Етапи на развитие и клинична картина на перитонит. перитонит

– локално или дифузно възпаление на серозната обвивка на коремната кухина – перитонеума. Клиничните признаци на перитонит включват коремна болка, мускулно напрежение в коремната стена, гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, хипертермия и тежко общо състояние. Диагнозата на перитонит се основава на медицинска история, идентифициране на положителни перитонеални симптоми, ултразвук, радиография, вагинални и ректални прегледи и лабораторни изследвания. Лечението на перитонит винаги е хирургично (лапаротомия, саниране на коремната кухина) с адекватна предоперативна и следоперативна антибактериална и детоксикационна терапия.

МКБ-10

K65

Главна информация

Перитонитът е тежко усложнение на възпалителни и деструктивни заболявания на коремните органи, придружено от тежки локални и общи симптоми и развитие на полиорганна недостатъчност. Смъртността от перитонит в гастроентерологията е 20-30%, а при най-тежките форми достига 40-50%.

Перитонеумът (перитонеум) се образува от два серозни слоя, преминаващи един в друг - висцерален и париетален, покриващи вътрешните органи и стените на коремната кухина. Перитонеумът е полупропусклива, активно функционираща мембрана, която изпълнява много важни функции: резорбтивна (абсорбция на ексудат, продукти на лизис, бактерии, некротична тъкан); ексудативна (секреция на серозна течност), бариера (механична и антимикробна защита на коремните органи) и др. Най-важното защитно свойство на перитонеума е способността му да ограничава възпалението в коремната кухина, дължащо се на фиброзни сраствания и белези, както и клетъчни и хуморални механизми.

Причини за перитонит

Етиологичният компонент на перитонита е бактериална инфекция, в повечето случаи представена от неспецифична микрофлора на стомашно-чревния тракт. Те могат да бъдат грам-отрицателни (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) и грам-положителни (стафилококи, стрептококи) аероби; грам-отрицателни (фузобактерии, бактероиди) и грам-положителни (еубактерии, клостридии, пептококи) анаероби. В 60-80% от случаите перитонитът се причинява от асоциация на микроби - най-често ешерихия коли и стафилококи. По-рядко развитието на перитонит се причинява от специфична микрофлора - гонококи, хемолитични стрептококи, пневмококи, микобактерии туберкулоза. Следователно, за да се избере рационално лечение на перитонит, бактериологичната култура на съдържанието на коремната кухина с определяне на чувствителността на изолираната микрофлора към антибактериални лекарства е от първостепенно значение.

В зависимост от етиологията се разграничават първичен (идиопатичен) и вторичен перитонит. Първичният перитонит се характеризира с проникване на микрофлора в коремната кухина по лимфогенен, хематогенен път или през фалопиевите тръби. Директното възпаление на перитонеума може да бъде свързано със салпингит, ентероколит, туберкулоза на бъбреците или гениталиите. Първичният перитонит се среща рядко - в 1-1,5% от случаите.

В клиничната практика много по-често се среща вторичен перитонит, който се развива в резултат на деструктивни възпалителни заболявания или травма на коремната кухина. Най-често перитонитът усложнява хода на апендицит (перфориран, флегмонозен, гангренозен), перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, пиосалпинкс, руптура на киста на яйчника, чревна непроходимост, удушена херния, остра оклузия на мезентериални съдове, болест на Crohn, дивертикулит, флегмонозно- гангренозен холецистит, панкреатит, панкреатична некроза и други заболявания.

Въз основа на етиологията се прави разлика между бактериален и абактериален (асептичен, токсико-химичен) перитонит. Последните се развиват в резултат на дразнене на перитонеума от агресивни неинфекциозни агенти (жлъчка, кръв, стомашен сок, панкреатичен сок, урина, хилозна течност). Абактериалният перитонит доста бързо придобива микробен характер поради добавянето на инфекциозни патогени от лумена на стомашно-чревния тракт.

В зависимост от естеството на перитонеалния излив се разграничават серозен, фибринозен, хеморагичен, жлъчен, гноен, фекален, гнилостен перитонит.

Според клиничното протичане перитонитът се разделя на остър и хроничен. Като се има предвид разпространението на лезията на повърхността на перитонеума, се разграничават ограничен (локален) и дифузен перитонит. Вариантите на локален перитонит включват субфренични, апендикуларни, субхепатални, междучревни и тазови абсцеси. За дифузен перитонит се говори, когато възпалението на перитонеума не е ограничено и няма ясни граници. Според степента на увреждане на перитонеума дифузният перитонит се разделя на локален (развиващ се в една анатомична област, близо до източника на инфекция), разпространен (обхващащ няколко анатомични области) и общ (с тотално увреждане на перитонеума).

При развитието на перитонит е обичайно да се разграничава ранната фаза (до 12 часа), късната (до 3-5 дни) и крайната (от 6 до 21 дни от началото на заболяването). В съответствие с патогенетичните промени се разграничават реактивни, токсични и терминални стадии на перитонит. В реактивния стадий на перитонит (24 часа от момента на увреждане на перитонеума) се отбелязва хиперергична реакция към дразнене на перитонеума; През тази фаза локалните прояви са най-изразени, а общите симптоми са по-слабо изразени. Токсичният стадий на перитонит (от 4 до 72 часа) се характеризира с увеличаване на интоксикацията (ендотоксичен шок), засилване и преобладаване на общите реакции. В терминалния стадий на перитонит (след 72 часа) защитните и компенсаторни механизми се изчерпват и се развиват дълбоки нарушения на жизнените функции на тялото.

Симптоми на перитонит

В реактивния период на перитонит се отбелязва коремна болка, чиято локализация и интензивност се определят от причината за възпаление на перитонеума. Първоначално болката има ясна локализация в областта на източника на възпаление; може да се излъчва към рамото или супраклавикуларната област поради дразнене на нервните окончания на диафрагмата от гноен възпалителен ексудат. Постепенно болката се разпространява в целия корем, става постоянна и губи своята ясна локализация. В терминалния период, поради парализа на нервните окончания на перитонеума, синдромът на болката става по-малко интензивен.

Характерни симптоми на перитонит са гадене и повръщане на стомашно съдържимо, които в началния стадий възникват рефлекторно. В по-късните стадии на перитонит реакцията на повръщане се причинява от чревна пареза; в повръщането се появява примес на жлъчка, последвано от чревно съдържание (фекално повръщане). Поради тежка ендотоксикоза се развива паралитична чревна непроходимост, клинично проявяваща се със задръжка на изпражненията и неотделяне на газове.

При перитонит, дори в най-ранните етапи, външният вид на пациента привлича вниманието: болезнено изражение на лицето, адинамия, бледа кожа, студена пот, акроцианоза. Пациентът заема принудително положение за облекчаване на болката - често настрани или по гръб с крака, прибрани към корема. Дишането става повърхностно, температурата се повишава, наблюдава се хипотония, тахикардия е 120-140 удара. в минута, което не съответства на субфебрилитет.

В терминалния стадий на перитонит състоянието на пациента става изключително тежко: съзнанието е объркано, понякога се наблюдава еуфория, чертите на лицето се изострят, кожата и лигавиците са бледи с иктеричен или цианотичен оттенък, езикът е сух и обложен тъмно покритие. Коремът е подут, палпацията не е болезнена, при аускултация се чува „мъртвешка тишина“.

Диагностика

Палпаторното изследване на корема разкрива положителни перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Перкусията на корема по време на перитонит се характеризира с притъпяване на звука, което показва излив в свободната коремна кухина; Аускултаторната картина предполага намаляване или отсъствие на чревни шумове, чуват се симптомите на „смъртно мълчание“, „падаща капка“, „пръскащ шум“. Ректалното и вагиналното изследване за перитонит позволява да се подозира възпаление на тазовия перитонеум (пелвиоперитонит), наличие на ексудат или кръв в торбичката на Дъглас.

Промените в общия кръвен тест по време на перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR) показват гнойна интоксикация. Лапароцентезата (пункция на коремната кухина) и диагностичната лапароскопия са показани в случаи, които са неясни за диагноза и ни позволяват да преценим причината и естеството на перитонита.

Лечение на перитонит

Откриването на перитонит служи като основа за спешна хирургична интервенция. Терапевтичната тактика за перитонит зависи от причината, но във всички случаи по време на операцията се следва един и същ алгоритъм: показана е лапаротомия, изолиране или отстраняване на източника на перитонит, интра- и следоперативна санация на коремната кухина и декомпресия на тънките черва.

Хирургичният подход при перитонит е средна лапаротомия, която осигурява визуализация и обхват на всички части на коремната кухина. Елиминирането на източника на перитонит може да включва зашиване на перфорация, апендектомия, колостомия, резекция на некротичен участък на червата и др. Всички реконструктивни интервенции се отлагат за по-късна дата. За интраоперативна санация на коремната кухина се използват разтвори, охладени до +4-6 ° C в обем от 8-10 литра. Декомпресията на тънките черва се постига чрез поставяне на назогастроинтестинална сонда (назоинтестинална интубация); Дренирането на дебелото черво се извършва през ануса. Операцията при перитонит завършва с инсталиране на винилхлоридни дренажи в коремната кухина за аспирация на ексудат и интраперитонеално приложение на антибиотици.

Следоперативното лечение на пациенти с перитонит включва инфузионна и антибактериална терапия, предписване на имунокоректори, трансфузия на левкоцити, интравенозно приложение на озонирани разтвори и др. За антимикробна терапия на перитонит по-често се използва комбинация от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, осигуряващи ефект върху целия спектър от възможни патогени.

При лечението на перитонит е ефективно използването на методи за екстракорпорална детоксикация (хемосорбция, лимфосорбция, хемодиализа).

Тъй като повечето перитонити са вторични, тяхната профилактика изисква своевременно идентифициране и лечение на основната патология - апендицит, стомашна язва, панкреатит, холецистит и др. Профилактиката на постоперативния перитонит включва адекватна хемостаза, саниране на коремната кухина и проверка на целостта на анастомозите по време на коремни операции.

Източници на перитонит са:

Вермиформен апендикс (30-65%) - апендицит: перфориран, флегмонозен, гангренозен;

Стомах и дванадесетопръстник (7-14%) - перфорирана язва, ракова перфорация, стомашен флегмон, чужди тела и др.;

Женски полови органи (3 - 12%) - салпингоофорит, ендометрит, пиосалпинкс, руптура на кисти на яйчниците, гонорея, туберкулоза;

Черва (3 - 5%) - непроходимост, странгулирана херния, тромбоза на мезентериални съдове, перфорация на коремен тиф, перфорация на язви поради колит, туберкулоза, болест на Crohn, дивертикули;

Жлъчен мехур (10 - 12%) - холецистит: гангренозен, перфориран, флегмонозен, потен жлъчен перитонит без перфорация;

Панкреас (1%) - панкреатит, панкреатична некроза.

Следоперативният перитонит представлява 1% от всички перитонити. Рядко възникващият перитонит се среща при абсцеси на черния дроб и далака, цистит, нагнояване на хилозен асцит, пробивен паранефрит, плеврит, някои урологични заболявания и др.

В някои случаи основната причина за перитонит не може да бъде определена дори при аутопсия; такъв перитонит се нарича криптогенен.

Общоприето е да се разделя перитонитът според разпространението на възпалителния процес, тъй като тежестта на заболяването зависи от това. Въз основа на общоприетото разделение на коремната кухина на девет анатомични области (хипохондриум, епигастриум, мезогастриум, хипогастриум, пъпна, пубисна и др.) Разграничават широко разпространени и локални форми на заболяването. За перитонит се счита:

локален, ако е локализиран в не повече от две от деветте анатомични области на коремната кухина,

във всички останали случаи перитонитът се определя като широко разпространен.

от своя страна, сред локалния перитонит има:

неограничени и ограничени форми. В последния случай говорим за абдоминални абсцеси. Общият перитонит се разделя на дифузен (възпалителният процес заема от две до пет анатомични области) и дифузен (повече от пет анатомични области).

По време на остър гноен перитонит се разграничават няколко етапа (фази). Класификацията на перитонита по фази (етапи), предложена от I. I. Grekov (1952), се основава на фактора време:

ранен етап - до 12 часа,

късно - 3 - 5 дни

окончателен - 6 - 21 дни от момента на заболяването.

Въпреки това, в практическата работа има значителна разлика в динамиката на патологичния процес в зависимост от индивидуалните характеристики на организма, причините и условията за развитие на перитонит.

Идентифицирането на етапи (фази) на перитонит в зависимост от мобилизацията, инхибирането на защитните механизми и наличието или отсъствието на чревна парализа изглежда прекалено общо, което изключва възможността за разработване на достатъчно убедителни клинични критерии.

Най-подходящата класификация на перитонита се счита за разделяне на реактивна, токсична и терминална фаза (Simonyan K. S., 1971). Предимството на тази класификация е желанието да се свърже тежестта на клиничните прояви с патогенетичните механизми на перитонита.

Характеристики на етапите на заболяването на остър гноен перитонит са както следва:

реактивен (първите 24 часа) - етапът на максимални локални прояви и по-слабо изразени общи прояви;

токсичен (24 - 72 часа) - етапът на утихване на локалните прояви и преобладаването на общи реакции, типични за интоксикация;

терминал (над 72 часа) - етап на дълбока интоксикация на ръба на обратимостта.

Експериментални и клинични данни на много автори, включително резултатите от изследванията, проведени от И. А. Ерюхин и др., Доведоха до убеждението, че патогенетичната същност на прехода от реактивната фаза на перитонита към токсичната фаза се състои в пробиване на биологичната бариери, които инхибират ендогенната интоксикация (включително включват предимно черния дроб, перитонеума и чревната стена), преходът към крайната фаза на перитонит се определя от изчерпването на защитните и компенсаторни механизми.

Необходимостта от обективна оценка на резултатите от изследователската работа по проблема с острия широко разпространен гноен перитонит, сложността на диагностиката и определянето на оптималната хирургична тактика при лечението на тази категория пациенти, най-тежката по отношение на клиничното протичане и последствията и други фактори определят особеното значение на проблема за разработване на общоприета класификация на перитонита. Съвременната клинична класификация трябва да осигури реална помощ на практическия хирург при навременна диагностика на заболяването, провеждане на терапевтични мерки, вкл. избор на оптимална хирургична тактика, която е адекватна по обхват. За съжаление предложените и съществуващите класификации не решават тези проблеми. Така, Класификация на перитонита според етиологичния принцип(комбинирани, стафилококови, стрептококови и др.) са изключително тромави поради множеството патогени и техните асоциации, не съдържат данни за локализацията на лезията, нейното разпространение, характеристики на клиничните прояви и др.

Класификация на V. S. Savelyev, B. R. Gelfondосигурява идентифициране на следните форми на перитонит: серозно-фибринозен, фибринозно-гноен, гноен, фекален, жлъчен, хеморагичен, химичен перитонит. Тази класификация е привлекателна със способността си да диференцира патогенетичното и прогностичното значение на компонентите на коремното съдържимо - ексудат, гной, жлъчка и др., Което е много важно при избора на адекватна хирургична тактика.

Изключително важен класификационен признак на перитонита е неговото разпространение. Въз основа на оценката на практическото значение на различните класификации на перитонит се появи ясно убеждение, че най-важното е да се разграничат две основни форми на перитонит: локален и широко разпространен (Kuzin M.I., 1986; Gostishchev V.K. et al., 1992 и др.) .). Други дефиниции - дифузен, общ, тотален и др. - нямат ясна клинична и морфологична характеристика и се използват рядко. Този подход е много важен за определяне на хирургическата тактика. Така че, ако диагнозата „обширен перитонит“ включва извършване на широка средна лапаротомия, отстраняване на източника на перитонит и извършване на пълна санация на коремната кухина, тогава

Ориз. 8.3. Области на корема:

1 – regio epigastrico; 2 – regio hypogastrica sinistra; 3 – regio umbilicalis; 4 – regio lateralis sinistro; 5 – regio Inguinalis sinistra; 6 – regio pubica; 7 – regio Inguinalis dextro; 8 – regio lateralis dextra; 9 – regio hypogastrica dextra

локалният перитонит осигурява необходимостта и възможността за саниране само на локалния фокус. Под широко разпространен перитонит повечето хирурзи разбират участието на три или повече условно определени области на коремната кухина във възпалителния процес; локалният перитонит, като правило, е ограничен до зоната на инфекция или травматично увреждане, при което е възможно изтичане на коремно съдържание в други области, най-често в дясната илиачна (фиг. 8.3). Въпреки това, локалният перитонит може да бъде ясно демаркиран или недемаркиран, което е водещ фактор при определяне на хирургическата тактика.

Най-разпространеният в клиничната практика е класификация на перитонита според тежестта на клиничните прояви, предложена от K. S. Simonin,разработена в Института по спешна медицина на името на. Н. В. Склифосовски, който предвижда разпределението реактивна, токсична и крайна фазаперитонит.

Класификацията според тежестта на клиничното протичане претърпя промени след въвеждането на концепцията за „абдоминален сепсис“ в клиничната практика (Savelyev V. S. et al., 1999) и неговата клинична класификация, приета в Чикаго през 1991 г. (Bone R. S.). Появата на синдром на множествена органна недостатъчност (MODS) в съответствие с тази класификация се определя като тежък сепсис и развитие на неконтролирана артериална хипотония под 90 mm Hg. А. се оценява като терминален сепсис - етап на инфекциозно-токсичен шок. Така през последните години вместо класификация според тежестта на клиничното протичане в зависимост от фазата на перитонита (реактивен, токсичен, терминален), Разпределение на заболяването по фази: перитонит с липса на сепсис, перитонеален сепсис, тежък перитонеален сепсис, инфекциозно-токсичен шок.

През последните години става все по-често срещано в западната медицинска литература. разделяне на перитонита на първичен, вторичен и третичен.Предполага се, че първичният перитонит включва перитонит, който възниква в резултат на хематогенна транслокация на микроорганизми в коремната кухина от други органи (туберкулозен перитонит, асцит-перитонит и др.). Категорията на вторичния перитонит включва няколко от техните разновидности: перитонит, причинен от перфорация или възпалително разрушаване на коремните органи, постоперативен, посттравматичен перитонит. Терминът "третичен перитонит" се отнася до тези бавни форми на заболяването, които възникват и се развиват без изразени клинични признаци при отслабени пациенти с вторичен перитонит по време на интензивна терапия, обикновено придружени от имуносупресия, която предпазва хирурзите от активна хирургична тактика. При вземане на решение за операция в коремната кухина, на фона на тъп перитонеум без изразени възпалителни промени, се откриват множество интерлоуп абсцеси, гноен или серозно-гноен ексудат и фибринозни слоеве.

Крайният класификационен признак на перитонит е разделянето на сложни (интраабдоминални усложнения - абсцеси, флегмони на ретроперитонеалната тъкан и др.) И екстраабдоминални усложнения, развиващи се в резултат на хематогенно разпространение на инфекцията - пневмония, бактериален ендокардит и др. ) и неусложнен перитонит.

През последните години беше предложена за практическа употреба подобрена и донякъде съкратена класификация на острия перитонит, приета от съвместния пленум на проблемните комисии "Спешна хирургия" и "Гнойна хирургия" М3 на Русия, Москва, 1999 г., според която перитонит се отличава:

I. Според разпространението на процеса:

• 1. Местен.
• 2. Чести:

■ дифузен (надхвърля възпалението и се разпространява в съседни области);

■ общо (отнася се за големи площи или целия перитонеум).

II. По естеството на ексудата:

• 1. Серозни.
• 2. Серозно-фибринозен.
• 3. Гнойни.

Обща клинична класификация,предназначени да систематизират основните фактори на патологичния процес при перитонит и до голяма степен да определят диференциалната диагностична и терапевтична тактика, могат да бъдат следните:

По етиологичен фактор:

■ първичен(специфичен спонтанен перитонит при деца и възрастни);

■ втори(причинени от перфорация и разрушаване на коремни органи, постоперативни, посттравматични);

■ третичен(упорит, муден).

По разпространение:

■ ограничени(инфилтрат или абсцес);

■ неограничен:

■ локален (заема по-малко от B от 9 анатомични области на коремната кухина);

■ широко разпространен (заема В и повече анатомични области на коремната кухина).

Според характера на патологичното съдържание

■ перитонеална кухина:

■ серозен;

■ серозно-фибринозен;

■ фибринозно-гноен;

■ гноен;

■ фекална;

■ хеморагичен;

■ химически.

Според микробиологичния фактор:

■ неспецифични –причинени от микроорганизми на стомашно-чревния тракт:

■ аеробни грам-отрицателни (Escherichia coli или Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

■ аеробни грам-положителни (стафилококи, стрептококи);

■ анаеробни грам-отрицателни (бактероиди, фузобактерии); анаеробни грам-положителни (клостридии, еубактерии, лактобацили, пептострептококи, лептококи);

■ специфичен(гонококи, хемолитичен стрептокок, микобактериум туберкулоза).

Според тежестта на общите клинични прояви:

■ липса на признаци на сепсис;

■ сепсис;

■ тежък сепсис(наличие на полиорганна недостатъчност, показваща обема и степента на полиорганна дисфункция);

■ инфекциозно-токсичен шок.

Според наличието и характера на усложненията:

■ интраабдоминално;

■ инфекция на раната;

■ инфекция на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония);

■ ангиогенна инфекция;

■ инфекция на пикочните пътища.

Класификация на перитонит

При местенперитонит, възпалителният процес е локализиран около засегнатия орган и може да бъде ограничен или неограничен. често срещаниперитонитът се разделя на дифузен(възпалението на перитонеума се разпространява извън засегнатия орган, но обхваща по-малко от два „етажа“ на коремната кухина), разлято(засегнат е почти целият перитонеум) и общ или тотален

по фаза- реактивна, токсична, полиорганна недостатъчност (терминална).

според клиничните поток- остри, подостри или бавни, хронични или специфични.

от естеството на ексудата- серозни, гнойни, хеморагични, жлъчни, пикочни, фекални.

Следоперативният перитонит се разделя на първичен и вторичен. Първиченможе да бъде следствие от пренебрегването на първичния патологичен процес и още повече, ако източникът на инфекция на коремната кухина не е елиминиран, както и когато по време на първоначалната интервенция коремната кухина е лошо санирана и неадекватно дренирана. В такава ситуация състоянието на пациента прогресивно се влошава. Вторипостоперативният перитонит се проявява клинично чрез внезапно рязко влошаване на състоянието на пациента поради развитието на интраабдоминална катастрофа.

Причинителят на перитонит обикновено е смесена микрофлора

клиникиперитонитът трябва да започне с описание на неговите класически симптоми: необходимо е да се подчертае динамиката на симптомите с напредването на перитонита. Перитонеалното дразнене се идентифицира по-лесно чрез дигитален преглед на ректума. Голяма е ролята на спомагателните изследователски методи за ранно разпознаване на перитонит и развити гнойни усложнения. На първо място се предписва подробен клиничен кръвен тест. Рентгеновото изследване се извършва със задължителното участие на лекуващия лекар: състои се от полипозиционно изследване на коремната и гръдната кухина. Признаците на перитонит са подуване на стомаха, червата, подуване на техните стени и лигавици, замъглени контури, наличие на течност в чревния лумен и в свободната коремна кухина. При диагностициране на следоперативен перитонит се използват и контрастни методи за изследване: обръща се внимание на високото положение на купола на диафрагмата, ограничаването на нейната подвижност, наличието на излив в плевралната кухина и дисковидна ателектаза. Сонографията също ви позволява да откриете свободна течност в коремната кухина, абсцеси и инфилтрати. Лапароскопията позволява не само да се разпознае перитонитът, но и да се изясни причината и разпространението му.

Предоперативна подготовканеобходими в токсичната фаза и особено във фазата на полиорганна недостатъчност и трябва да са насочени към възстановяване на обема на циркулиращата кръв, коригиране на нарушения електролитен баланс, подобряване на реологичните свойства на кръвта и детоксикация. .

Методът на избор за облекчаване на болката е ендотрахеална анестезия.

Оптимален достъп при широко разпространен перитонит - средна лапаротомия.При локален перитонит се използват локални подходи. Необходимо е да се спрем на подходите, използвани за отваряне на абсцеси - субдиафрагмален, интерлоупов и пространство на Дъглас.

Целта на хирургическата интервенция е да се елиминира източникът на перитонит, да се санира напълно и да се дренира коремната кухина.

Белодробен абсцесПод остър (прост) белодробен абсцес разбирайте гнойно или гнилостно топене на некротични области на белодробната тъкан, най-често в рамките на един сегмент с образуването на една или повече кухини, пълни с гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Гнойната кухина в белия дроб най-често е ограничена от незасегнатите области с пиогенна капсула. Острите абсцеси и гангрена на белите дробове най-често се причиняват от стафилококи, грам-отрицателна микробна флора и неклостридиални форми на анаеробна инфекция. В зависимост от пътищата на проникване на микробната флора в белодробния паренхим и причината, с която е свързано началото на възпалителния процес, абсцесите и гангрената на белите дробове се разделят на бронхогенни (аспирационни, постпневмонични и обструктивни), хематогенно-емболични. и травматично. Във всички случаи обаче появата на заболяването се определя от комбинацията и взаимодействието три фактора:

1. Остър инфекциозен възпалителен процес в белодробния паренхим;

2. Нарушено кръвоснабдяване и некроза на белодробната тъкан;

3. Нарушена бронхиална проходимост в зоната на възпаление и некроза.

Основен механизъмразвитието на патологичния процес в повечето случаи на остри абсцеси и гангрена на белите дробове е респираторенг. За възникване на заболяването е необходима не само аспирация на инфектирания материал, но и неговата упорита фиксация в бронхите в условия на намалена или липсваща тяхната очистителна функция и кашличен рефлекс, които са най-важният защитен механизъм.

Клинична картина.внезапно: на фона на пълно благополучие се появяват втрисане, повишаване на телесната температура до 38-39 ° С, неразположение и тъпа болка в гърдите. Често пациентът точно посочва датата и дори часа, когато са се появили признаци на заболяването.

Състоянието на пациента веднага става тежко. Откриват се тахикардия и тахипнея, хиперемия на кожата на лицето. Скоро може да изглежда суха. По-рядко срещана мокра кашлица.

участие на два или повече белодробни сегмента в процеса: съкращаване на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, отслабване на дихателните звуци и крепитативни хрипове. Кръвните тестове показват неутрофилна левкоцитоза, изместване на броя на левкоцитите вляво и повишаване на ESR. На рентгенография в началната фаза на заболяването се определя възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан без ясни граници, чиято интензивност и разпространение впоследствие може да се увеличи.

признаци на тежко гнойна интоксикация:нарастваща слабост, изпотяване, липса на апетит, загуба на телесно тегло, поява и увеличаване на анемия, повишена левкоцитоза и промяна в левкоцитната формула, тахикардия, висока температура с хектични диапазони. Поради включването на плевралните слоеве във възпалителния процес, болката се увеличава значително, особено при дълбоко дишане.

В типичните случаи първа фаза на гнойно-некротичнатопенето на белия дроб продължава 6-8 дни, а след това има пробив на абсцеса в бронхите. От този момент нататък можем условно да разграничим втората фаза - фаза на отворен белодробен абсцес.Водещият клиничен симптом на този период е отделянето на гнойни или гнилостни храчки, които могат да съдържат примеси на кръв.Когато се утаят в съда, храчките се разделят на три слоя. Детритът се натрупва плътно на дъното, над него има слой мътна течност (гной), а на повърхността се намира пенеста слуз. В храчките се виждат малки белодробни секвестри, а при микроскопско изследване се откриват голямо количество левкоцити, еластични влакна, холестерол, мастни киселини и разнообразна микрофлора.

След като абсцесът започне да се изпразва през дрениращия бронх, състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, появява се апетит и левкоцитозата намалява. Промяна на физическите данни: зоната на съкращаване на перкуторния звук намалява, появяват се симптоми на кухина в белия дроб. По време на рентгеново изследване по това време, на фона на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, обикновено ясно се вижда абсцесна кухина с хоризонтално ниво на течността.

Диагнозарентгенография на кухини на деструкция, най-често с хоризонтално ниво на течността и перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Суперекспонирани изображения или томограми помагат за откриване на кариесни кухини в белите дробове. Белодробната секвестрация се диагностицира с помощта на томография.

Лечение.. След спонтанно отваряне на абсцеса в лумена на бронха, най-простият и ефективен метод за дренаж е постурален дренаж. Подуването на бронхиалната лигавица може да бъде намалено чрез локално приложение на бронходилататори (ефедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотици (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) Под формата на аерозоли.

показана е бронхоскопска санация на трахеобронхиалното дърво.

изпразнете абсцеса гръдна стена.За да направите това, при локална анестезия се извършват или многократни пробиви на абсцесната кухина с дебела игла, или се извършва непрекъснат дренаж с помощта на катетър, преминал през троакар (торакоцентеза). Дренажът, монтиран в абсцесната кухина, се зашива към кожата, свързва се с вакуумно устройство и абсцесът периодично се промива с антисептични разтвори и антибиотици. от оперативни методинай-простият е пневмотомия, което е показано, когато други методи за изпразване на абсцеса от гнойно-некротично съдържание са неуспешни. Пневмотомията може да се извърши под обща анестезия или локална анестезия. Абсцесът в белия дроб се отваря и дренира след торакотомия и субпериостална резекция на фрагменти от едно или две ребра.

Радикалните операции при остро нагнояване на белите дробове (лобектомия, билобектомия, пневмонектомия) се класифицират като сложни и опасни. Те са изпълнени с появата на различни усложнения (емпиема, бронхиална фистула, перикардит и др.).

. ГАНГРЕНА НА БЕЛИЯ ДРОБ Белодробна гангрена- това е гнойно-гнилостен разпад на некротичен лоб или целия бял дроб, който не е отделен от околната тъкан с ограничителна капсула и има тенденция към прогресия, което обикновено причинява изключително тежко общо състояние на пациента.

Развитието на белодробна супурация от типа на гангрена се характеризира с тежки прояви на интоксикация и бързо протичане на гнойно-деструктивен процес.

В типичните случаи белодробната гангрена започва остро, с рязко повишаване на температурата, зашеметяващи студени тръпки, болка в гърдите и тежка интоксикация. В началото се появява гнилостна миризма при дишане и кашлица с голямо количество воняща, пенлива, мръсносива или мръснокафява (поради примеса на хематоидин) храчка. При гангрена на белия дроб храчката се разделя на три слоя: горният слой е мукопурулентен, пенест, средният слой е серозен, течен, кафяв на цвят, а долният слой се състои от остатъци от белодробна тъкан и гнойни тапи на Дитрих. Въпреки обилното отделяне на храчки, няма подобрение в състоянието на пациенти с гангрена на белите дробове. Повтарящите се студени тръпки в комбинация с тежка треска и нарастваща интоксикация показват разпространението на процеса в нови области на белия дроб.

В някои случаи гангрената на белите дробове се развива бавно, без ясна клинична картина, което е типично за някои форми на анаеробно разрушаване и с намаляване на общата реактивност на пациента поради имунодефицит.

Няма специфични физически признаци на белодробна гангрена. Над засегнатия бял дроб има болка в гръдния кош поради ранното засягане на плеврата във възпалителния процес и тъп белодробен звук при перкусия; Аускултацията разкрива бронхиално дишане, влажни хрипове с различна големина и шум от плеврално триене. От страна на сърдечно-съдовата система е изразена тахикардия, понижено кръвно налягане.

В ж емограмазабелязват се изразени промени - висока левкоцитоза, рязко изместване на левкоцитната формула вляво, токсична грануларност на неутрофилите, рано се появява анемия и с по-нататъшно прогресиране на белодробна гангрена се развива левко- и лимфопения, често анеозинофилия.

Рентгеновото изследване в началния стадий на белодробна гангрена разкрива масивно нехомогенно засенчване на значителна част от белодробната тъкан- обикновено лоб или два лоба на белия дроб

Рентгенологично се отбелязва бърза отрицателна динамика на заболяването - появата на множество кухини на разрушаване в белите дробове, в най-голямата от тях се определя секвестрация на белодробната тъкан, ексудативен плеврит ще се присъедини рано

При широко разпространена гангрена на белия дроб обикновено се извършва пневмонектомия.

Етиологични характеристики:

• · първичен;
• · втори;
• · третичен.
• - Разпространение:
  • · местни: ограничени, неограничени;
  • широко разпространен (разлят).
• - Характер на ексудата:
• · серозно-фибринозен;
• · фибринозно-гноен;
• · гноен;
• фекален
• · жлъчка;
• · хеморагичен;
• · химически.
• - Фаза на потока на процеса:
• · липса на сепсис;
• · сепсис;
• · тежък сепсис;
• · септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

Основата на класификацията е идентифицирането на три етиологични категории първичен, вторичен и третичен перитонит.

Първичният перитонит (1-5%) се счита за форми на заболяването, при които възпалителният процес се развива без нарушаване на целостта на кухите органи, а перитонитът е резултат от спонтанно хематогенно разпространение на микроорганизми в перитонеалната обвивка или транслокация на специфична моноинфекция от други органи. Като вид първичен перитонит се разграничават спонтанен перитонит при деца, спонтанен перитонит при възрастни и туберкулозен перитонит. Патогените обикновено са представени от моноинфекция.

• · “Спонтанният” перитонит при деца се проявява в неонаталния период или на възраст 4-5 години. В последния случай наличието на системни заболявания (лупус еритематозус) или нефротичен синдром може да бъде предразполагащ фактор.
• · Спонтанен перитонит при възрастни често се развива след дренаж на асцит, причинен от цироза на черния дроб, както и при продължителна употреба на катетър за перитонеална диализа. Тази форма включва и перитонит, който се развива при жените поради преместването на бактерии в коремната кухина от вагината през фалопиевите тръби.
• · Туберкулозният перитонит е следствие от хематогенна инфекция на перитонеума със специфични чревни лезии, както и с туберкулозен салпингит и туберкулозен нефрит.

Вторичният перитонит е най-честата категория, тя комбинира няколко вида перитонит.

• - Перитонит, причинен от перфорация и разрушаване на коремни органи.
• - Следоперативен перитонит.
• - Посттравматичен перитонит:
• поради затворена (тъпа) коремна травма;
• поради проникващи рани в корема.

Следоперативният перитонит се разглежда отделно от посттравматичния перитонит, въпреки че операцията също е нараняване. Факт е, че по време на операцията степента на негативните последици от увреждането на тъканите е значително намалена чрез подобряване на хирургичните техники и инструменти, а реакцията на тялото към увреждане се изравнява чрез многокомпонентна анестезия.

Третичният перитонит е особено труден за диагностициране и лечение. Този термин се отнася до възпаление на перитонеума, което е от „рецидивиращ“ характер, понякога наричано „персистиращ“ или „повтарящ се“ перитонит. Обикновено се развива в следоперативния период при пациенти (или ранени, жертви), преживели екстремни, критични ситуации и които имат изразено изчерпване на антиинфекциозните защитни механизми. Протичането на такъв перитонит се характеризира със замъглена клинична картина, възможна полиорганна дисфункция и проява на рефрактерна на терапия ендотоксикоза. Основните рискови фактори за развитие на третичен перитонит се считат за недохранване (изтощение) на пациента, намаляване на концентрацията на албумин в плазмата, наличие на проблемни патогени, обикновено резистентни към повечето използвани антибиотици, както и развиваща се органна недостатъчност.

Основната разлика между вторичния и третичния перитонит е, че клиничната картина на вторичния перитонит се причинява от защитна реакция на организма под формата на освобождаване на голям брой провъзпалителни цитокини в отговор на навлизането на инфекциозен агент и развитието на деструктивен процес в една от секциите на коремната кухина. Докато третичният перитонит, според повечето автори, се разглежда като неспособността на тялото на пациента да формира адекватен отговор на системно и локално ниво в резултат на преобладаването на противовъзпалителни цитокини (в резултат на изчерпване на про- възпалителен пул от цитокини) в отговор на развиващ се инфекциозен процес в коремната кухина. По време на операцията не винаги е възможно да се определи източникът на третичен перитонит.

В практически план разделянето на перитонита на локален и широко разпространен (разпространен) може да се счита за фундаментално важно. В този случай локалният перитонит се разделя на ограничен (възпалителен инфилтрат, абсцес) и неограничен, когато процесът е локализиран само в един от перитонеалните джобове. Ако при локален перитонит, като се започне от достъпа, заедно с елиминирането на източника, задачата се свежда до саниране само на засегнатата област с мерки, предприети за предотвратяване на разпространението на процеса, тогава при широко разпространен перитонит е необходима обширна санация, често с многократно промиване на коремната кухина.

Клиничният ход на перитонита и подходящата тактика на лечение зависят от естеството на възпалителния ексудат и патологичните примеси, идващи от кухите органи на корема. Характеристиките на ексудатите, изброени в класификацията (серозно-фибринозен, фибринозно-гноен, гноен), обхващат основните видове перитонит, използвани от практическите хирурзи с акцент върху този принцип на класификация при поставяне на следоперативна диагноза.

Списъкът от характеристики в зависимост от патологичните примеси (фекален, жлъчен, хеморагичен и химичен перитонит) също включва важни компоненти, които определят качествените разлики в клиничния ход на перитонита и влияят върху прогнозата. Поради това те обикновено се показват в следоперативната диагноза. Диагнозата фекален перитонит се поставя, когато има значително замърсяване на ексудата със съдържанието на дебелото черво или илеума.

Тази патологична смес предвещава тежко клинично протичане поради обилното навлизане на анаеробна и грам-отрицателна микрофлора в ексудата, който е хранителна протеинова среда. Смесването на неинфектирана жлъчка може да причини краткотраен химичен дразнещ ефект върху перитонеума, след адаптиране към който възпалителният процес в коремната кухина може да не прогресира за сравнително дълго време (до няколко седмици), докато не настъпи вторична инфекция на ексудата. . Хеморагичният перитонит (когато кръвта, излята в коремната кухина, се смесва с ексудат) е свързан с опасността от бързо колонизиране на микрофлората в условия на обогатена хранителна среда (кръв) и термостабилен режим, характерен за вътрешната среда на тялото.

И накрая, уместно е да се говори за химичен перитонит в ранните стадии на неинфектирана панкреатична некроза или перфорация на гастродуоденални язви. Агресивните химични примеси допринасят за ранната клинична изява на тази форма на перитонит, което води до ранна операция (при перфорирани язви) или отстраняване на ексудат по време на лапароскопска ревизия (при деструктивен перитонит), а това от своя страна създава по-благоприятни условия за ефективно лечение.

След въвеждането на понятието „абдоминален сепсис“ в местната литература през последните години стана възможно с достатъчна сигурност да се разграничат фазите на развитие на патологичния процес по време на перитонит, в зависимост от наличието на признаци на сепсис и неговата тежест.

В допълнение към посочените характеристики на перитонита, клиничната диагноза трябва да посочи първо нозологичната му причина (основното заболяване).