Травматический шок лечение. Травматический шок - причины и стадии

Травматическим шоком называют ответную реакцию генерализованного характера на тяжелую механическую травму. Поскольку такие травмы практически всегда сопровождаются массивной кровопотерей, травматический шок условно называют осложненным геморрагическим шоком .

Патогенез травматического шока

Главными пусковыми факторами развития травматического шока являются тяжелые множественные, сочетанные и комбинированные травматические повреждения в сочетании с массивной кровопотерей и ярко выраженным болевым синдромом, которые индуцируют целый каскад изменений в организме, направленных на возмещение и поддержание основных функций, включая жизненно важные. Первичный ответ организма на вышеперечисленные факторы - массивный выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин и др). Биологическое действие этих веществ настолько выражено, что под их влиянием в шоковом состоянии происходит кардинальное перераспределение кровообращения. Сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровопотери не в состоянии адекватно обеспечить оксигенацию периферических тканей при наличии сохраненного объема кровоснабжения жизненно важных органов, поэтому отмечается системное падение артериального давления. Под действием катехоламинов происходит периферический вазоспазм, что делает циркуляцию крови в периферических капиллярах невозможной. Низкое артериальное давление еще больше усугубляет явление периферического метаболического ацидоза. Подавляющее количество от ОЦК находится в магистральных сосудах, и этим достигается компенсация кровотока в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, легкие). Данное явление носит название «централизация кровообращения». Оно не в состоянии обеспечить компенсацию на длительный срок. При неоказании своевременных противошоковых мероприятий явления метаболического ацидоза на периферии постепенно начинают приобретать генерализованный характер, обуславливая синдром полиорганной недостаточности, без лечения быстро прогрессирующий и приводящий в конечном счете к летальному исходу.

Фазы травматического шока

Для любого шока, в том числе травматического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

эректильная (фаза возбуждения) . Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления ТШ: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезия, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления;
торпидная (фаза торможения) . Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

I степень : легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;
II степень : ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;
III степень : сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;
IV степень : кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Диагностика травматического шока

В диагностике травматического шока, особенно для оценки его степени тяжести, важную роль может сыграть тип травмы. Травматический шок тяжелых степеней наиболее часто развивается при: а) открытом или закрытом оскольчатых переломах бедренной кости и костей таза; б) травме живота (проникающей или непроникающей) с механическим повреждением двух и более паренхиматозных органов; в) черепно-мозговой травме с ушибом мозга и переломом основания черепа; г) множественных переломах ребер с/без повреждения легких.

Показатели пульса и артериального давления крайне важны в диагностике травматического шока. По индексу Альговера (отношение величины пульса к систолическому артериальному давлению) можно с высокой долей объективности судить о степени тяжести любого шока, в том числе травматического. Этот индекс в норме равен 0,5. 0,8-1,0 - шок I степени; 1-1,5 - шок II степени; выше, чем 1,5 - шок III степени.

Мониторинг других показателей, таких, как диурез и центральное венозное давление (ЦВД), производится уже в реанимационном отделении. Они в совокупности дают представление о степени полиорганной недостаточности, выраженности изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мониторинг ЦВД возможен при катетеризации центральной вены (подключичной или яремной). В норме этот показатель равен 5-8 мм водного столба. Более высокие показатели свидетельствуют о нарушении сердечной деятельности - сердечной недостаточности; более низкие - о наличии источника продолжающегося кровотечения.

Диурез позволяет судить о состоянии выделительной функции почек. Олиго- или анурия при шоке указывают на наличие признаков острой почечной недостаточности. Контроль почасового диуреза возможен при условии постановки мочевого катетера.

Неотложная помощь при травматическом шоке

Неотложная помощь при травматическом шоке :

Придайте пострадавшему горизонтальное положение;
Устраните любое продолжающееся наружное кровотечение. При истечении крови из артерии наложите жгут на 15-20 см проксимальнее места кровотечения. При венозном кровотечении потребуется давящая повязка на место повреждения;
При шоке I степени и отсутствии повреждения органов брюшной полости дайте пострадавшему горячий чай, теплую одежду, оберните одеялом;
Выраженный болевой синдром устраняется 1-2 мл 1% раствора промедола в/м;
Если пострадавший без сознания - обеспечьте проходимость дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания требуется искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а если при этом отсутствует еще и сердцебиение - то требуется срочная сердечно-легочная реанимация;
Транспортабельного пострадавшего с тяжелыми повреждениями срочно доставьте в ближайшее медицинское учреждение.

Травматический шок – это разновидность гиповолемического шока, развивающегося в результате стремительной потери крови/лимфы. Состояние усугубляется сильнейшей болевым синдромом, который всегда сопровождает травмы, и нервно-психическим потрясением. Если моментально не организовать грамотную помощь, человек может погибнуть в считанные минуты.

Диагноз «шок» ставится, если имеется острое нарушение кровообращения, угрожающее жизни. Именно возобновление нормального движения крови – цель, которой требуется достичь при выведении человека из этого состояния.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Гиповолемическим шоком называется состояние, вызванное очень быстрой потерей крови или лимфы. В случае травматического шока причиной кровопотери становятся тяжелые травмы, повреждающие сосуды, кости, мягкие ткани.

Организм не успевает компенсировать теряющийся объем жидкости, и функции жизненно-важных органов нарушаются. А при очень больших объемах кровопотери никакие компенсаторные механизмы просто не способны восстановить нормальное кровенаполнение сосудов.

Если потери вписываются в 10% (это примерно 400-500 мл крови), шоковое состояние не развивается.

Организм способен сам справиться с этим путем временного «разбавления» крови (гемодилюции) и выброса в кровь юных форм эритроцитов.

Если кровотечение сильное, наступает шок.

Классификация по объему потерянной крови следующая:

15-25% (примерно 700-1300 мл) – шок первой степени (компенсированный и обратимый).
25-45% (1300—1800 мл) – второй степени (декомпенсированный и обратимый).
Больше 50% (2000—2500) – третьей степени (декомпенсированный и необратимый).

Эти степени рассматривают как стадии, если кровотечение продолжается, и симптомы нарастают.

На первой стадии организм способен справиться с последствиями травмы, обычно он находится в сознании, ведет себя адекватно, сердце на фоне снижения артериального давления и умеренной тахикардии работает без перебоев.

На второй стадии давление падает сильнее, в результате плохого кровоснабжения нарушается работа сердца, скорость кровотока падает. Развивается спутанность сознания, сильная одышка, синеет кожа.

Третью стадию называют необратимой, поскольку развиваются осложнения, которые нельзя вылечить никакими существующими методами. Характерна потеря сознания, низкая температура тела, АД ниже 60 мм рт. ст., нитевидный пульс.

Причины развития шока

К травматическому шоку, как понятно из названия, приводят травмы. Необязательно кровотечение бывает открытым, иногда оно развивается внутри тела, без повреждения кожных покровов.

Основные причины:

Открытые переломы с повреждением крупных сосудов;
Черепно-мозговые травмы;
Огнестрельные раны;
Многочисленные сочетанные травмы (например, во время ДТП);
Закрытые (ушибы) и открытые травмы живота и грудной клетки с травмами внутренних органов.

При подобных травмах очень быстро снижается объем крови в сосудах. Развивается гипоксия тканей – им не хватает кислорода и питательных веществ. Из-за нарушения кровотока в тканях скапливаются продукты обмена, нарастает интоксикация. Это запускает цепь компенсаторных реакций, которые помогают справиться с состоянием, если травма не слишком тяжелая, и помощь оказана вовремя. В иных случаях попытки организма компенсировать кровопотерю приводят к отказу функционирования внутренних органов.

Механизм развития и симптомы

Клинически шоковое состояние развивается, проходя две фазы:

Эректильную (фаза возбуждения);
Торпидную (фаза торможения).

В первой фазе травматического шока клинические признаки определяются сильнейшей болью, вызывающей выброс огромного количества катехоламинов (адреналина, норадреналина, кортизола и др.) из надпочечников в кровь. Это приводит к повышенному возбуждению, панике, иногда – агрессивности. Пострадавший нередко не осознает тяжести своего состояния, порывается идти, отказывается от помощи и т. п.

Если травма тяжелая или организм пострадавшего ослаблен, его компенсаторные возможности невелики, эректильная стадия может длиться всего несколько секунд или минут. В некоторых случаях, когда сознание сразу отключается от болевого шока, она вовсе отсутствует.

Симптомы в эректильной фазе:

Беспокойство, метания;
Бледность и холодность кожи;
Холодный пот;
Мелкие подергивания мышц, тремор;
Расширенные зрачки, блеск в глазах;
Учащенное сердцебиение и дыхание;
АД нормальное или даже повышенное.

Затем наступает вторая – торпидная фаза. Организм старается компенсировать потери крови/лимфы, централизуя кровообращение (кровь отливает от периферии, направляясь к жизненно важным внутренним органам).

Симптомы в торпидной фазе:

Снижение АД;
Сонливость, апатичность, замедленная реакция, прострация;
Сниженная болевая чувствительность;
Сильная жажда, сухость губ;
Озноб, ощущение холода;
Запавшие тусклые глаза, заострившиеся черты лица;
Бледная, синюшная сухая кожа;
Отсутствие мочи или сильно концентрированная моча вследствие обезвоживания.

У ребенка объем крови меньше, чем у взрослого, а чувствительность к гипоксии выше, поэтому развитие шокового состояния отмечается при меньших объемах потери.

Для детей характерно длительное протекание второй стадии, что усложняет оценку тяжести состояния. Переход к третьей стадии бывает внезапным и неожиданным.

Помощь при шоковом состоянии

Доврачебная помощь заключается в немедленном вызове бригады медиков, если развились описанные симптомы, даже если пострадавший отказывается. Если такой возможности нет, нужно организовать перемещение человека в ближайшую больницу. Здесь действует правило «золотого часа» – если за это время не успеть оказать квалифицированную помощь, прогноз резко ухудшается.

Временно остановить кровь. Если кровотечение из конечности – поднять ее. Наложить давящую повязку, жгут (если кровь бьет фонтаном), прижать пальцами сосуд. Жгут накладывают не более чем на 40 минут, затем его надо ослабить на 15 минут.
Поврежденную конечность иммобилизировать шиной. Руку – согнуть в локте и закрепить в таком положении. Ногу выпрямить в бедре и колене.
Расстегнуть сдавливающую одежду;
Повернуть голову пострадавшего набок, если он без сознания, чтобы предотвратить асфиксию, аспирацию рвотными массами;
Если есть подозрение на повреждения позвоночника, переломы, не изменять положение тела пострадавшего в пространстве. При отсутствии видимых повреждений, задать положение на спине с приподнятыми на 15-30° ногами (по Тренделенбургу).
Накрыть чем-нибудь теплым пострадавшего во избежание переохлаждения.
Если нет подозрения на повреждение кишечника или внутреннее кровотечение, дать попить.

После этого неотложную помощь должны оказывать квалифицированные специалисты.

Они оценивают ситуацию и либо выполнят на месте мероприятия, которые выведут пострадавшего из тяжелого шока, чтобы его можно было транспортировать, либо сразу направятся в больницу.

Как не навредить пострадавшему

Некоторые действия могут только ухудшить ситуацию. Если рядом находится человек в шоковом состоянии, главное не паниковать и не делать от отчаяния неверных действий.

Чего нельзя делать:

Менять положение тела в пространстве, если есть подозрение на переломы, повреждения позвоночника.
Пытаться вправлять вывихи, вынимать из ран находящиеся там обломки, осколки, сдирать остатки одежды с обожженного человека.
Давать пострадавшему алкоголь, энергетики.
Пытаться дать лекарства или напоить человека без сознания.
Накладывать жгут на голую конечность или держать его более 40 минут.
Перемещать пострадавшего без предварительной иммобилизации, пытаться усадить его или поднять на ноги.

Методы лечения

На месте и во время транспортировки врачи выполняют следующее:

Обезболивание с помощью алкалоидов опия (морфина гидрохлорид) и опиоидных анальгетиков (фентанил, трамадол), новокаиновых блокад;
Восстановление доступа воздуха по дыхательным путям путем устранения аспирационного синдрома, интубации трахеи, наложения ларингеальной маски, подключения ИВЛ и др.;
Остановка кровотечения временными методами;
Переливание плазмозамещающих, глюкозно-солевых растворов с целью поддержания систолического давления не ниже 75 мм рт. ст.;
Применение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую деятельность;
Профилактика жировой эмболии с помощью определенных лекарств.

После поступления в стационар методы лечения выбираются на основании патогенеза травмы (перелом, ЧМТ, размозжение мягких тканей, разрывы внутренних органов, ожог и др.).

Возможные осложнения

Тяжелым последствием травматического шока становится отказ внутренних органов. Иногда он происходит не сразу, а через несколько часов/дней после выведения пациента из острого шокового состояния. То есть развивается посттравматический синдром. Выделяют следующие осложнения:

Шоковое легкое . Из-за потери крови снижается кровоток в мельчайших сосудах. Они резко сокращаются. Проницаемость капиллярных стенок повышается, что приводит к просачиванию плазмы в ткани легких. Развивается отек. Альвеолы легких из-за гипоксии повреждаются и спадаются, перестают наполняться воздухом – возникает ателектаз. Впоследствии развивается пневмония, некроз части тканей.
Шоковая почка . Из-за гипоксии в этом органе развиваются структурные нарушения. Почечные клубочки теряют способность фильтровать кровь, нарушается образование мочи (анурия). В результате острой почечной недостаточности нарастает интоксикация.
Шоковый кишечник . Из-за дефицита питания и кислорода отмирает и отслаивается слизистая оболочка. Повышается проницаемость тканей, барьерная функция кишечника снижается, и в кровь поступают кишечные токсины.
Шоковая печень . Гепатоциты, чувствительные к недостатку кислорода, частично погибают. Нарушается детоксикационная и протромбинобразующая функция. Развивается билирубинемия.
Шоковое сердце . Выброс катехоламинов в кровь приводит к резкому сужению сосудов. Питание миокарда нарушается, формируются очаги некроза. Из-за роста концентрации калия в крови (следствие почечной недостаточности) нарушается сердечный ритм. В результате снижается сердечный выброс, падает АД.
ДВС-синдром . В результате спазма, снижения скорости кровотока и повышения свертываемости крови в ответ на травматизацию в капиллярах начинает свертываться кровь. Кровоснабжение тканей еще больше ухудшается.
Жировая эмболия . Закупорка сосудов мелкими частицами липидов. Развивается молниеносно, остро (через 2-3 часа) или подостро (через 12-72 часа после травмы). Закупориваются сосуды легких, головного мозга, почек и других органов, что приводит к их острой недостаточности. Причины точно неясны. Одни связывают эмболию с травмами крупных костей или повышением давления внутри них, что приводит к попаданию частиц костного мозга в кровь. Другие считают причиной изменения биохимического состава крови.

Заключение

Выявление и купирование травматического шока на ранней стадии позволяет избежать тяжелых осложнений, что улучшает прогноз выздоровления даже при значительных травмах. Главное – как можно быстрее оказать пострадавшему квалифицированную медицинскую помощь.

Как помочь пострадавшему до приезда скорой, если у него травматический шок

Слово «шок» закрепилось в современной культуре, как чувство удивления, возмущения или другая похожая эмоция. Однако его истинное значение имеет совершенно другую природу. Этот медицинский термин возник в начале 18 века, благодаря известному хирургу Джеймсу Латта. С того самого времени, доктора широко используют его в специальной литературе и историях болезни.

Шок – это тяжелое состояние, при котором происходит резкое падение давления, изменение сознания, и возникают нарушения со стороны различных органов (почек, головного мозга, печени и других). Выделяют большое количество причин, способных привести к этой патологии. Одна из них это сильная травма, например, отрыв или разможжение руки/ноги; глубокая рана с кровотечением; перелом бедренной кости. В этом случае, шок называется травматическим.

Причины развития

Возникновение этого состояния связано с двумя основными факторами – это боль и потеря крови. Чем сильнее они выражены, тем хуже будет самочувствие и прогноз для пострадавшего. Больной не осознает наличие угрозы для жизни и не может самостоятельно оказать себе даже первую помощь. Именно этим особенно опасна данная патология.

Любая сильная травма может вызвать запредельный болевой синдром, с которым человеку самостоятельно крайне сложно справиться. Как на это реагирует организм? Он пытается уменьшить восприятие неприятных ощущений и сохранить себе жизнь. Головной мозг практически полностью подавляет работу болевых рецепторов и усиливает сердцебиение, увеличивает кровяное давление и активирует дыхательную систему. На это тратиться огромное количество энергии, запас которой достаточно быстро истощается.

Схема

После исчезновения энергетических ресурсов, сознание затормаживается, давление падает, но сердце продолжает работать изо всех сил. Несмотря на это, кровь плохо циркулирует по сосудам, из-за чего большей части тканей не хватает кислорода и питательных веществ. Первыми начинают страдать почки, а дальше нарушаются функции всех остальных органов.

Еще больше ухудшить прогноз могут следующие факторы:

Кровопотеря . Снижение количества крови, циркулирующей по сосудам, приведет к большему падению давления за короткий промежуток времени. Нередко сильная кровопотеря с развитием шокового состояния является причиной смерти;
Краш-синдром . Разможжение или раздавливание тканей приводит к их омертвению. Мертвые ткани являются сильнейшими токсинами для организма, которые при попадании в кровь, отравляют пострадавшего и ухудшают его самочувствие;
Заражение крови/сепсис . Наличие загрязненной раны (из-за огнестрельного ранения, при ранении грязным предметом, после попадания на рану земли и т.д.) – это риск попадания в кровь опасных бактерий. Их размножение и активная жизнедеятельность могут привести к обильному выделению токсинов и нарушению функций различных тканей;
Состояние организма . Защитные системы и способности организма к адаптации неодинаковы у различных лиц. Любой шок представляет собой большую опасность для детей, пожилых, людей имеющих тяжелое хроническое заболевание или со стойким снижением иммунитета.

Шоковое состояние развивается стремительно, оно нарушает работу всего организма и нередко заканчивается смертью. Только своевременное лечение может улучшить прогноз и увеличить шансы пострадавшего на жизнь. А чтобы ее оказать, необходимо своевременно распознать первые признаки травматического шока и вызвать бригаду СМП (скорой помощи).

Симптомы

Все многообразные проявления патологии можно свести к 5-ти основным признакам, которые отражают работу всего организма. Если у человека имеется серьезная травма и эти симптомы – вероятность наличия шокового состояния крайне велика. В этом случае, не следует медлить с оказанием первой помощи.

К типичным клиническим проявлениям относятся:

Изменение сознания

В большинстве случаев, сознание проходит 2 стадии во время развития этого состояния. На первой (эректильной ), человек сильно возбужден, его поведение неадекватно, мысли его «скачут» и не имеют логичной связи. Как правило, она продолжается недолго – от нескольких минут до 1-2 часов. После этого наступает вторая стадия (торпидная ), при которой поведение пострадавшего значительно изменяется. Он становиться:

Апатичным . Все, что происходит вокруг человека, его практически не волнует. Больной может не реагировать или слабо отзываться на словесные обращения, похлопывания по щекам, изменение обстановки и другие раздражители;
Адинамичным . Пострадавший не меняет положения тела или крайне вяло пытается совершить какое-либо движение;
Безэмоциональным . Если речь пациента сохранена, он общается односложно, без интонаций и мимики, абсолютно равнодушно.

Объединяет эти две стадии одно – неспособность адекватно оценить наличие у себя серьезного повреждения и угрозу для своей жизни. Поэтому ему необходима помощь окружающих людей, для вызова доктора.

Увеличение количества сокращений сердца (ЧСС)

Сердечная мышца до последней минуты жизни пытается поддерживать достаточное артериальное давление и кровоснабжение жизненно-важных органов. Именно поэтому при ЧСС может значительно увеличиваться — у некоторых пациентов оно может доходить до 150 и более ударов/минуту, при норме до 90 уд/мин.

Нарушение дыхания

Так как большинству тканей не хватает кислорода, организм пытается увеличить его приток из окружающей среды. Это приводит к увеличению частоты дыхания, оно становиться поверхностным. При значительном ухудшении самочувствия, его сравнивают с «дыханием загнанного зверя».

Снижение кровяного давления (АД)

Главный критерий патологии. Если на фоне тяжелой травмы, цифры на тонометре снижаются до 90/70 мм.рт.ст. и менее – это можно считать первым признаком нарушения работы сосудов. Чем более выражено падение АД, тем хуже прогноз для пациента. Если нижняя цифра давления снижается до 40 мм.рт.ст – прекращается работа почек и возникает острая почечная недостаточность. Она опасна накоплением токсинов (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и развитием тяжелой уремической комы/уросепсиса.

Нарушение метаболизма

Проявления этого синдрома достаточно сложно обнаружить у пострадавшего, тем не менее, именно он нередко приводит к летальному исходу. Так как практически все ткани испытывают дефицит энергии, их работа нарушается. Иногда эти изменения становятся необратимыми, и приводят к недостаточности различных органов кроветворной, пищеварительной и иммунной систем, почек.

Классификация

Как определить, насколько опасно состояние человека и приблизительно сориентироваться в тактике лечения? С этой целью, докторами были разработаны степени, которые отличаются по уровню АД, ЧСС, степени угнетения сознания и дыхания. Эти параметры можно быстро и достаточно точно оценить в любой обстановке, что делает определение степени достаточно простым процессом.

Современная классификация по Keith представлена ниже:

I (легкая)Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет.Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется.До 9090-10070-80

Степени	Степень сознания	Изменения дыхания	ЧСС (уд/мин)	АД (мм.рт.ст.)
Степени	Степень сознания	Изменения дыхания	ЧСС (уд/мин)	Сист. (верхнее на тонометре)	Диаст. (нижнее на тонометре)
I (легкая)	Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет.	Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется.	До 90	90-100	70-80
II (средней тяжести)	Пострадавший отвечает только на сильный раздражитель (громкий голос, похлопывание по лицу и т.д.). Контакт затруднен.	Очень поверхностное, частота дыхательных движений более 30.	90-119	70-80	50-60
III (тяжелая)	Больной без сознания или в полной апатии. Он не отвечает на любые раздражители. Зрачки практически не суживаются на свету.	Дыхание практически незаметно, очень поверхностное.	Более 120	Менее 70	Менее 40

В старых монографиях, доктора дополнительно выделяли IV или крайне тяжелую степень, однако в настоящее время, это считается нецелесообразным. IV степень – это предагония и начало умирания, когда любое проводимое лечение становиться бесполезным. Добиться существенного эффекта от терапии можно только на первых 3-х стадиях патологии.

Дополнительно, доктора разделяют 3 стадии травматического шока, в зависимости от наличия симптомов и ответа организма на лечение. Эта классификация также помогает предварительно оценить угрозу жизни и вероятный прогноз.

I стадия (компенсированная). Больной сохраняет нормальное/повышенное артериальное давление, но при этом имеются типичные признаки патологии;

II (декомпенсированая). Помимо выраженного снижения давления, могут проявляться нарушения функций различных органов (почек, сердца, легких и других). Организм реагирует на проводимое лечение и при правильном алгоритме помощи, существует возможность спасти жизнь пострадавшего;

III (рефрактерная). На данной стадии, любые лечебные мероприятия оказываются неэффективными – сосуды не могут удержать необходимое давление крови, а работа сердца не стимулируется фармпрепаратами. В подавляющем большинстве случаев, рефрактерный шок заканчивается смертью.

Предсказать заранее, какая стадия разовьется у пациента достаточно трудно – это зависит от большого количества факторов, включая состояние организма, тяжесть травм и объема лечебных мероприятий.

Первая помощь

От чего зависит, выживет человек или умрет при развитии данной патологии? Ученые доказали, что наибольшее значение имеет своевременность оказания первой медицинской помощи при травматическом шоке. Если она будет оказана в ближайшее время и пострадавший в течение часа будет доставлен в больницу – вероятность летального исхода значительно снижается.

Перечислим действия, которые можно выполнить, чтобы оказать помощь больному:

Вызвать бригаду скорой . Этот момент имеет принципиальное значение – чем раньше врач начнет полноценное лечение, тем выше шансы пациента на выздоровление. Если травма произошла в труднодоступном районе, где нет станции скорой, рекомендуется самостоятельно доставить человека до ближайшей больницы (или травмпункта);
Проверить проходимость дыхательных путей . Любой алгоритм помощи при шоке обязательно включает этот пункт. Чтобы это сделать, необходимо запрокинуть голову пострадавшему, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и осмотреть полость рта. Если там присутствуют рвотные массы, любые инородные тела – их нужно удалить. При западении языка, необходимо его вытащить вперед и прикрепить к нижней губе. Для этого можно использовать обычную булавку;
Остановить кровотечение , при его наличии. Глубокая рана, открытый перелом или разможжение конечности нередко являются причиной сильной кровопотери. Если этот процесс быстро не остановить, то человек потеряет большое количество крови, что часто становится причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев, такое кровотечение происходит из крупного артериального сосуда.
Наложить жгут выше места травмы – лучшее, что можно сделать при оказании первой помощи. Если рана расположена на ноге, то его накладывают на верхнюю треть бедра, поверх одежды. Если повреждена рука – на верхнюю часть плеча. Чтобы стянуть сосуд можно использовать любые подручные материалы: ремень, крепкий пояс, прочную веревку и т.д. Главный критерий правильного жгута это остановка крови. Под жгут следует подложить записку со временем его наложения.
Обезболить . В автомобильной аптечке, женской сумочке или в ближайшей аптеке часто можно найти различные обезболивающие лекарства: Парацетамол, Анальгин, Цитрамон, Кеторол, Мелоксикам, Пенталгин и другие. Рекомендуется дать пострадавшему 1-2 таблетки любого из препаратов с похожим действием. Это позволит несколько уменьшить симптомы;
Обездвижить пораженную конечность . Перелом, наложенный жгут, глубокая рана, сильная травма – это далеко неполный список состояний, при котором необходимо фиксировать руку или ногу. Для этого можно использовать крепкие подручные материалы (доски, стальные трубы, прочную ветку дерева и т.д.) и бинт.

Существует много нюансов наложения шин, однако главное – качественно обездвижить конечность в физиологичном для нее положении и не травмировать ее. Руку необходимо согнуть в локтевом суставе на 90 о и «примотать» к туловищу. Нога должна быть выпрямлена в бедренном и коленном суставах.

При расположении травмы на туловище, оказать качественную помощь несколько сложнее. Необходимо также вызвать бригаду СМП и обезболить пострадавшего. Но для остановки кровотечения рекомендуется наложить тугую давящую повязку. Если есть возможность, на место раны накладывают плотную ватную подушечку, для усиления давления на сосуды.

Что нельзя делать при шоке

Без определенной цели тревожить пострадавшего, менять положение его тела, самостоятельно пытаться вывести из ступора;
Использовать большое количество таблеток (или любых других лекарственных форм) с обезболивающим эффектом (более 3-х). Передозировка этими препаратами может ухудшить самочувствие больного, вызвать желудочное кровотечение или сильную интоксикацию;
Если в ране находиться какой-либо предмет, не следует пытаться самостоятельно извлечь его – с этим разберутся доктора в хирургическом стационаре;
Держать жгут на конечности дольше 60 минут. В том случае, если существует необходимость в остановке кровотечения дольше 1 часа, необходимо его ослабить на 5-7 минут. Это частично восстановит обмен веществ в тканях и профилактирует возникновение гангрены.

Лечение

Всех пострадавших в шоковом состоянии обязательно госпитализируют в отделение реанимации ближайшей больницы. По возможности, бригады скорой стараются поместить таких больных в многопрофильные хирургические стационары, где доступна вся необходимая диагностика и требуемые специалисты. Лечение таких пациентов – одна из самых сложных задач, так как нарушения возникают практически во всех тканях.

Лечебный процесс включает в себя огромное количество процедур, которые направлены на восстановление функций организм. Упрощенно, их можно разделить на следующие группы:

Полноценное обезболивание . Несмотря на то, что врач/фельдшер вводит часть необходимых препаратов еще в машине скорой, в стационаре доктора дополняют анальгезирующую терапию. При необходимости проведения операции, пациента могут погрузить в полноценный наркоз. Следует заметить, что борьба с болью – один из важнейших моментов в противошоковой терапии, так как это ощущение является основной причиной возникновения патологии;
Восстановление проходимости путей дыхания . Необходимость этой процедуры определяется состоянием больного. При нарушениях акта дыхания, недостаточном вдыхании кислорода или повреждениях трахеи, человека подключают к аппарату искусственного дыхания (сокращенно ИВЛ). В некоторых случаях, для этого требуется провести разрез на шее с установкой специальной трубки (трахеостомы);
Остановка кровотечения . Чем быстрее кровь покидает сосуды – тем ниже падает давление крови – тем сильнее страдает организм. Если прервать эту патологическую цепочку и восстановить нормальный кровоток, значительно увеличиваются шансы больного на выживание;
Поддержание достаточного кровотока . Чтобы кровь перемещалась по сосудам и питала ткани, необходим определенный уровень артериального давления и достаточное количество самой крови. Восстановить гемодинамику докторам помогает переливание плазмозамещающих растворов и специальные лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечно-сосудистой системы (Добутамин, Норадреналин, Адреналин и т.д.);
Восстановление нормального метаболизма . Пока органы пребывают в «кислородном голодании», в них происходит нарушение обмена веществ. Чтобы скорректировать метаболические нарушения, врачи могут использовать глюкозо-солевые растворы; витамины В 1 , В 6 , РР и С; раствор альбумина и другие медикаментозные мероприятия.

При успешном достижении перечисленных целей, жизнь человека перестает быть под угрозой. Для дальнейшего лечения он переводиться в ПИТ (палату для интенсивной терапии) или в обычное стационарное отделение больницы. О сроках лечения, в данном случае, говорить достаточно сложно. Оно может составлять от 2-3 недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести состояния.

Осложнения

Шок после аварии, бедствия, нападения или любой другой травмы страшен не только своими симптомами, но и осложнениями. При этом человек становиться уязвимым к различным микробам, в организме в десятки раз увеличивается риск закупорки сосудов тромбами, может необратимо нарушаться функция почечного эпителия. Нередко, люди умирают не от шоковых проявлений, а из-за развития тяжелых бактериальных инфекций или повреждений внутренних органов.

Сепсис

Это частое и опасное осложнение, которое встречается у каждого третьего пациента, поступающего в реанимационное отделение после травмы. Даже при современном уровне медицины, около 15% больных с этим диагнозом не выживают, несмотря на совместные усилия докторов различных специальностей.

Сепсис возникает при попадании большого количества микробов в кровеносное русло человека. В норме, кровь полностью стерильна – в ней не должны находиться какие-либо бактерии. Поэтому их появление приводит к сильной воспалительной реакции всего организма. У больного повышается температура до 39 о С и выше, в различных органах появляются гнойные очаги, которые могут нарушить их работу. Нередко данное осложнение приводит к изменениям сознания, дыхания и нормального метаболизма тканей.

ТЭЛА

Повреждения тканей и сосудистой стенки вызывает формирование тромбов, которые пытаются собой закрыть сформировавшийся дефект. Как правило, этот защитный механизм помогает организму остановить кровотечение только из небольших ран. В остальных случаях, процесс тромбообразования представляет опасность для самого человека. Также необходимо помнить, что из-за низкого кровяного давления и длительного лежачего положения, происходит системный застой крови. Это может приводить к «слипанию» клеток в сосудах и повышать риск ТЭЛА.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (или сокращенно ТЭЛА) возникает при изменении нормального состояния крови и попадании в легкие тромбов. Исход зависит от размеров патологических частиц и своевременности проведенного лечения. При одновременной закупорке обеих легочных артерий неизбежен летальный исход. При непроходимости только мельчайших ветвей сосуда единственным проявлением ТЭЛА может быть сухой кашель. В остальных случаях, для сохранения жизни необходимо проведение специальной терапии, разжижающей кровь, или ангиохирургического вмешательства.

Госпитальная пневмония

Несмотря на тщательную дезинфекцию, в любом стационаре есть небольшой процент микробов, сформировавших устойчивость к различным антисептикам. Это может быть синегнойная палочка, резистентный стафилококк, палочка инфлюенцы и другие. Основной мишенью для данных бактерий являются больные, с ослабленным иммунитетом, в том числе шоковые пациенты реанимационных отделений.

Госпитальная пневмония стоит на первом месте в ряду осложнений, вызываемых больничной флорой. Несмотря на устойчивость к большинству антибиотиков, это поражение легких, в большинстве своем, поддается лечению резервными препаратами. Однако пневмония, развившаяся на фоне шока, всегда является серьезным осложнением, которое ухудшает прогноз для человека.

Острая почечная недостаточность/хроническая болезнь почек (ОПН и ХБП)

Почки – это первый орган, страдающий от низкого давления в артериях. Для их работы необходимо диастолическое (нижнее) АД более 40 мм.рт.ст. Если оно пересекает эту черту, начинается острая недостаточность почек. Данная патология проявляется прекращением выработки мочи, накоплением в крови токсинов (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и общим тяжелым состоянием человека. Если в короткий срок не устранить интоксикацию перечисленными ядами и не восстановить выработку мочи, велика вероятность развития уросепсиса, уремической комы и летального исхода.

Однако даже при успешном избавлении от ОПН, почечные ткани могут повредиться достаточно, для развития хронической болезни почек. Это патология, при которой ухудшается способность органа к фильтрации крови и выведению токсических веществ. Полностью излечиться от нее практически невозможно, однако правильная терапия может замедлить или прекратить прогрессирование ХБП.

Стеноз гортани

Очень часто шокового больного необходимо подключать к дыхательному аппарату или проводить трахеостомию. Благодаря данным процедурам, можно сохранить ему жизнь при нарушенном дыхании, однако и они имеют отдаленные осложнения. Наиболее частое из них – стеноз гортани. Это сужение одного из отделов верхних дыхательных путей, развивающееся после удаления инородных тел. Как правило, оно возникает через 3-4 недели и проявляется нарушением дыхания, осиплостью голоса и сильным «свистящим» кашлем.

Лечение выраженного стеноза гортани проводится хирургическим способом. При своевременной диагностике патологии и нормальном состоянии организма, практически всегда прогноз при этом осложнении является благоприятным.

Шок – одна из самых тяжелых патологий, которая может возникнуть после серьезных травм. Его симптомы и осложнения нередко приводят к смерти пострадавшего или развитию инвалидизации. Чтобы снизить вероятность неблагоприятного исхода, необходимо правильно оказать первую помощь и в кратчайший срок доставить человека в больницу. В лечебном учреждении доктора проведут необходимые противошоковые мероприятия и постараются максимально снизить вероятность возникновения неблагоприятных последствий.

Травматический шок - это критически опасное состояние организма, возникающее из-за тяжелых повреждений, которые приводят к недостаточному кровоснабжению органов и расстройству нервной системы.

К травматическому шоку приводят переломы, черепа и живота. Основные факторы, которые провоцируют шоковое состояние - сильная боль и значительная кровопотеря.

Под воздействием боли возникает значительная часть крови перестает участвовать в кровообращении, давление падает, работа сердца ухудшается, наступает из-за слабого кровоснабжения, нарушается работа центральной нервной системы. Обычно это усугубляется сильной кровопотерей.

Травматический шок по своим симптомам похож на внутреннее или внешнее кровотечение:

Бледная кожа, на которой могут проступать мраморные разводы;

Частое дыхание;

Спутанное сознание;

Слабый частый пульс.

Отмечается две стадии травматического шока - возбуждение и торможение.

Стадия возбуждения

Сразу после травмы пострадавший пытается активно двигаться, много говорит, проявляет страх и беспокойство. Он не понимает, насколько тяжело его состояние, на вопросы отвечает правильно, только иногда жалуется на боль. Артериальное давление и пульс в норме, дыхание частое, кожа бледная.

Если травма серьезная, то стадии возбуждения может и не быть. Вообще, чем короче эта стадия, тем тяжелей и длинней проходит травматический шок.

Стадия торможения

Когда кровоснабжение становится совсем недостаточным, заторможенность пострадавшего начинает нарастать. Он лежит неподвижно, не жалуется на боль, взгляд блуждает, на вопросы он не отвечает или говорит совсем тихо. Кожа постепенно сереет и покрывается потом, руки и ноги становятся холодными. Пульс очень частый и слабый, давление низкое.

В зависимости от пульса и давления устанавливают, какая степень шока у пострадавшего.

I степень - легкая. Сознание ясное, пульс около 90 ударов в минуту, давление - не ниже 90 мм.

II степень - средняя. Реакции заторможены, кожа бледная. Пульс учащается до 140 ударов в минуту, а давление падает до 80 мм. Эта степень требует проведения противошоковой терапии.

III степень - тяжелая. Руки и у пострадавшего или совсем отсутствует, пульс определяется только на самых крупных артериях, его частота 180 ударов в минуту. Прогноз развития ситуации очень неблагоприятный.

IV степень - терминальная. Пострадавший без сознания, губы синеют, кожа становится серой. Давление не определяется, или находится ниже 50 мм. Пульс еле ощутим на самых крупных артериях. Исход чаще всего летальный.

Травматический шок - первая помощь

До приезда бригады врачей можно провести ряд процедур самостоятельно, чтобы несколько улучшить состояние пострадавшего:

Накрыть человека пальто или одеялом, чтобы поддержать нормальную температуру;

Уложить его на ровную поверхность, чтобы голова была на одном уровне с туловищем. Если есть подозрения на повреждение позвоночника, то трогать пострадавшего нельзя;

Ноги нужно приподнять, чтобы улучшить кровоснабжение важных органов. Этого нельзя делать, если у пострадавшего шеи, бедра, голени, подозрение на инфаркт или инсульт;

Обеспечить свободное дыхание - расстегнуть одежду, удалить инородные мещающие предметы.

Наружное кровотечение необходимо постараться остановить;

Успокоить, поговорить, не дать пострадавшему активно двигаться;

Не давать пить, а только смачивать его губы влажной салфеткой.

Очень важно внушить пострадавшему уверенность в том, что все будет хорошо. От его психологического комфорта и вашего умения убеждать во многом зависит исход его состояния.

Травматический шок – ответная реакция организма, имеющая генерализованный характер, на какую-либо тяжелую физическую травму. При сильной кровопотере травматический шок так же называют геморрагическим шоком.

Причины возникновения травматического шока.

Основными пусковыми факторами возникновения травматического шока являются множественные тяжелые комбинированные и сочетанные травмы и повреждения вкупе с сильной кровопотерей и болевыми синдромами, провоцирующие ряд серьезных изменений в организме, которые направлены на восстановление и возмещение утраченных, а так же поддержание основных жизненных функций.

Первым ответом организма на травму является выброс большого количества катехоламинов, таких как адреналин и норадреналин и т.д. Под влиянием сильно выраженного биологического действия этих веществ кровообращение кардинально перераспределяется. Объем циркулирующей крови из-за массивной кровопотери снижается, и поэтому не может полностью обеспечить оксигенацию тканей и органов на периферии из-за сохраненного объема кровоснабжения, вследствие чего артериальное давление резко понижается.

Катехоламины провоцируют периферический вазоспазм, который блокирует циркуляцию крови в капиллярах на периферии. Состояние усугубляется низким артериальным давлением, развивается метаболический ацидоз. Наибольший процент объема циркулирующего кровоснабжения находится в магистральных сосудах, тем самым поддерживая такие жизненно важные органы, как сердце, легкие, головной мозг.

Описанное явление имеет термин «централизация кровообращения». Следует учитывать, что на долгий срок компенсацию кровоснабжения оно обеспечить не может, поэтому помощь пострадавшему необходимо оказать как можно быстрее. При отсутствии противошоковых мероприятий метаболический ацидоз начинает переходить из периферического в централизованный, вызывая тем самым синдром полиорганной недостаточности, который без лечения приводит к смерти.

Фазы травматического шока.

Травматический шок, как и любой другой, имеет две фазы, следующие по очереди друг за другом:

Фаза возбуждения – эректильная. По длительности она короче следующей фазы, имеет следующие признаки: беспокойный бегающий взгляд, повышение артериального давления, сильное психоэмоциональное возбуждение, тахикардия, гиперестезия, тахипноэ, бледность кожных покровов;

Фаза торможения – торпидная. Первая фаза переходит в фазу торможения, это является свидетельством утяжеления и усиления шоковых изменений. Пульс становится нитевидным, артериальное давление снижается вплоть до коллапса, сознание нарушается. Человек малоподвижен, к окружающим действиям безучастен.

Фаза торможения имеет четыре степени тяжести:

1-я степень. Наблюдается легкий ступор, частота сердечных ударов до 100 уд/мин, кровопотеря составляет 15-25% от всего объема крови, верхнее артериальное давление (АД) не меньше 90-100 мм рт. ст., диурез в норме;

2-я степень. Явный ступор, развивается тахикардия до 120 ударов в минуту, верхнее АД не меньше 70 мм рт. ст., мочеиспускание нарушается, отмечается олигурия;

3-я степень. Сопор, частота сердечных сокращений более 140 уд/мин, верхнее АД не более 60 мм рт. ст., кровопотеря составляет более 30% от всего объема крови, мочеотделение вообще отсутствует;

4-я степень. Состояние комы, на периферии пульс отсутствует, проявляется патологическое дыхание и полиорганная недостаточность, верхнее АД определяется ниже чем 40 мм ртутного столба, кровопотеря составляет более 30% от всего объема крови. Такое состояние следует расценивать как терминальное.

Диагностика травматического шока.

При диагностике данного заболевания важную роль играет тип травмы.

Тяжелые степени травматического шока обычно наблюдаются при:

Переломах бедренных костей (открытых или закрытых оскольчатых)

Травме живота в совокупности с травмой 2-х или более паренхиматозных органов

Ушибе или переломе черепа с черепно-мозговой травмой

Множественных переломах ребер с повреждением или без повреждения легких.

При диагностике крайне важно определять показатели артериального давления и пульса, т.к. они дают представление о степени тяжести шока.

В реанимации производят наблюдение за другими показателями, в частности за диурезом и венозным давлением, которые помогают составить картину патологических изменений сердечно-сосудистой системы и степени тяжести полиорганной недостаточности.

Мониторинг венозного давления позволяет судить о нарушении сердечной деятельности, либо при низких показателях – о наличии продолжающегося кровотечения.

Показатели диуреза позволяют определить состояние функции почек.

Неотложная помощь при возникновении травматического шока.

Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении. По возможности нужно устранить наружное кровотечение. Если кровь истекает из артерии, то жгут накладывают выше места кровотечения на 15-20 см. Венозное кровотечение требует давящей повязки на само место травмы.

При отсутствии повреждений органов грудной и брюшной полости и 1-й степени тяжести шока больному можно дать теплый чай, обернуть одеялом.

1-процентным раствором промедола, введенным внутривенно, можно устранить выраженный болевой синдром.

Если человек перестал дышать, то необходимо делать искусственное дыхание, при отсутствии сердцебиения необходима сердечно-легочная реанимация, пациент должен быть доставлен в медицинское учреждение немедленно.

КАТЕГОРИИ