Системная склеродермия у детей. Патологическая анатомия системной склеродермии

Для цитирования: Гребенюк В.Н. ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1998. №6. С. 2

Ключевые слова: Склеродермия - этиология - патогенез - аутоиммунные нарушения - классификация - клинические формы - склероатрофический лишай - пенициллин - лидаза - биостимуляторы - пирогенные препараты - вазопротекторы.

В статье описана ограниченная склеродермия у детей: этиология, патогенез, классификация заболевания, клинические формы и проявления. Даны практические рекомендации по диагностическим и медикаментозным подходам.

Key words: Scleroderma - etiology - pathogenesis - autoimmune disorders - classification - clinical forms - lichen sclerosus et atrophicus - penicillin - lidase - biostimulants - pyrogenic agents - vasoprotectors.

The paper outlines localized scleroderma in children, its etiology, pathogenesis, classification, clinical forms, and manifestations. Practical guidelines for diagnostic and medical approaches are given.

В. Н. Гребенюк, проф., доктор мед. наук, зав.отделом детской дерматологии ЦНИКВИ Минздрава РФ

Prof. V.N.Grebenyuk, MD, Head, Department of Pediatric Dermatology, Central Research Dermatovenereologic Institute, Ministry of Health of the Russian Federation

Введение

Ограниченная склеродермия (ОС) у детей - серьезная современная медицинская и социальная проблема. В отличие от системной склеродермии (ССД), при которой в патологический процесс вовлекаются различные органы, ОС "ограничивается" поражением только кожи. В то же время нередко заболевание приобретает системный характер, т.е. становится ССД. Однако мнение, что эти два заболевания по сути представляют единый патологический процесс, разделяют не все исследователи. Некоторые авторы полагают, что ОС и ССД не тождественны, и разграничивают их по патогенезу, клинике и течению. И в таком случае ССД относят к диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ), а ОС таковым не является.
Как известно, ДЗСТ включают ССД, системную красную волчанку (СКВ), дерматомиозит, узелковый периартериит и ревматоидный артрит - грозные болезни, требующие определенной стратегии и тактики ведения больных, проведения интенсивного лечебно-профилактического комплекса. ССД - второе по частоте встречаемости после СКВ заболевание из группы ДЗСТ (от 32 до 45 случаев на 100 тыс. населения) . Следует еще раз подчеркнуть, что нельзя игнорировать возможность перехода ОС в ССД.
В детском возрасте доминирует ОС. Она встречается у детей более чем в 10 раз чаще СКВ. Девочки болеют чаще мальчиков более чем в 3 раза.
Заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных, начинаясь обычно исподволь, без каких-либо субъективных ощущений и нарушения общего состояния. В связи с тенденцией растущего организма к распространенной патологии, к выраженным экссудативным и сосудистым реакциям у детей это заболевание часто обнаруживает склонность к прогрессирующему течению, обширному поражению, хотя в ранние сроки может проявляться единичными очагами. В последнее десятилетие встречаемость этой патологии у детей возросла. ОС характеризуется преимущественно локализованными очагами хронического воспаления и фиброзно-атрофического поражения кожи и слизистых оболочек.
Первое описание похожего на склеродермию заболевания, известного еще древнегреческим и древнеримским врачам, принадлежит Zacucutus Zusitanus (1634). Alibert (1817) значительно дополнил характеристику этой болезни, для обозначения которой Е. Gintrac предложил термин "склеродермия".

Этиология и патогенез

Этиология склеродермии окончательно еще не установлена. Гипотеза инфекционного генеза интересна в историческом аспекте, однако роль палочки Коха, бледной спирохеты, пиококков как возможной первопричины склеродермии не подтвердилась. Не убедительно также значение и Borrelia burgdorferi в развитии этого заболевания . Хотя в клетках различных тканей у больных склеродермией обнаруживали структуры, являющиеся результатом опосредованного влияния вирусной инфекции, вирус не был выделен.
Не исключается роль генетических факторов.
Предполагается мультифакториальное наследование .
Патогенез склеродермии связывают главным образом с гипотезами обменных, сосудистых и иммунных нарушений.
На возникновение склеродермии влияют также нарушения вегетативной нервной системы и нейроэндокринные расстройства .
Нарушения метаболизма соединительной ткани проявляются гиперпродукцией коллагена фибробластами, повышенным содержанием оксипролина в плазме крови и моче, нарушением соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и накоплением в коже меди .
Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции. В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, склероз .

Атрофодермия Пазини - Пьерини сочетается с полосовидной формой (в области поясницы).

Данные клинико-лабораторных исследований иммунных нарушений (с изменениями как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунитета) указывают на их важность в патогенезе склеродермии .
Более чем у 70% больных склеродермией обнаруживают циркулирующие в крови аутоантитела . В крови и тканях выявляют повышенное содержание СД4 + -лимфоцитов и высокие уровни интерлейкина-2 (IL - 2) и IL-2-рецепторов. Установлена корреляция между активностью Т-хелперов и активностью склеродермического процесса .
Р.В. Петров рассматривает склеродермию как аутоиммуное заболевание, при котором в основе нарушений лежит взаимодействие аутоантигенов с лимфоидными клетками. При этом Т-хелперы, активированные экзо- или эндогенными факторами, вырабатывают лимфокины, стимулирующие фибробласты. В.А. Владимирцев и соавт. считают, что повышенный уровень коллагеновых белков, являясь источником активной антигенной стимуляции, создает фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. Возникающий порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллагенсинтезирующих клеток ведет к прогрессированию фиброзного процесса.
При склеродермии наблюдаются разнообразные другие аутоиммунные нарушения: различные аутоантитела, снижение уровня Т-лимфоцитов при неизмененном или повышенном содержании В-лимфоцитов, снижение функции Т-супрессоров при неизмененной или повышенной функции Т-хелперов, снижение функциональной активности естественных киллеров .
В 20 - 40% случаев при бляшечной склеродермии обнаруживают антинуклеарные антитела , у 30 - 74% больных склеродермией выявляют циркулирующие иммунные комплексы .

Классификация

Многообразие клинических форм и вариантов ОС, а также наличие стертых (абортивных) проявлений болезни, разная степень вовлечения в патологический процесс кожи и подлежащих тканей затрудняют ее диагностику.
Практически приемлема классификация ОС, основанная на клиническом принципе .
I. Бляшечная форма с ее вариантами (разновидностями):
1) индуративно-атрофическая (Вильсона);
2) поверхностная "сиреневая" (Гужеро);
3) келоидоподобная;
4) узловатая, глубокая;
5) буллезная;
6) генерализованная.
II. Линейная форма (полосовидная):
1) саблевидная;
2) лентовидная;
3) зостериформная.
III. Склероатрофический лихен (болезнь белых пятен).
IV. Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини.

Клиника

В динамике развития очаги склеродермии обычно проходят три стадии: эритема, уплотнение кожи и атрофия. При отдельных клинических формах индурация не всегда выражена или даже отсутствует.
Особенностью ОС является ее клиническая многоликость. Бляшечная форма характеризуется возникновением на различных участках кожного покрова (в отдельных случаях и на слизистых оболочках). Бляшки округло-овальной формы, реже - с неправильными очертаниями. Их размер - от одного до нескольких сантиметров в диаметре. Окраска кожи в очагах поражения розовато-сиреневая, ливидная. В центре бляшки обычно формируется дерматосклероз в виде диска уплотненной или плотной кожи, восковидно-сероватой окраски или цвета слоновой кости, с гладкой блестящей поверхностью. По периферии очага часто имеется кайма ливидного, розовато-синюшного цвета с фиолетовым оттенком, что является показателем активности процесса.

Многоочаговая бляшечная склеродермия (на фоне застойной гиперемии и пигментации очаги дерматосклероза).

Периферический рост бляшки и появление новых очагов обычно происходят медленно и не сопровождаются субъективными ощущениями. В очагах и прилежащих участках кожи могут возникать пигментация и телеангиэктазии.
На пораженной коже потоотделение понижено или отсутствует, нарушаются функция сальных желез и рост волос.
Крайне редкой разновидностью ОС является буллезная, эрозивно-язвенная форма, обычно возникающая на фоне склерозирования кожи в периартикулярных участках. Она может проявиться на любом очаге склеродермии. Последовательное формирование везикулезно-буллезных и эрозивно-язвенных поражений связывают с дистрофическими изменениями в склерозированной коже. Могут играть причинную роль травма и вторичное инфицирование.

Несколько очагов бляшечной склеродермии с выраженным дерматосклерозом; по краю некоторых из них кайма розово-коричневатой окраски.

При поверхностной сиреневой бляшечной ОС (Гужеро) наблюдают едва заметное поверхностное уплотнение, кожа в очаге розовато-сиреневая с более интенсивной окраской на границе очага.
При полосовидной форме ОС очаги линейные, в виде полос, чаще локализующиеся вдоль одной конечности, нередко - по ходу нервно-сосудистого пучка. Они могут располагаться также циркулярно на туловище или конечностях. На лице, волосистой части головы отмечают нередкую при этой форме локализацию поражений, часто рубцевидно-саблевидных (напоминающих рубец после удара саблей). Плотный тяж склерозированной кожи может иметь различную длину и ширину, буроватую окраску, блестящую поверхность.
В месте его локализации на коже головы отсутствует рост волос. Вертикально очаг может проходить от волосистой части головы, пересекая лоб, спинку носа, губы, подбородок. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка ротовой полости.
При разрешении процесса поверхность очага сглаживается, образуется западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани.
Склероатрофический лихен (САЛ) Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) рассматривают как заболевание, близкое по клинике к ограниченной поверхностной склеродермии, но не полностью ей тождественное.
Клинические проявления: беловатые, почти молочного цвета папулы диаметром 1 - 3 мм, обычно округлых очертаний, расположенные на неизмененной коже. В начале своего появления они имеют красноватую окраску, иногда окружены едва заметной лиловатой каемкой. В центре элементов может быть западение. При слиянии сгруппированных папул образуются очаги с фестончатыми очертаниями. Локализуются эти поражения чаще на шее, туловище, половых органах, а также на других участках кожного покрова и слизистых оболочках. Высыпания имеют склонность к спонтанному разрешению, оставляя атрофические гипопигментные или амеланотические пятна. Поверхность их блестящая, морщинистая. Обычно сыпь не сопровождается субъективными ощущениями.
Клинической разновидностью САЛ является бляшечная форма с очагами, достигающими по размеру несколько сантиметров, с округлыми или неправильными очертаниями. Кожа в таких очагах истончена, легко собирается в складки по типу смятой папиросной бумаги. При пемфигодной форме образуются пузыри величиной с горошину, через их тонкую покрышку просвечивает прозрачное содержимое. При разрыве пузырей образуются эрозии.
Диагностика ОС представляет определенные трудности в ранние сроки заболевания. Об этом свидетельствуют нередкие случаи диагностических ошибок. Запоздалое на месяцы, а иногда и на годы распознавание заболевания таит в себе риск развития тяжелых форм, которые могут приводить к инвалидности. Следствием длительного прогрессирующего течения также может быть функциональная недостаточность кожи и опорно-двигательного аппарата.
Под влиянием лечения, редко спонтанно, очаги поражения разрешаются (исчезают уплотнение, краснота, блеск) с исходом в атрофию кожи, нередко оставляя витилигинозные или пигментные пятна.
Внешне при этом кожа напоминает пергамент. Пушковые волосы в резидуальных очагах отсутствуют. Отмечается истончение не только кожи, но и подлежащих тканей. После разрешения склеродермического процесса в поверхностных бляшечных очагах изменения кожи значительно менее выражены.

Обследование

Все дети, болеющие ОС, независимо от клинической формы заболевания и интенсивности поражения подлежат инструментальному обследованию в целях ранней диагностики висцеральной патологии, выявления признаков системности заболевания. А учитывая возможность латентного течения ССД, особенно в ранние сроки ее возникновения, оценку состояния внутренних органов с помощью инструментальных методов у детей с ОС следует проводить не реже 1 раза в 3 года.
Зная о нередком субклиническом течении ССД у детей или даже об отсутствии ее клинических признаков, которые обычно имеют неспецифический характер, врач должен проявлять настороженность в отношении возможного развития системного процесса не только при многоочаговых и распространенных проявлениях, но и при единичных ограниченных бляшках.
За многолетнее наблюдение Н.Н. Уваровой 173 детей с ССД, клинико-инструментально обследованных, в 63% случаев заболевание начиналось с поражения кожи (кожный синдром). При этом кожные изменения в разгаре системного процесса были отмечены у всех больных. Т.М. Власова при клинико-инструментальном обследовании у 51 (25,1%) из 203 детей, больных ОС, выявила висцеральные изменения, т.е. признаки системного процесса. Среди них - поражения сердца (склеродермическое сердце - нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, синусовая тахикардия, аритмия, смещение интервала S - T), легких (усиление бронхолегочного рисунка, диффузный или очаговый пневмосклероз, кисты в легких - "ячеистое" легкое, утолщение междолевой плевры), желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, атония пищевода и желудка, нарушения ритма, эвакуации), почек (снижение эффективного почечного плазмотока, протеинурия).
М.Н. Никитиной при обследовании 259 детей, больных ОС, были обнаружены сходные висцеральные нарушения. Клинически провести грань между ОС и кожным синдромом при ССД невозможно.
Дети, болеющие ОС, в процессе многокурсового лечения и наблюдения должны находиться под постоянным контролем педиатра, дерматолога и консультироваться по показаниям другими специалистами.

Лечение

Лечение больных ОС детей остается трудной задачей. Оно должно быть комплексным и этапно-курсовым. При этом важен дифференцированный подход, при котором учитываются анамнез и результаты клинико-лабораторного обследования, что позволяет назначить адекватные лечебные мероприятия. Они, в частности, включают санацию организма, коррекцию функциональных нарушений нервной, эндокринной, иммунной систем, а также препараты патогенетической направленности.
В прогрессирующей стадии предпочтительно стационарное лечение с использованием пенициллина, лидазы при дерматосклерозе, димексида (ДМСО), витаминов. При стабилизации патологического процесса с тенденцией к разрешению индурации и склероза показаны ферментные препараты, иммуномодуляторы, спазмолитики, биостимуляторы, пирогенные препараты. Закрепляют и усиливают лечебный эффект, а также оказывают реабилитационное воздействие физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
Пенициллин рекомендуется вводить в прогрессирующей стадии заболевания по 1 млн ЕД/сут в 2 - 3 инъекциях, на курс до 15 млн ЕД 2 - 3 курсами с интервалом между ними 1,5 - 2 мес. Реже применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин).
Предполагается, что лечебный эффект пенициллина обусловлен его структурным компонентом - пеницилламином, который ингибирует образование нерастворимого коллагена. Допускается также санирующий эффект пенициллина при наличии фокальной инфекции.
Из ферментных препаратов широко применяют лидазу и ронидазу, содержащие гиалуронидазу. Лечебный эффект связан со свойствами препаратов улучшать микроциркуляцию в тканях и способствовать разрешению склероза в очагах. На курс 15 - 20 инъекций. Лидазу вводят внутримышечно по 1 мл с 32 - 64 УЕ в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Лечебный эффект повышается при сочетании парентерального введения препарата с электрофоретическим. Курсы повторяют через 1,5 - 2 мес при наличии дерматосклероза.
Ронидазу применяют наружно, нанося ее порошок (0,5 - 1,0 г) на смоченную физиологическим раствором салфетку. Накладывают салфетку на очаг поражения, фиксируя бинтом в течение полусуток. Курс аппликаций продолжают 2 - 3 нед.
Благоприятное влияние на разрешение склеродермических очагов оказывает электрофорез с 0,5% раствором сульфата цинка. Процедуры проводят через день по 7 - 20 мин, на курс 10 - 12 сеансов.
Биостимуляторы (спленин, стекловидное тело, алоэ), активируя процессы метаболизма в соединительной ткани, способствуют регенерации тканей и повышению реактивности организма. Спленин вводят по 1 - 2 мл внутримышечно, стекловидное тело - по 1 - 2 мл подкожно, алоэ - по 1 - 2 мл подкожно, на курс 15 - 20 инъекций.
Пирогенные препараты повышают резистентность организма, стимулируют Т-клеточное звено иммунитета. Из этих препаратов чаще используют пирогенал. Применяют его обычно через 2 дня на третий внутримышечно, начиная с 10 - 15 МПД. Дозу в зависимости от температурной реакции повышают на 5 - 10 МПД. Курс состоит из 10 - 15 инъекций.
Иммунокорригирующий эффект оказывают иммуномодуляторы, в частности тактивин и тимоптин. Под их влиянием наступает нормализация ряда иммунных показателей и коллагенообразования. Тактивин вводят ежедневно под кожу по 1 мл 0,01% раствора в течение 1 - 2 нед, 2 - 3 раза в год. Тимоптин назначается подкожно каждый 4-й день в течение 3 нед (из расчета 2 мкг на 1 кг массы тела).
Ангиопротекторы, улучшая периферическое кровообращение и трофические процессы в очагах поражения, способствуют разрешению склеротических изменений кожи. Из этой группы используют: пентоксифиллин (по 0,05 - 0,1 г 2 - 3 раза в день), ксантинола никотинат (по 1/2 - 1 таблетке 2 раза в день), никошпан (по 1/2 - 1 таблетке 2 - 3 раза в день), апрессин (по 0,005 - 0,015 г 2 - 3 раза в день). Один из этих препаратов принимают курсом продолжительностью 3 - 4 нед.
ДМСО назначают наружно в виде 33 - 50% раствора 1 - 2 раза в день повторными месячными курсами с интервалами между ними 1 - 1,5 мес. Компрессные повязки или аппликации применяют на дерматосклеротические бляшки до их заметного разрешения. Препарат, проникая глубоко в ткани, оказывает выраженное противовоспалительное действие, сдерживает гиперпродукцию коллагена.
Солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от белка), введенный внутримышечно по 2 мл в день (20 - 25 инъекций на курс), улучшает микроциркуляцию и активирует трофические процессы в очаге.
Наружно, кроме ДМСО и ронидазы, применяют препараты, улучшающие обменные процессы в коже и стимулирующие регенерацию: солкосерил (желе и мазь), 2% гель троксевазина, мазь вулнузан, актовегин (5% мазь, желе), 5% пармидиновую мазь. Применяют одно из этих средств 2 раза в день, втирая в очаги поражения. Можно через каждую неделю чередовать эти препараты, продолжительность локальных аппликаций составляет 1 - 1,5 мес. Эффективен при лечении детей, больных склеродермией, также мадекассол. Этот препарат растительного происхождения регулирует количественное и качественное образование соединительной ткани, тормозит чрезмерное образование коллагена.
Адекватное наружное лечение в комбинации с сосудорасширяющими препаратами имеет большое значение при лечении САЛ вульвы и позволяет отказаться от многокурсового лечения пенициллином и лидазой.
У большинства девочек заболевание имеет благоприятный исход. Процесс разрешается или снижается до субклинических признаков обычно к периоду наступления менархе. Течение других форм ОС менее предсказуемо. Снижение активности заболевания, стабилизация склеродермического процесса и его регрессирование обычно отмечают при условии ранней диагностики склеродермии и своевременного проведения необходимого комплексного курсового лечения.

Литература:

1. Довжанский С.И. // Склеродермия. - Изд.-во Саратовского университета. - 1979. - С. 195.
2. Gintrac M. Note sur la sclerodermie. Rev med Chir 1847;2:263-7.
3. Wienenecke R, Schliipen EM, Zochling N, et al. No evidence for Borrilia burgdorferi - specific DNA in lesions of localized scleroderma. J In vest Derm 1995;104:23-6.
4. Гусева Н.Г. // Склеродермическая группа болезней. - Тер. арх. - 1988. - №8. - С. 20-26.
5. Шляпак Е.А., Кузнецов Б.Г. // Гормональные сдвиги у больных склеродермией детей в процессе курортного лечения // Вопросы курортол., физиотер. и леч. физкультуры. - 1985. - 6. - С. 40-42.
6. Jablonska S, Bubnow B, Lukusiak. Auswertung von Chronaxie messungen bei Scherodermie. Derm Wschir 1957; 136(31): 831-37.
7. Medsger TA. Systemic sclerosis (scleroderma); eosinophilic fuseiitis and calanosis. In: McCarty D.J., editor. Arthritis and Allied Conditions, 11 th edition. Philadelphia: Lea & Febiger 1989;1118-65.
8. Korn J.H. // Immunologic aspects of scleroderma. - Curr. Opur Rheumatol, 1991; 3: 947-52.
9. Ferri C, Bernini L, Cecchetti R, et al. Cutaneous and serological subsets of systemic sclerosis. Their relevance in diagnosis, severity and prognosis of the disease. J Rheumatol 1991;18:1826-32.
10. Steen V. Treatment of Systemic sclerosis. Curr Opin Rheum 1991;3:979-85.
11. Петров Р.В. // Иммунология и иммуногенетика. - М. - 1976.
12. Владимирцев В.А., Авдеева Ж.И., Гусева Н.Г. и др. // Изучение клеточного иммунного ответа на коллаген I типа у больных системной склеродермией. - Вопр. ревмат. - 1982. - I. - С. 33-38.
13. Каламкарян А.А., Долбин А.Г., Федорова Е.Г., Зарецкая Ю.М. // Антигены HLA у больных очаговой склеродермией - атрофодермией Пазини - Пьерини. - Матер. пленума Всесоюзн. дерматовенерологов. - М. - 1977.
14. Сучкова Т.Н. // Нарушение Т-клеточного иммунитета у больных очаговой склеродермией // Вестн. дерматол. - 1986. - II. - С. 12-16.
15. Федорова Е.Г. // Количественная оценка популяций Т-, В-, нулевых лимфоцитов у больных очаговой склеродермией // Вестн. дерматол. - 1980. - 6. - С. 17-19.
16. Бутов Ю.С. // Антинуклеарные антитела у больных системными заболеваниями // Вестн. дерматол. - 1980. - II. - 17-21.
17. Суворов А.П., Завьялов А.И., Грашкина И.Г. // Ограниченная склеродермия. - Методич. рекомендац., Саратов. - 1990. - С. 25.
18. Sonnichsen N. Vergleichende Unier suchuiigen zur pathogenese der Lupuserythematodes, der Scherodermic and der Dermatomyasitis - Dtsch Gesundheitswes 1983;39(14):526-30.
19. Ганчев Б. // Дермато-венерологическая терминология. София. - 1968.
20. Jablonska S. Classification of Scleroderma. Clinic in Dermatology 1994;12(2):225-8.
21. Уварова Н.Н. // Клиническая картина и течение системной склеродермии у детей. - Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 1989. - С. 47.
22. Власова Т.М. // Особенности ограниченной склеродермии у детей и возможная связь ее с системной склеродермией. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 1984. - С. 26.
23. Никитина М.Н. // Ограниченная склеродермия у детей. Вопросы клиники, патогенеза и лечения. - Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 1980. - С. 37.

Подвержены люди любого возраста. Так, в санатории "Красный штурм" в Сочи С. И. Довжанский с 1962 г по 1965 г наблюдал 115 детей с различными формами этого заболевания, что составило чуть менее 3% от всего числа больных кожными заболеваниями. А. А. Студницин говорит о том, что склеродермия встречается в детском возрасте нередко, а в последнее время случаи этого заболевания участились.

Условно выделяют две клинические формы этого заболевания: диффузную (системную) и очаговую (ограниченную). До нынешнего времени обсуждается вопрос о наличии взаимосвязи между системной и очаговой формами заболевания. Так, если по А. А. Студницкому обе формы представляют собой единый процесс, то Г. Я. Высоцкий утверждает о том, что это различные самостоятельные заболевания.

Патогенез и этиология

На сегодняшний день этиология заболевания остается невыясненной, что касается патогенеза, то здесь также остается много вопросов. При этом в формировании склерозирующего процесса большое значение придается инфекционно-аллергической концепции.

Развитие вирусологии и электронной микроскопии привело к учащению случаев обнаружения продуктов жизнедеятельности вирусов в тканях и крови больных склеродермией. Так, при электронно-микроскопическом исследовании мышечных тканей, биопсированных у пациентов, J. Kudejko обнаружил клеточные включения, напоминающие вирусы.

Достаточно затруднительно составить список всевозможных нейроэндокринных, висцеральных, обменных нарушений, которые можно отнести к патогенезу склеродермии. Известно большое количество случаев возникновения этого тяжелого дерматоза у пациентов с функциональными расстройствами щитовидной, половых, околощитовидных желез, после переохлаждения, травм и так далее. Считается, что данное заболевание способно развиться в качестве ортодоксальной аллергической реакции в ответ на проникновение в клетки гетерогенных белков и, соответственно, образование агрессивных аутоантител. Собственно, именно этим и можно объяснить случаи заболевания после вакцинаций, введения лечебных сывороток, переливания крови.

Различные обменные, эндокринные, генетические, неврологические патологические факторы в сочетании с повреждающим воздействием экзогенных факторов (радиационное воздействие, охлаждение, травма) способствуют возникновению, формированию глубоких аутоиммунных и диспротеинемических процессов, которые локализуются в системе соединительной ткани кожи, сосудов, внутренних органов.

К ограниченной форме склеродермии можно отнести пятнистую, полосовидную, бляшечную формы. Склеродермия системная может также проявляться в различных вариантах.

Ограниченная склеродермия. Начинается с появления отечного пятна, которое на ранних стадиях характеризуется бледно-розовым или розовато-лиловым цветом. Границы очагов являются нечеткими, а размеры могут варьироваться в довольно широких пределах - от монеты до ладони взрослого человека. Характеризуется отечно-плотноватой консистенцией. Со временем окраска в центре пятна становится бледнее, приближаясь к цвету слоновой кости, по краям же остается розовато-синюшный ореол. При утрате воспалительной окраски очаг поражения становится плотной консистенции, затем плотность увеличивается. Поверхность пораженной кожи становится блестящей, при этом замечается сглаженность рисунка кожи, отсутствие волос, сухость из-за отсутствия сало- и потоотделения, сниженная чувствительность. Кожу очень сложно собрать в складку.

Далее заболевание протекает по атрофическому типу: исчезает сиреневое кольцо, уплотнения становятся менее выраженными, а инфильтрат заменяется рубцовой соединительной тканью. Подводя итог, можно сказать о том, что в клиническом течении бляшечной формы склеродермии выделяется три стадии: воспалительный отек; появление уплотнения; атрофия. Как правило, очаги бляшечной склеродермии располагаются на шее, туловище, нижних и верхних конечностях, иногда и на лице.

Что касается второй разновидности очаговой склеродермии, полосовидной (лентовидной, линейной), то она локализуется как раз чаще всего в области лица, преимущественно на лбу. Именно эту форму заболевания наиболее часто можно наблюдать у детей. Заболевание начинается также с появления эритематозного пятна, которое постепенно переходит в стадию отека, затем уплотнения и атрофии. Помимо лица, очаги склеродермии могут локализоваться и вдоль конечностей, и по туловищу вдоль рефлексогенных зон Захарьина-Геда, нервных стволов.

Поверхностно локализованные участки линейной и бляшечной склеродермии регрессируют без ярко выраженной атрофии либо оставляют в результате слабовыраженную дисхромию. Однако у большинства пациентов (детей) при обеих формах заболевания наблюдается глубокое поражение подлежащих тканей с развитием изъявления, а также мутиляциями.

Заболевание белых пятен можно охарактеризовать формированием атрофических депигментированных пятен разной величины с четкими границами овальных или круглых очертаний. Отличаются блестящей, морщинистой поверхностью со сглаженным рисунком кожи и отсутствием пушковых волос. В качестве мест локализации можно отметить плечи, предплечья, шею, верхнюю часть груди. Пациенты жалуются на легкий зуд в области локализации, чувство стягивания.

Системная или диффузная склеродермия

Данное заболевание, как правило, возникает после стрессовых ситуаций, травм, охлаждения с последствиями (ОРВИ, грипп, ангина, простой герпес, опоясывающий лишай). Характеризуется в продромальном периоде недомоганиями, ознобом, болями в суставах, мышцах, бессонницей, головными болями, повышением температуры, резкой утомляемостью в сочетании с похолоданием, побледнением кожи лица, стоп, кистей.

Начинается заболевание с симптомов синдрома Рейно: наблюдаются сосудистые спазмы, ощущение холода, цианоз, онемение, боли, парестезии в сочетании с болезненностью и тугоподвижностью суставов кистей. Далее наблюдается уплотнение кожи пальцев на руках - кожа становится натянутой, гладкой, холодной, приобретает бледно-красный оттенок. Нередко пальцы фиксируются в полусогнутом положении.

При системной, диффузной склеродермии на начальной стадии поражаются кисти и лицо, далее - конечности и туловище. При прогрессировании заболевания наблюдается изменение цвета кожи от белесовато-серого до желтоватого, нарастает уплотнение, выпадают пушковые волосы. Пальцы стоп и кистей истончаются и заостряются, движения суставов становятся затрудненными, кожа фиксируется к подлежащим тканям. Ригидность, напряженность, бледность кожи, ее похолодание усугубляются онемением, парестезиями. Кожа местами шелушится, образуются изъявления, трещины, развиваются мутиляции, пальцы становятся похожи на барабанные палочки или на пальцы труда.

В результате атрофического и склеротического поражения кожи, мышц лица, подкожной клетчатки нос заостряется, щеки западают, ротовое отверстие становится складчатым, суживается, губы истончаются. Лицо становится одноцветным (бронзовым), маскообразным, амимичным. Очень часто в процесс вовлекаются также и слизистые оболочки языка, рта. Кайма губ может шелушиться, появляются язвочки и трещины. Затруднен прием пищи, а также глотание. Атрофический процесс захватывает на волосистой части головы апоневроз, видны изъявления, множественные телеангиэктазии, выпадают волосы.

Различают три стадии заболевания: отек, уплотнение и атрофию, что только подчеркивает клиническое сходство диффузной формы с ограниченными формами болезни. Однако в случае с системной формой на первый план выходят поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, поражения легких, эндокринных желез и почек, костей, суставов, мышц.

Что касается диагноза во время развития клинических симптомов, то он не представляет особых трудностей в виду характерного вида очагов поражения. Однако при начальной стадии очаговой бляшечной формы заболевания, когда наблюдается лишь воспалительный отек, постановка диагноза осложняется, и необходимо гистологическое исследование. Нелегко проводить дифференциальный анализ во время первичных проявлений диффузной формы склеродермии - на этом этапе симптомы заболевания схожи с симптомами болезни Рейно.

Лечение склеродермии

Начинается лечение детей с назначения витаминов A, E, C, которые способствуют нормализации состояния соединительной ткани. Так как наблюдается угнетение активности гиалуронидазы оптимально использовать ферменты - ронидазу, стекловидное тело, лидазу. При любой форме заболевания назначаются антибиотики, как правило, пенициллин.

Н. А. Слесаренко и С. И. Довжанский лечат больных протеолитическими ферментами, назначая внутримышечные инъекции химотрипсина и кристаллического трипсина через день на курс 10-15 инъекций. Вводят протеолитические ферменты также при помощи электрофореза или ультразвука.

Наличие эндокринных расстройств у детей, больных склеродермией - показание для назначение препаратов гипофиза, половых гормонов, околощитовидных желез, щитовидной железы. Из-за выраженных изменений микроциркуляции при любой форме заболевания в комплексной терапии применяют также сосудорасширяющей средства - ношпу, компламин, андекалик, никошпан, депопадутин.

При появлении воспалительного отека, характерного для начальной стадии такого заболевания, как склеродермия лечение проводится глюкокортикоидами - урбазоом, преднизолоном, триамцинолоном, дексаметазоном - как внутрь, так и в очаги поражения интрадермально в небольших дозах. Низкомолекулярные декстраны, введение которых обосновано патогенетически, будучи гипертоническими растворами способны вызывать увеличение объема плазмы, снижать вязкость крови, улучшать ее ток. Тиоловые соединения способны расщеплять коллаген, поэтому при лечении нередко используют и унитиол, который не только улучшает общее состояние, но также уменьшает плотность кожи, зону роста очагов, обеспечивает исчезновение болей в мышцах, суставах, улучшает деятельность печени и сердца.

Различные средства физиотерапии, применяемые при лечении заболевания включают диадинамические токи Бернара, ультразвук, косвенную и местную диатермию, электрофорез и фонофорез лидазы, ихтиода, калий йодида, озокерита, апплицаии парафина, лечебных грязей, радоновые и сероводородные ванны. Полезны также лечебная гимнастика, оксигено-талассотерапия, массаж.

Очаговая склеродермия заканчивается выздоровлением. Что касается системной, диффузной формы склеродермии, то она притекает длительно, с периодами ремиссий, которые сменяются рецидивами заболевания, что затрудняет прогнозирование исхода лечения. Пациенты с любой формой заболевания подлежат диспансеризации.

Большой эффективностью обладает крем Эгаллохит, который содержит экстракт зеленого чая. Основным действующим веществом этого крема является эпигаллокатехин-3-галлат. Эгаллохит отличается выраженными антиоксидантными и восстановительными свойствами, способствуя заживлению, а также предотвращению появления патологических рубцов разного происхождения.

Крем способен активировать естественные процессы регенерации кожи, кроме этого он тормозит процессы преждевременного старения, нормализует обменные процессы, а также повышает устойчивость кожи к негативным воздействиями внешней среды.

Эгаллохит применяют в качестве профилактического средства образования келоидных, гипертрофических, атрофических рубцов. Отличается высокой эффективностью при очаговой склеродермии, витилиго, саркоидозе кожи в составе комплексной терапии - курс применения не меньше 3 месяцев.

Причины и механизм развития заболевания

Точные причины развития очаговой склеродермии пока не известны. Существует ряд гипотез, которые указывают на возможное влияние некоторых факторов, способствующих появлению изменений в продукции коллагена. К ним относят:

, приводящие к выработке антител против собственных клеток кожи;
развитие новообразований, возникновению которых в ряде случаев сопутствует появление очагов склеродермии (иногда такие очаги появляются за несколько лет до образования опухоли);
сопутствующие патологии соединительной ткани: , ревматоидный артрит и пр.;
генетическая предрасположенность, т. к. это заболевание часто наблюдается среди нескольких родственников;
перенесенные вирусные или бактериальные инфекции: , вирус папилломы человека, стрептококки;
нарушения гормонального фона: , аборты, период беременности и кормления грудью;
избыточное воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей;
сильные стрессы или холерический склад темперамента;
черепно-мозговые травмы.

При очаговой склеродермии наблюдается избыточный синтез коллагена, который отвечает за ее эластичность. Однако при заболевании из-за его избыточного количества происходит уплотнение и огрубение кожных покровов.

Классификация

Единой системы классификации очаговой склеродермии нет. Специалисты чаще применят предложенную Довжанским С. И. систему, которая наиболее полно отображает все клинические варианты этого заболевания.

Бляшечная. Она разделяется на индуративно-атрофическую, поверхностную «сиреневую», узловатую, глубокую, буллезную и генерализованную.
Линейная. Она разделяется на тип «удар саблей», летнообразную или полосовидную и зостериформную.
Болезнь белых пятен (или лихен склероатрофический, каплевидная склеродермия, лишай белый Цимбуша).
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини.
Гемиатрофия лица Парри–Ромберга.

Симптомы

Бляшечная форма

Среди всех клинических вариантов очаговой склеродермии наиболее часто встречающейся является бляшечная форма. На теле больного появляется незначительное количество очагов, которые проходят в своем развитии три фазы: пятна, бляшки и участка атрофии.

Вначале на коже появляется сразу несколько или одно сиренево-розовое пятно, размеры которого могут быть различными. Через какое-то время в его центре появляется гладкий и блестящий участок уплотнения желто-белого цвета. Вокруг этого островка сохраняется сиренево-розовая кайма. Она может увеличиваться в размерах, по этим признакам можно судить об активности склеродермического процесса.

На образовавшейся бляшке происходит выпадение волос, прекращается выделение кожного сала и пота, пропадает кожный рисунок. Участок кожи в этой области нельзя взять кончиками пальцев в складку. Такой внешний вид и признаки бляшки могут сохраняться различное время, после этого очаг поражения подвергается атрофии.

Линейная (или полосовидная форма)

Такая разновидность очаговой склеродермии редко наблюдается у взрослых (обычно она выявляется у детей). Отличие ее клинических проявления от бляшечной формы заключается только в форме кожных изменений – они имеют вид полос белого цвета и в большинстве случаев располагаются на лбу или конечностях.

Болезнь белых пятен

Эта разновидность очаговой склеродермии часто сочетается с ее бляшечной формой. При ней на теле больного появляются мелкие рассеянные или сгруппированные пятна диаметром около 0, 5-1, 5 см. Они могут располагаться на разных участках тела, но обычно локализуются на шее или туловище. У женщин такие очаги поражения могут наблюдаться в области половых губ.

Идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини

При такой разновидности очаговой склеродермии пятна с неправильными контурами располагаются на спине. Их размер может достигать до 10 и более сантиметров.

Идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини чаще наблюдается у молодых женщин. Цвет пятен приближен к синевато-фиолетовому оттенку. Их центр немного западает и имеет гладкую поверхность, а по контуру изменений кожи может присутствовать сиреневое кольцо.

Длительное время после появления пятен отсутствуют признаки уплотнения очагов поражения. Иногда такие кожные изменения могут быть пигментированными.

В отличие от бляшечной разновидности очаговой склеродермии идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини характеризуется основным поражением кожных покровов туловища, а не лица. Кроме этого, высыпания при атрофодермии не поддаются регрессу и постепенно прогрессируют на протяжении нескольких лет.

Гемиатрофия лица Парри–Ромберга

Эта редко встречающаяся разновидность очаговой склеродермии проявляется атрофическим поражением только одной половины лица. Такой очаг может располагаться как справа, так и слева. Дистрофическим изменениям подвергаются ткани кожи и подкожно жировой клетчатки, а мышечные волокна и кости лицевого скелета вовлекаются в патологический процесс реже или в меньшей мере.

Гемиатрофия лица Парри–Ромберга чаще наблюдается у женщин, и начало заболевания приходится на возраст 3-17 лет. Своей активности патологический процесс достигает к 20 годам и в большинстве случаев длится до 40 лет. Вначале на лице появляются очаги изменений желтоватого или синюшного оттенка. Постепенно они уплотняются и с течением времени подвергаются атрофическим изменениям, представляющим серьезный косметический дефект. Кожа пораженной половины лица становится морщинистой, истонченной и гиперпигментированной (очагово или диффузно).

На пораженной половине лица отсутствуют волосы, а подлежащие под кожей ткани поддаются грубым изменениям в виде деформаций. В результате лицо становится асимметричным. Кости лицевого скелета тоже могут вовлекаться в патологический процесс, если дебют заболевания начался в раннем детстве.

Дискуссии специалистов вокруг заболевания

Среди ученых продолжаются споры о возможной взаимосвязи системной и ограниченной склеродермии. По мнению некоторых из них системная и очаговая формы являются разновидностями одного и того же патологического процесса в организме, а другие полагают, что эти два заболевания резко отличаются друг от друга. Однако такое мнение пока не находит точных подтверждений, и данные статистики указывают на тот факт, что в 61 % случаев очаговая склеродермия трансформируется в системную.

По данным разных исследований переходу очаговой склеродермии в системную способствуют такие 4 фактора:

развитие заболевания до 20-летнего возраста или после 50;
бляшечная или линейная форма очаговой склеродермии;
повышение антилимфоцитарных антител и крупнодисперсных иммунных циркулирующих комплексов;
выраженность дисиммуноглобулинемии и недостатка клеточного звена иммунитета.

Диагностика

Диагностика очаговой склеродермии затрудняется сходством признаков начального этапа этого заболевания со многими другими патологиями. Именно поэтому дифференциальную диагностику проводят со следующими болезнями:

недифференцированная форма лепры;
крауроз вульвы;
келлоидноподобный невус;
синдром Шульмана;
склеродермоподобная форма ;

Кроме этого, больному назначаются следующие лабораторные анализы:

биопсия кожи;
реакция Вассермана;
биохимия крови;
общий анализ крови;
иммунограмма.

Проведение биопсии кожи позволяет со 100%-й гарантией поставить правильный диагноз «очаговая склеродермия» – этот метод является «золотым стандартом».

Лечение

Лечение очаговой склеродермии должно быть комплексным и длительным (многокурсовым). При активном течении заболевания количество курсов должно быть не менее 6, а интервал между ними – 30-60 дней. При стабилизации процесса прогрессирования очагов интервал между сеансами может составлять 4 месяца, а при остаточных проявлениях заболевания курсы терапии повторяются в профилактических целях 1 раз в полгода или 4 месяца и в них включают лекарственные средства для улучшения микроциркуляции кожных покровов.

В стадии активного течения очаговой склеродермии в план лечения могут входить такие препараты:

При склероатрофическом лихене в план лечения могут включаться кремы с витаминами F и Е, Солкосерил, Ретинол пальмиат, Актовегин.

Если у больного выявляются ограниченные очаги склеродермии, то лечение может ограничиваться назначением фонофореза с Трипсином, Ронидазой, Хемотрипсином или Лидазой и витамина В12 (в свечах).

Для местного лечения очаговой склеродермии должны применяться аппликации мазей и физиотерапия. В качестве местных препаратов обычно применяются:

Троксевазин;
Гепариновая мазь;
Теониколовая мазь;
Гепароид;
Бутадионовая мазь;
Димексид;
Трипсин;
Химотрипсин;
Ронидаза;
Унитиол.

Лидаза может использоваться для выполнения фонофореза или электрофореза. Ронидаза применяется для аппликаций – ее порошок наносится на смоченную в физиологическом растворе салфетку.

Кроме вышеперечисленных физиотерапевтических методик, больным рекомендуется выполнение следующих сеансов:

магнитотерапия;
ультрафонофорез с Гидрокортизоном и Купренилом;
лазеротерапия;
вакуум-декомпрессия.

На завершающей стадии лечения процедуры могут дополняться сероводордными или радоновыми ваннами и массажем в области расположения очагов склеродермии.

В последние годы для лечения очаговой склеродермии многие специалисты рекомендуют уменьшать объемы лекарственных препаратов. Они могут заменяться средствами, которые сочетают в себе несколько ожидаемых эффектов. К таким препаратам относят Вобэнзим (таблетки и мазь) и системные полиэнзимы.

При современном подходе к лечению этого недуга в план терапии нередко включается такая процедура, как ГБО (гипербарическая оксигенация), способствующая насыщению тканей кислородом. Эта методика позволяет активировать метаболизм в митохондриях, нормализует окисление липидов, оказывает противомикробное действие, улучшает микроциркуляцию крови и ускоряет регенерацию пораженных тканей. Такой способ лечения используется многими специалистами, которые описывают его эффективность.

СКЛЕРОДЕРМИЯ (sclerodermia ; греч. skleros твердый, плотный + derma кожа; син. склеродерма ). Термин «склеродермия» впервые предложен Гентраком (E. Gintrac) в 1847 г. Различают системную и ограниченную С. Системная С. характеризуется генерализованным прогрессирующим склерозом кожи и внутренних органов, ограниченная - преимущественно очаговым поражением кожи без признаков системности.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (sclerodermia systemica ; син.: прогрессирующая, универсальная, генерализованная, диффузная склеродермия, прогрессирующий системный склероз ) относится к группе ревматических заболеваний, в частности к диффузным болезням соединительной ткани (см. Коллагеновые болезни). Она представляет собой полисиндромное заболевание, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов (сердца, легких, жел.-киш. тракта, почек), своеобразной сосудистой патологией типа об-л итерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.

Заболеваемость, по данным различных исследователей, колеблется от 0,27-1,2 на 100 тыс. населения. Смертность, по данным Мази (А. Т. Masi) с соавт., составляет 0,14- 0,53 на 100 тыс. Болеют преимущественно женщины. По различным статистическим данным, отношение между заболеваемостью женщин и мужчин составляет 3:1 - 7:1. Средний возраст заболевших 20-50 лет. По отечественной классификации Н. Г. Гусевой (1975), различают острую (быстро прогрессирующую), подострую и хроническую системную С. (последние два варианта течения встречаются чаще); типичную С. с характерным генерализованным поражением кожи и атипичные ее формы с очаговым поражением кожи; С. с преимущественным поражением внутренних органов; С., сочетающуюся с другими ревматическими заболеваниями. Роднан (G. P. Rodnan) и др. выделяют следующие формы системной С.: классическую форму с диффузным поражением кожи; CREST-синдром - сочетание кальциноза (см.), синдрома Рейно (см. ниже), поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий (см.); название синдрома образовано из первых букв названий составляющих его симптомов; С., сочетающуюся с другими ревматическими заболеваниями.

Первые описания поражения отдельных внутренних органов при С. и попытки представить ее как генерализованный процесс принадлежат Стивену (J. L. Steven), У. Осле-ру (1898), А. Е. Янишевскому и Г. И. Маркелову (1907). Учение Клемперера (P. Klemperer) о коллагеновых болезнях послужило мощным толчком к изучению системных проявлений этого заболевания. В 1945 г. Гетц (R. Н. Goetz) был предложен термин «прогрессирующий системный склероз». Последующее изучение клин, проявлений заболевания способствовало совершенствованию диагностики, в т. ч. атипичных и ранних вариантов С., послужило основой для дальнейших патогенетических и терапевтических исследований, для создания классификаций, обобщающих работ монографического плана, из к-рых наибольшего внимания заслуживают работы Е. М. Тареееа, Н. Г. Гусевой, Г. Я. Высоцкого, С. И. Дов-жанского, Яблонской (St. Jablon-ska), Роднана (G. P. Rodnan), Лероя (E. C. LeRoy) и др.

Этиология

Этиология не выяснена; обсуждается вероятность вирусного и наследственного происхождения заболевания. О возможном участии вирусной инфекции в этиологии системной С. косвенно свидетельствуют обнаружение вирусоподобных частиц в пораженных тканях, вирусоспецифического фермента (обратной транскриптазы) в костном мозге, повышение титра противовирусных антител в сыворотке крови больных. Дискутируется возможность трансплацентарной «вертикальной» и «горизонтальной» трансмиссии вируса, интеграции вируса с геномом клетки, активации латентной вирусной инфекции.

Концепция наследственной передачи системной С. основывается гл. обр. на наличии семейных случаев заболевания, нередком обнаружении иммунол. нарушений у клиннчески здоровых родственников заболевших, большой частоте хромосомных аберраций (см. Мутация) у больных системной С.

Охлаждение, вибрация, травма, контакт с нек-рыми хим. агентами (кремниевая пыль, хлорвинил и др.), инфекции, нейроэндокринные нарушения, предшествующие у ряда больных развитию системной С., могут рассматриваться как провоцирующие факторы. Они сохраняют свое значение в теории полигенного мультифакториального наследования системной С.

Патогенез

Патогенез сложен, он включает характерные изменения метаболизма соединительной ткани (см.) с увеличением биосинтеза коллагена (см.) и неофибриллогенеза как основы генерализованного фиброза, иммунные нарушения и поражение сосудистого, микроциркуляторного русла с развитием своеобразной склеродермической ангиопатии (облитерирующий эидартериолит, редукция капилляров, распространенные вазоспастические реакции).

Для системной С. характерна гиперактивность фибробластов с избыточным коллагено- и фибрилло-образованием при нарушении межклеточного и внутритканевого взаимодействия компонентов соединительной ткани. Наблюдаются увеличение содержания оксипролина (см. Пролин) в моче и плазме крови больных, значительное повышение скорости биосинтеза коллагена в коже, увеличение растворимой фракции коллагена и энзима протоколлаген-пролин-гидроксилазы у части больных, ультраструктурные признаки повышенной функциональной активности фибробластов кожи и усиленного неофибриллогенеза. Склеродермоподобный синдром при лечении блеомицином также связан с избыточной продукцией коллагена вследствие стимулирующего воздействия препарата на фибробласты. При исследовании монослойной культуры фибробластов кожи больных системной С. обнаружена фенотипически устойчивая гиперпродукция компонентов соединительной ткани, гл. обр. коллагена, выявлено нарушение функциональных свойств мембраны фибробластов (аномальная реакция на адреналин и др.). Изменение функций коллагенсинтези-рующих клеток со сниженным или «дефектным» восприятием сигнала со стороны регуляторных систем организма может вести к аномалии процессов фибриллообразования (агрегации коллагеновых волокон, сборки фибрилл и др.) и характерному для системной С. фиброзиро-ванию тканей.

Системной С. свойственны также нарушения гуморального и клеточного иммунитета (см.), о чем свидетельствует сочетание с различными аутоиммунными заболеваниями и синдромами - гемолитической анемией (см.), тиреоидитом Хасимото (см. Хасимото болезнь), синдромом Шегрена (см. Шегрена синдром) и др. При ней нередко выявляются: анти-нуклеолярные и антинуклеарные антитела, включая антитела к антигену Scleroderma-70, антицентромерные (к центромерному хроматину) аутоантитела; антитела и клеточные иммунные реакции на коллаген; снижение содержания Т-супрессоров при нормальном содержании В-лим-фоцитов в крови; цитопатический эффект лимфоцитов; сходство кожных и сосудистых изменений при системной С. с реакциями, наблюдаемыми при трансплантации костного мозга и др.

Важное патогенетическое значение имеют нарушения микроциркуляции (см.) и собственно склеродермическая ангиопатия, играющая ведущую роль в происхождении многих клин, проявлений системной С. и нередко определяющая прогноз, в частности при развитии так наз. истинной склеродермической почки.

Сыворотка крови больных системной С. обладает цитотоксической активностью в отношении эндотелия, повреждение к-рого сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов (см.), активацией коагуляции (см.), фибринолизом (см.), высвобождением медиаторов воспаления (см.), увеличением проницаемости сосудистой стенки с последующим плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина. Медиаторы воспаления усиливают деструкцию эндотелия, микротромбоз и внутри-сосудистую коагуляцию, поддерживая повреждение. Последующая репарация сосудистой стенки сопровождается редупликацией базальных мембран, интимальной миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток. Последние, являясь, разновидностью фибробластов, способны синтезировать коллаген преимущественно III типа и ответственны в значительной степени (в указанных условиях) за развитие сосудистого и периваскулярного фиброза.

Т. о., микроциркуляторное русло играет роль органа-мишени, где осуществляется контакт с гипотетическим повреждающим агентом, и оно активно участвует, наряду с соединительной тканью и иммунной системой, в развитии характерного для системной склеродермии патол. процесса.

Патологическая анатомия

Системная С. морфологически характеризуется выраженным фиброзом различных органов и тканей. В основе тканевых повреждений лежит поражение сосудов и избыточная продукция коллагена (см.).

Наиболее характерные изменения отмечаются в коже. Как при системной, так и при ограниченной С. выделяют три стадии кожных изменений: 1) стадию плотного отека; 2) стадию индурации; 3) стадию атрофии. В стадии плотного отека преобладают признаки повышенной сосудистой проницаемости (см.). Выявляются гидропическая дистрофия клеток базального слоя эпидермиса (см. Вакуольная дистрофия), расширение лимф, щелей, незначительное разволокнение коллагеновых пучков дермы за счет отека, васкулиты (см.), телеангиэктазии (см.),воспалительная инфильтрация вокруг сосудов, придатков кожи и в подкожной клетчатке. Среди клеток воспалительного инфильтрата в пораженных тканях отмечается резкое преобладание Т-лимфоцитов и макрофагов с признаками интенсивно протекающего фагоцитоза (см.). Утолщенные гиалинизированные пучки коллагеновых волокон встречаются в стадии плотного отека лишь в глубоких отделах сетчатого (ретикулярного) слоя дермы. Флейшмайером (R. Fleischmajer) с соавт. (1980) с помощью иммунофлюоресценции (см.) и электронной микроскопии (см.) установлено, что склероз начинается вокруг капилляров и вблизи подкожной клетчатки. Фибробласты в участках фиброза имеют развитый шероховатый эндо-плазматический ретикулум (см.), окружены скоплениями тонких фибрилл (диам. 10-30 нм); отмечается увеличение количества тонких коллагеновых волокон, незрелые пучки к-рых аналогичны тем, к-рые выявляются в коже в эмбриональный период.

Стадия индурации (рис. 1) характеризуется склерозом сосочкового и Сетчатого слоев дермы с запустеванием капилляров, склерозом стенок сосудов, уменьшением количества клеток, утолщением коллагеновых пучков сетчатого слоя и гиалиновом (см.), атрофией эпидермиса и придатков кожи, склерозом и гиа-линозом подкожной клетчатки. Вас-кулиты на этой стадии выявляются редко. Клеточные инфильтраты обычно скудные, представлены 3-5 клетками лимфоидного типа.

Стадия атрофии развивается через много лет после начала заболевания. При гистол. исследовании кожи и подкожной клетчатки выявляются поля гиалинизированной ткани с диффузной атрофией эпидермиса, выравниванием сосочков, резким за-пустеванием сосудов микроцирку-ляторного русла, уменьшением количества клеток, атрофией придатков кожи. Эти изменения кожи сопровождаются некрозами (см.) и трофическими язвами (см.). При синдроме Тибьержа - Вейссенбаха (см. ниже) в подкожной клетчатке выявляются отложения извести. В участках внешне не измененной кожи отмечается утолщение коллагеновых пучков глубокого отдела сетчатого слоя дермы.

При активном течении патол. процесса васкулиты артериол и мелких артерий имеют пролиферативный характер с циркулярным разрастанием внутренней оболочки (рис. 2). При электронной микроскопии в капиллярах пораженных тканей обнаруживается вакуолизация и деструкция эндотелия, а также многослойная базальная мембрана. По данным К луга (Н. К lug) с соавт. (1977) и др., при иммунофлюо-ресцентном исследовании материала, полученного при биопсии почек, мышц и кожи в стенках мелких артерий и капилляров, а также под сарколеммой мышечных волокон обнаружены депозиты IgM и комплемента.

Поражение кожи при системной С. часто сочетается с поражением суставов, костей и мышц. При поражении суставов обнаруживается экссудативно-пролиферативный синовит (см.) с фибринозными наложениями на поверхности синовиального слоя суставной капсулы, очаговой пролиферацией синовиоцитов, единичными продуктивными васкулита-ми, умеренно выраженным ангиоматозом, лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией в субсиновиальном и фиброзном слоях. Суставной хрящ при системной С. теряет эластичность, становится ломким и быстро изнашивается; отмечается околосуставной остеопороз (см.). При отсутствии признаков артрита в суставной полости фактически отсутствует синовиальная жидкость, макроскопически синовиальный слой суставной капсулы становится плотным, лишенным ворсинок. При гистол. исследовании с трудом удается найти ее органоспецифические особенности: синовиоциты на большем протяжении отсутствуют, синовиальный слой покрыт гиалиноподобными массами, субсиновиальный слой представлен бедной сосудами фиброзной соединительной тканью с обширными полями гиалиноза. При системной С., сопровождающейся миопатическим синдромом, гистол. исследование скелетных мышц выявляет картину хрон. миозита (см.) с разнокалиберностью мышечных волокон, гидропической дистрофией и миолизом части их, периваскулярными инфильтратами из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров, васкулитами, разрастанием грануляционной и фиброзной соединительной ткани в эндо- и перимизии. Более характерен фиброзирующий интерстициальный миозит (рис. 3) с выраженным склерозом, липоматозом, гиалинозом эпи- и перимизия, склерозом стенок сосудов, запустеванием капиллярного русла, мелкоочаговой периваскулярной лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией, единичными васкулитами, очаговой перифасцикулярнон или диффузной атрофией мышечных волокон.

В жел.-киш. тракте отмечаются атрофия слизистой оболочки и гладких мышц, склероз и гиалиноз под-слизистой основы и серозной оболочки иногда с развитием эрозий и язв. Особенно резко выражена атрофия гладких мышц кругового слоя. При подостром течении системной С. находят эзофагит (см.), энтерит (см. Энтерит , Энтероколит), колит (см.) с пролиферативными, реже деструктивно-пролиферативными васкулитами артерий брыжейки и стенок пищевода и кишечника. В печени отмечается перидуктальный, пе-риваскулярный, реже внутридольковый фиброз, склероз и гиалиноз стенок сосудов, жировая дистрофия гепатоцитов. Реже встречаются хрон. активный гепатит (см.), первичный билиарный и крупноузловой цирроз печени (см.).

В легких отмечается картина интерстициальной пневмонии (см.) и базального пневмосклероза (см.). Преобладает субплевральная локализация патол. процесса; при этом очаги склероза чередуются с эмфизематозными участками и мелкими кистами.

Поражение сердца морфологически характеризуется диффузным мелкоочаговым или крупноочаговым кардиосклерозом (см.), гипертрофией миокарда как правого, так и левого желудочков, адгезивным перикардитом (см.). В 1/3 случаев встречается диффузное утолщение эндокарда, как пристеночного, так и клапанного, иногда с развитием пороков сердца. При подостром течении системной С. обнаруживают своеобразный межуточный миокардит (см.) с отеком и разрастанием соединительной ткани, пролиферативными, реже деструктивно-пролиферативными в а ск улитами мелких ветвей коронарных (венечных) артерий и ар-териол. Изредка выявляется гиалиноз внутренней и наружной оболочек основных стволов коронарных артерий.

При так наз. истинной склеродер-мической почке отмечаются тромбоз, инфаркты, некрозы ее коркового вещества. При гистол. исследовании определяются пролиферация интимы, мукоидный отек, тромбоваскулиты междольковых артерий, фибриноидный некроз приводящих ар-териол, воспалительная инфильтрация, дистрофия и некроз эпителия канальцев. Изредка встречаются фибриноидный некроз и «проволочные петли» в клубочках почечных телец. Однако, чаще при системной С., в почках отмечается картина очагового или хронического интракапиллярного пролиферативно-мембранозного гломерулонефрита (см.). В исходе последнего может развиться вторичное сморщивание почек.

С васкулитами, склерозом и гиалинозом стенок сосудов связывают поражение ц. н. с. В вегетативных нервных окончаниях, узлах симпатического ствола и вегетативных центрах мозгового ствола выявляют дистрофические изменения. В случае развития при системной С. полиневрита (см.) или полиневропатии (см. Невропатия, в неврологии) отмечается как васкулит мелких сосудов, питающих нервы, так и склероз эпи-неврия, периневрия нервных стволов и разрушение аксонов.

Клиническая картина

Клиническая картина полисиндромна, отражает системный, прогрессирующий характер заболевания. Системная С. чаще начинается постепенно с сосудистых нарушений, характерных для болезни Рейно (см. Рейно болезнь), умеренных артралгий (см.), реже с артрита (см. Артриты), плотного отека пальцев рук с ограничением движений и склонностью к образованию контрактур (см.); в отдельных случаях - с поражения внутренних органов (пищеварительной системы, сердца, легких). Значительно реже наблюдается острое полисиндромное начало заболевания, нередко с повышением температуры тела до 38° и выше, быстро прогрессирующим течением и генерализацией процесса в первые 3-6 мес. от начала болезни. Из общих проявлений заболевания наиболее характерна значительная, иногда катастрофическая потеря веса, наблюдающаяся в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. У половины больных отмечается субфебрильная температура.

Рис. 7. Кисть больного с склеродактилией: участки депигментации и гиперпигментации кожи, деформация и укорочение пальцев кисти за счет остеолиза. Рис. 8. Маскообразность лица у больной системной склеродермией. Рис. 9. Лицо больной системной склеродермией: бледность кожи лица, телеангиэктазии. Рис. 10. Пальцы кисти больного системной склеродермией: истончение, очаговая гиперпигментация, натянутость кожи, что придает ей блеск ("обсосанные пальцы"); рубец на месте бывшего некроза у основания II пальца и свежий некроз в области межфалангового сустава II пальца. Рис. 11. Дистальная часть стопы больного системной склеродермией: частичная ампутация И пальца, дистрофические изменения ногтей. Рис. 12. Бедро больной бляшечной склеродермией: очаг поражения кожи в виде участка уплотнения цвета слоновой кости с блестящей поверхностью и сиреневым ободком.

Одним из важных диагностических признаков системной С. является характерное поражение кожи, меняющее внешний облик у 80- 90% больных, но в начале заболевания наблюдающееся лишь в 1/3 случаев. Локализуется гл. обр. на кистях - склеродактилия (цветн. рис. 7), на лице - маскообразность (цветн. рис. 8), верхней половине туловища, стопах; реже (преимущественно при быстром прогрессирующем течении) наблюдается диффузное поражение кожи. Наряду с характерными склеродермическими изменениями кожи, проходящими стадии плотного отека, индурации (см.) и атрофии (см.), отмечаются гиперпигментация, нередко чередующаяся с участками депигментации (см. Дисхромии кожи), телеангиэктазии (цветн. рис. 9), трофические нарушения (деформация ногтей, облысение). У отдельных больных наблюдается поражение кожи по типу ограниченной С. Нередко отмечается поражение слизистых оболочек - хрон. конъюнктивит (см.), атрофический и субатрофический ринит (см.), стоматит (см.), фарингит (см.) и поражение слюнных желез, в ряде случаев синдром Шегрена (см. Шегрена синдром).

Синдром Рейно - ранний и частый признак системной С., встречается, по данным различных исследователей, у 70-90% больных. В отличие от болезни Рейно, синдром Рейно при системной С. более распространенный: изменение сосудов отмечается на кистях, стопах, иногда в области лица, аналогичные изменения - в легких и почках. Нередко синдром Рейно задолго предшествует суставным и кожным проявлениям или развивается одновременно с ними. Такие факторы, как охлаждение, вибрация, эмоциональная лабильность, усугубляют уже имеющиеся нарушения микроциркуляции, способствуют прогрессированию синдрома Рейно и возникновению сосудисто-трофиче-ских изменений (цветн. рис. 10) - повторных изъязвлений тканей кончиков пальцев вплоть до развития гангрены (см.).

Поражение опорно-двигательного аппарата отмечается у всех больных системной С. и является одной из причин инвалидности этих больных. Часто наблюдается суставной синдром; он является одним из начальных признаков заболевания. Выделяют три основных его варианта: 1) полиартралгия; 2) полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревмато-идоподобный) или фиброзно-инду-ративных изменений; 3-) периартрит с деформацией суставов и развитием контрактур, преимущественно за счет поражения периартикулярных тканей. Поражение мышц при системной С. проявляется чаще фиброзным интерстициальным миозитом с развитием контрактур, реже - истинным миозитом с прогрессирующей мышечной слабостью и нарушениями движений, как при дерматомиозите (см.).

Характерны изменения костей в виде остеолиза (см.), чаще дистальных (ногтевых) фаланг, что проявляется клинически в виде укорочения (цветн. рис. 11) и деформации пальцев рук и ног. Для системной С. характерен кальциноз мягких тканей, известный как синдром Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения солей кальция локализуются преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц. Кальцификация тканей развивается постепенно, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала болезни. Чаще кальциноз тканей не вызывает неприятных ощущений и выявляется лишь рентгенологически, а при локализации его в пальцах - по деформации последних. При более бурном, чаще по типу отдельных обострений, развитии процесса выявляется инфильтрация тканей с выраженным болевым синдромом, ухудшением общего состояния и иногда лихорадочной реакцией. При поверхностном расположении очаги кальциноза могут вскрываться с выделением белой крошковатой или жидкой массы.

Поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника, наблюдается в 60-70% случаев и имеет характерную клинико-рентгенологическую картину. Изменения со стороны пищевода могут отмечаться на ранних стадиях заболевания; они проявляются дис-фагией (см.), ослаблением перистальтики (см.), расширением верхней трети и сужением нижней трети пищевода, ригидностью его стенок. Позже присоединяются явления реф-люкс-эзофагита (см. Эзофагит), что сопровождается в ряде сл-учаев развитием пептических язв (см.), стриктур, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (см.). Склеродермичес-кое поражение кишечника проявляется дилатацией двенадцатиперстной кишки, дуоденитом (см.), сак-куляцией толстой кишки, синдромом нарушения всасывания (см. Малъабсорбции синдром) и упорными запорами, иногда с явлениями частичной непроходимости кишечника (см.).

Поражение печени проявляется ее увеличением, в отдельных случаях - кожным зудом, периодически возникающей желтухой, что свидетельствует о хрон. гепатите (см.) или циррозе. Изменения поджелудочной железы выявляются редко, преимущественно при функциональных исследованиях.

Поражение легких наблюдается примерно у 2/3 больных; оно характеризуется постепенным развитием диффузного пиевмосклероза (компактного, реже - кистозного) с преимущественной локализацией в базальных отделах, а также наличием спаечного процесса и утолщения (фиброза) плевры. Клин, признаки пневмосклероза (см.) в начальной стадии незначительны или отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенол. изменения уже имеются. Поэтому рекомендуется использование этих методов исследования для ранней диагностики склеродермического пневмофиброза. Степень выраженности и тяжести пневмофиброза обусловлена, в первую очередь, активностью склеродермического процесса. У больных с подострой С. наблюдаются интерстициальные пневмонии (см.). При выраженном пневмофиброзе развиваются бронхоэктазы, эмфизема, перифокальные пневмонии, явления дыхательной недостаточности.

Поражение сердца, в частности миокарда, ведущий признак поражения внутренних органов при системной С. как по частоте, так и по значимости, т. к. в отдельных случаях приводит к смертельному исходу. Для склеродермического кардиосклероза (см.), лежащего в основе поражения миокарда, характерно увеличение размеров сердца, нарушение ритма (чаще - экстрасисто-лия) и проводимости, ослабление сократительной функции с зонами адинамии, выявляемыми при рент-генокимографии (см.) и особенно отчетливо при эхокардиографии (см.). Крупноочаговый фиброз миокарда сопровождается инфарктоподобнымн изменениями на ЭКГ и в отдельных случаях может вести к развитию своеобразной «мозолистой» аневризмы сердца. При системной С. возможно поражение эндокарда клапанов с образованием порока сердца, чаще левого предсердно-желудочкового - митрального (см. Пороки сердца приобретенные), К-рый отличается относительной доброкачественностью течения с редким развитием декомпенсации. Клин, и рентгенол. картина порока сердца не всегда отчетлива в связи с одновременным поражением миокарда и перикарда. Склеродермический перикардит (см.) носит преимущественно адгезивный характер, хотя на секции довольно часто регистрируется увеличение жидкости в перикардиальной полости (нарушения транссудации).

У 1/3 больных, обычно при под-остром и хроническом течении системной С., обнаруживаются субкли-нпческая форма поражения почек, выявляемая при проведении функциональных исследований, напр, ренографии с использованием 131 I гиппурана (см. Ренография радиоизотопиая), а также признаки латентного и, сравнительно редко, гипертензивного, нефротического или смешанного типа (при подостром течении) гломерулонефрита (см.).

Описана так наз. истинная склеродермическая почка - состояние, характеризующееся катастрофической остротой развития болезни (2-4 недели) и летальным исходом. Для нее характерны протеинурия (см.), признаки быстро нарастающей почечной недостаточности (см.) - азотемия (см.), олигурия (см.) и терминальная анурия (см.), артериальная гипертензия (см. Гипертензия артериальная), ретинопатия (см.) и энцефалопатия (см.). Отмечается сходство нек-рых патогенетических черт и морфол. признаков истинной склеродермической почки со злокачественной артериальной гипертензией. При тяжелой артериальной гипертензии обнаруживается высокий уровень ренина в плазме крови. Истинная склеродермнческая почка развивается, как правило, при острой быстро прогрессирующей системной С. и является главной причиной смерти больных при этом варианте течения заболевания.

Поражение нервной системы при системной С. встречается часто. Ведущим синдромом является нейро-циркуляторная дистония (см.). Уже на ранних стадиях болезни нарушается секреция потовых желез: сначала отмечается гипергидроз ладоней и подмышечных областей (см. Гипергидроз), а затем снижение потоотделения в местах атрофии кожи. Вегетососудистые и связанные с ними трофические расстройства проявляются шелушением кожи, гиперкератозом (см.), выпадением волос и ресниц, нарушением роста ногтей, повышенной чувствительностью к холоду, снижением кожной температуры на 1-2°, отсутствием местного и рефлекторного дермографизма (см.).

При системной С. нередко встречается полиневропатический синдром (см. Полиневрит). По данным Н. Г. Гусевой, он наблюдается в 1/3 случаев заболевания. В основном полиневропатический синдром проявляется нарушениями чувствительности, больные жалуются на парестезии (см.) в руках и ногах, иногда на боли. При исследовании выявляется болезненность по ходу нервных стволов, гиперестезия, а иногда гипестезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей в виде «перчаток» и «носков». Двигательные расстройства при С. не характерны, хотя, по данным В. В. Михеева, возможно развитие атрофических парезов кистей и параличей стоп. Несмотря на частое отсутствие грубых парезов и расстройств чувствительности, довольно типично раннее угасание сухожильных рефлексов на руках и ногах, вплоть до полной арефлексии (см.). Характерно наличие симптомов натяжения Ласега (см. Радикулит).

Поражение ц. н. с. встречается редко. Оно проявляется менинго-энцефалитическпм синдромом (см. Энцефалиты) или сосудистыми нарушениями геморрагического или ишемического характера. Острое нарушение мозгового кровообращения (см.) может привести к летальному исходу. Менингоэнцефалитический синдром характеризуется головными болями, головокружениями и слабовыраженными очаговыми симптомами. Достаточно типично изменение психики с тревожно-депрессивными реакциями, иногда развитием острого психотического состояния с делирием, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, амнезией. Давление цереброспинальной жидкости повышено, в ней увеличено содержание белка. Может развиться отек соска зрительного нерва (диска зрительного нерва, Т.).

Спинной мозг поражается редко, имеются единичные описания развития симптомов миелита (см.) и миелополирадикулоневрита (см.). Эти явления обусловлены сосудистыми нарушениями, связанными с основным заболеванием.

Различают три основных варианта течения системной С.: острое (быстро прогрессирующее), подострое и хроническое, к-рые отличаются друг от друга активностью и быстротой прогрессирования патол. процесса, степенью выраженности и характером периферических (кожных, суставных и т. п.) и висцеральных проявлений. Для наиболее частого хрон. течения характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения (синдром Рейно) и обусловленные ими выраженные трофические расстройства. Они нередко бывают единственным проявлением заболевания на протяжении ряда лет и в дальнейшем превалируют в картине болезни. При хрон. течении лабораторные тесты остаются обычно в пределах нормы или близки к ним, за исключением умеренной гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии у 1/3 больных.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей ее индурацией, рецидивирующего полиартрита (иногда по типу ревматоидного), реже - миозита с миастеническим синдромом, полисерозита (см.), висцеральной патологии - интерстициальных пневмоний с последующим развитием пневмосклероза, кардиосклероза, склеродермического эзофагита (см.), дуоденита (см.), хрон. гломерулонефрита, а также вазомоторных и трофических нарушений.

Острое быстро прогрессирующее течение отличается необычайно быстрым (уже в первый год болезни) развитием диффузной С., неуклонным прогрессированием поражений внутренних органов, быстро нарастающим фиброзом органов и тканей и тяжелой сосудистой патологией с нередким поражением почек по типу истинной склеродермической почки.

Диагноз

Диагноз при развернутой картине заболевания не вызывает затруднений; он основывается гл. обр. на клин, проявлениях С. в сочетании с лабораторными, рентгенологическими и морфологическими (биопсия кожи) данными.

В соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации (1979) диагноз «определенной» системной С. может быть установлен при наличии «большого» критерия, каким считаются проксимальные (по отношению к пальцам) склеродермические изменения кожи, или - двух из трех «малых» критериев - склеродактилия, трофические язвы кончиков пальцев рук, двусторонний базальный легочный фиброз.

Ранний диагноз системной С. основывается на наличии синдрома Рейно в сочетании с упорными артралгиями (реже - артритом) и (или) умеренными сгибательными контрактурами, плотным отеком пальцев рук, лица, реже - характерных поражений внутренних органов (пищевода, легких, сердца).

Кровь при системной С. изменена мало, лишь у отдельных больных отмечается гипохромная анемия (см.), лейкопения (см.), несколько чаще - лейкоцитоз (см.). Ускоренная РОЭ наряду с увеличением содержания фибриногена (см.), альфа 2-глобулинов (см. Глобулины), церулоплазмина, появлением С-реактивного белка (см.) отражает активность патол. процесса. В красном костном мозге нередко выявляется плазмоцитарная и ретикулоцитарная реакция. Примерно у половины больных системной С. наблюдается гипер-гаммаглобулииемия, обусловливающая тенденцию к гиперпротеи-немии; в отдельных случаях - моноклональная гаммапатия. По данным различных исследователей, в 40-60% случаев в сыворотке крови больных обнаруживаются ревматоидный фактор (см.), антинуклеарные антитела (в 36-91%) и LE-клетки (в 2-7% случаев), что сближает это заболевание с ревматоидным артритом (см.) и системной красной волчанкой (см.). Для системной С. характерно наличие особых антинуклеарных антител к так наз. антигену Scleroderma-70 и антицентромерных антител (последние выявляются гл. обр. при CREST-синдроме, т. е. хрон. течении заболевания). У части больных отмечается криоглобулинемия. У 40-60% больных систехмной С. выявляется увеличение содержания оксипролина в плазме крови и моче, что свидетельствует о выраженных нарушениях метаболизма коллагена.

Рентгенол. исследование при системной С. имеет важное клин, значение, т. к., уточняя картину заболевания, способствует решению вопроса о диагнозе. Использование различных рентгенол. методик зависит от того, какие органы и системы подлежат изучению.

Типичными для системной С. изменениями со стороны мягких тканей, костей и суставов (рис. 4) являются участки кальциноза (см.) в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз (см.) наблюдается в ногтевых фалангах пальцев рук, стоп, венечных отростках ветвей нижней челюсти, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделах ребер и нек-рых других костях. Отмечаются околосуставной остеопороз (см.), сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща и костные анкилозы (см.), чаще в суставах запястья.

Большое значение для диагностики системной С. имеет рентгенол. исследование жел.-киш. тракта, поскольку позволяет выявить одни из наиболее специфичных признаков заболевания - снижение тонуса и ослабление перистальтики, что приводит к расширению просвета органа и длительному стазу бариевой взвеси. Наиболее часто такие изменения встречаются в пищеводе, двенадцатиперстной и тощей кишке (рис. 5), реже - в желудке и толстой кишке.

При поражении легких рентгенологически в базальных отделах определяется диффузный и кистозный пневмосклероз (см.), часто сочетающийся с умеренной эмфиземой легких (см.), а также признаки адгезивного (спаечного) плеврита (см.).

Рентгенол. симптомы поражения сердца выявляются почти в 100% наблюдений и характеризуются изменениями его конфигурации за счет увеличения размеров левого желудочка и правых отделов (вследствие развития пневмосклероза и легочной гипертензии). Типичным является уменьшение амплитуды пульсации вплоть до зон адинамии (рис. 6), хорошо выявляемое при рентгенокимографии (см.). Могут наблюдаться признаки поражения клапанного аппарата, преимущественно в виде недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, в отдельных случаях- стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности клапана аорты (изменения конфигурации, размеров полостей сердца, а также и характера пульсации сердца).

Системную С. следует дифференцировать с заболеваниями так наз. склеродермической группы (ограниченная С., эозинофильный фасциит, склередема Б ушке), с другими диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом (см.), с группой псевдосклеродерми-ческих состояний.

Особенности клин, картины позволяют сравнительно легко разграничить системную и ограниченную С., однако следует иметь в виду возхможность очагового поражения кожи при системной С. Дифференциальная диагностика с эозинофильным фасциитом базируется на свойственной последнему (устанавливаемой путем биопсии) диффузной индурации глубоких слоев фасции и подкожной клетчатки, преимущественно в области предплечий, реже - голеней, туловища, эозинофилии крови и нередко тканей, а также отсутствии при эозинофильном фасци-ите синдрома Рейно и поражения внутренних органов. При склереде-ме Б ушке в отличие от системной С. начальная локализация процесса отмечается в области шеи и лица; поражается преимущественно подкожная клетчатка.

При ревматоидном артрите, особенно при ювенильном ревматоидном артрите, возможны возникновение синдрома Рейно, истончение и трофические изменения кожи пальцев рук. С другой стороны, в ряде случаев при системной С. развивается полиартрит, напоминающий поражение суставов при ревматоидном артрите. Трудности при дифференциальной диагностике в этих случаях могут быть разрешены при учете характерных симптомов и динамики процесса.

Характер заболевания в целом, а также особенности вазоспастических нарушений и поражешш внутренних органов обычно позволяют отличить системную С. от дерматомиозита (см.) и пойкилодерматомиозита (см.) даже при наличии сходных черт (сгибательные контрактуры конечностей, маскообразность лица, дисфагия). Полимиозит (см. Миозит) может быть проявлением системной С., но в отличие от поражения скелетных мышц при дерматомиозите он редко и лишь короткий срок превалирует в картине болезни. Дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой (см.) обычно не сложная. Следует учитывать, что антинуклеарныи фактор, антитела к ДНК (чаще в небольшом титре), единичные LE-клетки могут наблюдаться при системной С. чаще подострого течения.

Псевдосклеродермические синдромы при первичном амилоидсзе, врожденных нарушениях метаболизма - порфирии (см.), фенилкетонурии (см.), гепато-церебральной дистрофии (см.), при отдельных эндокри-нопатиях, напр, синдроме Вернера (см. Вернера синдром) и паранеопластических синдромах (см.), характеризуются гл. обр. кожно-суставномышечной, реже - сосудистой симптоматикой, напоминающей, но не идентичной проявлениям системной С. Атипизм периферических и отсутствие характерных для С. поражений внутренних органов, наряду с клин, особенностями исевдосклеродермиче-ских синдромов, являются основой дифференциальной диагностики.

Системную С. следует дифференцировать с такими дерматол. заболеваниями, как хрон. атрофический акродерматит (см.) и склероатрофический лихен с преимущественным поражением слизистых оболочек и вторичным прогрессирующим их склерозом, что может сопровождаться сужением просвета пищевода, влагалища. Полное клин, обследование больного, уточнение характера локального поражения и динамики патол. процесса позволяют разграничить эти заболевания.

Лечение

Лечение больных системной С. проводится длительно (годами). При выборе комплекса леч. мероприятий необходимо учитывать характер течения, активность и стадию заболевания. Из лекарственных средств применяются D-пеницилламин, унитиол, кортикостероиды, аминохинолиновые препараты, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные, сосудорасширяющие и дезагрегирующие средства, лидаза, диметилсульфоксид, реже - миорелаксанты центрального действия, колхицин, гепарин, грпзеофульвин и др.

D-пеницилламин ингибирует созревание и, частично, биосинтез коллагена. Применяется гл. обр. при остром и подостром течении заболевания в постепенно возрастающих дозах: начиная с 300 мг до 1-2 г в день с последующим переходом на поддерживающую дозу (300 мг в день). Лечение проводится длительно - в течение 2-3 лет (иногда до 5). У 1/3 больных наблюдаются побочные реакции: дерматит, диспептические расстройства, потеря вкуса, лихорадка, лейкопения и тромбоцитопения, лекарственная нефропатия. При длительном лечении D-пеницилламином отчетливо уменьшаются индуративные изменения кожи, суставной и сосудистый синдромы. Менее отчетливо влияние препарата на висцеральную патологию. В отдельных наблюдениях под влиянием лечения отмечен переход острого течения в подострое и даже хроническое.

Унитиол, так же как D-пеницилламин, содержит сульфгидрильные группы и оказывает воздействие на метаболизм коллагена; он может применяться в комплексном лечении С. Назначают повторные курсы лечения унитиолом; вводят по 5 мл 5% р-ра внутримышечно, на курс 10-12 инъекций.

Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) назначают при наличии клин, и лаб. признаков активности патол. процесса, при остром и подостром течении и редко (короткими курсами продолжительностью 1-2 мес.) при обострении хронической С. Начальная доза составляет 30-40 мг в день (в сочетании с D-пеницилламином - 20 мг); ее применяют в течение 1 - 2 мес. до достижения клин, эффекта. В последующем, при стабилизации процесса, постепенно дозу препарата снижают до поддерживающей (20- 15 -10 мг в день). Глюкокортикостероиды применяют длительно; побочные реакции при этом возникают редко. Глюкокортикостероиды эффективны при суставном, кожном и сосудистом синдромах, нек-рых висцеральных проявлениях (миокардите, интерстициальной пневмонии). Они не показаны при развитии истинной склеродермической почки.

Производные аминохинолина (хлорохин, резохин, плаквенил) применяют как основной вид лечения при подостром и особенно хрон. течении системной С. Назначают по 0,25 г хлорохина или 0,4 г плаквенила в день длительно (2-3 года) под контролем анализов крови и наблюдением окулиста. Эти препараты оказывают положительное воздействие преимущественно при суставном синдроме.

Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая к-та, бруфен, вольтарен, индометацин и др.) назначают больным системной С. чаще всего при суставном синдроме. Цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин и др.) применяют при системной С. сравнительно редко, гл. обр. при высокой активности патол. процесса, не поддающегося воздействию кортикостероидов, или в случае противопоказаний к лечению ими. Азатиоприн предпочтителен при поражении почек по типу гломерулонефрита. Его назначают по 1-3 мг на 1 кг веса (массы) тела больного (50-200 мг в день) в течение 2-3 мес. под контролем анализов крови. Из вазодилататоров и дезагрегантов при системной С. применяют компламин, ангинин, андекалин, препараты никотиновой к-ты, гризеофульвпи, курантил, низкомолекулярный декстран и др. Улучшают периферическое кровообращение гипербарическая оксигенация (см.), бальнеотерапия и физиотерапия.

При полиневропатии, помимо указанных препаратов, назначают витамины группы В и повторные курсы аденила по 1 мл 2 раза в день в течение 1 мес., а также массаж и ЛФК.

При развитии истинной склеродермической почки необходима массивная гипотензивная терапия, включающая ингибиторы системы ренин - ангиотензин, повторный гемодиализ (см.), в отдельных случаях показана пересадка почки (см.).

Лидазу применяют при хрон. течении системной С. повторными курсами в виде подкожных инъекций по 64 - 128 ЕД (на курс 12-14 инъекций) или электрофореза на пораженные участки кожи.

Диметилсульфоксид назначают в виде аппликаций на пораженные участки кожи, его можно комбинировать с препаратами никотиновой к-ты, трилоном В, анальгетиками.

При наличии кальциноза показано лечение Na2 ЭДТА, обладающего хелатирующим действием.

Сан.-кур. лечение с применением бальнеотерапии (радоновые, сероводородные, углекислые ванны), грязелечения и др. показано гл. обр. при хрон. течении системной С. При отсутствии противопоказаний возможно раннее включение в терапевтический комплекс массажа и леч. физкультуры.

Прогноз и Профилактика

Прогноз определяют характер течения, своевременность диагностики и адекватность терапии. При хрон. течении прогноз благоприятный, при подостром - удовлетворительный, при остром - неблагоприятный, особенно в случаях развития истинной склеродермической почки.

Профилактика заключается в устранении внешних факторов, провоцирующих развитие системной С. у «угрожаемых» в отношении развития заболевания лиц: охлаждения, вибрации, воздействия хим. веществ, включая кремниевую пыль, аллергизирующие влияния и др. К группе «угрожаемых» в отношении развития системной С. относятся лица со склонностью к вазоспастическим реакциям, с ограниченной С. или рецидивирующими полиартралгиями, родственники больных коллагеновыми болезнями. Вторичная профилактика, рассчитанная на предупреждение обострений и прогрессирования болезни, включает раннюю диагностику и своевременное адекватное лечение обострений заболевания в стационаре и амбулаторных условиях, диспансеризацию, проведение реабилитационных мер, включая этап курортного лечения (преимущественно при хрон. течении). Необходимо правильное трудоустройство больных и исключение указанных выше факторов, провоцирующих развитие С. и ее обострений. При остром и подостром течении системной С. больные, как правило, нетрудоспособны и должны переводиться на инвалидность, а при хроническом - ограниченно трудоспособны.

Правильное своевременное лечение и трудоустройство позволяют улучшить прогноз и сохранить трудоспособность части больных системной С.

Особенности системной склеродермии у детей

Системная С. у детей встречается редко. Заболевание начинается обычно в возрасте от 5 до 10 лет. Девочки заболевают в 5 раз чаще. Провоцирующими факторами, помимо тех, к-рые вызывают заболевание у взрослых, являются острые детские инфекции, введение вакцин и сывороток.

Типичные для системной С. изменения кожи как первый симптом заболевания отмечаются только у половины больных. Последовательную смену стадий кожных изменений удается проследить не всегда. У одного и того же больного возможно сочетание плотного отека кожи с индурацией, индурации с атрофией или присутствие одновременно всех трех стадий. Так же как и у взрослых, у детей помимо типичных встречаются изменения кожи в виде ограниченной С. и трофические расстройства, нарушения пигментации. Телеангиэктазии у детей редки. Сосудистый синдром в виде вазоспастических кризов (синдром Рейно) как первый признак болезни встречается примерно в 3 раза реже, чем у взрослых, но в дальнейшем частота сосудистых проявлений нарастает. При прогрессирующем процессе возможно образование трофических язв (у 20% больных). Суставной синдром аналогичен таковому у взрослых. Уже на ранних этапах болезни нередко появляются тяжелые суставно-мышечные контрактуры. Клиника мышечных поражений, а также частота истинного миозита такие же, как у взрослых. Остеолиз и кальциноз встречаются в 2 раза реже, чем у взрослых, однако, в отличие от взрослых, у детей возможно их появление в. более ранние периоды - на 2-3-м году болезни.

Поражения внутренних органов у детей, как правило, мало выражены, прогрессируют медленно. Однако с помощью инструментальных методов исследования выявляют большую частоту и распространенность висцеральной патологии. Чаще всего наблюдаются изменения со стороны сердца. Миокард поражается у всех больных, перикард - несколько реже, но в 4 раза чаще, чем у взрослых, эндокард - у V3 больных детей. Поражение легких по частоте стоит на втором месте (примерно у 70% больных). Ранним признаком поражения легких являются функциональные нарушения, в частности регионарное снижение жизненной емкости легких, выявляемое с помощью радиопневмографии (см. Легочная вентиляция). Поражение пищевода в виде нарушения моторики диагностируется рентгенол. методом у половины детей. Поражение почек клинически выявляется примерно у 40% больных и чаще характеризуется слабо выраженными изменениями в моче (преходящая альбуминурия, незначительные изменения осадка).

У детей наблюдаются такие же варианты течения системной С., как и у взрослых. Подострое и хроническое течение встречается примерно с одинаковой частотой. Возможно острое течение с летальным исходом в первые три года болезни. Хрон. формы болезни, длительно протекающие с изолированным синдромом Рейно, у детей редки.

Осложнения наиболее часто связаны с присоединением вторичной инфекции - инфицирование язв, пиелонефрит (см.), реже пневмония (см.), сепсис (см.). Как редкое осложнение встречаются патол. переломы костей нижних конечностей, не связанные с гормональным лечением.

Дифференциальный диагноз следует проводить со склередемой (см.) и фенилкетонурией (см.). Для первой характерны этапность появления индурации, отсутствие фиброза и атрофии мягких тканей, суставных и вазоспастических проявлений; патол. процессы во внутренних органах протекают доброкачественно и стихают по мере исчезновения кожной индурации. При фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, отмечается отставание психического и физического развития, а также повышение содержания фенилаланина в крови и обнаружение его в моче.

Принципы терапии системной С. у детей те же, что и у взрослых.

Прогноз наиболее серьезен при развитии болезни в раннем возрасте и зависит от быстроты развития и тяжести поражения мышц и суставов, глубины и распространенности сосудистых расстройств, присоединения вторичной инфекции. При прогрессировании висцеральных поражений прогноз отягощается.

Профилактика аналогична профилактике С. у взрослых; следует проводить тщательное и адекватное лечение детских инфекций, соблюдать правила проведения плановых прививок.

Ограниченная склеродермия

Ограниченная склеродермия (sclerodermia circumscripta ; син.: очаговая С., локализованная С., келоидоподобная С., келоид Аддисона ). Как и при системной С., патол. процесс в коже при ограниченной С. проходит три стадии: плотного отека, индура-ции и атрофии. В нек-рых случаях помимо кожи поражаются подлежащие мышцы с развитием ограниченного миосклероза. По характеру кожных поражений выделяют несколько вариантов ограниченной С.

Бляшечная С. (sclerodermia placata) наблюдается наиболее часто. Она развивается обычно постепенно, без видимых причин, имеет длительное течение с периодами обострений и ремиссий. Характеризуется образованием на боковой поверхности туловища, спине, пояснице или проксимальных отделах конечностей одного или нескольких пятен различной величины, овальной или неправильной формы розоватого цвета с различными оттенками (лиловый, сиреневый). Пятна постепенно увеличиваются в размерах, и через несколько недель в их центральной части развиваются склеротические изменения, вследствие чего образуется гладкая плотная, как картон, блестящая, цвета слоновой кости бляшка, несколько выступающая над уровнем окружающей кожи (цветн. рис. 12). На периферии бляшки имеется фиолетового цвета зона в форме кольца, постепенно переходящая в нормальную кожу. Эта зона свидетельствует о прогрессировании процесса. Сформировавшаяся бляшка медленно увеличивается в размерах, на ней могут образовываться участки пигментации и телеангиэктазии. В редких случаях отмечаются множественные очаги поражения (генерализованная или диссеминированная бляшечная С.). Через несколько лет очаг поражения незаметно рассасывается и подвергается атрофии, оставляя слегка пигментированное западение кожи. Атрофированная кожа, напоминающая смятую папиросную бумагу, легко собирается в складку. Крайне редко в области бляшек возникают пузыри с геморрагическим со-держимым(буллезно-геморрагическая бляшечная С.) или участки поверхностного изъязвления. Разновидностями бляшечной С. являются поверхностная ограниченная С., при к-рой на коже развиваются небольшие тем-ноокрашенные пятна с л иловатым оттенком без признаков уплотнения и инфильтрации, а также узловатая форма (туберозная, келоидоподобная) в виде выступающих узлов. В зоне склеродермических бляшек выпадают волосы, снижается секреция сальных и потовых желез.

Лентовидная, или полосовидная, С. (sclerodermia striata) отличается линейной формой очагов поражения кожи и нередко вовлечением в патол. процесс подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц). Очаги С. располагаются вдоль одной из конечностей, иногда по ходу нервов (sclerodermia zoniformis) или циркулярно, опоясывая туловище, всю конечность или палец (sclerodermia anularis). При поражении сухожилий, связок и мышц образуются ретракции и контрактуры, ограничивающие объем движений в суставах. Возможна локализация лентовидной С. на лице (в области переносицы и лба) и волосистой части головы (напоминает рубец от удара саблей). Нек-рые исследователи относят к ограниченной С. прогрессирующую атрофию лица - болезнь Парри - Ромберга (см. Гемиатрофия).

Склеродермия каплевидная характеризуется появлением небольших, несколько миллиметров в диаметре, беловатого цвета пятен, круглой или полигональной формы, иногда окруженных узкой розовой каймой. Пятна нередко располагаются группами, могут сливаться, образуя крупные очаги фестончатых очертаний. Через несколько лет на местах пятен развивается атрофия кожи (см.). Высыпания локализуются на шее, верхней части груди или спины, реже на конечностях. Хотя большинство исследователей считает болезнь белых пятен разновидностью ограниченной С., существует мнение о ее возможной связи с красным плоским лишаем (см. Лишай красный плоский).

Диагноз ставят на основании клин, данных.

Для лечения ограниченной С. широко используют лидазу, к-рую вводят подкожно или внутримышечно по 64 ЕД через день, на курс 12-15 инъекций. Повторные курсы проводят после 2-3-месячного перерыва. Эффективны также электрофорез лидазы и компрессы с ронидазой на очаг поражения кожи. Применяют внутрикожное или подкожное введение в очаги поражения суспензии гидрокортизона по 1 - 2 мл с 0,25% р-ром новокаина, 2 раза в неделю, 6-8 обкалываний; фонофорез суспензии гидрокортизона; смазывание очагов диметилсульфокси-дом в чистом виде или обкалывание очагов 1-5% р-ром диметилсульфоксида. Улучшение может быть достигнуто также повторными новокаиновыми блокадами узлов симпатического ствола, приемом ганглиоблокирующих веществ (пахикарпин). Проводится общеукрепляющее лечение (витамины группы В, А, РР, С). В стадии уплотнения кожи эффективны тепловые процедуры (ванны, грязелечение, парафинотерапия), легкий массаж, морские и сероводородные ванны (Сочи-Мацеста, Пятигорск), леч. физкультура.

Прогноз при ограниченной С. благоприятный, достоверных случаев перехода ее в системную С. не описано.

Больные с ограниченной С. подлежат диспансерному учету и наблюдению. При этом проводят санацию очагов хрон. инфекции, лечение сопутствующих заболеваний. Больным ограниченной склеродермией противопоказана работа в холодных помещениях, а также работа, связанная с травхматизацией кожи, вибрацией.

Библиография: Назарова В. Д. и Балабанова Р. М. Особенности микроциркуляторных нарушений в коше при системной склеродермии, Тер. арх., т. 51, № 6, с. 77, 1979; Высоцкий Г. Я. Системная и очаговая склеродермия, Л., 1971, библиогр.; Гусев H. М. и Гусева Н. Г. Рентгенокинематография в диагностике поражения сердца при системной склеродермии, Тер. арх., т. 48, № 5, с. 125, 1976; Гусева II. Г. Системная склеродермия, М., 1975, библиогр.; Давидовский Л. Я. Коллагеновые болезни у детей, Алма-Ата, 1979, библиогр.; Д о в-жанский С. И. Склеродермия, Саратов, 1979, библиогр.; К у х а ж Э. и Яблоньска Д. Поражение легких при склеродермии, Клин, мед., т. 56, JM# 4, с. 32, 1978; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 7, с. 286, М., 1964; Рахманов В. А. и X м е л ь н и ц к и й Р.Х. К механизму действия лидазы при лечении больных склеродермией, Вестн. дерм, и вен., № 6, с. 3,1959; СтруковА. И., К о п ь е в а Т. Н. и К а к т у р-с к-и й Л. В. Иммунопатология коллагеновых болезней, Клин, мед., т. 52, № 1, с. 20, 1974, библиогр.; Тареев E. М. Коллагенозы, с. 162, М., 1965; А п-s e 1 1 В. М., N a s s e h G. A. a. B y-waters E. G. Scleroderma in childhood, Ann. rheum. Dis., v. 35, p. 189, 1976; Barnett A. J. Immunology in scleroderma, Med. J. Aust., v. 2, p. 138, 1978; D a b i c h L., S u 1 1 i v a n D. B. а. С a & s i d y J. T. Scleroderma in the child, J. Pediat., v. 85, p. 770, 1974; G e r t 1 e r W. Systematische Dermato-logie, Bd 1, S. 354, Lpz., 1970; I s h i k a-w a H. a. o. An approach to experimental scl-eroderma, using urinary glycosamin-glycans from patients with systemic scleroderma, Acta derm.-venereol. (Stockh.), v. 55, p. 97, 1975 j J abl6nska St. Twardzina i stany rzekomotwardzinowe, Warszawa, 1963; К lug H., Barth e 1 m e s H. u. T h o r m a n n T. Immunmorphologische und ultrastruktu-relle Befunde an der Muskulatur bei progres-siver Sklerodermie, Z. ges. inn. Med., Bd 32, S. 357, 1977; Lapenas D., Rodnan G. P. a. Cavallo T. Immunopathology of the renal vascular lesion of progressive systemic sclerosis (scleroderma), Amer. J. Path., v. 91, p. 243, 1978; Masi A. T. a. D’Ange-1 о W. A. Epidemiology of fatal systemic sclerosis (diffuse scleroderma), Ann. intern. Med., v. 66, p. 870, 1967; Meds-g e r Т. A. a. M a s i- A. T. Epidemiology of systemic sclerosis (scleroderma), ibid., v. 74, p. 714, 1971; Velay- os E. E. a. Cohen B. S. Progressive systemic sclerosis, Amer. J. Dis. Child., v. 123, p. 57, 1972.

H. Г. Гусева; Т. H. Копьева (пат. ан.), В. В. Михеев, Н. А. Ильина (невр.), H. Н. Уварова (особенности системной склеродермии у детей), Ю. С. Хомяков (рент.), О. К. Шапошников (ограниченная склеродермия)

Спасибо

Ах уж эти детки! Сколько всего приходится им испытать еще до того как они войдут во взрослую жизнь. Даже такое страшное заболевание как склеродермия и то не обошло их стороной. Дорогие родители заболевание под названием склеродермия действительно опасно..сайт) постарается рассказать Вам как можно больше информации относительно течения, проявления, а также методов лечения склеродермии у детей. Вы должны знать все обо всех заболеваниях, которые могут возникнуть у Вашего малыша, так что оставайтесь с нами.

Для начала отметим, что склеродермия – это очень редкое заболевание, причем чаще всего им болеют представительницы прекрасного пола, возраст которых варьирует в пределах тридцати – пятидесяти лет. На самом деле склеродермия была известна еще в древние времена. Несмотря на это данный недуг до сих пор нормально не изучен. Склеродермия удивляет ученых своим проявлением, причина возникновения и течением все больше и больше. Более того, на сегодняшний день имеется не так уж много специалистов, которые занимаются изучением данного недуга. Но давайте вернемся к главному.

Итак, склеродермия у детей.

Что же представляет собой склеродермия?

Склеродермия – это воспалительное заболевание соединительной ткани, которое носит хронический характер и поражает в большинстве случаев только кожный покров человека. Несмотря на это поражению могут подвергнуть и многие жизненно важные органы. В медицине склеродермию у детей именуют склеродермией детского возраста либо ювенильной склеродермией.

Как часто данный недуг отмечается у детей?

На самом деле склеродермия в детском возрасте – это крайне редкое явление. Каждый год от данного недуга страдают от двух до двенадцати детей на один миллион. Многие из Вас сейчас могут подумать о том, что их детям это не грозит. Возможно, что Вы правы, но все же риск имеется. Что касается склеродермии детского возраста, то она может иметь две формы. Это бляшечная и линейная склеродермии. Первая форма данного заболевания встречается преимущественно у девочек, а вот вторая – у мальчиков. Однако во всех случаях данный недуг развивается подостро и подвергает поражению, как кожу, так и подкожную клетчатку.

Симптомы

Что касается симптомов склеродермии у детей, то данное заболевание начинает проявляться посредством овальных либо полосовидных пятен, которые могут быть различными по своей величине. В самом начале данные участки слегка красноваты и на них отмечается отечность. Затем они становятся более плотными и приобретают оттенок слоновой кости. В результате, происходит их атрофия. Длительное отсутствие лечения приводит к вовлечению в уже имеющийся воспалительный процесс других участков кожного покрова. Чаще всего атеросклероз поражает и внутренние органы, но только не в случае с детьми. Если говорить о склеродермии детского возраста, то она практически никогда не затрагивает внутренние органы.

Диагностика

Диагностировать ювенильную склеродермию достаточно сложно. Объясняется это тем, что симптомы данного заболевания очень схожи с симптомами других недугов. Однако на сегодняшний день имеются уже некоторые методы диагностики данного недуга, при помощи которых его все же можно выявить на самом раннем этапе развития. Что касается лечения склеродермии у детей, то за счет анализа базисной терапии ученым удалось выявить, что со склеродермией у детей прекрасно справляются соли золота. Именно поэтому для терапии данного недуга чаще всего используется ауранофин в качестве основного препарата.

Дорогие родители еще раз напоминаем Вам, что за изменениями общего состояния ребенка нужно следить постоянно. Также не забывайте и о том, что ребенок должен вести только здоровый образ жизни .

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Отзывы

Болею с 2 х лет. Сейчас 37. Если перечислить что перепробовали и к каким врачам ходили. В т.ч. институте им. Сеченова в Москве. Ноль результатов. У меня линейная склеродермия. Я смирился и живу дальше. Ни одного врача не встречал который чтобы толкового сказал. А сколько лидазы мне наставили в детстве и электрофореза. Страшно представить

У моей дочки в 6месяцев появилась пятнышко в 1.5поставили диагноз склеодермия системная лечимся уже 1.5
Подскажите пожалуйста клиники или методы лечения

У меня 4 месяца назад заболела дочь, очаговая бляшечная склеродермия, наблюдаемся в отделении ревматологии в Самаре, были у дерматологов но их лечение пенициллином и лидазой, в отделении порекомендовали медакассол, начали калоть методжект, что бы процесс остановить, мажем эгаллохитом, солкосерилом и карепоином по очереди, пишите есть ли у кого что то новое в лечении, может кто порекомендует в москве куда обратиться и к кому....

Добрый день у моей дочери линейная склеродермия мы лечимся с 2010 года результатов нет.нам уже 9 лет.я хочу услышать советы и жду ответа помогите

Мне 13 лет я болею очаговой склородермией уже 8 лет помогите, подскажите лечит ли глина эту болячку

Моей дочери 4,5года диагноз склеродермия очаговая распространенная у нас в Киргизии не лечат детей а в Москве во сколько обойдется лечение

Моему сыну 5 лет в июне 2013 года у него на верхней части ног появились пятна с ноготь по одному с внешней и внутренней стороны всего 4.я обратилась в кожный диспансер.определили что это не лишай.больше врач ничего не смог сказать.сейчас август и пятна увеличились до 2-х рублевой монеты.может это склеродермия

Подскажите пожалуйста,где можно вылечить склеродермию в Питере? Есть ли филиалы клиники детских болезней им.Сеченова в Петербурге?

Моей дочери сейчас 14 лет их них 4 года болеет склеродермией. Мы живем в Казахстане раньше при СССР такие больные со всего союза лечились в Москве но сейчас Россия для нас как заграница и лечение платное или по квоте. Наши власти квоту не оформляют и мы лечимся у себя но улучшения не наступает. Прошу у вас помощи может кто нибудь поможет или подскажет что делать и куда обратиться. У ребенка вся жизнь впереди и мне кажется если сейчас пока на начальной стадии хоть что можно еще сделать. Мы лечимся методжектом пили купренил все это ударными дозами мажем мадекасол ничего не помогает. Помогите нам как можно нам из Казахстана попасть на лечение в Москве в институт Сеченова и сколько это будет стоить.

Болею с детства склеродермией лечилась в алмате в институте педиатрии а сейчас в астане в национальном центре пью купренил

Никогда раньше не слышала об этом заболевании, но примерно год назад стала замечать, что у дочке на ножке стали появляться какие-то пятнышки. Ей тогда было 3 года. Пятна то появлялись, то исчезали. Через некоторое время обратились в поликлинику. Ставили несколько диагнозов, но не один не подтвердился. Сделали биопсию кожи, после чего поставили этот страшный диагноз. В качестве лечения принимаем Купренил и сочетание мазей, каждый месяц разное. Через несколько месяцев опять в больницу на проверку. врачи обнадежили - сказали, что не все так страшно, легкая форма, но мы все же переживаем. Слышала про институт им. Сеченова, но нам туда не попасть, так как живем мы в Казахстане. Может кто смог вылечить ребенка в Казахстане напишите где и как, буду очень признательна.

Моему сыну 13лет,заболел склеродермией в 11лет.1,5года гоняли из одной больнице в другую кололи пиницилин и лидазу но пятна увеличивались с каждым днём,а затем мы каким то чудом попали в Москву в институт им.Сеченова. Слава Богу пятна остановились.

Мрему сыну 17 лет.Диагноз Очаговая склеродермия.Гиперпигментация по всему телу. Органы не задействованы. Назначили лечение препаратом пеницилламинД и кучу мазей. При этом ведущий врач ревматолог сказал что такое видит впервые. Анализы все в норме. Что и откуда. Если выставляют фото склеродермия и очага 2 или 3. То можно делать какие то компресы. А у сына по всему телу. К кому еще можно обратиться?

Мне поставили этот диагноз в 12 лет.Назначали очень дорогие и редкие лекарства.Моя мама не имела возможности оплачивать лечение,из-за сложного материального положения.И мы отказались от дальнейшего лечения.Врачи говорили что без лечения жизни оставалось лет на 10 не больше.Сейчас мне 40.У меня две великолепные дочери.Не знаю как сложится жизнь дальше,но я полна оптимизма.По сути само заболевание(кроме визуального косметического дефекта кожи)никаких неудобств не приносит.Будем жить!

Сын после прививки от гриппа заболел склеродермией, в 2002г. Лечились в Москве, в клинике детских болезней им.Сеченова. Мне повезло, приехав в Москву с больным ребенком после двухнедельного хождения по различного рода клиникам, учреждениям, комитетам и Минздраву подсказали адрес клиники Сеченова. Все годы болезни моего сына изучала этот вопрос, могу с уверенностью сказать, что это единственное место где могут помочь вашим детям. Нам помогли и сотням детей которых я видела поступающим в наше отделение в течении шести лет. При этом заболевании ни в коем случае нельзя брать биопсию, травмировать пораженные участки и делать в них уколы,конечно нельзя загорать. Лечение пенициллином, лидазой это прошлый век, множество побочных эффектов, значимых улучшений нет (при мне в 2005г. в отделение поступала девочка после четырех лет лечения пенициллином в ЦНИКВИ г.Москва улучшений нет, лицо деформировано, не смыкание губ с правой стороны (смотреть на это без слез нельзя). Раньше в клинике тоже лечили пенициллином и т.д. но результаты были плохие, многие дети погибали (особенно от волчанки), врачи искали новые методы, в итоге отказались от старых протоколов. Нас лечили преднизолоном, купренилом, сосудистые препараты, дозы подбираются очень тщательно, в некоторых регионах врачи пытаются назначать аналогичное лечение, но наверное опыта не хватает, привозили детей "залеченных", вроде препараты правильные, а дозы конские, так тоже нельзя. Мы смогли достичь ремиссии, да шесть лет ездили туда несколько раз в год, лекарства пили каждый день несколько лет, но это мелочи -главное подаренная возможность моему ребенку жить. Дети там со всей России и СНГ так же из заграницы звонят консультируются. Ошибка родителей в том, что многие не считают заболевание страшным, детей привозили в клинику наполовину "закостеневшими", опасность в том, что даже если потом у вас ремиссия то пораженный участок все равно перестает расти, следствие изуродованные лица, руки, ноги детей. Сейчас препараты не принимаем, контролируем анализы в динамике. Желаю всем мамочкам помочь своим деткам, не бойтесь, главное не опускайте руки.

Кстати, очень странно, но никто не упоминал про такое лекарство как Пиаскледин. Он мне очень даже помог. Когда начиналась заболевание его в России не было, везли из Франции через Германию. Теперь Пиаскледин в продаже имеется. Лучше обратиться в Институт Ревматологии. Антибиотики и гормональные препараты мне вообще не рекомендовали. А крем - смотря какой. Может и аллергия развиться. Еще запрет на солярии и активный отдых под солнцем. Летом без крема с защитой меньше 30 на улицу не выходить! А так каждый день я на пораженный участок (медиальная часть бедра) наношу крем серии Чистая линия для сухой кожи (зародыши пшеницы) с витаминами А и В.

КАТЕГОРИИ