Acinetobacter baumannii 10 2 vrijedi liječiti. Infekcije uzrokovane acinetobacterom: liječenje, simptomi

Uzima se bris iz grla za standardnu bakteriološku studiju kako bi se proučio mikrobni sastav i kvantitativni omjer mikroflore nazofarinksa. Ovo je laboratorijska dijagnostička metoda koja vam omogućuje prepoznavanje uzročnika zaraznih i upalnih bolesti gornjeg dišnog trakta. Da bi se utvrdila etiologija infekcije, potrebno je provesti bakteriološku studiju iscjetka iz nosa i ždrijela za mikrofloru.

Specijalisti upućuju bolesnike s kroničnom bolešću u mikrobiološki laboratorij, gdje se sterilnom vatom uzima biomaterijal iz nosa i ždrijela i pregledava. Na temelju rezultata analize, stručnjak određuje uzročnik patologije i njegovu osjetljivost na antibiotike.

Razlozi i svrhe uzimanja razmaza mikroflore iz grla i nosa:

Dijagnoza uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom i dovodi do razvoja teških komplikacija - glomerulonefritisa, reumatizma, miokarditisa.
Prisutnost Staphylococcus aureusa u nazofarinksu, što izaziva stvaranje čireva na koži.
Bakteriološka sjetva kliničkog materijala za upalu nazofarinksa provodi se kako bi se isključila infekcija difterijom.
Sumnja na meningokoknu infekciju ili hripavac, kao i respiratorne bolesti.
Dijagnostika stenoznih apscesa smještenih u blizini tonzila uključuje jednokratnu analizu.
Osobe koje su u kontaktu s infektivnim pacijentom, kao i djeca koja ulaze u vrtić ili školu, podvrgavaju se preventivnom pregledu kako bi se utvrdilo bakterijsko prijevozništvo.
Kompletan pregled trudnica uključuje uzimanje brisa iz grla na mikrofloru.
Bris grla i nosa na stafilokoke preventivno uzimaju svi medicinski radnici, odgajateljice, kuharice i trgovci mješovitom robom.
Bris grla za određivanje staničnog sastava iscjetka. Materijal koji se proučava nanosi se na posebno predmetno staklo. Pod mikroskopom laboratorijski tehničar broji broj eozinofila i drugih stanica u vidnom polju. Provodi se studija kako bi se utvrdila alergijska priroda bolesti.

Bolesnici se šalju u bakteriološki laboratorij radi ispitivanja materijala iz nazofarinksa kako bi se isključila ili potvrdila određena infekcija. Smjer označava mikroorganizam čiju prisutnost treba potvrditi ili opovrgnuti.

Mikroflora nazofarinksa

Sluznica ždrijela i nosa dom je mnogih mikroorganizama koji čine normalnu mikrofloru nazofarinksa. Proučavanje iscjetka iz grla i nosa pokazuje kvalitativni i kvantitativni odnos mikroba koji žive u određenom lokusu.

Vrste mikroorganizama koji žive na sluznici nazofarinksa kod zdravih ljudi:

bakteroidi,
Veillonella,
Escherichia coli
Branhamella,
Pseudomonas,
Streptococcus matans,
Neisseria meningitides,
Klebsiella pneumonija
Staphylococcus epidermidis,
viridans streptokok,
nepatogena neisseria,
Difteroidi,
Corynebacteria,
Candida spp.
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

U slučaju patologije, u razmazu iz grla i nosa mogu se otkriti sljedeći mikroorganizmi:

Beta-hemolitička skupina A,
S. aureus,
listerija,
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Priprema za analizu

Kako bi rezultati analize bili što pouzdaniji, potrebno je pravilno odabrati klinički materijal. Da biste to učinili, trebali biste se pripremiti.

Dva tjedna prije uzimanja materijala prestati uzimati sistemske antibiotike, a 5-7 dana prije preporuča se prestati koristiti antibakterijske otopine, ispiranja, sprejeve i masti za lokalnu primjenu. Test treba uzeti na prazan želudac. Prije toga zabranjeno je prati zube, piti vodu i žvakati žvaku. Inače, rezultat analize može biti lažan.

Bris nosa na eozinofile također se uzima natašte. Ako je osoba jela, mora pričekati najmanje dva sata.

Uzimanje materijala

Za pravilno uzimanje materijala iz ždrijela, pacijenti naginju glavu unatrag i širom otvaraju usta. Posebno educirano laboratorijsko osoblje lopaticom pritišće jezik i uzima ždrijelni sekret posebnim instrumentom - sterilnom vatom. Zatim ga izvadi iz usta i stavi u epruvetu. Epruveta sadrži posebnu otopinu koja sprječava smrt mikroba tijekom transporta materijala. Epruveta se mora dostaviti u laboratorij unutar dva sata od trenutka uzimanja materijala. Uzimanje brisa grla je bezbolan, ali neugodan postupak. Dodirivanje pamučnog štapića na sluznicu ždrijela može izazvati povraćanje.

Da biste uzeli bris nosa, potrebno je posjesti pacijenta nasuprot i lagano mu zabaciti glavu unatrag. Prije analize potrebno je očistiti nos od postojeće sluzi. Koža nosnica tretira se 70% alkoholom. Sterilni obrisak stavlja se naizmjenično prvo u jedan, a zatim u drugi nosni hodnik, okrećući instrument i čvrsto dodirujući njegove stijenke. Bris se brzo spušta u epruvetu i materijal šalje na mikroskopsku i mikrobiološku pretragu.

Mikroskopski pregled

Materijal koji se ispituje nanosi se na stakalce, fiksira u plamenu plamenika, boji po Gramu i ispituje pod mikroskopom uronjenjem u ulje. U razmazu se otkrivaju gram-negativne ili gram-pozitivne šipke, koki ili kokobacili, proučavaju se njihova morfološka i tinktorijalna svojstva.

Mikroskopski znakovi bakterija važan su dijagnostički orijentir. Ako razmaz sadrži gram-pozitivne koke, smještene u grozdovima koji nalikuju grozdovima, pretpostavlja se da je uzročnik patologije stafilokok. Ako su koki pozitivni na Gram i nalaze se u razmazu u lancima ili parovima, možda se radi o streptokoku; gram-negativni koki - Neisseria; gram-negativne štapiće sa zaobljenim krajevima i svijetlom kapsulom - Klebsiella, male gram-negativne štapiće - Escherichia, . Daljnja mikrobiološka pretraga nastavlja se uzimajući u obzir mikroskopske znakove.

Inokulacija ispitivanog materijala

Svaki mikroorganizam raste u svom "prirodnom" okruženju, uzimajući u obzir pH i vlažnost. Mediji mogu biti diferencijalno dijagnostički, selektivni, univerzalni. Njihova glavna svrha je osigurati prehranu, disanje, rast i reprodukciju bakterijskih stanica.

Inokulacija ispitnog materijala mora se provesti u sterilnoj kutiji ili laminarnoj komori. Zdravstveni radnik mora nositi sterilnu odjeću, rukavice, masku i navlake za cipele. To je neophodno za održavanje sterilnosti u radnom području. U kutiji treba raditi tiho, pažljivo, osiguravajući osobnu sigurnost, jer se svaki biološki materijal smatra sumnjivim i očito zaraznim.

Nazofaringealni bris inokulira se na hranjivu podlogu i inkubira u termostatu. Nakon nekoliko dana na podlozi rastu kolonije različitih oblika, veličina i boja.

Postoje posebne hranjive podloge koje su selektivne za određeni mikroorganizam.

Materijal se tamponom utrlja u podlogu na maloj površini veličine 2 četvorna metra. cm, a zatim se bakteriološkom petljom razbacuju pruge po cijeloj površini Petrijeve zdjelice. Usjevi se inkubiraju u termostatu na određenoj temperaturi. Sljedećeg dana usjevi se pregledavaju, uzima se u obzir broj izraslih kolonija i opisuje se njihova priroda. Pojedinačne kolonije ponovno se posijaju na selektivne hranjive medije kako bi se izolirala i akumulirala čista kultura. Mikroskopski pregled čiste kulture omogućuje određivanje veličine i oblika bakterije, prisutnost kapsule, flagela, spora i odnos mikroba prema bojenju. Izolirani mikroorganizmi se identificiraju na rod i vrstu, a po potrebi se provodi fagotipizacija i serotipizacija.

Rezultat istraživanja

Mikrobiolozi ispisuju rezultate studije na posebnom obrascu. Za dešifriranje rezultata razmaza grla potrebne su vrijednosti indikatora. Naziv mikroorganizma sastoji se od dvije latinske riječi koje označavaju rod i vrstu mikroba. Uz naziv navesti broj bakterijskih stanica, izražen u posebnim jedinicama koje tvore kolonije. Nakon određivanja koncentracije mikroorganizma, prelazi se na označavanje njegove patogenosti - "oportunističke flore".

U zdravih ljudi bakterije žive na sluznici nazofarinksa i obavljaju zaštitnu funkciju. Ne uzrokuju nelagodu i ne uzrokuju upalu. Pod utjecajem nepovoljnih endogenih i egzogenih čimbenika, broj ovih mikroorganizama naglo se povećava, što dovodi do razvoja patologije.

Normalno, sadržaj saprofitnih i oportunističkih mikroba u nazofarinksu ne bi trebao prelaziti 10 3 - 10 4 CFU / ml, a patogene bakterije bi trebale biti odsutne. Samo liječnik s posebnim vještinama i znanjem može odrediti patogenost mikroba i dešifrirati analizu. Liječnik će utvrditi uputnost i potrebu propisivanja protuupalnih i antibakterijskih lijekova pacijentu.

Nakon identifikacije uzročnika patologije i identifikacije roda i vrste, nastavlja se s utvrđivanjem njegove osjetljivosti na fage, antibiotike i antimikrobna sredstva. Bolest grla ili nosa potrebno je liječiti antibiotikom na koji je identificirani mikrob najosjetljiviji.

rezultati testa brisa grla

Mogućnosti rezultata pregleda razmaza grla:

Negativan rezultat kulture na mikrofloru– nema uzročnika bakterijske ili gljivične infekcije. U ovom slučaju, uzrok patologije su virusi, a ne bakterije ili gljivice.
Pozitivan rezultat kulture na mikrofloru– dolazi do porasta patogenih ili oportunističkih bakterija koje mogu uzrokovati akutni faringitis, difteriju, hripavac i druge bakterijske infekcije. S rastom gljivične flore razvija se oralna kandidijaza, čiji su uzročnici biološki uzročnici 3. skupine patogenosti - gljivice slične kvascu iz roda Candida.

Mikrobiološki pregled flore grla i nosa omogućuje određivanje vrste mikroba i njihov kvantitativni omjer. Svi patogeni i oportunistički mikroorganizmi podliježu potpunoj identifikaciji. Rezultat laboratorijske dijagnostike omogućuje liječniku da pravilno propisuje liječenje.

Acinetobacter spp. odnosi se na mikroorganizme koji žive slobodno u okolišu (saprofiti), u raznim predmetima u medicinskim ustanovama, u vodi i prehrambenim proizvodima. Osim toga, Acinetobacter spp. je izoliran iz različitih biotopa (na primjer, iz kože, sluznice) ljudi.

Prisutnost Acinetobacter spp. u biomaterijalima bolesnika u bolnici, može biti kako posljedica kolonizacije sluznice i kože, tako i uzrok zaraznih komplikacija različitih lokalizacija. 25% odraslih ima kolonizaciju kože, a 7% djece ima kolonizaciju gornjih dišnih putova. Acinetobacter spp., poput P. aeruginosa, može mjesecima ostati u održivom stanju na različitim objektima iz okoliša.
Osim toga, Acinetobacter spp. otporan na mnoge baktericidne otopine, na primjer.

Prema CDC-ju(NNIS), tijekom proteklih 20 godina važnost nefermentirajućih gram-negativnih štapića roda Acinetobacter kao uzročnika NCI-a značajno je porasla u cijelom svijetu. Tijekom kirurških intervencija Acinetobacter spp. izolirani iz gnojnih rana u 2,1% slučajeva. Vrsta A. baumannii čini 80% svih vrsta ovog roda odgovornih za EKI, pa stoga izolacija bilo koje druge vrste ovog roda sugerira da je mjesto Kopt i nacija biomaterijala koji se proučava.

Ponovni odabir Acinetobacter spp. iz bilo kojeg biomaterijala važno je isključiti kontaminaciju ili kolonizaciju te, u konačnici, za ispravnu interpretaciju rezultata mikrobioloških studija. Treba napomenuti da najčešće Acinetobacter spp. izoliran iz pneumonije (Acinetobacter spp. čini 6,9% svih uzročnika ove lokalizacije), osobito ako mu je prethodila kolonizacija sluznice gornjih dišnih putova. Stopa smrtnosti od upale pluća uzrokovane Acinetobacler spp. je 40-64%.

Zajedno s ostalima oportunistički mikrobi(kao što je S. maltophilia) Acinetobacter spp. Vrlo je otporan na većinu antimikrobnih lijekova, iako postoje značajne razlike u otpornosti sojeva na antibiotike u različitim zemljama i regijama. Trenutno, prema izvješćima različitih autora, većina sojeva A. baumannii je otporna na mnoge klase antimikrobnih lijekova. Fluorokinoloni, tigeciklin, ceftazidim, trimetoprim/sulfametoksazol, doksiciklin, imipenem, meropenem, doripenem, polimiksin B i kolistin donedavno su se smatrali aktivnima protiv bolničkih sojeva A. baumannii.

Brz razvoj otpornost A. baumannii na većinu antibiotika (MDR-Acinetobacter) registriran je u cijelom svijetu. Sulbaktam ima veću prirodnu baktericidnu aktivnost protiv MDR-Acinetobacter u usporedbi s tazobaktamom i klavulanskom kiselinom, dok istovremeno dolazi do povećanja rezistencije na sulbaktam. Kombinacija imipenema s amikacinom u in vitro studijama pokazala je sinergiju protiv MDR sojeva, dok je in vivo učinak bio manje izražen. Kombinacija fluorokinolona s amikacinom je prihvatljiva kada postoji nizak MIK fluorokinolona za bolničke sojeve A baumannii.

Kada je odabrano MDR-A sojevi. baumannii koristite kombinaciju polimiksipa B s rifampicinom (ili imipenemom, ili azitromicinom). Malo je studija o korištenju tigeciklina za liječenje infekcija uzrokovanih A. baumannii, no uporaba ovog antibiotika već je povezana s postupnim povećanjem otpornosti. Prema podacima iz Njemačke, otpornost na tigeciklin kod A. baumannii je 6%, dok je otpornost na coli 2,8%.

Prema STRAŽAR 2001-2004 (30 europskih zemalja), udio sojeva Acinetobacter spp. rezistentnih na imipenem, meropenem, ampicilin/sulbaktam i polimiksin B je 26,3, 29,6, 51,6 i 2,7%, respektivno. Važno je napomenuti da je čak iu zemljama s niskom razinom otpornosti fenomen širenja MDR, XDR ili PDR sojeva A. baumannii još uvijek nejasan. Jedan od faktora rizika za MDR-A. baumannii smatra se receptom za karbapeneme i cefalosporine treće generacije.
Osim toga, rizik je povezan s umjetna ventilacija(ventilator), dugi boravak na intenzivnoj njezi, kirurška intervencija, kontaminacija okolnih predmeta.

Dio 4. “Problematični” gram-negativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter" title=" Klinički značajni uzročnici infekcija respiratornog trakta
Sažetak kliničara i mikrobiologa
Dio 4. “Problematični” gram-negativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter">!}

Postoji niz mikroorganizama (MO) koji se zbog visoke razine stečene rezistencije obično nazivaju problematičnima. Oni među uzročnicima respiratornih bolesti uključuju Staphylococcus aureus otporan na meticilin i neke predstavnike gram-negativne flore - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), bakterije iz roda Acinetobacter spp. i, u nekim slučajevima, pojedinačne mikroorganizme iz obitelji Enterobacteriaceae (E. coli, K pneumoniae). Ovaj će se članak usredotočiti na P. aeruginosa i Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Zavod za fakultetsku terapiju i endokrinologiju, Dnepropetrovsk State Medical Academy, Ukrajina; R.A. Bontsevich, Labytnang Central City Multidisciplinary Hospital, Rusija

Uvod

Pseudomonas aeruginosa isprva je mikrobiolozima bila poznata kao patogen raznih biljaka, no kasnije se pokazalo da može uzrokovati bolesti kod ljudi. U većini slučajeva P. aeruginosa je oportunistički patogen za ljude. Ne utječe na zdravo, neoštećeno tkivo. Međutim, bilo koje tjelesno tkivo može biti zaraženo P. aeruginosa ako je oštećeno ili postoji opći pad zaštitnih funkcija makroorganizma (imunodeficijencija). Stoga su infekcije uzrokovane P. aeruginosa prilično česte, osobito u bolničkim uvjetima, kada značajan dio ovih mikroorganizama brzo stječe rezistenciju na više lijekova.

Prema Američkom centru za kontrolu bolesti (CDC), ukupni udio infekcija uzrokovanih P. aeruginosom u američkim bolnicama je oko 0,4%. Ovaj MO, budući da je četvrti najčešći među bolničkim uzročnicima, uzrokuje oko 10,1% svih bolničkih infekcija. Prema drugim podacima, P. aeruginosa je uzročnik 28,7% svih bolničkih infekcija, 20-40% svih kasnih bolničkih pneumonija. P. aeruginosa predstavlja najveću opasnost za oboljele od raka, opeklina i AIDS-a, kod kojih može izazvati čak i bakterijemiju, kod koje smrtnost doseže 50%.

Prirodno stanište Acinetobacter spp. vode i tla, često se ispuštaju iz otpadnih voda. Ovi mikroorganizmi dio su mikroflore kože zdravih osoba (često naseljavaju područja između nožnih prstiju i u predjelu prepona, osobito kod onih koji žive u toplim i vlažnim klimatskim uvjetima), gastrointestinalnog i urogenitalnog trakta te spadaju u niskopatogene mikroorganizme, međutim, prisutnost određenih svojstava pomaže povećati virulenciju Acinetobacter spp. .

Klinički, najznačajniji MO roda Acinetobacter spp. Uzročnikom se smatra vrsta A. baumannii, a puno rjeđe A. lwoffii. Stoga se pri spominjanju infekcije Acinetobacterom prvenstveno misli na A. baumannii.

U teško bolesnih bolesnika (odjeli intenzivne njege, jedinice intenzivne njege) A. baumannii može izazvati upalu pluća, traheobronhitis, infekcije krvotoka, infekcije mokraćnog sustava, infekcije uzrokovane kateterom i rane (Joly-Guillou, 2005.). U američkim jedinicama intenzivne njege (JIL) 2003. Acinetobacter spp. uzrokovao je 6,9% svih pneumonija, 2,4% infekcija krvotoka, 2,1% infekcija kirurškog mjesta i 1,6% infekcija mokraćnog sustava. U tropskim klimatskim uvjetima Acinetobacter spp. može izazvati tešku upalu pluća stečenu u zajednici (Houang i sur., 2001.). Osim toga, Acinetobacter je sposoban izazvati izbijanje bolesti tijekom prirodnih katastrofa.

Stopa smrtnosti od infekcije acinetobacterom obično je vrlo visoka i iznosi 20-60%, a pripisana smrtnost je oko 10-20% (Joly-Guillou, 2005.).

Učestalost infekcije acinetobacterom je u porastu. U Ujedinjenom Kraljevstvu je broj bakterijemija uzrokovanih Acinetobacterom porastao za 6% od 2002. do 2003. na 1087 slučajeva (Agencija za zaštitu zdravlja, 2004.). Ozbiljan problem je značajno povećanje učestalosti bakterijemije uzrokovane multirezistentnim sojevima Acinetobacter spp. – više od 300% od 2002. do 2003. (7 odnosno 22 slučaja) (Agencija za zdravstvenu zaštitu, 2004.). U odjelima intenzivne njege u SAD-u, stopa Acinetobacter pneumonije porasla je s 4% u 1986. na 7% u 2003. (Gaynes i Edwards, 2005.).

Trenutačno je najveća zabrinutost povećanje otpornosti ovih mikroorganizama na više lijekova; postoje sojevi otporni na sve glavne antimikrobne lijekove (AMP). Zbog toga je MO slikovito nazvan "Gram-negativni MRSA".

U nekim regijama problem bolničke infekcije Acinetobacterom postaje veliki problem. Tako je u Izraelu, prema web stranici antibiotic.ru, u posljednjem desetljeću Acinetobacter spp. je postao vodeći uzrok pneumonije i bakterijemije povezane s ventilatorom. Širenje ovog patogena dogodilo se velikom brzinom. Prije samo 7-8 godina u Izraelu nije bilo slučajeva infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp., a danas se samo u Tel Avivu bilježi oko 500 slučajeva godišnje, od kojih je 50 smrtno. Retrospektivna kohortna studija na 236 pacijenata otkrila je da su infekcije uzrokovane sojevima A. baumannii rezistentnim na više lijekova povezane s nepovoljnijim ishodom. U skupini bolesnika kod kojih su izolirani multirezistentni sojevi smrtnost je iznosila 36%, a kod zaraženih nemultirezistentnim sojem 21% (p = 0,02). Acinetobactere je vrlo teško iskorijeniti. Dok su napori za iskorjenjivanje MRSA i Clostridium difficile u zdravstvenim ustanovama u Tel Avivu bili uspješni, kontrola Acinetobacter spp. neuspjeh. E. Harris (SAD) u svom je izvješću naveo da je danas iznimno potrebno tragati za preventivnim mjerama i novim lijekovima za liječenje. Potrebni su novi antibiotici aktivni protiv gram-negativnih patogena, iako takvi lijekovi trenutno nisu u razvoju.

Obilježja patogena

P. aeruginosa i Acinetobacter spp. pripadaju gram-negativnim nefermentirajućim mikroorganizmima.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) je gram-negativna, pokretna štapićasta bakterija, obligatni aerob. Ima dimenzije od 0,5-0,8 mikrona u debljinu i 1,5-3 mikrona u dužinu. Pripada rodu Pseudomonas (koji uključuje više od 140 vrsta bakterija) obitelji Pseudomonadaceae (pseudomonas). Izuzetno je otporan na većinu antibiotika zahvaljujući barijeri koju stvaraju liposaharidi vanjske membrane, kao i stvaranju biofilma koji ima i zaštitnu ulogu. Postoje sojevi na koje nijedan poznati antibiotik praktički ne djeluje.

Velika većina MO iz obitelji Pseudomonadaceae, koji žive u tlu i vodi, imaju mali klinički značaj (s izuzetkom B. mallei i B. pseudomallei, uzročnika sakagije i melioidoze). U domaćim uvjetima, Pseudomonas aeruginosa je sposobna kolonizirati popločanu površinu, ući u šavove i formirati zaštitni biofilm, zbog čega standardna sredstva za dezinfekciju slabo djeluju na nju.

U bolnicama se P. aeruginosa može naći na površinama raznih predmeta i opreme, kao iu spremnicima s tekućinama. Često se nosi s kontaminiranom hranom ili vodom, kao i u tranzitu kroz zahode, umivaonike, ručke slavine za vodu, predmete, osobito mokre (na primjer, ručnike), koje pacijenti mogu dijeliti, izravnim kontaktom s nositeljem bakterije ili neizravno kroz ruke medicinskog osoblja itd. .P. .

Visoka učestalost izolacije i izraženija patogenost P. aeruginosa u usporedbi s drugim pseudomonadama povezani su s prisutnošću niza faktora virulencije u ovom mikroorganizmu koji potiču kolonizaciju i infekciju tkiva ljudskog tijela. Odrednice virulencije uključuju faktore adhezije, invazije i citotoksičnosti.

Fosfolipaza C, egzotoksin A, egzoenzim S, elastaza, leukocidin, pigment piocijanin (koji uzrokuje plavo-zelenu boju podloge kod uzgoja mikroorganizama u kulturi ili gnojnog iscjetka iz inficiranih rana), lipopolisaharid (induktor sustavnog upalnog odgovora) , imaju lokalni i sustavni učinak na tijelo sisavaca kapsularni polisaharid alginat (obično u bolesnika s kroničnim infekcijama, na primjer, cistična fibroza; alginat potiče stvaranje filma na površini epitela, koji štiti patogen od učinaka faktora otpornosti domaćina i antibiotika).

P. aeruginosa karakterizira niz mehanizama regulacije ekspresije čimbenika virulencije, čiji je cilj brza prilagodba mikroorganizma promjenjivim uvjetima okoline. Kada MO ostane u vanjskom okruženju, faktori virulencije se ne sintetiziraju, ali kada uđe u unutarnje okruženje tijela sisavaca, počinje intenzivna sinteza proteina koji doprinose razvoju infektivnog procesa.

Brojni znanstvenici napominju da se osim regulacije sinteze faktora virulencije na razini pojedinačnih mikrobnih stanica, kod P. aeruginosa regulacija događa i na populacijskoj razini. Riječ je o fenomenu "kooperativne osjetljivosti" ili "quorum sensinga", koji se sastoji u akumulaciji u mikrobnoj populaciji niskomolekularnih spojeva (homoserin laktona), koji nakon postizanja određene koncentracije depresiju sinteze većine virulencije. čimbenici. Stoga se čini da ekspresija gena virulencije ovisi o gustoći mikrobne populacije. Biološko značenje fenomena vjerojatno je povezano s koordiniranim početkom sinteze faktora virulencije tek nakon što mikrobna populacija dosegne određenu razinu gustoće. Ekspresija većine faktora virulencije i sekundarnih metabolita u P. aeruginosa podložna je regulaciji na razini kooperativne osjetljivosti.

Rod Acinetobacter sastoji se od gram-negativnih (ponekad slabo izbijeljenih alkoholom kada se boje po Gramu) nepokretnih (može se primijetiti trzavo kretanje zbog polarno smještenih fimbrija dužine 10-15 µm i promjera 6 µm) kokobacila. Strogi aerobi, oksidaza-negativni i katalaza-pozitivni.

A. baumannii je vodeni organizam koji živi u različitim umjetnim i prirodnim rezervoarima. Istodobno, ove bakterije mogu preživjeti na suhoj površini do 1 mjeseca.

U bolničkim uvjetima A. baumannii često kolonizira otopine za vanjsku, unutarnju i parenteralnu višekratnu upotrebu. MO ima nisku virulentnost. Često se može izolirati iz kože i ispljuvka bolesnika, rana i urina, što u pravilu ne ukazuje na infekciju, već na kolonizaciju.

Razvoj acinetobacter infekcije je atipičan, tipičniji za imunokompromitirane bolesnike. Infekcija je više tropska za tkiva i organe s visokim sadržajem tekućine (dišni i mokraćni putevi, cerebrospinalna tekućina, krv, peritonealna tekućina). Manifestira se u obliku nozokomijalne pneumonije, infekcija povezanih s dugotrajnom peritonealnom dijalizom, infekcija povezanih s kateterom.

Prisutnost MO u respiratornom sekretu intubiranih bolesnika gotovo uvijek ukazuje na kolonizaciju. Pneumonija može biti epidemiološki povezana s kolonizacijom respiratorne opreme ili tekućina, pleuritis - drenažni sustavi, sepsa - kateteri i druga oprema za infuziju i otopine.

Karakteristične značajke kolonizacije i učestalost infekcije Acinetobacterom prikazane su u tablici 1.

Izolacija MO

Mikrobiološki, Pseudomonas aeruginosa je nezahtjevna, raste na raznim umjetnim podlogama (ENDO, Kligler, Code, Levin i dr.) u normalnim uvjetima, na temperaturama do 42 °C (optimalno - 37 °C), ne fermentira laktozu i stvara glatke okrugle kolonije fluorescentno zelenkaste boje slatkastog mirisa. U razmazu pripremljenom od čiste kulture štapići mogu biti raspoređeni pojedinačno, u parovima ili u kratkim lancima. Specifično svojstvo P. aeruginosa je fenomen "lize duge", kao i sposobnost intenzivnog bojenja okoline (najčešće plavo-zeleno). Uz pomoć serološke dijagnostike, u relativno kratkom vremenu moguće je identificirati i antigene uzročnika infekcije i protutijela koja nastaju kao odgovor na antigensku stimulaciju imunološkog sustava.

Postoje MO vezani uz P. aeruginosa, kao što su S. maltophilia i B. cepacia, kod kojih je potrebna pravilna mikrobiološka identifikacija diferencijalne dijagnoze. To je zato što je S. maltophilia prirodno otporna na karbapeneme, B. cepacia je prirodno otporna na aminoglikozide, a P. aeruginosa je prirodno osjetljiva na njih (iako se otpornost može steći).

Acinetobacter se uzgaja na konvencionalnim podlogama u temperaturnom rasponu od 20-30 °C, s optimalnom temperaturom rasta od 33-35 °C; ti MO ne zahtijevaju faktore rasta i nisu sposobni za denitrifikaciju. Većina sojeva raste na mineralnim podlogama koje sadrže etanol, acetat, piruvat, laktat kao jedini izvor ugljika i energije te amonijeve soli ili nitrate kao izvor dušika.

Identifikacija. U praktičnom laboratoriju, za identifikaciju bakterija roda Acinetobacter i njihovo razlikovanje od drugih gram-negativnih MO, dovoljno je koristiti minimalan skup testova. U ovom slučaju, značajke koje definiraju su: oblik stanica (koke ili male šipke), nedostatak pokretljivosti, priroda i sposobnost rasta na mediju MacConkey (laktoza-negativne kolonije male i srednje veličine), odsutnost promjena u boji indikatora na Kliglerovom polikarbohidratnom agaru i alkalizaciji podloge, negativan test citokrom oksidaze. Za razlikovanje Acinetobacter spp. za druge oksidaza-negativne nefermentirajuće bakterije koriste se dodatni testovi. Identifikacija vrste Acinetobacter mnogo je teža i u pravilu se ne provodi u rutinskoj praksi.

Otpornost P. aeruginosa na AMP

Glavne skupine antibiotika s klinički značajnim antipseudomonalnim djelovanjem uključuju β-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Međutim, P. aeruginosa karakterizira prisutnost višestrukih mehanizama za razvoj otpornosti:

na aminoglikozide – enzimska inaktivacija, smanjena propusnost, modifikacija mete djelovanja;
na β-laktamske AMP-ove – promjene u strukturi porinskog kanala (smanjena propusnost), hidroliza β-laktamazama, aktivno otpuštanje uz sudjelovanje proteina OprM, modifikacija mete djelovanja PBP, promjene u strukturi porina protein OprD;
na fluorokinolone – promjena strukture mete djelovanja (DNA giraza), aktivacija sustava izlučivanja (MexA-MexB-OprM), smanjenje propusnosti membrane.

Osobito je važno da se u 30-50% bolesnika višestruka rezistencija na P. aeruginosa razvija čak i uz monoterapiju.

Otpornost Acinetobacter spp. na AMP

MO su otporni na mnoge antibakterijske lijekove, što ovisi o izvoru izolacije i vrsti. Sojevi dobiveni od pacijenata otporniji su na antibiotike od bakterija izoliranih od medicinskog osoblja ili okolišnih objekata, a otpornost A. baumannii može biti 10-20 puta veća od minimalnih inhibitornih koncentracija (MIC) β-laktamskih antibiotika utvrđenih za A. lwoffii . Velika većina kliničkih izolata rezistentna je na penicilin u dozi većoj od 100 U/ml, kao i na makrolide, linkozamide, kloramfenikol i cefalosporine I-II generacije. Bolnički sojevi postaju otporni na širi raspon antibakterijskih lijekova, ali ostaju relativno osjetljivi na karbapeneme i amikacin.

Otpornost Acinetobacter spp. na β-laktamske AMP-ove povezuje se s proizvodnjom plazmida i kromosomskih β-laktamaza, smanjenjem propusnosti staničnih površinskih struktura i promjenama u strukturi proteina koji vežu penicilin.

Otpornost izolata Acinetobacter na aminoglikozide posljedica je sve tri poznate skupine enzima koji modificiraju aminoglikozide: aminoacetiltransferaze, adeniltransferaze i fosforilaze, koje kontroliraju geni lokalizirani na plazmidima i transpozonima.

Rezistencija na fluorokinolone nastaje zbog modifikacije bakterijske DNA giraze, kao posljedica promjene strukture proteina vanjske membrane i smanjenog prodiranja lijeka u stanicu.

Određivanje osjetljivosti na AMP

Lijekovi prve linije za određivanje antibiotske osjetljivosti Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. su agensi koje karakterizira najveća prirodna aktivnost.

ceftazidim– jedan od glavnih AMP-ova koji se koriste za liječenje infekcija uzrokovanih skupinom mikroorganizama koja se razmatra.

cefepim s razinom prirodne aktivnosti usporedivom s ceftazidimom, u nekim slučajevima zadržava aktivnost protiv tumora otpornih na ceftazidim.

Gentamicin, amikacin. Aminoglikozidi se ne koriste za monoterapiju infekcija uzrokovanih ovom skupinom bakterija, ali su u mnogim slučajevima nužna komponenta režima kombinirane terapije.

Ciprofloksacin među fluorokinolonima smatra se lijekom izbora u liječenju ove skupine infekcija.

Meropenem, imipenem. Meropenem karakterizira najviša razina aktivnosti u odnosu na ove MO, imipenem je nešto inferioran u odnosu na njega. Preporučljivost uključivanja obaju karbapenema objašnjava se nedostatkom unakrsne rezistencije među njima u nekim slučajevima.

Dodatni lijekovi po prirodnom djelovanju obično su inferiorni u odnosu na antibiotike prve linije, ali se u mnogim slučajevima, prvenstveno iz ekonomskih razloga, mogu koristiti u terapiji. Osim toga, treba uzeti u obzir da se nefermentirajuće bakterije značajno razlikuju u razini prirodne osjetljivosti na AMP.

Aztreonam, cefoperazon njegova su osnovna svojstva slična ceftazidimu.

Cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat. Inhibitori koji se koriste u terapiji nisu u stanju potisnuti aktivnost većine β-laktamaza koje sintetizira P. aeruginosa, zbog čega kombinirani lijekovi nemaju značajne prednosti u odnosu na originalne antibiotike. Istodobno, cefoperazon/sulbaktam, kao i ampicilin/sulbaktam, mogu biti visoko učinkoviti u liječenju infekcija izazvanih acinetobacterom zbog intrinzičke aktivnosti sulbaktama.

karbenicilin. Zbog njegove toksičnosti i visoke učestalosti rezistencije, korištenje karbenicilina za liječenje infekcija uzrokovanih P. aeruginosa treba smatrati neprikladnim.

Budući da su teške infekcije uzrokovane pseudomonasom indikacija za kombiniranu terapiju, preporučljivo je kod dostavljanja klinici rezultata mikrobioloških ispitivanja naznačiti najučinkovitiju kombinaciju antibiotika s mikrobiološkog stajališta.

Opći zahtjevi za prikupljanje građe a mikrobiološka dijagnostika dani su u članku „Klinički značajni uzročnici infekcija dišnog sustava. Sažetak kliničara i mikrobiologa. Dio 1. Pneumokok" (vidi br. 3 (04), 2006.).

Čimbenici rizika i karakteristike infekcije

Zbog prisutnosti višestrukih čimbenika virulencije u P. aeruginosa, infekcije uzrokovane ovim MO potencijalno su opasnije od onih uzrokovanih drugim oportunističkim patogenima.

Izvor zaraze su prvenstveno bolesnici s infekcijom Pseudomonas aeruginosa, kao i servisno osoblje. Značajan čimbenik u širenju infekcije Pseudomonas aeruginosa mogu biti kontaminirani kućanski predmeti, otopine, kreme za ruke, ručnici za lice, ručnici za spolne organe, četke za brijanje itd. Čimbenici koji se rijetko susreću uključuju širenje infekcije putem instrumenata, uređaja i opreme koji su bili podvrgnuti dezinfekciji, koja se pokazala neučinkovitom.

Pseudomonas aeruginosa uglavnom pogađa osobe s oslabljenim imunološkim sustavom: hospitalizirane bolesnike s popratnim bolestima, starije osobe i djecu. Brojna stanja, kao što su cistična fibroza, opekline, leukemija, urolitijaza i mehanička ventilacija, nezavisni su predisponirajući čimbenici rizika. Popis stanja predispozicija za razvoj infekcije dan je u tablici 2.

Pneumonija povezana s ventilatorom smatra se najozbiljnijom nozokomijalnom infekcijom. Čimbenici rizika za razvoj takve upale pluća uzrokovane P. aeruginosa uključuju prethodnu terapiju cefalosporinima treće generacije, produljenu hospitalizaciju ili opstruktivnu bolest pluća. Stopa mortaliteta za bakteriološki potvrđenu pneumoniju uzrokovanu ventilatorom (kontaminacija materijala dobivenog iz donjeg dišnog trakta posebnim četkicama zaštićenim od kontaminacije u gornjem dišnom traktu iznosi više od 103 CFU/ml) je 73%, a za kolonizaciju donjeg dišnog trakta s P. aeruginosa (kontaminacija materijala manja od 103 CFU/ml) – 19%.

Kod bilo koje lokalizacije primarnog žarišta infekcije uzrokovane P. aeruginosa može se razviti bakterijemija, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Prema multicentričnoj europskoj studiji SENTRY, učestalost bakterijemije uzrokovane P. aeruginosa je 5%. U isto vrijeme, ukupne stope smrtnosti su 40-75%, pripisive - 34-48%.

Uloga P. aeruginosa u etiologiji izvanbolnički stečenih infekcija je mala.

Pojava kolonizacije acinetobacterom (i posljedično infekcije) predisponirana je dugotrajnom hospitalizacijom ili antimikrobnom terapijom (osobito antimikrobnim antibioticima s niskim djelovanjem na acinetobacter), prisutnošću na odjelu drugih bolesnika koloniziranih ovim MO, au uvjetima intenzivne njege – korištenje invazivne opreme za disanje ili katetera.

Kao što je gore navedeno, Acinetobacter spp. utjecati na imunokompromitirane bolesnike. Najčešće ti MO uzrokuju bolničke infekcije. Mnogi od njih su relativno indolentne prirode, ali su izrazito otporni na terapiju.

Liječenje

Problem liječenja infekcija Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter svake godine postaje sve aktualniji zbog povećanja učestalosti pojavljivanja, porasta rezistencije MO i, sukladno tome, smanjenja učinkovitosti terapije. U pulmologiji se problem eradikacije ovih MO češće povezuje s nozokomijalnom pneumonijom i cističnom fibrozom, a rjeđe s kroničnim gnojnim bronhitisom, pleuritisom i vanbolničkom upalom pluća.

Posljednjih godina radi se na stvaranju cjepiva protiv pseudomonasa, inhibitora biofilma i "osjećanja kvoruma". Sve donedavno standardno liječenje infekcije Pseudomonas aeruginosa bila je kombinacija ciprofloksacina s ceftazidimom ili karbenicilina s gentamicinom, često u kombinaciji s piperacilinom. Međutim, sadašnji podaci pokazuju značajan porast rezistencije na posljednja dva navedena lijeka, kao i na karbapeneme. Uzimajući u obzir gore navedeno, sljedeći režimi liječenja mogu biti najučinkovitiji:

ciprofloksacin + amikacin;
ceftazidim + amikacin;
ceftazidim + ciprofloksacin + amikacin.

Osim toga, svakako biste trebali zapamtiti potrebu za rutinskim praćenjem lokalne osjetljivosti i odgovarajućim prilagodbama režima liječenja.

Izbor antibiotika za liječenje uzrokovanih Acinetobacter spp. bolničkih infekcija također je vrlo ograničen i uključuje imipenem, meropenem, amikacin u kombinaciji s učinkovitim β-laktamom ili ciprofloksacinom. Za liječenje blažih infekcija ampicilin/sulbaktam može biti učinkovit, prvenstveno zbog neovisnog djelovanja sulbaktama. No, lijek izbora u liječenju teških i srednje teških infekcija je kombinirani antibiotik cefoperazon/sulbaktam. Sulbaktam četverostruko pojačava aktivnost cefoperazona i proširuje njegov spektar djelovanja, a MIC sojeva Acinetobacter rezistentnih na cefoperazon (>128 g/l) smanjuje se na 12,5 g/l. Njegova klinička učinkovitost dokazana je brojnim multicentričnim studijama.

Ako je potrebno, mogu se koristiti sljedeće kombinacije:

cefoperazon/sulbaktam + amikacin;
karbapenem + amikacin.

Lijekovi koji također imaju anti-acinetobacter djelovanje, prema Go i Cunha (1999), su kolistin, polimiksin B, rifampicin, mino- i tigeciklin.

U liječenju infekcija uzrokovanih P. aeruginosa i Acinetobacter spp. nedavno se aktivno razmatra mogućnost primjene novih fluorokinolona. Levofloksacin je najpotpunije istražen u tom pogledu i već je preporučen u nizu standardnih režima liječenja u različitim zemljama.

Kao primjer predstavljamo režim liječenja bolničke pneumonije iz našeg nedavnog članka i režim liječenja teške izvanbolničke upale pluća s rizikom od Pseudomonas aeruginosa iz Američkog protokola za liječenje izvanbolničke upale pluća ASCAP 1-2005 (tablica 3).

Zaključak

Neki od "najproblematičnijih" patogena su P. aeruginosa i Acinetobacter spp. U pulmološkoj i terapijskoj praksi oni su značajni u tako teškim stanjima kao što su bolnička i respiratorna pneumonija, cistična fibroza. Ove MO karakterizira značajna širina prirodne otpornosti, ali, što je najvažnije, brzo razvijajuća razina stečene otpornosti. Istodobno, određeni broj sojeva pokazuje rezistenciju na sve glavne skupine AMP-a istovremeno (višestruka rezistencija). U nekim slučajevima liječnik se zbog nedostatka izbora nađe u bezizlaznoj situaciji.

To s pravom izaziva veliku zabrinutost u znanstvenoj medicinskoj zajednici; potrebno je puno koordiniranog rada na praćenju stanja osjetljivosti, stvaranju formulara i standarda za upotrebu AMP-ova, razvoju novih antimikrobnih sredstava, cjepiva i lijekova s drugim mehanizmima djelovanja koji bi mogli riješiti problem multirezistentnih gram-negativnih mikroorganizama koji ne fermentiraju, kao što su Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter.

1 Odabir antibiotika i učinkovito liječenje izvanbolničke pneumonije (ASCAP).

Popis literature nalazi se u uredništvu

Infekcije uzrokovane Acinetobacter baumannii: čimbenici rizika, dijagnoza, liječenje, pristupi prevenciji /

Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju Bjeloruskog državnog medicinskog sveučilišta, Smolenska državna medicinska akademija, Ruska Federacija

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infekcije izazvaneAcinetobacter baumannii: čimbenici rizika, dijagnostika, liječenje, preventivni pristupi

Nozokomijalne infekcije (lat. nozokomija- bolnica, grč nosokmeo– bolnica, njega bolesnika) su infekcije koje su se kod bolesnika razvile najmanje 48 sati nakon hospitalizacije, pod uvjetom da prilikom prijema u bolnicu infekcija nije postojala i nije bila u inkubacijskom razdoblju; infekcije nastale kao posljedica prethodne hospitalizacije, kao i zarazne bolesti zdravstvenih radnika povezane s njihovim profesionalnim radom.

Prema različitim autorima, broj bolesnika kod kojih se razviju bolničke infekcije kreće se od 3 do 15 %. ?. Od toga je 90% bakterijskog podrijetla; virusni, gljivični uzročnici i protozoe mnogo su rjeđi.

Od početka ere antibiotika do 60-ih godina XX. stoljeća. oko 65% bolničkih infekcija (HAI) bile su stafilokokne prirode. S pojavom antibakterijskih lijekova stabilnih na penicilinazu u arsenalu liječnika, povukli su se u pozadinu, ustupajući mjesto infekcijama uzrokovanim gram-negativnim bakterijama.

Trenutno, unatoč blago povećanoj etiološkoj ulozi gram-pozitivnih mikroorganizama i gljivica kao uzročnika nozokomijalnih infekcija, sojevi gram-negativnih mikroorganizama s višestrukom rezistencijom na antibakterijske lijekove predstavljaju ozbiljan problem u bolnicama diljem svijeta. Prema nizu autora, njihova učestalost varira od 62 do 72% svih bolničkih infekcija. Najrelevantniji uzročnici svih bolničkih infekcija (osim angiogenih) i sepse su mikroorganizmi obitelji Enterobacteriaceae i bakterije koje ne fermentiraju, što uključuje Pseudomonasaeruginosa I Acinetobacterspp. .

Klinički najznačajnija vrsta roda Acinetobacter je Acinetobacter baumannii(genomospecies 2), koji uzrokuje 2-10% gram-negativnih infekcija u Europi i SAD-u, do 1% svih bolničkih infekcija.

Faktori rizika

Kao uobičajeni čimbenici rizika za infekcije uzrokovane A. baumannii, označite:

Muški rod;

Starija dob;

Prisutnost popratnih bolesti (maligne bolesti krvi, kardiovaskularno ili respiratorno zatajenje, diseminirana intravaskularna koagulacija);

Trajanje primjene invazivnih metoda liječenja i praćenja (ventilacija dulja od 3 dana; inhalacijska primjena lijekova; umetanje nazogastrične sonde; traheostomija; kateterizacija mokraćnog mjehura, središnje vene, arterije, kirurški zahvat);

Dugotrajni boravak u bolnici ili jedinici intenzivne njege (ICU);

Prethodna antibakterijska terapija cefalosporinima, fluorokinolonima ili karbapenemima.

Kirurški zahvat prije prijema na intenzivnu njegu povećava rizik od infekcije za otprilike 5 puta.

Kao čimbenici rizika za infekciju sojem otpornim na karbapenem A. baumannii za odrasle su do sada opisani: velika bolnica (više od 500 kreveta); hospitalizacija u JIL-u ili hospitalizacija iz hitnih razloga; dug boravak u bolnici; velika gustoća CRAB pacijenata na odjelu; muški rod; imunosupresija; Mehanička ventilacija, kateterizacija urinarnog trakta ili arterije, hemodijaliza; nedavna operacija; pulsno ispiranje rana; prethodno uzimanje meropenema, imipenema ili ceftazidima.

U Republici Bjelorusiji, kao čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju bolničkim izolatom Acinetobacter baumannii rezistentni na karbapenemske antibiotike identificirani su prethodnom primjenom “antipseudomonas” karbapenema, kateterizacijom mokraćnog sustava, hospitalizacijom na neterapijskom odjelu i dobi ispod 40 godina (Tablica 1).

stol 1 Čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju sojem otpornim na karbapenem A. baumannii u bolničkim zdravstvenim ustanovama u Minsku(osobni neobjavljeni podaci)

* Omjer vjerojatnosti (OR) - definira se kao omjer vjerojatnosti događaja u jednoj i vjerojatnosti događaja u drugoj, ili kao omjer vjerojatnosti da će se događaj dogoditi i vjerojatnosti da se događaj neće dogoditi ; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Povezano s Acinetobacterom

infekcije

A. baumannii u većini slučajeva uzrokuje bolest kod teško bolesnih pacijenata s oslabljenim imunitetom. Ovaj mikroorganizam može uzrokovati infekcije respiratornog trakta (sinusitis, traheobronhitis, pneumonija), krvotoka (sepsa, endokarditis prirodnih i umjetnih zalistaka), urinarnog trakta, rana i kirurških infekcija, infekcija kože i mekih tkiva (uključujući nekrotizirajući fasciitis), živčani sustav (meningitis, ventrikulitis, apsces mozga), intraabdominalni (apscesi različitih lokalizacija, peritonitis), mišićno-koštani sustav (osteomijelitis, artritis).

Prema vlastitom istraživanju provedenom u 15 bolničkih zdravstvenih organizacija u Minsku, u strukturi A. baumannii-pridružene infekcije, prevladavaju infekcije krvotoka, koje čine 39,4% svih infekcija uzrokovanih ovim uzročnikom. Na drugom mjestu su infekcije dišnog sustava (35,4%), na trećem (19,7%) su infekcije kože i mekih tkiva (uključujući i infekcije kirurške rane). Osteomijelitis je zabilježen u 4,7% slučajeva, infekcije mokraćnog sustava - 0,8% slučajeva.

Infekcije krvotoka. Kliničke manifestacije infekcija krvotoka uzrokovane A. baumannii, kreću se od prolazne bakterijemije do izrazito teške bolesti s visokom stopom smrtnosti. Portal infekcije najčešće je respiratorni trakt, no tijekom primarnog razvoja septičkog procesa veliku ulogu imaju intravaskularni kateteri. Manje uobičajeni portali ulaska uključuju mokraćni trakt, kožu i meko tkivo, opekotine, trbušne organe i središnji živčani sustav. Nozokomijalna sepsa uzrokovana A. baumannii, u 73% slučajeva razvija se nakon 15. dana hospitalizacije. Septički šok razvija se u otprilike 30% bolesnika sa sepsom povezanom s Acinetobacterom. Međutim, bolesnici s bakterijemijom povezanom s intravaskularnim kateterima imaju bolju prognozu, vjerojatno zato što se izvor infekcije može eliminirati iz tijela nakon uklanjanja katetera.

Čimbenici rizika za razvoj infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii, su hitna hospitalizacija, dug boravak u bolnici, prethodna kolonizacija Acinetobacterom, visoka stopa invazivnih postupaka, mehanička ventilacija, starija dob ili dob ispod 7 dana, težina manja od 1500 g (za novorođenčad), imunosupresija, maligne bolesti, kardiovaskularno zatajenje, bubrežna insuficijencija, respiratorno zatajenje tijekom prijema na JIL, anamneza epizode sepse koja se razvila u JIL-u, prethodna antibiotska terapija (osobito ceftazidim ili imipenem).

Infekcije respiratornog trakta. A. baumannii, zajedno s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofilija i MRSA, uzročnik je kasnih (razvijaju se kasnije od 5 dana od hospitalizacije) epizoda nozokomijalne pneumonije. Uz vrijeme manifestacije infekcije važna je i prethodna antibiotska terapija te hospitalizacija u zadnjih 60 dana.

Nozokomijalna pneumonija povezana s Acinetobacterom najčešće je polisegmentarna. Može se uočiti stvaranje šupljina u plućima, pleuralni izljev i stvaranje bronhopleuralne fistule.

Neovisni čimbenici rizika za razvoj VAP uzrokovani A. baumannii, su prethodna antibakterijska terapija i prisutnost sindroma akutnog respiratornog distresa. Prethodna epizoda sepse, uporaba antibakterijskih lijekova prije razvoja infekcije (osobito imipenem, fluorokinoloni i cefalosporini treće generacije, piperacilin/tazobaktam), trajanje mehaničke ventilacije dulje od 7 dana, reintubacija, duljina boravka u bolnici identificirani su kao čimbenici rizika za razvoj VAP-a uzrokovanog sojem rezistentnim na više lijekova A. baumannii .

A. baumannii je treći najčešći uzrok nozokomijalnog traheobronhitisa (NTB) u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, uzrokujući 13,6 odnosno 26,5% slučajeva NTB u bolesnika s kirurškom i terapijskom patologijom. Razvoj NTB značajno je doveo do povećanja duljine boravka na JIL-u i trajanja mehaničke ventilacije, čak i u slučajevima kada bolesnici naknadno nisu razvili bolničku pneumoniju.

Infekcije kože i mekih tkiva. A.baumannii je značajan patogen kod traumatskih ozljeda, opeklina, kao iu odnosu na infektivne komplikacije postoperativnih rana. Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane A. baumannii, u većini slučajeva kompliciraju se bakterijemijom.

Acinetobacteri mogu uzrokovati infekcije potkožnog masnog tkiva na mjestu intravenskog katetera, čije se povlačenje može postići tek nakon njegovog uklanjanja.

Infekcije živčanog sustava. Acinetobacter baumannii sposobni izazvati nozokomijalni meningitis i moždane apscese. Meningitis se može razviti akutno ili imati postupan početak. Na koži se može uočiti petehijalni osip (do 30% slučajeva). Promjene u cerebrospinalnoj tekućini kod meningitisa uzrokovane A. baumannii, ne razlikuju se od odgovarajućih promjena kod meningitisa druge etiologije, a predstavljene su: pleocitozom s predominacijom neutrofila, povećanjem razine proteina i mliječne kiseline te sniženjem razine glukoze.

Čimbenici rizika za razvoj acinetobacter meningitisa uključuju: hitnu neurokiruršku intervenciju, vanjsku ventrikulostomiju (osobito izvedenu unutar 5 dana), prisutnost cerebrospinalne fistule, iracionalnu upotrebu antibakterijskih lijekova u neurokirurškim JIL-ima.

Infekcije mokraćnog sustava (UTI). Unatoč čestoj kolonizaciji donjeg urinarnog trakta, Acinetobacter je rijetko etiološki uzročnik IMS. Acinetobacter spp.. izolirani su u 1-4,6% slučajeva nozokomijalnih IMS.

Čimbenici rizika za IMS povezane s Acinetobacterom uključuju prisutnost katetera u mokraćnom mjehuru i nefrolitijazu.

Druge infekcije. Acinetobacter uzrokuje peritonitis u pacijenata koji su na dugotrajnoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi; kao i kolangitis na pozadini transhepatične kolangiografije ili bilijarne drenaže. Osteomijelitis i artritis uzrokovan A. baumannii, povezani su s uvođenjem umjetnih implantata ili traumom. Također su opisane lezije oka povezane s Acinetobacterom povezane s kontaminacijom mekih kontaktnih leća (ulceracija i perforacija rožnice). Moguće je razviti i druge lezije organa vida od konjunktivitisa do endoftalmitisa.

Dijagnoza i definicija

osjetljivost na antimikrobne lijekove

U kliničkoj praksi infekcije uzrokovane A. baumannii, kojoj prethodi kolonizacija kože, respiratornog i urinarnog trakta te gastrointestinalnog trakta bolesnika. Značajno širenje A. baumannii kao kolonizacijski mikroorganizam zahtijeva objektivnu procjenu situacije kada se izolira iz biološkog materijala pacijenta. Pritom treba napomenuti da izbor Acinetobacterspp. kao kolonizacijski mikroorganizam prognostički je značajan za određivanje etiologije naknadne nozokomijalne infekcije (pozitivna/negativna prediktivna vrijednost - 94/73% za VAP, odnosno 43/100% za infekcije krvotoka).

Dijagnoza nozokomijalne infekcije, uklj. A. baumannii-povezano, s kliničke točke gledišta uvjetno je podijeljeno u 4 faze:

1. Prikupljanje i transport kliničkog materijala.

2. Identifikacija uzročnika.

3. Utvrđivanje etiološkog značaja izoliranog mikroorganizma.

4. Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove i interpretacija rezultata.

Ispravno prikupljanje i transport kliničkog materijala može minimizirati vjerojatnost nepouzdanih laboratorijskih rezultata i, posljedično, smanjiti "neprikladno" propisivanje antimikrobnih lijekova.

Opća pravila za prikupljanje kliničkog materijala za mikrobiološka ispitivanja (s izmjenama i dopunama):

1. Prikupljanje, ako je moguće, treba provesti prije početka antibakterijske terapije. Ako pacijent već prima antibakterijsku terapiju, onda klinika Materijal treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.

2. Materijal za bakteriološko istraživanje mora se uzeti izravno iz izvora infekcije. Ako je nemoguće, upotrijebite drugi klinički značajan biološki materijal.

3. Strogo se pridržavajte pravila asepse, izbjegavajući kontaminaciju materijala stranom mikroflorom.

4. Za uzimanje iscjetka iz rane treba koristiti briseve sa sluznice, iz oka, uha, nosa, ždrijela, cervikalnog kanala, rodnice, anusa, sterilne vate. Za krv, gnoj, cerebrospinalnu tekućinu i eksudate - sterilne štrcaljke i specijalizirani transportni mediji; za ispljuvak, urin, izmet - sterilne dobro zatvorene posude.

5. Količina materijala mora biti dovoljna za provođenje studije.

6. Nativni materijal se dostavlja u laboratorij što je prije moguće (najkasnije 1,5-2 sata nakon primitka). Materijal je dopušteno čuvati u hladnjaku na 4 o C (osim dobivenog biološkog materijala iz normalno sterilnih lokusa: cerebrospinalna tekućina, krv, intraartikularna i pleuralna tekućina). Kada se koriste transportni mediji, klinički materijal se može čuvati 24-48 sati.

7. Tekući biološki materijal može se transportirati izravno u štrcaljki čiji je vrh opremljen sterilnom kapicom ili ukošenom iglom.

Identifikacija patogena. Rod Acinetobacter(obitelj Moraxellaceae) sastoji se od striktno aerobnih, nepokretnih gram-negativnih laktoza-ne-fermentirajućih oksidaza-negativnih, katalaza-pozitivnih kokobakterija veličine 1-1,5 x 1,5-2,5 μm, koje oksidiraju glukozu u kiselinu samo u prisutnosti kisika i sposobne su rasti na običnim hranjivim tvarima medijima. Na čvrstim hranjivim podlogama kolonije su glatke, neprozirne i nešto manje veličine od predstavnika enterobakterija.

Ovi mikroorganizmi imaju tipične morfološke oblike u razmazima iz kliničkog materijala ili iz tekućih hranjivih podloga. Kad se uzgajaju na čvrstim podlogama uz prisutnost antibiotika, bakterije u razmazima imaju štapićast oblik. Neki izolati Acinetobacter mogu zadržati kristalno ljubičasto, slabo izbjeljivanje na mrljama po Gramu, što dovodi do njihovog pogrešnog tumačenja kao Gram-pozitivnih bakterija.

Interpretacija rezultata(s izmjenama i dopunama). Duboko je uvjerenje autora da je pouzdan kriterij za infekciju povezanu s oportunističkom nozokomijalnom mikroflorom, uključujući Acinetobacter baumannii, je izolacija kulture iz sterilnog izvora.

Krv. Materijal za studiju mora se uzeti iz najmanje dvije periferne vene u različite boce. Krv se ne smije vaditi iz venskog katetera osim ako se sumnja na infekciju povezanu s kateterom. Kada se uspoređuju kulture dvaju uzoraka krvi uzetih iz katetera i periferne vene i inokuliranih kvantitativnom metodom, dobivanje rasta kolonija iz katetera koji je 5-10 puta veći od broja identičnih kolonija kada se uzgajaju iz venske krvi ukazuje na prisutnost infekcije povezane s kateterom.

liker. Izbor A. baumannii u niskim koncentracijama otežava tumačenje rezultata, osobito na odjelima gdje ovaj mikroorganizam često kolonizira kožu pacijenata. Vjerojatnost njegovog etiološkog značaja značajno se povećava u slučaju izolacije Acinetobacter iz cerebrospinalne tekućine bolesnika s postojećom infekcijom uzrokovanom A.baumannii, izvan središnjeg živčanog sustava (tzv. sekundarni meningitis), nakon neurokirurških intervencija, u bolesnika s penetrantnim ozljedama lubanje, posebno u pozadini postojećih čimbenika rizika za infekcije povezane s Acinetobacterom.

Tumačenje kliničkog značaja acinetobaktera izoliranih iz nesterilnih lokusa višefaktorski je proces koji ovisi o kvalifikacijama kliničara, mikrobiologa, specijalista koji je uzeo materijal i stanju bolesnika. Sljedeći kriteriji su u određenoj mjeri uvjetni, ali istovremeno omogućuju povećanje vjerojatnosti adekvatne interpretacije izoliranog mikroorganizma kao kolonizatora ili uzročnika infekcije.

Sputum. Izolacija acinetobaktera u količini od ³ 10 6 CFU/ml (iz ispiranja bronha ³ 10 4 CFU/ml) je dijagnostički značajna uz pridržavanje pravila prikupljanja sputuma. Međutim, ove vrijednosti nisu apsolutne, budući da se u pozadini antibakterijske terapije smanjuje broj uzročno značajnih bakterija u ispljuvku i, obrnuto, povećava se koncentracija kolonizacijske mikroflore.

Prilikom pregleda sputuma bakterioskopija je obavezna jer omogućuje procjenu kvalitete uzetog materijala. Prisutnost više od 10 epitelnih stanica i/ili manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita u jednom vidnom polju pri malom povećanju ukazuje na kontaminaciju uzorka slinom, pa je daljnje ispitivanje ovog materijala neprikladno. U tom slučaju ispljuvak treba ponovno prikupiti u skladu sa svim pravilima prikupljanja.

Materijal za infekciju rane. Treba isključiti moguću kontaminaciju ispitivanog materijala izolatima A. baumannii s površine kože, osobito kod korištenja tampona. Kod izolacije mješovitih kultura prednost treba dati mikroorganizmima izoliranim u višim koncentracijama.

Urin. Dijagnostički je značajno izdvajanje bakterija u koncentraciji ³ 10 5 CFU/ml uz simptome bolesti. Pri prikupljanju urina iz mokraćnog mjehura izravno bez kateterizacije urinarnog trakta, izolacija Acinetobacter u bilo kojem titru smatra se značajnom. Prisutnost tri ili više vrsta mikroorganizama u visokim koncentracijama ukazuje na kontaminaciju tijekom sakupljanja urina ili nepravilnog skladištenja.

Dodatni biljeg etiološkog značaja Acinetobacter baumannii je pozitivna dinamika općeg stanja pacijenta na pozadini anti-Acinetobacter terapije.

Tumačenje antibiograma(s izmjenama i dopunama). Nakon dobivanja rezultata testiranja patogena na osjetljivost na antibakterijske lijekove, etiotropna terapija se ne smije formalno propisati, oslanjajući se samo na očitanja antibiograma. Osjetljivost tijela na određeni antimikrobni lijek in vitro nije uvijek u korelaciji s njegovom aktivnošću in vivo. To može biti posljedica individualnih karakteristika farmakokinetike i/ili farmakodinamike lijeka kod ovog pacijenta, kao i pogrešaka u metodologiji istraživanja, kvalitete korištenih materijala itd.

Pri analizi antibiograma treba obratiti pažnju ne na pojedine lijekove na koje je uzročnik osjetljiv/otporan, već na cjelokupnu sliku. To omogućuje, usporedbom fenotipa vjerojatne rezistencije acinetobaktera sa stvarnim podacima, ispravljanje potonjih, čime se izbjegava propisivanje neučinkovitih lijekova.

Konkretno, za identifikaciju sojeva koji proizvode beta-laktamaze proširenog spektra (ESBL), pozornost treba obratiti na osjetljivost patogena na cefoksitin i aztreonam. Ako izolat proizvodi ESBL, cefoksitin ostaje aktivan, ali aztreonam ne. U tom slučaju izolat se mora smatrati rezistentnim na sve cefalosporine I-IV generacije i aztreonam, bez obzira na stvarne rezultate antibiograma. Ako je soj otporan na cefoksitin, ali osjetljiv na aztreonam, proizvodi kromosomske beta-laktamaze. U ovom slučaju cefalosporini IV generacije mogu zadržati svoju aktivnost.

Ako se utvrdi osjetljivost samo na jedan od "antipseudomonasnih" karbapenema, osjetljivost ostalih ne treba procjenjivati analogno njemu. Različiti predstavnici karbapenema osjetljivi su na različite stupnjeve izloženosti jednom ili drugom mehanizmu rezistencije. A. baumannii otporni, na primjer, na meropenem, mogu ostati osjetljivi na imipenem i/ili doripenem i obrnuto.

Ako se otkrije soj otporan na kolistin, ovaj rezultat treba uzeti s oprezom i ponovno testirati osjetljivost uz paralelno testiranje kontrolnih sojeva.

Što se tiče aminoglikozida, interpretativna procjena profila antibiotika izuzetno je teška zbog velikog broja enzima koji modificiraju aminoglikozide i varijabilnosti njihovog profila supstrata. Stoga je za aminoglikozide prihvatljiv širok raspon kombinacija osjetljivosti/rezistencije unutar klase.

Većina kliničkih izolata A. baumannii je rezistentan na fluorokinolone i kloramfenikol, stoga je potrebno biti oprezan pri odabiru ovih lijekova kao etiotropnih lijekova za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom, unatoč rezultatima utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike. Osim toga, pri procjeni osjetljivosti Acinetobacter baumannii na kinolone, treba uzeti u obzir činjenicu da je za razvoj rezistencije na nefluorirane kinolone dovoljna jedna mutacija u genu DNA giraze (gyrA) ili topoizomeraze IV (parC). Za razvoj rezistencije na fluorokinolone potrebne su mutacije u oba gena. Stoga, kod dobivanja rezultata antibiograma koji ukazuje na osjetljivost soja na nalidiksnu ili pipemidinsku kiselinu uz istodobnu rezistenciju na fluorirane kinolone, treba biti krajnje skeptičan prema ovom antibiogramu u cjelini.

Pri tumačenju antibiotskih grama potrebno je uzeti u obzir i to Acinetobacterspp. općenito su prirodno rezistentni na cefalosporine 1. i 2. generacije, prirodne i aminopeniciline, trimetoprim i fosfamicin.

Za karakterizaciju otpora Acinetobacter baumannii Preporuča se koristiti sljedeće koncepte:

Otporan ( otporan) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivost na jedan antimikrobni lijek;

Otpornost na više lijekova ( multidrug- otporan - MDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na ³ 1 lijek u ³ 3 klase navedene u tablici. 2;

Tablica 2. Antimikrobna sredstva koja se koriste za klasifikaciju Acinetobacter spp. po stupnju otpora

Klasa	Antimikrobni lijek
Aminoglikozidi	Gentamicin
	Tobramicin
	Amikacin
	Netilmicin
"Antipseudomonasni" karbapenemi	Imipenem
	meropenem
	doripenem
"Antipseudomonas" fluorokinoloni	Ciprofloksacin
"Antipseudomonas" fluorokinoloni	Levofloksacin
“Antipseudomonas” penicilini + inhibitori β-laktamaze	Piperacilin/ta-zobaktam
“Antipseudomonas” penicilini + inhibitori β-laktamaze	Tikarcilin/klava-lanat
Cefalosporini	Cefotaksim
	Ceftriakson
	ceftazidim

Inhibitori metabolizma folne kiseline	Ko-trimoksazol
Monobaktami	Aztreoni
beta-laktami + sulbaktam	ampicilin-sul-

	cefoperazon-sul-

Polimiksini	kolistin
Polimiksini	Polimiksin B
tetraciklini	tetraciklin
	Doksiciklin
	Minociklin

Ekstenzivno otporan ( opširnodroga- otporan - XDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na ³ 1 lijek u ³ 8 klasa navedenih u tablici. 2;

Otporan na pan ( pandrug- otporan - PDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na sve navedene u tablici. 2 antimikrobna lijeka.

Pri analizi antibiograma ne manje važna od interpretacije kvalitativnih karakteristika rezistencije je procjena minimalne inhibitorne koncentracije (MIK). U nekim slučajevima, osobito ako je mikroorganizam srednje rezistentan (tj. vrijednost MIK-a prelazi prag osjetljivosti, ali ne doseže prag rezistencije), na temelju farmakokinetičkih karakteristika lijeka, moguće je postići koncentraciju lijeka veću od MIC na mjestu infekcije pri propisivanju maksimalne doze i/ili primjeni produljenog režima primjene. Konkretno, prema randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, konstantna koncentracija lijeka postignuta u serumu kontinuiranom primjenom je 5,8 puta veća od minimalne koncentracije postignute intermitentnom primjenom. I u studiji D. Wanga, uspoređujući upotrebu meropenema u dozi od 1 g svakih 8 sati intravenozno za jednosatnu infuziju i u dozi od 0,5 g svakih 6 sati za trosatnu infuziju u liječenju pneumonija povezana s ventilatorom uzrokovana sojevima rezistentnim na više lijekova A. baumannii, utvrđeno je da je koncentracija lijeka u krvnom serumu premašila MIC za 54 odnosno 75,3% vremena između doza; trošak antibakterijske terapije bio je značajno 1,5 puta niži u drugoj skupini. U tablici U tablici 3 prikazani su kriteriji za tumačenje osjetljivosti prema MIK i pripadajućim zonama inhibicije rasta mikroorganizama na čvrstoj hranjivoj podlozi prema preporukama Europske komisije za određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove ( Europsko povjerenstvo za ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove - EUCAST).

Tablica 3 Kriteriji tumačenja osjetljivosti Acinetobacter spp.. na antimikrobne lijekove prema MIC-u i zonama zastoja u rastu (EUCAST)

Antimikrobnolijek	MIK (mg/l)	u disku (mcg)	Zakržljala zona(mm)
Antimikrobnolijek		u disku (mcg)
karbapenemi
doripenem
Imipenem
meropenem
Fluorokinoloni
Ciprofloksacin
Levofloksacin
Aminoglikozidi
Amikacin
Gentamicin
Netilmicin
Tobramicin

kolistin*
Trimetoprim-sulfametoksazol

* Slabo difundira u čvrste hranjive medije. Isključivo definicija IPC-a!

Liječenje

Liječenje bolničkih infekcija uzrokovanih Acinetobacter baumannii, provodi se u skladu s općim pravilima za liječenje infekcija povezanih s pružanjem medicinske skrbi (slika 1). Empirijsko propisivanje anti-Acinetobacter terapije za sumnju na razvoj nozokomijalne infekcije opravdano je u onim zdravstvenim organizacijama ili njihovim strukturnim odjelima u kojima A. baumannii je jedan od vodećih uzročnika ovih infekcija, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

Procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti 48-72 sata nakon njezina početka, bez obzira je li terapija propisana empirijski ili nakon izolacije uzročnika. Treba se temeljiti na dinamici kliničke slike i rezultatima mikrobioloških studija (uključujući i one ponovljene), a klinička slika treba poslužiti kao prevladavajući čimbenik za procjenu.

Unatoč brojnim studijama koje ukazuju na mogućnost skraćivanja trajanja antibiotske terapije, trajanje antimikrobne terapije ne bi trebalo skraćivati kod infekcija uzrokovanih A. baumannii. Tako je u multicentričnoj randomiziranoj studiji utvrđeno da je smanjenje trajanja antibakterijske terapije VAP-a uzrokovanog nefermentirajućim gram-negativnim mikroorganizmima s 15 na 8 dana povezano s povećanjem učestalosti relapsa.

Prilikom odabira terapije treba uzeti u obzir da su u cijelom svijetu najaktivniji antibakterijski lijekovi protiv A. baumannii su sulbaktam, karbapenemi, aminoglikozidi, polimiksini, tigeciklin i minociklin. Međutim, izbor specifičnog antimikrobnog lijeka koji se može koristiti za empirijsku terapiju A. baumannii-pridružene infekcije trebale bi se temeljiti na lokalnim podacima odjela ili zdravstvene organizacije u kojoj se bolnička infekcija razvila.

Ako je antimikrobna terapija propisana nakon izolacije acinetobaktera iz patološkog materijala, izbor antibiotika treba temeljiti na antibiogramu, uzimajući u obzir interpretativnu analizu njegovih rezultata (odjeljak „Dijagnostika i određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove”).

sulbaktam. Sulbaktam je trenutno lijek izbora za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom. U Republici Bjelorusiji 84,8% bolničkih izolata osjetljivo je na ovaj antimikrobni lijek A. baumannii.

Sulbaktam ima intrinzično antimikrobno djelovanje protiv A. baumannii, koji ne ovisi o beta-laktamskom lijeku u kombinaciji s njim.

U eksperimentalnim ispitivanjima na životinjama, učinkovitost sulbaktama bila je usporediva s onom karbapenema protiv acinetobaktera osjetljivih na karbapenem. U kliničkim je ispitivanjima kombinacija sulbaktam/beta-laktam pokazala sličnu učinkovitost u usporedbi s karbapenemima kod VAP-a i sepse uzrokovane izolatima rezistentnim na više lijekova A. baumannii. Ishodi liječenja sepse uzrokovane multirezistentnim sojem A. baumannii, primjena sulbaktama nije se razlikovala od ishoda primijećenih pri liječenju sepse uzrokovane nerezistentnim antibioticima s drugim antibakterijskim lijekovima. A. baumannii .

Kada se primjenjuje parenteralno, koncentracija sulbaktama u krvnom serumu je 20-60 mg / l, u tkivima - 2-16 mg / l. Optimalni režim doziranja za sulbaktam je 2 g kao 30-minutna infuzija svakih 6 sati ili 1 g kao 3-satna infuzija svakih 6-8 sati.Kada se koriste visoke doze sulbaktama (3 g po primjeni), razvoj nuspojava reakcije na lijekove u obliku proljeva, osipa, oštećenja bubrega.

Kao rezultat brojnih studija utvrđen je sinergistički učinak sulbaktama s meropenemom, imipenemom, rifampicinom, cefpiromom i amikacinom.

karbapenemi. Za liječenje teških infekcija uzrokovanih A. baumannii, mogu se koristiti imipenem, meropenem i doripenem. Ertapenem ne djeluje protiv Acinetobacterspp. općenito .

Zbog sve većeg broja sojeva rezistentnih na karbapenem A. bauma-nnii, uključujući i Republiku Bjelorusiju, uporaba karbapenemskih antibiotika za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom u monoterapiji trenutno nije prikladna. Iznimka su bolničke zdravstvene ustanove, gdje je, prema lokalnom praćenju rezistencije bolničkih patogena na antibiotike, apsolutna većina potonjih i dalje osjetljiva na karbapeneme.

U istraživanju in vitro utvrđen je sinergistički ili aditivni učinak kombinacija imipenem + amikacin + kolistin, doripenem + amikacin, doripenem + kolistin, meropenem + sulbaktam, meropenem + kolistin; in vivo- imipenem + tobramicin.

Primjena kombinacije karbapenema + beta-laktama/sulbaktama za liječenje infekcija krvotoka uzrokovanih rezistentnim na više lijekova A. baumannii, povezuje se s boljim ishodima liječenja nego primjena monoterapije karbapenemom ili kombinacije karbapenem + amikacin. Međutim, kombinacija imipenema sa sulbaktamom bila je povezana s nižim stopama preživljenja u mišjem modelu upale pluća u usporedbi s kombinacijom imipenem + rifampicin.

Prilikom odabira lijeka iz ove klase za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom, potrebno je uzeti u obzir da u Republici Bjelorusiji imipenem ima nešto veću aktivnost protiv nozokomijalnih izolata. A. baumannii u usporedbi s meropenemom (44,1 odnosno 38,6% osjetljivih sojeva). Djelovanje doripenema premašuje djelovanje imipenema i meropenema samo prema izolatima A. baumannii koji ima gen OXA-58, aktivnost imipenema je protiv sojeva koji proizvode OXA-23 A. baumannii. Međutim, u Republici Bjelorusiji prevladavaju sojevi acinetobakterija koji proizvode OXA-40, što nam ne dopušta govoriti o prednostima ovog lijeka u odnosu na druge predstavnike klase u liječenju infekcija uzrokovanih A. baumannii.

Aminoglikozidi. Aminoglikozidi se često koriste u liječenju infekcija uzrokovanih gram-negativnim organizmima, ali bolnički izolati A. baumannii imaju visoku razinu otpornosti na ovu klasu antibakterijskih lijekova. U Republici Bjelorusiji 64,4% proučavanih sojeva otporno je na gentamicin, a 89% proučavanih sojeva otporno je na amikacin. A. baumannii. Relativno niska razina rezistencije na gentamicin najvjerojatnije je posljedica smanjenja upotrebe ovog antimikrobnog lijeka u zdravstvenim organizacijama u posljednjih nekoliko godina.

Propisivanje ove skupine lijekova moguće je samo u kombinaciji s antibioticima koji su aktivniji protiv acinetobactera na temelju lokalnih podataka o osjetljivosti patogena.

Rifampicin. S obzirom na osjetljivost bolničkih sojeva acinetobactera na rifampicin, ovaj lijek se može dodati liječenju infekcija uzrokovanih multirezistentnim sojevima. Niz autora pokazao je učinkovitost rifampicina u monoterapiji, kao iu kombinaciji s imipenemom ili sulbaktamom. Sinergizam je također karakterističan za kombinaciju rifampicina s kolistinom. Pokazana je učinkovitost rifampicina i kombinacije rifampicina s kolistinom u meningitisu uzrokovanom izolatom rezistentnim na imipenem A. baumannii .

Prema brojnim studijama, rezistencija na rifampicin se razvija tijekom liječenja, kako u monoterapiji tako iu kombinaciji s imipenemom, međutim, u kombinaciji rifampicin + kolistin nisu zabilježene promjene MIK-a rifampicina.

tetraciklini. Tetraciklini (minociklin, doksiciklin, tetraciklin) u studijama uvitro imati aktivnost protiv A. baumannii. Najaktivniji je minociklin (nije registriran u Republici Bjelorusiji), koji djeluje i na izolate rezistentne na druge tetracikline. Općenito, eksperimentalni i klinički podaci koji karakteriziraju uporabu tetraciklina u infekcijama uzrokovanim A. baumannii, izuzetno su malobrojne. Stoga je propisivanje lijekova ove klase opravdano samo na temelju podataka antibiograma u nedostatku druge alternative.

Polimiksini. Od pet poznatih lijekova ove klase (polimiksini A-E), trenutno su samo polimiksin B i polimiksin E (kolistin) dostupni za kliničku upotrebu. Kolistin se koristi u dva oblika: kolistin sulfat (za intestinalnu dekontaminaciju i za lokalnu primjenu kod infekcija mekih tkiva; rijetko za intravensku primjenu) i kolistimetat natrij (za parenteralnu i inhalacionu primjenu). Kolistimetat natrij (neaktivni prekursor kolistina) ima manju toksičnost i antibakterijsko djelovanje u usporedbi s kolistin sulfatom.

Polimiksini imaju visoku aktivnost protiv sojeva A. baumannii, uključujući izolate rezistentne na više lijekova i karbapeneme . Prema različitim studijama, razina kliničke učinkovitosti kolistina je 20-83%, mikrobiološka 50-92%. Prema farmakokinetičkim studijama, koncentracija kolistina u krvnoj plazmi nakon intravenske primjene je u rasponu od 1-6 mg / l, u cerebrospinalnoj tekućini - 25% koncentracije u serumu.

Zbog slabog prodiranja histohematskih barijera u bolesnika s infekcijama donjeg dišnog sustava polimiksine je poželjno davati inhalacijski, a u liječenju infekcija središnjeg živčanog sustava intraventrikularno ili intratekalno, u kombinaciji s njihovom parenteralnom primjenom ili sustavnom primjenom drugih antimikrobnih sredstava. droge.

Učestalost nefrotoksičnosti kod primjene polimiksina, prema suvremenim studijama, usporediva je s drugim klasama antibakterijskih lijekova i iznosi 0-37%. Rizik od razvoja nefrotoksičnosti pri primjeni polimiksina ovisi o dozi. Istodobno, najveća učestalost nuspojava iz bubrega uočena je u bolesnika s prethodnim oštećenjem njihove funkcije, ali razvoj zatajenja bubrega obično je bio reverzibilan.

Prema istraživanju in vitro postoji sinergija između kolistina i rifampicina, imipenema, minociklina i ceftazidima; polimiksin B s imipenemom, meropenemom i rifampicinom.

Trenutno parenteralni oblici polimiksina nisu registrirani za uporabu u Republici Bjelorusiji.

tigeciklin. Tigeciklin djeluje bakteriostatski ili baktericidno na A. baumannii, nije podložan mehanizmima rezistencije karakterističnim za tetracikline.

Prema rezultatima niza studija, tigeciklin može održati aktivnost protiv sojeva otpornih na minociklin, imipenem, kolistin, multirezistentne A. baumannii .

Tigeciklin ima veliki volumen distribucije i stvara visoke koncentracije u tjelesnim tkivima, uključujući pluća, međutim, prema nekim autorima, koncentracija lijeka u krvi i cerebrospinalnoj tekućini uz preporučeni režim primjene je suboptimalna i ne pruža dovoljno antibakterijsko djelovanje. aktivnost. Zbog niskih koncentracija lijeka u mokraći, ne preporučuje se primjena tigeciklina za IMS.

Prema stručnjacima iz Uprave za hranu i lijekove (SAD), tigeciklin se pokazao učinkovitim u liječenju teških intraabdominalnih infekcija uzrokovanih MSSA i VSE, teških infekcija kože i mekog tkiva uzrokovanih MSSA i MRSA te izvanbolničke upale pluća . Istodobno, primjena tigeciklina za liječenje nozokomijalne pneumonije (osobito VAP) povezana je s povećanim rizikom smrti u teških bolesnika. Lijek trenutno nije registriran u Republici Bjelorusiji.

Tablica 4. Doze antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene

tijekom liječenja A. baumannii-pridružene infekcije

Droga	Doza i učestalost primjene
Ampicilin/sulbaktam	IV 12 g/dan u 3-4 injekcije
cefoperazon/sulbaktam	IV 8,0 g/dan u 2 injekcije
Imipenem	IV kap po 30 minuta u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 1,0 g svakih 6-8 sati.
meropenem	IV kapanjem 15-30 minuta u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 2,0 g svakih 8 sati.
doripenem	IV 1,5 g/dan u 3 injekcije
Netilmicin	IV 4-6,5 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Amikacin	IV 15-20 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Tobramicin	IV 3-5 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Rifampicin	IV 0,5 g/dan u 2-4 doze
tigeciklin*	IV u udarnoj dozi od 0,1 g, nakon čega slijedi 50 mg svakih 12 sati
Kolistin (kolistimetat natrij*)	IV 2,5-5 mg/kg/dan u 2-4 injekcije; inhalacija 1-3 milijuna jedinica svakih 12 sati

* Lijek nije registriran u Republici Bjelorusiji.

Mogućnosti liječenja infekcija uzrokovanih A. baumannii. U istraživanju in vitro Je li opisana učinkovitost novog cefalosporina, ceftobiprola? protiv Acinetobacterspp., međutim, nema podataka o kliničkim ispitivanjima. Djelovanje ceftobiprola je superiornije od djelovanja ceftazidima i cefepima u odsutnosti ili slaboj ekspresiji gena odgovornih za sintezu ADC-beta-laktamaza. Britanski autori u studiji uvitro pokazalo je djelovanje novog monobaktama BAL30072 protiv 73% CRAB-a u koncentraciji od 1 mg/L i 89% kod 8 mg/L.

U radnoj sobi uvivo modeliranje opeklinskih lezija u miševa pokazalo je učinkovitost fotodinamičke terapije za liječenje lokaliziranih infekcija uzrokovanih rezistentnim na više lijekova A. baumannii .

Među temeljno novim lijekovima koji se razvijaju s potencijalnim djelovanjem protiv A. baumannii posjeduju inhibitore efluksne pumpe, inhibitore bakterijskih enzima biosinteze masnih kiselina (FabI- i FabK-inhibitori), inhibitore metaloenzima peptidne deformilaze, antimikrobne peptide (buforin II, A3-APO), inhibitore beta-laktamaze klase D na bazi borne kiseline. U radnoj sobi uvitro pokazao je sposobnost eksperimentalnog lijeka NAB741, koji sadrži ciklički polipeptidni fragment identičan sličnoj regiji polimiksina B, da poveća osjetljivost Acinetobacterbaumannii na lijekove za koje je netaknuta vanjska membrana učinkovita barijera. U drugačijem uvitro Studija je pokazala učinkovitost vankomicina protiv A. baumannii korištenjem tehnologije fuzogenih liposoma za isporuku u periplazmatski prostor. Opisana je sposobnost tvari koje uništavaju biofilm (osobito na bazi 2-aminoimidazola) da vrate osjetljivost multirezistentnih izolata Acinetobacter na antibiotike. Raspravlja se o mogućnosti razvoja takozvanih “antigena” usmjerenih na inhibiciju gena odgovornih za stvaranje mehanizama otpornosti; aktivna i pasivna imunizacija. Niz studija pokazalo je djelovanje ekstrakata iz biljaka i životinjskih izlučevina protiv multirezistentnih acinetobaktera. Konkretno, ulje Helichrysumkurziv, taninska i elaginska kiselina značajno smanjuju razinu otpornosti A. baumannii na antibakterijske lijekove zbog inhibicije efluksa.

Niz studija pokazalo je lizu Acinetobactera uvitro, kao i učinkovitost primjene bakteriofaga u liječenju eksperimentalnih infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp.., kod životinja.

Prevencija

S obzirom na veliku otpornost Acinetobakterbaumannii na antimikrobne lijekove, kao i sposobnost ovog mikroorganizma da brzo razvije mehanizme rezistencije, prevencija postaje od velike važnosti. A. baumannii- pridružene infekcije u zdravstvenoj organizaciji koja se temelji na načelima i standardima kontrole infekcija.

A. baumannii sposobni kolonizirati normalno sterilne objekte i preživjeti u suhim i vlažnim uvjetima bolničkog okoliša. Predmeti koji okružuju bolesnika (perje u jastucima, madraci, posteljina, zavjese, kreveti, noćni ormarići i noćni ormarići, slavine za kisik i vodu, voda koja se koristi u respiratorima ili za nazogastričnu primjenu), kao i oni koji se koriste za njegu bolesnika, obično su predmet kolonizacije , praćenje njegovog stanja, provođenje terapijskih manipulacija. Među predmetima koji se koriste za njegu i terapijske postupke A. baumannii izolira se od uređaja za umjetnu ventilaciju pluća i mehaničkih sukcija; mogu se kolonizirati i objekti povezani s intravaskularnim pristupom (infuzijske pumpe, tlakomjeri, sustavi za dugotrajnu hemofiltraciju, vaskularni kateteri). Među ostalom opremom, kolica za prijevoz pacijenata, medicinske rukavice, ogrtači, narukvice za krvni tlak, mjerači vršnog protoka, pulsni oksimetri, oštrice laringoskopa te sustavi ventilacije i klimatizacije mogu biti naseljeni. Zahvaljujući sposobnosti postojanja u vlažnom okruženju A. baumannii kontaminirati širok izbor otopina, uključujući i neke dezinficijense (furacilin, rivanol). Predmeti u bolničkom okruženju koji često dolaze u dodir s rukama osoblja (kvake na vratima, računalne tipkovnice, medicinska dokumentacija, stolovi u ambulantama, umivaonici pa čak i oprema za čišćenje), podne obloge također služe kao dodatni spremnik A. baumannii .

Tijekom nozokomijalnih izbijanja infekcija uzrokovanih A. baumannii, medicinski postupci također mogu biti povezani sa širenjem patogena, uglavnom zbog kontaminacije korištenih materijala. Takve manipulacije mogu biti hidroterapija ili pulsno ispiranje rana, kirurške intervencije, kateterizacija, traheostomija, spinalna punkcija.

Za adekvatnu provedbu kontrole infekcija bolničkih A. baumannii-pridruženih infekcija, potrebno je stalno provoditi mjere usmjerene na sprječavanje prijenosa uzročnika s bolesnika na bolesnika (slika 2.), budući da je glavni rezervoar A. baumannii ležeći pacijenti su kolonizirani/inficirani pacijenti.

Uz iznimku navedenih mjera, važno je uvesti stroge indikacije za propisivanje antimikrobnih lijekova koji nisu u prvoj liniji antimikrobne terapije (primjerice karbapenemi, cefalosporini i fluorokinoloni četvrte generacije i dr.), čime se smanjuje učestalost neodgovarajućih propisivanja antibiotika u bolničkoj zdravstvenoj organizaciji u cjelini i, kao posljedica toga, razine rezistencije bolničkih izolata, uključujući A. baumannii.

Općenito treba reći da Acinetobacter baumannii, trenutno je “problematični” uzročnik bolničkih infekcija, koji pogađa uglavnom bolesnike u teškom kliničkom stanju, dobro prilagođene životu u bolničkom okruženju i visoko otporne na većinu antiseptičkih i antimikrobnih lijekova. Prilikom propisivanja antibakterijske terapije usmjerene na A. baumannii, potrebno je uzeti u obzir lokalne podatke o njegovoj osjetljivosti u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi, a po mogućnosti na svakom pojedinom odjelu.

Medicinske vijesti. - 2011. - br. 5. - str. 31-39.

Pažnja!Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

Nozokomijalne infekcije. Opće karakteristike. Rezultati provedenog istraživanja.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Bjelorusko državno medicinsko sveučilište, Republika Bjelorusija.

Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju, Smolenska državna medicinska akademija, Ruska Federacija.

Nozokomijalne infekcije (lat. nosocomium - bolnica, grč. nosocmeo - bolnica, briga za bolesnika) su infekcije koje su se kod bolesnika razvile najmanje 48 sati nakon hospitalizacije, pod uvjetom da prilikom prijema u bolnicu infekcija nije postojala i nije bila prisutna. razdoblje inkubacije; infekcije nastale kao posljedica prethodne hospitalizacije, kao i zarazne bolesti zdravstvenih radnika povezane s njihovim profesionalnim radom.

Prema različitim autorima, broj bolesnika kod kojih se razviju bolničke infekcije kreće se od 3 do 15%. Od toga je 90% bakterijskog podrijetla; virusni, gljivični uzročnici i protozoe mnogo su rjeđi.

Trenutno, unatoč blago povećanoj etiološkoj ulozi gram-pozitivnih mikroorganizama i gljivica kao uzročnika nozokomijalnih infekcija, sojevi gram-negativnih mikroorganizama s višestrukom rezistencijom na antibakterijske lijekove predstavljaju ozbiljan problem u bolnicama diljem svijeta. Prema nizu autora, njihova učestalost varira od 62 do 72% svih bolničkih infekcija. Najrelevantniji uzročnici svih bolničkih infekcija (osim angiogenih) i sepse su mikroorganizmi iz obitelji Enterobacteriaceae i nefermentirajuće bakterije, među koje spadaju Pseudomonasaeruginosa i Acinetobacter spp. .

Klinički najznačajnija vrsta iz roda Acinetobacter je Acinetobacter baumannii (genomska vrsta 2), koja uzrokuje 2-10% gram-negativnih infekcija u Europi i SAD-u, do 1% svih bolničkih infekcija.

Faktori rizika

Uobičajeni čimbenici rizika za infekcije uzrokovane A. baumannii uključuju:

 muški rod;

 starost;

 prisutnost popratnih bolesti (maligne bolesti krvi, kardiovaskularno ili respiratorno zatajenje, diseminirana intravaskularna koagulacija);

 trajanje primjene invazivnih metoda liječenja i praćenja (ventilacija dulja od 3 dana; inhalacijska primjena lijekova; uvođenje nazogastrične sonde; traheostomija; kateterizacija mokraćnog mjehura, središnje vene, arterije, kirurški zahvat);

 dugotrajni boravak u bolnici ili jedinici intenzivne njege (JIL);

 prethodna antibakterijska terapija cefalosporinima, fluorokinolonima ili karbapenemima.

Kirurška intervencija koja prethodi prijemu na intenzivnu njegu povećava rizik od infekcije za približno 5 puta.

Sljedeće je sada opisano kao čimbenici rizika za infekciju sojem A. baumannii otpornim na karbapenem u odraslih: velika bolnica (više od 500 kreveta); hospitalizacija u JIL-u ili hospitalizacija iz hitnih razloga; dugo ostati u

bolnica; velika gustoća CRAB pacijenata na odjelu; muški rod; imunosupresija; Mehanička ventilacija, kateterizacija urinarnog trakta ili arterije, hemodijaliza; nedavna operacija; pulsno ispiranje rana; prethodno uzimanje meropenema, imipenema ili ceftazidima.

U Republici Bjelorusiji prethodna uporaba karbapenema protiv pseudomonasa, kateterizacija urinarnog trakta, hospitalizacija u neterapeutskom odjelu i dob identificirani su kao čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju bolničkim izolatom Acinetobacter baumannii, otpornim na karbapenemski antibiotici.do 40 godina (tablica 1).

Infekcije povezane s Acinetobacterom

A. baumannii u većini slučajeva uzrokuje bolest kod teško bolesnih imunokompromitiranih pacijenata. Ovaj mikroorganizam može uzrokovati infekcije respiratornog trakta (sinusitis, traheobronhitis, upala pluća), krvotoka (sepsa, endokarditis prirodnih i umjetnih zalistaka), urinarnog trakta, rana i kirurških infekcija, infekcija kože i mekih tkiva (uključujući nekrotizirajuće fasciitis), živčani sustav (meningitis, ventrikulitis, apsces mozga), intraabdominalni (apscesi različitih lokalizacija, peritonitis), mišićno-koštani sustav (osteomijelitis, artritis).

Prema našem vlastitom istraživanju provedenom u 15 bolničkih zdravstvenih ustanova u Minsku, u strukturi infekcija povezanih s A. baumannii prevladavaju krvotočne infekcije koje čine 39,4% svih infekcija uzrokovanih ovim patogenom. Na drugom mjestu su infekcije dišnog sustava (35,4%), na trećem (19,7%) su infekcije kože i mekih tkiva (uključujući i infekcije kirurške rane). Osteomijelitis je zabilježen u 4,7% slučajeva, infekcije mokraćnog sustava - 0,8% slučajeva.

Infekcije krvotoka. Kliničke manifestacije infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii kreću se od prolazne bakterijemije do izrazito teške bolesti s visokom stopom smrtnosti. Portal infekcije je najčešće respiratorni trakt, no u početnom razvoju septičkog procesa glavnu ulogu imaju intravaskularni kateteri. Rjeđe su ulazne točke urinarni trakt, koža i meka tkiva, opekotine, trbušni organi i središnji živčani sustav. Nozokomijalna sepsa uzrokovana A. baumannii razvija se nakon 15. dana hospitalizacije u 73% slučajeva. Septički šok razvija se u otprilike 30% bolesnika sa sepsom povezanom s Acinetobacterom. Istodobno, pacijenti s bakterijemijom povezanim s intravaskularnim kateterima

imaju bolju prognozu, vjerojatno zato što se izvor infekcije može eliminirati iz tijela nakon uklanjanja katetera.

Čimbenici rizika za razvoj infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii su hitna hospitalizacija, produljeni boravak u bolnici, prethodna kolonizacija s acinetobacterima, visoka stopa invazivnih postupaka, mehanička ventilacija, starija dob ili dob ispod 7 dana, težina manja od 1500 g ( za novorođenčad), imunosupresija, maligne bolesti, kardiovaskularno zatajenje, zatajenje bubrega, respiratorno zatajenje tijekom prijema na JIL, anamneza epizode sepse koja se razvila na JIL-u, prethodna antibakterijska terapija (osobito ceftazidim ili imipenem).

Infekcije respiratornog trakta. A. baumannii, uz Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia i MRSA, uzročnik je kasnih (razvijaju se kasnije od 5 dana od hospitalizacije) epizoda nozokomijalne pneumonije. Uz vrijeme manifestacije infekcije važna je i prethodna antibakterijska terapija te hospitalizacija u zadnjih 60 dana.

Nozokomijalna pneumonija povezana s Acinetobacterom najčešće je polisegmentarna. Može se uočiti stvaranje šupljina u plućima, pleuralni izljev i stvaranje bronhopleuralne fistule.

Neovisni čimbenici rizika za razvoj VAP-a uzrokovanog A. baumannii su prethodna antibiotska terapija i prisutnost sindroma akutnog respiratornog distresa. Prethodna epizoda sepse, uporaba antibakterijskih lijekova prije razvoja infekcije (osobito imipenem, fluorokinoloni i cefalosporini treće generacije, piperacilin/tazobaktam), trajanje mehaničke ventilacije dulje od 7 dana, reintubacija, duljina boravka u bolnici identificirani su kao čimbenici rizika za razvoj VAP-a uzrokovanog multirezistentnim sojem A. baumannii.

A. baumannii je treći najčešći uzročnik nozokomijalnog traheobronhitisa (NTB) u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, uzrokujući 13,6 odnosno 26,5% slučajeva NTB u bolesnika s kirurškom i terapijskom patologijom. Razvoj NTB-a pouzdano je doveo do povećanja duljine boravka na JIL-u i trajanja mehaničke ventilacije, čak i u slučajevima kada pacijenti naknadno nisu razvili bolničku pneumoniju.

Infekcije kože i mekih tkiva. A. baumannii značajan je patogen kod traumatskih ozljeda, opeklina, a također iu odnosu na infektivne komplikacije postoperativnih rana. Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane A. baumannii u većini su slučajeva komplicirane bakterijemijom.

Acinetobacteri mogu uzrokovati infekcije potkožnog masnog tkiva na mjestu intravenskog katetera, čije se povlačenje može postići tek nakon njegovog uklanjanja.

Infekcije živčanog sustava. Acinetobacter baumannii može izazvati nozokomijalni meningitis i apscese mozga. Meningitis se može razviti akutno ili imati postupan početak. Na koži se može uočiti petehijalni osip (do 30% slučajeva). Promjene u cerebrospinalnoj tekućini tijekom meningitisa uzrokovanog A. baumannii ne razlikuju se od odgovarajućih promjena tijekom meningitisa druge etiologije i predstavljene su: pleocitozom s predominacijom neutrofila, povećanjem razine proteina i mliječne kiseline te smanjenjem u razini glukoze.

Čimbenici rizika za razvoj Acinetobacter meningitisa uključuju: hitnu neurokiruršku intervenciju, vanjsku ventrikulostomiju (osobito izvedenu unutar 5 dana), prisutnost cerebrospinalne fistule, iracionalnu upotrebu antibakterijskih lijekova u neurokirurškim JIL-ima.

Infekcije mokraćnog sustava (UTI). Unatoč čestoj kolonizaciji donjeg urinarnog trakta, acinetobacteri su rijetko etiološki uzročnici IMS. Acinetobacter spp. izolirani su u 1–4,6% slučajeva nozokomijalnih IMS.

Čimbenici rizika za IMS povezane s Acinetobacterom uključuju prisutnost katetera u mokraćnom mjehuru i nefrolitijazu.

Druge infekcije. Acinetobacter uzrokuje peritonitis u bolesnika koji su podvrgnuti dugotrajnoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi; kao i kolangitis na pozadini transhepatične kolangiografije ili bilijarne drenaže. Osteomijelitis i artritis uzrokovani A. baumannii povezani su s umetanjem umjetnih implantata ili traumom. Također su opisane lezije oka povezane s Acinetobacterom povezane s kontaminacijom mekih kontaktnih leća (ulceracija i perforacija rožnice). Moguće je razviti i druge lezije organa vida od konjunktivitisa do endoftalmitisa.

Dijagnostika i određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove

U kliničkoj praksi infekciji uzrokovanoj A. baumannii prethodi kolonizacija kože, dišnog i mokraćnog sustava te gastrointestinalnog trakta bolesnika. Značajno širenje A. baumannii kao kolonizirajućeg mikroorganizma zahtijeva objektivnu procjenu situacije kada se izolira iz biološkog materijala pacijenta. Pritom treba napomenuti da je izolacija Acinetobacter spp. kao kolonizacijski mikroorganizam prognostički je značajan za određivanje etiologije naknadne nozokomijalne infekcije (pozitivna/negativna prediktivna vrijednost - 94/73% za VAP, odnosno 43/100% za infekcije krvotoka).

Dijagnoza nozokomijalne infekcije, uklj. Povezano s A. baumannii, s kliničke točke gledišta, konvencionalno se dijeli u 4 faze:

1. Prikupljanje i transport kliničkog materijala.

2. Identifikacija uzročnika.

3. Utvrđivanje etiološkog značaja izoliranog mikroorganizma.

4. Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove i interpretacija dobivenih rezultata.

Ispravno prikupljanje i transport kliničkog materijala može minimizirati vjerojatnost nepouzdanih rezultata laboratorijskih testova, a time i smanjiti "neadekvatno" propisivanje antimikrobnih lijekova.

Opća pravila za prikupljanje kliničkog materijala za mikrobiološka ispitivanja (uz izmjene):

1. Prikupljanje, ako je moguće, treba provesti prije početka antibakterijske terapije. Ako pacijent već prima antibakterijsku terapiju, klinički materijal treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.

2. Materijal za bakteriološko istraživanje mora se uzeti izravno iz izvora infekcije. Ako to nije moguće, koristiti drugi klinički značajan biološki materijal.

3. Strogo se pridržavajte pravila asepse, sprječavajući kontaminaciju materijala stranom mikroflorom.

4. Za uzimanje iscjetka iz rane treba koristiti briseve sa sluznice, iz oka, uha, nosa, ždrijela, cervikalnog kanala, rodnice, anusa, sterilne vate. Za krv, gnoj, cerebrospinalnu tekućinu i eksudate - sterilne štrcaljke i specijalizirani transportni mediji; za ispljuvak, urin, izmet - sterilne dobro zatvorene posude.

5. Količina materijala mora biti dovoljna za provođenje studije.

6. Nativni materijal se dostavlja u laboratorij što je prije moguće (najkasnije 1,5-2 sata nakon primitka). Dopušteno je čuvati materijal u hladnjaku na 4 °C (osim biološkog materijala dobivenog iz normalno sterilnih lokusa: cerebrospinalne tekućine, krvi, intraartikularne i pleuralne tekućine). Kada se koriste transportni mediji, klinički materijal se može čuvati 24-48 sati.

7. Tekući biološki materijal može se transportirati izravno u štrcaljki čiji je vrh opremljen sterilnom kapicom ili ukošenom iglom.

Identifikacija patogena. Rod Acinetobacter (obitelj Moraxellaceae) sastoji se od striktno aerobnih, nepokretnih gram-negativnih laktonefermentirajućih oksidaza-negativnih, katalaza-pozitivnih kokobakterija veličine 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, koje oksidiraju glukozu u kiselinu samo u prisutnosti kisika i sposobni za rast na običnim hranjivim podlogama. Na čvrstim hranjivim podlogama za kolonije

glatka, neprozirna, nešto manja od predstavnika enterobakterija.

Ovi mikroorganizmi imaju tipične morfološke oblike u razmazima iz kliničkog materijala ili iz tekućih hranjivih podloga. Kad se uzgajaju na čvrstim podlogama uz prisutnost antibiotika, bakterije u razmazima imaju oblik štapića. Neki izolati Acinetobacter mogu zadržati kristalno ljubičastu boju i pokazati slabu dekoloraciju na Gram mrljama, što dovodi do njihovog pogrešnog tumačenja kao Gram-pozitivnih bakterija.

Interpretacija rezultata (s izmjenama i dopunama). Duboko je uvjerenje autora da je pouzdan kriterij za infekciju povezanu s oportunističkom nozokomijalnom mikroflorom, uključujući Acinetobacter baumannii, izolacija kulture iz sterilnog izvora.

Krv. Materijal za studiju mora se uzeti iz najmanje dvije periferne vene u različite boce. Krv se ne smije vaditi iz venskog katetera osim ako se sumnja na infekciju povezanu s kateterom. Kada se uspoređuju kulture dvaju uzoraka krvi uzetih iz katetera i periferne vene i inokuliranih kvantitativnom metodom, dobivanje rasta kolonija iz katetera koji je 5-10 puta veći od broja identičnih kolonija kada se uzgajaju iz venske krvi ukazuje na prisutnost infekcije povezane s kateterom.

liker. Izolacija A. baumannii u niskim koncentracijama otežava interpretaciju rezultata, osobito na odjelima gdje se ovaj mikroorganizam često naseljava na koži pacijenata. Vjerojatnost njegovog etiološkog značaja značajno se povećava u slučaju izolacije acinetobakterija iz cerebrospinalne tekućine u bolesnika s već prisutnom infekcijom uzrokovanom A. baumannii, izvan središnjeg živčanog sustava (tzv. sekundarni meningitis), nakon neurokirurških intervencija, u bolesnika s prodornim ozljedama lubanje, osobito u pozadini postojećih čimbenika rizika za infekcije povezane s Acinetobacterom.

Tumačenje kliničkog značaja acinetobakterija izoliranih iz nesterilnih lokusa je višefaktorski proces koji ovisi o kvalifikacijama kliničara, mikrobiologa, specijalista koji je uzeo materijal i stanju bolesnika. Dolje navedeni kriteriji su u određenoj mjeri uvjetni, ali istovremeno omogućuju povećanje vjerojatnosti adekvatne interpretacije izoliranog mikroorganizma kao kolonizatora ili infektivnog agensa.

Sputum. Izolacija acinetobaktera u količini od ³106 CFU/ml (iz ispiranja bronha ³104 CFU/ml) je dijagnostički značajna uz pridržavanje pravila prikupljanja sputuma. Međutim, ove vrijednosti nisu apsolutne, budući da se u pozadini antibakterijske terapije smanjuje broj uzročno značajnih bakterija u ispljuvku i, obrnuto, povećava se koncentracija kolonizacijske mikroflore.

Prilikom pregleda sputuma bakterioskopija je obavezna jer omogućuje procjenu kvalitete uzetog materijala. Prisutnost više od 10 epitelnih stanica i/ili manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita u jednom vidnom polju pri malom povećanju ukazuje na kontaminaciju uzorka slinom, pa je daljnje ispitivanje ovog materijala neprikladno. U tom slučaju, sputum treba ponovno prikupiti, poštujući sva pravila prikupljanja.

Materijal za infekciju rane. Treba isključiti moguću kontaminaciju ispitivanog materijala izolatima A. baumannii s površine kože, osobito pri korištenju tampona. Kod izolacije mješovitih kultura prednost treba dati mikroorganizmima izoliranim u višim koncentracijama.

Urin. Dijagnostički je značajno izdvajanje bakterija u koncentraciji ³105 CFU/ml uz simptome bolesti. Pri skupljanju urina iz mokraćnog mjehura izravno bez kateterizacije urinarnog trakta značajnom se smatra izolacija acinetobakterija u bilo kojem titru. Prisutnost tri ili više vrsta mikroorganizama u visokim koncentracijama ukazuje na kontaminaciju tijekom sakupljanja urina ili nepravilnog skladištenja.

Dodatni pokazatelj etiološkog značaja Acinetobacter baumannii je pozitivna dinamika općeg stanja pacijenta tijekom anti-Acinetobacter terapije.

Tumačenje antibiograma (s izmjenama i dopunama). Nakon primanja

rezultati testiranja patogena za osjetljivost na antibakterijske lijekove, etiotropna terapija ne bi trebala biti propisana formalno, oslanjajući se samo na indikacije antibiotika grama. Osjetljivost organizma na određeni antimikrobni lijek in vitro nije uvijek u korelaciji s njegovom aktivnošću in vivo. To može biti posljedica individualnih karakteristika farmakokinetike i/ili farmakodinamike lijeka kod ovog pacijenta, kao i pogrešaka u metodologiji istraživanja, kvalitete korištenih materijala itd.

Pri analizi antibiograma treba obratiti pažnju ne na neki specifični lijek(ove) na koje je uzročnik osjetljiv/otporan, već na cjelokupnu sliku. To omogućuje, usporedbom fenotipa vjerojatne rezistencije acinetobaktera sa stvarnim podacima, ispravljanje potonjih, čime se izbjegava propisivanje neučinkovitih lijekova.

Konkretno, za identifikaciju sojeva koji proizvode beta-laktamaze proširenog spektra (ESBL), pozornost treba obratiti na osjetljivost patogena na cefoksitin i aztreonam. Ako izolat proizvodi ESBL, cefoksitin ostaje aktivan, ali aztreonam ne. U tom slučaju izolat se mora smatrati rezistentnim na sve cefalosporine I–IV generacije i aztreonam, bez obzira na stvarne rezultate antibiograma. Ako je soj otporan na cefoksitin, ali osjetljiv na aztreonam, on je proizvođač kromosomskih beta-laktamaza. U ovom slučaju cefalosporini četvrte generacije mogu zadržati svoju aktivnost.

Ako se utvrdi osjetljivost samo na jedan od "antipseudomonasnih" karbapenema, osjetljivost ostalih ne treba procjenjivati analogno njemu. Različiti predstavnici karbapenema osjetljivi su na različite stupnjeve izloženosti jednom ili drugom mehanizmu rezistencije. A. baumannii, otporan na, primjerice, meropenem, može ostati osjetljiv na imipenem i/ili doripenem i obrnuto.

Ako se otkrije soj rezistentan na kolistin, potrebno je ovaj rezultat tretirati s oprezom i ponovno odrediti osjetljivost uz paralelno testiranje kontrolnih sojeva.

S obzirom na aminoglikozide, interpretativna procjena profila antibiotika izuzetno je teška zbog velikog broja enzima koji modificiraju aminoglikozide i varijabilnosti njihovog profila supstrata. Stoga je za aminoglikozide prihvatljiv širok raspon kombinacija osjetljivosti/otpornosti unutar klase.

Većina kliničkih izolata A. baumannii rezistentna je na fluorokinolone i kloramfenikol, pa je potrebno biti oprezan pri odabiru ovih lijekova kao etiotropnih lijekova za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom, unatoč rezultatima utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike. Osim toga, kada se procjenjuje osjetljivost Acinetobacter baumannii na kinolone, treba uzeti u obzir činjenicu da je za razvoj rezistencije na nefluorirane kinolone dovoljna jedna mutacija u genu DNA giraze (gyrA) ili topoizomeraze IV (parC). . Za razvoj rezistencije na fluorokinolone potrebne su mutacije u oba gena. Stoga, pri dobivanju rezultata antibiograma koji ukazuje na osjetljivost soja na nalidiksnu ili pipemidinsku kiselinu uz istodobnu rezistenciju na fluorirane kinolone, treba biti krajnje skeptičan prema ovom antibiotikogramu u cjelini.

Pri tumačenju antibiotskih grama potrebno je također uzeti u obzir da Acinetobacter spp. općenito, imaju prirodnu rezistenciju na cefalosporine prve i druge generacije, prirodne i aminopeniciline, trimetoprim i fosfamicin.

Za karakterizaciju otpornosti Acinetobacter baumannii preporučuje se korištenje sljedećih pojmova:

 rezistentni Acinetobacter baumannii – neosjetljiv na jedan antimikrobni lijek;

 multirezistentni (MDR) Acinetobacter baumannii – neosjetljiv na ³1 lijek u ³3 klase navedene u tablici. 2;

 ekstenzivno otporan na lijekove (XDR) Acinetobacter baumannii – nije osjetljiv na ³1 lijek u ³8 klasa navedenih u tablici. 2;

 panrezistentna (pandrug-rezistentna – PDR) Aci-netobacter baumannii – neosjetljiva na

sve navedeno u tabeli. 2 antimikrobna

droge.

Pri analizi antibiograma ne manje važna od interpretacije kvalitativnih karakteristika rezistencije je procjena minimalne inhibitorne koncentracije (MIK). U nekim slučajevima, osobito ako je mikroorganizam srednje rezistentan (tj. vrijednost MIK prelazi prag osjetljivosti, ali ne doseže prag rezistencije), na temelju farmakokinetičkih karakteristika lijeka, moguće je postići koncentraciju lijeka veću od MIK na mjestu infekcije, uz propisivanje maksimalne doze i/ili korištenje produljenog režima primjene. Konkretno, prema randomiziranim kontroliranim studijama, konstantna koncentracija lijeka postignuta u serumu kontinuiranom primjenom je 5,8 puta veća od minimalne koncentracije postignute intermitentnom primjenom. I u studiji D. Wanga, kada se uspoređuje uporaba meropenema u dozi od 1 g svakih 8 sati intravenozno za jednosatnu infuziju i u dozi od 0,5 g svakih 6 sati za trosatnu infuziju u liječenju pneumonije povezane s ventilatorom uzrokovane multirezistentnim sojevima A. baumannii, utvrđeno je da je koncentracija lijeka u krvnom serumu premašila MIC za 54 odnosno 75,3% vremena između doza; trošak antibakterijske terapije bio je značajno 1,5 puta niži u drugoj skupini. U tablici U tablici 3. prikazani su kriteriji za tumačenje osjetljivosti prema MIK i pripadajućim zonama inhibicije rasta mikroorganizama na čvrstoj hranjivoj podlozi prema preporukama Europske komisije za ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove (EUCAST).

Liječenje bolničkih infekcija uzrokovanih Acinetobacter baumannii provodi se u skladu s općim pravilima za liječenje infekcija povezanih s pružanjem medicinske skrbi (slika 1). Empirijsko propisivanje antiacinetobacter terapije kod sumnje na razvoj nozokomijalne infekcije opravdano je u onim zdravstvenim organizacijama ili njihovim ustrojstvenim jedinicama u kojima je A. baumannii jedan od vodećih uzročnika ovih infekcija, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

Procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti 48-72 sata nakon njezina početka, neovisno o tome je li em terapija propisana.

pirikalno ili nakon izolacije uzročnika. Treba se temeljiti na dinamici kliničke slike i rezultatima mikrobioloških studija (uključujući i one ponovljene), a klinička slika treba poslužiti kao prevladavajući čimbenik za procjenu.

Unatoč brojnim studijama koje ukazuju na mogućnost skraćivanja trajanja antibiotske terapije, trajanje antimikrobne terapije ne bi trebalo smanjivati kod infekcija uzrokovanih A. baumannii. Tako je u multicentričnoj randomiziranoj studiji utvrđeno da je smanjenje trajanja antibakterijske terapije VAP-a uzrokovanog nefermentirajućim gram-negativnim mikroorganizmima s 15 na 8 dana povezano s povećanjem učestalosti relapsa.

Pri izboru terapije treba uzeti u obzir da su u svijetu najaktivniji antibakterijski lijekovi protiv A. baumannii sulbaktam, karbapenemi, aminoglikozidi, polimiksini, tigeciklin i minociklin. Međutim, izbor specifičnog antimikrobnog lijeka koji se može koristiti za empirijsko liječenje infekcija povezanih s A. baumannii trebao bi se temeljiti na lokalnim podacima odjela ili zdravstvene ustanove u kojoj se bolnička infekcija razvila.

sulbaktam. Sulbaktam je trenutno lijek izbora za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom. U Republici Bjelorusiji 84,8% bolničkih izolata A. baumannii osjetljivo je na ovaj antimikrobni lijek.

Sulbaktam ima intrinzično antimikrobno djelovanje protiv A. baumannii, koje je neovisno o beta-laktamskom lijeku u kombinaciji s njim.

U eksperimentalnim studijama na životinjama, učinkovitost sulbaktama bila je usporediva s učinkovitošću karbapenema protiv acinetobaktera neosjetljivih na karbapene. U kliničkim ispitivanjima kombinacija sulbaktam/beta-laktam pokazala je sličnu učinkovitost u usporedbi s karbapenemima kod VAP-a i sepse uzrokovane izolatima A. baumannii rezistentnim na više lijekova. Ishodi liječenja sepse uzrokovane sojem A. baumannii rezistentnim na više lijekova primjenom sulbaktama nisu se razlikovali od ishoda uočenih u liječenju sepse uzrokovane nerezistentnim sojem A. baumannii drugim antibakterijskim lijekovima.

Kada se primjenjuje parenteralno, koncentracija sulbaktama u krvnom serumu je 20-60 mg / l, u tkivima - 2-16 mg / l. Optimalni režim doziranja za sulbaktam je 2 g kao 30-minutna infuzija svakih 6 sati ili 1 g kao 3-satna infuzija svakih 6-8 sati.Kada se koriste visoke doze sulbaktama (3 g po primjeni), moguće je razvoj neželjenih reakcija na lijekove u obliku proljeva, osipa, oštećenja bubrega.

Kao rezultat brojnih studija utvrđen je sinergistički učinak sulbaktama s meropenemom, imipenemom, rifampicinom, cefpiromom i amikacinom.

karbapenemi. Imipenem, meropenem i doripenem mogu se koristiti za liječenje teških infekcija A. baumannii. Ertapenem ne djeluje protiv Acinetobacter spp. općenito .

Zbog sve većeg broja sojeva A. bauma-nnii rezistentnih na karbapeneme, uključujući i Republiku Bjelorusiju, uporaba karbapenemskih antibiotika za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom u monoterapiji trenutno nije prikladna. Iznimka su bolničke zdravstvene ustanove, gdje je, prema lokalnom praćenju rezistencije bolničkih patogena na antibiotike, apsolutna većina potonjih i dalje osjetljiva na karbapeneme.

Studije in vitro utvrdile su sinergistički ili aditivni učinak kombinacija imipenema + amikacina + kolistina, doripenema + amikacina, doripenema + kolistina, meropenema + sulbaktama, meropenema + kolistina; in vivo – imipenem + tobramicin.

Primjena kombinacije karbapenem + beta-laktam/sulbaktam za liječenje infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii rezistentnom na više lijekova povezana je s boljim ishodima liječenja od upotrebe monoterapije karbapenemom ili kombinacije karbapenem + amikacin. Međutim, kombinacija imipenema sa sulbaktamom bila je povezana s nižim stopama preživljenja u mišjem modelu upale pluća u usporedbi s kombinacijom imipenem + rifampicin.

Prilikom odabira lijeka iz ove klase za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom, potrebno je uzeti u obzir da u Republici Bjelorusiji imipenem ima nešto veću aktivnost protiv bolničkih izolata A. baumannii u usporedbi s meropenemom (44,1 i 38,6% osjetljivih sojeva, odnosno ). Aktivnost doripenema premašuje aktivnost imipenema i meropenema samo protiv izolata A. baumannii koji imaju gen OXA-58, aktivnost imipenema je protiv sojeva A. baumannii koji proizvode OXA-23. Međutim, u Republici Bjelorusiji prevladavaju sojevi acinetobakterija koji proizvode OXA-40, što nam ne dopušta govoriti o prednostima ovog lijeka u odnosu na druge predstavnike klase u liječenju infekcija uzrokovanih A. baumannii.

Aminoglikozidi. Aminoglikozidi se često koriste u liječenju infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima, međutim bolnički izolati A. baumannii imaju visoku razinu otpornosti na ovu klasu antibakterijskih lijekova. U Republici Bjelorusiji 64,4% proučavanih sojeva A. baumannii otporno je na gentamicin, a 89% na amikacin. Relativno niska razina rezistencije na gentamicin najvjerojatnije je posljedica smanjenja upotrebe ovog antimikrobnog lijeka u zdravstvenim organizacijama u posljednjih nekoliko godina.

Propisivanje ove skupine lijekova moguće je samo u kombinaciji s antibioticima koji su aktivniji protiv acinetobactera, na temelju lokalnih podataka o osjetljivosti patogena.

Rifampicin. S obzirom na osjetljivost bolničkih sojeva acinetobakterija na rifampicin, ovaj lijek se može dodati liječenju infekcija uzrokovanih multirezistentnim sojevima. Niz autora pokazao je učinkovitost rifampicina u monoterapiji, kao iu kombinaciji s imipenemom ili sulbaktamom. Sinergizam je također tipičan za kombinaciju rifampicina s kolistinom. Učinkovitost rifampicina i kombinacije rifampicina s kolistinom dokazana je za meningitis uzrokovan izolatom A. baumannii otpornim na imipenem.

tetraciklini. Tetraciklini (minociklin, doksiciklin, tetraciklin) imaju aktivnost protiv A. baumannii u in vitro studijama. Najveću aktivnost pokazuje minociklin (nije registriran u Republici Bjelorusiji), koji djeluje i na izolate rezistentne na druge tetracikline. Općenito, eksperimentalni i klinički podaci koji karakteriziraju upotrebu tetraciklina za infekcije uzrokovane A. baumannii su vrlo ograničeni. Stoga je propisivanje lijekova ove klase opravdano samo na temelju podataka antibiograma u nedostatku druge alternative.

Polimiksini. Od pet poznatih lijekova ove klase (polimiksini A-E), trenutno su samo polimiksin B i polimiksin E (kolistin) dostupni za kliničku upotrebu. Kolistin se koristi u dva oblika: kolistin sulfat (za intestinalnu dekontaminaciju i za lokalnu primjenu kod infekcija mekih tkiva; rijetko za intravenoznu primjenu) i kolisti-metat natrij (za parenteralnu i inhalacionu primjenu). Kolistimetat natrij (neaktivni prekursor kolistina) ima manju toksičnost i antibakterijsko djelovanje u usporedbi s kolistin sulfatom.

Polimiksini imaju visoku aktivnost protiv sojeva A. baumannii, uključujući višestruko otporne i izolate otporne na karbapenem. Prema različitim studijama, razina kliničke učinkovitosti kolistina je 20-83%, mikrobiološka 50-92%. Prema farmakokinetičkim studijama

Prema rezultatima, koncentracija kolistina u krvnoj plazmi nakon intravenske primjene je u rasponu od 1-6 mg / l, u cerebrospinalnoj tekućini - 25% koncentracije u serumu.

Zbog slabog prodiranja kroz histohematske barijere u bolesnika s infekcijama donjeg dišnog sustava polimiksine je poželjnije davati inhalacijski, au liječenju infekcija središnjeg živčanog sustava - intraventrikularno ili intratekalno, u kombinaciji s njihovom parenteralnom primjenom ili sustavnom primjenom. drugih antimikrobnih lijekova.ratov.

Učestalost nefrotoksičnosti pri korištenju polimiksina, prema suvremenim studijama, usporediva je s drugim klasama antibakterijskih lijekova i iznosi 0–37%. Rizik od razvoja nefrotoksičnosti pri primjeni polimiksina ovisi o dozi. Istodobno, najveća učestalost nuspojava iz bubrega uočena je u bolesnika s prethodnim oštećenjem njihove funkcije, ali razvoj zatajenja bubrega obično je bio reverzibilan.

Prema studijama in vitro, kolistin pokazuje sinergizam s rifampicinom, imipenemom, minociklinom i ceftazidimom; polimiksin B s imipenemom, meropenemom i rifampicinom.

Trenutno parenteralni oblici polimiksina nisu registrirani za uporabu u Republici Bjelorusiji.

tigeciklin. Tigeciklin ima bakteriostatski ili baktericidni učinak na A. baumannii i nije podložan mehanizmima rezistencije karakterističnim za tetracikline.

Prema rezultatima niza studija, tigeciklin može održati aktivnost protiv sojeva A. baumannii rezistentnih na minociklin, imipenem, kolistin i multirezistentne.

Tigeciklin ima veliki volumen distribucije i stvara visoke koncentracije u tjelesnim tkivima, uključujući pluća; međutim, prema nizu autora, koncentracija lijeka u krvi i cerebrospinalnoj tekućini uz preporučeni režim primjene je suboptimalna i ne osigurava dovoljno antibakterijsko djelovanje. Zbog niskih koncentracija lijeka u mokraći, ne preporučuje se primjena tigeciklina za IMS.

Tablica 4. Doze antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene u liječenju infekcija povezanih s A. baumannii

Mogućnosti liječenja infekcija uzrokovanih A. baumannii. Je li učinkovitost novog cefalosporina, ceftobiprola, opisana u in vitro studijama? protiv Acinetobacter spp., međutim, nema podataka iz kliničkih studija. Djelovanje ceftobiprola premašuje djelovanje ceftazidima i cefepima u odsutnosti ili slaboj ekspresiji gena odgovornih za sintezu ADC-beta-laktamaza. Britanski autori u in vitro studiji pokazali su aktivnost novog monobaktama BAL30072 protiv 73% CRAB-a u koncentraciji od 1 mg/l i 89% kod 8 mg/l.

Studija in vivo modeliranja lezija opeklina kod miševa pokazala je učinkovitost fotodinamičke terapije za liječenje lokaliziranih infekcija uzrokovanih A. baumannii otpornom na više lijekova.

Među temeljno novim lijekovima koji se razvijaju, inhibitori efluksne pumpe, inhibitori enzima biosinteze bakterijskih masnih kiselina (FabI- i FabK-inhibitori), inhibitori metaloenzima peptidne deformilaze i antimikrobni peptidi (buforin II, A3-APO) imaju potencijalnu aktivnost protiv A. baumannii., inhibitora beta-laktamaze klase D na bazi borne kiseline. In vitro studija pokazala je sposobnost eksperimentalnog lijeka NAB741, koji sadrži fragment cikličkog polipeptida identičan sličnoj regiji polimiksina B, da poveća osjetljivost Acinetobacter baumannii na lijekove za koje je intaktna vanjska membrana učinkovita barijera. Druga in vitro studija pokazala je učinkovitost vankomicina protiv A. baumannii korištenjem tehnologije fuzogenih liposoma za njegovu isporuku u periplazmatski prostor. Opisana je sposobnost tvari koje uništavaju biofilm (osobito na bazi 2-aminoimidazola) da vrate osjetljivost multirezistentnih izolata Acinetobacter na antibiotike. Raspravlja se o mogućnosti razvoja tzv. “antigena” usmjerenih na inhibiciju gena odgovornih za stvaranje mehanizama rezistencije; aktivna i pasivna imunizacija. Niz studija pokazalo je djelovanje ekstrakata iz biljaka i životinjskih izlučevina protiv multirezistentnih acinetobaktera. Konkretno, ulje Helichrysumitalicum, taninska i elaginska kiselina značajno smanjuju razinu otpornosti A. baumannii na antibakterijske lijekove zbog inhibicije efluksa.

Brojna istraživanja pokazala su lizu Acinetobacter spp. in vitro, kao i učinkovitost primjene bakteriofaga u liječenju eksperimentalnih infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp. u životinja.

Prevencija

S obzirom na visoku otpornost Acinetobacter baumannii na antimikrobne lijekove, kao i sposobnost ovog mikroorganizma da brzo razvije mehanizme rezistencije, prevencija infekcija uzrokovanih bakterijom A. baumannii u zdravstvu, koja se temelji na načelima i standardima kontrole infekcija, je od velike važnosti.

A. baumannii sposoban je kolonizirati obično sterilne objekte i preživjeti u suhim i vlažnim uvjetima bolničkog okoliša. Predmeti koji okružuju bolesnika obično su kolonizirani (perje u jastucima, madracima, posteljini, zavjesama, krevetima, noćnim ormarićima i ormarićima, slavine za kisik i vodu, voda koja se koristi u respiratorima ili za nazogastričnu primjenu), a također se koriste za njegu bolesnika, monitor njegovo stanje, te provoditi terapijske manipulacije. Među objektima koji se koriste za njegu i medicinske postupke, A. baumannii je izoliran od uređaja za umjetnu ventilaciju pluća i mehaničke sukcije; predmeti povezani s intravaskularnim pristupom (infuzijske pumpe, tlakomjeri, sustavi za dugotrajnu hemofiltraciju) također mogu biti kolonizirani, vaskularni kateteri ). Među ostalom opremom mogu se kolonizirati kolica za prijevoz pacijenata, medicinske rukavice, ogrtači, manžete za tonometar, mjerači vršnog protoka, pulsni oksimetri, oštrice laringoskopa, sustavi ventilacije i klimatizacije. Zbog sposobnosti postojanja u vlažnom okruženju, A. baumannii kontaminira širok raspon otopina, uključujući i neke dezinficijense (furacilin, rivanol). Predmeti u bolničkom okruženju koji su često u kontaktu s rukama osoblja (kvake na vratima, tipkovnice računala, medicinski kartoni, stolovi u zdravstvenim stanicama, umivaonici pa čak i oprema za čišćenje), podne obloge također služe kao dodatni rezervoar za A. baumannii.

Tijekom nozokomijalnih izbijanja infekcija uzrokovanih A. baumannii, medicinski postupci također mogu biti povezani sa širenjem patogena, uglavnom zbog kontaminacije korištenih materijala. Takve manipulacije mogu biti hidroterapija ili pulsno ispiranje rana, kirurške intervencije, kateterizacija, traheostomija, spinalna punkcija.

Za adekvatnu provedbu kontrole bolničkih infekcija povezanih s A. baumannii potrebno je stalno održavati mjere usmjerene na sprječavanje prijenosa uzročnika s bolesnika na bolesnika (slika 2.), budući da je glavni rezervoar A. baumannii u bolnici su kolonizirani zaraženi/zaraženi pacijenti.

Uz iznimku navedenih mjera, važno je uvesti stroge indikacije za propisivanje antimikrobnih lijekova koji nisu u prvoj liniji antimikrobne terapije (primjerice karbapenemi, cefalosporini i fluorokinoloni četvrte generacije i dr.), čime se smanjuje učestalost neodgovarajućeg propisivanja antibiotika u bolničkoj zdravstvenoj organizaciji u cjelini i, posljedično, razine rezistencije bolničkih izolata, uključujući i A. baumannii.

Općenito, treba reći da je Acinetobacter baumannii trenutno „problematičan“ uzročnik bolničkih infekcija, koji pogađa uglavnom bolesnike u teškom kliničkom stanju, dobro prilagođene životu u bolničkom okruženju i s visokom otpornošću na većinu antiseptičkih i antimikrobnih lijekova. Pri propisivanju antibakterijske terapije usmjerene na A. baumannii potrebno je uzeti u obzir lokalne podatke o njezinoj osjetljivosti u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi, a po mogućnosti na svakom pojedinom odjelu.

Ovaj članak je preuzet iz časopisa “Medical News”, broj 5, 2011.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Recepti za kuhanje lososa u foliji u pećnici
	Torta u tavi - brza i jednostavna poslastica za svaku priliku
	Kako napraviti gustu pavlaku za tortu
	Kompleksi poslova za obradu tovarnih listova i robno-transportne dokumentacije
	Dokument Oporezivanje tovarnog lista: Dizajniran za obračun

2024 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa