Гипогонадизм у мужчин и мальчиков: причины, симптомы, лечение. Гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Синдром андрогенной резистентности (E34.5)
Педиатрия, Эндокринология детская
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
Гипогонадизм может быть обусловлен поражением либо гонад, либо гипоталамо-гипофизарной области.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола : Гипогонадизм у детей
Код протокола:
Код МКБ-10:
Е29.1 Гипофункция яичек
E34.5 синдром андрогенной резистентности
E23.0 изолированная гонадотропная недостаточность
E89.5 гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур
Q96 синдром Тернера
Q98.0-Q98.4 синдром Клайнфелтера
Q99.1 чистый гонадный дисгенез
Сокращения, используемые в протоколе:
нет.
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователи протокола
: эндокринологи, педиатры, детские урологи и гинекологи.
Классификация
По уровню поражения оси гипоталамус-гипофиз-гонады:
Первичный - вызванный поражением гонад или гипергонадотропный, сопровождается повышенной выработкой гонадотропинов гипофизом. У детей до 10 лет выработка гонадотропинов не повышается, и потому такой вариант гипогонадизма называют нормогонадотропным.
Вторичный - вызванный поражением гипофиза или гипогонадотропный, сопровождается снижением выработки гонадотропинов;
Третичный - вызванный поражением гипоталамуса и снижением выработки гонадолиберинов.
На практике в связи с отсутствием возможности определения уровня секреции гонадолиберина вторичный и третичный гипогонадизм объединяются в общую группу под названием «вторичный гипогонадизм».
По периоду формирования гипогонадизма:
Врожденный первичный (у мальчиков - синдромы Клайнфельтера, тестикулярной феминизации, Нунан; у девочек - синдром Шерешевского-Тернера, агенезия гонад, синдром полной тестикулярной феминизации);
Врожденный вторичный (синдромы Кальмана, Лоуренс-Мун-Барде-Бидля, Паскаулини, Прадера-Вилли);
Приобретенный первичный (травмы гонад, их хирургическое удаление, воздействие ионизирующей радиации, инфекции, применение лекарственных препаратов и т.д.);
Приобретенный вторичный (опухоли головного мозга, воздействие ионизирующей радиации, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции др.)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - у мальчиков;
УЗИ органов малого таза - у девочек;
Определение кариотипа;
Рентгенография левой кости (у детей с сопутствующим отставанием в росте и у всех детей пубертатного возраста);
Определение в крови детей обоего пола уровней ЛГ, ФСГ, у мальчиков - тестостерона, у девочек - эстрадиола.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
МРТ органов брюшной полости и паховых каналов - у мальчиков (для исключения анорхизма);
МРТ органов брюшной полости и малого таза - у девочек (при гермафродитном строении наружных гениталий);
МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастным усилением (при подозрении на церебральный генез гипогонадизма).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
При наличии показаний к хирургическому вмешательству:
Коагулограмма;
Исследование крови на ВИЧ, гепатиты В и С;
Определение группы крови;
Определение резус-фактора;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не предусмотрено.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Возможные жалобы родителей и детей:
Отсутствие яичек в мошонке,
Отсутствие признаков полового созревания,
Неправильное строение наружных гениталий,
Малые размеры пениса и яичек,
Дистопия наружного отверстия уретры,
Отставание в росте у детей пубертатного возраста.
Анамнез:
Травмы половых органов и черепа;
Перенесенная паротитная инфекция;
Лучевая терапия, химиотерапия;
Нейроинфекции.
Физикальное обследование
У мальчиков:
Низкорослость в пубертатном возрасте (у детей допубертатного возраста рост нормальный);
Отсутствие яичек в мошонке;
Неправильное строение наружных гениталий;
Малые размеры пениса и яичек;
Дистопия наружного отверстия уретры.
У девочек:
Отставание в росте;
Отсутствие признаков полового созревания;
Неправильное строение наружных гениталий.
Лабораторные исследования
Показатели ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек):
Для вторичного и третичного (церебрального) гипогонадизма в любом возрасте у лиц обоего пола характерно снижение всех перечисленных показателей.
При первичном гипогонадизме у детей допубертатного возраста изменений в гормональном профиле не бывает; в пубертатном возрасте наблюдается повышенный или нормальный уровень ЛГ/ФСГ, уровни тестостерона и эстрадиола всегда снижены (гипер- или нормогонадотропный гипогонадизм).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - уточняется наличие яичек, их размер и локализация; устанавливается тип строения внутренних половых органов.
УЗИ органов малого таза - уточняется наличие и размеры яичников, матки, труб, верхней трети влагалища.
МРТ (при сомнительных результатах УЗИ): у мальчиков - уточняется наличие яичек, их размер и локализация; устанавливается тип строения внутренних половых органов; у девочек - уточняется наличие и размеры яичников, матки, труб, верхней трети влагалища.
Рентгенография левой кости проводится для выяснения темпов окостенения. Определение костного возраста необходимо у детей любого возраста с сопутствующим отставанием в росте с целью выявления соматотропной недостаточности, у детей пубертатного возраста помогает в диагностике гипогонадизма.
Показания для консультации специалистов:
Консультация детского уролога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о наиболее целесообразном паспортном поле и осуществления хирургической коррекции внутренних и наружных гениталий. При крипторхизме - для хирургического низведения тестикул. При жалобах на боли в животе и в области паховых каналов - для определения показаний к хирургическому вмешательству.
Консультация психолога - для профессиональной психологической поддержки ребенка и родителей при гермафродитном строении наружных гениталий
Консультация детского гинеколога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о наиболее целесообразном паспортном поле.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между первичным и вторичным (третичным) гипогонадизмом.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика гипогонадизма у детей*
|
Форма гипогонадизма |
Уровень поражения | Уровни половых гормонов | Уровни ФСГ и ЛГ |
|
Первичный |
Гонады | Низкий или низко-нормальный | Высокий или нормальный |
|
Вторичный |
Гипофиз | Низкий | Низкий или низко-нормальный |
|
Третичный |
Гипоталамус | Низкий | Низкий или низко-нормальный |
*- интерпретация результатов гормонального профиля проводится с учетом клинической картины и возраста пациента
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
Достижение полной медицинской и социальной адаптации пациента в соответствии с выбранным паспортным полом.
Тактика лечения
Тактика лечения определяется конкретной клинической ситуацией.
При гермафродитном строении наружных гениталий до достижения ребенком двухлетнего возраста - выбор целесообразного паспортного пола и хирургическая коррекция гениталий в соответствии с выбранным полом. Вопрос о выборе пола должен решаться коллегиально: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатр, эндокринолог.
При крипторхизме: низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже) - во избежание бесплодия и развития рака яичек в будущем.
Заместительная терапия препаратами половых гормонов с учетом паспортного (социального) пола назначается лишь при достижении ребенком прогнозируемого (целевого) роста в возрасте 15-17 лет.
Профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение (заместительная терапия препаратами половых гормонов) в детском возрасте не проводится .
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
показано при гермафродитном строении наружных гениталий и крипторхизме.
При гермафродитном строении наружных гениталий производится коррекция наружных гениталий в соответствии с выбранным паспортным полом.
При крипторхизме - низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже).
В экстренном порядке операция производится при ущемлении яичка в грыжевом мешке, появлении болей в области задержанного яичка.
Профилактические мероприятия: не известны.
Дальнейшее ведение:
наблюдение эндокринологом, при достижении целевого роста - назначается постоянная заместительная терапия препаратами половых гормонов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
достижение у пациента и его родителей психологического комфорта, полная социальная и медицинская адаптация.
У мальчиков возникает при снижении выработки тестостерона, нарушении выработки сперматозоидов или отсутствии (пониженной функции) рецепторов к тестостерону. Вследствие вышеперечисленных причин задерживается половое развитие.
В последующем возникают проблемы с половой и репродуктивной функцией. Диагноз можно установить только после исследования уровня гормонов в сыворотке крови и проведения специфических тестов. Лечение довольно разнообразно и зависит от причины заболевания.
Выделяют три формы гипогонадизма у мальчиков-подростков: первичный, вторичный и гипогонадизм, связанный с нарушением активности рецепторов к андрогенам.
Причины первичного гипогонадизма у мальчиков-подростков
При первичном гипогонадизме нарушается непосредственно выработка тестостерона. Из-за этого повышается уровень гонадотропинов в сыворотке крови, а также нарушается состав и качество спермы. Чаще всего, данный тип гипогонадизма у подростков возникает при синдроме Кляйнфельтера. Иногда причиной развития первичного гипогонадизма могут стать травмы яичка или воспалительные процессы в его ткани.
Синдром Кляйнфельтера
Синдром Кляйнфельтера развивается при наличии лишней Х хромосомы вследствие нарушения эмбриогенеза в материнском организме. Патология проявляется дисгенезией семявыносящих протоков.
Диагностируется данный вид гипогонадизма у подростков в период начала полового созревания, либо у юношей при обращении по поводу бесплодия. Основным диагностическим признаком является высокое содержание гонадотропинов на фоне резко сниженного уровня тестостерона в сыворотке крови.
Другие причины первичного гипогонадизма у подростков
Первичный гипогонадизм имеет место при гермафродитизме, однако данная патология является очень редкой.
Одной из причин проявлений возрастного гипогонадизма у мальчиков является крипторхизм . Этиология данного заболевания полностью не установлена. При крипторхизме из-за нарушений гормонального фона одно или оба яичка не опускаются в мошонку. При анорхии яички вовсе отсутствуют – тестикулярная ткань закладывается, но погибает.
Также к развитию первичного гипогонадизма у подростков могут приводить различные инфекционные заболевания. Такой гипогонадизм чаще всего является обратимым. Менее благоприятный прогноз у детей, которые лечились от онкологических заболеваний при помощи химиотерапии или лучевой терапии – довольно часто в результате данных воздействий повреждаются яички, что приводит к развитию относительного гипогонадизма.
Причины вторичного гипогонадизма
Причинами данного состояния может стать как функциональные нарушения ЦНС, так и различные врожденные и приобретенные синдромы.
Конституциональная задержка полового развития
Данная форма возрастного гипогонадизма характеризуется отсутствием признаков полового развития у мальчиков 14 лет и старше. Как правило, похожие симптомы имелись у кого-либо из близких родственников. Обычно к 18 годам какие-либо признаки созревания все же проявляются.
Растут такие дети медленнее своих сверстников, но в конечном итоге достигают нормального роста. Следовательно, задерживается скачок роста, хотя скорость роста остается нормальной. Для постановки данного диагноза следует исключить патологию щитовидной железы и недостаточность соматотропного гормона.
Пангипопитуитаризм
Пангипопитуитаризм может быть приобретенным или врожденным. Проявляется он дефицитом гормонов гипофиза. Причинами могут быть опухоли, травмы или воспаления гипофиза. У детей патология вызывает различные эндокринные нарушения – несахарный диабет, задержку роста, патологии надпочечников.
Синдром Кальмана
При данном синдроме наблюдается недоразвитие обонятельных долей головного мозга и дефицитом гипоталамического гонадолиберина, что проявляется гипогонадизмом и аносмией. Другими проявлениями могут быть агенезия почки или крипторхизм. Заболевание является наследственным.
Синдром Лоуренса-Муна
Классическими симптомами синдрома Лоуренса-Муна
являются полидактилия, ожирение и задержка умственного развития.
При данной патологии развивается псевдогермафродитизм, то есть у лица с мужским кариотипом имеются интерсексуальные половые органы. Происходит это из-за того, что тестостерон вырабатывается в малых количествах, которые не могут обеспечить адекватное развитие мужских половых органов.
Синдром Нунан
Синдром Нунан является наследственным заболеванием. Больные имеют специфический внешний вид: низкий рост, низко расположенные ушные раковины, птоз, повышенная эластичность кожи, готическое небо, поражение сердца (преимущественно правых его отделов). Яички чаще всего имеют небольшой размер и самостоятельно в мошонку не опускаются.
Синдром Прадера-Вилли
При данном заболевании имеет место недостаток лютеинизирующего гормона. Особенностью такого вида гипогонадизма является сохранение нормального размера яичек. Однако из-за снижения лютеинизурующего гормона происходит отмирание клеток Лейдига, что приводит к снижению уровня тестостерона. Это проявляется развитием у мальчиков евнухоидного типа телосложения и недоразвития вторичных половых признаков.
Синдром Прадера-Вилли может быть диагностирован довольно рано. Еще в эмбриональном периоде отмечается снижение активности плода. Также характерна недостаточная прибавка в весе в младенчестве, сменяющаяся ожирением в детском и подростковом периоде.
Иногда могут наблюдаться такие симптомы, как умственная отсталость и мышечная слабость. Во взрослом возрасте обращают на себя следующие признаки: низкий рост, маленькие ладони стопы, аномалии развитии костей черепа, также чаще всего такие пациенты эмоционально неустойчивы, имеют ограниченные моторные навыки. Чаще всего у них гипоплазированы половые органы, встречается крипторхизм.
Дефицит андрогенов
Если дефицит андрогенов имел место в первом триместре беременности, то вольфовы протоки и наружные половые органы не будут окончательно сформированы. Половые органы могут быть интерсексуальными, а в запущенных случаях даже женскими. Если же дефицит андрогенов появляется на второй или третий триместр беременности, развиваются такие патологии, как прикторхизм или микропенис.
Наиболее благоприятно проявление дефицита андрогенов в периоде раннего детства – тогда возможно предотвращение каких-либо последствий. Но если данная патология проявляется в период полового созревания, появляются пороки вторичного полового развития. Такие пациенты имеют высокий голос, слабые мышцы, маленькие размеры полового члена и мошонки, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах. В некоторых случаях тела приобретает евнухоидный вид, развивается гинекомастия.
Лечение гипогонадизма у детей
Основным направлением лечения гипогонадизма является коррекция факторов, вызвавших данное состояние.
Лечение подбирается строго индивидуально. Цель терапии – коррекция темпов полового развития, а также предотвращение онкологических заболеваний в яичках и бесплодия в более взрослом возрасте. Перед началом лечения необходимо обязательно проконсультироваться с и андрологом.
Метод лечения зависит от таких факторов, как возраст пациента, стадия, в которой выявлено заболевание, клинической формы гипогонадизма, а также выраженности патологии в эндокринной и половой системах. В любом случае, лечение симптомов гипогонадизма должно начинаться с устранения основного заболевания.
Лечение первичного и вторичного гипогонадизма у детей
При первичном гипогонадизме (как приобретенном, так и врожденном), в яичках сохраняется резерв эндокриноцитов. Поэтому возможно применение стимулирующей терапии – мальчикам назначают негормональные стимулирующие препараты . Если же резерв отсутствует, то необходимо назначение препаратов тестостерона пожизненно.
При у детей также целесообразно применение стимулирующей гонадотропиновой терапии в сочетании с приемом гормональных препаратов . Хороший эффект на состояние пациентов оказывает прием общеукрепляющих препаратов, а также закаливание и лечебная физкультура .
Оперативное лечение гипогонадизма у детей
В некоторых случаях, необходимо применение оперативных методов лечения. При крипторхизме необходима операция по низведению яичка в мошонку
в возрасте 1-2 лет. При недоразвитии полового члена производится косметическая операция – фаллопластика
.
При агенезии яичка возможно проведение имплантации синтетического яичка (с косметической целью). Все операции используются с применение микрохирургической техники. Однако перед их проведением необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к хирургическому лечению.
Благодаря симптоматической терапии удается устранить некоторые признаки недостаточности андрогенов – возобновляется развитие вторичных половых признаков, уменьшается выраженность сопутствующей патологии.
Мужской гипогонадизм - это недостаточная насыщенность организма андрогенными гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.
Прежде вместо понятия "гипогонадизм" использовали термин "евнухоидизм". Однако данный термин не очень подходит для характеристики указанных состояний в детском и подростковом возрасте. К евнухоидизму можно условно отнести все формы допубертатного гипогонадизма не только с недоразвитием половых органов, но и с некоторыми особенностями телосложения. Соматический статус при евнухоидизме являет собой уже последствие нелеченого гипогонадизма у детей и подростков. Для обозначения сниженной функции яичек в детском возрасте термин "гипогонадизм" более приемлем.
Само понятие евнухоидизма как состояния пониженной инкреторной деятельности половых желез было введено в медицинскую литературу в 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. В 30-е и 40-е годы началось интенсивное изучение эндокринологии половых нарушений. В 1947 г. A. Werner первым предложил разделять в зависимости от сроков повреждения допубертатные и постпубертатные повреждения гонад. T. Heller, J. Nelson (1948), исходя из определения уровня гонадотропинов, первыми выделили гипергонадотропный и гипогонадотропный варианты гипогонадизма.
Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):
Гипергонадотропный гипогонадизм
1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность тестикулярных ферментов.
2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление, травма, облучение.
Гипогонадотропный гипогонадизм
1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.
A. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна - Барде - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха).
Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый (краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях (туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.
B. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.
2. Нарушения в гипофизе.
А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.
Конституциональная задержка полового развития
Как следует из классификации, непосредственные причины гипогонадизма у мальчиков чрезвычайно многообразны. В части случаев функциональная недостаточность касается самих яичек. По-видимому, наиболее частой причиной гипогонадизма такого типа является эпидемический паротит, осложнившийся орхитом или орхоэпидидимитом. Нередки трофические изменения в яичках, приводящие к нарушению полового созревания. Прогрессирующие атрофические процессы тестикулярной ткани могут развиться после неудачного хирургического лечения крипторхизма, водянки оболочки яичка, паховой или мошоночной грыжи.
Иногда первичное повреждение яичек можно связать с травмой паховой области и развитием в последующем аутоиммунного поражения тестикулярной ткани. Гипоплазия яичек может быть различной - от незначительного уменьшения гонад до полного их исчезновения. Так, например, врожденная анорхия как частный вариант гонадной формы гипогонадизма в среднем выявляется у 3-5% мальчиков без яичек в мошонке. Такое состояние, вероятно, развивается в результате перекрута яичек у плода уже после того, как наружные гениталии сформировались по мужскому типу. У таких детей с мужскими наружными гениталиями нередко ошибочно диагностируют крипторхизм, но в пубертатном возрасте самостоятельное половое развитие не начинается.
Тестикулярный гипогонадизм бывает связан с патологией хромосомного набора. Классический вариант синдрома Клайнфелтера представляет собой триаду симптомов в виде гипогонадизма, гинекомастии и дисгенезии семенных канальцев яичек. Причина данного состояния - одна (или более) лишняя Х-хромосома в кариотипе, т. е. хромосомный набор 47XXY или 48XXXY. Иногда выявляется хромосомный мозаицизм типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Каждая лишняя Х-хромосома усиливает интеллектуальную недостаточность, а при мозаицизме внешние проявления синдрома могут быть неярко выраженными, стертыми (рис. 40).
Разнообразные церебральные патологические процессы, в частности в гипоталамо-гипофизарной области, в период внутриутробного или постнатального развития также могут приводить к симптомокомплексу задержки или "выпадения" полового созревания. Непосредственной причиной такого состояния может стать опухоль гипофиза или гипоталамуса, предшествовавшая травма головного мозга, нейроинфекция.
Иногда синтез и секреция гипоталамических нейрогормонов или гонадотропинов гипофиза нарушаются и без какого-либо анатомического повреждения. "Выпадение" нормального синтеза и секреции гонадотропин-рилизинг-фактора может быть изолированным или сочетаться с множественной недостаточностью гипоталамических факторов. При первом варианте развивается состояние, обозначаемое синдромом Кальмана, а при втором возникает картина пангипопитуитаризма.
Синдром Кальмана (обонятельно-генитальная дисплазия) - заболевание, состоящее в сочетании гипогонадизма и значительного снижения обоняния вплоть до аносмии. Причина заболевания кроется в недоразвитии структур гипоталамуса и обонятельных долей головного мозга.
Пангипопитуитаризм - симптомокомплекс выпадения всех тропных функций гипофиза, который клинически характеризуется не только гипогонадизмом, но и недостаточностью щитовидной железы, надпочечников, задержкой роста ребенка.
Гипогонадизм у мальчиков бывает и при некоторых редких синдромах центрального генеза. Синдром Прадера - Вилли , кроме гипогонадизма (иногда совместно с крипторхизмом), включает в себя умственную отсталость, ожирение, гипотонию, Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля - врожденный симптомокомплекс с недоразвитием половых органов, ожирением, задержкой роста, полидактилией, пигментным ретинитом.
В настоящее время общепризнано разделение гипогонадизма по уровню нарушения на две основные формы: центральную периферическую, или тестикулярную. Первичная патология гонад, включая их аплазию, приводит (согласно принципу обратной связи) к повышению секреции гонадотропинов гипофиза уже в препубертатном возрасте. "Такой гипогонадизм называют гипергонадотропным, или первичным. Другой вариант отсутствия полового созревания у подростков - функциональная и морфологическая сохранность яичек без их стимуляции вследствие недостаточной продукции ЛГ и ФСГ. Это так называемый вторичный гипогонадизм. Вторичный гипогонадизм - собирательное понятие, в него входят различные механизмы андрогенной недостаточности вне самой тестикулярной ткани. Поскольку при всех вариантах вторичного гипогонадизма в крови резко снижены уровни ЛГ и ФСГ, такую форму иначе называют гипогонадотропной недостаточностью, или гипогонадотропизмом. Нарушение процесса полового созревания с низким или неопределяемым уровнем гонадотропинов в циркулирующей крови раньше связывали с первичным поражением гипофиза. Недавние достижения в изучении физиологии и патофизиологии гипоталамуса, а также ставшее доступным применение гонадотропин-рилизинг-фактора для клинических целей привели к заключению, что гипоталамус, как и гипофиз, может подвергаться первичному повреждению. Конечным результатом поражения одного из этих двух органов становятся сниженные продукция и циркуляция гонадотропинов, что в мужском организме приводит к недостаточности эндокринной (андрогенной) и экзокринной (сперматогенной) функций яичек. Сперматогенный эпителий более чувствителен к действию повреждающих факторов, в большей степени страдает экзокринная и меньше - эндокринная функция.
Говоря о гипогонадизме у подростков, нельзя не упомянуть и такое частое состояние, как конституциональная (физиологическая, идиопатическая) задержка полового созревания. Данное состояние не относится непосредственно к гипогонадизму у мальчиков, но имеет сходную клиническую картину в виде замедленного пубертата (pubertas tarda) и часто вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с гипогонадизмом.
Конституциональная задержка полового и физического созревания- не эндокринное заболевание, а генетически обусловленная вариация скорости и времени полового и физического развития или, иными словами, крайний, но нормальный (физиологический) вариант. У таких подростков происходит поздняя активация центральных механизмов, ответственных за половое созревание, и соответственно несколько позднее активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Появление и прогрессирование вторичных половых признаков при конституциональной задержке пубертата чаще всего такие же, как и при обычном созревании, но запаздывают на 1 1 / 2 -2 года по сравнению со средними сроками.
Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатный гипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так, объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см 3 , длина полового члена - от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).
Андрогенная недостаточность становится более очевидной в подростковом возрасте (рис. 41).
Рис. 41. Внешний вид подростков с гипогонадизмом различного генеза и конституциональной задержкой полового развития. А - подросток 14 1 / 2 лет с конституциональной задержкой пубертата; Б - подросток 15 лет с вторичным гипогонадизмом; В - подросток 14 1 / 2 лет с первичным гипогонадизмом. Обращает на себя внимание схожесть соматического статуса у подростков с задержкой полового развития различной этиологии
Независимо от причины она обусловливает характерный симптомокомплекс, который принято называть половым инфантилизмом (ранее такое состояние называли евнухоидизмом, евнухоидным телосложением). Типичный внешний облик начинает формироваться не раньше 15-16 лет, хотя у части подростков тенденцию к его развитию можно заметить уже с 13-13 1 / 2 лет. Конечности относительно длинные, талия высокая. Телосложение инфантильное, нередко бедра относительно шире пояса верхних конечностей. Типично отложение подкожного жира - он преобладает в области молочных желез, в нижней части живота, у гребешков подвздошных костей. Мышцы дряблые, слабые, голос остается высоким, детским.
Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: размеры полового члена и яичек остаются допубертатными (длина полового члена менее 5 см, объем яичек менее 4 см 3), нет характерной для периода полового созревания пигментации, складчатости, отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, не соответствует возрастной норме. Отсутствуют поллюции, которые обычно начинаются у юношей с 14-14 1 / 2 лет.
Необходимо также отметить нередкие изменения в психике и поведении у подростков с задержкой полового развития. Они начинают избегать сверстников и коллективных спортивных игр, становятся плаксивы или, наоборот, раздражительны, вспыльчивы, замкнуты. Все эти особенности появляются как раз в тот период, когда юноши начинают отставать в половом развитии от своих сверстников и тяжело переживают свою неполноценность. Постоянное психоэмоциональное напряжение, боязнь обнаружить свою "дефектность" в отдельных случаях могут даже при-водить к суицидальным попыткам.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая оценка задержки полового созревания различного генеза у подростков требует точного знания нормальных анатомических и эндокринных изменений до и во время пубертата. Это же условие можно в равной степени отнести и к трактовке результатов различных вспомогательных лабораторных методов диагностики.
Хотелось бы отдельно обратить внимание на два аспекта, связанных с ранней диагностикой гипогонадизма. С одной стороны, часты случаи гипердиагностики полового недоразвития у мальчиков-подростков с избыточной массой тела, когда наружные гениталии, прикрытые жировой складкой, производят впечатление гипоплазированных. С другой стороны, недостаточное знание педиатрами сроков и внешних проявлений полового созревания приводит к запоздалой диагностике истинного гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме с возрастом чувствительность к любому лечению снижается, естественно, запоздалая диагностика ухудшает отдаленный прогноз. Раннее установление гипогонадизма имеет большое значение, так как первичный и вторичный гипогонадизм, по различным данным, вместе составляют не менее 40% всех причин задержки пубертата (табл. 4).
У мальчиков с запаздыванием появления вторичных половых признаков или без них очень трудно определить границу нормы и патологии, поскольку значительны индивидуальные колебания. Вероятно, нужно по крайней мере подозревать гипогонадизм у подростка тогда, когда все или большинство признаков пубертатного развития выходят за нижнюю границу возрастной нормы более чем на М±2 δ(где М - средний возраст появления данного признака полового созревания) или находятся ниже 3-й перцентили нормы для данного возраста.
Однако нормы для признаков полового развития и в сигмальных, и в перцентильных значениях составляются для определенной популяции детского населения. На эти показатели заметно влияют различные факторы (национальность, урбанизация, питание, акселерация и др.). Вот как, например, подходят к возрастным границам нормы и патологии полового развития мальчиков некоторые исследователи.
A. Root (1976), исходя из предпосылок, что рост и развитие гениталий, половое оволосение от начала пубертата до взрослого состояния занимают в среднем 3 года, предлагает исключать гипогонадизм, если: а) половое развитие не началось к 14 годам, б) половое развитие не закончилось за 4 1 / 2 года, в) V стадия развития гениталий (по Таннеру) не достигнута к 17 годам.
С. Brook (1980) считает, что замедление полового развития с возможным гипогонадизмом следует определять при отсутствии самостоятельного начала пубертата к 14-14 1 / 2 годам. Автор приводит следующие нормативы II стадии основных андрогенозависимых признаков: для яичек 10-14 лет, для гениталий 9,8-14,2 года, для начала лобкового оволосения 10 1 / 2 -14 1 / 2 лет.
Вместе с тем до сих пор не установлены точные возрастные границы нормального и патологического полового развития. Уже подчеркивалось, что разделение истинного гипогонадизма и конституциональной задержки полового созревания по чисто клиническим параметрам - довольно сложная задача. Однако данные осмотра должны все же играть основную роль для клинициста при ориентировочной диагностике. Сотрудники детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР (М. А. Жуковский, Н. Б. Лебедев) на основании результатов клинического обследования 1500 мальчиков-школьников общей популяции в Москве попытались определить клинические критерии физиологической задержки пубертата и гипогонадизма для подростков различного возраста (табл. 5).
Параклинические возможности обследования подростков с задержкой полового созревания очень обширны. Из негормональных методов в основном используют определение костного возраста по рентгенограммам кистей и определение полового хроматина или кариотипа.
Костный возраст является довольно важным индикатором, указывающим на гармоничность биологического созревания подростка. Данный рентгенологический признак позволяет достаточно точно определить начало полового созревания и ростового скачка, поскольку они возможны лишь при определенной костной "зрелости". В норме у мальчиков яички начинают увеличиваться (первый признак пубертата) при костном возрасте 11-12 лет, лобковое оволосение появляется при зонах окостенения, соответствующих 13 годам. Если костный возраст подростка достиг по крайней мере 13 1 / 2 лет (данный костный возраст соответствует времени появления сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе по М. А. Жуковскому и соавт., 1980), а какие-либо признаки пубертата отсутствуют, то конституциональная задержка развития вызывает сомнения.
Обычно отставание полового развития и задержка костного созревания соответствуют друг другу, поскольку в подростковом возрасте прогрессирование окостенения ростовых зон определяется преобладающим влиянием половых гормонов.
Исследование полового хроматина преследует цель подтверждения или, наоборот, исключения синдрома Клайнфелтера, поскольку именно при этой хромосомной аномалии медленное половое развитие очень характерно. Если у здоровых мальчиков и взрослых мужчин показатель полового хроматина составляет 1-5%, то при синдроме Клайнфелтера - около 12-30%. Данный синдром встречается относительно часто (1: 300-400 новорожденных мальчиков). Подозрение на синдром Клайнфелтера может возникнуть тогда, когда, кроме жалоб на задержку или медленные темпы полового созревания, определяются маленькие, плотные яички или гинекомастия. Иногда у этих больных яички дряблые, тестоватые.
Показателем гормональной активности и физиологического созревания яичек служит уровень в сыворотке крови основного андрогенного гормона - тестостерона (90-95% его содержания в периферической крови имеет тестикулярное происхождение). Для всех случаев задержки или отсутствия полового созревания у подростков патогномоничны сниженные по сравнению с возрастной нормой уровни тестостерона в крови. Низкий уровень тестостерона в периферической крови у взрослых мужчин можно рассматривать как один из критериев гипогонадизма, но в плане дифференциальной диагностики у подростков с медленным половым развитием его однократное определение имеет ограниченное значение. Выявляя низкий уровень тестостерона, мы лишь подтверждаем задержку полового созревания. Как при первичном и вторичном гипогонадизме, так и при конституциональной задержке пубертата базальный уровень тестостерона остается низким- менее 2 ммоль/л.
Большую информацию о функциональном состоянии яичек дает проба с введением хорионического гонадотропина. Человеческий ХГ действует в мужском организме подобно ЛГ, и при его введении должна повышаться продукция тестостерона клетками Лейдига. По динамике тестостерона в сыворотке крови до и после пробы со стимуляцией ХГ можно судить о функциональной сохранности яичек. Безусловно, при первичной патологии яичек реакция на стимуляцию этим препаратом будет снижена или практически отсутствует (при резкой гипоплазии или аплазии яичек). Следовательно, данная проба позволяет определить первичный гипогонадизм, если он есть. При конституциональной задержке полового развития и вторичном гипогонадизме повышение уровня тестостерона крови будет приблизительно одинаковым, но в обоих случаях во много раз превосходящим таковой при первичном гипогонадизме.
В детской клинике ИЭЭиХГ (Н. Б. Лебедев) проведено сравнительное изучение двух вариантов пробы с ХГ: первый вариант- однократное введение препарата в дозе 1500 ЕД, второй - введение гормона в той же дозе в течение 3 дней подряд. Продленный вариант пробы не имел каких-либо преимуществ с точки зрения как дифференциальной диагностики, так и оценки функциональной активности яичек.
Среди других гормональных методов оценки состояния больных с задержкой полового развития следует сказать об определении гонадотропных гормонов, уровень которых может косвенно характеризовать функциональную и морфологическую сохранность яичек. При первичном повреждении яичек (или при их отсутствии) по закону обратной связи резко возрастает содержание гонадотропинов в крови. Уровень ЛГ и ФСГ, превышающий в 2 раза и более норму для взрослых мужчин, у подростка с задержкой пубертата свидетельствует о первичном гипогонадизме. Для вторичного гипогонадизма характерен сниженный по сравнению с возрастной нормой уровень гонадотропинов. Концентрация в крови ЛГ и/или ФСГ у подростков с вторичным гипогонадизмом иногда настолько мала, что их не удается определить радиоиммунным методом.
Однако у подростков с конституциональной задержкой полового развития содержание гонадотропинов, как правило, тоже низкое. У части пациентов с вторичным гипогонадизмом и конституциональной задержкой пубертата уровни ЛГ и ФСГ практически однозначны. Следовательно, по этому гормональному тесту разделение двух указанных состояний затруднительно.
Хотя базальные уровни тестостерона и гонадотропинов нередко играют ограниченную роль в дифференцировке конституциональной задержки развития и вторичного гипогонадизма (эти две формы вместе составляют 80-90% всех причин задержки полового развития у мальчиков), их изучение в динамике может иметь большое значение. Внешние соматические проявления полового созревания у мальчиков обусловлены постепенным и прогрессирующим повышением уровней этих гормонов, поэтому имеется определенная положительная связь между содержанием этих гормонов и стадией полового созревания, а также между скоростью повышения концентрации гормонов в крови и динамикой пубертатных признаков.
Поскольку гормональные изменения в организме подростка всегда опережают появление и прогрессирование вторичных половых признаков, определяя содержание тестостерона, ЛГ и ФСГ в динамике (с интервалом 10-12 мес), мы можем уловить их достоверное повышение, следовательно, выявить конституциональную задержку и отвергнуть истинный гипогонадизм.
Следующий очень важный лабораторный тест - определение суточного ритма секреции гонадотропных гормонов. Для периода полового созревания и, что особенно важно, для его начальных этапов характерно повышение продукции и секреции в общую систему циркуляции ЛГ и ФСГ во время сна. Такое относительное преобладание гонадотропинов можно зафиксировать и в крови, и в моче. Поскольку подобного суточного ритма у мальчиков до начала полового созревания не отмечается, ночное повышение секреции гонадотропинов по сравнению с таковой днем можно использовать для выявления конституциональной задержки полового созревания. Соответственно у мальчиков со вторичным гипогонадизмом достоверного повышения секреции гонадотропинов в ночные часы не будет, поскольку при этой форме патологии- гипоталамо-гипофизарная регуляция и секреция гонадотропинов нарушены.
Заканчивая рассмотрение возможностей современной лабораторной диагностики при симптомокомплексе нарушения физиологического пубертата у подростков, нельзя не сказать о функциональной пробе с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГТ-РГ). Доступность синтетического аналога этого гормона дала возможность оценивать функциональные возможности гипофиза на различных стадиях полового созревания, а также при его расстройствах, включающих гипоталамо-гипофизарную область. Проба с введением ГТ-РГ и последующим определением динамики ЛГ и ФСГ в приложении к патологии полового созревания у подростков в основном служит дифференцировке вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития. Исходя из патогенеза этих двух состояний, можно заключить, что результаты пробы должны оказаться различными: при вторичном гипогонадизме практически не будет подъема гормонов, при конституциональной задержке выявится отчетливое повышение гонадотропинов, причем пик секреции возникнет приблизительно через 30 мин после внутривенного введения препарата. Сопоставление реакции гонадотропинов на такую стимуляцию у подростков с обоими видами задержки пубертата показало немалый процент (около 40) взаимного перекрытия показателей. Однако данная проба все же безусловно информативна. Для практических целей целесообразно считать, что при отсутствии подъема гонадотропинов имеется вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм; достаточно выраженный подъем гормонов после стимуляции говорит о конституциональной или физиологической: задержке полового развития; слабая реакция на стимуляцию рилизинг-гормона не позволяет уточнить диагноз.
Таковы в общем виде возможности современной диагностики при данной патологии. Из изложенного становится очевидным, что относительно нетрудно выделить первичный гипогонадизм по отрицательной пробе со стимуляцией ХГ, по значительно повышенным гонадотропинам в крови, но этот вариант встречается не более чем в 10-12% всех случаев задержки пубертата у подростков. Гораздо чаще встречаются вторичный гипогонадизм и конституциональная задержка полового развития.
Раннее выявление конституциональной задержи полового созревания имеет огромное значение. Данная причина составляет не менее половины всех случаев задержки пубертата, поэтому ее установление определяет врачебную тактику и благоприятный прогноз. Целесообразно выделить ориентировочные критерии для установления этого диагноза:
Положительный семейный анамнез (несомненно позднее половое созревание у одного или обоих родителей, у родных братьев или сестер);
Отсутствие аномалий развития (крипторхизма, синдрома микропениса, аносмии) или хронических заболеваний внутренних органов;
Сочетание отсутствия признаков полового развития с эквивалентной задержкой роста и скелетного созревания;
Объем яичек, приблизительно соответствующий таковому у 11 - 12-летних мальчиков;
Отсутствие патологии на рентгенограмме черепа;
Низкие уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови;
Положительная проба с ХГ;
Повышение уровня гонадотропинов в ночные часы (по экскреции с мочой или по концентрации в сыворотке крови).
Лечение собственно гипогонадизма предполагает учет его формы, хронологического и костного возраста больного.
Подросткам с очевидным первичным гипогонадизмом, уровень собственной андрогенизации которых был достаточен для удовлетворительного по возрасту физического развития, дифференцировки скелета, маскулинизации (формирования мужского телосложения, удовлетворительного развития наружных гениталий), лечение можно начинать с 14-15 лет. Однако такая ситуация складывается нечасто. В большем проценте случаев у мальчиков с первичным гипогонадизмом андрогенная недостаточность проявляет себя раньше указанного возраста и выражена сильнее. В связи с этим активное лечение этих больных целесообразно начинать с 12-13 лет. Лечение заместительное - вводят препараты мужских половых гормонов. В более младшем возрасте дозы лекарств относительно меньше, а курсы короче, чтобы не вызвать преждевременного закрытия зон роста и избежать частых и болезненных эрекций.
В распоряжении врача имеются препараты мужских половых гормонов короткого (метилтестостерон, тестостерон-пропионат, тестостерон-дипропионат) и пролонгированного (тестенат, сустанон) действия. Обычно начинают лечение с препаратов короткого действия до удовлетворительного развития вторичных половых признаков, а позднее переходят на поддерживающую терапию пролонгированными препаратами (тестенат вводят 1 раз в 20 дней по 0,5-1 мл, а сустанон 1 раз в месяц в дозе, которая определяется индивидуально). В настоящее время многие авторы склоняются к мнению, что активное лечение таких больных можно начинать непосредственно с прологированных андрогенов, объясняя это тем, что метилтестостерон дает гепатотоксический эффект, чаще вызывает гинекомастию, а андрогенные препараты короткого действия типа тестостерон-пропионата приходится часто вводить (каждые 2-3 дня). Пролонгированные андрогены лишены этих недостатков, а их эффективность не ниже, чем других препаратов. Стоит, по-видимому, еще раз подчеркнуть, что доза на одно введение и частота инъекций определяются индивидуально и зависят от возраста, массы тела подростка, чувствительности тканей органов-мишеней к препарату и др.
В значительном проценте случаев достаточно рано начатое и постоянное заместительное лечение мужскими половыми гормонами больных первичным гипогонадизмом дает удовлетворительный эффект в отношении развития и поддержания вторичных половых признаков. Однако полноценный сперматогенез наладить у таких больных не удается. Родители больного и сам подросток должны знать, что он останется инфертильным.
Если клинический статус и данные лабораторных исследований говорят о вторичном гипогонадизме при относительной функциональной сохранности яичек, то показано применение ХГ. Доза препарата составляет 1000-2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4-5 дней. Расчет дозы на каждую инъекцию приблизительно следующий: при массе тела подростка 35-40 кг вводят 1000 ЕД препарата, при массе тела около 50 кг - 1500 ЕД, при массе тела 65-70 кг вводят 2000 ЕД в каждой инъекции. На курс назначают 10-15 инъекций, затем делают перерыв на 1 1 / 2 -2 мес. Интервалы между курсами объясняются представлениями о том, что при длительном лечении ХГ к нему могут образовываться антитела.
Одним из первых признаков эффективности лечения у больных вторичным гипогонадизмом становится динамика состояния яичек. Если после 2-3 курсов лечения ХГ они достоверно увеличились, стали более упругими, то целесообразно продолжать терапию только этим препаратом. Однако при отсутствии очевидного эффекта после нескольких курсов показано присоединение к лечению препаратов мужских половых гормонов.
Очень важен вопрос о врачебной тактике при простой конституциональной задержке полового развития. Если диагноз не вызывает сомнений, то безусловных показаний к лечению нет, поскольку у таких подростков пубертат обязательно наступит, только несколько позднее средних сроков. Однако, как уже говорилось выше, у большей части таких юношей формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, "физической ущербности", что всегда нужно принимать во внимание. Нельзя допустить, чтобы эти психоэмоциональные отклонения прогрессировали и закрепились в сознании подростка.
Без относительно срочных психологических показаний лечение нецелесообразно. Если очевидна психическая подавленность, тяжелое переживание своего состояния ретардированным в половом развитии подростком, то короткое гормональное лечение показано. Такое лечение достаточно быстро вызовет некоторое увеличение наружных гениталий, появление и прогрессирование полового оволосения, а также долгожданное ускорение линейного роста и увеличение мышечной силы. Лечение должно быть достаточно коротким, чтобы не подавить какое-либо звено гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Можно рекомендовать 3-4 инъекции андрогенов пролонгированного действия по 1 мл внутримышечно (1 инъекция ежемесячно) или метандростенолон по 1 таблетке в день в течение 3 мес. Такое терапевтическое воздействие не повреждает функцию яичек и не уменьшает конечную длину тела подростков. Показания или условия для такого вида лечения можно определить следующим образом:
Установленная (и не вызывающая сомнений) конституциональная задержка полового созревания;
Явно сформировавшееся и прогрессирующее представление о своей физической неполноценности;
Возраст 14 лет и старше;
Длина тела на уровне или ниже 3-й перцентили возрастной нормы;
Отсутствие оволосения лобка (или начальное оволосение).
Прогноз. Если причина гипогонадизма не заключается в опухолевом поражении гипоталамо-гипофизарной области, то прогноз для жизни при различных формах задержки полового развития всегда благоприятен.
Фертильность может быть достигнута только в некотором проценте случаев вторичного истинного гипогонадизма при функциональной сохранности яичек и правильном, своевременном лечении. Необходимо учитывать, что половые клетки гораздо более чувствительны к действию различных повреждающих факторов, чем клетки Лейдига. В связи с этим при лечении ХГ хороший эффект в отношении развития вторичных половых признаков еще не означает количественно и качественно адекватного сперматогенеза. Достигшие хронологической зрелости пациенты, как правило, способны к половой жизни (при регулярной поддерживающей терапии).
При рассмотрении отдаленного прогноза еще раз стоит подчеркнуть необходимость своевременной диагностики и лечения. Вероятно, много случаев гипогонадизма у взрослых мужчин со снижением половой функции, бесплодием, различного рода соматическими и нервно-психическими заболеваниями имеют корни в детском возрасте. Вместе с тем лишь в детском и подростковом возрасте можно рассчитывать на разительный успех в лечении гипогонадизма.
У подростков с конституциональной задержкой пубертата развитие вторичных половых признаков, а в дальнейшем способность к половой жизни и фертильность не нарушены.
Данное заболевание встречается примерно у 1 мальчика из 1000. Чаще всего, болезнь передается по наследству по мужской линии.
Смысл заключается в том, что в яичках находятся специальные половые железы, которые выделяют тестостерон. Под его влиянием происходит синтез сперматозоидов, развитие, рост и формирование половой системы.
Если по каким-то причинам уровень тестостерона падает, то возникают патологии, среди которых недоразвитые половые органы и отсутствие вторичных половых признаков (волосы на лобке, высокий тембр голоса по женскому типу, женская фигура и т.д.).
Причины и последствия
Видео: "Гипогонадизм у мальчиков"
Симптомы
Лечение должно проводиться только в клинических условиях под контролем специалистов. Никакая народная медицина или самолечение здесь не помогут.
Это сложное заболевание, которое требует индивидуального подхода и комплексной терапии с помощью самых современных методик.
Профилактика
На данный момент нет никаких конкретных методов для профилактики гипогонадизма . Необходимо лишь следить за состоянием полового созревания мальчиков, замечая отклонения, и вовремя обращаться к врачу.
Также нужно следить за питанием, чтобы детский организм не испытывал недостатка в питательных веществах, необходимых для нормального роста и развития. Регулярные занятия спортом или физкультурой также будут полезными.
Прогноз
В данном случае прогноз зависит от возраста и степени тяжести заболевания.
Если выявить болезнь на ранних этапах, то, естественно, шансов на излечение будет в разы больше, чем у практически взрослого мальчика.
Нужно понимать, что половое развитие происходит до определенного возраста (до 17-19 лет), и, если не успеть к этому времени, то мальчик может остаться бесплодным на всю оставшуюся жизнь. Он может полностью утратить влечение к противоположному полу и стать евнухом.
Данное заболевание имеет тяжелые психологические последствия для ребенка. Недоразвитые половые органы могут стать причиной снижения самооценки и послужить толком для других психических отклонений.
Мальчикам с гипогонадизмом сложно адаптироваться в обществе из-за несоответствия общепринятым стандартам. Многие пациенты страдают депрессией и неврозами, что зачастую приводит к развитию суицидальных наклонностей. В данном случае важна оперативность, так как каждый день без лечения - это утраченные возможности.
Заключение
Гипогонадизм у мальчиков может начаться в любом возрасте. Следует внимательно следить за развитием ребенка и регулярно проходить профилактические осмотры у врача, чтобы вовремя диагностировать данное заболевание. Если понадобится, то следует сдать все необходимые анализы и исследования, даже если нарушения незначительны.
Половое созревание - важнейший этап в жизни любого человека, который определяет его будущее. Важно знать, что гипогонадизм приводит к бесплодию , импотенции и отсутствию полового влечения, то есть мальчик может утратить мужское либидо с детства, что коренным образом изменит его жизнь отнюдь не в лучшую сторону.
Андролог, Уролог
Проводит обследование и лечение мужчин с бесплодием. Занимается лечением, профилактикой и диагностикой таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и т.д.
Мужской гипогонадизм - это снижение продукции тестостерона, сперматозоидов или и того, и другого или редко пониженный ответ на тестостерон, что приводит к позднему половому созреванию, недостаточности репродуктивной функции или их сочетанию. Диагноз ставят на основании определения тестостерона, лютеини-зирующего гормона и фолликулости мулирующего гормона в сыворотке крови, а также тестов со стимуляцией человеческим хорионическим гонадо-тропином или гонадолиберином. Лечение зависит от причины.
Гипогонадизм у мальчиков — классификация
Существуют 3 типа гипогонадизма: первичный, вторичный, а также тип, связанный с нарушенным действием андрогенов, прежде всего из-за дефектной активности рецепторов андрогенов.
При первичном гипогонадизме поражение клеток Лейдига ведет к нарушению продукции тестостерона, повреждению семявыносящих протоков или их сочетанию; в результате развиваются олигоспермия или азооспермия и повышение уровня гонадотропинов. Самая распространенная причина - синдром Кляйн-фельтера; другие причины включают го-надальный дисгенез, криптор-хизм, билатеральную анорхию, аплазию клеток Лейдига, синдром Нунан и миото-ническую дистрофию. Редкие причины включают орхит при эпидемическом паротите, который становится даже еще более редким благодаря распространению вакцинации; перекрут яичка и травмы.
Синдром Кляйнфельтера - это дис-генезия семявыносящих протоков, связанная с кариотипом 47 XXX, при котором у ребенка присутствует лишняя Х-хромо-сома, полученная им при нарушении расхождения хромосом в мейозе у матери, или в меньшем числе случаев у отца. Этот синдром обычно диагностируют в пубертатном периоде, когда отмечается нарушение полового развития, или позже при обследовании по поводу бесплодия. Диагноз ставится на основании повышенного уровня гона-дотропина и низкого или на нижней границе нормы уровня тестостерона.
Гонадальный дисгенез отмечается при гермафродитизме, который встречается редко. При крипторхизме одно или оба яичка не опущены в мошонку. Этиология обычно неизвестна. Число сперматозоидов может быть слегка снижено, если крипторхизм односторонний, но практически всегда оно очень низкое, если оба яичка не опущены в мошонку.
При билатеральной анорхии яички, вероятно, изначально закладываются, однако затем резорбируются до или после рождения. Наружные половые органы и структуры вольфова протока нормальные, однако структуры мюллерова протока отсутствуют. Таким образом, тестикулярная ткань должна была присутствовать в течение первых 12 недель эмбриогенеза, так как произошла тестикулярная дифференци-ровка и вырабатывались тестостерон и мюллеров-ингибирующий фактор.
Некоторые острые и хронические системные заболевания могут приводить к развитию гипогонадотропического гипогонадизма, который исчезает после устранения причины. Относительный гипогонадизм становится более распространенным в связи с удлинением жизни пациентов с перенесенным в детстве злокачественным новообразованием, лечившихся с использованием краниоспинального облучения. Химиотерапия алкилирующими агентами может вести к повреждению яичек и относительному гипогонадизму.
Пангипопитуитаризм
Пангипопитуитаризм может быть врожденным или анатомическим, вызывая дефицит гипоталамических рилизинг-факторов или гипофизарных гормонов. Приобретенный гипопитуитаризм может быть следствием опухолей, неоплазии, их лечения, сосудистых заболеваний, ин-фильтративных заболеваний, инфекций или травмы. Гипопитуитаризм в детстве может вызвать задержку роста, гипотиреоз, несахарный диабет, гипофункцию надпочечников и отсутствие полового созревания в ожидаемый период пубертата. Дефицит гормонов как переднего, так и заднего гипофиза может варьировать и быть множественным.
Синдром Кальмана характеризуется аносмией из-за аплазии или гипоплазии обонятельных долей головного мозга и гипогонадизмом из-за дефицита гипо-таламического гонадолиберина. Он развивается, когда фетальные нейросекре-торные нейроны, вырабатывающие гона-долиберин,немигрируютизобонятельной плакоды в гипоталамус. Генетический дефект известен; наследование, как правило, Х-сцепленное. Другие проявления включают микропенис, крипторхизм и одностороннюю агенезию почки.
Синдром Лоуренса-Муна характеризуется ожирением, задержкой умственного развития, пигментным ретинитом и полидактилией.
Вызывает развитие мужского псевдогермафродитизма с интерсексуальными наружными половыми органами. Хотя вольфовы протоки развиваются до некоторой степени, продукция тестостерона недостаточна для того, чтобы вызвать нормальную дифференцировку наружных половых органов по мужскому типу. Мюллеровы протоки отсутствуют в связи с нормальной продукцией мюллеров-ингибирую-щего фактора клетками Сертоли. Уровень гонадотропина высокий при низком уровне тестостерона.
Синдром Нунан может быть спорадическим или наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Фенотипические особенности включают гиперэластичность кожи, гипертелоризм, птоз, низкое расположение ушных раковин, низкий рост, короткие четвертые пястные кости, готическое нёбо и пороки прежде всего правых отделов сердца. Яички часто маленькие и не опущены в мошонку. Уровень тестостерона может быть низким при высоком уровне гонадотропина.
Нарушение синтеза андрогенов происходит при дефекте ферментов, который может нарушать синтез гормонов на любом из путей, ведущих от холестерина до дигидротестостерона. Эти врожденные проблемы могут возникать при врожденной гиперплазии коры надпочечников, когда в надпочечнике и яичках отмечается один и тот же энзимный дефект, что приводит к нарушению активности андрогенов и формированию интерсексуальных наружных половых органов различной степени.
Причины вторичного гипогонадизма
В него включают пангипопитуитаризм, опухоли гипоталамо-гипофизарной области, изолированный дефицит гонадотропина, синдром Кальмана, синдром Лоуренса- Муна, конституциональную задержку полового созревания, изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, синдром Прадера-Вилли и функциональные и приобретенные нарушения ЦНС.
Конституциональная задержка полового развития - это отсутствие полового развития у мальчиков старше 14 лет. У многих отмечается семейный анамнез позднего полового развития у родителей или сибса. У большинства мальчиков при конституциональной задержке полового развития к 18 годам отмечаются некоторые признаки полового созревания или костный возраст как минимум 12 лет. Как правило, в течение детства и подросткового периода или их обоих рост у ребенка низкий, но в конечном счете он достигает нормальных значений. Скорость роста практически нормальная, и кривая роста параллельна нижней линии на соматог-рамме; пубертатный скачок роста, как правило, задерживается. Диагностика основывается на исключении дефицита гормона роста, гипотиреоза и гипогона-дизма.
Синдром Прадера-Вилли
Изолированный дефицит лютеини-зирующего гормона - это монотроп-ная потеря секреции Л Г у мальчиков; уровень фолликулостимулирующего гормона нормальный. В пубертатном периоде рост яичек не нарушен, так как большую часть объема яичек занимают семя-выносящие канальцы, которые чувствительны к ФСГ. С продолжением развития канальцев может происходить сперматогенез. В то же время отсутствие Л Г приводит к атрофии клеток Лейдига и дефициту тестостерона. Поэтому у пациентов не развиваются нормальные вторичные половые признаки, однако они продолжают расти, достигая евнухоидных пропорций, так как зоны роста остаются открытыми.
Синдром Прадера-Вилли характеризуется ограничением активности плода, низкими прибавками массы тела в первые годы жизни, ожирением, развивающимся в детстве и подростковом периоде, мышечной гипотонией, задержкой умственного развития и гипогонадотро-пическим гипогонадизмом. Синдром вызывается делецией или разрывом гена или генов, расположенных проксимально на длинном плече хромосомы 15 отца, или унипарентальной дисомией хромосомы 15 материнского происхождения. Низкие прибавки массы тела из-за гипотонии и сложностей при кормлении на первом году жизни обычно нормализуются после 6-12 месячного возраста. С 12 по 18 мес неконтролируемая гиперфагия вызывает избыточные прибавки массы тела и психологические проблемы; ожирение становится наиболее яркой чертой. Быстрое увеличение веса продолжается и во взрослой жизни; рост остается низким. Характерные черты включают эмоциональную неустойчивость, бедность моторных навыков, лицевые аномалии и скелетные аномалии. Ладони и ступни маленькие. Другие признаки включают крипторхизм и гипоплазию пениса и мошонки.
Клинические проявления зависят от того, отмечалось ли нарушение продукции тестостерона и сперматозоидов, и если отмечалось, то когда и как оно происходило.
Дефицит андрогенов
Если дефицит андрогенов или дефекты его активности отмечаются в течение 1 -го триместра беременности, дифференцировка внутренних воль-фовых протоков и наружных половых органов происходит неполноценно. Проявле-ниямогутварьироватьотинтерсексуальных наружных половых органов до нормально выглядящих сформированных по женскому типу наружных половых органов. Дефицит андрогенов в течение 2-го и 3-го триместра беременности может вызвать развитие микропениса и частичное или полное неопущение яичек.
Дефицит андрогенов, развивающийся в раннем детстве, не имеет большого числа последствий, но, если он возникает в ожидаемый период полового созревания, происходит нарушение вторичного полового развития. У таких пациентов отмечаются слабо развитая мускулатура, высокий голос, неполноценный рост полового члена и яичек, маленькая мошонка, редкие лобковые и подмышечные волосы и отсутствие волос на теле. У них может развиться гинекомастия, в процессе роста они достигают евнухоидных пропорций тела, так как закрытие зон роста наступает позже, и продолжается рост длинных костей.
Дефицит андрогенов — Диагноз
Данную патологию часто включают в круг диагностического поиска на основании отклонений в развитии или задержки полового развития, однако при этом все равно требуется подтверждение диагноза путем определения уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ. Уровень ЛГ и ФСГ более чувствителен, чем уровень тестостерона, особенно для диагностики первичного ги-погонадизма.
Уровень ЛГ и ФСГ также помогает определить, является ли гипогонадизм первичным или вторичным. Высокий уровень, даже при уровне тестостерона на нижней границе нормы, указывает на первичный гипогонадизм, а уровень, который является низким или ниже, чем ожидалось по уровню тестостерона, указывает на вторичный гипогонадизм. У мальчиков с низким ростом, задержкой полового развития, низким уровнем тестостерона и низким уровнем Л Г и ФСГ можно думать о конституциональной задержке. Повышенный уровень ФСГ при нормальном уровне тестостерона и ЛГ обычно указывает на нарушение сперматогенеза, но ненарушенную продукцию тестостерона. При первичном гипогонадизме важно исследовать кариотип для выявления синдрома Кляйнфельтера.
Определение уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ для диагностики гипогонадизма требует понимания того, как изменяется их нормальное значение. До пубертата уровень тестостерона сыворотки крови ниже 20 нг/дл, у взрослого же мужчины он выше 300- 1200 мг/дл. Секреция тестостерона прежде всего носит циркадный характер. Во 2-й половине пубертата уровень тестостерона выше ночью, чем в течение дня. По отдельной пробе крови можно лишь установить, что уровень циркулирующего тестостерона нормальный. Поскольку 98 % тестостерона в сыворотке находится в связанном с белком состоянии, изменение уровня этого белка изменяет уровень общего тестостерона.
Для определения уровня ЛГ и ФСГ должны быть взяты 3 образца крови с интервалом 20 минут. Такой подход максимизирует вероятность обнаружения пульсаций ЛГ, которые происходят с интервалами в 90-120 минут. Уровень Л Г и ФСГ в сыворотке крови обычно менее 5 мМЕ/ мл до пубертата и колеблется между 5 и 20 мМЕ/мл во время 2-й половины пубертата и у взрослого мужчины.
Тест стимуляции человеческим хорионическим гонадотропином
Тест стимуляции человеческим хорио-ническим гонадотропином проводят, чтобы оценить наличие и секреторную способность тестикулярной ткани; детям назначают по 100 МЕ/кг ХГЧ. ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, как это делает Л Г, с которой он делит структурную субъединицу, и стимулирует продукцию тестостерона яичками. Уровень тестостерона должен удвоиться через 3-4 дня.
Тест стимуляции гонадолиберином выполняется у мальчиков для того, чтобы различить гипоталамическую и гипофи-зарную дисфункцию как причины гипого-надотропического гипогонадизма. Гона-долиберин 2,5 мкг/кг или лейпролида ацетат 500 мкг вводят внутривенно быстро. Инъекция непосредственно стимулирует гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, уровень которых измеряется каждые 20- 30 минут в течение 2 часов. У детей любого возраста до наступления пубертата и в раннем пубертате ответ на гонадоли-берин заключается в преобладающем повышении уровня ФСГ при небольшом повышении ЛГ. Во время пубертата Л Г и ФСГ отвечают более или менее одинаково. Неадекватное или отсутствующее повышение ЛГ и ФСГ могут указывать на гипопитуитаризм.
Лечение
При крипторхизме следует рано провести хирургическую коррекцию, чтобы устранить беспокойство о возможности малигнизации в более позднем периоде, когда пациент становится взрослым, и предотвратить перекрут яичка.
При вторичном гипогонадизме подлежит лечению любое заболевание гипофиза или гипоталамуса. В целом цель состоит в том, чтобы замещать дефицит андрогенов, начиная с низкой дозы и прогрессивно увеличивая дозу в течение 18-24 месяцев.
Подросткам с дефицитом андрогенов следует назначить длительного действия тестостерон-энантат или ципионат по 50 мг каждые 2-4 недели; доза увеличивается до 200 мг в течение 18-24 месяцев. Вместо этого можно использовать трансдермальный пластырь или гель.
ХГЧ при лечении синдрома Кальмана может скорригировать крипторхизм и восстановить фертильность. Парентеральная терапия гонадолиберином, которая проводится подкожно с помощью портативного инфузионного насоса, ведет к эндогенной секреции половых стероидов, прогрессирующей вирилизации и даже фертильности.
При изолированном дефиците ЛГ тестостерон через превращение ароматазой в эстроген индуцирует нормальное закрытие зон роста.
