Національні рекомендації щодо лікування хобл. Хобл – національні рекомендації

1
Російське респіраторне суспільство
Федеральні клінічні
рекомендації з діагностики та
лікуванню
хронічної обструктивної хвороби
легень
2014

2
Колектив авторів
Чучалін Олександр Григорович Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
Росії, Голова Правління Російського респіраторного товариства, головний позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
МОЗ РФ, академік РАМН, професор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Завідувач відділу клінічної фізіології та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Авдєєв Сергій Миколайович
Заступник директора з наукової роботи, завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій
Станіславович
Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії
, професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович
Професор кафедри фтизіатрії та пульмонології ГБОУ ВПО УДМУ, головний позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
Свердловської області та Управління охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий керівник клініки «Медичне об'єднання «Нова лікарня», професор, д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна
Доцент кафедри пульмонології ДБОУ ВПО РНІМУ імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна
Професор кафедри факультетської терапії №1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович
Завідувач відділу диференціальної діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор мед. наук, професор, д.м.н., залужений діяч науки РФ.

3
ЗМІСТ
1.
Методологія
4
2.
Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
6
3.
Клінічна картина ХОЗЛ
8
4.
Принципи діагностики
11
5.
Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
14
течії ХОЗЛ
6.
Диференціальний діагноз ХОЗЛ
18
7.
Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
20
оцінка тяжкості течії.
8.
Терапія ХОЗЛ стабільної течії
24
9.
Загострення ХОЗЛ
29
10.
Терапія загострення ХОЗЛ
31
11.
ХОЗЛ та супутні захворювання
34
12.
Реабілітація та навчання пацієнтів
36

4
1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до
Кокранівську бібліотеку, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

Оцінка значущості відповідно до рейтингової схеми (див. табл. 1).
Таблиця 1. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій.
рівні
доказів
Опис
1++
Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+
Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
1-
Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок
2++
Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень.
Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+
Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2-
Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3
Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків, серій випадків)
4
Думка експертів
Методи, використані для аналізу доказів:

огляди опублікованих мета-аналізів;

Систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.

5
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях був використаний опитувальник MERGE, розроблений
Департамент охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей запитник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог
Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник.
Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи.
Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі.
За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Консенсус експертів
Таблиця 2. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій
Сила
Опис
А
Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКИ , оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів
У
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+
З
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
D
Докази рівня 3 чи 4; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+
Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):
Доброякісна практика, що рекомендується, базується на клінічному досвіді членів робочої групи з розробки рекомендацій.
Економічний аналіз:

6
Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.
Метод валідизації рекомендацій:

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.
Опис методу валідизації рекомендацій:
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.
Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.
Консультація та експертна оцінка:
Попередня версія була виставлена для широкого обговорення на сайті
РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь в обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.
Проект рекомендацій був рецензований також незалежними експертами, яких попросили прокоментувати передусім дохідливість та точність інтерпретації доказової бази, що лежить в основі рекомендацій.
Робоча група:
Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.
Основні рекомендації:
Сила рекомендацій (A – D), рівні доказів (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) та індикатори доброякісної практики – good practice points (GPPs) наводяться під час викладення тексту рекомендацій.
2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
Визначення
ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати,
характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного
потоку, який зазвичай прогресує і пов'язаний з вираженим хронічним
запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок чи газів.
У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на
загальний тягар ХОЗЛ (GOLD 2014).
Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень
Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.

7
Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.
У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).
Епідеміологія
Поширеність
В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.
Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність
ХОЗЛ ІІ стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб старше 40 років становила 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського

6,6 %.
Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до
69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6%

в сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.
Летальність
За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн осіб, що становить
4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від
0,20 на 100,000 населення у Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000 в Україні та Румунії.
У період від 1990 до 2000 року. летальність від серцево-судинних захворювань в цілому та від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від
ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країнах загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань посідають 2-е місце після раку легень та 1-е місце

8 за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 рази.
Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.
3. Клінічна картина ХОЗЛ
У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти , біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди».
Така клінічна картина дебюту захворювання,
яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, та діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.
Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради
(MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC)
Dyspnea Scale.
Ступінь Тяжкість
Опис
0 ні
Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному навантаженні
1 легка
Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або піднімаюсь по пологому пагорбі
2 середня
Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше, ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється дихання, коли я йду рівною місцевістю в звичному для мене темпі

9 3 важка
Я задихаюсь після того, як пройду приблизно 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній місцевості
4 дуже важка
У мене занадто сильна задишка, щоб виходити з дому, або я задихаюся, коли одягаюся чи роздягаюсь
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.
Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження.
Крім цього, відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється
(збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір та в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ)
1
та ін), може виникнути гіпоксемія і навіть гіперкапнія.
Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.
Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів.
ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.
Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту.
(Кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання).
Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.

5
1 ФДБОУ У РНІМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва
2 ФДБУ «НДІ пульмонології» ФМБА Росії, Москва
3 ФДБОУ В УДМУ МОЗ Росії, Єкатеринбург
4 ФДАОУ У Перший МДМУ ім. І. М. Сєченова МОЗ Росії (Сеченівський Університет), Москва
5 ФДБНУ «ЦНІІТ», Москва

Для цитування:Чучалін А.Г., Айсанов З.Р., Авдєєв С.М., Лещенко І.В., Овчаренко С.І., Шмельов Є.І. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень // РМЗ. 2014. №5. С. 331

1. Методологія

1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
. пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:
. доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кокранівської бібліотеки, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:
. консенсус експертів;
. оцінка значущості відповідно до рейтингової схеми (табл. 1).
Методи, використані для аналізу доказів:
. огляди опублікованих метааналізів;
. систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, що використовуються для аналізу доказів.
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях було використано питання MERGE, розроблене Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей опитувальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського респіраторного суспільства з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, т. е. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
. таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
. консенсус експертів.
Основні рекомендації:
Сила рекомендацій (A-D), рівні доказів (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) та індикатори доброякісної практики (good practice points) наводяться при викладі тексту рекомендацій (табл. 1 та 2).

2. Визначення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та епідеміологія
Визначення:
ХОЗЛ - захворювання, що характеризується порушенням вентиляційної функції за обструктивним типом, частково оборотним, яке зазвичай прогресує і пов'язане з підвищеною хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальну тяжкість ХОЗЛ.
Традиційно ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень.
Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців. протягом наступних 2-х років. Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом. У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і досить складно клінічно розмежувати їх.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму (БА) та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).

Епідеміологія
Поширеність
В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.
Одне з глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ ІІ стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб старше 40 років склала 10,1±4,8%, у т. ч. для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок - 85 ± 58%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (серед чоловіків –18,7%, серед жінок – 11,2%). За результатами ще одного російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського – 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6% - у сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.

Летальність
За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн. осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,2 на 100 тис. населення у Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії до 80 на 100 тис. в Україні та Румунії.
У період із 1990 до 2000 р. летальність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) загалом і інсульту знизилася на 19,9 і 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла (ІМТ)), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, ССЗ та пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країнах загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань посідають 2-е місце після раку легень та 1-е місце за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 раза. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ, у 3 рази вищі, ніж на хворого на бронхіальну астму. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% - на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.

3. Клінічна картина ХОЗЛ
В умовах впливу факторів ризику (паління, як активне, так і пасивне, екзогенні політанти, біоорганічне паливо і т. д.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, служать кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Такою є клінічна картина дебюту захворювання.
Хронічний кашель - зазвичай перший симптом ХОЗЛ - часто недооцінюється пацієнтами та лікарями, тому що вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів навколишнього середовища. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної дослідницької ради (mMRC). Спочатку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження - наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього, оцінка задишки за шкалою mMRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: її субклінічне початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 міс.) динамічному спостереженні за хворим.
Особливий вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання - періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення відзначається посилення вираженості гіперінфляції і так званих «повітряних пасток» у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям стискання в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Крім цього відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюються (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) та газів крові: знижуються швидкісні показники (обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) та ін.), може виникнути гіпоксемія і навіть гіперкапнія. Загострення можуть починатися поступово, поступово, а можуть характеризуватись і стрімким погіршенням стану хворого з розвитком гострої дихальної, рідше – правошлуночкової недостатності.
Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів. Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.
Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у так званому «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання). Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.
При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотип. У клінічних умовах найчастіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.
Крім вищеперелічених нині виділяють та інші фенотипи захворювання. Насамперед це стосується так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ та БА). Необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму. Але незважаючи на значні відмінності хронічного запалення при цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ та бронхіальна астма можуть бути одночасно. Цей фенотип може розвинутися у хворих, що страждають на бронхіальну астму. Поряд з цим в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20-30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частину цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.
Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, - це пацієнти з частими загостреннями (2 і більше загострень на рік або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що із загострення пацієнт виходить із зменшеними функціональними показниками легень, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих, необхідний індивідуальний підхід до лікування. Виділення інших численних фенотипів потребує подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернула увагу відмінність у клінічних проявах ХОЗЛ між чоловіками та жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т. д. При одних і тих же функціональних показниках у жінок оксигенація відбувається краще, ніж у чоловіків. Однак у жінок найчастіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань у реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя (КЗ) за даними стандартних запитальників.
Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, обумовлені системним ефектом хронічного запалення, властивого ХОЗЛ. Насамперед це стосується дисфункції периферичних скелетних м'язів, що робить істотний внесок у зниження переносимості фізичних навантажень. Хронічне персистуюче запалення відіграє важливу роль у поразці ендотелію судин та розвитку атеросклерозу у хворих на ХОЗЛ, що у свою чергу сприяє зростанню ССЗ (артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця (ІХС), гострий інфаркт міокарда (ГІМС), серцева ) у пацієнтів з ХОЗЛ та збільшує ризик летальності. Виразно проявляються зміни поживного статусу. У свою чергу, знижений поживний статус може бути незалежним фактором ризику летального результату хворих. Системне запалення робить свій внесок і в розвиток остеопорозу. Хворі, які страждають на ХОЗЛ, мають більш виражені ознаки остеопорозу в порівнянні з тими ж віковими групами осіб, які не мають ХОЗЛ. Останнім часом звернено увагу на те, що крім поліцитемії у хворих на ХОЗЛ у 10-20% випадків зустрічається анемія. Причина її до кінця не вивчена, але є підстави вважати, що вона є результатом системного ефекту хронічного запалення при ХОЗЛ.
Істотно впливають на клінічну картину захворювання надають нервово-психічні порушення, що виявляються зниженням пам'яті, депресією, появою «страхів» та порушенням сну.
Для пацієнтів з ХОЗЛ характерно часте розвиток супутніх захворювань, які виникають у хворих похилого віку незалежно від наявності ХОЗЛ, але за її наявності - з більшою ймовірністю (ІХС, АГ, атеросклероз судин нижніх кінцівок та ін.). Інші супутні патології (цукровий діабет (ЦД), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, аденома простати, артрит) можуть існувати одночасно з ХОЗЛ, оскільки вони є частиною процесу старіння і також значно впливають на клінічну картину у пацієнта, який страждає на ХОЗЛ.
У процесі природного розвитку ХОЗЛ клінічна картина може змінюватися з урахуванням ускладнень захворювання: пневмонії, пневмотораксу, гострої ДН (ОДН), тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), бронхоектазів, легеневих кровотеч, розвитку легеневого серця та його декомпенсації з вираженою недостатністю.
Підсумовуючи опис клінічної картини, слід підкреслити, що вираженість клінічних проявів захворювання залежить від безлічі перерахованих вище факторів. Усе це поруч із інтенсивністю впливу чинників ризику, швидкістю прогресування хвороби створює образ хворого у різні періоди його життя.

4. Принципи діагностики
Для правильної постановки діагнозу ХОЗЛ необхідно насамперед спиратися на ключові (основні) положення, які з визначення захворювання. Діагноз ХОЗЛ повинен передбачатися у всіх пацієнтів за наявності кашлю, виділення мокротиння або задишки та виявлення факторів ризику розвитку ХОЗЛ. У реальному житті на ранніх стадіях захворювання курець не вважає себе хворим, оскільки оцінює кашель як нормальний стан, якщо трудова діяльність його ще не порушена. Навіть поява задишки, що виникає при фізичному навантаженні, розцінюється ним як результат похилого віку або детренованості.
Ключовим анамнестичним чинником, що допомагає встановити діагноз ХОЗЛ, є встановлення факту інгаляційного на органи дихання патогенних агентів, насамперед тютюнового диму. При оцінці статусу куріння завжди вказується індекс людини, що курить (пачка-років). При зборі анамнезу слід приділяти велику увагу виявленню епізодів пасивного куріння. Це стосується всіх вікових груп, включаючи вплив тютюнового диму на плід у внутрішньоутробному періоді внаслідок куріння найвагомішої або навколишніх людей. Професійні інгаляційні впливи поряд з курінням розглядаються як обставини, що призводять до виникнення ХОЗЛ. Це стосується різних форм повітряних забруднень на робочому місці, включаючи гази та аерозолі, а також вплив диму від органічного палива.
Таким чином, діагностика ХОЗЛ повинна включати такі напрямки:
- Виявлення факторів ризику;
- Об'єктивізацію симптомів обструкції;
- Моніторування респіраторної функції легень.
Звідси випливає, що діагностика ХОЗЛ складається з урахуванням аналізу низки етапів:
- Створення словесного портрета хворого на підставі відомостей, почерпнутих з бесіди з ним (ретельний збір анамнезу);
- Об'єктивного (фізичного) обстеження;
- результати лабораторно-інструментальних досліджень. Діагноз ХОЗЛ завжди має бути підтверджений даними спірометрії. Постбронходилатаційні значення ОФВ1 / форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
У зв'язку з тим, що ХОЗЛ не має специфічних проявів та критерієм діагнозу є спірометричний показник, хвороба тривалий час може залишатися недіагностованою. Проблема гіподіагностики пов'язана також з тим, що багато людей, які страждають на ХОЗЛ, не відчувають себе хворими через відсутність задишки на певному етапі розвитку захворювання і не потрапляють у поле зору лікаря. Звідси випливає, що у переважній більшості випадків діагностика ХОЗЛ складає інвалідизуючих стадіях хвороби.
Сприяти ранньому виявленню захворювання буде докладна бесіда з кожним пацієнтом, що курить, тому що при активному розпитуванні і відсутності скарг можна виявити ознаки, характерні для розвитку хронічного запалення в бронхіальному дереві, в першу чергу кашель.
У процесі розмови з хворим можна використовувати питання для діагностики ХОЗЛ * (табл. 5).
У процесі формування незворотних змін у бронхіальному дереві та паренхімі легень з'являється задишка (у розмові з хворим необхідно оцінити її вираженість, зв'язок із фізичним навантаженням тощо).
На ранніх стадіях захворювання (якщо з якихось причин хворий у цей час все ж таки потрапляє в поле зору лікаря) огляд не виявляє будь-яких характерних для ХОЗЛ відхилень, проте відсутність клінічних симптомів не виключає її наявності. При наростанні емфіземи і незворотного компонента бронхіальної обструкції видих може відбуватися через щільно зімкнуті або складені трубочкою губи, що свідчить про виражений експіраторний колапс дрібних бронхів і уповільнює швидкість потоку повітря, що видихається, що полегшує стан хворих. Іншими ознаками гіперінфляції можуть бути бочкоподібна форма грудної клітки, горизонтальний напрямок ребер, зменшення серцевої тупості.
Включення в акт дихання м'язів Scalenаe та Sternocleidomastoideus є індикатором подальшого посилення порушення механіки дихання та підвищення навантаження на апарат дихання. Ще однією ознакою може бути парадоксальний рух передньої стінки черевної порожнини - її втягування під час вдиху, що свідчить про стомлення діафрагми. Сплощення діафрагми призводить до втягування нижніх ребер при вдиху (ознака Hoover) та розширення кіфостернального кута. При стомленні дихальної мускулатури нерідко виникає гіперкапнія, що потребує відповідної оцінки.
При фізичному дослідженні пацієнтів можна об'єктивізувати наявність бронхіальної обструкції, вислухавши сухі свистячі хрипи, а при перкусії коробковий перкуторний звук підтверджує наявність гіперінфляції.
З-поміж лабораторних методів діагностики до обов'язково виконуваних досліджень відносяться клінічний аналіз крові та цитологічне дослідження мокротиння. При вираженій емфіземі та молодому віці пацієнта слід визначити α1-антитрипсин. При загостренні захворювання найчастіше зустрічаються нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням та збільшення ШОЕ. Наявність лейкоцитозу є додатковим аргументом на користь інфекційного фактора як причини загострення ХОЗЛ. Може бути виявлена як анемія (результат загального запального синдрому), і поліцитемія. Поліцитемічний синдром (підвищення числа еритроцитів, високий рівень гемоглобіну -
>16 г/дл у жінок і >18 г/дл у чоловіків, підвищення гематокриту >47% у жінок і >52% у чоловіків) може говорити про існування вираженої та тривалої гіпоксемії.
Цитологічне дослідження мокротиння дає інформацію про характер запального процесу та ступеня його виразності. Визначення атипових клітин посилює онкологічну настороженість та потребує застосування додаткових методів обстеження.
Культуральне мікробіологічне дослідження мокротиння доцільно проводити при неконтрольованому прогресуванні інфекційного процесу та використовувати для підбору раціональної антибіотикотерапії. З цією метою проводиться бактеріологічне дослідження бронхіального вмісту, отриманого при бронхоскопії.
Рентгенографія органів грудної клітки має бути проведена всім хворим з передбачуваним діагнозом ХОЗЛ. Цей метод не є чутливим інструментом для встановлення діагнозу, але дозволяє виключити інші захворювання, що супроводжуються аналогічними клінічними симптомами (пухлина, туберкульоз, застійна СН і т. д.), а в період загострення - виявити пневмонію, плевральний випіт, спонтанний пневмоторакс та ін. Крім цього, можна виявити наступні рентгенологічні ознаки бронхіальної обструкції: сплощення купола та обмеження рухливості діафрагми при дихальних рухах, зміна передньо-заднього розміру грудної порожнини, розширення ретростернального простору, вертикальне розташування серця.
Бронхоскопічне дослідження є додатковим методом діагностики ХОЗЛ для виключення інших захворювань та станів, що протікають з аналогічними симптомами.
Електрокардіографія та ехокардіографія виконуються з метою виключення кардіального генезу респіраторної симптоматики та виявлення ознак гіпертрофії правих відділів серця.
Усім пацієнтам, у яких запідозрена ХОЗЛ, слід проводити спірометрію.

5. Функціональні тести діагностики
моніторування течії ХОЗЛ
Спірометрія - основний метод діагностики та документування змін легеневої функції при ХОЗЛ. На показниках спірометрії побудовано класифікацію ХОЗЛ за ступенем вираженості обструктивних порушень вентиляції. Вона дозволяє виключити інші захворювання із подібними симптомами.
Спірометрія є кращим початковим дослідженням для оцінки наявності та тяжкості обструкції дихальних шляхів.

Методологія
. Є різні рекомендації щодо використання спірометрії як методу діагностики та визначення ступеня тяжкості обструктивних легеневих захворювань.
. Дослідження легеневої функції методом форсованої спірометрії можна вважати завершеним, якщо отримано 3 технічно прийнятні дихальні маневри. При цьому результати повинні бути відтвореними: максимальний і наступний за ним показники ФЖЕЛ, а також максимальний і наступний за ним показники ОФВ1 повинні відрізнятися не більше ніж на 150 мл. У випадках, коли величина ФЖЕЛ вбирається у 1000 мл, максимально допустима різниця як у ФЖЕЛ, і по ОФВ1 має перевищувати 100 мл.
. Якщо результати, що не відтворюються, не отримані після 3-х спроб, виконання дихальних маневрів необхідно продовжити до 8-ми спроб. Більша кількість дихальних маневрів може спричинити стомлення пацієнта і, в окремих випадках, зниження ОФВ1 або ФЖЕЛ.
. При падінні показників більш ніж на 20% від вихідної величини в результаті виконання повторних форсованих маневрів подальше тестування слід припинити на користь безпеки пацієнта, а динаміку показників відобразити у звіті. У звіті мають бути представлені графічні результати та цифрові значення як мінімум 3-х найкращих спроб.
. Результати технічно прийнятних, але не задовольняють критерію відтворюваності спроб можуть використовуватися під час написання висновку із зазначенням, що вони є відтворюваними.
Спірометричні прояви ХОЗЛ
Під час проведення спірометрії ХОЗЛ проявляється експіраторним обмеженням повітряного потоку внаслідок підвищення опору дихальних шляхів (рис. 1).
Обструктивний тип вентиляційних порушень характеризується зниженням співвідношення показників ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
Відзначається депресія експіраторної частини кривої «потік - об'єм», а її низхідне коліно набуває увігнутої форми. Порушення лінійності нижньої половини кривої "потік - обсяг" є характерною рисою обструктивних порушень вентиляції, навіть коли відношення ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7. Вираження змін залежить від тяжкості обструктивних порушень.
При прогресуванні бронхіальної обструкції відбуваються подальше зниження експіраторного потоку, наростання «повітряних пасток» та гіперінфляції легень, що призводить до зниження показників ФЖЕЛ. Для виключення змішаних обструктивно-рестриктивних порушень необхідно виміряти загальну ємність легень методом бодіплетизмографії.
Для оцінки виразності емфіземи слід досліджувати ОЕЛ та дифузійну ДСЛ.

Тест на оборотність (бронходилатаційний тест)
Якщо при початковому спірометричному дослідженні реєструються ознаки бронхіальної обструкції, то доцільно виконати тест на оборотність (бронходилатационный тест) з метою виявлення ступеня оборотності під впливом бронхорозширювальних препаратів.
Для дослідження оборотності обструкції проводяться проби з інгаляційними бронходилататорами, оцінюється вплив на показник ОФВ1. Інші показники кривої «потік-об'єм», що є в основному похідними та розрахунковими від ФЖЕЛ, використовувати не рекомендується.

Методологія
. При проведенні тесту рекомендується використовувати короткодіючі бронходилататори у максимальній разовій дозі:
- для β2-агоністів – сальбутамол 400 мкг;
- для антихолінергічних препаратів – іпратропія бромід 160 мкг.
. У деяких випадках можливе використання комбінації антихолінергічних препаратів та β2-агоністів короткої дії у зазначених дозах. Дозовані аерозольні інгалятори слід використовувати зі спейсером.
. Повторне спірометрічне дослідження слід провести через 15 хв. після інгаляції
β2-агоністів або через 30-45 хв. після інгаляції антихолінергічних препаратів або їх комбінації з
β2-агоністами.

Критерії позитивної відповіді
Бронходилатаційний тест вважається позитивним, якщо після інгаляції бронходилататора коефіцієнт бронходилатації (КБД) досягає або перевищує 12%, а абсолютний приріст становить 200 мл і більше:
КБД = (ОФВ1 після (мл) - ОФВ1 вих (мл)/ОФВ1 вих. (мл)) x 100%

Абсолютний приріст (мл) = ОФВ1 після (мл) - ОФВ1 вих. (мл),
де ОФВ1 вих. - значення спірометричного показника до інгаляції бронходилататора; ОФВ1 після - значення показника після інгаляції бронходилататора.

Для висновку про позитивний бронходилатаційний тест обов'язково досягнення обох критеріїв.
При оцінці бронходилатаційного тесту важливо враховувати небажані реакції з боку серцево-судинної системи: тахікардію, аритмію, підвищення артеріального тиску, а також появу таких симптомів, як збудження або тремор.
Технічну варіабельність результатів спірометрії можна мінімізувати при регулярному калібруванні обладнання, ретельному інструктажі пацієнта, підвищенні кваліфікації персоналу.

Належні величини
Належні величини залежить від антропометричних властивостей, переважно зростання, статі, віку, раси. Разом про те слід брати до уваги й індивідуальні варіації норми. Так, у людей з вихідними показниками вищими за середній рівень при розвитку легеневої патології ці показники будуть знижуватися щодо вихідних, але, як і раніше, можуть залишатися в межах популяційної норми.
Моніторування (серійні дослідження)
Моніторування спірометричних показників (ОФВ1 та ФЖЕЛ) достовірно відображає динаміку змін легеневої функції при тривалому спостереженні, проте необхідно брати до уваги ймовірність технічної та біологічної варіабельності результатів.
У здорових осіб зміни ФЖЕЛ та ОФВ1 вважаються клінічно значущими, якщо при повторних дослідженнях протягом 1 дня різниця перевищує 5%, протягом кількох тижнів – 12%.
Збільшення швидкості зниження легеневої функції (понад 40 мл/рік) не є обов'язковою ознакою ХОЗЛ. Крім того, воно не може бути підтверджено індивідуально, оскільки допустимий рівень варіабельності показника ОФВ1 в межах одного дослідження значно перевищує це значення і становить 150 мл.
Моніторування пікової швидкості видиху (ПСВ)
ПСВ використовується для виключення підвищеної добової варіабельності показників, більш характерної для бронхіальної астми та відповіді на медикаментозну терапію.
Реєструється найкращий показник після 3-х спроб виконання форсованого маневру з паузою, що не перевищує 2 с після вдиху. Маневр виконується сидячи чи стоячи. Більша кількість вимірювань виконується у тому випадку, якщо різниця між 2 максимальними показниками ПСВ перевищує 40 л/хв.
ПСВ використовується для оцінки варіабельності повітряного потоку при множинних вимірах, що виконуються протягом щонайменше 2 тижнів. Підвищена варіабельність може реєструватись при двократних вимірах протягом 1 доби. Частіші вимірювання покращують оцінку. Підвищення точності вимірювань у цьому випадку досягається особливо у пацієнтів із зниженою комплаєнтністю.
Варіабельність ПСВ найкраще розраховується як різниця між максимальним та мінімальним показниками у відсотках по відношенню до середнього або максимального добового показника ПСВ.
Верхня межа нормальних значень для варіабельності від максимального показника становить близько 20% під час проведення 4-х і більше вимірів протягом 1 доби. Однак вона може бути нижчою при використанні дворазових вимірів.
Варіабельність ПСВ може бути підвищена при захворюваннях, з якими найчастіше проводиться диференціальна діагностика бронхіальної астми. Тож у клінічної практиці відзначається нижчий рівень специфічності підвищеної варіабельності ПСВ, ніж у дослідженнях.
Показники ПСВ повинні інтерпретуватися з огляду на клінічну ситуацію. Дослідження ПСВ застосовується тільки для моніторування пацієнтів із уже встановленим діагнозом ХОЗЛ.

6. Диференціальний діагноз ХОЗЛ
Основне завдання диференціальної діагностики ХОЗЛ – виключення захворювань із подібною симптоматикою. Незважаючи на цілком певні відмінності між БА та ХОЗЛ у механізмах розвитку, клінічних проявах та принципах профілактики та лікування ці 2 захворювання мають деякі спільні риси. Крім того, можливе поєднання цих хвороб в однієї людини.
Диференціальна діагностика БА та ХОЗЛ заснована на інтеграції основних даних клініки, результатів функціональних та лабораторних тестів. Особливості запалення при ХОЗЛ та БА представлені на малюнку 2.
Провідні пункти для диференціальної діагностики цих хвороб дано в таблиці 6.
На певних стадіях розвитку ХОЗЛ, особливо при першій зустрічі з хворим, виникає необхідність диференціювати її від низки захворювань із подібною симптоматикою. Їхні основні відмітні ознаки наведені в таблиці 7.
Диференціальна діагностика на різних стадіях розвитку ХОЗЛ має особливості. При легкій течії ХОЗЛ головне - виявити відмінності від інших захворювань, пов'язаних з факторами екологічної агресії, що протікають субклінічно або малою симптоматикою. Насамперед це стосується різних варіантів хронічних бронхітів. Складність виникає при проведенні диференціального діагнозу у хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ. Вона визначається як тяжкістю стану хворих, вираженістю незворотних змін, а й великим набором супутніх захворювань (ІХС, АГ, хвороби обміну тощо. буд.).

7. Сучасна класифікація ХОЗЛ.
Комплексна оцінка тяжкості перебігу захворювання
Класифікація ХОЗЛ (табл. 8) в останні роки будувалася на показниках функціонального стану легень, що базуються на постбронходилатаційних значеннях ОФВ1, у ній виділялося 4 стадії захворювання.
Комітет експертів у програмі GOLD 2011 відмовився від застосування терміну «стадії», оскільки цей показник заснований лише на значенні ОФВ1 і був недостатньо адекватним для характеристики тяжкості захворювання. Останні дослідження показали, що стадійність є далеко не завжди захворювання. Доказів для існування стадій ХОЗЛ (переходу однієї стадії на іншу при сучасної терапії) немає. Разом про те значення ОФВ1 залишаються актуальними, оскільки відбивають ступінь (від легкої - відповідно I стадії до вкрай важкої - IV стадії) тяжкості обмеження швидкості повітряного потоку. Їх використовують у комплексній оцінці тяжкості хворих на ХОЗЛ.
У перегляді документа GOLD у 2011 р. було запропоновано нову класифікацію, засновану на інтегральній оцінці тяжкості хворих на ХОЗЛ. Вона враховує не лише ступінь тяжкості бронхіальної обструкції (ступінь порушення бронхіальної прохідності) за результатами спірометричного дослідження, а й клінічні дані про пацієнта: кількість загострень ХОЗЛ за рік та вираженість клінічних симптомів за результатами mMRC (табл. 3) та COPD Assessment Test (CAT) (Табл. 9).
Відомо, що «золотим стандартом» оцінки впливу симптомів на КЖ є результати респіраторного опитувальника госпіталю Святого Георгія (SGRQ), його шкали «симптоми». У клінічній практиці знайшов ширше застосування оціночний тест CAT, а останнім часом – і опитувальник Сlinical COPD Questionnaire (CCQ).
У GOLD 2013 більш розширена оцінка симптомів за рахунок використання шкали CCQ, що дозволяє об'єктивізувати симптоми як за 1 день, так і за останній тиждень і дати їм не тільки якісну, а й клінічну характеристику (табл. 10).
Підсумковий бал обчислюється із суми балів, отриманих при відповіді на всі запитання, та поділеної на 10. За його значення<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Класифікація ХОЗЛ з урахуванням рекомендацій програми GOLD представлена таблиці 11.
При оцінці ступеня ризику рекомендується вибирати найвищий рівень відповідно до обмеження швидкості повітряного потоку за класифікацією GOLD або з частотою загострень в анамнезі.
У новій редакції GOLD 2013 додано положення про те, що за наявності у пацієнта в попередньому році навіть одного загострення, що призвело до госпіталізації (тобто важкого загострення), хворого необхідно відносити до групи високого ризику.
Таким чином, інтегральна оцінка сили впливу ХОЗЛ на конкретного пацієнта поєднує оцінку симптомів зі спірометричною класифікацією з оцінкою ризику загострень.
З урахуванням вищесказаного діагноз ХОЗЛ може виглядати так:
«Хронічна обструктивна хвороба легень…» і далі слідує оцінка:
- ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
- Виразності клінічних симптомів: виражені (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невиражені (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- Частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥2);
- фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
- Супутніх захворювань.
Роль супутніх захворювань надзвичайно велика в оцінці тяжкості перебігу ХОЗЛ, проте навіть в останній рекомендації GOLD 2013 вона не знайшла гідного місця в наведеній класифікації.
8. Терапія ХОЗЛ стабільного перебігу
Основне завдання лікування – попередження прогресування захворювання. Цілі лікування описані в таблиці 12.
Основні напрямки лікування:
I. Нефармакологічна дія:
- Зниження впливу факторів ризику;
- освітні програми.
Нефармакологічні методи впливу представлені у таблиці 13.
У хворих з тяжким перебігом захворювання (GOLD 2-4) як необхідний захід повинна застосовуватися легенева реабілітація.

ІІ. Медикаментозне лікування
Вибір обсягу фармакологічної терапії ґрунтується на вираженості клінічних симптомів, величині постбронходилататорного ОФВ1 та частоті загострень захворювання (табл. 14, 15).
Схеми фармакологічної терапії хворих на ХОЗЛ, складені з урахуванням комплексної оцінки тяжкості ХОЗЛ (частоти загострень захворювання, вираженості клінічних симптомів, стадії ХОЗЛ, що визначається за ступенем порушення бронхіальної прохідності), наведено в таблиці 16.
Інші методи лікування: киснедотерапія, респіраторна підтримка та хірургічне лікування.
Кисневотерапія
Виявлено, що тривале призначення кисню (О2) (>15 год/добу) збільшує виживання у хворих з хронічною ДН та вираженою гіпоксемією у спокої (В, 2++).
Респіраторна підтримка
Неінвазивна вентиляція легень (НВЛ) широко використовується у пацієнтів із вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ стабільного перебігу.
Комбінація НВЛ із тривалою киснедотерапією може бути ефективна в окремих хворих, особливо за наявності явної гіперкапнії у денний час.
Хірургічне лікування
Операція зі зменшення обсягу легені (ОУОЛ)
ОУОЛ проводиться шляхом видалення частини легені для зменшення гіперінфляції та досягнення більш ефективної насосної роботи респіраторних м'язів. Її застосування здійснюється у пацієнтів з верхньочастковою емфіземою та низькою переносимістю фізичного навантаження.
Трансплантація легень
Трансплантація легені може покращити КЖ та функціональні показники у ретельно відібраних хворих з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ. Критеріями відбору вважаються OФВ1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям та легенева гіпертензія (Рра> 40 мм рт. ст).
9. Загострення ХОЗЛ
Визначення та значення загострень ХОЗЛ
Розвиток загострень є характерною рисою перебігу ХОЗЛ. Згідно з визначенням GOLD (2013): «Загострення ХОЗЛ - це гостра подія, що характеризується погіршенням респіраторних симптомів, що виходить за рамки їх звичайних щоденних коливань і призводить до зміни режиму терапії, що використовується».
Загострення ХОЗЛ є однією з найчастіших причин звернення хворих за невідкладною медичною допомогою. Частий розвиток загострень у хворих на ХОЗЛ призводить до тривалого погіршення (до кількох тижнів) показників функції дихання та газообміну, швидшого прогресування захворювання, значущого зниження КЖ хворих та пов'язане зі суттєвими економічними витратами на лікування. Більше того, загострення ХОЗЛ призводять до декомпенсації супутніх хронічних захворювань. Тяжкі загострення ХОЗЛ є основною причиною смерті хворих. У перші 5 днів від початку розвитку загострень ризик розвитку ГІМ підвищується більш ніж у 2 рази.
Класифікація загострень ХОЗЛ
Одна з найбільш відомих класифікацій тяжкості загострень ХОЗЛ, запропонована робочою групою визначення загострень ХОЗЛ, представлена в таблиці 17.
Steer та ін. розробили нову шкалу для оцінки прогнозу пацієнтів із загостренням ХОЗЛ, госпіталізованих до стаціонару. Виділено 5 найбільш сильних предикторів летального результату: 1) вираженість задишки за шкалою MRCD; 2) еозинопенія периферичної крові (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ця шкала продемонструвала відмінну дискримінаційну здатність для передбачення смерті під час загострення ХОЗЛ.
Причини загострень
Найчастішими причинами загострень ХОЗЛ є бактеріальні та вірусні респіраторні інфекції та атмосферні полютанти, проте причини приблизно 20-30% випадків загострень встановити не вдається.
Серед бактерій при загостренні ХОЗЛ найбільшу роль відіграють нетипові Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis. Дослідження, що включали хворих з тяжкими загостреннями ХОЗЛ, показали, що у таких хворих можуть частіше зустрічатися грамнегативні ентеробактерії та Pseudomonas aeruginosa (табл. 18).
Риновіруси є однією з найчастіших причин гострих респіраторних вірусних інфекцій та можуть бути значущою причиною загострень ХОЗЛ. Помічено, що загострення ХОЗЛ найчастіше розвиваються в осінньо-зимові місяці. Підвищення числа загострень ХОЗЛ може бути пов'язане з підвищенням поширеності респіраторних вірусних інфекцій у зимові місяці та підвищенням чутливості до них епітелію верхніх дихальних шляхів у холодну пору року.
До станів, які можуть нагадувати загострення та/або обтяжувати їх перебіг, належать пневмонія, ТЕЛА, застійна СН, аритмії, пневмоторакс, випіт у плевральній порожнині. Ці стани слід диференціювати від загострень та за їх наявності проводити відповідне лікування.
10. Терапія загострення ХОЗЛ
Тактика ведення хворих на ХОЗЛ з різним ступенем тяжкості загострення представлена в таблиці 19.
Інгаляційні бронходилататори
Призначення інгаляційних бронходилататорів – одна з основних ланок терапії загострення ХОЗЛ (A, 1++). Традиційно хворим на загострення ХОЗЛ призначають або швидкодіючі β2-агоністи (сальбутамол, фенотерол), або швидкодіючі антихолінергічні препарати (іпратропія бромід). Ефективність ? Сьогодні багато експертів розглядають комбіновану терапію β2-агоніст/іпратропія бромід як оптимальну стратегію ведення загострень ХОЗЛ (B, 2++), особливо при лікуванні хворих на ХОЗЛ з тяжкими загостреннями.
ГКС
За даними клінічних досліджень, присвячених загостренням ХОЗЛ, які вимагали госпіталізації пацієнтів до стаціонару, системні кортикостероїди скорочують час настання ремісії, покращують функцію легень (ОФВ1) і зменшують гіпоксемію (PaO2), а також можуть знизити ризик раннього рецидиву та невдачі лікування, скоротити тривалість стаціонарі (A, 1+). Зазвичай рекомендується курс терапії пероральним преднізолоном у дозі 30-40 мг на добу протягом 5-14 днів (B, 2++). Згідно з нещодавно отриманими даними хворі з загостренням ХОЗЛ та еозинофілією крові >2% мають найкращу відповідь на системні кортикостероїди (C, 2+).
Більш безпечною альтернативою системним кортикостероїдам при загостренні ХОЗЛ є інгаляційні, особливо небулізовані кортикостероїдами (B, 2++).
Антибактеріальна терапія (АБТ)
Так як бактерії є причиною далеко не всіх загострень ХОЗЛ (50%), важливо визначити показання до призначення АБТ при розвитку загострень. Сучасні керівництва рекомендують призначати антибіотики пацієнтам з найбільш важкими загостреннями ХОЗЛ, наприклад з I типом загострення за класифікацією Anthonisen (тобто за наявності посилення задишки, збільшення об'єму та ступеня гнійності мокротиння) або з II типом (наявністю 2-х із 3-х) перелічених ознак) (B, 2++). У хворих з подібними сценаріями загострень ХОЗЛ антибіотики мають найбільшу ефективність, тому що причиною таких загострень є бактеріальна інфекція. Також антибіотики рекомендовано призначати пацієнтам з тяжким загостренням ХОЗЛ, які потребують інвазивної або НВЛ (D, 3). Використання біомаркерів, таких як С-реактивний білок (СРБ), допомагає покращити діагностику та підходи до терапії хворих із загостренням ХОЗЛ (C, 2+). Підвищення рівня СРБ 15 мг/л при загостренні ХОЗЛ є чутливою ознакою бактеріальної інфекції.
Вибір найбільш підходящих антибіотиків для терапії загострення ХОЗЛ залежить від багатьох факторів, таких як тяжкість ХОЗЛ, фактори ризику несприятливого результату терапії (наприклад, похилого віку, низькі значення ОФВ1, попередні часті загострення та супутні захворювання попередньої АБТ (D, 3)).
При легких та середньотяжких загостреннях ХОЗЛ без факторів ризику рекомендовано призначення сучасних макролідів (азитроміцин, кларитроміцин), цефалоспоринів (цефіксім та ін) (табл. 18). Як препарати першої лінії для хворих з тяжкими загостреннями ХОЗЛ та з факторами ризику рекомендовані або амоксицилін/клавуланат, або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) (B, 2++). При високому ризику інфекції P. aeruginosa – ципрофлоксацин та інші препарати з антисинегнійною активністю (B, 2++).

Кисневотерапія
Гіпоксемія становить реальну загрозу життю хворого, тому киснедотерапія є пріоритетним напрямом терапії ОДН і натомість ХОЗЛ (B, 2++). Метою киснедотерапії є досягнення РаО2 у межах 55-65 мм рт. ст. та SaO2 88-92%. При ОДН у хворих на ХОЗЛ для доставки О2 найчастіше використовуються носові канюлі або маска Вентурі. При призначенні О2 через канюлі більшості хворих достатньо потоку О2 1-2 л/хв (D, 3). Маска Вентурі вважається кращим способом доставки О2, тому що дозволяє забезпечувати досить точні значення фракції О2 у вдихається суміші (FiO2), що не залежить від хвилинної вентиляції та інспіраторного потоку хворого. У середньому киснетерапія з FiO2 24% підвищує РаО2 на 10 мм рт. ст., і з FiO2 28% - на 20 мм рт. ст. Після ініціації чи зміни режиму киснедотерапії протягом найближчих 30-60 хв. рекомендовано проведення газового аналізу артеріальної крові для контролю показників РаСО2 та рН (D, 3).

НВЛ
НВЛ – проведення вентиляційної допомоги без постановки штучних дихальних шляхів. Розвиток цього нового напряму респіраторної підтримки дозволяє безпечно та ефективно досягти розвантаження дихальної мускулатури, відновлення газообміну та зменшення диспное у хворих на ГДН. Під час НВЛ взаємозв'язок пацієнт-респіратор здійснюється за допомогою носових або лицьових масок (рідше – шоломів та загубників), хворий перебуває у свідомості, як правило, не потрібно застосування седативних та міорелаксуючих препаратів. Ще однією важливою перевагою НВЛ є можливість її швидкого припинення, а також негайного відновлення, якщо є необхідність. Показання та протипоказання для проведення НВЛ наводяться нижче.
Критеріями включення щодо НВЛ при ОДН і натомість ХОЗЛ служать:
1. Симптоми та ознаки ОДН:
- Виражена задишка в спокої;
- Частота дихальних рухів >24, участь у диханні допоміжної дихальної мускулатури, абдомінальний парадокс.
2. Ознаки порушення газообміну:
- РaCO2> 45 мм рт. ст., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Критеріями виключення щодо НВЛ при ОДН служать:
1. Зупинка дихання.
2. Нестабільна гемодинаміка (гіпотонія, неконтрольовані аритмії чи ішемія міокарда).
3. Неможливість забезпечити захист дихальних шляхів (порушення кашлю та ковтання).
4. Надмірна бронхіальна секреція.
5. Ознаки порушення свідомості (ажитація чи гноблення), нездатність пацієнта до співробітництва з медичним персоналом.
Невідповідними кандидатами для даного методу респіраторної підтримки вважаються хворі на ГДН, які потребують проведення екстреної інтубації трахеї та інвазивної респіраторної підтримки (С, 2+). НВЛ – єдино доведений метод терапії, здатний знизити летальність у хворих на ХОЗЛ з ОДН (А, 1++).
Інвазивна респіраторна підтримка
ШВЛ показана хворим на ХОЗЛ з ОДН, у яких медикаментозна або інша консервативна терапія (НВЛ) не призводить до подальшого поліпшення стану (В, 2++). Показання до проведення вентиляції повинні враховувати як відсутність ефекту від консервативних методів терапії, ступінь тяжкості функціональних показників, а й швидкість їх розвитку та потенційну оборотність процесу, що викликав ОДН.
Абсолютними показання до ШВЛ при ГДН на фоні загострення ХОЗЛ є:
1) зупинка дихання;
2) виражені порушення свідомості (сопор, кома);
3) нестабільна гемодинаміка (САД)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/хв.);
4) стомлення дихальної мускулатури.
Відносними показаннями до ШВЛ при ОДН на фоні загострення ХОЗЛ є:
1) частота дихання >35/хв.;
2) рН артеріальної крові<7,25;
3) РаО2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Як правило, при призначенні респіраторної підтримки проводиться комплексна клінічна та функціональна оцінка статусу хворого. Відлучення від ШВЛ має починатися якомога раніше у хворих на ХОЗЛ (В, 2++), тому що кожен додатковий день інвазивної респіраторної підтримки значно підвищує ризик розвитку ускладнень ШВЛ, особливо таких, як вентилятор-асоційована пневмонія (А, 1+) .
Методи мобілізації та видалення
бронхіального секрету
Гіперпродукція секрету та його погана евакуація з дихальних шляхів можуть представляти серйозну проблему для багатьох пацієнтів із тяжким загостренням ХОЗЛ.
Згідно з даними нещодавно проведених досліджень, терапія мукоактивними препаратами (ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн) прискорює дозвіл загострень ХОЗЛ і робить свій додатковий внесок у зменшення вираженості системного запалення (С, 2+).
При загостренні ХОЗЛ суттєвого поліпшення стану можна досягти, використовуючи спеціальні методи посилення дренажної функції дихальних шляхів. Наприклад, високочастотна перкусійна вентиляція легенів - метод респіраторної терапії, при якому маленькі обсяги повітря («перкусії») подаються пацієнту з високою регульованою частотою
(60-400 циклів/хв.) та керованим рівнем тиску через спеціальний відкритий дихальний контур (фазитрон). «Перкусії» можуть подаватися через маску, загубник, інтубаційну трубку та трахеостому. Інший метод - високочастотні коливання (осциляції) грудної стінки, які через грудну клітину передаються на дихальні шляхи і потік газу, що проходить по них. Високочастотні коливання створюються за допомогою надувного жилета, який щільно облягає грудну клітину та з'єднаний з повітряним компресором.

11. ХОЗЛ та супутні захворювання
ХОЗЛ поруч із АГ, ІХС і СД становлять провідну групу хронічних захворювань - їх частку припадає понад 30% всіх інших патологій людини. ХОЗЛ часто поєднується з цими захворюваннями, які можуть суттєво погіршити прогноз у хворих.
Найчастіші супутні захворювання при ХОЗЛ представлені у таблиці 20.
У пацієнтів з ХОЗЛ ризик смерті підвищується зі зростанням числа супутніх захворювань та не залежить від значення ОФВ1 (рис. 3).
Усі причини смерті пацієнтів з ХОЗЛ відображені у таблиці 21.
За даними великих популяційних досліджень, ризик смерті від ССЗ у хворих на ХОЗЛ підвищений у 2-3 рази порівняно з хворими на тих же вікових груп і не мають ХОЗЛ і становить приблизно 50% від загальної кількості смертельних випадків.
Серцево-судинна патологія є основною патологією, яка супроводжує ХОЗЛ. Ймовірно, це група найпоширеніших і найсерйозніших захворювань, що співіснують з ХОЗЛ. Серед них слід виділити ІХС, хронічну серцеву недостатність, миготливу аритмію, АГ, яка, мабуть, є найчастішою супутницею ХОЗЛ.
Найчастіше лікування таких пацієнтів набуває суперечливого характеру: препарати (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, β-адреноблокатори), що застосовуються з приводу ІХС та/або АГ, можуть погіршувати перебіг ХОЗЛ (ризик розвитку кашлю, задишки, поява або посилення бронхообструкції), а препарати з приводу ХОЗЛ (бронходилататори, кортикостероїдів), можуть негативно впливати протягом серцево-судинної патології (ризик розвитку серцевої аритмії, підвищення АТ). Водночас лікування ССЗ у пацієнтів з ХОЗЛ має проводитися відповідно до стандартних рекомендацій, оскільки немає даних про те, що їх слід лікувати інакше за наявності ХОЗЛ. При необхідності призначення β-адреноблокаторів хворим на ХОЗЛ із супутньою серцево-судинною патологією перевагу слід надавати селективним β-адреноблокаторам.
Остеопороз та депресія є важливими супутніми захворюваннями, які часто не діагностуються. Водночас вони асоціюються зі зниженням показників статусу здоров'я та поганим прогнозом. Призначення повторних курсів системних кортикостероїдів з приводу загострень слід уникати, тому що їх застосування суттєво збільшує ризик розвитку остеопорозу та виникнення переломів.
В останні роки почастішали випадки поєднання метаболічного синдрому та ЦД у пацієнтів з ХОЗЛ. ЦД істотно впливає протягом ХОЗЛ і погіршує прогноз захворювання. У пацієнтів з ХОЗЛ у поєднанні з ЦД 2-го типу більш виражена ДН, частіше зустрічаються загострення, відзначаються більш тяжкий перебіг коронарної хвороби серця, наявність хронічної СН та артеріальної гіпертензії, наростає легенева гіпертензія при меншій вираженості гіперінфляції.
У пацієнтів з ХОЗЛ легкої течії найчастішою причиною смерті є рак легень. У пацієнтів з ХОЗЛ тяжкого перебігу знижена функція легень суттєво обмежує можливість хірургічного втручання при раку легень.

12. Реабілітація та навчання пацієнтів
Одним із рекомендованих додаткових методів лікування хворих на ХОЗЛ, починаючи з ІІ стадії захворювання, служить легенева реабілітація. Доведено її ефективність у покращенні переносимості фізичних навантажень (А, 1++), повсякденній активності, зниженні сприйняття задишки (А, 1++), вираженості тривоги та депресії (А, 1+), зменшенні кількості та тривалості госпіталізацій (А, 1 ++), часу відновлення після виписки зі стаціонару та загалом - підвищення КЖ (А, 1++) та виживання (В, 2++).
Легенева реабілітація - це комплексна програма заходів, заснована на пацієнт-орієнтованої терапії і що включає, окрім фізичних тренувань, освітні та психосоціальні програми, створені для покращення фізичного та емоційного стану хворих та забезпечення тривалої прихильності пацієнта до поведінки, спрямованої на збереження здоров'я.
Відповідно до рекомендацій ERS/ATS 2013 р. курс реабілітації повинен тривати протягом
6-12 тиж. (не менше 12 занять, 2 р./тиж., тривалістю 30 хв і більше) і включати такі компоненти:
1) фізичні тренування;
2) корекцію нутритивного статусу;
3) навчання пацієнтів;
4) психосоціальну підтримку.
Ця програма може проводитись як в амбулаторних умовах, так і в умовах стаціонару.
Основним компонентом легеневої реабілітації служать фізичні тренування, здатні збільшувати ефективність бронходилататорів, що довго діють (В, 2++). Особливо важливим є комплексний підхід до їх проведення, що поєднує в собі вправи на силу та витривалість: ходьбу, тренування м'язів верхніх та нижніх кінцівок за допомогою еспандерів, гантелей, степ-тренажерів, вправи на велоергометрі. У ході проведення цих тренувань до роботи залучаються різні групи суглобів, розвивається дрібна моторика пензля.
Виконання всіх вправ має поєднуватись з дихальною гімнастикою, спрямованою на вироблення правильного патерну дихання, що приносить додаткову користь (С, 2+). Крім цього, дихальна гімнастика повинна включати використання спеціальних тренажерів (Threshold PEP, IMT), що диференційовано залучають до роботи інспіраторну та експіраторну дихальну мускулатуру.
Корекція нутритивного статусу має бути спрямована на підтримку м'язової сили за допомогою достатнього вмісту білка та вітамінів у харчовому раціоні.
Крім фізичної реабілітації, велику увагу слід приділяти заходам, спрямованим на зміну поведінки пацієнтів, за допомогою навчання їх навичкам самостійного розпізнавання змін у перебігу захворювання та методикам їх корекції.

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005.

Класифікація ХОЗЛ (хронічної обструктивної хвороби легень) широка і включає опис найбільш поширених стадій розвитку захворювання і варіантів, в яких воно зустрічається. І хоча не у всіх хворих прогрес ХОЗЛ проходить по тому самому сценарію і не у всіх можна виділити певний тип, класифікація завжди залишається актуальною: більшість пацієнтів у неї вписуються.

Стадії ХОЗЛ

Перша класифікація (спірографічна класифікація ХОЗЛ), яка визначала стадії ХОЗЛ та їх критерії була запропонована ще в 1997 році групою вчених, об'єднаних у комітет під назвою «Всесвітня ініціатива з ХОЗЛ» (англійською назвою звучить «Global Initiative for chronic Obstructive скорочується в абревіатуру GOLD). Відповідно до неї, існують чотири основні стадії, кожна з яких визначається переважно ОФВ - тобто, обсягом форсованого видиху в першу секунду:

ХОЗЛ 1 ступеня не відрізняється особливими симптомами. Просвіт бронхів звужений зовсім небагато, потік повітря також обмежений не надто помітно. Хворий не відчуває труднощів у повсякденному житті, задишку переживає лише під час активного фізичного навантаження, а мокрий кашель – лише зрідка, з великою ймовірністю ночами. На цій стадії до лікаря звертаються одиниці, зазвичай, через інші захворювання.
ХОЗЛ 2 ступеня стає більш вираженою. Задишка починається відразу при спробі зайнятися фізичною активністю, кашель з'являється вранці, супроводжується помітним відходом мокротиння – іноді гнійним. Хворий зауважує, що став менш витривалим, і починає страждати від повторюваних респіраторних захворювань – від простого ГРВІ до бронхіту та пневмонії. Якщо причиною звернення до лікаря не стають підозри на ХОЗЛ, то рано чи пізно хворий все ж таки до нього потрапляє через супутні інфекції.
ХОЗЛ 3 ступеня описується, як важка стадія – якщо в хворого вистачить сил, може подати документи на інвалідність і впевнено чекати, коли йому видадуть довідку. Задишка з'являється навіть при незначних фізичних навантаженнях – до підйому на сходовий проліт. У хворого паморочиться в голові, темніє в очах. Кашель з'являється частіше, не рідше, ніж двічі на місяць, набуває нападоподібного характеру і супроводжується болями в грудях. Паралельно змінюється зовнішність - грудна клітка розширюється, на шиї набухають вени, шкіра змінює відтінок або на синюшний, або на рожевий. Маса тіла або різко зменшується, або різко знижується.
4 стадія ХОЗЛ означає, що про будь-яку працездатність можна забути - повітряний потік, що надходить у легені хворого, за обсягом не перевищує тридцяти відсотків від необхідного. Будь-яке фізичне зусилля – аж до перевдягання чи гігієнічних процедур – викликає задишку, хрипи у грудях, запаморочення. Дихання саме собою важке, надсадне. Хворому доводиться постійно користуватися кисневим балоном. У найгірших випадках потрібно приміщення в стаціонар.

Однак у 2011 році GOLD дійшла висновку, що такі критерії надто розпливчасті, а ставити діагноз виключно на основі спірометрії (за допомогою якої визначається обсяг видиху) – неправильно. Більше того, далеко не у всіх пацієнтів хвороба розвивалася послідовно, від легкої стадії до тяжкої – у багатьох випадках визначення стадії ХОЗЛ було неможливим. Було розроблено опитувальник CAT, який заповнюється самим пацієнтом і дозволяє визначити стан повніше. У ньому хворому необхідно визначити за шкалою від одного до п'яти, наскільки виражені у нього симптоми:

кашель – одиниця відповідає затвердженню «ні кашлю», п'ятірка «постійно»;
мокрота – одиниця – це «мокроти немає», п'ятірка – «мокрота відходить постійно»;
почуття здавленості в грудній клітці - "ні" і "дуже сильне" відповідно;
задишка - від "немає задишки взагалі" до "задишка при найменшому навантаженні";
побутова активність - від "без обмежень" до "сильно обмежена";
вихід з дому – від «впевнено за потребою» до «ні навіть за потребою»;
сон - від "добрий сон" до "безсоння";
енергійність - від "повний енергії" до "зовсім немає сил".

Результат визначається підрахунком балів. Якщо їх менше десяти – хвороба майже впливає життя пацієнта. Менше двадцяти, але більше десяти – має помірний вплив. Менше тридцяти – дуже впливає. Більше тридцяти – надає величезний вплив.

Також обліковуються показники стану хворого, які можна зафіксувати за допомогою приладів. Основні серед них – напруга кисню та насичення гемоглобіну. У здорової людини перше значення не знижується нижче вісімдесяти, а друге не падає нижче за дев'яносто. У хворих, залежно від тяжкості стану, цифри варіюються:

при відносно легкому – до вісімдесяти та дев'яноста за наявності симптомів;
на протязі середньої тяжкості – до шістдесяти та вісімдесяти;
при тяжкому перебігу - менше сорока і близько сімдесяти п'яти.

Після 2011 року по GOLD ХОЗЛ більше не має стадій. Існують лише ступені тяжкості, які вказують на те, скільки повітря проникає в легені. А загальний висновок про стан хворого виглядає не як «перебуває на певній стадії ХОЗЛ», а як «перебуває в певній групі ризику загострень, несприятливих наслідків та смерті через ХОЗЛ». Усього їх чотири.

Група A – ризик невеликий, симптомів небагато. Пацієнт відноситься до групи, якщо за рік у нього було не більше одного загострення, по CAT він набрав менше десяти балів, а задишка виникає лише при навантаженнях.
Група B – ризик невеликий, симптомів багато. Пацієнт відноситься до групи, якщо загострень було не більше одного, але при цьому задишка виникає часто, а на CAT набрано більше десяти балів.
Група C - ризик великий, симптомів мало. Пацієнт належить до групи, якщо він мав більше одного загострення за рік, задишка виникає при навантаженнях, а по CAT менше десяти балів.
Група D – ризик великий, багато симптомів. Більше одного загострення, задишка виникає при найменшому фізичному навантаженні, а по CAT більше десяти балів.

Класифікація, хоч і була зроблена так, щоб максимально враховувати стан конкретного пацієнта, все ж таки не вмістила в собі два важливі показники, які впливають на життя хворого і вказуються в діагнозі. Це – фенотипи ХОЗЛ та супутні хвороби.

Фенотипи ХОЗЛ

У хронічної обструктивної хвороби легень існує два основних фенотипи, які визначають те, як виглядає хворий і як проходить перебіг хвороби.

Бронхітичний тип:

Причина. Причиною його стає хронічний бронхіт, рецидиви якого відбуваються протягом щонайменше двох років.
Зміни у легенях. На флюорографії видно, що стінки бронхів потовщені. На спірометрії видно, що потік повітря ослаблений і потрапляє у легені лише частково.
Класичний вік виявлення хвороби – п'ятдесят і більше.
Особливості зовнішності пацієнта. Хворий відрізняється вираженим синюшним кольором шкіри, грудна клітка бочкоподібна, маса тіла зазвичай росте через підвищений апетит і може наближатися до межі ожиріння.
Основний симптом – кашель, нападоподібний, з відходом рясного гнійного мокротиння.
Інфекції часто, оскільки бронхи не здатні відфільтрувати збудник.
Деформація серцевого м'яза на кшталт «легеневе серце» – часто.

Легеневе серце є супутнім симптомом, при якому правий шлуночок збільшується, а серцевий ритм прискорюється – таким чином організм намагається компенсувати нестачу кисню в крові:

Рентген. Видно, що серце деформовано та збільшено, а малюнок легень посилено.
Дифузна здатність легень – тобто час, необхідний у тому, щоб молекули газів потрапили у кров. У нормі, якщо й знижується, то ненабагато.
Прогноз. Згідно зі статистикою, бронхітичний тип відрізняється більшою смертністю.

У народі бронхітичний тип називають «синій набряклість» і це досить точний опис – хворий з таким типом ХОЗЛ зазвичай блідий у синеву, із зайвою вагою, постійно кашляє, але бадьорий – задишка не так вражає його, як хворих з іншим типом.

Емфізематозний тип:

Причина. Причиною стає хронічна емфізема легень.
Зміни у легенях. На флюорографії чітко видно, що перегородки між альвеолами руйнуються та формуються заповнені повітрям порожнини – булли. При спірометрії фіксується гіпервентиляція – кисень у легені потрапляє, але не засвоюється у кров.
Класичний вік виявлення хвороби – шістдесят і старше.
Особливості зовнішності пацієнта. Хворий відрізняється рожевим кольором шкіри, грудна клітина також бочкоподібна, на шиї набухають вени, маса тіла знижується через знижений апетит і може наближатися до межі небезпечних значень.
Основний симптом - задишка, яка може спостерігатися навіть у стані спокою.
Інфекції – рідко, тому що з фільтрацією легені все ж таки справляються.
Деформація на кшталт «легеневе серце» — рідко, нестача кисню негаразд виражений.
Рентген. На знімку видно були та деформацію серця.
Дифузна здатність – очевидно, сильно знижена.
Прогноз. Згідно зі статистикою, тривалість життя цього типу більша.

У народі емфізематозний тип називають «рожевий пихтельщик» і це теж досить точно: хворий з цим типом ходл зазвичай худий, з неприродно рожевим кольором шкіри, постійно задихається і воліє зайвий раз не виходити з дому.

Якщо у хворого поєднуються ознаки обох типів, говорять про змішаний фенотип ХОЗЛ – він зустрічається досить часто у різноманітних варіаціях. Також останніми роками вченими виділено кілька підтипів:

З частими загостреннями. Ставиться, якщо хворий вирушає до лікарні із загостреннями не рідше за чотири рази на рік. Зустрічається на стадіях C та D.
З бронхіальною астмою. Зустрічається у третині випадків – при всіх симптомах ХОЗЛ хворий відчуває полегшення, якщо використовує засоби боротьби з астмою. Також у нього відзначаються астматичні напади.
З раннім початком. Відрізняється швидким прогресом і пояснюється генетичною схильністю.
У молодому віці. ХОЗЛ – хвороба похилого віку, але може зустрічатися і у молодих людей. У цьому випадку вона, як правило, у рази небезпечніша і відрізняється великою смертністю.

Супутні хвороби

При ХОЗЛ у хворого є великий шанс страждати не тільки від самої обструкції, а й від хвороб, що супроводжують її. Серед них:

Серцево-судинні захворювання від ішемічної хвороби серця до серцевої недостатності. Зустрічаються майже в половині випадків і пояснюються дуже просто: при нестачі кисню в організмі серцево-судинна система переживає великі навантаження: серце рухається швидше, швидше тече по венах кров, звужується просвіт судин. Через якийсь час хворий починає відзначати біль у грудях, пульс, головний біль і посилення задишки. Третина хворих, ХОЗЛ яких супроводжують серцево-судинні захворювання, від них вмирають.
Остеопороз. Зустрічається у третині випадків. Не смертельний, але дуже неприємний і провокується недоліком кисню. Його основний симптом – ламкість кісток. В результаті у хворого викривляється хребет, псується постава, болять спина та кінцівки, спостерігаються нічні судоми в ногах та загальна слабкість. Знижується витривалість, рухливість пальців. Будь-який перелом гоїться дуже довго і може виявитися смертельним. Часто зустрічаються проблеми із шлунково-кишковим трактом – запори та проноси, які спричинені тиском викривленого хребта на внутрішні органи.
Депресія. Зустрічається майже у половини хворих. Часто її небезпеки залишаються недооціненими, а хворий тим часом страждає від зниженого тонусу, відсутності енергії та мотивації, суїцидальних думок, підвищеної тривожності, почуття самотності та проблем із навчанням. Все бачиться у похмурому світлі, настрій постійно залишається пригніченим. Причина – і нестача кисню, і вплив, який ХОЗЛ надає життя пацієнта. Депресія не смертельна, але важко піддається лікуванню і значно знижує задоволення, яке хворий міг би отримувати від життя.
інфекції. Трапляються у сімдесяти відсотків хворих і стають причиною смерті у третині випадків. Пояснюється це тим, що легкі, уражені ХОЗЛ, дуже вразливі для будь-якого збудника, а зняти у них запалення складно. Більше того, будь-яке збільшення вироблення мокротиння – зменшення повітряного потоку та ризик розвитку дихальної недостатності.
Синдром нічного апное. При апное хворий уночі перестає дихати довше, ніж десять секунд. В результаті страждає від постійного кисневого голодування і може навіть померти від дихальної недостатності.
Рак. Зустрічається часто і стає причиною смерті в одному випадку із п'яти. Пояснюється, як і інфекції, уразливістю легень.

У чоловіків ХОЗЛ часто супроводжується імпотенцією, а у людей похилого віку стає причиною катаракти.

Постановка діагнозу та інвалідність

Формулювання діагнозу ХОЗЛ має на увазі цілу формулу, якою слідують лікарі:

найменування хвороби – хронічна хвороба легень;
фенотип ХОЗЛ – змішаний, бронхітичний, емфізематозний;
ступінь тяжкості порушення бронхіальної прохідності – від легкого до вкрай тяжкого;
вираженість симптомів ХОЗЛ – визначається за CAT;
частота загострень – більше двох часті, менші за рідкісні;
хвороби, що супруводжують.

В результаті, коли обстеження за планом пройшло, пацієнт отримує діагноз, який звучить, наприклад, так: «хронічна обструктивна хвороба легень бронхітичного типу, ІІ ступеня порушення бронхіальної прохідності з вираженими симптомами, частими загостреннями, обтяжена остеопорозом».

За підсумками обстеження складається схема лікування та пацієнт може претендувати на інвалідність. чим важче ХОЗЛ, тим більша ймовірність, що буде поставлена перша група.

І хоча ХОЗЛ не лікується, хворий повинен зробити все, що від нього залежить, щоб підтримувати своє здоров'я на певному рівні – і тоді і якість, і тривалість його життя підвищаться. Головне – зберігати у процесі оптимізм і не нехтувати порадами лікарів.

Російське респіраторне суспільство

хронічної обструктивної хвороби легень

Чучалін Олександр Григорович	Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
	Росії, Голова Правління Російського
	респіраторного суспільства, головний
	позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
	МОЗ РФ, академік РАМН, професор,

Айсанов Заурбек Рамазанович	Завідувач відділу клінічної фізіології
	та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ

Авдєєв Сергій Миколайович	Заступник директора з наукової роботи
	завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій	Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
Станіславович	РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач
	лабораторією реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії , професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович	Професор кафедри фтизіатрії та
	пульмонології ГБОУ ВПО УГМУ, головний
	позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
	Свердловської області та Управління
	охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий
	керівник клініки «Медичне
	об'єднання «Нова лікарня», професор,
	д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна	Доцент кафедри пульмонології ГБОУ ВПО РНІМУ
	імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник
	лабораторії реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна	Професор кафедри факультетської терапії №
	1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
	МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
	Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович	Завідувач відділу диференціальної
	діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор
	мед. наук, професор, д.м.н., залужений
	діяч науки РФ.


	Методологія
	Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
	Клінічна картина ХОЗЛ
	Принципи діагностики
	Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
	течії ХОЗЛ
	Диференціальний діагноз ХОЗЛ
	Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
	оцінка тяжкості течії.
	Терапія ХОЗЛ стабільної течії
	Загострення ХОЗЛ
	Терапія загострення ХОЗЛ
	ХОЗЛ та супутні захворювання
	Реабілітація та навчання пацієнтів

1. Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

			Опис
доказів			Опис
доказів

	Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди
	рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
	РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
	Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
	РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
	Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком
	систематичних помилок
	Високоякісні	систематичні огляди		досліджень
	випадок-контроль		когортних	досліджень.
	Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або
	когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів
	змішування або систематичних помилок і середньої ймовірності
	причинного взаємозв'язку
	Добре проведені дослідження випадок-контроль або
	когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування
	або систематичних помилок і середньою причинною ймовірністю
	взаємозв'язку
	Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з
	високим ризиком ефектів змішування або систематичних
	помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
	Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків,
	серій випадків)
	Думка експертів

Методи, використані для аналізу доказів:

Систематичні огляди із таблицями доказів.

Опис методів, використаних для аналізу доказів:

При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.

Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях було використано питання MERGE, розроблене Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей опитувальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.

На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.

Таблиці доказів:

Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:

	Опис

	Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ,

	що демонструють стійкість результатів





	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені

	загальну стійкість результатів

	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++

	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені

	загальну стійкість результатів;

	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
	Докази рівня 3 чи 4;

	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Економічний аналіз:

Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.

Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.

Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.

Попередня версія була також направлена рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.

Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.

Консультація та експертна оцінка:

Попередня версія була виставлена для широкого обговорення на сайті РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь у обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія

Визначення

ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з вираженою хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальний тяжкість ХОЗЛ (GOLD 2014).

Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з

продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.

Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.

У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.

У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).

Епідеміологія

Поширеність

В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.

Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ II стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб віком від 40 років склала 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6% у сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.

Летальність

За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн. осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,20 на 100,000 населення Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000

в Україні та Румунії.

У період від 1990 до 2000 років. летальність відсерцево-судинних захворювань

в загалом і від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.

Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.

Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.

Соціально-економічне значення ХОЗЛ

У розвинених країн загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань займають 2-е місце після раку легень та 1-е місце

за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 раза. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.

3. Клінічна картина ХОЗЛ

У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти, біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).

Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Такою є клінічна картина дебюту захворювання, яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, і діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.

Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.

Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради (MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.

Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Опис

			Я відчуваю задишку тільки при сильній фізичній
			навантаженні
			навантаженні
			Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або
			піднімаюсь по пологому пагорбі
			піднімаюсь по пологому пагорбі
			Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше,
			ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється
			дихання, коли я йду рівною місцевістю у звичному
			дихання, коли я йду рівною місцевістю у звичному
			для мене темпі

При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.

Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.

Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Крім цього відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ1 та ін.), може виникнути гіпоксемія та навіть гіперкапнія.

Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.

Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.

Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання). Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.

Таблиця 4. Клініко-лабораторні ознаки двох основних фенотипів ХОЗЛ.

Особливості	зовнішнього	Знижене харчування		Підвищене харчування
		Рожевий колір обличчя		Дифузний ціаноз
		Кінцівки-холодні		Кінцівки-теплі
Переважний симптом
		Убога – частіше слизова		Рясна - частіше слизово-

Бронхіальна інфекція
Легенєве серце
		термінальної стадії
Рентгенографія		Гіперінфляція,		Посилення	легеневого
грудної клітки		бульозні	зміни,		збільшення
		«вертикальне» серце		розмірів серця
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Дифузійна					невелике
здатність				зниження

При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотип. У клінічних умовах найчастіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.

Крім перерахованих вище, нині виділяють й інші фенотипи захворювання. Насамперед це стосується так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ і БА). Незважаючи на те, що необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму та значну відмінність хронічного запалення при цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ та астма можуть бути одночасно. Цей фенотип може розвинутися у хворих, що палять, що страждають на бронхіальну астму. Поряд з цим, в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20 - 30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частину цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.

Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, це пацієнти з частими загостреннями (2 або більше загострень на рік, або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що із загострення пацієнт виходить із зменшеними функціональними показниками легень, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих та потребує індивідуального підходу до лікування. Виділення інших численних фенотипів потребує подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернула увагу відмінність у клінічних проявах ХОЗЛ між чоловіками та жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т.д. При тих самих функціональних показниках в жінок оксигенація відбувається краще, ніж в чоловіків. Однак у жінок найчастіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань у реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя за даними стандартних запитальників.

Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, обумовлені системним ефектом хронічного.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) — зазвичай попереджувальне та курабельне захворювання, що характеризується постійним обмеженням повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з підвищеною хронічною запальною реакцією дихальних шляхів та легень у відповідь на контакт із шкідливими частинками та газами. Загострення та супутні захворювання сприяють тяжчому перебігу хвороби.

Це визначення хвороби збереглося в документі міжнародної організації, яка називає себе як Глобальна ініціатива з ХОЗЛ (GOLD) і веде постійний моніторинг цієї проблеми, а також представляє лікарям свої щорічні документи. Останнє оновлення GOLD-2016 зменшилося в обсязі та має низку доповнень, які ми обговоримо у цій статті. У Росії більшість положень GOLD схвалено та реалізовано в національних клінічних рекомендаціях.

Епідеміологія

Проблема ХОЗЛ є значною проблемою для охорони здоров'я і залишиться такою, поки частка населення, що курить, залишатиметься високою. Окремою проблемою є ХОЗЛ у людей, що не палять, коли розвиток хвороби пов'язують з промисловими забрудненнями, несприятливими умовами праці як у міській, так і в сільській місцевості, контактом з димами, металами, вугіллям, іншими промисловими пилами, хімічними випарами тощо. призводить до розгляду варіанта ХОЗЛ як професійного захворювання. Згідно з даними ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я в Російській Федерації захворюваність на ХОЗЛ з 2005 до 2012 р. збільшилася з 525,6 до 668,4 на 100 тис. населення, тобто динаміка приросту склала більше 27%.

На сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я представлена структура причин смерті за останні 12 років (2010-2012 рр.), у якій ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 3-4 місце, а сумарно фактично виходять на перше місце. Однак за розподілу країн за рівнем доходу населення ця позиція змінюється. У країнах з низьким доходом населення не доживає до термінальних стадій ХОЗЛ та помирає від інфекцій нижніх дихальних шляхів, станів, пов'язаних із ВІЛ-інфекцією, від діареї. ХОЗЛ у цих країнах не входить до першої десятки причин смерті. У країнах із високим доходом на душу населення ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 5-6 місця, а лідерами є ішемічна хвороба серця та інсульт. При достатку вище за середній ХОЗЛ вийшла на третє місце в причинах смерті, а нижче за середнє — на 4-те. У 2015 р. було проведено систематичний аналіз 123 публікацій, присвячених поширеності ХОЗЛ серед населення віком 30 років і старше у світі за період з 1990 до 2010 р. За цей період поширеність ХОЗЛ збільшилася з 10,7% до 11,7% (або з 227,3 млн до 297 млн хворих на ХОЗЛ). Найбільше зростання показника було серед американців, найменше — у Південно-Східній Азії. Серед городян поширеність ХОЗЛ збільшилася з 13,2% до 13,6%, серед сільських жителів — з 8,8% до 9,7%. Серед чоловіків ХОЗЛ зустрічалася майже в 2 рази частіше, ніж серед жінок – 14,3% та 7,6%, відповідно. Для Республіки Татарстан ХОЗЛ також є актуальною проблемою. За даними на кінець 2014 р. у Татарстані було зареєстровано 73 838 хворих на ХОЗЛ, смертність становила 21,2 на 100 тисяч населення, а летальність - 1,25%.

Несприятлива динаміка епідеміології ХОЗЛ констатована незважаючи на великий прогрес у клінічній фармакології бронхолітиків та протизапальних препаратів. Поряд із підвищенням якості, селективності дії, нові препарати стають все дорожчими, значно збільшуючи економічний та соціальний тягар ХОЗЛ для системи охорони здоров'я (за експертними оцінками Громадського фонду «Якість життя» економічний тягар ХОЗЛ для РФ у цінах 2013 р. оцінювався більш ніж у 24 млрд. грн. руб., при цьому майже в 2 рази перевищуючи економічний тягар бронхіальної астми).

Оцінка епідеміологічних даних з ХОЗЛ утруднена низкою об'єктивних причин. Насамперед, досі в кодах МКБ-10 ця нозологія опинялася в одній графі з бронхоектатичною хворобою. У оновленій версії класифікації ця позиція усунена, але вона має стати законодавчо закріпленою та узгодженою зі статистиками Міністерства охорони здоров'я РФ, Росздравнадзора, Росспоживнагляду та Росстату. Поки що ця позиція не реалізована, що негативно впливає на прогнозування обсягів медичної допомоги та бюджетування коштів ЗМС.

Клініка та діагностика

ХОЗЛ є запобіжним станом, оскільки причини його добре відомі. Насамперед це куріння. В останній редакції GOLD поряд з курінням до факторів ризику ХОЗЛ віднесені професійні пилу та хімічні впливи, забруднення повітря в приміщеннях при приготуванні їжі та опаленні (особливо серед жінок у країнах, що розвиваються).

Другою проблемою є те, що критерієм остаточного діагнозу ХОЗЛ є наявність даних спірометрії форсованого видиху після проби з бронхолітиком короткої дії. Зрозуміла та забезпечена широким спектром обладнання процедура — спірометрія так і не набула належного поширення та доступності у світі. Але навіть за доступності методу важливо контролювати якість запису та інтерпретації кривих. Слід зазначити, що згідно з GOLD останнього перегляду спірометрія необхідна для встановлення остаточного діагнозу ХОЗЛ, тоді як раніше вона використовувалася для підтвердження діагнозу ХОЗЛ.

Зіставлення симптомів, скарг та спірометрії при діагностиці ХОЗЛ є предметом досліджень та доповнень до керівництва. З одного боку, у нещодавно опублікованому дослідженні поширеності бронхообструктивного синдрому на північному заході Росії було показано, що прогностичне значення симптомів не перевищує 11%.

У той же час дуже важливо акцентувати лікарів, особливо терапевтів, лікарів загальної практики та лікарів сімейної медицини, на наявність характерних симптомів ХОЗЛ, щоб своєчасно виявляти цих пацієнтів та здійснювати їхню правильну подальшу маршрутизацію. В останній редакції GOLD зазначено, що «кашель та продукція мокротиння пов'язані зі збільшенням смертності у хворих з легким та середньотяжким перебігом ХОЗЛ», а оцінка ХОЗЛ заснована на вираженості симптомів, ризику майбутніх загострень, тяжкості спірометричних порушень та виявленні супутніх захворювань.

Положення про інтерпретацію спірометрії при ХОЗЛ удосконалюється рік у рік. Абсолютне значення відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ може призвести до гіпердіагностики ХОЗЛ у людей старшого віку, оскільки нормальний процес старіння призводить до зниження легеневих обсягів та потоків, а також може призвести до гіподіагностики ХОЗЛ у людей віком до 45 років. Експерти GOLD зазначали, що концепція визначення ступенів порушення лише на підставі ОФВ 1 недостатньо точна, але альтернативної системи не існує. Найбільш важкий ступінь спірометричних порушень GOLD 4 не включає посилання на наявність дихальної недостатності . У зв'язку з цим сучасна збалансована позиція оцінки хворих на ХОЗЛ як з точки зору клінічної оцінки, так і відповідно до спірометричних критеріїв найбільше відповідає вимогам реальної клінічної практики. Рішення про лікування рекомендовано приймати на підставі впливу хвороби на стан пацієнта (симптоми та обмеження фізичної активності) та ризику майбутнього прогресування хвороби (особливо частоти загострень).

Слід зазначити, що гостра проба з бронхолітиками короткої дії (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/іпратропія бромід) рекомендована як за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ), так і при небулізації цих препаратів. Значення ОФВ 1 і ОФВ 1 /ФЖЕЛ після бронхолітика є вирішальними для встановлення діагнозу ХОЗЛ та оцінки ступеня спірометричних порушень. У той же час визнано, що проба з бронхолітиком втратила провідну позицію як у диференціальній діагностиці бронхіальної астми та ХОЗЛ, так і прогнозу ефективності подальшого застосування бронхолітиків тривалої дії.

З 2011 р. всіх хворих на ХОЗЛ рекомендовано ділити на групи АВСD на основі трьох координат — спірометричні градації згідно з GOLD (1-4), частота загострень (або одна госпіталізація) протягом останнього року та відповіді на стандартизовані запитальники (CAT, mMRC або CCQ) . Створено відповідну таблицю, яка представлена також і в GOLD перегляду 2016 року. На жаль, застосування запитань залишається пріоритетом у тих медичних центрах, де проводяться активні епідеміологічні та клінічні дослідження, тоді як у широкій клінічній практиці в державних закладах охорони здоров'я оцінка хворих на ХОЗЛ із застосуванням CAT, mMRC або CCQ з цілої низки причин є скоріше винятком, ніж правилом .

Російські федеральні рекомендації з діагностики та лікування ХОЗЛ відображають всі критерії, запропоновані GOLD, але включати їх у медичну документацію при описі ХОЗЛ поки не обов'язково. Відповідно до вітчизняних рекомендацій діагноз ХОЗЛ будується так:

«Хронічна обструктивна хвороба легень…» і далі слідує оцінка:

ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
вираженості клінічних симптомів: виражені (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невиражені (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥2);
фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
супутніх захворювань.

При проведенні досліджень та зіставленні зарубіжних публікацій з ХОЗЛ до 2011 р. і пізніше слід розуміти, що розподіл ХОЗЛ за спірометрічними критеріями 1-4 та за групами AВCD не є тотожним. Найбільш несприятливий варіант ХОЗЛ - GOLD 4 не повністю відповідає типу D, оскільки в останньому можуть бути як хворі з ознаками GOLD 4, так і з великою кількістю загострень протягом останнього року.

Лікування ХОЗЛ є одним із найдинамічніших розділів посібників та рекомендацій. Підхід до лікування починається з елімінації ушкоджуючого агента - припинення куріння, зміни шкідливої роботи, покращення вентиляції у приміщеннях тощо.

Важливо, щоб відмову від куріння рекомендували усі медичні працівники. Компроміс одного лікаря в ланцюжку контактів хворого на ХОЗЛ може мати незворотні наслідки — пацієнт залишиться курцем і тим самим погіршить прогноз свого життя. В даний час розроблені медикаментозні методи відмови від куріння - нікотинзамінні та блокуючі допамінові рецептори (що позбавляють пацієнта «задоволення від куріння»). У будь-якому разі вирішальну роль відіграє вольове рішення самого пацієнта, підтримка близьких та аргументовані рекомендації медичного працівника.

Доведено, що хворі на ХОЗЛ повинні вести максимально можливий фізично активний спосіб життя, розроблені спеціальні фітнес-програми. Фізична активність рекомендована й у реабілітації хворих після загострень. Лікар повинен знати про можливість розвитку депресії у хворих на ХОЗЛ тяжкого перебігу. Експерти GOLD розцінюють депресію як фактор ризику неефективності реабілітаційних програм. Для попередження інфекційних загострень ХОЗЛ рекомендується сезонна вакцинація від грипу, а після 65 років – пневмококова вакцинація.

Терапія

Лікування ХОЗЛ визначається періодами хвороби – стабільним перебігом та загостренням ХОЗЛ.

Лікар повинен чітко розуміти завдання ведення хворого зі стабільною ХОЗЛ. Він повинен полегшити симптоми (задишку та кашель), покращити переносимість фізичних навантажень (пацієнт повинен бути здатний принаймні обслуговувати себе). Необхідно знизити ризик, якому наражається хворий на ХОЗЛ: максимально можливо уповільнити прогресування хвороби, попередити та своєчасно лікувати загострення, знизити ймовірність смерті, впливати на якість життя хворих та на частоту рецидивів хвороби. Перевага повинна надаватися інгаляційним бронхолітикам тривалої дії (порівняно з інгаляційними засобами короткої дії та оральними препаратами). Однак при цьому необхідно враховувати, що вже понад 30 років успішно застосовується в клінічній практиці та входить до вітчизняних стандартів терапії та клінічні рекомендації комбінація іпратроприю броміду з фенотеролом (табл., препарат 1 та 2) у вигляді ДАІ та розчину для небулайзерної терапії.

У документ GOLD останнього перегляду було додано олодатерол. Раніше у цьому переліку були формотерол (табл., препарат 3), тіотропія бромід, аклідинію бромід, глікопіронію бромід, індакатерол. Серед них препарати з бета2-адреноміметичним (ДДБА) та M3-холіноблокуючими (ДДАХ) ефектами. Кожен з них у великих рандомізованих дослідженнях показав свою ефективність та безпеку, але останнє покоління препаратів є фіксованими комбінаціями бронхолітиків тривалої дії з різними механізмами розширення бронхів (індакатерол/глікопіроній, олодатерол/тіотропія бромід, вілантерол/умеклідинія бромід).

Поєднання препаратів тривалої дії на постійній основі та короткої дії за потребою допускається експертами GOLD, якщо препарати одного типу недостатні для контролю стану хворого.

При цьому в останній актуальний Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування (ЖНВЛП) на 2016 р. включено в моноформі лише три селективні бета2-адреноміметики, у т. ч. сальбутамол (табл., препарат 5) та формотерол (табл. , препарат 3) та три антихолінергічні засоби, в т. ч. іпратропія бромід (табл., препарат 7 та 8).

При підборі бронхолітика дуже важливо призначити той пристрій доставки препарату, який зрозумілий і зручний пацієнту, і він не буде робити помилок при його використанні. Майже кожен новий препарат має більш нову та досконалу систему доставки (особливо це стосується порошкових інгаляторів). І кожен із таких інгаляційних пристроїв має свої сильні та слабкі сторони.

Призначення бронхолітиків перорально має бути винятком із правил, їх застосування (у тому числі теофіліну) супроводжується більшою частотою небажаних лікарських реакцій без переваг у бронхорозширювальному ефекті.

Проба з бронхолітиками короткої дії тривалий час вважалася вагомим аргументом до призначення або непризначення регулярної бронхолітичної терапії. В останній редакції GOLD зазначено обмежене прогностичне значення цієї проби, а ефект препаратів тривалої дії протягом року не залежить від результату цієї проби.

За останні три десятиліття ставлення лікарів до застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС) змінювалося. Спочатку була гранична обережність, потім практикувалося застосування ГКС всім хворим з ОФВ1 менше 50% від належних величин, і тепер їх застосування обмежене певними фенотипами ХОЗЛ. Якщо в терапії бронхіальної астми і глюкокортикостероїдів складають основу базисної протизапальної терапії, то при ХОЗЛ їх призначення вимагає вагомих обґрунтувань. Відповідно до сучасної концепції іГКС рекомендовані при 3-4 стадії або за типами C і D по GOLD. Але навіть при цих стадіях і типах при емфізематозному фенотипі ХОЗЛ з рідкісними загостреннями ефективність ГКС не висока.

В останній редакції GOLD зазначено, що відміна іГКС у хворих на ХОЗЛ з низьким ризиком загострень може бути безпечною, але їм обов'язково слід залишити як базисну терапію довгострокові бронхолітики. Комбінація іГКС/ДДБА для одноразового застосування не показала значних відмінностей щодо ефективності порівняно з дворазовим застосуванням. У зв'язку з цим застосування іГКС обґрунтовано при поєднанні бронхіальної астми та ХОЗЛ (фенотип з перехрестем двох хвороб), у хворих з частими загостреннями та ОФВ1 менше 50% від належних. Одним із критеріїв ефективності іГКС є підвищення кількості еозинофілів у мокротинні хворого на ХОЗЛ. Фактором, що змушує виявляти обґрунтовану настороженість при використанні іГКС при ХОЗЛ, є підвищення частоти пневмоній, пов'язане зі збільшенням дози інгаляційного стероїду. З іншого боку, наявність вираженої емфіземи свідчить про малу перспективність призначення іГКС через необоротність порушень та мінімального запального компонента.

Всі ці міркування анітрохи не применшують доцільності застосування фіксованих комбінацій та ГКС/ДДБА при ХОЗЛ із наявністю показань. Тривала монотерапія ГКС при ХОЗЛ не рекомендується, оскільки вона менш ефективна, ніж комбінація ГКС/ДДБА, і пов'язана зі збільшенням ризику розвитку інфекційних ускладнень (гнійного бронхіту, пневмонії, туберкульозу) і навіть почастішання переломів кісток. Такі фіксовані комбінації, як сальметерол + флутиказон (табл., препарат 4) і формотерол + будесонід, мають не тільки велику доказову базу в рандомізованих клінічних дослідженнях, а й підтвердження в реальній клінічній практиці при терапії пацієнтів з ХОЗЛ 3-4 стадії GOLD.

Системні глюкокортикостероїди (сГКС) не рекомендуються при стабільній ХОЗЛ, оскільки їх тривале застосування спричиняє серйозні небажані лікарські реакції, які можна порівняти за тяжкістю з основною хворобою, а короткі курси поза загостренням не мають значного ефекту. Лікар повинен розуміти, що призначення сГКС на постійній основі є терапією відчаю, визнанням того, що всі інші безпечніші варіанти терапії вичерпані. Це стосується застосування парентеральних депо-стероїдів.

Для хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ з частими загостреннями, з бронхітичним фенотипом хвороби, у яких застосування ДДБА, ДДАХ та їх комбінацій не дає необхідного ефекту, застосовуються інгібітори фосфодіестерази-4, серед яких у клініці застосовується тільки рофлуміласт (один раз на день).

Загострення ХОЗЛ - це ключова негативна подія протягом цієї хронічної хвороби, яка негативно впливає на прогноз пропорційно до кількості повторних загострень протягом року і тяжкості їх перебігу. Загострення ХОЗЛ - це гострий стан, що характеризується таким погіршенням респіраторних симптомів у пацієнта, який виходить за рамки щоденних звичайних коливань і призводить до зміни терапії, що застосовується. Не слід переоцінювати значущості ХОЗЛ у погіршенні стану хворих. Такі гострі стани, як пневмонія, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболія та подібні, у хворого з хронічною задишкою повинні бути предметами виключення, коли лікар передбачає загострення ХОЗЛ.

При оцінці хворого з ознаками загострення ХОЗЛ важливо визначити основний напрямок терапії – антибіотики при інфекційному загостренні ХОЗЛ та бронхолітики/протизапальні препарати при наростанні бронхообструктивного синдрому без показань до антибіотиків.

Найчастішою причиною загострення ХОЗЛ є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів. Загострення розпізнається як по наростанню респіраторних симптомів (задишки, кашлю, кількості і гнійності мокротиння), так і підвищення потреби в застосуванні бронхолітиків короткої дії. Однак причинами загострення можуть бути відновлення куріння (або іншого забруднення вдихуваного повітря, в т. ч. промислові), або порушення в регулярності постійної інгаляційної терапії, що проводиться.

При лікуванні загострення ХОЗЛ головне завдання – мінімізувати вплив цього загострення на подальший стан пацієнта, що потребує швидкої діагностики та адекватної терапії. Залежно від тяжкості важливо визначити можливість лікування в амбулаторних умовах або стаціонарі (або навіть у відділенні інтенсивної терапії). Особливу увагу слід приділяти хворим, які мали загострення у минулі роки. В даний час хворі з частими загостреннями розглядаються як стійкий фенотип, серед них ризик подальших загострень та погіршення прогнозу вищий.

Необхідно при первинному обстеженні оцінити сатурацію та стан газів крові та при гіпоксемії відразу почати низькопоточну оксигенотерапію. При вкрай тяжкій ХОЗЛ застосовують неінвазивну та інвазивну вентиляцію легень.

Універсальними препаратами першої допомоги є бронхолітики короткої дії – бета2-адреноміметики (сальбутамол (табл., препарат 5), фенотерол (табл., препарат 5)) або їх поєднання з антихолінергічними засобами (іпратропія бромід (табл., препарат 7 та 8)) . В гострому періоді рекомендується застосування лікарських препаратів за допомогою будь-яких ДАІ, зокрема зі спейсером. Застосування розчинів лікарських препаратів в гострому періоді за допомогою доставки через небулайзери будь-якого типу (компресорні, ультразвукові, меш-небулайзери) є більш доцільним. Доза та кратність застосування визначаються станом пацієнта та об'єктивними даними.

Якщо стан хворого дозволяє, то преднізолон призначають внутрішньо у дозі 40 мг на добу на 5 днів. Пероральні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ призводять до покращення симптомів, легеневої функції, зменшують ймовірність неефективності терапії загострень та скорочують тривалість госпіталізації під час загострень. Системні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ можуть зменшити частоту госпіталізацій через повторні загострення протягом наступних 30 днів. Внутрішньовенне введення показано тільки в палаті інтенсивної терапії, і тільки до моменту, коли хворий зможе приймати препарат внутрішньо.

Після короткого курсу сГКС (або без нього) при середньотяжкому загостренні рекомендується небулізація іГКС — до 4000 мкг на добу будесоніду (при застосуванні суспензії будесоніду не можна застосовувати ультразвуковий небулайзер, тому що відбувається руйнування діючої речовини в суспензії, та не бажано) (mesh) небулайзер, тому що існує серйозна можливість засмічення мініатюрних отворів мембрани небулайзера суспензією, що призведе з одного боку недоотримання терапевтичної дози, а з іншого до несправності мембрани небулайзера і необхідності її заміни). Альтернативу може представляти розчин будесоніду (табл., препарат 9), розроблений і випускається в Росії, який сумісний з будь-якими типами небулайзерів, що є зручним як для стаціонарного, так і для амбулаторного застосування.

Показанням до застосування антибіотиків при ХОЗЛ є посилення задишки та кашлю з гнійним мокротинням. Гнійність мокротиння є ключовим критерієм призначення антибактеріальних засобів. Експерти GOLD рекомендують амінопеніциліни (у тому числі з інгібіторами бета-лактмаз), нові макроліди та тетрацикліни (у Росії до них є високий рівень резистентності респіраторних патогенів). При високому ризику або очевидному висіві синьогнійної палички з мокротиння хворого на ХОЗЛ лікування акцентовано на цей збудник (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнійні бета-лактами). В інших випадках антибіотики не показані.

Супутнім захворюванням при ХОЗЛ присвячена 6-а глава останнього видання GOLD. Найбільш частими та важливими супутніми захворюваннями є ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, фібриляція передсердь та артеріальна гіпертензія. Лікування серцево-судинних захворювань при ХОЗЛ не відрізняється від їхньої терапії у хворих без ХОЗЛ. Особливо зазначено, що серед бета-блокаторів повинні використовуватися тільки кардіоселективні препарати.

Остеопороз також часто супроводжує ХОЗЛ, при цьому лікування ХОЗЛ (системні та інгаляційні стероїди) може сприяти зниженню щільності кісток. Це робить діагностику та лікування остеопорозу при ХОЗЛ важливою складовою у веденні хворих.

Тривожність та депресія погіршують прогноз ХОЗЛ, ускладнюють реабілітацію хворих. Вони частіше зустрічаються у молодших хворих з ХОЗЛ, у жінок, при вираженому зниженні ОФВ1, при вираженому кашльовому синдромі. Лікування цих станів також не має особливостей при ХОЗЛ. Фізична активність, фітнес-програми можуть відіграти позитивну роль у реабілітації хворих із тривожністю та депресією при ХОЗЛ.

Рак легень часто зустрічається у хворих на ХОЗЛ і є найчастішою причиною смерті хворих на ХОЗЛ з нетяжким перебігом. Інфекції дихальних шляхів нерідко зустрічаються при ХОЗЛ та провокують розвиток загострень. Інгаляційні стероїди, що застосовуються при тяжкому перебігу ХОЗЛ, збільшують ймовірність розвитку пневмонії. Повторні інфекційні загострення ХОЗЛ та супутні інфекції при ХОЗЛ підвищують ризик розвитку антибіотикорезистентності у цій групі хворих у зв'язку з призначенням повторних курсів антибіотиків.

Лікування метаболічного синдрому та цукрового діабету при ХОЗЛ проводиться відповідно до існуючих рекомендацій лікування цих захворювань. Фактором, що частішає цей вид коморбідності, є застосування ГКС.

Висновок

Гранично важлива робота лікарів щодо збереження хворих на контингентах додаткового лікарського забезпечення. Відмова громадян від цієї ініціативи на користь монетизації пільг призводить до зниження потенційних витрат на ліки хворих, які залишаються прихильними до пільги. Зв'язок рівнів лікарського забезпечення з клінічним діагнозом (ХОЗЛ або бронхіальна астма) робить свій внесок як у спотворення статистичних даних, так і необґрунтованих витрат у існуючій системі лікарського забезпечення.

У низці регіонів Росії відзначений «кадровий голод» у фахівцях пульмонологах і алергологах, що є значним несприятливим чинником стосовно можливості надання кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам з обструктивними бронхолегеневими захворюваннями. У низці регіонів Росії відбувається загальне скорочення ліжкового фонду. При цьому існуючі «пульмонологічні ліжка» ще й піддаються перепрофілюванню для надання медичної допомоги за іншими терапевтичними напрямками. Поряд із цим скорочення ліжкового фонду за профілем «пульмонологія» нерідко не супроводжується адекватним пропорційним забезпеченням амбулаторної та стаціонарзаміщувальної допомоги.

Аналіз реальної клінічної практики в Росії свідчить про недостатню відданість лікарів у своїх призначеннях прийнятим стандартам ведення ХОЗЛ. Перехід пацієнтів на самозабезпечення ліками призводить до зниження прихильності до лікування, нерегулярного використання препаратів. Одним із способів підвищення прихильності до терапії стали школи астми та ХОЗЛ, робота яких організована на регулярній основі далеко не у всіх регіонах РФ.

Таким чином, ХОЗЛ є дуже поширеним у світі та РФ захворюванням, яке створює суттєве навантаження на систему охорони здоров'я та економіку країни. Діагностика та лікування ХОЗЛ постійно вдосконалюються, а основні фактори, які підтримують високу поширеність ХОЗЛ у популяції людей другої половини життя, - це не знижується кількість людей, що палять 10 і більше років, і шкідливі виробничі фактори. Значним насторожуючим аспектом є відсутність динаміки смертності у бік зменшення, незважаючи на появу нових лікарських препаратів і засобів доставки. Вирішення проблеми може полягати у підвищенні доступності лікарського забезпечення пацієнтів, чому максимально повинна сприяти державна програма імпортозаміщення у своєчасній діагностиці та підвищенні прихильності пацієнтів до призначеної терапії.

Література

Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
Чучалін А. Р., Авдєєв С. Н., Айсанов З. Р., Белевський А. С., Лещенко І. Ст, Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. І., Шмельов Є. І.Російське суспільство. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень // Пульмонологія, 2014; 3: 15-54.
Зінченко В. А., Розумов В. В., Гуревич Є. Б.Професійна хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – пропущена ланка у класифікації професійних захворювань легень (критичний огляд). У СБ: Клінічні аспекти професійної патології / За ред. д.м.н., професора В. В. Розумова. Томськ, 2002. С. 15-18.
Данилов А. В.Порівняння захворюваності на ХОЗЛ серед працівників сільськогосподарського підприємства, промислового підприємства міста Рязані та міським населенням // Наука молодих — Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
Стародубов Ст І., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш.Аналіз основних тенденцій зміни захворюваності населення на хронічні обструктивні хвороби легень та бронхоектатичної хвороби в Російській Федерації в 2005-2012 роках // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Дата звернення 17.01.2016).
Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5(2): 020415.
Вафін А. Ю., Візель А. А., Шерпутовський Ст Р., Лисенко Г. Ст, Колгін Р. А., Візель І. Ю., Шаймуратов Р. І., Аміров Н. Би.Захворювання органів дихання Республіка Татарстан: багаторічний епідеміологічний аналіз // Вісник сучасної клінічної медицини. 2016. Т. 9, №1. С. 24-31.
Pérez-Padilla R.Чи хотіли б скористатися availability of spirometry solve the problem underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
Marquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E проект. Відмінності в використанні спірометрії між юристом і urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Пулмон. Dis. 2015; 10: 1633–1639.
Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M.Зміна хронічної обструктивної pulmonary disease Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. .
Овчаренко С. І.Хронічна обструктивна хвороба легень: реальна ситуація у Росії шляхи її подолання // Пульмонологія. 2011. № 6. С. 69-72.
Айсанов З. Р., Черняк А. Ст, Калманова Є. Н.Спірометрія в діагностиці та оцінці терапії хронічної обструктивної хвороби легень у загальнолікарській практиці // Пульмонологія. 2014; 5: 101-108.
Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J.та ін. Розповсюдження COPD в UK загальна практика з використанням нового GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
Гнатюк О. П.Вплив кадрової забезпеченості закладів охорони здоров'я Хабаровського краю на показники захворюваності на хронічний бронхіт та хронічну обструктивну хворобу легень // Вісник громадського здоров'я та охорони здоров'я Далекого Сходу Росії. 2011. № 2. С. 1-10.
Науково-дослідний проект Фонду «Якість життя»: «Соціально-економічні втрати від бронхіальної астми та хронічної обструктивної хвороби легень у Російській Федерації», 2013.
Розпорядження Уряду Російської Федерації від 26 грудня 2015 р. № 2724-р Про затвердження переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 рік.

А. А. Візель 1 ,доктор медичних наук, професор
І. Ю. Візель, кандидат медичних наук

ДБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ,Казань

* Препарат у РФ не зареєстрований.

** Для державних та муніципальних потреб пріоритетність лікарського забезпечення пацієнтів вітчизняними препаратами та обмеження допуску закупівель препаратів, що походять з іноземних держав, визначені Постановою Уряду РФ від 30 листопада 2015 р. № 1289.

КАТЕГОРІЇ

Скринінг

УЗД кінцівок

Види УЗД

УЗД черевної порожнини

УЗД грудної клітки

ПОПУЛЯРНІ СТАТТІ

	«Зіткнення цивілізацій» Самюель Хантінгтон Зіткнення цивілізацій fb2
	Як організувати влітку вивчення англійської мови для дітей?
	Слова-маркери Present Continuous
	Чи варять варення з глоду
	Рецепти смачного та корисного варення з глоду

2023 «kingad.ru» - УЗД дослідження органів людини