ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА, СОСТАВ И УПАКОВКА

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрий 2000 анти-Ха МЕ

0.2 мл — шприцы (2) — блистеры (1) — пачки картонные.
0.2 мл — шприцы (2) — блистеры (5) — пачки картонные.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Препарат низкомолекулярного гепарина (молекулярная масса около 4500 дальтон). Характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания крови (анти-Ха активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (анти-IIa или антитромбиновая активность примерно 28 МЕ/мл).

При применении препарата в профилактических дозах, он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1.5 мг/кг массы тела при однократном введении соответственно.

Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0.2, 0.4, 1.0 и 1.3 анти-Ха МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер.

Всасывание и распределение

После повторных п/к введений эноксапарина натрия в дозе 40 мг и в дозе 1.5 мг/кг массы тела 1 раз/сут у здоровых добровольцев Css достигается ко 2 дню, причем AUC в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут Css достигается через 3-4 дня, причем AUC в среднем на 65% выше, чем после однократного введения и средние значения Cmax составляют соответственно 1.2 МЕ/мл и 0.52 МЕ/мл.

Биодоступность эноксапарина натрия при п/к введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка к 100%. Vd эноксапарина натрия (по анти-Ха активности) составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрий в основном биотрансформируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием неактивных метаболитов.

Выведение

Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в течение 6 ч в дозе 1.5 мг/кг массы тела среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0.74 л/ч.

Выведение препарата носит монофазный характер. T1/2 составляет 4 ч (после однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения препарата). 40% от введенной дозы выводится с мочой, причем 10% — в неизмененном виде.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек.

У пациентов с нарушениями функции почек отмечается уменьшение клиренса эноксапарина натрия. У пациентов с незначительным (КК 50-80 мл/мин) и умеренным (КК 30-50 мл/мин) нарушением функции почек после повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз/сут происходит увеличение активности анти-Ха, представленной AUC. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин) при повторном п/к введении препарата в дозе 40 мг 1 раз/сут AUC в равновесном состоянии в среднем на 65% выше.

У пациентов с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше.

ПОКАЗАНИЯ

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий, особенно в ортопедии и общей хирургии;

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме (хроническая сердечная недостаточность III или IV функционального класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, острая инфекция, острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования);

Лечение тромбозов глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее;

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;

Профилактика образования тромбоза в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Препарат вводят п/к. Препарат нельзя вводить в/м!

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий пациентам с умеренным риском (абдоминальная хирургия) назначают Клексан по 20-40 мг (0.2-0.4 мл) п/к 1 раз/сут. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском (ортопедические операции) назначают по 40 мг (0.4 мл) п/к 1 раз/сут и при этом первую дозу вводят за 12 ч до операции или по 30 мг (0.3 мл) п/к 2 раза/сут с началом введения через 12-24 ч после операции.

Длительность лечения Клексаном составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжить до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза или эмболии (например, в ортопедии Клексан назначают в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 5 недель).

Для профилактики венозных тромбозов у больных с острыми терапевтическими состояниями, находящихся на постельном режиме, назначают по 40 мг 1 раз/сут в течение 6-14 дней.

Для лечения тромбозов глубоких вен вводят по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч (2 раза/сут) или 1.5 мг/кг 1 раз/сут. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Желательно сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом терапию Клексаном необходимо продолжать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта, т.е. МНО должно составлять 2.0-3.0.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q рекомендуемая доза Клексана составляет 1 мг/кг п/к каждые 12 ч. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100-325 мг 1 раз/сут. Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).

Для профилактики образования тромба в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа доза Клексана составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0.5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0.75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0.5-1 мг/кг массы тела.

При нарушении функции почек необходимо корректировать дозу препарата в зависимости от КК. При КК менее 30 мл/мин Клексан вводится из расчета 1 мг/кг массы тела 1 раз/сут с лечебной целью и 20 мг 1 раз/сут с профилактической целью. Режим дозирования не касается случаев гемодиализа. При КК более 30 мл/мин коррекции дозы не требуется, однако следует более тщательно проводить лабораторный контроль терапии.

Правила введения раствора

Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. Клексан вводят глубоко подкожно. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца во избежание потери препарата. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую верхнебоковую или нижнебоковую части передней брюшной стенки.

Иглу необходимо ввести вертикально на всю длину в кожу, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Кровотечение

При развитии кровотечения необходимо отменить препарат, установить причину и начать соответствующее лечение.

В 0.01-0.1% случаев возможно развитие геморрагического синдрома, включая забрюшинные и внутричерепные кровотечения. Некоторые из этих случаев имели летальный характер.

При применении Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны случаи гематомы спинного мозга (в 0.01-0.1% случаев), которая приводит к неврологическим нарушениям различной выраженности, включая стойкий или необратимый паралич.

Тромбоцитопения

В первые дни лечения может развиться незначительно выраженная преходящая асимптоматическая тромбоцитопения. Менее чем в 0.01% случаев возможно развитие иммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом, который иногда может осложниться инфарктом органа или ишемией конечности.

Местные реакции

После п/к введения может наблюдаться боль в месте инъекции, менее чем в 0.01% случаев — гематома в месте инъекции. В некоторых случаях возможно образование твердых воспалительных инфильтратов, содержащих препарат, которые рассасываются через несколько дней, при этом не требуется отмены препарата. В 0.001% в месте инъекции возможно развитие некроза кожи, которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные); в этом случае препарат следует отменить.

В 0.01-0.1% — кожные или системные аллергические реакции. Отмечались случаи аллергического васкулита (менее чем 0.01%), потребовавшие отмены препарата у некоторых пациентов.

Возможно обратимое и бессимптомное повышение активности печеночных ферментов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения (угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты /за исключением хирургического вмешательства/, геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин- или гепарин-индуцированная тромбоцитопения);

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

Повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину и его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;

С осторожностью применяют при следующих состояниях: нарушениях гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда), тяжелый васкулит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, диабетическая или геморрагическая ретинопатия, тяжелый сахарный диабет, недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции, проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная), недавние роды, бактериальный эндокардит (острый или подострый), перикардит или перикардиальный выпот, почечная и/или печеночная недостаточность, внутриматочная контрацепция, тяжелая травма (особенно ЦНС), открытые раны с большой раневой поверхностью, одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза.

Компания не располагает данными по клиническому применению препарата Клексан при следующих состояниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно проведенная).

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Клексан не следует применять при беременности за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Сведений о том, что эноксапарин проникает через плацентарный барьер во II триместре нет, отсутствует информация относительно I и III триместров беременности.

При применении Клексана в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

При назначении препарата с целью профилактики не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. При назначении препарата с лечебными целями существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно у лиц старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Перед началом терапии данным препаратом рекомендуется отменить другие препараты, влияющие на систему гемостаза из-за опасности развития кровотечения: салицилаты, в т.ч. ацетилсалициловая кислота, НПВС (включая кеторолак); декстран 40, тиклопидин, клопидогрель, ГКС, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты (включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа), за исключением тех случаев, когда их применение необходимо. В случае необходимости сочетанного применения Клексана с указанными препаратами необходимо соблюдать особую осторожность (тщательное наблюдение за состоянием больного и соответствующих лабораторных показателей крови).

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения, в результате увеличения активности анти-Ха. Т.к. это увеличение значительно возрастает у пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК более 30 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Увеличение анти-Ха активности эноксапарина при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений.

Риск иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала лечения эноксапарином натрия и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести больного на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения гематомы спинного мозга при использовании Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как НПВС. Риск также повышается при травматическом воздействии или повторной спинномозговой пункции.

Для снижения риска кровотечения из спинального канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагуляционном эффекте эноксапарина натрия.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз Клексана при тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза/сут или 1.5 мг/кг 1 раз/сут), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Если врач назначает антикоагуляционную терапию во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических признаков и симптомов, таких как: боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При обнаружении признаков или симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее при необходимости спинальную декомпрессию.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью Клексан следует назначать пациентам, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него.

Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении Клексана в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии, катетер не следует удалять в течение 6-8 ч после п/к введения Клексана. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 ч после удаления катетера. За местом введения следует вести наблюдение, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Искусственные клапаны сердца

Не были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Клексана в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца, поэтому применение препарата с этой целью не рекомендуется.

Лабораторные тесты

В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Клексан существенно не влияет на время кровотечения и общие показатели свертывания, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое назначение эноксапарина натрия оправдано только при наличии факторов риска венозного тромбообразования (возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и эмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Клексан не оказывает влияния на способность управлять автомобилем и механизмами.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы. Случайная передозировка при в/в, эктракорпоральном или п/к введении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже в больших дозах всасывание препарата маловероятно.

Лечение: в качестве нейтрализующего средства показано медленное в/в введение протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Клексана. При этом необходимо принимать во внимание, что 1 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина, если Клексан вводился не более, чем за 8 ч до введения протамина. 0.5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Клексана, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения Клексана прошло более 12 ч, то введение протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность Клексана полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении Клексана с препаратами, которые влияют на гемостаз (салицилаты /за исключением нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST/, другие НПВС /включая кеторолак/, декстран 40, тиклопидин, ГКС для системного применения, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты /включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа/), возможно развитие геморрагических осложнений. Если использования такой комбинации не удается избежать, эноксапарин следует применять под тщательным контролем показателей свертываемости крови.

Не следует чередовать применение эноксапарина натрия и других низкомолекулярных гепаринов, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярной массой, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозами. У этих препаратов, следовательно, различные фармакокинетика, биологическая активность (анти-IIа активность и тромбоцитарное взаимодействие).

Фармацевтическое взаимодействие

Раствор Клексана нельзя смешивать с другими препаратами.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК
Препарат отпускается по рецепту.

УСЛОВИЯ И СРОКИ ХРАНЕНИЯ

Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности — 3 года.

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Клексан . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Клексана в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Клексана при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения и профилактики тромбозов и эмболий у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Клексан - препарат низкомолекулярного гепарина (молекулярная масса около 4500 дальтон: менее 2000 дальтон - приблизительно 20%, от 2000 до 8000 дальтон - приблизительно 68%, более 8000 дальтон - приблизительно 18%). Эноксапарин натрия (действующее вещество препарата Клексан) получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-O-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

В очищенной системе Клексан обладает высокой анти-10а активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-2а или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин 3 (AT-3), обеспечивая антикоагулянтную активность у людей. Кроме анти-10а/2а активности, также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых людей и пациентов, так и на моделях животных. Это включает АТ-3-зависимое ингибирование других факторов свертывания как фактор 7a, активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора (ПТФ), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарина натрия в целом.

При применении препарата в профилактических дозах, он незначительно изменяет АЧТВ, практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Анти-2a активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-10а активность. Средняя максимальная анти-2a активность наблюдается примерно через 3-4 ч после подкожного введения и достигает 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1.5 мг/кг массы тела при однократном введении соответственно.

Средняя максимальная анти-10а активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0.2, 0.4, 1.0 и 1.3 анти-10а МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно.

Состав

Эноксапарин натрия + вспомогательные вещества.

Фармакокинетика

Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер. Биодоступность эноксапарина натрия при подкожном введении, оцениваемая на основании анти-10а активности, близка к 100%. Эноксапарин натрий в основном биотрансформируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью. Выведение препарата носит монофазный характер. 40% от введенной дозы выводится почками, причем 10% - в неизмененном виде.

Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек.

У пациентов с нарушениями функции почек отмечается уменьшение клиренса эноксапарина натрия.

У пациентов с избыточной массой тела при подкожном введении препарата клиренс несколько меньше.

Показания

• профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно ортопедических и общехирургических операциях;
• профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний (острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации 3 или 4 функционального класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, тяжелая острая инфекция, острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования);
• лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без тромбоэмболии легочной артерии;
• профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно, при продолжительности сеанса не более 4-х ч);
• лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;
• лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству.

Формы выпуска

Раствор для инъекций 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл и 1 мл (уколы в ампулах шприцах).

Лекарственной формы в виде таблеток не существует.

Инструкция по применению, дозировка и способ использования (как правильно колоть препарат)

За исключением особых случаев (лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства и профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа), эноксапарин натрия вводят глубоко п/к. Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота. Иглу необходимо ввести вертикально (не сбоку) в кожную складку на всю длину, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить в/м!

Профилактика венозных тромбозов и эмболии при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях

Больным с умеренным риском развития тромбозов и эмболии (общехирургические операции) рекомендуемая доза Клексана составляет 20 мг 1 раз в сутки подкожно. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

Больным с высоким риском развития тромбозов и эмболии (общехирургические операции и ортопедические операции) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к, первая доза вводится за 12 ч до хирургического вмешательства, или 30 мг 2 раза в сутки п/к с началом введения через 12-24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Клексан в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии (например, в ортопедии Клексан назначается в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 недель).

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у больных, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии

Препарат вводят подкожно из расчета 1.5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки или в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки. У больных с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Желательно сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом терапию Клексаном необходимо продолжать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта, т.е. MHO должно составлять 2-3.

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Доза Клексана составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0.5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0.75 мг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако, при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0.5-1 мг/кг массы тела.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Клексан вводят из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч п/к, при одновременном назначении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-325 мг 1 раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 мин) проводят подкожное введение Клексана в дозе 1 мг/кг (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально можно вводить по 100 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы следует вводить каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг).

У лиц 75 лет и старше не применяется первоначальное внутривенное болюсное введение. Клексан вводят п/к в дозе 0.75 мг/кг каждые 12 ч (причем, при проведении первых двух п/к инъекций максимально можно вводить по 75 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы следует вводить каждые 12 ч из расчета 0.75 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия следует вводить в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии до 30 мин после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST следует одновременно начинать прием ацетилсалициловой кислоты и, если нет противопоказаний, он должен продолжаться в течение не менее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг ежедневно.

Болюсное введение эноксапарина натрия следует проводить через венозный катетер и эноксапарин натрия нельзя смешивать или вводить вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в системе следов других лекарственных веществ и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер следует промывать достаточным количеством 0.9% раствора натрия хлорида или декстрозы перед и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия можно безопасно вводить с 0.9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют излишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0.3 мл). Дозу 30 мг можно непосредственно вводить в/в.

Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер можно использовать предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг, 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, т.к. это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, т.к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарин натрия. Шприцы 40 мг не используются, т.к. на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя п/к инъекция эноксапарин натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести в/в дополнительное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0.3 мг/кг.

Для повышения точности дополнительного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется производить непосредственно перед использованием.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно наполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (т.е. с 0.9% раствором натрия хлорида или 5% раствора декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения 60 мг) вводят в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивают.

Побочное действие

• кровотечение;
• забрюшинные кровотечения;
• внутричерепные кровотечения;
• нейроаксиальные гематомы;
• тромбоцитопения (в том числе аутоиммунная тромбоцитопения);
• тромбоцитоз;
• повышение активности печеночных трансаминаз;
• аллергические реакции;
• крапивница;
• покраснение кожных покровов;
• гематома и боль в месте инъекции;
• кожные (буллезные) высыпания;
• воспалительная реакция в месте введения;
• некроз кожи в месте введения;
• анафилактические и анафилактоидные реакции;
• гиперкалиемия.

Противопоказания

• состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения (угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин- или гепарин-индуцированная тромбоцитопения);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину и его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины.

Применение при беременности и кормлении грудью

Клексан не следует применять при беременности за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во 2 триместре, нет, отсутствует информация относительно 1 и 3 триместров беременности.

При применении Клексана в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение у пожилых пациентов

У лиц 75 лет и старше не применяется первоначальное внутривенное болюсное введение. Эноксапарин натрия вводится п/к в дозе 0.75 мг/кг каждые 12 ч (причем, при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 75 мг эноксапарин натрия). Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 0.75 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 75 мг).

Применение у детей

Противопоказан детям и подросткам в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Особые указания

При назначении препарата с целью профилактики не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. При назначении препарата с лечебными целями существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно у лиц старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Рекомендуется, чтобы применение препаратов, способных нарушать гемостаз (салицилатов, ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, клопидогрела; глюкокортикостероидов (ГКС), тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов 2b/3а) было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является строго показанным. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения анти-10а активности эноксапарина натрия. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК < 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Увеличение анти-10а активности эноксапарина натрия при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений.

Риск аутоиммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала лечения препаратом и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести больного на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении препарата Клексан на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как НПВС. Риск также повышается при травматическом воздействии или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.

Для снижения риска кровотечения из спинномозгового канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения препарата Клексан в профилактических дозах для профилактики тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1.5 мг/кг 1 раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Если врач назначает антикоагулянтную терапию во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических признаков и симптомов, таких как: боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При обнаружении признаков или симптомов, характерных для гематомы спинного мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее при необходимости спинальную декомпрессию.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью Клексан следует назначать пациентам, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него.

Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если на основании данных анамнеза предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении препарата Клексан в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, катетер не следует удалять в течение 6-8 ч после п/к введения Клексана. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом инвазии, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Искусственные клапаны сердца

Не были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Клексана в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Применение препарата с этой целью не рекомендуется.

Лабораторные тесты

В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Клексан существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое назначение эноксапарина натрия оправдано, только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из перечисленных факторов риска венозного тромбообразования: возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и эмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Клексан не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Лекарственное взаимодействие

Клексан нельзя смешивать с другими препаратами!

Не следует чередовать применение эноксапарина натрия и других низкомолекулярных гепаринов, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярным весом, специфической анти-10а активностью, единицами измерения и дозировкой. И, как следствие этого, у препаратов различные фармакокинетика и биологическая активность (анти-2а активность, взаимодействие с тромбоцитами).

С салицилатами системного действия, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (включая кеторолак), декстраном с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидином и клопидогрелом, системными глюкокортикостероидами (ГКС), тромболитиками или антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами (включая антагонисты гликопротеина 2b/3a) возрастает риск развития кровотечения.

Аналоги лекарственного препарата Клексан

Структурные аналоги по действующему веществу:

• Анфибра;
• Гемапаксан;
• Эноксапарин натрия.

Аналоги по фармакологической группе (антикоагулянты):

• Ангиокс;
• Ангиофлюкс;
• Антитромбин 3 человеческий;
• Арикстра;
• Варфарекс;
• Варфарин;
• Венабос;
• Венолайф;
• Виатромб;
• Гемапаксан;
• Гепальпан;
• Гепарин;
• Гепариновая мазь;
• Гепароид;
• Гепатромбин;
• Долобене;
• Еллон гель;
• Кальципарин;
• Кливарин;
• Ксарелто;
• Лавенум;
• Лиотон 1000;
• Мареван;
• Нигепан;
• Пелентан;
• Пиявит;
• Прадакса;
• Сепротин;
• Синкумар;
• Скинлайт;
• Троксевазин Нео;
• Тромблесс;
• Тромбогель;
• Тромбофоб;
• Тропарин;
• Фенилин;
• Фрагмин;
• Фраксипарин;
• Фраксипарин Форте;
• Цибор;
• Эксанта;
• Эликвис;
• Эмеран;
• Эноксапарин натрия;
• Эссавен.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат, и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Клексан Ò

Торговое название

Клексан Ò

Международное непатентованное название

Эноксапарин натрия

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0, 2 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы

Состав

Один шприц содержит

активное вещество - эноксапарин натрия 20 мг (для дозировки 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл), 40 мг (для дозировки 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл), 60 мг (для дозировки 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл), 80 мг (для дозировки 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл

вспомогательное вещество - вода для инъекций.

Описание

Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянты. Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные). Эноксапарин натрия.

Код АТХ B01AB05

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались на основании временной динамики анти-X и анти-IIa активности в плазме при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократных и повторных подкожных введений препарата, и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность

После подкожного введения эноксапарин быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Пиковая активность в плазме наблюдается между 3 и 4 часами после введения. Такая пиковая активность (выраженная в анти-Xa МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2 000 анти-Xa МЕ), 0,43±0,11 (после 4 000 анти-Xa МЕ) в случае профилактической терапии и 1,01±0,14 (после 10 000 анти-Xa МЕ) при лечебной терапии. После внутривенного болюсного введения в дозе 3 000 анти-Xa МЕ с последующим введением в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг подкожно каждые 12 часов наблюдается первый пик в уровнях анти-Xa фактора - 1,16 МЕ/мл (n=16), и средняя экспозиция, соответствующая 88% уровня равновесной концентрации. Равновесная концентрация достигается на 2-ой день терапии. В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. Индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений 4 000 анти-Xa МЕ 1 раз в сутки у здоровых добровольцев состояние равновесия достигается на второй день со средней активностью эноксапарина, приблизительно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровни активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуемы по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, примерно, на 65% выше, чем после однократной дозы и при максимальном и минимальном уровнях анти-Xa активности, равных примерно 1,2 и 0,52 анти-Xa МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIa активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIa МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки. При совместном приеме эноксапарина и тромболитических препаратов не наблюдалось фармакокинетического взаимодействия.

Распределение

Объем распределения анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени (десульфатирование, деполимеризация).

Выведение

Период полувыведения анти-Xa активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов. Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после однократной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования. У низкомолекулярного гепарина (НМГ) снижение плазменной активности анти-IIa активности наступает быстрее, чем анти-Xa активности. Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов с анти-Xa активностью составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных компонентов составляет 40% дозы.

Пациенты группы риска

Больные пожилого возраста

Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение замедлено. Это изменение не влияет на дозирование или режим введения при профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть когда она лишь слегка снижена. Прежде, чем приступить к лечению НМГ, важно проводить систематическую оценку почечной функции у пациентов старше 75-летнего возраста, применяя формулу Кокрофта (см. «Особые указания»).

Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)

В некоторых случаях, может оказаться полезным мониторинг циркулирующей активности анти-Xa фактора для предотвращения передозировки при применении эноксапарина в качестве лечебной терапии (см. «Особые указания» ).

Больные, находящиеся на гемодиализе

НМГ вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе.

В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки или тех случаев, когда препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Xa активность, связанную с терминальной стадией почечной недостаточности.

Фармакодинамика

Эноксапарин - это низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Для него характерна более высокая анти-Xa активность, чем анти-IIa или антитромбиновая активности. Соотношение между этими двумя видами активности для эноксапарина составляет 3,6. В профилактических дозах не оказывает существенного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При лечебных дозах, АЧТВ может быть увеличено в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени на пике активности. Это удлинение отражает остаточное антитромбиновое действие.

Профилактическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, которые находятся на постельном режиме из-за острого заболевания

В рандомизированном двойном-слепом сравнительном исследовании (MEDENOX) по изучению безопасности и эффективности 2 000 анти-Xa МЕ /0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапарина в сравнении с плацебо введение препарата осуществлялось подкожно 1 раз в сутки в течение 6-14 дней для профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний у 1102 пациентов с умеренным риском развития венозных тромбоэмболических заболеваний или у пациентов, которые находились на постельном режиме менее чем 3 дня из-за острого заболевания. У этих пациентов в возрасте более 40 лет наблюдалась сердечная недостаточность (III или IV класса NYHA), острая дыхательная недостаточность, что свидетельствует о хронической дыхательной недостаточности, острые инфекционные заболевания или острые ревматические заболевания, связанные как минимум с 1 другим фактором риска для венозных тромбоэмболических заболеваний (возраст более 75 лет, рак, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических заболеваний, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).

В это исследование не были включены госпитализированные пациенты с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (острый инфаркт миокарда; заболевания сердца, например, аритмия или поражение клапана, при которых необходима терапия с приемом антикоагулянтов; пациенты с интубацией или пациенты, которые перенесли инсульт в последние 3 месяца).

Первичной конечной точкой эффективности являлась частота венозных тромбоэмболических явлений на 10-ый день (±4) и определялась по частоте следующих нежелательных явлений:

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), документально подтвержденный с помощью систематической флебографии (у 83,4% обследованных пациентов) или при допплеровском ультразвуковом обследовании (16,6% обследованных пациентов) у пациентов с симптоматическим ТГВ

Симптоматическая не летальная эмболия легочной артерии, подтвержденная с помощью легочной ангиографии или спирального КТ-сканирования

Или эмболия легочной артерии с летальным исходом

Значительное уменьшение частоты венозных тромбоэмболических явлений наблюдалось у 866 обследованных пациентов на 10-ый день (±4), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) в сравнении с 43/288 (14,9%) в группе плацебо (p=0,0002). Этот эффект был в основном обусловлен значительным уменьшением общего количества случаев ТГВ (проксимального и дистального), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) в сравнении с 41/288 (14,2%) в группе плацебо (p=0,0004). Тромбоз глубоких вен был в основном асимптоматичным (только 6 случаев симптоматического ТГВ). Клинический благоприятный эффект наблюдался через 3 месяца.

Повторная госпитализация при лечении эноксапарином в дозе 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) была зарегистрирована у 59% пациентов.

Что касается безопасности применения препарата, то гематомы или экхимозы >5 см на месте инъекции значительно чаще наблюдались в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa/0,4 мл/день (40 мг/день), чем в группе плацебо.

В этом исследовании не было выявлено значимых различий по эффективности между эноксапарином 2 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и плацебо.

Терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическими препаратами для пациентов, которым рекомендуется или не рекомендуется последующее чрескожное коронарное вмешательство

В большом многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у которых проводилась фибринолитическая терапия, были рандомизированы для получения либо эноксапарина в виде внутривенного болюсного введения по 3 000 анти-Xa МЕ с незамедлительным последующим введением подкожно в дозе 100 МЕ анти-Xa /кг, с последующим введением подкожно в дозе 100 анти-Xa МЕ /кг каждые 12 часов, либо нефракционированного гепарина путем внутривенного болюсного введения в дозе 60 МЕ/кг (максимум 4 000 МЕ) с последующим непрерывным введением в дозе, скорректированной по параметру активированное частичное тромбопластиновое время. Подкожное введение эноксапарина проводилось до выписки из стационара или в течение максимум 8 дней (в 75% случаев как минимум 6 дней). У половины пациентов, получавших гепарин, введение препарата осуществлялось менее чем 48 часов (в 89,5% случаев 36 часов или более). У всех пациентов также проводилось лечение ацетисалициловой кислотой как минимум 30 дней. Доза эноксапарина была скорректирована для пациентов в возрасте 75 лет или более: 75 МЕ/кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов, без начальной внутривенной болюсной инъекции.

В ходе этого слепого исследования для 4716 (23%) пациентов было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с антитромботической терапией. Пациенты не получали дополнительную дозу препарата, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась менее чем за 8 часов до надувания баллона; пациент получал внутривенную болюсную инъекцию 30 анти-Xa МЕ/кг, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась более чем за 8 часов до надувания баллона.

При применении эноксапарина наблюдалось значительное уменьшение частоты достижения первичной конечной точки [составная конечная точка: рецидив инфаркта миокарда и смерть по любой причине в течение 30 дней после включения в исследование: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12% в группе приема нефракционированного гепарина (уменьшение относительного риска на 17% (p<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Благоприятный эффект от применения эноксапарина в рамках первичной конечной точки был согласованным, независимо от распределения по подгруппам (по возрасту, полу, локализации инфаркта, наличию в анамнезе диабета или инфаркта миокарда, типу тромболитических препаратов и интервалу между проявлением первых клинических признаков и инициацией терапии).

При применении эноксапарина был продемонстрирован благоприятный эффект в сравнении с применением нефракционированного гепарина в отношении первичной эффективности у пациентов которые перенесли коронарную ангиопластическую операцию в течение 30 дней после включения в исследование (10,8% в сравнении с 13,9%, 23% уменьшение относительного риска) и также у пациентов, которым не проводилась коронарная ангиопластическая операция (9,7% в сравнении с 11,4%, 15% уменьшение относительного риска).

Частота массивных кровотечений в течение 30 дней была значительно более высокой (p<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Анализ составных критериев для оценки общей клинической пользы, показал статистически значимое преимущество (p<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Показания к применению

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно, процедура длительностью 4 часа или менее)

Раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме из-за острого терапевтического заболевания, включая:

Сердечную недостаточность (III или IV класс NYHA)

Острую дыхательную недостаточность

Эпизоды острого инфекционного заболевания или острого ревматического заболевания в сочетании как минимум с одним из факторов риска венозной тромбоэмболии.

Лечение установленного тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов, за исключением эмболии легких, для которой может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путем

Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством для пациентов, независимо от вероятности последующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Способ применения и дозы

Этот гепарин является низкомолекулярным гепарином.

ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных, подвергающихся гемодиализу - для раствора в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл).

ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных с острым инфарктом миокарда, протекающим с повышением сегмента ST, которым требуется внутривенное болюсное введение - для раствора в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл).

Клексан Ò не подлежит внутримышечному введению. 1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

Техника подкожной инъекции

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: п редварительно наполненный шприц готов для незамедлительного использования, перед введением инъекции не нужно нажимать на поршень, чтобы удалить пузырьки воздуха.

Раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл: дозу Клексана, подлежащую введению, следует скорректировать в соответствии с массой тела больного, перед введением инъекции лишний объём следует удалить. Если избыточного объёма нет, пузырьки воздуха перед введением удалять не нужно.

Клексан Ò следует вводить подкожно, желательно, в положении больного лежа на спине. Инъекции вводят попеременно то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую стенку живота.

Всю длину иглы следует ввести перпендикулярно, а не под углом в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время инъекции этот участок кожи должен быть зажат между пальцами.

Клексан Ò в предварительно наполненных шприцах и в градуированных предварительно наполненных шприцах предназначен только для однократного одноразового применения и выпускается с системой защиты иглы после инъекции.

Извлеките предварительно наполненный шприц из блистерной упаковки, оторвав упаковку по стрелке, указанной на упаковке. Не тяните за плунжер, поскольку так можно повредить шприц.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Систему безопасности нельзя активировать сразу же после введения всего содержимого шприца.

Систему безопасности нужно активировать только после извлечения иглы из кожи пациента.

Нельзя менять колпачок иглы после инъекции.

Систему безопасности стерилизовать не нужно.

При активации системы безопасности может произойти небольшое разбрызгивание жидкости. Для оптимальной безопасности при активации системы отверните ее от себя и других.

Техника внутривенной (болюсной) инъекции. Применение Клексана 30 000 анти- Xa МЕ/3мл во флаконах для многократного применения для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST:

Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, вслед за которой незамедлительно вводят подкожную инъекцию. Начальная доза составляет

3 000 МЕ (0,3 мл). Раствор препарата следует извлечь из флакона для многократного применения с помощью градуированного 1 мл шприца (инсулиновый шприц). Эту дозу эноксапарина следует вводить внутривенно. Препарат нельзя смешивать или вводить вместе с другими лекарственными средствами. Во избежание присутствия в системе следов других лекарственных препаратов и их возможного смешивания с эноксапарином натрия, перед внутривенным болюсным введением Клексана и после него венозный катетер следует промыть достаточным количеством раствора натрия хлорида или декстрозы. Безопасно введение Клексана с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% водным раствором декстрозы. В условиях стационара флакон для многократного применения впоследствии используется для введения следующих доз:

Доза, необходимая для первой подкожной инъекции из расчета 100 МЕ/кг, которая вводится одновременно с внутривенным болюсным введением, затем для последующего подкожного введения препарата из расчета 100 МЕ/кг через каждые 12 часов

Доза 30 МЕ/кг для внутривенного болюсного введения при последующем проведении чрескожного коронарного вмешательства.

На протяжении всего периода лечения очень важен регулярный мониторинг числа тромбоцитов из-за риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (см. «Особые указания»).

Профилактическое лечение тромбоэмболического заболевания вен в хирургии

Как правило, эти рекомендации предназначены для хирургических вмешательств, проводимых под общим наркозом. При проведении спинальной и эпидуральной анестезии следует сопоставить пользу предоперационного введения препарата с теоретически повышенным риском спинальной гематомы (см. «Особые указания»).

Режим дозирования: 1 инъекция ежедневно.

Вводимая доза: д озу определяют на основании индивидуального риска, характерного для данного пациента и типа хирургии.

Хирургия, включающая умеренный тромбогенный риск

Хирургия, включающая умеренный тромбогенный риск и у пациентов без высокого риска тромбоэмболии, эффективная профилактика достигается за счет ежедневных инъекций 2 000 анти-Xa МЕ (0,2 мл). Изученный режим введения предусматривает введение первой инъекции за 2 часа до хирургического вмешательства.

Хирургия, включающая высокий тромбогенный риск

Хирургия бедра и колена: доза 4 000 анти-Xa МЕ (0,4 мл) вводится 1 раз в сутки. Изученный режим введения предполагает введение первой инъекции 4 000 анти-Xa МЕ (полная доза) за 12 часов до хирургического вмешательства, либо введение первой инъекции 2 000 анти-Xa МЕ (половина дозы) за 2 часа до операции.

Другие ситуации: если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии в связи с типом хирургического вмешательства (особенно, онкохирургия) и/или конкретным больным (особенно, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии), может потребоваться применение профилактической дозы, равноценной дозе, назначаемой при ортопедической хирургии высокого риска, такой как хирургия бедра или колена.

Длительность лечения

Лечение НМГ следует проводить наряду с обычными методами поддержки компрессионными чулками для ног, до тех пор пока больной в полной мере не восстановит способность к активному передвижению:

В общей хирургии длительность лечения НМГ должна быть менее 10 дней, если отсутствует характерный для данного больного риск венозной тромбоэмболии (см. «Особые указания»)

Был доказан терапевтический эффект профилактического лечения, заключавшегося в ежедневном введении 4 000 анти-Xa МЕ эноксапарина, в течение 4-5 недель после хирургической операции на бедре

Если опасность венозной тромбоэмболии сохраняется после рекомендованной продолжительности лечения, может потребоваться продление профилактической терапии, в частности, посредством назначения пероральных антикоагулянтов.

Тем не менее, клинический эффект продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами или пероральными антикоагулянтами еще не оценен.

Профилактическое лечение в медицинском учреждении

Назначаемая доза: доза 40 мг, т.е. 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл, вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции.

Продолжительность терапии: было доказано, что лечение оказывает эффект в период между 6 и 14 днем. На данный момент нет данных по эффективности и безопасности в отношении профилактической терапии, проводимой в течение более 14 дней. Если риск венозной тромбоэмболии сохраняется, следует рассмотреть продолжение профилактической терапии, в частности пероральными антикоагулянтами.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения/гемодиализ

Интраваскулярный способ применения (в артериальную линию диализного русла). Профилактика коагуляции в экстраренальной очистительной системе больных, проходящих повторные сеансы гемодиализа, достигается за счет введения начальной дозы 100 анти-Xa МЕ/кг в артериальную линию диализного русла в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, пригодна только для гемодиализных процедур длительностью 4 часа или менее. Доза может быть впоследствии скорректирована с учетом высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 анти-Xa МЕ/кг. Во время гемодиализа больных с высоким риском развития кровотечения (в частности, предоперационный и послеоперационный диализ) или с активным кровотечением, процедуры диализа можно проводить с использованием дозы 50 анти-Xа МЕ/кг (двойной доступ к сосудам) либо 75 анти-Xa МЕ/кг (один доступ к сосудам).

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов

При любом подозрении на ТГВ следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующие обследования.

Режим дозирования: две инъекции в день с 12-часовым интервалом.

Доза: для одной инъекции составляет 100 анти-Xa МЕ/кг. Дозировка НМГ при массе тела свыше 100 кг или менее 40 кг не оценивалась. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться у пациентов весом более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у пациентов весом менее 40 кг. Для таких больных следует проводить специальный клинический мониторинг.

Продолжительность лечения у пациентов с ТГВ: лечение НМГ следует быстро заменить лечением пероральными антикоагулянтами, если нет противопоказаний. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения требуемого эффекта перорального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно (см. «Особые указания»). Поэтому следует как можно быстрее приступить к пероральной антикоагулянтной терапии.

Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q

Доза 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина вводится путем подкожной инъекции два раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы: 75-325 мг перорально, после минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Рекомендуемая продолжительность терапии составляет около 2-8 дней, до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное клиническое состояние больного.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующего чрескожного коронарного вмешательства

Вслед за начальной внутривенной болюсной инъекцией 3 000 анти-Xa МЕ вводят подкожную инъекцию 100 МЕ анти-Xa/кг в пределах 15 минут, затем каждые 12 часов (для первых 2 подкожных доз максимум 10 000 анти-Xa МЕ).

Первую дозу эноксапарина нужно вводить в любое время в период за 15 минут до и 30 минут спустя после начала тромболитической терапии (фибрин специфической или нет). Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 8 дней, или до тех пор, пока больного не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.

Сопутствующая терапия: после проявления симптомов как можно скорее должен быть начат прием ацетилсалициловой кислоты, а поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг в день в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.

Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством:

Если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до накачивания баллона прошло менее 8 часов, дополнительной инъекции не требуется

Если с момента последней подкожной инъекции до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо внутривенное болюсное введение 30 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина. Для обеспечения точности объемов, подлежащих введению, препарат рекомендуется разводить до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл эноксапарина, разведенного в 10 мл) (см. таблицу ниже).

Объемы для инъекции, когда разведение осуществляется для больных с чрескожным коронарным вмешательством:

Пациентам в возрасте 75 лет и старше : находящимся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, не следует вводить начальную внутривенную болюсную инъекцию. Каждые 12 часов следует подкожно вводить дозу 75 анти-Xa МЕ/кг (только для первых двух инъекций максимум 7500 анти-Xa МЕ).

Побочные действия

Геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска: органические поражения, со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см. «Противопоказания» и «Лекарственные взаимодействия»), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела; геморрагические симптомы, связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и коррекции дозы на основании массы тела (см. «Особые указания»).

Гематома, возможна при подкожном введении в месте инъекции. Риск формирования такой гематомы повышается при несоблюдении рекомендаций по технике введения или применении неподходящего материала для инъекций. Твердые узелки, которые исчезают в течение нескольких дней, могут развиваться в результате воспалительной реакции и требуют прекращения терапии.

Тромбоцитопения 2 типов:

I тип - самый частый, обычно, носит умеренный характер (>100 000/мм 3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения

II тип - представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления слабо изучена (см. «Особые указания»).

Повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое

Остеопороз, риск развития не может быть исключен при более продолжительной терапии, как при приеме нефракционированного гепарина

Временное повышение уровня трансаминаз

Редко

Спинальная гематома после введения НМГ во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии. Эти реакции приводили к поражению нервной системы различной степени тяжести, включая продолжительный или постоянный паралич (см. «Особые указания»).

Некроз кожи, чаще всего в месте инъекции, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию.

Кожные или системные аллергические реакции, ведущие в некоторых случаях к отмене лечения

Очень редко

Васкулит из-за повышенной кожной чувствительности

Гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения.

В отдельных случаях

Гиперкалиемия

Противопоказания

Независимо от дозы (терапевтической или профилактической), этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:

Гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие НМГ

Наличие в анамнезе тяжелой, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (см. «Особые указания»)

Кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, если он не связан с лечением гепарином (см. «Особые указания»)

Органическое поражение со склонностью к кровотечению

Клинически значимое активное кровотечение

- Клексан 30 000 анти- Xa МЕ/3 мл: данный препарат противопоказан детям до 3-х лет в связи с содержанием бензилового спирта.

В терапевтической дозе этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:

Внутримозговое кровотечение

Тяжелая почечная недостаточность, в связи с отсутствием соответствующих данных (определенной на основании клиренса креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта), за исключением отдельных случаев у пациентов на диализе. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует принимать нефракционированный гепарин. Для точного расчета по формуле Кокрофта необходимо использовать данные последнего измерения массы тела (см. «Особые указания»)

Спинальную или эпидуральную анестезию никогда не следует проводить у пациентов, находящихся на лечении НМГ.

В терапевтических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:

Острый обширный ишемический инсульт, с нарушением или без нарушения сознания. Если инсульт вызван эмболией, нельзя применять эноксапарин в первые 72 часов после данного события. Эффективность лечебных доз НМГ все еще не установлена, независимо от причины, распространенности или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга.

Острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмбологенных состояний сердца)

Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (клиренс креатинина более 30 и менее 60 мл/мин)

Одновременный прием со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):

НПВС (системное применение)

В профилактических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:

Тяжелый почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта (см. «Особые указания»)

В первые 24 часа после внутримозгового кровотечения

Для пациентов пожилого возраста в возрасте старше 65 лет при одновременном приеме со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):

Ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах

НПВС (системное применение)

Декстран 40 (парентеральное применение)

Лекарственные взаимодействия

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать явления гиперкалиемии, например, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецептора ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

Для пациентов в возрасте менее 65 лет при лечебных дозах НМГ и для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) независимо от дозы НМГ

Ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающее обезболивающее средство, не относящееся к салицилатам (например, парацетамол).

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (системное применение): возрастает риск кровотечения (НПВС подавляет функцию тромбоцитов и вызывает поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если одновременное применение неизбежно, требуется тщательный клинический мониторинг.

Декстран 40 (парентеральное применение): возрастает риск кровотечения (подавление функции тромбоцитов Декстраном 40).

Комбинации, требующие принятия мер предосторожности

Пероральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг.

Комбинации, которые следует принять во внимание

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (другие, нежели ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск кровотечения.

Пациенты в возрасте менее 65 лет на профилактических дозах НМГ

Комбинации , которые следует принять во внимание

Комбинированное применение лекарственных средств, воздействующих в различной степени на гемостаз, повышает риск кровотечения. Следовательно, независимо от возраста пациента, следует проводить непрерывный клинический мониторинг и, при необходимости, лабораторных тестов, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофобан) и тромболитическими средствами.

Особые указания

Предупреждения и меры предосторожности

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражаются в международных единицах анти-Xa (МЕ), их эффективность не сводится только к их анти-Xa активности. Может быть небезопасной замена одной схемы дозирования НМГ на другую схему дозирования НМГ или на схему дозирования для препарата на основе другого синтетического полисахарида в связи с тем, что различные схемы дозирования изучались в разных клинических исследованиях. Таким образом, рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение специфических инструкций для применения каждого лекарственного препарата.

Клексан 30 000 анти- Xa МЕ/3 мл: Этот лекарственный препарат содержит 15 мг /мл бензилового спирта. Препарат может быть токсичным и вызывать анафилактическую реакцию у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет.

Особые предупреждения

Риск кровотечения

Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозы и длительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов группы повышенного риска (например, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях:

Пациенты пожилого возраста, в частности, вследствие возрастного снижения функции почек

Больные с почечной недостаточностью

Масса тела ниже 40 кг

Одновременное применение лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»).

Во всех случаях, важно проводить специальный мониторинг для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечения более 10 дней.

В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Xa активности для выявления кумуляции препарата (см. «Меры предосторожности»).

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

При развитии следующих тромботических осложнений у больных, находящихся на лечении НМГ (лечебная или профилактическая доза):

Обострение тромбоза после лечения

Эмболия легочной артерии

Острая ишемия нижних конечностей

Или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт

всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Особые указания»).

Применение в педиатрии

В связи с отсутствием соответствующих данных, применение НМГ в педиатрической практике не рекомендовано.

Механические простетические клапаны сердца

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца специально не изучалось. Тем не менее, были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Применение у беременных женщин

В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическим простетическим клапаном сердца, которые получали 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина два раза в сутки для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин было отмечено развитие тромбоза, приведшее к блокаде клапана со смертью матери и плода. Также в ходе постмаркетингового наблюдения были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза клапана у беременных женщин с механическими простетическими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск развития тромбоэмболических осложнений для этой группы пациентов может быть более высоким.

Медицинская профилактика

Если присутствует эпизод острого инфекционного или ревматического заболевания, проведение профилактического лечения оправдано лишь в том случае, если присутствует хотя бы один из следующих факторов риска венозной тромбоэмболии:

Возраст старше 75 лет

Онкологическое заболевание

Наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии

Ожирение

Гормональная терапия

Сердечная недостаточность

Хроническая дыхательная недостаточность

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг.

Меры предосторожности

Кровотечение

Также, как и в случае со всеми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.

Функция почек

Прежде чем начать лечение НМГ, важно оценить функцию почек, в частности, у больных 75-летнего возраста и старше, определяя клиренс креатинина по формуле Кокрофта на основании недавнего измерения веса тела:

Для мужчин, КК = (140-возраст) x вес/(0,814 x креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, вес - в кг, и креатинин плазмы крови - в мкмоль/л.

Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85. Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8,8.

У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано (см. «Противопоказания»).

Лабораторные анализы

Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е. ГИТ II типа) :

НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см. также «Побочные действия»). Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом:

- хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, так как частота развития ГИТ > 0,1%, или даже >1% при операциях и травмах. В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов:

До лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии

Затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска)

Затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии

- случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы по тем же причинам, что и в хирургии и травматологии (см. описание выше) у пациентов:

Ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0,1%, или даже >1%

С наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.

В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Числа тромбоцитов в начале терапии, или в течение 24 часов после начала терапии

Числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо болезненное поражение кожи в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов и о необходимости сообщать, об этих симптомах врачу.

Можно подозревать наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 150 000/мм 3 или 150 гига/л) и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам 2 последовательных измерений числа тромбоцитов. ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней). Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе; в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня. Для пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии. Во всех случаях наличие ГИТ - это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и мнение специалиста. Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того, как показатели, достигнут критического уровня. При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях должны быть выполнены следующие процедуры:

1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза

2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа, при отсутствии других очевидных причин. Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов. Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступны самое раннее через несколько часов. Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, так как при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза.

3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапроидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке. Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами

Следует усилить клиническое наблюдение и проведение лабораторных тестов [протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)] для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов. В связи с наличием интервала, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, терапия гепарином должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом диапазоне по результатам 2 последовательных тестов.

Мониторинг анти-фактор Xa -активности

В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена. Однако, лабораторные тесты, например, для мониторинга анти-Xa активности, могут оказаться полезными для управления риска кровотечений при некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки.

В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний НМГ для применения больными:

Почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина приблизительно от 30 мл/мин до 60 мл/мин, рассчитанный с применением формулы Кокрофта). В связи с тем, что НМГ преимущественно выводится через почки, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке. Тяжелая почечная недостаточность служит противопоказанием для применения НМГ в лечебных дозах (см. «Противопоказания»)

С чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение)

С кровотечением неизвестной этиологии

Для выявления возможной кумуляции гепарина в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, кровь для анализа на пике активности (на основании имеющихся данных), то есть, приблизительно через 4 часа после 3-й инъекции, когда препарат вводится подкожно два раза в сутки. Повторные анализы активности анти-Xa для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа, при этом следует рассмотреть возможность коррекции дозы НМГ. Наблюдаемая анти-Xa активность варьирует для каждого НМГ и каждого режима дозирования.

К сведению: на основании имеющихся данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 часа после 7-ой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Xa МЕ/кг/инъекции два раза в сутки, составлял 1,20 ± 0,17 анти-Xa МЕ/мл.

Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Xa активности выполненных хромогенным (амидолитическим) методом.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение АЧТВ. Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.

Спинномозговая/эпидуральная анестезия у пациентов при профилактическом

лечении НМГ

Как и в случае с другими антикоагулянтами, при одновременном назначении низкомолекулярных гепаринов были зарегистрированы редкие случаи спинальных гематом во время спинальной или эпидуральной анестезии, вызвавших длительный или необратимый паралич. Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с помощью катетера, нежели в случае спинальной анестезии. Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде. Если необходимо предоперационное лечение НМГ (больные, длительно прикованные к постели, травма), и если польза от местной/регионарной спинальной анестезии тщательно взвешена, пациентам, которые получили инъекцию НМГ в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов. Рекомендуется проводить тщательный неврологический мониторинг из-за риска спинальной гематомы. Профилактическое лечение НМГ почти всем больным можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг. Необходимо соблюдать особую осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (особенно, нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота).

Ситуации, сопряженные с особым риском

Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях:

Печеночная недостаточность

Желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к кровотечению

Сосудистое заболевание хориретины

Послеоперационный период после хирургической операции на головном или спинном мозге

Люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период

Одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. «Лекарственные взаимодействия»)

Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) (для Клексана 6 000, 8 000, 10 000 и 30 000 анти- Xa МЕ )

Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия. Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР. В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно. В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина натрия. Если терапия продолжается, следующий режим дозирования должен быть назначен не ранее 6-8 часов после удаления катетера. Следует оценить наличие признаков кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера.

Беременность

В доклинических исследованиях каких-либо фактов подтверждающих тератогенность эноксапарина не было выявлено. При отсутствии какого-либо тератогенного эффекта в доклинических иследованиях, аналогичный эффект при применении препарата в клинических исследованиях не ожидается. На сегодняшний день, в тщательно спланированных исследованиях на двух видах животных было показано, что вещества которые вызывают пороки развития у человека, также проявляют тератогенный эффект у животных.

Профилактическая терапия в течение первого триместра и лечебная терапия

Имеющиеся на сегодняшний день клинические данные недостаточны для оценки возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина, назначаемого с профилактической целью во время первого триместра беременности или лечебных дозах на протяжении всей беременности. Следовательно, в качестве меры предосторожности эноксапарин не рекомендуется назначать в профилактических целях в течение первого триместра или в лечебных дозах на протяжении всей беременности. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии. Эпидуральная или спинальная анестезия не должна никогда проводиться при лечении НМГ.

Профилактическое лечение во время 2-го и 3-го триместров

На сегодня данные клинического применения эноксапарина в небольшом числе случаев беременностей во 2-м и 3-ем триместрах не свидетельствуют о том, что назначаемое в профилактичеких дозах лекарственное средство обладает каким-либо особым тератогенным или фетотоксическим эффектом. Однако, необходимы дополнительные исследования для оценки эффектов при этих состояниях.

Следовательно, профилактика эноксапарином во время 2-го и 3-го триместров может проводиться в случае необходимости. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии.

Лактация

Так как гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, женщинам, кормящим грудью, лечение эноксапарином не противопоказано.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не установлены.

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке при подкожном введении массивных доз НМГ. В случае развития кровотечения у некоторых пациентов можно проводить лечение протамин сульфатом с учетом следующих факторов:

Эффективность этого препарата намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина

Из-за нежелательных реакций (особенно анафилактического шока), следует тщательно до назначения препарата взвесить соотношение польза/риск протамин сульфата. Нейтрализацию Клексана осуществяют путем медленного внутривенного введения протамина (в виде сульфата или гидрохлорида).

Требуемая доза протамина зависит от:

Введенной дозы гепарина (100 анти-гепариновых единиц протамина нейтрализует активность 100 анти-Xa МЕ НМГ), если введение эноксапарина натрия осуществлялось в последние 8 часов

От времени, прошедшего с момента введения гепарина:

Можно ввести инфузию из расчета 50 анти-гепариновых единиц протамина на 100 анти-Xa МЕ эноксапарина натрия, если с момента введения эноксапарина натрия прошло более 8 часов, или если необходима вторая доза протамина

Необходимости во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 часов.

Тем не менее, невозможно полностью нейтрализовать анти-Xa активность. Кроме того, нейтрализация может носить лишь временной характер из-за фармакокинетических особенностей всасывания НМГ, что может потребовать разделения общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2-4) производимых в 24-часовой период.

В целом, не ожидается серьезных последствий после приема НМГ даже в больших количествах (нет зарегистрированных случаев) из-за очень низкого всасывания этого препарата в желудке и кишечнике.

Форма выпуска и упаковка

По 0,2 мл или 0,6 мл раствора в стеклянных шприцах с системой защиты иглы. По 2 предварительно заполненных шприца помещают в пластиковый контейнер. 1 контейнер вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.