Légcsatorna orvosi használatra. Algoritmus oropharyngealis légutak bevezetéséhez

Rizs. 2 "Túlélési lánc"

1. 
   A sürgősségi orvosi szolgáltatások korai aktiválása.
2. 
   Az alapvető életfenntartás korai megkezdése (A-B-C szakaszok).
3. 
   Korai defibrilláció automatikus külső defibrillátorokkal (AED).
4. 
   A további életfenntartás korai megkezdése, beleértve az intubálást és a gyógyszerek alkalmazását.

1. 
   ^ SZÍV-TÜDŐ ÉS AGYI SZAKASZOK

P. Safar a teljes SLCR komplexumot 3 szakaszra osztotta, amelyek mindegyikének megvan a maga célja és egymást követő szakaszai:

én. Szakasz: elemi d életet tartva

Cél- sürgősségi oxigénellátás.

Szakasz:

1. 
   A légutak átjárhatóságának ellenőrzése és helyreállítása.
2. 
   A légzés mesterséges fenntartása.
3. 
   A vérkeringés mesterséges fenntartása.

A cél a spontán keringés helyreállítása

1. 
   Drog terápia.
2. 
   Elektrokardiográfia vagy elektrokardioszkópia.
3. 
   Defibrilláció.

A cél az agyi újraélesztés és az újraélesztés utáni intenzív

terápia

1. 
   Állapotfelmérés (a keringési leállás okának megállapítása és megszüntetése) és a beteg teljes megmentésének lehetősége, a központi idegrendszer károsodásának mértékét figyelembe véve.
2. 
   A normális gondolkodás helyreállítása.
3. 
   Intenzív terápia, amelynek célja más szervek és rendszerek károsodott működésének korrekciója.

Rizs. 3 Módszerek a légutak átjárhatóságának helyreállítására

A. A légutak átjárhatóságának ellenőrzése és helyreállítása

A légutak átjárhatóságának biztosításának „arany standardja” a P. Safar szerinti „hármas manőver” és a légcső intubáció.

Az első dolog, amit meg kell tennie az áldozat közelében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs eszméleténél - hívja fel (hangosan kérdezze meg: Mi történt? Nyissa ki a szemét!), ütögesse meg az arcát, finoman rázza meg a vállát.

Az eszméletlen személyeknél fellépő fő probléma a légutak elzáródása a nyelv gyökere és a gége-garat régióban az izomatónia miatti epiglottis miatt (3. ábra A). Ezek a jelenségek a beteg bármely pozíciójában előfordulnak (még hason is), és a fej megdöntésekor (áll a mellkashoz) az esetek közel 100%-ában a légutak elzáródása lép fel. Ezért, miután megállapították, hogy az áldozat eszméletlen, gondoskodni kell a légutak nyitva tartásáról.

P. Safar kifejlesztett egy „hármas technikát” a légutakra, beleértve: a fej hátradobása, a száj kinyitása és az alsó állkapocs előretolása(3. ábra D, C). A légutak átjárhatóságának megállapítására szolgáló alternatív módszereket az ábra mutatja. 3B és 3D.

A légutak manipulációi során emlékezni kell a gerinc lehetséges károsodására a nyaki régióban. ^ A nyaki gerinc sérülésének legnagyobb kockázata az áldozatok két csoportjában figyelhető meg:

1. 
   Közúti közlekedési sérülések esetén(az ütközés során egy személyt elütött egy autó, vagy egy személygépkocsiban volt);

1. 
   ^ Amikor leesik a magasból (beleértve a „búvárok” között is).

A fej hátradobása önmagában nem garantálja a légutak átjárhatóságának helyreállítását. Így az izomatónia miatt eszméletlen betegek 1/3-ánál az orrjáratokat kilégzéskor a lágy szájpad zárja el, amely billentyűként mozog. Ezenkívül szükség lehet a szájüregben lévő idegen anyagok (vérrögök, hányás, fogtöredékek stb.) eltávolítására. Ezért mindenekelőtt sérült embereknél meg kell vizsgálni a szájüreget, és szükség esetén meg kell tisztítani az idegen tartalomtól. A száj kinyitásához használja az alábbi technikák egyikét (4. ábra).

1. Fogadás keresztbe tett ujjakkal, közepesen ellazult alsó állkapocs mellett. Az újraélesztő a fej végén vagy a páciens fejének oldalán áll (4. ábra A). A mutatóujjat behelyezzük az áldozat szája sarkába, és nyomást gyakorolunk a felső fogakra, majd a hüvelykujjat a mutatóujjal szemben helyezzük az alsó fogakra (4. B ábra), és a szájat kényszerítjük kinyitni. Ily módon jelentős nyitóerő érhető el, amely lehetővé teszi a száj kinyitását és a szájüreg vizsgálatát. Ha idegen testek vannak jelen, azokat azonnal el kell távolítani. Ehhez fordítsa el a fejet jobbra anélkül, hogy megváltoztatná a bal kéz ujjainak helyzetét (4. B ábra). A jobb mutatóujjal a száj jobb sarkát lefelé húzzuk, ami megkönnyíti a szájüreg független elvezetését a folyékony tartalomtól (4. ábra D). Egy vagy két ujját sállal vagy más anyaggal csavarva tisztítsa meg a szájat és a torkot (4. E ábra). A kemény idegen testeket a mutató- és középsőujjal, például csipesszel vagy a kampóba hajlított mutatóujjal távolítják el.

Az „ujj a fogak mögött” technikát szorosan összeszorított állkapocs esetén alkalmazzák. A bal kéz mutatóujját behelyezzük az őrlőfogak mögé, és kinyitjuk a szájat, miközben az áldozat fejét a homlokra helyezve megtámasztjuk (5. ábra A).

Teljesen ellazult alsó állkapocs esetén helyezze be a bal kéz hüvelykujját az áldozat szájába, és a hegyével emelje fel a nyelv gyökerét. Más ujjak megragadják az alsó állkapcsot az áll területén, és előre tolják (5. B ábra).

^ Rizs. 4 Száj kényszernyitása keresztezett ujjak módszerével.

Rizs. 5 Kényszer szájnyitás

A légutak átjárhatóságának helyreállítása a Guedel légút (6. ábra) és a Safar (S alakú légút) (7. ábra) használatával is elérhető.

Rizs. 6 A Guedel légcsatorna bevezetésének technikája

1. 
   Válassza ki a légcsatorna kívánt méretét - a pajzstól való távolságot
   légcsatorna a fülcimpához (6.1. ábra);
2. 
   A száj kényszernyitása után a légcsatornát domborúan lefelé vezetik be, a kemény szájpadlás mentén a pajzs szintjéig csúsztatva;

^ Rizs. 7 A Safar légcsatorna bevezetésének technikája

A Safar légcsatornát gépi szellőztetésre használják „száj-levegő csatorna” módszerrel.

Ezek a légcsatornák megfelelő helyettesítői lehetnek a „hármas manőver” két komponensének - a szájnyitásnak és az alsó állkapocs kitüremkedésének, de még légcsatornák használatával is szükséges a harmadik komponens - a fej hátradobása. A légutak lezárásának legmegbízhatóbb módja a légcső intubáció.

Az endotracheális intubáció alternatívájaként a dupla lumenű Combitube légút (8. ábra) vagy a gégemaszkos légút (9. ábra) alkalmazása javasolt, mivel az intubációhoz képest technikailag egyszerűbb, ugyanakkor megbízható légúti módszer. védelem, ellentétben az arcmaszk és a légutak használatával.

Rizs.8 Dupla lumen légcsatorna bevezetésének technikája Combitube. A légutak átjárhatósága a légúti cső helyétől függetlenül garantált – mind a nyelőcsőben, mind a légcsőben.

A. A beteg testsúlyának megfelelő gégemaszk kiválasztása és a mandzsetta egy kézzel történő bekenése után a beteg fejét kinyújtják, nyakát meghajlítják. A gégemaszkot írásra való tollal (felfelé nyíló nyílással) vesszük, a maszk hegyét az elülső metszőfogak közepére helyezzük a szájüreg belső felületére, a kemény szájpadlásra nyomva. A középső ujjával engedje le az alsó állkapcsot, és ellenőrizze a szájüreget. A mandzsetta hegyének megnyomásával mozgassa lefelé a gégemaszkot (ha a gégemaszk kifelé kezd kifordulni, el kell távolítani és vissza kell helyezni);

B. Továbbra is mozgassa lefelé a gégemaszkot, miközben a mutatóujjával egyidejűleg nyomja meg a tubus és a maszk közötti csatlakozási területet, folyamatosan fenntartva a nyomást a garat szerkezetére.
A mutatóujj ebben a helyzetben marad mindaddig, amíg a maszk el nem halad a nyelv mellett, és
ne menjen le a torkon;

B. A mutatóujjával a tubus és a maszk találkozási pontjára támaszkodva mozgassa lejjebb a gégemaszkot, miközben egyidejűleg végezzen enyhe pronációt a kezével. Ez lehetővé teszi, hogy gyorsan és teljesen telepítse. A fellépő ellenállás azt jelenti, hogy a gégemaszk hegye a nyelőcső felső záróizmával szemben helyezkedik el.

D. Egy kézzel a gégemaszk csövet tartva eltávolítjuk a mutatóujjat a garatból. Másik kezével, óvatosan megnyomva a gégemaszkot, ellenőrizze a felszerelését.

D-e. A mandzsetta fel van fújva, és a gégemaszk rögzítve van.

^ Rizs. 8 A gégemaszk bevezetésének technikája.

Stabil oldalfekvés

Ha az áldozat eszméletlen, de pulzusa van és megfelelő spontán légzést tart fenn, akkor stabil oldalfekvést kell helyezni, hogy megakadályozzuk a gyomortartalom hányás vagy regurgitáció miatti felszívását, és manővert kell végrehajtani a légutakon. . 9).

^ Rizs. 9 Stabil helyzet az eszméletlen áldozat oldalán

Ehhez meg kell hajlítani az áldozat lábát azon az oldalon, amelyen a segítséget nyújtó személy található (9.1. ábra), az áldozat kezét ugyanazon az oldalon a fenék alá kell tenni (9.2. ábra). Ezután óvatosan fordítsa az áldozatot ugyanarra az oldalra (9.3. ábra), ugyanakkor döntse hátra az áldozat fejét, és tartsa arccal lefelé. Tegye a felső kezét az arca alá, hogy támogassa fejhelyzetét, és ne forduljon arccal lefelé (9.4. ábra). Ebben az esetben az áldozat keze a háta mögött nem teszi lehetővé, hogy fekvő pozíciót vegyen fel.

Algoritmus a légutak idegen test általi elzáródásához

A légutak részleges elzáródása esetén (normál bőrszín megőrzése, a beteg beszédkészsége, köhögési hatékonysága) azonnali beavatkozás nem indokolt. Teljes légúti elzáródás esetén (ha a beteg nem tud beszélni, köhögés hatástalan, fokozódik a légzési nehézség, cianózis) az alábbi segítségnyújtás javasolt, attól függően, hogy a beteg eszméleténél van-e vagy sem:

^ Rizs. 10 Technika a légutak idegen anyag általi elzáródásának megszüntetésére eszméleténél lévő személyeknél

A) Tudatos - 5 tenyérütés az interscapularis területen (10. ábra A) vagy 5 hasi kompresszió - Heimlich manőver (10. B ábra). Ez utóbbi esetben az újraélesztő a sértett mögé áll, ökölbe szorítja egyik kezét, és a köldök és a nyálkahártya közötti középvonalban (azzal az oldallal, ahol a hüvelykujj van) a gyomorra helyezi. A másik kezével szorosan megfogva az öklét, gyors felfelé nyomással a gyomorba nyomja. A Heimlich-manővert nem hajtják végre terhes és elhízott személyeknél, helyette mellkaskompressziót alkalmaznak, amelynek technikája hasonló a Heimlich-manőverhez.

6) Öntudatlan:

1. 
   Nyissa ki a száját, és próbálja meg ujjaival eltávolítani az idegen testet.
2. 
   Diagnosztizálja a spontán légzés hiányát (nézze, hallgassa, érezze).
3. 
   Végezzen 2 mesterséges lélegzetet szájból szájba módszerrel. Ha sikerült elérni a légutak átjárhatóságának helyreállítását 5 kísérleten belül, az 1-3. lépéseket követve folytassa a 6.1 ponttal.
4. 
   Abban az esetben, ha a gépi lélegeztetés (ALV) a fej helyzetének megváltoztatása után sem jár sikerrel, azonnal mellkaskompressziót kell kezdeni a légúti elzáródás megszüntetése érdekében (mivel a légutakban nagyobb nyomás keletkezik, ami megkönnyíti az idegen anyagok eltávolítását, mint a lapockaközi területen megveregetve a Heimlich-manővert, amelyek eszméletlen személyeknek nem ajánlottak).
5. 
   15 kompresszió után nyissa ki a száját és próbálja meg eltávolítani az idegen testet, adjon 2 mesterséges levegőt.
6. 
   Értékelje a hatékonyságot.

1. 
   Ha van hatás- a spontán keringés jeleinek meglétét megállapítani, és szükség esetén a mellkaskompressziót és/vagy a mesterséges lélegeztetést folytatni.
2. 
   Ha nincs hatás- ismételje meg a ciklust - 5-6 lépések.

Keringésleállás után és az újraélesztés során a tüdő megfelelősége csökken. Ez viszont az optimális légzéstérfogatnak a páciens tüdejébe való felfújásához szükséges nyomás növekedéséhez vezet, ami a gyomor nyelőcső záróizomzatának kinyílását okozó nyomáscsökkenéssel párosulva lehetővé teszi a levegő bejutását a gyomorba, ezáltal növelve a regurgitáció kockázatát. és a gyomortartalom leszívása. Ezért a száj-száj módszerrel végzett gépi lélegeztetés során minden mesterséges légvételt nem szabad erőltetni, hanem 2 másodpercen belül kell végrehajtani az optimális légzési térfogat elérése érdekében. Ebben az esetben az újraélesztőnek minden mesterséges levegővétel előtt mély levegőt kell vennie, hogy optimalizálja az O 2 koncentrációját a kilégzett levegőben, mivel az utóbbi csak 16-17 % O 2 és 3,5-4 % CO2. A légutakon végzett „hármas manőver” végrehajtása után az egyik kezét az áldozat homlokára helyezzük, biztosítva, hogy a fej hátradől, és egyidejűleg ujjaival megcsípje az áldozat orrát, majd szorosan körbenyomja az ajkát. az áldozat száját, a mellkas kimozdulását követve levegőt fúj (11. ábra A ). Ha azt látja, hogy az áldozat mellkasa felemelkedett, engedje el a száját, így lehetőséget adva az áldozatnak egy teljes passzív kilégzésre (11. B ábra).

^ Rizs. 10 Mesterséges lélegeztetés „szájból szájba” módszerrel történő végrehajtásának technikája

A légzési térfogat 500-600 ml (6-7 ml/kg), a légzésszám 10/perc legyen, a hiperventiláció elkerülése érdekében. Tanulmányok kimutatták, hogy a CPR alatti hiperventiláció az intrathoracalis nyomás növelésével csökkenti a vénás visszatérést a szívbe és csökkenti a perctérfogatot, ami ezeknél a betegeknél rossz túléléshez kapcsolódik.

Légútvédelem nélküli gépi lélegeztetés esetén 1000 ml-es légzési térfogat esetén a levegő gyomorba jutásának és ennek megfelelően a gyomortartalom regurgitációjának és aspirációjának kockázata lényegesen nagyobb, mint 500 ml-es légzési térfogat esetén. Kimutatták, hogy a gépi lélegeztetés során az alacsony perces lélegeztetés alkalmazása hatékony oxigénellátást biztosíthat az újraélesztés során Ha levegő jut a gyomorba (kiemelkedés az epigasztrikus régióban), akkor a levegőt el kell távolítani. Ehhez a gyomortartalom aspirációjának elkerülése érdekében a beteg fejét és vállát oldalra fordítják, és kézzel megnyomják a szegycsont és a kupola közötti gyomorterületet. Ezután szükség esetén megtisztítják a szájüreget és a garatot, majd a légutakon „hármas vételt” hajtanak végre, és a légzés „szájból szájba” folytatódik.

Komplikációk és hibák a gépi lélegeztetés során.

• 
  A légutak tisztasága nem biztosított
• 
  A légtömörség nem biztosított

• 
  A gépi lélegeztetés értékének alulbecslése (késői kezdés) vagy túlbecslése (az újraélesztés megkezdése intubálással)

• 
  A mellkasi kirándulások ellenőrzésének hiánya
• 
  A gyomorba jutó levegő ellenőrzésének hiánya
• 
  Kísérletek a légzés gyógyszeres stimulálására

Precordialis ütés akkor kerül végrehajtásra, ha az újraélesztő közvetlenül figyeli a monitoron a kamrai fibrilláció vagy pulzusmentes kamrai tachycardia (VF/pulzus nélküli VT) megjelenését, és defibrillátor jelenleg nem áll rendelkezésre. Csak értelme van a keringésleállás első 10 másodpercében. K. Groer és D. Cavallaro szerint a szív előtti ütés néha megszünteti a VF/VT-t pulzus nélkül (főleg VT), de leggyakrabban nem hatékony, és éppen ellenkezőleg, a ritmust egy kevésbé kedvező keringési mechanizmussá alakíthatja át. letartóztatás - asystole. Ezért, ha az orvos használatra kész defibrillátorral rendelkezik, jobb, ha tartózkodik a szív előtti sokktól.

^ Mellkaskompresszió. Két elméletet javasoltak azoknak a mechanizmusoknak a magyarázatára, amelyek fenntartják a véráramlást a mellkaskompresszió során. A legkorábbi a szívpumpa elmélet volt(11A. ábra), amely szerint a véráramlást a szegycsont és a gerinc közötti szív összenyomódása okozza, aminek következtében a megnövekedett intrathoracalis nyomás a kamrákból a szisztémás és a tüdőágyba tolja a vért. Ebben az esetben előfeltétel az atrioventrikuláris billentyűk normális működése, amelyek megakadályozzák a vér retrográd áramlását a pitvarba. A mesterséges diasztolés fázisban a kialakuló negatív intrathoracalis és intracardialis nyomás biztosítja a vénás visszatérést és a szív kamráinak feltöltődését. 1980-ban azonban J.T. Niemann, C.F. Babbs et al. felfedezte, hogy a köhögés az intrathoracalis nyomás növelésével rövid ideig fenntartja a megfelelő agyi véráramlást. A szerzők ezt a jelenséget nevezték el köhögés autoresuscitáció. Mély, ritmikus, intenzív köhögés, 30-60/perc gyakorisággal képes fenntartani az eszméletét képzett betegeknél (szívkatéterezés során) a keringés leállásától számított első 30-60 másodpercben, ami elegendő a csatlakozáshoz. és használjon defibrillátort.

^ Rizs. 11 A mellkaskompresszió mechanizmusait magyarázó elméletek

A. Szívpumpa elmélet; B. Mellszívó elmélet

Ezt követően J. Ducas és mtsai. (1983) kimutatták, hogy a pozitív intrathoracalis nyomás szerepet játszik a szisztémás vérnyomás kialakulásában. A szerzők közvetlenül (az artériában a radiális artériában) mérték a vérnyomást egy klinikai halál állapotában, refrakter asystole-ban szenvedő betegnél, mechanikus lélegeztetés során Ambu táskával mellkaskompresszió nélkül. Megállapítást nyert, hogy a görbékben a nyomáscsúcsok a tüdő ritmikus felfúvódásának tulajdoníthatók (19. ábra).

Mellkaskompressziós technika

1. 
   Helyezze a pácienst megfelelően egy sima, kemény felületre.
2. 
   A kompressziós pont meghatározása a xiphoid folyamat tapintása és két haránt ujj felfelé húzása, majd a kéz tenyérfelületével a szegycsont középső és alsó harmadának határára kerül, az ujjak párhuzamosak a bordákkal és a másik rajta (20. ábra A).

3. Megfelelő kompresszió: a könyökízületeknél kiegyenesített karokkal, testsúly egy részének igénybevételével (20. C ábra).

A gépi lélegeztetés abbahagyásának időszakában a fázisnyomás eltűnt, jelezve a pozitív intrathoracalis nyomás azon képességét, hogy részt vegyen a szisztémás vérnyomás kialakulásában.

Ezek voltak az első olyan művek, amelyek lehetővé tették az igazolást mellszívó elmélet miszerint a mellkaskompresszió során a véráramlást az intrathoracalis nyomás emelkedése okozza, arteriovenosus nyomásgradiens jön létre, a pulmonalis erek pedig vértartályként működnek. Az atrioventrikuláris billentyűk nyitva maradnak a kompresszió alatt, és a szív passzív tartályként működik, nem pedig pumpaként. A thoracalis pump elméletet igazolták a nyelőcső echokardiográfiás adatai, mely szerint a billentyűk nyitva maradtak. Ellenkezőleg, más echokardiográfiát használó vizsgálatokban kimutatták, hogy a kompressziós szisztolés idején az atrioventrikuláris billentyűk zárva maradnak, de nyitva maradnak a mesterséges diasztolés fázisban.

Így úgy tűnik, hogy mindkét mechanizmus különböző mértékben részt vesz a vérkeringés létrehozásában a CPR során.

Meg kell jegyezni, hogy a mellkas hosszan tartó kompresszióját a mitrális billentyű mobilitása, a bal kamra diasztolés és szisztolés térfogata, valamint a lökettérfogat progresszív csökkenése kíséri, ami a bal kamra megfelelőségének (compliance) csökkenését jelzi. egészen a szívizom kontraktúrájának kialakulásáig, azaz. az úgynevezett „kőszív” jelensége.

^ A kompressziók számának és a mesterséges légvételek számának aránya mind egy, mind két újraélesztőnél 30:2 legyen. .

Mellkaskompressziót kell végezni 100 kompresszió/perc frekvencia, 4-5 cm mélységig, mesterséges lélegeztetéssel szinkronizálva- végrehajtásának szüneteltetése (nem intubált betegeknél elfogadhatatlan, hogy a mellkaskompresszió során levegőt fújjanak be - fennáll a levegő gyomorba kerülésének veszélye).

^ A mellkasi kompresszió helyességének és hatékonyságának jelei a pulzushullám jelenléte a fő és a perifériás artériákban.

A független vérkeringés lehetséges helyreállításának meghatározásához 4 lélegeztetési-kompressziós ciklusonként szünetet tartanak (5 másodpercig), hogy meghatározzák a nyaki artériák pulzusát.

^ Mellkaskompresszió.

A mesterséges keringéstámogatás alapvető problémája a mellkaskompresszió során létrejövő nagyon alacsony (a normál érték kevesebb, mint 30%-a) perctérfogat (CO). A megfelelően végrehajtott kompresszió biztosítja a szisztolés vérnyomás 60-80 Hgmm-es szinten tartását, míg a diasztolés vérnyomás ritkán haladja meg a 40 Hgmm-t, és ennek következtében alacsony agyi (a normál érték 30-60%-a) és koszorúér-szintjét okozza. (a normáltól 5-20%-a) a véráramlást. A mellkasi kompresszió során a szívkoszorúér-perfúziós nyomás csak fokozatosan növekszik, ezért a szájból szájba történő légzéshez szükséges minden további szünettel gyorsan csökken. Számos további kompresszió azonban visszaállítja az agyi és koszorúér-perfúzió eredeti szintjét. Ebben a tekintetben jelentős változások történtek a mellkaskompressziós algoritmussal kapcsolatban. A 30:2-es kompresszió és légzés aránya hatékonyabbnak bizonyult, mint a 15:2 a legjobb egyensúly megteremtésében a véráramlás és az oxigénszállítás között, és a következő változtatások történtek az ERC2005 irányelvekben:

A) a kompressziók számának és a légúti védelem nélküli légzésszámnak a hányadosa egy vagy két újraélesztő esetében 30:2 arányú és szinkronban kell végrehajtani;

B) légúti védelemmel (légcső intubáció, gégemaszk vagy combitube használata) a mellkasi kompressziót 100 / perc gyakorisággal, a szellőztetést 10 / perc gyakorisággal, aszinkron módon kell elvégezni(mert a mellkaskompresszió egyidejű tüdőfelfújással növeli a koszorúér perfúziós nyomást).

A közvetlen szívmasszázs továbbra is egy újabb alternatíva. Annak ellenére, hogy a direkt szívmasszázs magasabb szintű koszorúér- és agyi perfúziós nyomást biztosít (50%-a, illetve 63-94%-a a normál értéknek), mint a mellkasi kompresszió, nincs adat a szívmegállás kimenetelét javító hatásáról. ráadásul használata gyakoribb szövődményekkel jár. Ennek végrehajtására azonban számos közvetlen jelzés utal:

1. 
   Nyitott mellkas jelenléte a műtőben.
2. 
   Viutrithoracalis vérzés gyanúja.
3. 
   Hasi keringési zavar gyanúja a leszálló mellkasi aorta összenyomódása miatt.
4. 
   Masszív tüdőembólia.
5. 
   Hipotermia miatti keringési leállás (lehetővé teszi a szív közvetlen felmelegedését).
6. 
   A mellkasi kompressziók nem generálnak pulzust a nyaki verőérben és a combcsont artériákban a mellkasi csontok vagy a gerinc deformitása miatt.
7. 
   Hosszú ideig tartó, fel nem ismert klinikai halál gyanúja.

^ II. További életfenntartó szakasz

D. Gyógyszeres terápia

A gyógyszerek beadásának módja.

A) Intravénás, központi vagy perifériás vénákba. Az adagolás optimális módja az központi vénák - szubklavia és belső juguláris, mivel a beadott gyógyszer központi keringésbe jutása biztosított. Ugyanaz a hatás elérése, amikor beadják perifériás vénákba , a gyógyszereket 10-20 ml sóoldatban vagy injekcióhoz való vízben kell hígítani.

B) Endotrachealis : a gyógyszerek adagját megduplázzák, és 10 ml injekcióhoz való víz hígításában adják be. Ebben az esetben az endotracheális cső végén átvezetett katéter segítségével a gyógyszer hatékonyabb bejuttatása végezhető. A gyógyszer beadásakor le kell állítani a mellkasi kompressziót, és a felszívódás javítása érdekében gyorsan, többször is levegőt kell pumpálni az endotrachealis csőbe.

^ Az újraélesztés farmakológiai támogatása.

A) Adrenalin -1 mg 3-5 percenként IV, vagy 2-3 mg/10 ml sóoldat endotracheálisan.

B) Atropin - 3 mg iv. egyszer (ez elég a szívre gyakorolt ​​vagus hatás megszüntetésére) bradycardiával (HR) kapcsolatos asystole és pulzusmentes elektromos aktivitás esetén
V) Amiodaron (cordaron) első vonalbeli antiaritmiás gyógyszer a
kamrai fibrilláció/impulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT), elektromos impulzusterápiára refrakter 3 hatástalan sokk után 300 mg-os kezdeti dózissal (20 ml sóoldattal vagy 5%-os glükózzal hígítva), szükség esetén 150 mg-ot újra bevezetni. Ezt követően folytassa az intravénás csepegtető adagolást 900 mg-os adaggal több mint 24 órán keresztül.

D) Lidokain - kezdő adag 100 mg (1-1,5 mg/kg), szükség esetén további 50 mg bolus (a teljes dózis nem haladhatja meg a 3 mg/kg-ot 1 órán keresztül) - alternatívaként amiodaron hiányában. Azonban nem szabad az amiodaron kiegészítéseként használni.

E) Szódabikarbonát A rutinszerű használat az újraélesztés alatt vagy a ROSC után nem javasolt (bár a legtöbb szakértő pH-értéken történő beadást javasol

• 
  hiperkalémiával vagy triciklikus antidepresszánsok túladagolásával járó keringési leállás;
• 
  ha az SLCR-nek nincs hatása 20-25 percig. keringésleállás után, ha nem hatékony a független szívműködés helyreállítása.

H) Magnézium szulfát - ha hypomagnesemia gyanúja merül fel (8 mmol = 4 ml
50%-os oldat).

ÉS) Kalcium-klorid - 10 ml 10% -os oldatban hyperkalemia, hypocalcaemia, kalciumcsatorna-blokkolók túladagolása esetén.

^ D. A mechanizmus elektrokardiográfiás diagnózisakeringési leállás

Az újraélesztési intézkedések sikere nagymértékben függ a keringésleállás mechanizmusának korai EKG-diagnózisától (elektrokardiográf vagy defibrillátor monitor), mivel ez határozza meg az újraélesztési intézkedések további taktikáját.

Az újraélesztési gyakorlatban az EKG-t használják az értékelésre ^ II szabványos vezeték, lehetővé teszi a kishullámú kamrai fibrilláció és az asystolé megkülönböztetését.

A defibrillátor elektródáiról készült EKG rögzítésekor gyakran előfordulhat, hogy a VF aszisztoléként jelenik meg. Ezért az esetleges hiba elkerülése érdekében az elektródák elhelyezkedését módosítani kell, az eredeti helyhez képest 90"-kal elmozdítva azokat. Figyelembe kell venni azt is, hogy a kardiopulmonális újraélesztés során a monitoron gyakran megjelennek különféle típusú interferencia (elektromos; szállítás közben a beteg ellenőrizetlen mozgásaihoz kapcsolódik stb. .d.), ami jelentősen torzíthatja az EKG-t.

A keringésleállásnak 3 fő mechanizmusa van: impulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA), kamrai fibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/pulseless VT) és asystole.

^ Az elektromos szívdefibrilláció indikációi:

1. 
   Impulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA), magában foglalja az elektromechanikus disszociációt és a súlyos bradyarrhythmiát (klinikailag a bradyarrhythmia pulzusszámmal nyilvánul meg
2. 
   ^ Pulzus nélküli kamrai tachycardia (pulzus nélküli VT) a kamrai kardiomiociták nagy gyakoriságú depolarizációja jellemzi. Az EKG nem mutat P hullámokat és széles QRS komplexeket (22. ábra).

^ 3) Kamrafibrilláció. A kamrafibrillációt a szívizomsejtek kaotikus, aszinkron összehúzódása jellemzi, az EKG-n szabálytalan, alacsony, közepes vagy nagy amplitúdójú oszcillációkkal, 400-600 / perc gyakorisággal (23. ábra).

^ Rizs. 23 Kamrafibrilláció a) sekély hullám; 6) középhullám;

c) nagy hullám.

1. 
   Asystole- a szív mechanikai és elektromos aktivitásának hiánya, az EKG-n izolált.

^ ábra. 24 Asystole

E. Defibrilláció.

A modern ERC2005 defibrillációs algoritmus 1 kezdeti sokkot javasol a korábbi ERC2000 ajánlásokban szereplő három egymást követő sokkstratégia helyett. Ha a spontán keringés nem áll helyre, alap CPR komplexet végeznek 2 percig. Ezt követően egy második sokkot adnak be, és ha nem hatékony, a ciklust megismétlik.

Az első sokkenergiának, amelyet jelenleg az ERC2005 ajánl, 360 J legyen a monopoláris defibrillátorok esetében, valamint minden további 360 J sokknál. Ez hozzájárul a szívizom kritikus tömegének depolarizációjának nagyobb valószínűségéhez. A bipoláris defibrillátorok kezdeti energiaszintjének 150-200 J-nak kell lennie, majd az energiát 360 J-re kell növelni ismételt sokkokkal. Minden sokk után kötelező ritmusfelméréssel.

^ SHOCK → CPR 2 PERC → SHOCK → CPR FOR

2 PERC...

A defibrilláció célja a szívizom kritikus tömegének depolarizálása, ami a természetes pacemaker által a szinuszritmus helyreállításához vezet (mivel a sinuscsomó pacemakersejtjei az első olyan szívizomsejtek, amelyek képesek spontán depolarizálódni). Az első kisülés energiaszintje kompromisszum a hatékonysága és a szívizom károsító hatása között. A transzthoracalis áramnak csak 4%-a halad át a szíven, és 96%-a a mellkas többi struktúráján. Kimutatták, hogy a hosszan tartó, nem kezelt VF-ben szenvedő betegek defibrillációja csaknem 60%-ban EABP/asystolévá alakítja a ritmust. A másodlagos konverzió utáni EALD/asystole az elsődlegeshez képest kedvezőtlenebb prognózisú és alacsony túlélési arány (0-2%).

Ezenkívül a nagy energiájú sokkokkal végzett defibrilláció szívizom károsodást és az újraélesztés utáni szívizom diszfunkció kialakulását okozza.

Ha több mint 4-5 perc telt el az impulzus nélküli VF/VT elektromos defibrillálása előtt, a szívizomsejtek funkcionális állapotában zavarok lépnek fel a szívizom ATP-tartalmának csökkenése, a laktát hiperprodukciója és a Na + extracelluláris felhalmozódása miatt, ami a szívizom kontraktilis funkciójának csökkenéséhez vezet . Ezért a defibrillálás ebben az esetben hátrányosan befolyásolhatja a szívizom működését, és jelentősen csökkentheti a defibrilláció hatékonyságát, mivel a hipoxiás állapotban lévő beteg további defibrillálása további elektromos károsodást okozhat a szívizom szerkezetében.

Ebben a tekintetben a legújabb ajánlások szerint, meghosszabbítás esetén ^ Impulzusmentes VF/VT> 4-5 perc, kezdetben 2 perces mellkaskompresszió javasolt, majd elektromos defibrilláció.

Az elektromos defibrilláció hatékonysága és biztonsága számos kardiális és extrakardiális tényezőtől függ.

Az extrakardiális tényezők közül a következőket különböztetjük meg:

1. 
   A vezető hely az elektromos impulzus formájához tartozik - a sikeres defibrilláláshoz bipoláris impulzussal (a monopolárishoz képest) körülbelül 2-szer kevesebb energia szükséges (a páciens számára kiosztott maximális energia 200 J kétfázisú és 400 J egyfázisú kisülésekhez). A legújabb adatok szerint a defibrilláció sikere bipoláris szinuszimpulzussal
2. 
   A második fontos, a defibrilláció hatékonyságát befolyásoló tényező az elektródák helyes elhelyezése a mellkason. Mivel a transzthoracalis áramnak csak 4%-a halad át a szíven, és 96%-a a mellkas többi struktúráján, ezért ezek megfelelő elhelyezkedése nagyon fontos (25. ábra).

^ Rizs. 25 Az elektromos defibrillálás technikája mellkasi elektródákkal

A. Rosszul elhelyezett elektródák: túl közel egymáshoz, az áram nem halad át teljesen a szíven.

B. Helyesen elhelyezett elektródák: nagyobb távolság az elektródák között - több áram halad át a szíven.

B. Az egyik elektródát a jobb kulcscsont alá helyezzük a parasternális vonal mentén, a másik - a szív csúcsán (a bal mellbimbó alatt), a hónalj középső vonala mentén.

Az elülső-elülső helyzetben az egyik elektróda a szegycsont jobb szélére van felszerelve a kulcscsont alá, a második oldalsó a bal mellbimbóhoz a hónalj középső vonala mentén (26A. ábra). Anteroposterior helyzetben az egyik elektródát a bal mellbimbóhoz mediálisan, a másikat a bal lapocka alá helyezzük (26B. ábra). Ha a páciens beültetett pacemakert használ, a defibrillátor elektródáit körülbelül 6-10 cm távolságra kell elhelyezni tőle.

Rizs. 26 Az elektródák elhelyezkedése defibrillálás közben A. Anterior-anterior opció. B. Anterior-posterior – az egyik elektródát a bal mellbimbóhoz mediálisan, a másikat a bal lapocka alá helyezzük.

3) A defibrilláció hatékonyságát befolyásoló harmadik tényező a mellkasi rezisztencia vagy a transthoracalis rezisztencia. A transzthoracalis impedancia (rezisztencia) jelensége fontos klinikai jelentőségű, mivel ez magyarázza a készülék skáláján felhalmozódott és a beteg számára kibocsátott áramenergia közötti különbséget. Ha az újraélesztés során vannak olyan tényezők, amelyek jelentősen növelik a transzthoracalis impedanciát, akkor valószínű, hogy a defibrillátor skálán beállított 360 J energiával a szívizomon a valós értéke legfeljebb 10% (azaz 30-40) lehet. J.

A transzthoracalis ellenállás a testtömegtől függ, és átlagosan 70-80 Ohm felnőttnél. A transzthoracalis rezisztencia csökkentése érdekében a kilégzési fázisban defibrillálást kell végezni, mert A transzthoracalis ellenállás ilyen körülmények között 16%-kal csökken, az elektródákra kifejtett optimális erő felnőtteknél 8 kg, 1-8 éves gyermekeknél 5 kg. A transzthoracalis ellenállás csökkenésének 84%-a azonban a bőr és az elektródák közötti jó interfész érintkezés biztosításából származik vezető oldatok használatával. Hangsúlyozni kell, hogy a „száraz” elektródák használata jelentősen csökkenti a defibrillálás hatékonyságát és égési sérüléseket okoz. A mellkas elektromos ellenállásának csökkentésére speciális öntapadó betéteket használnak az elektródákhoz, elektromosan vezető gélt vagy hipertóniás oldattal megnedvesített gézt. Szélsőséges helyzetekben az elektróda felülete egyszerűen megnedvesíthető bármilyen vezetőképes oldattal (vízzel).

A vastag szőr a mellkason az elektródák rossz érintkezését okozza a páciens bőrével, és növeli az impedanciát, csökkentve ezáltal. az alkalmazott váladék hatékonyságát, valamint növeli az égési sérülések kockázatát. Ezért tanácsos leborotválni azt a területet, ahol az elektródákat a mellkasra helyezik. Defibrillálás közbeni sürgős helyzetben azonban ez nem mindig lehetséges.

Így a klinikai gyakorlatban mindenekelőtt három alapvető feltétel kötelező teljesítése: az elektródák helyes elhelyezkedése, az elektródák felhelyezési ereje 8 kg-on belül és a hipertóniás oldattal megnedvesített betétek kötelező használata fontos feltétel a az elektromos defibrilláció hatékonyságának biztosítása.

^ A defibrillálás során az újraélesztésben résztvevők egyike sem érintheti meg a beteg bőrét (és/vagy ágyát).

Leggyakoribb hibákat defibrillálás során:

A) az elektródák helytelen elhelyezkedése (különösen a bal mellnél lévő nőknél közvetlenül a mell alatt kell);

B) rossz bőr-elektróda érintkezés;

C) kis átmérőjű (8 cm) elektródák használata.

A VF kiújulásának megelőzése az egyik elsődleges feladat a hatékony szívműködés helyreállítása után. A visszatérő VF megelőző terápiáját lehetőség szerint meg kell különböztetni. A refrakter (különösen gyorsan kiújuló) VF kiküszöbölésére szolgáló sokkok száma nem korlátozott, ha az újraélesztési intézkedéseket időben megkezdik, és van remény a szívműködés helyreállítására.

Egészen a közelmúltig a lidokain a VF megelőzésének és kezelésének első számú gyógyszere volt. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra utalni, hogy a lidokain az elektromos defibrilláció hasznos kiegészítője. Ugyanakkor bizonyítékot szereztek arra vonatkozóan, hogy a lidokain alternatívája az amiodaron (cordaron), amelyet a korai defibrilláció során (1-2 perc VF) ajánlott alkalmazni, ha az első három sokk nem hatásos, 2000-os dózisban. 300 mg IV bolusban egyszer az első adrenalin adag beadása után (nagyobb siker az újraélesztés a lidokainhoz képest); A cordarone alkalmazása javasolt visszatérő VF esetén hemodinamikailag hatékony ritmusú periódusokkal (az amiodaron beadása szükség esetén 150 mg-os adagban megismételhető) a bal kamrai szívizom súlyos diszfunkciójában szenvedő betegeknél, az amiodaron előnyösebb, mint más antiaritmiás szerek; ezekben az esetekben vagy hatékonyabb, vagy kevésbé aritmogén.

Meg kell jegyezni, hogy a kisülések (különösen a maximális értékek) után gyakran „izoelektromos” vonal kerül rögzítésre a monitor képernyőjén néhány másodpercig. Ez általában a szív elektromos aktivitásának nagyfeszültségű kisülés általi gyorsan átmeneti „elkábításának” a következménye. Ebben a helyzetben az „izoelektromos” vonalat nem szabad aszisztolénak tekinteni, mert utána koordinált ritmus jelenik meg, vagy a VF folytatódik. Ugyanakkor, ha a defibrillálás után a monitoron 5 másodpercnél tovább tartó „egyenes” vonal jelenik meg (ez vizuálisan nagyobb, mint a defibrillátor monitor képernyőjének szélessége), 2 percig újraélesztést kell végezni, majd értékelni kell a ritmus és pulzus. Ha az asystolia folytatódik, vagy bármilyen más pulzusmentes ritmust (de nem VF/VT-t) észlel, adjon be egy újabb adag epinefrint, és végezzen CPR-t további 2 percig, majd értékelje újra a ritmust és a pulzust. A további újraélesztési taktika a szív elektromechanikus aktivitásának típusától függ: stabil (perzisztens) asystolia, VF/VT átalakulása, EMD vagy hemodinamikailag hatékony ritmus kialakulása.

Az EALD/asystole (valamint a refrakter VF/VT) CPR kedvező kimenetelének valószínűsége csak akkor növelhető, ha a keringési leállásnak potenciálisan visszafordítható okai vannak, amelyek kezelhetők. Ezeket egy univerzális „négy G - négy T” algoritmus formájában mutatják be.

Késleltetés a CPR megkezdésében

• 
  Egyetlen vezető hiánya
• 
  A folyamatban lévő tevékenységek hatékonyságának folyamatos ellenőrzésének hiánya
• 
  A kezelési intézkedések egyértelmű elszámolásának és végrehajtásuk ellenőrzésének hiánya
• 
  A CBS megsértésének újraértékelése, a NaHCO 3 ellenőrizetlen infúziója
• 
  Az újraélesztési intézkedések idő előtti leállítása
• 
  A beteg feletti kontroll gyengülése a vérkeringés és a légzés helyreállítása után.

^ Az újraélesztés leállításának kritériumai

1. 
   A független vérkeringés helyreállítása pulzus megjelenésével a fő artériákban (majd a mellkasi kompresszió megszűnik) és/vagy légzéssel (leáll a szellőztetés).
2. 
   Az újraélesztés eredménytelensége alatt 30 perc.

• 
  Hipotermia (hipotermia);
• 
  Jeges vízbe fulladás;
• 
  gyógyszerek vagy kábítószerek túladagolása;
• 
  Elektromos sérülés, villámcsapás okozta kár.

^ III. Hosszú távú életfenntartó szakasz

A beteg állapotának F-értékelése

A spontán keringés helyreállítása után az első feladat a beteg állapotának felmérése. Feltételesen két részfeladatra osztható: 1) a klinikai halál okának meghatározása (a keringési leállás ismétlődő epizódjainak megelőzése érdekében, amelyek mindegyike rontja a beteg teljes felépülésének prognózisát); 2) a homeosztázis zavarainak súlyosságának meghatározása általában, és különösen az agyfunkciók (az intenzív terápia mennyiségének és jellegének meghatározása érdekében). A klinikai halál okát általában már a kardiopulmonális és agyi újraélesztés első két szakaszában is tisztázzák, mivel e nélkül sokszor lehetetlen a spontán keringés helyreállítása. A homeosztázis zavarok súlyosságának felmérése segít megelőzni az ismétlődő keringési leállást, mivel a légzőrendszer és a szív-érrendszer, valamint a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly súlyos zavarai maguk is klinikai halál okai lehetnek.

^ Egy személy halálának megállapítása agyhalál diagnózisa alapján

1. Általános információk

Az agyhalál megállapítása szempontjából döntő annak a ténynek a kombinációja, hogy az egész agy működése megszűnt, és e megszűnés visszafordíthatatlanságát bizonyítja.

Az agyhalál diagnózisának felállításának jogát az adott állapot okairól és kialakulásának mechanizmusairól szóló pontos információk rendelkezésre állása biztosítja. Az agyhalál elsődleges vagy másodlagos agykárosodás következtében alakulhat ki.

Elsődleges károsodása következtében az agyhalál a koponyaűri nyomás hirtelen emelkedése és az ebből eredő agyi keringés leállása miatt alakul ki (súlyos zárt koponyacerebrális sérülés, spontán és egyéb intracranialis vérzések, agyi infarktus, agydaganatok, zárt akut hydrocephalus stb.) , valamint nyílt craniocerebralis sérülés, intracranialis sebészeti beavatkozások miatt az agyban stb.

Másodlagos agykárosodás különböző eredetű hipoxia következtében lép fel, pl. szívleállás és a szisztémás keringés leállása vagy éles romlása esetén, hosszan tartó sokk miatt stb.

2. Az agyhalál diagnózisának felállításának feltételei

Az agyhalál diagnózisát nem veszik figyelembe mindaddig, amíg a következő hatásokat nem zárják ki: mérgezés, beleértve a gyógyszereket, primer hipotermia, hipovolémiás sokk, metabolikus endokrin kóma, valamint kábítószerek és izomrelaxánsok használata.

3. Olyan klinikai kritériumok összessége, amelyek jelenléte kötelező az agyhalál diagnózisának felállításához

1. 
   Teljes és tartós tudathiány (kóma).
2. 
   Minden izom atóniája.
3. 
   Az erős fájdalmas ingerekre adott válasz hiánya a trigeminus pontok területén és minden más reflex, amely a nyaki gerincvelő felett zárul.
4. 
   A pupilla reakciójának hiánya a közvetlen erős fényre. Tudni kell, hogy nem használtak pupillákat tágító gyógyszereket. A szemgolyók mozdulatlanok.

1. 
   Szaruhártya reflexek hiánya.
2. 
   Az oculocephalic reflexek hiánya.

3.7 Az oculovestibularis reflexek hiánya.

Az oculovestibularis reflexek tanulmányozására kétoldalú kalóriavizsgálatot végeznek. Az eljárás végrehajtása előtt meg kell győződni arról, hogy nincs-e perforáció a dobhártyán. A beteg fejét 30 fokkal a vízszintes szint fölé emeljük. Egy kis katétert helyezünk a külső hallójáratba, és a külső hallójáratot 10 másodpercig lassan öblítjük hideg vízzel (t + 20°C, 100 ml). Megőrzött agytörzsi funkcióval, 20-25 s után. Megjelenik a nystagmus vagy a szem elhajlása a nystagmus lassú komponense felé. A nystagmus hiánya és a fő almák eltérése a mindkét oldalon végzett kalóriavizsgálat során a peri-vestibularis reflexek hiányát jelzi.

1. 
   Garat- és légcsőreflexek hiánya, amelyeket az endotracheális cső mozgása a légcsőben és a felső légutakban, valamint a katéter hörgőkben történő előrehaladása határoz meg a váladék leszívása érdekében.
2. 
   A spontán légzés hiánya.

A) a vérgáz-összetétel (PaO 2 és PaC0 2) monitorozásához a végtag egyik artériáját kanülálni kell;

B) a légzőkészülék leválasztása előtt mechanikus lélegeztetést kell végezni 10-15 percig olyan üzemmódban, amely biztosítja a hipoxémia és a hypercapnia megszüntetését - FiO 2 1,0 (azaz 100% oxigén), optimális PEEP (pozitív kilégzési végnyomás). );

B) a bekezdések kitöltése után. „a” és „b” a lélegeztetőgépet kikapcsoljuk, és párásított 100%-os oxigént juttatunk az endotracheális vagy tracheostomiás csőbe percenként 8-10 liter sebességgel. Ezalatt az endogén szén-dioxid felhalmozódik, és artériás vérmintákkal figyelik. A vérgáz monitorozás szakaszai a következők: a vizsgálat előtt gépi lélegeztetés mellett; 10-15 perccel a gépi lélegeztetés megkezdése után 100% oxigénnel, közvetlenül a gépi szellőztetésről való leválasztás után; majd 10 percenként, amíg a PaCO 2 el nem éri a 60 Hgmm-t. Művészet. Ha ezeknél és (vagy) magasabb PaCO 2 értékeknél a spontán légzési mozgások nem állnak helyre, a szétkapcsoló teszt az agytörzsi légzőközpont funkcióinak hiányát jelzi. Minimális légzési mozgások megjelenésekor a gépi lélegeztetés azonnal folytatódik.

4. Kiegészítő (megerősítő) vizsgálatok a klinikai kritériumrendszerhez az agyhalál diagnózisának felállításakor

4.1. Az agy elektromos aktivitásának hiányának megállapítása az agyhalál állapotában végzett elektroencefalográfiás kutatás nemzetközi előírásai szerint történik, legalább 8 db, „10-20%” rendszer szerint elhelyezett tűelektródát és 2 db fülelektródát használunk. . Az elektródák közötti ellenállásnak legalább 100 ohmnak és legfeljebb 10 kOhmnak kell lennie, az elektródák közötti távolságnak legalább 10 cm-nek kell lennie. A rögzítés legalább 0,3 s időállandójú csatornákon történik, legalább 2 µV/mm erősítéssel (a frekvenciasávszélesség felső határa nem lehet alacsonyabb 30 Hz-nél). Legalább 8 csatornával rendelkező eszközöket használnak. Az EEG rögzítése bi- és monopoláris vezetékekkel történik. Az agykéreg elektromos csendjének ilyen körülmények között legalább 30 perces folyamatos rögzítésig meg kell maradnia. Ha kétség merül fel az agy elektromos csendjével kapcsolatban, ismételt EEG-regisztráció szükséges. Az EEG fényre, hangos hangra és fájdalomra való reakcióképességének értékelése: teljes stimulációs idő fényvillanásokkal, hangingerekkel és fájdalmas ingerekkel
niyamit legalább 10 percig. Az 1 és 30 Hz közötti frekvenciájú villanások forrását a szemtől 20 cm távolságra kell elhelyezni. A hangingerek (kattanások) intenzitása 100 dB. A hangszóró a páciens füle közelében található. A maximális intenzitású ingereket szabványos foto- és fonostimulátorok generálják. A fájdalmas stimulációhoz tűvel erős injekciókat alkalmaznak a bőrbe. A telefonon rögzített EEG-vel nem lehet meghatározni az agy elektromos csendjét.

4.2. Az agyi keringés hiányának meghatározása.

A fej négy fő érének (közös nyaki és csigolya artériák) kontrasztos kettős panangiográfiáját legalább 30 perces időközönként végezzük. Az angiográfia során mért átlagos artériás nyomásnak legalább 80 Hgmm-nek kell lennie.

Ha az angiográfia azt mutatja, hogy egyik intracerebrális artéria sem telt meg kontrasztanyaggal, ez az agyi keringés leállását jelzi.

5. A megfigyelés időtartama

Elsődleges agykárosodás esetén az agyhalál klinikai képének megállapításához a megfigyelés időtartama legalább 12 óra a 3.1-3.9. pontokban leírt jelek első megállapításától számítva; másodlagos károsodás esetén a megfigyelést legalább 24 órán át folytatni kell. Mérgezés gyanúja esetén a megfigyelés időtartama 72 órára nő.

Ezekben az időszakokban a neurológiai vizsgálatok eredményeit 2 óránként rögzítik, feltárva az agyi funkciók elvesztését a bekezdéseknek megfelelően. 3,1-3,8. Figyelembe kell venni, hogy folyamatos gépi lélegeztetés mellett gerincreflexek és automatizmusok figyelhetők meg.

Az agyféltekék és az agytörzs funkcióinak hiányában és az agyi keringés angiográfia szerinti leállása esetén (4.2. pont). további megfigyelés nélkül kimondják az agyhalált.

6. Agyhalál diagnózisa és dokumentálása

6.1 Az agyhalál diagnózisát egy orvosokból álló bizottság állapítja meg, melynek tagjai: egy újraélesztő (aneszteziológus) legalább 5 éves intenzív osztályon szerzett gyakorlattal és egy neurológus, aki a szakterületen azonos gyakorlattal rendelkezik. Speciális kutatások lefolytatásához a bizottságban további kutatási módszerek szakértői vesznek részt, akik legalább 5 éves tapasztalattal rendelkeznek a saját szakterületükön, ideértve azokat, akiket tanácsadási alapon más intézményekből hívnak meg. A bizottság összetételének kijelölését és az „Agyhalál megállapításáról szóló jegyzőkönyv” jóváhagyását a beteg tartózkodási helye szerinti intenzív osztály vezetője, távolléte alatt az intézmény ügyeletes felelős orvosa végzi.

A bizottság nem tartalmazhat szervkinyeréssel és -átültetéssel foglalkozó szakembereket.

A fő dokumentum az „Agyhalál meghatározásának jegyzőkönyve”, amely minden körülmény esetén fontos, beleértve a szerveltávolítást is. A „Jegyzőkönyvben” fel kell tüntetni az összes tanulmány adatait, az orvosok - a bizottság tagjainak - vezetéknevét, keresztnevét és családnevét, aláírásukat, az agyhalál és ennek következtében egy személy halálának nyilvántartásba vételének dátumát és óráját.

Az agyhalál megállapítása és a „Protokoll” felállítása után az újraélesztési intézkedések, beleértve a gépi lélegeztetést, abbahagyhatók.

Egy személy halálának diagnosztizálásáért teljes mértékben az orvosok felelősek, akik abban az egészségügyi intézményben állapítják meg az agyhalált, ahol a beteg meghalt.

^ H - A normális gondolkodás helyreállítása

I - Intenzív terápia, amelynek célja más szervek és rendszerek károsodott működésének korrekciója

Újraélesztés utáni betegség- ez egy specifikus kóros állapot, amely a vérkeringés és a reperfúzió teljes megzavarása következtében kialakuló ischaemia következtében alakul ki a páciens szervezetében a sikeres újraélesztés után, és a homeosztázis különböző részeinek súlyos zavarai jellemzik, az integrációs funkció károsodása hátterében. a központi idegrendszer.

Az újraélesztés utáni betegség klinikai képe során 5 szakaszt különböztetnek meg (E. S. Zolotokrylina, 1999 szerint):

I. szakasz(6-8 órás újraélesztés utáni időszak) a szervezet alapvető funkcióinak instabilitása jellemzi. Főbb jellemzők: a szöveti perfúzió 4-5-szörös csökkenése a vérnyomás biztonságos szinten történő stabilizálása ellenére, keringési hypoxia jelenléte - PvO 2 csökkenése viszonylag normális PaO 2 és SaO 2 értékek mellett, egyidejű csökkenéssel CaO 2-ban és CvO 2-ben vérszegénység miatt; tejsavas acidózis; a fibrinogén degradációs termékek (FDP) és az oldható fibrin-monomer komplexek (SFMC) szintjének növelése, amelyek általában hiányoznak.

^ II. szakasz(10-12 órás újraélesztés utáni időszak) a szervezet alapvető funkcióinak stabilizálása és a betegek állapotának javulása, bár gyakran átmeneti.

A szöveti perfúzió súlyos zavarai és a tejsavas acidózis továbbra is fennáll, a PDP szintje tovább emelkedik és az RKFM szintje jelentősen megnő, a plazma fibrinolitikus aktivitása lelassul - hiperkoaguláció jelei. Ez az „anyagcsereviharok” szakasza, súlyos hiperenzimémia tüneteivel.

^ III. szakasz(az újraélesztés utáni időszak 1.-2. napjának vége) - a betegek állapotának ismételt romlása jellemzi a klinikai és laboratóriumi adatok dinamikájának megfelelően. Először is hipoxémia alakul ki a PaO 2 60-70 Hgmm-re csökkenésével, légszomjjal 30/perc-ig, tachycardiával, 150/90-160/90 Hgmm-re emelkedett vérnyomással fiatal és középkorúakban, szorongással. . Azok. az akut tüdősérülés szindróma vagy az akut légzési distressz szindróma (ARDS/ARDS) jelei jelennek meg, a vér fokozódó söntésével. Így a már meglévő gázcserezavar a kevert típusú hipoxia kialakulásával mélyül.

A DIC-szindróma legkifejezettebb jelei a következők: thrombinemia, hypercoagulation, a PDP szintjének emelkedése a vérplazma fibrinolitikus aktivitásának fokozatos csökkenésének hátterében, ami mikrotrombózis kialakulásához és a szervek mikrocirkulációjának blokkolásához vezet.

A vese (36,8%), a tüdő (24,6%) és a máj (1,5%) károsodása dominál, azonban ezek a rendellenességek továbbra is funkcionális jellegűek, ezért megfelelő terápiával visszafordíthatók.

^ IV. szakasz(3-4 nap az újraélesztés utáni időszakból) - kettős lefolyású: 1) vagy a szervezet funkcióinak stabilizálása és az azt követő javulás időszaka, komplikációmentes felépüléssel; 2) vagy ez a szisztémás pro-inflammatorikus válasz előrehaladása miatti többszörös szervi elégtelenség szindróma (MODS) fokozott állapotának további romlásának időszaka. Hiperkatabolizmus, a tüdő és az agy szövetének intersticiális ödémája, a bőr alatti szövetek kialakulása, mélyülő hipoxia és hiperkoaguláció, több szervi elégtelenség jeleinek kialakulásával: gyomor-bélrendszeri vérzés, hallucinációs szindrómával járó pszichózis, másodlagos szív elégtelenség, pacreatitis és májműködési zavar.

V. szakasz(5-7 nap vagy több az újraélesztés utáni időszakból) - csak az újraélesztés utáni időszak kedvezőtlen lefolyása esetén alakul ki: gyulladásos gennyes folyamatok előrehaladása (masszív tüdőgyulladás, gyakran tályogos, sebek felszaporodása, hashártyagyulladás operált betegeknél stb. .), a fertőzés általánossá válása - szeptikus szindróma kialakulása, a korai adekvát antibiotikum terápia ellenére. Ebben a szakaszban a parenchymás szervek károsodásának új hulláma alakul ki, és már degeneratív és destruktív változások mennek végbe. Így a tüdőben fibrózis alakul ki, ami élesen csökkenti a légzőfelületet, ami a kritikus állapot visszafordíthatatlanságához vezet.

A poszthypoxiás encephalopathia a poszt-resuscitációs szindróma lefolyásának leggyakoribb változata, amely valamilyen mértékben megnyilvánul minden keringési leálláson átesett betegnél. 100%-os korreláció volt a köhögés hiánya és/vagy a szaruhártya-reflexek hiánya között 24 órával az újraélesztés után rossz agyi eredménnyel.

^ Az újraélesztés utáni időszak kezelése.

Extracerebrális homeosztázis. A spontán keringés helyreállítása után az újraélesztés utáni terápiának a következő elveken kell alapulnia:

1. 
   Közvetlenül a független keringés helyreállítása után agyi hiperémia alakul ki, de 15-30 perc múlva. A reperfúziót követően a teljes agyi véráramlás csökken, és hipoperfúzió alakul ki. És mivel az agyi véráramlás autoregulációja megszakad, annak szintje az átlagos artériás nyomás (MAP) szintjétől függ. Az újraélesztés utáni időszak első 15-30 percében 1-5 percig magas vérnyomás (SBP 150-200 Hgmm) biztosítása javasolt, majd a normál vérnyomás fenntartása (a súlyos hipotenziót és a magas vérnyomást is korrigálni kell).
2. 
   A PaO 2 és PaCO 2 normál szintjének fenntartása.
3. 
   A test normotermiájának fenntartása. A rossz neurológiai kimenetel kockázata minden 37°C feletti fok esetén növekszik.
4. 
   A normoglikémia (4,4-6,1 mmol/l) fenntartása - a tartós hiperglikémia rossz neurológiai eredménnyel jár. 6,1-8,0 mmol/l az a küszöbszint, amelynek elérésekor el kell kezdeni az inzulinnal történő korrekciót.
5. 
   Hematokrit szint 30 - 35% tartományban - lágy hemodilúció, amely biztosítja a vér viszkozitásának csökkenését, ami az ischaemia következtében jelentősen megnövekszik a mikroérrendszerben.
6. 
   A rohamok aktivitásának szabályozása benzodiazepinek beadásával.

A) Farmakológiai módszerek. Jelenleg a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából nem léteznek hatékony és biztonságos módszerek az agyra gyakorolt ​​farmakológiai hatások kimutatására az újraélesztés utáni időszakban.

Az elvégzett vizsgálatok lehetővé tették a perftoran alkalmazásának megvalósíthatóságát az újraélesztés utáni időszakban. A Perftoran csökkenti az agyödémát, az újraélesztés utáni encephalopathia súlyosságát, valamint növeli az agykéreg és a kéreg alatti struktúrák aktivitását, elősegítve a kómás állapotból való gyors felépülést. A Perftoran beadása az újraélesztés utáni időszak első 6 órájában javasolt 5-7 ml/ttkg dózisban.

A neuroprotektív terápia elvégzése érdekében az újraélesztés utáni időszakban javasolt a Somazina (citikolin) gyógyszer alkalmazása, amely neuroresztoratív hatású az agyi neuronok membránfoszfolipidjei bioszintézisének aktiválása miatt, és mindenekelőtt foszfatidilkolin, antioxidáns hatás - a szabad zsírsavak csökkentésével és az ischaemiás foszfolipázok kaszkádjának gátlásával, valamint neurokognitív hatás, az acetilkolin, mint számos kognitív funkció fő neurotranszmittere, szintézisének és felszabadulásának fokozása miatt. A Somazine-t naponta kétszer 500-1000 mg-os adagban írják fel intravénásan, majd a felépülési időszakban az orális adagolásra való áttérés 200 mg naponta háromszor.

B) Fizikai módszerek. Az eszméletlen betegeket, akik kórházon kívüli körülmények között a kamrafibrilláció mechanizmusa miatt keringésleállást szenvedtek el, 12-24 órán át 32-34 0 C-os testhipotermiával kell ellátni. Azt is jelezték, hogy ugyanez a hipotermia-kezelés más letartóztatási mechanizmusokkal rendelkező betegeknél és kórházi keringési leállás esetén is hatásos lehet.

Agyödéma-duzzanat kezelése újraélesztés után

A keringésleállást és újraélesztést követő agykárosodás patofiziológiai mechanizmusai közé tartozik a globális ischaemia kialakulása miatti elsődleges károsodás, valamint a CPR alatti és utáni proinflammatorikus reakció formájában jelentkező másodlagos károsodás, mint az újraélesztés utáni betegség összetevője.

Az újraélesztés utáni időszakban a diffúz agyödéma kialakulása számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia képalkotás segítségével diagnosztizálható. Sőt, az újraélesztés utáni időszakra jellemzőbb a túlnyomórészt citotoxikus agyödéma kialakulása, azaz intracelluláris ödéma (neuronok, gliasejtek) kialakulása az ép vér-agy gát (BBB) ​​megőrzésével.

^ AGYÖDÉMA

A dekongesztáns terápia célja: a) az ICP csökkentése; b) megfelelő CPP fenntartása; c) a duzzanat okozta másodlagos agykárosodás megelőzése.

Dekongesztáns terápia a következő elvekre kell építeni:

• 
  a beadott infúziós közeg mennyiségének korlátozása (5%-os glükóz beadása elfogadhatatlan);
• 
  az ICP-t növelő tényezők kizárása (hipoxia, hypercapnia, hyperthermia):
• 
  normoventiláció és normoxia: p a CO 2 34-36 Hgmm, p v CO 2 40-44 Hgmm, S a O 2 =96%: gépi lélegeztetésnél: alveoláris lélegeztetés (AV) AB = 4,8 – 5, 2 l/perc, AB = MOD – (RR·150 ml), ahol MOD a légzés perctérfogata, RR a légzési frekvencia;
• 
  emelt helyzet (20-30 0) adása az ágy fejvégének (a súlyos stroke-ban szenvedő betegek az első 24 órában nem fordítják oldalra a fejüket);
• 
  Ha elérhető az ICP monitorozás, az agyi perfúziós nyomást (CPP) >70 Hgmm-nél kell tartani (CPP = SBP - ICP, Hgmm, tehát SBP = 70 + ICP, Hgmm).

• 
  GCS > 12 pont: ICP = 10, SBP = 80, Hgmm;
• 
  GCS = 8 – 12 pont: ICP = 15, SBP = 85, Hgmm;
• 
  GCS 20, SBP = 95-100, Hgmm)

Hiperozmoláris oldatok. Ezek a gyógyszerek szabad folyadékot mobilizálnak az intravaszkuláris térbe, és csökkentik az intrakraniális nyomást.

A) mannit - 25-50 g (0,25-0,5 g/kg) (1370 mOsmol/l) 3-6 óránként (az ozmoterápia 48-72 óráig hatásos), a plazma ozmolaritása ellenőrzött (nem haladhatja meg a 320 mOsm-ot) /l). Kimutatták, hogy a dekongesztáns hatás a gyógyszer jelzett mérsékelt dózisainak alkalmazásával érhető el, mert nagy dózisú mannit (1,5 g/ttkg) alkalmazása az agyi ödéma paradox növekedéséhez vezet az ozmotikusan aktív részecskék agyi anyagban való felhalmozódása miatt, a BBB károsodása miatt, vagy ha a gyógyszer alkalmazása hosszabb ideig tart. több mint 4 nap. A mannit 15-20%-kal csökkenti az ICP-t, 10%-kal növeli a CPP-t, és a furoszemiddel ellentétben javítja az agyi véráramlást a hematokrit csökkentésével, növeli az agyi véráramlás térfogatát, mobilizálja az extracelluláris folyadékot és javítja a vér reológiai tulajdonságait a vér viszkozitásának 16-os csökkentésével. % (a furoszemid éppen ellenkezőleg, 25%-kal növeli a vér viszkozitását):

B) reoszorbilakt (900 mosmol/l), sorbilakt (1670 mosmol/l) 200-400 ml/nap dózisban;

• 
  furoszemid - bolus 40 mg intravénásan;
• 
  Az L-lizin-eszcinát a vadgesztenyemagból származó escin szaponin vízben oldódó sójának és az L-lizin aminosavnak a komplexe. A vérszérumban az L-lizin aeszcinát só gyorsan disszociál lizin és aescin ionokká. Az Escin megvédi a mikroerek falában és a környező kötőszövetben található glükózaminoglikánokat a lizoszómális hidrolázok által okozott pusztulástól, normalizálja a vaszkuláris szövetek fokozott permeabilitását, és antiexudatív és gyors dekongesztáns hatást biztosít. A gyógyszert szigorúan intravénásan adják be 10 ml-es (8,8 mg escin) adagban kétszer az első 3 napban, majd 5 ml - naponta kétszer. A gyógyszer maximális napi adagja nem haladhatja meg a 25 ml - 22 mg escint. A kúra a tartós klinikai hatás eléréséig tart, általában 7-8 napig.

1. 
   Összefoglaló írása a keringési leállás patofiziológiájával kapcsolatos modern irodalmi adatok áttekintése és a spontán keringés és a magasabb agyi funkciók helyreállítását célzó módszerek legújabb fejlesztései alapján az újraélesztés utáni időszakban.

1. 
   A preagonia, terminális szünet és agónia klinikai tünetei.
2. 
   A klinikai és biológiai halál jelei.
3. 
   A klinikai halál kialakulásának tényezői és a spontán keringés újraindulásának megbízhatósága a leállás különböző mechanizmusaival.
4. 
   A kardiopulmonális és agyi újraélesztés szakaszai P. Safar szerint.
5. 
   Az alapvető életfenntartás modern módszerei.
6. 
   Módszerek a légutak átjárhatóságának helyreállítására és fenntartására az újraélesztési intézkedések során.
7. 
   Az élet fenntartására használt gyógyszerek és alkalmazásuk módjai.
8. 
   A keringési leállás típusai és a spontán keringés helyreállítását célzó intézkedések jellemzői.
9. 
   A defibrillálás módszertana és biztonsági óvintézkedések.
10. 
    Az újraélesztési intézkedések befejezésének kritériumai.
11. 
    Klinikai és laboratóriumi módszerek az agyhalál diagnosztizálására.
12. 
    Kiegészítő módszerek az agyhalál diagnosztizálására.
13. 
    Újraélesztés utáni betegség - meghatározása és szakaszai.
14. 
    A klinikai halál utáni kómás állapotból való felépülés szakaszai.
15. 
    Az újraélesztés utáni betegségek intenzív ellátásának általános elvei.

1. 
   Oktató videók megtekintése:

• 
  Padre reanimazzioni (V. O. Negovsky akadémikusról).
• 
  Kardiopulmonális újraélesztés: alapvető életfenntartás.
• 
  Kardiopulmonális újraélesztés: alapvető életfenntartás automatikus defibrillátor segítségével.
• 
  Apallikus szindróma.
• 
  Az agyhalál diagnózisa.

1. 
   Gyakorlati újraélesztési készségek elsajátítása manökenen:

• 
  P. Safar hármas manőverének végrehajtása;
• 
  csővezetékek használata;
• 
  arcmaszk vagy „élet kulcsa” használata;
• 
  shvl végrehajtása „szájtól szájig” és „szájtól orrig” módszerekkel;
• 
  SHVL végrehajtása bababábun a „szájtól szájig és orrhoz” módszerrel;
• 
  mellkaskompresszió végrehajtása felnőtt manöken;
• 
  mellkaskompresszió végrehajtása bababábun;
• 
  közvetett masszázs végrehajtása kardiopumpával;
• 
  alapvető életfenntartás elvégzése két újraélesztővel;
• 
  defibrillálás végrehajtása egy próbababán;
• 
  automata defibrillátor segítségével egy manöken.

1. 
   A keringési leállás típusának meghatározása EKG segítségével
2. 
   Keringésleállással járó klinikai helyzetek megoldása a „Szívleállás!” szimulátor program segítségével. (vagy analógjai).
3. 
   Az „agyhalál” diagnózisa:

• 
  atóniás vesszős betegek intenzív osztályán és újraélesztési osztályán;
• 
  az oktatóteremben (szélsőséges vesszővel rendelkező betegek hiányában) a kórtörténet oktatási másolatainak elemzésekor.

A) Fő:

1. 
   Aneszteziológia és intenzív terápia: Pidruchnik / L. P. Chepkiy, L. V. Novitska-Usenko, R. O. Tkachenko. – K.: Vishcha Iskola, 2003. – 399 p.
2. 
   Usenko L.V., Tsarev A.V. Kardiopulmonális és agyi újraélesztés. Dnyipropetrovszk: 2008. – 43 p.
3. 
   Neuroreanimatológia: neuromonitoring, intenzív terápia alapelvei, neurorehabilitáció: [monográfia]/ szerk. Levelező tag Ukrajna NAS és AMS, Dr. med. tudományok, prof. L. V. Usenko és a tudomány doktora, prof. L.A. Maltseva. – 2. kötet – Dnyipropetrovszk: ART-PRESS, 2008. – 278 p.

1. 
   Negovsky V.A., Gurvich A.M., Zolotokrylina E.S. Újraélesztés utáni betegség. M.: Orvostudomány, 1987. – 480 p.
2. 
   Starchenko A.A. Klinikai neuroreanimatológia. SPb: SPb med. kiadó, 2002. – 672 p.