Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и детей. Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий

В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Должна оказываться во всех леч учр., где потенциально могут происходить роды. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других мед работников.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных.

1. Сахарный диабет

2. Преэклампсия

3. Гипертензивные синдромы

4. Резус сенсибилизация

5. Мертворождение в анамнезе

6. Клинические признаки инфекции у матери

7. Кровотечение во втором и третьем триместре беременности

8. Многоводие

9. Маловодие

10. Многоплодная беременность

11. Задержка внутриутробного роста плода

12. Употребление матерью наркотиков и алкоголя

13. Применение лек препаратов угнетающих дыхание новорожденного (промедол)

14. Наличие анамалий развития

15. Аномальные показатели КТГ перед родами.

Интранатальные факторы риска

1. Преждевременные роды в сроки до 37 недель

2. Запоздалые роды сроком более 42 недель

3. Кесарево

4. Отслолйка плаценты

5. Предлежание плаценты

6. Выпадение петель пуповины

7. Патологическое положение плода

8. Общий наркоз

9. Аномалия родовой деятельности

10. Наличие микония в околоплодных водах

11. Нарушение ритма сердца плода

12. Гистоция плечиков

13. Инструментальные роды - щипцы, вакуум-экстрация

В случаях когда прогнозируется рождение ребенка в сроках до 32 недель гестации в родильном зале должна дежурить реанимационная бригада. После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и приступить к оказанию реанимационных мероприятий, независимо от исходного состояния новорожденного. Оценка по шкале апгар на первой и пятой минуте жизни и на 10 минуте. Сумма 8 и более балов удовл. Сост, 4-7 умеренная асфиксия

Протокол проведения первичной реанимации новороденных включает

1. Начальные мероприятия - восстановление прохордимости дых путей

2. Искусственная вентиляция

3. Непрямой массаж сердца

4. Введение медикаментов

Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем признакам:

1. Наличие и характер самостоятельного дыхания

2. Частота сердцибиения

3. Цвет кожных покровов

Критерии эффективности проводимой реанимации являются:

1. Регулярное эффективное самостоятельное дыхание

2. Частота сердцебиения более 100 уд/мин.

Начальные мероприятия включают в себя:

1. Поддержание температуры тела - обсушивание детей в сроки более 28 недель просто промокают пеленкой, если до28 недель - во влажном виде помещается в целофановый пакет с прорезью для головы.

2. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным у которых в течении первых 10 минут жизни не появилось самостоятельное дыхание или при наличие большого количества отделяемого.

3. Тактильная стимуляция - проводится или путем похлапывания по стопам или поглаживание по спине.

4. Искусственная вентиляция легких. Показания для ИВЛ: 1. Отсутствие дыхания, 2. Нерегулярное дыхание, 3. Частота сердцебиения менее 100 уд/мин.

Немедленная инбация:

1. Детям с подозрение на диафрагмальную грыжу

2. Детям родившимся с примесью микония в околоплодных водах или при угнетенном самостоятельном дыхании

3. Детям родившимся до 27 недель с целью профилактического введения сульфоктанта.

Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности является частота сердцебиения более 100. Ее необходимо оценить через 30 сек после начала. Оценка частоты сердцебиений длится 6 секунд.

Частота сердцебиений менее 60 - выполняется интубация и начинается ИВЛ черед трубку. Если за 20 секунд не получается заинтубировать продолжать дышать через маску потом еще пытаться заинтубировать.

При сохраняющейся брадикардии приступают к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через трубку.

Частота сердцебиения больше 60 но меньше 100 - продолжается ИВЛ еще 30 сек, затем оценивается частота сердцебиения если плохо - интубация.

Частота сердцебиения больше 100 - продолжать ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Показания к интубации трахеи

1. Дети с подозрением на диафрагмальную грыжу.

2. Дети с меконием в околоплодных водох при отсутсвии самостоятельного дыхания

3. Дети родившиеся в сроки до 27 недель с целью проф введения сульоктанта.

4. При неэффективности масочной ИВЛ когда частота сердцебиения менее 60 в течение 30 сек.

5. При недостаточной эффективной масочной ИВЛ если от 60 - 100 в течение 60 сек.

6. При необходимости проведения непрямого массажа сердца.

Непрямой массаж сердца

1. Частота ИВл к компрессиям 3:1.

2. После массажа начала через 30 сек оцениваем частоту сердцебиений - если более 60 то прекращают непрямой массаж сердца, если ниже 60, то продолжают.

Лекаственная терапия

Адреналин если частота меньше 60 после 30 сек непрямого массажа. 0,3 мл на кг массы тела.

Физраствор - острая кровопотеря или гиповолюмия - 10мл на кг медленно.

гидроокарбонат натрия ацидоз, отсутствие эфекта от вышенаписанного. 4 мл на кг 4% расвора со скоростью 2 мл на кг в минуту. Окончание реанимации От начала проведенных мероприятий через 10 минут если не эффективно.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9), Средняя и умеренная асфиксия при рождении (P21.1), Тяжелая асфиксия при рождении (P21.0)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Протокол № 10

I. BBOДНАЯ ЧАСТЬ

Haзвание протокола: Реанимация недоношенных детей.

Koд npотокола:

Koд(ы) по МКБ-10:

Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении

Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении

Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

ВВ внутривенно

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МТР масса тела при рождении

НМС непрямой массаж сердца;

ОЦК объем циркулирующей крови

ФОE функциональная остаточная емкость легких

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭТТ эндотрахеальная трубка

FiO2 концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

PIP positive inspiratory pressure (давление на вдохе)

РЕЕР positive end expiratory pressure (положительное давление в конце выдоха)

SpO2 насыщение крови кислородом

СРАР continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, реаниматологи и акушеры гинекологи родовспомогательных организаций.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций (Согласованные Европейские рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных - обновленнная версия 2013 г).

Шкала уровня доказательности:

Уровень I:	Доказательства, полученные из систематического обзора всех подходящих рандомизированных контролированных исследований.
Уровень II:	Доказательства, полученные из, как минимум, одного рандомизированного контролированного исследования правильного дизайна.
Уровень III-1:	Доказательства, полученные из псевдо-рандомизированного контролированного исследования хорошего дизайна (запасное распределение или другой метод).
Уровень III-2:	Доказательства, полученные из сравнительных нерандомизированных исследований с параллельным контролем и распределением (когортные исследования), исследований методом «случай-контроль» или из прерванных временных рядов с контрольной группой.
Уровень III-3 :	Доказательства, полученные из сравнительных исследований с историческим контролем, двух или более неконтролируемых исследований или прерванных временных рядов без параллельной контрольной группы.
Уровень IV:	Доказательства, полученные из серии случаев, либо пост-теста или пред-теста и пост-теста.
Градация рекомендации	Описание
	Класс А: рекомендовано Рекомендации по лечению класса А даются тем руководствам, которые считаются полезными и должны использоваться.
	Класс В: приемлемо

Диагностика

Диагностические мероприятия: проводятся в постреанимационном периоде для выявления причин легочно-сердечных нарушений при рождении, т.е. для установления клинического диагноза.

Основные мероприятия
Для установления тяжести асфиксии при рождении сразу после рождения ребенка проводится забор крови из артерии пережатой пуповины для определения ее газового состава.
. Маркерами тяжелой перинатальной асфиксии (гипоксии) являются:
- выраженный метаболический ацидоз (в артериальной крови пуповины рН<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте;
- клинические неврологические расстройства, проявляющиеся в ранние сроки после рождения (судороги, гипотония, кома ─ гипоксически-ишемическая энцефалопатия);
- признаки полиорганного повреждения в ранние сроки после рождения [УД - А].

Дополнительные исследования :
. мониторинг КОС для поддержания нормальных показателей в пределах: рH 7.3-7.45 ; Ра О2 60-80 мм рт ст; SрО2 90-95 %); РаСО2 35-50 мм рт ст.;

. клинический анализ крови, количество тромбоцитов для исключения или подтверждения наличия у новорожденного тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония);

ЧСС, ЧД, температура тела, пульсоксиметрия, мониторинг артериального давления для выявления сердечно-легочной патологии, характеризующейся развитием гипотензии, системной вторичной артериальной гипоксемией на фоне увеличения резистентности сосудов легких, приводящей к патологическому шунтированию крови по фетальным коммуникациям (ОАП, ООО);

Контроль диуреза, учет баланса жидкости и уровня электролитов в сыворотке крови (выраженный низкий уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови при снижении диуреза и избыточной прибавке массы тела в совокупности могут свидетельствовать об остром канальцевом некрозе почек или синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно впервые 2-3 дня жизни; усиление диуреза может указывать на продолжающееся канальцевое повреждение и избыточное выведение натрия относительно выведению воды);

Концентрация глюкозы в сыворотке крови (глюкоза основной энергетический субстрат, необходимый для постнатальной адаптации, питания мозга; гипогликемия может привести к апноэ, судорогам).

Инструментальные исследования (желательно в первые дни):
. Нейросонография для исключения/подтверждения ВЖК, ВЧК и др патологии ЦНС;
. УЗИ сердца для исключения/подтверждения ВПС, миокардита;
. Эхо КГ для исключения/подтверждения ВПС, ОАП, ООО и др.;
. Обзорная рентгенография исключения/подтверждения патологии органов дыхания, СУВ, НЭК;
. Другие исследования по показаниям.

Консультации специалистов: проводятся по мере необходимости в постреанимационном периоде для подтверждения выявленной патологии (невролог, кардиолог, окулист, неонатальный хирург, нейрохирург и др.).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

II. MEPОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реанимации:
Цель реанимации - полное восстановление жизненно важных функций организма, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией в родах.

Показания к медицинской реабилитации : в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республике Казахстан от 27.12.2014 года №759.

Показания для реанимации:
. Недоношенные новорожденные с массой тела 1000 - 1500 г нуждаются в респираторной поддержке сразу после рождения в 25-50% случаев и с массой тела менее 1000 г ─ в 50-80% случаев (Класс А).
. Столь частая нуждаемость в респираторной поддержке обусловлена недостаточными самостоятельными дыхательными усилиями у недоношенных новорожденных и неспособностью создания и поддержания функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких вследствие:
− незрелости легких, дефицита сурфактанта;
− слабости мышц грудной клетки; −незрелости центральной нервной системы, не обеспечивающей адекватную стимуляцию дыхания.
. В рамках Программы реанимации новорожденных выделен «Блок первичной оценки», который содержит 3 вопроса, позволяющих оценить состояние ребенка в момент рождения и выявить приоритет действий:
− Ребенок доношенный?
− Дышит или кричит?
− Хороший ли мышечный тонус?
. Если хотя бы на один из приведенных выше вопросов ответ «нет», следует перенести ребенка на подогреваемый стол (открытую реанимационную систему) для проведения реанимационных мероприятий.

Противопоказания к медицинской реабилитации:
Противопоказания для проведения реанимации:
В Казахстане отсутствует закон, регламентирующий объем оказания

Реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. Однако в рекомендациях, опубликованных Международным Согласительным Комитетом по реанимации, основанном на Руководстве по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии Американской Ассоциации Сердца Часть 15: неонатальная реанимация: 2010, и в 6-ом издании учебного пособия ―Реанимация новорожденных ‖, указываются условия, при которых реанимация не показана:
. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные аномалии развития ассоциированы с практически неминуемым летальным исходом или неприемлемо тяжелой инвалидизацией у выживших детей, или:
. подтвержденный срок гестации менее 23 недель или масса тела при рождении менее 400 г;
. анэнцефалия;
. подтвержденные несовместимые с жизнью врожденные пороки развития или генетическое заболевание;
. наличие данных, свидетельствующих о неприемлемо высоком риске летального исхода и инвалидизации .

Объемы медицинской реабилитации

Основные этапы реанимации:
Реанимационные мероприятия у недоношенных новорожденных проводятся в последовательности, рекомендуемой ILCOR (Международный согласительный комитет по реанимации) 2010 для всех новорожденных [УД - A]:
А. Первичные реанимационные мероприятия (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание, тактильная стимуляция).
В. Вентиляция легких под положительным давлением.
С. Непрямой массаж сердца.
D.Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови (волюм-экспандерная терапия).

После проведения каждого шага реанимации оценивается их эффективность, которая основывается на частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и оксигенации ребенка (которую, предпочтительно, оценивать с помощью пульсоксиметра).
. Если частота сердечных сокращений, дыхание и оксигенация не улучшаются, следует переходить к следующему шагу (блоку) действий.

Подготовка к реанимации
Оценка и вмешательство являются одновременными процессами, которые обеспечиваются бригадой реаниматологов.
. Успех и качество реанимации зависят от опыта, готовности и навыков персонала, наличия полного набора реанимационного оборудования и медикаментов, которые всегда должны быть доступны в родильном зале. [УД -A]
. В случае преждевременных родов в родильный зал вызывают бригаду врачей с опытом работы в отделении реанимации новорожденных, включая сотрудников хорошо владеющих навыками интубации трахеи и экстренной катетеризации пупочной вены. [УД A]
. В случае ожидаемых преждевременных родов необходимо повысить температуру воздуха в родильной палате до ≥26°С и предварительно включить источник лучистого тепла, чтобы обеспечить комфортную температуру окружающей среды для недоношенного новорожденного. [УД -A]

Поместите экзотермический матрас под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе.
. Если ожидается рождение ребенка со сроком гестации менее 28 недель, необходимо приготовить термостойкий пластиковый пакет или полиэтиленовую пленку пищевого или медицинского назначения и экзотермический матрас (согревающая подстилка). [УД - A]
. Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать температуру тела новорожденного . [УД - В]
. Всегда должны быть в наличии пульсоксиметр и смеситель, присоединенный к источнику кислорода и сжатого воздуха. [УД - С]
. Важно иметь подготовленный, предварительно согретый транспортный инкубатор для поддержания температуры тела новорожденного при его транспортировке в отделение интенсивной терапии после стабилизации в родильном зале. [УД - A]

Блок А.
Первичные реанимационные мероприятия ─ оказание начальной помощи новорожденному сводится к обеспечению минимальных потерь тепла, санации дыхательных путей (при наличии показаний), придания ребенку правильного положения для обеспечения проходимости дыхательных путей, тактильной стимуляции дыхания и повторного придания новорожденному правильного положения, после чего оцениваются дыхание и частота сердечных сокращений (ЧСС). [УД - В]

Профилактика потерь тепла:
. Недоношенные новорожденные особенно подвержены риску гипотермии, которая может повысить потребление кислорода и препятствовать эффективной реанимации. Такая ситуация наиболее опасна для новорожденных с экстремально низкой (˂ 1000 г) и очень низкой массой тела при рождении (˂ 1500 г). С целью профилактики гипотермии необходимо предпринять дополнительные действия, которые не ограничиваются, как это было описано выше, поднятием температуры воздуха в родильной палате до ≥26°С и в той зоне, где будут проводиться реанимационные мероприятия, помещением экзотермического матраса под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе . [УД В] При использовании экзотермического матраса следует строго соблюдать инструкции завода-изготовителя для активации и укладывать ребенка на соответствующую сторону экзотермического матраса .

Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 29 недель и менее помещаются сразу же после рождения (без обсушивания) в полиэтиленовый пакет или под полиэтиленовую пеленку по шею на заранее подогретые пеленки на реанимационном столе под источник лучистого тепла (рис.1). Поверхность головы ребенка дополнительно покрывается пленкой или шапочкой. Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью ребенка до его помещения в пакет. Пакет или пеленка не должны убираться во время реанимационных мероприятий. [УД - A]

Рисунок 1

Температура ребенка должна тщательно мониторироваться, поскольку иногда, использование методов, направленных на предотвращение потери тепла, может приводить к гипертермии. [УД - В]

Все реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, венозный доступ, должны осуществляться при одновременном обеспечении терморегуляции. [УД - С]

Санация дыхательных путей:

Доказано, что очищение дыхательных путей может спровоцировать брадикардию во время реанимации , а эвакуация содержимого из трахеи при отсутствии очевидных выделений из носа у интубированных новорожденных, находящихся на ИВЛ, может способствовать снижению пластичности ткани легких и уровня оксигенации, а также снижению мозгового кровотока .

Поэтому санация дыхательных путей должна проводиться только тем новорожденным, у которых в течение первых секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание вследствие обструкции слизью и кровью, а также при необходимости проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Придание голове новорожденного правильного положения

Новорожденного, нуждающегося в реанимации, следует аккуратно положить на спину с чуть запрокинутой назад головой (правильное положение, рис. 2). Такое положение позволит расположить заднюю часть глотки, гортань и трахею на одной линии, обеспечит максимальное открытие дыхательных путей и неограниченное поступление воздуха. [УД - В]

Рисунок 2 :

При сильно выступающем затылке, одеяльце или полотенце толщиной в 2 см, подложенное под плечи, может помочь в поддержании правильного положения. [УД - A]

Тактильная стимуляция
. Во многих случаях придание голове правильного положения и санация дыхательных путей (при наличии показаний) оказываются достаточным стимулом для начала дыхания. Обсушивание тела и головы новорожденного также обеспечивает стимуляцию дыхания при правильном положении головы.
. Если у ребенка нет адекватных дыхательных движений, то для стимуляции дыхания можно провести дополнительное тактильное раздражение:
- нежное поглаживание вдоль спины, туловища или конечностей (1-2 раза), после чего провести оценку эффективности первичных реанимационных мероприятий. [УД - A]

Оценка эффективности Блока А
. Если недоношенный новорожденный после проведенной начальной помощи не дышит, или у него дыхание типа гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, это является показанием к началу вентиляции легких под положительным давлением (переходить к Блоку В) .

Блок В. Вентиляция легких под положительным давлением

Обеспечение вентиляции легких
. Неконтролируемые объемы вдоха, как слишком большие, так и слишком малые, оказывают повреждающее действие на незрелые легкие недоношенных новорожденных . Поэтому рутинное использование вентиляции саморасправляющимся мешком Амбу и маской нецелесообразно . [УД - A]
. Для большинства недоношенных новорожденных не характерно апноэ, т.к. в силу незрелости легких и дефицита сурфактанта затруднена естественная вентиляция легких и формирование функциональной остаточной емкости легких. Использование раннего СРАР при наличии спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест грудной клетки) с возможностью обеспечения контролируемых раздуваний, в настоящее время является основным способом обеспечения безопасной стабилизации состояния недоношенных новорожденных сразу после рождения, снижающих потребность в механической вентиляции . [УД - A]
. Для обеспечения СРАР (постоянного положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла, создаваемого за счет непрерывного потока газовой смеси) используется реанимационное устройство с Т-коннектором (рис.3) или проточно-заполняющийся мешок с реанимационной маской (рис.4), а также специальное оборудование (аппарат СРАР, либо неонатальный аппарат ИВЛ с носовыми канюлями или маской). СРАР невозможно обеспечить с помощью саморасправляющегося мешка. [УД - С].

Рисунок 3

Рисунок 4 . Проточнозаполняющийся мешок:

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) создается за счет герметического контакта реанимационной маски, присоединенной к Т-системе или проточнозаполняющемуся мешку, с лицом ребенка. [УД - A].

Перед наложением маски на лицо ребенка необходимо отрегулировать величину СРАР плотным прижатием маски к руке реаниматолога (рис.3). Проверьте показатели давления на манометре и отрегулируйте с помощью клапана РЕЕР Т-системы или клапана контроля над потоком проточнозаполняющегося мешка, чтобы показатели манометра соответствовали требуемому начальному давлению, равному 5 см водного столба [УД - A]

Затем следует плотно расположить маску на лице ребенка и убедиться, что давление остается на выбранном уровне. Если давление снизилось, возможно, маска неплотно прилегает к лицу ребенка.

Во время обеспечения СРАР легкие новорожденного постоянно поддерживаются в слегка раздутом состоянии и он не прилагает большие усилия для повторного заполнения легких воздухом во время каждого выдоха. [УД - A]

Герметический контакт между маской и лицом ребенка является важнейшей предпосылкой создания положительного давления в дыхательных путях. . [УД A]

При использовании Т-системы, признаками адекватного положения маски будут слышимый звук выдоха и положительное давление по показаниям манометра (рис.5). [УД - A]

Рисунок 5 .

Если СРАР необходимо обеспечивать в течение продолжительного времени, то вместо маски удобнее использовать специальные назальные канюли, так как их проще закрепить в нужном положении. [УД - A]

Во время обеспечения СРАР ребенок должен дышать самостоятельно, без дополнительных принудительных вдохов, обеспечиваемых реанимационным мешком или реанимационным устройством с Т-коннектором (то есть это не принудительная вентиляция легких под положительным давлением!). [УД - A]

Какую концентрацию кислорода в дыхательной смеси следует использовать

Повреждение тканей в родах и раннем неонатальном периоде адаптации может быть вызвано неадекватным кровообращением и ограничением доставки кислорода к тканям организма. Восстановление этих процессов является важной задачей реанимации.

Для начала стабилизации состояния недоношенного новорожденного целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а ее повышение или снижение проводится на основании показаний пульсоксиметра, закрепленного на запястье правой руки с момента рождения для получения информации о ЧСС и сатурации (SpO2). [УД - A]

После рождения сатурация должна повышаться постепенно примерно с 60% до 80% в течение 5 минут, достигая 85% и выше приблизительно к 10-й минуте . [УД - A]

Оксиметрия может определить новорожденных, которые находятся за рамками указанного диапазона и помочь контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендованные целевые предуктальные показатели сатурации после рождения приведены ниже:

Нормы целевой SpO2 после рождения:

1 минута	60-65%	4 минута	75-80%
2 минута	65—70%	5 минута	80-85%
3 минута	70-75%	10 минута	85-95%

Начальные параметры CPAP [УД - A]:
. CPAP целесообразно начинать с давления 5 см водн. ст. при FiO2 = 0,21-0,30 под контролем сатурации. При отсутствии улучшения оксигенации постепенно увеличивают давление до 6 см водн. ст.
. Оптимальное рекомендуемое давление является 6 см. водн. ст. Использование более высокого давления при CPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс).
. Повышать FiO2 следует только после увеличения давления.
. Давление обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом. Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис.6).

Рисунок 6 . Номограмма Поток-давление (СРАР).

Показания для прекращения CPAP:
. В первую очередь, снижают FiO2, постепенно до уровня 0,21 под контролем SaO2 88%. Затем, медленно, по 1-2 см водн. ст. снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 4 см водн. ст. при Flow-7 л/мин, FiO2-0,21, SрO2 -88% СРАР прекращают [УД - С]
. Если самостоятельное дыхание у ребенка неэффективно, вместо СРАР необходимо проводить принудительную вентиляцию легких.
. При этом оптимальное давление на вдохе (PIP) в течение первых принудительных вдохов подбирается индивидуально для конкретного новорожденного до восстановления сердечного ритма и появления экскурсии грудной клетки.
. Начальное давление на вдохе (PIP), равное 20 см водного столба, является адекватным для большинства недоношенных новорожденных.
. Принудительную вентиляцию легких следует проводить с частотой 40-60 вдохов в 1 минуту для восстановления и поддержания ЧСС ˃ 100 уд/мин:
‒ проводите мониторинг сатурации крови кислородом и подбирайте концентрацию кислорода так, чтобы достичь целевого значения SpO2 в диапазонах, указанных в таблице «Целевые предуктальные показатели SpO2 после рождения»;
‒ введите орогастральный зонд при продолжающейся вентиляции легких;
‒ снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмрным;
‒ в течение всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки появления самостоятельного дыхания, ЧСС и сатурацию крови кислородом непрерывно или через каждые 30 секунд.

Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД - В]

Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
. Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД - В]
. В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД - В]

Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Терапия сурфактантом :
. Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД - А]

В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [УД -А]

Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД - А]

Оценка эффективности блока «В»:
. Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД - А]
. Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД - А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД -А]

Блок «С» Поддержка кровообращения с помощью непрямого массажа сердца

Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД - А]
. НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД - А]

Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)

Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД - С]

Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД - С]

Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
- Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД - С].

Блок «D» Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови

Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
. Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным - 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.

. При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД - С]

Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД - В]

Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении - через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД - В]

Необходимо дополнительно убедиться, что:
- существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
- ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
- компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.

Восполнение объема циркулирующей крови
. Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД - С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.

У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД - С]

После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект . Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД - С]
. Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД - С]
. Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.

Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью . [УД - С].

Постреанимационный период:
. После того, как была налажена адекватная вентиляция легких и восстановлена ЧСС, новорожденного следует перевести в предварительно согретом транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии, где будет осуществляться его обследование и лечение.

Недоношенный ребенок имеет очень небольшие запасы гликогена. В процессе реанимации его энергетические запасы истощаются, вследствие чего может развиться гипогликемия. Гипогликемия является фактором риска поражения головного мозга и неблагоприятных исходов при наличии гипоксии или ишемии.

Уровень глюкозы, при котором увеличивается риск неблагоприятного исхода, не определен, также как и ее нормальный уровень. Поэтому для предупреждения развития гипогликемии должно осуществляться внутривенное введение глюкозы в первые 12 часов постреанимационного периода с контролем ее уровня через каждые 3 часа. [УД - С].

. У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.

Для предупреждения метаболических нарушений необходим мониторинг и поддержание в следующих пределах: − уровня глюкозы 2,6 - 5,5 ммоль/л; − общего кальция 1,75 - 2,73 ммоль/л; − натрия 134 - 146 мЭкв/л; −калия 3,0 - 7,0 мЭкв/л.

Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.

Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.

Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).

У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин . [УД - А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].

Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]

Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД - С].

Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД -В].

Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода .

Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины . [УД - С].

При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида .

При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы , однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон .
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей

Препарат

Доза

Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.

Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.

Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.

Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.

Асфиксия (т.е. снижение PaO 2 и pHa и увеличение РаСО 2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.

При асфиксии плода, РаО 2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO 2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО 2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.

Оценка плода при рождении

Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.

ЧСС

У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.

Дыхание

Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.

Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:

гипоксемией;

гиповолемией;

метаболическим и дыхательным ацидозом;

кровоизлиянием ЦНС;

синдромом утечки воздуха;

заболеванием легких (например, болезнь гиалиновых мембран, аспирационные синдромы, инфекции);

отеком легких;

препаратами, употребляемыми матерью (например, наркотики, алкоголь, магний, барбитураты).

Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.

Мышечный тонус

Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.

Рефлекторная деятельность

Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.

Цвет кожи

В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).

Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.

Оборудование для реанимации

Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.

Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.

Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.

Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.

Сатурацию артериальной крови (SaO 2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO 2 составляет 87-95%, что соответствует PaO 2 55-70 мм рт. ст.

Легочная реанимация

Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO 2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см H 2 O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.

Интубация трахеи

При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см H 2 O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).

Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.

Адекватность вентиляции

Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.

Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н 2 О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO 2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO 2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO 2 и РаО 2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.

Рутинная санация трахеи

При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.

Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.

Другие причины дыхательной недостаточности

Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.

При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.

Назначение сурфактанта

Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO 2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.

Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.

Сосудистая реанимация

Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.

Коррекция ацидоза

Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО 2 ; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО 2 , что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.

Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО 2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО 2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.

Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Экспансия внутрисосудистого объема

В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.

Диагностика гиповолемии

Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см H 2 O. Если ЦВД составляет менее 2 см H 2 O, необходимо заподозрить гиповолемию.

Терапия гиповолемии

Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.

Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.

Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.

Другие причины гипотензии

Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.

Массаж сердца

Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.

Препараты для реанимации

При тяжелом ацидозе (рН < 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Когда прекращать реанимацию

Решение об остановке реанимации обычно основывается на опыте врача, состоянии пациента и желании родителей. Если шансы на продуктивную, успешную жизнь очень низки, необходимо подумать о прекращении всех усилий по оживлению. Реанимировать ли глубоко недоношенных, это большой вопрос, так как исходы выхаживания новорожденных, рожденных до 26 недели гестации, весьма плачевны. Если это возможно, то необходимо откровенно обсудить ситуацию с семьей до того, как ребенок родится. Если этого не сделано, то нужно начать реанимацию и остановить ее после беседы с родителями.

Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5-10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % — в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6-42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

3. Мероприятия после рождения ребенка. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, искусственная вентиляция легких мешком и маской, интубация трахеи, непрямой массаж сердца и др.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством алгоритма лечения (рис. 1), источников литературы.

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Кадровое обеспечение: 1 человек, который может оказать реанимационную помощь; 2 человека, владеющих этими навыками, при родах высокого риска, когда может потребоваться полный объем реанимационных мероприятий. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад. Перед каждыми родами нужно оценить температуру в помещении (не ниже 25 °С), отсутствие сквозняков, подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования:

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36-37 °С и подготовить согретые пеленки.

2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, скорость потока, наличие соединительных трубок.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

4. Приготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей (резиновый баллон, переходник для присоединения эндотрахеальной трубки непосредственно к трубке отсоса).

5. Приготовить желудочный зонд размером 8F, шприц объемом 20 мл для аспирации желудочного содержимого, лейкопластырь, ножницы.

6. Приготовить оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): реанимационный мешок (объем не более 75 мл) и маску. Скорость потока кислорода должна составлять не менее 5 л/мин. Проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка, наличие кислорода в резервуаре, желательно иметь манометр.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

— наличие мекониального загрязнения;

— дыхание;

— мышечный тонус;

— цвет кожи;

— определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Их выкладывают на живот матери, высушивают и укрывают сухой пеленкой. Санация верхних дыхательных путей проводится с помощью вытирания слизистых рта и носа ребенка.

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.

Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

— необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

— если ребенок активный — кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

— при отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

— если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

— отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

— брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

— стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.

Первые 2-3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30-40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-20 см водного столба и частотой 40-60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20-40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от полученного результата.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

— при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

— продолжают ИВЛ;

— если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

— начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая — двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая — кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний — 90 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

— при необходимости отсосать меконий из трахеи;

— при необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

— для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

— для введения адреналина;

— при подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

— при глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

— ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

— отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора — 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3-1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/в.

Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) — трансфузия О(I) Rh(-) эритроцитарной массы. Показания к применению:

— отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

— признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5-10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном — неэффективно.

Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают , если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

1 Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и проводить любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

2 Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1;-й и 5-;й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5;-й минуте менее 7 баллов, дополнительно ее следует проводить каждые 5 минут до 20;-й минуты жизни.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах».

2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим».

4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х. : Прапор, 2008. — 200 с.

5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен-ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.

6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. — К.: АДЕФ — Україна, 2006. — 754 с.

2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. — К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. — 722 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. — Издание второе, исправленное и дополненное. — СПб.: Специальная литература, 1997. — Т. 1. — 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. — Львів: Сполом, 2004. — 268 с.