Нарисовать огнестрельное ранение в голову. Глава VIII
Спасибо
Пулевое ранение является тяжелой травмой , при которой пострадавшему человеку необходимо оказать квалифицированную первую помощь. При пулевых ранениях в любую часть тела первая помощь оказывается одинаково.
При обнаружении человека с пулевым ранением необходимо, в первую очередь, посмотреть, если ли у него сильное кровотечение , когда кровь из раны вытекает буквально фонтаном, сильной, напряженной струей. Если такое кровотечение имеется, то следует сначала его остановить, и только после этого звонить в "скорую помощь". Если такого сильного кровотечения нет, то следует сначала вызвать "скорую помощь", и только после этого приступить к оказанию первой помощи .
Если "скорая помощь" не приедет в течение получаса, то вызывать ее не нужно в принципе. В такой ситуации следует оказать первую помощь пострадавшему на месте, и затем организовать его доставку в ближайшую больницу. Для этого можно использовать собственную машину, попутный транспорт, носилки и т.д.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при пулевом ранении в любую часть тела кроме головы
1.
Спросите у пострадавшего имя, чтобы понять в сознании человек или в обмороке . Если человек без сознания, не пытайтесь привести его в чувство, поскольку это не нужно для оказания первой помощи;2. Не давайте пострадавшему пить и есть, если он ранен в живот. Можно только смачивать ему губы водой ;
3. Пострадавшего без сознания необходимо уложить таким образом, чтобы его голова оказалась запрокинутой назад и повернутой немного набок. Такое положение головы обеспечит проходимость дыхательных путей, а также создаст условия для удаления рвотных масс наружу;
4. Постарайтесь не перемещать тело пострадавшего, пытаясь придать ему наиболее удобную, по вашему мнению, позицию. Помните, что чем меньше движений, тем лучше для пострадавшего с огнестрельным ранением. Если для оказания помощи вам понадобится доступ к различным участкам тела пострадавшего, то перемещайтесь вокруг него сами;
5. Осмотрите пострадавшего и найдите выходное отверстие от пули, если таковое имеется. Помните, что обрабатывать и накладывать повязку необходимо на оба отверстия – входное и выходное;
6. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
7. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;
8. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!
9. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:
- Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
- Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
- Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.
Методы остановки кровотечения:
- Артериальное кровотечение останавливают зажиманием поврежденного сосуда прямо в ране с последующей тампонадой или наложением жгута. Жгут можно накладывать только на конечность – руку или ногу;
- Венозное кровотечение
останавливают сдавливанием сосуда пальцами снаружи. Для этого захватывают кожу с подлежащими тканями и передавливают сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. После остановки венозного кровотечения сдавлением сосуда необходимо сделать тампонаду раны или наложить давящую повязку. Давящую повязку можно накладывать только на конечности;
Важно! Если тампонаду, жгут или давящую повязку наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу. - Капиллярное кровотечение останавливают наложением простой повязки или зажиманием сосудов пальцами и удерживанием их в таком положении в течение 5 – 10 минут.
Если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты.
Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения
Правила наложения жгута. Жгут можно накладывать только на руку или ногу выше места кровотечения. В качестве жгута можно использовать любой длинный и плотный предмет, например, резинку, галстук, ремень и т.д. Под жгут обязательно накладывают плотную ткань или оставляют одежду пострадавшего (см. рисунок 2). Затем сам жгут оборачивают 2 – 3 раза вокруг конечности, сильно затягивая его, чтобы сосуд оказался сдавленным, и кровь остановилась. Концы жгута связывают, а под него кладут записку с точным временем наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу.
Рисунок 2 – Наложение жгута
Правила наложения давящей повязки. На рану кладут кусок стерильной марли в 8 – 10 сложений или чистой ткани и приматывают 1 – 2 оборотами любого перевязочного материала (бинт, ткань, разорванная одежда и т.д.). Сверху на рану кладут какой-либо плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.) и плотно приматывают его перевязочным материалом. При этом предмет буквально вдавливают в мягкие ткани, чтобы он пережал поврежденный сосуд и, тем самым, остановил кровотечение (см. рисунок 3).
Рисунок 3 – Наложение давящей повязки.
10. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, отложив все остальное, поскольку оно смертельно опасно для человека. При виде струи крови не ищите материалов для жгута, а просто засуньте пальцы прямо в рану, нащупайте поврежденный сосуд и зажмите его. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны. Оптимальным способом является тампонада раны, поскольку жгут в руках человека, который никогда ранее его не накладывал, может принести только вред. Тампонаду можно сделать при локализации раны на любой части тела, а наложить жгут – только на руку или ногу;
11. Если кровотечение венозное , плотно сожмите кожу с подлежащими тканями пальцами, передавливая поврежденный сосуд. Держа сосуд сдавленным, наложите тампонаду или давящую повязку. Оптимальным методом является тампонада, поскольку она проще и ее можно наложить на рану любой локализации, а давящую повязку только на конечности;
12. Если кровотечение капиллярное , можно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. А можно просто игнорировать капиллярное кровотечение, наложив повязку на рану;
13. Если имеются в наличии Дицинон и Новокаин (или любой другой обезболивающий препарат), то следует ввести их в ткани возле раны по одной ампуле;
14. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны, обеспечив доступ к ней;
15. Если из раны на животе видны выпавшие внутренние органы, их необходимо аккуратно собрать в пакет или чистую тряпочку, которую приклеить к коже скотчем или лейкопластырем;
16. Кожу вокруг входного и выходного отверстия пулевой раны (или только входного, если пуля осталась в теле) необходимо обработать любым имеющимся под рукой антисептиком (например, Фурацилин , марганцовка, Хлоргексидин , перекись водорода , водка, вино, текила, пиво или любой спиртосодержащий напиток). Если антисептика нет, то кожу вокруг раны следует обмыть водой (колодезной, ключевой, минералкой из бутылки и т.д.). Обработку проводят следующим образом – на небольшой участок кожи наливают антисептик или воду, после чего аккуратно протирают это место чистой тряпкой, марлей или бинтом в направлении от края раны к периферии. Затем смачивают соседний участок кожи и вновь протирают его тканью. Для каждого участка кожи следует отрывать новый кусок ткани или бинта. Если ткань разорвать не получается, то для протирания каждого последующего участка кожи следует применять новый, ранее не использовавшийся, чистый кусочек большой тряпки. Таким образом протереть весь периметр вокруг раны;
17. Если имеется такая возможность, то смажьте кожу вокруг раны зеленкой или йодом ;
18. Антисептик, воду, йод или зеленку в рану не наливать! В рану можно засыпать порошок Стрептоцида, если таковой имеется в наличии;
19. Если обработать и смазать рану зеленкой или йодом невозможно, то не нужно этого делать;
20. После остановки кровотечения и обработки раны необходимо наложить повязки на входное и выходное отверстие (или только на входное, если пуля оказалась внутри тела). Если у вас нет опыта наложения повязки одновременно на две раны, находящиеся с разных сторон тела, то не пытайтесь это сделать. Лучше перевяжите сначала одну рану, а затем вторую, сделав это по-отдельности;
21. Перед наложением повязки прикройте рану куском чистой материи, марлей или бинтом (8 – 10 сложений), поверх которых положите кусок ваты или скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Если пакета нет, то любой кусок ткани следует промаслить вазелином, маслом, мазью на жировой основе и т.д., и положить на рану груди его. Все это примотать плотно к телу любым перевязочным материалом, например, бинтами, кусками материи или полосками разорванной одежды. Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;
22. При наличии выпавших органов на стенке живота их предварительно обкладывают по периметру валиками из ткани. Затем эти валики неплотно, не сдавливая внутренние органы, приматывают к телу любым перевязочным материалом (см. рисунок 4). Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;
Рисунок 4 – Наложение повязки при выпавших органах брюшной полости
23. После наложения повязки на область раны можно приложить холод (лед в пакете или воду в грелке). Если холод отсутствует, то ничего на рану класть не нужно (например, снег или куски сосулек зимой);
24. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;
25. Укутайте раненого человека одеялами или одеждой;
26. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, не снимайте ее. Поверх повязки, пропитанной кровью, просто наложите еще одну;
27. Если имеется возможность, следует ввести внутримышечно какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.). Если ранение не в живот, то можно выпить антибиотик в таблетках;
28. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при пулевом ранении в голову
Пулевое ранение в голову является очень опасным и в большинстве случаев смертельным, однако примерно 15% пострадавших все же выживают. Поэтому первую помощь раненому в голову оказывать нужно.1. Вызовите "скорую помощь";
2. Окликните пострадавшего, чтобы понять находится ли он в сознании. Если человек в обмороке, не пытайтесь приводить его в сознание;
3. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и одновременно немного поверните набок. Это необходимо для обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей, а также для беспрепятственного удаления рвотных масс;
4. Старайтесь не двигать пострадавшего, поскольку каждое лишнее движение для него может быть опасным; Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, стараясь не двигать его самого;
5. Если пуля осталась в черепе, не трогайте ее и пытайтесь достать!
6. Если из раны выпали участки мозга , то не пытайтесь вправлять его обратно!
7. На раневое отверстие в черепе с выпавшим мозгом или без такового следует просто наложить стерильную салфетку и не туго примотать ее к голове. Все остальные необходимые повязки накладывают, не затрагивая данный участок;
8.
Внимательно осмотрите голову пострадавшего человека на предмет кровотечения. Если кровотечение обнаружено, необходимо его остановить. Для этого поврежденный сосуд пальцами прижимают к костям черепа и удерживают в течение нескольких минут, после чего накладывают давящую или простую повязку. Простая повязка – это плотное обматывание участка с кровотечением любым подручным перевязочным материалом (например, бинт, марля, ткань, разорванная одежда). Давящую повязку на голову накладывают так же, как и на конечность. То есть, сначала рану прикрывают тканью или марлей, свернутой в 8 – 10 слоев и приматывают ее 1 – 2 оборотами перевязочного материала. Поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга относятся к одним из наиболее тяжелых боевых повреждений, иногда они встречаются и в мирное время как следствие неосторожности в обращении с огнестрельным оружием и боеприпасами (патроны, капсулы-детонаторы), стрельбы из различных кустарных «самопалов» и т. д.
По виду ранящего оружия огнестрельные ранения черепа делят на пулевые и осколочные, а по характеру ранения - на касательные, сквозные, слепые и рикошетные, при которых ранящий снаряд, производя на ограниченном участке поверхности черепа дырчатый перелом, отскакивает от кости и покидает раневой канал через входное же отверстие в мягких тканях (или, реже, через вновь образованное отверстие в мягких тканях). Открытые повреждения делят на непроникающие и проникающие. При первых нет дефекта твердой мозговой оболочки, что сводит к минимуму возможность распространения раневой инфекции на ликворные пространства и мозговую ткань. При проникающих ранениях наличие дефекта в твердой мозговой оболочке способствует инфицированию мозга и спинномозговой жидкости.
Своевременность хирургической обработки черепно-мозговой раны, качество этой обработки и ее радикальность, условия послеоперационного режима являются решающими в профилактике осложнений, связанных с прогрессированием циркуляторных расстройств, массивных внутричерепных кровоизлияний, неблагоприятным течением первичной инфекции раны или внедрения в рану вторичной инфекции. Принципы лечения огнестрельных черепно-мозговых ран базируются на опыте, накопленном в основном военными хирургами. Большое количество бактериологических исследований ран черепа и мозга подтвердило предположение о первичном инфицировании этих ран, и потому наиболее важным в хирургическом лечении их является первичная обработка. Она заключается в иссечении раны мягких тканей головы, обработке поврежденной кости, радикальном опорожнении раневого канала в мозге с извлечением внедрившихся костных отломков, кровяных сгустков, жидкой крови и детрита. Все это предохраняет от последующих инфекционных осложнений, гнойных очаговых энцефалитов, абсцессов мозга, гнойных менингитов. Наиболее благоприятные сроки хирургической обработки ран черепа - первые трое суток с момента ранения (ранняя первичная обработка). Если по каким-либо причинам это невозможно, то через 3-6 суток после ранения следует произвести так называемую отсроченную первичную обработку. Применение антибиотиков существенно уменьшает опасность подобной отсрочки.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения, сроков первичной обработки раны и ее состояния. Перед операцией необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность уточнить область перелома кости и расположение костных и металлических осколков в мозговой ране.
Бреют волосы, дезинфицируют кожу в окружности раны, иссекают мягкие ткани на расстоянии 0,5-1 см от краев поврежденной кости, скусывают щипцами ее края, удаляют из раны свободные отломки кости и инородные тела. При отсутствии повреждения твердой мозговой оболочки (если нет клинических данных, подтверждающих внутримозговую или субдуральную гематому) вскрывать ее не рекомендуется. При повреждении твердой мозговой оболочки края ее иссекают на протяжении 1-2 мм и при необходимости дополнительно иссекают так, чтобы можно было осмотреть рану мозга, из которой необходимо удалить все внедрившиеся костные отломки, волосы, грязь, а также легко доступные металлические инородные тела (пули, осколки). Искусственно повышая внутричерепное давление с помощью специальных приемов (натуживания больного, кашля, чихания, сдавления яремных вен), удается вызвать выделение из расширенного шпателями раневого канала в мозге его полужидкого содержимого - мозгового детрита и кровяных сгустков, смешанных с мелкими костными отломками, волосами, лоскутами головного убора и т. д. С этой целью промывают из резиновой спринцовки полость раны струей теплого физиологического раствора под некоторым давлением.
Заключительный этап оперативного вмешательства - зашивание раны наглухо после первичной обработки. Со второй половины Великой Отечественной войны, когда была создана стройная система специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп, стал широко применяться метод глухого зашивания обработанных ран. Особенно эффективным этот метод оказался при применении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Противопоказанием к применению глухого шва в ранние сроки после ранения является значительное загрязнение раны, выраженные проявления вторичной инфекции при отсроченной или поздней хирургической обработке и санитарно-тактическая обстановка (невозможность обеспечить длительное пребывание раненых на этапе, где была произведена операция). В условиях мирного времени обработку преобладающего большинства открытых черепно-мозговых травм заканчивают наложением глухого шва.
Металлические тела, которые в происхождении инфицированных осложнений не имеют столь большого значения, как костные отломки, удаляют из мозга во время первичной обработки лишь в случае их легкой доступности без дополнительной травмы мозга.
Если металлическое тело располагается в мозге на большом расстоянии от входного отверстия мозговой раны, для удаления его приходится производить дополнительную трепанацию кости в области проекции этого тела. Показанием для дополнительной трепанации в срочном порядке является образование большой гематомы в области расположения металлического тела.
В более отдаленном периоде показания к удалению металлического тела возникают обычно при развитии вокруг него абсцессов мозга.
Черепно-мозговая травма имеет особенности при взрывах атомной или водородной бомбы. Ударная волна колоссальной силы, возникающая при этом, может на значительном расстоянии от места взрыва нанести непосредственную (прямую) травму либо обусловить поражение людей летящими обломками зданий и другими предметами.
Одновременно возникающие мгновенные воздействия высоких избыточных давлений во фронте ударной взрывной волны во всем теле сопровождаются повреждением других систем и тканей организма (внутренних органов, костного опорно-двигательного аппарата и т. д.). Радиационное поражение и ожоги также значительно ухудшают течение и прогноз черепно-мозговой травмы, особенно открытой.
В этих условиях особое значение приобретает ранняя первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного глухого шва в скрытом периоде лучевой болезни с целью добиться заживления ран до наступления разгара лучевой болезни. Большое значение имеет одновременное назначение антибиотиков и соответствующей терапии лучевой болезни.
Для оказания первой помощи необходимо:
* Верно оценить характер и серьезность ранения.
* Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.
Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.
Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.
Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.
Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи.
Тяжесть ранения оценивать следует по:
* месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.
РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей - наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунды. Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная - алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное - выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечении желательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длинного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает).
В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок. Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.
ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ:
1. Незамедлительная остановка кровотечения.
2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.
3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.
4. Противошоковые средства, обезболивающие.
5. Обеспечение тепла.
6. Вызов скорой помощи.
Второе, чем следует заняться - возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т.к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ГОЛОВЫ
Не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
При ранениях позвоночника может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повязку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка - не рекомендуется.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ШЕИ
Ранение может осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ В ГРУДЬ И ЖИВОТ
Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна. Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.
Пневмоторакс - попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими органами.
Гемоторакс - попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами. Пневмогемоторакс - попадание и крови и воздуха в плевральную полость.
Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку - марлевую салфетку обмазанную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай - плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка - щадящая.
При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие - затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.
Перикард - полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери - противошоковая терапия.
Предупреждение раневой инфекции:
*продезинфицировать края раны;
*наложить стерильную салфетку.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.
ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ
При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка. Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере - кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.
Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи. Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего. Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.
В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.
КАК ИЗВЛЕЧЬ ПУЛЮ
На одного жителя планеты по статистике приходится полтора автомата Калашникова, учитывая что в обойме 30 патронов, этого вполне хватит, чтобы как фаршмак нашпиговать вас свинцом, поэтому если вы при одном виде крови падаете в обморок и, если прищемив пальчик, по старинке дуете на него, как в детстве, то лучше сразу забудьте про военно полевую хирургию.
Однако если же вы не из робкого десятка, то здесь мы расскажем как извлечь пулю после огнестрельного ранения (как вариант вытащить осколок снаряда) и про правила, которым должна соответствовать импровизированная операционная, если вы действительно оказались в военно полевых условиях, а лазарета уже нет, потому что его только что разбомбили.
Сразу после ранения
Не спешите сразу вытаскивать инородный объект из тела, возможно задет крупный кровеносный сосуд и после извлечения предмета откроется сильнейшее кровотечение.
Наложите жгут на артериальное кровотечение (кровь яркого цвета и бьет фонтанчиком) выше места ранения (повязка расположена между раной и сердцем), а при ранении вены тугую сдавливающую повязку ниже по ходу сосуда (рана расположена между повязкой и сердцем).
Не забудьте, что нельзя останавливать кровоснабжение раненой конечности более чем на 2 часа, после дайте как минимум минут 15 на восстановление нормальной работы кровотока, после чего можно заново наложить жгут (в случае опасного артериального кровотечения).
Обеспечьте раненого теплом и придайте его телу такое положение, в котором руки и ноги будут находится выше уровня тела.
Если огнестрельное или осколочное ранение расположено в области груди, есть вероятность пневмогемоторакса, что произойдет если кровь и воздух попадут в плевральную полость, находящуюся в грудной клетки. Избежать этого можно перевязав рану при помощи воздухонепроницаемой повязки (сгодится и обычная салфетка, покрытая слоем вазелина),
куском полиэтилена или если ничего нет под рукой- просто зажав ладонью.
Нужно успеть плотно зажать рану на артерии пальцами и быстро затампонировать при помощи стерильного бинта. И помните, на первое у вас времени секунд 10 от силы.
Правила операционной
Проводить удачные операции в военно полевых условиях может лишь дипломированный хирург, а в экстремальных ситуации человек, хоть как-то знакомый анатомией, чтобы вытаскивая пулю мимоходом не обездвижить конечность, случайно перерезав сухожилие, или не задеть важный сосуд. Всем остальным надо заняться тем, чтобы стерилизовать инструменты и обеспечить максимально комфортные условия хирургу и пациенту на время операции.
Самые эффективные инструменты для проведения операции в военно полевых условиях- нож и пинцет.
Все нужно простерилизовать, включая и марлевую повязки или респиратор у хирурга, металл в спирту и подержать на огне, закалить сталь, после чего опять в спирт вплоть до самой операции. Стерильный фартук и тщательно вымытые и вымоченные в спирту руки, если нет стерильных резиновых перчаток.
Как вытащить пулю
Прежде чем извлекать пулю, посмотрите не прошла ли она навылет. Вынуть пулю (осколок) нужно как можно скорее, в противном случае она начнет медленно отравлять организм за счет продуктов окисления металла. Исключением являются такие серьезные ранения, когда задеты жизненно важные органы, головной или спинной мозг, или есть вероятность, что раненый во время операции может скончаться от потери крови. Это опять же в том случае, если помощь придет нескоро и соблюдены все правила операционной в условиях военно полевой хирургии.
Если раненый в сознании, то надо в качестве анестезии дать спирт и зажать между зубов что нибудь, чтобы сам себе не нанес вред зубами и языком. Вытаскивать пулю одному очень тяжело, кровь будет постоянно заливать в рану, не давая как следует разглядеть обстановку. Лучше всего будет взять к себе в "команду" ассистента, который будет отсасывать мешающую кровь например предварительно стерилизованной клизмой, не говоря уже о том, что ответственность за проведение подобной операции можно будет также разделить с ним. Помните, именно заливающая огнестрельную рану кровь будет тем самым, что ОЧЕНЬ помешает извлечь пулю быстро.
Пациент дышит, пуля пошла на сувенир, но только что в рану было занесено огромное количество микробов. Можно продезинфицировать спиртом, а можно более экстремально- насыпать в рану пороха и поджечь. Способ хорош еще тем, что останавливает кровотечение, но скорее всего придет к нагноению, особенно если рана глубокая.
Даже при незначительной по размерам ране. Самыми безопасными являются раны на лицевой части черепа, хотя и выглядят они ужасающе. Следует помнить, что небольшая рана на затылке гораздо опаснее огромной рваной поверхности в области щеки.
При ранениях головы объем первой помощи , которую можно оказать пострадавшему, весьма невелик, поскольку в таких ситуациях необходима квалифицированная медицинская помощь. Поэтому главной помощью для пострадавшего с ранением в голову фактически является его скорейшая доставка в медицинское учреждение и остановка кровотечения.
Алгоритмы оказания первой помощи при ранениях головы различаются по двум факторами – наличие или отсутствие инородного предмета в ране. Рассмотрим оба алгоритма по отдельности.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему с инородным предметом в ране на голове
1. Оценить вероятную скорость приезда "скорой помощи". Если карета скорой медицинской службы сможет приехать в течение получаса, то следует вызвать ее немедленно и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если "скорая помощь" не приедет в течение 20 – 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);
2.
3.
Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4.
Если из головы торчит какой-либо инородный предмет (нож, арматура, стамеска, гвоздь, топор, серп, осколок снаряда, мины и т.д.), не трогайте и не шевелите его. Не пытайтесь вытащить предмет из раны, поскольку любое движение может увеличить объем поврежденных тканей, ухудшить состояние человека и увеличить риск смертельного исхода;
5.
В первую очередь осмотрите голову на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его следует остановить. Для этого необходимо наложить давящую повязку следующим образом: на место кровотечения положить кусок чистой ткани или сложенную в 8 – 10 слоев марлю. Сверху на марлю или ткань положить какой-либо твердый предмет, который будет давить на сосуд, останавливая кровотечение. Можно использовать любой небольшой плотный предмет с ровной поверхностью, например, шкатулку, пульт управления от телевизора, кусок мыла, расческу т.д. Предмет привязывают к голове плотной повязкой из любого имеющегося материала – бинта, марли, куска ткани, разорванной одежды и т.д.;
6.
Если наложить давящую повязку невозможно, то следует попробовать остановить кровотечение, прижав сосуды пальцами к костям черепа вблизи от места из повреждения. В этом случае палец следует удерживать на сосуде, пока кровь не перестанет сочиться из раны;
7.
Предмет, торчащий в ране, следует просто зафиксировать, чтобы он не двигался и не смещался в процессе транспортировки пострадавшего. Для этого из любого имеющегося под рукой перевязочного материала (марля, бинты, ткань, куски одежды и т.д.) делают длинную ленту (не менее 2 метров), связав несколько коротких кусков в один. Ленту набрасывают на предмет ровно посередине, чтобы образовалось два длинных конца. Затем данные концы плотно обматывают вокруг торчащего предмета и завязывают в плотный узел;
8.
После фиксации инородного предмета в ране и остановки кровотечения, если таковое имелось, следует,как можно ближе к ней, приложить холод, например, пакет со льдом или грелку с водой;
9.
Пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом.
Алгоритм оказания первой помощи при ранениях головы без инородного предмета в ране
1.
Оцените вероятную скорость приезда "скорой помощи". Если карета скорой медицинской службы сможет приехать в течение получаса, то следует вызвать ее немедленно и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если "скорая помощь" не приедет в течение 20 – 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);2.
Положить человека в горизонтальное положение на ровную поверхность, например, пол, землю, лавку, стол и т.д. Под ноги подложить валик из любого материала, чтобы нижняя часть тела оказалась приподнята на 30 – 40 o ;
3.
Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4.
При наличии открытой раны на голове не пытайтесь ее промывать, ощупывать или заправлять обратно в полость черепа выпавшие ткани. Если имеется открытая рана, следует сверху на нее просто положить чистую салфетку и не туго примотать ее к голове. Все остальные повязки следует накладывать, не затрагивая данного участка;
5.
Затем осмотрите поверхность головы на предмет наличия кровотечения. Если кровотечение имеется, то его необходимо остановить наложением давящей повязки. Для этого прямо на место, из которого течет кровь, необходимо положить кусок чистой ткани или сложенную в 8 – 10 слоев марлю. Сверху на марлю или ткань положить какой-либо твердый предмет, который будет давить на сосуд, останавливая кровотечение. Можно использовать любой небольшой плотный предмет с ровной поверхностью, например, шкатулку, пульт управления от телевизора, кусок мыла, расческу т.д. Предмет привязывают к голове плотной повязкой из любого имеющегося материала – бинта, марли, куска ткани, разорванной одежды и т.д.;
6.
Если давящую повязку наложить нельзя, то голову просто плотно заматывают любым перевязочным материалом (бинты, марли, куски ткани или одежды), закрывая место, из которого сочится кровь;
7.
Если материалов для наложения повязки нет, то следует остановить кровотечение, плотно прижав поврежденный сосуд пальцами к костям черепа. Следует прижимать сосуд к костям черепа в 2 – 3 см выше раны. Удерживать сосуд зажатым, пока кровь не перестанет сочиться из раны;
8.
После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами.
Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) делятся на три группы: ранения тканей, непроникающие и проникающие.
Ранения мягких тканей с повреждением апоневроза следует расценивать как открытые повреждения черепа, которые могут приводить к возникновению инфекционно-воспалительных внутричерепных процессов (менингиты, энцефалиты и др.). ОЧМР с переломом кости без повреждения ТМО относятся к непроникающим повреждениям. ОЧМР с переломами кости, повреждением ТМО относятся к проникающим повреждениям. При повреждениях ТМО всегда имеется опасность возникновения внутричерепных инфекционно-воспалительных осложнений.
По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения делятся на пулевые и осколочные (металлические осколки, шарики, стреловидные элементы и др.) и ранения вторичными снарядами (осколки скального грунта, стекла, кирпича, цемента, древесины и др.).
Непроникающие ранения мягких тканей черепа приводят к тяжелым черепно-мозговым повреждениям в результате сотрясения или ушиба мозга и образованию внутричерепных кровоизлияний.
Проникающие ЧМР всегда вызывают тяжелые сопутствующие повреждения мозга как локальные на месте травмы, так и генерализованные. Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают значительные разрушения мозга в окружности раневого канала изза ударно-сотрясающего молекулярного разрушения мозга и окружающих тканей. Гидрофильность мозга способствует образованию больших зон его клеточного разрушения и сотрясения. Раневой канал всегда значительно превышает размеры пули.
Осколки вызывают разрушение кости и мозга имеющейся кинетической энергией и своей массой. На излете или при ударах о металлический шлем они приводят к сотрясению, ушибу мозга и менее значительным повреждениям мозга. Опасность осколочных ранений в их значительной инфицированное и множественности ран.
По виду раневого канала различают ранения: сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие.
Слепые ранения черепа характеризуются раневым каналом, который заканчивается слепо и, как правило, содержит инородное тело.
Слепые ранения подразделяются на простые (раневой канал и инородное тело располагаются в той же части мозга, к которой прилежит дефект черепа) (рис. 73, 1); радиарные (инородное тело достигает серповидного отростка и, потеряв «силу», останавливается у него) (рис. 73,2); сегментарные (инородное тело проходит 2 – 3 доли мозга и останавливается у внутренней поверхности кости, раневой канал при этом составляет сегмент по отношению к округлой форме черепа) (рис. 73,3); диаметральные (инородное тело проходит через мозговое вещество и останавливается у внутренней поверхности кости, противоположной входному отверстию и перелому кости) (рис. 73, 4).
В оценке ранения черепа важно учитывать локализацию, сторону, одиночность, множественность, сочетание с другими повреждениями и комбинации с другими травмирующими факторами.
По областям мозга ранения делятся так: лобная, теменная, височная, затылочная. Парабазальные ранения подразделяются на передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные, с повреждением придаточных пазух носа, ранениями глазного яблока), средние (височно-сосцевидные, с повреждением придаточных пазух носа) и задние (задняя черепная ямка, краниоспинальные). Парабазальные ранения часто бывают сочетанными.
Рис. 73.
1 – простое; 2 – радиарное; 3 – сегментарное; 4 – диаметральное
Ранения черепа могут быть одиногные и множественные, изолированные и согетанные.
Вид огнестрельного перелома черепа зачастую определяет характер ранения и выбор нейрохирургической тактики. Среди огнестрельных переломов различают:
– неполный – характеризуется повреждением одной пластинки черепа;
– линейный (трещина) – часто соединяет два дефекта;
– вдавленный – может быть импрессионный и депрессионный;
– раздробленный – характеризуется образованием мелких костных отломков, заполняющих дефект черепа или смещающихся внутрь черепа;
– дырчатый – характеризуется небольшим дефектом черепа, глубоким смещением костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и отвесными. В зависимости от расположения инородного тела дырчатый слепой перелом может быть простым, радиарным, сегментарным, диаметральным и оскольчатым (рис. 73). При сквозных ранениях черепа и мозга входное отверстие обычно небольшое, невдалеке от него по ходу раневого канала располагаются мелкие костные отломки. Выходное отверстие значительно больше по размеру и характеризуется большим повреждением кости и смещением костных отломков экстракраниально. Дырчатый отвесный перелом возникает в результате травмы кости и при рикошетирующем отскоке ранящего снаряда. При таком механизме ранения костные отломки устремляются интракраниально и повреждают на большую глубину мозговое вещество. На краниограммах выявляются небольших размеров дефект черепа и глубоко расположенные (по отвесу) костные отломки;
– оскольчатый – характеризуется обширным фрагментированием кости с образованием крупных костных отломков и отходящих от дефекта зияющих трещин.
Для пулевых ранений мирного времени характерна близость выстрела (суицидальная попытка, криминогенная ситуация, случайные выстрелы) с наличием копоти на входе пули. При этом раневой канал чаще в мозге узкий сквозной или слепой, с малой зоной повреждения кости.
При взрывах самодельного оружия характерно сочетание повреждений лица, шеи, челюстей, глаз, кистей. Дробовые ранения, как правило, множественные и слепые. В огнестрельной ране различают три зоны: зону первичного раневого канала, зону контузии (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения. Раневой канал заполнен обрывками мертвых тканей, сгустками крови, инородными телами. Стенки раневого канала образуют зону контузии (первичного некроза). К периферии от этой зоны располагаются ткани, подвергшиеся воздействию ударной волны, а не самого ранящего снаряда (зона молекулярного сотрясения). Образно говоря, огнестрельная рана представляет собой «кладбище нервных клеток, проводников и свертков крови». При неблагоприятных условиях ткани этой зоны могут частично некротизироваться (вторичный или последующий некроз).
Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микроорганизмы и могут считаться первично инфицированными. При неадекватном оказании медицинской помощи микробы могут попадать в рану и из окружающей среды (вторичное микробное загрязнение).
Бактериальное загрязнение раны необходимо отличать от раны инфицированной, когда микробы, внедрившиеся в нежизнеспособные ткани, оказывают патогенное воздействие на раневой процесс и организм в целом.
Острый период огнестрельного ранения зависит от тяжести ЧМТ и продолжается от 2 до 10 нед. Все пострадавшие с огнестрельными ранениями рассматриваются как наиболее тяжелые, ургентные, требующие специализированной помощи. Поэтому таких пострадавших необходимо как можно скорее доставить в специализированный стационар, где имеются необходимые условия для оказания помощи в полном объеме. При отсутствии возможности транспортировки и противопоказаниях к ней оперативное вмешательство на этапе квалифицированной помощи проводится только при нарастающем кровотечении и сдавлении мозга.
Неотложная помощь больным с огнестрельными ранениями состоит в нормализации дыхания и гемодинамики, профилактике и купировании нарастающего отека-набухания мозга, инфекционновоспалительных осложнений.
Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельных герепно-мозговых ранениях.
1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания). При необходимости интубация и ИВЛ.
2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления, ОЦК, ЦВД.
3. С целью повышения резистентности мозга к возможным расстройствам газообмена и кровообращения внутривенно болюсно вводится 5 мг веропамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг/ч. Кроме того, с инфузионными средами вводится сернокислая магнезия 10 мг/кг, лидокаин 4 – 5 мг/кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.), антиоксиданты (Vit Е – 5млв/м2 – 3 раза в сутки).
4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм/л), так как она ведет к отеку мозга, и гиперосмолярности (320 мосм/л), так как она ведет к дегидрации, гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии в первую очередь поврежденных структур. Гематокрит поддерживать на уровне 30-35 %.
5. При повышенном внутричерепном давлении (ВЧП) – возвышенное положение головного конца на 30°, умеренная гипервентиляция, маннит 20 % – 0,5 – 1,0 г/кг массы тела за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид 0,5-1,0 мг/кг.
6. Кортикостероиды: метипед – 20 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг, затем в/м каждые 6 ч по 0,2 мг/кг.
7. Стабильное кислотно-основное состояние.
8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эсенциале).
9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
11. При судорогах – тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др.
12. При гипертермии – литические смеси и физические методы охлаждения.
13. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, антибиотики, ПХО раны.
14. Обеспечение питания примерно 30 ккал/кг массы тела в сутки.
15. Контроль сопутствующих повреждений, осложнений.
Техника и сроки хирургической обработки огнестрельных ран черепа и мозга
При огнестрельной ране нет объективных критериев прогнозирования возможного перехода микробного загрязнения в раневую инфекцию, поэтому все огнестрельные раны следует рассматривать как инфицированные и подвергать их хирургической обработке. Таким образом, хирургическая обработка огнестрельных ран является основным лечебным мероприятием.
Хирургическая обработка раны способствует профилактике раневой инфекции, успешному заживлению раны и получению более благоприятных результатов. Качество хирургической обработки зависит от уровня квалификации специалиста, четкого знания топографической анатомии поврежденной области, хороших практических навыков и наличия соответствующего оборудования и инструментария.
Основные виды хирургической обработки раны:
первичная – первое по счету у раненого оперативное вмешательство, проведенное по поводу повреждения тканей. Основной его задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции;
вторичная – вмешательство, предпринимаемое по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных различными осложнениями;
повторная – операция вторая по счету, проводимая еще до развития раневых осложнений при неполноценности первичной обработки.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы тем эффективнее, чем раньше она проводится. Она способствует ускорению заживления раны и улучшению результатов лечения. Чем раньше и радикальнее произведена хирургическая обработка, тем лучше результаты. Появление признаков нагноения раны не препятствует оперативному вмешательству, которое предупреждает более тяжелые инфекционные осложнения. Промедление с хирургической обработкой раны даже под защитой антибиотиков может приводить к развитию инфекционных осложнений.
В зависимости от сроков проведения ПХО является:
ранней – вмешательство, проведенное в первые сутки после ранения, когда в большинстве случаев удается предупредить развитие инфекции;
отсроченной – от первых до вторых суток (24 – 48 ч);
поздней – после 48 ч.
Отсроченная и поздняя первичная хирургическая обработка ран требует раннего применения антибиотиков, уменьшающих опасность возникновения инфекционных осложнений.
Первичная и вторичная хирургические обработки раны проводятся одинаково. Исключение иногда составляют поздняя первичная и вторичная хирургические обработки, которые могут сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны при уже развившихся инфекционных осложнениях преимущественно путем вскрытия гнойных затеков, наложения контрапертур и хорошего дренирования. Иссечение мертвых тканей в эти сроки удается произвести более полно, так как уже к этому сроку отчетливо намечается отграничение их от живых тканей (демаркация).
До хирургической обработки необходимо уточнить характер ранения, определить направление раневого канала при сквозных ранениях, изучить рентгеновские снимки, выполнить эхоэнцефалоскопию и наметить предварительно план операции с учетом общего состояния больного и имеющейся неврологической симптоматики.
Первичную хирургическую обработку следует проводить при строгом соблюдении асептики, антисептики и при адекватном обезболивании.
При выборе метода обезболивания необходим индивидуальный подход, основанный на учете состояния пострадавшего и характера ранения. Часто операции предшествуют и сопутствуют противошоковая, инфузионно-трансфузионная и противоотечная терапии.
Основными элементами хирургигеской обработки огнестрельной раны являются:
а) рассечение;
б) бережное иссечение нежизнеспособных тканей;
в) по возможности восстановление анатомических взаимоотношений в ране;
г) адекватное ее дренирование.
Поиск и удаление инородных тел, расположенных вдалеке от раневого канала, не должны быть опаснее для раненого, чем само ранение, особенно это касается металлических предметов в полости черепа.
Необходимо учитывать, что даже радикально и в ранние сроки выполненная ПХО огнестрельной раны не гарантирует отсутствия появления новых очагов некроза и развития инфекционных осложнений. Поэтому ПХО ран дополняется различными химическими и физическими методами ее очищения.
Как уже говорилось, наилучшие результаты дает ранняя обработка раны. Это позволяет добиться гладкого заживления раны, свести к минимуму инфекционные осложнения, применить первичную пластику ТМО и дефекта черепа. Чем раньше раненный в череп доставлен в специализированное отделение, чем раньше он оперирован, тем больше возможностей для неосложненного течения ранения.
Подготовку операционного поля начинают с бритья головы. Обязательно нужно брить всю голову, чтобы не пропустить множественных мелких ран, часть из которых может оказаться проникающими. Обработка кожных покровов проводится по общепринятым правилам с соблюдением всех правил асептики и антисептики. На подготовленной области производится разметка планируемых хирургических разрезов.
После этого операционное поле изолируют стерильным бельем.
Помимо стандартного набора нейрохирургических инструментов необходимо иметь штифт-магнит для извлечения металлических осколков.
Большинство непроникающих ран черепа можно обрабатывать под местной анестезией с потенцированием. С этой целью перед операцией раненому вводят по 1 – 2 мл 2% раствора промедола, димедрола, анальгина. У больных с проникающими ранениями обработка проводится под общим обезболиванием. Местное обезболивание производят 0,5 – 1 % раствором новокаина с добавлением неэпилептогенного антибиотика.
Выбор вида разреза должен учитывать расположение, направление хода сосудов и нервов, а также косметические соображения. Обычно проводят окаймляющий или дугообразный разрез. Сквозные раны, имеющие короткий кожный мостик, иссекают единым разрезом.
Подковообразные разрезы применять нецелесообразно во избежание инфицированности огнестрельных ран.
В проекции перелома мягкие ткани иссекаются сразу на всю глубину до кости одним блоком. Надкостницу отслаивают к периферии для более удобного раскусывания кости. Неполные переломы черепа в виде поверхностных царапин, выбоин или узур обрабатываются острыми ложками, выравниванием дефекта кости и приданием ему ладьевидной формы. В ранние сроки травмы рану можно зашивать наглухо.
Трепанация черепа не показана при наличии изолированных трещин свода без зияния и видимого загрязнения (волосы, грязь, частицы головного убора), при отсутствии признаков внутричерепной гематомы.
Хирургическая обработка вдавленных переломов без значительного смещения отломков производится по правилам, изложенным в главе VII. При обработке раздробленных переломов вначале с помощью острой ложечки удаляются мелкие костные отломки наружной пластинки, затем пинцетом осторожно извлекаются отломки внутренней пластинки черепа. Дырчатые переломы осторожно очищаются от свободных костных отломков и инородных тел. В дальнейшем дефект кости последовательно расширяется кусачками до появления неизмененой твердой мозговой оболочки.
Производя трепанацию ъерепа, необходимо обрабатывать трещины, отходящие от дефекта, особенно если они зияют. Для этого производят полуовальное иссечение краев в начале отходящей трещины на расстоянии 0,5 – 1 см по ходу последней.
Сквозные ранения обрабатываются начиная с входного отверстия. При дырчатых сквозных переломах сегментарного типа, когда имеется небольшой костный мостик между входным и выходным отверстиями (при короткой хорде раневого канала), во избежание остеомиелита этот мостик следует удалить. Если же расстояние между входным и выходным отверстиями большое, то костный мостик целесообразно сохранить и закрыть мягкими покровами. Мелкие дырчатые дефекты кости при множественных ранениях и расположении близко друг от друга соединяют в общий трепанационный дефект.
Оскольчатые переломы с разрушением обширных участков кости и образованием множественных трещин и крупных костных фрагментов создают большие трудности для трепанации черепа. Крупные отломки кости, уходящие глубоко под мягкие ткани и не потерявшие связи с надкостницей, удалять не следует. В подобных случаях проводится сведение краев костных отломков, обращенных в сторону раны. Подвижные отломки кости во избежание отрыва их от надкостницы фиксируются костными щипцами. И затем освежаются их края.
Ответственным является решение о необходимости рассечения неповрежденной ТМО. Показания к ее рассечению изложены в разделе общих принципов трепанации черепа.
При проникающем ранении первичная обработка глубоких отделов раны более сложна. Вначале из дефекта ТМО осторожно удаляют заполняющие его костные отломки («костная пробка»). Этим устраняется препятствие для оттока из раневого канала. Затем наконечник аспиратора или хлорвиниловую трубку вводят в раневой канал и, постепенно погружая его, отсасывают содержимое раневого канала: разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки крови, костные отломки, волосы, кусочки головного убора и другие инородные тела. При этом глубину внедрения аспиратора или трубки соотносят с данными краниографии о глубине залегания костных отломков и их локализации. Аспирация содержимого раневого канала осуществляется лучше при постоянном промывании раны. Это позволяет вместе с жидкостью эффективнее удалять мелкие частицы кости, сгустки крови и др. Манипуляции в раневом канале должны быть осторожными и деликатными, чтобы не повредить мозговое вещество и не вызвать кровотечение из тромбированных сосудов.
При отсутствии признаков вспучивания мозга можно применить прием, искусственно повышающий внутричерепное давление. Временное сдавливание яремных вен пострадавшего способствует перемещению содержимого раневого канала в более поверхностные отделы раны. При этом мозговой детрит, сгустки крови и костные отломки выдавливаются из раневого канала, после чего их удаляют. В дальнейшем рану осторожно промывают из резиновой груши изотоническим раствором хлорида натрия, при этом удаляются остатки содержимого раневого канала. Появление пульсации мозгового вещества после указанных мероприятий свидетельствует о полноценности обработки раневого канала.
Как поступать в тех слугаях, когда при указанных выше приемах металлигеские осколки и глубоко расположенные костные отломки не перемещаются самостоятельно на поверхность раны? Нужно осторожно расширить раневой канал мозговыми шпателями и осветить его, чтобы удалить осколок под контролем зрения пинцетом или с помощью аспиратора. Возможно также и применение специального магнита.
Можно ли проводить пальцевую ревизию мозговой раны в поисках инородных тел? Лишь в исключительных случаях инородное тело нащупывают кончиком мизинца. С этой целью кончик мизинца осторожно вводят в раневой канал. Определив локализацию инородного тела в мозге, по мизинцу вводят пинцет с длинными браншами или изогнутый под углом носовой пинцет, которым захватывают пулю или осколок. Затем убирают палец и вслед за ним очень осторожно извлекают инструмент с инородным телом. Такую процедуру иногда приходится повторять несколько раз. Только после удаления всех костных и доступных металлических инородных тел рана мозга считается радикально обработанной.
При проникающих ранениях необходимо выполнять радикальную ПХО – удаление всех нежизнеспособных тканей: детрита, сгустков крови, доступных инородных тел, очагов размозжения. Последующую пластику дефектов ТМО можно выполнять искусственной или консервированной твердой мозговой оболочкой. Целесообразно использовать постоянную промывную систему для обработки раневого канала. Промывная жидкость вымывает некротические ткани, сгустки крови, мозговой детрит, продукты распада мозга, не нанося дополнительной травмы мозгу. Приточный дренаж, по которому проводится инфузия растворов с антибиотиками, ежедневно подтягивается на 1 – 2 мм до полного его извлечения из раневого канала, и после этого система полностью удаляется.
Гемостаз осуществляется по общепринятым правилам, изложенным в главе VI.
Как завершить операцию? Можно ли зашивать рану наглухо? В практике мирного времени общепризнано глухое закрытие мягких тканей. Широкое распространение получает первичная пластика дефекта искусственной ТМО аллопластическими пленками (полиэтиленовой и др.) или лиофилизированной оболочкой. При отсутствии противопоказаний дефект кости может быть закрыт быстротвердеющими пластмассами (протакрил, бутакрил, норакрил и др.). Однако первичную пластику целесообразно выполнять в специализированных отделениях, при ранних операциях и длительном наблюдении за ранеными в послеоперационном периоде. Глухой шов на черепномозговую рану накладывается в тех случаях, когда нейрохирург обрабатывает раненного в череп и мозг в ранние сроки, когда операцию удается произвести бережно и радикально. Глухой шов накладывают на покровы в один ряд. Между швами оставляют выпускник на 1 – 2 дня. Обязательно применение антибиотиков с профилактической целью, а также систематическое наблюдение оперировавшего специалиста.
Таким образом, ПХО огнестрельной раны черепа и головного мозга сводится к решению 4 основных вопросов: показаний, сроков, техники и места первичной трепанации.
ПХО не проводится раненым с нарушением витальных функций и при налигии обширных ранений, несовместимых с жизнью. При шоке в до– и послеоперационном периоде осуществляется противошоковая терапия. Раненых с угнетением сознания до комы следует оперировать только в том случае, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией или расширением зоны ушиба головного мозга.
Мы согласны с мнением многих авторов, что черепно-мозговые раны должен обрабатывать только нейрохирург. Для этого в случаях нетранспортабельности пострадавшего на этап квалифицированной помощи в обязательном порядке должен вызываться нейрохирург из областного центра медицины катастроф. Это позволяет значительно снизить число ошибок, допускаемых общими хирургами и травматологами, и тем самым улучшить исходы.
При хирургической обработке непроникающих огнестрельных ранений можно ограничиться только удалением костных отломков, при необходимости – резекцией кости, удалением костных фрагментов, сместившихся в эпидуральное пространство, удалением эпидуральных гематом с последующей установкой промывной системы и наложением глухого шва. О показаниях к рассечению ТМО и ревизии субдурального пространства уже говорилось в предыдущих главах.
Основные правила хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга.
1. При отсутствии противопоказаний обработку огнестрельной раны следует провести в первые 24 ч после ранения.
2. При необходимости транспортировки использовать современные, полноценно оборудованные транспортные средства: вертолеты, самолеты, реанимобили.
3. Раннее проведение комплекса интенсивной терапии на этапе «скорой помощи» с целью стабилизации жизненно важных функций и подготовки к операции: анальгетики, интубация, кардиотоники и т. д.
4. Профилактика инфекционных осложнений путем раннего введения антибиотиков на догоспитальном этапе.
5. Применение полного комплекса диагностики и стабилизации витальных функций в дооперационном периоде.
6. Обработка ранений должна выполняться только нейрохирургом и желательно в специализированных учреждениях.
7. Общее обезболивание.
8. ПХО должна быть по возможности радикальной.
9. Глухой шов на рану можно накладывать только после радикально выполненной хирургической обработки в первые 24 ч в специализированном стационаре.
10. Использование приливно-отливных систем.
Тактика ведения раненых в послеоперационном периоде
Пострадавшие с огнестрельными ранениями требуют тщательного постоянного ухода и квалифицированного лечения.
Больной должен быть уложен с приподнятым головным концом кровати с таким расчетом, чтобы место травмы черепа, где проводилась операция, не оказалось придавленным к подушке. Возвышенное положение головы на 15 – 30° снижает внутричерепное давление за счет улучшения венозного оттока.
Пища должна быть высококалорийной и хорошо усваиваемой.
Во избежание рвоты рекомендуется кормить раненых 5 – 6 раз в день малыми порциями. При нарушении глотания питание осуществляется через зонд. У раненных в череп и головной мозг часто нарушены функции мочеиспускания и дефекации, что требует необходимых лечебных и гигиенических мер.
Больные после обработки раны головы и мозга бывают сонливы, заторможены, не просят пить и есть, могут длительное время находиться без движения. Внимательный уход за ними, заботливое кормление, наблюдение за чистотой постели являются необходимым условием при лечении нейрохирургических раненых, способствуют профилактике пролежней.
Принципы патогенетической терапии у таких больных после операции изложены в главе IX.
Особое внимание должно быть уделено ведению послеоперационной раны. Рана осматривается на следующий день после операции, удаляется скопившаяся кровь, подтягиваются дренажные трубки. Инфицированная рана осматривается каждый день. Часто огнестрельные раны заживают вторичным натяжением: они зияют вследствие значительного дефекта тканей и наличия некрозов с образованием грануляций, что может сопровождаться выделением гноя. При снижении сопротивляемости организма микробное загрязнение приводит к развитию инфекционных осложнений.
После обработки повреждения только мягких тканей черепа швы рекомендуется снимать на 7 – 8-й день. Если ранение носит проникающий характер, при тенденции к образованию протрузии мозга или послеоперационной ликвореи швы снимаются на 9 – 10-й день. При «открытом ведении» раны частота осмотра ее зависит от выраженности инфекционных процессов. Так, при наложении мазевой повязки-тампона (типа повязки Микулича) и гладком течении перевязку и осмотр раны производят не чаще чем один раз в неделю. При инфицированной ране со зловонным запахом и гнойным отделяемым следует применять рыхлые повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Такие повязки приходится менять ежедневно, а то и 3 – 4 раза в день. Желательно использовать сорбенты, гигроскопическую марлю. Кварцевое облучение раны, рекомендуемое через 7 – 10 дней после ранения, способствует быстрейшему отторжению некротических участков и появлению грануляций. При наличии ликвореи показано наложение повязки без смены ее в течение 10 – 12 дней. Проводятся люмбальные пункции или наложение люмбального дренажа.
Особого внимания требует ведение раненых со вторигным пролапсом мозга, развивающимся под влиянием травматиъеского отека мозга или в результате инфекционных осложнений. При перевязках протрузия мозга осторожно промывается 3 % раствором перекиси водорода или слабым антисептическим раствором.
Недопустимо отсекать протрузию во избежание генерализации энцефалитигеского процесса в глубину мозга или перфорации желудогка мозга с развитием порэнцефалии. В зависимости от состояния протрузии мозга выбирают и вид повязки. При «доброкачественном пролапсе» (по терминологии Н. Н. Бурденко), когда выбухающее вещество мозга не имеет видимых повреждений или покрыто грануляциями, рекомендуется применение эмульсий и мазей, содержащих антибиотики или антисептики.
При «злокачественном пролапсе» мозга, имеющем вид распадающегося и некротизирующегося мозгового вещества, показаны влажно-высыхающие повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Если «доброкачественные» протрузии рекомендуется перевязывать один раз в 5 – 6 дней, то распадающиеся (гнойнонекротические, геморрагические) нуждаются в ежедневных перевязках.
Применение ультрафиолетового облучения способствует отторжению гнойно-некротических масс и появлению грануляций. После наложения повязки протрузию мозга необходимо защитить ватно-марлевым «бубликом», укрепленным поверх повязки. Это особенно важно при беспокойном поведении раненных в голову.
При лечении раненных в голову очень важным является вопрос преемственности. Каким должен быть минимальный срок пребывания раненого в стационаре, где проводилась операция? Перевод такого больного на следующий этап медицинской помощи может быть осуществлен только после образования спаек в области оболочек в черепно-мозговой ране и развития защитного биологического вала в мозговом веществе. Это значительно снижает или исключает опасность генерализации раневой инфекции при эвакуации раненого.
При непроникающих ранениях черепа транспортировка в большинстве случаев возможна через 1,5 – 2 нед. Срок обязательной госпитализации при проникающих черепно-мозговых ранениях составляет 3 нед., если послеоперационное течение гладкое. При развитии протрузии мозга, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, пневмонии и других осложнениях срок госпитализации должен быть увеличен.
Наиболее характерными ошибками хирургигеской помощи раненным в голову являются:
1. Проведение нерадикальной хирургической обработки огнестрельной раны с оставлением нежизнеспособных тканей, крупинок инородных тел, костных фрагментов, гематом и некачественный гемостаз.
2. Обработка проникающих черепно-мозговых ранений не в специализированных учреждениях хирургами общего профиля.
3. Иссечение поврежденной кожи в виде «пятаков» при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками.
4. Необоснованное расширение показаний к неотложным хирургическим вмешательствам на этапе квалифицированной медицинской помощи раненным в голову, проведение оперативного вмешательства раненым в состоянии шока при нарушениях витальных функций без соответствующей противошоковой инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии.
Все это ведет к увеличению числа неблагоприятных исходов при лечении раненных в голову.
Соблюдение основных правил хирургии и патогенетического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями в голову, изложенных в данной главе, позволит улучшить качество медицинской помощи и повысить процент выживаемости.
