Лимфогранулематоз костей симптомы. Лимфогранулематоз — симптомы

Лимфатическая система представляет собой часть иммунной системы человека, которая помогает организму бороться с инфекциями. Помимо этого, лимфатическая система участвует в транспорте жидкости внутри организма.

Основными составляющими лимфатической системы являются: лимфоидная ткань (лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, тимус, аденоиды, миндалины, лимфатические образования желудочно-кишечного тракта), лимфа (прозрачная жидкость, несущая продукты обмена и избыток жидкости из ткани и содержащая клетки иммунной системы), лимфатические сосуды.

Лимфоидная ткань состоит из клеток – лимфоцитов, которые борются с проникающими в организм чужеродными агентами. Существует два основных типа лимфоцитов, каждый из которых выполняет свои функции. В-лимфоциты – помогают защитить организм от микробов и вирусов. Для этого они превращаются в плазматические клетки и вырабатывают специфические белки – антитела, разрушающие микробы.

Т-лимфоциты – представлены несколькими видами клеток, которые могут разрушать болезнетворные микроорганизмы и клетки, а также – замедлять или активировать другие клетки иммунной системы. Злокачественная опухоль, которая развивается в лимфатической системе, называется лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Патологический процесс начинается с поражения В-лимфоцитов. Поскольку органы лимфоидной системы «разбросаны» по всему организму, заболевание может начинаться в любом месте. Чаще всего лимфогранулематоз начинается с поражения лимфатических узлов верхней части тела.

Распространяется лимфогранулематоз по лимфатическим сосудам, ступенчато, от лимфатического узла в лимфатический узел. На терминальном этапе заболевания опухоль может распространяться с током крови и поражать другие органы (печень, легкие, костный мозг). Лимфогранулематоз — одно из самых излечимых онкологических заболеваний, особенно, при раннем начале его лечения.

Причины лимфогранулематоза фото

Несмотря на многочисленные исследования, которые ежегодно проводятся во всем мире для поиска причин развития болезни, они до сих пор остаются невыясненными. Считается, что развитие лимфогранулематоза вызывает комплексное воздействие нескольких этиологических факторов.

Риска развития лимфогранулематоза повышают:

• Принадлежность к мужскому полу
• Возраст от 15 до 40 лет или старше 55 лет

Лимфогранулематоз в семейном анамнезе

• Перенесенный или другие заболевания, вызванные вирусом Эпштейна-Барра
• Иммунодефицитные состояния (в том числе, вызванные ВИЧ)
• Длительное применение соматотропного гормона
• Длительное воздействие на организм экзотоксинов (гербицидов)

Что такое клетки Рида-Штернберга?

Злокачественные клетки, образующиеся при лимфогранулематозе, называются клетками Рида-Штернберга. Они образуются из В-лимфоцитов и при микроскопии выглядят гораздо крупнее обычных лимфоцитов. Они способны к неограниченному делению с образованием своих копий. В отличии от нормальных лимфоцитов, клетки Рида-Штернберга не способны выполнять иммунные функции.

Главным симптомом лимфогранулематоза является образование шишки

В дебюте лимфогранулематоз может протекать без каких-либо симптомов. Наиболее распространенными симптомами лимфогранулематоза являются:

• Зуд кожи – появляется из-за повышения уровня эозинофилов в крови
• Сильная потливость в ночное время
• Необъяснимая потеря веса
• Спленомегалия – увеличение размеров селезенки
• Гепатомегалия – увеличение размеров печени из-за поражения ее лимфоидной ткани

Безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов. Чаще всего заболевание начинается с увеличения шейных или надключичных лимфатических узлов. Могут увеличиваться грудные и паховые лимфатические узлы.

Боль в лимфатических узлах после приема алкоголя – классический симптом лимфогранулематоза. Несмотря на это симптом встречается довольно редко – всего у двух процентов пациентов с лимфогранулематозом. Боль возникает спустя несколько минут после употребления алкоголя. Она может быть как острой, так и тупой, ноющей

• Боль в спине и груди – неспецифический симптом и встречается не всегда
• Кашель, затрудненное дыхание – симптомы связаны с увеличением грудных лимфатических узлов
• Повышенная утомляемость и длительная необъяснимая лихорадка

Лимфогранулематоз у детей

Не смотря на то, риск развития лимфогранулематоза повышается с 15 лет, заболевание встречается и у детей более раннего возраста. У детей в возрасте до одного года заболевание не встречается. Среди детей, больных лимфогранулематозом, преобладают мальчики. Клинически лимфогранулематоз у детей протекает так же, как у взрослых.

Для постановки диагноза и диагностирования болезни делают рентгенологического исследование

Диагностика лимфогранулематоза не представляет сложностей. Заболевание можно заподозрить на основании жалоб пациента и анамнеза. Пальпация увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки подтверждает предположение о диагнозе и требует проведения дальнейшей диагностики. Исследование общего анализа крови при лимфогранулематозе может обнаружить анемию, лимфоцитопению, снижение уровня тромбоцитов, повышенное содержание эозинофилов и повышение СОЭ.

Для уточнения диагноза и визуализации увеличенных лимфоузлов проводят рентгенологическое исследование, КТ и МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. «Золотым» стандартом диагностики лимфогранулематоза является биопсия увеличенных лимфоузлов.

При гистологическом исследовании в биоптате находят атипичные клетки Рида-Штернберга. Если предполагают распространение опухоли на костный мозг, производят его биопсию.

Существует 4 основные стадии лимфогранулематоза

После всестороннего обследования пациента с лимфогранулематозом врач устанавливает стадию распространения опухоли. И у детей, и у взрослых их четыре:

• 1– опухоль ограничивается поражением одного лимфатического узла одного региона (например, одного шейного лимфатического узла) или одного органа
• 2 – опухоль затрагивает две группы лимфатических узлов, но обе эти группы располагаются выше диафрагмы
• 3 – опухоль в лимфатических узлах по обе стороны диафрагмы. Клетки опухоли могут обнаруживаться в одной части ткани или органа вблизи пораженных групп лимфатических узлов или в селезенке
• 4 – распространение опухоли на другие органы

В дополнение к этой классификации для уточнения симптомов используют латинские буквы A, B, E, S и Х:

• А – не было таких симптомов, как потеря веса, лихорадка и потливость в ночное время
• В – эти симптомы присутствовали
• Е — распространение опухоли с лимфатических узлов на близлежащие ткани
• S – поражение опухолью селезенки
• Х – объемное новообразование большого размера

Паховый лимфогранулематоз

Вопреки распространенному заблуждению, паховый лимфогранулематоз и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это два совершенно разных заболевания с разной этиологией, разным механизмом развития, но со схожим названием.

Паховый лимфогранулематоз имеет инфекционную природу, вызывается хламидиями и передается половым путем. Два этих заболевания объединяет только увеличение лимфатических узлов.

Лечение лимфогранулематоза начинают с правильного питания

Важным моментом в лечении лимфогранулематоза является организация правильного питания для пациента. Пища должна содержать повышенное количество белка и калорий. При снижении аппетита пациентам рекомендуется дробное питание небольшими порциями пищи. Лечение заболевания должно быть начато как можно раньше, так как это улучшает прогноз выживаемости и снижает вероятность рецидивов.

Для лечения лимфогранулематоза применяются химиотерапия, радиотерапия и трансплантация костного мозга. Выбор метода лечения зависит от стадии и от особенностей течения заболевания.

Химиотерапия лимфогранулематоза проводится с использованием цитостатиков – винбластина, доксорубицина, блеомицина. После химиотерапии может назначаться радиотерапия с использованием радиоактивного излучения высокой энергии. При возникновении рецидивов заболевания некоторым пациентам назначают трансплантацию костного мозга с использованием аутоклеток пациента.

Трансплантация костного мозга может улучшить прогноз выживаемости для пациентов.

Прогноз при болезни

Прогноз при лимфогранулематозе зависит от многих факторов таких как возраст, стадии болезни, симптомов

Прогноз заболевания при лимфогранулематозе во многом определяется сроками диагностики и началом лечения заболевания. К неблагоприятным прогностическим фактором лимфогранулематоза относятся:

• Возраст 45 лет и старше
• 4 стадия заболевания
• Мужской пол пациента
• Уровень альбумина ниже 4г\дл
• Наличие симптомов В
• Высокая СОЭ
• Низкий уровень гемоглобина, лимфоцитов и лейкоцитов
• Использование современных методов химиотерапии значительно улучшает прогноз заболевания.

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови определяет очень быстро, принимая во внимание не специфичность симптомов заболевания, именно этот тип диагностики позволяет своевременно заподозрить патологические изменения в системе крови пациента. В процессе исследования, лабораторные сотрудники изучают состав крови, а также оценивают размеры и формы каждого типа клеток, что присутствуют в плазме. Сопоставив их процентное соотношение, врач может сделать выводы о наличии заболевания и осложнений.

Болезнь лимфогранулематоз анализ крови, которую показывает на ранних этапах, развивается достаточно быстро. Известно, что в организме пациента есть специальные клетки – лейкоциты, которые состоят из ряда ферментов. Лимфоциты защищают организм от чужеродных агентов и формируют иммунитет. Под воздействием определенных факторов, клетка начинает мутировать, не проходя до конца полный цикл своего развития.

Требуется отметить, что в организме каждого человека ежедневно формируется тысячи мутаций, вследствие взаимодействия молекул ДНК и нуклеозидов, но в здоровом состоянии, организм сразу же запускает механизм самоуничтожения и атипичные клетки не могут размножаться – соответственно умирают. Второй системой защиты является как раз иммунитет. Если эти механизмы нарушены, то у человека нет сил противостоять атипичным клеткам, и они начинают массово делиться, формируя тысячи своих копий, создавая опухолевое новообразование.

Эти атипичные клетки, что созрели с В-лимфоцитов, принято называть Ходжкина – на честь ученого, что их исследовал. Гранулы этих клетки начинают проявляться изначально в одном из лимфоузлов человека, но со временем к месту опухоли мигрируют и остальные клетки нейтрофилы, эозинофилы. В конечном итоге, вокруг мутировавших лимфоцитов образуется плотный фиброзный рубец. Из-за наличия воспалительных реакций, лимфоузел очень сильно увеличивается в размерах и развивается, так называемая гранулема.

Признаки болезни могут появляться и в других, рядом лежащих лимфоузлах и тканях, это случается, когда гранулема достигла внушительных размеров и не получала соответственного лечения. На сегодняшний день причины заболевания до конца не изучены, но есть предположение, что на развитие патологии может повлиять нарушение функций кровяной системы, что передались по наследству, а также один из видов герпетических инфекций, что мутировал.

Симптомы заболевания

Особенностью патологического состояния является то, что длительное время, оно может протекать и вовсе без каких-либо симптомов, поэтому врачам удается диагностировать ее на поздних стадиях или же случайно, на ранних этапах в процессе биохимического анализа. Первыми признаками патологии являются увеличены в размерах подчелюстные и шейные лимфоузлы в области горла. С течением болезни поражаются лимфоузлы грудной клетки, живота, органов малого таза и конечностей. На фоне этого, также наблюдается ухудшение общего состояния пациента, ведь лимфоузлы могут увеличиваться настолько, что начинают сдавливать рядом находящиеся органы и ткани.

Показатели развития заболевания могут выглядеть следующим образом:

• кашель – проявляется при сдавливании бронхов, как правило, он сухой и мучительный, не поддается купированию противокашлевыми препаратами;
• отдышка – развивается при сдавливании легочной ткани;
• отеки – образуются при сдавливании полой вены, которая впадает в сердце;
• нарушение пищеварительных процессов наблюдается, если имеет место сдавливание кишечника. Это состояние часто сопровождается диареей, вздутием живота и запорами;
• нарушение работы нервной системы наблюдается редко, но может быть спровоцировано передавливанием отделов спинного мозга. Больной теряет чувствительность определенных отделов рук, ног или шеи;
• если в патологическом процессе задействованы лимфатические узлы спинного пояса, отмечается нарушение работы почек;
• имеют место и общие симптомы, что проявляются в резком снижении веса, бледности кожных покровов, слабости и снижении работоспособности.

Как и любое опухолевое злокачественное образование, гранулема может, к примеру, из горла пускать метастазы и нарушать работу целых систем. Увеличение печени – растущая гранулема вытесняет здоровые клетки печени, что провоцирует постепенное ее разрушение. Увеличение в размерах селезенки встречается в 30% случаев и, как правило, проходит безболезненно для пациента. Поражение костной ткани характеризуется нарушением целостности и плотности костей, частыми переломами и нарушением двигательной функции. Нарушение процессов кроветворения – снижается количество всех клеток крови, развивается апластическая анемия. Кожный зуд – при разрушении клеток лейкоцитов высвобождается гистамин, что приводит к зуду и шелушению кожного покрова. Поражение легких характеризуется кашлем, отдышкой.

На основе вышеперечисленных симптомов, что могут проявляться в области горла и других участков тела, существуют несколько стадий патологии. Для первой стадии патологического процесса характерны патологические процессы, что развиваются в пределах одного органа, к примеру, только в селезенке, в легких или печени. На данном этапе человек вовсе не ощущает симптомов, если болезнь обнаруживается, то это случайность.

Вторая стадия характеризуется двумя группами пораженных лимфоузлов, что размещаются выше или ниже диафрагмы. На третьей стадии отмечается поражение лимфоузлов, что могут находиться на задней стенке диафрагмы, выше ее или ниже. Как правило, на третьей стадии поражаются лимфоузлы горла, селезенки, костного мозга и печени. На четвертой стадии отмечается такое увеличение лимфатических улов, что приводит к некротизации органа, в котором развивается.

Диагностика патологического состояния лимфоузлов

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови дает возможность определить, но, как правило, назначают и ряд инструментальных исследований. Забор крови для анализа проводится обязательно натощак, утром. Для лабораторной диагностики подходит и капиллярная и венозная кровь.

В процессе исследования врач наносит незначительное количество крови на предметное стекло и окрашивает его с помощью специальных веществ. Далее рассматривает кровь под микроскопом, и оценивает количество и размер ферментов.

Микроскопическое исследование мазка крови очень редко устанавливает атипичные клетки в материале, но может уловить существенные отличия от нормы:

• количество эритроцитов в норме составляет у мужчин 4,0 – 5,0 х 1012/л, а у женщин 3,5 – 4,7 х 1012/л. При данном заболевании может уменьшаться;
• уровень гемоглобина также будет уменьшаться, ведь зависит от количества эритроцитов;
• нарушается скорость оседания эритроцитов – в крови здорового человека эритроциты отталкиваются друг от друга, при наличии лимфогранулематоза в составе крови повышается количество фермента, что склеивает их между собой;
• снижается процент лимфоцитов, вследствие нарушения функционирования костного мозга;
• моноциты принимают активное участие в формировании гранулемы, поэтому в крови отмечается их существенное увеличение;
• количество нейтрофилов увеличивается только на поздних этапах заболевания, на 1-2 стадии показатели в норме;
• эозинофилы принимают активное участие в борьбе с новообразованием, поэтому процент увеличения этих ферментов в крови прямо пропорциональный размеру опухоли;
• тромбоциты, как и остальные ферменты крови, формируются в костном мозге, поэтому на поздних стадиях, когда имеет место разрушительный процесс, их количественный состав в крови нарушается в сторону уменьшения.

Что касается биохимического анализа крови, то в нем первым признаком развития лимфогранулематоза, является определение в крови белков острой фазы. Принимая во внимание, что воспалительный процесс может формироваться сразу в нескольких очагах, количество белков острой фазы может увеличиваться в сотни раз . Не редко для подтверждения диагноза «лимфогранулематоз», проводят печеночные пробы. В процессе анализа можно определить степень разрушения печени и наличие других патологических процессов в организме пациента.

Поставить диагноз врач гематолог может сопоставив симптомы, что присутствуют у пациента с результатами лабораторных и инструментальных исследований. На сегодня лимфогранулематоз принято считать излечимым заболеванием, но огромную роль играет стадия патологического новообразования и возраст пациента. Известно, что люди пожилого возраста имеют меньшее сопротивление к чужеродным агентам, вследствие возрастных изменений. Благодаря радиоволновой терапии, химиотерапии и консервативным методикам лечения, жизнь пациентов можно продлить на 5-10 лет, даже на последней стадии.

Лимфогранулематоз – это патологическое гранулематозно-опухолевое поражение лимфатической системы, которое ещё называется лимфомой Ходжкина. Лимфогранулематоз впервые в 1832 году описал врач Томас Ходжкин, объяснивший несколько моментов протекания болезни. Вначале обычно увеличиваются лимфоузлы и селезёнка, затем появляется лихорадка и кахексия, впоследствии приводящие больных к летальному исходу. А уже в 1875 году Кутарев провёл первые гистологические исследования лимфоузла, который был удалён при жизни пациента.

В 1890 году русским учёным Березовским была описана гистологическая картина лимфогранулематоза. Им были выявлены патогномоничные гигантские клетки, характерные для этого заболевания. А уже венскими паталогоанатомами в 1897–1898 годах была описана полиморфно-клеточная гранулёма, имеющая гигантские многоядерные клетки, которые позднее получили название клеток Березовского-Рид-Штернберга.

Необходимость в изучении лимфогранулематоза объясняется поражением больных, начиная с молодого возраста (в основном – от 15 до 40 лет). Также это заболевание характеризуется волнообразностью своего протекания. Первое течение приходится на двадцатилетний возраст, а второе – после 60 лет.

Лимфогранулематоз занимает десятое место среди онкологических патологий, при котором наибольший процент поражений приходится на мужчин, чем на женщин.

Лимфогранулематоз причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка а. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского — Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Лимфогранулематоз симптомы

Клиническая картина лимфогранулематоза характеризуется двумя видами: естественным и хроническим.

При естественном течении лимфогранулематоза происходит чередование процессов обострения и ремиссии, но иногда заболевание приобретает бурное, острое начало с высокими подъёмами температуры, проливными потоотделениями и распространением опухоли в различные внутренние органы. Без оказания медицинской помощи такие пациенты могут погибнуть в течение нескольких недель с момента появления патологического процесса или в ближайшие месяцы.

Но в основном в 90%, лимфогранулематоз является хроническим, с периодическими обострениями, в результате которых патологический процесс переходит на новые лимфатические узлы, ткани и органы.

На протекание лимфогранулематоза неблагоприятно влияют некоторые факторы, такие, как солнечная радиация, и физиопроцедуры.

Для клинической симптоматики заболевания характерны местные и общие признаки. Во время диагностирования патологии большое значение могут иметь общие проявления. Среди них выделяют увеличение различных групп лимфоузлов и появление патологических поражений в тканях и внутренних органах. В первую очередь поражаются периферические лимфоузлы, для которых характерно увеличение размеров без особых причин, или же это может совпасть с простудными заболеваниями. Такие лимфоузлы при пальпации имеют неодинаковую округлую или овальную форму с эластической консистенцией. Как правило, они не соединены друг с другом и с соседними тканями, подвижны и безболезненны. Кожа не имеет изменений и её свободно можно собрать в складку, свищи не появляются.

В 80% лимфогранулематоз поражает лимфоузлы, расположенные в области шеи. Её окружность увеличивается, контуры приобретают неровности, а иногда визуально заметны выпячивания лимфатических узлов, если они поражаются во множественном количестве. На момент посещения врача практически у 25% больных одновременно пальпируются с шейными лимфатическими узлами и значительно увеличенные надключичные.

Очень редко диагностируют при первичном лимфогранулематозе подмышечные и паховые лимфатические узлы. Гораздо чаще происходит одновременное поражение этих лимфоузлов с шейными лимфатическими узлами или средостенными. Иногда заболевание может начаться с воспаления затылочных, поднижнечелюстных и околоушных лимфоузлов.

У 20% больных лимфогранулематоз поражает лимфатические узлы средостения. Диагностирование этого периода заболевания возможно при случайном рентгенологическом исследовании лёгких. А вот клиническая картина в течении длительного периода не проявляется никакими симптомами, но когда лимфоузлы увеличиваются на значительные размеры, то больные жалуются на затруднённое дыхание, одышку, боли в груди и кашель.

При перкуссии невозможно определить маленькие размеры лимфатических узлов. А вот увеличенные конгломераты притупляют перкуторный звук, и дыхание ослабляется в больших и малых участках грудной клетки. На более поздних стадиях заболевания, после сдавления лимфоузлами грудного протока или при присоединении инфекции второго плана, образуется плеврит. Иногда у больных появляется медиастинальный синдром компрессионного характера или ателектаз лёгкого.

В редких случаях можно встретить поражение забрюшинных лимфоузлов или подвздошных при первичной форме лимфогранулематоза. Такое поражение протекает без особых видимых клинических симптомов. Только во время множественного поражения появляются боли постоянного или периодического характера в области поясницы, живота, нижних конечностях; вздутие живота и расстройство стула.

При значительном увеличении лимфоузлов в подвздошной области происходит нарушение оттока лимфы из конечностей, что является следствием отёчности дистальных отделов стопы и голени.

Лимфогранулематоз поражает и внутренние органы. Второе место после лимфатических узлов по поражению занимает селезёнка. Однако клиническими симптомами это никак не проявляется. При пальпации селезёнка практически в норме и не достигает больших размеров, поэтому её трудно прощупать и удаётся это сделать только при множественных и крупных поражениях органа.

Гораздо реже встречается лимфогранулематоз других органов с первичными проявлениями заболевания. А в основном этот патологический процесс проходит в сочетании с поражением лимфоузлов и проявляется в виде болей, и симптомами, связанными с нарушениями функций этих органов.

При поражении лимфогранулематозом костей, больные предъявляют жалобы на боли разной интенсивности и припухлость со стороны поражённого очага.

Иногда заболевание распространяется и на кожу. В таком случае появляются небольшие округлые инфильтраты и изъязвления, приобретающие тёмно-красный цвет или изменения в виде высыпаний, крапивницы, экземы, связанные с нарушениями иммунитета больных.

Практически у 50% пациентов отмечаются симптомы интоксикации, при которых повышается температура тела, появляется потоотделение по ночам, возникает и резкое снижение веса. Многие больные жалуются на состояние общей слабости, ломоту в суставах, мышцах и костях, а также головную боль.

Существует три основных клинических симптома, которые ухудшают прогнозирование лимфогранулематоза. Во-первых, это потеря массы тела без определённых причин на протяжении полугода до десяти процентов. Во-вторых, это обильное ночное потоотделение. И, в-третьих, необъяснимый подъём температуры тела выше 39˚С на протяжении трёх дней.

Проявление генерализованного кожного зуда относится тоже к симптомам интоксикации.

Лимфогранулематоз поражает костный мозг без специфических особенностей и его диагностируют в 5%, а при аутопсии в 30% случаев.

Стадии лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз обычно поражает лимфатические узлы, гораздо реже патологический процесс распространяется на селезенку, печень, легкие и другие органы. Поэтому проявления лимфогранулематоза классифицируют как лимфатические и экстралимфатические.

При «лимфатических» поражаются лимфоузлы, селезенка, вилочковая железа, лимфоидное глоточное кольцо, червеобразный отрост­ок и пейеровые бляшки. Все остальные поражения относятся к экстралимфатическим проявлениям заболевания.

Сегодня наибольшего распространения получила классификация лимфогранулематоза, которая была предложена в 1966 году Лукасем. Она различает четыре гистологических вида лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, нодулярно-склеротический, смешанно-клеточный и ретикулярный.

Считается, что лимфогранулематоз развивается уницентрически. В первую очередь поражению подвергается один участок лимфоидной ткани в лимфатическом узле, а затем злокачественные клетки распространяются через лимфатическую систему к новым очагам, и там поражают новые лимфоузлы. Поэтому именно этим лимфогранулематоз и отличается от других патологических образований, так как может поражать лимфоидную ткань в отдалённых участках от основного злокачественного очага. В своё время это затрудняло разработку в делении лимфогранулематоза на стадии, которая окончательно была принята международной классификацией в 1971 году. Она рассматривает четыре стадии заболевания.

При первой или локальной стадии лимфогранулематоза поражается одна зона лимфатических узлов или одна экстралимфатическая ткань, а может быть, и орган.

При второй или регионарной стадии лимфогранулематоза поражаются две зоны лимфоузлов, а иногда и больше, локализующиеся с одной стороны диафрагмы. Но могут быть вовлечены в патологический процесс разные зоны лимфатических узлов одновременно с поражениями одной экстралимфатической ткани, органа, находящиеся с той же стороны диафрагмы.

При третьей или генерализованной стадии лимфогранулематоза поражаются зоны лимфатических узлов в единственном или множественном числе с двух сторон от диафрагмы. В этот процесс могут входить поражённая селезёнка, одна экстралимфатическая ткань или орган.

При четвёртой или диссеминированной стадии лимфогранулематоза диффузно поражается один или несколько экстралимфатических тканей или органов с одновременным поражением или без него, лимфоузлов.

Кроме этого, при имеющихся у пациентов симптомах интоксикации, к стадии добавляют индекс – «Б» а при отсутствии – «А». Также известно, что прогноз лимфогранулематоза ухудшается при присоединении этих симптомов к стадиям патологического процесса.

Лимфогранулематоз у детей

Эта злокачественная патология встречается среди детей в соотношении 1:100000. А это гораздо ниже, чем среди взрослых. Лимфогранулематоз также не поражает детей до первого года жизни. Основной пик заболевания приходится на дошкольный возраст. К тому же до десяти лет эта возрастная группа среди мальчиков в заболеваемости преобладает над девочками. А уже с 15–16 лет соотношение между полами выравнивается.

Детский лимфогранулематоз характеризуется злокачественными изменениями лимфоидной ткани и распространением лимфогранулём в лимфатические узлы и соматические органы. Как правило, лимфогранулематоз переходит от одного поражённого участка к другому.

У детей в основном диагностируют шейную лимфаденопатию, для которой характерны различные воспалительные процессы в носо-и ротоглотке. Как правило, к этим изменениям присоединяются поражения верхнешейных и подчелюстных лимфоузлов. А вот уже при поражении надключичных и нижнешейных возникает подозрение по поводу лимфогранулематоза. Иногда (в 20% случаев) в патологический процесс вовлекаются подмышечные лимфатические узлы, и в менее 5% – паховые.

Если затрагиваются в большом количестве лимфоузлы средостения, то поражаются и ткань лёгкого, и плевра, и перикард, и грудная клетка с возможным развитием компрессионного синдрома. В это время лицо ребёнка становится одутловатым с признаками а, развивается кашель мучающего характера и одышка при незначительных физических нагрузках, а также тахикардия.

При редком поражении поддиафрагмальных лимфатических узлов дети не предъявляют особых жалоб. Затем в патологический процесс присоединяется селезёнка, а в редких случаях – печень. У ребёнка появляется высокая температура тела, слабость, ночное потоотделение, снижается аппетит, он становится постоянно сонливым и апатичным. При анализе крови возможно увеличение СОЭ. При лимфогранулематозе четвёртой стадии (диссеминированной) определяется снижение эритроцитов и тромбоцитов в крови. Поэтому при данных проявлениях в обязательном порядке назначается биопсия.

Ещё отмечают определённые признаки активности патологического процесса. К ним относятся: повышенный уровень гаптоглобина, наличие увеличенного количества церулоплазмина, фибриногена и лактатдегидрогеназы.

При поражениях лимфогранулематозом внутригрудных лимфатических узлов у ребёнка появляется кашель, начинающийся покашливанием и переходящий в приступы. Ребёнок постоянно жалуется на боли в груди или в сердце, усиливающиеся при очередном приступе кашля.

У детей при лимфогранулематозе отмечается поражение парааортальных лимфоузлов, которые расположены рядом с сосудами, в области ворот печени, почек и селезёнки. При поражениях забрюшинных лимфоузлов в сочетании с селезёнкой дети жалуются на появление периодических болей в животе разной интенсивности.

Лимфогранулематоз практически изменяет все ткани и органы в организме больных детей. К экстранодальным поражениям можно отнести легочную ткань, кости, плевру и печень. Гораздо реже лимфогранулематоз изменяет костный мозг.

Чтобы диагностировать у детей данное злокачественное поражение, в США в 1971 году, были приняты определённые виды обследования, которые необходимы для правильного определения стадии лимфогранулематоза и выбора его лечения. В первую очередь, когда собирают анамнез ребёнка, особое внимание концентрируют на всех симптомах. Затем, при необходимости, делают биопсию и проводят осмотр поражённых зон. После этого назначают лабораторные анализы, для определения биохимических показателей. Обязательным исследованием является рентгенография органов грудной клетки в разных проекциях как прямой, так и боковой, а также проведение компьютерной томографии. При тех случаях, когда существуют подозрения на патологические изменения костного мозга, назначается трепанобиопсия, а на поражения костей, почек и печени – сканирование.

Лимфогранулематоз лечение

К главным методам лечения патологического процесса в лимфосистеме относятся лекарственный метод, лучевая терапия и их комбинирование.

Однако в последние несколько десятилетий одним из способов лечения лимфогранулематоза оставалось хирургическое иссечение поражённых лимфоузлов. Но уже в девятнадцатом веке было установлено, что оперативные вмешательства приводят к распространению патологического процесса. Поэтому лечение лимфогранулематоза ограничили общеукрепляющими средствами.

Первые облучения лимфатических узлов были сделаны в 1901 году у двух пациентов с лимфогранулематозом. А в 1906 году этот метод лечения появился и в России. Но только с 1940 годов к лучевой терапии была добавлена химиотерапия. Первым химиотерапевтическим препаратом стал Мустарген, входящий в группу хлорэтиламиноз. С 1947 года Ларионов использует его аналог – эмбихин. Однако до шестидесятых годов прошлого столетия химиопрепараты для лечения лимфогранулематоза применялись нерегулярно. Это, как правило, выглядело паллиативно и носило исследовательский характер. В основе лечения заболевания оставалось облучение, но с начала 1960 года был предложен новейший курс лекарственной терапии – это МОРР.

Для радикального лечения облучением, как самостоятельной терапии, общая доза на поражённые очаги составляет 40 Гр за четыре или шесть недель, а для профилактических зон – 30–50 Гр на три или четыре недели. Этот метод лечения назначается больным в I А– II А патологических стадиях лимфогранулематоза с благоприятными прогнозами.

За последнее время всё большего распространения получили комбинированные программы терапии. Больным, которым установили диагноз благоприятного прогноза лимфогранулематоза, проводят терапию по определённой программе: два курса полихимиотерапии по любой схеме из первой линии, облучение на поражённые зоны при дозе в 36 Гр, два цикла лекарственной терапии по выбранной схеме, которая назначалась до облучения.

Комбинированная терапия относится к методу, считающимся выбором больных I, II (I Е –II Е) стадий лимфогранулематоза с неблагоприятными прогнозами. Терапию в этом случае начинают с полихимиотерапии. По объёмам такое лечение всегда намного больше, чем с благоприятным прогнозом. Здесь применяют программу в три курса полихимиотерапии из любой схемы, относящихся к первой линии, лучевую терапию зон поражения (36 Гр), три консолидирующих курса химиотерапии.

Для лечения третьей стадии (А) лимфогранулематоза в основном применяется химиолучевая комбинированная терапия. Таким пациентам с благоприятным прогнозом назначают четыре курса полихимиотерапии первой линии, затем лучевое облучение для поражённых зон (30–40 Гр). А для пациентов с неблагоприятным прогнозом – 6–8 курсов химиотерапии из схем первой линии, облучение в 30 Гр (при абсолютной ремиссии) и 40 Гр (при остаточных опухолевых процессах). Больным третьей (Б) – четвёртой стадий с генерализацией процесса применяют цикловую химиотерапию.

К схемам первой линии относятся: МОРР, MVPP, CVPP, COPP, LVPP, ABVD.

Схема МОРР включает введение внутривенно таких препаратов как Эмбихина и Онковина; внутрь – Прокарбазина и Преднизолона с перерывами в две недели.

Схема MVPP, аналогичная МОРР, только Онковин заменили Винбластином с перерывом между циклами в четыре недели.

Схема CVPP: перорально на протяжении двух недель назначают Прокарбизин и Преднизолон; в 1-й и 8-й дни внутривенно: Винбластин и Циклофосфан с перерывами в две недели.

Схема СОРР, идентичная CVPP, только Винбластин заменяют на Винкристин, с перерывом между курсами в две недели.

Схема LVPP, похожая на CVPP, но с заменой Циклофосфана на Хлорбутин с первого по четырнадцатый день для приёма внутрь и перерывом между циклами в три или четыре недели.

Схема ABVD включает внутривенное введение в первый и четырнадцатый дни таких препаратов: ДТИК по 375 мг/м2, Блеомицин по 10 мг/м2, Винбластин по 6 мг/м2 и Адриамицин по 25мг/м2 с перерывами между циклами в две недели.

При использовании только цикловой химиотерапии для больных в любой стадии лимфогранулематоза лечение проводят до полного достижения ремиссии. Затем необходимо сделать ещё два контрольных курса. Абсолютного излечения у больных, имеющих генерализованные стадии лимфогранулематоза, ранее четвёртого курса полихимиотерапии достичь не удаётся. Поэтому необходимо провести минимальный курс всей программы в шесть циклов.

Для лечения поздних рецидивов патологических процессов, которые возникли через два года полного восстановления, используют такие же методы в лечении, что и при первом диагностировании заболевания.

Ранние рецидивы (до двух лет), не достигнувшие полной ремиссии, вызывают большие сложности в лечении. Больные первой и второй стадии лимфогранулематоза с благоприятным прогнозом при маргинальных рецидивах, которые появились через пять месяцев после облучения, проходят курс лучевой терапии в дозе 40 Гр. Всем остальным пациентам меняют химиотерапию.

В лечении ранних форм рецидивов генерализованного характера после химиолучевой терапии, для первично-резистентных больных и больных с непрекращающимися рецидивами назначают схемы второй линии или высокодозную химиотерапию (схема третьей линии).

К схемам второй линии относятся:

B-CAVe, в которую входят такие препараты, которые вводятся внутривенно в первый день – это Винбластин по 6 мг/м2 и Доксорубицин по 60 мг/м2, а Блеомицин тоже внутривенно по 5 мг/м2 в первый, двадцать восьмой и тридцать пятый дни и Ломустин по 100 мг/м2 внутрь. Курс повторяют на сорок второй день.

CEP: внутривенно капельно вводят с первого по пятый дни Этопозид по 100 мг/м2; внутрь – в первый день CCNU по 80 мг/м2 и преднизолон по 60 мг/м2 с первого по пятый дни. С повторением курса на 28-й день.

РЕСС: все препараты принимают внутрь – в первый день CCNU по 100 мг/м2, Этопозид по 200 мг/м2 с первого по третий дни, Лейкерон по 20 мг/м2 с первого по пятый и Преднизолон по 40 мг/м2 с первого по седьмой дни. Перерыв – три недели.

ABVD: назначают препараты только внутривенно. Это в 1-й и 14-й дни Блеомицин по 10 мг/м2 и Доксорубицин по 25 мг/м2; с первого по пятый дни – Имидазол-Карбоксамид по 175 мг/м2. Перерыв – четыре, шесть недель.

MOPP/ABV: внутривенно вводят в 1-й день – Онковин и Мустарген, а в 8-й день – Винбластин, Адриамицин и Блеомицин; внутрь – Натулан и Преднизолон. С перерывом между циклами в три недели.

Высокодозная химиотерапия – это схема BEAM, включающая внутривенное введение таких препаратов, как Кармустин, Этопозид, Цитозар, Мелфалан в шестой день и трансплантация стволовых клеток на седьмой день.

Больным с третьей стадией лимфогранулематоза назначается спленэктомия при выраженных симптомах спленомегалии и при плохом кроветворении, которое препятствует цитостатическому лечению, после неэффективности химиолучевой терапии.

После выбранного и проведенного лечения, состояние больного подвергается определённой оценки. Существуют некоторые критерии, по которым проводят оценивание результатов лечения пациентов с лимфогранулематозом. Его проводят физикальным обследованием, рентгенологическим и ультрасонографическим исследованиями после третьего и шестого курсов терапии.

К основным критериям относятся полная и частичная ремиссии, стабилизация или прогрессирование. При полной ремиссии происходит абсолютное исчезновение всех клинических симптомов лимфогранулематоза, включая лабораторные показания об опухолевом процессе со сроком в четыре недели. Для частичной ремиссии характерно уменьшение патологического новообразования почти на 50%. Стабилизация говорит об уменьшении опухоли также на половину, при отсутствии и появлении новых злокачественных поражений на 25%. При прогрессировании, появляются новые очаги поражения и увеличиваются опухоли в размерах.

Лимфогранулематоз прогноз

Общая пятилетняя и без рецидивов выживаемость пациентов с лимфогранулематозом локальной формы при наддиафрагмальной локализации опухоли и комплексном лечении, составляет 90%. Для третьей стадии болезни типа А – 80% выживаемости, для этой же стадии типа Б – 60%, а для четвёртой – около 45%.

Диагноз каждого варианта устанавливается только на основании обнаружения клеток Штернберга. Пораженные узлы увеличены в размерах, консистенция их с течением времени становится плотной.

Причины лимфогранулематоза

В зависимости от клеточного состава гранулемы различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:

1. лимфогистиоцитарный;
2. нодулярный склероз;
3. смешанно-клеточный
4. лимфоидное истощение.

В течение болезни возможны трансформации варианта 1 через промежуточный вариант 3 в вариант 4. Установление этиологии лимфогранулематоза лежит в плоскости решения общих вопросов этиологии бластомных процессов системы кроветворения.

Лимфогранулематоз - редкое онкологическое заболевание, заболеваемость лимфогранулематозом в Великобритании составляет 3 случая на 100 000 населения. В западных странах в течении заболевания отмечают два пика, больший приходится на возраст 20-30 лет, меньший - на пожилой. В развивающихся странах чаще регистрируют случаи заболевания у детей. Более предрасположены к лимфогранулематозу представители обеспеченных слоев населения, европеоиды, а также переболевшие инфекционным мононуклеозом. Причина заболевания не установлена и может оказаться разной при различных гистологических его вариантах. Доказана:;язь между лимфогранулематозом и носительством вируса Эпстайна-Барр, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания и лимфоидном истощении у больных старшего возраста, выявляемом в 30% случаев.

Характерный диагностический признак - клетки Рид-Штернберга, содержащие два ядра или более и окруженные клеточной популяцией, включающей малые лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки на фоне фиброзных изменений. Инфильтрирующие лимфоциты принадлежат к Т-лимфоцитам, они обусловливают энергический иммунный ответ лимфатического узла и, возможно, способствуют выживанию опухолевых клеток. Клетки Рид-Штернберга - злокачественные клетки, характерные для лимфогранулематоза, по данным исследований последних лет, в 97% случаев они принадлежат к В-лимфоцитам.

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания - самостоятельное заболевание, представляющее собой В-клеточную лимфому. Последняя характеризуется гак называемыми L&Н-клетками Ходжкина (лимфоциты и гистиоциты), по внешнему виду напоминающими воздушную кукурузу (попкорн-клетки) и экспрессирующими антиген CD20. Приблизительно в 10% случаев нодулярный вариант лимфоидного преобладания развивается в диффузную В-крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Этот вариант лимфогранулематоза характеризуется благоприятным прогнозом, хотя может иметь хроническое рецидивирующее течение, длящееся многие годы подобно неходжкинским лимфомам низкой степени злокачественности.

Симптомы и признаки лимфогранулематоза

Возможна генерализованная лимфаденопатия.

В более поздней стадии - симптомы поражения печени, легких, костного мозга.

Общие симптомы («В»-симптомы):

• лихорадка;
• ночные поты;
• похудание. Другие системные симптомы:
• боль в лимфатических узлах при употреблении алкоголя.

Характеризуется чрезвычайным разнообразием симптомов. Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (вначале справа), затем процесс переходит и на другую сторону и узлы других областей. Величина лимфоузлов может колебаться от горошины, фасоли до мужского кулака. Узлы спаиваются между собой в конгломераты, но не спаиваются с кожей, не вскрываются и не нагнаиваются.

Лихорадка всегда сопровождает лимфогранулематоз и на ранних стадиях может быть единственным его признаком. Температурная реакция разнообразная, но в большинстве случаев ей свойственен волнообразный характер. Кожный зуд быть локализованным над областью увеличенных лимфоузлов или генерализированным, мучительным.

Лабораторные исследования: может быть гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз; количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено; может наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения; СОЭ повышается умеренно, но в конечной стадии достигает 50-70 мм/ч.

Стадии лимфогранулематоза

Для лимфогранулематоза характерно распространение опухолевых клеток из пораженного лимфатического узла на соседние узлы. Поэтому при лечении больных руководствуются классификацией Энн Арбор. Стадию «заболевания в настоящее время определяют по результатам КТ шеи. грудной клетки, живота и таза, а не лапаротомии. Поражение костного мозга к моменту постановки диагноза обнаруживают редко, но оно более вероятно при локализации поражения ниже уровня диафрагмы, поэтому в таких случаях для уточнения стадии опухолевого процесса выполняют также терпанобиопсию костного мозга. Выявление других прогностических факторов привело к тому, что при выборе тактики лечения редко ориентируются только на анатомическую стадию заболевания.

Стадии лимфогранулематоза:

• I - поражение одного или одной группы узлов;
• II - поражение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
• III - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;
• IV - вовлечение экстранодальных зон (за исключением роста опухоли «по протяжению»).

Каждая стадия требует уточнения путем добавления одного из следующих буквенных индексов: А - общие симптомы отсутствуют; В - есть общие симптомы; Е - есть симптомы поражения различных органов.

Исследования последних лет позволили выделить признаки заболевания, имеющие прогностическое значение. Для ранней стадии заболевания (I и IIА стадии) сформулированы прогностические группы на основе гистологического варианта заболевания, возраста и пола больного, его симптомов, количества пораженных анатомических областей и поражения медиастинальных лимфатических узлов.
Для развернутой стадии заболевания (IIB-IV стадии) выделено семь прогностических факторов на основании анализа 5000 случаев заболевания.

При отсутствии этих факторов 5%-ная безрецидивная выживаемость составляет 84%. Присутствие каждого из приведенных факторов снижает ожидаемую выживаемость приблизительно на 7%. При наличии трех и более факторов прогноз считают неблагоприятным.

Клинические формы лимфогранулематоза

Различают скоротечные формы продолжительностью несколько месяцев, формы, длящиеся 2-3 года, и продолжающиеся 5-6 лет и более.

По степени распространенности процесса в соответствии с классификацией ВОЗ различают:

1. локальную форму с поражением одной группы лимфатических узлов;
2. регионарную форму с поражением не более двух групп лимфатических узлов в одной области (выше или ниже Диафрагмы);
3. генерализованную форму с поражением множества лимфатических узлов над и под диафрагмой;
4. диссеминированную форму с поражением не только лимфатических узлов, но и внутренних органов, а также костей, центральной нервной системы, серозных и мозговых оболочек.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-4 года, некоторые пациенты живут 6-8 лет и более. Возможны длительные и стойкие ремиссии.

Диагноз лимфогранулематоза

В диагностике медиастинальных, легочных, костных, абдоминальных форм при наличии типичных общеклинических симптомов большое, нередко решающее значение приобретают рентгенологические методы исследования - рентгенография, лимфоаденоангиография.

В основе диагностики лимфогранулематоза лежит биопсия пораженных лимфатических узлов и других тканей с окраской препаратов традиционными и иммуно-гистохимическими методами. Препараты должен исследовать опытный гематолог. Аспирационную биопсию тонкой иглой также можно применять, но одной ее недостаточно для установления диагноза.

Диагноз основывается на триаде: увеличение лимфоузлов, лихорадка и кожный зуд. Он считается достоверным при гистологическом подтверждении - обнаружение в биоптате лимфатического узла специфической гранулемы, содержащей гигантские, (диаметром 30-80 мкм) клетки Штернберга.

Лечение лимфогранулематоза

Заключается в широкопольном или тотальном облучении рентгеновскими лучами лимфатических узлов и полихимиотерапии комбинацией цитостатиков.

В некоторых случаях при наличии монолокального (или моноорганного) лимфогранулематоза показана радикальная операция - удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекция желудка, кишечника и т. д., дающее длительную -до 10-15 лет и больше - клиническую ремиссию.

Из активных терапевтических средств, применяемых при лимфогранулематозе, наибольшее распространение получила рентгенотерапия. Проводят местную глубокую терапию пораженных лимфатических узлов. Наилучшие результаты дает телегамматерапия («кобальтовая пушка»), применяемая местно в разовых дозах по 200 рад (на курс лечения 4000-8000 рад). Облучают с профилактической целью не только очаг, но и соседние участки, а в ряде случаев - и селезенку.

Выраженная лейкопения или тромбоцитопения являются противопоказанием к дальнейшей рентгенотерапии.

При генерализованном лимфогранулематозе показано лечение химиотерапевтическими средствами.

Одним из наиболее эффективных цитостатических препаратов, зарекомендовавших себя в лечении генерализованных форм лимфогранулематоза, являются алкалоиды барвинка розового-винбластин (венгерский) и винкристин (американский). Препараты вводят только внутривенно, в 5% растворе глюкозы или на дистиллированной воде. Винбластин применяют в дозе 5-10 мг вначале, при хорошей переносимости, через день, затем после 3-5 вливаний,- в тех же дозах один раз в 5-10 дней. Винкристин ввиду более выраженных токсических свойств вводят в половинных дозах - по 2,5-5 мг.

С развитием глубокой лейкопении (2000 и ниже) лечение временно прерывают.

С целью обеспечить максимальную концентрацию химиопрепарата в очаге поражения при минимальном общетоксическом действии предложен эндолимфатический метод введения цитостатиков в повышенной дозе - по 150-200 мг дипина или дегранола с предварительной и последующей инфузией в лимфатические сосуды 5-6 мл 1% раствора новокаина (для предотвращения болезненных ощущений в месте введения препарата).

В последние годы предпринимаются попытки «радикальной» химиотерапии лимфогранулематоза путем полихимиотерапии - одновременного применения нескольких химиопрепаратов.

Наиболее приняты следующие комбинации цитостатиков:

1. винбластин+брунеомицин;
2. винкристин + циклофосфан + метотрексат 2+ преднизолон;
3. вин-бластин + циклофосфан + брунеомицин + преднизолон.

Перспективным методом, направленным на полную «эрадиацию» (искоренение) болезни, является,предложение применять цитостатики в максимальных (многократно превышающих нормальные) дозах, вызывающих аплазию кроветворения с последующей аутотрансфузией заблаговременно (до начала лечения) заготовленного аутологичного (собственного) костного мозга, хранимого в течение курса лечения в холодильнике при температуре -70°.

С целью предотвращения лекарственной цитопении (лейко-тромбоцитопении) или ее быстрейшей ликвидации лечение цитостатиками проводят под защитой гемотерапевтических (трансфузии эритроцитной, лейкоцитной, тромбоцитной массы) и гормональных (преднизолон) средств.

Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные лимфогранулематозоу, как и другими системными заболеваниями крови, подлежат диспансерному наблюдению в онко-гематологических диспансерах.

Поскольку лимфогранулематоз поражает преимущественно лиц молодого возраста, проблема побочных эффектов терапии, учитывая существенное увеличение продолжительности жизни больных, становится весьма актуальной. Анализ поздних побочных эффектов лечения лимфогранулеза показал, что за 30-летний период наблюдения за больными лимфогранулематозом от опухолей, развившихся de novo, умерли в 2 раза больше больных, чем от рецидивов самого заболевания. Анализ отдаленных осложнений лучевой терапии, особенно после облучения средостения (рак легкого и молочной железы, фиброз легкого, ишемическая болезнь сердца), послужил основанием для изменения подхода к высокодозной лучевой терапии. Облучение мантийной зоны у женщин в возрасте до 20 лет приводит к развитию рака молочной железы к 50 годам у каждой третьей больной, поэтому такую лучевую терапию уже не применяют. Химиотерапия алкилирующими препаратами способствует развитию вторичной миелодисплазии, острого миелобластного лейкоза и неходжкинских лимфом, а также бесплодия, что заставляет учитывать это обстоятельство при планировании лечения. Цель врача при назначении лечения - добиться излечения возможно большего количества больных и уменьшить при этом частоту неблагоприятных отдаленных последствий, особенно при лечении больных на ранней стадии лимфогранулематоза.

Ранняя стадия (IA и НА)

У большинства больных с ранней стадией лимфогранулематоза к моменту постановки диагноза бывают поражены наддиафрагмальные лимфатические узлы. Печение этих больных следует проводить с учетом прогностических факторов, предсказывающих вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов, если нет явных признаков вовлечения их в опухолевый процесс при обычном определении стадии заболевания.
У больных с благоприятной формой заболевания, в частности нодулярным склерозом или нодулярным вариантом лимфоидного преобладания, протекающей с поражением верхнешейных лимфатических узлов и низкой СОЭ, вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов очень низкая. Их можно лечить лишь облучением пораженной группы лимфатических узлов. Однако большинству больных с благоприятным прогнозом и ранней стадией лимфогранулематоза вне клинических испытаний следует назначить также химиотерапию по схеме ABVD с последующим облучением пораженной группы лимфатических узлов. Частота рецидивов после такого лечения оказалась такой же, как после облучения мантийной зоны или тотального облучения всех лимфатических узлов. Даже менее продолжительная 4-недельная химиотерапия по схеме VAPEC-B с облучением пораженной группы лимфатических узлов да весьма хорошие результаты.

В последнее время для выявления активного опухолевого процесса в резидуальных увеличенных лимфатических узлах с успехом стали применять ПЭТ с тордексо-глюкозой, меченой 18 F. Этот метод исследования, применяемый после завершения стандартной терапии, имеет высокую прогностическую ценность положительного (87,5%) и отрицательного (94.4%) результатов в отношении рецидивов у больных с ранней стадией лимфогранулематоза. Предстоит выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления больных, которым после химиотерапии можно не выполнять локального облучения, не повышая риск рецидива. Ответ на этот вопрос даст проводимое сейчас в Соединенном Королевстве исследование NCRI. Больные, участвующие в этом исследовании, получают три курса химиотерапии по схеме ABVO, после чего им выполняют ПЭТ. Если по результатам ПЭТ выявляют активный процесс, проводят еще один курс ABVD с последующим облучением пораженных лимфатических узлов. Больных с отрицательным результатом исследования произвольно включают в одну из двух групп, одна из которых получает локальную лучевую терапию, а другая нет.

Больных с ранней стадией заболевания, но неблагоприятным прогнозом лечат как при развернутой стадии лимфогранулематоза по общепринятой схеме.

Развернутая стадия заболевания

Химиотерапию по схеме ABVD и по другим схемам, включающим доксорубицин, после завершения исследования CALGB стали широко применять в качестве стандартной терапии. В этом исследовании сравнивали эффективность трех схем: МОРР (мустин, винкристин, прокарбазин. преднизалон), чередование МОРР и ABVD и только ABVD.

Недавно были разработаны короткая полихимиотерапия Стэнфорд V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, этопозид) и высокодозная полихимиотерапия ВЕАСОРР. Эти схемы лечения комбинируют с локальной лучевой терапией пораженных лимфатических узлов. По предварительным результатам, такое лечение эффективно у большинства больных и обеспечивает высокую безрецидивную выживаемость. Так, при лечении по стэнфордской схеме 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость у больных в развернутой стадии лимфогранулематоза составила 96% и 87% соответственно. Весьма впечатляющие результаты получены при лечении по схеме ВЕАСОРР, они оказались лучше, чем при чередовании схемы СОРР и ABV. Попытки еще больше увеличить дозу препаратов в схеме эскалированная ВЕАСОРР позволили усилить противоопухолевый эффект терапии, но при этом значительно участились обусловленные лечением случаи развития миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза. Смешанная терапия из четырех курсов ВЕАСОРР по обычной схеме и четырех курсов по схеме с повышенной дозой препаратов позволила получить очень высокие показатели выживаемости и уменьшить частоту развития миелодиспластического синдрома. По данным недавно проведенного в Соединенном Королевстве исследования, терапия с чередованием схем ChlVPP и PABLOE или по гибридной схеме ChlVPP/EVA не имела каких-либо преимуществ перед лечением по схеме ABVD. Пока не будет окончательно доказано преимущество терапии ВЕАСОРР, схема ABVD будет оставаться наиболее широко применяемой при лечении больных лимфогранулематозом.

Дальнейшее лечение

При возникновении рецидива после лучевой терапии у больных с ранней стадией лимфогранулематоза довольно эффективна последующая химиотерапия (80-90% больных удается значительно продлить жизнь без рецидивов заболевания). При возникновении рецидивов после химиотерапии первой линии можно с успехом назначить химиотерапию второй линии, особенно если предшествовавшая ей ремиссия длилась более 12 мес. Тем не менее, значительно увеличить продолжительность жизни при назначении химиопрепаратов в обычных дозах удается лишь у 20-25% больных.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток может значительно повысить выживаемость без прогрессирования (DFS), ее:читают в настоящее время стандартным методом лечения больных с рецидивным лимфогранулематозом. Она позволяет значительно продлить безрецидивную выживаемость 40-50% больных.

Перспективы

Отказ от применения лучевой терапии на ранней стадии заболевания.

Применение антител к антигену CD30 клеток Рид-Штернберга; в фазе II клинических испытаний показан некоторый эффект при лечении этими антителами.

Применение анти-С020 антител, в том числе меченых для лечения нодулярного варианта с лимфоидным преобладанием.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это патологический процесс, для которого характерно формирование злокачественного образования лимфоидной ткани. Такое новообразование обладает специфической гистологической структурой. Чаще всего обнаруживают лимфогранулематоз у детей и у пациентов в возрасте 20–50 лет.

Что влияет на образование заболевания?

Точные причины, способствующие развитию заболевания, неизвестны. Хотя лимфома Ходжкина стала известна людям ещё в 1832 году. Согласно мнению многих специалистов, причины развития болезни могут скрываться в вирусе Эпштейна-Барра. Возбудитель вируса нередко обнаруживают в клетках новообразования. Как полагают учёные, именно такого рода причины способствуют формированию мутаций лимфоидов, в результате чего их количество быстро возрастает. Нередко причины лимфомы Ходжкина кроются в наследственном факторе.

Стадии

Болезнь Ходжкина может иметь четыре стадии течения:

1. Первая стадия (локальная) – происходит поражение одной зоны лимфатических узлов.
2. Вторая стадия - в процесс могут вовлекаться также различные области лимфатических узлов. Кроме этого, вторая стадия сопровождается одновременным поражением одной экстралимфатической ткани, расположенной с той же стороны диафрагмы.
3. Третья (генерализованная) стадия – болезнь Ходжкина поражает зоны лимфоузлов в единственном или множественном числе с двух сторон диафрагмы.
4. Четвёртая (диссеминированная) стадия – патологический процесс затрагивает одну или несколько экстралимфатических тканей или органов с одновременным поражением лимфоузлов.

Как распознать острый и подострый лимфогранулематоз?

Лимфому Ходжкина в острой форме можно распознать по следующим симптомам:

1. Резкий подъём температуры, которая носит волнообразный характер. Она может резко повыситься, а затем понизиться. Такое состояние сопровождается проливными холодными потами.
2. Лимфома Ходжкина в острой фазе вызывает головные боли, болевой синдром в мышцах и суставах.
3. Общая слабость, плохой аппетит, быстрая потеря веса.
4. Лимфома Ходжкина вызывает увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов. Больше всего поражаются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Они характеризуются эластичностью, плотные на ощупь и совершенно не вызывают болезненных ощущений.
5. Увеличение селезёнки и печени.

Бывают случаи, когда симптомы лимфогранулематоза начинают проявляться высокой температурой, общей слабостью, потерей веса, но увеличение лимфоузлов происходит позже. Болезнь Ходжкина быстро прогрессирует и приобретает диффузное течение. Результатом такого процесса может стать летальный исход по причине различных осложнений.

Осложнениями лимфомы Ходжкина в острой форме выступают: лёгочно-сердечная недостаточность, отёк лёгких, почечная и печёночная недостаточность. По этой причине важно вовремя провести лечение лимфомы Ходжкина.

Если имеет место подострое течение, то проявляет себя болезнь Ходжкина не так остро и стремительно, поэтому последствия возникают в уменьшенном количестве.

Как распознать заболевания в хронической форме?

При хроническом течении лимфомы Ходжкина симптомы развиваются медленно и незаметно. Болезнь Ходжкина можно распознать по следующим признакам:

1. Увеличение в размере одного лимфоузла (пахового, шейного, подчелюстного). Увеличение небольшое, сам лимфоузел маленький, плотный и не вызывает болезненных ощущений. Спустя некоторое время он может полностью исчезнуть и возникать вновь.
2. Опухолевые клетки лимфомы Ходжкина сосредотачиваются в лимфоузлах, расположенных рядом. В результате они тоже увеличиваются и напоминают мешки с картошкой.
3. Усталость, плохой сон и аппетит.
4. Головные боли.
5. Подъём температуры тела.

Процесс хронического течения лимфомы Ходжкина может происходить абсолютно не заметно. При этом общее состояние пациента совершенно не нарушается, и он может выполнять все обычные свои дела.

Симптомы лимфогранулематоза костей

Если лимфома Ходжкина поразила лимфоузлы, то расположенные рядом с ними кости также подвергаются изменениям. При поражении позвонков наблюдается сдавливание нервных корешков. Такой процесс проявляется местными или иррадиирующими болями. В случае надавливания на поражённые области боль только усиливается. Если в процесс вовлечены рёбра и грудина, то болезнь Ходжкина проявляется в виде болевого синдрома и образования опухоли на поражённом месте. Патологический процесс, затрагивающий кости таза, сопровождается прорастанием в них опухоли из тазовых подвздошных лимфоузлов. Редко поражение костям таза наносится через кровь.

Проявления лимфогранулематоза ЖКТ

Если болезнь Ходжкина поразила ЖКТ, то первая стадия течения недуга не даёт никаких проявлений. Когда же в органах происходят определённые изменения, пациент начинает ощущать некие симптомы. При образовании лимфомы Ходжкина в желудке и двенадцатипёрстной кишке, то возникают признаки, характерные для язвенной болезни: метеоризм, кишечные колики и диарея.

Хроническая форма лимфомы Ходжкина может протекать в течение длительного времени, после чего её активность затухает. Лечению такое заболевание не поддаётся, в отличие от острого и подострого вида течения.

Классификация заболевания

Утверждать о наличии лимфомы Ходжкина можно только после того, как врач проведёт анализ образца ткани лимфатического узла при осуществлении биопсии. Выделяют следующие виды представленной патологии:

1. Нодулярный склероз.
2. Смешанно-клеточный.
3. Лимфоидное истощение.
4. Нодулярный склероз с ярко выраженным преобладанием лимфоцитов.

Нодулярный склероз – это самый частый диагноз, который ставят врачи людям при подозрении на лимфогранулематоз. Чаще всего поражает заболевание женщин, сопровождается поражением нижних шейных, надключичных и медиастинальных лимфоузлов. Нодулярный склероз может поражать молодых лиц, и характеризуется хорошим прогнозом. Тем не менее нодулярный склероз может принимать хроническую форму, которая длится много лет.

Венерический лимфогранулематоз

Паховый лимфогранулематоз – это хроническая инфекционная болезнь, которая передается при половом контакте, и сопровождается поражением мягких тканей урогенитальной области и лимфатических узлов.

Длительность инкубационного периода может в значительной степени варьироваться. Здесь все зависит от таких факторов, как причины заболевания, лечения сопутствующих болезней, числа поникнувших возбудителей.

Нередко венерический лимфогранулематоз длится 3–7 дней, но были случаи, когда лимфогранулематоз паховый беспокоит человеческий организм в течение 12 недель. Кода инкубационный период окончен, пациент, у которого диагностирован венерический лимфогранулематоз, жалуется на общее недомогание, слабость, подъём температуры и боли в области головы.

Паховый лимфогранулематоз может протекать в три стадии:

1. Первая стадия – на поражённом участке возникают первые симптомы.
2. Вторая – на фоне общей реакции организма венерический лимфогранулематоз поражает периферические лимфоузлы.
3. Третья – венерический лимфогранулематоз сопровождается тяжёлыми проявлениями. В прианальной области, на слизистой оболочке прямой кишки и половых органах сформировались воспалительные, язвенные и гипертрофические процессы.

Детский лимфогранулематоз

Лимфома Ходжкина чаще всего поражает маленьких пациентов в дошкольном возрасте. Мальчики болеют этим недугом в 2 раза чаще, чем девочки. Лимфогранулематоз у детей сопровождается следующими проявлениями:

• увеличение лимфоузлов;
• лихорадка;
• увеличенная потливость по ночам;
• быстрая утомляемость;
• потеря веса;
• сонливость;
• плохой аппетит;
• зуд кожных покровов.

Диагностика

Чтобы распознать болезнь Ходжкина, способствующую увеличению лимфоузлов необходимо вовлекать в процесс такие методы диагностики:

1. Вскрытие грудной клетки и брюшной полости.
2. Рентгенологические исследования.
3. Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов.

Чтобы уточнить стадию лимфогранулематоза – болезни Ходжкина, нужно провести такие исследования:

• врачебный осмотр;
• рентгенографию грудной клетки;
• чрескожную биопсию костного мозга;
• сканирование печени, селезёнки и радионуклидное сканирование;
• контрастную ангиографию.

Анализ крови

Анализ крови – это вид исследования, благодаря которому можно точно и быстро определить изменения в составе периферической крови. Такие изменения в анализе крови утверждают наличие опухолевого процесса и его осложнений. Осуществляется анализ клеточного состава крови пациента, ведётся оценка формы и размера каждого вида клеток.

Лимфомы Ходжкина не вызывают в крови образование специфических изменений, благодаря чему можно было бы подтвердить диагноз недуга. По этой причине общий анализ крови назначают для точного определения состояния разнообразных органов и систем организма.

Производиться забор крови в утреннее время на голодный желудок. Перед тем как сдать анализ крови, нужно воздержаться от тяжёлых физических осложнений, терапии и употребления спиртных напитков. Если имеется возможность, то и внутримышечное введение препаратов тоже следует отложить. Общий анализ крови предполагает сдачу капиллярной и венозной крови.

Диагностировать болезнь Ходжкина можно при помощи биохимического анализа крови. Наличие любого патологического процесса сопровождается повышением концентрации белка. Поэтому такой анализ позволяет определить белки острой фазы воспаления и печёночные пробы.

Терапия

На сегодняшний день лечение лимфогранулематоза осуществляется успешно до полного выздоровления пациента. Определяющими факторами успешного исцеления от лимфомы Ходжкина являются стадия недуга и своевременное обращение за медицинской помощью.

Лечение лимфогранулематоза на первой и второй стадии дает 100% положительный результат, однако на последних стадиях ситуации складывается не так просто. Лимфома Ходжкина и её проявления может быть устранена при помощи следующих терапевтических мероприятий:

1. Лучевая терапия.
2. Химиотерапия. Такое лечение врач может назначить, когда лимфома Ходжкина протекает во второй и третьей стадии.
3. Высокодозная химиотерапия с аутологичной пересадкой костного мозга.

Терапия у детей

Лимфогранулематоз у детей лечится в условиях стационара. Количество терапевтических мероприятий определяется общей клинической картиной недуга. На сегодняшний день максимальный эффект достигается при использовании комплексной терапии: совмещённое применение лучевого лечения и разнообразных схем полихимиотерапии. Благодаря таким манипуляциям удаётся улучшить отдалённые результаты. При таком лечении лимфомы Ходжкина необходимо принимать во внимание побочные эффекты. Лучевая терапия может спровоцировать поражение кожных покровов, внутренних органов.

Прогноз

Прогноз лимфогранулематоза благоприятен, если заболевание протекает без рецидивов. Лимфома Ходжкина при наддиафрагмальной локализации опухоли при комплексном лечении покидает организм человека в 90% случаев. При третьей стадии лимфомы Ходжкина процент выживаемости составляет 80%, а при четвёртой – 45%.

Профилактические мероприятия

Ещё не разработана эффективная профилактика болезни Ходжкина – лимфогранулематоза. Как правило, особое внимание уделено рецидивам. В этом случае показано соблюдение необходимого режима и ритма повседневной жизни. Повторно заболевание возникает при инсоляции и беременности. Забеременеть после перенесённого недуга женщина сможет спустя 2 года с того момента, как наступила ремиссия.

Лимфома Ходжкина – это тяжёлое заболевание, основным проявлением которого является увеличение лимфатических узлов. Возникнуть такая патология может не только у взрослых, но и у детей. Только комплексный подход к лечению позволит устранить все его проявления и вернуться к прежней жизни.