Черепно-мозъчна травма: класификация, симптоми и лечение. Затворена черепно-мозъчна травма Клиника за диагностика на черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчната травма е механично увреждане на черепа и (или) вътречерепни образувания (мозък, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви). Той представлява 25-30% от всички наранявания, а сред смъртните случаи поради наранявания делът му достига 50-60%. Като причина за смъртността сред хората в млада и средна възраст, Ч.-м. т.е. изпреварва сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.

Травматичната мозъчна травма се разделя на 3 етапа в зависимост от тежестта: лека, умерена и тежка. Да запали Ч.-м. т. включват мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии; до средна тежест - умерени мозъчни контузии; до тежки - тежки мозъчни контузии, дифузно аксонално увреждане и компресия на мозъка.

Основните клинични форми на черепно-мозъчна травма са сътресение, мозъчни контузии (леки, средни и тежки), дифузно аксонално мозъчно увреждане и мозъчна компресия.

Сътресение на мозъкасе наблюдава при 60-70% от жертвите. Лека дифузна черепно-мозъчна травма, характеризираща се с нарушено съзнание. Въпреки че краткотрайният характер на това нарушение често се изтъква, няма ясно съгласие относно неговата продължителност. Обикновено не се наблюдава макро- и микроскопско увреждане на мозъчното вещество. Няма промени на КТ и ЯМР. Също така се смята, че загубата на съзнание не е необходима. Възможни промени в съзнанието: объркване, амнезия (основен симптом на FMS) или пълна загуба на съзнание. След възстановяване на съзнанието са възможни оплаквания от главоболие, замаяност, гадене, слабост, шум в ушите, зачервяване на лицето и изпотяване. Други вегетативни симптоми и нарушения на съня. Общото състояние на пациентите бързо се подобрява през 1-вата, по-рядко през 2-рата седмица. след нараняване.

Мозъчна контузия.Има леки, средни и тежки мозъчни контузии.

Лека мозъчна контузиянаблюдавани при 10-15% от пациентите с Ch.-m. т. Характеризира се с нарушено съзнание след нараняване, продължителността може да бъде до няколко минути. След възстановяване на съзнанието типичните оплаквания са главоболие, замаяност, гадене и др. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, признаци на лека пирамидна недостатъчност под формата на рефлексна пареза на крайниците, менингеални симптоми), често регресиращи в рамките на 2-3 седмици . след нараняване. Лечението е консервативно и първоначално трябва да се провежда в стационарни условия в неврохирургично отделение.

Средна мозъчна контузиянаблюдава се при 8-10% от жертвите. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко десетки минути до няколко часа. Амнезията е изразена (ретро-, кон-, антероградна). Главоболието често е силно. Може да се появи многократно повръщане. Понякога се наблюдават психични разстройства. Ясно се проявяват фокални симптоми, чието естество се определя от локализацията на мозъчната контузия; зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Тези симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат да се запазят дълго време. Лечението в повечето случаи е консервативно в неврохирургичния отдел. В някои случаи ходът на този вид нараняване се усложнява от появата на вторични кръвоизливи и дори образуването на интрацеребрален хематом, когато може да се наложи хирургична помощ.

Тежка мозъчна контузиянаблюдава се при 5-7% от жертвите. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от един ден до няколко седмици. Този вид нараняване е особено опасно, тъй като се проявява като нарушение на функциите на мозъчния ствол и се наблюдават тежки нарушения на жизнените функции - дишане и системна хемодинамика. Пациентът е хоспитализиран в интензивното отделение. Лечението се провежда съвместно от неврореаниматолог и неврохирург. Общомозъчните и огнищните симптоми регресират бавно. Характерни са остатъчните ефекти под формата на психични разстройства и двигателни дефицити.

В случай на образуване на интрацеребрален хематом, който е причина за компресия на мозъка, е показано хирургично лечение - краниотомия, отстраняване на хематома.

Интрацеребрален хематом на десния темпорален лоб.

Дифузно аксонално увреждане на мозъкахарактеризиращ се с дългосрочно (до 2-3 седмици) коматозно състояние, изразени симптоми на мозъчния ствол (пареза на погледа нагоре, разстоянието между очите по вертикалната ос, двустранна депресия или загуба на светлинна реакция на зениците, нарушена или липсваща окулоцефалия рефлекс и др.). Често се наблюдават нарушения в честотата и ритъма на дишането и хемодинамична нестабилност. Характерна особеност на клиничния ход на дифузното увреждане на аксона е преходът от продължителна кома към персистиращо или преходно вегетативно състояние, началото на което се показва от появата на липсващо преди това отваряне на очите спонтанно или в отговор на различни дразнения. В този случай няма признаци на проследяване, фиксиране на погледа или изпълнение дори на елементарни инструкции (това състояние се нарича апаличен синдром). Вегетативното състояние при такива пациенти продължава от няколко дни до няколко месеца и се характеризира с функционално и/или анатомично разделяне на мозъчните полукълба и мозъчния ствол. С появата на вегетативното състояние неврологичните симптоми на дисоциация се заменят предимно със симптоми на загуба. Сред тях доминира екстрапирамидният синдром с тежка мускулна скованост, нарушена координация, брадикинезия, олигофазия, хипомимия, лека хиперкинеза и атаксия. В същото време психичните разстройства се проявяват ясно: изразена апатия (безразличие към околната среда, неподреденост в леглото, липса на желание за извършване на каквато и да е дейност), амнестична объркване, деменция и др. В същото време груби афективни разстройства в наблюдава се формата на гняв и агресивност.

КТ картина на дифузно аксонално увреждане на мозъка (дифузен оток, много малки кръвоизливи).

Лечението на този вид нараняване се извършва консервативно с участието на неврореаниматолог, неврохирург, лекар и инструктор по ЛФК (извършва се ранна двигателна рехабилитация, за да се предотврати образуването на контрактури в ставите).

Компресия на мозъканаблюдава се при 3-5% от жертвите. Характеризира се с увеличаване за определен период от време след нараняването или непосредствено след него на общомозъчни симптоми (поява или задълбочаване на нарушения на съзнанието, повишено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.), фокални (поява или задълбочаване на хемипареза, фокални епилептични припадъци и др.) и симптоми на мозъчния ствол (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични признаци и др.).

Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални, интравентрикуларни). Компресията на мозъка може да бъде причинена и от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на смачкване на мозъка, субдурални хигроми и пневмоцефалия.

Епидурален хематомна компютърна томограма изглежда като двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала зона с повишена плътност в съседство с черепния свод. Хематомът има ограничен характер и като правило се локализира в рамките на един или два лоба.

Епидурален хематом на задната черепна ямка.

Лечение на остри епидурални хематоми.

Консервативно лечение:

Епидурален хематом с обем по-малък от 30 cm3, дебелина по-малка от 15 mm, с изместване на средните структури по-малка от 5 mm при жертви с ниво на съзнание на GCS над 8 точки и липса на фокална неврологични симптоми. Клиничното наблюдение се извършва в продължение на 72 часа на интервали от всеки 3 часа.

Хирургично лечение

1. Спешна хирургия

остър епидурален хематом при жертва в кома (по-малко от 9 GCS точки) при наличие на анизокория.

2. Спешна операция

епидурален хематом над 30 cm3, независимо от степента на депресия на съзнанието според GCS. В някои случаи, когато определеният обем на епидуралния хематом е леко надвишен и състоянието на пациента е напълно компенсирано и няма симптоми, консервативната тактика с динамично КТ наблюдение на ситуацията е приемлива.

Абсолютни показания за хирургично лечение на наранявания на задната черепна ямка са епидурални хематоми > 25 cm3, латерални церебеларни наранявания > 20 cm3, оклузивна хидроцефалия, латерална дислокация на четвърта камера

Методи на работа:

2.Остеопластична трепанация

За субдурален хематомНа компютърна томограма често е характерно наличието на зона с форма на полумесец с променена плътност, плоскоконвексна, двойноизпъкнала или неправилна форма.

Субдурален хематом.

Лечение на остри субдурални хематоми.

Хирургично лечение

1. При остър субдурален хематом с дебелина >10 mm или изместване на срединните структури >5 mm, независимо от неврологичния статус на пострадалия според GCS.

2. Пострадали в кома с дебел субдурален хематом< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Лечение на вдлъбнати фрактури на черепа.

Хирургичното лечение е показано при наличие на признаци на увреждане на твърдата мозъчна обвивка (DRM), значителен интракраниален хематом, депресия над 1 cm, засягане на въздушните синуси или козметичен дефект.

Принципи на хирургично лечение..

Препоръчва се ранна операция, за да се намали рискът от инфекция; елиминирането на депресията и хирургичното лечение на раната са основните елементи на операцията. Ако раната не е инфектирана, е възможно първично костно присаждане.

Раздробена фрактура на костите на черепа с вдлъбнатина в черепната кухина.

Прогнозас леки Ч.-м. т. (сътресение, лека мозъчна контузия) обикновено е благоприятно (при спазване на препоръчания режим и лечение на жертвата).

В случай на средно тежко увреждане (средна мозъчна контузия) често е възможно да се постигне пълно възстановяване на трудовата и социалната активност на жертвите. Редица пациенти развиват лептоменингит и хидроцефалия, причиняващи астения, главоболие, вегетативно-съдова дисфункция, нарушения на статиката, координацията и други неврологични симптоми.

При тежка травма (тежка контузия на мозъка, дифузно увреждане на аксона, компресия на мозъка) смъртността достига 30-50%. Сред оцелелите увреждането е значително, като водещите причини за това са психични разстройства, епилептични припадъци, груби двигателни и говорни нарушения. С отворен Ч.-м. тъй като могат да възникнат възпалителни усложнения (менингит, енцефалит, вентрикулит, мозъчни абсцеси), както и ликворея.

Травматичното увреждане на мозъка е увреждане на костта (или костите) на черепа, меките тъкани, включително менингите, нервите и кръвоносните съдове. Всички травматични мозъчни наранявания са разделени на две широки категории: отворени и затворени. Според друга класификация те говорят за проникване, а не за сътресение и натъртвания на мозъка.

Клиниката за TBI ще бъде различна във всеки случай - всичко зависи от тежестта и естеството на заболяването. Типичните симптоми включват:

• главоболие;
• повръщане;
• гадене;
• световъртеж;
• нарушение на паметта;
• загуба на съзнание.

Например, интрацеребрален хематом или мозъчна контузия винаги се изразява с фокални симптоми. Заболяването може да се диагностицира въз основа на получените анамнестични показатели, както и при неврологичен преглед, рентгенова снимка, ЯМР или компютърна томография.

Принципи на класификация на травматични мозъчни наранявания

Въз основа на биомеханиката се разграничават следните видове TBI:

От биомеханична гледна точка говорим за следните видове черепно-мозъчни травми:

• шок-анти-шок (когато ударна вълна преминава от точката на сблъсък на главата с обект през целия мозък, точно до противоположната страна и се наблюдава бърз спад на налягането);
• травма на ускорение-забавяне (при която мозъчните полукълба се преместват от по-малко фиксиран към по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбинирано увреждане (при което има паралелен ефект на двата изброени по-горе механизма).

По вид щети

Има три вида наранявания на TBI:

1. Фокални: те се характеризират с така нареченото локално увреждане на основата на медулата от макроструктурен характер; Обикновено увреждането на мозъчната материя се проявява по цялата му дебелина, с изключение на местата на малки и големи кръвоизливи в зоната на удара или ударната вълна.
2. Дифузни: характеризират се с първични или вторични разкъсвания на аксони, разположени в полуовалния център или corpus callosum, както и в подкоровите области или мозъчния ствол.
3. Наранявания, които съчетават фокално и дифузно увреждане.

Според генезиса на лезията

По отношение на генезиса на лезията, травматичните мозъчни увреждания се разделят на:

1. Първичен (те включват синини от фокален тип, дифузен тип аксонални наранявания, първични вътречерепни хематоми, разкъсване на багажника, значителни интрацеребрални кръвоизливи);
2. Втори:

• вторични лезии, възникнали в резултат на интракраниални фактори от вторичен тип: нарушена циркулация на цереброспиналната течност или хемоциркулация поради интравентрикуларен кръвоизлив, мозъчен оток или хиперемия;
• вторични лезии, възникващи поради екстракраниални фактори от вторичен тип: хиперкапния, анемия, артериална хипертония и др.

По вид TBI

Въз основа на вида, травматичните мозъчни наранявания обикновено се разделят на:

• затворен - вид увреждане, което не нарушава целостта на скалпа;
• отворена непроникваща TBI, която не се характеризира с увреждане на твърдата мозъчна обвивка;
• открита проникваща TBI, която се характеризира с увреждане на твърдите мембрани на мозъка;
• фрактури на костите на калвариума (без увреждане на съседни меки тъкани);
• фрактури на основата на черепа с по-нататъшно развитие на ликворея или кървене от ухото (носа).

Според друга класификация има три вида TBI:

1. Изолиран вид - наличието на екстракраниални увреждания не е характерно.
2. Комбиниран тип - характеризира се с наличие на екстракраниален тип наранявания, в резултат на механично въздействие.
3. Комбиниран тип - характеризира се с комбинация от различни видове повреди (механични, радиационни или химични, термични).

Природата

Има три степени на тежест на заболяването: лека, умерена и тежка. Ако оценим тежестта на заболяването с помощта на скалата за кома на Глазгоу, тогава леката TBI пада под 13-15 точки, умерената TBI е 9-12 точки, а тежката TBI е 8 точки или по-малко.

По отношение на симптомите леката степен на ЧМТ е подобна на лека мозъчна контузия, средната степен е подобна на умерена мозъчна контузия, докато тежката е подобна на по-тежка мозъчна контузия.

Според механизма на възникване на ЧМТ

Ако класифицираме TBI според механизма на възникването му, тогава разграничаваме две категории наранявания:

1. Първичен: когато няма церебрална (или извънмозъчна) катастрофа, предшестваща травматична енергия от механичен характер, насочена към мозъка.
2. Вторичен: когато церебрална (или извънмозъчна) катастрофа обикновено предшества травматична енергия от механичен тип.

Трябва също така да се каже, че травматичните мозъчни наранявания с характерни симптоми могат да се появят за първи път или многократно.

Различават се следните клинични форми на TBI:

В неврологията те говорят за няколко форми на TBI, които са поразителни в своите симптоми, включително:

• мозъчни контузии (леки, средни и тежки стадии);
• мозъчно сътресение;
• компресия на мозъка;
• дифузно увреждане на аксона.

Протичането на всяка от изброените форми на ЧМТ има остър, междинен и продължителен период. Всеки период продължава различно, в зависимост от тежестта и вида на нараняването. Например, острия период може да продължи от 2 до 10-12 седмици, докато междинният период може да продължи до шест месеца, а дългосрочният период може да продължи до няколко години.

Сътресение на мозъка

Сътресението се счита за най-честата травма сред TBI. Той представлява повече от 80% от всички случаи.

Диагноза

Поставянето на точна диагноза на мозъчно сътресение от първия път не е толкова лесно. Обикновено диагнозата се извършва от травматолог и невролог. Основен показател при диагностицирането е субективно събраната анамнеза. Лекарите разпитват подробно пациента за това как е получена травмата, определят естеството й и разпитват възможни свидетели на нараняването.

Значителна роля се отдава на прегледа от отоневролог, който установява наличието на симптоми, които са фактор за дразнене на вестибуларния анализатор при явна липса на признаци на така наречения пролапс.

Поради факта, че естеството на мозъчното сътресение обикновено е леко и причината за възникването му може да бъде една от предтравматичните патологии, по време на диагнозата се отдава голямо значение на промените в клиничните симптоми.

Тази диагноза може да бъде окончателно потвърдена само след изчезването на типичните симптоми, което обикновено се случва 3-5 дни след получаване на ЧМТ.

Както знаете, сътресението не включва фрактури на костите на черепа. В същото време индикаторът за черепно налягане, както и биохимичният състав на цереброспиналната течност остават непроменени. CT или MRI се считат за точни диагностични методи, но не разкриват вътречерепни пространства.

Клинична картина

Основният показател за клиничната картина на травматичното мозъчно увреждане е депресията на съзнанието, която може да продължи от няколко секунди до минута или повече. В някои случаи депресията на съзнанието напълно отсъства.

В допълнение, пациентът може да развие амнезия от ретрограден, антеграден или конграден тип. Друг характерен симптом, придружаващ ЧМТ, е повръщането и учестеното дишане, което бързо се възстановява. Кръвното налягане също бързо се нормализира, освен в случаите, когато медицинската история е усложнена от хипертония. Телесната температура остава нормална.

След като пациентът дойде в съзнание, той започва да се оплаква от главоболие, световъртеж и обща слабост. По кожата на пациента се появява студена пот, бузите стават червени, могат да се появят слухови халюцинации.

Ако говорим конкретно за неврологичния статус, тогава той се характеризира с асиметрия на меките сухожилни рефлекси, както и хоризонтален нистагъм в ъглите на очите и леки менингеални симптоми, които могат да изчезнат след първата седмица на заболяването.

В случай на сътресение, причинено от нараняване на главата, след две седмици пациентът се чувства здрав, но някои астенични явления могат да продължат.

Лечение

Веднага след като човек, който е получил черепно-мозъчна травма, дойде в себе си, той трябва незабавно да получи първа помощ. За да започнете, поставете го легнало, придавайки му хоризонтално положение, като същевременно леко повдигнете главата му.

Пациентът с черепно-мозъчна травма, който все още не е в съзнание, трябва да бъде поставен настрани (за предпочитане отдясно), с лице, обърнато към земята, и ръце и крака, свити под прав ъгъл, но само ако коленете или лактите няма счупвания в ставите. Именно тази позиция помага на въздуха да преминава свободно, достигайки до белите дробове и в същото време не позволява на езика да потъне или да се задави от собственото си повръщане.

Ако пациентът има открити рани на главата, трябва да се приложи асептична превръзка. Най-добре е незабавно да транспортирате човек с черепно-мозъчна травма в болница, където да диагностицира TBI и да предпише почивка на легло на индивидуална основа (всичко зависи от клиничните характеристики на всеки пациент).

Ако след CT и MRI резултатите от изследването не показват никакви признаци на фокални мозъчни лезии, тогава не се предписва лечение с лекарства и пациентът почти незабавно се освобождава у дома за амбулаторно лечение.

В случай на сътресение обикновено не се предписва активно лечение с лекарства. Основната цел на първоначалното лечение е нормализиране на състоянието на мозъка, възстановяване на неговата функционалност, както и облекчаване на главоболие и нормализиране на съня. За тази цел се използват различни аналгетици и седативи.

Прогноза

При сътресение и спазване на предписанията на лекаря процесът завършва с възстановяване и връщане на работа. След известно време всички признаци на мозъчно сътресение (депресия, тревожност, раздразнителност, загуба на внимание и др.) напълно изчезват.

Лека мозъчна контузия

Диагностика

Ако говорим за умерена мозъчна контузия, тогава CT помага да се открият и идентифицират различни видове фокални промени, които включват лошо разположени области с намалена плътност и малки области, напротив, с повишена плътност. Заедно с КТ в този случай може да се наложи допълнителен диагностичен метод: лумбална пункция, електроенцефалография и др.

Клинична картина

Трябва да се отбележи, че основната характеристика на мозъчна контузия от тази степен е продължителността на загубата на съзнание, която се проявява след нараняването. Загубата на съзнание при умерена травма ще бъде по-дълга, отколкото при лека.

Загубата на съзнание може да продължи през следващите 30 минути. В някои случаи продължителността на това състояние достига няколко часа. В този случай конградните, ретроградните или антероградните видове амнезия са особено изразени. Пациентът може да изпита силно повръщане и главоболие. В някои случаи може да настъпи нарушение на важни жизнени функции.

Умерената мозъчна контузия се проявява предимно със загуба на съзнание с различна продължителност. Появяват се повръщане, главоболие, аномалии в сърдечно-съдовата и дихателната система.

Други възможни симптоми включват:

• тахикардия;
• брадикардия;
• тахипнея (без промяна в дишането);
• повишена телесна температура;
• появата на обвити знаци;
• проява на пирамидални знаци;
• нистагъм;
• възможност за дисоциация на менингеалните симптоми.

Сред най-изразените огнищни признаци отделна категория включва: различни видове нарушения на зеницата, нарушение на речта, нарушение на чувствителността. Всички тези признаци могат да регресират 5 седмици след началото.

След натъртване пациентите често се оплакват от силно главоболие и повръщане. Освен това не може да се изключи проява на психични разстройства, брадикардия, тахикардия, тахипнея и високо кръвно налягане. Менингеалните симптоми са много чести. В някои случаи лекарите отбелязват фрактура на костите на черепа и субарахноидален кръвоизлив.

Средна мозъчна контузия

Обикновено леки мозъчни контузии се откриват при 15% от хората, които са получили черепно-мозъчна травма, докато средните контузии се диагностицират при 8% от жертвите и тежките контузии при 5% от хората.

Диагноза

Основният метод за диагностициране на мозъчна контузия е компютърна томография. Именно този метод помага да се определи областта на мозъка, която има ниска плътност. В допълнение, CT може да открие фрактура на костите на черепа, както и да открие субарахноидален кръвоизлив.

В случай на тежка контузия, КТ може да разкрие зони с хетерогенно повишена плътност и, като правило, перифокалният мозъчен оток е изразен със значителна хиподенсна следа, простираща се в областта на проксималната част на латералния вентрикул. Именно през това място се наблюдава освобождаването на течност заедно с различни продукти на разпадане на мозъчна тъкан и плазма.

Клинична картина

Ако говорим за клиниката на лека мозъчна контузия, тогава тя се характеризира със загуба на съзнание няколко минути след получаване на нараняването. След като пострадалият идва в съзнание, той се оплаква от силно характерно главоболие, гадене и световъртеж. Конградна и антероградна амнезия също се отбелязват много често.

Повръщането може да се появи периодично с повторения. В същото време се запазват всички жизнени функции. Тахикардията и брадикардията са много чести при жертвите, а кръвното налягане може да се повиши понякога. Що се отнася до дишането, то остава непроменено, както и телесната температура, която се поддържа на нормални нива. Някои симптоми от неврологичен характер могат да регресират след 2 седмици.

Тежка мозъчна контузия

Що се отнася до тежка мозъчна контузия, тя е придружена от загуба на съзнание, която може да продължи до две седмици. Много често такова натъртване може да се комбинира с фрактура на костите на основата на черепа, както и с тежък субарахноидален кръвоизлив.

В този случай могат да се отбележат следните нарушения на жизнените функции на човека:

• нарушение на дихателния ритъм;
• повишено кръвно налягане;
• брадиаритмия;
• тахиаритмия;
• обструкция на дихателните пътища;
• тежка хипертермия.

Интересното е, че фокалните симптоми на засегнатото полукълбо често са скрити зад други симптоми (парези на погледа, птоза, нистагъм, дисфагия, мидриаза и децеребрална ригидност). Освен това могат да настъпят промени в рефлексите на сухожилията и краката.

Наред с други неща, могат да се изразят симптоми на орален автоматизъм, както и пареза и фокални гърчове. Ще бъде изключително трудно да се възстановят повредените функции. Много често след възстановяване пациентите изпитват остатъчни нарушения в опорно-двигателния апарат и могат да имат явни психични разстройства.

При тежка мозъчна травма състоянието на пациента се счита за критично. Човек се характеризира с коматозно състояние, което продължава от няколко часа до няколко дни. Пациентът може да бъде в състояние на психомоторна възбуда, редуващо се с депресивно настроение.

Що се отнася до местата, в които ще бъде концентрирана засегнатата мозъчна тъкан, те говорят за определени прояви на симптоми, като нарушение на рефлекса за преглъщане, промени във функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Продължителността на загубата на съзнание при тежка мозъчна контузия е много дълга и може да достигне няколко седмици. Освен това може да се наблюдава продължително възбуждане на двигателната система. Доминирането на неврологични симптоми (като нистагъм, затруднено преглъщане, миоза, двустранна мидриаза) също е характерно за пациенти с тази тежест на травматично мозъчно увреждане.

Често тежките натъртвания водят до смърт.

Диагностика

Диагнозата се поставя след оценка на следните критерии - общо състояние, състояние на жизненоважни органи, неврологични нарушения.

Диагнозата на тежка травматична мозъчна травма обикновено се извършва с помощта на CT и MRI.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

Ако говорим за дифузен тип аксонално увреждане на мозъка, то се характеризира преди всичко с проявата на кома, която настъпва след получаване на травматично увреждане на мозъка. Освен това често се изразяват стволови симптоми.

Комата обикновено е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация (или декортикация). Може да бъде провокирано и от обикновени дразнения, например болка.

Промените в мускулното състояние винаги са променливи: могат да се наблюдават както дифузна хипотония, така и хорметония. Много често може да се появи пирамидно-екстрапирамидна пареза на крайника, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите промени във функционирането на дихателната система (нарушения в ритъма и честотата на обичайното дишане) се наблюдават и вегетативни нарушения, които включват повишаване на телесната температура, повишено кръвно налягане и проява на хиперхидроза.

Най-яркият признак на дифузно аксонално увреждане на мозъка се счита за трансформация на състоянието на пациента, преминаващо от кома в преходно вегетативно състояние. Началото на това състояние се показва от внезапното отваряне на очите, но може да липсват всички видове признаци на проследяване на очите и фиксиране на погледа.

Диагноза

С помощта на КТ диагностика при аксонално увреждане на засегнатия мозък може да се наблюдава увеличение на обема на мозъка, поради което страничните вентрикули, както и субарахноидалните конвекситални области или т.нар. основата на мозъка, може да бъде компресирана. Много често могат да се открият кръвоизливи с малък фокален характер, разположени върху бялото вещество на мозъчните полукълба и в corpus callosum, както и върху подкоровите структури на мозъка.

Притискане на мозъка

При приблизително 55% от всички случаи на TBI пациентите изпитват компресия на мозъка. Обикновено се причинява от вътречерепен хематом. В този случай най-голямата опасност за човешкия живот е бързото нарастване на фокалните, мозъчните стволови и церебралните симптоми.

Диагноза

КТ може да разкрие двойно изпъкнала или плоско-изпъкнала ограничена зона, която се характеризира с повишена плътност, в съседство с калвариума или разположена в границите на един или дори два лоба. Ако са идентифицирани няколко източника на кървене, тогава зоната с повишена плътност може да придобие още по-голям размер, отличаващ се с форма на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Веднага след като пациент с TBI бъде приет в болницата, лекарите извършват следните дейности:

• проверка;
• Рентгенова снимка на черепа;
• Ултразвук на гръдна и коремна кухина;
• лабораторни изследвания;
• изследвания на урина и консултации с различни специалисти.

Изследване за ЧМТ

Например, изследването на тялото включва откриване на охлузвания и натъртвания, идентифициране на деформации на ставите и промени във формата на гръдния кош или корема. Освен това по време на първоначалния преглед може да се открие кървене от носа или ухото. В специални случаи по време на прегледа специалистът идентифицира и вътрешно кървене, възникващо в ректума или уретрата. Пациентът може да има лош дъх.

Рентгенова снимка на черепа

С помощта на рентгенови лъчи черепът на пациента се сканира в две проекции, лекарите наблюдават състоянието на цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, състоянието на гръдния кош, тазовите кости и крайниците.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания включват общ клиничен анализ на кръвта и урината, биохимичен кръвен тест, определяне на нивата на кръвната захар и анализ на нивата на електролитите. В бъдеще такива лабораторни изследвания трябва да се извършват редовно.

Допълнителни диагностични мерки

Ако говорим за ЕКГ, то се предписва за три стандартни и шест гръдни проводника. Освен всичко друго, могат да бъдат назначени допълнителни изследвания на кръв и урина за откриване на алкохол в тях. Ако е необходимо, потърсете съвет от токсиколог, травматолог и неврохирург.

Един от основните методи за диагностициране на пациент с тази диагноза е КТ. Обикновено няма противопоказания за прилагането му. Но трябва да знаете, че при очевиден хеморагичен или травматичен шок или лоша хемодинамика, КТ може да не се предписва. Въпреки това, CT помага да се идентифицира патологичният фокус и неговото местоположение, броят и плътността на хиперденсните зони (или, напротив, хиподенсните), местоположението и нивото на изместване на средните структури на мозъка, тяхното състояние и степента на увреждане.

При най-малкото съмнение за менингит обикновено се предписва лумбална пункция и изследване на цереброспиналната течност за проследяване на възпалителни промени.

Ако говорим за провеждане на неврологичен преглед на лице с ЧМТ, то трябва да се извършва поне на всеки 4-5 часа. За да се определи степента на увреждане на съзнанието, обикновено се използва скалата на Глазгоу кома, която ви позволява да научите за състоянието на речта и способността да реагирате с очите на светлинни стимули. Освен всичко друго, може да се определи нивото на фокални и окуломоторни нарушения.

Ако нарушението на съзнанието на пациента по скалата на Глазгоу е 8 точки, тогава лекарите предписват трахеална интубация, която помага да се поддържа нормална оксигенация. Ако се открие депресия на съзнанието до нивото на кома, тогава, като правило, е показана допълнителна механична вентилация, като на пациента се дава до 50% допълнителен кислород. С помощта на механична вентилация обикновено се поддържа необходимото ниво на оксигенация. Въпреки това, пациентите, за които е установено, че имат тежка ЧМТ с характерни хематоми и мозъчен оток, обикновено изискват измерване на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа под 20 mmHg. За тази цел се предписват лекарства като манитол или барбитурати. За да се предотвратят септични усложнения, се използва ескалираща (или, алтернативно, деескалираща) антибактериална терапия.

Терапия след лечение

Например, за лечение на посттравматичен менингит се използват различни антимикробни лекарства, които по правило лекарите позволяват ендолумбално приложение.

Ако говорим за правилното хранене на пациенти с такова сериозно нараняване, то започва 3 дни след нараняването. Количеството храна ще се увеличава постепенно и в края на първата седмица калоричното съдържание на храната трябва да бъде 100% от необходимостта на човешкото тяло от нея.

Говорейки за методите на хранене, трябва да подчертаем двата най-често срещани: ентерален и парентерален. За да се спрат епилептичните припадъци, се предписват антиконвулсанти с минимална доза. Такива лекарства включват, например, леветирацетам и валпроат.

Основната индикация за хирургична интервенция е епидурален хематом, чийто обем е повече от 30 cm³. Най-ефективният метод за отстраняването му е транскраниалното отстраняване. Ако говорим за субдурален тип хематом, чиято дебелина е повече от 10 mm, тогава той също се отстранява хирургично. При пациенти в кома, остър субдурален хематом може да бъде отстранен с помощта на краниотомия, а костното ламбо може да бъде отстранено или запазено. Хематом с обем над 25 cm³ също трябва да се отстрани възможно най-скоро.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

При повече от 90% от всички случаи на мозъчно сътресение пациентът се възстановява и състоянието му се възстановява напълно. Малък процент от възстановените хора изпитват синдром след сътресение, който се проявява в нарушени когнитивни функции, промени в настроението и поведението на пациента. Година по-късно всички тези остатъчни симптоми изчезват напълно.

Въз основа на скалата на Глазгоу е възможно да се даде всякаква прогноза за тежка ЧМТ. Колкото по-ниска е степента на тежест на травматичното мозъчно увреждане според скалата на Глазгоу, толкова по-голяма е вероятността от неблагоприятен изход от това заболяване. Когато се анализира прогностичната значимост на възрастовата граница, могат да се направят изводи за нейното влияние на индивидуална основа. Най-неблагоприятната симптоматична комбинация за TBI се счита за хипоксия и артериална хипертония.

Съдържанието на статията

Затворени наранявания на черепа и мозъка

Във всички развити страни по света през последните десетилетия, както в мирно време, така и във военно време, нараняванията непрекъснато нарастват и съответно броят на травматични мозъчни наранявания.

Класификация на черепно-мозъчната травма

Съществуващите многобройни класификации на травматичното увреждане на мозъка се основават главно на класификацията на Petit, който през 1774 г. идентифицира три основни форми на тези наранявания - commotio (сътресение), contusio (натъртване) и compressio cerebri (компресия на мозъка). Всички черепно-мозъчни травми се разделят на две основни групи.
1. Затворени наранявания на черепаи мозъка, които включват всички видове травми с непокътната кожа или нараняване на меките тъкани на черепа, но без увреждане на костите му. При тези условия (ако изключим фрактури на параназалните синуси на носа и ухото), вероятността от инфекция на твърдата мозъчна обвивка, ликворните пространства и мозъка е ниска.
2. Открита повреда, които трябва да се считат за предимно бактериално замърсени.
В клиничните условия, с голяма степен на условност, могат да се разграничат три основни типа затворено черепно-мозъчно увреждане:
1) сътресение като най-леката мозъчна травма;
2) умерена мозъчна контузия с наличие на общи церебрални и фокални хемисферни симптоми, често със стволови нарушения с невитална степен;
3) тежка травматична мозъчна травма, при която на преден план излиза продължителна загуба на съзнание, с животозастрашаващи симптоми на увреждане на мозъчния ствол и подкоркови образувания; Освен това при приблизително 60% от пострадалите мозъчната контузия се комбинира с неговото „налягане, причинено предимно от вътречерепни хематоми. По-подробна класификация на затворената черепно-мозъчна травма е представена на диаграма № 1.

Сътресение и мозъчна контузия

Патогенеза.
Изходната точка на всички патофизиологични процеси при черепно-мозъчна травма естествено е действието на механичен фактор. Характеристиките на увреждането на вътречерепното съдържимо се определят от две основни условия: естеството на въздействието на травматичния агент и сложността на вътречерепната топография. В този случай на първо място се вземат предвид величината, посоката и областта на приложение на механичния фактор.

Сътресение на мозъка (commotio cerebri)

Това е травматично увреждане, характеризиращо се със симптоми на дифузно увреждане на мозъка с преобладаване на нарушения на мозъчния ствол в острия период. Сътресение на мозъка се наблюдава при почти всички случаи на затворено черепно-мозъчно нараняване, а на неговия фон могат да се появят симптоми на контузия и компресия на мозъка. Общите дистрофични промени в нервните клетки (под формата на централна хроматолиза) и нервните влакна се считат за първично увреждане на мозъчната тъкан по време на сътресение. Дисциркулаторните нарушения могат да влошат първичното увреждане на невроните.
Интракраниалните кръвоизливи се появяват във всички или повечето случаи, при които симптомите на затворена черепно-мозъчна травма са клинично ясно проявени.
Типичната локализация на паравентрикуларните точкови кръвоизливи е на границата на прехода на широката част на вентрикулите в тясната част - и обратно, а именно на нивото на отвора на Монро, в каудалните части на третата камера в неговия преход в акведукта на Силвий и в устните части на четвъртия вентрикул на границата на средния мозък и моста на мозъка. Тези кръвоизливи се появяват независимо от мястото на удар върху черепа и се наричат ​​кръвоизливи на Duret.
Наблюденията през последните години показват значението на неврохуморалните промени в патогенезата на вазомоторните нарушения, които възникват в резултат на прякото въздействие на нараняване или импулс на алкохол върху централните хуморални механизми на нарушения на медиаторния метаболизъм с освобождаването на свободен ацетилхолин в цереброспиналната течност. . Черепно-мозъчната травма причинява сложен набор от морфологични и функционални нарушения, които взаимно си влияят, което е особено изразено в тежките случаи.

Клиника по сътресения и контузии

Лека степен на сътресение, наблюдавана в повечето случаи, се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание за няколко секунди или минути, гадене, повръщане, главоболие, последвано от задоволително състояние на пациента, изчезване на оплакванията през първата седмица , липсата или леката тежест на обективните симптоми, липсата на остатъчни явления. При умерено мозъчно сътресение след краткотрайна или продължителна загуба на съзнание се появяват неврогенни и психогенни симптоми; възможно е в този случай да има комбинация от сътресение с натъртване на тези части на мозъка, чието увреждане в острия стадий на заболяването може да се прояви само със симптоми, наблюдавани при сътресение.
При тежки форми на черепно-мозъчна травма, когато има обратимо или необратимо увреждане на жизнените функции, заедно с мозъчно сътресение се откриват натъртвания (по-специално в базалните части на областите на хипоталамо-хипофизата и мозъчния ствол), поради което в такива случаи терминът използва се „тежка черепно-мозъчна травма". травма", а не „тежко мозъчно сътресение“, като по този начин се подчертава, че в тези случаи се комбинират сътресение и мозъчна контузия. Групата „тежка черепно-мозъчна травма“ също включва случаи на комбинация от сътресение и мозъчна контузия с масивни вътречерепни хематоми.
При леко сътресение на фона на относително краткотрайна загуба на съзнание, бледност на кожата, хипотония или атония на мускулите на крайниците, намаляване на реакцията на зениците към светлина, забавяне или повишена честота на пулса с се забелязва недостатъчно напрежение. Често се появява повръщане. При умерена степен на сътресение след етапа на изключване на съзнанието се наблюдават различни форми на неговото разпадане, ретроградна амнезия, адинамия, астения, главоболие, замаяност, гадене, повръщане, спонтанен нистагъм, вегетативни нарушения, сърдечно-съдови нарушения и др. на тежко черепно-мозъчно увреждане е описано по-долу в раздела „Лечение на сътресение и мозъчна контузия“.
Основният симптом на мозъчно сътресение е загуба на съзнание. При комбиниране на мозъчно сътресение и контузия на мозъка могат да се наблюдават всички междинни фази между краткотрайна, пълна или частична загуба на съзнание до кома. Продължителността и тежестта на безсъзнанието са най-важните прогностични признаци. Ако е надеждно известно, че продължителността на безсъзнанието е над 4-5 минути, тогава такова нараняване не може да се счита за леко. Важен тест, който помага да се оцени дълбочината на увреждане на съзнанието, е изследването на фарингеалния рефлекс. Нарушаването на акта на преглъщане с течност, навлизаща в дихателните пътища на фона на други стволови симптоми, е изключително неблагоприятно за прогнозата.
Лош прогностичен признак е учестеното дишане до 35-40 в минута, особено ако е нарушен правилният ритъм на дишане и то преминава в хрипове. Дишането на Cheyne-Stokes показва тежко увреждане на мозъчния ствол.

Субарахнодиални кръвоизливи

Субарахнодиалните кръвоизливи често се наблюдават при затворена травма на главата. Дори когато клиничният процес протича като леко сътресение, често е възможно да се открие малка примес на кръв в цереброспиналната течност. При субарахноиден кръвоизлив в случаите на умерено травматично увреждане на мозъка, явленията на психомоторна възбуда с различна интензивност излизат на преден план. Пациентите се оплакват от интензивна болка, която понякога има базално-менопаузални характеристики, локализирани в супраорбиталната и тилната област, фотофобия, затруднено движение на очните ябълки, болка и дискомфорт в тях. Вазомоторната лабилност и други вегетативни нарушения са доста изразени.
Ако количеството кръв в цереброспиналната течност е значително, то има тенденция постепенно да се спуска в долните части на гръбначния канал, което води до появата на синдром на лумбосакрална радикуларна болка. Менингеалните симптоми са изразени и обикновено се увеличават през първите дни след нараняване.
При субарахноидни кръвоизливи се наблюдава или субфебрилна треска, или повишаване на температурата до 38-39 ° C през първата седмица след нараняване, последвано от постепенно нормализиране. Кръвта показва левкоцитоза с леко изместване вляво. Наличието на кръв в цереброспиналната течност е определящо за диагнозата субарахноидален кръвоизлив. С увеличаване на тежестта на нараняването се увеличава честотата на откриване на субарахноидален кръвоизлив и до известна степен количественото примесване на кръв в течността. Трябва да се отбележи, че при съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана спинална пункция. В случаите, когато клиниката показва възможността за дислокация на мозъка, пункцията е противопоказана поради възможността за увеличаване на тази дислокация.

Контузия на мозъка (contusio cerebri)

Мозъчна контузия (contusio cerebri) е травматично увреждане на мозъчната тъкан. Раздробяването на мозъчната тъкан е най-тежката степен на нейното увреждане и се характеризира с грубо разрушаване на тъкан с разкъсване на меките менинги, освобождаване на мозъчен детрит на повърхността, разкъсване на кръвоносни съдове и излив на кръв в субарахноидалното пространство. В този случай се образуват хематоми с различен обем, което от своя страна води до по-нататъшно разрушаване на мозъчната тъкан, нейната деформация, разпространение и избутване назад. Обикновено нараняванията на мозъка се локализират в областта на контузията на главата, особено често при наличие на депресирани фрактури и разкъсвания на твърдата мозъчна обвивка. Локализацията на нараняването при смачкване е типично като противодействие (contre coup) в базалните части на фронталните лобове, полярните и базалните части на темпоралните лобове.
Увреждането на мозъка под формата на противодействие може да бъде резултат от натъртване на костни неравности на черепа, разположени далеч от мястото на пряко прилагане на сила, деформация на черепа, натъртване на процесите на твърдата мозъчна обвивка, образуването на вакуум, сложни ротационни движения на мозъка.
От особено значение са контузионните лезии в мозъчния ствол, разположени както по външната му повърхност, така и паравентрикуларно. Контузионни лезии по външната повърхност на мозъчния ствол се срещат в повече от 1/3 от случаите на черепно-мозъчна травма, водеща до смърт. Те се наблюдават при прилагане на травматична сила върху различни части на черепния свод. По отношение на точката на приложение на тази сила, огнищата на контузия в тялото са удароустойчиви и възникват в резултат на удара на тялото върху кливуса на Блуменбах, костния ръб на форамен магнум и острия ръб на церебеларния тенториум при времето на изместване и деформация на мозъка.

Клиника за контузия на мозъка

Симптомите на контузия на мозъчните полукълба при затворено черепно-мозъчно нараняване са много по-малко изразени и по-обратими, отколкото при проникващи наранявания. В сложна клинична картина, когато симптомите и синдромите на сътресение, контузия и компресия на мозъка са тясно преплетени, е необходимо да се идентифицират локални признаци на контузия или компресия, което е от голямо практическо значение. Симптомите, които зависят от сътресение, са склонни бързо да изчезнат през следващите няколко дни след нараняването, докато симптомите на мозъчна контузия остават постоянни или прогресират от 2-3-ия ден след нараняването и тяхната регресия започва не по-рано от 2-рата седмица. след нараняване. Симптомите на контузия на мозъка и неговата динамика се определят от естеството на основната лезия и перифокалните явления, в зависимост от нарушението на кръвта и кръвообращението. Когато фокусът на контузията е локализиран във функционално значими части на мозъка, обикновено остават персистиращи явления на пролапс. Перифокалните феномени се характеризират с по-късно развитие и засилване на симптомите, както и тяхната ранна и пълна регресия в етапа на възстановяване. Фокалните епилептични припадъци, особено джаксъновия тип, в острия период на мозъчна контузия със затворена травма са сравнително редки и почти винаги показват наличието на локален хематом, който трябва да бъде отстранен. В късния период след нараняване тези гърчове са чести.
Контузията на базалните части на мозъка (хипоталамо-хипофизната област и багажника) се проявява клинично с продължителна загуба на съзнание и тежък невровегетативен синдром, основните компоненти на който са нарушения на дишането, сърдечно-съдовата дейност и терморегулацията, метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения .

Лечение на мозъчно сътресение и мозъчна контузия

При леки до умерени степени на закрито черепно-мозъчно увреждане в острия период се препоръчват следните терапевтични мерки. 1. Почивка на легло за 10-20 дни, в зависимост от хода на заболяването.
2. Симптоматично лечение на главоболие (аналгетици перорално или интрамускулно), световъртеж, гадене (платифилин, беласпон), многократно повръщане (аминазин, дипразин - пиполфен, атропин) и безсъние (хипнотици).
3. Предписване при двигателна или психомоторна възбуда на хипнотици, транквиланти, невролептици (фенобарбитал, евноктин, седуксен, елениум, левомепромазин, аминазин). При силна възбуда са показани препарати с барбитурова киселина с кратко действие (хексенал, петотал); в този случай краткият наркотичен сън може да бъде удължен с 6-12 часа със хипнотици (барбамил, фенобарбитал). Седативи, наркотици и антипсихотични лекарства са противопоказани при съмнение за вътречерепен хематом.
4. Дехидратираща терапия - глюкокортикоиди (преднизолон и др.), глицерин, диуретици - лазикс, урегит, манитол (за намаляване на вътречерепното и интрацеребралното налягане). В този случай е необходимо да се вземе предвид относително кратката продължителност на положителния ефект на повечето хипертонични разтвори и феномена на последващо повишаване на вътречерепното налягане над първоначалното.
Поради това не трябва да се използват лекарства като хипертонични разтвори на глюкоза, натриев хлорид и магнезиев сулфат.
Дехидратиращата терапия не е показана при понижено вътречерепно налягане (хипотония), което се открива клинично чрез измерване на налягането на цереброспиналната течност и се среща в приблизително 8-10% от случаите на затворена травма на главата.
5. Диагностичната спинална пункция е противопоказана при силно повишено вътречерепно налягане, особено ако се подозира възможността за дислокация на мозъка.
Лечението с "разтоварващи" гръбначни пункции е показано при субарахноидни кръвоизливи, когато кръвта и нейните разпадни продукти се натрупват в долните части на гръбначния канал. След 2-3-кратна разтоварваща пункция (10-20 ml течност се отстранява) нормализирането на състава на цереброспиналната течност се ускорява поради повишена продукция и резорбция, което намалява явленията на остър асептичен менингит и риска от развитие на адхезивен1 менингеален процес в бъдеще.
6. По-рядко използвани в комплексното лечение на мозъчно сътресение са цервикалните вагосимпатикови и лумбални новокаинови блокади.
7. Оперативна интервенция с отстраняване на костни фрагменти, показана при вдлъбнати фрактури на черепа. Понякога има индикации за ранно отстраняване на участъци от контузия или смачкване на мозъка, които допринасят за увеличаване на мозъчния оток и развитието на неговата дислокация, за да се предотвратят тези опасни усложнения.
В по-късните стадии на заболяването, при пареза или парализа на крайниците в резултат на контузия на мозъка, са показани физиотерапия и лечебна гимнастика, а при афазия - възстановително лечение под наблюдението на логопед. С развитието на късна травматична епилепсия (Консервативното лечение се състои от антиконвулсивна терапия, предписване на дехидратиращи средства за намаляване на оток и подуване на мозъка, както и възстановително лечение. Понякога пневмоенцефалографията е ефективна, която се извършва за отделяне на свободни менингеални сраствания. В липсата на ефект (консервативни методи на лечение и тежестта на симптоматичната епилепсия, могат да възникнат индикации за хирургична интервенция. В случай на значително изразени остатъчни ефекти от мозъчна контузия, пациентът трябва да бъде обучен в нови професии, като се вземе предвид оставащата способност за работа.
Необходимо е да се спрем по-подробно на лечението на тежки форми на травматично увреждане на мозъка.
Най-характерните признаци на изключително тежка черепно-мозъчна травма са изразени и продължителни нарушения на съзнанието от сопорозна до екстремна кома в комбинация с прогресивни нарушения на така наречените жизнени функции на тялото, които се комбинират с термина "невровегетативен синдром". Трябва да се подчертае значението на патологичните промени в мозъчния ствол при изключително тежка черепно-мозъчна травма. Две са основните причини за увреждане на жизнените функции при изключително тежка черепно-мозъчна травма, свързана с увреждане на мозъка.
1. Първично и ранно увреждане на багажника, диенцефалната област и интимно свързаните с тях субкортикални образувания, чиято морфологична проява е вазодилатация, периваскуларни кръвоизливи, оток, хроматолиза и други промени в клетъчните ядра и области на омекване.
2. Вторично увреждане на багажника с прогресиране на вътречерепна хипертония, дислокация, мозъчен оток и мозъчно-съдови инциденти, което най-често се проявява с увеличаване на вътречерепните хематоми и контузни лезии в мозъка.
Основните компоненти на невровегетативния синдром при тежка травматична мозъчна травма са:
а) дихателна недостатъчност от централен и периферен тип (трахеобронхиална обструкция), с развитието на обща хипоксия и локална хипоксия на мозъка;
б) сърдечно-съдови нарушения (хемодинамични нарушения);
в) нарушения на терморегулацията;
г) метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения (обменни нарушения).
Мерките за реанимация при тежка черепно-мозъчна травма трябва да започнат в линейката и да продължат по време на транспортиране и в болницата. Терапевтичният комплекс е последователно прилагане на мерки, насочени към нормализиране на множество нарушения в целия организъм, от една страна, и повлияване на процесите, протичащи в черепната кухина, от друга, и основно включва следните дейности:
1) осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища, като се използва, ако е необходимо, интубация и трахеостомия;
2) борба с хипоксията и хиперкапния (или хипокапния), осигуряване на адекватно дишане и, ако е необходимо, пълно заместване на дихателната функция - изкуствено дишане;
3) борба със съпътстващия шок и загуба на кръв, със задължителното попълване на обема на циркулиращата кръв в необходимата степен, за да се създадат условия за нормална хемодинамика.
Трябва да се отбележи, че сред починалите от черепно-мозъчна травма в 14% от случаите пряката причина за смъртта е аспирация на кръв и повръщане, а в други 26% тези фактори допълнително играят важна роля в изхода на заболяването) . Всичко това подчертава значението на фактора време за осигуряване на правилна грижа за травматично увреждане на мозъка.
Хемодинамичните нарушения се изразяват в различни отклонения от нормата в честотата и ритъма, сърдечните контракции, както и кръвното налягане и периферния кръвен поток. В допълнение към увреждането на мозъчните центрове, причините за хемодинамични нарушения могат да бъдат съпътстващ травматичен шок и загуба на кръв.
Ако пациент, който е отведен в болница, 20-30 минути след черепно-мозъчна травма, показва клинична картина на шок с рязко понижаване на кръвното налягане, тогава това обикновено показва комбинация от травма на мозъка и неговата мембрана с един на следните щети:
1) обширна фрактура на костите на свода или основата на черепа;
2) тежки натъртвания по тялото;
3) компресия на гръдния кош със счупени ребра (понякога разкъсване на белия дроб и кръвоизлив);
4) фрактура на костите на крайниците или таза, в редки случаи - на гръбначния стълб;
5) увреждане на вътрешните органи с кървене в коремната кухина.
При деца шокът понякога се развива с изолирано черепно-мозъчно увреждане с обширен субгалеален или епидурален хематом.
Тези допълнителни наранявания изискват спешни мерки под формата на новокаинова блокада и обездвижване на фрактури на крайниците или хирургическа намеса в коремната или гръдната кухина. В други случаи трябва да се ограничите само до лечение на травматично увреждане на мозъка и шок. Ако причината за шоковото състояние, което продължава с часове, е неясна, тогава е необходимо особено внимателно наблюдение от хирурга, за да се открият своевременно увреждане на вътрешните органи. Независимо от причината, шокът и колапсът рязко влошават хода на тежка черепно-мозъчна травма, са тясно свързани със симптомите на лезии на мозъчния ствол и изискват спешни терапевтични мерки.
Елиминирането на остри нарушения на кръвообращението и симптоми на шок се постига чрез нормализиране на обема на циркулиращата кръв чрез интравенозно приложение на достатъчно количество кръв, плазма, високомолекулни разтвори (полиглюкин, синкол) и други кръвозаместващи течности. Понякога има индикации за интраартериално кръвопреливане.
Наред с въвеждането на течност в тялото по време на шок и колапс трябва да се използват и аналептични лекарства (кордиамин и др.), Които стимулират централната нервна система и могат да я изведат от състоянието на депресия, както и адреномиметични лекарства ( адреналин, мезатон, ефедрин), които стимулират активната адренергична система и могат бързо да повишат кръвното налягане. Трябва обаче да се внимава да не се използват тези лекарства без въвеждане на течност в тялото, тъй като в този случай, след бързо повишаване на кръвното налягане, обикновено се развива катастрофален спад, често необратим.
Нарушенията на терморегулацията под формата на централна хипертермия се наблюдават доста често при тежка травматична мозъчна травма. Често причината за хипертермия са възпалителни усложнения (пневмония, менингит), както и метаболитни нарушения. При всички пациенти с продължителна кома се наблюдават тежки метаболитни нарушения. Те се проявяват с нарушения на водно-електролитния, протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм и са резултат от травматично увреждане на висшите вегетативни центрове, разположени в хипоталамусната област и мозъчния ствол, шок, нарушена филтрационна способност на бъбреците в резултат на циркулаторна недостатъчност. или много ниско кръвно налягане, хипоксия и др.
Постига се корекция на метаболитни нарушения и нарушения на енергийния баланс:
1) корекция на нарушенията на киселинно-алкалния баланс (за респираторни форми на това заболяване - регулиране на външното дишане при осигуряване на нормална вентилация на белите дробове, за ацидоза - прилагане на натриев бикарбонат, за алкалоза - прилагане на хлорни съединения, които не съдържат натрий) ;
2) регулиране на нарушенията в йонния и протеиновия баланс (въвеждане на суха и естествена плазма, разтвори на калиев хлорид, калциев хлорид и др.);
3) хормонална терапия (прилагане на глюкокортикоиди за недостатъчност на надбъбречната кора, потвърдена от лабораторни данни, или за остра недостатъчност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система);
4) регулиране на енергийния баланс (парентерално и сондово хранене);
5) въвеждане на 2-3 литра течност в тялото на ден, тъй като липсата на течности влошава метаболитните нарушения и води до още по-голямо задържане на течности в тъканите на тялото;
6) борба с церебралния оток и вътречерепната хипертония (умерена апаратна хипервентилация, прилагане на хипертонични разтвори, но със строги показания за манитол или урея);
7) мерки, насочени към повишаване на устойчивостта на мозъка към хипоксия (дългосрочна обща умерена хипотермия (краниоцеребрална хипотермия, хипербарна оксигенация).
Трябва да се обърне внимание на борбата срещу инфекциозни и трофични усложнения (пневмония, рани от залежаване, тромбофлебит и др.).
В редица случаи е възможно да се идентифицира преобладаващо увреждане на определени части на диенцефалофизалните и мозъчните области и в зависимост от това да се разработят диференцирани тактики за лечение.
За най-тежките мозъчни контузии се разграничават следните форми:
1) диенцефално-естрапирамиден, който се развива в случай на първични и вторични лезии на диенцефалните части на мозъка с относително запазване на функцията на мозъчния ствол. Клинично тази форма се проявява със загуба на съзнание, промяна в дишането според диенцефалния тип с увеличаване на честотата му до 40-60 в минута (често с наличие на бавни периодични промени в амплитудата на дишането), персистираща повишаване на съдовия тонус и кръвното налягане, повишаване на температурата (често до хипертермия); често това е придружено от екстрапирамиден синдром с повишаване на мускулния тонус от пластичен тип, понякога с появата на хиперкинеза;
2) мезенцефално-булбарен, който се проявява с първично увреждане на средния мозък, моста и продълговатия мозък (или в случай на вторично увреждане на тези образувания) и се проявява клинично с неврологични признаци на увреждане на мозъчния ствол, както и дихателни и кръвоносни нарушения на мезенцефално-булбарния характер;
3) цереброспинална, при която се появяват комбинирани симптоми на увреждане на багажника и съседните части на гръбначния мозък.
В зависимост от клиничната форма на мозъчната контузия се предписва подходяща таргетна терапия. Например диенцефалният синдром, особено (с наличието на хипертермия, препоръчително е незабавно, при първите признаци на неговото развитие, да се спре с помощта на хибернация и физическо охлаждане, които намаляват интензивността на патологично повишения и извратен метаболизъм в тялото и намаляване на повишената телесна температура до 35-36 ° C. В мезенцефално-булбарната форма задачата за компенсиране на дишането с помощта на механична вентилация, поддържане на съдовия тонус и фармакологичното стимулиране на дишането и сърдечната дейност излиза на преден план .
Компресия на мозъка. Най-честите причини за компресия на мозъка при затворена черепно-мозъчна травма са вътречерепни хематоми, по-рядко - субдурални хигроми; По-малка роля играят вдлъбнати фрактури на черепа и оток - подуване на мозъка.
Остри вътречерепни хематоми се срещат при приблизително 2-4% от всички случаи на черепно-мозъчна травма. Трябва да се подчертае значението на навременната диагностика на вътречерепните хематоми, тъй като всички неоперирани пациенти с интракраниални хематоми със значителен обем умират, докато след отстраняване на хематома много се възстановяват. Леталните постоперативни резултати зависят преди всичко от забавената диагноза и хирургическа намеса, както и от съпътстващата тежка черепно-мозъчна травма. Въпреки използването на съвременни диагностични и лечебни методи, случаите на забавена или погрешна диагноза на остри вътречерепни хематоми с травматична етиология не са необичайни (според някои автори интравиталната диагноза се среща при приблизително 60% от жертвите, а в останалите се откриват хематоми при аутопсия), а следоперативната смъртност сред жертвите, оперирани в късен стадий на заболяването или когато хематомът е комбиниран с мозъчна контузия в дълбока кома, достига 70-80% от случаите. Прогресирането на симптомите при жертви с травматично увреждане на мозъка дава основание да се подозира, на първо място, образуването на вътречерепен хематом.
Епидуралните хематоми представляват около 20% от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Тези хематоми са разположени между твърдата мозъчна обвивка и костта и когато достигнат значителен обем, предизвикват клинични признаци на мозъчна компресия.

Епидурални хематоми

Епидуралните хематоми при затворени наранявания обикновено се локализират в областта на фрактурата на черепа, най-често неговия свод. Трудностите при диагностицирането на това усложнение понякога се утежняват от факта, че епидуралните хематоми често се наблюдават при липса на костни фрактури или от страната, противоположна на фрактурата.
Има три вида епидурални кръвоизливи:
1) от клоните на менингеалните артерии, най-често от средната артерия;
2) от вените на външната повърхност на dura mater и diploe вените;
3) от синусите и вените, водещи до синусите.
Увреждането на средната менингеална артерия обикновено се появява в областта на нараняване и много по-рядко в областта на удара. Кървенето от клоните на тази артерия обикновено се увеличава през първия ден. Поради високото налягане в артериалната система, хематомът достига значителен обем и, отлепвайки твърдата мозъчна обвивка от костта, прекъсва вените на спидуралното пространство. Симптомите на притискане на мозъка обикновено се появяват 12-36 часа след разкъсване на менингеалната артерия, когато хематомът достигне 4-5 cm в диаметър и 2-4 cm дебелина, образувайки чинийковидна депресия на повърхността на мозъка. При обширни пукнатини или фрактури на костите може да възникне нараняване на няколко клона на артерията. Епидуралните кръвоизливи от предните и задните менингеални артерии са относително редки.
Локалните симптоми зависят от местоположението на най-масивните части на хематома.
Различават се следните видове облизване на епидурални хематоми:
1) предна (фронтотемпорална);
2) най-често наблюдаваната средна (темпоро-париетална);
3) задна (теменно-темпоро-тилна);
4) базално-темпорален.
Следната клинична картина е най-типична за епидурален хематом, възникнал в резултат на разкъсване на средната менингеална артерия на фона на сътресение и контузия на мозъка с лека или средна степен:
1) лек период с продължителност обикновено 3-12 часа, след което с увеличаване на обема на хематома и засилване на реактивните промени в мозъчната тъкан постепенно се увеличават общите церебрални признаци на компресия на мозъка (летаргия, ступор и накрая коматозно състояние) ;
2) фокални симптоми под формата на разширяване на зеницата от страната на хематома и пирамидални симптоми от противоположната страна.
Симптомите на епидурален хематом зависят от съпътстващото сътресение и мозъчна контузия. В някои случаи, с много тежки сътресения и натъртвания на мозъка с начална кома, симптомите на епидурален хематом се отдръпват на заден план, в други - със сътресения и натъртвания с лека до умерена тежест - те се разкриват на преден план (клиника епидурален хематом).
Обикновено при епидурални хематоми, които образуват дълбока вдлъбнатина в мозъчната тъкан и причиняват компресия на мозъка, се откриват 70-100 ml течна кръв и съсиреци, а количество от 150 ml обикновено е несъвместимо с живота. Клиничните наблюдения ясно показват, че наред с количеството кръв, излята в черепната кухина, най-важният фактор е факторът време - скоростта на развитие на остри мозъчно-съдови инциденти и мозъчен оток, както и характеристиките на дислокационните синдроми, тежестта на сътресение и контузия на мозъка и възрастта на пациента.
Най-важният симптом на хематома е разширяването на зеницата от засегнатата страна. Въпреки това, слабата и променлива аяизоксрия няма значима диагностична стойност.
От диагностично значение е прогресивното и относително устойчиво разширяване на зеницата до размер 3-4 пъти по-голям от размера на зеницата от противоположната страна. Типично за нарастващ епидурален хематом, първоначално има липса на анеокория, след това относително кратък период на леко свиване на зеницата от засегнатата страна, a. в следващите етапи има характерно нарастващо разширяване на зеницата от засегнатата страна почти до изчезване на ириса. Първоначално зеницата реагира задоволително на светлина, а след това става неподвижна, без да се стеснява, когато е изложена на светлинна стимулация. В следващия етап на компресия се получава максимално разширяване на двете зеници; този етап се счита за необратим.
Повечето автори смятат, че разширяването на зеницата от засегнатата страна е свързано с херниална тенториална херния на медиалните части на темпоралния лоб, която оказва директен натиск върху окуломоторния нерв. Анизокорията често се наблюдава при умерени и тежки форми на затворена мозъчна травма и при липса на масивен вътречерепен хематом, но изразената и персистираща мидриаза винаги показва възможността за масивен хематом от страната на лезията. В същото време този най-важен симптом на епидурален хематом се появява в приблизително половината от случаите. Трябва да се отбележи, че понякога се наблюдава разширяване на зеницата от страната, противоположна на хематома.
Пирамидалните симптоми в епидуралните хематоми често се откриват и, като правило, от противоположната страна, като се проявяват или признаци на дразнене под формата на джаксънови епилептични припадъци, или симптоми на пролапс под формата на прогресивна пареза и парализа. Идентифицирането на страната на парезата или парализата на крайниците е възможно при почти всички пациенти, независимо от степента на загуба на съзнание. Движение на крайника в отговор на викове, инжекции, дразнене на роговицата на окото, носната лигавица, външния слухов канал, позицията на парализирания долен крайник с нормално въртене навън и падане на крака, по-бързо падане и удължаване на повдигнатия парализиран крайник в сравнение с крайника от противоположната страна, заедно с други пирамидални признаци ви позволяват да определите страната на лезията.
Най-характерният ход на заболяването е следният. След изчезването на острите явления на сътресение с възстановяване на съзнанието, състоянието на пациентите става относително задоволително, но след няколко часа или 1-1/2 дни се отбелязват прогресивни общомозъчни и локални симптоми под формата на гастролатерална зеница. дилатация и контралатерална гамипареза. Понякога има придружаващи крампи в засегнатите крайници, хемитипни сензорни нарушения и пирамидни признаци. Така нареченият светъл интервал за епидурални хематоми обикновено трае от 3 до 12 часа, но понякога достига 1,5 дни. Един от най-важните симптоми на нарастваща компресия на мозъка е постепенното увеличаване на натоварването, развитието на сопорозно и накрая коматозно състояние, което показва забавяне на правилната диагноза. Много е важно да се наблюдава степента на увреждане на съзнанието и да се определи индикацията за операция, преди да се развие пълна загуба на съзнание. В някои случаи
Възможно е ясно да се идентифицира клиничната картина на нарастващ епидурален хематом без предишни симптоми на мозъчно сътресение, след което разпознаването на хематома не представлява особени затруднения.В много случаи ясната празнина не може да бъде открита. Причината, която затруднява идентифицирането на светлинния период, може да бъде много тежки сътресения и контузии на мозъка, на фона на които не може да се открие прогресията на симптомите на компресия или бързо увеличаване на компресията с много кратък светлинен интервал. Въпреки това, при внимателно неврологично наблюдение на динамиката на заболяването, дори на фона на безсъзнание, е възможно да се идентифицират симптоми на нарастваща мозъчна компресия.
Обикновено при епидурален хематом в авелозното пространство се наблюдава следната динамика на заболяването. Ако пациентът е в добро състояние и в пълно съзнание, пулсът и кръвното налягане обикновено са в нормални граници. Тъй като интракраниалната хипертония избледнява, сънливостта и натоварването се увеличават, пулсът първоначално се забавя, а понякога се открива повишаване на кръвното налягане. В безсъзнание се наблюдава брадакардия, понякога достигаща до 40 удара в минута при достатъчно напълване на пулса! В някои случаи стадият на брадикардия не може да бъде открит. Накрая настъпва декомпенсация на кръвообращението, пулсът става ускорен, аритмичен и нишковиден, кръвното налягане спада. През този период се появяват нарушения в дишането, първо под формата на учестено, след това затруднено, неправилен ритъм, хрипове и накрая повърхностно дишане. Дишането тип Cheyne-Stoke е лош прогностичен признак. Повишаването на температурата до 39 ° C или по-висока при липса на инфекциозни усложнения е симптом на декомпенсация. Повръщането е често срещан симптом на лека компресия на мозъка, но в стадия на декомпенсация липсва. В зависимост от увеличаването на мозъчната компресия възникват двустранни патологични рефлекси, след това арефлексия, атония и липса на контрол върху естествените функции. Децеребралната ригидност често се проявява в стадия на декомпенсация, но при навременно и успешно отстраняване на хематома пациентите се възстановяват дори след ужасните явления на децеребралната ригидност.
Само в 18-20% от случаите има бавно развитие на епидурален хематом, а симптомите на компресия на мозъка се появяват 5-6 дни или повече след нараняването. В случай на ясни клинични признаци на растеж на вътречерепен хематом, гръбначната пункция е противопоказана поради страх от повишена дислокация на мозъка.
Ехоенцефалографията осигурява значителна помощ при диагностицирането на хематоми, разкривайки изразено изместване на средните структури на мозъка при хематоми.
В литературата има данни, че епидуралните хематоми при деца се срещат много по-рядко, отколкото при възрастни, което се свързва с еластичността на детския череп и интимното сливане на твърдата мозъчна обвивка и a. meningea media с вътрешната повърхност на костта и предаването на дифузни механични ефекти в областта на особено еластичните фонтанели на съединителната тъкан. При деца, особено при малки деца, често е много трудно да се установи продължителността и загубата на съзнание, но летаргия, сънливост и след това двигателно безпокойство, развиващо се след нараняване, последвано от повишена сънливост и летаргия, показват възможността за вътречерепен кръвоизлив.
В случаи, които са трудни за диагностициране, трябва да се извърши ангиография на мозъка или да се приложи дупка за изследване на твърдата мозъчна обвивка. При големи епидурални хематоми артериограмите разкриват изместване на церебралната съдова система. Особено информативен метод за идентифициране на вътречерепни хематоми е компютърната томография.

Лечение на епидурални хематоми

При най-малкото съмнение за масивен епидурален хематом не трябва да се колебаете и да чакате, тъй като това може да доведе до необратим стадий на заболяването. Необходима е спешна консултация с неврохирург, а при откриване на вътречерепен хематом е необходима спешна хирургична интервенция.
При всяко, дори и най-тежкото състояние на пациента, операцията за отстраняване на епидуралния хематом е абсолютно показана и често води до възстановяване, въпреки предполагаемото необратимо състояние в предоперативния период.
Постоперативната смъртност след отстраняване на епидурални хематоми, според различни автори, варира от 15-40%.
В редки случаи, обикновено при наличие на пукнатина в сквамата на тилната кост, се образуват епидурални хематоми в областта на малкомозъчните хемисфери. Това разкрива клинична картина на компресия на малкия мозък и мозъчния ствол на ниво задна черепна ямка и заклещване на тонзилите във foramen magnum. В тези случаи е показана дъговидна операция за поставяне на диагностичен отвор върху малкомозъчното полукълбо и ако се открие хематом, разширете този отвор и отстранете хематома.

Субдурални хематоми

Острите субдурални хематоми представляват около 40% от общия брой на острите вътречерепни хематоми. Това име се отнася до масивно натрупване на кръв или кървава течност в субдуралното пространство. Повечето субдурални хематоми са с травматична етиология, по-рядко са следствие от възпалително увреждане на менингите при възрастни хора и при пациенти с алкохолизъм.
Източникът на субдурални хематоми при затворена черепно-мозъчна травма обикновено са блуждаещите вени, минаващи по конвекситалната повърхност на мозъка до сагиталния синус и се разкъсват по време на нараняване поради осцилаторни измествания на мозъка. Когато вената се откъсне на мястото, където навлиза в сагиталния синус, дупката в нея може да остане зейнала и кръвта тече в субдуралното пространство. Много по-рядко източникът на кървене са разкъсани тилни вени, вливащи се в напречния синус. При новородени масивен субдурален хематом, компресиращ мозъка, обикновено е следствие от родова травма и предимно прилагане на форцепс, но се наблюдава и в случаите, когато тази интервенция не е използвана.
От клинична гледна точка е препоръчително следното разделение на субдуралните хематоми:
1) остър хематом в комбинация с тежко сътресение и мозъчна контузия, краят на симптомите на хематома се появява през първите 3 дни след нараняването;
2) остър хематом с умерено до леко сътресение и контузия на мозъка;
3) подостър хематом, когато симптомите се появяват в рамките на 4-14 дни след нараняване;
4) хроничен хематом, когато симптомите на хематома започват да се появяват от 3-та седмица след нараняването и могат да бъдат особено изразени няколко месеца след нараняването.
Субдуралните хематоми обикновено се намират по конвекситалната повърхност на мозъчното полукълбо в доста широка област. Най-често те са едностранни, понякога двустранни. Обикновено се наблюдават тежки клинични симптоми с развитието на голям хематом.
При остри субдурални хематоми, дори в по-голяма степен, отколкото при епидурални хематоми, на фона на много тежко състояние на пациента и мозъчна контузия, симптомите на хематома се отдръпват на заден план.
По време на патологичния преглед при 80% от пациентите със субдурални хематоми се откриват и масивни контузни лезии на мозъка. Клиничната картина на остър и подостър субдурален хематом се проявява по-ясно на фона на сътресение и контузия на мозъка с лека до умерена тежест.

Клиника на остри и подостри субдурални хематоми

Клиниката на острите и подострите субдурални хематоми е до известна степен подобна на клиниката на епидуралните хематоми. Разликите се разкриват поради наличието на две точки:
1) при епидурални хематоми кървенето е артериално и следователно клиничната картина на мозъчна компресия се появява бързо - в рамките на 0,5-1,5 дни; при субдурален хематом кървенето е венозно, което води до бавно увеличаване на мозъчните симптоми компресия в продължение на няколко дни и дори седмици, въпреки че в някои случаи може да се появи изразена компресия на първия ден след нараняване;
2) субдуралните хематоми обикновено се разпространяват в широка област, докато епидуралните хематоми образуват по-ограничена дълбока вдлъбнатина в мозъка. Така наречената светлинна празнина при субдурални хематоми е по-малко изразена, отколкото при епидурални хематоми, въпреки че често се наблюдава.
Наред с общите симптоми, клиничната картина на острите субдурални хематоми разкрива локални симптоми, обикновено съответстващи на зоната на най-голямо натрупване на кръв. В сравнение с епидуралните хематоми, рубдуралните хематоми се отличават с по-малката яснота на локалните симптоми и синдрома на нарастваща компресия на мозъка. На преден план излиза картината на тежко мозъчно сътресение и контузия на мозъка. Разширяването на зеницата от страната на субдуралния хематом се наблюдава по-рядко, отколкото при епидурален хематом.
В острия период на тежка травматична мозъчна травма, дори изразените пирамидални симптоми не винаги помагат да се разпознае правилно местоположението на субдуралния хематом. Парезата на крайниците от противоположната страна се открива в приблизително 60%, а от страната на хематома - в 30% от случаите. Наличието на пирамидални симптоми от хомолатералната страна изглежда е следствие от факта, че при изразени странични измествания на мозъка има изместване на контралатералния церебрален педункул, който е притиснат към острия ръб на тенториалния прорез и е повреден в тази област. Напротив, с развитието на хроничен субдурален хематом пирамидалните симптоми почти винаги правилно показват страната на местоположението на хематома. Трябва да се подчертае, че в повечето случаи по време на неврологичен преглед е възможно правилно да се прецени връзката на проявените пирамидни симптоми или с мозъчна контузия, или с прогресиращ субдурален хематом. Докато пирамидните симптоми, в зависимост от мозъчната контузия, са относително постоянни, при хематом тези симптоми се увеличават.
Симптомите на хроничните субдурални хематоми наподобяват тези на доброкачествен мозъчен тумор и се проявяват чрез нарастващо повишаване на вътречерепното налягане и локални симптоми. Ехоенцефалографията осигурява значителна помощ при диагностицирането, разкривайки изразено изместване на средните структури на мозъка при хематоми.
В неизяснени случаи е показана ангиография, която разкрива картина, изключително характерна за субдуралните хематоми или налагането на една или повече диагностични дупки.

Лечение на остри и подостри субдурални хематоми

При остри и подостри субдурални хематоми е показана спешна хирургична интервенция, при хронични - времето на хирургическа интервенция варира в зависимост от състоянието на пациента. В някои случаи се наблюдава спонтанна резорбция на субдурални хематоми и е приемлив подход на изчакване и вижте, но такива пациенти трябва да бъдат държани в неврохирургична болница под постоянно наблюдение на тяхното състояние, динамиката на ехоенцефалографските и ангиографските данни, така че, при показания е възможно да се извърши спешна или ускорена операция за изпразване на хематома. Високата следоперативна смъртност при остри и подостри субдурални хематоми се обяснява главно с честата им комбинация с мозъчна контузия и интрацеребрални кръвоизливи.
При новородени, при които механичните субдурални хематоми обикновено са резултат от родова травма или прилагане на форцепс, хематомът се изпразва чрез пункция на субдуралното пространство през страничната част на голямата фонтанела с аспирация на кръв.
Субдурални хигромисе срещат в приблизително 5% от случаите от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Те представляват ограничено субдурално натрупване на бистра или хеморагична течност, която, увеличавайки обема си до 100-150 ml през първите дни, а по-често месеци или години след нараняването, причинява компресия на мозъка. Според повечето автори в момента на нараняване се получава малко разкъсване на арахноидната мембрана и течността се излива в субдуралното пространство, докато това разкъсване функционира като клапа, предотвратяваща връщането на течност в субарахноидалното пространство.
Почти никога не е възможно да се разграничи субдуралната лигрома от хематома в предоперативния период. Лечението е хирургично.
Интрацеребрални хематомисъставляват приблизително 9% от случаите от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Необходимо е ясно да се разграничат интрацеребралните кръвоизливи и интрацеребралните хематоми; последното се разбира като масивно натрупване (от 30 до 150 ml) течна кръв или съсиреци в мозъчната тъкан. Класифицирането на големи фокални хематоми в специална група е продиктувано от практически проблеми, тъй като когато тези хематоми са локализирани в мозъчните полукълба и малкия мозък, е показана хирургична интервенция за изпразване на хематома.
Симптомите на интрацеребралния хематом се развиват паралелно с увеличаването на неговия обем и съпътстващия оток - подуване на мозъка. В този случай се разкриват феномени на нарастваща компресия на мозъка с ясни локални признаци. Често не е възможно да се разграничи с увереност епидурален или субдурален хематом от интрацеребрален хематом. Почти всички признаци на нарастваща компресия на мозъка, които бяха обсъдени при описване на клиничната картина на епидуралните хематоми, могат да се наблюдават при масивни интрацеребрални хематоми на мозъчните полукълба. Поради това често е възможно да се установи диагноза вътречерепен хематом въз основа на неврологични симптоми, без да се уточнява дали има епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом на мозъчните полукълба и само по време на операцията се разкрива по-точна локализация на хематома. .
Увеличаването на клиничните явления с интрацеребрални хематоми през първите дни след нараняване може да бъде свързано не толкова с увеличаване на количеството кръв в кухината на хематома, а с прогресивен перифокален или общ церебрален оток, както и с диапедеза в хематома кухина и в перифокалната мозъчна тъкан в резултат на локални нарушения на съдовата пропускливост. Докато ангиографията може надеждно да установи диагноза за епидурални и субдурални масивни хематоми, за интрацеребралните хематоми този метод понякога дава неясни или съмнителни данни.
Трябва да се подчертае, че в повечето случаи клиничната картина на тежка мозъчна компресия се проявява през първите 7-4 години след нараняването. Въпреки това, често се наблюдават случаи на по-продължителен курс, когато през първите седмици след нараняването признаците на хематом са сравнително често изразени, състоянието на пациентите е умерено, а 2-4 седмици след нараняването ясно изразена клинична картина се появява интрацеребрален хематом. Навременната хирургическа намеса с изпразване на хематома в тези случаи често води до възстановяване.
Хематоми на малкия мозък.При наличие на голям хематом в малкия мозък се появяват симптоми на остра компресия на образуванията на задната черепна ямка, понякога с ясен симптомокомплекс на захващане на сливиците във форамен магнум и компресия на долните части на продълговатия мозък. . Най-често има пукнатина в долните части на чашата на тилната кост, което улеснява локалната диагностика. В тези случаи е показана спешна операция.
Трябва да се отбележи, че често: (в приблизително 20% от случаите от общия брой пациенти с хематоми) се наблюдават множество хематоми, едностранни и двустранни.

Счупвания на черепа

Черепът има определена еластичност и може да издържи на значителни травми, без да се нарушава целостта на костите му. Въпреки това може да настъпи значително увреждане на самия мозък. Ако въздействието на механичния фактор върху черепа надвишава неговата еластичност, тогава се получава фрактура. Препоръчително е фрактурите на черепа да се разделят на фрактури на свода и фрактури на основата на черепа.
Счупванията на основата на черепа могат от своя страна да бъдат разделени на две групи:
1) комбинирано увреждане на свода и основата на черепа, когато линията на счупване на челната, темпоралната и тилната кост преминава към основата на черепа;
2) фрактури на основата на черепа. Повечето фрактури на основата на черепа са локализирани в средната черепна ямка; на второ място са фрактурите на предната черепна ямка и на трето място са фрактурите на задната черепна ямка.
Клиничната картина на фрактури на основата на черепа зависи от тежестта на черепно-мозъчната травма и местоположението на фрактурата и се състои от симптоми на мозъчно сътресение и умерена или тежка мозъчна контузия, тежки нарушения на мозъчния ствол, увреждане на нервите на основата на мозъка, менингеални симптоми, ликворея и кървене от ушите и носа.
Естеството на въздействието на травматичния фактор прави естествено включването в процеса на базалните части на мозъка, включително неговите стволови части. При тежки наранявания на базално-диенцефалните части на мозъка или задната черепна ямка пациентите обикновено умират в рамките на следващите 24 часа след нараняването. В други случаи на фрактура на основата на черепа състоянието на пациентите може да бъде умерено или дори задоволително. При счупване на пирамидата в съчетание със спукано тъпанче се наблюдава кървене от външния слухов проход.
Кървенето от ухото придобива диагностично значение за фрактури на основата на черепа само когато се комбинира със съответните неврологични симптоми и изключва появата му в резултат на директно увреждане на ушната мида, външния слухов канал, средното ухо с разкъсване на тимпаничната мембрана, но без счупване на основата на черепа и пирамидата. Това важи в още по-голяма степен за кървенето от носа, което често е резултат от увреждане на меките тъкани и костите на лицевия скелет, но може да бъде и следствие от счупване на основата на черепа в параназалните синуси. Същото важи и за дифузните кръвоизливи в конюнктивата и кръвоизливите в периорбиталната тъкан (т.нар. очила), които могат да бъдат резултат както от натъртване на лицето, така и от фрактура на предната черепна ямка.
Ликворореята от ушите и носа е безусловен признак на фрактура на основата на черепа с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Изтичането на цереброспинална течност от ушите, като правило, спира в острия период на заболяването и обикновено продължава един или няколко дни, по-рядко - седмици. Постоянното изтичане на цереброспинална течност от ушите в хроничния стадий на заболяването е рядко и изисква хирургична намеса, тъй като често води до огнища на рецидивиращ инфекциозен менингит.
Фрактурите на основата на черепа могат да причинят обратима и необратима дисфункция на черепните нерви, „особено на лицевия и слуховия нерв, които по честота заемат първо място сред лезиите на черепните нерви при фрактури на основата на черепа (пирамидата). Въпреки това, не във всички случаи, когато след нараняване се открие увреждане на лицевия нерв или слуховия нерв от периферен тип (загуба на слуха до едностранна глухота), непременно настъпва фрактура на основата на черепа. Намаленият слух може да бъде резултат от кръвоизлив в тъпанчевата кухина, разкъсване на тъпанчето, прекъсване на веригата от слухови костици, а парализата на лицевия нерв може да бъде резултат от неговото натъртване или компресия в канала на лицевия нерв.
Лечението на базалните фрактури на черепа е основно същото като при умерени и тежки форми на сътресение и мозъчна контузия. Показания за операция възникват при раздробени и вдлъбнати фрактури на парабазалните части на черепа, придружени от увреждане на въздушните кухини (предимно на фронталния синус).

Мирновременни открити травми на черепа и мозъка

В мирно време има:
а) открити неогнестрелни наранявания;
б) огнестрелни рани на черепа и мозъка.
Откритите неогнестрелни наранявания се срещат 2-3 пъти по-рядко от затворените - с натъртвания, нарязвания, порязвания и прободни рани на главата.
Откритите щети трябва да се класифицират на:
а) непроникващи, при които няма дефект в твърдата мозъчна обвивка; това минимизира възможността от инфекция на раната да се разпространи в пространствата на цереброспиналната течност и мозъчната тъкан;
б) проникващ, при който наличието на дефект в твърдата мозъчна обвивка допринася за инфекция на мозъка и цереброспиналната течност.
В мирно време проникващи и непроникващи огнестрелни рани на черепа и мозъка могат да бъдат причинени както от огнестрелни оръжия, използвани в бойна ситуация (например по време на експлозии на противотанкови и противопехотни мини, предпазители на гранати, разкъсване на патрони на пушки, и др.), както и при използване на ловни пушки (спукване на затвора на пистолета или изстрел в главата) или ръчно изработени револвери („самоходни пушки”). Огнестрелните рани в мирно време най-често се появяват при деца поради небрежно боравене с експлозивни снаряди. Освен това, поради близкото разстояние от мястото на експлозията, често се наблюдават множество тежки проникващи черепно-мозъчни наранявания с едновременно увреждане на лицето и очите.
При открити черепно-мозъчни наранявания в мирно време са показани следните терапевтични мерки.
1. При нарушения на кръвообращението и дишането - тяхното нормализиране.
2. Ранна поетапна първична хирургична обработка на раната, радикалността на това лечение и едновременността на всички хирургични манипулации върху черепа и мозъка. Най-благоприятното време за първично хирургично лечение на рани е първите 3 дни от момента на нараняване, но ако по някаква причина тези дати са пропуснати, тогава ограниченото първично лечение, извършено 4qpe3 3-6 дни след нараняването, е напълно приемливо и препоръчително.
3. Завършване на първичната хирургична обработка на раната (при липса на противопоказания):
а) запечатване на субарахноидалното пространство чрез пластично затваряне на дефекти в твърдата мозъчна обвивка;
б) пластично затваряне на черепния дефект (краниопластика);
в) сляп шев на обвивката на черепа.
4. Борба с мозъчен оток и гнойни усложнения (енцефалит, мозъчни абсцеси и др.).

Пензенски държавен университет

медицинско училище

катедра по техника и електротехника

курс "Екстремна и военна медицина"

Черепно-мозъчна травма

Пенза 2003 г

Съставител: кандидат на медицинските науки, доцент Мелников V.L., чл. учител Матросов M.G.

Черепно-мозъчната травма е едно от най-честите наранявания и представлява >40% от общия брой, а смъртността при тежки травми на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде директен или индиректен. Пример за непряк механизъм би било травматично увреждане на мозъка в резултат на падане от високо върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът, поради инерция, сякаш се избутва върху гръбначния стълб и може да настъпи фрактура на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.

Класификация на черепно-мозъчната травмаМаса 1.

Затворено	Отворете
1. Сътресение	I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма
2. Мозъчна контузия (1-ва, 2-ра, 3-та степен)	2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, натъртване, компресия).
3. Притискане на мозъка поради контузията му.	3. Увреждания на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия) - проникващи и непроникващи.
4. Притискане на мозъка без придружаваща контузия.	4. Счупване на основата на черепа (натъртване и компресия).
5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия).	5.Огнестрелни рани.

Синдроми:Хипертония - налягането на цереброспиналната течност е повишено. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност е намалено. Нормотензивно - налягането на цереброспиналната течност не се променя.

Диагностика на черепно-мозъчна травма:Има четири основни групи клинични симптоми: церебрални, локални, менингеални и мозъчно-стволови.

Общи церебрални симптоми.Тяхното образуване се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:

1. Загуба на съзнание.Протича по стволов тип и се характеризира с три форми на проявление: а) ступор - изразява се с краткотрайно нарушение на ориентацията, последвано от лека сънливост. Особено внимание трябва да се обърне на тази форма на нарушение на съзнанието, тъй като жертвите остават на краката си и не считат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на увреждане на съзнанието, при която все още се запазва реакцията на груби стимули (болка, силен плач) под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.

2. Загуба на памет (амнезия).Може да бъде: ретрограден, когато пациентите не помнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; антероградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняване.

Главоболие.Може да има както дифузна, така и локална болка, спукване или притискане на главата.

замаяностНестабилност в поза Ромберг.

Гадене, повръщане.В зависимост от вида и характера на увреждането гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящи се повръщания, дори неукротими.

Положителен знак на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очи, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) колебателни движения на обекта във фронталната равнина. Ако благосъстоянието на пациента се влоши, мозъчните и вегетативните прояви се засилиха и се появи тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.

7. Автономни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или хиперемия на кожата, повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.

Местен(те също са фокусни) симптоми.Причината за появата им е органично увреждане на част от мозъка и загуба на функция в зоната на неговата инервация. Клинично дефинираните локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, нарушения на чувствителността и дисфункция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, девиация на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.

Менингеални (менингеални) симптоми.Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (натъртвания, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типични тежки менингеални симптоми могат да бъдат идентифицирани по време на външен преглед на пациента. Той заема принудителна позиция, лежи настрани с отметната назад глава и свити крака в коленете и тазобедрените стави (поза „спусък“). Други характерни симптоми са фотофобията. Жертвата се опитва да се извърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Има повишена възбудимост и екстремна реакция на сурови стимули може да бъде конвулсивен припадък.

Пациентите се оплакват от силно главоболие, което се влошава при движение на главата. Локализацията на болката е фронталната и тилната област с ирадиация към шията или очните ябълки. Често има болка в очните ябълки. При раздразнение на менингите се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощително.

Патогномоничните менингеални признаци са нухална ригидност и положителни симптоми на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40°C, особено ако възникне инфекция.

Стволови симптоми.По своя генезис те не се различават от локалните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите структури, регулиращи жизнените функции. Увреждането на мозъчния ствол може да бъде първично или да възникне в резултат на мозъчна дислокация и прищипване на мозъчния ствол във форамена на церебеларния тенториум или в окципито-цервикалния дурален инфундибулум.

Симптомите на ствола се разделят на не-горни, долни и дислокация.

Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на ступор или ступор. Леки нарушения на дишането - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става една и съща. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят от повишена сърдечна честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.

Симптомите на горния мозъчен ствол включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плаващ поглед", дивергенция във вертикалната и хоризонталната равнина, конвергенция, пареза на погледа и др.

Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Гълтането не е нарушено. Телесната температура е висока.

Нижнестволова(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Няма съзнание - кома. Разстройството на дишането достига крайна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и учестен. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е фина. Гълтането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.

Синдром на дислокация- това е синдром на бърз преход от горния мозъчен ствол към долния мозъчен ствол в резултат на мозъчно увреждане.

Може да възникне травматично увреждане на мозъкас повишено, нормално или понижено налягане на цереброспиналната течност, в зависимост от това кои хипер-, нормо- и хипотензивни синдроми се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клиничните прояви и с помощта на спомагателни методи.

Синдром на хипертониясе среща при 65% от жертвите с черепно-мозъчна травма. По-често се среща при възрастни хора. Протича с пронизващо главоболие, високо кръвно налягане и брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудителна позиция с повдигнат край на главата, тъй като повдигнатото положение намалява главоболието.

Травматично увреждане на мозъка със синдром на хипотониясе среща при 25% от жертвите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протичащо с компресионно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Вегетативните признаци са изразени, най-често се проявяват с бледност и изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия и умствено изтощение. Положителен симптом на „наведена глава“ е, че придаването на пациента в позиция на Trandelenburg намалява главоболието.

При лумбална пункция в легнало положение на пациента гръбначно-мозъчната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а налягането, измерено с манометър, е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за норма. Увеличаването на честотата на спадове и налягането на цереброспиналната течност се счита за хипертония, а намаляването - за хипотония.

Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти с мозъчно сътресение и по-тежка ЧМТ.

Допълнителни методи за изследване

Краниография- най-често срещаният метод. При изследване на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две панорамни краниограми: права и странична. .

Схеми на краниограми в обзорни проекции с обяснения са представени на фиг. 1.

Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:

(А) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоокципитален

става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.

(B) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предната част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Предни и задни клонове на менингеалната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Носни кости. 13. Скули. 14. Максиларен синус

Ехоенцефалография- това е регистриране на позицията на средните структури на мозъка (епифиза, трета камера, междухемисферна фисура и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал от тях (М-ехо). Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. По време на обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата под формата на изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).

Ориз.2

Нормална ехограма (А). Изместване на средните структури и М-ехо с интракраниален хематом (B)

Каротидна ангиография.Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат свойството да абсорбират рентгеновите лъчи, което осигурява видимостта на кръвоносните съдове на рентгенова снимка в различни фази на мозъчното кръвообращение. По промените в пълненето и местоположението на съдовете се съди за степента на нарушение на кръвообращението в мозъка и причините за него.

компютърна томография- рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в цяла форма, така и в участъци с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на мозъка, да идентифицирате интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.

Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниПреглед.

Лумбална пункция направено за изясняване на налягането на цереброспиналната течност, определяне на нейния състав и проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност.

Манипулацията се извършва в легнало странично положение на пациента върху твърда маса със свити към корема крака. Гърбът е максимално огънат. Мястото за пункция е пространството между III и IV лумбален прешлен. Третирайте кожата с йодна тинктура, след това с алкохол, докато следите от йод изчезнат, чието навлизане в лумбалния канал е изключително нежелателно. Мястото на пункцията се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с дорник, насочваща хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за повреда на иглата обикновено съответства на това, че иглата е в субарахноидалното пространство. Когато се извади от мандриновата игла, цереброспиналната течност започва да изтича. Налягането се измерва с манометър, след което се вземат 2 ml цереброспинална течност за изследване. При високо кръвно налягане ликворът трябва да се изпуска бавно чрез накапване до нормализиране на налягането на ликвора.

Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат 100-150 ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и в замяна се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.

Лабораторно изследване: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g/l; глюкоза - 0,5-0,8 g/l.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИ

НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА КРАНИОБРАИННАРАНЯВАНИЯ

Сътресение на мозъка

Причината за мозъчното сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на общомозъчни симптоми. Характерът на главоболието и положението в леглото зависят от налягането на цереброспиналната течност, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.

Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради гладкостта на назолабиалната гънка и увисването на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други локални "микросимптоми" обикновено се появяват в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.

Допълнителните изследователски методи практически не предоставят информация, която надеждно потвърждава диагнозата. Изключение прави лумбалната пункция, която може да се използва за определяне на промените в налягането на цереброспиналната течност.

При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица и пълната регресия на клиничните признаци настъпва след 2-4 седмици. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Mann-Gurevich, чийто тест трябва да се използва за определяне на времето за почивка в леглото. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седнат в леглото и след това да станат и да ходят.

Мозъчна контузия

Мозъчната контузия възниква поради преки и непреки механизми на въздействие. Пример за индиректен механизъм на нараняване е контраударът, когато вълна от „разстроена” мозъчна материя, състояща се от 80% вода, достига противоположната стена на черепа и удря горните му части или се унищожава от плътно опънати области на черепа. твърдата мозъчна обвивка.

Мозъчната контузия е органична лезия. В резултат на нараняването се появяват области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, тежки съдови нарушения с явления на хеморагично размекване. Около областта на мозъчната контузия има зона на тежко молекулярно сътресение. Последващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако през този период възникне инфекция, се образува мозъчен абсцес. При асептично протичане дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег от невроглия или се образуват мозъчни кисти.

Клиничната картина на мозъчната контузия е, че непосредствено след нараняването жертвите изпитват общи и локални симптоми, а при тежки форми се добавят менингеални и мозъчно-стволови симптоми.

Има три степени на мозъчни контузии.

/ степен (леко натъртване).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. При възстановяване на съзнанието се определят изразени общомозъчни симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последните се съхраняват 12-14 дни. Нарушенията на жизнените функции не са определени.

Мозъчната контузия от I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се откриват на краниограми.

// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. По време на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се откриват умерено тежки нарушения на жизнените функции (признаци на горния мозъчен ствол) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.

При връщане в съзнание се отбелязват амнезия, силно главоболие и многократно повръщане. В ранния посткоматозен период могат да се наблюдават психични разстройства.

При изследване на пациента се откриват отчетливи локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.

В допълнение към изброените признаци, при мозъчна контузия от втора степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноидален кръвоизлив.

Допълнителни методи за изследване: с лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в него. Краниограмите показват фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.

Аз щестепен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промени в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушения в честотата и ритъма на дишане, хипертермия. Първичните симптоми на мозъчния ствол са ясно изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза, нарушено преглъщане. Ако пациентът е в ступор или в състояние на умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми включват схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Контузията на мозъка III степен обикновено е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Електроенцефалография - с мозъчна контузия и смачкване, в зоната на унищожаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширни конвекситални лезии се откриват зони на електрическо мълчание, съответстващи на най-силно засегнатата област.

МОЗЪЧНА КОМПРЕСИЯ

Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локална компресия на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и често трагичен изход. Останалите нозологични форми възникват в резултат на изброените или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като естествен последващ етап на локално компресиране на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с напредване на патологията могат да причинят дислокация и прищипване на мозъка във foramen magnum.

Притискане на мозъка от костни фрагменти и чужди тела

Компресията на мозъка от костни фрагменти възниква при фрактури на свода на черепа с пролапс на фрагменти по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Депресираните фрактури на калвариума са основно два вида. Първият е, когато в резултат на механично въздействие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх "гледа" в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите запазват връзката с основната кост. Такива фрактури се наричат ​​импресионни фрактури. Вторият тип фрактура (вдлъбнатина) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащият агент има малка контактна площ. Например удар с чук, кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняването се получава фенестрирана фрактура, размерът и формата на раняващия предмет. Костната пластина, която покрива образувалия се „прозорец“, попада в черепната кухина и води до компресия на мозъка (фиг. 3).

Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршуми, шрапнели) рани. Възможни са обаче и проникващи наранявания на черепа с хладно оръжие или битови предмети, части от които, отчупвайки се, остават в черепната кухина.

Ориз. 3. Депресирани фрактури на калвариума: А - импресия; B - депресиран.

Предварителните данни ни позволяват да поставим диагноза контузия на мозъка (с различна тежест), която всъщност придружава вдлъбнати фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, с помощта на които се идентифицират вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него и клинични данни и резултати от допълнителни методи за изследване на топографията на местоположението на съставката, причиняваща натиск. върху мозъчната тъкан трябва да съвпадат.

Компресия на мозъка от вътречерепни хематоми

Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой травматични мозъчни наранявания. Различават се епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).

Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен

Клиничните прояви на различни хематоми не са еднакви, но в техния ход могат да се проследят редица модели, които позволяват вътречерепните хематоми да се разглеждат в една група. Схематично това изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период). При връщане в съзнание се установяват общомозъчни симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза "сътресение на мозъка". Оптимално пациентът е хоспитализиран и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратката почивка на легло, като правило, облекчава общите церебрални симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. По този начин разкъсването на вътречерепен съд по време на нараняване поради липсата на клинични данни за компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието от коров тип. Възниква психомоторна и говорна възбуда, която впоследствие преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресията на мозъка, ако не се лекува, обикновено е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен курс: нараняване със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светъл интервал“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.

Светъл интервалсе отнася до времето от връщането на съзнанието след първоначалното нараняване до появата на признаци на мозъчна компресия. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светъл период до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).

Какво определя продължителността на светлинния интервал?

Сега е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлия интервал. Причината е, че мозъкът не е „притиснат“ в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Образуваният хематом на ранен етап не причинява изразена компресия на мозъка, тъй като той, както всеки жив орган, жертва обема си до известна степен, компенсирайки функционалното си състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксията, нарастващият оток и след това подуването на мозъка водят до увеличаване на обема му и рязко повишаване на налягането в зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, който се изразява в края на светлия интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол във форамена на церебеларния тенториум и окципито-цервикалния дурален инфундибулум.

Увеличаването на продължителността на ясния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие се улеснява и от дехидратация, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или церебрална контузия, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.

При подостри и хронични хематоми е възможно увеличаване на обема им (на 16-90 дни) поради притока на течност. Разграждането на излятата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на цереброспиналната течност, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.

Възможно е луцидният интервал да бъде прекъснат от повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се отдели от увреден съд. Това може да стане при внезапна рязка промяна на артериалното и вътречерепното налягане - при кихане, кашляне, напъване и др.

По този начин продължителността на светлия интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.

Епидурални хематоми

Епидурален хематом -Това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка. Супратекалните кръвоизливи възникват в резултат на директен механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на прилагане на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на образуване на епидурален хематом най-често е увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепена към костите на черепа и се слива с тях по линиите на шева, поради което областта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 cm в диаметър.

Супратекалните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, излято в епидуралното пространство, често е в диапазона 80-120 ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30 -50 мл води до притискане на мозъка.

Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.

Анамнезата разкрива наличието на травма на главата, придружена от загуба на съзнание. При връщане в съзнание при пациента се откриват само общомозъчни симптоми.

В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: светъл интервал, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.

Светлинният период е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този стадий започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на описаните вече церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на церебралните симптоми избледнява. В покой световъртежът и повръщането изчезват, гаденето и главоболието намаляват. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, преценява критично състоянието си.

В следващия етап пациентът развива несъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, стреми се да промени позицията на крайниците си, да седне, да се изправи и да излезе от стаята. Лицето е хиперемирано, в очите има отчужденост или страх. Пациентите не понасят ярка светлина и шум. Това вълнение е причинено от засилено главоболие, което е болезнено и избухващо по природа. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудителна поза, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.

Появяват се упорито гадене, многократно повръщане, ужасяващо виене на свят - всичко плува пред очите ви. Пулсът се забавя, появява се умерена брадикардия (51-59 удара / мин), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането става умерено ускорено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. Перкусия на черепа може да разкрие области на повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.

По време на етапа на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Вече не беснее и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, което започва с ступор и прогресира до ступор. Жертвата е безразлична към обкръжението си, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Нарастват брадикардия (41-50 удара/мин.) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Появява се асиметрия на кръвното налягане. На ръката, противоположна на лезията, кръвното налягане ще бъде 15-20 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Фокалните симптоми се увеличават. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, необичайни усмивки, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаваща лезия на ръката в противоположната половина на тялото. Менингеалните признаци се идентифицират под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Крайният стадий на нелекувания епидурален хематом е стадият на церебрална кома. Причинява се от изместване и компресия на мозъка. Характеризира се с признаци на дислокация: преходът на брадикардия към тахикардия (120 удара / мин. и повече), тахипнея към патологични видове дишане, кръвното налягане започва постоянно да намалява, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушения на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза настъпва двустранна мидриаза с липса на реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.

Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагностика и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, диагностична стойност имат краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография, с помощта на които могат да идентифицират фрактури на черепния свод, най-често люспите на темпоралната кост, област на повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно-изпъкнала форма в съседство с черепа, изместване на средното М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребрални съдови структури.

При офталмологичен преглед се установява конгестия в очното дъно.

Субдурални хематоми

Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички травматични мозъчни увреждания. Субдуралните хематоми най-често възникват при индиректен механизъм на нараняване, като контраудар от страната, противоположна на прилагането на сила. Площта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място настъпва значително разрушаване: фрактури на черепа, мозъчни контузии, субарахноидни кръвоизливи.

Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатните пиални съдове при рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове се увреждат по време на мозъчни контузии.

Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 ml, но по-често техният обем е 80-150 ml. В 60% от случаите хематомите се образуват върху изпъкналата повърхност на мозъка под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба върху площ от 4x6 до 13x15 cm.

Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).

По този начин има доста признаци, които позволяват да се разграничи клиничната картина на епидуралния хематом от субдуралния.

Субдурална хигрома

Субдурална хигрома -Това е локализирано събиране на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.

Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромата не е напълно решен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноидната мембрана, подобно на клапа, която позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, създавайки условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство или в резултат на тежко увреждане на мозъка, когато възникнат комуникации между интратекалните пространства и страничните вентрикули.

Клиничните прояви на субдуралните хигроми са хетерогенни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружаващи тежка мозъчна контузия.

Ако хигромата се появи изолирано, тогава нейната клинична картина е много подобна на тази на субдурален хематом, особено в трифазния му курс. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва ясен интервал, обикновено с продължителност 1-3 дни и с типични церебрални симптоми. След това главоболието се засилва, ступорът се появява и увеличава, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и сензорни нарушения.

Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепен хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или признаци, които най-често се срещат с нея. Това е дълъг ясен период (1-10 дни) - хигромите често имат подостър курс. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки и цервикално-тилната област. Характерни са фотофобията и локалната болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-леко и постепенно. Често се наблюдават психични разстройства като фронтален синдром (намалена критичност към собственото състояние, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хватателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.

Пареза на крайниците от спастичен тип с хипертонус и ревитализациярефлекси.Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, започващи от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и може да се осъществи контакт с пациента.

Острите хигроми се характеризират с липсата на анизокария и ако е налице, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.

Интрацеребрални хематоми

Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в мозъчното вещество с образуване на кухина, пълна с кръв. Честотата на интрацеребралните кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на излятата кръв най-често е в диапазона 30-50 ml, понякога се откриват по-масивни хематоми - 120 -150 мл.

Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредени съдове на мозъчното вещество поради контузия или други видове травматично увреждане на мозъка

Клиничната картина на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция да бъде трифазна и има остър, подостър и хроничен стадий на протичане. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се в оток и подуване.

При острия ход на хематома се наблюдава ясна празнина при половината от пациентите, при останалите липсва или е в изтрита форма. След първоначалната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, започва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, в допълнение към общия церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезата и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато дилатацията на зеницата при 50% от жертвите се появява от страната на хематома, в останалите - от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, завършва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволовите симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова

дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонизиращо напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.

Компютърната томография, ехоЕГ, ангиографията и пневмоенцефалографията могат да улеснят диагностиката, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира област с променена плътност в мозъчното вещество, изместване на М-ехото, изместване на съдовата и средната структури на мозъка.

Интравентрикуларни хематоми

Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухините на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически никога не се среща изолирано.

Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Те се причиняват от разкъсване на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамичен шок в момента на нараняване. Най-често се засяга една от страничните вентрикули. В него могат да се влеят 40-60 и дори 100 ml кръв.

Клиничната картина на интравентрикуларния хематом зависи от скоростта на кървене във вентрикула и тежестта на съпътстващата мозъчна контузия. Кръвното налягане върху стените на вентрикула и дразненето на рефлексогенните зони, разположени в тях, не само влошават тежестта на увреждането, но и придават на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо нарастват вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, възниква хипертермия, достигаща 38-41°C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.

Тежката двигателна възбуда с наличие на хорметония се счита за характерна за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните спазми могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от неврологични техники за изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.

Неврологичните симптоми с интравентрикуларни хематоми обикновено са двустранни.

Дисрегулацията на дишането се проявява доста рано под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), която упорито прогресира, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия към тахикардия, достигаща 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.

При пациенти с интравентрикуларни хематоми често се откриват моторно-тонични феномени под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („почесване“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза от субкортикален тип (смукателни и мляскащи движения на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да персистират до агоналното състояние.

Лумбалната пункция разкрива обилно количество кръв в цереброспиналната течност.

Субарахноидален кръвоизлив.

Субарахноидален кръвоизлив -Това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не причинява локална компресия на мозъка. Този вътречерепен кръвоизлив не се среща изолирано, а е придружител на черепно-мозъчни травми, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички травматични мозъчни увреждания, а при тежки форми достигат до 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които наблюдават субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои и в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на субарахноидалните кръвоизливи са разкъсани съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или повишена съдова пропускливост в резултат на нараняване. Излятата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламеларен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите червени кръвни клетки се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушения на мозъчното кръвообращение, динамиката на течността, резки колебания на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.

Патогномичното за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първоначалното нараняване се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия, нарушение на паметта от астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.

При жертвите със субарахноидален кръвоизлив до края на първия ден се развива менингеален синдром като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се със силно главоболие в тилната и челната област, болка в очните ябълки и шията, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което намалява и изчезва до 14-18 дни.

В резултат на кръвно дразнене на рецидивиращия клон на тригеминалния нерв (1-ви клон) възниква синдром на малкия мозък, проявяващ се с фотофобия, инжектирани конюнктивални съдове, лакримация и бързо мигане. Тъй като притокът на свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът избледнява и напълно изчезва до 6-7 дни.

Продуктите от разпада на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на моторния анализатор. Поради това от 2-3 дни има отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено на коляното), които изчезват напълно до 5-6 дни. До 8-9, понякога до 12-14 дни, а дори и по-късно, рефлексите се възстановяват и се нормализират.

В продължение на 7-14 дни след нараняването повишаването на телесната температура остава с 1,5-2 градуса над нормалното.

Сигурен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.

ФРАКТУРИ НА ЧЕРЕПА

Фрактури на костите на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и се класифицират като тежки наранявания, тъй като са немислими без увреждане на подлежащите структури - мембраните и субстанцията на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Има фрактури на лицевия и мозъчния череп, а сред нараняванията на мозъчния череп се отличават фрактури на свода и основата.

Фрактури на основата на черепа

Фрактурите на основата на черепа възникват предимно от индиректен механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода. единичен, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: предната, средната или задната, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последният има характерни прояви и поради факта, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, която е интимно свързана с нея и често образува връзка между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстваща мозъчна травма (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушение на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.

В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност, смесена с кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при травматични мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни по размер и локализация синини и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директния механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.

Травматичните "очила" се появяват 12-24 часа или повече след нараняването, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен и не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем, когато въздушните кухини са повредени.

При директна травма синината се появява веднага след удара. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата и са болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, синини с неравномерен цвят и др.

Кръв, смесена с цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан, образува петно ​​под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради формираните елементи на кръвта, но в периферията има стерилен цвят, образуван от излишък на течната част.

В случай на фрактура на средната черепна ямка, характерни признаци трябва да се считат за натъртване на задната стена на фаринкса и ликворея от ушните канали.

Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и кръвонасядания в подкожната тъкан на мастоидната област. Трябва да се отбележи, че всички синини от фрактура на основата на черепа се появяват, както и симптомът на "очилата", не по-рано от 12-24 часа от момента на нараняване. Клиниката е лидер в диагностицирането на фрактури на основата на черепа, тъй като първичните рентгенографии при стандартни условия могат да открият увреждане на костите само при 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложния ход на линията на фрактурата, която избира дупки в най-слабите места на основата на черепа. За надеждна диагноза са необходими специални техники, които не винаги могат да се използват поради тежестта на състоянието на пациента.

Фрактури на черепния свод

Фрактурите на черепния свод са резултат от директен механизъм на нараняване, където точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато черепът, който има сферична форма, е компресиран, счупването се случва в точката на пресичане на силовите линии с екстремно натоварване, а не в зоната на натиск.

Фрактурите на калвариума се делят на линейни (пукнатини), вдлъбнати (импресия и депресия) и раздробени.

Клиничната диагноза на затворените фрактури на калта, които представляват около 2/3 от всички фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субгалеалните хематоми и силната болка усложняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне

изместване на раздробената фрактура и нараняване на подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде подсказана от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши краниография в стандартни настройки, но и според съдебномедицинските данни При медицински аутопсии около 20% от фрактурите остават неразпознати.

Най-голяма трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат със съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се простират усукани клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.

Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на калта:

А - нормален съдов модел; B - симптом на просветление и зигзаг;

B - симптом на удвояване на линията (симптом на "ледена люспа")

Линейни фрактуриимат редица отличителни характеристики:

1. Симптом на прозрачност (линейно изчистване) -е свързано със счупване на костта и често е отчетливо, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.

Симптом на бифуркация -По хода на пукнатините на места линията се раздвоява, а след това отново става единична. Бифуркацията възниква при сквозни пукнатини, когато лъч, идващ под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плоча на свода. Създава се илюзия, че по линията на фрактурата са издълбани костни острови, поради което този признак се нарича симптом „ледена люспа”. Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата фрактура.

Симптом на зигзаг(мълния) - изразено чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се за надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).

Понякога, заедно с пукнатини, шевовете се разпадат.

Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, чийто избор във всеки конкретен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, придружаващите заболявания и много повече.

Помощта на жертвите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ в доболничната фаза, лечение в болница (болничен етап) и „последващо лечение“ в поликлинична среда (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.

Предоставянето на помощ на предболничния етап е както следва:

Поставете пациента в хоризонтално положение. Създайте спокойствие с подръчни средства: възглавница, подложки, дрехи.

Проверете и, ако е необходимо, почистете дихателните пътища от повръщане, прибиране на езика и др.

Спрете външното кървене, като натиснете краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.

Студ в главата.

Направете вдишване на кислород.

Според показанията се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Спешно транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до лечебно заведение.

Всички пациенти с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат хоспитализирани! Лечението в болница може да бъде консервативно или хирургично. Значително по-често се използват безкръвни методи на лечение, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.

Консервативно се лекуват пациенти с мозъчно сътресение, контузия на мозъка, затворени фрактури на калта, фрактури на основата на черепа и субарахноидни кръвоизливи.

На всички пациенти, независимо от вида на нараняването, се предписват:

Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, с мозъчно сътресение от I степен, строгата почивка на леглото продължава 5-7 дни, степен II - 7-10 дни. При мозъчна контузия I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строг режим на легло, в допълнение към посочените периоди се използва симптомът на Mann-Gurevich. Ако тя е отрицателна, пациентът може да седне в леглото, а след адаптация да се изправи и да ходи под наблюдението на персонала.

Студ в главата.Използвайте пакети с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни конструкции (със система за постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези необходими устройства за лечение на пациенти. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и мозъчна контузия от първа степен) експозицията му е ограничена до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа и повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че когато използвате студено за дълго време, правете почивка от 1 час на всеки 2-3 часа.

Целта на използването на студ е нормализиране на съдовите нарушения, намаляване на производството на цереброспинална течност, предотвратяване на мозъчен оток, намаляване на нуждата от кислород в мозъчната тъкан и намаляване на главоболието.

3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и др. транквиланти(Елениум, Седуксен, Тазепам).

4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строгата почивка на леглото, предписването на транквиланти, успокоителни и хипнотици са набор от мерки, насочени към създаване на почивка на увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните стимули, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.

5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).

В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи и разпадане на унищожената мозъчна материя се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Следователно предписването на антихистамини е задължително. .

По-нататъшният избор на предписания за лечение зависи от височината на налягането на цереброспиналната течност на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: позиция в леглото според Фаулър - с повдигната глава, диета № 7 с ограничение на солта и течността.

За намаляване на мозъчния оток се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се повиши осмотичното налягане в съдовото легло и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия използвайте 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуроземид (лазикс) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми помагат за отстраняването на течността от тялото.

Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на цереброспиналната течност, когато след лумбална пункция бавно се освобождават 8-12 ml цереброспинална течност.

При хипотензивен синдром се предписва следното: диета № 15, позиция в леглото според Trandelenburg - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на сол (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза) се прилагат интравенозно. Добър терапевтичен ефект имат подкожните инжекции на кофеин-натриев бензонат 1 ml 10% разтвор и вагосимпатиковите новокаинови блокади.

В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.

В случай на нарушение на жизнените функции се предписват аналептични лекарства, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон); за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово русло се използват адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон). Слабостта на сърдечния мускул се лекува със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Черепно-мозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюкин, желатинол, ацезол), прилагат се аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.

Хирургично лечениепациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежна при открити наранявания и при наличие на признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около него е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезията раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако е увредена само меката тъкан, нежизнеспособната тъкан се изрязва. При компресирани рани със смачкани ръбове е по-добре да се изрежат на ширина 0,3-0,5 cm до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.

Ако по време на проверка на раната се открие фрактура, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободни фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. Ако няма увреждане, нормален цвят или запазена пулсация, черупката не се отваря. Ръбовете на костната рана се резецират с клещи на ширина 0,5 см. Извършва се хемостаза и се поставят конци върху раната.

Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. Ако има проникваща рана на черепа, тогава се извършва първично хирургично лечение, както е описано по-горе, но с икономично изрязване на ръбовете на черупката. За по-добро изследване на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Свободни костни фрагменти, мозъчен детрит и кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се прилагат послойни шевове върху меките тъкани на черепа.

Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да бъде елиминирано веднага след диагностицирането.

При вдлъбнати затворени фрактури на калвариума се прави разрез на меките тъкани до костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него е поставен отвор за фреза, през който се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с помощта на повдигач. Ако фрагментите са успели да бъдат повдигнати, което се случва много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена, като първо се уверите, че няма индикации за разширена операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава вдлъбнатият участък на костта се резецира от страната на отвора на резеца. По-нататъшният ход на интервенцията е същият като при първичното хирургично лечение, но без ексцизия в твърдата мозъчна обвивка.

Ако мозъкът е компресиран от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първият вариант на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се поставя дупка за търсене. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). Чрез създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Тази операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекционната трепанация има и отрицателни страни. След това е необходима друга интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автоложна кост, взета от ребро. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физически стрес (напрежение, кашляне, кихане и др.), Водят до чести движения на мозъчната материя в "прозореца" на черепния дефект. Травмата на мозъка от ръбовете на отвора на бурта причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивката на черепа се образуват сраствания, които причиняват локална болка и главоболие, а впоследствие и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластична хирургия. Прави се полуовален разрез от основата надолу в меките тъкани до костта. По линията на разреза, без да се отделя мекотъканното ламбо, се пробиват пет фрезови отвора - два в основата на ламбото и три по дъгата.С помощта на водач трион Gigli се прекарва през два фрезови отвора и се изпилява костния мост всички дупки постепенно се свързват в едно, а костно-меката тъкан клапата на хранещия се крак се обръща надолу.По-нататъшният ход на операцията зависи от вида на нараняването.След завършване на интервенцията в черепната кухина , костното ламбо се поставя на място и меката тъкан се зашива на слоеве.

Тестова задача за самоподготовка по темата"Травматична мозъчна травма"

Механизми на травматично мозъчно увреждане.

Класификация на черепно-мозъчната травма.

Назовете общите церебрални симптоми.

Назовете локални симптоми.

Назовете менингеалните симптоми.

Назовете стволовите симптоми.

Какво е хипер-, хипо- и нормотензивен синдром и как да го дефинираме?

Как се диагностицира мозъчното сътресение?

На какво основание се поставя диагнозата „мозъчна контузия”?

Градация на тежестта на нараняването, клинични разлики в степените на тежест.

Причини за компресия на мозъка.

Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от мозъчна контузия.

Клиника на компресия на мозъка от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.

Клиника на мозъчна компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.

Какво представлява субдуралната хигрома?

Разлика между клиниката на сътресение, натъртване и компресия от епи- и субдурални хематоми.

Клиника на субарахноидален кръвоизлив.

Счупване на основата на черепа, диагноза.

Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепна ямка.

Фрактури на черепния свод, диагноза, тактика.

Първа помощ при черепно-мозъчни травми.

Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дайте патогенетична обосновка.

Консервативно лечение на увреждане на мозъка по време на възстановителния период.

Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (TBI): пункция, трепанация, трепанация.

Техники на различни видове трепанации, необходими инструменти.

Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.

Резултати и дългосрочни последици от TBI.

Клинична картина (симптоми) на остра черепно-мозъчна травма

Сътресение на мозъка.

Мозъчното сътресение се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание по време на нараняване, повръщане (обикновено еднократно), главоболие, световъртеж, слабост, болезнени движения на очите и др. Фокални симптоми в неврологичния статус няма. Макроструктурни промени в мозъчното вещество по време на сътресение не се откриват.

Клинично това е единична функционално обратима форма (без разделяне на степени). При сътресение на мозъка се появяват редица общомозъчни нарушения: загуба на съзнание или, в леки случаи, краткотрайно затъмнение от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие се запазва зашеметено състояние с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприятие на околната среда и стеснено съзнание. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предхождащи нараняването, по-рядко антероградна амнезия - загуба на памет за събития, последвали нараняването. По-рядко се наблюдава говорна и двигателна възбуда. Пациентите се оплакват от главоболие, виене на свят, гадене. Обективен признак е повръщането.

Неврологичният преглед обикновено разкрива незначителни, дифузни симптоми:

симптоми на орален автоматизъм (хоботни, назолабиални, палмоментални);

неравномерност на сухожилните и кожните рефлекси (като правило има намаляване на коремните рефлекси и бързото им изчерпване);

умерено изразени или нестабилни пирамидни патологични признаци (симптоми на Росолимо, Жуковски, по-рядко на Бабински).

Церебеларните симптоми често се проявяват ясно: нистагъм, мускулна хипотония, интенционен тремор, нестабилност в позицията на Ромберг. Характерна особеност на мозъчните сътресения е бързата регресия на симптомите, в повечето случаи всички органични признаци изчезват в рамките на 3 дни.

Различните вегетативни и преди всичко съдови нарушения са по-устойчиви при сътресения и леки натъртвания. Те включват колебания в кръвното налягане, тахикардия, акроцианоза на крайниците, дифузен персистиращ дермографизъм, хиперхидроза на ръцете, краката и подмишниците.

Мозъчна контузия (CBM)

Контузията на мозъка се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на мозъчната материя в различна степен (кръвоизлив, разрушаване), както и субарахноидни кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Леката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание до 1 час след нараняването, оплаквания от главоболие, гадене и повръщане. В неврологичния статус се отбелязват ритмични потрепвания на очите при гледане настрани (нистагъм), менингеални признаци и асиметрия на рефлексите. Рентгеновите лъчи могат да разкрият фрактури на черепния свод. Има примес на кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив). Леката мозъчна контузия клинично се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание след нараняването, до няколко десетки минути. При възстановяването му характерни оплаквания са главоболие, световъртеж, гадене и др. По правило се отбелязват ретро-, кон-, антероградна амнезия, повръщане, а понякога и многократно. Жизнените функции обикновено са без значително увреждане. Може да се появи умерена тахикардия и понякога артериална хипертония. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми и т.н.), предимно регресиращи 2-3 седмици след TBI. При лек UHM, за разлика от мозъчното сътресение, са възможни фрактури на костите на калта и субарахноидален кръвоизлив.

Умерената мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване, продължаваща до няколко десетки минути или дори часове. Средна мозъчна контузия. Съзнанието се изключва за няколко часа. Има изразена загуба на памет (амнезия) за събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и събитията след него. Оплаквания от главоболие, многократно повръщане. Откриват се краткотрайни нарушения на дишането, сърдечната дейност и кръвното налягане. Може да има психични разстройства. Забелязват се менингеални признаци. Фокалните симптоми се проявяват под формата на неравномерен размер на зеницата, нарушение на говора, слабост в крайниците и др. Краниографията често разкрива фрактури на свода и основата на черепа. Лумбалната пункция разкрива значителен субарахноидален кръвоизлив. Изразява се кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболие, често силно. Може да се появи многократно повръщане. Появяват се психични разстройства. Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушения в ритъма на дишане и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилна температура. Менингеалните симптоми често са изразени. Откриват се и симптоми на мозъчния ствол: нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и др. Ясно се проявяват фокални симптоми, определени от локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността и др. Органичните симптоми постепенно се изглаждат за 2-5 седмици, но някои симптоми могат да персистират дълго време. Често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноидален кръвоизлив.

Тежка мозъчна контузия. Тежката мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Характеризира се с продължителна загуба на съзнание (с продължителност до 1-2 седмици). Откриват се груби нарушения на жизнените функции (промени в пулса, нивото на налягането, честотата и ритъма на дишане, температурата). Неврологичният статус показва признаци на увреждане на мозъчния ствол - плаващи движения на очните ябълки, нарушения в гълтането, промени в мускулния тонус и др. Могат да се открият слабост в ръцете и краката, до парализа, както и конвулсивни припадъци. Силното натъртване обикновено е придружено от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепни кръвоизливи. .Често е изразена двигателната възбуда и се наблюдават тежки, застрашаващи смущения в жизнените функции. Клиничната картина на тежка UHM е доминирана от мозъчно-стволови неврологични симптоми, които в първите часове или дни след TBI припокриват фокални хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др. Отбелязват се генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни ефекти, предимно в двигателната и умствената сфера. Тежкият UHM често е придружен от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Несъмнен признак на фрактури на основата на черепа е назална или ушна ликворея. В този случай „симптомът на петно“ върху марлева салфетка е положителен: капка кървава цереброспинална течност образува червено петно ​​в центъра с жълтеникав ореол по периферията.

Съмнението за фрактура на предната черепна ямка възниква със забавената поява на периорбитални хематоми (симптом на очилата). При фрактура на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на Battle (хематом в мастоидната област).

Притискане на мозъка

Компресията на мозъка е прогресиращ патологичен процес в черепната кухина, който възниква в резултат на травма и причинява дислокация и нарушение на мозъчния ствол с развитие на животозастрашаващо състояние. При TBI компресията на мозъка се среща в 3-5% от случаите, както с UGM, така и без него. Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; Това е последвано от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на мозъчно раздробяване, субдурални хигроми и пневмоцефалия. Компресия на мозъка. Основната причина за компресия на мозъка по време на травматично увреждане на мозъка е натрупването на кръв в затворено вътречерепно пространство. В зависимост от връзката с мембраните и веществото на мозъка, епидурална (разположена над твърдата мозъчна обвивка), субдурална (между твърдата мозъчна обвивка и арахноидалната мозъчна обвивка), интрацеребрална (в бялото вещество на мозъка и интравентрикуларна (в кухината на мозъка). на вентрикулите на мозъка) се разграничават хематоми Причината за компресия на мозъка може да бъде. Може да има и депресирани фрактури на костите на черепния свод, особено проникване на костни фрагменти на дълбочина повече от 1 cm.

Клиничната картина на компресията на мозъка се изразява в животозастрашаващо увеличение след определен период от време (така наречения светлинен интервал) след нараняването или непосредствено след него на общи церебрални симптоми, прогресия на нарушено съзнание; фокални прояви, стволови симптоми.

В повечето случаи има загуба на съзнание по време на нараняване. Впоследствие съзнанието може да бъде възстановено. Периодът на възстановяване на съзнанието се нарича ясен интервал. След няколко часа или дни пациентът може отново да изпадне в безсъзнание, което като правило е придружено от увеличаване на неврологичните разстройства под формата на поява или задълбочаване на пареза на крайниците, епилептични припадъци, разширяване на зеницата от едната страна, забавяне на пулса (частота по-малка от 60 на минута) и др. .d. Според скоростта на развитие се разграничават остри вътречерепни хематоми, които се появяват през първите 3 дни след нараняването, подостри - клинично изявени през първите 2 седмици след нараняването и хронични, които се диагностицират след 2 седмици от нараняването.