Ембрионален тумор на жълтъчната торбичка. Тумори на зародишни клетки при деца

Описание:

Туморите на зародишните клетки се развиват от популация от плурипотентни зародишни клетки. Първите зародишни клетки могат да бъдат намерени в ендодермата на жълтъчната торбичка още при 4-седмичен ембрион. По време на ембрионалното развитие първичните зародишни клетки мигрират от ендодермата на жълтъчната торбичка към гениталния ръб в ретроперитонеума. Тук зародишните клетки се развиват в гонади, които след това се спускат в скротума, образувайки тестисите, или в таза, образувайки яйчниците. Ако по време на тази миграция по някаква неизвестна причина възникне нарушение на нормалния миграционен процес, зародишните клетки могат да се задържат във всяка точка по пътя си, където впоследствие да се образува тумор. Зародишните клетки най-често могат да бъдат намерени в области като ретроперитонеума, медиастинума, епифизната област (епифизна жлеза) и сакрококцигеалната област. По-рядко зародишните клетки се задържат във влагалището, пикочния мехур, черния дроб и назофаринкса.

Туморите на зародишните клетки са необичаен тип туморна лезия при деца. Те съставляват 3-8% от всички деца и юноши. Тъй като тези тумори могат да бъдат и доброкачествени, тяхната честота вероятно е много по-висока. Тези тумори са два до три пъти по-чести при момичетата, отколкото при момчетата. Смъртността при момичетата е три пъти по-висока от тази при момчетата. След 14-годишна възраст смъртността сред мъжете става по-висока, което се дължи на увеличаване на честотата на тумори на тестисите при подрастващите момчета.

Симптоми:

Клиничната картина на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразна и на първо място се определя от местоположението на лезията. Най-честите локализации са мозъкът (15%), яйчниците (26%), опашната кост (27%), тестисите (18%). Много по-рядко тези тумори се диагностицират в ретроперитонеума, медиастинума, вагината, пикочния мехур, стомаха, черния дроб и шията (назофаринкса).

Тестис.
Първичните тумори на тестисите са редки в детска възраст. Най-често те възникват преди навършване на две години и 25% от тях се диагностицират при раждането. Според хистологичната структура това най-често са или доброкачествени тератоми, или тумори на жълтъчната торбичка. Вторият пик в диагностиката на туморите на тестисите е пубертетният период, когато се увеличава честотата на злокачествените тератоми. Семиномите при деца са изключително редки. Безболезнено, бързо нарастващо подуване на тестиса най-често се забелязва от родителите на детето. 10% от туморите на тестисите са съчетани с хидроцеле и други вродени аномалии, особено на пикочните пътища. При преглед се открива плътен тумор с бучки, без признаци на възпаление. Увеличаването на нивото на алфа-фетопротеина преди операцията потвърждава диагнозата на тумор, съдържащ елементи на жълтъчната торбичка. Болката в лумбалната област може да бъде симптом на метастатични лезии на парааортните лимфни възли.

Яйчници.
Туморите на яйчниците често се проявяват с коремна болка. При преглед можете да откриете туморни маси, разположени в таза и често в коремната кухина, увеличавайки обема на корема поради. Тези момичета често развиват треска.

Дисгерминомът е най-често срещаният тумор на зародишните клетки на яйчника, който се диагностицира главно през второто десетилетие от живота и рядко при малки момичета. Заболяването бързо се разпространява до втория яйчник и перитонеума. Туморите на жълтъчната торбичка също са по-чести при момичетата в пубертета. Туморите обикновено са едностранни и големи по размер, поради което разкъсването на туморната капсула е често срещано явление. Клиничните прояви на злокачествените тератоми (тератокарциноми, ембрионални карциноми) обикновено имат неспецифична картина с наличие на туморни маси в малкия таз, може да се наблюдават менструални нарушения. Пациентите в предпубертетния период могат да развият състояние на псевдопубертет (ранен пубертет). Доброкачествените тератоми обикновено са кистозни, могат да бъдат открити във всяка възраст, често дават клинична картина на усукване на яйчниците с последващо разкъсване на киста на яйчника и развитие на дифузен грануломатозен.

Вагина.
Това почти винаги са тумори на жълтъчната торбичка; всички описани случаи са настъпили преди навършване на две години. Тези тумори обикновено се проявяват с вагинално кървене или зацапване. Туморът възниква от страничните или задните стени на вагината и има вид на полиповидни образувания, често с крачка.

Sacrococcygeal регион.
Това е третата най-честа локализация на тумори на зародишни клетки. Честотата на тези тумори е 1:40 000 новородени. В 75% от случаите туморът се диагностицира преди два месеца и почти винаги е зрял доброкачествен тератом. Клинично такива пациенти имат туморни образувания в перинеума или задните части. Най-често това са много големи тумори. В някои случаи неоплазмите имат интраабдоминално разпространение и се диагностицират в по-напреднала възраст. В тези случаи хистологичната картина най-често е по-злокачествена, често с елементи на тумор на жълтъчната торбичка. Прогресивните злокачествени тумори на сакрокоцигеалната област често водят до дизурични симптоми, проблеми с движението на червата и уринирането и неврологични симптоми.

Медиастинум.
Туморите на зародишните клетки в повечето случаи представляват голям тумор, но синдромът на компресия на горната празна вена се среща рядко. Хистологичната картина на тумора е предимно със смесен произход и има тератоидна компонента и туморни клетки, характерни за тумора на жълтъчната торбичка. мозък.
Туморите на зародишните клетки на мозъка представляват приблизително 2-4% от интракраниалните неоплазми. В 75% от случаите се наблюдават при момчета, с изключение на областта на sela turcica, където туморите са предпочитани да се локализират при момичетата. Герминомите образуват големи инфилтриращи тумори, които често са източник на вентрикуларни и субарахноидни цереброспинални метастази. може да предхожда други туморни симптоми.

Причини:

Злокачествените тумори на зародишните клетки много често са свързани с различни генетични аномалии, като -телеангиектазия, синдром на Клайнфелтер и др. Тези тумори често се комбинират с други злокачествени тумори, като хематологични злокачествени заболявания. Неспуснатите тестиси представляват риск за развитие на тумори на тестисите.

Пациентите с тумори на зародишни клетки най-често имат нормален кариотип, но често се открива срив в хромозома I. Геномът на късото рамо на първата хромозома може да бъде дублиран или загубен. Съобщени са множество примери за тумори на зародишни клетки при братя и сестри, близнаци, майки и дъщери.

Диференциацията по ембрионалната линия води до развитие на тератоми с различна степен на зрялост. Злокачествената екстраембрионална диференциация води до развитие на хориокарциноми и тумори на жълтъчната торбичка.

Често туморите на зародишните клетки могат да съдържат клетки от различни линии на зародишни клетки. По този начин тератомите могат да имат популация от клетки на жълтъчен сак или трофобласти.

Честотата на всеки тип хистологичен тумор варира в зависимост от възрастта. Доброкачествените или незрели тератоми са по-чести при раждането, туморите на жълтъчната торбичка между една и петгодишна възраст, дисгерминомите и злокачествените тератоми са най-чести в юношеството, а семиномите са по-чести след 16 години.

Факторите, предизвикващи злокачествени изменения, са неизвестни. Хроничните заболявания и дългосрочното лечение с лекарства по време на бременността на майката могат да бъдат свързани с повишена честота на тумори на зародишни клетки при деца.

Морфологичната картина на туморите на зародишните клетки е много разнообразна. Герминомите се състоят от групи от големи, еднакви неопластични клетки с подуто ядро ​​и чиста цитоплазма. Туморите на жълтъчната торбичка имат много характерна картина: ретикуларна строма, често наричана дантелена, в която има розетки от клетки, съдържащи а-фетопротеин в цитоплазмата. произвежда човешки хорионгонадотропин. Доброкачествените, добре диференцирани тератоми често имат кистозна структура и съдържат различни тъканни компоненти, като кости, хрущяли, косми и жлезисти структури.

Патологичният доклад за тумори на зародишни клетки трябва да включва:
-локализация на тумора (органна принадлежност);
-хистологична структура;
-състояние на туморната капсула (нейната цялост);
-характеристики на лимфната и съдова инвазия;
- разпространение на тумора в околните тъкани;
-имунохистохимично изследване за AFP и HCG.

Съществува връзка между хистологичната структура и местоположението на първичния тумор: туморите на жълтъчната торбичка засягат предимно сакрокоцигеалната област и половите жлези, а при деца под две години по-често се регистрират тумори на опашната кост и тестисите, докато при по-възрастни (6-14 години) по-често се диагностицират тумори на яйчниците и тестисите епифизна област.

Хориокарциномите са редки, но изключително злокачествени тумори, които най-често възникват в медиастинума и половите жлези. Те могат да бъдат и вродени.

Типичните локализации на дисгерминомите са епифизната област и яйчниците. Дисгерминомите представляват приблизително 20% от всички овариални тумори при момичета и 60% от всички интракраниални тумори на зародишни клетки.

Ембрионалният карцином в неговата „чиста форма“ рядко се среща в детска възраст; най-често се записва комбинация от елементи на ембрионален карцином с други видове тумори на зародишни клетки, като тератом и тумор на жълтъчната торбичка.

Лечение:

За лечение се предписва следното:

Ако има съмнение за тумор на зародишни клетки в коремната кухина или таза, може да се извърши операция за отстраняване на тумора или (в случай на голям тумор) за получаване на морфологично потвърждение на диагнозата. Въпреки това, хирургическата интервенция често се използва по спешни причини, например в случай на усукване на стъблото на кистата или разкъсване на туморната капсула.

Ако подозирате тумор на яйчниците, не трябва да се ограничавате до класически напречен гинекологичен разрез. Препоръчва се медиана. При отваряне на коремната кухина се изследват лимфните възли на таза и ретроперитонеалната област, повърхността на черния дроб, поддиафрагмалното пространство, големият оментум и стомахът.

При наличие на асцит е необходимо цитологично изследване на асцитна течност. При липса на асцит коремната кухина и тазовата област трябва да се изплакнат и получената вода за изплакване да се подложи на цитологично изследване.

Ако се открие тумор на яйчника, туморът трябва да бъде подложен на спешно хистологично изследване и яйчникът трябва да бъде отстранен само след потвърждаване на злокачествения характер на тумора. Тази практика избягва отстраняването на незасегнати органи. Ако има масивна туморна лезия, трябва да се избягват нерадикални операции. В такива случаи се препоръчва предоперативен курс на химиотерапия, последван от операция „втори поглед“. Ако туморът е разположен в един яйчник, отстраняването на един яйчник може да е достатъчно. Ако е засегнат вторият яйчник, по възможност трябва да се запази част от яйчника.

Препоръки за използване на хирургичния метод за увреждане на яйчниците:
1. Не трябва да се използва напречен гинекологичен разрез.
2. Средна лапаротомия.
3. При наличие на асцит е задължително цитологично изследване.
4. При липса на асцит, изплакнете коремната кухина и тазовата област; цитологично изследване на водите за изплакване.
5. Изследване и при необходимост биопсия:
- лимфни възли на таза и ретроперитонеалната област;
- повърхност на черния дроб, поддиафрагмално пространство, голям оментум, стомах.

Сакрокоцигеалните тератоми, най-често диагностицирани веднага след раждането на дете, трябва да бъдат отстранени незабавно, за да се избегне злокачествено заболяване на тумора. Операцията трябва да включва пълно отстраняване на опашната кост. Това намалява вероятността от рецидив на заболяването. Злокачествените сакрокоцигеални тумори трябва да се лекуват първоначално с химиотерапия, последвана от операция за отстраняване на остатъчния тумор.

Операцията за биопсия при локален тумор в медиастинума и персистиращ АФП не винаги е оправдана, тъй като е свързана с риск. Поради това се препоръчва провеждането на предоперативна химиотерапия и след намаляване на размера на тумора - хирургично отстраняване.

Ако е засегнат тестисът, е показана орхиектомия и високо лигиране на семенната връв. Ретроперитонеалната лимфаденектомия се извършва само при показания.
.
Медицинската терапия има много ограничено приложение при лечението на тумори на зародишни клетки. Може да бъде ефективен при лечението на овариален дисгермином.

Химиотерапия.
Химиотерапията играе водеща роля в лечението на тумори на зародишни клетки. Много химиотерапевтични лекарства са ефективни при тази патология. Дълго време той се използва широко от три цитостатици: винкристин, актиномицин "D" и циклофосфамид. Въпреки това, напоследък се дава предпочитание на други лекарства, от една страна, нови и по-ефективни, от друга страна, които имат най-малко дългосрочни последици и, на първо място, намаляват риска от стерилизация. Най-често използваните днес лекарства за тумори на зародишни клетки са платина (по-специално карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Глава 14.

Туморите на зародишните клетки се развиват от популация от плурипотентни зародишни клетки. Първите зародишни клетки могат да бъдат намерени в ендодермата на жълтъчната торбичка още при 4-седмичен ембрион. По време на ембрионалното развитие първичните зародишни клетки мигрират от ендодермата на жълтъчната торбичка към гениталния ръб в ретроперитонеума (Фигура 14-1). Тук зародишните клетки се развиват в гонади, които след това се спускат в скротума, образувайки тестисите, или в таза, образувайки яйчниците. Ако по време на тази миграция по някаква неизвестна причина възникне нарушение на нормалния миграционен процес, зародишните клетки могат да се задържат във всяка точка по пътя си, където впоследствие да се образува тумор. Зародишните клетки най-често могат да бъдат намерени в области като ретроперитонеума, медиастинума, епифизната област (епифизна жлеза) и сакрококцигеалната област. По-рядко зародишните клетки се задържат във влагалището, пикочния мехур, черния дроб и назофаринкса.

Епидемиология

Туморите на зародишните клетки са необичаен тип туморна лезия при деца. Те съставляват 3-8% от всички злокачествени тумори в детска и юношеска възраст. Тъй като тези тумори могат да бъдат и доброкачествени, тяхната честота вероятно е много по-висока. Тези тумори са два до три пъти по-чести при момичетата, отколкото при момчетата. Смъртността при момичетата е три пъти по-висока от тази при момчетата. След 14-годишна възраст смъртността сред мъжете става по-висока, което се дължи на увеличаване на честотата на тумори на тестисите при подрастващите момчета.

Хистогенеза

Злокачествените тумори на зародишните клетки много често са свързани с различни генетични аномалии, като атаксия-телеангиектазия, синдром на Клайнфелтер и др. Тези тумори често се комбинират с други злокачествени тумори, като невробластом и хематологични злокачествени заболявания. Неспуснатите тестиси представляват риск за развитие на тумори на тестисите.

Пациентите с тумори на зародишни клетки най-често имат нормален кариотип, но често се открива срив в хромозома I. Геномът на късото рамо на първата хромозома може да бъде дублиран или загубен. Съобщени са множество примери за тумори на зародишни клетки при братя и сестри, близнаци, майки и дъщери.

Диференциацията по ембрионалната линия води до развитие на тератоми с различна степен на зрялост. Злокачествената екстраембрионална диференциация води до развитие на хориокарциноми и тумори на жълтъчната торбичка.

Често туморите на зародишните клетки могат да съдържат клетки от различни линии на зародишни клетки. По този начин тератомите могат да имат популация от клетки на жълтъчен сак или трофобласти.

Честотата на всеки тип хистологичен тумор варира в зависимост от възрастта. Доброкачествените или незрели тератоми са по-чести при раждането, туморите на жълтъчната торбичка между една и петгодишна възраст, дисгерминомите и злокачествените тератоми са най-чести в юношеството, а семиномите са по-чести след 16 години.

Факторите, предизвикващи злокачествени изменения, са неизвестни. Хроничните заболявания и дългосрочното лечение с лекарства по време на бременността на майката могат да бъдат свързани с повишена честота на тумори на зародишни клетки при деца.

Морфологичната картина на туморите на зародишните клетки е много разнообразна. Герминомите се състоят от групи от големи, еднакви неопластични клетки с подуто ядро ​​и чиста цитоплазма. Туморите на жълтъчната торбичка имат много характерна картина: ретикуларна строма, често наричана дантелена, в която има розетки от клетки, съдържащи а-фетопротеин в цитоплазмата. Трофобластните тумори произвеждат човешки хорионгонадотропин. Доброкачествените, добре диференцирани тератоми често имат кистозна структура и съдържат различни тъканни компоненти, като кости, хрущяли, косми и жлезисти структури.

Патологичният доклад за тумори на зародишни клетки трябва да включва:
-локализация на тумора (органна принадлежност);
-хистологична структура;
-състояние на туморната капсула (нейната цялост);
-характеристики на лимфната и съдова инвазия;
- разпространение на тумора в околните тъкани;
-имунохистохимично изследване за AFP и HCG.

Съществува връзка между хистологичната структура и местоположението на първичния тумор: туморите на жълтъчната торбичка засягат предимно сакрокоцигеалната област и половите жлези, а при деца под две години по-често се регистрират тумори на опашната кост и тестисите, докато при по-възрастни (6-14 години) по-често се диагностицират тумори на яйчниците и тестисите епифизна област.

Хориокарциномите са редки, но изключително злокачествени тумори, които най-често възникват в медиастинума и половите жлези. Те могат да бъдат и вродени.

Типичните локализации на дисгерминомите са епифизната област и яйчниците. Дисгерминомите представляват приблизително 20% от всички овариални тумори при момичета и 60% от всички интракраниални тумори на зародишни клетки.

Ембрионалният карцином в неговата „чиста форма“ рядко се среща в детска възраст; най-често се записва комбинация от елементи на ембрионален рак с други видове тумори на зародишни клетки, като тератома и тумор на жълтъчната торбичка.

Клинична картина

Клиничната картина на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразна и на първо място се определя от местоположението на лезията. Най-честите локализации са мозъкът (15%), яйчниците (26%), опашната кост (27%), тестисите (18%). Много по-рядко тези тумори се диагностицират в ретроперитонеума, медиастинума, вагината, пикочния мехур, стомаха, черния дроб и шията (назофаринкса) (Таблица 14-1).

Тестис.
Първичните тумори на тестисите са редки в детска възраст. Най-често те възникват преди навършване на две години и 25% от тях се диагностицират при раждането. Според хистологичната структура това най-често са или доброкачествени тератоми, или тумори на жълтъчната торбичка. Вторият пик в диагностиката на туморите на тестисите е пубертетният период, когато се увеличава честотата на злокачествените тератоми. Семиномите при деца са изключително редки. Безболезнено, бързо нарастващо подуване на тестиса най-често се забелязва от родителите на детето. 10% от туморите на тестисите са съчетани с хидроцеле и други вродени аномалии, особено на пикочните пътища. При преглед се открива плътен тумор с бучки, без признаци на възпаление. Увеличаването на нивото на алфа-фетопротеина преди операцията потвърждава диагнозата на тумор, съдържащ елементи на жълтъчната торбичка. Болката в лумбалната област може да бъде симптом на метастатични лезии на парааортните лимфни възли.

Яйчници.
Туморите на яйчниците често се проявяват с коремна болка. При преглед можете да откриете туморни маси, разположени в таза и често в коремната кухина, увеличаване на обема на корема поради асцит. Тези момичета често развиват треска (фиг. 14-3).

Дисгерминомът е най-често срещаният тумор на зародишните клетки на яйчника, който се диагностицира главно през второто десетилетие от живота и рядко при малки момичета. Заболяването бързо се разпространява до втория яйчник и перитонеума. Туморите на жълтъчната торбичка също са по-чести при момичетата в пубертета. Туморите обикновено са едностранни и големи по размер, поради което разкъсването на туморната капсула е често срещано явление. Клиничните прояви на злокачествените тератоми (тератокарциноми, ембрионални карциноми) обикновено имат неспецифична картина с наличие на туморни маси в малкия таз, може да се наблюдават менструални нарушения. Пациентите в предпубертетния период могат да развият състояние на псевдопубертет (ранен пубертет). Доброкачествените тератоми обикновено са кистозни, могат да бъдат открити във всяка възраст, често дават клинична картина на овариална торзия с последващо разкъсване на яйчниковата киста и развитие на дифузен грануломатозен перитонит.

Вагина.
Това почти винаги са тумори на жълтъчната торбичка; всички описани случаи са настъпили преди навършване на две години. Тези тумори обикновено се проявяват с вагинално кървене или зацапване. Туморът възниква от страничните или задните стени на вагината и има вид на полиповидни образувания, често с крачка.

Sacrococcygeal регион.
Това е третата най-честа локализация на тумори на зародишни клетки. Честотата на тези тумори е 1:40 000 новородени. В 75% от случаите туморът се диагностицира преди два месеца и почти винаги е зрял доброкачествен тератом. Клинично такива пациенти имат туморни образувания в перинеума или задните части. Най-често това са много големи тумори (Фигура 14-4). В някои случаи неоплазмите имат интраабдоминално разпространение и се диагностицират в по-напреднала възраст. В тези случаи хистологичната картина най-често е по-злокачествена, често с елементи на тумор на жълтъчната торбичка. Прогресивните злокачествени тумори на сакрокоцигеалната област често водят до дизурични симптоми, проблеми с движението на червата и уринирането и неврологични симптоми.

Медиастинум.
Туморите на медиастиналните зародишни клетки в повечето случаи са големи тумори, но синдромът на компресия на горната празна вена се среща рядко. Хистологичната картина на тумора е предимно със смесен произход и има тератоидна компонента и туморни клетки, характерни за тумора на жълтъчната торбичка. мозък.
Туморите на зародишните клетки на мозъка представляват приблизително 2-4% от интракраниалните неоплазми. В 75% от случаите се наблюдават при момчета, с изключение на областта на sela turcica, където туморите са предпочитани да се локализират при момичетата. Герминомите образуват големи инфилтриращи тумори, които често са източник на вентрикуларни и субарахноидни цереброспинални метастази (вижте глава „Тумори на ЦНС”). Безвкусен диабет може да предхожда други туморни симптоми.

Диагностика

При първоначалния преглед се установява локализацията на първичния тумор, степента на разпространение на туморния процес и наличието на далечни метастази.

Рентгенографията на гръдния кош е задължителен метод за изследване за установяване на диагноза в случай на първични лезии на медиастинума, а също така е показана за идентифициране на метастатични лезии на белите дробове, което е много често.

В момента компютърната томография практически се е превърнала във водещ диагностичен метод за всяка локализация на тумора. Туморите на зародишните клетки не са изключение. КТ е изключително полезна при диференциалната диагноза на медиастиналните лимфоми. Това е най-чувствителният метод за откриване на метастатични лезии на белодробната тъкан, особено микрометастази. КТ е показана при откриване на овариални лезии. При засягане на яйчниците КТ ясно показва увреждане на самия яйчник, а също така разкрива разпространението на процеса в околните тъкани. При сакрокоцигеалните тумори КТ помага да се определи разпространението на процеса към меките тъкани на таза и разкрива увреждане на костните структури, въпреки че традиционното рентгеново изследване на сакрума и опашната кост също е много полезно и по-удобно за наблюдение. Много често е необходимо рентгеново изследване с въвеждане на контрастно вещество, за да се определи позицията на пикочния мехур, уретерите и ректума спрямо тумора.

CT и MRI на мозъка са необходими за идентифициране на тумори на зародишни клетки на епифизната жлеза.

Ултразвукът е много полезен метод за изследване за бързо и лесно диагностициране на първичната лезия и за проследяване на ефекта от лечението. Ултразвукът е по-удобен метод, тъй като CT често изисква анестезия за провеждане на изследването.
Туморни маркери.

Туморите на зародишните клетки, особено тези с екстраембрионален произход, произвеждат маркери, които могат да бъдат открити чрез радиоимуноанализ и обикновено се използват при наблюдение, за да се прецени отговорът на лечението.

Туморите с трофобластичен компонент могат да произвеждат HCG, докато неоплазмите с елементи от жълтъчната торбичка могат да произвеждат производни на AFP. Най-голямото количество AFP се синтезира в ранния фетален период от живота, а най-високото ниво на AFP се определя на 12-14 седмица от феталния период. Съдържанието на AFP намалява с раждането, но неговият синтез продължава през първата година от живота, прогресивно намалявайки с 6-12 месеца. живот. Кръвните нива на AFP и HCG трябва да се определят преди операция и химиотерапия. След лечение (хирургия и химиотерапия), при пълно отстраняване на тумора или регресия на тумора след химиотерапия, нивото им спада, наполовина след 24-36 часа за HCG и след 6-9 дни за AFP. Недостатъчно бързият спад на показателите е признак за активността на туморния процес или нечувствителността на тумора към терапията. Определянето на гликопротеини в цереброспиналната течност може да бъде полезно за диагностициране на пациенти с тумори на ЦНС.

Постановка.

Стадирането на тумори на зародишни клетки представлява значителни трудности поради голямото разнообразие от туморни локализации. Понастоящем няма унифицирана стадийна класификация на туморите на зародишните клетки.

Трябва да се отбележи, че за интракраниалните тумори на зародишните клетки две характеристики са от голямо значение: размерът на първичния тумор и засягането на централните структури. За всички други локализации най-важният прогностичен фактор е обемът на туморната лезия. Тази характеристика формира основата за най-често използваната в момента класификация на етапите (Таблица 14-2).

Лечение.

Хирургичен метод на лечение.

Ако има съмнение за тумор на зародишни клетки в коремната кухина или таза, може да се извърши операция за отстраняване на тумора или (в случай на голям тумор) за получаване на морфологично потвърждение на диагнозата. Въпреки това, хирургическата интервенция често се използва по спешни причини, например в случай на усукване на стъблото на кистата или разкъсване на туморната капсула.

Ако подозирате тумор на яйчниците, не трябва да се ограничавате до класически напречен гинекологичен разрез. Препоръчва се средна лапаротомия. При отваряне на коремната кухина се изследват лимфните възли на таза и ретроперитонеалната област, повърхността на черния дроб, поддиафрагмалното пространство, големият оментум и стомахът.

При наличие на асцит е необходимо цитологично изследване на асцитна течност. При липса на асцит коремната кухина и тазовата област трябва да се изплакнат и получената вода за изплакване да се подложи на цитологично изследване.

Ако се открие тумор на яйчника, туморът трябва да бъде подложен на спешно хистологично изследване и яйчникът трябва да бъде отстранен само след потвърждаване на злокачествения характер на тумора. Тази практика избягва отстраняването на незасегнати органи. Ако има масивна туморна лезия, трябва да се избягват нерадикални операции. В такива случаи се препоръчва предоперативен курс на химиотерапия, последван от операция „втори поглед“. Ако туморът е разположен в един яйчник, отстраняването на един яйчник може да е достатъчно. Ако е засегнат вторият яйчник, по възможност трябва да се запази част от яйчника.

Препоръки за използване на хирургичния метод за увреждане на яйчниците:
1. Не трябва да се използва напречен гинекологичен разрез.
2. Средна лапаротомия.
3. При наличие на асцит е задължително цитологично изследване.
4. При липса на асцит, изплакнете коремната кухина и тазовата област; цитологично изследване на водите за изплакване.
5. Изследване и при необходимост биопсия:
- лимфни възли на таза и ретроперитонеалната област;
- повърхност на черния дроб, поддиафрагмално пространство, голям оментум, стомах.

Сакрокоцигеалните тератоми, най-често диагностицирани веднага след раждането на дете, трябва да бъдат отстранени незабавно, за да се избегне злокачествено заболяване на тумора. Операцията трябва да включва пълно отстраняване на опашната кост. Това намалява вероятността от рецидив на заболяването. Злокачествените сакрокоцигеални тумори трябва да се лекуват първоначално с химиотерапия, последвана от операция за отстраняване на остатъчния тумор.

Операцията за биопсия при локален тумор в медиастинума и персистиращ АФП не винаги е оправдана, тъй като е свързана с риск. Поради това се препоръчва провеждането на предоперативна химиотерапия и след намаляване на размера на тумора - хирургично отстраняване.

Ако е засегнат тестисът, е показана орхиектомия и високо лигиране на семенната връв. Ретроперитонеалната лимфаденектомия се извършва само при показания.

Лъчетерапия

Медицинската терапия има много ограничено приложение при лечението на тумори на зародишни клетки. Може да бъде ефективен при лечението на овариален дисгермином.

Химиотерапия

Химиотерапията играе водеща роля в лечението на тумори на зародишни клетки. Много химиотерапевтични лекарства са ефективни при тази патология. Дълго време широко се използва полихимиотерапията с три цитостатика: винкристин, актиномицин "D" и циклофосфамид. Въпреки това, напоследък се дава предпочитание на други лекарства, от една страна, нови и по-ефективни, от друга страна, които имат най-малко дългосрочни последици и, на първо място, намаляват риска от стерилизация. Най-често използваните днес лекарства за тумори на зародишни клетки са платина (по-специално карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Тъй като спектърът на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразен, не е възможно да се предложи единна схема на лечение. Всяка локализация и хистологичен вариант на тумора изискват собствен подход към лечението и разумна комбинация от хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи

Най-честият тумор на зародишните клетки при момчета под 5-годишна възраст.

Хориокарцином на тестисите (хорионепителиом) - злокачествен тумор на тестисите от зародишни клетки с екстраембрионална диференциация, структурата наподобява тумор, произтичащ от тъканта на плацентата на бременна жена. Състои се от мононуклеарни клетки с чиста цитоплазма (наподобяват цитотрофобластни клетки) и гигантски клетки (наподобяват синцитиотрофобластни структури).

Макроскопскималко безболезнено уплътняване с огнища на некроза и кръвоизливи върху разреза. По-големите хориокарциноми са по-редки.

Микроскопскисинцитиотрофобластът е представен от гигантски клетки с неправилна форма със силно вакуолизирана цитоплазма. Цитотрофобластът се образува от полигонални клетки с кръгли хиперхромни ядра и малък обем цитоплазма. Туморът е изключително инвазивен, прораства кръвоносни съдове, което води до зони на кръвоизлив.В някои случаи хеморагичната некроза е толкова тежка, че може да бъде доста трудно да се идентифицират живи туморни клетки и хориокарциномът на тестисите се заменя с белег. Хорикарциномът на тестисите, състоящ се само от цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, е рядък; по-често туморът се открива като компонент на смесени тумори на зародишни клетки.

Смесени тумори на зародишни клетки.

Почти половината от туморите на зародишните клетки на тестисите се състоят от повече от един тип трансформирани зародишни клетки и се класифицират като смесени тумори на зародишни клетки. Има повече от дузина възможни комбинации от различни видове туморни клетки.

Най-честите са следните: 1) тератом и ембрионален рак (тератокарцином); 2) тератом, ембрионален карцином и семином; 3) ембрионален рак и семином. Такива комбинации могат да съдържат
и компоненти на тумора на жълтъчната торбичка. Тератокарциномът се открива в 20% от случаите (по-често от ембрионалния рак) след развитието на метастази.

В някои случаи безболезненият тумор на тестисите погрешно се диагностицира като епидидимит или орхит. Понякога първите симптоми на заболяването са причинени от метастази. Възможен запушване на уретера(проява на лезии на парааортните лимфни възли). Можете също да гледате стомашни болкиили белодробни симптомипричинени от множество метастатични възли.

Туморни маркери. Наличието на характерни продукти от туморни зародишни клетки в кръвта помага при диагностицирането, лечението и прогнозата на заболяването. Съдържанието на туморни маркери в кръвта намалява след орхиектомия (резекция на тестиса) и отново се повишава при повторен растеж на тумора.

Метастази. Туморната тъкан от трансформирани зародишни клетки расте в придатъка и метастазира в регионалните лимфни възли и белите дробове. Хориокарциномът, за разлика от други тумори на зародишни клетки, незабавно се разпространява хематогенно в белите дробове. В низходящ ред се откриват метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, черния дроб и медиастиналните лимфни възли. Отдалечените метастази обикновено се откриват през първите 2 години след диагностицирането и хирургичното лечение. Метастазите на несеминомни тумори на зародишни клетки, лекувани с химиотерапия след орхиектомия, са представени от тератомни компоненти.

Тумори от стромални клетки и семенни тубули.

Растежът на първичен тумор от клетки на Сертоли, клетки на Лайдиг и гранулозни клетки представлява 5% от всички тумори на тестисите. Има тумори от един вид клетки или смесени - от клетки на Сертоли и клетки на Лайдиг.

Туморно образувание.

Рядка неоплазма (около 2% от всички тумори на тестисите), развиваща се от интерстициални клетки на Лайдиг. Заболяването се открива при момчета над 4 години и при мъже от 30 до 60 години. Функционално активните клетки синтезират андрогени и/или естрогени, чието ниво в кръвта може да бъде повишено. Активността на туморните клетки при момчетата през предпубертета води до преждевременно физическо и сексуално развитие. В някои случаи при мъжете, напротив, се откриват феминизация и гинекомастия.

Доста опасно заболяване е туморът на жълтъчната торбичка. Децата под тригодишна възраст са изложени на особен риск. Много по-рядко неоплазмата се появява при възрастни и се развива заедно с други тумори от тип зародишни клетки. Това злокачествено новообразувание се локализира в тестисите при мъжете и яйчниците при жените. Може също да се разпространи в епидидима или семенната връв. Освен това при жените клинично се характеризира с уголемяване на яйчника за много кратък период от време, което може да представлява сериозна заплаха за цялостното здраве.

Какво представлява туморът на жълтъчната торбичка и защо е опасен?

Туморът на жълтъчната торбичка или както се нарича в медицината "тумор на ендодермалния синус" е злокачествено образувание със сив или жълто-сив цвят. Развива се от частици на жълтъчната торбичка и има мека, еластична консистенция. Той е третият по честота сред.

Особена опасност крие бързият му растеж. Ненавременно диагностицираната патология се развива за кратък период от време и води до образуване на кисти и дегенерация на туморни зони. Развитието на такива събития води до смърт на пациента при липса на навременно лечение.

Точните причини за развитие и кой е изложен на риск

Поради неуспех в процеса на движение и задържане на ембрионални клетки започва активен растеж на тумора. Рисковите фактори за такова развитие са:

1. Химикали и тяхното въздействие върху плода в утробата.
2. Генетична предразположеност. Често патологията придружава синдрома на Klinefelter (допълнителна X хромозома при момчетата). Момчетата, чиито бащи са страдали от това явление, са по-податливи на развитие на рак от останалите.
3. Тестисите не са слезли в скротума. Патологията в медицината се нарича крипторхизъм. Температурата в перитонеума е по-висока, отколкото в кухината, в която тези органи трябва да се спуснат. Това допринася за развитието на онкологията.
4. Възраст 20-34 години. Неоплазмата може да се появи в различни възрастови периоди, но ранната детска възраст и горепосочената възраст са в специална рискова зона.
5. HIV инфекция.
6. Вродени патологии на тестисите, бъбреците или мъжките репродуктивни органи.
7. Раса и етика. Статистиката показва, че белите хора са непропорционално засегнати от този вид рак. Но все още няма научна основа за този факт.

Точните причини за заболяването все още не са напълно изяснени.

Как самостоятелно да разпознаете тумора на жълтъчната торбичка по ранните му признаци?

Често такива тумори се диагностицират след пълен преглед на пациента. Но човек може да разпознае наличието на злокачествен тумор по следните признаци:

• усукването на крака може да създаде остра болка в коремната област, напомняща за обостряне на апендицит;
• може да се усети безболезнена обемна закръгленост в корема или таза;
• Жените може да нямат цикъл. В този случай патологията може да се развие на фона на дискинезия на половите жлези. Лекарите насочват пациента за изследване на кариотипа.

При анализ почти всеки пациент има повишено ниво на AFP в серума (много важен туморен маркер).

Как изглежда напреднала клинична картина?

Туморът на жълтъчната торбичка представлява заплаха за човешкия живот. Метастазите са склонни да растат и да се размножават много бързо, което често води до смърт на пациенти поради пренебрегване на заболяването или късна диагноза. Образуването, при липса на необходимо лечение, може да метастазира лимфогенно в лимфните възли на перитонеума, а хематогенно и в други органи: черен дроб, бял дроб и др. Такова развитие на събитията без необходимото лечение води до необратими последици.

Какво включва диагнозата?

Най-често неоплазмата от този тип се диагностицира на възраст 16-18 години. Когато се открие тумор на жълтъчната торбичка, се извършват редица диагностични процедури, както при всяко друго образуване на зародишни клетки:

1. Събиране на анамнеза: преглед и интервю на пациента.
2. Общ анализ на урина и кръв.
3. Ултразвук на перитонеума.
4. Рентгенография на гръдния кош.
5. MRI на засегнатата област.
6. Електрокардиограма и ехокардиограма.
7. Коагулограма и аудиограма.
8. Биохимичен кръвен тест.
9. Боипсия.

При съмнение за белите дробове се извършва ЯМР на тези органи и отделна ЕхоКГ на мозъка.

Много важно и показателно изследване е определянето на AFP в серума. С помощта на анализа можете да наблюдавате процеса на лечение, неговия резултат, както и да идентифицирате метастази и възможността за рецидив. Лекарите често използват този метод, за да определят броя на курсовете химиотерапия, необходими за конкретен пациент.

Нехирургично лечение и неговата осъществимост

Когато се диагностицира тумор на жълтъчната торбичка, незабавно се предписва операция, тъй като образуването е злокачествено и може активно да се разпространява, засягайки други човешки органи.

След това в продължение на няколко години се извършва наблюдение чрез рентгенография на гръдния кош и анализ на нивата на AFP. Увеличаването на последния показател заплашва рецидив на патологията. В тези случаи се провежда химиотерапия или лъчетерапия. Преди това лекарите се опитваха да лекуват пациенти с различни лекарства, но резултатите не оправдаха очакванията. Досега, за съжаление, не е изобретен чудодеен лек за такъв злокачествен тумор.

Какви лекарства се използват за лечение на тумор на жълтъчната торбичка?

В миналото лечението на тумора се е извършвало чрез лъчева терапия или приемане на алкилиращи лекарства като метотрексат или дактиномицин. Но резултатът не беше много положителен: само 27% от пациентите успяха да живеят поне още няколко години. По-късно беше разкрито, че такъв тумор не е чувствителен към радиация, въпреки че наличието на положителна динамика в началото може да бъде объркващо.

Химиотерапията, както бе споменато по-горе, е ефективна само след операция. В резултат на пълното отстраняване на тумори в стадий 1-3, химиотерапията по схемата VAC за 6-9 курса при 78% от пациентите е довела до пълна липса на признаци на заболяването. В близкото минало лечението се провежда с блеомицин, етопозид и цисплатин. От 21 души 9 пациенти не са имали заболяването. Статистика, отбелязана от експерти на GOG.

Хирургично лечение и възможните последствия

Хирургичното лечение се използва на всеки етап от развитието на тумора на жълтъчната торбичка. В медицината операцията се нарича радикална орхиектомия - пълно отстраняване на органа до нивото на дълбокия ингвинален пръстен. Ако има патология в ингвиналните лимфни възли, те също се елиминират чрез модифицирана радикална ретроперитонеална лимфаденектомия.

След операция нивата на AFP се нормализират след пет дни. В противен случай се предполага непълно отстраняване на образуванието или наличие на метастази. В повечето случаи операцията е успешна. За да се консолидира резултатът, химиотерапията често се провежда по индивидуално предписана програма за всеки човек.

Какво се случва, ако не се лекува тумор на жълтъчната торбичка и какви са последствията?

В резултат на факта, че метастазите излъчват в черния дроб, бъбреците и мозъка, е малко вероятно да се избегне смъртта при липса на специално лечение. Освен това възрастта и полът не играят особена роля. Ето защо е много важно да се консултирате с лекар при първите признаци на заболяването и да следвате всички препоръки, да извършвате всички процедури и да не отказвате хирургично лечение! От това пряко зависи продължителността на живота на пациента.

Прогноза и колко живеят такива пациенти?

Като цяло прогнозата на първия етап от патологията е благоприятна. Когато злокачественият тумор се диагностицира в първия стадий на прогресията му, лечението е успешно в 95% от случаите.

Децата под 2-годишна възраст имат по-голям шанс за пълно възстановяване, отколкото хората от други възрастови категории. Причината за това е комбинацията от образуване с други тумори на зародишни клетки при възрастни хора. При дисеминиран процес преживяемостта е само 50%, дори ако се извърши операция и химиотерапия.

Диагностицирането на тумор в ранните етапи се третира по-малко агресивно. В резултат на това има много по-малко странични ефекти.

Злокачествен тумор на жълтъчната торбичкаТова е доста рядко и може да бъде успешно излекувано, така че не се отчайвайте. Потърсете помощ от добри лекари. Те ще направят всичко възможно, за да гарантират, че пациентът ще продължи да живее пълноценен живот за дълго време. Ако пренебрегнете болестта, резултатът може да бъде катастрофален.

• Сакрокоцигеална област - 42
• Медиастинум - 7
• Ретроперитонеално пространство - 4
• Тестис - 9
• Яйчник - 24
• Площ на епифизната жлеза - 6
• Други области - 6 бр

Тази статия обсъжда само екстракраниални тумори на зародишни клетки.

Хистогенеза на тумори на зародишни клетки

Туморите на зародишните клетки се развиват от плурипотентни зародишни клетки. Те възникват в ендодермата на жълтъчната торбичка и обикновено мигрират оттам по задното черво към урогениталния ръб на задната коремна стена, където стават част от развиващите се гонади. В зависимост от това къде спират по пътя на миграцията, ембрионалните зародишни клетки могат да предизвикат туморен растеж в една или друга област по средната линия на тялото. Следователно туморите на зародишните клетки се намират в различни части на тялото, те могат да имат гонадна и екстрагонадна локализация.

Поради факта, че по време на ембриогенезата зародишните клетки в каудалната част на урогениталния хребет персистират по-дълго време в сравнение с главата, тератомите и тератобластомите се срещат по-често в областта на таза, сакрокоцигеалната област, ретроперитонеалното пространство, отколкото в медиастинума, врата и вътречерепната област.

Туморите на зародишните клетки произхождат от плурилотентна зародишна клетка и следователно могат да се състоят от производни на трите зародишни слоя. В резултат на това те могат да съдържат тъкани, които не са характерни за анатомичната област, в която се намира туморът.

Видът на тумора, който се развива, зависи от пътя на миграция и степента на зрялост на ектопичните клетки.

Хистологична класификация

Хистологично туморите на зародишните клетки се делят на герминоми и незародишни тумори. Последните включват тератоми, неоплазми на жълтъчната торбичка, ембрионален рак, хориокарцином и смесени тумори на зародишни клетки.

• Герминомите са тумори на зародишни клетки, които възникват в екстрагонадните области (епифизна област, преден медиастинум, ретроперитонеално пространство). Неоплазми, хистологично идентични с герминома, но развиващи се в тестисите, се наричат ​​семиноми, а в яйчниците - дисгерминоми.

Туморите на зародишните клетки се разделят на секретиращи (алфа-фетопротеин, бета-хорион гонадотропин) и несекретиращи.

• Тератомите са ембрионални тумори, съдържащи тъкани от трите зародишни слоя: ектодерма, ендодерма и мезодерма. Те възникват в сакрокопцигеалната област, медиастинума, яйчниците и се разделят на зрели тератоми (доброкачествен вариант), незрели тератоми (междинен вариант) и злокачествени тумори - тератобластоми. Въз основа на структурата си тератомите се делят на кистозни и твърди.
• Неоплазмите на жълтъчната торбичка (ендодермален синус) са екстрагонадни тумори на зародишни клетки, които се появяват в сакрококцигеалната област при малки деца и в яйчниците при по-големи деца. Локализацията в тестисите се характеризира с две възрастови групи - при по-малки деца и при юноши. При тератобластоми може да има огнища на тумор на жълтъчната торбичка. Туморите на жълтъчната торбичка се класифицират като силно злокачествени.
• Ембрионален рак (ембрионален карцином) може да се открие както в чист вид, така и като компонент на тератобластома. Локализиран в тестисите и яйчниците. Среща се по-често в юношеска възраст.

Как се проявяват туморите на зародишните клетки?

Туморите на зародишните клетки се проявяват по различни начини. Техните симптоми зависят от местоположението на тумора.

• Сакролумбална област - Деформация и уголемяване на тази област поради неоплазма.
• Медиастинум - респираторни нарушения, когато туморът достигне голям размер.
• Ретроперитонеално пространство - Симптоми, характерни за тази локализация.
• Тестис – уголемяване на тестиса поради плътно грудковидно образувание.
• Яйчник - Палпируем тумор на коремната кухина и малкия таз, с усукване на туморната дръжка - коремна болка.
• Област на епифизната жлеза - Фокални и церебрални симптоми.

Сакрокоцигеалните тератоми обикновено се откриват при раждането и се диагностицират без особени затруднения. Проявата на герминативни тумори на тестисите има два пика на заболеваемост: преди 4-годишна възраст (повечето случаи) и в периода над 14-15 години. В същото време биологията в ранна детска и юношеска възраст е различна: в по-младата възрастова група се срещат новообразувания на жълтъчната торбичка и зрели тератоми, а при юноши - тератобластоми и семиноми. За разлика от добре визуализираната локализация в тестиса, други екстракраниални тумори на зародишните клетки (медиастинални, коремни, тазови) при деца се появяват, като правило, в етапи III-IV на процеса. Проявата на овариален дисгермином се проявява в препубертета и пубертета (8-12 години). Туморите на зародишните клетки на медиастинума се откриват в ранна детска възраст и при юноши. Освен това на възраст от 6 месеца до 4 години те са представени от тератобластоми, тумори на жълтъчната торбичка и ембрионален рак. В юношеска възраст сред туморите на зародишните клетки на медиастинума преобладава типът зародишни клетки.

Симптомите на метастатичните лезии зависят от местоположението и степента на развитие на метастатичния процес и нямат специфични признаци в сравнение с други злокачествени неоплазми. Комплексът от туморни симптоми може да се развие с тератобластома в случай на масивни дезинтегриращи неоплазми.

Класификация (клинично стадиране)

Проучвателната група POG/CCSG използва отделни постоперативни системи за стадиране за неоплазми на тестисите, яйчниците и екстрагонадалните зародишни клетки.

I. Тумори на зародишни клетки на тестисите.

• Стадий I - туморът е ограничен до тестиса, напълно отстранен в резултат на висока ингвинална или трансскротална орхофуникулектомия. Няма клинични, радиологични или хистологични признаци за разпространение на тумора извън органа. Съдържанието на изследваните туморни маркери, като се вземе предвид полуживотът (алфа-фетопротеин - 5 дни, бета-hCG - 16 часа) не се увеличава. При пациенти с нормални или неизвестни първоначални стойности на туморния маркер ретроперитонеалните лимфни възли не са засегнати.
• II стадий - извършена е трансскротална орхиектомия. Наличието на тумор в скротума или високо в семенната връв (на по-малко от 5 cm от проксималния му край) се определя микроскопски. Ретроперитонеалните лимфни възли са засегнати от тумор (размер по-малък от 2 cm) и / или повишени стойности на туморни маркери (като се вземе предвид полуживотът).
• Етап III - неоплазмено увреждане на ретроперитонеалните лимфни възли (размер над 2 см), но няма туморно увреждане на коремните органи или туморно разпространение извън коремната кухина.

II. Герминативни тумори на яйчниците.

• Етап I - туморът е ограничен до яйчника (яйчниците), промивната вода от перитонеума не съдържа злокачествени клетки. Няма клинични, радиологични или хистологични признаци за разпространение на тумора извън яйчниците (наличието на перитонеална глиоматоза не се счита за основание за промяна на стадий I в по-висок стадий). Съдържанието на туморни маркери не се увеличава, като се вземе предвид техният полуживот.
• Етап II - туморните лезии на лимфните възли се определят микроскопски (размер по-малък от 2 cm), промивната вода от перитонеума не съдържа злокачествени клетки (наличието на перитонеална глиоматоза не се счита за причина за промяна на етап II на по-висок етап) . Съдържанието на туморни маркери не се увеличава, като се вземе предвид техният полуживот.
• Етап III - лимфните възли са засегнати от тумор (размер над 2 см). След операцията е останал масивен тумор или е направена само биопсия. Туморно увреждане на съседни органи (например оментум, черва, пикочен мехур), лаважна вода от перитонеума съдържа злокачествени клетки. Съдържанието на маркери за неоплазма може да бъде нормално или повишено.
• Етап IV - далечни метастази, включително черния дроб.

III. Екстрагонадални тумори на зародишни клетки.

• Етап I - пълно отстраняване на тумора при всяка локализация; ако е локализиран в сакрокоцигеалната област, опашната кост се отстранява, хистологично се извършва резекция в рамките на здрава тъкан. Съдържанието на туморни маркери е нормално или повишено (но намалява, като се вземе предвид техният полуживот). Регионалните лимфни възли не са засегнати.
• Етап II - микроскопски се определят злокачествени клетки по линията на резекция, лимфните възли не са засегнати, съдържанието на туморни маркери е нормално или повишено.
• III стадий - след операцията остава масивен тумор или се прави само биопсия. Ретроперитонеалните лимфни възли могат или не могат да бъдат засегнати от тумора. Съдържанието на туморни маркери е нормално или повишено.
• Етап IV - далечни метастази, включително черния дроб.

Как се разпознават туморите на зародишните клетки?

Диагностиката на първичния фокус за тумори на зародишни клетки включва ултразвук и рентгенография. CT и/или MRI. Доплер ултразвуково ангиосканиране. Диагностиката на възможните метастази включва рентгенография на гръдния кош. Ултразвук на коремната кухина и регионалните области, изследване на миелограмата. За да се изключи неоплазма от неврогенен характер, когато туморът е локализиран в медиастинума, ретроперитонеума или пресакралната област, трябва да се изследва екскрецията на катехоламини и техните метаболити.

Туморите на зародишните клетки на сакрокоцигеалната област изискват идентифициране (ако има) на пресакралния компонент на тумора. Това изисква ректален преглед и внимателна оценка на ултразвуковите и рентгенови CT или MRI данни.

Туморите на зародишните клетки са различни по това, че е възможно, преди да се получи хистологично заключение, да се оцени степента на злокачественост, като се използва реакцията на Абелев-Татарин - изследване на концентрацията на алфа-фетопротеиновия протеин в кръвния серум. Този протеин обикновено се синтезира от клетките на жълтъчната торбичка, черния дроб и (в малки количества) стомашно-чревния тракт на плода. Биологичната роля на алфа-фетопротеина е, че прониквайки през плацентата в кръвта на бременна жена, той инхибира имунологичната реакция на отхвърляне на плода от тялото на майката. Протеинът алфа-фетопротеин започва да се синтезира в ранните етапи на развитие на плода. Съдържанието му достига своя максимум на гестационна възраст 12-14 години и спада до нивото на възрастен на възраст 6-12 месеца от постнаталния живот. Злокачествените тумори на зародишните клетки са способни да синтезират α-фетопротеин, така че изследването на реакцията на Абелев-Татаринов позволява да се оцени степента на злокачественост на неоплазмата. При дете под 3-годишна възраст с тежко състояние, което прави всякаква хирургична интервенция нежелана, дори биопсия, висок титър на алфа-фетопротеин може да послужи като основа за започване на противотуморно лечение без морфологична проверка на диагнозата. При определяне на динамиката на съдържанието на алфа-фетопротен в кръвния серум трябва да се вземе предвид полуживотът на този протеин и зависимостта на този показател от възрастта.

При диагностицирането на тератобластома и други тумори на зародишните клетки важна роля играят и други туморни маркери - раков ембрионален антиген (CEA). Бета-човешки хорионгонадотропин (бета-hCG) и плацентарен алкален фосфат. Увеличаването на последния показател се свързва с наличието на синцитиотрофобласти в тъканта на неоплазмата. Полуживотът на бета-hCG е 16 часа (при деца под една година - 24-36 часа).

В малка част от случаите тератобластома може да прогресира без повишаване на съдържанието на алфа-фетопротеин и други туморни маркери. От друга страна, повишаването на нивата на алфа-фетопротеин не означава непременно наличието на тумор на зародишните клетки. Този показател се увеличава и при злокачествени чернодробни тумори.

Задължителни и допълнителни изследвания при пациенти със съмнение за тумори на зародишни клетки

Задължителни диагностични изследвания

• Пълен физикален преглед с оценка на локалния статус
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Биохимичен кръвен тест (електролити, общ протеин, чернодробни функционални тестове, креатинин, урея, лактатдехидрогеназа, алкална фосфатаза, фосфорно-калциев метаболизъм)
• Коагулограма
• Ултразвук на засегнатата област
• Ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• CT (MRI) на засегнатата област
• Рентгенография на гръдни органи в пет проекции (директна, две странични, две наклонени)
• Изследване на туморни маркери
• Изследване на екскрецията на катехоламини
• Двуточкова пункция на костен мозък
• ЕхоКГ
• Аудиограма
• При деца над 3 години и с нормални и съмнителни стойности на алфа-фетопротеин или бета-hCG
• Последният етап е биопсия на тумора (или пълно отстраняване) за проверка на цитологичната диагноза. Препоръчително е да се направят отпечатъци от биопсичния препарат за цитологично изследване

Допълнителни диагностични тестове

• При съмнение за метастази в белите дробове - RCT на гръдните органи
• При съмнение за метастази в мозъка - ЕхоЕГ и КТ на мозъка
• Ултразвуково цветно дуплексно ангиосканиране на засегнатата област

Как се лекуват туморите на зародишните клетки?

Лечението на доброкачествените зародишни тумори е хирургично, на злокачествените - комбинирано и комплексно. Използват се лъчева терапия и курс на химиотерапия с платина, ифосфамид и етопозид. При дисгерминомите химиорадиотерапията се предписва първоначално при неоперабилни тумори и след операция - при следоперативни стадии II-IV. За други хистологични варианти на злокачествени тумори на зародишни клетки (например тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином, ембрионален рак), лечението на всички етапи се състои от операция и следоперативна химиотерапия.

Когато се установи резектабилен тумор, първият етап от лечението е радикална операция. Ако първичният тумор е неоперабилен, трябва да се използва биопсия. Радикална операция се извършва след неоадювантна химиотерапия и туморът е придобил признаци на резектабилност. В случаите, когато се открие неоплазма при деца под 3-годишна възраст и операцията е нежелателна дори в рамките на биопсия поради тежестта на състоянието на пациента, висок титър на алфа-фетопротеин или B-hCG служи като основа за отказ от диагностична операция и започване на химиотерапия без морфологично потвърждение на диагнозата.

Вроденият тератоиден тумор на сакрокоцигеалната област трябва да се отстрани възможно най-рано. Трябва да се има предвид, че тази неоплазма може да има два компонента: сакрокоцигеален, отстранен от перинеалния подход, и пресакрален, отстранен от лапаротомия. Следователно в такива случаи е необходима операция от комбиниран коремно-перинеален достъп. Неоткрит и неотстранен пресакрален компонент става източник на рецидивиращ растеж, докато в случай на първоначално доброкачествен вариант на неоплазмата, той може да стане злокачествен с развитието на злокачествен рецидив. Преди операцията, за да се избегне нараняване на ректума, в него се вкарва тръба, за да се контролира позицията му. Задължително се извършва резекция на опашната кост, а при широко разпространени лезии - на сакрума. По време на операцията трябва да се вземе предвид вида на тумора (кистозен, солиден). В първия случай трябва да се избягва отварянето на кистозните кухини.

При получаване на морфологични данни за доброкачествения характер на процеса след отстраняване на сакрокоцигеалния тумор, туморът се разглежда като зрял тератом и лечението е завършено. Картината на злокачествеността в хистологичните препарати става основа за диагностицирането на тератобластома. което изисква химиолъчева терапия. При незрели тератоми пациентите остават под наблюдение след операцията, химиотерапията се прилага само когато се диагностицира рецидив на тумора.

Туморите на зародишните клетки на яйчника, подобно на други неоплазми на ретроперитонеалното пространство, се отстраняват чрез лапаротомия. Извършва се салпингоофоректомия с тумора. При едностранно засягане на яйчника наред с отстраняването му трябва да се направи биопсия на срещуположния яйчник. Също така, когато се отстранява тумор на яйчника, е необходимо да се резецира големият оментум (последният, поради механизма на контактни метастази, може да бъде засегнат от метастази) и да се извърши биопсия на ретроперитонеалните лимфни възли. Наличието на асцитна течност е индикация за нейното цитологично изследване. Двустранната туморна лезия е индикация за отстраняване на двата яйчника.

Характеристика на тератомите на яйчниците е възможността за засяване на перитонеума с туморни клетки (така наречената перитонеална глиоматоза). Перитонеалната глиоматоза може да се появи като микроскопска или макроскопска лезия. При перитонеална глиоматоза е препоръчително да се предпише следоперативна химиотерапия.

Медиастинални зародишни клетъчни тумори

Ако туморът е локализиран в медиастинума, се извършва торакотомия. В някои случаи, с варианти на локализация, е възможна стернотомия.

Тумори на зародишни клетки на тестисите

В случай на туморни лезии на тестиса, орхофуникулектомията се извършва от ингвиналния подход с високо лигиране на семенната връв. Отстраняването или биопсията на ретроперитонеалните лимфни възли се извършва (от лапаротомичен достъп) като повторна операция след програмна химиотерапия според показанията.

Ако белодробните метастази, налични преди началото на лечението, персистират на рентгенови снимки и компютърни томограми и се считат за резектабилни. необходимо е тяхното хирургично отстраняване.

Каква е прогнозата за тумори на зародишни клетки?

Преди използването на ефективна химиотерапия, злокачествените екстракраниални тумори на зародишните клетки са имали изключително неблагоприятна прогноза. При използване на химиотерапия се постига 5-годишна преживяемост от 60-90%. Прогнозата зависи от хистологичния вариант, възрастта, местоположението и степента на тумора, както и от началното ниво на туморните маркери. При тератоми на сакрокоцигеалната област прогнозата е по-добра при пациенти на възраст под 2 месеца. За медиастиналните тератоми прогнозата е по-добра при пациенти под 15-годишна възраст. Благоприятните хистологични тумори на зародишни клетки (терминоми, тератоми без огнища на туморна тъкан с неблагоприятни хистологични варианти) в сравнение с неблагоприятните (ембрионален карцином, тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином) имат по-добра прогноза. Прогнозата е по-лоша при по-високи нива на туморни маркери преди лечението в сравнение с пациенти с по-ниски нива.

Негерминогенни тумори на половите жлези

Негерминогенните тумори на гонадите са редки в детската възраст, но се срещат при деца. При този вид патология е необходима диференциална диагноза с неоплазми като тумори на зародишни клетки, както и подходящо лечение.

Сертолиомът (сустеноцитом, анробластом) обикновено е доброкачествен. Открива се във всяка възраст, но по-често при малки момчета. Клинично сертолиомът се проявява като туморна формация на тестиса. Неоплазмата се състои от сутеноцити, образуващи тубулни структури.

Лейдигома (интерстициален клетъчен тумор) произхожда от гландулоцити. обикновено доброкачествени. Среща се при момчета на възраст от 4 до 9 години. В резултат на свръхсекреция на тестостерон и някои други хормони, засегнатите момчета започват преждевременно сексуално развитие. Хистологично, неоплазмата е неразличима от ектопичната тъкан на надбъбречната кора. И в двата случая се извършва ингвинална орхофуникулектомия (като опция орхиектомия от скроталния достъп).

Доброкачествените кисти на яйчниците представляват 50% от всички тумори на яйчниците. Кистите могат да бъдат открити чрез произволен ултразвук. както и по време на лапаротомия. извършва се при "остър корем" с усукване или усукване на кистата. За такива пациенти е необходимо изследване на туморни маркери преди и след операцията.

Други тумори на яйчниците са изключително редки. Гранулозноклетъчните тумори (текоми) са доброкачествени неоплазми от стромален произход. Туморът се проявява с преждевременно полово развитие. Цистаденокарциномът се различава от другите тумори само хистологично. В единични случаи е описана първична проява на злокачествен неходжкинов лимфом на яйчника.

Гонадобластоми се откриват при пациенти с гонадна дисгенезия (истински хермафродитизъм). 80% от пациентите имат женски фенотип с признаци на вирилизация. Останалите 25% от пациентите имат мъжки фенотип с признаци на крипторхизъм, хипоспадия и/или наличие на вътрешни женски полови органи (матка, фалопиеви тръби или техните рудименти). Хистологичното изследване разкрива комбинация от зародишни клетки и елементи от незрели гранулози, клетки на Сертоли или Лайдиг. Тези неоплазми трябва да бъдат хирургично отстранени заедно с инсултните гонади поради високия риск от злокачествено заболяване на последните. За да се установи истинският пол на пациента, се извършва цитогенетично изследване на кариотипа.

Важно е да се знае!

Туморите на зародишните клетки произхождат от плурипотентни зародишни клетки. Нарушената диференциация на тези клетки води до развитие на ембрионален карцином и тератом (ембрионална линия на диференциация) или хориокарцином и тумор на жълтъчната торбичка (екстраембрионална линия на диференциация).