С какого времени начинается период современной хирургии. Основные этапы развития хирургии

История хирургии - отдельный интереснейший ее раздел, заслуживающий большого внимания. Историю хирургии можно написать во многих томах в виде интригующего триллера, где порой ко­мичные ситуации соседствуют с полными трагизма событиями, причем печальных, трагичных фактов в развитии хирургии было, безусловно, больше. История медицины - отдельная специальность, которую пре­подают в вузах. Но начать знакомство с хирургией без упоминания об ее истории и развитии просто невозможно. Поэтому в этой главе мы обра­тим ваше внимание на наиболее важные принципиальные открытия и события, значительно повлиявшие на дальнейшее развитие хирургии и всей медицины, вспомним ярчайшие личности хирургов, не знать о ко­торых не может ни один образованный человек.

Возникновение хирургии относится к самым истокам человеческого общества. Начав охотиться, трудиться, человек столкнулся с необходи­мостью залечивания ран, извлечения инородных тел, остановки крово­течения и других хирургических манипуляций. Хирургия - наидрев­нейшая медицинская специальность. В то же время она вечно молода, так как немыслима без использования новейших достижений человечес­кой мысли, прогресса науки и техники.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ

Развитие хирургии можно представить в виде класси­ческой спирали, каждый виток которой связаа с определенными важ­нейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины. История хирургии состоит из 4 основных периодов:

Эмпирический период, охватывающий время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры. "

Анатомический период - с конца XVI до конца XIX века.

Период великих открытий конца XIX - начала XX века.

Физиологический период-хирургия XX века.

Важнейшими, переломными в развитии хирургии стали конец XIX -начало XX века. Именно в это время возникли и стали развиваться три хирургических направления, обусловившие качественно новое развитие всей медицины. Этими направлениями являются асептика с антисепти­кой, анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании кро­ви. Именно эти три отрасли хирургии обеспечили совершенствование хи­рургических методов лечения и способствовали превращению ремесла в точную высокоразвитую и почти всесильную медицинскую науку.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД 1. ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА

Что умели люди в древнее время?

Изучение иероглифов, манускриптов, сохранившихся мумий, прове­денные раскопки позволили составить определенное представление о хи­рургии начиная с 6-7 тысячелетия до нашей эры. Необходимость разви­тия хирургии была связана с элементарным желанием выжить, оказать помощь раненому сородичу.

Древние люди умели останавливать кровотечение: для этого применя­ли сдавление ран, тугие повязки, раны заливали горячим маслом, присы­пали золой. В качестве своеобразного перевязочного материала использо­вали сухой мох, листья. Для обезболивания применяли специально приготовленные опий и коноплю. При ранениях проводилось удаление инородных тел. Имеются сведения о выполнении в это время первых опе­раций: трепанации черепа, ампутации конечностей, удаления камней из мочевого пузыря, кастрации. Причем поданным археологов, часть из опе­рированных пациентов умирали лишь спустя многие годы после хирурги­ческих вмешательств!

Наиболее известна хирургическая школа ДРЕВНИХ ИНДИЙЦЕВ. В дошедших до нас манускриптах описана клиническая картина целого ряда заболеваний (оспа, туберкулез, рожа, сибирская язва и пр.). Древние индийские врачи пользовались более чем 120 инструментами, что позволя­ло им выполнять довольно сложные вмешательства, в частности кесарево сечение. Особую известность приобрели в Древней Индии пластические опе­рации. Интересна в этом плане история «индийской ринопластики».

За воровство и другие проступки рабам в Древней Индии обычно от­резали нос. В последующем для устранения дефекта искусные врачева-тели стали замещать нос специальным кожным лоскутом на ножке, вык­роенным из области лба. Этот способ индийской пластики так и вошел в анналы хирургии в используется до сих пор.

История древней хирургии не может обойтись без упоминания о пер­вом известном враче ГИППОКРАТЕ (460-377 гг. до в. э.). Гиппократ был выдающимся человеком своего времеви, от него берет вачало вся современная медицина. Поэтому именно клятву -Гиппократа произно­сят люди, готовые всю свою жизнь посвятить этой тяжелой», но прекрас­ной профессии.

Гиппократ отличал раны, заживавшие без нагноения, и)раны, ослож­нившиеся гнойным процессом. Причиной заражения он считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипяче­ную дождевую воду, вино. При лечении переломов Гиппократ применял своеобразные шины, вытяжение, гимнастику, до сих пор известен спо­соб Гиппократа для вправления вывиха в плечевом суставе. Для останов­ки кровотечения он предлагал возвышенное положение кон^ности, еще до нашей эры осуществлял дренирование плевральной поло»сти. Гиппок­рат создал первые труды о различных аспектах хирургии, сдавшие свое­образными учебниками для его последователей.

По-видимому, образ Гиппократа в наибольшей степени (отвечает пре­красным словам из Илиады Гомера: *Стоит многих люде^ один враче-ватель искусный: вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством*.

В Древнем Риме наиболее известными последователям™ Гиппокра­та были Корнелий ЦЕЛЬС (30 г. до н. э. - 38 г. н. э.) и Клавдий ГАЛЕН

(130-210 гг.).

Цельс создал основательный трактат по хирургии, где б1Ыли описаны многие операции (камнесечение, трепанация черепа, ампутация), лече­ние вывихов и переломов, способы остановки кровотечения!. Однако мы прежде всего должны быть благодарны Корнелию Цельсу ^а два основ­ных его достижения:

1. Цельс впервые предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд. Лигирование (перевязка) сосудов до сих пор является одной из основ хирургической работы. Во время выполнения оперативного вмешательства хирурги порой десятки раз вынуждены перевязывать различного диаметра сосуды, отдавая таким образом дань великому хирургу древности.

2. Цельс впервые описал классические признаки воспаления, без которых немыслимо изучение воспалительного процесса и диагнос­тика хирургических инфекционных заболеваний. Гален, несмотря на свои идеалистические философские взгляды, стал властителем медицинской мысли на многие годы. Он собрал I большой ма­териал по анатомии и физиологии, ввел экспериментальный метод исследования. Гален предложил операцию при дефекте развития верхней челюсти (так называемой заячьей губе), использовал для остановки кро­вотечения метод закручивания кровоточащего сосуда.

Крупнейшим представителем древней Восточной медицины Ибн-СИНА, в Европебольше известный под именем АВИЦЕННА(9180-1087 гг.).

Ибн-Сина был ученым - энциклопедистом, образованным в философии, естествознании и медицине, автором примерно 100 научных трудов. Ибн-Сина написал «Канон врачебного искусства» в 5 томах, где изложил вопро­сы теоретической и практической медицины. Эта книга стала основным руководством для врачей на протяжении нескольких последующих веков.

2. ХИРУРГИЯ В СРЕДНИЕ ВЕКА

В средние века развитие хирургии, особенно в Европе, значительно замедлилось. Господство церкви делало невозможным на­учные исследования, были запрещены операции, связанные с пролитием. крови », и вскрытие трупов. Взгляды Галена были канонизированы цер­ковью, малейшее отступление от них становилось поводом к обвинению в ереси. Во многих университетах Европы открывались медицинские фа­культеты, но официальная медицинская наука не включала хирургию. Хирурги формировались в кругу цирюльников, мастеровых, ремеслен­ников, и еще долгие годы им пришлось добиваться признания себя пол­ноправными врачами.

Достижения некоторых хирургов средневековья были весьма суще­ственными. Итальянский хирург Лукка еще в XIII веке (!) для обезболива­ния использовал специальные губки, пропитанные веществами, вдыхание паров которых приводило к потере сознания и болевой чувствительности. Бруно де Лангобурго в том же XIII веке выявил принципиальную разницу между первичным и вторичным заживлением ран, ввел термины - зажив­ление первичным и вторичным натяжением. Французский хирург Мондевиль предлагал накладывать разные швы на рану, выступал против ее зон­дирования, связывал общие изменения в организме с характером течения местного процесса. Имели место и другие примечательные достижения, но все-таки основными принципами хирургии в средние века были: *Не вреди* (Гиппократ), *Самое лучшее лечение - это покой» (Цельс), «Природа сама исцеляет раны» (Парацельс), да и вообще: - врач заботится. Бог лечит.

Застой средних веков сменился расцветом эпохи Возрождения - времени ярчайшего подъема искусства, науки и техники. В медицине, как и в других отраслях, началась борьба против религиозных канонов, автори­тетов древних ученых. Появилось стремление развивать медицинскую науку на основании исследования человеческого организма.

Эмпирический подход к хирургии закончился, началась анатомичес­кая эра хирургии.

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Первым выдающимся анатомом - исследователем строения человеческого тела стал Аидреас ВЕЗАЛИЙ (1515-1564 гг.). Многолетние Исследования человеческих трупов, нашедшие отражение в его труде *………………………………….*, позволили ему опровергнуть мно­гие положения средневековой медицины и положить начало новому этапу развития хирургии. В то время за этот прогрессивный труд Везалий был изгнан из Падуанского университета в Палестину для замаливания грехов перед Богом и в пути трагически погиб.

Большой вклад в развитие хирургии того времени внесли швейцарс­кий врач и естествоиспытатель ПАРАЦЕЛЬС (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541 гг.) и французский хирург Амбруаз ПАРЕ (1517-1590 гг.)

Парацельс, участвуя во многих войнах, значительно усовершенство­вал методы лечения ран, применяя для этого вяжущие средства и другие специальные химические вещества. Он же предложил различные лекар­ственные напитки для улучшения общего состояния раненых.

Амбруаз Паре, также являясь военным хирургом, продолжал совер­шенствовать процесс лечения ран. В частности, он предложил своеобраз­ный кровоостанавливающий зажим, выступил против заливания ран ки­пящим маслом. А. Паре разработал технику ампутаций, а кроме того, ввел новую акушерскую манипуляцию - поворот плода на ножке. Самым глав­ным в деятельности А. Паре было изучение огнестрельных ран. Он дока­зал, что они не отравлены ядами, а являются разновидностью ушиблен­ных ран. Важным для дальнейшего развития хирургии было и то, что Паре вновь предложил использовать уже забытый к тому времени способ пере­вязки сосудов, введенный К. Цельсом еще в I веке.

Наиболее важным событием в развитии медицины эпохи Возрождения стало открытие в 1628 г. Уильямом ГАРВЕЕМ (1578-1657 гг.) законов кро­вообращения. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его последова­телей, У. Гарвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены - единую систему сосудов. В своем классическом труде *ЕхегМаИо апа1от1са ае то1и сог(Из е1 зап^шта т аттаИЬиз» (1628 г.) он впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времен Галена представления о том, что в со­судах легких циркулирует воздух. Признание открытия Гарвея произош­ло не без борьбы, но именно оно создало предпосылки для дальнейшего развития хирургии, да и всей медицины.

Большое значение для развития хирургии имели успехи физиологии, химии и биологии. Прежде всего нужно отметить изобретение А. Левенгу-ком (1632-1723 гг.) увеличивающего прибора, прообраза современного микроскопа, и описание М. Мальпиги (1628-1694 гг.) капиллярного кро­вообращения и открытие им в 1663 г. кровяных телец. Важным событием XVII века стало и первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 г.

Быстрое развитие хирургии привело к необходимости реформы сис­темы подготовки хирургов и изменения их профессионального положе­ния. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, на долгие годы ставшая центром хирургической мысли. Вслед за этим в Ан­глии открылись хирургические госпитали и медицинские школы для обучения хирургии. Хирургия стала быстро прогрессировать. Во многом этому способствовало огромное количество войн, разыгравшихся в то время в Европе. Значительно росло количество и объем выполняемых хирурги-чееких.вмешательств, прогрессивно улучшалась их техника, основанная на блестящем знании топографии. Сейчас трудно даже представить себе, как французский хирург лейб-медик Наполеона Д. Ларрей за одни сутки после Бородинского сражения выполнил самолично 200 (!) ампутаций конечностей. Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.) производил такие операции, как ампутация молочной железы или вскрытие мочевого пу­зыря, за 2 минуты (!), а остеопластическую ампутацию стопы (кстати, со­хранившую свое значение до сих пор и вошедшую в историю как костно­пластическая ампутация стопы по Н. И. Пирогову) - за 8 минут (!). Во многом, правда, такая быстрота была вынужденной из-за невозможности полноценного обезболивания во время хирургической операции.

Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах лечения. Так, в шес­тидесятые годы XIX века в Странноприимном доме графа Шереметева в Москве (ныне Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) ле­тальность после операций составляла 16%, то есть погибал каждый ше­стой больной. И это был один из лучших в то время результатов (?!). *Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии... благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга... а и от счастья* (Н. И. Пирогов).

Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:

1. Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время опе­рации и незнание способов борьбы с инфекцией.

2. Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к миниму­му риск развития операционного шока.

3. Невозможность полноценно остановить кровотечение и возместить кровопотерю.

Все эти три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX -начале XX века.

ПЕРИОД ВЕЛИКИХ ОТКРЫТИЙ КОНЦА XIX - НАЧАЛА XX века

Развитие хирургии в этот период связано с тремя фун­даментальными достижениями:

1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.

2. Возникновение обезболивания.

3. Открытие групп крови и возможности переливания крови.

1. ИСТОРИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнени­ями было просто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845 г.), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1862 гг., 159 погибли в ос­новном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скон­чались 300 больных.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена ве­ликий русский хирург Н. А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал: *Видел блестящие операции и... царство смерти».

Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Это уче­ние возникло не на пустом месте, его появление было подготовлено це­лым рядом событий.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выде­лить пять этапов:

Эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов),

Долистеровская антисептика XIX века,

Антисептика Листера,

Возникновение асептики,

Современная асептика и антисептика.

(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Первые, как мы теперь называем * антисептические методы, можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры.

" Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по пре­дупреждению гнойных осложнений начались значительно позже - лишь в середине XIX века.

(2) ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА

В середине XIX века еще до трудов Дж. Листера ряд хирургов стал ис­пользовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов.

а) И. Земмельвейс

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с сеп­тическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занима­лись также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабаты­вать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в на­чале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следу­ющий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал» привели к тому, что акушер был поме­щен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ра­нения пальца во время выполнения одной из операций.

б) Н. И. Пирогов

Н. И. Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшаге от создания учения об антисептике. Еще в 1844 г. Пирогов писал: Ют нас недалеко то время, когда тщательное изучение травма­тических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление* (т1авта - загрязнение, греч.). Н. И. Пирогов почтительно отнесся к тру­дам И. Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случа­ях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлор­ную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк).

Работы И. Земмельвейса, Н. И. Пирогова и других не могли совершить переворот в науке. Такой переворот мог быть осуществлен только при по­мощи метода, основывающегося на бактериологии. Появлению листеров-ской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г).

(3) АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА

В 60-е гг. XIX вена в Глазго английский хирург Джозеф Листер, озна­комленный с работами Луи Пастера, пришел к выводу, что микроорганиз­мы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал ис­пользовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале *…………..* Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причи­нах нагноения*, в которой были изложены основы предлагаемого им ан­тисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в пол­ном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

Распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

Обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

Обработка тем же раствором операционного поля;

Использование специальной повязки: после операции рану зак­рывали многослойной повязкой, слои которой были-пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кисло­ты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Лис­тер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.

Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Осо­бую роль в распространении листеровской антисептики в России сыгра­ли Н. И. Пирогов, П. П. Пелехин и И. И. Бурцев.

Н. И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал *в виде впрыски­ваний*.

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознако­мился с трудами Листера, стал горячо проповедовать антисептику в Рос­сии. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Нужно сказать, что такие работы были и раньше, но они долго не выхо­дили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.

Иван Иванович Бурцев - первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в России в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И. И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сто­ронниками имела и много непримиримых противников.

Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисеп­тическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга заставляло порой хи­рургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептичес­кий метод *листерированием*. Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько мик­робы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом. постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисеп­тике постепенно пришла асептика.

(4) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЕПТИКИ

Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха выдвинули ряд но­вых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Глав­ным из них было не допускать загрязненности бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного мате­риала, белья и пр. л, /

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор использующуюся для стерилизации - бикс Шиммельбуша.

На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. прин­ципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики; «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Для стерилизации перевязочного материала использовалась преж­де всего высокая температура. Р. Кохом (1881 г.) и Э. Эсмархом был предложен метод стерилизации текучим паром. В то же время в России Л. Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна сте­рилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

В том же 1884 г. А. П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был пар солевого раствора, кипев­шего при 108°С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга при­надлежит российским хирургам М. С. Субботину и Л. Л. Левшину, со­здавшим по существу прообраз современных операционных. Н. В. Скли-фосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций.

После сказанного выше, да и зная современное положение дел, весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887 г.): «Вооруженный антисептическим методом, я готов делать опе­рацию в железнодорожной уборной*, но оно еще раз подчеркивает огром­ную историческую значимость листеровской антисептики.

Результаты асептики были столь удовлетворительными, что применение антисептических средств стало считаться излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.

(5) СОВРЕМЕННАЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфициро­ванных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойвых ран и инфек­ционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем кар­боловая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обра­ботки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

В результате распространения асептического и антисептического ме­тодов тот же Теодор Бильрот, еще недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью

малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сей­час самый рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - 2,1%.

В современной асептике и антисептике широко используются терми­ческие способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентге­новские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических ан­тисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

2. ОТКРЫТИЕОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезбо­ливание считалось невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, вы­давая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До се­редины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время опера­ции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошел ряд переломных событий, способствующих бурно­му развитию анестезиологии - науки об обезболивании.

(1) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

а) Открытие дурманящего действия газов

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав ее «веселящ им газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствитель­ность действие эфира. Деви и Фарадей предположили возможность исполь­зования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

б) Первая операция под наркозом

В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причем пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В даль­нейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, которое проводил в Бостоне Г. Уэллс,"пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осме­ян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.

Справедливости ради следует отметить, что еще в 1842 г. самую пер­вую операцию под наркозом (эфирным) выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.

в) Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон пока­зали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и приводит к поте­ре болевой чувствительности, и предложили использовать эфир при эк­стракции зубов.

16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (1) опухоль подчелюстной области. Наркотизиро­вал больного эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считается датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмеча­ется как день анестезиолога.

г) Первый наркоз в России

7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А. М. Фила-мофитский и Н. И. Пирогов.

Н. И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные спо­собы введения эфира (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфир­ный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847г.).

(2) РАЗВИТИЕ НАРКОЗА

а) Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

8 1947 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон приме­нил хлороформный наркоз.

В 1895 г. стал применяться хлорэтиловый наркоз.

В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В 1934 г. был применен для наркоза циклопропан, а Уотерс предло­жил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронная известь).

В 1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, в 1959 г. - метоксифлюран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют­ся галотан, изофлуран, энфлуран.

б) Открытие препаратов для внутривенного наркоза

В 1902 г, В. К. Кравков впервые применял внутривенный наркоз годо­валом. В 1926 г. на смену гедоналу вришел авертин.

В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован периок-тон - первое наркотическое средство барбитурового ряда.

В 1934г. открыт тиопентал-натрия - барбитурат, до сих пор широ­ко использующийся в анестезиологии.

В 60-х гг. появились оксибутират натрия и кетамин, также применя­ющиеся до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (бриетал, пропанидид, диприван).

в) Возникновение эндотрахеального наркоза

Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться ис­кусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиоло­гии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искус­ственной вентиляции легких и внедрение в практику миорелаксантов спо­собствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматич-ных операциях.

С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в Рос­сии, и уже в 1948 г. вышла монография М. С. Григорьева и М. Н. Анич­кова *Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии*.

(3) ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Открытие русским ученым В. К. Анрепом в 1879 г. местных анесте­зирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного но­вокаина (А.Эйнгорн, 1905г.) послужили началом развития местного обезболивания.

Огромный вклад в учение о местной анестезии внес русский хирург А. В. Вишневский (1874-1948 гг.).

После открытия местных анестетиков А. Вир (1899 г.) разработал ос­новы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спин­номозговой анестезии впервые стал широко использовать Я. Б.Зельдович.

Вот такое бурное развитие претерпела анестезиология за сто с неболь­шим лет.

3. ОТКРЫТИЕ ГРУПП КРОВИ И ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

История переливания крови своими корнями уходт в глубь веков. Люди изданий оценили значение крови для жизиедеятель ности организма, и первые мысли о применении крови с лечебной це лью появились задолго до нашей ары. В древности в крови видели ис точник жизненной силы и с ее помощью искали исцеления от тяжелы) болезней. Значительная кровопотеря служила оричияой смерти, чт<

неоднократно подтверждалось в ход^ войн и стихийных бедствий. Все это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одно­го организма в другой.

Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В ней можно выделить три основных периода:

Эмпирический,

Анатомо-физиологический,

Научный.

(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым дли­тельным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещаю­щим историю применения крови с лечебной целью. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада бара­нов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочине­ниях древнегреческих поэтов есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кро­вью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка е целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания кро­ви от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

(2) АНАТ0МО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628 г. законов кро­вообращения. С этого момента благодаря правильному пониманию прин­ципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр ус­пешно перелил с помощью серебряных трубочек крохь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой Манипуляции у че­ловека. Р. Лоуэру принадлежит приоритет первых опытов по внутривен­ному вливанию лечебных растворов. В вены собакам ои вводил вино, пиво и молоко. Полученные хорошие результаты от переливания крови и вве­дения некоторых жидкостей позволили Лоуэру рекомендовать их при­менение у людей. " .

Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Он перелил кровь от ягненка душевнобольному юно­ше, погибающему от многократных кровопусканий - модного тогда

метода лечения. Юноша выздоровел. Однако при том уровне развития ме­дицины успешными и безопасными гемотрансфузии, естественно, быть не могли. Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675 г. Ватикан издал запретный эдикт, и исследования по трансфузио-логии были прекращены почти на целое столетие. Всего в XVII столетии во Франции, Англии, Италии и Германии было проведено 20 переливаний крови больным, но затем на долгие годы этот метод был забыт.

Попытки произвести переливание крови возобновились лишь в кон­це XVIII века. А в 1819 г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии, которым он пользовался для лечения обес­кровленных рожениц. Всего он со своими учениками произвел 11 пере­ливаний крови, причем кровь для переливания забиралась у родствен­ников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекра­тить. При вливании крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий. Они в конце XVIII - нача­ле XIX века детально описали технику переливания крови, влияние пе­релитой крови на организм больного.

В 1830 г. московский химик Герман предложил внутривенно вливать подкисленную воду для лечения холеры. В Англии врач Латта в 1832 г. во время эпидемии холеры произвел внутривенное вливание раствора по­варенной соли. Эти события стали началом применения кровезамещаю-щих растворов.

(3) НАУЧНЫЙ ПЕРИОД,

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возник­новением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, пред­метом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике.

Важнейшие события этого периода:

1901 г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштей-нером трех групп крови человека (А,"В, С). Он разделил всех лю­дей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритро­цитов). , .

1902 г. - сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматри­вали как отклонение от схемы Ландштейнера.

" 1907 г. - чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозна­чил их римскими цифрами (I, II, III и IV).

1910-1915 гг.- открытие способа стабилизации крови. В рабо­тах В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Ле-висона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и та­ким образом препятствующим свертыванию крови. Это было важ­нейшее событие в истории переливания крови, так как сделало воз-. можным консервирование и хранение донорской крови.

" 1919 г. - В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютини-рующих свойств донора и реципиента.

1926 г. - в Москве был создан первый в мире Институт перелива­ния крови (ныне Центральный институт гематологии и перелива­ния крови). Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обес­печивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное меди­цинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

1940 г. - открытие К. Ландштейиером и А. Винером реэус-факто-ра - второй по значимости антигенной системы, играющей важ­ную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. - лей­коцитарные, а в 1956 г, выявлены антигенные различия глобули-нов крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консер­вирования крови, внедряются" в практику препараты направленного дей­ствия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровеза­менителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим замести­тельным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, мо­делирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы кро­ви, возник вопрос о создании искусственной крови иллазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые ме­тоды регулирования функций организма при оперативных вмешатель­ствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными ме­тодами коррекции состава я функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента. ,

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Асептика и антисептика, анестезиология и учение о переливании крови стали теми тремя китами, на которых хирургия раз­вивалась уже в новом качестве. Зная суть патологических- процессов, хирурги стали корригировать нарушенные функции различных орга­нов. При этом значительно снизился риск развития фатальных ослож­нений. Наступил физиологический период развития хирургии.

В это время жили и плодотворно работали крупнейшие немецкие хи­рурги Б. Лангенбек, ф. Тренделенбург и А. Вир. Навеки вошли в исто­рию хирургии труды швейцарцев Т. Кохера и Ц. Ру. Т. Кохер предло­жил до настоящего времени применяющийся кровоостанавливающий зажим, разработал технику операций на щитовидной железе и многих других органах. Имя Ру носит целый ряд операций, кишечных анасто­мозов. Он предложил пластику пищевода тонкой кишкой, способ опе­рации при паховой грыже.

Французские хирурги больше известны в области сосудистой хирур­гии. Р. Лериш внес большой вклад в изучение болезней аорты и арте­рий (его имя увековечено в названии синдрома Лериша). А. Каррель в 1912 г. получил Нобелевскую премию за разработку видов сосудистого шва, один из которых в настоящее время существует как шов Карреля.

В США успехи были достигнуты целой плеядой хирургов, осново­положником которой был У. Мейо (1819-1911 гг.). Его сыновья созда­ли крупнейший в мире центр хирургии. В США хирургия с самого на­чала была тесно связана с последними достижениями науки и техники, поэтому именно американские хирурги стояли у истоков кардиохирур-гии, современной сосудистой хирургии, трансплантологии.

Особенностью физиологического этапа явилось то, что хирурги, уже особенно не опасаясь летальных осложнений наркоза, инфекционных ос­ложнений, могли позволить себе, с одной стороны, спокойно и довольно длительно оперировать в различных областях и полостях человеческого организма, производя порой очень сложные манипуляции, а с другой сто­роны, применять хирургический метод не только как крайний способ спа­сти больного, как последний шанс, а и как альтернативный способ лече­ния заболеваний, непосредственно не угрожающих жизни пациента.

Хирургия XX века стремительно развивалась. Итак, что же сегод­ня представляет из себя хирургия?

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ

Современный период развития хирургии в конце XX века можно назвать триодом технологическим. Этосвязаяоотем, что прогресс хирургия в последнее время определяется не столько развитием каких-то анатомо-физиологических представлений или улучшением

мануальных хирургических способностей, а прежде всего более совер­шенным техническим обеспечением, мощной фармакологической под­держкой.

Каковы же самые яркие достижения современной хирургии?

1. Трансплантология

Выполняя даже самые сложные хирургические манипуляции, не во всех случаях удается восстановить функцию органа. И хирургия пошла дальше - пораженный орган можно заменить. В настоящее время успеш­но пересаживают сердце, легкие, печень и другие органы, а операция трансплантации почки стала совсем обычной. Подобные операции еще несколько десятков лет назад казались немыслимыми. И дело здесь не в проблемах с хирургической техникой выполнения вмешательств.

Трансплантология - огромная индустрия. Для того чтобы пересадить орган, нужно решить вопросы донорства, консервации органов, иммуно-логической совместимости и иммуносупрессии. Особую роль играют ане-стезиолого-реанимационые проблемы и трансфузиология.

2. Кардиохирургия

Разве можно было раньше представить, что сердце, работа которого всегда ассоциировалась с жизнью человека, можно искусственно оста­новить, исправить внутри него разнообразные дефекты (заменить или видоизменить клапан, ушить дефект межжелудочковой перегородки, создать аортокоронарные шунты для улучшения кровоснабжения мио­карда), а затем вновь его запустить. Сейчас такие операции выполня­ются очень широко и с весьма удовлетворительными результатами. Но для их проведения необходима хорошо отлаженная система техничес­кого обеспечения. Вместо сердца, пока оно остановлено, функциониру­ет аппарат искусственного кровообращения, не только перегоняющий кровь, но и оксигенирующий ее. Нужны специальные инструменты, ка­чественные мониторы, следящие за работой сердца и организма в целом, аппараты для длительной искусственной вентиляции легких и многое, многое другое. Все эти проблемы принципиально решены, что и позволяет кардиохирургам, как настоящим волшебникам, поистине творить чудеса.

3. Сосудистая хирургия и микрохирургия

Развитие оптической техники и применение специальных микрохи­рургических инструментов позволило реконструировать тончайшие кро­веносные и лимфатические сосуды, сшивать нервы. Стало возможным пришить (реплантировать) отсеченную в результате несчастного случая конечность или ее часть с полным восстановлением функции. Метод ин­тересен еще и потому, что он позволяет брать участок кожи или какого-то органа (кишки, например) и использовать в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области.

4. Эндовидеохирургия и другие методы малоинвазивнои хирургии Используя соответствующую технику, можно делать довольно слож­ные операции без выполнения традиционных хирургических разрезов под контролем видеокамеры. Так можно осмотреть полости и органы из­нутри, удалить полипы, конкременты, а иногда и целые органы (черве­образный отросток, желчный пузырь и другие). Без большого разреза через специальные узкие катетеры можно изнутри сосуда восстановить его проходимость (эндоваскулярная хирургия). Под контролем ультра­звука можно выполнить закрытое дренирование кист, абсцессов и поло­стей. Применение подобных методов значительно уменьшает травматич-ность хирургического вмешательства. Больные практически встают с операционного стола здоровыми, быстро и легко проходит послеопера­ционная реабилитация.

Здесь перечислены наиболее яркие, но, конечно, не все достижения современной хирургии. Кроме того, темп развития хирургии очень вы­сок - то, что еще вчера казалось новым и публиковалось только в специ­альных хирургических журналах, сегодня становится рутинной, повсед­невной работой. Хирургия постоянно совершенствуется, и теперь впереди - хирургия XXI века!

«…Было бы ошибкой рассматривать историю хирургии, да и историю медицины вообще, как хаотическую смену различных «находок» - способов и методов, теорий, учений, научных направлений, вызванную то ли волей случая, то ли прихотью судьбы». М.Б.Мирский.

ВВЕДЕНИЕ

История хирургии - интереснейший раздел, заслуживающий особого внимания. Начать изучение хирургии без хотя бы краткого обзора её истории просто невозможно. Изучая большинство разделов общей хирургии нам, придется для понимания современного состояния проблемы возвращаться к историческим событиям. Невозможно изучить вопросы переливания крови, обезболивания, асептики и др., не представляя, как решали эти вопросы хирурги в разные периоды истории.

История хирургии полна событий, носивших зачастую трагический характер, много ярких личностей определили своей деятельностью развитие этой отрасли медицины.

Основные периоды развития хирургии

Исторический путь хирургии неразрывно связан с историей развития человечества. Поэтому события, происходящие в человеческом обществе, неизменно отражались на развитии хирургии. Если был период расцвета, то обязательно отмечалось бурное развитие хирургии; если наступала эпоха упадка, то и хирургия замедляла свое развитие.

Развитие хирургии можно представить в виде спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями человечества и деятельностью великих ученых.

Хирургия прошла путь, равный развитию человечества, но как наука она сформировалась лишь в ХIХ веке. Её исторический путь более длителен, чем других разделов медицины.

В развитии хирургии выделяют четыре периода:

1. Эмпирический период - начиная с 6 -7 тысячелетия до нашей эры до конца ХVI века нашей эры.

2. Анатомический период – с конца ХVI до конца ХIХ века.

3. Период великих открытий - с конца ХIХ до начала ХХ века.

4. Физиологический период - от начала ХХ века до настоящего времени.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Никто не может точно указать дату рождения хирургии. Пожалуй, справедливым будет утверждение, что хирургия ровесница человека. Именно день, когда существо, может быть уже не обезьяна, но ещё и не человек оказало помощь своему раненому сородичу и следует считать точкой отсчета исторического пути хирургии. Необходимость развития хирургии была связана со стремлением выжить. Древние люди оказывали себе и сородичам элементарную хирургическую помощь.

Человек вынужден был научиться останавливать кровотечение, удалять инородные тела, залечивать раны. Люди в древности останавливали кровотечение сдавлением раны, поднятием конечности кверху, заливанием горячего масла, присыпанием раны золой и наложением повязки.

В качестве перевязочного материала использовался сухой мох, листья и т. д. Археологические раскопки стоянок древнего человека свидетельствуют о том, что в то время выполнялись первые операции: трепанации черепа, ампутации конечностей. Причем некоторые пациенты оставались жить длительное время. Есть данные, что неандерталец умел вскрывать гнойники, накладывать швы на рану. Накопление опыта по оказанию медицинской помощи, привело к выделению людей, которые делали это более искусно. Следует отметить, что первичное разделение медицины на специальности возникло еще у древних людей. Успешное лечение заболеваний имеющих внешнее проявления (раны, ушибы, переломы и. т. д.) и требующих применения механических приемов побудило людей предпринимать попытки лечения заболеваний, не имеющих внешних проявлений. Соответственно такие заболевания лечились разными травами, настоями и. т. д. Появилось разделение на хирургические и внутренние болезни, что привело к делению на хирургов и лекарей. Такое разделение сохранялось тысячелетия, при этом хирургам отводилось приниженное положение.

Дальнейшее развитие цивилизации привело к созданию государств. Соответственно центры развития медицины и хирургии в частности находились в наиболее развитых на тот период государствах. Развитие письменности позволило сохранить данные о состоянии медицины в древних странах. Древние сохранившиеся манускрипты, иероглифы, сохранившихся мумии позволили получить определенное представление о развитии хирургии начиная с 6-7 тысячелетия до нашей эры. Основными центрами цивилизации в то время были Древний Египет, Древняя Индия, Древний Китай, Древняя Греция, Древний Рим, Византия.

Древний Египет. Древний Египет - одно из первых древних государств. Поэтому именно он является центром развития медицины в 6-7 тысячелетиях до н. э. Сохранившиеся источники письменности свидетельствуют, что уровень развития хирургии здесь был довольно высоким. Египетские врачи умели производить трепанацию черепа, ампутацию конечностей, удаление камней из мочевого пузыря, кастрацию. Причем им были известны методы обезболивания, для этого применялись опий, сок конопли. Уже в тот период применяли при переломах отвердевающие повязки, для лечения ран использовались различные природные продукты – мед, масло, вино, готовили мази. В Древнем Египте существовала специализация врачей, причем она была доведена до того, что один врач лечил одну болезнь. Одни - зубы, другие-глаза, третьи - желудок и. т. д.

Древняя Индия. Развитие медицины всегда было обусловлено уровнем культуры страны. Древняя Индия в 5-7 тысячелетии до нашей эры была наиболее высокоразвитой страной того периода. Там существовали города, равных которым не было в других странах. В Индии появились самые первые книги. Поэтому неудивительно, что о развитии медицины там до нас дошло много данных. К наиболее известным памятникам письменности Древней Индии относятся Веды (Ригведа, Самаведа, Атарведа и Яджурведа). Древнеиндийские врачи Чарак и Сушрута, комментируя Веды, в своих манускриптах описывают основные черты медицины Древней Индии.

В Древней Индии существовала система подготовки врачей – их готовили в специальных школах и университетах. Больных лечили как на дому, так и в больницах. Древнеиндийские хирурги были знакомы с анатомией, в своей работе пользовались специальными наборами инструментов (иглы, трепаны, троакары, шприцы, пилы, ножи и. т. д. более 120 инструментов), причем инструменты подвергались обработке - мылись в горячей воде, обеззараживались прокаливанием или соками. В качестве перевязочного материала использовался шелк, хлопок, растительные волокна.

В Индии хирурги умели производить трепанацию черепа, лапоротомию, операции при родовспоможении (кесарево сечение). Свищи лечили прижиганием каленым железом, кровотечение останавливали давящей повязкой, кипящим маслом. Древнеиндийских хирургов по праву можно считать родоначальниками пластической хирургии, они не только умели соединять края раны швами, но и делать пластические операции. До наших дней сохранился индийский способ кожной пластики. В Древней Индии за воровство и другие проступки в качестве наказания отрезали нос. Для устранения дефекта хирурги замещали нос кожным лоскутом на ножке, выкроенным из области лба.

Успешное выполнение операций возможно только при хорошем обезболивании, для этого древнеиндийские хирурги применяли опий, сок индийской копли. Древнеиндийские врачи заложили основы деонтологии. В Аюрведе изложены правила поведения врача и требования к его личности.

Древний Китай. Одним из центров развития медицины в древнем мире был Древний Китай. До нашего времени сохранилась китайская книга о природе жизни «Хуан-ди Нэй-цзин», которая представляет собой энциклопедию медицинских знаний. 4 тысячи лет до нашей эры были заложены основы самобытной китайской медицины, многие методы диагностики и лечения применяются и в настоящее время.

Высокий уровень медицины того периода, обусловил и развитие хирургии. Наиболее известен китайский хирург Хуа То. Он, используя для наркоза гашиш, опиум, препараты индийской конопли успешно выполнял лапаротомию, трепанацию черепа. Хуа То лечил переломы, ввел в практику специальные физические упражнения. Многие открытия китайской медицины были забыты и повторно открыты в Европе столетия спустя.

Интересно, что уже в древние времена определялась ответственность врачей за некачественное лечение. Так в кодексе царя Хаммурапи, написанного в Вавилонии, определялось наказание за плохо выполненную операцию: “Если врач произведет у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывается отсечением руки”. Небезынтересно, что в Вавилонии и Ассирии было специальное сословие врачей-хирургов и врачами считали только хирургов. Это было редкое исключение, веками хирурги находились в униженном положении, их не относили к сословию врачей.

Врачи Древнего Египта, Древней Индии, Вавилонии и Китая заложили начальные основы хирургии. Однако, находясь под контролем религии, её теоретические основы часто базировались на различных предрассудках, суевериях, что тормозило развитие её научной базы.

Сведения по естествознанию в те времена были чрезвычайно примитивными или чрезвычайно элементарными, хирургическая деятельность основывалась лишь на опыте, а не на научных знаниях. Поэтому первый период развития хирургии называется эмпирическим. Начавшись с 6-7 тысячелетия до н. э. он длился до 16 века н. э.

Древняя Греция. Древняя Греция была первым цивилизованным государством на территории Европы. Поэтому она стала колыбелью европейской науки и искусства. Высокий уровень развития культуры в Древней Греции обусловил и прогресс хирургии. В греческих войсках были специальные врачи, которые умели останавливать кровотечение, удалять инородные тела, производить обработку ран, ампутации. “Многих воителей стоит один врачеватель искусный”, - это изречение Гомера показывает, насколько ценилось в то время искусство врачей. Древняя Греция дала миру много ученых. В области медицины она выдвинула Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), выдающегося ученого, которого по праву считают основоположником современной научной медицины и хирургии.

Гиппократ родился в 460 г. до н. э. в семье врачей и прожил 84 года. Его отец был врачом, мать - повивальной бабкой. Первым его учителем был отец. Семь десятилетий Гиппократ посвятил медицине.

Не имея точных сведений по анатомии и физиологии, Гиппократ эмпирически заложил основы научной хирургии. Известны 59 его сочинений, посвященных многим разделам медицины.

Гиппократ применил в медицине достижения философии того времени. Он считал, что болезнь - проявление жизни организма в результате изменения материального субстрата, а не проявления божественной воли злого духа. На его взгляд, причины болезней находятся в окружающей среде, а болезнь реакция организма на их воздействия.

Гиппократ выдвинул принцип - «Врач должен лечить не болезнь, а больного». Являясь основателем научной медицины, он боролся с многочисленным шарлатанами, и способствовал цеховой организации врачей. Ему принадлежит первый профессиональный устав. Клятву Гиппократа и в 21 веке произносят люди, готовые всю свою жизнь посвятить тяжелой и прекрасной профессии врача.

Неоценим его вклад и непосредственно в развитие хирургии.

Гиппократу принадлежат первые труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей. Он описал столбняк, выделил сепсис как самостоятельное заболевание.

Много внимания Гиппократ уделял вопросам диагностики заболеваний, рекомендовал тщательно осматривать и наблюдать больных. проводить исследование мочи, кала, мокроты. Им описан классический симптом перитонита - «Маска Гиппократа».

Причиной гнойного заражения он считал воздух. Поэтому рекомендовал при перевязках соблюдать чистоту, готовить операционное поле, использовать кипяченую дождевую воду, вино, морскую воду (гипертонический раствор). Он предложил металлический дренаж для лечения ран. Ему принадлежит основной принцип лечения гнойных осложнений - “Uvi pus ibi evacue” (“Увидев гной, эвакуируй”), являющийся основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и в наше время. Оперативное лечение эмпиемы плевры, разработанное Гиппократом, оказавшееся невостребованным его последователями, нашло применение только в 19 веке. Много внимания он уделял лечению вывихов и переломов. Гиппократ при переломах применял иммобилизацию конечности шинами, для сопоставления отломков – вытяжение, а также массаж и гимнастику. В трактате «О суставах» великий ученый описал все существующие вывихи. Способ вправления вывиха плеча предложенный им, применяется до сих пор.

Значение трудов Гиппократа настолько велико, что на протяжении многих столетий хирургическая практика основывалась на его учении.

Древний Рим. Падение Древней Греции под напором римских легионов привело к упадку греческой экономики, культуры, науки.

Центр развития европейской цивилизации переместился в Рим.

Древнеримские врачи стали последователями древнегреческих медиков. Наиболее известными врачами в Древнем Риме были Корнелий Цельс и Клавдий Гален. Оба ученых считали себя последователями Гиппократа.

Корнелий Цельс (30 г. до н. э. – 38 г. н. э.) жил на рубеже двух тысячелетий, двух эр развития человечества. Цельс создал энциклопедический труд “Искусства” (“Artec”). В разделах, посвященных хирургии, он описал многие операции (камнесечение, трепанацию черепа, удаление катаракты, ампутацию), лечение вывихов и переломов, способы остановки кровотечения. Во многом его труд содержал научные положения Гиппократа, но два его достижения позволили не затеряться его имени в истории. Во-первых, Цельс описал классические признаки воспаления (calor, dolor, tumor, ruber), ими пользуются все врачи при диагностике и лечении воспалительных процессов, хирургических инфекционных заболеваний и в настоящее время. Во-вторых, предложил накладывать лигатуру на сосуд для остановки кровотечения. Этот оперативный прием современные хирурги выполняют многократно в ходе любой операции.

Клавдий Гален (130-210 гг. н. э.) был властителем медицинской мысли многие годы. Он собрал большой материал по анатомии и физиологии, разработал операцию при дефекте верхней челюсти (заячьей губе), применил для остановки кровотечения метод закручивания кровоточащего сосуда, предложил новые шовные материалы – шелк, тонкие струны, изучил образование костной мозоли при переломах. Однако, его основная заслуга как ученого состоит в том, что он систематизируя данные по анатомии и физиологии ввел в медицину экспериментальный метод исследования. Экспериментальное направление созданное им определило развитие хирургии в течение нескольких веков.

Значение Гиппократа, Цельса и Галена в истории хирургии заключается в том, что они заложили первые научные основы медицины.

Византия. Разложение Римской Империи, разрушение её варварами привело к упадку культуры и науки. Центр развития медицины переместился в Византию. Византия, возникшая на развалинах Римской Империи, не смогла сыграть такую же роль в развитии культуры и науки как Древняя Греция и Древний Рим. Медицина не оказалась исключением.

По крайней мере, византийская наука не смогла дать миру ученых равнозначных греческим и римским. Пожалуй, можно остановится на одном крупном византийском хирурге. Павел Эгинский (VII в.) разработал и выполнял сложнейшие операции, применяя лигирование сосудов - ампутации, удаление аневризм, опухолей. Потеря Византией самостоятельности привела к экономическому упадку, застою в науке и культуре. Европа начала погружаться в мрак средневековья, теряя на длительный период свою доминирующую роль в развитии человеческой цивилизации.

Хирургия в эпоху феодализма

Средневековье характеризовалось господством церкви, упадком науки и культуры, что привело к длительному застою в развитии и хирургии.

Арабские страны. На фоне упадка европейских государств в странах Востока сложился центр самобытной культуры и науки. В конце первого и начале второго тысячелетия нашей эры хирургия в арабских странах находилась на высоком уровне. Арабские врачи, восприняв достижения греческих и римских ученых, внесли свой неоценимый вклад в развитие медицины. Арабская медицина выдвинула таких хирургов, как Абу-Саид-Конеин (809-923), Абу-Бекр Мухаммед (850-923 г. г.), Абул-Касим (начало 11 столетия). Арабские хирурги считали воздух причиной нагноения ран, впервые для борьбы с инфекцией начали применять спирт, использовали для лечения переломов застывающие белковые повязки, ввели в практику камнедробление. Считается, что гипс был впервые применен в арабских странах.

Многие достижения арабских врачей были в последующем забыты, хотя на арабском языке были написано множество научных трудов.

Авиценна (980-1037) Крупнейшим представителем арабской медицины был ИБН-СИНА, в Европе он известен под именем АВИ-ЦЕННА. Ибн-Сина родился около Бухары. Ещё в юности он проявил необыкновенные способности, которые позволили стать крупнейшим ученым. Авиценна был энциклопедистом, изучал философию, естествознание и медицину. Он автор около 100 научных трудов. Наиболее известен его капитальный труд “Канон врачебного искусства” в 5 томах, переведенный на европейские языки. Эта книга была для врачей основным руководством вплоть до ХVII в. В ней Авиценна изложил основные вопросы теоретической и практической медицины.

Большое внимание уделено хирургии. Ибн-Сина рекомендовал использовать вино для дезинфекции ран, применять для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку, давящую повязку для остановки кровотечений. Он обратил внимание на раннее выявление опухолей и рекомендовал иссечение их в пределах здоровых тканей с прижиганием каленым железом. Авиценна описал такие операции, как трахеотомия, удаление камней почек, впервые применил шов нерва. Для обезболивания во время операций он применял наркотические вещества (опий, мандрагору и белену). По своему вкладу в развитие медицины Авиценна по праву стоит рядом с Гиппократом и Галеном.

Европейские страны. Господство церкви в Европе в средние века резко замедлило развитие хирургии. Научные исследования были практически невозможны. Вскрытие трупов считалось богохульством, поэтому анатомия не изучалась. Физиология как наука в этот период ещё не существовала. Церковь канонизировала взгляды Галена, отступление от них являлось поводом для обвинения в ереси. Не имея естественнонаучных основ, хирургия не могла развиваться. Кроме того, в 1215 г. было запрещено заниматься хирургией на том основании, что христианской церкви “противно пролитие крови”. Хирургия была отделена от медицины и приравнена к работе цирюльников. Несмотря на негативную деятельность церкви, развитие медицины было насущной потребностью. Уже в 9 веке начались создаваться больницы. Первая была открыта в Париже в 829 году. Позднее были основаны лечебные учреждения в Лондоне (1102 г) и Риме (1204).

Важным шагом было открытие в эпоху позднего средневековья университетов. Первые университеты были созданы в 13 веке в

Италии (Падуя, Болонья), Франции (Париж), Англии (Кембридж, Оксфорд). Все университеты находились под контролем церкви, поэтому неудивительно, что на медицинских факультетах изучались только внутренние болезни, а хирургия была исключена из преподавания. Запрещение обучения хирургии не исключало ее существования. Люди постоянно нуждались в помощи, необходимо было останавливать кровотечение, лечить раны, переломы, вправлять вывихи. Поэтому находились люди, которые, не имея университетского образования, учились сами, передавали друг другу хирургические навыки из поколения в поколение. Объем хирургических операций в тот период был невелик - ампутации, остановка кровотечения, вскрытие гнойников, рассечение свищей.

Хирурги формировались в цеховых объединениях цирюльников, мастеровых, ремесленников. Долгие годы им пришлось добиваться придания хирургии статуса медицинской науки и причисления хирургов к врачам.

Несмотря на тяжелое время, униженное положение, хирургия хотя и медленно, но продолжала свое развитие. Значительный вклад в развитие хирургии внесли французские и итальянские хирурги. Француз Мондевиль предложил накладывать ранние швы на рану, первый пришел к заключению, что общие изменения в организме зависят от характера течения местного процесса. Итальянский хирург Лукка (1200) разработал метод лечения ран алкоголем. Он по существу заложил основу общего обезболивания, применяя губки, пропитанные веществами, вдыхание которых приводило к потере сознания и чувствительности. Бруно де Лангобурго (1250) первый выделил два вида заживления ран – первичным и вторичным натяжением (prima, secunda intentie). Итальянские хирурги Рогериус и Роланд разработали технику кишечного шва. В ХIV в. хирург Бранко в Италии создал метод пластики носа, применяемый и в настоящее время под названием “итальянский”. Несмотря на достижения отдельных хирургов, следует отметить, что на протяжении всего средневекового периода не появилось ни одного имени, которое можно поставить в один ряд с Гиппократом, Цельсом, Галеном.

К 16 веку зарождающийся капитализм неотвратимо начал раз-рушать феодальный строй. Церковь утрачивала свою власть, ослабло её влияние на развитие культуры и науки. Мрачный период средних веков сменялся эпохой, названной в мировой истории эпохой Возрождения. Для этого периода характерны борьба против религиозных канонов, расцвет культуры, науки искусства. Два тысячелетия хирургия основывалась на эмпирических наблюдениях, с наступлением эпохи

Возрождения медицина начала развиваться на основании исследования человеческого организма. Эмпирический период развития хирургии в 16 веке закончился, начался анатомический период.

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Многие врачи того периода были убеждены, что развитие медицины возможно только на глубоком знании анатомии. Научные основы анатомии были заложены Леонардо да Винчи (1452-1519) и А. Везалием (1514-1564).

А. Везалий по праву считается основоположником современной анатомии. Этот выдающийся анатом считал знание анатомии основой для хирургической деятельности. В период жесточайшей инквизиции он начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов с анатомо-топографическим описанием расположения органов. В своем труде “De corporis humani fabrica” (1543), основанном на огромном фактическом материале, Везалий изложил много новых по тому времени неизвестных сведений об анатомии человеческого тела и опроверг многие положения средневековой медицины и догмы церкви. За этот прогрессивный труд и за то, что он установил факт равного количества ребер у мужчин и женщин Везалий был обвинен в ереси, отлучен от церкви и приговорен к покаянному путешествию в Палестину к «гробу Господню» для замаливания грехов перед Богом. Совершая это путешествие, он трагически погиб. Труды Везалия не пропали бесследно, они дали огромный толчок развитию хирургии. Среди хирургов того времени следует вспомнить Т. Парацельса и Амбруаз

Паре. Т. Парацельс (1493-1541) швейцарский военный хирург, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал методы лечения ран, используя различные химические вяжущие вещества. Парацельс был не только хирургом, но и химиком, поэтому он широко применял достижения химии в медицине. Им предложены различные лекарственные напитки для улучшения общего состояния больных, введены новые лекарственные препараты (концентрированные спиртовые настойки, экстракты растений, соединения металлов). Парацельс описал строение сердечных перегородок, изучал профессиональные заболевания рудокопов. При лечении он придавал огромное значение естественным процессам, считая, “природа сама исцеляет раны”, а задача врача – помочь природе.

Амбруаз Паре (1509 или 1510-1590) – французский военный хирург, ему принадлежат ряд сочинений по анатомии и хирургии. А. Паре занимался усовершенствованием способов лечения ран. Бесценен его вклад в изучение огнестрельных ран, он доказал, что огнестрельная рана разновидность ушибленных ран, а не отравленных ядами. Это позволило отказаться от лечения ран путем заливания их кипящим маслом. А. Паре предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, воскресил метод остановки кровотечения с помощи наложения лигатуры. Этот способ, предложенный Цельсом, был к тому времени основательно забыт. Амбруаз Паре усовершенствовал технику ампутаций, вновь начал применять забытые операции - трахеотомию, торакоцентез, операции при заячьей губе, разработал различные ортопедические приспособления. Являясь одновременно акушером, Амбруаз Паре ввел новую акушерскую манипуляцию – поворот плода на ножке при патологических родах. Этот метод применяется в акушерстве и в настоящее время. Деятельность Амбруаза Паре сыграла большую роль в придании хирургии статуса науки и признании хирургов полноправными врачами-специалистами.

Наиболее значимым событием эпохи Возрождения для развития медицины, безусловно, является открытие в 1628 г. В. Гарвеем законов кровообращения.

Вильям Гарвей (1578-1657 гг.) английский врач, анатом-экспериментатор, физиолог. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его последователей, он провел в течение 17 лет множество экспериментов для изучения роли сердца и сосудов. Результатом его работы стала небольшая книга“Eхertitatio anatomica de moti cordis et sanguinis in animalibus” (1628г.). В этом революционном труде В. Гарвей изложил теорию кровообращения. Он установил роль сердца, как своеобразного насоса, доказал, что артерии и вены представляют собой единую замкнутую систему кровообращения, выделил большой и малый круги кровообращения, указал истинное значение малого круга кровообращения, опровергнув господствующие со времен Галена представления о том, что в сосудах легких циркулирует воздух. Признание учения Гарвея происходило с большими трудностями, но именно оно явилось краеугольным камнем в истории медицины и создало предпосылки для дальнейшего развития медицины и хирургии в частности. Труды В. Гарвея заложили основы научной физиологии – науки, без которой невозможно представить современную хирургию.

За открытием В. Гарвея последовала целая цепь значимых для всей медицины открытий. Прежде всего, это изобретение А. Левенгуком (1632-1723 гг.) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. Применение микроскопа позволило М. Мальпиги (1628-1694 гг.) описать капиллярное кровообращение и открыть в 1663 г. кровяные тельца - эритроциты. В дальнейшем французский ученый Биша (1771-1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма. Его исследования заложили основы гистологии. Успехи физиологии, химии и биологии имели огромное значение для развития хирургии.

Хирургия стала бурно развиваться и уже к началу ХVIII века возник вопрос о реформе системы подготовки хирургов и изменении их профессионального статуса. В 1719 году итальянский хирург Лафранши был приглашен на медицинский факультет Сорбонны для чтения лекций по хирургии. Это событие можно по праву считать да-той второго рождения хирургии, так как она, наконец, получила официальное признание как наука, а хирурги получили одинаковые права с врачами. С этого времени начинается подготовка дипломированных хирургов. Лечение хирургических больных перестало быть уделом цирюльников, банщиков.

Огромным событием в истории хирургии стало создание в 1731 г. в Париже первого специального учебного заведения для подготовки хирургов - Французской хирургической академии. Первым директором академии был известный хирург Ж. Пити. Открытая благодаря усилиям хирургов Пейтрони и Марешаля, академия быстро стала центром хирургии. Она занималась не только подготовкой врачей, но и проведением научных исследований. Вслед за этим начали открываться медицинские школы для обучения хирургии и хирургические госпитали. Признание хирургии наукой, придание хирургам статуса врача, открытие учебных и научных заведений способствовало бурному развитию хирургии. Выросли количество и объем выполняемых хирургических вмешательств, улучшались их техника, основанная на блестящем знании анатомии. Несмотря на благоприятную обстановку для своего развития, в конце 18 начале 19 веков хирургия столкнулась с новыми препятствиями. Преградой на её пути стали три основные проблемы:

• Незнание методов борьбы с инфекцией и отсутствие способов профилактики заражения ран во время операции.
• Невозможность бороться с болью во время.
• Неумение полноценно бороться с кровотечением и отсутствие методов возмещения кровопотери.

Для того чтобы как-то преодолеть эти проблемы хирурги того времени направили все свои усилия на совершенствование техники операций, с целью уменьшения времени оперативного вмешательства. Возникло «техническое» направление, которое дало непревзойденные образцы оперативной техники. Даже опытному современному хирургу трудно представить, как французский хирург лейб-медик Наполеона Д. Ларрей за одну ночь после Бородинской битвы выполнил самолично 200 ампутаций конечностей.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.) производил удаление молочной железы или высокое сечение мочевого пузыря за 2 минуты, а остеопластическую ампутацию стопы за 8 минут.

Однако бурное развитие «технического» направления не привело к значительному улучшению результатов лечения. Часто больные погибали от послеоперационного шока, развития инфекции, невозмещенной кровопотери. Дальнейшее развитие хирургии стало возможным только после преодоления вышеуказанных проблем. Принципиально они были разрешены в конце 19 начале 20 веков. Наступил период великих открытий.

ПЕРИОД ВЕЛИКИХ ОТКРЫТИЙ

Конец 19 и начало 20 века действительно был периодом великих открытий. В настоящее время невозможно представить современную хирургию без фундаментальных достижений этого периода. К ним относятся:

1. открытие асептики и антисептики.

2. открытие методов обезболивания.

3. открытие групп крови и возможности переливания крови

Благодаря работам Дж. Листера, И Земмельвейса, Э. Бергмана и К. Шимельбуша было создано учение об асептике и антисептике, разработаны методы профилактики и борьбы с инфекцией.

Химик Ч. Джексон и зубной врач У. Т. Мортон применили в 1846 году эфирный наркоз и положили начало развитию анестезиологии.

Открытие групп крови Л. Ландштейнером (1901) и Я. Янским (1907) позволило разработать методы переливания крови и восполнения кровопотери.

Именно эти три открытия легли в основу создания современной хирургии.

Возможность предупреждения развития и уничтожение хирургической инфекции, адекватное обезболивание во время операции, возможность восполнения кровопотери позволили выполнять операции на органах грудной, брюшной полостей, головном и спинном мозге. В конце 19 века начала развиваться абдоминальная хирургия.

Основоположником ее считается венский хирург Бильрот, который впервые в 1881 году выполнил резекцию желудка. В конце 19 столетия началось массовое оперативное лечение целого ряда заболеваний: грыж, геморроя, варикозного расширения вен. Начала развиваться хирургия желчевыводящих путей. Многие операции, широко применяемые в настоящее время, были разработаны именно в этот период.

Примечательно, что с этого периода начала бурно развиваться неотложная хирургия. Хирурги начали успешно лечить такие заболевания как кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфоративная язва и. т. д. Первая аппендэктомия была выполнена в 1884 году Кронлейном в Германии и Мохамедом в Англии. До этого хирурги только вскрывали аппендикулярные гнойники. Широкое внедрение асептики дали толчок развитию урологии, ортопедии и травматологии. До этого времени на костях и суставах выполнялись немногочисленные операции: артротомии, удаление секвестров, резекции суставов при повреждениях. Начала развиваться также онкология и нейрохирургия.

В начале 20 века хирургия, бурно развиваясь, вступила в следующий период своей истории - физиологический.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Физиологический период охватывает весь 20 век. В течение одного столетия хирургия сделала скачок, превосходящий все, что было сделано за предшествующие два тысячелетия. Асептика и антисептика, анестезиология и учение о переливании крови, составившие фундамент хирургии, позволили развиваться ей уже в новом качестве.

Особенностью физиологического периода является то, что хирурги, зная суть патологических процессов, получили возможность корригировать нарушения функций различных органов. Хирурги в 20 веке получили возможность спокойно и длительно оперировать в различных областях и полостях человеческого организма, особенно не опасаясь летальных осложнений наркоза, инфекционных осложнений, расстройств гемодинамики. Это позволило выполнять сложные операции и применять хирургические методы лечения при заболеваниях непосредственно не угрожающих жизни пациентов и ранее являвшихся уделом терапевтов.

В ХХ веке быстрое развитие получили абдоминальная, торокальная, сердечно-сосудистая, пластическая хирургии, трансплантология, нейрохирургия и др.

Заключение. История хирургии не окончена. В настоящее время продолжается её бурное развитие на основе современных достижений фундаментальных наук и техники. В последние десятилетия ХХ века хирургия вступила в новый период своего развития. Его можно назвать технологическим. Такое определение современного периода развития хирургии обусловлено тем, что во многом успехи её обусловлены совершенствованием технического и фармакологического обеспечения хирургов. Внедрение в медицину новых технологий при-вело к возникновению новых направлений - эндовидеохирургии, эндоваскулярной хирургии, микрососудистой хирургии.

Подробности

Эмпирический, анатомо-морфологический, Великих открытий, физиологические периоды.
Развитие хирургии – классическая спираль.

• Эмпирический период – 6-7 тыс до н.э. – конец 16 века
• Анатомо-физиологический – конец 16 – конец 19
• Великие открытия – конец 19 - начало 20
• Физиологический – 20 век
• Современный – конец 20 – наше время

Самый важный – Великих открытий, когда появились Асептика/Антисептика, Анестезиология/Трансфузиология

Эмпирический период:

Первые находки, свидетельствующие о какой-то хирургии – 6-7 тыс лет до н.э. Черепа, с зажившими посттрепанационными ранами, тяжелыми травмами (множеств переломы ребер, бедренной кости – был найден такой скелет неандертальца)). Перевязки с мхом и листьями (по наскальным рисункам) и т.д.

Хирургическая школа древней Индии, описаны множество клинич. картин заболеваний (оспа, туберкулёз, рожа, сиб. язва и др), в ходу было более 120 инструментов. Делали кесарево сечение, ампутации, камнесечение и др. Отдельно – Индийская ринопластика (замещение носа лоскутом на ножке со лба) популярно, т.к. наказанием за воровство было отсечение носа.

Древний Египет – папирус Имхотепа (3000 л до н.э. описана техника разных операций). На стенах гробниц изображены операции на конечностях. Гиппократ (460-337 гг н.э.), последний из асклепиадов, в честь него клятва, которую дают все врачи. Отличал чистые и гнойные раны, считал причиной нагноений воздух и на перевязках требовал соблюдения чистоты, использовал кипяченую воду и вино, применял шины при лечении переломов, вытяжение. Придумал способ вправления вывиха плеча. Осуществлял дренирование плевральной полости, для остановки кровотечений рекомендовал придать конечности возвышенное положение. Автор первых трудов о различных аспектах хирургии.

Древний Рим – Корнелий Цельс (30 г до н.э -38 г н.э.) и Клавдий Гален (130-210 гг). Цельс – автор очередного трактата с описанием техник операций. Он также придумал перевязывать кровоточащий сосуд (метод был забыт и возрожден только Амбруазом Паре) и описал классические признаки воспаления (calor rubor tumor dolor) Авиценна (980-1037) автор 100 научных трудов, в медицине главный – «Канон врачебного искусства» (основное руководство для врачей в следующие несколько веков). В Средние века – развития хирургии очень медленно. Взгляды Галена о первичности души канонизированы, власть церкви, запрет на «пролитие крови» при операциях и вскрытие трупов. Открываются Университеты, медицинские факультеты, но хирургии не учат. Хирурги – цирюльники, ремесленники, коновалы, палачи. Но тем не менее – Лукка, 13 век, для обезболивания использовал губки, пропитанные наркотическими веществами (привдыхании потеря сознания и анальгезия), Бруно де Лангобурго, 13 век, ввел термин заживление первичным натяжением и вторичным натяжением. Основное – «Не навреди», «Medicus curat, deus sanat» Врач заботится, Бог лечит. Застой закончился с началом эпохи Возрождения (отказ т религиозных догм, снятие запретов)

Анатомо-Морфологический период:

Андреас Везалий(1514 -1564), в 23 года – професор. «De corpori humani fabrica» на основании вскрытия трупов. За этот труд был изгнан из Падуанского университета в Святую землю замаливать грехи, умер на обратном пути.
Парацельс (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541) и Амбруаз Паре (1517-1590). Парацельс значительно усовершенствовал многие методы лечения, применял отвары, вяжущие средства, препараты металлов.
Амбруаз Паре – Придумал зажим кровоостанавливающий, перевязку сосудов по Цельсу возродил, был против обработки ран кипящим маслом (до него активно применялось). Изучал огнестрельные раны, показал, что они представляют собой ушибленные раны. Ввел манипуляцию акушерскую – поворот на ножку.
У. Харвей в 1628 г. открыл законы кровообращения (признали тогда, что в сосудах малого круга кровь, а не воздух, но признали с трудом и неохотно)
Левенгук (1632 -1723) придумал Микроскоп, Мальпиги (1628-1694) увидел в крови эритроциты. Первое переливание крови человеку Жан Дени 1667 г. (от ягненка)

В 1731 открыта хирургическая академия в Париже, хирурги теперь тоже врачи.
Отличные операционные техники, знание анатомии и отсутсвтие анестезии – Д.Ларре (лейб-медик Наполеона) после Бородинского сражения лично за одни сутки провёл 200 ампутаций. Н.И.Пирогов вскрывал мочевой пузырь, удалял молочную железу за 2 мин. А Ампутировал стопу остеопластически за 8 мин.В 1860е годы смертность от операций в Странноприимном доме Шереметьева (лучший тогда показатель) составляла 16 %. Проблемы – нет метода борьбы с инфекцией, нет анестезии, нет переливания крови.

Великие открытия:

Решение этих 3 вопросов. Антисептика и асептика – развитие делят на 5 периодов: эмпирический, долистеровский в 19 веке, Листеровский, появление асептики, современный.

Эмпирический – Гиппократ (чисто на перевязках), Законы Моисея (запрещалось трогать руками рану) и др.
Долистеровская – И.Земмельвейс в 1847 г. (гинеколог) стал мытиь руки и всех заставлял это делать перед осмотрами – в результате снижение смертности послеродовой с 18.3% до 1.3% Его не поддержали, осмеяли, он попал в псих больницу. Умер от сепсиса в рез-те развития панариция после ранки пальца на операции. Н.И. Пирогов. 1844 г.: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление». Пирогов почтительно отнеся к трудам Земмельвейса и сам активно приименял эти методы.
Листеровская антисептика - после 1863 г (открытия Пастера) предположил, что причина инфекции и нагноения - микроорганизмы. Они попадают с рук хирурга и из воздуха. Стал использовать карболовую кислоту. Её распыляли в операционной, хирурги мыли ей руки, на рану накладывали повязки с ней – снижение кол-ва инфекционных осложнений но оч. Много побочн. Эффектов (повреждение кожи хирургов, дух. путей, кожи пациента). Не все поддерживали – слишком ядовита карболка была.

Появление асептики – Бергман и Шиммельбуш. (бикс Шиммельбуша, 72 часа сетрильность). 1890г. Признание идей асептики. Роль антисептики стала падать, некоторые стали совсем от неё отказываться. Асептика развивалась, Эсмарх в 1881 г. Предложил стерилизацию текучим паром, в России Л.Л. Гейденрейх показал метод стерилизации в автоклаве.

Современная Асептика и Антисептика – осознали, что плохо отказываться от антисептики и заменять её асептикой, надо комбинировать. В 1857 г. Постоперац. Летальность в России 25%, в 1895 – 2,1% (Ценность этих методов).

Проблема Обезболивания – 1800 показан наркотический эффект закиси азота. 1818 г – эфира. Первое применение наркоза – 1842 г. американский хирург Лонг (никому не рассказал) . в 1844 г. дантист Г.Уэллс, при экстракции зуба самому себе. Потом при публичной демонстрации чуть не потерял пациента и был осмеян, в 33 года покончил с собой. В 1846 г. химик Джексон и зубной врач Мортон предложили исрользовать эфир при экстракции зубов (снова). 16 октября 1846 в Бостоне Джон Уоррен удалил подчелюстную опухоль больному 20 лет, Джильберту Эбботу под эфирным наркозом – день рождения анестезиологии.

В России первая операция проведена Иноземцевым 7 февраля 1847 г. Активно этот метод стал применять пирогов – к сентябрю 1847 уже провел около 200 операций под эфирным наркозом. В 1847 – хлороформ, 1895 – хлорэтил, 1922 – этилен и ацетилен, 1934 – циклопропан и новая идея - натронная известь (поглотитель углекислого газа в контуре аппарата), 1956 – галотан, 1959- метоксифлуран. Дальше много разных (сейчас применяют севофлуран, изофлуран). Внутривенный наркоз – 1902 г. – гедонал. 1927 – перноктин (1й барбитурат), 1934- тиопентал натрий (и сейчас применяют), в 1960х – оксибат натрия и кетамин (тоже приаеняются) В последнее время – куча новых (метогекситал, пропофол и др) Местная анестезия с 1879 г. русский ученый К.Анреп (кокаин), в 1905 А.Эйнгорон – прокаин. В 1899 А.Бир разработал СМА и эпидуральную анестезию.
Вопрос переливаний крови. 3 периода – эмпирический, анатомо-физиологич, научный.

Эмпирич: (кровь в основном применяли внутрь), Первое описание переливания – 1615 год. (неясно, делали-ли) Анатомо-физиологич – 1628 г. Открыты законы кровообращения (У.Харвей), в 1666 Р.Лоуэр переливание крови от собаки к собаке. Ж.Дени – 1667 г. первое переливание человеку от ягненка. (Успешно)!. Второе и третье также успешно (!везло!). Умер только четвертый больной. Ж.Дэни судили, а Ватикан издал запретный эдикт на переливания от 1875. (в 17 веке проведено около 20 переливаний в Европе было). Долго застой. Следующие переливания только в 1819 г. Дж.Блендель, первое переливание от человека к человеку). Иногда помогало, иногда нет. Кровь брали у родственников в основном (чаще помогало). Почему – не знали.

Научный период.

Научный период – 1901 открытие 3 групп крови, 1907 – открытие 4 группы. 1915 – цитрат для стабилизации крови и хранения. 1919 – Шамов, Еланский, Негров – сыворотки для определния групп, 1926 г – в Москве 1й в мире институт переливания крови. 1940 – К.Ландштайнер и А.Винер – открыт резус фактор.
Во второй половинре 20 века – новые консерванты для крови и кровезаменители.

Физиологический период.

Решены 3 проблемы, очень много новых техник операций, развитие трансплантологии, придуман сосудистый шов (Каррель) и др. Очень стремительный рост.

Современная хирургия.

Трансплантология, Кардиохирургия, Эндовидеохирургия, эндососудистая хирургия, микрохирургия, да Винчи и др др.

В многовековой истории развития хирургии можно выделить четыре основных периода.Первый период-до открытия наркоза, антисептики и асептики, т.е. до второй половины 19 века В древние времена хирургия была в первую очередь рукодействием. Тогда руками или простейшими инструментами исправляли наружные дефекты и оказывали помощь при ранениях.

Особых успехов достигла хирургия в Древней Греции и Древнем Риме.Врачи пользовались большим уважением населения, о чем свидетельствуют строки Гомера: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». Гиппократ (460-377 гг. до н.э.), открывший больницу на острове Кос, в качестве лечебных средств назначал массаж и лечебную физкультуру. Он лечил переломы костей, вывихи и раны. Им описан столбняк. Среди многих гнойных болезней Гиппократ выделил общую гнойную инфекцию. Также Гиппократ создал первый кодекс врачебной чести, получивший название «Клятва Гиппократа», который и сейчас лежит в основе клятва врача, получающего право на лечение больных.

После падения Древней Греции центром развития науки стал Рим. Особое место в римской медицине того времени занимали труды Цельса и Галена. Цельс (30 г до н.э-38 г.н.э) оставил многочисленные трактаты, свидетельствующие о достижениях хирургии того времени (удаление катаракты, трепанация черепа, камнесечение, лечение переломов и вывихов). Им предложены способы остановки кровотечений- с помощью тампонады и наложения лигатур на кровоточащий сосуд.

Труды выдающегося ученого и врача Галена(130- 210) оставались основополагающими в течение более 1000 лет после его смерти. Он много времени посвятил изучению анатомии, описал многие хирургические приемы, до сих пор не потерявшие своего значения (закручивание кровоточащего сосуда, наложение швов с помощью шелковых нитей), разработал технику операции при заячьей губе и прочее.

Большое значение имели труды Ибн Сины (980-1037), известного в Европе под именем Авиценна. В его книге «Канон врачебной науки» многие главы посвящены хирургии- распознаванию опухолей, сшиванию нервов, трахеотомии, лечению ран и ожогов и т.д.

В странах Европы начало значительного прогресса науки относится к эпохе Возрождения (ХY1 в) Особую роль сыграли труды Везалия и Гарвея по анатомии и физиологии. Наиболее видным представителем хирургического направления медицины того времени является французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590). Им было создано новое учение об огнестрельных ранах: он доказал, что это особый вид ушибленных ран, а не отравленных ядами, как считали в то время. Второй период (вторая половина 19 века) связан с открытием и внедрением в практику наркоза, антисептики и асептики. Первая демонстрация применения эфирного наркоза публично проведена 16 октября 1846г. зубным врачом М. Мортоном в Бостоне (США). Уже в декабре 1846 года под эфирным наркозом оперировал Листон в Англии и Н.И. Пирогов в России.

Пионерами применения местного обезболивания стали хирурги нашей страны В.К. Анреп (1880) и А.И. Лукашевич (1886).Большую роль в этом сыграла клиника Н.М. Монастырского (1847-1880), где впервые под местной анестезией выполнялись полостные операции.

Новая эра в развитии местного обезболивания началась в 1905 г, когда немецкий химик Эйнгорн синтезировал новокаин, получивший быстрое распространение как местное анестетическое средство. Развитие местного обезболивания связано с именем А.В. Вишневского (1874-1948). Метод инфильтрационной анестезии, предложенный им, получил наиболее широкое применение во всех областях хирургии.

Величайшим событием Х1Хвека явилась работа Л. Пастера, открывшего микромир и заложившего основу микробиологии. Д. Листер, сопоставляя свои наблюдения за течением раневого процесса, пришел к выводу, что нагноение связано с проникновением в рану микроорганизмов и, чтобы предупредить это осложнение, их нужно уничтожить. Для этого он предложил использовать раствор карболовой кислоты. Так родился антисептический метод в хирургии, а затем асептический, в основу которого был положен принцип: все, что касается раны, должно быть стерильным. Внедрение асептики и обезболивания создало условия для бурного развития полостной хирургии.

Третий период (начало 20 века) можно назвать физиолого-экспериментальным в связи с определяющим влиянием на развитие хирургии экспериментальных физиологических исследований Сеченова и Павлова. Они создали условия для зарождения новых хирургических направлений и развития анестезиологии, трансфузиологии. урологии, нейрохирургии и др.

Четвертый период (современный) - период восстановительной и реконструктивной хирургии характеризуется углубленным научным поиском новых идей в разработке методов диагностики и лечения, основанных на широком внедрении в научные исследования и практику хирургии микрохирургии, новых приборов и аппаратуры, физических, фармакологических и других методов воздействия на организм человека при различных заболеваниях, а также пересадки органов и тканей, использование искусственных органов и тканей.

Условность такой периодизации очевидна т.к. в истории хирургии данные периоды наслаивались один на другой, имели место не только периоды расцвета, но и замедление темпа движения, застой и даже регресс, когда многое, уже достигнутое, утрачивалось, чтобы возродиться и получить признание и распространение.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в западных странах. До 18 века в России хирургов не было, хирургическую помощь оказывали цирюльники и знахари, которые производили только прижигания, вскрытие нарывов, «пускание крови» и другие. Началом организованной подготовки, занимавшихся хирургией костоправов считается 1654 год, когда царь Алексей Михайлович издал указ о создании костоправных школ.

В1706 году Петр 1 основал первое государственное лечебное учреждение – госпиталь в Москве за рекой Яузой – ныне госпиталь имени Н.В. Бурденко, который одновременно стал и первой высшей медико-хирургической школой.

По указу Петра 1 в1716 году в Санкт-Петербурге был открыт военный госпиталь, а в 1719 году Адмиралтейский госпиталь, который стал школой обучения хирургии русских врачей. В течении 18 века были открыты Медико- хирургическая академия в Петербурге и по инициативе М.В. Ломоносова – Московский университет с медицинским факультетом. На медицинском факультете в Москве возникла группа анатомов, которую возглавлял известный ученый П.А. Загорский (1764 – 1646). Им был написан первый русский учебник по анатомии. Группа ученых – хирургов образовалась под руководством Е.О. Мухина, бывшего фельдшера в суворовских войсках, написавшего книгу «Описание хирургических операций». Ему мы обязаны выдвижением Н.И. Пирогова. В Петербургской медико-хирургической академии сложился коллектив хирургов во главе с И.Ф.Бушем (1771 –1843), создавшим первое русское руководство по хирургии. Его ученик профессор И.В. Буяльский создал анатомо– хирургический атлас.

РОЛЬ Н.И.ПИРОГОВА В РАЗВИТИИ РУССКОЙ ХИРУРГИИ .

Основоположником отечественной хирургии заслуженно считается великий медик 19 века Николай Иванович Пирогов. Он родился в 1810 году в Москве

Окончил медицинский факультет Московского университета. Затем он проходит специальную подготовку к профессорской деятельности в Юрьевском университете. В возрасте 26 лет он занял кафедру хирургии и вскоре издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Она была первым научным исследованием анатомии, подчиненным задачам хирургии.

Раньше хирурги обращались к анатомии попутно. Н.И. Пирогов поставил вопрос по другому: «Хирургия без точных и полных знаний анатомии не возможна». Если анатом изучает анатомию по системам, то хирург должен знать послойную анатомию того органа, где производит операцию, и того органа на котором производится операция. Это нововведение Пирогова привело к тому, что появилась новая наука - топографическая анатомия. Эта наука является основой современной хирургии, но в то время она была недостаточно разработана. Н.И. Пирогов изучил топографическую анатомию всех областей человеческого тела. Для этого им были предложены и детально разработаны методы замораживания трупов и их распилов. На распилах изучали положение различных органов, их взаимоотношение с окружающими тканями.

Результатом многолетней деятельности Н.И. Пирогова стал четырехтомный атлас анатомии(1852) - основополагающий труд, к которому обращаются все, кто занимается топографической анатомией и оперативной хирургией. Н.И. Пирогов разработал технику многих операций, доказал возможность выполнения костно-пластических оперативных вмешательств.

Н.И. Пирогов не прошел мимо того, что сама операция, как травма тканей сопряжена с очень острой болью. Он первым понял сообщение зубного врача Мортона и химика Джексона (1846) об эфирном наркозе и разработал теорию обезболивания эфиром. Им были проведены серии экспериментов на животных, испытано действие эфира на самом себе, а затем впервые в мире широко применен эфирный наркоз при операциях во время войны на Кавказе в 1847 году.

В целях профилактики нагноения ран Пирогов организовал особый режим работы хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, чтобы врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывались текучей кипяченой водой. По мере развития микробиологии Пирогов стал указывать на то, что «споры», «грибки», «зародыши», как называли патогенные бактерии первые исследователи, и есть те самые «миазмы», упомянутые Гиппократом, о происхождении которых в течение веков говорили и спорили в медицине.

Д. Листер (1867) впервые доказал причины гнойного заражения ран и показал, что если принять против бактерий соответствующие меры, то нагноения может и не быть. Однако Пирогов предвидел все это раньше Листера. Ему принадлежит мысль о том, что «миазмы» осложняющие течение ран, являются живыми существами, с которыми можно и нужно бороться. Учитывая все это, следует признать Пирогова основателем науки о хирургической инфекции в России.

Н.И. Пирогов по праву считается основоположником военно – полевой хирургии. Им введено в практику понятие: война – «травматическая эпидемия» В книге « Начала общей военно–полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н.И. Пирогов предложил особое внимание уделять сортировке раненых « на театре военных действий». Им впервые в Россиии мире предложены гипсовые повязки для лечения переломов.

Гениальный ученый и организатор Н.И. Пирогов не только в России,но и за рубежом заслуженно считается основоположником таких важных разделов хирургии, как хирургическая анатомия и военно-полевая хирургия.. Он был эрудированным учёным, оставившим труды по всем разделам хирургии.(наркоз,шок, раневой процесс, лечение переломов и др.)Учение и труды Пирогова послужили базой для подготовки последующих поколений российских хирургов.

Была заложена отечественная школа русской хирургии,освобожденная от влияния западных школ.

В после Пироговский период (80гг 19 века) появляются не только Московские и Петербургские хирургические школы, но периферические, а также развивается земская хирургия.

Н.В.Склифосовский(1836-1904гг)- выдающийся хирург, учёный и общественный деятель, разработавший операции при зобе, и мозговых грыжах и др. Он является создателем первых русских хирургических журналов и учредителем Пироговских съездов.

С.И Спасокукоцкий (1870-1943гг), создатель большой хирургической школы, обогатил эту отрасль медицины фундаментальными исследованиями по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры. Им разрабатывались различные аспекты переливания крови. Метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому- Кочергину не потерял своего значения и сегодня.

Н.Н. Бурденко(1878-1946гг) был первым президентом АН СССР. Большую роль в прогрессе хирургии сыграли его труды по военно-полевой хирургии и шоку, лечению ран, нейрохирургии и т.д. Занимая пост главного хирурга советской армии он разработал доктрину оказания помощи раненным на всех этапах лечения в годы Великой отечественной войны, что позволило возвратить в строй 73% раненных.

А.В.Вишневский (1874-1948) посвятил все свои исследования проблеме трофической функции нервной системы. Им разработаны новокаиновые блокады, входящие в комплекс лечебных мероприятий, при многих заболеваний, предложено масляно-бальзамическая повязка, сыгравшая важную роль в годы ВОВ при лечении ран.Он являлся страстным пропагандистом местного обезболивания. Создал особый вид инфильтрационной анестезии, применяемый и сейчас при самых серьёзных операциях.

Н.П.Петров (1876-1962гг) создатель современной системы борьбы с раком.

Бурное развитие получила в последнее десятиле6тие торакальная и сосудистая хирургия. Ученик С.И.Спасокукоцкого академик А.Н.Бакулев явился пионером сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране и внес огромный вклад в развитие этой отрасли медицины.

Многие сложные операции в том числе и на сердце, и трансплантация сердца не возможны без использования искусственного кровообращения, которое было предложено в 1927г. советским хирургом С.с. Брюхоненко. Он сконструировал и применил в эксперименте специальный аппарат -автожектор.

Современная хирургия продолжает бурно развиваться. Продолжает совершенствоваться трансплантология, восстановительная хирургия, микрохирургия.

Основные этапы развития хирургии

Хирургия является одной из самых древних специальностей в истории медицины.

В государствах Древнего Востока (Египет, Индия, Китай, Ме­сопотамия) народная медицина долгое время оставалась основой; врачевания. Существовали зачатки хирургических знаний, кото­рые применяли в условиях мирной жизни и на поле боя: удаляли стрелы, перевязывали раны, останавливали кровотечения, при­меняя в ходе операций средства, снижающие боль: опий, белену коноплю, мандрагору. На территории этих государств при раскоп­ках было обнаружено множество хирургических инструментов.

Большое влияние на развитие хирургии оказали врачи Древ­ней Греции и Древнего Рима, такие как Асклепий (Эскулап)! Асклепиад (128 - 56 гг. до н.э.). Цельс (I в. до н.э.) написал капитальный труд по хирургии, где впервые перечислил признаки воспаления: rubor (воспаление), tumor (отек), caler (повышение температуры), dolor (боль), предложил применение лигатур для перевязки сосудов во время операции, описал методы ампутаций и вправления вывихов, разработал учение о грыжах. Гиппократ (460 -370 гг. до н.э.) написал несколько трудов по хирургии, Впервые описал особенности заживления ран, признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка, разработал операцию резек­ции ребра при гнойном плеврите. Клавдий Гален (131 - 201) предложил применять шелк для наложения швов на рану.

Значительное развитие хирургия получила в арабских халифатах (VII -XIII вв.). В Бухаре, Хорезме, Мерве, Самарканде, Дамаске, Багдаде, Каире жили и работали выдающиеся врачи Ар-Рази (Разес) (865 - 920) и Ибн Сина (Авиценна) (980-1037).

Медицина Средневековья (XII -XIII вв.) находилась под гнетом церковной идеологии. Центрами медицины в этот период были Университеты в Салерно, Болонье, Париже (Сорбонна), Падуе, Оксфорде, Праге, Вене. Однако уставы всех университетов контролировались церковью. В то время наиболее развитой областью медицины в связи с постоянно ведущимися войнами была хирургия, которой занимались не врачи, а костоправы и цирюльники. Хирургов не принимали в так называемое сообщество ученых-врачей, их считали обычными исполнителями. Такое положение не могло долго существовать. Опыт и наблюдения на полях сраже­ний создали предпосылки для активного развития хирургии.

В эпоху Ренессанса (XV- XVI вв.) появилась плеяда выдающихся врачей и естествоиспытателей, внесших значительный вклад в развитие анатомии, физиологии и хирургии: Парацельс (Теофаст фон Гогенгейм) (1493-1541), Леонардо да Винчи (1452-1519), В. Гарвей (1578- 1657). Выдающийся анатом А. Везалий (1514- 1564) был отдан инквизиции лишь за то, что утверждал, что у мужчины 12 пар ребер, а не 11 (одно ребро должно было быть использовано для создания Евы).

Во Франции, где упорно не признавали хирургию как область медицины, хирурги раньше всего добились равноправия. Именно здесь открылись первые школы хирургов, а в середине XVIII в. - высшее учебное заведение - хирургическая академия. Ярким представителем французской школы хирургов был основоположник Научной хирургии Нового времени А.Паре (1517-1590).

В XIX в. появились новые требования к медицинской науке, но привело к новым открытиям в области хирургии. В 1800 г. английский химик Г. Деви описал явления опьянения и судорож­ною смеха при вдыхании закиси азота, назвав ее веселящим газом. В 1844 г. закись азота была применена в качестве обезболива­ющею средства в зубной практике. В 1847 г. шотландский хирург и акушер Дж. Симеон использовал хлороформ для обезболивания, и 1905 г. немецкий врач А. Эйнгорн синтезировал новокаин.

Основной проблемой хирургии во второй половине XIX в. явилось нагноение ран. Венгерский акушер И.Земмельвейс (1818 - 1865) в 1847 г. стал применять в качестве дезинфицирующего средства хлорную воду. Английский хирург Дж.Листер (1827 - 1912) доказал, что причиной нагноения являются живые микроорга­низмы, попадающие в рану из воздуха, и предложил для борьбы с возбудителями инфекций использовать карболовую кислоту (фе­нол). Таким образом, в 1865 г. он ввел в хирургическую практику антисептику и асептику.

В 1857 г. французский ученый Л.Пастер (1822- 1895) открыл природу брожения. В 1864 г. американский зубной врач У. Мортон использовал эфир для обезболивания при удалении зуба. Немец­кий хирург Ф.Эсмарх (1823- 1908), один из пионеров асептики и антисептики, в 1873 г. предложил использовать кровоостанавли­вающий жгут, эластичный бинт и наркозную маску. Инструменты швейцарских хирургов Т.Кохера (1841 - 1917) и Дж. Пеана (1830- 1898) позволили оперировать в «сухой» ране. В 1895 г. немецкий физик В. К. Рентген (1845 - 1923) открыл лучи, способные про­никать сквозь непрозрачные тела.

Открытие групп крови (Л.Ландштейнер, 1900; Я.Ямский, 1907) дало хирургам эффективное средство борьбы с острой кровопотерей. Французский физиолог К.Бернар (1813-1873) создал экс­периментальную медицину.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала. Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли зна­хари и цирюльники.

При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786 г. были пре­образованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были орга­низованы медико-хирургические академии в Петербурге и Моск­ве. В 1755 г. по инициативе М. В.Ломоносова был открыт Москов­ский университет, а в 1764 г. при нем - медицинский факультет.

Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П.А.Загорский, И.Ф.Буш, И.В.Буяльский, Е.О.Му­хин, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенс­кий, В.В.Пашугин, И.И.Мечников, С.Н.Виноградский, Н.Ф.Гама­лея, Л. И.Лукашевич, Л. О. Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я.Пре­ображенский, А.А.Бобров, П.И.Дьяконов и др.

Основоположником русской хирургии по праву считается ве­ликий хирург и анатом Н. И. Пирогов (1810- 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он подробно изу­чил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по топографической анатомии, который долгое время яв­лялся настольной книгой хирургов. Н. И. Пирогов заведовал ка­федрой хирургии в Дерптском университете, кафедрой госпиталь­ной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медико-хирургической академии. Н.И. Пирогов раньше Л.Пастера Предположил наличие в гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для «заражен­ных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым и мире использовал эфирный наркоз во время Кавказской вой-пи (1847). Будучи основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации помощи раненым - сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения огнестрельных ран, ввел неподвиж­ную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал первые отря­ды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя.

Н.В.Склифосовский (1836-1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах.

В.А.Оппель (1872-1932) - военно-полевой хирург, осново­положник учения об этапном лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В.А.Оппель много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюш­ной полости.

С.И.Спасокукоцкий (1870- 1943) работал во многих областях хирургии, разработал высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций при паховых гры­жах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из первых применять скелетное вытяжение при лечении переломов.

С.П.Федоров (1869-1936) явился родоначальником отече­ственной урологии и желчной хирургии.

П.А.Герцен (1871 - 1947) был одним из основоположников советской клинической онкологии. Он предложил методы лече­ния грыж, впервые в мире успешно выполнил операцию по со­зданию искусственного пищевода.

А.В.Вишневский (1874- 1948) разработал различные виды но­вокаиновых блокад, занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором Института хирургии АМН ССCP в Москве.

Хирурги - первые академики Академии медицинских наук СССР

1 ряд - В.П.Филатов (1); С.С.Гирголав (2); С.С.Юдин (4); Н.Н.Бурденко (5);

2 ряд - В.Н.Шевкуненко (6); Ю.Ю.Джанелидзе (8); П.А.Куприянов (12)

Н.Н.Бурденко (1876-1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников советской нейрохирургии и пер­вым президентом Академии меди­цинских наук СССР.

Л.Н.Бакулев (1890-1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии -подразделов грудной хирургии в СССР.

Александр Николаевич Бакулев (1890-1967)

С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г. И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация, органов и тканей, операции на от­крытом сердце с применением аппарата искусственного крово­обращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современ­нейших инструментов, приспособлений и приборов.

1.3. Организация хирургической помощи в России

В России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают не­сколько видов медицинских учреждений.

1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят про­филактику заболеваний и травматизма.

2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстрен­ную и неотложную хирургическую помощь при некоторых забо­леваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургиче­ской помощи при острых хирургических заболеваниях и трав­мах, а также проведении планового лечения наиболее распро­страненных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).

4. Специализированные хирургические отделения многопрофиль­ных городских и областных больниц помимо полного объема об­щехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную по­мощь могут оказывать в стационарах, полностью профилирован­ных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.

5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят на­учную разработку различных направлений хирургии, обучение сту­дентов, интернов и повышение квалификации врачей.

6. Научно-исследовательские институты оказывают специали­зированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в днев­ное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и" при необходимости обеспечивают транспортировку больных в де­журные хирургические отделения, где осуществляется квалифи­цированная и специализированная хирургическая помощь по сроч­ным показаниям.

В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельд­шерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсут­ствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патоло­гию больного необходимо транспортировать в районную больни­цу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транс­портируют больных в областной центр или же вызывают соответ­ствующего специалиста из областного центра.

Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6- 12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь боль­ным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликли­ник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачеб­ная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделе­ниях и высокоспециализированных центрах.

Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц (цв. вклейка, рис. 1). Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургиче­ской помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть - с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неот­ложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделе­ния реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделе­ниях без специализации выделяют профилированные койки.

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном "отделении может быть умень­шено до 25 - 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хи­рургических стационаров. Число хирургических коек, необходи­мых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нор­мам 1,5 - 2,0 койки на 1 ООО чел. Оказание неотложной хирурги­ческой помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопи­ческой служб значительно улучшает результаты лечения.

1.4. Роль фельдшера в лечении хирургических больных

Средний медицинский работник - фельдшер - является бли­жайшим и непосредственным помощником врача. В ряде случаев от правильности и оперативности работы фельдшера зависит жизнь пациента. В сельских больницах на фельдшера может быть возло­жено суточное дежурство по стационару или приемному отделе­нию.

Около трети своего рабочего времени фельдшер посвящает хирургической деятельности. Ему необходимо знать основы хи­рургии и владеть определенными манипуляциями, которые фельд­шер обязан при необходимости применить в любой период своей деятельности. Он должен уметь:

· своевременно диагностировать острые хирургические заболе­вания, большинство хирургических болезней и при подозрении на них направлять больных в больницу;

· быстро ориентироваться при несчастных случаях и поврежде­ниях;

· быстро и квалифицированно оказывать доврачебную меди­цинскую помощь;

· организовать правильную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение (правильно выбрать вид транспорта и поло­жение больного во время транспортировки).

Участие фельдшера в лечении хирургического больного не ме­нее важно, чем участие хирурга. Результат операции зависит не только от проводимой средними медицинскими работниками тщательной подготовки больного к операции, но и от организа­ции выполнения лечебных назначений и ухода за больным в послеоперационном периоде и в период реабилитации (восстановле­ния работоспособности и ликвидации последствий перенесенной операции).

При работе с хирургическими больными всегда следует по­мнить о деонтологии. Основные деонтологические принципы сфор­мулированы в клятве Гиппократа. К деонтологии относится со­хранение врачебной тайны.

Медицинским работникам необходимо профессионально и де­ликатно общаться с пациентами. Неправильные действия, нео­сторожно сказанное слово, результаты анализов или история бо­лезни, ставшие доступным больному, могут привести к психоло­гическому дискомфорту, боязни заболевания, а нередко и слу­жить причиной жалоб или даже судебных разбирательств.

Характер деятельности фельдшера различен и зависит от того, в каком медицинском подразделении он работает.

Работа фельдшера в составе бригады скорой медицинской помо­щи. Выездные бригады делятся на фельдшерские и врачебные, которые в учебнике рассмотрены не будут. Фельдшерская бригада состоит из двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах профессиональ­ной компетенции. Она решает следующие задачи:

· немедленный выезд и прибытие на место вызова;

· установление диагноза, оказание скорой медицинской помощи;

· осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и по показаниям доставка пациента в хирургический стационар;

· передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;

· обеспечение медицинской сортировки больных и пострадав­ших, установление очередности и последовательности медицинских мероприятий при массовых травмах и других чрезвычайных ситуациях.

Работа фельдшера в хирургическом стационаре. В хирургическом стационаре фельдшер может выполнять обязанности палатной, процедурной или перевязочной сестры, сестры-анестезисты или сестры отделения реанимации.

В день поступления каждый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом и медицинской сестрой (палатной дежурной), ему обязательно назначаются необходимые обследования, соответствующая диета, режим и лечение. Если позволяет состояние пациента, фельдшер знакомит его с правила­ми внутреннего распорядка.

Больше всего обязанностей и ответственности у палатной сестры (фельдшера). В предоперационном периоде, когда больной проходит обследование, фельдшер следит за своевременным про­ведением диагностических исследований, соблюдением всех пред­писанных врачом правил подготовки к ним. Любая неточность при проведении исследования может привести к ошибочным результатам, неправильной оценке состояния больного и, как следствие, стать причиной неблагоприятного исхода лечения.

Исход операции может зависеть от того, насколько точно фельд­шер проводит перед операцией назначаемые врачом различные лечебные процедуры. Например, неправильно выполненная очистительная клизма у больного с заболеванием толстой кишки может стать причиной расхождения наложенных швов и перитонита, что и большинстве своем заканчивается его смертью.

Особое внимание фельдшер должен уделять оперированному больному. Фельдшер должен своевременно выявлять возникающие и послеоперационном периоде осложнения и уметь оказывать необходимую в каждом конкретном случае помощь. Своевременно принятые меры при малейшем ухудшении состояния больного позволяют предотвратить опасные и даже смертельные осложнения. Легче предотвратить осложнения, чем их лечить, поэтому при малейшем ухудшении состояния больного - изменении пульса, артериального давления (АД), дыхания, поведения, сознания - фельдшер обязан немедленно доложить об этом врачу.

Фельдшер должен ухаживать за больными, кормить тяжело­больных, проводить санитарную обработку хирургических боль­ных при поступлении. По назначению врача фельдшер наклады­вает все виды бинтовых повязок, делает подкожные инъекции и вливания, внутримышечные инъекции, ставит клизмы, выпол­няет венепункцию и внутривенные инфузии. Под наблюдением врача фельдшер может катетеризировать мочевой пузырь мягким катетером, делать перевязки, осуществлять зондирование желудка.

Фельдшер является активным помощником врача при пунк­ции полостей и удалении из них экссудата, наложении повязок, венепункции и внутривенных вливаниях, переливании крови, катетеризации центральных вен.

Работа фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте. Фельд­шерско-акушерский пункт - это первичное доврачебное меди­цинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельскому населению в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача. В данном случае фельдшер оказывает населению основную помощь. Он ведет ам­булаторный прием населения; оказывает медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях; занимается ран­ним выявлением заболеваний и своевременным направлением на консультацию и госпитализацию; проводит экспертизу времен­ной нетрудоспособности и выдает больничные листы; организует и проводит профилактические осмотры; отбирает больных для дис­пансерного наблюдения.

Работа фельдшера в поликлинике. Плановые больные поступа­ют в стационар частично или полностью обследованными, с уста­новленным клиническим или с предварительным диагнозом. Для плановой госпитализации необходимо выполнить стандартный минимум обследования. Фельдшер выписывает пациенту направ­ления для сдачи общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа для определения времени свертывания крови, анализов крови на билирубин, мочевины, глюкозы, для определения группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген. Так же фельдшер направляет больного на крупнокадровую флюоро­графию (если в течение года она не выполнялась), ЭКГ с рас­шифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин - гинеколога.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указываются название страховой компании и все необходимые реквизиты.

После выписки из стационара больного направляют для доле­чивания в поликлинику по месту жительства, а работающих па­циентов после ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, резекция желудка и др.) - непосредственно из стационара в са­натории (профилактории) для прохождения курса восстановитель­ного лечения. В послеоперационном периоде главными задачами фельдшера являются профилактика послеоперационных ослож­нении, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение хирургии. Назовите основные особенности современной хирургии.

2. Какие основные виды хирургических заболеваний вам известны?

3. Назовите наиболее известных истории медицины зарубежных хи­рургов, в чем состоят их заслуги?

4. Кто является основоположником русской хирургии? Перечислите и ионные заслуги этого ученого перед мировой и отечественной хирургией.

5. Назовите выдающихся российских хирургов современности.

6. Перечислите медицинские учреждения, которые оказывают помощь хирургическим больным.

7. Назовите виды хирургической помощи. Где оказывается неотлож­на хирургическая помощь?

8. Сформулируйте основные принципы организации стационарной хирургической помощи.

9.Что должен уметь фельдшер при оказании помощи больному с острым хирургическим заболеванием?

10. В чем состоят особенности хирургической работы фельдшера в составе бригады скорой помощи, в хирургическом стационаре, на фельдшерско-акушерском пункте, в поликлинике?

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

2.1 Краткая история развития антисептики и асептики

В основе работы любого современного ЛПУ лежит обязатель­ное соблюдение правил асептики и антисептики. Термин «анти­септика» впервые предложил в 1750 г. английский врач И. Прингл для обозначения противогнилостного действия неорганические кислот. Борьба с раневой инфекцией была начата задолго до на­шей эры и продолжается и поныне. За 500 лет до н.э. в Индии было известно, что гладкое заживление ран возможно только после их тщательной очистки от инородных тел. В Древней Гре­ции Гиппократ обязательно покрывал операционное поле чистой тканью, во время операции использовал только кипяче­ную воду. В народной медицине в течение нескольких столетие для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, алоэ, шиповник, алкоголь, мед, сахар, серу, керосин, соль и др.

До введения в хирургию методов антисептики послеоперацион­ная смертность достигала 80 %, так как больные умирали от разнообразных гнойно-воспалительных осложнений. Открытая в 1863 г Л.Пастером природа гниения и брожения стала стимулом развития практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Основоположником асептики и антисептики является английский хирург Д. Листер, который в 1867 г. разработал ряд методов уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной. В качестве противомикробного средства Д. Листер использовал карболовую кислоту (раствор фенола), которой обрабатывал рану, здоровую кожу вокруг раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Успех превзошел все ожидания - количество гнойно-воспалительных осложнений и смертность значительно снизились. Одновременно с Д. Листером австрийский врач-акушер И.Земмельвсйс на основе многолетних наблюдений доказал, что родильная лихорадка, являющаяся основной причиной смерти после родов, передается в родильных домах через руки медицинского персонала. В венских больницах он ввел обязательную и тщательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести Заболеваемость и смертность от родильной горячки в результат этой меры значительно сократились.

Русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы» (Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания Н.И.Пирогов. - М., 1950. – С. 459). Для профилактики нагноения и лечения ран в Крымскую войну (1853- 1856 гг.) он широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. В это же время немецкий хирург Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки.

Антисептический метод профилактики и лечения гнойных ран Д. Листера быстро получил признание и распространение. Однако выявились и его недостатки - выраженное местное и общее токсическое влияние карболовой кислоты на организм больного и медицинского работника. Развитие научных представлений о возбудителях нагноения, путях их распространения, чувствительности микробов к разным факторам привели к широкой критике септики и формированию нового медицинского учения об асептике (Р.Кох, 1878 г.; Э.Бергман, 1878 г.; К.Шиммельбуш, 1КЧ2 г.). Первоначально асептика возникла как альтернатива антисептике, но последующее развитие показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.

2.2. Понятие «внутрибольничная инфекция»

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, нозомиальная). Любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на лечении в ЛПУ или обративше­гося в него за лечебной помощью, или сотрудников этого учреж­дения, называется внутрибольничной инфекцией.

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций являются:

· бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, Протей, синегнойная палочка, спороносные неклостридиальные и клостридиальные анаэробы и др.);

· вирусы (вирусного гепатита, гриппа, герпеса, ВИЧ и др.);

· грибы (возбудители кандидоза, аспергиллеза и др.);

· микоплазмы;

· простейшие (пневмоцисты);

Монокультурная инфекция, вызванная одним возбудителем, встречается редко, чаще выявляется ассоциация микрофлоры, состоящая из нескольких микробов. Наиболее распространенным (до 98%) возбудителем является стафилококк.

Входные ворота инфекции - это любое нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Даже незначительное повреждение кожи (например, укол иглой) или слизистой оболочки необходимо обязательно обработать антисептическим средством. Здо­ровые кожные покровы и слизистые надежно защищают организм от микробного инфицирования. Ослабленный в результате болезни или операции пациент более восприимчив к инфекции.

Различают два источника хирургической инфекции - экзо­генный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Эндогенная инфекция встречается реже и исходит из хрониче­ских вялотекущих очагов инфекции в организме человека. Источ­ником этой инфекции могут быть кариозные зубы, хроническое воспаление в деснах, миндалинах (тонзиллит), гнойничковые поражения кожи, другие хронические воспалительные процессы в организме. Эндогенная инфекция может распространяться по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим сосудам (лимфогенный путь) и при контакте (контактный путь) из органов или тканей, пораженных инфекцией. Необходимо всегда помнить об эндогенной инфекции в предоперационном периоде и тща­тельно готовить больного - выявлять и ликвидировать очаги хро­нической инфекции в его организме до операции.

Различают четыре вида экзогенной инфекции: контактную, имплантационную, воздушную и капельную.

Контактная инфекция имеет наибольшее практическое значение, так как в большинстве случаев загрязнение ран проис­ходит контактным путем. В настоящее время профилактика кон­тактной инфекции является главной задачей операционных сес­тер и хирургов. Еще Н. И.Пирогов, не зная о существовании мик­робов, высказывал мысль о том, что заражение ран вызывается «миазмами» и передается через руки хирургов, инструментами, через белье, постельные принадлежности.

Имплантационная инфекция вносится в глубь тка­ней при инъекциях или с инородными телами, протезами, шов­ным материалом. Для профилактики необходимо тщательно стерилизовать шовный материал, протезы, предметы, имплантируе­мые в ткани организма. Имплантационная инфекция может про­явиться спустя длительный срок после операции или ранения, протекая по типу «дремлющей» инфекции.

Воздушная инфекция - это заражение раны микроба­ми из воздуха операционной. Такая инфекция предупреждается строгим соблюдением режима операционного блока.

Капельная инфекция - это загрязнение раны инфек­цией от попадания в нее капелек слюны, разлетающихся по воз­духу при разговоре. Профилактика заключается в ношении маски, ограничении разговоров в операционной и перевязочной.

Санитарно-противоэпидемиологический режим. Комплекс органи­зационных, санитарно-профилактических и противоэпидемиологических мероприятий, препятствующих возникновению внутри­больничной инфекции, называется санитарно-противоэпидемиологическим режимом. Он регламентирован несколькими нормативными документами: приказом Минздрава СССР от 31 июля 1")78 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» (определяет раз­мещение, внутреннее устройство и санитарно-гигиенический ре­жим хирургических отделений и операционных блоков), приказом Минздрава СССР от 23 мая 1985 г. № 770 «О введении в дей­ствие ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы» (определяет режимы дезинфекции и стерилизации инструментов, перевязоч­ного материала, операционного белья).

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции вклю­чают в себя:

1) прерывание путей передачи инфекции путем строгого соблюдения правил асептики и антисептики: обработка рук хирургов и операционного поля, стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала, протезов, операцион­ного белья; соблюдение строгого режима операционного блока, осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфек­ции;

2) уничтожение возбудителей инфекции: обследование боль­ных и медицинского персонала, рациональное назначение анти­биотиков, смена антисептических средств;

3) уменьшение сроков пребывания пациента на больничной койке путем сокращения до- и послеоперационного периодов. Через 10 сут пребывания в хирургическом отделении более 50 % больных оказываются инфицированными внутрибольничными штам­мами микробов;

4) повышение устойчивости организма (иммунитета) челове­ка (прививки от гриппа, дифтерии, столбняка, гепатита; БЦЖ и др);

5) выполнение особых приемов, препятствующих загрязнению операционной раны инфицированным содержимым внутренних органов.

Халат медицинского работника должен быть чистым и хорошо мы глаженным, все пуговицы аккуратно застегнуты, лямки завязаны. На голову надевают шапочку или повязывают косынку, под которую прячут волосы. При входе в помещение надо сменить Обувь, переодеть шерстяные вещи на хлопчатобумажные. При по­сещении перевязочных или операционного блока следует закрыть нос и рот марлевой маской. Всегда нужно помнить, что медицинский работник не только защищает больного от инфекции, но и в мерную очередь защищает самого себя от микробного инфицирования.

Антисептика

2.3 .1. Физическая антисептика

Антисептика (от греч. anti - против, septikos - вызывающий гниение, гнилостный) - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют физическую, механическую, химическую, биологи­ческую и смешанную антисептику.

Физическая антисептика - это применение физических фак­торов для борьбы с инфекцией. Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования из инфициро­ванной раны - оттока ее отделяемого наружу и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Для дренирования используют различные средства: гигроскопическую марлю, пластмассовые и резиновые трубки, полоски из перча­точной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разряженного пространства. Дренажи кро­ме создания оттока из раны или полости также используют для введения антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, промывания полостей. Дренажи можно вводить в по­лости (брюшную, плевральную), просвет внутренних органов (желчный пузырь, мочевой пузырь и др.).

Способы дренирования могут быть активными, пассивными и проточно-промывными.

Активное дренирование. Активное дренирование основано на удалении из полости жидкости с помощью разряженного (ваку­умного) пространства. Оно обеспечивает механическое очищение гнойного очага, оказывает прямое антибактериальное воздействие на раневую микрофлору. Активное дренирование возможно только