Моменты биомеханизма родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания
Под биомеханизмом родов понимают совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Биомеханизм родов зависит от предлежания, Позиции и вида плода. Так как в большинстве случаев (85-95% родов) наблюдается затылочное предлежание. Разберем биомеханизм, связанный с передним видом затылочного предлежания, что расценивается как нормальные Физиологические роды. Необходимо выделить четыре момента этого механизма.
Проводная ость таза - линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза, она по форме изогнута соответственно крестцу.
Ведущая точка на предлежащей части расположена в центре малого таза по его проводной линии и первой рождается из половых путей.
Биомеханизм родов определяется наибольшим размером головки (граница большого сегмента), которым она проходит в полости малого таза.
Головка плода должна рассматриваться не как овальное или эллипсоидное тело, а как почкообразное, имеющее два полюса (затылок и подбородок), оба полюса соединены «линией головной кривизны», имеющей форму дуги выпуклостью к большому родничку. Эта форма соответствует форме родового канала (рис. 22). Это наблюдается при описываемом переднем виде затылочного предлежания.
Рис. 22. Форма родового канала (стрелкой указана проводная ость таза)
В конце беременности дно матки испытывает давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Это давление сообщается головке. Головка сгибается и устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров.
Различают четыре момента биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
1. Сгибание головки. Под влиянием внутриматочного давления шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной оси таза (рис. 23).
2. Внутренний поворот головки. Благодаря совокупности поступательного движения головки, она вставляется во вход в малый таз и в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит в широкую часть малого таза, начиная поворот. Таким образом головка из косого размера переходит в прямой поворот. Он заканчивается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. После того, как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент.
Рис. 23. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
1 - первый момент (сгибание головки); 2 а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 2 б - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4 а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 4 б - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)
3. Разгибание головки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации (соприкосновение точки головки, упирающейся в край симфиза). После этого происходит разгибание головки. Этот момент соответствует врезыванию и прорезыванию головки. При данном виде оно происходит малым косым размером (9,5 см).
4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате чего они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Между передним плечиком и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается переднее плечико и все туловище.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания довольно прост еще и потому, что головка проходит через все полости таза и рождается своими наименьшими размерами.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание клиники родов необходимо для выбора тактики ведения родов, оценки возможности проведения родов через естественные родовые пути, правильного оказания акушерского пособия и своевременной диагностики возможных осложнений в родах.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: Научить студентов обосновывать диагноз в родах, составлять план ведения родов, обосновывая роль врача в каждом из периодов родов. Правильно и своевременно диагностировать отклонения от нормального течения родов.
4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать современные механизмы и причины наступления родов, биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях. Четко объяснить клиническое течение первого периода родов, роль врача в этом периоде. Четко объяснить клиническое течение второго периода родов; клиническое течение третьего периода родов, роль врача в этом периоде. Правильно обосновывать диагноз в родах. Обучающийся должен уметь использовать приемы внутреннего акушерского исследования и исследования в зеркалах; оказывать акушерское пособие в родах. Отработать навыки самостоятельной курации рожениц в первом, втором и третьем периодах родов.
4.3. Психолого-педагогическая цель: Знание клиники родов необходимо для составления плана ведения родов, своевременной диагностики осложнений и правильного оказания акушерского пособия. Отклонения от нормального клинического течения родов могут приводить к осложнениям со стороны матери и плода, которые врач должен своевременно диагностировать и устранять.
Студент должен знать:
что такое биомеханизм родов;
моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Студент должен уметь:
продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;
определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода;
определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.
5. Место проведения практического занятия: родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.
6. Оснащение занятия:
1. Таблицы, акушерский тренажер с куклой.
2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.
3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.
4. Видеофильм
7. Структура содержания темы (хронокарта, план занятия)
|
Продол-житель-ность (мин) |
Оснащенность |
||
|
Организация занятия |
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
||
|
Формулировка темы и цели |
Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия |
||
|
Контроль исходного уровня знаний, умений |
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос |
||
|
Раскрытие учебно-целевых вопросов |
Инструктаж обучающихся преподавателем |
||
|
Самостоятельная работа студентов |
Курация рожениц (проводится в родовом блоке); Работа на фантоме |
||
|
Заключение по занятию |
Тестовый контроль, ситуационные задачи |
||
|
Задание на дом |
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания |
||
8. Аннотация темы (краткое содержание)
Биомеханизмом родов - совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов.
Первый момент - сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой .
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок.
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент – дополнительное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. Образуется точка фиксации, головка плода упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка.
Четвертый момент – разгибание головки. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью среднего косого размера.
Пятый момен т – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая.
Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).
Особенности клинического течения родов при заднем виде затылочного предлежания:
Большая продолжительность родов.
Чрезмерно большая затрата родовых сил.
Высокий травматизм матери (большое растяжение тазового дна и промежности и частые разрывы).
Гипоксия плода, нарушения мозгового кровообращения, церебральные поражения.
9. Вопросы для самоподготовки
Определение биомеханизма родов.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Влияние биомеханизма родов на форму головки.
10. Тестовые задания по теме.
1. При переднем виде затылочного предлежания выделяется ….. моментов биомеханизма родов.
Б) четыре
2. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является …
А) большой родничок
Б) малый родничок
В) затылочный бугор
3. При переднем виде затылочного предлежания головка рождается …… размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
4. При второй позиции, заднем виде лицо плода должно повернуться к….. бедру матери
А) к правому
Б) к левому
В) кпереди.
5. Череп новорожденного, рожденного в заднем виде затылочного предлежания имеет форму …..
А) долихоцефалическая
Б) брахиоцефалическая
В) шаровидная.
6. Моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания….
Б) четыре
7. Головка при заднем виде затылочного предлежания рождается ……. размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
8. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является ….
А) малый родничок
Б) большой родничок
В) середина между малым и большим родничками.
9. Головка располагается в полости малого таза в …. момент биомеханизма родов.
А) в первый
Б) во второй
В) в третий
10. Когда головка располагается на тазовом дне стреловидный шов находится в ……. размере таза.
А) в поперечном
Б) в прямом
В) в левом косом.
11. Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №2
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №3
Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.
Примерные темы выступления:
Влияние формы родового канала на принципы биомеханизма родов.
Особенности и причины конфигурации головки в родах в зависимости от биомеханизма.
Особенности биомеханизма родов при аномалиях таза.
14. Список литературы по теме занятий:
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
Дополнительная
Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В. В. Абрамченко. - СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.
Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2004. - 548 с.
Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. - Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.
Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. - Киев: Книга плюс, 2002. - 236 с.
Учебно-методические пособия
Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. - Москва: Медицина, 2004. - 621 с.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. - Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. - 720 с.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)
Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.
Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. /Е.В. Трифонова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 175 с. - (Конспекты лекции для мед. вузов)
Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. - М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. - 414 с. - (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)
Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др. - Красноярск: КаСС, 2003. - 100 с.
Биомеханизм родов при этом виде затылочного вставления состоит из пяти моментов (рис. 26).
Первый момент - вс гавление и сгибание головки. В результате сгибания головки при заднем виде (малый родничок обращен к крестцу) проводящей точкой становится середина стреловидного шва, головка пролвигается по родовому каналу средним косым размером.
Второй момент - внутренний поворот юловки плода начинается при переходе ее из плоскости широкой части в узкую и заканчивается в плоскости выхода.
В 10-101
Рис. 26. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:
а - первый момент - сгибание головки; б - второй момент - внутренний поворот юловки; в - третий
момент - дополнительное сгибание головки
При этом стреловидный шов поворачивается из косого (правого или левого) размера в прямой размер выхода Большой родничок устанавливается под лоном, а малый - обращен к крестцу.
Третий момент - дополнительное усиленное стибание головки плода. После завершения поворота головка подходит под лонное сочленение передней частью большого родничка (на границе передней волосистой части и кожи), упирается в нижний край симфиза. Образуется первая точка фиксации После этого головка усиленно сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже.
Четвертый момент - разгибание головки. После рождения теменных бугров и части лобика образуется вторая точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика, вокруг которой происходит разгибание головки. Рождается остальная часть лобика и лицо плода, обрушенное к симфизу. Таким образом, головка рождается лицом из-под симфиза, она прорезывается немного большей окружностью, чем окружность малого косого размера - средним косым размером (33-34 см).
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Не отличается от четвертого момента биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания.
Конфш урация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоце- фаличная.
Особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания: большая продолжительность родового акта, чем при переднем виде; большая затрата родовых сил для чрезмерного сгибания головки; чаще всего возникают разрывы промежности, вторичная слабость родовой деятельности, гипоксия плода и т. п.
Выделяют гри периода родов. Первый период связан с раскрытием шейки матки и имеет две фазы: латентную, активную - и заканчивается полным раскрытием шейки мат юг (10 см).
Рис. 27. Шейка матки перворожающей:
а - до начала родов; о - начало периода раскрытия шеики матки (укорочение шейки матки); в - первый период родов (сглаживание шейки матки); г - конец первого периода родов - полное раскрытие маточного зеьа; / - перешеек матки, 2 - канал шейки матки; 3 - наружный зев канала шейки матки
Раскрытие шейки ма гки осуществляется за счет сокращения (контракции) и смещения (ретракции) относительно друг друга мышечных воликон тела и дна матки, а также за счет растяжения (дистракции) мышц шейки и частично мышц нижнего сегмента матки.
Раскрытие шейки матки у перво- и повторнорожаюших происходит по разному.
У перворожающих вначале раскрывается перешеек матки, что приводит к укорочению и сглаживанию шейки матки и последним раскрывается маточный зев (рис. 27).
У повторнорожающих к моменту родов, чаще всего, канал шейки матки раскрыт на 2-3 см (как результат растяжения канала шейки матки в предыдущих родах). Поэтому сглаживание шейки мягки и ее раскрытие происходят одновременно (рис. 28).
Первый период родов делится на две последовательные фазы - латентную и активную.
Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного сглаж ивания шейки матки с раскрытием до 3 см. Скорость раскрытия шейки матки - не менее (или более) 1 см/ч. Опускание головки плода в эту фазу щ юисходит до 8 ч у первородящих и 4-5 ч у повторнородящих.
Если же через 8 ч наблюдения сохраняются периодические сокращения матки, а раскрытие шейки матки остается менее 3 см, то следует оценить наличие структурных изменений шейки матки. В случае, если состояние плода и рожени-
Рис. 28. Шейка матки при повторных родах:
а - начало периода раскрытия шейки матки; б - одновременное раскрытие перешейка и шейки матки; в - полное раскрытие шейки магки 1 - внутренний зев канала шейки матки; 2 - наружный зев канала шей ки матки
цы остается нормальным, а структурные изменения шейки матки отсутствуют, следует сделать вывод о ложных родах. Если происходят структурные изменения шейки матки (размягчение, сглаживание, раскрытие), то оценивают степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа (табл. 23).
ТАБЛИЦА 23
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа
|
Признак |
Баллы |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
Положение шейки |
Кзади |
Кпереди |
Срединное |
|
Длина шейки (см) |
gt;2 |
1-2 |
1 lt; |
|
Консистенция шейки матки |
Плотная |
Размягченная |
Мягкая |
|
Состояние наружного зева (см) |
Закрытый |
Открытый на 1 см |
Открытый на gt; 2 см |
|
Место нахождения предлежащей части плода |
Подвижная над входом в малый таз |
Прижата ко входу в малый таз |
Прижата кии фиксирована во входе в малый таз |
Различают следующие понятия: шейка матки незрелая (0-2 балла), недостаточно зрелая (3-5 баллов) или зрелая (gt;6 баллов).
Раскрытие шейки матки на 3 см и более свидетельствует о переходе в активную фазу первого периода родов.
При вставлении головки в плоскость входа в малый таз образуется внутренний пояс прилегания (соприкосновения), разделяющий околоплодные воды на передние и задние (рис. 29).
При этом околоплодный пузырь вместе с передними околоплодными водами оказывает давление на область маточного зева. В дальнейшем плодный пузьгоъ, вдавливаясь в канал шейки матки, ющает дополнительнуто роль (кроме схваток) в раскрытии маточного зева. При нормальном течении родов плодный пузырь разрывается при раскрытии маточного зева более чем на 6-7 см - своевремен-
ное излитие околоплодных вод. Если околоплодные воды изливаются до начала раскрытия шейки матки, говорят о поеждевременном их излитии. Излитие вод до раскрытия шейки матки на 5 см называют ранним.
Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-
4 см включительно до 10 см. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе составляет не менее 1 см/час. Обычно скорость раскрытия у женщин, рожающих повторно или в третий раз больше, чем у рожающих впервые.
Активная фаза делится в свою очередь на три подфазы:
- Подфаза ускорения у первородящих продолжается до 2 ч, у повторнородящих - до 1 ч.
- Подфаза максимального подъема длится столько же часов соответственно.
- Подфаза замедлен ия у первородящих продолжается 1-2 ч, у повторнородящих - 0,5-1 ч. Замедление в конце первого периода родов объясняется сползанием шей ки матки с головки продвигающегося плода.
Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием плаценты.
Наблюдение за состоянием роженицы в первый период родов включает рутинные процедуры, которые акушер-i инеколог заносит в партограмму. Оценивают состояние плода:
- подсчитывают ЧСС плода в т ечении 1 мин каждые 30 мин в течение латентной фазы и каждые 15 мин в течение активной фазы - эти показатели заносят в партограмму, а каждые 5 мин в течение второго периода родов. Для своевременной диагностики гипоксии плода используют двукратную аускультацию (до и после схватки или потуг);
- если ЧСС плода менее 110 или более 170 в 1 мин, это расценивают как начало развития дистресса плода.
- измеряют температуру тела (каждые 4 ч); определяют параметры пульса (каждые 2 ч); артериального давления (каждые 2 ч); количество мочи (каждые 4 ч);
- определяют уровень белка и ацетона по показаниям;
- периодически оценивают характер дыхания Эффективность родовой деятельности определяют по:
- частоте, длительности и интенсивности схваток (ежечасно в латентной фазе и каждые 30 мин в активной);
- данным внутреннего акушерского исследования (каждые 4 ч);
- уровню опускания головки плода при проведении наружного и внутреннего акушерского обследования.
Рис. 30. Разнообразные положения рожевиг в первый период родов
Если произошел разрыв плодного пузыря, обращали внимание на цвет околоплодных вод:
- наличие густого мекония свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода;
- отсутствие вытекания жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на уменьшение объема амниотической жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.
Медицинский персонал объясняет роженице необходимость выполнения процедур и манипуляций, получает разрешение на их осуществление, поддерживает ободрительную атмосферу, исполняет пожелания роженицы, обеспечивает полную конфиденциальность отношений.
Поддерживается чистота роженицы и ее окружения:
- поощряется самостоятельное принятие ванны или душа роженицей в начале родов;
- перед каждым влагалищным обследованием наружные половые органы и промежность роженицы обрабатываются антисептиком, после чего врач тщательным образом моет руки, надевает стерильные резиновые одноразовые перчатки и производит влагалищное обследование.
- роженицу привлекают к активному поведению и свободному перемещению во время родов;
- помогают выбрать удобное для нее положение тела в родах (рис. 30). Поощряется прием женщиной еды и жидкости по ее желанию. Прием небольшого количества питательной жидкости возобновляет физические силы роженицы.
Во второй период родов обеспечивается право женщины выбрать положение тела, которое является удобным для нее. Медицинский персонал принимает роды в чистых халатах, масках, очках и стерильных перчатках.
Во второй период родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы - гемодинамическими показателями (артериальное давление, пульс - каждые 10 мин), состоянием плода (контроль сердечной деятельности плода каждые 5 мин), продвижением головки плода по родовому каналу.
Если не произошло свое временное излитие околоплодных вол, в асептических условиях проводят амниотомию.
Ранняя фаза второго периода родов начинается полным раскрытием шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных потуг или до опускания головки на тазовое дно. В ранней фазе не следует заставлять женщину тужиться, так как это приводит к утомлению роженицы, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода, травмированию родовых путей, головки.
Поздняя (потужная) фаза второго периода родов начинается с момента появления спонтанных потуг и опускания головки на тазовое дно. Преимущество следует отдавать технике нерегулируемых физиологических потут, когда роженица самостоятельно делает несколько коротких спонтанных усилий без задержки дыхания. Также необходимо обеспечить ьозможность самостоятельною выбора положения роженицей, при этом учитывая, что положение на спине сопровождается увеличением частоты случаев нарушений состояния плода, чем положение стоя, сидя или на боку. Допустимая продолжительность второго периода родов у первородящей - до 2 ч, у повторнородящей - до 1 ч.
Важными понятиями второго периода являются:
- врезывание головки - поя вление головки из вульварного кольца только во время потуги (рис. 31);
- прорезывание головки - головка сохраняет положение в вульварном кольце после прекращения потуги (рис. 32).
Существуют две тактики ведения третьего периода родов - активная и вьгж и- дательная.
С целью профилактики кровотечения рекомендуется активное ведение третьего периода родов, для чего в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводят 10 ЕД окситодина (рис. 33). С первой последующей схваткой проводят контролируемую тракцию за щи овину с одновременной контртракцией матки. При этом одной рукой выполняется осторожное контролируемое потягивание за пуповину, а второй рукой, которая находится непосредственно над лобком, удерживается матка и несколько отводится от лона, то есть в противоположном направлении относительно контролируемой тракции.
Массаж дна матки через переднюю брюшную стенку родильницы осуществляется сразу после рождения последа. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин в течение 2 ч, чтобы быть уверенными в том, что матка не расслабилась, остается плотной. Женщине предлагается опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря проводится по показаниям.
Выжидательная (физиологическая) тактика ведения третьего периода родов выбирается врачом в следующих случаях:
Акушерка после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 мин после рождения ребенка., пережимает
Рис. 34. Признак Кюсгнера-Чукалова:
а - плацента, которая не отделилась; б ~ плацента, которая отделилась
и пересекает пуповину. Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отделения плаценты, количеством кровяных выделений.
При появлении признаков отделения плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) необходимо предложить женщине поту- житься, что приведет к рождению последа.
Признак Шредера: если плацента отделилась или опустилась в нижний сегмент либо во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от 1 гулка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 34).
Признак А,гъфельда: лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.
Признак Клейна: роженице предлагают гтотужиться. При отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еше не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Если при наличии признаков отделения плаценты после потуживания плацента не родилась, то можно выделить ее, используя наружные методы удаления отделившейся плаценты (способы Абуладзе и Креде-Лазаревича)
Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, ¦ гтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота (рис. 35).
После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Креде-Лазаревича: после опорожнения мочевого пузыря приводят дно матки в срединное положение и производят легкое поглаживание матки в целях ее сокращения, но не массаж (рис. 36).
Обхватывают дно матки кистью руки так, чтобы ладонные поверхности чегы- рех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне
матки, а большой палец - на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.
ГТри отсутствии признаков отделения плаценты на протяжен ии 30 м ин после рождения плода или наличии наружного кровотечения проводится ручное отделение и выделение последа.
В случае возникновения кровотечения ручное отделение и выделение последа должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
После рождения последа убеждаются в том, что планента, оболочки плодного пузыря полностью удалены и матка сократилась.
Осмотр родовых путей после родов. Родовые пути очень осторожно осматривают при помощи тампонов. Рутинно осмотр родовых путей в зеркалах не проводится. Осмотр родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов, стремительных родов, родов вне акушерского стационара.
Ранний послеродовый период предусматривает возобновление целое ги промежности после проведенной эпизиотомии непрерывными или отдельными швами полигликолевой нитью, наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровяных выделений каждые 15 мин в течение 2 ч после родов в родильном зале и в следующие 2 ч в послеродовой палате.
Использование пузыря со льдом на низ живота в ранний послеродовый период нс рекомендуется.
В случае удовлетворительного состояния новорожденного (околоплодные воды чистые; ребенок дышит или кончит, кожа розового цвета, мышечный тонус удовлетворительный) рутинное отсасывание слизи из носа и рта новорожденно го, зондирование желудка не проводятся. При необходимости проводят удаление слизи из ротовой полости стерильной одноразовой 1рушей или электроотсосом.
Сразу после рождения ребенка (до пересечения пуповины) акушерка обсушивает тело и голову ребенка стерильными, сухими, ранее подогретыми пелен
ками, выкладывает его на живот матери и заканчивает обсушивать, надевает шапочку и носочки, накрывает чистой, подогретой заранее пеленкой и накрывает обоих одеялом для обеспечения условий «тепловой цепочки».
Контакт «кожа к коже» длится не менее 2 ч, при условии удовлетворительного состояния матери и новорожденного. После окончания контакга «кожа к коже» акушерка перекладывает ребенка на согретый пеленальный столик, выполняет обрабода и клеммирование пуповины, измеряет длину тела, окружность головы и грудной клетки, взвешивает. Новорожденного к моменгу перевода матери из родильного зала не выносят.
Оценку состояния новорожденного по шкале Ангар осуществляют на 1-й и
- й минутах, а также обеспечивают поддержку нормальной температуры его тела.
Всем новорожденным в течение первого часа жизни проводят профилактику офтальмии с использованием 0,5 % еритримтшиновой или 1 % тетрацик Пановой мази согласно инструкции по применению (однократно).
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Первый момент - сгибание головки.
Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки.
Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.
После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.
10. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Признаки переношенности плода.
Рассмотрим же каждый из основных показателей, за которыми наблюдают врачи, оценивая состояние малыша по системе Апгар.
1. Дыхание малыша. Новорожденный может делать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Такая активная работа дыхательной системы оценивается по максимуму - 2 балла. При этом едва появившись на свет малыш громко кричит. Это говорит о хорошей работе легких. Если же кроха только плачет, но не кричит, а его голосок дрожит и дыхание медленное - врач ставит 1 балл за работу дыхательной системы. Если малыш не дышит и не издает никаких звуков - ставится 0 баллов.
2. Сердцебиение. У малыша, только появившегося на свет, сердце бьется очень быстро, ведь роды - это тяжелая работа не только для мамочки, но и для младенца, который торопится увидеть этот мир! Сердце крохи в момент рождения делает до 130–140 ударов в минуту. Если частота сердцебиения свыше 100 ударов в минуту - работе сердца дают 2 балла. Если же крохе не хватало кислорода в утробе, либо поступление кислорода было нарушено во время тяжелых родов - малыш дышит медленно и частота его сердцебиения не высока. Врачи ставит 1 балл. Если же пульс отсутствует - работа сердца получает 0 баллов.
3. Мышечный тонус. Как правило, у новорожденных повышен тонус мышц. Это связано с тем, что на протяжении длительного времени, 9 месяцев, ребенок находился в единственно возможной позе - его голова была приведена к груди, руки согнуты в локтях, пальчики сжаты в кулачки, а ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Поэтому после появления на свет, когда необходимость сохранять позу эмбриона отпадает и ребенок обретает долгожданную свободу - движения его очень хаотичны, очень резки. Ребенок размахивает руками и дергает ножками. Такая двигательная активность говорит о нормальном состоянии мышечного тонуса и оценивается в 2 балла. Если же и после появления на свет, ноги и руки малыша согнуты, а движения редкие и медленные - врач ставит 1 балл. Если малыш совсем не двигается - 0 баллов.
4. Рефлексы. С самого рождения у крохи начинают работать безусловные рефлексы. Такие как крик или первый вдох. Если основные безусловные рефлексы проявляются сразу - это 2 балла. В том случае когда рефлексы вызваны специалистами, но не сразу - 1 балл. Если же рефлексов у малыша нет - 0 баллов.
5. Цвет кожных покровов. У новорожденного в идеале цвет кожи должен быть от бледно розового до ярко розового. Это говорит о нормальной циркуляции крови. При этом врач оценивает и цвет слизистых оболочек рта, губ, ладони и подошвы ног. Если у малыша цвет ножек и ручек слегка синюшный - ставится 1 балл. Если же все тело младенца равномерно бледное или синюшное - 0 баллов.
Оценку по шкале Апгар в первые секунды жизни малыша врач должен сделать очень быстро, буквально за несколько секунд, ведь от этого может зависеть и жизнь младенца. Так, состояние детей, которые набирают от 7 до 10 баллов считается хорошим, или даже отличным, деткам с такой оценкой нужен лишь обычный уход. Тем, кто набрал от 4 до 6 баллов - могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры. Если же результат ниже 4 баллов - малышу необходимо экстренное оказание медицинской помощи.
В медицинской литературе система оценки состояния ребенка по шкале Апгар приведена в виде довольно простой таблицы, которая все расставляет по своим местам:
| Критерии для оценки по шкале Апгар | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Окраска кожного покрова | Бледность или цианоз (синюшная окраска) | Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) | Розовая окраска всего тела и конечностей |
| Частота сердцебиений за 1 минуту | Отсутствует | <100 | >100 |
| Рефлекторная возбудимость (реакция малыша на введение носового катетера) | Не реагирует | Реакция слабо выражена (гримаса, движение | Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика |
| Мышечный тонус | Отсутствует, конечности свисают | Снижен, некоторое сгибание конечностей | Выражены активные движения |
| Дыхание | Отсутствует | Нерегулярное, крик слабый | Нормальное, крик громкий |
В зависимости от количества баллов, которые даны малышу при рождении, можно оценить его общее состояние на момент появления на свет:
10-7 баллов - оптимальное состояние.
5-6 баллов - легкие отклонения в состоянии малыша.
3-4 балла - средние отклонения в состоянии малыша.
0-2 балла - серьезные отклонения в состоянии крохи.
Нужно сказать, что оценка по шкале Апгар дает характеристику лишь главных показателей на момент рождения и не имеет ничего общего с общим состоянием здоровья малыша. И уж тем более не говорит о его дальнейшем умственном развитии! И если ребенок получил 7 по шкале Апгар - это вовсе не означает, что он в дальнейшем будет слабее малыша, получившего 7. Высокая оценка говорит лишь о том, что на момент рождения малыш хорошо дышит, громко кричит, имеет розовый цвет кожи и активно двигается. На каждый из основных показателей могут повлиять тяжелые роды. К примеру, недостаток кислорода при тяжелых родах, когда малыша долго «тянут» специальными щипцами, может вызвать гипоксию (нехватку кислорода), что повлияет на цвет кожных покровов, на громкость крика младенца. Однако, при проведении специальных реанимационный процедур - жизненные показатели придут в норму. Кроха станет розовым, будет мирно и спокойно дышать и о низкой оценке никто и не вспомнит!
Переношенными считают детей, родившихся после 42 нед беременности (от последней менструации), независимо от массы тела при рождении. Термин «переношенный новорожденный» часто используют как синоним термина «перезрелый новорожденный» при характеристике детей, гестационный возраст которых превышает норму (280 дней) на 7 дней или более. В 25% случаев беременность заканчивается на 287-й день, в 12% - на 294-й и 5% - на 301-й день гестационного периода.
Причины переношенности или рождения перезрелых новорожденных неизвестны. Большие размеры новорожденных не связаны с поздними родами, но могут быть связаны с большим ростом одного из родителей, большим числом предыдущих беременностей, предрасположенности к диабету или выраженном диабете у матери.
При родах плод проходит к выходу из родовых путей, выполняя поступательные и вращательные движения. Комплекс таких движений представляет собой Предлежание плода во многом определяет сложность родов. Более 90 % случаев составляет затылочное предлежание плода.
Биомеханизм у первородящих
По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых - уже в расширенной части полости Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала.
В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.
В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.
Деление на моменты
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания условно делится на четыре момента:
- сгибание головки;
- внутренний ее поворот;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища в сочетании с наружным поворотом головки.
Момент первый
Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.
Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, - 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.
Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.
Момент второй
Внутренний поворот головки - это комбинация ее поступательного движения с внутренним поворотом. Он начинается, когда головка согнулась и установилась во входе в малый таз.
Головка плода, двигаясь поступательно в полости малого таза, наталкивается на сопротивление дальнейшему движению и начинает поворот вокруг продольной оси. Происходит как бы ввинчивание головки в таз. Это происходит чаще всего при ее прохождении из широкого в узкий отдел полости малого таза. Затылок скользит по стенке таза, приближаясь к Этот момент можно зафиксировать, следя за тем, как меняется положение стреловидного шва. Этот шов до поворота находится в малом тазу в поперечном или косом размере, а после поворота располагается в прямом размере. Конец поворота головки отмечается при установлении стреловидного шва в прямом размере, а подзатылочная ямка принимает положение под лонной дугой.
Момент третий
Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности.
Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.
В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.
Момент четвертый
Наружный поворот головки с внутренним поворотом туловища. В то время как головка следует вдоль мягких тканей тазового выхода, плечики ввинчиваются в тазовый канал. Энергию этого поворота получает родившаяся головка. В этот момент затылок поворачивается к одному из бедер матери. Переднее плечико выходит первым, за ним с небольшой задержкой из-за отгибания копчика рождается и заднее плечико.
Рождение головки и плечиков в достаточной степени готовит родовые пути для появления остальной части туловища. Поэтому этот этап происходит достаточно легко.
Рассмотренный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания для первородящих полностью верен и для повторнородящих. Единственное отличие состоит в том, что у рожающих повторно начало биомеханизма приходится на период изгнания, когда отошли воды.
Действия акушеров
Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.
Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.
- Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
- Второй момент - в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.
Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.
Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.
Третий момент - максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.
Четвертый момент - регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.
Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.
Пятый момент - появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.
Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.
В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.
Осложнения
Хотя роды при переднем виде затылочного предлежания штатно демонстрируют биомеханизм, могут случиться и осложнения. Сильно влияет на возможность благополучного родоразрешения Сложные роды встречаются, если у роженицы узкий таз. Эта патология довольно редка. Она служит поводом для решения провести плановое кесарево сечение. Бывают и другие неблагоприятные факторы, способные осложнить роды: большой или переношенный плод. В этих случаях нередко выбирается В ряде случаев нужда в окончании родов посредством операции кесарева сечения появляется уже только в их ходе.
