerii în fosa iliacă dreaptă	1
Lipsa poftei de mâncare	1
Greață, vărsături	1
Durere în fosa iliacă dreaptă	2
Simptome pozitive de iritație peritoneală	1
Febră	1
Leucocitoza	2
Formula leucocitară se schimbă la stânga	1
Total	10

Evaluare Alvarado

Diagnosticul de laborator

1. Analize generale de sânge. La 70-90% dintre pacienții cu apendicită acută este detectată leucocitoză, al cărei nivel depinde de stadiul morfologic al bolii, de vârsta pacientului și de alți factori. Leucocitoza are specificitate scăzută în diagnosticul apendicitei acute, deoarece apare și în alte boli cu simptome de „abdomen acut”.
Trebuie avut în vedere faptul că la persoanele în vârstă și la persoanele cu imunodeficiență în stadiul inițial al apendicitei acute, este posibil să nu existe modificări în sângele periferic (leucocitoză, neutrofilie, VSH crescut).

2. Analiza generală a urinei efectuate în scopul diagnosticului diferenţial.
Conform unor studii, nivelul de 5-HIAA (acid 5-hidroxiindoleacetic, U-5-HIAA, 5-HIAA) în urină poate fi un marker de încredere al inflamației apendicelui. În timpul inflamației, cantități mari de serotonină produsă de celulele apendicelui sunt eliberate în sânge și transformate în acid 5-hidroxiindoleacetic, care este apoi excretat în urină.
O valoare 5-HIAA de 10 µmol/L este luată ca punct de limită. Sensibilitatea testului este de 84%, specificitatea este de 88%. Valorile predictive pozitive sunt de 90%, valorile predictive negative sunt de 81%. Astfel, U-5-HIAA oferă o acuratețe de diagnostic mai mare decât alte teste de laborator convenționale. Pe măsură ce inflamația progresează spre necroză a apendicelui, concentrația de 5-HIAA scade. Această scădere poate fi un avertisment de perforare a apendicelui.

3. Biochimie efectuate în scopul diagnosticului diferenţial.

4. Teste de sarcina, în special, este necesară gonadotropina corionică umană (HCG). Un test pozitiv (sarcină) nu exclude posibilitatea dezvoltării apendicitei acute.

La copii și tineri, o triadă de laborator este considerată a fi o confirmare destul de precisă a diagnosticului de apendicita acută: leucocitoză, neutrofilie, niveluri crescute de proteină C reactivă. La lotul de pacienți cu vârsta peste 60 de ani, sensibilitatea și specificitatea acestei combinații pentru confirmarea diagnosticului scade.

Diagnostic diferentiat

Apendicita acută, datorită variabilității extreme a localizării apendicelui și absenței frecvente a simptomelor specifice, trebuie diferențiată de aproape toate bolile acute ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal.

Gastroenterita acuta
Spre deosebire de apendicita acută, debutul gastroenteritei acute se caracterizează prin dureri de crampe destul de severe în părțile superioare și mijlocii ale abdomenului. În aproape toate cazurile, la interogarea pacientului, un factor provocator este dezvăluit sub forma unei modificări a dietei. Aproape concomitent cu apariția durerii, apar vărsături repetate, mai întâi din alimentele consumate, iar mai târziu ale bilei. Dacă există leziuni semnificative ale mucoasei gastrice, se poate observa un amestec de sânge în vărsături. După câteva ore, deseori apar scaune moale pe fondul durerii de crampe. Temperatura corpului este de obicei normală sau subfebrilă.

Examenul obiectiv al abdomenului: lipsesc sensibilitatea localizată, simptomele iritației peritoneale și simptomele tipice apendicitei acute.

Auscultarea abdomenului: peristaltism crescut.
Examen digital rectal: prezența scaunelor lichide amestecate cu mucus, lipsa proeminentei și sensibilitatea peretelui anterior al rectului.
Diagnostic de laborator: leucocitoză moderată, deplasarea benzii este absentă sau ușor exprimată.

Pancreatita acuta
Debutul pancreatitei acute se caracterizează prin dureri ascuțite în partea superioară a abdomenului (de obicei de natură cingătoare). Adesea există iradierea durerilor de spate. Există vărsături repetate de bilă, care nu aduce alinare.
În stadiul inițial al pancreatitei acute, pacienții sunt neliniștiți, dar pe măsură ce intoxicația crește, devin letargici și adinamici. Progresia rapidă a bolii poate provoca colaps.
Există paloare a pielii, uneori acrocianoză. Pulsul este semnificativ crescut. Temperatura rămâne normală (cel puțin în primele ore).

Cercetare obiectivă. Durerea în regiunea epigastrică nu este uneori foarte pronunțată, ceea ce nu corespunde severității stării generale a pacientului. În regiunea iliacă dreaptă nu există durere în majoritatea cazurilor. Simptomele care simulează apendicita acută pot apărea doar în stadiile târzii ale pancreatitei acute, deoarece revărsatul se extinde de la bursa epiploană și hipocondrul drept spre canalul lateral drept și regiunea iliacă.

Stabilirea diagnosticului corect este facilitată de:
- istoricul medical;
- prezenta durerii maxime in regiunea epigastrica;
- simptome caracteristice pancreatitei acute: absența pulsației aortei abdominale în epigastru, prezența rezistenței dureroase a peretelui abdominal chiar deasupra buricului și durere în unghiul costovertebral stâng.

Diagnosticul diferențial în cazurile dificile este ajutat de testarea de laborator a nivelului de amilază din sânge și urină.
Ecografia și laparoscopia pot identifica semnele specifice pancreatitei.

Perforarea unui ulcer gastric sau duodenal
Această complicație a bolii ulcerului peptic are un tablou clinic caracteristic. Un diagnostic precis este stabilit în prezența triadei clasice (antecedente gastrice, durere „pumnal” în epigastru, tensiune musculară larg răspândită). De asemenea, patognomonic pentru un ulcer gastric sau duodenal perforat, un simptom care este adesea detectat este dispariția „matunei” hepatice. În plus, perforarea ulcerului este foarte rar însoțită de vărsături.

Pot apărea dificultăți în diagnosticul diferențial al apendicitei acute și al perforației acoperite a ulcerului. Cu o perforație acoperită, conținutul stomacului care a intrat în cavitatea abdominală și revărsatul rezultat coboară treptat în fosa iliacă dreaptă și sunt reținute acolo. În același mod, durerea se deplasează: după acoperirea perforației, durerea cedează în epigastru și apare în regiunea iliacă dreaptă.
Datorită acestui simptom fals Kocher-Volkovich, este posibilă o concluzie eronată despre prezența apendicitei acute. Erorile de diagnostic sunt facilitate și de faptul că tensiunea musculară și alte simptome de iritație peritoneală sunt observate în regiunea iliacă dreaptă.

Se evaluează istoricul imediat și pe termen lung al bolii. Dovezile în favoarea unui ulcer perforat sunt:
- disconfort gastric existent;
- indicații directe ale unui ulcer peptic anterior;
- debutul bolii nu este cu durere surdă, ci cu durere foarte ascuțită în epigastru;
- nu vărsături frecvente.
Percuția sau detectarea cu raze X a gazului liber în cavitatea abdominală ajută la rezolvarea îndoielilor.

Colecistita acuta
Colecistita acută debutează cu durere foarte ascuțită în hipocondrul drept cu iradiere tipică la umărul drept și scapula. De asemenea, debutul bolii se caracterizează de obicei prin prezența colicilor biliare (ficate), care este adesea însoțită de vărsături repetate ale alimentelor și bilei.

Anamneză. La interogarea pacientului, se dovedește, de obicei, că atacurile de durere au apărut de mai multe ori, iar apariția lor este asociată cu o modificare a dietei obișnuite (luând cantități mari de alimente grase, alcool etc.). În unele cazuri, este posibil să se stabilească prezența icterului tranzitoriu care apare la scurt timp după un atac de durere.

La efectuarea unei examinări obiective, trebuie avut în vedere că, cu o poziție înaltă a apendicelui, durerea maximă și tensiunea musculară sunt localizate în părțile laterale ale hipocondrului drept, iar în cazul colecistitei, aceste semne sunt dezvăluite mai medial.
În colecistita acută, se palpează adesea o vezică biliară mărită și puternic dureroasă.
Temperatura corpului este semnificativ mai mare în comparație cu apendicita.
Ecografia poate dezvălui semne tipice inflamației vezicii biliare (creșterea volumului vezicii urinare, grosimea pereților acesteia, stratificarea pereților etc.).

Colica renală dreaptă
Începe nu cu durere surdă, ci cu durere extrem de ascuțită în regiunea lombară dreaptă sau iliacă dreaptă. Adesea, pe fondul durerii, apar vărsături, care sunt de natură reflexă. În cazuri tipice, durerea iradiază spre coapsa dreaptă, perineu și organele genitale.
Se notează tulburări disurice sub formă de urinare frecventă dureroasă. Trebuie avut în vedere că tulburările disurice se observă și în apendicita acută (în cazul proximității apendicelui inflamat de rinichiul drept, ureterul sau vezica urinară), dar sunt mai puțin pronunțate decât în ​​colica renală.

Anamneză. Spre deosebire de colica renală, cu apendicita nu există niciodată dureri paroxistice foarte severe cu iradierea menționată anterior.

Examinare fizică. Un pacient cu colică renală nu prezintă dureri intense în abdomen și simptome de iritație peritoneală.

Pentru a pune un diagnostic final, se efectuează un test de urină de laborator, urografie de urgență de urgență sau cromocistoscopie.

În unele cazuri, radiografia simplă convențională a tractului urinar este eficientă, care poate dezvălui umbra unei pietre radioopace.
Ecografia poate detecta pietre în proiecția ureterului drept și o creștere a dimensiunii rinichiului drept la un număr de pacienți.

Pielita pe partea dreaptă (pielonefrită)
Boala, de regulă, are un debut subacut și se caracterizează prin durere arcuită surdă în regiunea lomboiliac sau mezogastric. Vărsăturile și disuria sunt adesea absente la debutul bolii. La 1-2 zile de la debutul bolii, se observă o creștere bruscă a temperaturii corpului până la 39 o C și peste).

Anamneză. Pielita este în principal o consecință a tulburării urinare cauzate de urolitiază, sarcină, adenom de prostată și alte boli.

Cercetare obiectivă. Durerea ascuțită la palparea abdomenului și simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate chiar și în prezența semnelor evidente de intoxicație purulentă. Cu pielita, există adesea durere în regiunea mezogastrică, regiunea iliacă și un semn Obraztsov pozitiv.

Examinarea urinei în timpul pielitei relevă piurie.
Urografia de sondaj și contrast pentru pielită dezvăluie adesea pielectazia unilaterală sau bilaterală la pacient, care poate fi determinată și prin ultrasunete.

Sarcina ectopică întreruptă și apoplexia ovarului drept
Aceste boli în unele cazuri pot imita tabloul clinic al apendicitei acute. Spre deosebire de acestea din urmă, acestea se caracterizează prin apariția bruscă a durerii ascuțite în abdomenul inferior. Există semne de pierdere de sânge: amețeli, slăbiciune, piele palidă, tahicardie.

Anamneză. Menstruație întârziată (sarcină ectopică) sau ciclu menstrual mijlociu (apoplexie).

Hipertermia și leucocitoza sunt absente, este detectată anemie.

La palparea abdomenului, tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior nu este detectată, dar retragerea mâinii este însoțită de durere crescută (simptomul Kulenkampf).

Anexita acută
Este o leziune inflamatorie a anexelor uterine, care are manifestări asemănătoare cu apendicita acută.
Diferențe:
- absența semnului Kocher-Volkovich;
- prezența secrețiilor din tractul genital;
- temperatură adesea ridicată.

Examen obiectiv: discrepanță între semnele de intoxicație suficient de pronunțate și manifestări minime din abdomen; Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este în mare parte negativ.

Examenul vaginal relevă anexe mărite și dureroase, durere cu tracțiunea colului uterin.
Ecografia și laparoscopia sunt, de asemenea, de mare importanță pentru identificarea bolilor din zona genitală feminină.
;

Peritonită;

Septicemie.

Complicații postoperatorii:

1. Conform principiului clinic și anatomic:

1.1 Complicații ale plăgii chirurgicale:
- sângerare din rană;
- hematom;
- serom Seromul este o acumulare de lichid seros. Apare din cauza intersectării capilarelor limfatice, a căror limfa se adună în cavitatea dintre țesutul adipos subcutanat și aponevroză, care este deosebit de pronunțată la persoanele obeze în prezența unor cavități mari între aceste țesuturi.
;
- se infiltrează;
- supuratie;
- hernii postoperatorii;
- divergenţa marginilor plăgii fără/cu eventraţie Eventrație - pierderea organelor interne din cavitatea abdominală printr-un defect în peretele acesteia (adesea printr-o plagă chirurgicală)
;
- cicatrici cheloide;
- neuroame;
- cicatrici de endometrioza.

1.2 Procese inflamatorii acute ale cavității abdominale:
- infiltrate si abcese ale zonei ileocecale;
- abcese ale cavităţii uterine rectale;
- abcese interintestinale;
- flegmon retroperitoneal;
- abces subfrenic;
- abces subhepatic;
- peritonita locala;
- peritonită răspândită;
- cult.

1.3 Complicații ale tractului gastrointestinal:
- obstructie intestinala dinamica;

- fistule intestinale;
- sangerari gastrointestinale;
- boala adeziva.

1.4 Complicații ale sistemului cardiovascular:
- insuficienta cardiovasculara;
- tromboflebita;
- pileflebita Pileflebita - inflamație a venei porte; apare ca o complicație a proceselor purulente în cavitatea abdominală, de exemplu apendicita purulentă acută.
;
- embolie pulmonară;
- sangerari in cavitatea abdominala.

1.5 Complicații ale sistemului respirator:
- bronșită;
- pneumonie;
- pleurezie Pleurezie - inflamație a pleurei (membrana seroasă care acoperă plămânii și căptușește pereții cavității toracice)
(uscat, exudativ);
- abcesul si cangrena pulmonara;
- atelectazie Atelectazia este o afecțiune a plămânului sau a unei părți a acestuia în care alveolele conțin puțin sau deloc aer și par prăbușite.
plămânii.

1.6 Complicații ale sistemului excretor:
- retenţie urinară acută;
- cistita acuta;
- pielita acuta Pielita - inflamație a pelvisului renal
;
- nefrită acută;
- pielocistită acută.

1.7 Alte complicații (oreion acut, psihoză postoperatorie etc.).

2.După timpul de dezvoltare:

2.1 Complicații precoce - apar în primele 2 săptămâni după intervenție chirurgicală. Acest grup include majoritatea complicațiilor din rana postoperatorie și aproape toate complicațiile de la organele și sistemele adiacente.

2.2 Complicații tardive - boli care s-au dezvoltat după o perioadă postoperatorie de 2 săptămâni:
2.2.1 Din partea plăgii postoperatorii:
- infiltrează;
- abcese;
- fistule de ligatură;
- hernii postoperatorii;
- cicatrici cheloide;
- neuroame Neuromul este o tumoare benignă care se dezvoltă din celulele membranei Schwann (teaca fibrei nervoase de mielină)
cicatrici.

2.2.2 Procese inflamatorii acute în cavitatea abdominală:
- infiltrează;
- abcese;
- cult.

2.2.3 Din tractul gastrointestinal:
- obstructie intestinala mecanica acuta;
- boala adeziva.

Tratament în străinătate

Cauzat de introducerea florei microbiene patogene în peretele său. Principala cale de infectare a peretelui apendicelui este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt extrem de rare și nu joacă un rol decisiv în patogenia bolii.

Clasificare: Majoritatea chirurgilor au adoptat următoarea clasificare a apendicitei.

1. Apendicita acută necomplicată:

a) cataral (simplu, superficial),

b) distructive (flegmonoase, gangrenoase).

2. Apendicita acuta complicata: perforatie a apendicelui, infiltrat apendicular, abcese (pelvine, subfrenice, interintestinale), peritonita, flegmon retroperitoneal, sepsis, pileflebita.

3. Apendicita cronică (cronică primară, reziduală, recurentă).

Clasificarea apendicitei acute
(V.S. Savelyev, 1986)

Apendicita catarrală

Apendicita flegmonoasă

Apendicita gangrenoasă

Apendicita perforata

În apendicita catarrală: Umflarea apendicelui (microcirculație afectată) Hiperemia (congestie vasculară) Încălcarea integrității membranei mucoase

Apendicita flegmonoasa: Raspandirea infectiei in toate straturile peretelui intestinal.Edemul se extinde in cavitatea abdominala.Pe membrana seroasa sunt depozite de fibrina.

Apendicita gangrenoasă: necroza peretelui intestinal pe fondul inflamației flegmonoase, revărsare contaminată bacterian în cavitatea abdominală

Etiologie. Cauza directă a inflamației este o varietate de microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) situate în apendice. Dintre bacterii, flora anaerobă neformătoare de spori (bacteroide și coci anaerobi) se găsește cel mai des (90%). Flora aerobă este mai rar întâlnită (6-8%) și este reprezentată în primul rând de Escherichia coli, Klebsiella, enterococi etc. (numerele reflectă raportul dintre anaerobi și aerobi din chimul colonului).

Secreția de mucus care continuă în aceste condiții duce la dezvoltarea și creșterea bruscă a presiunii intracavitare într-un volum limitat al cavității apendicelui (0,1-0,2 ml). O creștere a presiunii în cavitatea apendicelui datorită întinderii sale cu secreții, exudat și gaz duce la întreruperea mai întâi a fluxului sanguin venos și apoi arterial.

Odată cu creșterea ischemiei peretelui apendicelui, sunt create condiții pentru proliferarea rapidă a microorganismelor. Producția lor de exo- și endotoxine duce la deteriorarea funcției de barieră a epiteliului și este însoțită de ulcerația locală a membranei mucoase (afectul Aschoff primar). Ca răspuns la agresiunea bacteriană, macrofagele, leucocitele, limfocitele și alte celule imunocompetente încep să secrete simultan interleukine antiinflamatorii și antiinflamatorii, factor de activare a trombocitelor, molecule adezive și alți mediatori inflamatori, care, atunci când interacționează între ele și cu celulele, epiteliul este capabil să limiteze dezvoltarea inflamației, să prevină generalizarea procesului, apariția unei reacții sistemice a organismului la inflamație.

Clinica: Tabloul clinic al apendicitei acute este variabil și depinde de gradul modificărilor inflamatorii în peretele apendicelui, de localizarea apendicelui în cavitatea abdominală, de vârsta, de starea fizică a pacienților, de reactivitatea acestora și de prezența sau absența acestora. a complicațiilor bolilor concomitente.

Se crede că apendicita acută se caracterizează printr-o anumită secvență în apariția simptomelor:

1) durere în epigastru sau regiunea ombilicală;

2) anorexie, greață, vărsături;

3) durere locală și tensiune musculară protectoare în timpul palpării abdomenului în regiunea iliacă dreaptă;

4) creșterea temperaturii corpului;

5) leucocitoză . Reclamații.În apendicita acută necomplicată, la debutul bolii, apare brusc disconfort abdominal: senzație de balonare, distensie a abdomenului, durere colică sau vagă în epigastru sau în regiunea ombilicală. Trecerea scaunului sau a gazului ameliorează starea pacientului pentru o perioadă scurtă. În timp (1-3 ore), intensitatea durerii crește și caracterul acesteia se schimbă. În locul durerii paroxistice, dureroase, înjunghiătoare, apare o durere constantă, arzătoare, izbucnitoare, apăsătoare. De regulă, aceasta corespunde fazei de migrare a durerii din epigastru în cadranul inferior drept al abdomenului (simptomul Kocher-Volkovich). În această perioadă, mișcările bruște, respirația profundă, tusea, tremuratul, mersul cresc durerea locală, care poate obliga pacientul să ia o poziție forțată (pe partea dreaptă cu picioarele aduse la stomac).

Algoritm de examinare : Chestionare Examinare sistemică Examinare detaliată a organelor abdominale cu teste speciale Utilizarea metodelor suplimentare de laborator și de examinare instrumentală (laparoscopie, ecografie)

În timpul revizuirii fluoroscopie organele abdominale la 80% dintre pacienți, pot fi identificate unul sau mai multe semne indirecte de apendicită acută: nivelul lichidului în cecum și ileonul terminal (simptomul „buclei de pază”), pneumatoza ileonului și a jumătății drepte a colonului, deformarea conturul medial al cecului, conturul neclar m. ileopsoas. Mult mai rar, o umbră pozitivă cu raze X a unei pietre fecale este detectată în proiecția apendicelui. Când apendicele este perforat, gazul se găsește uneori în cavitatea abdominală liberă. L aparoscopic semnele de apendicita acută pot fi, de asemenea, împărțite în directe și indirecte. Semnele directe includ modificări vizibile ale apendicelui, rigiditatea pereților, hiperemia peritoneului visceral, hemoragii punctuale pe acoperirea seroasă a apendicelui, depozite de fibrină și infiltrarea mezenterului. Semnele indirecte sunt prezența revărsării tulbure în cavitatea abdominală (cel mai adesea în fosa iliacă dreaptă și pelvisul mic), hiperemia peritoneului parietal în regiunea iliacă dreaptă, hiperemia și infiltrarea peretelui cecului.

1. 
   Caracteristici clinice în funcție de poziția apendicelui. Caracteristicile manifestărilor apendicitei acute la copii, femei însărcinate și vârstnici. Metode de diagnosticare și eficacitatea lor

Cea mai frecventă variantă a formelor atipice este apendicita retrocecală. În acest caz, procesul poate fi aproape de rinichiul drept, ureterul și mușchii lombari. Boala începe de obicei cu durere în epigastru sau în jumătatea dreaptă a abdomenului. Dacă are loc migrarea acestuia, este localizat în regiunea laterală dreaptă sau lombară. Durerea este constantă, de intensitate scăzută, de obicei se intensifică la mers și mișcare în articulația șoldului drept. Dezvoltarea contracturii mușchiului iliopsoas drept poate duce la șchiopătare la piciorul drept. Greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente, dar iritarea cupolei cecumului determină apariția de 2-3 ori scaun lichid și păstos. Iritarea rinichilor sau a peretelui ureteral duce la disurie. La examinarea obiectivă rețineți absența simptomului cheie - tonusul crescut al mușchilor peretelui abdominal anterior, dar dezvăluie rigiditatea mușchilor lombari din dreapta. Zona de maximă durere este localizată în apropierea creastei iliace sau în regiunea laterală dreaptă a abdomenului. Semnul Shchetkin-Blumberg de pe peretele abdominal anterior este discutabil; poate fi cauzat numai în zona triunghiului lombar drept (Petit). Caracteristicile apendicitei retrocecale sunt simptomul lui Obraztsov și durerea la percuție și palparea regiunii lombare din dreapta. La examinarea laboratorului date, trebuie acordată atenție analizei urinei, unde sunt detectate leucocite, globule roșii proaspete și levigate.

Poziție joasă sau pelviană apendice la femei de 2 ori mai des decât la bărbați. Procesul poate fi localizat fie deasupra intrării în pelvisul mic, fie în partea inferioară a cavității rectovezicale (uterine), direct în cavitatea pelviană. În aceste condiții, durerea începe adesea în tot abdomenul, iar apoi este localizată în primul caz - în regiunea pubiană, mai rar - în zona inghinală stângă; în al doilea - deasupra pubisului sau în regiunea iliacă dreaptă, direct deasupra pliului inghinal.

Apropierea apendicelui inflamat de rect și vezică provoacă adesea scaune urgente, frecvente, moale, cu mucus (tenesmus), precum și urinare dureroasă frecventă (disurie). Abdomenul, atunci când este examinat, are o formă corectă și participă la actul de respirație. Dificultatea diagnosticului este că tensiunea musculară abdominală și simptomul Shchetkin-Blumberg pot fi absente. Diagnosticul este clarificat prin examinare rectală, deoarece deja în primele ore este detectată o durere ascuțită în pereții anteriori și drepti ai rectului (simptomul Kulenkampff). Datorită delimitării precoce frecvente a procesului inflamator, reacțiile de temperatură și leucocitare în apendicita pelviană sunt mai puțin pronunțate decât în ​​localizarea tipică a apendicelui.

Localizare medială apendicele apare la 8-10% dintre pacienții cu forme atipice de apendicită. În acest caz, procesul este deplasat pe linia mediană și este situat aproape de rădăcina mezenterului intestinului subțire. De aceea, apendicita cu o locație mediană a organului se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a simptomelor clinice.

Durerea abdominală este inițial difuză, dar apoi localizată în buric sau cadranul inferior drept al abdomenului, însoțită de vărsături repetate și febră mare. Durerea locală, tensiunea în mușchii abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg sunt cele mai pronunțate în apropierea buricului și în dreapta acestuia. Din cauza iritației reflexe a rădăcinii mezenterului, balonarea apare precoce și crește rapid din cauza parezei intestinale. Pe fondul deshidratării în creștere, apare febra.

Cu varianta subhepaticăÎn apendicita acută, durerea care apare inițial în regiunea epigastrică se deplasează apoi spre hipocondrul drept, de obicei localizată lateral de proiecția vezicii biliare – de-a lungul liniei axilare anterioare. Palparea acestei zone face posibilă stabilirea tensiunii în mușchii abdominali largi, simptome de iritație peritoneală și iradierea durerii în regiunea epigastrică. Simptomele Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing sunt pozitive. Localizarea înaltă a cupolei cecumului poate fi verificată prin fluoroscopia simplă a organelor abdominale. SUA Pot oferi informații utile.

Apendicita acută stângă observat extrem de rar. Această formă este cauzată de poziția inversă a organelor interne sau de mobilitatea excesivă a jumătății drepte a colonului. Manifestările clinice ale bolii diferă doar prin localizarea tuturor semnelor locale de apendicite în regiunea iliacă stângă. Diagnosticul bolii este mai ușor dacă medicul detectează dextracardia și localizarea ficatului în hipocondrul stâng.

Apendicita acută la copii are caracteristici clinice la grupa de vârstă mai tânără (până la 3 ani). Maturarea incompletă a sistemului imunitar și subdezvoltarea omentului mare contribuie la dezvoltarea rapidă a modificărilor distructive în apendice. Un semn distinctiv al dezvoltării bolii este predominanța simptomelor generale față de cele locale. Echivalentul clinic al durerii la copiii mici este o schimbare în comportamentul lor și refuzul de a mânca. Primul simptom obiectiv este adesea febra și vărsăturile repetate. Se notează scaune moale frecvente, care, împreună cu vărsăturile, duce la dezvoltarea deshidratării timpurii.

În timpul examinării, acordați atenție uscăciunii membranelor mucoase ale cavității bucale și tahicardiei de peste 100 de bătăi pe minut. Este indicat să se examineze abdomenul în stare de somn medicat. În acest scop, se administrează pe cale rectală o soluție de clorhidrat de 2% în doză de 10 ml/an din viața pacientului. Examinarea în timpul somnului relevă durere provocată, manifestată prin flexia piciorului drept la articulația șoldului și o încercare de a împinge mâna chirurgului (simptomul „brațului drept și piciorului drept”). În plus, este detectată tensiunea musculară, care în timpul somnului poate fi diferențiată de apărarea musculară activă. Aceeași reacție ca și palparea abdomenului este cauzată și de percuția peretelui abdominal anterior, efectuată de la stânga la dreapta. În sângele copiilor sub 3 ani, se detectează leucocitoză pronunțată (15-18 10 9 / l) cu o schimbare neutrofilă.

La pacienții vârstnici și senili , ștergerea manifestărilor clinice ale apendicitei acute, pe de altă parte, predominarea formelor distructive.

Boala progresează într-un ritm rapid

Complexul de simptome are o imagine neclară (tensiunea musculară nu este exprimată cu simptome pozitive Voskresensky și Sitkovsky; formula de sânge se modifică ușor)

Gangrena apendicelui se poate dezvolta la 6-12 ore de la debutul bolii

În timpul examinării, ar trebui să acordați atenție stării de rău generală severă, uscăciunii membranelor mucoase ale cavității bucale pe fondul balonării cauzate de pareza intestinală. Deși, din cauza relaxării peretelui abdominal legată de vârstă, tensiunea musculară asupra leziunii este exprimată nesemnificativ, simptomul cardinal - durere locală la palpare și percuție peste localizarea apendicelui - este de obicei detectat. Adesea, simptomele lui Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nu sunt exprimate clar și au o formă ștearsă. Temperatura corpului, chiar și în cazul apendicitei distructive, rămâne normală sau crește la valori subfebrile. Numărul de leucocite este, de asemenea, normal sau crescut la 8-12 * 10 9 / l, deplasarea neutrofilelor nu este pronunțată. La persoanele în vârstă, mai des decât la persoanele de vârstă mijlocie, apare infiltrarea apendiculară, caracterizată printr-un curs lent, lent.

Apendicita acută la gravide 1) schimba pozitia c.o. (din cauza maririi uterului)

2) este dificil de determinat tensiunea musculară, deoarece uterul le întinde

3) ia-l. femeie în timpul examinării. fiind într-o poziție pe partea stângă (uterul se deplasează spre stânga și regiunea iliacă dreaptă este eliberată la palpare) + pe rect.

4) Diagnosticul dificil în timpul nașterii

5) Exudatul inflamator se răspândește cu ușurință în toate părțile cavității abdominale, deoarece h.o. împins în sus de uterul gravid, se află liber între ansele intestinelor, epiploonul mai mare este împins în sus - o condiție pentru peritonită.

6) Puteți îndepărta trompele uterine în loc de p.o.

7) După operație, m.b. avort.

8) În al doilea trimestru de sarcină, hidratarea țesuturilor crește semnificativ, astfel încât rana se vindecă mai greu.

Simptomele Shchetkin-Blumberg și Voskresensky nu sunt exprimate (uterul acoperă cupola cecumului), modificarea hemoleucogramei poate fi fiziologică. Simptomul Bartomier-Michelson este pronunțat. Caracteristici ale cursului apendicitei acute la femeile gravide ( de obicei începând cu 4 luni de sarcină):

1. 
   Tratamentul apendicitei acute, indicații și contraindicații pentru apendicectomie, alegerea metodei de anestezie și abordarea chirurgicală. Pregatirea pacientilor pentru interventie chirurgicala, gestionarea perioadei postoperatorii.

Tratament. Tacticile terapeutice pentru apendicita acută implică îndepărtarea apendicelui cât mai devreme posibil. Pentru a preveni complicațiile purulent-septice, tuturor pacienților li se administrează antibiotice cu spectru larg înainte și după intervenție chirurgicală, care afectează atât flora aerobă, cât și anaerobă. Pentru apendicita necomplicată, cele mai eficiente medicamente sunt cefalosporinele de generația a 4-a (Zinacef, Cefuroxime) în combinație cu lincosamide (Dalacin, Clindamycin) sau metronidazol (Metrogyl, Trichopol). În cazul apendicitei acute complicate, este indicat să se prescrie carbopeneme (Tienam, Imipenem, Meronem) sau ureidopenicilină.

INDICAȚII DE FUNCȚIONARE
complex de semne

Tabloul clinic tipic al durerii abdominale

Durere în regiunea iliacă dreaptă, intensificându-se în timpul testării

Prezența simptomelor peritoneale

Modificări reactive în sânge

Semne de obstrucție intestinală

Semne ecografice și radiologice de inflamație a apendicelui

Contraindicatii pana la apendicectomia nu exista, cu exceptia cazurilor de stare agonala a pacientului, cand operatia nu mai este recomandabila. Sarcina este o contraindicație la laparoscopie. Cu toate acestea, atunci când utilizați metoda fără gaz (fără insuflare de gaz în cavitatea abdominală), este simplă și sigură.

Urgența intervenției nu necesită timp suficient pentru pregătirea pacientului, prin urmare, se efectuează de obicei minimul necesar de examinări (analiza generală de sânge, test de urină, coagulogramă, consultații cu specialiști, ecografie, radiografie). Pentru a exclude patologia acută a anexelor uterine, femeile trebuie să fie examinate de un ginecolog, eventual cu o examinare cu ultrasunete. Dacă există un risc mare de tromboză a venelor extremităților, acestea din urmă sunt bandajate înainte de operație cu bandaje elastice.

Cateterismul înainte de operație vezică urinară, conținutul este îndepărtat din stomac dacă pacientul a mâncat mai târziu de 6 ore înainte de operație; pentru constipație, este indicată o clismă. Etapa pregătitoare nu trebuie să dureze mai mult de două ore.

Apendicectomie efectuate sub anestezie generală (intravenoasă sau endotraheală) sau locală. Se efectuează folosind o metodă deschisă sau laparoscopică. La apendicectomia laparoscopică se modifică doar abordarea chirurgicală. Tehnica de îndepărtare a apendicelui este aceeași ca și pentru chirurgia convențională. Avantajele apendicectomiei endoscopice sunt soluționarea simultană a problemelor diagnostice și terapeutice, traumatisme reduse și reducerea numărului de complicații (supurația plăgii). În acest sens, perioada postoperatorie și durata reabilitării sunt reduse. Durata intervenției chirurgicale laparoscopice este puțin mai lungă decât a intervenției chirurgicale deschise. Când „deschis” Apendicectomiile folosesc adesea un abord oblic, cu mijlocul inciziei trecând prin punctul McBurney; Accesul pararectal este utilizat mai rar. Dacă se suspectează o peritonită purulentă răspândită, este recomandabil să se efectueze o laparotomie pe linia mediană., care vă permite să efectuați o inspecție completă și să efectuați orice operație asupra organelor abdominale, dacă apare o astfel de nevoie.

După laparotomie, cupola cecumului împreună cu apendicele este îndepărtată în rană, vasele mezenterului apendicelui sunt ligate, apoi se aplică o ligatură absorbabilă la baza acesteia. După aceasta, procesul este întrerupt și ciotul său este scufundat în cecum folosind șnur de poșetă și suturi în formă de Z. Dacă cupola cecumului este inflamată și o sutură cu șnur de poșetă este imposibilă, ciotul apendicelui este peritonizat cu o sutură seromusculară liniară, captând numai țesutul nemodificat al cecumului. La copiii sub 10 ani, ciotul apendicelui este bandajat cu material neabsorbabil, iar membrana mucoasă vizibilă este arsă cu un electrocoagulator sau o soluție de iod 5%. Unii chirurgi invaginează ciotul apendice la copii. În timpul apendicectomiei laparoscopice, un clip metalic este plasat la baza apendicelui. Butucul procesului nu este scufundat în cecum.

Perioada postoperatorie

În cazurile de forme necomplicate de apendicită și un curs favorabil al operației, pacientul poate fi dus imediat la secția de chirurgie, în alte cazuri - la secția postoperatorie sau la secția de terapie intensivă. În timpul perioadei de reabilitare, îngrijirea rănilor și activarea timpurie a pacientului sunt de mare importanță, permițând intestinelor să se „pornească” în timp și să evite complicațiile. Pansamentele se efectuează o dată la două zile, dacă există drenaje - zilnic.

În prima zi după intervenție, pacientul poate prezenta durere și creșterea temperaturii corpului. Terapia antibacteriană este indicată pentru formele complicate de apendicită. Un rol foarte important in interventiile asupra organelor abdominale este acordat alimentatiei si alimentatiei.

1. 
   Complicațiile apendicitei acute. Clasificare. Manifestari clinice. Diagnosticare. Tratament.

4455 0

Apendicita acută este o inflamație a apendicelui cecului, una dintre cele mai frecvente boli chirurgicale. Apendicita acută apare cel mai adesea între 20 și 40 de ani; femeile sunt afectate de 2 ori mai des decât bărbații. Mortalitatea este de 0,1-0,3%, complicațiile postoperatorii apar în 5-9% din cazuri.

Etiologie

Cauzele apendicitei acute nu au fost încă pe deplin stabilite. Factorul nutrițional joacă un anumit rol. Alimentele bogate în proteine ​​animale contribuie la perturbarea funcției de evacuare intestinală, care ar trebui considerată un factor predispozant în dezvoltarea bolii. În copilărie, infestarea helmintică joacă un anumit rol în apariția apendicitei.

Principala cale de infectare a peretelui apendicular este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt destul de rare; ele nu joacă un rol decisiv în geneza bolii. Agenții cauzali direcți ai inflamației sunt diferite microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) situate în apendice. Dintre bacterii, flora anaerobă care nu formează spori (bacteroide și coci anaerobi) se găsește cel mai adesea (până la 90%). Flora aerobă este mai rar întâlnită (6-8%), este reprezentată de Escherichia coli, Klebsiella, enterococi etc.

Clasificare

Forme clinice și morfologice ale apendicitei:

• cataral;
• flegmon;
• gangrenos.

Complicații:

• perforare;
• peritonită difuză;
• infiltrat apendicular;
• abcese ale cavității abdominale (periapendiculare, pelvine, subfrenice, interintestinale);
• flegmon retroperitoneal;
• pileflebita.

Formele de apendicita acută reflectă gradul (etapa) modificărilor inflamatorii în apendice. Fiecare dintre ele are nu numai diferențe morfologice, ci și manifestările sale clinice inerente.

Biletul 1. Întrebarea 1. Apendicita acută. Etiologie, patogeneză, clasificare, tablou clinic, tratament.

Apendicita acută este o inflamație nespecifică a apendicelui.

Etiopatogenie

Boala este polietiologică. Se pot evidenția mai multe puncte:

Teoria neurogenă - o încălcare a reglării nervoase a apendicelui duce la dezvoltarea spasmului mușchilor și vaselor de sânge, ceea ce duce la perturbarea circulației sângelui în apendice cu dezvoltarea edemului peretelui apendicelui;

Iritația directă a terminațiilor nervoase ale apendicelui de către corpuri străine (infestare helmintică, coproliți), ceea ce duce la obstrucția părții proximale a apendicelui și a mucusului, care continuă să se producă în apendice, duce la supraîntinderea acestuia, care este cauzată. printr-o creștere a presiunii în ea și, ca urmare, circulația sângelui în peretele apendicelui este perturbată;

Moment infecțios - o infecție poate pătrunde în apendice atât pe cale hematogenă, cât și pe cale limfogenă, care, dacă există o tulburare circulatorie în ea, va duce la inflamarea acestuia.

Întinderea pereților apendicelui cu umflarea și deteriorarea circulației sângelui în acesta duce la faptul că membrana mucoasă a apendicelui își pierde rezistența la microorganismele care sunt prezente în mod constant în ea și se dezvoltă inflamația.

Clasificare

1. Apendicita catarala acuta.

2. Apendicita flegmonoasa acuta (simpla, flegmono-ulcerativa, empiem de apendice, apendicita apostematoasa cu si fara perforatie).

3. Apendicita gangrenoasă acută: primară cu sau fără perforație, secundară.

Clinică tipică apendicita acuta. în curs de dezvoltare ascuțit, pe fundalul prosperității. Durerea apare în regiunea iliacă dreaptă. Sunt dureroase și tăioase în natură, rareori colici și crampe în natură. Durerea se intensifică atunci când este implicat peritoneul parietal. Există vărsături de 1-2 ori, ceea ce nu ameliorează starea, vărsăturile sunt întotdeauna secundare, iar durerea este primară. La început, starea este satisfăcătoare. La mișcare (mers, întoarcere, aplecare), durerea se intensifică. Pacientul poate lua o pozitie pe spate sau pe partea dreapta cu picioarele in aductie. O creștere bruscă a temperaturii nu este tipică, de obicei nu mai mult de 38 ° C. tahicardie. Limba e cam uscată, poate. acoperit cu un strat alb, gri-murdar. La examinarea abdomenului în timpul respirației, regiunea iliacă dreaptă rămâne în urmă.

La aproximativ 30% dintre pacienți, durerea apare mai întâi în regiunea epigastrică (simptomul Volkovich-Dyakonov), iar apoi, după 2-4 ore, se deplasează în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Kocher).

La palpare superficială în regiunea iliacă dreaptă se determină tensiunea musculară protectoare.

Simptomul Shchetkin-Blumberg. La palparea regiunii iliace drepte, eliberăm brusc mâna, ceea ce duce la o creștere bruscă a durerii.

Simptomul lui Rovsing- apare in 70%. La prindere, sigma produce mișcări smucitoare deasupra punctului de prindere, ceea ce duce la durere în regiunea iliacă dreaptă.

Simptomul lui Sitkovsky- la intoarcerea spre stanga durerea in regiunea iliaca dreapta se intensifica.

semnul lui Barthomier-Mechelson- la palparea regiunii iliace drepte intr-o pozitie pe partea stanga, durerea se intensifica si se apropie de buric. Acest simptom este important la palparea persoanelor obeze, deoarece cecumul devine mai accesibil.

Semnul lui Voskresensky (cămăși). Se fac mișcări ascuțite de alunecare de-a lungul cămășii întinse de la epigastru în jos la dreapta și la stânga.

Simptomul lui Obraztsov. Se palpează regiunea iliacă dreaptă și, fără a elibera mâna, pacientul este rugat să ridice piciorul drept. Acest simptom nu poate fi utilizat atunci când există o tensiune semnificativă în peretele abdominal, ceea ce este periculos din cauza rupturii procesului alterat.

Simptom Mendel. Atingerea se efectuează în puncte diferite. Tapotarea în regiunea iliacă dreaptă crește durerea.

Simptomul lui Razdolsky. La percutarea regiunii iliace drepte, durerea se intensifică.

Tratamentul apendicitei acute

Chirurgie de urgență precoce;

Limitare: prezența infiltratului și necesită pregătire preoperatorie; calmant - general sau local; local + N L A;

Închiderea strânsă a cavității abdominale sau cu drenaj;

Perioada postoperatorie: prevenirea complicațiilor

Etiologie

Cel mai adesea, se observă peritonită purulentă pe scară largă. Cauzele frecvente sunt:

Apendicita distructivă;

Forme distructive de colecistită acută;

Boli ale stomacului și duodenului;

Ulcer, cancer, complicat de perforație;

Pancreatita acuta;

Perforarea diverticulilor și a cancerului de colon;

Tromboza vaselor mezenterului intestinului subțire și gros, răni penetrante, insuficiență anastomotică.

Un rol important în patogenia peritonitei revine protecției imunologice efectuate de limfocitele intestinale, plasturii Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, celulele de lizotemie ale omentului și peritoneului, precum și imunoglobulinele.

Dacă mecanismele de protecție nu asigură resorbția exudatului și a resturilor de sânge în zona chirurgicală, atunci lichidul devine ușor infectat și se formează peritonita localizată. Când apărarea organismului este slabă, agresiunea microbiană crește, inflamația progresează, se extinde în tot peritoneul, se formează exudat și se dezvoltă peritonita difuză.

Peritoneu(lat. peritoneu) - o membrană seroasă translucidă subțire care acoperă pereții interni ai cavității abdominale și suprafața organelor interne. Peritoneul are o suprafață netedă și lucioasă, formată din două straturi - visceral (acoperind organele) și parietal (parietal), trecând unul în celălalt pentru a forma un sac închis - cavitatea peritoneală (lat. cavum peritonei).

Cavitatea peritoneală este un sistem de spații sub formă de fante umplute cu conținut seros, format atât între secțiuni individuale ale stratului visceral, cât și între straturile visceral și parietal. Frunzele peritoneului formează pliuri care ies în interior, formând mezenterele organelor goale, epiploonul mai mare și cel mic.

Există organe acoperite cu peritoneu pe toate părțile (intraperitoneal - stomac, uter), pe trei părți (mezoperitoneal - ficat) și pe o parte (extraperitoneal - pancreas). În acest caz, vasele și nervii care se îndreaptă către organele abdominale din spațiul retroperitoneal nu străpung peritoneul, ci se află în spațiile sub formă de fante dintre straturi. mezenterul- duplicarea peritoneului care leagă peritoneul visceral al organului cu parietalul

Biletul 3 Întrebarea 2. Sângerare gastroduodenală. Cauze (ulcer peptic, gastrită erozivă, sindrom Mallory-Weiss, varice ale esofagului, tumori etc.), tablou clinic, diagnostic, diagnostic diferențial, tratament.

Cauze Ulcer peptic - 71,2% Vene varicoase ale esofagului - 10,6% Gastrita hemoragică - 3,9% Cancer și leiomiom de stomac - 2,9% Altele: sindrom Mallory-Weiss, hernie hiatală, arsuri și leziuni - 10, 4%.

Tabloul clinic Anamneză. Boli cronice ale stomacului, duodenului, ficatului, sângelui Plângeri de slăbiciune, amețeli, somnolență, leșin, sete, vărsături de sânge proaspăt sau zaț de cafea, scaune gudronate Date obiective. Pielea palida si mucoasele vizibile, limba uscata, pulsul rapid si moale, tensiunea arteriala cu pierderi minore de sange este initial crescuta, apoi normala. Cu pierderi semnificative de sânge, pulsul crește progresiv, tensiunea arterială scade și presiunea venoasă centrală scade deja în stadiile incipiente. Examenul rectal evidenţiază scaun gudronizat.Descoperiri de laborator. În primele 2-4 ore apare o ușoară creștere a Hb urmată de o scădere. Scăderea Hb și Ht (rezultatul hemodiluției) progresează odată cu pierderea continuă de sânge, BCC scade odată cu creșterea pierderii de sânge

Diagnosticare FEGDS: identificați sursa sângerării și natura acesteia, evaluați riscul de recidivă dacă sângerarea s-a oprit.Cercetarea radionuclizilor se bazează pe introducerea albuminei serice în sânge (etichetă - izotopi radioactivi ai iodului sau tehnețiului) cu căutare/studiu ulterioară de radioactivitate în zona de sângerare. Metoda este aplicabilă (și indicată) numai dacă sângerarea ascunsă continuă.

Diagnostic diferentiat. Sângerarea esofag-gastrică este uneori confundată cu sângerare pulmonară (în care o parte din sângele tusit poate fi înghițit și apoi vărsat într-o formă modificată, cum ar fi zațul de cafea) și cu sângerare intestinală la femei din uter. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și cu sângerare acută în cavitatea abdominală (cu ruptură a ficatului, splinei, sarcină extrauterină etc.), când tabloul clinic principal este un colaps care se dezvoltă brusc la un pacient cu o patologie a tractului digestiv. (ulcer peptic, diverticul, tumoră etc.) .d.), Trebuie amintit că, atunci când sângerează din tractul gastrointestinal, de obicei trece ceva timp, deși relativ scurt, înainte ca sângele să fie eliberat în mediul extern.

Pentru terapia hemostatică sunt utilizate medicamente care cresc coagularea sângelui și medicamente care reduc fluxul sanguin în zona sângerării. Aceste evenimente includ:

1) injectare intramusculară și intravenoasă fracționată de plasmă de 20–30 ml la fiecare 4 ore;

2) administrarea intramusculară a unei soluții 1% de Vikasol până la 3 ml pe zi;

3) administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de calciu 10%;

4) acid aminocaproic (ca inhibitor al fibripolizei) picurare intravenoasă a 100 ml soluție 5% după 4 - 6 ore.

Utilizarea agenților hemostatici trebuie monitorizată prin timpul de coagulare a sângelui, timpul de sângerare, activitatea fibrinolitică și concentrația de fibrinogen.

Recent, împreună cu terapia hemostatică generală, a fost folosită metoda hipotermiei gastrice locale pentru a opri sângerarea gastroduodenală. La efectuarea unui examen endoscopic, vasul de sângerare este tăiat sau coagulat.

Pentru sângerarea din vene varicoase arozive ale esofagului, cea mai eficientă este utilizarea unei sonde esofagiene cu baloane pneumatice Blakemore.

În complexul de măsuri pentru sângerarea gastroduodenală acută, un loc important revine transfuziei de sânge pentru a compensa pierderea de sânge.

Tratamentul chirurgical de urgență este indicat pentru sângerări de neoprit.

COMPLICATII.

Perforație acută a intestinului Nu se observă des, apariția acestei complicații este direct legată de activitatea procesului inflamator și de amploarea leziunilor intestinale; aceasta este cea mai periculoasă complicație a colitei ulcerative și are cea mai mare mortalitate.

Stricturi ale rectului sau colonului. Obstrucția cauzată de stricturi benigne apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu colită ulceroasă.

Megacolon toxic(Dilatația acută toxică a colonului)
Cancer pe fondul colitei ulcerative.

Clinica depinde de forma colitei ulcerative și de prezența sau absența complicațiilor.

În forma acută (fulminantă) (la 10% dintre pacienți) de colită ulceroasă, diaree (de până la 40 de ori pe zi) cu eliberare de sânge și mucus, uneori puroi, durere severă în abdomen, tenesmus, vărsături și se observă temperatura corpului. Starea pacientului este gravă. Tensiunea arterială scade, tahicardia crește. Abdomenul este umflat și dureros la palpare de-a lungul colonului. Leucocitoza este detectată în sânge cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o scădere a nivelului de hemoglobină, hematocrit și a numărului de globule roșii. Ca urmare a diareei, însoțită de pierderea unor cantități mari de lichide, apar rapid pierderi semnificative în greutate corporală, tulburări ale metabolismului hidro-electrolitic și ale stării acido-bazice și deficiență de vitamine.

Marea majoritate a pacienților prezintă o formă cronică recidivante de colită ulceroasă (50%), caracterizată prin perioade alternante de exacerbări și remisiuni, iar perioadele de remisie pot ajunge la câțiva ani.

O exacerbare a bolii este provocată de stres emoțional, oboseală, erori în alimentație, utilizarea de antibiotice, laxative etc. În perioadele de exacerbare a bolii, tabloul clinic seamănă cu cel al formei acute a procesului. Apoi, toate manifestările bolii dispar, diareea dispare, cantitatea de sânge, puroi și mucus din fecale scade, iar descărcarea patologică se oprește treptat. Are loc remiterea bolii, timp în care pacienții nu prezintă nicio plângere.

Complicații: sângerare, perforație, dilatare toxică a intestinului, stenoză, malignitate.

Diagnosticare- pe baza unei evaluări a istoricului medical, a plângerilor pacienților, a rezultatelor sigmoidoscopiei, irigografiei, colonoscopiei.

Diagnostic diferentiat efectuate cu dizenterie, proctită, boala Crohn.

Tratament: terapia conservatoare pentru colita ulceroasă include o dietă cu predominanță a proteinelor, limitând cantitatea de carbohidrați, excluzând laptele, desensibilizante și antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, suprastin); vitamine (A, E, C, K, grupa B); medicamente bacteriostatice (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Tratamentul cu salazopiridazină, care are efect antimicrobian și desensibilizant, dă rezultate bune. În absența efectului terapiei și în forma acută a bolii, se recomandă utilizarea hormonilor steroizi (prednisolon, dexametazonă).

Tratamentul chirurgical este indicat pentru dezvoltarea complicațiilor care amenință viața pacientului (sângerare abundentă, perforație intestinală, dilatație toxică). Indicațiile pentru tratamentul chirurgical apar și în cazul evoluției continue sau recurente a bolii, care nu este controlată prin măsuri conservatoare, cu dezvoltarea cancerului.

Pentru dilatarea toxică a colonului se efectuează o ileo- sau colostomie. În alte situații, se recurge la rezecția părții afectate a intestinului, colectomie sau coloproctectomie, terminând cu aplicarea unei ileostomii.

Tratament

În funcție de cauza invaginației (care, de regulă, variază semnificativ pentru diferite grupe de vârstă), tratamentul acesteia poate fi conservator sau chirurgical. La sugari, intussuscepția în majoritatea cazurilor se rezolvă cu măsuri conservatoare. În prezent, se utilizează o metodă conservatoare de tratare a invaginației intestinale - pomparea aerului în intestinul gros printr-o ieșire de gaz folosind un bec de presiune. Această metodă este eficientă pentru invaginarea colică mică timp de până la 18 ore. De regulă, invaginația intestinală subțire nu poate fi îndreptată în acest fel.

Biletul 6 Întrebarea 3. Tratamentul chirurgical al colecistitei acute. Indicatii pentru interventie chirurgicala, pregatire preoperatorie, tipuri de operatii. Indicații și contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică.

Anestezie.În condițiile moderne, principalul tip de ameliorare a durerii în timpul operațiilor pentru colecistita acută și complicațiile acesteia este anestezia endotraheală cu relaxante. În condiții de anestezie generală, se reduce durata operației, se facilitează manipulările la nivelul căii biliare comune și se asigură prevenirea complicațiilor intraoperatorii. Anestezia locală poate fi utilizată numai atunci când se efectuează o colecistostomie.

Abordări chirurgicale. Pentru accesarea vezicii biliare și a căilor biliare extrahepatice au fost propuse multe incizii ale peretelui abdominal anterior, dar cele mai frecvente sunt inciziile Kocher, Fedorov, Cherny și laparotomia mediană superioară. Inciziile optime sunt în hipocondrul drept, conform lui Kocher și Fedorov.

Domeniul intervenției chirurgicale.În colecistita acută, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii de bază și de prezența modificărilor concomitente în căile biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate fi colecistostomia sau colecistectomia.

Decizia finală cu privire la amploarea intervenției chirurgicale se ia numai după o examinare amănunțită a căilor biliare extrahepatice, care se efectuează folosind metode de cercetare simple și accesibile (inspecție, palpare, sondare prin ciotul ductului cistic sau al bilei comune deschise). duct), inclusiv colangiografia intraoperatorie. Colangiografia intraoperatorie este un element obligatoriu al intervenției chirurgicale pentru colecistita acută. Numai în funcție de datele colangiografiei se poate aprecia în mod fiabil starea căilor biliare, locația lor, lățimea, prezența sau absența pietrelor și stricturilor. Pe baza datelor colangiografice, ei pledează pentru intervenția asupra căii biliare comune și alegerea unei metode de corectare a leziunilor acestuia.

Colecistectomie.Îndepărtarea vezicii biliare este operația principală pentru colecistita acută, ducând la o recuperare completă a pacientului. După cum se știe, sunt utilizate două metode de colecistectomie - de la gât și de la fund. N

Colecistostomie.În ciuda caracterului paliativ al acestei operații, ea nu și-a pierdut semnificația practică. Ca operație cu un nivel scăzut de traumatism, colecistostomia este utilizată la cei mai severi și slăbiți pacienți, când gradul de risc chirurgical este deosebit de mare.

Indicații pentru colecistectomie prin tehnica laparoscopică:

6. colecistită cronică calculoasă;

7. polipi și colesteroza vezicii biliare;

8. colecistită acută (în primele 2-3 zile de la debutul bolii);

9. colecistită cronică acalculoasă;

10. colecistolitiază asimptomatică (pietre mari și mici).

Contraindicatii. Principalele contraindicații ale colecistectomiei laparoscopice trebuie luate în considerare:

4. tulburări pulmonare-cardiace severe;

5. tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui;

6. stadiile târzii ale sarcinii;

7. leziune malignă a vezicii biliare;

8. operaţii anterioare la etajul superior al cavităţii abdominale.

Biletul 7. Întrebarea 1. Apendicita acută. Pregătirea pentru operație. Managementul postoperator al pacienților. Modalități de reducere a mortalității.

La pacienții cu apendicită acută, hernie strangulată și sarcină extrauterină, după examinare și obținerea consimțământului pentru intervenție chirurgicală, pregătirea preoperatorie se limitează la administrarea de morfină și medicamente cardiace;

9. În cazul evoluției necomplicate a plăgii după apendicectomie dar din cauza apendicitei gangrenoase, suturile primare întârziate se aplică în a treia sau a patra zi.

10. O analiză generală de sânge este prescrisă la o zi după operație și înainte de externare.

11. Pentru toate formele de apendicita acuta, suturile se indeparteaza in a 7-a - a 8-a zi, cu o zi inainte ca pacientul sa fie externat pentru tratament in clinica.

12. În condițiile complexelor spital-ambulatoriu, când s-au stabilit contacte cu chirurgii policliniști, externarea poate fi efectuată mai devreme, înainte ca suturile să fie îndepărtate.

13. Dupa operatii endovideochirurgicale se poate efectua externarea incepand de la 3-4 zile.

14. Tratamentul complicațiilor în curs de dezvoltare se efectuează în conformitate cu natura lor

Mortalitate redusă - laparoscopie

Cauzele bolii

Dezvoltarea bolii este favorizată de stagnarea bilei. Cauza principală a colangitei este inflamația cronică a vezicii biliare, cu răspândirea ulterioară a infecției la căile biliare.

Clinica: Boala începe de obicei cu un atac dureros care amintește de colica hepatică (o manifestare a coledocolitiază), după care apar rapid icterul obstructiv, febra și mâncărimea pielii. La examinare, pielea este icterică, există urme de zgârieturi pe piele, limba este umedă și acoperită, abdomenul nu este destins. La palparea abdomenului, există o anumită rigiditate musculară în hipocondrul drept, durere; la palpare profundă, se determină o creștere a dimensiunii ficatului, marginea sa este rotunjită. Temperatura este uneori agitată, frisoane. În sânge există leucocitoză cu o deplasare la stânga. Hiperbilirubinemie în principal datorată bilirubinei directe, fosfatazei alcaline crescute, creșterii moderate a enzimelor hepatice (ALT, AST) din cauza leziunilor toxice ale parenchimului hepatic. Examinarea cu ultrasunete a ficatului și a căilor biliare poate oferi un ajutor semnificativ în stabilirea diagnosticului de colangită.

Pentru diagnosticeîngustarea căilor biliare mari, se efectuează colangiografie retrogradă (endoscopică).

Tratamentul colangitei

Un pacient cu suspiciune de colangită necesită spitalizare urgentă, deoarece tratamentul este predominant chirurgical. În stadiul premedical, se prescriu medicamente antispastice și antiinflamatoare, antibiotice cu spectru larg care nu au proprietăți hepatotoxice.

Managementul pacienților cu colangită prezintă dificultăți semnificative, acestea fiind cauzate de prezența unui proces purulent, icter obstructiv și colecistită distructivă acută. Fiecare dintre aceste puncte necesită o rezolvare promptă, dar pacienții cu icter obstructiv nu pot tolera intervenții chirurgicale îndelungate și traumatice. Prin urmare, este recomandabil, în primul rând, să se asigure un flux adecvat de bilă, care reduce simultan manifestările clinice ale colangitei și intoxicației. A doua etapă este o intervenție radicală care vizează eliminarea cauzei colangitei.

În spital se efectuează detoxifiere și terapie antibacteriană, iar pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală. Cele mai răspândite în colangita acută sunt metodele endoscopice de drenaj al căilor biliare, asigurând scurgerea normală a bilei. Prognosticul colangitei catarale cu tratament în timp util este favorabil. Cu colangita purulentă, difterică și necrotică, prognosticul este mai grav și depinde de severitatea morfolului. modificări, starea generală a pacientului, precum și factorul care a provocat colangita. În cazul colangitei cronice pe termen lung, se poate dezvolta ciroză biliară a ficatului sau colangită în abces, al cărei prognostic este nefavorabil. Prevenirea constă în detectarea și tratarea în timp util a bolilor tractului biliar și a zonei papilei duodenale majore.

Pentru decomprimarea căilor biliare se efectuează papilosfinterotomie endoscopică după colangiografia retrogradă preliminară. Cu pietre reziduale ale căii biliare comune după papilosfinterotomie, se observă uneori trecerea pietrelor din tractul biliar, fenomenele de colangită sunt oprite și problema necesității unei intervenții chirurgicale repetate dispare. Prognosticul este grav.

Tabloul clinic.

Simptomele diverticulozei de colon pot să nu apară mult timp și sunt adesea descoperite întâmplător în timpul examinării pacienților.
Diverticuloza colonului necomplicată, exprimată clinic, se manifestă:
- durere abdominală;
- disfuncție intestinală;
Durerea variază în natură, de la furnicături ușoare până la atacuri de colici severe. Mulți pacienți experimentează durere ușoară sau moderată, dar constantă. Mai des sunt determinate în jumătatea stângă a abdomenului sau deasupra uterului.
La majoritatea pacienților, durerea scade după mișcarea intestinului, dar la unii pacienți, actul defecării crește durerea.
Disfuncția intestinală se manifestă adesea sub formă de constipație, iar absența prelungită a scaunului crește semnificativ sindromul de durere. Mai puțin frecvente este scaunul moale (diareea), care nu este permanentă. Pacienții se plâng adesea de scaune instabile, uneori combinate cu greață sau vărsături.

Complicatii:

18. Diverticulita

19. Perforarea diverticulului

20. Obstrucție intestinală.

21. Sângerări intestinale –

Diagnosticare

Detectarea diverticulozei este posibilă numai cu ajutorul metodelor instrumentale de cercetare. Liderii sunt:
- irigoscopie;
- colonoscopie;
- sigmoidoscopie;
Mărimea și numărul diverticulilor identificați variază de la unic la multiplu, distribuite pe tot colonul, cu un diametru de 0,2-0,3 până la 2-3 cm sau mai mult.
Este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu o tumoare de colon.

Tratament conservator.

Diverticuloza asimptomatică a colonului, descoperită întâmplător, nu necesită tratament special. Astfel de pacienți li se recomandă să consume o dietă bogată în fibre vegetale.
Pentru diverticuloza cu manifestari clinice:
- dieta (fibre alimentare);
- antispastice și antiinflamatoare;
- preparate si produse bacteriene;
- antibiotice (pentru diverticulită);
- antiseptice intestinale;
Dieta trebuie urmată în mod constant, terapia medicamentoasă - în cure de 2-6 săptămâni - de 2-3 ori pe an. Pentru mulți pacienți, acest tratament produce un efect de durată, de lungă durată.

Interventie chirurgicala.

Indicata la 10-20% dintre pacientii cu diverticuloza de colon.
Indicatii pentru interventii chirurgicale urgente:
- perforarea diverticulului în cavitatea abdominală liberă;
- pătrunderea unui abces perifocal în cavitatea abdominală liberă;
- obstructie intestinala;
- sangerari intestinale abundente.
Indicații pentru intervenția chirurgicală electivă:
- infiltrat cronic simulând o tumoră malignă;
- fistule colonice;
- diverticulită cronică cu exacerbări frecvente;
- diverticuloză pronunțată clinic, nesupusă conservarii complexe. tratament.

INFILTRAT Apendicular

- Aceasta este peritonită limitată, cauzată de. inflamație c.o.

Se dezvoltă la 3-5 zile după un atac acut. Ca urmare, se va inflama. reacții transpirație fibrină. lipește epiploonul, ansele intestinului subțire, anexele uterine, ceea ce limitează c.o. în regiunea iliacă. Apoi organele în sine s-au inflamat, formând un infiltrat (tumoare).

Etape: 1) restricție în cavitatea abdominală

2) se va inflama. infiltrarea tisulară

3) resorbție (aderențe rămase) sau supurație (poate drenarea abcesului în cavitatea abdominală, intestin sau afară).

Se palpează o formațiune asemănătoare tumorii în regiunea iliacă dreaptă - netedă, nebuloasă, mobilă.

Diferențierea necesară cu o tumoare în cecum (iregoscopie - contur neuniform și defect de umplere), în ovar, uter. (Vezi întrebarea în continuare)

Tratament: repaus strict la pat, hrană fără o cantitate mare de fibre, blocaj perinefric bilateral cu soluție de novocaină 0,25% conform lui Vishnevsky, antibiotice, când procesul încetează - clisme cu soluție de sifon cald, DDT, UHF. După 4-6 săptămâni. în planuri. ordin - apendicectomie (posibil la 10 zile după tratamentul spitalicesc).

Tabloul clinic

Debutul bolii este un atac tipic de apendicita acută.

Dacă există semne de apendicită acută în 2-3 zile, trebuie presupusă formarea unui infiltrat apendicular.

Palparea - o formațiune dureroasă, imobilă asemănătoare unei tumori în regiunea iliacă dreaptă, polul său inferior este determinat în timpul examinării vaginale sau rectale.

Nu există semne clinice de peritonită larg răspândită.

2 opțiuni pentru dezvoltarea tabloului clinic: Tratamentul în curs de desfășurare al infiltratului apendicular este ineficient Creșterea temperaturii corpului la 39-40 ° C Creșterea dimensiunii infiltratului (apropiindu-se de peretele abdominal anterior) Creșterea intensității durerii pulsatile Apariția semnelor de peritoneală iritație Creșterea diferenței dintre temperatura corporală măsurată în axilă și rect Tratamentul infiltratului apendicular dă un efect temporar - simptomele locale sunt netezite, dar după 2-3 zile (în a 5-7-a zi de boală) procesul începe să progreseze Hiperemia și fluctuația pielii sunt semne tardive.

În unele cazuri - fenomene de obstrucție intestinală.

Cercetare de laborator Creșterea treptată a leucocitozei cu deplasare nucleară spre stânga.Creștere semnificativă (până la 30-40 mm/h) a VSH.

Metode speciale de cercetare Examen rectal sau vaginal - durere severă, uneori se poate palpa polul inferior al formațiunii.Radiografia simplă a organelor abdominale - nivelul lichidului în jumătatea dreaptă a cavității abdominale.Ecografia vă permite să determinați dimensiunea abcesului și exactă a acestuia. Locație.

Tratament- chirurgical: deschiderea si drenajul cavitatii abcesului Anestezie - general Accesul este determinat de localizarea abcesului Extraperitoneal lateral dreapta Prin rect Prin fornixul posterior vaginal

Îndepărtarea apendicelui nu este considerată o procedură obligatorie.Cavitatea abcesului este spălată cu antiseptice.

Drenaje Tuburi dublu lumen pentru spalare si aspirare activa a continutului in perioada postoperatorie În formă de trabuc drenaje Drenaje din membrana celulozica hidratata In perioada postoperatorie - detoxifiere si terapie antibacteriana. Cura de slabire.În perioada inițială - dieta nr. 0.

Complicații Deschiderea unui abces în cavitatea abdominală liberă, lumenul intestinal, pe pielea regiunii iliace drepte Sepsis Pileflebită Abces hepatic

Prognosticul este grav și depinde de oportunitatea și adecvarea intervenției chirurgicale.

Diverticuli esofagieni.

Localizarea cea mai frecventă este esofagul cervical (70%), nivelul bifurcației traheale (20%) și esofagul supradiafragmatic (10%). Diverticulii de bifurcație sunt clasificați ca tracționali, în timp ce restul sunt clasificați ca pulsaționali (vezi. boala divertic).

Diverticulul esofagian cervical apare ca urmare a slăbiciunii peretelui posterior al joncțiunii faringoesofagiene. (Al lui Lymer triunghi) - pe o parte și diskinezia mușchiului cricofaringian - pe de altă parte.

Dintre diverticulii esofagului cervical, diverticulul este cel mai frecvent Zenker. Aceasta este o proeminență asemănătoare unui sac a membranei mucoase a esofagului, situată deasupra zonei mușchiului cricofaringian, formându-se mai întâi pe peretele posterior și apoi deplasându-se în lateral. Destul de des, un diverticul sacular umplut cu mase alimentare determină compresia externă și obstrucția esofagului. Diverticulii mari necesită tratament chirurgical.

Diverticulii de bifurcație sunt considerați tracționali. Ele se formează datorită tensiunii aderențelor țesutului peri-esofagian din părțile mijlocii și distale ale esofagului; Se crede că apar secundar proceselor inflamatorii, de exemplu, tuberculoza (cicatrici ale ganglionilor limfatici, granuloame).

Diverticulii supraradiafragmatici sunt de obicei localizați în treimea inferioară a esofagului deasupra deschiderii esofagiene a diafragmei. Cel mai adesea provin din peretele drept al esofagului, dar cresc spre stânga.

Tabloul clinic

Diverticul Zenker. Principalul simptom este disfagia.Daca diverticulul este mare, dupa masa, apare o senzatie de presiune si plinatate la nivelul gatului, in timp ce in acelasi timp apare o formatiune palpabila in fata muschiului sternocleidomastoidian stang.Un diverticul care se umple treptat cu alimente. poate pune presiune asupra esofagului și provoacă obstrucția acestuia.La golirea diverticulului apare.regurgitarea resturilor alimentare în cavitatea bucală, însoțită de un zgomot specific -se restabilește permeabilitatea esofagului.La apăsarea pe diverticul regurgitarea apar și resturile alimentare; conținutul gastric acid nu este eliberat. Regurgitarea poate apărea și noaptea (pe pernă rămân urme de mâncare și mucus), apare respirația urât mirositoare, tuse, iar vocea capătă un ton de gâlgâit.

Diverticul de bifurcație. Tabloul clinic este similar cu diverticulul cervical și este provocat de o defecțiune Valsalvas

Diverticulii suprafrenici sunt adesea asimptomatici.

Tratament. Tratamentul chirurgical este indicat pentru diverticulii mari care sunt predispusi la complicatii.

Etiologie

Factorii endogeni includ, în primul rând, sexul și vârsta.

Factorul constituțional joacă, aparent, un rol semnificativ.

Dintre factorii exogeni, rolul principal pare să fie jucat de caracteristicile nutriționale asociate cu caracteristicile geografice, naționale și economice ale vieții populației.

Simptome

Semnul lui Ortner:

semn o. colecistită; pacientul este în decubit dorsal. Când atingeți marginea palmei pe marginea arcului costal din dreapta, este detectată durerea

Murphy- Apăsați uniform cu degetul mare pe zona vezicii biliare (punctul Kera - intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și arcul costal drept, sau mai precis, cu marginea inferioară a ficatului găsită anterior), pacientul este rugat să respire adânc; în același timp, își ia respirația și există dureri semnificative în această zonă.

Simptomul lui Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus):

Diagnosticare

Cea mai populară metodă de diagnosticare a colelitiaza este ultrasunetele. Dacă ecografia este efectuată de un specialist calificat, nu este nevoie de examinări suplimentare. Deși, colecistoangiografia și colangiopancreatografia retrogradă pot fi, de asemenea, utilizate pentru diagnostic. Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică nucleară sunt mai scumpe, dar permit diagnosticarea cursului bolii cu nu mai puțină acuratețe.

Terapie

Se recomandă dieta Pevzner nr 5. Pentru tratamentul conservator se poate folosi litotripsia cu unde de șoc, se recomandă utilizarea în absența colecistitei și diametrul total al calculilor de până la 2 cm, contractilitate bună a vezicii biliare (cel puțin 75%) . Eficacitatea metodelor ultrasonice este destul de scăzută, mai puțin de 25%, deoarece în majoritatea cazurilor pietrele nu sunt suficient de fragile. Dintre metodele minim invazive se utilizează colecistectomia laparoscopică. Aceste metode nu obțin întotdeauna rezultatul dorit, astfel încât se efectuează colecistectomia laparotomie „de la gât”. Chirurgia abdominală clasică pentru îndepărtarea vezicii biliare, colecistectomia, a fost efectuată pentru prima dată în 1882 la Berlin.

Îndepărtarea vezicii biliare în 99% din cazuri elimină problema colecistitei. De regulă, acest lucru nu are un efect vizibil asupra activităților vieții, deși în unele cazuri duce la sindromul postcolecistectomie (simptomele clinice pot persista la 40% dintre pacienți după colecistectomia standard pentru calculi biliari). Letalitatea operațiilor variază semnificativ pentru formele acute (30-50%) și cronice ale bolii (3-7%).

TRATAMENT

Pregătirea preoperatorie durează nu mai mult de 2 - 3 ore și are ca scop reducerea intoxicației și corectarea activității organelor vitale. Pentru a reduce intoxicația și a restabili metabolismul apă-electroliți, pacientului i se administrează soluții de hemodez, glucoză și Ringer.

Acces online ar trebui să ofere posibilitatea de a examina întreaga cavitate abdominală. Această cerință este îndeplinită printr-o laparotomie mediană deasupra și sub buric, ocolindu-l pe stânga. Dacă sursa peritonitei este cunoscută cu precizie, atunci sunt posibile alte abordări (de exemplu, mijlocul inferior, în hipocondrul drept etc.). După aceasta, se efectuează o procedură chirurgicală, care include eliminarea sursei peritonitei. Finalizarea operației constă în igienizarea și drenarea cavității abdominale.

Mare valoare pentru