Врожденные и срединные кисты, свищи шеи. Кисты и свищи шеи боковые

Врожденные кисты и свищи шеи возникают в организме по различным причинам. Основной причиной возникновения считается нарушение формирования органов в области шеи во время эмбрионального развития. Единственным способом избавиться от заболевания является хирургическое вмешательство.

Щитовидная железа играет существенную роль в жизни человека. Она отвечает за большинство процессов, происходящих в организме. Но если во время эмбрионального развития происходят нарушения ее формирования, то возникает ряд патологий у ребенка.

В том случае, если проток, который соединяет зачаток щитовидки с ротовой полостью полностью не сможет закрыться, как это должно быть в нормальном состоянии, то на этом месте формируется замкнутая полость. Из-за этого и начинают развиваться кисты, а в последующем и свищи.

Врожденные кисты и свищи лица и шеи подразделяются таким образом:

• Серединная киста шеи. До наступления годовалого возраста у детей редко диагностируют серединную кисту шеи. Киста по консистенции эластичная, во время пальпации болезненных ощущений нет. В процессе глотания наблюдается смещение опухоли вверх вместе с подъязычной костью. Размеры редко превышают 3 см, но по мере взросления ребенка имеет тенденцию увеличиваться. Если начался воспалительный процесс, то отмечается повышение температуры тела, боль при глотании и припухлость в области опухоли.

• Серединные свищи шеи. Располагаются преимущественно посередине шеи. Формируются в результате самопроизвольного разрыва нагноившейся кисты. В некоторых случаях и после хирургического вмешательства. Свищи у некоторых людей трудно распознать, а у некоторых их заметно даже невооруженным взглядом.

Консервативного лечения не существует. Избавиться от патологии возможно только хирургическим путем. В зависимости от расположения выделяют еще боковые кисты и свищи.

Боковые кистозные образования и свищи

Еще одной разновидностью заболевания являются боковые кисты и свищи. Их еще называют жаберными. Расположены они в области кивательной мышцы. Их появление в этом месте связано с нарушением облитерации протоков вилочковой железы.

Границы боковых кист четко очерчены, консистенция туго эластичная. Форма боковых кист округлая или овальная. Кожа над образованием не изменена. Боковые свищи представляют собой небольшие отверстия, из которых сочатся прозрачные выделения без запаха. При наличии инфекционного процесса слизь приобретает неприятный запах и желтый оттенок.

Так же, как и серединные кисты и свищи боковые удаляют в ходе оперативного вмешательства. Разрезы в процессе операции для скрытия шва делают двойные разрезы. Выделения свища производится вплоть до боковой стенки глотки.

Основные симптомы свищей

Не характеризуются в отличие от свищей. Кистозные образования растут медленно и длительное время не доставляют пациенту дискомфорта. Киста отличается гладкой поверхностью, подвижна. Кожа в области кисты не изменена. Периодически размер образования меняется. При наличии воспалительного процесса появляется боль в горле без особых на то причин.

Симптомы свищей в шейной области:

• Небольшое отверстие в области шеи (такие отверстия носят названия фистулы).
• Густые прозрачные выделения, вытекающие из отверстия.
• Если воспаление острое, то выделения приобретают неприятный запах.
• Цвет выделяемой слизи становится желто-зеленым.
• Увеличение температуры тела до высоких значений.
• Кожа в области свища приобретает красный цвет, появляется припухлость.
• При пальпации появляются болезненные ощущения.

При наличии перечисленных симптомов следует посетить врача.

Диагностика

При появлении вышеописанных симптомов следует срочно обратиться к врачу за постановкой диагноза. Доктор внимательно осмотрит пациента, соберет всю необходимую информацию. При необходимости проведет ряд обследований, чтобы точно удостовериться в предполагаемом диагнозе.

Если после пальпации воспаленной области шеи и осмотра пациента у врача остались вопросы, то он даст направление на прохождение следующих диагностик:

• Компьютерная или МРТ.
• Фистулография.
• УЗИ (проводится в том случае, если необходимо выявить размеры свища).

При подозрении на онкологическое образование назначается пункция. Такое обследование, как контрастная рентгенография назначается в очень редких случаях.

При медицинском обследовании нужно отличать кисту от не спустившейся на нужное место щитовидной железы. По консистенции щитовидка в этом случае имеет вид плотного узелка. Если поставлен такой диагноз, то перед оперативным вмешательством проводят сцинтиграфию щитовидки. Удаление неправильно расположенный щитовидный железы при отсутствии нормальной щитовидки приведет к серьезным нарушениям в организме.

Лечение заболевания

Единственным лечением при врожденных опухолях и свищах на шее является хирургическое вмешательство. Других способов лечения патологии пока не изобретено. Операцию делают в детском возрасте при достижении 3 лет (если это врожденная патология). Взрослым пациентам кисты удаляют, только если их размеры превышают 1 см. Если наблюдается воспалительный процесс, то операцию проводят незамедлительно.

После постановки диагноза операцию проводят как можно раньше, чтобы кисты и свищи не стали причиной инфицирования ротовой полости. Во время оперативного вмешательства полностью иссекают свищ или кисту, а также остатки протока. Проводится операция под общим наркозом. После операции пациенту назначают антибиотики и физиотерапию.

Если у пациента есть противопоказания к анестезии, то кисты или свищи удаляются путем отсасывания (аспирации) и промывания полости антисептиками. Но к такому способу прибегают в крайних случаях, поскольку существует высокий риск рецидива.

При различных погрешностях во время проведения операции (неполное удаление свищей и боковых ответвлений) риск повторного появления кисты составляет 10%.

Профилактические меры

Если предупредить неврожденные заболевания вполне возможно, достаточно лишь придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек, то предупредить врожденные свищи и кисты у ребенка невозможно. Образование такого рода опухолей зависит исключительного от развития эмбриона и повлиять на этот процесс пока нет возможности.

Профилактикой при врожденных опухолях является регулярный осмотр у врача и предупреждение нагноения опухолей. Это единственное, что можно сделать.

В первые годы жизни патология носит бессимптомный характер и выявить ее практически невозможно. Визуально шея ребенка выглядит совершенно нормально. При осмотре малыша врач при любых подозрениях на опухоль назначит дополнительное обследование для выявления причины и точной постановки диагноза.

Прогноз после лечения

Единственный способ вылечить кисту или свищ - операция. Но, как и в большинстве хирургических вмешательств, в удалении такого рода опухолей есть риск возникновения осложнений. В 96% операций они проходят успешно, и дальнейшая госпитализация пациента не требуется. Но особое внимание уделяют послеоперационному периоду. Именно в это время и возникает большинство осложнений.

Операции на шее осложнены тем, что в этой области проходит большое количество нервных окончаний, кровеносных сосудов и сонная артерия.

Боковой свищ шеи

Спрашивает: Надежда, Москва

Пол: Женский

Возраст: 8 мес.

Хронические заболевания: не указаны

Здравствуйте, моей дочке 8 месяцев. У нее врожденный боковой свищ шеи, который выглядит просто как втянутый укол у основания шеи. Никто из врачей ни в роддоме, ни в поликлинике не обращал на это внимание. А мы и не спрашивали, решив для себя, что это что-то типа родинки. Но в 6 мес. Из этой точки иногда стала выделяться капелька жидкости. Воспаления и припухлости нет. Спросили у врача, он направил к хирургу. Хирург сказал, что нужно оперировать под общим наркозом, но после года. Проконсультировались у разных врачей. Кто говорит, что оперировать нужно обязательно, кто, если только будет беспокоить. И возраст называют разный: 1,5 года, 3 года, 5 лет и даже после 7, иначе может возникнуть рецидив. В Интернете тоже мнения разные. Например, пишут, что для точной диагностики нужно сделать УЗИ шеи, но ни один врач нам УЗИ не назначил, считая его неинформативным. Мы в растерянности.
Ответьте, пожалуйста, в каком возрасте все-таки лучше делать операцию ребенку, чтобы избежать рецидивов и осложнений? Может ли УЗИ отменить диагноз свища? А главный вопрос: где в Москве лучше прооперировать ребенка по этому поводу?

1 ответ

Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса .
Также не забывайте благодарить врачей.

Оперировать нужно обязательно, оперировать желательно в возрасте 3-5 лет, чем старше возраст тем проще дифференцировать ткань свища, но с ростом ребенка растет и сам свищ, поэтому сложнее его убрать из одного разреза, считается оптимальным 3-5 лет. Рецидивы и осложнения не зависят от возраста ребенка, рецидив или осложнение может быть при плохой технике хирурга или других обстоятельств. УЗИ в данной патологии не информативное, но хуже от него не будет, можно сделать при желании. Где ищите сами я не из вашего региона.

Поиск по сайту

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал сайт осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 46 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 95.62% вопросов .

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia - жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное - на коже, внутреннее - на слизистой оболочке полости рта, и неполными - с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %).

Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным.Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается малоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации - эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону. Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45о направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение - полное иссечение кисты с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, связанными с топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной слюнной железы.

"Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва "Медицина" 2010

Клинические случаи:

СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ

26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.

Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а - у женщины средних лет; б - у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло­дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 26.2.1).

С
рединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя­чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж­ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог­лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка­ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об­ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.

Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистен­цию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно полу­чить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля­ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовид­ным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем на­правляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна по­лости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Н
аружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо­дит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище­вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са­мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер­жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители­ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды­шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди­нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв­ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика . Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое ис­следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо­ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо­вание (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель­ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Послед­няя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гор­тани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повыше­ние внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактер­но для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.

Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б - разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру­ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора­ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран­нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша­тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости - основное условие радикаль­ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре­зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди­вов - нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет­ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.

Страница 51 из 103

Врожденные свищи и кисты шеи бывают срединные и боковые, причем срединные встречаются значительно чаще боковых.
Врожденные свищи и кисты шеи образуются из остатков существовавших у эмбриона эпителиальных ходов, которые при нормальных условиях его развития облитерируются. При нарушении этого обратного развития из остатков эпителиального хода образуются кисты и свищи. Эмбриологически срединные кисты и свищи происходят из остатков ductus thyreo-glossus, боковые свищи - из ductus thymo-pharyngeus.
Следующее краткое описание эмбриологических данных, касающихся ductus thyreo-glossus и ductus thymo-pharyngeus, объясняет образование кист и свищей шеи.
У двухнедельного зародыша на передней поверхности первичного рта появляется углубление, выстланное мерцательным эпителием. Постепенно развиваясь вглубь, этот ход превращается в канал, выстланный клетками, характерными для эмбриональной щитовидной железы. Это железистое образование вскоре делится на две доли. В то время как нижний конец его продолжает разрастаться, его верхняя часть, т. е. канал, подвергается регрессивным изменениям, а отверстие его на корне языка остается навсегда в биде foramen coecum. Около пятой недели утробной жизни канал исчезает. Если этот канал на большем или меньшем протяжении остается открытым, возникает срединный свищ или киста шеи. Микроскопические исследования Р. И. Венгловского на трупах как взрослых, так и детей указали на интересный факт, что у каждого третьего человека, т. е. больше чем в 30% случаев, можно найти на всем пути от foramen coecum до щитовидного хряща то мелкие дольки щитовидной железы, то мелкие канальцы, то, наконец, мелкие кисты, - словом, те или иные остатки развития средней щитовидной доли.
Относительно происхождения боковых свищей в литературе существуют указания, что они возникают из остатков жаберных щелей, почему их также называют бранхиогенными свищами.
Исследованиями на человеческом зародыше и на трупах Р. И. Венгловскому удалось доказать, что подобно тому, как срединные свищи возникают из остатков щитовидно-язычного канала, боковые свищи происходят из остатков незаросшего зобно-глоточного протока (ductus thymo-pharyngeus). У эмбриона имеется два зобно-глоточных протока, расположенных симметрично по сторонам шеи. Начинаясь на боковой стенке глотки, каждый из этих протоков идет косо через всю шею и оканчивается у грудной кости. Здесь канал начинает утолщаться и превращается в железистую, лимфоидную ткань, типичную для вилочковой железы. К концу второго эмбрионального месяца жизни ductus thymo-pharyngeus, как и ductus thyreo-glossus, исчезает. Однако Венгловский показал, что в 14% случаев можно найти на протяжении от глотки до грудины остатки вилочково-глоточного канала. Таким образом, по Венгловскому, боковые свищи возникают не из жаберных щелей, а из остатков ductus thymo-pharyngei.
Действительно, боковые свищи повторяют ход канала вилочковой железы: начинаясь на боковой стенке глотки близ миндалины, они идут вниз рядом с подъязычным нервом и спускаются вдоль сосудистого пучка. Здесь, будучи тесно связаны с влагалищем сосудов, эти свищи тянутся вдоль медиального края грудино-ключично-сосковой мышцы до грудины.
Соглашаясь с Венгловским в вопросе о генезе боковых свищей и кист, нельзя, однако, совсем исключить возможность развития в некоторых случаях этих образований из жаберных щелей.
В зависимости от величины оставшейся части эмбрионального канала длина свищей разная. Как срединные, так и боковые свищи редко имеют протяжение, соответствующее всему эмбриональному протоку. Только в отдельных редких случаях срединные свищи сохраняют проходимость от щитовидного хряща до foramen coecum linguae, а боковые - от шеи до боковой стенки глотки. Микроскопически определяется, что канал срединного и бокового свищевого хода или полость кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием; на концах свища как внизу, так и вверху этот эпителий переходит в плоский. Иногда в стенке свища встречается лимфоидная ткань щитовидной и зобной железы.
Клиника . Срединные свищи очень редко существуют с момента рождения. Обычно через несколько месяцев после рождения, а иногда и лет на шее по средней линии появляется округлой формы опухоль, которая медленно увеличивается. Опухоль располагается выше щитовидного хряща близ подъязычной кости. Величина опухоли различная - от горошины до большой сливы. Она безболезненна, мягко-эластической консистенции, флюктуирует. Опухоль бывает плотно спаяна с подлежащими тканями и перемещается вверх при глотательных движениях. Кожа над ней не изменена и подвижна.
Срединные кисты могут существовать годами, не вызывая жалоб и медленно увеличиваясь. В большинстве случаев они инфицируются, после чего начинают быстро увеличиваться в размерах и вскрываются или самостоятельно, или в результате хирургического вмешательства врача, который принимает такую воспаленную кисту за нагноившийся лимфатический узел. Из вскрывшейся кисты образуется свищ, который не имеет наклонности к заживлению; через него годами отходит слизисто-гнойное отделяемое в большем или меньшем количестве. В отдельных случаях свищ временно закрывается, но через некоторое время оставшийся ход его, в котором накапливается содержимое, воспаляется, и свищ вновь открывается на том же месте или рядом со старым рубцом. Таким образом, срединные свищи обычно образуются после вскрытия кисты. Отверстие свища располагается близ средней линии ниже подъязычной кости. При пальпации над отверстием свища удается прощупать плотный тяж, идущий по ходу свища к подъязычной кости. Если этот тяж можно хорошо захватить пальцами, то при глотании ясно ощутима его связь с дыхательной трубкой. При надавливании на свищевой ход из его отверстия выделяется слизистое, чаще слизистогнойное содержимое. Зондирование свищевого хода затруднительно, так как он узок, извилист и зонд доходит только до подъязычной кости. Для доказательства сообщения свища с полостью рта можно впрыснуть в него подкрашенную жидкость, которая выделяется через слепое отверстие языка, если канал сохранился на всем своем протяжении.
Диагностика срединных кист и свищей не трудна. Наиболее частая ошибка связана с гнойным лимфаденитом. Воспалившуюся кисту принимают за нагноившийся узел, а свищ, который не заживает, дает повод думать о туберкулезном характере поражения. Внимательный осмотр, локализация свища, прощупывание тяжа по ходу свища и отсутствие поражения других узлов позволяют легко поставить правильный диагноз.
Единственно правильное лечение срединных кист и свищей - их иссечение. Операцию редко приходится производить у детей до года.
Однако не следует откладывать операцию удаления срединной кисты, а лучше произвести ее в первые годы жизни. Как показали наблюдения нашей клиники, наибольшее число рецидивов было получено после операции иссечения свищей. Следовательно, желательно оперировать до того, как киста воспалилась и образовался свищ. При операции необходимо удалить полностью стенку кисты и свищевой ход на всем его протяжении. Это иногда представляет значительные трудности так как ход свища тонок и легко обрывается при выделении его около подъязычной кости. Кроме основного хода, срединные свищи имеют часто еще добавочные боковые ходы в виде карманов. Оставление этих карманов приводит к рецидиву свища. Нам приходилось видеть больных, которых оперировали несколько раз, прежде чем удавалось полностью иссечь свищ. Введение при операции в свищевой ход зонда или окрашенной жидкости мало помогает. Успех вмешательства зависит от аккуратной анатомической препаровки тканей.
Кожу рассекают продольным или воротникообразным разрезом, причем свищевое отверстие вместе с рубцово измененной кожей иссекают очерчивающим овальным разрезом. До подъязычной кости выделение идет сравнительно легко. Наиболее ответственным моментом является отделение спаек между свищевым ходом и подъязычной костью, под которую он уходит. После выделения тяж перевязывают кетгутом и отсекают. Иногда ход идет через кость, пронизывая ее. В этих случаях выделение возможно вместе с костью. Небольшими кусочками производят резекцию куска подъязычной кости (размером 3-5 мм) вокруг тяжа. Свищевой ход после этого легко выделяют, перевязывают возможно выше кетгутовой лигатурой и отсекают. Подъязычную кость нет необходимости сшивать. Швы накладывают на фасцию шеи и кожу.
Первые дни после операции больные жалуются на боли при глотании, поэтому их следует кормить жидкой протертой пищей.
Боковые кисты встречаются значительно реже, чем боковые свищи. Последние в отличие от срединных большей частью бывают с момента рождения. Свищ имеет вид точечного отверстия от укола иглой, из которого выделяется незначительное количество прозрачной жидкости. С возрастом свищевой ход инфицируется, что иногда вызывает вспышку острого воспаления, и отделяемое принимает гнойный характер. Наружное отверстие боковых свищей располагается по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. У более старших детей иногда прощупывается плотный тяж по ходу свища вверх. Окружающая кожа может раздражаться и воспаляться. Свищи бывают полными и неполными. Выяснить вопрос о полной проходимости свища, особенно у маленького ребенка, трудно. Иногда вопрос о протяжении свища и о том, доходит ли он до глотки, удается решить при помощи подкрашенной жидкости, которую впрыскивают через свищ. Боковые кисты шеи чаще располагаются между гортанью и краем грудино-ключично-сосковой мышцы, уходя вверх по направлению влагалища больших сосудов до глотки. Диагностика боковых свищей не представляет затруднений. Труднее распознавание кист, которые иногда невозможно отличить от лимфангиомы.
Лечение боковых кист и свищей только оперативное. Боковые кисты мы советуем оперировать не ранее чем через 5 месяцев после рождения. Боковые свищи, которые большей частью дают незначительное отделяемое и мало беспокоят ребенка, следует оперировать позднее (после 5 лет). В отдельных случаях, когда свищ дает обильное отделяемое и инфицируется, операцию можно произвести и раньше. Технически операция при боковых свищах представляет значительные трудности ввиду их тонкости у маленьких детей.