Cercetare de baza. Metode de radioterapie Fracționarea în radioterapie

Radioterapia, ca și intervenția chirurgicală, este în esență o metodă de tratament local. În prezent, radioterapia este utilizată într-o formă sau alta la mai mult de 70% dintre pacienții cu neoplasme maligne care fac obiectul unui tratament special. Pe baza obiectivelor strategice de acordare a îngrijirii pacienților cu cancer, radioterapia poate fi utilizată:

1. ca metodă independentă sau primară de tratament;
2. în combinație cu intervenția chirurgicală;
3. în combinație cu chimiohormonoterapia;
4. ca terapie multimodală.

Radioterapia ca metodă principală sau independentă de tratament anti-blastom este utilizată în următoarele cazuri:

• când este de preferat fie din punct de vedere cosmetic, fie din punct de vedere funcțional, iar rezultatele sale pe termen lung sunt aceleași în comparație cu cele atunci când se utilizează alte metode de tratare a bolnavilor de cancer;
• când poate fi singurul mijloc posibil de a ajuta pacienții inoperabili cu neoplasme maligne, pentru care operația este o metodă radicală de tratament.

Radioterapia ca metodă independentă de tratament poate fi efectuată conform unui program radical și utilizată ca mijloc paliativ și simptomatic de a ajuta pacienții.

În funcție de tipul de distribuție a dozei de radiații în timp, există moduri de fracționare mică sau convențională (doză focală unică - ROD - 1,8-2,0 Gy de 5 ori pe săptămână), medie (ROD - 3-4 Gy), mare ( ROD - 5 Gy sau mai mult) fragmentarea dozei. De mare interes sunt cursurile de radioterapie care asigură împărțirea suplimentară în 2 (sau mai multe) fracții ale dozei zilnice cu intervale între fracțiuni mai mici de o zi (multifracționare). Se disting următoarele tipuri de multifracționare:

• fracţionare accelerată (accelerată) - caracterizată printr-o durată mai scurtă a cursului de radioterapie comparativ cu cea cu fracţionarea convenţională; în același timp, tija rămâne standard sau puțin mai mică. SOD izoeficient este redus, în timp ce numărul total de fracții fie este egal cu cel cu fracționarea convențională, fie este redus datorită faptului că se folosesc zilnic 2-3 fracții;
• hiperfracționare - o creștere a numărului de fracții cu o scădere semnificativă simultană a ROD. Se adaugă 2-3 fracții sau mai multe pe zi cu un timp total de curs egal cu cel pentru fracționarea convențională. SOD izoeficientă crește în general. Utilizați de obicei 2-3 fracții pe zi cu un interval de 3-6 ore;

• opțiuni de multifracționare care au caracteristici atât de hiperfracționare, cât și de fracționare accelerată și uneori combinate cu fracționarea convențională a dozei.

În funcție de prezența pauzelor de iradiere, se distinge un curs continuu (end-to-end) de radioterapie, în care o anumită doză absorbită în țintă se acumulează continuu; un curs divizat de radiație, constând din două (sau mai multe) cursuri scurte separate de intervale lungi planificate.

Curs dinamic de iradiere - un curs de iradiere cu o schimbare planificată a schemei de fracționare și/sau a planului de iradiere al pacientului.

Pare promițător să se efectueze radioterapia folosind mijloace biologice de modificare a efectului radiațiilor - agenți radiomodificatori. Agenții radiomodificatori sunt înțeleși ca factori fizici și chimici care pot modifica (întări sau slăbi) radiosensibilitatea celulelor, țesuturilor și a organismului în ansamblu.

Pentru a spori daunele cauzate de radiații la tumori, iradierea este utilizată pe fundalul oxigenării hiperbare (HO) a celulelor maligne. Metoda de radioterapie bazată pe utilizarea GO se numește radioterapie cu oxigen, sau radioterapie oxibar - radioterapie pentru tumori în condițiile în care pacientul se află într-o cameră specială de presiune înainte și în timpul ședinței de iradiere, unde o presiune crescută a oxigenului (2- 3 atm) este creat. Datorită creșterii semnificative a PO 2 în serul sanguin (de 9-20 de ori), diferența dintre PO 2 din capilarele tumorii și celulele acesteia (gradient de oxigen) crește, difuzia 0 2 către celulele tumorale crește și, în consecință, radiosensibilitatea lor crește.

În practica radioterapiei s-au folosit medicamente din anumite clase - compuși acceptori de electroni (EAC), care pot crește radiosensibilitatea celulelor hipoxice și nu afectează gradul de deteriorare a radiațiilor asupra celulelor normale oxigenate. În ultimii ani, au fost efectuate cercetări menite să găsească noi EAS extrem de eficiente și bine tolerate, care vor contribui la introducerea lor pe scară largă în practica clinică.

Pentru a spori efectul radiațiilor asupra celulelor tumorale, mici doze „sensibilizante” de radiații (0,1 Gy, eliberate cu 3-5 minute înainte de iradiere cu doza principală), efecte termice (termoradioterapie), care s-au dovedit în situații destul de dificile pentru tradițional. radioterapie (cancer de plămân, laringe, sân, rect, melanom etc.).

Pentru a proteja țesuturile normale de radiații, se utilizează hipoxia hipoxică - inhalarea amestecurilor de gaze hipoxice care conțin 10 sau 8% oxigen (GGS-10, GGS-8). Iradierea pacienților efectuată în condiții de hipoxie hipoxică se numește radioterapie hipoxică. Atunci când se utilizează amestecuri de gaze hipoxice, severitatea reacțiilor de radiație ale pielii, măduvei osoase și intestinelor scade, ceea ce se datorează, conform datelor experimentale, unei mai bune protecție a celulelor normale bine oxigenate de radiații.

Protecția farmacologică împotriva radiațiilor este asigurată prin utilizarea radioprotectorilor, dintre care cei mai eficienți aparțin a două clase mari de compuși: indolilalchilamine (serotonina, mixamină), mercaptoalchilamine (cistamină, gammafos). Mecanismul de acțiune al indolilalchilaminelor este asociat cu efectul oxigenului și anume cu crearea hipoxiei tisulare rezultată din spasmul indus al vaselor periferice. Mercaptoalchilaminele au un mecanism de acțiune de concentrare celulară.

Bioantioxidanții joacă un rol important în radiosensibilitatea țesuturilor biologice. Utilizarea unui complex antioxidant de vitamine A, C, E face posibilă slăbirea reacțiilor de radiație ale țesuturilor normale, ceea ce deschide posibilitatea utilizării iradierii preoperatorii intens concentrate în doze carcinicide ale tumorilor insensibile la radiații (cancerul stomac, pancreas, colon), precum și utilizarea unor regimuri agresive de polichimioterapie.

Pentru iradierea tumorilor maligne se folosesc radiații corpusculare (particule beta, neutroni, protoni, mezoni pi-minus) și fotoni (raze X, gamma). Substanțele radioactive naturale și artificiale și acceleratorii de particule pot fi utilizați ca surse de radiații. În practica clinică se folosesc în principal izotopi radioactivi artificiali, produși în reactoare nucleare, generatoare, acceleratoare și care se compară favorabil cu elementele radioactive naturale din spectrul monocromatic al radiațiilor emise, activitate specifică ridicată și cost redus. Următorii izotopi radioactivi sunt utilizați în radioterapie: cobalt radioactiv - 60 Co, cesiu - 137 Cs, iridiu - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stronțiu - 90 Sr, taliu - 204 Tl, prometiu - 147 Pm, izotopi de iod - 131 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P etc. În instalaţiile moderne de gama terapeutică casnică sursa de radiaţii este 60 Co, în aparatele pentru radioterapie de contact - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Diverse tipuri de radiații ionizante, în funcție de proprietățile lor fizice și de caracteristicile de interacțiune cu mediul iradiat, creează o distribuție caracteristică a dozei în organism. Distribuția geometrică a dozei și densitatea ionizării create în țesuturi determină în cele din urmă eficacitatea biologică relativă a radiațiilor. Acești factori ghidează clinica atunci când alege tipul de radiații pentru a iradia anumite tumori. Astfel, în condițiile moderne, radioterapia cu focalizare scurtă (la distanță apropiată) este utilizată pe scară largă pentru iradierea tumorilor mici localizate superficial. Radiația de raze X generată de tub la o tensiune de 60-90 kV este complet absorbită pe suprafața corpului. În același timp, terapia cu raze X la distanță lungă (profundă) nu este utilizată în prezent în practica oncologică, care este asociată cu distribuția nefavorabilă a dozelor de radiații cu raze X de ortovoltaj (expunerea maximă la radiații la nivelul pielii, absorbția neuniformă a radiațiilor în țesuturi de diferite densități, împrăștiere laterală pronunțată, scădere rapidă a dozei în adâncime, doză integrală mare).

Radiația gamma de la cobalt radioactiv are o energie de radiație mai mare (1,25 MeV), ceea ce duce la o distribuție spațială mai favorabilă a dozei în țesuturi: doza maximă este deplasată la o adâncime de 5 mm, în urma căreia expunerea la radiații la pielea este redusă, iar diferențele de absorbție a radiațiilor sunt mai puțin pronunțate în diverse țesuturi, doză integrală mai mică comparativ cu radioterapia cu ortovoltaj. Capacitatea mare de penetrare a acestui tip de radiații permite utilizarea pe scară largă a terapiei gamma la distanță pentru iradierea tumorilor profunde.

Radiația bremsstrahlung de înaltă energie generată de acceleratoare rezultă din decelerația electronilor rapizi în câmpul nucleelor ​​țintă din aur sau platină. Datorită capacității mari de penetrare a radiației bremsstrahlung, doza maximă se schimbă adânc în țesuturi, locația sa depinde de energia radiației și există o scădere lentă a dozelor profunde. Doza de radiație către pielea câmpului de intrare este nesemnificativă, dar pe măsură ce energia radiației crește, doza către pielea câmpului de ieșire poate crește. Pacienții tolerează bine expunerea la radiații bremsstrahlung de înaltă energie datorită dispersiei sale nesemnificative în organism și a dozei integrale scăzute. Radiația bremsstrahlung de înaltă energie (20-25 MeV) este recomandabilă pentru iradierea focarelor patologice profunde (cancer pulmonar, esofag, uter, rect etc.).

Electronii rapizi generați de acceleratori creează un câmp de doză în țesuturi care diferă de câmpurile de doză atunci când sunt expuși la alte tipuri de radiații ionizante. Doza maximă se observă direct sub suprafață; adâncimea dozei maxime este în medie jumătate sau o treime din energia efectivă a electronilor și crește odată cu creșterea energiei radiației. La sfârșitul traiectoriei electronilor, valoarea dozei scade brusc la zero. Cu toate acestea, curba de scădere a dozei odată cu creșterea energiei electronilor devine din ce în ce mai plată datorită radiației de fond. Electronii cu energie de până la 5 MeV sunt utilizați pentru a iradia tumorile superficiale, iar cu energie mai mare (7-15 MeV) - pentru a afecta tumorile de adâncime medie.

Distribuția dozei de radiație a unui fascicul de protoni este caracterizată prin crearea unei ionizări maxime la sfârșitul căii particulelor (vârful Bragg) și o scădere bruscă a dozei la zero dincolo de vârful Bragg. Această distribuție a dozei de radiații protonice în țesuturi a condus la utilizarea acesteia pentru iradierea tumorilor hipofizare.

Pentru terapia cu radiații a neoplasmelor maligne, pot fi utilizați neutroni legați de radiațiile ionizante dense. Terapia cu neutroni se efectuează cu fascicule de la distanță produse la acceleratoare, precum și sub formă de iradiere de contact pe dispozitive cu furtun cu încărcătură de californiu radioactiv 252 Cf. Neutronii sunt caracterizați de eficiență biologică relativă ridicată (RBE). Rezultatele utilizării neutronilor depind mai puțin de efectul oxigenului, faza ciclului celular și modul de fracționare a dozei în comparație cu utilizarea tipurilor tradiționale de radiații și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a trata recidivele tumorilor radiorezistente.

Acceleratoarele de particule sunt surse universale de radiație care vă permit să selectați în mod arbitrar tipul de radiație (fascice de electroni, fotoni, protoni, neutroni), să reglați energia radiației, precum și dimensiunea și forma câmpurilor de iradiere folosind filtre speciale cu mai multe plăci și individualizează astfel programul de radioterapie radicală pentru tumori de diferite tipuri.localizări.

Dimensiune: px

Începeți să afișați de pe pagină:

Transcriere

1 BAZELE RADIOTERAPIEI FRACȚIONAREA DOZEI E.L. Centrul Medical Ştiinţific şi Practic Republican Slobin poartă numele. N.N. Aleksandrova, Minsk Cuvinte cheie: fracţionarea dozei, radioterapie Sunt prezentate principiile radiobiologice ale fracţionarea dozei prin radioterapie, se analizează influenţa factorilor de fracţionare a dozei radioterapiei asupra rezultatelor tratamentului tumorilor maligne. Sunt prezentate date privind utilizarea diferitelor regimuri de fracționare în tratamentul tumorilor cu potențial proliferativ ridicat. BAZĂ DE DOZĂ FRACȚIA RADIOTERAPIEI E.L. Slobina Cuvinte cheie: fracţionarea dozei, radioterapie Au fost precizate temeiurile radiobiologice ale fracţionarei dozei de radioterapie, s-a analizat influenţa factorilor de fracţionare a dozei radioterapiei asupra rezultatelor tratamentului cancerului. Au fost prezentate datele de aplicare a diferitelor scheme de fracţionare a dozei, precum şi tratamentul tumorilor cu potenţial proliferativ ridicat. Una dintre metodele de îmbunătățire a rezultatelor radioterapiei este dezvoltarea diferitelor moduri de livrare a dozei (fracționare). Iar căutarea unor regimuri optime de fracţionare a dozei pentru fiecare tip de tumoare este un domeniu activ de activitate pentru oncologii radiaţi. În 1937 Coutard și Baclesse (Franța) au raportat tratamentul cancerului laringian cu 30 de doze mici de raze X administrate 6 zile pe săptămână timp de 6 săptămâni. Acesta a fost primul raport al tratamentului unei tumori profunde cu utilizarea cu succes a iradierii externe și primul exemplu de fracționare a dozei în tratamentul pacienților.

2 Majoritatea regimurilor de radioterapie utilizate astăzi sunt împărțite în mai multe grupuri mari în funcție de modul de administrare a dozei (fracționare) și se bazează pe utilizarea regulilor de bază ale radiobiologiei. Cele patru reguli ale radiobiologiei au fost conceptualizate de Withers H. R. (1975) și reprezintă o încercare de a înțelege mecanismele efectelor rezultate din fracționarea dozei atât în ​​țesuturile normale, cât și în tumori: 1. Procesul de reparare a celulelor din daune subletale și potențial letale începe în timpul iradierea în sine și se termină practic în 6 ore de la iradiere. În plus, repararea subletală capătă o importanță deosebită atunci când sunt utilizate doze mici de radiații. Diferențele dintre potențialul reparator al celulelor normale și tumorale pot crește atunci când se administrează un număr mare de doze mici (adică, creșterea maximă a diferenței se observă cu un număr infinit de fracții de doze infinitezimale). 2. Dacă vorbim despre repopularea celulară, atunci este absolut sigur că în timpul radioterapiei, țesuturile normale și tumorile diferă „dramatic” în cinetica lor de repopulare. Acest proces, precum și reparații, i se acordă multă atenție atunci când se dezvoltă regimuri de fracționare care să permită maximizarea intervalului terapeutic. Aici este potrivit să vorbim despre „repopulare accelerată”, ceea ce înseamnă o reproducere celulară mai rapidă în comparație cu reproducerea înainte de iradiere. Rezerva pentru proliferarea accelerată este o reducere a duratei ciclului celular, o ieșire mai mică a celulelor din ciclu în fază.

3 „podis” sau repaus G0 și o scădere a factorului de pierdere celulară, care în tumori poate ajunge la 95%. 3. Ca urmare a iradierii, populația celulară este îmbogățită cu celule care au fost în fazele radiorezistente ale ciclului în timpul ședinței, ceea ce determină procesul de desincronizare a populației celulare. 4. Procesul de reoxigenare este specific tumorilor, deoarece inițial există o fracțiune de celule hipoxice. În primul rând, celulele bine oxigenate și, prin urmare, mai sensibile mor în timpul iradierii. Ca urmare a acestei decese, consumul total de oxigen al tumorii este redus și astfel aprovizionarea acesteia către zonele anterior hipoxice este crescută. În condiții de fracționare, datorită reoxigenării, trebuie să se confrunte cu o populație tumorală mai radiosensibilă decât cu o singură expunere la radiații. Potrivit laboratoarelor de vârf, în unele tumori aceste procese cresc spre sfârșitul cursului de radioterapie. Factorii de fracţionare a dozei care influenţează rezultatele tratamentului sunt: ​​1. Doza pe fracţiune (doză focală unică). 2. Doza totală (doza focală totală) și numărul de fracții. 3. Timpul total de tratament. 4. Interval între fracții. Influența dozei pe fracție asupra țesuturilor expuse la iradiere este destul de bine explicată de Fowler J. folosind un model patratic liniar. Fiecare fracțiune provoacă același număr de morți log în populația de celule. Curba umerilor

4 supraviețuirea este restabilită într-un interval de timp dacă este de cel puțin 6 ore. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 1. Log 10 supraviețuire celulară E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD/BED= E/a Doza totală (Gy) Figura 1 - Dependența supraviețuirii celulelor de dimensiunea și numărul de fracții Astfel, curba rezultată a logaritmului rezultatelor letale într-o populație de celule atunci când doza este multifracționată este o linie dreaptă de-a lungul coardei care leagă începutul iradierii și punctul de doză pe fracțiune pe curba de supraviețuire a celulei atunci când se însumează o fracție. . Pe măsură ce doza totală crește, curba de supraviețuire devine mai abruptă pentru reacțiile târzii decât pentru cele timpurii, așa cum a observat inițial de către Withers H.R. în experimentele pe animale.O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 2.

5 Doză totală (Gy) măduva spinării (albă) piele (Douglas 76) piele (Fowler 74) rinichi rinichi (Hopewell 77) colon (Caldwell 75) (Whither 79) măduva spinării v.d.kogel 77) jejun (Thames 80) testicul (Thames) 80) efecte timpurii efecte tardive ROD (Gy) Figura 2 - Dependența supraviețuirii celulelor de doza totală, numărul de fracții și valoarea dozei pe fracție (Liniile continue indică efecte tardive, curbele punctate indică efectele timpurii) Dependența dozei totale (sau efect) asupra valorii dozei pe fracție se explică prin faptul că curbele de răspuns la doză pentru celulele critice din țesuturile care răspund timpuriu sunt mai puțin curbate decât în ​​țesuturile cu răspuns tardiv. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 3. Daune Reacții tardive a/b=3g Reacții precoce și tumori a/b=10g D n1 D n2 D n1 D n2 Doza totală Figura 3 - Modificarea dozei totale (sau efectului) în funcție de mărimea dozelor pe fracție Doza totală (doza focală totală) trebuie crescută dacă timpul total de tratament este mărit (pentru a obține efectul dorit) conform

6 din două motive: 1 - dacă se folosesc doze mici pe fracție, atunci fiecare dintre ele are un efect mai mic decât o doză mare pe fracție; 2 - pentru a compensa proliferarea în tumori și în țesuturile normale cu răspuns precoce. Multe tumori proliferează la fel de repede ca țesuturile normale care răspund timpuriu. Cu toate acestea, o creștere mare a dozei totale necesită o creștere a timpului total de tratament. În plus, complicațiile tardive au un factor de timp redus sau deloc. Acest fapt nu permite creșterea suficientă a dozei totale pentru a suprima proliferarea tumorii dacă timpul total de tratament este lung. Creșterea timpului total de tratament cu o săptămână arată o reducere cu 6-25% a controlului local pentru tumorile capului și gâtului. Astfel, scurtarea timpului total de tratament ar trebui să vizeze tratarea tumorilor care pot fi identificate (folosind citometria în flux) ca proliferând rapid. Potrivit lui Denecamp J. (1973), țesuturile cu răspuns precoce au o perioadă de 2-4 săptămâni de la începutul radioterapiei până la debutul proliferării compensatorii. Acest lucru este echivalent cu timpul de reînnoire a populației celulare la om (Figura 4). Doza suplimentară necesară (Gy) ROD 3 Gy 130 gy/zi J. Denekamp (1973) Timp după prima fracție

7 Figura 4 - Doza suplimentară necesară pentru a compensa proliferarea celulară (J. Denekamp, ​​​​1973) Țesuturile normale cu răspuns tardiv în care apar complicații tardive ale radiațiilor urmează aceleași principii, dar nu au proliferare compensatorie în timpul săptămânilor de radioterapie și nu există nici o dependență de efect sau doza totală pe durata totală a tratamentului. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 5. Doza suplimentară necesară (Gy) 0 10 Reacții precoce Reacții târzii La câteva zile după începerea iradierii Figura 5 - Doza suplimentară necesară pentru a compensa proliferarea celulară în țesuturile cu răspuns precoce și tardiv Multe tumori proliferează în timpul radioterapiei, adesea aceste procese sunt comparabile cu cele care apar în țesuturile normale care răspund timpuriu. Astfel, scăderea timpului total de tratament în radioterapie are ca rezultat o deteriorare crescută a țesuturilor normale cu proliferare rapidă (reacții acute, timpurii) (1); nu crește afectarea țesuturilor normale cu răspuns tardiv (cu condiția ca doza pe fracție să nu fie crescută) (2); leziuni tumorale crescute (3).

8 Beneficiul terapeutic depinde de echilibrul dintre (1) și (3); dintr-o doză totală mare pe un timp total scurt de tratament pentru a evita complicațiile tardive grave (2) . Overgaard J. şi colab. (1988) au oferit exemple bune ale acestor principii. Figura 6 arată scăderea controlului local atunci când a fost introdusă o pauză de 3 săptămâni în regimul de fracționare clasic de 6 săptămâni. Răspunsul tumorii este prezentat în două curbe diferite, arătând proliferarea în plus față de timpul total. Pierderea controlului local cu aceeași doză totală (60 Gy) poate ajunge la %. Control local (%) săptămâni 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy curs divizat 10 săptămâni Doză totală (Gy) Figura 6 - Evaluarea răspunsului la doză pentru carcinomul scuamos laringian tratat zilnic sau curs divizat. J. Overgaard şi colab. (1988) Edemul tardiv este reprezentat de o curbă care arată independența efectului față de timpul total de tratament (Figura 7).

9 Frecvența edemului (%) Gy 68 Gy 72 Gy Doza totală (Gy) Figura 7 - Frecvența edemului țesutului laringian în funcție de doza totală. J. Overgaard şi colab. (1988) Astfel, conform lui Fowler J. și Weldon H., este necesar să se mențină timpul total de tratament destul de scurt și, în acest sens, să se creeze noi protocoale de tratament scurtate pentru tumorile cu proliferare rapidă. Dacă vorbim despre influența mărimii intervalului dintre fracții, atunci o analiză multivariată a studiilor RTOG, efectuată sub conducerea lui K. Fu în 1995, a arătat că intervalul dintre fracții este un factor de prognostic independent pentru dezvoltarea complicații tardive grave. S-a demonstrat că incidența cumulativă a complicațiilor cu radiații tardive de gradul 3 până la 4 a crescut de la 12% la 2 ani de urmărire la 20% pe o perioadă de urmărire de 5 ani la pacienții la care intervalul dintre fracțiunile de tratament a fost mai mic. de 4,5 ore, în același timp, dacă intervalul dintre fracții a fost mai mare de 4,5 ore, atunci frecvența reacțiilor de radiație târzie nu a crescut și s-a ridicat la 7,3% timp de 2 ani și 11,5% pentru 5 ani. Aceeași relație a fost observată în toate studiile cunoscute în care fracționarea dozei a fost efectuată la intervale mai mici de 6 ore. Datele din aceste studii sunt prezentate în Tabelul 1.

10 Regulile de aur ale fracționării sunt definite și formulate de Withers H.R. (1980): se administrează o doză totală care nu depășește doza tolerantă a țesuturilor cu răspuns tardiv; folosiți un număr suficient de mare de fracții, pe cât posibil; doza pe fracție nu trebuie să depășească 2 Gy; timpul total ar trebui să fie cât mai scurt posibil; intervalele dintre fracţiuni trebuie să fie de cel puţin 6 ore. Tabelul 1 Date din studiile care au utilizat fracţionarea dozei la mai puţin de 6 ore. Sursă Perioada de observare Localizare EORTC OGSH 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) CHART, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Cairo 3, Awwad (2002) OGSHT III/IV Lusin SGRtage +n/gl II IV OGSH+n/gl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Mod fracționare Clasic 67-72 Gy/6,5 săptămâni. Clasic 72Gy/5 săptămâni împărțit 66Gy/6,5 săptămâni 54 Gy/1,7 săptămâni. Număr de fracții pe zi ROD Classic 1 81,6 Gy/7 săptămâni. 2 67,2 Gy/6 săptămâni Split 2 72 Gy/6 săptămâni Gy/6 săptămâni continuu. 46,2 Gy/2 săptămâni. post-oprire Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Număr de pacienţi Mediana obs. (luni) Reacții timpurii % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Reacții tardive 14% 39% 4% 14% р= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5săptămână . 3 0,9 Gr% 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) OGSH 1993 III/IV OGSH tumori ale capului și gâtului N/gl nazofaringe 62 Gy/3 săptămâni. 2 1,75 Gy 46-96% 48% CONCLUZIE Trebuie remarcat faptul că în stadiul actual de dezvoltare a cercetării, radioterapia într-un mod de fracţionare non-standard nu este fundamental nouă. S-a dovedit că astfel de opțiuni de tratament cu radiații sunt foarte probabil să protejeze împotriva recăderilor locale și nu au un impact negativ asupra rezultatelor tratamentului pe termen lung. Lista surselor utilizate: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Baze biologice pentru schemele de fracţionare alterate / H.R. Greabăn // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Modele matematice în cercetarea cancerului / T.E. Wheldon // În: Modele matematice în cercetarea cancerului. Ed. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol și Philadelphia p. 4. Radiobiologie clinică / S.P. Yarmonenko, [etc.] // M: Medicină p. 5. Fracționarea în radioterapie / J. Fowler, // ASTRO Nov p. 6. Fowler, J.F. Articolul de recenzie Formula liniar-quadratică și progresul în radioterapie fracționată /J.F. Fowler//Brit. J. Radiol Vol. 62. P Withers, H.R. Baze biologice pentru schemele de fracţionare alterate /H.R. Greabăn // Cancer Vol. 55. P Fowler, J.F. Radiobiologia brahiterapiei / J.F. Fowler // în: Brahiterapie HDR și LDR. Ed. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Cinetica celulară și biologia radiațiilor / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.P

12 10. Importanța timpului general de tratament pentru rezultatul radioterapiei carcinomului avansat de cap și gât: dependență de diferențierea tumorii / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Fowler, J.F. Fracționare și câștig terapeutic / J.F. Fowler // în: Baza biologică a radioterapiei. ed. G. G. Steel, G. E. Adams și A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Cât de valoroase sunt programele scurte în radioterapie? /J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Fracționare non-standard în radioterapie (editorial) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Pierderea controlului local cu fracţionare prelungită în radioterapie / J.F. Fowler // În: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO"93). P Wheldon, T. E. Rational radiobiological for the compensation of gaps in radiotherapy regimes by postgap acceleration of fractionation / T. E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Efectele tardive ale radioterapiei hiperfracționate pentru cancerul avansat de cap și gât: rezultatele urmăririi pe termen lung ale RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P Un grup de oncologie de radioterapie (RTOG) studiu randomizat de fază III pentru a compara hiperfracționarea și două variante de fracționare accelerată cu radioterapia standard de fracționare pentru carcinoamele cu celule scuamoase ale capului și gâtului: primul raport al RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Un studiu randomizat de fază III de grup de radioterapie oncologică (RTOG) pentru a compara hiperfracționarea și două variante de fracționare accelerată cu radioterapia standard de fracționare pentru carcinoamele cu celule scuamoase de cap și gât: rezultate preliminare ale RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 45, suppl. 3. P Studiul randomizat EORTC pe trei fracții pe zi și misonidasol (procesul nr) în cancerul avansat de cap și gât: rezultate pe termen lung și efecte secundare / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. P Fracționarea accelerată (FA) în comparație cu fracționarea convențională (CF) îmbunătățește controlul locoregional în radioterapia cancerului avansat de cap și gât: rezultate ale studiului randomizat EORTC / J.-C. Horiot, // Radiother. Oncol Vol. 44.P

13 21. Studii multicentre randomizate ale CHART vs radioterapie convențională în cancerul pulmonar al capului și gâtului și non-small-cell pulmonar: un raport intermediar / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Un studiu multicentric randomizat de CHART vs radioterapie convențională în cap și gât / M.I. Saunders, // Radiother. Oncol Vol. 44. P Regimul CHART și morbiditatea / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Hiperfracționarea accelerată (AHF) este superioară fracționării convenționale (CF) în iradierea postoperatorie a cancerului capului și gâtului (HNC) local avansat: influența proliferării / H.K. Awwad, // Fr. J. Cancer Vol. 86, 4. P Radioterapia accelerată în tratamentul cancerelor capului și gâtului foarte avansate și inoperabile / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaringol. Chir. Cervocofac Vol P Un studiu prospectiv randomizat de radiație hiperfracționată versus convențională o dată pe zi pentru carcinoamele cu celule scuamoase avansate ale faringelui și laringelui / B.J. Cummings, Radiother. Oncol Vol. 40. S Un studiu randomizat de radioterapie accelerată versus convențională în cancerul capului și gâtului / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Radioterapia convențională ca tratament primar al carcinomului cu celule scuamoase (SCC) al capului și gâtului. Un studiu multicentric randomizat de 5 versus 6 fracții pe săptămână raport preliminar din studiul DAHANCA 6 și 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40. S Holsti, L.R. Escaladarea dozei în hiperfracționarea accelerată pentru cancerul avansat de cap și gât / Holsti L.R. // În: International Congress of Radiation Oncology (ICRO"93). P Fractionation in radiotherapy / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Trial clinic randomizat de fracţionare accelerată de 7 zile pe săptămână în radioterapie pentru cap şi cancer de gât.Raport preliminar privind toxicitatea terapeutică / K. Skladowski, // Radiother.Oncol Vol. 40. S40.

14 33. Withers, H.R. Procesul de hiperfracționare EORTC / H.R. Greaban // Radiother. Oncol Vol. 25. P Tratamentul pacienților cu forme local avansate de cancer laringelui folosind multifracționarea dinamică a dozei / Slobina E.L., [et al.] // Healthcare with Long-term results of treatment of patients with locally advanced cancer of the laringe using iradiation in modul de multifracționare dinamică a dozei / Slobina E.L., [și alții] // În: Materiale ale III-lea Congres al Oncologilor și Radiologilor din CSI, Minsk p. 350.

UDC 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) PLANIFICAREA RAZIONABILĂ A TRATAMENTULUI CHEMO-RADIAȚII AL PACIENȚILOR CU CANCER LOCAL AVANSAT AL PARCULUI OROLOGIC ȘI CAVORIALULUI BOLVIAR, PARCULUI LOVELARYNX

4 29 volumul 17 I.V. MIHAILOV 1, V.N. BELYAKOVSKY 1, A.N. LUD 2, A.K. AL-YAHIRI 1 OBIECTIV REZULTATE ÎN TERMENI ȘI CONDIȚII REZULTATE ÎN STANDARD IV (T4N1-3M) CU RESPONSABILITATE

Posibilități de terapie cu protoni Aspecte clinice Cherkashin M.A. 2017 Robert Wilson (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Utilizarea radiologică a protonilor rapizi, Radiologie, Voi. 47 Reducerea expunerii la radiații

Studii metrice ale reacțiilor radiații-chimice în diverse extracte și transformările acestora în perioada postradiere. Comparați datele privind stabilitatea radiațiilor și modificările acestora în post-radiere

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Chimioradioterapia pacienților cu cancer al mucoasei bucale și orofaringelui folosind divizarea neuniformă a dozei zilnice M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinsky,

UDC: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 TRATAMENTUL PALIATIV AL PACIENȚILOR CU CANCER RECIDENT INOPERABIL AL LARRYNGE V.A. Rozhnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONCOLOGIE UDC (575.2) (04) POSIBILITĂȚI DE RADIOTERAPIE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI PLOMÂNULUI NEMICELULUI STADIUL III B.S. Karypbekov student absolvent Rezultatele tratamentului pacienților cu celule non-mici

Klepper L.Ya. Analiza comparativă a modelului LQ și modelului ELLIS în timpul iradierii cutanate 29 ANALIZA COMPARAȚĂ A MODELULUI LQ ȘI MODELUL ELLIS PENTRU IRADIAREA CUTANĂ L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Yuryeva 3 1 Central

Studii clinice UDC: 616.24-006.6-085.849.1-036.8 HIPERFRACȚIONARE ACCELERATĂ CU FRAGRAȚIE NEUNILE DIN DOZA ZILNICĂ ÎN RADIAȚII ȘI TRATAMENTUL CHEMORADIOTAVĂ A CELULULLOR NEMICI INOPERABILE

Feedback de la oponentul oficial, profesor, doctor în științe medicale Fagim Fanisovich Mufazalov cu privire la lucrarea de disertație a lui Alexey Valerievich Mikhailov pe tema: „Raționamentul terapiei cu radiații repetate în

STUDII DE LABORATOR ȘI EXPERIMENTALE UDC: 615.849.12.015.3:319.86 ADAPTARE A UNUI MODEL LINEAR-CUADRATIC PENTRU PLANIFICAREA MODURILOR DE IRADIARE ÎN TERAPIA DE NEUTRONI LA ​​DISTANȚĂ V.A. Lisin 1,2, V.V.

S.V.Kanaev, 2003 UDC 616.51/.53-006.04-085.849.12 Institutul de Cercetări Oncologice numit după. prof. N.N. Petrova Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Sankt Petersburg RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE CAPULUI ȘI GATULUI S.V. Kanaev Radioterapia este

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 ALEGEREA REGIMULUI DE FRACȚIONARE ÎN TRATAMENTUL GLIOMULUI DE GRAD ÎNALT (PARTEA 1): VÂRSTA ȘI GRADUL DE MALIGNE FSBI „Centrul Științific Rus de Radiologie”

MNIOI numit după. P.A. Filiala Herzen a Instituției bugetare de stat federale Centrul Național de Cercetare Medicală a Ministerului Sănătății al Federației Ruse Chimioterapia intravezicală potențată îmbunătățește rezultatele supraviețuirii fără recădere la pacienții cu cancer de vezică urinară non-invaziv muscular B.Ya.

4, 2008 Științe Medicale. Medicină teoretică și experimentală UDC 615.273.3+614.84 I. Ya. Moiseeva, A. I. Zinoviev, I. N. Kustikova, S. A. Filimonov INFLUENȚA MEDICAMENTEI „DICARBAMINE” ASUPRA LEUCOCITULUI

V.A. Lisin. Estimarea parametrilor unui model liniar-cuadratic... 5 EVALUAREA PARAMETRILOR UNUI MODEL LINEAR-CUADRATIC ÎN TERAPIA NEUTRONICĂ V.A. Institutul de Cercetare Lisin de Oncologie SB RAMS, Tomsk Bazat pe liniar-quadratic

Proton Journal 10/2016 Știri regulate despre terapia cu protoni Radioterapia cu protoni pentru carcinomul de prostată și beneficiile acestuia Radioterapia este una dintre principalele metode de tratare a carcinomului de prostată

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Evaluarea comparativă a reacțiilor mucoase în timpul terapiei de chimioradiere multifracțională pentru cancerul cavității bucale și orofaringelui M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinsky, I.A.

Instituția bugetară de stat federală „Centrul rus de cercetare oncologică numită după. Institutul de Cercetare N. N. Blokhin de Oncologie și Hematologie pentru Copii I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belova, A.V. Yarkina Radioterapia conformală în oncologia pediatrică

Ministerul Educației al Republicii Belarus Universitatea de Stat din Belarus Academia Națională de Științe din Belarus Institutul de Biofizică și Inginerie Celulară Fundația Republicană Belarusa pentru Științe Fundamentale

UDC 616.22-006-08 V.V. STREZHAK, E.V. LUKACH COMPARAȚIA EFICACITATEA METODEI DE TRATAMENT PACIENȚI CU CANCER LARINAL STADIUL III (T 3 N 0 M 0), IDENTIFICAȚI ÎN 2007 ÎN UCRAINA DU “Institutul de Otorinolaringologie prof.

Radioterapia leziunilor osoase metastatice M.S. Salpagarov, P.D. Pankov, N.N. Yakovleva Instituția de sănătate bugetară de stat „Spitalul clinic orășenesc numit după frații Bakhrushin, Departamentul de Sănătate” Aspecte clinice Statistica metastazelor osoase în funcție de

Tratamentul complex al tumorilor zonei orofaringiene Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Rajapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. IN. FSBI MRRC Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia,

Utilizarea regimurilor de radioterapie hipofracționată după operații de conservare a sânilor pentru stadiile I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Departamentul de radiochirurgie Nechushkin

L.Da. Klepper și colab. Model liniar-cuadratic modificat... 5 MODEL LINEAR-CUADRATIC MODIFICAT PENTRU PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI A TUMORILOR MALIGNE ȘI APLICAREA SA PENTRU ANALIZĂ

DISPENSAR CLINIC ONCOLOGIC REGIONAL CHELYABINSK RADIOTERAPIE ÎN TRATAMENTUL ASPECTELOR PRACTICE ASPECTE PRACTICE DE NSCLC LOCAL AVANSAT ULYANOVSK, 2012 NUMĂR ABSOLUT DE CAZURI DE CANCER PULMONAR ÎN CHELYABINSK

S.M.Ivanov, 2008 BBK P569.433.1-50 Instituția de Stat RONC im. N.N.Blokhina RAMS, Moscova CHEMORADIOTERAPIE PENTRU CANCERUL ESOFAGIULUI S.M.Ivanov Studiile clinice realizate de autori interni și străini confirmă datele

Program pentru calcularea TCP și NTCP pentru compararea planurilor de radioterapie: iradierea prostatei Vasiliev V.N., Lysak Yu.V. Instituția bugetară federală de stat „Centrul științific rus de radiologie cu raze X”

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. Caracteristici ale tacticilor de tratament pentru carcinomul cu celule scuamoase primare multiple al căilor respiratorii superioare și digestive

Rezultatele tratamentului sarcomului Ewing al oaselor pelvine la copii. Experiență de tratament 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisichenko O.A. Aliev M.D. Institutul de Cercetare pentru Oncologie și Hematologie pentru Copii, Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia, numit după N.N. Obiectivul Blokhin RAMS 2016

ASPECTE BIOSTATISTICE ALE PLANIFICARII TRIALULUI CLINIC (c) KeyStat Ltd. 1 BIOSTATISTICA IN CERCETAREA CLINICA Selectarea si formularea unei intrebari de cercetare / Ipoteza statistica Variabile

8 NEUTRONI RAPIDI, MeV ÎN TRATAMENTUL NEOPLASMELOR MALIGNE ALE GLANDEI SALIVARE PAROTICA L.I. Musabaeva, O.V. Gribova, E.L. Choinzonov, V.A. Institutul de Cercetare de Stat de Oncologie Lisin, Centrul Științific Tomsk al Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale, Tomsk

PROGRAM DE EXAMEN DE ADMITERE PENTRU STUDII DE REZIDENȚĂ ÎN SPECIALITATEA „RADIOTERAPIE” Etapa 2 AN ACADEMIC 2017-2018 Almaty 2016 Pagina 1 din 5 Program de examen de admitere pentru rezidențiat în specialitate

Semnificația clinică a monitorizării celulelor tumorale care circulă în sânge în cancerul de sân diseminat Oksana Borisovna Bzhadug Departamentul de farmacologie clinică și chimioterapie al Centrului rus de cercetare a cancerului numit după. N.N.

Ghid informativ Cyberknife Tratamentul cancerului de prostată Ghid informativ CyberKnife Tratamentul cancerului de prostată Ca pacient nou diagnosticat

3 4 2 13 Posibilitatea tratamentului conservator de organe al recidivelor locale ale cancerului de sân V.A. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovsky, M.I. Nechushkin, I.A. Gladilina, N.R. Molodikova, D.B. Maslyankin FSBI

UDC: 68.6006.6:65.8 Chimioradioterapia pentru cancerul de col uterin avansat local (rezultate preliminare) Instituția de Stat „Centrul de Cercetare Oncologică Rusă numită după. N.N. Blokhin RAMS”, Moscow Clinical

RECENZII DE LITERATURĂ doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Regime netradiționale de radioterapie pentru cancerul pulmonar cu celule non-mici Yu.A. RAGULIN, D.V. Centrul de Cercetări Radiologice Medicale GOGOLIN numit după. A.F. Tsyba

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 REZULTATE IMMEDIATE ȘI IMMEDIATE ALE BRACITERAPIEI ÎN MODUL DE HIPOFRADIAȚIE ȘI CONDIȚIONARE A STUDIAZĂRII STADIULUI DE HIPOFRADIAȚIE PENTRU DOZAREA-SINDICARE

„ACORD” Director adjunct al Departamentului de Știință și Resurse Umane al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan Syzdykova A.A. 2016 „APROBAT” Director al Institutului de Cercetare Kazah RSE RSE

RADIOTERAPIE PENTRU TUMORILE MAMARIE Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă. Cancerul de sân are originea fie din membrana mucoasă a canalelor de lapte (ductal

Starea actuală a problemei cancerului colorectal în Republica Belarus KOKHNYUK V.T. Centrul Științific și Practic Republican de Stat de Oncologie și Radiologie Medicală numit după. N.N. Aleksandrova al IX-lea CONGRES AL ONCOLOGILOR SI RADIOLOGILOR ȚĂRILOR CSI ȘI EURASIA

Brahiterapie pentru cancerul esofagian local avansat ca componentă a tratamentului radical: beneficii și riscuri LITVINOV R. P., CHERNYKH M. V., NECHUSHKIN M. I., GLADILINA I. A., KOZLOV O. V. LITVINOV R. P., CHERNYKH

NU. Cânepă Tratamentul meduloblastomului la copiii sub patru ani Centrul Republican Științific și Practic pentru Oncologie și Hematologie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Republicii Belarus, Minsk Cu peste 20% din toate meduloblastoamele diagnosticate

FSBI „Centrul de Cercetare Științifică Rusă numit după N.N. Blokhin” al Ministerului Sănătății al Rusiei Bulychkin Petr Vladislavovich Radioterapia hipofracționată a pacienților cu cancer de prostată recurent după prostatectomie radicală 14.01.12 oncologie

Comunicat de presă Pembrolizumab de primă linie crește semnificativ supraviețuirea globală la pacienții cu cancer de cap și gât recurent sau metastatic, comparativ cu standardul actual de îngrijire

Studii clinice UDC: 616.24 006.6 036.8: 615.849.1 Doza totală mare de radiații îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu cancer pulmonar cu celule mici localizat: rezultatele unui studiu retrospectiv monocentric

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI VAGINAL Cancerul vaginal primar este rar și reprezintă 1-2% din toate tumorile maligne ale organelor genitale feminine. Tumorile vaginale secundare (metastatice) sunt observate în

N.V. Manovitskaya 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLOGIA FIDOZEI CHISTICE LA ADULTI DIN REPUBLICA BELARUS Instituția de Stat „Centrul Republican Științific Practic de Pneumologie și Ftiziologie”, Instituția de învățământ „Universitatea Medicală de Stat din Belarus” Analiza dinamicii

UDC: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 EFICACITATEA TERAPIEI NEUTRONI SI NEUTRON-FOTONI ÎN TRATAMENTUL CUPRINS AL RECEDIENTELOR LOCALE ALE CANCERULUI DE SÂN V.V. Velikaya, L.I. Musabaeva, Zh.A. Zhogina, V.A. Lisin

SOCIETATE ÎN RĂSPUNDERE LIMITĂ „CENTRUL DE TRATAMENT ȘI DIAGNOSTIC AL INSTITUTULUI INTERNAȚIONAL DE SISTEME BIOLOGICE DENUMIT DUPĂ SERGEY BEREZIN” CRITERII MR MULTIPARAMETRIC ÎN EVALUAREA RĂSPUNSULUI TUMORAL

N.V. Dengina et al., 2012 BBK R562,4-56 Universitatea de Stat din Ulyanovsk, Departamentul de Oncologie și Diagnosticare Radiațiilor; Instituția medicală de stat Dispensarul regional de oncologie clinică, Ulyanovsk „câți

Vetlova E. R., Golanov A. V., Banov S. M., Ilyalov S. R., Maryashev S. A., Osinov I. K., Kostyuchenko V. V. Vetlova E. R., Golanov A. V., Banov S. M., Ilyalov S. R., Maryashev S. A., Osinov I. K., Kostyuchenko

REZULTATE IMMEDIATE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ​​CANCERULUI PLAMANI NEMICCI A.V. Spitalul Clinic Regional Cernykh, Lipetsk, Rusia Cuvinte cheie: cancer pulmonar, tratament, supraviețuire. Chirurgical

Tratamentul cancerului de stomac este una dintre cele mai dificile probleme din oncologie. Posibilitățile limitate de tratament chirurgical, în special în stadiul III al bolii, fac de înțeles dorința de asistență autohtonă și străină.

Utilizarea radioterapiei de înaltă tehnologie în tratamentul cancerului de prostată Minaylo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX-A CONGRES AL ONCOLOGILOR SI RADIOLOGILOR ȚĂRILOR CSI

UDC 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) VALERY VASILIEVICH SINAIKO GU „Centrul Republican Științific și Practic de Oncologie și Radiologie Medicală numit după. N. N. Aleksandrova", a/g Lesnoy, regiunea Minsk, Belarus COMBINAT ȘI COMPLEX

30-35 UDC 616.62 006.6 039.75 085.849.1 POSIBILITĂȚI DE RADIOTERAPIE ÎN TRATAMENTUL PALIATIV AL PACIENȚILOR CU CANCER DE VEZICII VEZICIALE Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B. Medical radiologic științific

Regimuri de radioterapie hipofracționată după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor pentru cancerul de sân în stadiul I IIa Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechushkin, O.V. Departamentul de radiochirurgie Kozlov

Opțiuni de tratament pentru recidivele locoregionale ale carcinomului cu celule scuamoase ale mucoasei bucale și orofaringelui I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyshev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Alieva 2, 3 1 Departamentul Maxilo-facial

Studii clinice UDC: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Evaluarea comparativă a chimioterapiei la pacienţii cu cancer nazofaringian în funcţie de regimul de fracţionare a dozei şi metodele de chimioterapie V.G.

UDC: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 INFLUENȚA VOLUMULUI LIMPODISECȚIEI MEDIASTINALE ASUPRA REZULTATELOR TRATAMENTULUI COMBINAT AL CANCERULUI PLOMÂNULUI NON-MICEL IIIA (NON-SMALL CELLAGE CELLAGE, Vain.z. ,

ANALIZA DISTRIBUȚIEI DOZELOR LA ORGANE CU RISC ÎN TIMPUL RADIOTERAPIEI CONFORMALE LA PACIENȚI CU LIMFOM HODGKIN STADIUL II CU LEZIUNE MEDIASTINĂ Ivanova E.I., 1 Vinogradova Yu.N., 1 Kuznetsova E.V., 1 Smirnova E.

1 UDC 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Oncologie, KRSU, Bishkek, Kârgâzstan MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA Candidat de științe medicale, conferențiar al Departamentului de fiziologie normală,

• Introducere
• Radioterapia cu fascicul extern
• Terapie electronică
• Brahiterapie
• Surse deschise de radiații
• Iradierea totală a corpului

Introducere

Radioterapia este o metodă de tratare a tumorilor maligne cu radiații ionizante. Cea mai des folosită terapie sunt razele X de mare energie. Această metodă de tratament a fost dezvoltată în ultimii 100 de ani și a fost îmbunătățită semnificativ. Este utilizat în tratamentul a peste 50% dintre pacienții cu cancer și joacă cel mai important rol dintre metodele nechirurgicale de tratare a tumorilor maligne.

O scurtă excursie în istorie

1896 Descoperirea razelor X.

1898 Descoperirea radiului.

1899 Tratamentul cu succes al cancerului de piele cu raze X. 1915 Tratamentul unei tumori la nivelul gâtului cu implant de radiu.

1922 Vindecarea cancerului de laringe prin terapia cu raze X. 1928 Radiografia a fost adoptată ca unitate de expunere radioactivă. 1934 Este dezvoltat principiul fracționării dozei de radiații.

anii 1950. Teleterapie cu cobalt radioactiv (energie 1 MB).

anii 1960. Obținerea de raze X de megavolti folosind acceleratori liniari.

anii 1990. Planificarea tridimensională a radioterapiei. Când razele X trec prin țesutul viu, absorbția energiei lor este însoțită de ionizarea moleculelor și apariția electronilor rapizi și a radicalilor liberi. Cel mai important efect biologic al razelor X este deteriorarea ADN-ului, în special ruperea legăturilor dintre două dintre firele sale elicoidale.

Efectul biologic al radioterapiei depinde de doza de radiații și de durata terapiei. Studiile clinice timpurii ale rezultatelor radioterapiei au arătat că iradierea zilnică cu doze relativ mici permite utilizarea unei doze totale mai mari, care, atunci când este aplicată simultan pe țesuturi, se dovedește a fi nesigură. Fracționarea dozei de radiații poate reduce semnificativ doza de radiații la țesuturile normale și poate obține moartea celulelor tumorale.

Fracționarea este împărțirea dozei totale în timpul radioterapiei cu fascicul extern în doze zilnice mici (de obicei unice). Asigură păstrarea țesuturilor normale și deteriorarea preferențială a celulelor tumorale și face posibilă utilizarea unei doze totale mai mari fără a crește riscul pentru pacient.

Radiobiologia țesutului normal

Efectele radiațiilor asupra țesutului sunt de obicei mediate de unul dintre următoarele două mecanisme:

• pierderea celulelor mature funcțional active ca urmare a apoptozei (moartea celulară programată, care are loc de obicei în 24 de ore după iradiere);
• pierderea capacității de diviziune celulară

De obicei, aceste efecte depind de doza de radiație: cu cât aceasta este mai mare, cu atât mai multe celule mor. Cu toate acestea, radiosensibilitatea diferitelor tipuri de celule nu este aceeași. Unele tipuri de celule răspund la iradiere în primul rând prin inițierea apoptozei, acestea sunt celulele hematopoietice și celulele glandelor salivare. În majoritatea țesuturilor sau organelor există o rezervă semnificativă de celule active funcțional, astfel încât pierderea chiar și a unei părți semnificative a acestor celule ca urmare a apoptozei nu se manifestă clinic. De obicei, celulele pierdute sunt înlocuite cu proliferarea celulelor progenitoare sau a celulelor stem. Acestea pot fi celule care au supraviețuit după iradierea țesuturilor sau au migrat în el din zone neiradiate.

Radiosensibilitatea țesuturilor normale

• Ridicat: limfocite, celule germinale
• Moderat: celule epiteliale.
• Rezistență, celule nervoase, celule de țesut conjunctiv.

În cazurile în care apare o scădere a numărului de celule ca urmare a pierderii capacității lor de a prolifera, rata de reînnoire celulară a organului iradiat determină intervalul de timp în care se manifestă deteriorarea țesuturilor și poate varia de la câteva zile până la un an de la iradiere. Aceasta a servit drept bază pentru împărțirea efectelor radiațiilor în timpurii, acute și tardive. Modificările care apar în timpul radioterapiei până la 8 săptămâni sunt considerate acute. Această împărțire ar trebui considerată arbitrară.

Modificări acute în timpul radioterapiei

Modificările acute afectează în principal pielea, mucoasa și sistemul hematopoietic. Deși pierderea celulelor în timpul iradierii apare inițial în parte din cauza apoptozei, principalul efect al iradierii este pierderea capacității de reproducere a celulelor și perturbarea procesului de înlocuire a celulelor moarte. Prin urmare, cele mai timpurii modificări apar în țesuturile caracterizate printr-un proces aproape normal de reînnoire celulară.

Momentul efectelor radiațiilor depinde și de intensitatea radiației. După o iradiere într-o singură etapă a abdomenului în doză de 10 Gy, moartea și descuamarea epiteliului intestinal se produce în decurs de câteva zile, în timp ce atunci când această doză este fracționată cu 2 Gy administrați zilnic, acest proces se întinde pe câteva săptămâni.

Viteza proceselor de recuperare după modificări acute depinde de gradul de reducere a numărului de celule stem.

Modificări acute în timpul radioterapiei:

• se dezvoltă în câteva săptămâni după începerea terapiei cu radiații;
• pielea are de suferit. Tractul gastrointestinal, măduva osoasă;
• severitatea modificărilor depinde de doza totală de radiații și de durata radioterapiei;
• dozele terapeutice sunt selectate în așa fel încât să se realizeze refacerea completă a țesuturilor normale.

Modificări tardive după radioterapie

Modificările târzii apar în principal, dar nu se limitează la, țesuturi și organe ale căror celule sunt caracterizate prin proliferare lentă (de exemplu, plămâni, rinichi, inimă, ficat și celule nervoase). De exemplu, în piele, pe lângă reacția acută a epidermei, se pot dezvolta modificări tardive după câțiva ani.

Distingerea dintre modificările acute și cele tardive este importantă din punct de vedere clinic. Deoarece modificări acute apar și în cazul radioterapiei tradiționale cu fracționare a dozei (aproximativ 2 Gy per fracțiune de 5 ori pe săptămână), dacă este necesar (dezvoltarea unei reacții acute de radiații), regimul de fracționare poate fi modificat, repartizând doza totală pe o perioadă mai lungă. pentru a menține mai multe celule stem. Celulele stem supraviețuitoare, ca urmare a proliferării, vor repopula țesutul și îi vor restabili integritatea. În cazul radioterapiei pe termen relativ scurt, pot apărea modificări acute după finalizarea acesteia. Acest lucru nu permite ca regimul de fracţionare să fie ajustat în funcţie de severitatea reacţiei acute. Dacă fracţionarea intensivă face ca numărul de celule stem supravieţuitoare să scadă sub nivelul necesar pentru repararea eficientă a ţesuturilor, modificările acute pot deveni cronice.

Conform definiției, reacțiile de iradiere tardive apar abia la mult timp după iradiere, iar modificările acute nu prevăd întotdeauna reacții cronice. Deși doza totală de radiație joacă un rol principal în dezvoltarea unei reacții de radiație târzie, doza corespunzătoare unei fracțiuni joacă, de asemenea, un rol important.

Modificări târzii după radioterapie:

• sunt afectați plămânii, rinichii, sistemul nervos central (SNC), inima, țesutul conjunctiv;
• severitatea modificărilor depinde de doza totală de radiații și de doza de radiații corespunzătoare unei fracțiuni;
• recuperarea nu are loc întotdeauna.

Modificări ale radiațiilor în țesuturi și organe individuale

Piele: modificări acute.

• Eritem asemănător arsurilor solare: apare la 2-3 săptămâni; Pacienții constată arsură, mâncărime și durere.
• Descuamarea: În primul rând, se notează uscăciunea și descuamarea epidermei; mai târziu apare plânsul și dermul este expus; De obicei, în 6 săptămâni de la terminarea terapiei cu radiații, pielea se vindecă, pigmentarea reziduală dispare în câteva luni.
• Când procesele de vindecare sunt inhibate, apare ulcerația.

Piele: modificări tardive.

• Atrofie.
• Fibroză.
• Telangiectazie.

Mucoasa bucală.

• Eritem.
• Ulcerații dureroase.
• Ulcerele se vindecă de obicei în 4 săptămâni după radioterapie.
• Poate să apară uscăciune (în funcție de doza de radiație și de masa țesutului glandelor salivare expus la radiații).

Tract gastrointestinal.

• Mucozită acută, manifestată după 1-4 săptămâni prin simptome de afectare a tractului gastrointestinal expus la iradiere.
• Esofagită.
• Greață și vărsături (implicarea receptorilor 5-HT 3) - cu iradiere a stomacului sau a intestinului subțire.
• Diaree - cu iradiere a colonului și a intestinului subțire distal.
• Tenesmus, secreție de mucus, sângerare - în timpul iradierii rectului.
• Modificări tardive - ulcerație a membranei mucoase, fibroză, obstrucție intestinală, necroză.

sistem nervos central

• Nu există o reacție acută de radiație.
• Reacția de iradiere tardivă se dezvoltă după 2-6 luni și se manifestă prin simptome cauzate de demielinizare: creier - somnolență; măduva spinării - sindromul Lhermitte (durere fulgerătoare la nivelul coloanei vertebrale, care iradiază către picioare, uneori provocată de flexia coloanei vertebrale).
• La 1-2 ani după radioterapie, se poate dezvolta necroză, ducând la tulburări neurologice ireversibile.

Plămânii.

• După o singură expunere la o doză mare (de exemplu, 8 Gy), sunt posibile simptome acute de obstrucție a căilor respiratorii.
• După 2-6 luni, se dezvoltă pneumonia prin radiații: tuse, dispnee, modificări reversibile la radiografiile toracice; ameliorarea poate apărea cu terapia cu glucocorticoizi.
• După 6-12 luni, se poate dezvolta fibroză ireversibilă a rinichilor.
• Nu există o reacție acută de radiație.
• Rinichii sunt caracterizați printr-o rezervă funcțională semnificativă, astfel încât după 10 ani se poate dezvolta o reacție de radiație tardivă.
• Nefropatie prin radiații: proteinurie; hipertensiune arteriala; insuficiență renală.

inima.

• Pericardita - dupa 6-24 luni.
• După 2 ani sau mai mult, se pot dezvolta cardiomiopatie și tulburări de conducere.

Toleranța țesuturilor normale la radioterapie repetată

Studii recente au arătat că unele țesuturi și organe au o capacitate pronunțată de a se recupera după leziunile subclinice ale radiațiilor, ceea ce face posibilă efectuarea repetată a radioterapiei dacă este necesar. Capacitățile regenerative semnificative inerente sistemului nervos central fac posibilă iradierea în mod repetat a acelorași zone ale creierului și măduvei spinării și obținerea unei îmbunătățiri clinice a tumorilor recurente localizate în sau în apropierea zonelor critice.

Carcinogeneza

Leziunile ADN-ului cauzate de radioterapie pot provoca dezvoltarea unei noi tumori maligne. Poate apărea la 5-30 de ani de la iradiere. Leucemia se dezvoltă de obicei după 6-8 ani, tumorile solide - după 10-30 de ani. Unele organe sunt mai susceptibile la cancerul secundar, mai ales dacă radioterapia a fost efectuată în copilărie sau adolescență.

• Inducerea cancerului secundar este o consecință rară, dar gravă a iradierii, caracterizată printr-o perioadă lungă de latentă.
• La pacienții cu cancer, riscul de recidivă indusă a cancerului trebuie întotdeauna cântărit.

Repararea ADN-ului deteriorat

Unele daune ADN cauzate de radiații pot fi reparate. Când se administrează mai mult de o doză fracționată pe zi la țesuturi, intervalul dintre fracții trebuie să fie de cel puțin 6-8 ore, altfel este posibilă deteriorarea masivă a țesuturilor normale. Există o serie de defecte moștenite în procesul de reparare a ADN-ului, iar unele dintre ele predispun la dezvoltarea cancerului (de exemplu, în ataxie-telangiectazie). Radioterapia în doze normale utilizate pentru tratarea tumorilor la acești pacienți poate provoca reacții severe în țesuturile normale.

hipoxie

Hipoxia crește radiosensibilitatea celulelor de 2-3 ori, iar în multe tumori maligne există zone de hipoxie asociate cu aportul de sânge afectat. Anemia intensifică efectul hipoxiei. Cu radioterapia fracționată, răspunsul tumorii la radiații poate duce la reoxigenarea zonelor de hipoxie, ceea ce poate spori efectul său dăunător asupra celulelor tumorale.

Radioterapia fracționată

Ţintă

Pentru a optimiza radioterapia externă, este necesar să selectați cel mai favorabil raport al parametrilor săi:

• doza totală de radiații (Gy) pentru a obține efectul terapeutic dorit;
• numărul de fracții în care este distribuită doza totală;
• durata totală a radioterapiei (determinată de numărul de fracții pe săptămână).

Model liniar-quadratic

Când este iradiat la doze acceptate în practica clinică, numărul de celule moarte din țesutul tumoral și țesuturile cu celule care se divid rapid este dependent liniar de doza de radiație ionizantă (așa-numita componentă liniară sau α a efectului de iradiere). În țesuturile cu o rată minimă de rotație celulară, efectul radiației este în mare măsură proporțional cu pătratul dozei administrate (componenta pătratică sau β a efectului radiației).

Din modelul liniar-quadratic rezultă o consecință importantă: cu iradierea fracționată a organului afectat cu doze mici, modificările țesuturilor cu o rată scăzută de reînnoire celulară (țesuturi cu răspuns tardiv) vor fi minime, în țesuturile normale cu celule care se divid rapid deteriorarea. va fi nesemnificativ, iar în țesutul tumoral va fi cel mai mare.

Modul de fracționare

De obicei, iradierea tumorii se efectuează o dată pe zi, de luni până vineri.Fracționarea se efectuează în principal în două moduri.

Radioterapia pe termen scurt cu doze mari fracționate:

• Avantaje: numar mic de sedinte de iradiere; economisirea resurselor; afectarea rapidă a tumorii; probabilitate mai mică de repopulare a celulelor tumorale în timpul tratamentului;
• Dezavantaje: posibilitate limitată de creștere a dozei totale de radiații sigure; risc relativ ridicat de deteriorare tardivă a țesuturilor normale; posibilitatea redusă de reoxigenare a țesutului tumoral.

Radioterapia pe termen lung cu doze mici fracționate:

• Avantaje: reacții acute de radiații mai puțin pronunțate (dar cu durată mai lungă de tratament); frecvență și severitate mai scăzute a leziunilor tardive în țesuturile normale; posibilitatea de a maximiza doza totală sigură; posibilitatea reoxigenării maxime a țesutului tumoral;
• Dezavantaje: povară mare pentru pacient; probabilitate mare de repopulare a celulelor unei tumori cu creștere rapidă în timpul perioadei de tratament; durata lungă a reacției acute de radiație.

Radiosensibilitatea tumorilor

Pentru radioterapia unor tumori, în special limfom și seminom, este suficientă o doză totală de 30-40 Gy, care este de aproximativ 2 ori mai mică decât doza totală necesară pentru tratamentul multor alte tumori (60-70 Gy). Unele tumori, inclusiv glioamele și sarcoamele, pot fi rezistente la cele mai mari doze care le pot fi administrate în siguranță.

Doze tolerante pentru tesuturile normale

Unele țesuturi sunt deosebit de sensibile la radiații, astfel încât dozele livrate acestora trebuie să fie relativ mici pentru a preveni deteriorarea tardivă.

Dacă doza corespunzătoare unei fracțiuni este de 2 Gy, atunci dozele tolerabile pentru diferite organe vor fi următoarele:

• testicule - 2 Gy;
• lentila - 10 Gy;
• rinichi - 20 Gy;
• plămân - 20 Gy;
• măduva spinării - 50 Gy;
• creier - 60 Gy.

La doze mai mari decât cele specificate, riscul de deteriorare a radiațiilor acute crește brusc.

Intervale între fracții

După radioterapie, unele dintre daunele cauzate de aceasta sunt ireversibile, dar unele suferă o dezvoltare inversă. Când este iradiat cu o doză fracționată pe zi, procesul de reparare este aproape complet încheiat înainte de iradierea cu următoarea doză fracționată. Dacă se administrează mai mult de o doză fracționată pe zi organului afectat, atunci intervalul dintre ele trebuie să fie de cel puțin 6 ore, astfel încât să poată fi restabilit cât mai mult țesut normal deteriorat.

Hiperfracționare

Prin administrarea de mai multe doze fracționate de mai puțin de 2 Gy, doza totală de radiații poate fi crescută fără a crește riscul de deteriorare tardivă a țesuturilor normale. Pentru a evita creșterea duratei totale a radioterapiei, trebuie utilizate și zile de weekend sau trebuie administrată mai mult de o doză fracționată pe zi.

Într-un studiu controlat randomizat la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, CHART (radioterapie continuă hiperfracționată accelerată), în care a fost administrată o doză totală de 54 Gy în doze fracționate de 1,5 Gy de trei ori pe zi timp de 12 zile consecutive, sa dovedit a fi mai mare. eficient în comparație cu regimul tradițional de radioterapie cu o doză totală de 60 Gy, împărțită în 30 de fracțiuni cu o durată de tratament de 6 săptămâni. Nu a existat o creștere a incidenței leziunilor tardive în țesuturile normale.

Regim optim de radioterapie

Atunci când alegeți un regim de radioterapie, unul este ghidat de caracteristicile clinice ale bolii în fiecare caz. Radioterapia este în general împărțită în radicală și paliativă.

Radioterapia radicală.

• De obicei, se efectuează la doza maximă tolerată pentru a distruge complet celulele tumorale.
• Dozele mai mici sunt utilizate pentru a iradia tumorile care sunt foarte radiosensibile și pentru a ucide celulele tumorale reziduale microscopice care sunt moderat radiosensibile.
• Hiperfracționarea într-o doză zilnică totală de până la 2 Gy minimizează riscul de deteriorare tardivă a radiațiilor.
• Toxicitatea acută severă este acceptabilă având în vedere creșterea așteptată a speranței de viață.
• De obicei, pacienții pot fi supuși radiațiilor zilnice timp de câteva săptămâni.

Radioterapia paliativă.

• Scopul unei astfel de terapii este ameliorarea rapidă a stării pacientului.
• Speranța de viață nu se modifică sau crește ușor.
• Se preferă cele mai mici doze și numărul de fracții pentru a obține efectul dorit.
• Ar trebui evitată leziunea acută prelungită prin radiații a țesutului normal.
• Deteriorarea tardivă a țesuturilor normale nu are semnificație clinică

Radioterapia cu fascicul extern

Principii de baza

Tratamentul cu radiații ionizante generate de o sursă externă este cunoscut sub numele de radioterapie cu fascicul extern.

Tumorile localizate superficial pot fi tratate cu raze X de joasă tensiune (80-300 kV). Electronii emiși de catodul încălzit sunt accelerați în tubul cu raze X și. lovind anodul de tungsten, acestea provoacă bremsstrahlung cu raze X. Dimensiunile fasciculului de radiații sunt selectate folosind aplicatoare metalice de diferite dimensiuni.

Pentru tumorile profunde, se folosesc raze X de megavolt. Una dintre opțiunile pentru o astfel de terapie cu radiații implică utilizarea cobaltului 60 Co ca sursă de radiații care emite raze γ cu o energie medie de 1,25 MeV. Pentru a obține o doză suficient de mare, este necesară o sursă de radiații cu o activitate de aproximativ 350 TBq

Cu toate acestea, mult mai des, acceleratoarele liniare sunt folosite pentru a produce raze X de megavolti; în ghidul lor de undă, electronii sunt accelerați la aproape viteza luminii și direcționați către o țintă subțire, permeabilă. Energia radiației X care rezultă dintr-un astfel de bombardament variază între 4-20 MB. Spre deosebire de radiația 60 Co, se caracterizează printr-o putere de penetrare mai mare, o rată de doză mai mare și este mai bine colimată.

Proiectarea unor acceleratoare liniare face posibilă obținerea de fascicule de electroni de diferite energii (de obicei în intervalul 4-20 MeV). Cu ajutorul radiațiilor X obținute în astfel de instalații, se poate influența uniform pielea și țesuturile situate dedesubt până la adâncimea dorită (în funcție de energia razelor), dincolo de care doza scade rapid. Astfel, adâncimea de expunere la o energie electronică de 6 MeV este de 1,5 cm, iar la o energie de 20 MeV ajunge la aproximativ 5,5 cm.Iradierea în megavolt este o alternativă eficientă la iradierea kilovolt în tratamentul tumorilor superficiale.

Principalele dezavantaje ale terapiei cu raze X de joasă tensiune:

• doză mare de radiații la nivelul pielii;
• reducerea relativ rapidă a dozei pe măsură ce penetrarea se adâncește;
• doză mai mare absorbită de oase în comparație cu țesuturile moi.

Caracteristici ale terapiei cu raze X cu megavoltaj:

• distribuția dozei maxime în țesuturile situate sub piele;
• leziuni relativ minore ale pielii;
• relație exponențială între scăderea dozei absorbite și adâncimea de penetrare;
• o scădere bruscă a dozei absorbite dincolo de o anumită adâncime de iradiere (zonă de penumbra, penumbra);
• capacitatea de a schimba forma fasciculului folosind ecrane metalice sau colimatoare cu mai multe foi;
• capacitatea de a crea un gradient de doză pe secțiunea transversală a fasciculului folosind filtre metalice în formă de pană;
• posibilitatea de iradiere în orice direcție;
• posibilitatea eliberării unei doze mai mari tumorii prin iradiere încrucișată din 2-4 poziții.

Planificarea radioterapiei

Pregătirea și efectuarea radioterapiei cu fascicul extern include șase etape principale.

Dozimetria fasciculului

Înainte de începerea utilizării clinice a acceleratorilor liniari, trebuie stabilită distribuția dozelor acestora. Ținând cont de particularitățile absorbției radiațiilor de înaltă energie, dozimetria poate fi efectuată folosind dozimetre mici cu o cameră de ionizare plasată într-un rezervor cu apă. De asemenea, este important să se măsoare factorii de calibrare (cunoscuți ca factori de ieșire) care caracterizează timpul de expunere pentru o anumită doză de absorbție.

Planificare computerizată

Pentru o planificare simplă, puteți utiliza tabele și grafice bazate pe rezultatele dozimetriei fasciculului. Dar, în majoritatea cazurilor, calculatoarele cu software special sunt folosite pentru planificarea dozimetrică. Calculele se bazează pe rezultatele dozimetriei fasciculului, dar depind și de algoritmi care iau în considerare atenuarea și împrăștierea razelor X în țesuturi de diferite densități. Aceste date despre densitatea țesuturilor sunt adesea obținute folosind o scanare CT efectuată cu pacientul în aceeași poziție ca și în timpul radioterapiei.

Definiția țintei

Cel mai important pas în planificarea terapiei cu radiații este identificarea țintei, adică. volumul de țesut care trebuie iradiat. Acest volum include volumul tumorii (determinat vizual în timpul unui examen clinic sau pe baza rezultatelor CT) și volumul țesuturilor adiacente, care pot conține incluziuni microscopice de țesut tumoral. Determinarea limitei optime a țintei (volumul țintă planificat) nu este ușoară, ceea ce este asociat cu modificări ale poziției pacientului, mișcarea organelor interne și, prin urmare, nevoia de a recalibra dispozitivul. De asemenea, este important să se determine poziția corpurilor critice, adică. organe caracterizate prin toleranță scăzută la radiații (de exemplu, măduva spinării, ochi, rinichi). Toate aceste informații sunt introduse în computer împreună cu tomografii care acoperă complet zona afectată. În cazuri relativ necomplicate, volumul țintă și poziția organelor critice sunt determinate clinic folosind radiografii simple.

Planificarea dozelor

Scopul planificării dozei este de a realiza o distribuție uniformă a dozei eficiente de radiații în țesuturile afectate, astfel încât doza de radiații către organele critice să nu depășească doza lor tolerabilă.

Parametrii care pot fi modificați în timpul iradierii sunt:

• dimensiunile grinzii;
• direcția fasciculului;
• numărul de pachete;
• doza relativă pe fascicul („greutatea” fasciculului);
• distribuția dozei;
• utilizarea compensatorilor.

Verificarea tratamentului

Este important să direcționați corect fasciculul și să nu provocați leziuni organelor critice. În acest scop, radiografia pe simulator este de obicei utilizată înainte de radioterapie; poate fi efectuată și în timpul tratamentului cu aparate cu raze X de megavolt sau dispozitive electronice de imagistică portal.

Alegerea unui regim de radioterapie

Medicul oncolog determină doza totală de radiații și creează un regim de fracționare. Acești parametri, împreună cu parametrii de configurare a fasciculului, caracterizează pe deplin radioterapia planificată. Aceste informații sunt introduse într-un sistem computerizat de verificare care controlează implementarea planului de epurare la acceleratorul liniar.

Nou în radioterapie

planificare 3D

Poate cea mai semnificativă dezvoltare în dezvoltarea radioterapiei în ultimii 15 ani a fost utilizarea directă a metodelor de scanare (cel mai adesea CT) pentru topometrie și planificarea radiațiilor.

Planificarea tomografiei computerizate are o serie de avantaje semnificative:

• capacitatea de a determina mai precis locația tumorii și a organelor critice;
• calcul mai precis al dozei;
• Adevărata capacitate de planificare 3D pentru a optimiza tratamentul.

Radioterapie conformală și colimatoare cu mai multe foi

Scopul terapiei cu radiații a fost întotdeauna să livreze o doză mare de radiații către o țintă clinică. În acest scop, iradierea cu un fascicul dreptunghiular a fost utilizată de obicei cu utilizarea limitată a blocurilor speciale. O parte din țesutul normal a fost iradiată în mod inevitabil cu o doză mare. Prin plasarea blocurilor de o anumită formă, realizate dintr-un aliaj special, în traseul fasciculului și profitând de capacitățile acceleratoarelor liniare moderne, care au apărut datorită instalării colimatoarelor cu mai multe foi (MLC) pe acestea. se poate realiza o distributie mai favorabila a dozei maxime de radiatii in zona afectata, i.e. crește nivelul de conformitate al radioterapiei.

Programul de calculator oferă o astfel de secvență și cantitate de deplasare a lamelor în colimator, ceea ce permite obținerea unui fascicul cu configurația dorită.

Prin reducerea la minimum a volumului de țesut normal care primește o doză mare de radiații, este posibil să se realizeze distribuția dozei mari în principal în tumoră și să se evite un risc crescut de complicații.

Radioterapia dinamică și cu intensitate modulată

Este dificil să se trateze eficient țintele care au formă neregulată și sunt situate în apropierea organelor critice, utilizând radioterapie standard. În astfel de cazuri, radioterapia dinamică este utilizată atunci când dispozitivul se rotește în jurul pacientului, emitând continuu raze X, sau modulează intensitatea fasciculelor emise din punctele staționare prin schimbarea poziției lamelor colimatorului sau combină ambele metode.

Terapie electronică

În ciuda faptului că radiația electronică are un efect radiobiologic asupra țesuturilor și tumorilor normale care este echivalent cu radiația fotonică, din punct de vedere fizic, razele electronice prezintă unele avantaje față de razele fotonice în tratamentul tumorilor localizate în unele zone anatomice. Spre deosebire de fotoni, electronii au o sarcină, așa că atunci când pătrund în țesut, adesea interacționează cu acesta și, pierzând energie, provoacă anumite consecințe. Iradierea țesutului sub un anumit nivel se dovedește a fi neglijabilă. Acest lucru face posibilă iradierea unui volum de țesut la o adâncime de câțiva centimetri de la suprafața pielii, fără a deteriora structurile critice situate mai adânc.

Caracteristici comparative ale terapiei cu radiații cu electroni și fotoni:

• adâncime limitată de penetrare în țesut;
• doza de radiație în afara fasciculului util este neglijabilă;
• indicat mai ales pentru tumorile superficiale;
• de exemplu cancerul de piele, tumorile capului și gâtului, cancerul de sân;
• doza absorbită de țesuturile normale (de exemplu, măduva spinării, plămâni) care stă la baza țintei este neglijabilă.

Radioterapia cu fotoni:

• capacitate mare de penetrare a radiațiilor fotonice, permițând tratarea tumorilor adânci;
• leziuni minime ale pielii;
• Caracteristicile fasciculului fac posibilă obținerea unei mai mari conformitate cu geometria volumului iradiat și facilitează iradierea încrucișată.

Generarea fasciculelor de electroni

Majoritatea centrelor de radioterapie sunt echipate cu acceleratoare liniare de înaltă energie capabile să genereze atât raze X, cât și fascicule de electroni.

Deoarece electronii sunt supuși unei împrăștieri semnificative pe măsură ce trec prin aer, un con de ghidare sau un trimmer este plasat pe capul de radiație al dispozitivului pentru a colima fasciculul de electroni lângă suprafața pielii. O ajustare suplimentară a configurației fasciculului de electroni poate fi realizată prin atașarea unei diafragme cu plumb sau cerrobend la capătul conului sau prin acoperirea pielii normale din jurul zonei afectate cu cauciuc cu plumb.

Caracteristicile dozimetrice ale fasciculelor de electroni

Efectul fasciculelor de electroni asupra țesutului omogen este descris de următoarele caracteristici dozimetrice.

Dependența dozei de adâncimea de penetrare

Doza crește treptat până la o valoare maximă, după care scade brusc până la aproape zero la o adâncime egală cu adâncimea normală de penetrare a radiației electronice.

Doza absorbită și energia fluxului de radiație

Adâncimea tipică de penetrare a unui fascicul de electroni depinde de energia fasciculului.

Doza de suprafață, care este de obicei caracterizată ca doza la o adâncime de 0,5 mm, este semnificativ mai mare pentru fasciculul de electroni decât pentru radiația fotonică de megavolți și variază de la 85% din doza maximă la niveluri scăzute de energie (mai puțin de 10 MeV) la aproximativ 95% din doza maximă la nivel ridicat de energie.

La acceleratoarele capabile să genereze radiații de electroni, nivelul de energie al radiației variază de la 6 la 15 MeV.

Profilul fasciculului și zona de penumbra

Zona de penumbra a fasciculului de electroni se dovedește a fi puțin mai mare decât cea a fasciculului de fotoni. Pentru un fascicul de electroni, reducerea dozei la 90% din valoarea axială centrală are loc la aproximativ 1 cm spre interior de limita geometrică convențională a câmpului de iradiere la adâncimea la care doza este maximă. De exemplu, un fascicul cu o secțiune transversală de 10x10 cm 2 are o dimensiune efectivă a câmpului de iradiere de numai Bx8 cmg. Distanța corespunzătoare pentru un fascicul de fotoni este de aproximativ 0,5 cm. Prin urmare, pentru a iradia aceeași țintă într-un interval de doză clinică, fasciculul de electroni trebuie să aibă o secțiune transversală mai mare. Această caracteristică a fasciculelor de electroni face problematica cuplarea dintre fotoni și fascicule de electroni, deoarece uniformitatea dozei la limita câmpurilor de iradiere la diferite adâncimi nu poate fi asigurată.

Brahiterapie

Brahiterapia este un tip de radioterapie în care sursa de radiații este localizată în tumora însăși (volumul de radiații) sau în apropierea acesteia.

Indicatii

Brahiterapia se efectuează în cazurile în care este posibil să se determine cu precizie limitele tumorii, deoarece câmpul de iradiere este adesea selectat pentru un volum relativ mic de țesut, iar lăsarea unei părți a tumorii în afara câmpului de iradiere implică un risc semnificativ de recidivă la marginea volumului iradiat.

Brahiterapia se aplică tumorilor a căror localizare este convenabilă atât pentru introducerea și poziționarea optimă a surselor de radiații, cât și pentru îndepărtarea acesteia.

Avantaje

Creșterea dozei de radiații crește eficacitatea suprimării creșterii tumorii, dar în același timp crește riscul de deteriorare a țesuturilor normale. Brahiterapia vă permite să furnizați o doză mare de radiații la un volum mic, limitat în principal de tumoră, și să creșteți eficacitatea tratamentului acesteia.

Brahiterapia, în general, nu durează mult, de obicei 2-7 zile. Iradierea continuă cu doze mici oferă o diferență în rata de recuperare și repopulare a țesuturilor normale și tumorale și, în consecință, un efect distructiv mai pronunțat asupra celulelor tumorale, ceea ce crește eficacitatea tratamentului.

Celulele care supraviețuiesc hipoxiei sunt rezistente la radioterapie. Radiațiile cu doze mici în timpul brahiterapiei promovează reoxigenarea țesuturilor și crește radiosensibilitatea celulelor tumorale care se aflau anterior într-o stare de hipoxie.

Distribuția dozei de radiații în tumoră este adesea neuniformă. Când planificați terapia cu radiații, procedați astfel încât țesuturile din jurul limitelor volumului de radiație să primească doza minimă. Țesutul situat în apropierea sursei de radiație în centrul tumorii primește adesea doza de două ori mai mare. Celulele tumorale hipoxice sunt situate în zone avasculare, uneori în focare de necroză în centrul tumorii. Prin urmare, o doză mai mare de radiații către partea centrală a tumorii anulează radiorezistența celulelor hipoxice situate aici.

Dacă tumora are o formă neregulată, poziționarea rațională a surselor de radiații permite evitarea deteriorarii structurilor critice normale și a țesuturilor situate în jurul acesteia.

Defecte

Multe surse de radiații utilizate în brahiterapie emit raze Y, iar personalul medical este expus la radiații.Deși dozele de radiații sunt mici, acest lucru trebuie luat în considerare. Expunerea la personalul medical poate fi redusă prin utilizarea surselor de radiații de nivel scăzut și administrarea automată.

Pacienții cu tumori mari nu sunt potriviți pentru brahiterapie. cu toate acestea, poate fi utilizat ca tratament adjuvant după radioterapie cu fascicul extern sau chimioterapie atunci când dimensiunea tumorii devine mai mică.

Doza de radiație emisă de sursă scade proporțional cu pătratul distanței de la aceasta. Prin urmare, pentru a vă asigura că volumul dorit de țesut este suficient iradiat, este important să calculați cu atenție poziția sursei. Locația spațială a sursei de radiație depinde de tipul de aplicator, de localizarea tumorii și de țesuturile care o înconjoară. Poziționarea corectă a sursei sau a aplicatorilor necesită abilități și experiență speciale și, prin urmare, nu este posibilă peste tot.

Structurile din jurul tumorii, cum ar fi ganglionii limfatici cu metastaze evidente sau microscopice, nu sunt supuse iradierii cu surse de radiații implantate sau intracavitate.

Tipuri de brahiterapie

Intracavitar - o sursă radioactivă este introdusă în orice cavitate situată în interiorul corpului pacientului.

Interstițial - o sursă radioactivă este injectată în țesutul care conține focarul tumoral.

Suprafață - sursa radioactivă este plasată pe suprafața corpului în zona afectată.

Indicatiile sunt:

• cancer de piele;
• tumori oculare.

Sursele de radiații pot fi introduse manual sau automat. Administrarea manuală trebuie evitată ori de câte ori este posibil, deoarece expune personalul medical la pericole de radiații. Sursa este administrată prin ace de injectare, catetere sau aplicatoare încorporate anterior în țesutul tumoral. Instalarea aplicatoarelor „reci” nu este asociată cu iradierea, astfel încât puteți selecta încet geometria optimă a sursei de iradiere.

Introducerea automată a surselor de radiații se realizează folosind dispozitive, de exemplu, Selectron, utilizate în mod obișnuit în tratamentul cancerului de col uterin și endometrial. Această metodă implică livrarea computerizată a granulelor de oțel inoxidabil care conțin, de exemplu, cesiu în pahare, dintr-un recipient cu plumb în aplicatoare introduse în cavitatea uterină sau vagin. Acest lucru elimină complet expunerea la radiații a sălii de operație și a personalului medical.

Unele dispozitive automate de injectare funcționează cu surse de radiații de mare intensitate, de exemplu, Microselectron (iridiu) sau Catetron (cobalt), procedura de tratament durează până la 40 de minute. În cazul brahiterapiei cu radiații în doză mică, sursa de radiații trebuie lăsată în țesut timp de multe ore.

În brahiterapie, majoritatea surselor de radiații sunt îndepărtate după ce doza țintă a fost atinsă. Există însă și surse permanente; acestea sunt injectate în tumoră sub formă de granule și, după ce sunt epuizate, nu mai sunt îndepărtate.

Radionuclizi

Surse de radiații y

Radiul a fost folosit de mulți ani ca sursă de raze y în brahiterapie. Acum a ieșit din uz. Principala sursă de radiație y este produsul fiică gazos al degradarii radiului, radonul. Tuburile și acele de radiu trebuie sigilate și verificate frecvent pentru scurgeri. Razele γ pe care le emit au energie relativ mare (în medie 830 keV) și este nevoie de un scut de plumb destul de gros pentru a proteja împotriva lor. În timpul dezintegrarii radioactive a cesiului, nu se formează produse fiice gazoase, timpul său de înjumătățire este de 30 de ani, iar energia radiației y este de 660 keV. Cesiul a înlocuit în mare măsură radiul, în special în oncologia ginecologică.

Iridiul este produs sub formă de sârmă moale. Are o serie de avantaje față de acele tradiționale cu radiu sau cesiu atunci când se efectuează brahiterapie interstițială. Un fir subțire (0,3 mm în diametru) poate fi introdus într-un tub flexibil de nailon sau într-un ac gol introdus anterior în tumoră. Firele mai groase în formă de ac de păr pot fi introduse direct în tumoră folosind o teacă adecvată. În SUA, iridiul este disponibil și pentru utilizare sub formă de granule închise într-o carcasă subțire de plastic. Iridiul emite raze γ cu o energie de 330 keV, iar un scut de plumb gros de 2 cm poate proteja în mod fiabil personalul medical de acestea. Principalul dezavantaj al iridiului este timpul de înjumătățire relativ scurt (74 de zile), care necesită utilizarea unui implant proaspăt în fiecare caz.

Un izotop de iod, care are un timp de înjumătățire de 59,6 zile, este folosit ca implanturi permanente pentru cancerul de prostată. Razele γ emise de acesta sunt de energie scăzută și, întrucât radiațiile emanate de la pacienți după implantarea acestei surse sunt nesemnificative, pacienții pot fi externați precoce.

Surse de raze β

Plăcile care emit raze β sunt utilizate în principal în tratamentul pacienților cu tumori oculare. Plăcile sunt realizate din stronțiu sau ruteniu, rodiu.

Dozimetrie

Materialul radioactiv este implantat în țesuturi în conformitate cu legea distribuției dozei de radiație, în funcție de sistemul utilizat. În Europa, sistemele clasice de implant Parker-Paterson și Quimby au fost în mare măsură înlocuite de sistemul Paris, potrivit în special pentru implanturile de sârmă de iridiu. La planificarea dozimetrică se folosește un fir cu aceeași intensitate de radiație liniară, sursele de radiații sunt plasate paralel, drepte, pe linii echidistante. Pentru a compensa capetele „nesuprapune” ale firului, acestea durează cu 20-30% mai mult decât este necesar pentru a trata tumora. Într-un implant volumetric, sursele din secțiunea transversală sunt situate la vârfurile triunghiurilor sau pătratelor echilaterale.

Doza care trebuie administrată tumorii este calculată manual folosind grafice precum diagrame Oxford sau pe un computer. În primul rând, se calculează doza de bază (valoarea medie a dozelor minime de surse de radiații). Doza terapeutică (de exemplu, 65 Gy timp de 7 zile) este selectată pe baza dozei standard (85% din doza de bază).

Punctul de normalizare la calcularea dozei de radiații prescrise pentru brahiterapie superficială și în unele cazuri intracavitară este situat la o distanță de 0,5-1 cm de aplicator. Cu toate acestea, brahiterapia intracavitară la pacienții cu cancer de col uterin sau endometrial are unele particularități.De cele mai multe ori, la tratarea acestor pacienți, se utilizează tehnica Manchester, conform căreia punctul de normalizare este situat la 2 cm deasupra orificiului intern al uterului și la 2 cm distanță. din cavitatea uterină (așa-numitul punct A) . Doza calculată în acest moment permite să se judece riscul de afectare a radiațiilor la ureter, vezică urinară, rect și alte organe pelvine.

Perspective de dezvoltare

Pentru a calcula dozele livrate tumorii și parțial absorbite de țesuturile normale și organele critice, sunt din ce în ce mai utilizate metode sofisticate de planificare dozimetrică tridimensională bazate pe utilizarea CT sau RMN. Pentru a caracteriza doza de radiații se folosesc exclusiv concepte fizice, în timp ce efectul biologic al radiațiilor asupra diferitelor țesuturi se caracterizează printr-o doză eficientă din punct de vedere biologic.

La administrarea fracționată a surselor de activitate mare la pacienții cu cancer de col uterin și uterin, complicațiile apar mai puțin frecvent decât la administrarea manuală a surselor de radiații cu activitate scăzută. În loc de iradiere continuă cu implanturi cu activitate scăzută, puteți recurge la iradierea intermitentă cu implanturi cu activitate mare și, astfel, puteți optimiza distribuția dozei de radiație, făcând-o mai uniformă pe întreg volumul de iradiere.

Radioterapia intraoperatorie

Cea mai importantă problemă a radioterapiei este de a furniza cea mai mare doză posibilă de radiații tumorii, astfel încât să se evite deteriorarea prin radiații a țesuturilor normale. Au fost dezvoltate o serie de abordări pentru a aborda această problemă, inclusiv radioterapia intraoperatorie (IORT). Constă în excizia chirurgicală a țesutului afectat de tumoră și o singură iradiere la distanță cu raze X ortovoltaj sau fascicule de electroni. Radioterapia intraoperatorie se caracterizează printr-o rată scăzută de complicații.

Cu toate acestea, are o serie de dezavantaje:

• nevoia de echipamente suplimentare în sala de operație;
• necesitatea respectării măsurilor de protecție pentru personalul medical (deoarece, spre deosebire de examinarea diagnostică cu raze X, pacientul este iradiat în doze terapeutice);
• necesitatea ca un medic oncolog radiologic să fie prezent în sala de operație;
• efectul radiobiologic al unei singure doze mari de radiații asupra țesutului normal adiacent tumorii.

Deși efectele pe termen lung ale IORT nu au fost bine studiate, rezultatele experimentelor pe animale sugerează că riscul de efecte adverse pe termen lung de la o singură doză de până la 30 Gy este neglijabil dacă țesuturile normale cu radiosensibilitate ridicată (trunchiuri nervoase mari, vasele de sange, maduva spinarii, intestinul subtire) sunt protejate.de expunerea la radiatii. Doza-prag de afectare a nervilor prin radiații este de 20-25 Gy, iar perioada latentă a manifestărilor clinice după iradiere variază de la 6 la 9 luni.

Un alt pericol de luat în considerare este inducerea tumorii. O serie de studii efectuate la câini au arătat o incidență ridicată a sarcoamelor după IORT în comparație cu alte tipuri de radioterapie. În plus, planificarea IORT este dificilă deoarece radiologul nu deține informații exacte cu privire la volumul de țesut care trebuie iradiat înainte de operație.

Utilizarea radioterapiei intraoperatorii pentru tumori selectate

Cancer rectal. Poate fi potrivit atât pentru cancerul primar, cât și pentru cancer recurent.

Cancer de stomac și esofag. Dozele de până la 20 Gy par a fi sigure.

Cancerul căilor biliare. Poate justificat în cazurile de boală reziduală minimă, dar în tumorile nerezecabile nu este recomandabil.

Cancer de pancreas. În ciuda utilizării IORT, efectul său pozitiv asupra rezultatului tratamentului nu a fost dovedit.

Tumori ale capului și gâtului.

• Potrivit centrelor individuale, IORT este o metodă sigură, bine tolerată și produce rezultate încurajatoare.
• IORT este garantat pentru boala reziduală minimă sau tumora recurentă.

Tumori cerebrale. Rezultatele sunt nesatisfăcătoare.

Concluzie

Radioterapia intraoperatorie și utilizarea acesteia sunt limitate de natura nerezolvată a anumitor aspecte tehnice și logistice. Creșterea în continuare a conformității radioterapiei cu fascicul extern va compensa avantajele IORT. În plus, radioterapia conformală este mai reproductibilă și nu prezintă dezavantajele IORT în ceea ce privește planificarea și fracționarea dozimetrică. Utilizarea IORT rămâne limitată la un număr mic de centre specializate.

Surse deschise de radiații

Realizările medicinei nucleare în oncologie sunt utilizate în următoarele scopuri:

• clarificarea locației tumorii primare;
• detectarea metastazelor;
• monitorizarea eficacității tratamentului și identificarea recidivelor tumorale;
• efectuarea de radioterapie țintită.

Etichete radioactive

Produsele radiofarmaceutice (RP) constau dintr-un ligand și un radionuclid asociat care emite raze γ. Distribuția radiofarmaceuticelor în bolile oncologice se poate abate de la normal. Astfel de modificări biochimice și fiziologice ale tumorilor nu pot fi detectate folosind CT sau RMN. Scintigrafia este o metodă care vă permite să monitorizați distribuția de radiofarmaceutice în organism. Deși nu face posibilă aprecierea detaliilor anatomice, totuși, toate cele trei metode se completează reciproc.

Mai multe produse radiofarmaceutice sunt utilizate în scopuri de diagnostic și terapeutic. De exemplu, radionuclizii de iod sunt absorbiți selectiv de țesutul tiroidian activ. Alte exemple de radiofarmaceutice sunt taliul și galiul. Nu există radionuclid ideal pentru scintigrafie, dar tehnețiul are multe avantaje față de altele.

Scintigrafie

Pentru efectuarea scintigrafiei se folosește de obicei o cameră γ. Folosind o cameră γ staționară, imaginile plenare și ale întregului corp pot fi obținute în câteva minute.

Tomografie cu emisie de pozitroni

Scanările PET folosesc radionuclizi care emit pozitroni. Aceasta este o metodă cantitativă care vă permite să obțineți imagini strat cu strat ale organelor. Utilizarea fluorodeoxiglucozei, marcată cu 18 F, face posibilă evaluarea utilizării glucozei, iar cu ajutorul apei, marcată cu 15 O, este posibilă studierea fluxului sanguin cerebral. Tomografia cu emisie de pozitroni poate diferenția tumorile primare de metastaze și poate evalua viabilitatea tumorii, turnover-ul celulelor tumorale și modificările metabolice ca răspuns la terapie.

Aplicare în diagnosticare și pe termen lung

Scintigrafie osoasă

Scintigrafia osoasă se efectuează de obicei la 2-4 ore după injectarea a 550 MBq de metilen difosfonat marcat cu 99 Tc (99 Tc-medronat) sau hidroximetilen difosfonat (99 Tc-oxidronat). Vă permite să obțineți imagini multiplanare ale oaselor și o imagine a întregului schelet. În absența unei creșteri reactive a activității osteoblastice, o tumoare osoasă pe scintigrame poate apărea ca un focar „rece”.

Sensibilitatea scintigrafiei osoase este mare (80-100%) în diagnosticul metastazelor de cancer mamar, cancer de prostată, cancer pulmonar bronhogen, cancer gastric, sarcom osteogen, cancer de col uterin, sarcom Ewing, tumori cap și gât, neuroblastom și cancer ovarian. . Sensibilitatea acestei metode este ceva mai mică (aproximativ 75%) pentru melanom, cancer pulmonar cu celule mici, limfogranulomatoză, cancer renal, rabdomiosarcom, mielom și cancer de vezică urinară.

Scintigrafie tiroidiană

Indicațiile pentru scintigrafia tiroidiană în oncologie sunt următoarele:

• studiul unui nod solitar sau dominant;
• studiu de control pe termen lung după rezecția chirurgicală a glandei tiroide pentru cancer diferențiat.

Terapie cu surse deschise de radiații

Radioterapia țintită folosind radiofarmaceutice absorbite selectiv de tumoră datează de aproximativ jumătate de secol. Un raport farmaceutic utilizat pentru radioterapie țintită trebuie să aibă o afinitate mare pentru țesutul tumoral, un raport mare focalizare/fond și să rămână în țesutul tumoral pentru o lungă perioadă de timp. Radiația radiofarmaceutică trebuie să aibă o energie suficient de mare pentru a oferi un efect terapeutic, dar să fie limitată în principal la limitele tumorii.

Tratamentul cancerului tiroidian diferențiat 131 I

Acest radionuclid vă permite să distrugeți țesutul tiroidian rămas după o tiroidectomie totală. De asemenea, este utilizat pentru a trata cancerul recurent și metastatic al acestui organ.

Tratamentul tumorilor derivate ale crestei neurale 131 I-MIBG

Meta-iodobenzilguanidină, marcată cu 131 I (131 I-MIBG). utilizat cu succes în tratamentul tumorilor derivate ale crestei neurale. La o săptămână după numirea unui radiofarmaceutic, se poate efectua o scintigrafie de control. Cu feocromocitom, tratamentul dă un rezultat pozitiv în peste 50% din cazuri, cu neuroblastom - în 35%. Tratamentul cu 131 I-MIBG oferă, de asemenea, un anumit efect la pacienții cu paragangliom și cancer tiroidian medular.

Radiofarmaceutice care se acumulează selectiv în oase

Incidența metastazelor osoase la pacienții cu cancer de sân, plămân sau prostată poate fi de până la 85%. Produsele radiofarmaceutice care se acumulează selectiv în os au o farmacocinetică similară calciului sau fosfatului.

Utilizarea radionuclizilor care se acumulează selectiv în oase pentru a elimina durerea din ele a început cu 32 P-ortofosfat, care, deși s-a dovedit a fi eficient, nu a fost utilizat pe scară largă datorită efectului său toxic asupra măduvei osoase. 89 Sr a fost primul radionuclid patentat aprobat pentru terapia sistemică a metastazelor osoase în cancerul de prostată. După administrarea intravenoasă a 89 Sr în cantitate echivalentă cu 150 MBq, acesta este absorbit selectiv de zonele scheletice afectate de metastaze. Aceasta se datorează modificărilor reactive ale țesutului osos din jurul metastazei și creșterii activității metabolice a acesteia.Suprimarea funcțiilor măduvei osoase apare după aproximativ 6 săptămâni. După o singură injecție de 89 Sr, la 75-80% dintre pacienți, durerea scade rapid și progresia metastazelor încetinește. Acest efect durează de la 1 la 6 luni.

Terapia intracavitară

Avantajul administrării directe de radiofarmaceutice în cavitatea pleurală, cavitatea pericardică, cavitatea abdominală, vezica urinară, lichidul cefalorahidian sau tumorile chistice este efectul direct al radiofarmaceuticelor asupra țesutului tumoral și absența complicațiilor sistemice. De obicei, coloizii și anticorpii monoclonali sunt utilizați în acest scop.

Anticorpi monoclonali

Când anticorpii monoclonali au fost utilizați pentru prima dată în urmă cu 20 de ani, mulți au început să-i considere un remediu miracol pentru cancer. Scopul a fost de a obține anticorpi specifici pentru celulele tumorale active care poartă un radionuclid care distruge aceste celule. Cu toate acestea, dezvoltarea radioimunoterapiei se confruntă în prezent cu mai multe provocări decât succese, iar viitorul acesteia pare incert.

Iradierea totală a corpului

Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului tumorilor sensibile la chimioterapie sau la radioterapie și pentru a eradica celulele stem rămase în măduva osoasă, înainte de transplantul de celule stem donatoare sunt utilizate doze crescânde de medicamente pentru chimioterapie și radiații cu doze mari.

Obiectivele de iradiere a întregului corp

Distrugerea celulelor tumorale rămase.

Distrugerea măduvei osoase reziduale pentru a permite grefarea măduvei osoase donatorului sau a celulelor stem donatoare.

Asigurarea imunosupresiei (mai ales atunci când donatorul și primitorul sunt incompatibili cu HLA).

Indicații pentru terapia cu doze mari

Alte tumori

Acestea includ neuroblastomul.

Tipuri de transplant de măduvă osoasă

Autotransplant - celulele stem sunt transplantate din sânge sau măduvă osoasă crioconservată, obținută înainte de radiații cu doze mari.

Alotransplant - Se transplantează măduva osoasă compatibilă sau incompatibilă cu HLA (dar cu un haplotip identic), obținută de la donatori înrudiți sau neînrudiți (au fost create registre de donatori de măduvă osoasă pentru a selecta donatorii neînrudiți).

Screeningul pacienților

Boala trebuie să fie în remisie.

Nu trebuie să existe o afectare semnificativă a rinichilor, inimii, ficatului sau plămânilor pentru ca pacientul să facă față efectelor toxice ale chimioterapiei și radiațiilor întregului corp.

Dacă un pacient primește medicamente care pot provoca efecte toxice similare cu cele cauzate de iradierea întregului corp, organele cele mai susceptibile la aceste efecte ar trebui examinate în special:

• SNC - în timpul tratamentului cu asparaginază;
• rinichi - atunci când sunt tratați cu medicamente cu platină sau ifosfamidă;
• plămâni - atunci când sunt tratați cu metotrexat sau bleomicina;
• inima - atunci când este tratată cu ciclofosfamidă sau antracicline.

Dacă este necesar, se prescrie un tratament suplimentar pentru a preveni sau corecta disfuncția organelor care pot fi afectate în special de iradierea întregului corp (de exemplu, sistemul nervos central, testiculele, organele mediastinale).

Pregătirea

Cu o oră înainte de iradiere, pacientul ia antiemetice, inclusiv blocante ale recaptării serotoninei și i se administrează intravenos dexametazonă. Fenobarbital sau diazepam pot fi prescrise pentru sedare suplimentară. La copiii mici, dacă este necesar, se utilizează anestezie generală cu ketamina.

Metodologie

Nivelul optim de energie setat pe acceleratorul liniar este de aproximativ 6 MB.

Pacientul stă întins pe spate sau pe lateral, sau alternând poziția pe spate și pe lateral, sub un ecran din sticlă organică (Perspex), care asigură iradierea pielii cu o doză completă.

Iradierea se efectuează din două câmpuri opuse cu aceeași durată în fiecare poziție.

Masa împreună cu pacientul este plasată la o distanță mai mare decât de obicei de aparatul de terapie cu raze X, astfel încât dimensiunea câmpului de iradiere să acopere întregul corp al pacientului.

Distribuția dozei în timpul iradierii întregului corp este neuniformă, ceea ce se datorează inegalității iradierii în direcțiile anteroposterior și posteroanterior de-a lungul întregului corp, precum și densității inegale a organelor (în special plămânii în comparație cu alte organe și țesuturi) . Pentru o distribuție mai uniformă a dozei, se folosesc bolusuri sau plămânii sunt protejați, dar regimul de iradiere descris mai jos în doze care nu depășesc toleranța țesuturilor normale face ca aceste măsuri să nu fie necesare. Organul cu cel mai mare risc sunt plămânii.

Calculul dozei

Distribuția dozei este măsurată folosind dozimetre cu cristal de fluorură de litiu. Dozimetrul se aplică pe piele în zona apexului și bazei plămânilor, mediastinului, abdomenului și pelvisului. Doza absorbită de țesuturile mediane este calculată ca media rezultatelor dozimetriei pe suprafețele anterioare și posterioare ale corpului sau se efectuează o scanare CT a întregului corp și computerul calculează doza absorbită de un anumit organ sau țesut.

Modul de iradiere

Adulti. Dozele fracționate optime sunt 13,2-14,4 Gy, în funcție de doza prescrisă la punctul de raționalizare. Este de preferat să se concentreze pe doza maximă tolerată pentru plămâni (14,4 Gy) și să nu o depășească, deoarece plămânii sunt organe limitatoare de doză.

Copii. Toleranța copiilor la radiații este puțin mai mare decât cea a adulților. Conform schemei recomandate de Consiliul de Cercetare Medicală (MRC - Medical Research Council), doza totală de radiații este împărțită în 8 fracțiuni de 1,8 Gy fiecare cu o durată de tratament de 4 zile. Sunt utilizate și alte scheme de iradiere a întregului corp, care dau și rezultate satisfăcătoare.

Manifestări toxice

Manifestări acute.

• Greața și vărsăturile apar de obicei la aproximativ 6 ore după iradiere cu prima doză fracționată.
• Umflarea glandei salivare parotide - se dezvoltă în primii 24 de ani și apoi dispare de la sine, deși pacienții rămân uscate în gură timp de câteva luni după aceasta.
• Hipotensiunea arterială.
• Febră controlată de glucocorticoizi.
• Diareea – apare in a 5-a zi din cauza gastroenteritei radiatiilor (mucozite).

Toxicitate întârziată.

• Pneumonită, manifestată prin dificultăți de respirație și modificări caracteristice la radiografiile toracice.
• Somnolență datorată demielinizării tranzitorii. Apare la 6-8 săptămâni, se însoțește de anorexie, iar în unele cazuri și greață și se rezolvă în 7-10 zile.

Toxicitate tardivă.

• Cataractă, a cărei frecvență nu depășește 20%. De obicei, incidența acestei complicații crește între 2 și 6 ani de la iradiere, după care apare un platou.
• Modificări hormonale care duc la dezvoltarea azoospermiei și amenoreei și, ulterior, a sterilității. Foarte rar, fertilitatea este păstrată și o sarcină normală este posibilă fără creșterea incidenței anomaliilor congenitale la descendenți.
• Hipotiroidismul, care se dezvoltă ca urmare a leziunii prin radiații a glandei tiroide în combinație cu sau fără leziuni ale glandei pituitare.
• La copii, secreția hormonului de creștere poate fi afectată, ceea ce, combinat cu închiderea timpurie a plăcilor de creștere epifizare asociată cu iradierea întregului corp, duce la oprirea creșterii.
• Dezvoltarea tumorilor secundare. Riscul acestei complicații după iradierea întregului corp crește de 5 ori.
• Imunosupresia pe termen lung poate duce la dezvoltarea de tumori maligne ale țesutului limfoid.

Metodele de radioterapie sunt împărțite în externe și interne, în funcție de metoda de eliberare a radiațiilor ionizante în leziunea iradiată. Se numește combinația de metode radioterapie combinată.

Metode de iradiere externă- metode în care sursa de radiații este situată în afara corpului. Metodele externe includ metode de iradiere de la distanță în diverse instalații folosind distanțe diferite de la sursa de radiație la focarul iradiat.

Metodele de iradiere externă includ:

γ-terapie la distanță;

Radioterapie la distanță sau profundă;

Radioterapia bremsstrahlung de înaltă energie;

Terapie cu electroni rapid;

Terapia cu protoni, terapia cu neutroni și alte terapii accelerate cu particule;

Metoda de aplicare a iradierii;

Radioterapia cu focalizare apropiată (pentru tratamentul tumorilor maligne ale pielii).

Radioterapia cu fascicul extern poate fi efectuată în moduri static și mobil. În cazul iradierii statice, sursa de radiații este nemișcată în raport cu pacientul. Metodele de iradiere în mișcare includ iradierea cu pendul rotativ sau tangențial sectorial, rotațional-convergent și iradierea rotațională cu viteză controlată. Iradierea poate fi efectuată printr-un câmp sau poate fi multi-câmp - prin două, trei sau mai multe câmpuri. În acest caz, sunt posibile opțiuni pentru contor sau câmpuri transversale etc.. Iradierea poate fi efectuată cu un fascicul deschis sau folosind diferite dispozitive de modelare - blocuri de protecție, filtre în formă de pană și de nivelare, o diafragmă de grătare.

Cu metoda de aplicare a iradierii, de exemplu în practica oftalmologică, aplicatorii care conțin radionuclizi sunt aplicați la focarul patologic.

Radioterapia cu focalizare apropiată este utilizată pentru tratarea tumorilor maligne ale pielii, distanța de la anodul extern până la tumoră fiind de câțiva centimetri.

Metode de iradiere internă- metode prin care sursele de radiații sunt introduse în țesuturi sau cavități corporale și sunt utilizate și sub formă de radiofarmaceutic administrat în interiorul pacientului.

Metodele de iradiere internă includ:

iradiere intracavitară;

iradiere interstițială;

Terapia sistemică cu radionuclizi.

Atunci când se efectuează brahiterapie, sursele de radiații sunt introduse în organele goale folosind dispozitive speciale folosind metoda introducerii secvențiale a unui endostat și a surselor de radiații (iradiere bazată pe principiul postîncărcării). Pentru a efectua radioterapie pentru tumori de diferite localizări, există diverse endostate: metrocolpostate, metrostate, colpostate, proctostate, stomatate, esofagostate, bronhostate, citostate. Endostatele primesc surse de radiație închise, radionuclizi închiși într-o carcasă de filtru, în majoritatea cazurilor sub formă de cilindri, ace, tije scurte sau bile.

În timpul tratamentului radiochirurgical cu instalații de cuțit gamma și cuțit cibernetic, iradierea țintită a țintelor mici se efectuează folosind dispozitive stereotactice speciale folosind sisteme de ghidare optică precise pentru radioterapie tridimensională (3-dimensional - 3D) cu surse multiple.

Cu terapie sistemică cu radionuclizi Ei folosesc radiofarmaceutice (RP), administrate pe cale orală pacientului, compuși care sunt tropicali pentru un anumit țesut. De exemplu, prin administrarea de iod radionuclid, se tratează tumorile maligne ale glandei tiroide și metastazele, iar prin administrarea de medicamente osteotrope se tratează metastazele osoase.

Tipuri de tratament cu radiații. Există obiective radicale, paliative și simptomatice ale terapiei cu radiații. Radioterapia radicală efectuată cu scopul de a vindeca pacientul folosind doze radicale și volume de iradiere a tumorii primare și a zonelor de metastază limfogenă.

tratament paliativ, menită să prelungească viața pacientului prin reducerea dimensiunii tumorii și a metastazelor, se efectuează cu doze și volume mai mici de radiații decât cu radioterapia radicală. În procesul de radioterapie paliativă, la unii pacienți, cu un efect pozitiv pronunțat, este posibilă schimbarea obiectivului cu o creștere a dozelor totale și a volumelor de radiații la cele radicale.

Radioterapia simptomatică efectuat pentru a ameliora orice simptome dureroase asociate cu dezvoltarea unei tumori (durere, semne de compresie a vaselor de sânge sau a organelor etc.), pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Volumele de radiații și dozele totale depind de efectul tratamentului.

Radioterapia se efectuează cu diferite distribuții ale dozei de radiații în timp. Folosit în prezent:

Expunere unică;

iradiere fracționată sau fracționată;

Iradiere continuă.

Un exemplu de doză unică de radiații este hipofizectomia cu protoni, în care radioterapia se efectuează într-o singură ședință. Iradierea continuă are loc cu metode interstițiale, intracavitare și de aplicare a terapiei.

Iradierea fracționată este principala metodă de administrare a dozei pentru teleterapie. Iradierea se efectuează în porțiuni separate, sau fracțiuni. Sunt utilizate diferite scheme de fracționare a dozelor:

Fracționare fină convențională (clasică) - 1,8-2,0 Gy pe zi de 5 ori pe săptămână; SOD (doza focală totală) - 45-60 Gy în funcție de tipul histologic al tumorii și alți factori;

Fracționare medie - 4,0-5,0 Gy pe zi de 3 ori pe săptămână;

Fracționare mare - 8,0-12,0 Gy pe zi de 1-2 ori pe săptămână;

Radiații intens concentrate - 4,0-5,0 Gy zilnic timp de 5 zile, de exemplu, ca radiații preoperatorii;

Fracționare accelerată - iradiere de 2-3 ori pe zi cu fracții convenționale cu o scădere a dozei totale pentru întregul curs de tratament;

Hiperfracționare sau multifracționare - împărțirea dozei zilnice în 2-3 fracții, reducând doza pe fracție la 1,0-1,5 Gy cu un interval de 4-6 ore, în timp ce durata cursului poate să nu se modifice, dar doza totală, ca o regulă, crește;

Fracționare dinamică - iradiere cu diferite scheme de fracționare la etapele individuale de tratament;

Cursuri split - modul de iradiere cu o pauză lungă de 2-4 săptămâni la mijlocul cursului sau după atingerea unei anumite doze;

Versiune cu doză mică de iradiere fotonică totală a corpului - de la 0,1-0,2 Gy la 1-2 Gy în total;

Versiune cu doză mare de iradiere fotonică totală a corpului de la 1-2 Gy la 7-8 Gy în total;

Versiune cu doză mică de iradiere corporală subtotală de fotoni de la 1-1,5 Gy la 5-6 Gy în total;

Versiunea cu doză mare a iradierii corporale subtotale de fotoni de la 1-3 Gy la 18-20 Gy în total;

Iradierea electronică totală sau subtotală a pielii în diferite moduri pentru leziuni tumorale.

Doza pe fracție este mai importantă decât timpul total de tratament. Fracțiile mari sunt mai eficiente decât cele mici. Mărirea fracțiilor în timp ce reducerea numărului lor necesită o reducere a dozei totale dacă timpul total al cursului nu se modifică.

Diverse opțiuni pentru fracționarea dinamică a dozei sunt bine dezvoltate la Institutul de Cercetare P. A. Herzen din Moscova. Opțiunile propuse s-au dovedit a fi mult mai eficiente decât fracționarea clasică sau însumarea fracțiilor egale mărite. Atunci când se efectuează radioterapie independentă sau în ceea ce privește tratamentul combinat, se utilizează doze izoeficiente pentru cancerul cu celule scuamoase și adenogen de plămân, esofag, rect, stomac, tumori ginecologice, sarcoame.

tesuturi moi. Fracționarea dinamică a crescut semnificativ eficacitatea iradierii prin creșterea SOD fără a crește reacțiile de radiație ale țesuturilor normale.

Se recomandă reducerea intervalului în timpul unui curs divizat la 10-14 zile, deoarece repopularea celulelor clonale supraviețuitoare apare la începutul săptămânii a 3-a. Cu toate acestea, cu un curs divizat, tolerabilitatea tratamentului se îmbunătățește, mai ales în cazurile în care reacțiile acute la radiații împiedică un curs continuu. Studiile arată că celulele clonogene supraviețuitoare dezvoltă o rată atât de mare de repopulare încât fiecare zi suplimentară de întrerupere necesită o creștere de aproximativ 0,6 Gy pentru a compensa.

Atunci când se efectuează radioterapie, sunt utilizate metode pentru a modifica radiosensibilitatea tumorilor maligne. Radiosensibilizare expunerea la radiații este un proces în care diverse metode duc la o creștere a leziunilor tisulare sub influența radiațiilor. Protecție radio- acţiuni care vizează reducerea efectului nociv al radiaţiilor ionizante.

Terapia cu oxigen- o metodă de oxigenare a unei tumori în timpul iradierii folosind oxigen pur pentru respirație la presiune normală.

Baroterapie cu oxigen- o metodă de oxigenare a tumorii în timpul iradierii folosind oxigen pur pentru respirație în camere speciale de presiune sub presiune de până la 3-4 atm.

Utilizarea efectului oxigenului în baroterapie cu oxigen, conform S. L. Daryalova, a fost deosebit de eficientă în terapia cu radiații a tumorilor nediferențiate ale capului și gâtului.

Hipoxia garoului regional- o metodă de iradiere a pacienților cu tumori maligne ale extremităților în condițiile aplicării unui garou pneumatic. Metoda se bazează pe faptul că atunci când se aplică un garou, pO 2 în țesuturile normale scade aproape la zero în primele minute, în timp ce în tumoră tensiunea de oxigen rămâne semnificativă pentru o perioadă de timp. Acest lucru face posibilă creșterea dozelor unice și totale de radiații fără a crește frecvența deteriorării prin radiații la țesuturile normale.

Hipoxie hipoxică- o metodă prin care înainte și în timpul ședinței de iradiere pacientul respiră un amestec de gaze hipoxice (HGM) care conține 10% oxigen și 90% azot (HGS-10) sau când conținutul de oxigen este redus la 8% (HGS-8). Se crede că tumora conține așa-numitele celule hipoxice acute. Mecanismul apariției unor astfel de celule include o scădere periodică, de zeci de minute, bruscă - chiar oprire - a fluxului sanguin în parte din capilare, care este cauzată, printre alți factori, de creșterea presiunii unei tumori cu creștere rapidă. Astfel de celule acut hipoxice sunt radiorezistente; dacă sunt prezente în momentul ședinței de iradiere, „scăpă” de expunerea la radiații. La Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia al Academiei Ruse de Științe Medicale, această metodă este utilizată cu justificarea că hipoxia artificială reduce valoarea intervalului terapeutic „negativ” preexistent, care este determinat de prezența celulelor radiorezistente hipoxice în tumoră cu absența lor aproape completă.

twii în țesuturile normale. Metoda este necesară pentru a proteja țesuturile normale care sunt foarte sensibile la radioterapie și situate în apropierea tumorii iradiate.

Termoterapie locală și generală. Metoda se bazează pe un efect distructiv suplimentar asupra celulelor tumorale. Metoda se bazează pe supraîncălzirea tumorii, care apare din cauza fluxului sanguin redus în comparație cu țesuturile normale și, ca urmare, o încetinire a eliminării căldurii. Mecanismele efectului radiosensibilizant al hipertermiei includ blocarea enzimelor reparatoare ale macromoleculelor iradiate (ADN, ARN, proteine). Cu o combinație de expunere la temperatură și iradiere, se observă sincronizarea ciclului mitotic: sub influența temperaturii ridicate, un număr mare de celule intră simultan în faza G2, care este cea mai sensibilă la radiații. Cel mai des este folosită hipertermia locală. Există dispozitive „YAKHTA-3”, „YAKHTA-4”, „PRIMUS U+R” pentru hipertermia cu microunde cu diverși senzori pentru încălzirea tumorii din exterior sau cu introducerea unui senzor în cavitate, vezi. orez. 20, 21 pe culoare. medalion). De exemplu, un senzor rectal este folosit pentru a încălzi o tumoare de prostată. În cazul hipertermiei cu microunde cu o lungime de undă de 915 MHz, temperatura în glanda prostatică este menținută automat în intervalul de 43-44 °C timp de 40-60 de minute. Iradierea urmează imediat după ședința de hipertermie. Există o posibilitate de radioterapie și hipertermie simultană (Gamma Met, Anglia). În prezent se crede că, pe baza criteriului regresiei complete a tumorii, eficacitatea termoradioterapiei este de o jumătate și jumătate până la două ori mai mare decât numai cu radioterapia.

Artificial hiperglicemie duce la o scădere a pH-ului intracelular în țesuturile tumorale la 6,0 și mai jos, cu o scădere foarte ușoară a acestui indicator în majoritatea țesuturilor normale. În plus, hiperglicemia în condiții hipoxice inhibă procesele de recuperare post-radiere. Se consideră optim să se efectueze iradierea simultană sau secvențială, hipertermie și hiperglicemie.

Conexiuni electron-acceptor (EAC)- substanțe chimice care pot imita efectul oxigenului (afinitatea sa electronică) și sensibilizează selectiv celulele hipoxice. Cele mai frecvent utilizate EAS sunt metronidazolul și mizonidazolul, mai ales atunci când sunt aplicate local într-o soluție de dimetil sulfoxid (DMSO), care permite crearea unor concentrații mari de medicamente în unele tumori pentru a îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului cu radiații.

Pentru a modifica radiosensibilitatea țesuturilor, se folosesc și medicamente care nu sunt asociate cu efectul oxigenului, de exemplu, inhibitori de reparare a ADN-ului. Aceste medicamente includ 5-fluorouracil, analogi halogenați ai bazelor purinice și pirimidinice. Inhibitorul sintezei ADN hidroxiureea, care are activitate antitumorală, este utilizat ca sensibilizant. Utilizarea antibioticului antitumoral actinomicina D slăbește, de asemenea, recuperarea post-radiere.Inhibitorii sintezei ADN-ului pot fi utilizați pentru

sincronizarea artificială constantă a diviziunii celulelor tumorale în scopul iradierii lor ulterioare în fazele cele mai radiosensibile ale ciclului mitotic. Anumite speranțe sunt puse pe utilizarea factorului de necroză tumorală.

Se numește utilizarea mai multor agenți care modifică sensibilitatea tumorii și a țesuturilor normale la radiații modificare poliradio.

Tratamente combinate- o combinație de chirurgie, radioterapie și chimioterapie în diverse secvențe. În tratamentul combinat, radioterapia se efectuează sub formă de iradiere pre- sau postoperatorie, iar în unele cazuri se utilizează iradierea intraoperatorie.

Goluri curs preoperator de iradiere sunt reducerea tumorii pentru a extinde limitele operabilității, în special pentru tumorile mari, suprimarea activității proliferative a celulelor tumorale, reducerea inflamației concomitente, impactul asupra căilor metastazelor regionale. Iradierea preoperatorie duce la reducerea numărului de recăderi și la apariția metastazelor. Iradierea preoperatorie este o sarcină complexă în ceea ce privește rezolvarea problemelor privind nivelurile de doză, metodele de fracționare și momentul intervenției chirurgicale. Pentru a provoca leziuni grave celulelor tumorale, este necesar să se administreze doze mari tumoricide, ceea ce crește riscul de complicații postoperatorii, deoarece țesutul sănătos intră în zona de iradiere. În același timp, operația trebuie efectuată la scurt timp după terminarea iradierii, deoarece celulele supraviețuitoare pot începe să se înmulțească - aceasta va fi o clonă de celule radiorezistente viabile.

Deoarece beneficiile iradierii preoperatorii în anumite situații clinice s-au dovedit că cresc ratele de supraviețuire a pacientului și reduc numărul de recăderi, este necesar să se respecte cu strictețe principiile unui astfel de tratament. În prezent, iradierea preoperatorie se efectuează în fracții mărite cu divizarea zilnică a dozei; se utilizează scheme de fracționare dinamică, care permite efectuarea iradierii preoperatorii într-un timp scurt, cu un efect intens asupra tumorii cu o relativă economisire a țesuturilor înconjurătoare. Operația este prescrisă la 3-5 zile după iradierea intens concentrată, la 14 zile după iradiere folosind o schemă de fracționare dinamică. Dacă iradierea preoperatorie se efectuează conform schemei clasice la o doză de 40 Gy, este necesar să se programeze intervenția chirurgicală la 21-28 de zile după ce reacțiile de radiație s-au diminuat.

Radiații postoperatorii sunt efectuate ca efect suplimentar asupra resturilor tumorale după operații non-radicale, precum și pentru a distruge focarele subclinice și posibilele metastaze în ganglionii limfatici regionali. În cazurile în care intervenția chirurgicală este prima etapă a tratamentului antitumoral, chiar și cu îndepărtarea radicală a tumorii, iradierea patului tumoral îndepărtat și metastaze regionale

staza, precum și întregul organ, pot îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului. Ar trebui să vă străduiți să începeți radiația postoperatorie nu mai târziu de 3-4 săptămâni după operație.

La iradiere intraoperatorie un pacient sub anestezie este supus unei singure expuneri intense la radiații printr-un câmp chirurgical deschis. Utilizarea unei astfel de iradieri, în care țesutul sănătos este pur și simplu îndepărtat mecanic de zona de iradiere intenționată, face posibilă creșterea selectivității expunerii la radiații pentru tumorile avansate local. Ținând cont de eficacitatea biologică, dozele unice de 15 până la 40 Gy sunt echivalente cu 60 Gy sau mai mult cu fracționarea clasică. În 1994, la Simpozionul Internațional al V-lea de la Lyon, când s-a discutat despre problemele asociate cu iradierea intraoperatorie, s-au făcut recomandări de a utiliza 20 Gy ca doză maximă pentru a reduce riscul de deteriorare a radiațiilor și posibilitatea de iradiere externă ulterioară, dacă este necesar.

Radioterapia este folosită cel mai adesea pentru a viza focarul patologic (tumora) și zonele de metastază regională. Uneori folosit radioterapia sistemică- iradierea totală și subtotală în scop paliativ sau simptomatic în timpul generalizării procesului. Radioterapia sistemică poate realiza regresia leziunilor la pacienții cu rezistență la chimioterapie.

Fracționarea este împărțirea dozei totale de radiații în mai multe fracții mai mici. Se știe că efectul dorit al radiațiilor poate fi obținut prin împărțirea dozei totale în fracții zilnice, reducând în același timp toxicitatea. În termeni medicali clinici, aceasta înseamnă că radioterapia fracționată atinge niveluri mai ridicate de control al tumorii și o reducere clară a toxicității tisulare normale în comparație cu radiațiile cu doze mari unice. Fracționarea standard implică 5 iradieri pe săptămână, o dată pe zi, 200 cGy. Doza totală depinde de masa (latentă, microscopică sau macroscopică) și structura histologică a tumorii și este adesea determinată empiric.

Există două metode de fracţionare - hiperfracţionare şi accelerată. În cazul hiperfracționării, doza standard este împărțită în fracțiuni mai mici decât cele obișnuite, administrate de două ori pe zi; durata totală a tratamentului (în săptămâni) rămâne aproape aceeași. Semnificația acestui efect este că: 1) toxicitatea țesuturilor cu răspuns tardiv, care sunt de obicei mai sensibile la dimensiunea fracției, este redusă; 2) doza totală crește, ceea ce crește probabilitatea distrugerii tumorii. Doza totală cu fracţionare accelerată este puţin mai mică sau egală cu doza standard, dar perioada de tratament este mai scurtă. Acest lucru face posibilă suprimarea posibilității de recuperare a tumorii în timpul tratamentului. Cu fracționarea accelerată, sunt prescrise două sau mai multe iradieri pe zi, fracțiile sunt de obicei mai mici decât cele standard.

Radiația este adesea efectuată în condiții de hipertermie. Hipertermia este aplicarea clinică a încălzirii țesutului tumoral la temperaturi peste 42,5°C, care ucide celulele, sporind efectele citotoxice ale chimioterapiei și radioterapiei. Proprietățile hipertermiei sunt: ​​1) eficacitatea împotriva populațiilor celulare cu mediu hipoxic, acidificat și resurse alimentare epuizate, 2) activitate împotriva celulelor din faza S a ciclului proliferativ, rezistente la radioterapie. Se crede că hipertermia afectează membrana celulară și structurile intracelulare, inclusiv componentele citoplasmatice și nucleul. Livrarea energiei către țesut se realizează prin dispozitive cu microunde, ultrasunete și radiofrecvență. Utilizarea hipertermiei este asociată cu dificultăți în încălzirea uniformă a tumorilor mari sau profund localizate și evaluarea cu precizie a distribuției încălzirii.

Radioterapia paliativă versus radioterapia radicală: Scopul terapiei paliative este de a ameliora simptomele care afectează funcția sau confortul sau sunt expuse riscului de a le dezvolta în viitorul apropiat. Regimurile de tratament paliativ se caracterizează prin fracții zilnice crescute (> 200 cGy, de obicei 250-400 cGy), durata totală de tratament scurtată (câteva săptămâni) și doza totală redusă (2000-4000 cGy). Creșterea dozei fracționate este însoțită de un risc crescut de toxicitate pentru țesuturile cu răspuns tardiv, dar acest lucru este contrabalansat de un timp mai scurt necesar la pacienții cu șanse limitate de supraviețuire.