Диагностика и анализ впч у женщин. Причины и симптомы папиллярной цистаденомы

Папиллярная цистаденома яичника – это доброкачественное новообразование, заполненное жидкостью, локализующееся на поверхности эпителия придатка, размеры которого составляют от нескольких мм до 30-35 см.

Папиллярная киста яичника – это разновидность новообразования. Если она имеет небольшие размеры, то клиническая картина отсутствует. По мере роста опухоли появляются боли внизу живота и другие симптомы. Диагностика патологии осуществляется путем проведения ультразвукового исследования и лапароскопии. Разрыв или отмирание кисты сопровождается развитием внутрибрюшного кровотечения и воспалительного процесса брюшины. Своевременное лечение патологии позволяет предотвратить возникновение осложнений, опасных для жизни, а также перерождение доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль.

1. Гладкостеночная (простая) , как правило, образуется на одном придатке и является однокамерной. В редких случаях встречаются многокамерные опухоли с водянистым экссудатом. Размеры новообразования составляют 4-15 см. Чаще всего выявляется у женщин старше 50 лет. Во время беременности гладкостеночная киста, размеры которой составляют не более 3 см, не влияет на вынашивание плода.

2. Папиллярная (сосочковая) цистаденома – следующий этап развития гладкостеночной опухоли, поскольку сосочки формируются только через несколько лет с момента появления простой кисты. Папиллярная цистаденома может локализоваться на обоих яичниках и подразделяется на несколько видов:

• эвертирующая, при которой наросты находятся на внешней стороне капсулы;
• инвертирующей, характеризующейся наличием сосочков в средней части опухоли;
• смешанной, когда наросты локализуются внутри и снаружи новообразования.

Сосочковые выросты, располагающиеся на цистаденоме, нередко увеличиваются и переходят на брюшину, однако это не указывает на развитие злокачественного процесса. У большинства пациенток размеры папиллярных новообразований в диаметре не превышают 10 см.

3. Серозная папиллярная цистаденома в 50% случаев перерождается в онкологическую опухоль. Серозные папиллярные кисты бывают одно- и многокамерными. Внутри них находится жидкость. Иногда новообразование разрастается, поражая соседние органы, что приводит к сбоям в работе кишечника и мочевыводящих путей.

– злокачественная опухоль, которая может возникать в нескольких камерах цистаденом. Она формируется за счет малигнизации эпителия кист яичника и обычно встречается у женщин в возрасте 40-60 лет. Следует помнить, что своевременное обращение к врачу является первостепенной профилактикой онкологических процессов.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз яичников) представляет собой вид серозных новообразований с сосочковыми разрастаниями на внешней части придатка. Как правило, такая опухоль является двусторонней, развивается из покровного эпителия, не переходит за границы яичников и характеризуется истинными сосочковыми разрастаниями.

4. по своему происхождению считается близкой к серозному новообразованию, но, в отличие от нее, наполнена слизистой жидкостью. Такая опухоль имеет камеры и перегородки, а выявляется во время ультразвукового исследования. Чаще всего поражает сразу оба яичника, имеет размеры до 30 см, что обуславливает необходимость ее хирургического иссечения.

Причины появления папиллярной опухоли

Факторы, способствующие формированию, изучены недостаточно, однако ведущая роль отводится гормональным нарушениям и наличию функциональных кист яичника, которые обычно самопроизвольно рассасываются в течение года с момента появления, но если этого не происходит, то преобразуются в цистаденомы.

Другими причинами, по которым появляется серозная папиллярная цистаденома, считаются:

Признаки новообразования

Папиллярная цистаденома небольших размеров не дает о себе знать и чаще всего обнаруживается случайно (во время планового ). К врачу необходимо обратиться при сбоях менструального цикла и появлении любых по интенсивности болей внизу живота.

По мере прогрессирования новообразования отмечаются следующие симптомы:

• тянущие боли внизу живота и в области поясницы (со стороны локализации опухоли);
• кровянистые выделения из половых путей, необусловленные менструацией;
• сбои менструального цикла;
• боли при активных движениях и/или в момент полового сношения;
• тошнота и рвота, которые возникают периодически;
• болезненные ощущения при совершении акта дефекации или мочеиспускании;
• иногда – асцит.

Папиллярные цистаденомы больших размеров нередко сдавливают соседние органы, в результате чего у женщины появляются учащенные позывы к мочеиспусканию, неприятные ощущения в кишечнике, запоры, отеки ног, тошнота. Новообразование, которое имеет размеры 6-10 см и более может стать причиной увеличения живота в размерах и его асимметрии.

Серозные цистаденомы обычно не влияют на менструальный цикл. Крупные опухоли, давящие на яичник и/или детородный орган сказываются на характеристиках месячных, которые становятся обильными или, напротив, скудными, а также болезненными.

Диагностика папиллярной цистаденомы

С целью выявления новообразования используются следующие методы:

• осмотр на гинекологическом кресле (путем бимануальной пальпации придатков матки);
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• исследование крови на онкологические маркеры позволяет вовремя обнаружить перерождение цистаденомы и обычно проводится перед хирургическим иссечением опухоли, что позволяет врачу определиться с тактикой проведения операции;
• или КТ целесообразно выполнять для уточнения места нахождения и типа новообразования;
• общий анализ крови дает возможность обнаружить воспалительный процесс;
• тест на беременность проводится с целью исключения внематочной беременности;
• цветовая допплерография, позволяющая отличить доброкачественное новообразование от онкологической опухоли.

Лечение патологии

Функциональная киста обычно рассасывается или уменьшается в размерах спустя 1-3 месяца после появления, поэтому за ней осуществляется наблюдение. Если у пациентки была выявлен иной тип новообразования, которое прогрессирует, то на усмотрение врача назначается хирургическое вмешательство.
Простая серозная папиллярная цистаденома, размер которой не превышает 3 см, обычно иссекается путем проведения (вылущивания). Опухоль более крупных размеров нередко имеет плотную капсулу, сформированную из соседних сдавленных тканей. По этой причине целесообразно ее удаление вместе с пораженным придатком.

В плановом порядке операция проводится при наличии папиллярной цистаденомы размером более 6 см, которая существует в течение 4-6 месяцев. Новообразования меньших размеров подлежат иссечению в сроки, установленные гинекологом по итогам динамического наблюдения.

Экстренные хирургические манипуляции выполняются при предположительном перекруте ножки или разрыве капсулы кисты. Плановая операция, как правило, делается путем .
Папиллярная цистаденома в половине случаев трансформируется в серозную карциному яичника (далее у пациентки определяется цистокарцинома). Степень злокачественности новообразования определяется по итогам гистологического исследования. Карцинома яичника подлежит удалению вместе с яичником, а иногда и детородным органом.

При выборе вида операции должны учитываться возраст пациентки, необходимость сохранения репродуктивной функции, размеры опухоли. Молодым женщинам показано хирургическое вмешательство, позволяющее сохранить здоровую ткань придатка и предотвратить развитие бесплодия. Пациенткам, вступившим в период климакса, рекомендуются радикальные хирургические вмешательства, направленные на профилактику повторного появления новообразования.

Простая цистаденома небольших размеров нуждается лишь в динамическом наблюдении, так как вероятность ее злокачественной трансформации крайне мала. В отличие от нее, папиллярная киста яичника нередко перерождается в раковую опухоль и довольно быстро увеличивается в размерах, поэтому подлежит хирургическому иссечению путем проведения лапаротомии или лапароскопии.

Если новообразование имеет внушительные размеры, то часто требуется удаление вместе с ним и яичника. У женщины остается нетронутым второй придаток, поэтому шансы на беременность сохраняются. В период менопаузы целесообразно убрать весь яичник, вместе с опухолью.

Лапароскопия – предпочтительный метод хирургического вмешательства для женщин репродуктивного возраста, так как в большинстве случаев дает возможность сохранить репродуктивную функцию за счет обеспечения целостности яичника и матки. Осложнения после нее встречаются очень редко, а восстановительный период длится недолго.

Проводится, если врач сомневается в доброкачественности процесса. При этой операции делается надрез на брюшной стенке, что по необходимости позволяет расширить границы проводимых манипуляций.

Лечение папиллярной цистаденомы должно быть направлено на ее удаление. Решение о масштабе операции принимается специалистом, исходя из возраста пациентки и других факторов.

А. Кисты
Согласно нашей классификации, к кистам относятся ретенционные (небластоматозные) опухоли, исходящие из фолликула или желтого тела. Прообразом ретенционной опухоли фолликула является так называемое мелкокистозное перерождение яичника.

Простая киста фолликула образуется при росте и растяжении одного из фолликулов, она тонкостенная, однокамерная, содержит желтоватую жидкость и по величине не превышает размеров мандарина.

Фолликулярные кисты несколько крупнее, они могут быть многокамерными. В обеих разновидностях внутренняя поверхность покрыта однорядным или двурядным слоем гранулезных клеток. Фолликулярные многокамерные кисты называют еще простыми серозными кистомами.

Вторая группа опухолей яичника - кисты желтого тела; они могут быть разделены на три подгруппы: лютеиновые, при пузырном заносе и хорионэпителиоме и так называемые «шоколадные» (эндометриоз).

Лютеиновые кисты на разрезе содержат в своих стенках желтоватый слой, а иногда и красновато-бурый. Эти кисты образуются из желтого тела или атрезирующегося фолликула. В обоих случаях желтоватая прослойка из текалютеиновых клеток выражена одинаково хорошо.
Лютеиновые кисты при пузырном, заносе или хорионэпителиоме представляют собою очень интересные опухоли, образующиеся приблизительно в половине случаев пузырного заноса или хорионэпителиомы. Кисты эти двухсторонние и могут достигать величины кулака. Они способны к самостоятельному рассасыванию в течение одного-двух месяцев после ликвидации пузырного заноса; поэтому оперировать их не следует. Содержимое этих кист большей частью жидкое, желтоватого или коричневатого цвета.

«Шоколадные», или «дегтярные» кисты желтого тела, обычно двухсторонние, небольшой величины, содержат густоватую жидкость темно-коричневого цвета. Эти опухоли обычно окружены сращениями. Большинство современных авторов считает, что «шоколадные» кисты представляют собой эндометриоз (аденомиоз) яичника, причем считают, что частицы эндометрия во время менструации переносятся через трубы из полости матки и имплантируются на поверхности яичника. В такой эндометроидной ткани могут смениться фазы менструального цикла с выделением крови; в результате организации кровянистых сгустков образуются сращения вокруг яичника. Эти кисты могут давать боли во время менструаций; при бимануальном исследовании они отличаются малой подвижностью.

Б. Кистомы
Кистомы, как сказано выше, мы разделяем на псевдомуцинозные и серопапиллярные.
Псевдомуцинозные кистомы или цистомы составляют 2/3 опухолей яичника. Источниками развития псевдо муцинозной кистомы являются тяжи Вальтгарда, эпителий мюллерова протока, иногда эктопического зачатка шейки матки. По мнению некоторых авторов, эпителий, покрывающий стенки муционозных кист, обладает сходством с эпителием, покрывающим цервикальный канал, или эпителием кишечника.

М. Ф. Глазунов различает три рода псевдомуцинозных кистом: сецернирующие псевдомуцинозные, пролиферирующие псевдомуцинозные и раки из псевдомуцинозной кистомы.

Сецернирующие псевдо муцинозные кистомы покрыты высоким дифференцированным слизеобразующим эпителием, представляющим собою бокаловидные высокие цилиндрические клетки с базально расположенным ядром.

В, М. Михайлов доказал наличие мерцательных клеток среди обычных слизеобразующих. Массой нашел в эпителиальном слое клетки, идентичные клеткам Кульчицкого в кишечнике.

Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы являются опухолями переходного типа к раку, возникающему из псевдомуцинозной кистомы. Обе разновидности псевдомуцинозных кистом представляют собою многокамерные опухоли, обычно односторонние; они могут достигать большой величины. Именно к псевдомуцинозным кистомам относятся гигантские, вызывающие кахексию опухоли, описанные К. Ф. Славянским. Опухоли наполнены слизистым содержимым, в состав которого входит псевдомуцин. Это содержимое более или менее однородно и полупрозрачно в крупных камерах, а в более мелких сгущено, имеет сходство с резиновым клеем, буроватой или зеленоватой окраски, которая зависит от примеси крови или лейкоцитов.

Наружная поверхность пролиферирующих псевдомуцинозных кистом гладкая, на внутренней поверхности камер имеются участки пролиферации, ворсинки или сосочки. Папиллярные образования, выполняющие полость камер, сходны с пилообразными шеечными железами при беременности; некоторые из них подвергаются некробиозу. Однако митозов в клетках этих разращений не находят. Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы в половине случаев двухсторонние. В редких случаях происходит разрыв ее стенки с излиянием слизистого содержимого в полость брюшины, которое образует там новую опухоль («псевдомиксома брюшины»); последняя увеличивается вследствие постоянного пополнения из разрыва кистомы. Это содержимое вызывает раздражение брюшины, слипчивый перитонит с клинически «злокачественным течением». В псевдомуцинозных кистомах рак развивается в 6-8% случаев. Максимум случаев развития рака наблюдается в возрасте от 21 года до 50 лет. Об этом заболевании мы будем говорить, рассматривая рак яичника.

Серопапиллярная кистома (серозная цистоаденома). Покровный эпителий опухоли представляет собой однорядные цилиндрические клетки. Он характерен своим многообразием.

Характерной особенностью этой кистомы является способность к пролиферации и образованию сосочковых разрастаний, покрытых разновидностями эпителия мюллеровских ходов. Количество сосочковых разрастаний может быть весьма различным: в одних случаях имеется два-три разрастания, похожих на цветную капусту, в других - вся полость кистомы заполнена папиллярными разращениями; сосочковые разрастания могут появляться и на наружной поверхности кистомы, а также обсеменять брюшную полость. Тенденция к пролиферации, возможно, лежит в гормональных воздействиях. Серопапиллярная кистома не представляет собою злокачественной опухоли, но является несомненным предраковым процессом.

Серопапиллярная кистома чаще двухсторонняя опухоль, многокамерная; может развиваться межсвязочно. Опухоль наблюдается чаще всего в возрасте 30-35 лет; она редко встречается в детском возрасте и в периоде климактерия.

Серопапиллярная кистома может вызывать расстройство менструального цикла. Однако наиболее частый симптом ее - боли. Важной клинической особенностью этой кистомы являются также частые спаечные процессы в брюшной полости (более чем у 50% больных). Отмечается значительная частота асцита; иногда одновременно с асцитом появляется одно- или двухсторонний гидроторакс.

Характерной особенностью серопапиллярных кистом является содержание в строме сосочков известковых конкрементов различной формы и величины. Серопапиллярные кистомы, как говорилось выше, могут иметь на наружной поверхности папиллярные разращения. Симптом прорастания сосочков на наружную поверхность серопапиллярной кистомы, а затем часто следующее обсеменение брюшины обычно сопровождается скоропроходящим симптомом «острого живота» и последующим быстрым нарастанием асцита.

Папилломатозные разращения могут быть очень разнообразны. М. Ф. Глазунов разделяет такие папилломатозные формы яичниковых кистом на следующие подгруппы: 1) микропапилломатоз, 2) папилломатоз, 3) гроздевидный папилломатоз и гроздевидный поликистоз яичников.

В первых двух подгруппах имеются бородавчатые разращения на наружной поверхности яичника различной величины. При небольших сосочках поверхность яичника становится бархатистой или бородавчатой; такой яичник называется бородавчатым - микропапилломатоз.

Папилломатозы яичника, по мнению некоторых авторов, образуются при надрывах стенки с последующим выворотом ее. Сосочки представляют собой более крупные, чем в первой группе, разрастания типа ворсинок. Папилломатоз яичников носит еще названия поверхностной папилломы, «мохнатки» или «казачьей шапки».

Гроздевидный папилломатоз представляет собой отек сосочков, которые похожи на гроздья винограда или элементы пузырного заноса. Внутренняя поверхность сосочков гладкая. Нередко отечные ворсинки отрываются и плавают свободно в асцитической жидкости. При гроздевидном поликистозе яичников (рацемозная, гроздевидная папиллома) имеется сходство с виноградной кистью; конгломерат свободно вдается в полость брюшины, не будучи связанным общей оболочкой. Макроскопически обнаруживается множество пузырей величиной от горошины до детской головки, сидящих на тонкой ножке. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью. Процесс образования гроздевидного поликистоза неясен. Считают, что этот процесс является последствием кистозного расширения множественных микрокист коркового слоя яичников. Процент злокачественного превращения достигает 60.

В.Герминогенные новообразования и опухоли
Прежнее представление о том, что дермоидные кисты возникают из эктодермы, а тератомы из трех зародышевых листков, современными авторами отвергается. Вильмс доказал, что в каждом дермоиде имеются дериваты всех трех зародышевых листков. Поэтому строгое разграничение дермоидов и тератом оказалось излишним, и в настоящее время пользуются только термином тератома (по Вильмсу - эмбриома). Признавая тератому эмбриональным пороком развития мужских и женских половых желез, М. Ф. Глазунов относит их к категории герминогенных опухолей и новообразований яичников. Эти опухоли бывают различных степеней и зрелости, и в них могут быть представлены продукты дифференцировки всех трех зародышевых листков, или двух и даже одного. Он разделяет эти опухоли на следующие пять подгрупп: 1) зрелые и дозревающие тератомы (дермоиды); 2) раки и саркомы из тератомы; 3) тератобластомы; 4) хорионэпителиомы; 5) дисгерминомы.

Зрелые тератомы, или дермоиды, дермоидные кисты, по частоте следуют за посевдомуцинозной кистомой. Правый яичник поражается несколько чаще левого. Дермоиды в 85% являются односторонними; двусторонними - в 15%. В подавляющем большинстве случаев дермоид яичника - одиночная опухоль. Множественные дермоиды описываются как большая редкость. Нам пришлось видеть семь дермоидов в одном яичнике и четыре - в другом. Форма дермоида круглая, овальная или почковидная. Поверхность - гладкая и блестящая. Удаленная опухоль при комнатной температуре уменьшается от застывания жира и становится морщинистой. Цвет стенки опухоли беловатый или желтоватый, консистенция - местами плотноэластическая, местами плотная или тестоватая. На разрезе дермоидная киста представляет собою кожистой консистенции мешок, в котором заключена обычно однокамерная полость, выполненная жироподобной массой желтоватого цвета и волосами. По удалении содержимого дермоида в нем находят бугор, или тело, различной величины. В этом бугре можно обнаружить различные части тела (пальцы конечностей, части органов - мозга, кишечной трубки, рудимент глаз). Репин нашел в дермоидной кисте уродливого гомункулюса. Частой находкой являются зубы и нередко зачатки челюсти. Органы каудальной части тела встречаются значительна реже, чем краниальной. Опухоли из недозрелых тератом наблюдаются значительно чаще, чем из зрелых.

Изредка из дермоидной кисты могут возникнуть раки и саркомы; чаще всего наблюдается возникновение плоскоклеточного рака.

Тератомы, или тератобластомы (их называют еще эмбриональными тератомами, мезатериомами, смешанными опухолями, карциносаркомами), в противоположность дермоидам, являются злокачественными и не имеют кистовидного характера. На разрезе они имеют вид солидной опухоли органоподобного строения и лишь местами содержат мелкие кистозные полости. Тератобластомы встречаются редко, главным образом в возрасте до 30 лет и особенно часто в детском и девичьем возрасте, когда они часто ошибочно диагностируются как рак шейки. Макроскопически тератобластома представляет собой бугристую опухоль, часто спаянную с окружающими органами, размеры ее достигают величины головы ребенка или взрослого. Микроскопически в опухоли находят производное всех трех зародышевых листков, находящихся на различных стадиях эмбриональной дифференцировки. Тератобластома отличается очень быстрым ростом и дает метастазы. Нередко при тератомах наблюдается асцит.

Хорионэпителиома яичника наблюдается весьма редко. М. Ф. Глазунов считает, что развитие хорионэпителиомы в яичнике может произойти на почве яичниковой беременности или в связи с партеногенетическим (размножение без оплодотворения) дроблением яйцевых клеток. Более достоверным следует считать второй фактор, так как возникновение хорионэпителиом наблюдается у девочек и девушек (а также у мужчин в яичках).

Обладая очень быстрым ростом, хорионэпителиомы достигают очень больших размеров, часто дают метастазы. Реакция Цондек-Ашгейма при этих опухолях положительная. Гистологическое строение метастазов может давать картину тератобластомы в одних узлах, а в других - хорионэпителиомы.

Дисгерминомой после работ Р. Мейера называют злокачественную опухоль, возникающую в женской или мужской половой железе. С 1911 по 1930 год она называлась семиномой яичника. Более редкими синонимами дисгерминомы являются: эндотелиома, альвеолярная круглоклеточная саркома, солидный крупноклеточный рак и др. Дисгерминома яичника встречается гораздо реже, чем дисгерминома яичка и наблюдается в значительно более молодом возрасте и у девочек. Дисгерминома яичника встречается в сочетании с гипоплазией половых органов, а также у лиц с признаками псевдогермафродитизма. Дисгерминома вызывает иногда нарушение менструального цикла, аменорею . При этом заболевании отмечаются нередко признаки интерсексуальности; однако признаки эти быстро исчезают после удаления опухоли. Реакция Цондек-Ашгейма обычно бывает положительной.

Дисгерминома в 2/3 случаев поражает только один яичник. Она имеет округлую или почковидную форму, нередко окружена сращениями, цвет ее серый или пестрый от кровоизлияний и некрозов; консистенция плотная. Микроскопическое строение идентично дисгерминоме яичка. Расположение клеточных элементов, вследствие их тесного прилегания друг к другу, напоминает «торцовую мостовую». Клетки крупные, хорошо контурированы, складываются в тяжи или альвеолы, содержат гликоген, часто разделяются узкими прослойками из аргирофильных волокон. Нередко встречаются многоядерные гигантские клетки. Дисгерминомы обладают большой чувствительностью к рентгеновым лучам.

Г. Соединительнотканные опухоли
Соединительнотканные опухоли яичников представляют собою довольно редкую группу, включающую от 2 до 4% всех опухолей яичников. Различают две формы этих опухолей: 1) доброкачественные формы - фиброма яичника и опухоль Бреннера и 2) злокачественная форма - саркома яичника.

Происхождение фибромиомы яичника более сложно, чем думали прежде. М. Ф. Глазунов полагает, что она происходит из паренхимы яичника и представляет собой текому, гормонально не активную. Фибромиома яичника отмечается в возрасте от 20 до 50 лет. Опухоль преимущественно односторонняя, на разрезе беловатого цвета. При фибромиомах яичника следует обратить внимание на асцит. Предполагалось, что асцит происходит из-за раздражения брюшины плотной массивной опухолью, однако встречаются случаи, когда при асците опухоль была очень маленьких размеров и механического раздражения брюшины производить не могла.

В большинстве случаев микроскопическая картина фибром яичника разнообразна, но иногда можно различить фасцикулярность строения, особенно в участках, богатых клетками. Форма клеток чаще всего веретенообразная. При отечных формах фибром клетки приобретают звездчатую форму, митозы отсутствуют, волокнистое вещество в фибромах представлено исключительно аргирофильными волокнами. Макроскопически не отличимыми от фибром являются опухоли Бреннера и иногда саркома яичника.

Опухоль Бреннера представляет собой доброкачественное новообразование, состоящее из тканей, напоминающих фиброму яичников, и вкрапленных в нее островков или кист эпителиального характера. В этих эпителиальных включениях, генез которых неясен, заключается характерная особенность опухолей Бреннера. Прежде, вследствие наличия этих включений, опухоль Бреннера называлась аденофибромой, коллоидной аденофибромой; ее принимали также за рак. Термин «опухоль Бреннера» был введен в Р. Мейером. Опухоль Бреннера встречается редко - в пять-шесть раз реже, чем фиброма. Она почти всегда односторонняя, чаще всего встречается в возрасте около 30-40 лет. В детском возрасте она не встречается. Опухоль Бреннера не дает каких-нибудь явных симптомов гиперэстрогении, но в части случаев развивается расстройство менструального цикла в виде аменореи, циклических или ациклических кровотечений. Форма опухоли - круглоовальная, иногда слегка бугристая, консистенция весьма плотная. На разрезе она сходна с фибромой, эпителиальные включения не всегда можно различить без лупы. Некоторые авторы высказываются об однородности эпителия бреннеровской опухоли и псевдомуцинозных кистом яичника.

Саркома яичника - редкая опухоль, встречающаяся в разных возрастах, в том числе и в детском. В прошлом авторы, например В. С. Груздев, под видом сарком описывали текомы, дисгерминомы, метастатические опухоли. Прежнее название «эндотелиомы» и «перителиомы» сейчас не применяется.

Саркомы по гистологическому строению встречаются в виде двух форм: круглоклеточные и веретеноклеточные.

Макроскопически саркомы яичника отличаются от доброкачественных опухолей мягкой консистенцией, мозговидным характером на разрезе, некрозами и кровоизлияниями. Чем мягче опухоль по своей консистенции, тем она злокачественнее. Диагноз саркомы в большинстве случаев ставится только предположительно. При асците, мягкой консистенции опухоли, спайках с соседними органами, быстром росте - можно заподозрить саркому яичника.

Д. Рак яичника
Частота рака яичника, по данным новейших авторов, меньше, чем по данным прошлых лет. Рак из кист яичников - наиболее часто встречающаяся ферма злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Можно сказать, что все злокачественные опухоли яичника развиваются из доброкачественных опухолей.

Рак яичника может развиться первично из тканей самого яичника и вторично, метастазируя в яичник из первичной раковой опухоли в каком-нибудь другом органе. С практической точки зрения удобно разделить все виды рака яичника на три группы: 1) первичный рак яичника, 2) раковая кистома, 3) метастатический рак яичника.

Первичный рак яичника. Так называемый первичный рак яичника встречается редко и представляет собой плотноватую, солидную опухоль, большей частью двустороннюю. Эта опухоль может достичь значительной величины (до головки новорожденного или головы взрослого), но сохраняет форму яичника. Величина опухоли правого и левого яичника всегда различна, поверхность опухолей слегка бугристая, на разрезе желтоватого цвета, различной консистенции в отдельных участках, местами находят распад или кровоизлияния. Опухоль может прорасти капсулу яичника и распространиться на брюшину и органы брюшной полости.

По гистологическому строению эти раки представляют собой аденокарциному. В некоторых случаях находят сходство с псевдомуцинозными кистами.

Раковая кистома. Образование рака из серопапиллярной или псевдомуцинозной кистом яичников составляет наибольшую, можно сказать, основную группу злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Чаще всего раковое превращение встречается при серо-папиллярных (цилиоэпителиальных, по Глазунову) кистомах яичника; значительно реже переход в рак наблюдается при псевдомуцинозных кистомах. Вначале рак поражает в обоих случаях только отдельные участки, в первое время обнаруживаемые только микроскопически. Но довольно скоро, по мере роста малигнизированных участков, можно распознать их макроскопически: они принимают вид мягковатой мозговидной массы.

При микроскопическом исследовании пораженных раком серопапиллярных кистом яичника пораженные участки эпителия отличаются многослойностью и выраженной полиморфностью клеток.

В запущенных случаях структура ранее доброкачественных серопаппиллярных кистом постепенно утрачивается, в результате чего становится невозможным отличить рак серопаппиллярной кистомы от рака псевдомуцинозной кистомы.

Наиболее уязвимым для этой группы раков яичника является возраст от 40 до 60 лет. Раковые кистомы в возрасте до 30 лет представляют большую редкость. Двусторонние опухоли встречаются в 50-70 %: случаев. Асцит наблюдается всегда, в особенности при прорастании опухоли.

Метастатический рак яичника. Метастатические опухоли яичника представляют большой интерес.

Крукенберг, описывая подобную опухоль, принял ее за первичную, отнеся ее к соединительнотканным. Ряд авторов, в том числе К. П. Улезко-Строганова, окончательно доказали, что эти опухоли эпителиальные и являются метастазами. Метастатические раки яичника не дают каких-либо характерных клинических симптомов. По данным Ф. И. Пожариского и Т. А. Майкапар-Холдиной, в половине случаев они наблюдаются в возрасте до 40 лет, причем около 20% приходится на возраст до 30 лет. Таким образом, метастатический рак яичника диагностируется примерно на несколько лет раньше, чем рак тех органов, в которых находится первичный очаг, поэтому можно предположить, что в его возникновении играют роль какие-то нейрогормональные влияния. У более молодых больных часто наблюдается аменорея. У пожилых - нередки ациклические кровотечения. По данным большинства авторов, опухоль в 66-90% двусторонняя. Величина ее может достигать размеров головы взрослого; поверхность то гладкая, то бугристая. Асцит встречается в 60-70%- Сращения наблюдаются реже, чем при других злокачественных опухолях яичников.

На разрезе опухоли можно видеть однородную, плотную или отечную массу, иногда сходную с белым веществом головного мозга, реже отмечается узловатая форма опухоли. Первичный очаг может находиться в желчном пузыре, желудочно-кишечном тракте, сальнике, молочной железе и т. д.

По мнению М. Ф. Глазунова, рак легкого также очень часто дает метастазы в яичники.

При гистологическом исследовании метастатического рака яичников наблюдается большое количество различных форм его. Он может быть железистым, солидным, мелкоальвеолярным и диффузным.

Типичный рак яичника характеризуется нежной, волокнистой отечной стромой, широкие прослойки которой отделяют одну группу опухолевых клеток от другой. В некоторых частях опухолей можно найти отдельные кучки раковых клеток, плавающих в отечной строме и пропитанных слизью. Нередко среди клеток можно найти перстневидные.. Метастатические раки солидного и скиррозного типа наблюдаются в яичниках при раке молочной железы, бронхов и матки.

Пути проникновения опухолевых клеток в яичники различны. Основным путем метастазирования М. Ф. Глазунов считает гематогенный. В единичных случаях наблюдается ретрограднолимфогенный, трансперитонеальный и транстубарный пути.

Е. Гормонопродуцирующие опухоли
К гормонопродуцирующим опухолям, по классификации М. Ф. Глазунова, относятся гранулезоклеточная опухоль, текома и арренобластома, причем первые две принадлежат к оженствляющим опухолям, а арренобластома - к омужествляющим.

Гранулезоклеточной опухолью, или фолликуломой, называют редко встречающееся новообразование яичников, среди клеточных элементов которого находятся клетки, напоминающие по своему строению гранулезу фолликулов. Второй особенностью гранулезоклеточной опухоли является общее влияние ее на организм, сходное с воздействием эстрогенных гормонов. Как самостоятельная нозологическая единица гранулезоклеточная опухоль была выделена Р. Мейером. До этого времени опухоль описывалась как рак, эндотелиома, цилиндрома и т. п.

Фолликуломы встречаются в различном возрасте, в том числе и у детей с первого месяца жизни. Все же наибольшее количество этих опухолей наблюдается в возрасте 50-60 лет.

Гранулезоклеточная опухоль в различном возрасте дает различные клинические симптомы, однако всегда типичные для гиперэстрогении. У девочек находят преждевременное половое созревание с появлением менструации , развитием грудных желез, появлением волосистости на лобке, увеличением клитора и малых губ. В период половой зрелости наблюдают различные расстройства менструального цикла типа мено- метроррагии, а иногда и аменорею. В период Климактерия характерными симптомами являются возобновление менструальных кровотечений, гиперплазия слизистой и увеличение объема матки, иногда с появлением в ней эндометриоза. Фолликуломы часто сочетаются с фибромиомой матки . Большинство гранулезоклеточных опухолей относится к доброкачественным; злокачественные фолликуломы встречаются очень редко. О них мы будем говорить ниже.

Фолликуломы - чаще всего односторонние опухоли (двусторонние поражения встречаются в 6-7%). Они плотноэластической консистенции с гладкой или, чаще, бугристой поверхностью. Размеры их иногда очень значительны, и вес достигает нескольких килограммов. Небольшие опухоли на разрезе солидного строения, а крупные - губчатого или дольчатого. Типичной микроструктурой для гранулезоклеточных опухолей являются скопления гранулезных клеток различной формы и величины. Клетки эти обладают способностью к секреции, что приводит нередко к образованию псевдожелезистых структур, а также способностью к накоплению липоидов. В волокнистом веществе фолликулом много аргирофильных волокон. По мнению М. Ф. Глазунова, 25-30% фолликулом являются комбинацией фолликуломы с текомой.

Что касается злокачественных фолликулом, то частота их, по литературным данным, составляет 20-28%. При микроскопическом исследовании опухоль, сохраняя альвеолярное строение, состоит из объемистых светлых клеток с плохо различимыми границами и крупным пузыреобразным ядром, нередко в состоянии митоза.

Текома. Впервые тека-клеточные опухоли яичников были описаны Лефлером и Призелем. Всего описано 335 случаев тека-клеточных опухолей. Текома отличается от фолликуломы своим гистологическим строением, сходным с фибромиомами яичника.

По мнению некоторых авторов, текомы возникают только из тека-клеток фолликула. Однако М. Ф. Глазунов источником происхождения теком считает строматогенные элементы яичника, т. е. те веретенообразные клетки, которые образуют основную его массу. Текомы, как правило, являются доброкачественными новообразованиями; злокачественными текомами следует считать только те, которые обладают эстрогенной активностью.

Текаклеточные опухоли могут возникать и в детском возрасте, но чаше всего текомы встречаются в возрасте 50-60 лет. Опухоль большей частью односторонняя. Величина ее может достигать головы взрослого. Поверхность то гладкая, то бугристая. Консистенция - плотноэластическая, на разрезе желтоватого оттенка. В результате дистрофических, процессов в опухоли нередко наблюдаются полости, наполненные полужидким содержимым.

При микроскопическом исследовании находят веретенообразные или полигональные клетки со светлой протоплазмой с наличием вакуолей, ядра клеток круглые, местами вытянутые; в клетках, а также в межклеточных пространствах встречаются жировые капельки. При окраске серебром обнаруживаются аргирофильные волокна, расположенные между клеточными элементами. Текома очень богата сосудами.

При текомах в брюшной полости нередко обнаруживается асцитическая жидкость желтоватого или кровянистого оттенка. Клинические признаки соответствуют эстрогенной насыщенности. У детей развиваются симптомы преждевременного полового созревания. В детородном периоде появляются расстройства менструального цикла в виде циклических и ациклических кровотечений, а иногда и аменореи. Наиболее определенная клиническая картина наблюдается у пожилых женщин, находящихся в менопаузе. Обычно такие женщины жалуются на возобновление у них «менструаций». При осмотре гениталий бросается в глаза отсутствие старческих атрофических изменений, сочность стенок влагалища. Кроме опухоли яичника, обнаруживается отсутствие возрастной атрофии матки, имеется даже некоторое увеличение ее. В моче определяется значительное количество эстрогенных гормонов. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить изменения гормонального типа и отсутствие злокачественных изменений в соскобе из полости матки.

Арренобластома. Арренобластомы - очень редкие опухоли: до последнего времени в мировой литературе описано около 80 случаев. Арренобластома принадлежит к опухолям еще мало изученным с клинической, а особенно с гистологической стороны. До сих пор еще не решен вопрос, является ли указанная опухоль доброкачественной или злокачественной. Большинство авторов считает ее доброкачественной. В клинической симптоматологии арренобластом можно различить два вида явлений: один из них - дефеминизация (аменорея, уплощение грудных желез, стерильность); второй - маскулинизация - развитие волос по мужскому типу - на лице и на теле (гирсутизм), перемена контуров тела и лица, огрубение голоса, изменение гортани по мужскому типу, гипертрофия клитора. После удаления опухоли симптомы дефеминизации быстро исчезают, но симптомы маскулинизации исчезают медленно, а некоторые из них (гипертрофия клитора, кадык) могут остаться на всю жизнь.

Термин арренобластома был предложен Р. Мейером. Он высказал предположение о том, что эти опухоли возникают из эмбрионального зачатка мужского компонента женской половой железы, а именно - из мякотных трубок, сети яичника и недоразвитых семенных канальцев. Мейер делил арренобластомы на три группы: тестикулярная тубулярная аденома, арренобластома промежуточного типа и недифференцированные арренобластомы.

Ж. Прочие опухоли
К этой группе мы относим тубоовариальные кисты, интра- и псевдоинтралигаментарные опухоли и паровариальные кисты.

Тубоовариальные кисты, как и гидросальпинкс, развиваются в результате хронического воспалительного процесса, в том числе гонорейного. Если при гидросальпинксе, по соседству с ним, развивается кистевидное образование яичника и обе опухоли при этом спаиваются, то с течением времени может произойти рассасывание перегородки между полостью тубарной и яичниковой опухоли, что приводит к образованию тубоозариальной кисты. Тубоовариальная опухоль может также образоваться вследствие попадания в яичник гонококка во время овуляции, когда фимбрии охватывают овулирующий яичник, а затем уже остаются в таком положении из-за воспалительного процесса. Опухоли эти эластической консистенции, тонкостенны, из-за имеющихся: спаек отличаются меньшей подвижностью, чем кисты яичника.

Интралигаментарные опухоли не представляют собой отдельной нозологической единицы. Межсвязочные опухоли образуются в тех редких случаях, когда начало роста опухоли яичника происходит в узком пространстве дупликатуры мезосальпинкса; раздвигая постепенно листки брюшины, опухоль оказывается расположенной межсвязочно. Межсвязочное расположение может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Клиническое значение межсвязочно расположенных опухолей заключается в трудности их удаления и особой технике операции.

Гораздо чаще наблюдается псевдоинтралигаментарное расположение опухоли. В этих случаях она располагается не межсвязочно, а имеется лишь сращение ее с задним листком широкой связки. Такое псевоинтралигаментарное расположение может наблюдаться не только при новообразованиях яичника, но также при воспалительных мешотчатых опухолях типа сактосальпинкса и тубоовариальных воспалительных опухолей.

Паровариальная киста не имеет прямого отношения к яичнику, а развивается из эмбрионального остатка вольфова тела и вольфова протока, располагающихся между листками мезосальпинкса. Эти эмбриональные остатки, имеющие форму гребешка или ряда колбовидных телец, могут превращаться в ретенционную кисту, носящую название паровариальной кисты. При наличии паровариальной кисты, которая всегда расположена межсвязочно, яичник определяется отдельно от опухоли, а труба напластовывается на опухоль. Паровариальные кисты шаровидной формы, небольшой величины, наполнены серозной жидкостью с небольшим количеством белка. Эпителий внутренней стенки гладкий, папиллярных разращений почти никогда не содержит.

Может наблюдаться самоизлечение паровариальных кист при разрыве стенки кисты. Кисты эти могут перекручиваться. Прогноз благоприятный; после хирургического удаления рецидивов не наблюдается.

Цистаденомы.

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы. Прежний термин "кистома" заменен синонимом "цистаденома". В зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные. Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.

а). Простая серозная цистаденома. Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции.

Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

б). Папиллярная серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Это одно - или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников.

Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%. В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид "цветной капусты", вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства.

Эвертирующие папиллярные цистаденомы , гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак. Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигаментарным расположением. Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно. При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.

Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.

Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде "бляшек", выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает "цветную капусту". В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

в). Поверхностная серозная папиллома. Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) - редкая разновидность серозных опухолей с сосочковыми разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и развивается из покровного эпителия. Поверхностная папиллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочковые разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроздевидный папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоминает гроздь винограда. Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей.

Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации. При папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается малигнизация.

г). Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника. Прежний термин "псевдомуцинозная опухоль" заменен синонимом "муцинозная цистаденома". Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

При больших опухолях чаще (муцинозных) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже. Большинство больных имеют различные экстрагенитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифические симптомы. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная цистаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома - 30 см и более), выполняет весь малый таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцировать сложно.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре - и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка. При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Д). Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная. Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-ушющенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаще большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.

Серозная аденофиброма.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.

Серозная опухоль потенциально злокачественная.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологические разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные формы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачественных.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Псевдомиксома яичника и брюшины.

Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не ди­агностируется. По сути говорить о злокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).

Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный "коллоидный" треск или "хруст", поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, из­менение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция - резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление. Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться оперировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены.

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей серозные и муцинозные опухоли являются наиболее частыми. Они составляют более половины всех доброкачественных новообразований яичников, встречаются в любом возрасте. Серозные опухоли наблюдают чаще муцинозных и обнаруживают преимущественно в возрасте 30-55 лет, а муцинозные-в 40-60 лет.
Среди серозных опухолей наиболее часто встречают цистаденому (цилиоэпителиальная кистома) и папиллярную цистаденому (папиллярная кистома).

Серозная цистаденома чаще бывает односторонняя, однокамерная и, как правило, гладкостенная. Величина ее 3-30 см. Содержимое-прозрачная серозная жидкость соломенного цвета. Выстилающий стенку эпителий однорядный кубический или уплощенный, реже цилиндрический. Мерцательный эпителий наблюдают лишь местами. Капсула опухоли в основном плотноволокнистая.

Грубососочковая цистаденома (кистома). На ее внутренней поверхности обнаруживают плотные сосочковые образования и бляшки, массивная плотная соединительнотканная основа которых нередко находится в состоянии отека или гиалиноза. Эпителий, покрывающий эти сосочки и бляшки, тот же, что и выстилающий эпителий цилиоэпителиальной кистомы.

Папиллярная цистаденома (кистома) чаще бывает многокамерная. Характерно наличие мягких сосочковых разрастаний, которые, заполняя одну или многие камеры опухоли, напоминают по виду цветную капусту. В других наблюдениях они представлены небольшим количеством бородавчатых разрастаний. При наличии известковых отложений папиллярные образования отличаются значительной плотностью. Величина папиллярных кистом сравнительно небольшая. Они чаще, чем цилиоэпителиальные кистомы, бывают двусторонними. Их жидкое содержимое то желтоватого, то коричневатого цвета. Очень часто папиллярные разрастания обнаруживают не только на внутренней, но и на наружной поверхности кистозной опухоли. Многочисленные сосочки в папиллярных кистомах имеют то сравнительно тонкую, насыщенную клетками и кровеносными сосудами, то большей толщины соединительнотканную основу. Эпителиальный покров сосочков однорядный, отличается особенно большим сходством с трубным эпителием. В строме сосочков, реже в стенке кистомы обнаруживают псаммомные тельца.

Поверхностная папиллома встречается редко. Микроскопически она представляет собой опухоль папиллярного строения, чаще двустороннюю, обычно большого размера, расположенную на поверхности яичника и иногда полностью окутывающую его. Типичная поверхностная папиллома характеризуется теми же особенностями строения, что и папиллярная кистома.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать микропапиллоз (микропапилломатоз, бородавчатый яичник), который встречается чаще у пожилых женщин. При микропапиллозе сосочки обычно очень мелкие, не ветвящиеся, располагаются на поверхности яичника в виде небольших очаговых скоплений, покрытых сочным мезотелием.

а - большая серозная цистаденома (на разрезе), содержащая 500 мл соломенно-желтой жидкости.
На внутренней поверхности, особенно справа, видны сосочковые разрастания.
б - микроскопическая картина серозной цистаденомы с несколькими папиллярными разрастаниями на поверхности

Серозная аденофиброма, как цистаденофиброма , относится к числу сравнительно редких опухолей. Иногда она представляет собой фиброзно-измененный яичник, иногда мелкая аденофиброма (0,1-0.3 см) располагается в корковом слое. В отдельных наблюдениях небольшие опухоли имеют толстую ножку, которая соединяет их с поверхностью яичника. Однако чаще аденофиброма сочетается с кистозными образованиями (серозная цистаденофиброма). Такие опухоли бывают небольшой величины, реже достигают 20 см. Плотная часть опухоли построена по типу фибромы, в которой наблюдают железистые включения, местами резко расширенные и выстланные кубическим зиителием: выстилающий эпителий кистозных образований бывает цилиндрическим, нередко реснитчатым. В некоюрых цистаденофибромах обнаруживают плотные сосочковые образования и бляшки, микроскопически имеющие сходство с таковыми в грубососочковой кистоме. но с включением в соединительнотканной основе их железистых структур.

Среди муцинозных опухолей можно выделить 3 основные группы. К 1-й из них относятся муцинозные опухоли, большинство которых возникает из мюллерова они гелия. Ко 2-й группе относятся те муцинозные кистомы, которые сочетаются с опухолями Бреннера. Источником происхождения 3-й группы муцинозных опухолей (примерно 5-6% всех муцинозных опухолей) является энтодермальный эпителий кишечного типа. О тератоидном генезе их свидетельствует наличие в них бокаловидных и энтерохромаффинных клеток.

Муцинозная цистаденома является наиболее простой формой муцинозных опухолей [отсюда и название простая (сецернирующая) муцинозная кистома]. Она встречается наиболее часто, преимущественно односторонняя; двустороннее поражение наблюдают примерно в 10% случаев. Имеет величину 15-30 см, изредка 50 см. Опухоль округлая или овоидная, в большинстве случаев многокамерная. Содержимое различной величины камер обычно желеобразное. Внутренняя поверхность их гладкая, выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием, сходным с эпителием слизистой оболочки цервикального канала. Митозы не обнаруживаются. Для эпителия муцинозных цистаденом характерна способность к образованию слизи (муцина). Муцин располагается в клетках в виде мелких капелек и выявляется при окраске муцикармином, альциановым синим и IIIИК-методом. Наряду с указанным эпителием иногда обнаруживают кубический, местами уплощенный, а в отдельных наблюдениях и цилиндрический эпителий типа трубного диморфная муцинозно-серозная цистаденома).

«Псевдонапиллярная» муцинозная цистаденома чаще бывает односторонняя многокамерная, иногда с наличием компактных участков. Гистологически «псевдонаниллярные» муцинозные кистомы представляют собой ту же простую муцинозную кистому с наличием картин ложнососочкового строения.

Папиллярную муцинозную цистаденому наблюдают реже псевдопапиллярной муцинозной, более чем в половине случаев она бывает двусгоронняя. На внутренней поверхности камер кистомы обнаруживают сосочковые разрастания, иногда напоминающие но виду цветную капусту. Сосочки имеют соединительнотканную основу. Эпителиальный покров сосочков при доброкачественном варианте муцинозных кистом однорядный. Высота и форма клеток может варьировать: наряду с высоким цилиндрическим эпителием наблюдают кубические и бокаловидные клетки; можно встретить высокие узкие клетки с вытянутыми ядрами и небольшим количеством цитоплазмы в виде ободка. Иногда отмечают нарушения в процессе слизеобразования: некоторые клетки теряют способность продуцировать слизь, цитоплазма других клеток переполнена капельками муцина.

Муцинозная аденофиброма встречается редко, состоит из двух компонентов: ткани типа фибромы и железистых включений или мелких кист, выстланных высоким цилиндрическим эпителием. Из мелких кист могут развиваться крупные полостные образования, выстланные тем же эпителием, муцинозная цистаденофиброма.

Серьезным, хотя и редким, осложнением муцинозных опухолей яичников является псевдомиксома брюшины. Одним из механизмов развития ее является пропитывание слизью стенки муцинозной цистаденомы с последующим некрозом и разрывом. Излитие желеобразного содержимого в брюшную полость вместе с опухолевыми фрагментахми и ведет к имплантации последних на брюшине. При наличии у одной и той же больной муцинозной опухоли яичника и мукоцеле червеобразного отростка трудно определить, является ли опухоль или мукоцеле, или и то и другое, первичной локализацией поражения. В подобных случаях, руководствуясь практическими целями, опухоль яичника рекомендуют рассматривать как первичную, отмечая поражение аппендикса как дополнительное.

При воспалительных явлениях в стенке кистозной опухоли можно наблюдать псевдоксантомные клетки; их необходимо дифференцировать от очаговых скоплений лютеинизированных стромальных клеток. Они имеют овальную и полигональную форму, светлую или эозинофильную цитоплазму и небольшое ядро. Эти клетки изредка встречаются в доброкачественных, пролиферирующих и злокачественных опухолях, чаще в серозных и муцинозных. Лютеинизированные стромальные клетки - энзиматически активные клетки, содержат линиды, принимают участие в биосинтезе стероидов, обладают эндокринной, в частности, эстрогенной активностью; об этом свидетельствуют и маточные кровотечения у подобных больных, диффузные и очаговые гиперпластические процессы эндометрия и пролиферативные изменения трубного эпителия у большинства таких женщин. Новообразования подобного рода, именуемые в литературе как «опухоли с функционирующей стромой», могут продуцировать не только эстрогены, но и андрогены.

Опухоли и опухолевидные образования яичников - чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0x3,0x1,5 см и соответственно 5-8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстер-на. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4-5 лет после прекращения менструаций.

Что провоцирует Опухоли и опухолевидные образования яичников:

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.

Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом.

Это одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы, гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак. Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигаментарным расположением.

Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) - редкая разновидность серозных опухолей с сосочковыми разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и развивается из покровного эпителия. Поверхностная папиллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочковые разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроздевидный папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоминает гроздь винограда.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологические разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные формы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачественных.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синонимом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистадено-мы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная.

Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

Псевдомиксома яичника и брюшины. Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки му-цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) впервые описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, состоящую из стромы яичника.

Последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположения сети и эпоофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.

Эпителиальные компоненты имеют тенденцию к метапластическим изменениям. Не исключается возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.

Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консистенции нередко напоминает фиброму яичника.

В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается случайно на операции.

Не исключено развитие пролиферативных форм опухоли Бреннера, которые могут стать переходным этапом к малигнизации.

Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бреннера) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозными структурами. Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичника. Преобладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомпонентные. Большинство смешанных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолевыми компонентами. Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Симптомы Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при более тщательном распросе пациентки можно выявить тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях.

Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевые ощущения зависят от индивидуальных особенностей ЦНС.

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-ирямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной ци-стаденомы остается малигнизация.

При больших опухолях чаше (муцинозных) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже. Большинство больных имеют различные экстра-генитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифические симптомы. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изменение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника смешанных эпителиальных опухолей не имеет существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.

Диагностика Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе клинического обследования не утратило важности. Установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Можно выявить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная ци-стаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома - 30 см и более), выполняет весь малый таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцировать сложно.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.

Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляриза-ция в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистентности не превышает 0,4.

В последние время для диагностики опухолей яичников используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».

Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде «бляшек», выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.

Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы чаше характеризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Внутренняя поверхность опухоли гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток с яичниковыми образованиями, поэтому необходимо исключить злокачественный процесс до операции. При выявлении злокачественного роста при лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, также могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).

В диагностике злокачественных опухолей яичников большое место отводят определению специфических для этих опухолей биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные, ассоциированные с опухолью маркеры, - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78 - 100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двухстороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Распространенность процесса уточняет урологическое обследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяют лимфо- и ангиографию.

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия - лапаротомия).

Лечение Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.

У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролифе-ративных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.

В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.

При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз благоприятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция - резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление. Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться оперировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены.

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагадищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.