Причины ишемической. Диагностика ишемической болезни сердца, классификация, симптомы и лечение. Клинические признаки ишемии

– довольно распространенное заболевание среди сердечников, которое развивается из-за недостаточного поступления кислорода к органам сердца. Это связано с тем, что забиваются коронарные артерии, причиной тому может стать раннее развитие атеросклероза, непроходимость коронарных артерий из-за новообразований в виде кровяных тромбов и бляшек. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может нести как временный, так и хронический характер. А последствия почти непоправимы – это возможное развитие стенокардии, постоянная аритмия, заболевания миокарда и летальный исход.

Ишемический колит также может быть вызван венозной окклюзией. Многие незначительные случаи могут не сообщаться. Поскольку наиболее распространенной причиной является атерома брыжеечных сосудов, это, главным образом, болезнь пожилых людей и редко встречается до возраста. Средний возраст для диагностики. Вероятность заболевания увеличивается с увеличением возраста населения.

Однако это условие никоим образом не является неизвестным в более молодых возрастных группах из-за несердечно-сосудистых причин, таких как злоупотребление кокаином. Диагностика и восстановление аортыАортоиальная реконструкцияКлектомия с лигированием нижних брыжегенных артерийГинологические операции.

Тромбоз: тромбоз нижних брыжеечных артерий.
Мезентериальная артериальная эмболия.
Полиартериит нодозы Тромбоангит облитерирующий Ревматоидный васкулит.

Острая брыжеечная ишемия - синдром, вызванный недостаточным кровотоком через брыжеечные сосуды, что приводит к ишемии и возможной гангрене стенки кишечника.

Что представляет собой ИБС

До начала 21 века ишемия сердца считалась исключительно мужским недугом, так как ИБС у прекрасной половины человечества диагностировалась крайне редко. Из-за неправильного образа жизни и пагубных вредных факторов, болезнь все больше молодеет и чаще диагностируется именно у женщин. В зону риска заболевания попадают достаточно молодые мужчины и женщины в возрасте от 40 лет и старше.

Правильное питание при ишемии

Хотя это относительно редко, это потенциально опасное для жизни состояние. Вторичное клиническое проявление брыжеечной ишемии происходит вследствие механической непроходимости. Другими сообщенными причинами являются компрессия опухолей, диссекция аорты и тромбоз постангиографии. Иногда тупая травма может вызвать изолированное расщепление верхней брыжеечной артерии и привести к инфаркту кишечника.

Как лечить ишемическую болезнь сердца?

Симптомы первоначально неспецифичны, прежде чем появляются признаки перитонита. В то время как прогноз остается серьезным для пациентов, у которых диагноз задерживается до тех пор, пока инфаркт кишечника уже не произошел, пациенты, которые своевременно получают соответствующее лечение, гораздо чаще восстанавливаются.

Диагностировать ее с первого раза сложно, ведь болезнь носит волнообразный скрытый характер. Острая форма с полным набором симптомов и болей может резко сменяться хронической формой. Поэтому так важно, вовремя заметить первые симптомы ишемической болезни, пройти профессиональную диагностику и получить полноценное лечение от врача.

Анализы при подозрении на ишемию

Варианты лечения острого тромбоза направлены на хирургические методы, которые мало изменились с конца 20-го века. Если в течение 4 часов не отмечается никаких признаков улучшения, пациенты должны пройти исследования. Из-за высокой смертности и трудности диагностики мезентериальная ишемия создает значительный юридический риск. Этот риск может быть уменьшен с высокой степенью клинического подозрения, ранней и агрессивной диагностической визуализацией и ранней хирургической консультацией с четкой документацией о сроках.

Ежегодно от этой болезни гибнет множество людей, по последним статистическим данным это число превышает 2 млн. человек.

Признаки недуга

Первые признаки характеризуются появлением тяжести во время оказываемых нагрузок, поэтому многие списывают подобные недомогания на переутомление или усталость. Любое непривычное ощущение в области сердечной мышцы – это тревожный звоночек и повод обратиться к специалисту за консультацией. Если же пациент страдал ранее от другого сердечного недуга, и его симптоматика изменилась, то это также является поводом для похода в больницу.

Мастерство анатомии брыжеечных сосудов является ключом к пониманию и лечению пациентов с брыжеечной ишемией. Тем не менее, бесконечное множество сосудистых изменений может затруднить это. Он проходит курс перед началом ветвления в общую печеночную, селезеную и левую желудочную артерию. Печеночная артерия выделяет гастродуоденальную артерию, которая уходит дальше в правильную желудочно-артериальную артерию, а также переднюю и заднепроходную панкреатодуоденальные артерии. Правая гастроэпиплоидная артерия связывается с левой желудочно-артериальной артерией, которая является непосредственной ветвью селезеночной артерии.

Постоянные тянущие монотонные боли, болезненные ощущения в области сердца при сильном эмоциональном потрясении, вне зависимости от возраста больного – вес это признаки ишемической болезни.

Причины возникновения ишемии сердца

– это орган, который нуждается в регулярном кровоснабжении. Малейшая закупорка коронарных артерий, по которым к нему поступает кровь и кислород, приводит к развитию страшнейшего сердечного недуга. Поэтому самой главной и первичной причиной ее возникновения является образование холестериновых бляшек в артериях (коронарная болезнь).

Левая желудочная артерия, третья важная ветвь целиакиовой оси, сообщается с правой желудочной артерией вдоль заднего аспекта меньшей кривизны желудка. Целиакия-артерия поставляет большую часть крови в нижний пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, печень, поджелудочную железу и селезенку.

Симптомы ишемической болезни

Нижняя панкреатодуоденальная артерия приводит к возникновению соответствующих передних и нижних ветвей, которые анастомозируются с их превосходящими аналогами. Это сообщение является важной связью, которая помогает поддерживать перфузию кишечника во время атеросклероза брыжеечных сосудов.

Первое заболевание, возникающее при этом – стенокардия напряжения. Поначалу она беспокоит больного лишь во время повышенной активности. Чем больше сужаются артерии, тем чаще боль беспокоит, даже в состоянии покоя. Параллельно с этим может развиваться хроническая болезнь сердца.

Привести к этому может что угодно: неправильное питание, низкий уровень экологии, малоактивный образ жизни, наличие вредных привычек и прочее.

Извилистая артерия. Правая коликовая артерия обычно находится на том же уровне, что и артерия средней колики. Правые и средние артерии колики являются важным источником крови маргинальной артерии Драммонда и приводят к появлению терминальной вазы прямой кишки, которая обеспечивает кровь в толстой кишке.

Он снабжает дистальную поперечную, нисходящую и сигмовидную кишку, а также прямую кишку. Когда-то считалось, что «водораздельная зона» вблизи спленочного изгиба более восприимчива к ишемии, вторичной по отношению к бедному артериальному потоку; однако сейчас считается, что плохое развитие этой области приводит к увеличению склонности к ишемии.

Симптомы ишемической болезни

На каждом этапе развития недуга, а также при острой или хронической форме, симптоматика отличается интенсивностью ощущений.

К общим симптомам можно отнести следующие отклонения:

* Учащенное сердцебиение;

* Общее недомогание и слабость;

* Постоянное ощущение сжатия в области сердечной мышцы;

Венозная система, по большей части, параллельна артериальной системе. Верхняя брыжеечная вена образована толерантными, подвздошными, илеолическими, правыми коликами и венами средней колики, которые истощают тонкую кишку, слепую кишку, восходящую ободочную кишку и поперечную ободочную кишку.

Нижняя брыжеечная вена истощает нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и прямую кишку через левую коликовую вену, сигмовидные ветви и верхнюю ректальную вену соответственно. Портальная вена входит в печень. Тяжесть травмы обратно пропорциональна брыжеечному кровотоку и зависит от количества вовлеченных сосудов, среднего кровяного давления системы, продолжительности ишемии и коллатерального кровообращения. Высшие брыжеечные сосуды участвуют чаще, чем нижние брыжеечные сосуды, при этом блокировка последних часто молчит из-за лучшей коллатеральной циркуляции.

* Тошнота;

* Спонтанная боль при резких движениях, выходе на мороз, контрастном душе и т. д.;

* Возникновение одышки даже при медленной ходьбе и других незначительных нагрузках;

* Ноющие боли в области конечностей, ребер, спины, шеи;

* Постоянное отделение холодного пота.

Повреждение пораженной части кишечника может варьироваться от обратимой ишемии до трансмурального инфаркта с некрозом и перфорацией. Артериальная недостаточность вызывает тканевую гипоксию, приводящую к начальному спазму стенки кишечника. Это приводит к опустошению кишечника рвотой или диареей. Поражение слизистой оболочки может вызвать кровотечение в желудочно-кишечный тракт.

Рентгенограмма, показывающая спазмы кишечника. На этом этапе присутствует небольшая абдоминальная нежность, создающая классическую интенсивную висцеральную боль, которая непропорциональна результатам физического обследования. По мере того, как ишемия сохраняется, слизистый барьер нарушается, а бактерии, токсины и вазоактивные вещества высвобождаются в системную циркуляцию. Это может привести к смерти от септического шока, сердечной недостаточности или срыва мультисистемного органа до того, как на самом деле произойдет некроз кишечника.

При стенокардии эти симптомы проявляют себя более интенсивно, но длятся короткое время. При хронической болезни сердца они не доставляют особый дискомфорт, входят в привычку, но беспокоят подолгу.

Помимо этого, недуг может сопровождаться психической симптоматикой:

* Постоянное беспокойство без какой-либо на то причины;

Патологические данные через 2 часа после начала ишемии кишечника. По мере ухудшения гипоксического повреждения стенка кишечника становится отечной и синюшной. Жидкость высвобождается в брюшную полость; это объясняет серососудистую жидкость, иногда восстанавливаемую диагностическим перитонеальным лаважем. Некроз кишечника может возникать через 8-12 часов с момента появления симптомов. Трансмуральный некроз приводит к появлению перитонеальных признаков и свидетельствует о гораздо худшем прогнозе.

Острая мезентериальная артериальная эмболия

Микроскопические данные через 24 часа после начала ишемии. Поскольку сосудистая окклюзия внезапна, пациенты не смогли разработать компенсаторное увеличение побочного потока. Чаще всего эмболии располагаются на расстоянии 6-8 см от артериального происхождения, при сужении вблизи появления артерии средней колики.

* Резкое охватывание паникой и страхом;

* Поникшее настроение, апатия;

* Резкие приступы удушья, ощущение нехватки кислорода.

Любые проявления данного заболевания говорят о том, что следует немедленно обратиться к врачу, ведь если запустить недуг, то это может закончиться отмиранием миокарда, инсультом или летальным исходом.
Острый мезентериальный артериальный тромбоз
Полная окклюзия аорты с острой эмболией высшей брыжеечной артерии. Эти пациенты выдерживают тяжелое первичное поражение легких в легких, состояние, называемое легким легким. Симптомы обычно не развиваются до тех пор, пока две из трех артерий не будут стенозированы или полностью заблокированы. Прогрессивное ухудшение атеросклеротического стеноза до острой окклюзии позволяет время для развития дополнительного коллатерального кровообращения.

Тромб образуется во время низкого потока, что приводит к острой остановке потока в кишечнике. Кровавые стула развиваются по мере того, как в первую очередь умирает более чувствительная слизистая оболочка. Порошок постепенно становится некротическим; впоследствии развивается бактериальный рост, и в результате перфорация кишечника вызывает сепсис и, наконец, смерть.

Лечение ишемии

Мало кому известно, что именно ишемическая болезнь сердца является одним из самых распространенных недугов с высоким порогом смертности. Поэтому при сильном сужении коронарных артерий и других сосудов следует действовать оперативно.

В таких случаях лечение ишемии требует привлечения следующих методов:

Неосключительная брыжеечная ишемия

При воспалительных заболеваниях сосудов поражаются более мелкие сосуды. Эти пациенты часто представляют историю хронической брыжеечной ишемии в виде кишечной стенокардии перед экстренным событием. Многие вазоактивные препараты также могут вызывать региональную вазоконстрикцию. Больших патологических артериальных или венозных окклюзий не наблюдается.

Другие связанные с этим причины включают панкреатит, серповидноклеточную болезнь и гиперкоагуляцию, вызванную злокачественными новообразованиями. Механизм, ответственный за ишемию в этой обстановке, представляет собой массивный приток жидкости в стенку кишечника и просвет, что приводит к системной гиповолемии и гемоконцентрации. Последовательный отек кишечника и уменьшенный отток крови, вторичный по отношению к венозному тромбозу, препятствуют притоку артериальной крови, что приводит к ишемии кишечника.

1 . Артокоронарное шунтирование – имплантация поврежденных сосудов;

2 . Ангиопластика – искусственное расширение суженного сосуда;

3 . Эндоваскулярная хирургия – операция производится прямо внутри артерий, при этом не производится хирургическое разрезание и применяется местная анестезия.

Полный комплекс мероприятий, направленных на лечение ИБС

Комплексное лечение ишемии состоит из следующих этапов:

Секвестрация жидкости и отеки стенки кишечника более выражены, чем при артериальной окклюзии. Двоеточие обычно спасаются из-за лучшего коллатерального кровообращения. В исследовании факторов смертности у 31 пациента с брыжеечным венозным тромбозом Абу-Дафф и др. Определили, что 30-дневная смертность у этих пациентов была сильно связана с участием толстой кишки при ишемии и синдроме короткой кишки. Возможно, отсутствовал антикоагулянт. 5-летняя смертность, по словам исследователей, в основном была связана с синдромом короткой кишки.

Сердечная эмболия - Фрагмент тромба после инфаркта миокарда, аурикулярный тромб, связанный с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий, или септические эмболы из клапанного эндокардита. Эмболи из фрагментов проксимального аортального тромба из-за разорванной атероматозной бляшки. Атероматозная бляшка, выбитая артериальной катетеризацией или хирургией. . Эмболизация реже ассоциируется с ишемическим заболеванием, чем тромбоз, и имеет лучшую выживаемость при оптимальном лечении.

1. Обезболивание перед лечением и полноценный отдых в тех случаях, когда недуг находится на тяжелой стадии развития. Применение эпидурального наркоза по необходимости;

2. Разжижение густоты крови, необходимо это делать или нет определяется путем сдачи анализа на вязкость крови, образование тромбов, уровень холестерина в крови и т. д.;

Соединенные Штаты и международная статистика

В отличие от эмболических событий, которые обычно встречаются в артериальных ветвях и приводят к ограниченной ишемии кишечника, тромбоз обычно возникает у источника сосуда, что приводит к обширному вовлечению кишечника. Венозный тромбоз встречается у приблизительно 001% пациентов, которые проходят поисковую лапаротомию.

Демографические данные, связанные с возрастом, сексом и расой

Приблизительно две трети пациентов составляют женщины. Исследования показывают, что воспалительное заболевание кишечника является другим фактором риска тромбоза брыжеечной артерии. Мужчины могут подвергаться более высокому риску окклюзионного артериального заболевания, потому что они имеют более высокий уровень атеросклероза.

3 . Прием антикоагулянтов, которые препятствуют развитию тромбоза;

4 . Профилактика атеросклероза;

5. Поиск и лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и ЦНС;

6. Прием простагландинов – нормализация кровоснабжения;

7 . Назначение препаратов, отвечающих за транспортировку кислорода к органам и сосудам сердца;

8 . Изучение артериального давления и проходимости сосудов с помощью ультразвука;

9 . Сдача анализов, назначается в индивидуальном порядке;

10 . ЭКГ.

И это далеко не все этапы, которые возможно пройдется пройти больному хронической . Помимо этого, необходимо вести лечебно-профилактические меры: придерживаться правильного питания, отказаться от сигарет, алкоголя, нормализовать вес при помощи физических нагрузок и т. д.

Профилактические меры

К профилактическим мерам можно отнести регулировку своего рациона. Из него следует исключить любые продукты и блюда богатые на холестерин: жирную свинину, копчености

и колбасные изделия, выпечку и сладости с кремами на масле, жирное молоко и кисломолочные продукты. А вот зелень, изобилие фруктов, растительное масло, дары моря и рыба, каши и бобы, орехи – это настоящая находка для сердечников.

Снизить массу тела можно и при помощи увеличения ежедневных физических нагрузок, для этого достаточно чаще прогуливаться на свежем воздухе, убираться по дому и делать утреннюю зарядку. Отказ от вредных привычек и устранение причин стресса – это также хорошая профилактика недуга.

При этом нужно понимать, что самолечение может привести к неисправимым последствиям. Поэтому своевременное обращение к доктору, следование его рекомендациям – это лучшая профилактическая мера при ишемической болезни.

Термин «ишемия миокарда» отражает патологические последствия разных заболеваний, приводящих к нарушению питания мышечного слоя сердца.

Современная трактовка предполагает развитие в определенных участках миокарда процесса несоответствия в потребностях и фактическом обеспечении тканей кислородом, питательными веществами.

В результате образуется зона ишемических изменений, в которых нормальные миофибриллы сначала испытывают дистрофию, а затем заменяются на неработающую рубцовую ткань, возможно развитие неспецифического воспаления.

Симптомы ишемии не характерны для одного заболевания. Они сигнализируют о «голодающем» миокарде и требуют лечения.

Причины развития

Проявления недостатка веществ, играющих роль энергоносителей, формируют комплекс признаков, объединенных диагнозом ишемическая болезнь. Она до настоящего времени лидирует вместе с нарушениями мозгового кровообращения в причинах смертности населения и не позволяет увеличить продолжительность жизни человека.

Развитие острой ишемии (острого инфаркта миокарда) более характерно для мужчин после 50-ти лет, у женщин максимальное число случаев приходится на климактерический период, более типичны хронические формы болезни.

Главные причины ишемии:

атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, сужение их просвета за счет бляшек;
воспалительные болезни сосудистого русла при системных васкулитах, сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани, распространяются и на сердечные артерии.

Значение усиливающих и провоцирующих факторов имеют:

сахарный диабет;
гипертония;
повышенный уровень низкоплотных липопротеинов в крови;
выполнение высоких физических нагрузок,
стрессовые ситуации;
наследственная предрасположенность.

Механизмы развития ишемии

Метаболические изменения при эндокринной патологии вызывают нарушения в составе крови. Протекающая по венечным артериям жидкость становится более густой. Тромбоциты усиливают свою способность склеиваться и образовывать сгустки, препятствующие кровотоку. А система фибринолиза угнетается.

Так выглядит затромбированный коронарный сосуд в разрезе

При повышенном артериальном давлении ускоряется процесс образования атеросклеротических бляшек.

Для физических нагрузок и стрессовой реакции характерен спазм приводящей коронарной артерии. Обнаружить кратковременный спазм при обследовании невозможно. Но этот механизм доказан при экспериментальных исследованиях. Возникает повышенная потребность в кислороде, но мышца его не получает.

Серьезное значение придается развитию компенсаторных механизмов. В миокарде имеются «запасные» сосуда (коллатерали). Они начинают работать при неполадках в проходимости основных венечных артерий. От того, насколько быстро произойдет замещение путей кровоснабжения, зависит клиника болезни и степень поражения зоны ишемии.

В худшем случае развивается острый инфаркт с образованием некроза всей стенки миокарда (трансмуральный). В лучшем - коллатерали помогут полностью восстановить кровоснабжение в зоне ишемии, а система фибринолиза растворит тромбы. Возникновение очагов ишемической дистрофии тоже можно отнести к более благоприятному течению ишемии.

Как развивается субэпикардиальная ишемия

Субэпикардиальная локализация (непосредственно под наружным слоем) зависит еще от одного специфического механизма: от внутреннего кровоснабжения в глубине мышечных волокон. В норме мелкие сосуды идут по направлению изнутри кнаружи и пронизывают всю толщину сердечной мышцы.

Если эти капилляры недополучают кровь из центральной артерии, они, соответственно, хуже всего питают крайние точки, приходящиеся на субэпикардиальную зону. Просвет сосудов могут перекрывать мелкие тромбы из-за повышения свертываемости крови.

Большие сложности возникают при питании гипертрофированной мышцы (утолщенной) у гипертоников. Капилляры не успевают прорастать сквозь весь слой. Поэтому субэпикардиальная ишемия чаще выявляется у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Клинические признаки ишемии

Симптомы ишемии складываются из:

типичного комплекса, характерного для ангинозного приступа (стенокардии);
других проявлений.

Типичный болевой приступ характеризуется:

связью с предшествующей физической или психической нагрузкой (проявление в покое является неблагоприятным симптомом);
локализацией за грудиной или слева от нее;
давящим, сжимающим характером, сопровождается чувством жжения.

Боли отдают в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, горло. Приступ длится от нескольких минут до получаса.

Большая продолжительность и интенсивность указывают на развитие острого инфаркта миокарда.

К нетипичным проявлениям относят:

гастралгическую форму (боли локализуются в эпигастральной области, имитируют язву желудка или гастрит), пациента беспокоит тошнота, рвота, вздутие живота;
астматические проявления - болевой синдром выражен слабо, на первое место выходят симптомы острой сердечной недостаточности с выраженной одышкой;
безболевую ишемию.

Когда возникает безболевая ишемия

Безболевая ишемия миокарда может диагностироваться только на основании дополнительного обследования на ЭКГ. Сам пациент никаких признаков не ощущает (3% случаев), иногда говорит о повышенной усталости.

Эта форма имеет свой код в Международной классификации болезней (МКБ-10) I25.6. Другое название - бессимптомная. Чаще встречается среди пожилых пациентов, людей со сниженной общей болевой чувствительностью.

Установлено, что до 40% больных со стабильной стенокардией имеют и безболевые приступы. Механизм развития не отличается от общих причин ишемии. Особое значение придается аномалии развития нервных путей сердца.

Диагностика

Для правильной постановке диагноза достаточно ЭКГ-исследований. Иногда требуется ежедневный контроль. Значительную помощь оказывает Холтеровское мониторирование. Наблюдение проводится в течение суток, не мешает пациенту.

Результаты расшифровываются и позволяют «увидеть» и документально подтвердить безболевую ишемию, кратковременные приступы, нарушения ритма сердечных сокращений, глубину поражения мышцы сердца при трансмуральном инфаркте, распространенность зоны ишемии.

Специализированные клиники и отделения используют мониторы с одновременной записью цифр артериального давления.

Врачам любых специальностей известны признаки острого инфаркта. Другие формы и конкретные расположения участков ишемии может распознать врач кабинета функциональной диагностики.

Исследования дополнительных отведений требуются для диагностики ишемии задней стенки сердца.

Для выявления зависимости от физической нагрузки проводятся пробы с велоэргометром, снимают ЭКГ после введения специальный лекарственных препаратов.

Лечение

Принципы лечения ишемии основаны на возможном устранении всех факторов риска, влияющих на кровоснабжение сердца:

потребуется отказ от курения и алкоголя;
диету с резким ограничением холестерина называют «пищевым поведением», ее нужно соблюдать всю оставшуюся жизнь;
необходимо предотвращать стрессовые ситуации, научиться управлять эмоциями, справляться с нервными нагрузками;
физические нагрузки резко сокращаются, требуется ежедневная утренняя зарядка, прогулки в спокойном темпе.

Медикаменты

Для снятия приступов используется Нитроглицерин под язык или аэрозольные формы (Изокет). С целью длительного применения врач назначает нитраты пролонгированного действия.

Препараты из группы адреноблокаторов (Атенолол) позволяют предотвратить сосудосуживающее воздействие катехоламинов, улучшить кровоток в сосудах сердца.

Применение аспириновых соединений позволило, по данным международного кардиологического мониторинга, сократить на 22% риск развития острой коронарной патологии

Такие лекарства, как Ивабрадин, Никорандил, Ранолазин, Триметазидин позволяют восстановить метаболизм на клеточном уровне, вызывают привыкание мышечных волокон к кислородной недостаточности.

Аспирин в разных препаратах (Кардиаск, Кардиомагнил), Клопидогрел принимают постоянно по одной таблетке, чтобы снизить свертываемость крови и вероятность тромбоза коронарных артерий.

Применение кардиохирургии

Развитие кардиохирургии показало значительные успехи в восстановлении кровоснабжения миокарда, устранении источников аритмии.

Хирургические методы применяются по строгим показаниям, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии или невозможности ее использования.

Наиболее распространена операция установки стентов для расширения суженного сосуда. Выбор оперативного лечения остается за кардиохирургом. Возможности решаются после ангиографии коронарных сосудов, исследования развития коллатералей.

Выявление безболевой формы ишемии тоже требует лечебного воздействия. Любые изменения на ЭКГ не должны остаться без внимания пациента и лечащего врача.

КАТЕГОРИИ