Регіонарні вузли. Лімфаденопатія молочної залози: ознаки, симптоми та методи лікування

Голова та шия	гомолатеральні приушні, підщелепні, шийні та надключичні лімфатичні вузли.
Грудна клітина	гомолатеральні аксиллярні лімфатичні вузли;
Верхнякінцівка	гомолатеральні лімфатичні вузли в ліктьовій ямці та аксілярні лімфатичні вузли;
Черевна стінка, поперек та сідниці	гомолатеральні інгвінальні лімфатичні вузли;
Нижнякінцівка	гомолатеральні лімфатичні вузли в колінній ямці та інгібальні лімфатичні вузли;
Анальне кільце та шкіра навколо заднього проходу	гомолатеральні інгвінальні лімфатичні вузли.

NX-Недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 -Нет ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 - Є метастази у регіонарних лімфатичних вузлах

M- віддалені метастази

MX-Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

M0-віддалені метастази не визначаються

M1-Є віддалені метастази

pTNMПатоморфологічна класифікація

pN0 Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинен містити не менше 6 лімфатичних вузлів.

Таблиця 2

Групування по стадіях

Стадія 0
СтадіяI
СтадіяII
СтадіяIII	Будь-якеТ
СтадіяIV	Будь-якеТ	Будь-якеN	М1

Гістологічні варіанти раку шкіри

Розрізняють кілька гістологічних типів раку шкіри: базально-клітинний, плоскоклітинний та метатипічний, що поєднує в собі ознаки перших двох варіантів. Також зустрічається аденокарцинома шкіри, що розвивається з придатків шкіри - сальних та потових залоз, волосяних фолікулів, а також рак із клітин Меркеля.

Базально-клітинний рак

Базально-клітинний рак - це пухлина, що складається з клітин, що нагадують клітини базального шару епідермісу. Це найчастіше зустрічається злоякісна пухлина шкіри. Пухлина має інвазивне інфільтративне, місцево деструктивне зростання. Може рецидивувати після лікування, але практично ніколи не метастазує.

Пухлина переважно локалізується на шкірі обличчя (ніс, скронева область, щоки, періорбальна область) та шиї, дещо рідше – на шкірі тулуба. Базально-клітинний рак може розвиватися з різних морфологічних структур, таких як епідерміс та волосяні фолікули, що зумовлює існування різних форм захворювання. Серед останніх виділяють вузлову, поверхневу, виразкову та рубцеву форми.

Як правило, пухлина являє собою напівкулясту форму утворення з гладкою поверхнею, рожево-перламутрового кольору, щільної консистенції. На верхівці вузла видно дрібні розширені кровоносні судини. Шкірний малюнок дома поразки згладжується чи повністю зникає. Вузол повільно збільшується у розмірах, досягаючи 5-10 мм. Згодом у центрі з'являється виразка. Краї такої виразки підняті, валикоподібно потовщені, рожево-перламутрового кольору, з телеангіектазією. Дно виразки вкрите сіро-чорною кіркою, сальне, горбисте, червоно-коричневого кольору. Зустрічаються також і первинно-множинні базаліоми.

Плоскоклітинний рак

Плоскоклітинний рак шкіри - злоякісна пухлина з клітин, аналогічних клітинам сквамозного шару епідермісу як за видом, так і за молекулярною будовою кератину, що продукується ними.

Пухлина виникає частіше у чоловіків старше 50 років і більш поширена у південних широтах. Переважно уражаються відкриті ділянки шкірного покриву, а також ділянки шкіри, що зазнають постійної травматизації та зона переходу шкіри до слизової оболонки (губи, ніс, аногенітальна область). Клінічно цей тип раку відрізняється від базально-клітинної карциноми.

Клінічно пухлина спочатку проявляється невеликим пухлиноподібним утворенням з гладкою або горбистій поверхнею, яке швидко росте і покривається виразками. Виразка, як правило, характеризується різко піднятими, щільними краями, що оточують її з усіх боків у вигляді валика. Дно виразки нерівне. Сама виразка має вигляд кратера. З виразкового дефекту виділяється рясний серозно-кров'янистий ексудат, що застигає у вигляді скоринок. Ракова виразка прогресивно збільшується в розмірах як у ширину, так і в глибину.

Для пухлини характерне регіонарне метастазування. При цьому залежно від локалізації в пахвинній, пахвовій областях або на шиї з'являються щільні, безболісні рухливі лімфатичні вузли. Пізніше відбувається зростання вузлів, вони спайуються з навколишніми тканинами, зі шкірою і розпадаються з утворенням покритих виразками інфільтратів.

Аденокарциномаз придатків шкіри зустрічається досить рідко. Конецформи початок форми Перебіг цієї форми раку більш швидкий, має схильність до рецидивування та метастазування в регіонарні лімфовузли. Найчастіше уражається шкіра повік та вушних раковин. Спочатку, як правило, з'являється твердий вузлик, який надалі покривається виразками, утворюючи кратерообразную виразку різної величини. Може локалізуватись і на інших ділянках шкіри.

Рак із клітин Меркеляє агресивною злоякісною пухлиною. Клітини Меркеля розташовуються поруч із шаром базальних клітин епідермісу і є відповідальними за функцію дотику. Він також відомий під назвою трабекулярноклітинна карцинома, пухлина Токера та первинна нейроендокринна карцинома шкіри. Деякі вчені віддають перевагу терміну "первинна нейроендокринна карцинома шкіри", оскільки ще не доведено, що пухлина зобов'язана походженням клітин Меркеля. Можуть бути уражені й інші ділянки, в т. ч. кінцівки і тулуб. У більшості випадків пухлина вражає людей похилого віку старше 65 років.

Діагностика раку шкіри

Діагноз злоякісного новоутворення шкіри ставиться на підставі огляду, анамнезу захворювання, даних об'єктивного та додаткових методів обстеження.

Незважаючи на появу великої кількості методик інструментального обстеження, при постановці діагнозу раку шкіри досі основну роль відіграє клінічний метод. Огляду повинні підлягати не тільки уражену ділянку шкіри, але й решту шкіри, а також зони можливого регіонарного метастазування. Діагноз підтверджується за допомогою цитологічного дослідження матеріалу (зішкріб, мазок-відбиток з пухлини, або тонкоголкова пункція), або гістологічного дослідження (біопсія).

Лікування раку шкіри

Вибір методу лікування залежить від гістологічної будови пухлини, стадії, клінічної форми та локалізації пухлини.

Хірургічне лікування є самостійним методом при базально-клітинному раку, а також при плоскоклітинній карциномі без регіонарних метастазів, рецидивах пухлини. При цьому у разі базаліоми при висіченні достатньо відступити 0,5-1,0 см. від краю пухлини, а у разі плоскоклітинного раку – 2-3 см. При невеликих дефектах проводиться їх закриття місцевими тканинами, а при великих – одним із методів пластичного закриття. За наявності регіонарних метастазів проводиться лімфодисекція у відповідній зоні у поєднанні з променевою терапією.

Променеве лікування, враховуючи високу радіочутливість раку шкіри, може бути самостійним методом при базаліомі, а також при плоскоклітинному раку у разі невеликих розмірів освіти. У разі застосовується близькофокусная рентгенотерапія. При великих та інфільтративних пухлинах застосовується поєднане променеве лікування, при якому використовується спочатку дистанційна променева терапія, а потім близькофокусна радіотерапія. При регіонарному метастазуванні використовується дистанційна променева терапія область регіонарного лімфовідтоку, як етап комбінованого лікування.

Хіміотерапія як місцеве лікування (омаїнова, проспідинова, 5-фторурацилова мазі) може застосовуватися при лікуванні невеликих пухлин та рецидивів базаліом. Системна хіміотерапія застосовується у плані паліативного лікування у хворих з генералізованою формою хвороби.

Лазерна терапія, кріодеструкція ефективні при пухлинах невеликих розмірів та застосовуються при розташуванні пухлин поблизу кісткових та хрящових тканин.

При раку шкіри обличчя, локалізованому поблизу так званих критичних органів (кришталик, хрящі носа), коли виникають труднощі при проведенні променевої терапії, а хірургічне лікування важко через дефіцит місцевих тканин для пластики, хороші результати дає фотодинамічна терапія.

Таким чином, при І-ІІ стадіях захворювання застосовується, як правило, один із методів лікування (хірургічний, променевий). При ІІІ стадії використовується переважно комбіноване лікування. При IV стадії можливий паліативний вплив на пухлину (посічення з санітарною метою, променева терапія)

Профілактика раку шкіри

Заходами профілактики раку шкіри є:

Захист обличчя та шиї від інтенсивного і тривалого сонячного опромінення, особливо у людей похилого віку зі світлою шкірою, що погано піддається засмагі;

Регулярне застосування живильних кремів з метою запобігання сухості шкіри;

Радикальне лікування тривало незагойних виразок і свищів;

Захист рубців від механічних травм;

Суворе дотримання заходів особистої гігієни під час роботи з мастильними матеріалами та іншими агресивними речовинами, що містять канцерогени;

Своєчасне лікування передракових захворювань шкіри.

Меланома шкіри

У сучасній та більш ранній літературі існує дуже великий розкид думок щодо зв'язку розвитку меланоми з пігментними невусами, іншими ураженнями шкіри. За матеріалами різних авторів, меланома виникає і натомість зазначених захворювань, зокрема пігментних невусов, не більше 10-100% спостережень. У переважній більшості випадків (приблизно у 70% хворих) меланома розвивається на місці вродженого або набутого ураження шкіри і лише у 28-30% – на незміненій шкірі. Пігментні та пігментовані утворення на шкірі зустрічаються у 90% населення, причому їх кількість коливається від одиничних утворень до декількох десятків. Отже, практикуючому онкологу, дерматологу, як, втім, і лікарям інших спеціальностей, доводиться часто зустрічатися з різноманітними пігментними ураженнями шкіри серед них частку меланоми доводиться 0,5-3% спостережень. Проводився аналіз результатів клініко-морфологічних зіставлень у хворих, які звернулися за хірургічною допомогою з приводу пігментних та пігментованих утворень із косметичних міркувань, побоювань малігнізації або за об'єктивними показаннями (макроскопічні зміни освіти). При цьому виявилось, що 71,1% таких хворих лікуються амбулаторно і лише 28,9% надходять на стаціонарне лікування. Слід наголосити, що 4,7% зазначених амбулаторних хворих склали особи з початковими ознаками злоякісного зростання пігментних невусів.

Існує багато класифікацій невусів. На наш погляд, найбільш прийнятна у практичному відношенні класифікація, пропонована М.М. Трапезніковим із співавт., оскільки вона заснована на чіткому обліку небезпеки розвитку меланоми із зазначених раніше захворювань та визначає відповідну лікувальну тактику, будучи хорошим орієнтиром для лікаря. Відповідно до цієї класифікації, виділяють дві основні групи захворювань: а) меланомонебезпечні невуси та деякі неневоїдні утворення шкіри та б) меланомонебезпечні невуси та ураження шкіри.

До групи меланомонебезпечних невусів та неневоїднихутворень відносять внутрішньодермальний пігментний невус (звичайна родима пляма), фіброепітеліальний невус, папіломатозний і веррукозний (у тому числі волосяний) невуси, «монгольська» пляма, галоневус (невус Сеттона) та деякі інші захворювання шкіри (наприклад, себорейну кераму лентикулярну дерматофіброму, гістіоцитому).

Представимо для орієнтування короткий опис деяких із цих утворень.

Внутрішньодермальний невус. Це звичайна, як правило, родима пляма, що зустрічається практично у всіх людей, причому їх кількість різна - від одиничних до декількох десятків. Відмінною рисою цих невусів є стійка гіперпігментація, чіткі межі, м'яка консистенція, подібна до пальпаторно навколишньої шкіри, відсутність запальних явищ, запалення на поверхні. Їх слід відрізняти від так званих гіперпігментованих плям при вагітності, ластовиння, лентиго і т.д.

Фіброепітеліальний невус. Може існувати від народження або з'являтися у різні періоди життя. Локалізується найчастіше на обличчі чи тулубі. Ці невуси можуть бути одиничними чи множинними. Освіта має форму півкулі, широка основа, височить над рівнем шкіри, зрідка розташовується на ніжці. Консистенція невусів м'яка або м'якоеластична, розміри - кілька міліметрів, сантиметр або трохи більше. Колір пухлини – від тону навколишньої шкіри до темно-коричневого. У більшості випадків збережений або навіть посилений волосяний покрив (фіброепітеліальний волосяний невус). Якщо поверхні освіти є телеангиэктазия, невус називають ангиофиброэпителиальным. Невус може запалюватися, наприклад, при травмі, тоді навколо нього виникає інфільтрат, іноді з флюктуацією, нагадуючи атерому, що нагноїлася.

Папіломатозний та веррукозний невуси . У більшості випадків ці, по суті клінічно ідентичні, різновиди невусів існують від народження або раннього дитинства і зростають, як правило, повільно. Зустрічаються вони на будь-якій ділянці тіла, хоча папіломатозні невуси частіше локалізуються на волосистій частині голови, а веррукозні – на шкірі тулуба та кінцівок. Ці утворення мають горбкувату поверхню, значно виступають над поверхнею шкіри, на їх поверхні, як правило, є волосся, на веррукозних невусах іноді видно тріщини. Забарвлення невусів – від кольору нормальної шкіри до чорного. Розміри описуваних утворень можуть бути різними, аж до 6 - 7 см. Папіломатозний і тим більше пігментований волосяний веррукозний невус, що особливо розташовується на обличчі та інших відкритих ділянках шкіри, завдає хворим, в першу чергу жінкам, суттєві косметичні незручності і пацієнти нерідко наполягають на усунення таких невусов. Правильна діагностика та вибір адекватної лікувальної тактики у таких випадках є дуже відповідальними для лікаря. Нам здається, що консультація онколога у подібних ситуаціях є обов'язковою.

«Монгольська» пляма. Клініка цього захворювання своєрідна. "Монгольська" пляма розташовується майже завжди в попереково-крижової області, але може локалізуватися і на інших ділянках шкіри. Вогнище його округлої форми, з чітко вираженими межами, блакитнуватого, синюшного або коричневого кольору. Пляма може досягати 5-6 см в діаметрі. Як правило, «монгольська» пляма є вродженою освітою, поступово вона зменшується в розмірах, змінює забарвлення і в більшості випадків зникає ще в дитячому віці.

Галоневус, або хвороба Сеттона (від грецького слова halos - кільце, коло). Він являє собою освіту, що злегка підноситься над рівнем шкіри, еластичної консистенції, червонувато-коричневого кольору, діаметром 2-5 мм, з характерною особливістю - наявністю депігментованого віночка в колі. Цей віночок у кілька разів більший за пігментовану освіту, що знаходиться в центрі. На думку деяких дослідників, галоневуси нерідко поєднуються з іншими неневоїдними утвореннями шкіри, наприклад, з фіброепітеліальними невусами. Можуть зустрічатися під час раку внутрішніх органів.

Меланомонебезпечні невуси та ураження шкіри

У цю групу входять переважно такі захворювання: прикордонний пігментний невус, синій невус, невус Оти, гігантський пігментний невус і обмежений передраковий меланоз Дюбрея.

Існують докази, що меланомонебезпечні невуси зустрічаються значно рідше за меланомонебезпечні утворення. При всій справедливості цього положення слід мати на увазі, що в практиці онколога меланомонебезпечні невуси та ураження шкіри повинні викликати особливу настороженість у зв'язку з високою потенційною можливістю їх трансформації в меланому, тим більше, що лікувальна тактика має істотні відмінності.

Наведемо короткий опис захворювань цієї групи.

Прикордонний пігментний невус. Зазвичай має вигляд плоского вузлика розмірами від кількох міліметрів до кількох сантиметрів (4 - 5 см.), але найчастіше діаметр вузлика становить 1 см. Локалізація цього утворення може бути різною, але слід враховувати, що, за даними деяких дослідників , пігментні невуси, що розташовуються на шкірі долонь, підошв, статевих органів, як правило, є прикордонними. Поверхня невуса суха, гладка, рідко нерівна, завжди позбавлена ​​волосяного покриву. Консистенція освіти у більшості випадків не відрізняється від навколишньої шкіри, але може бути більш щільною. Забарвлення прикордонного невуса різне - від світло-коричневого, синюшно-фіолетового до чорного. Іноді контури освіти або плями мають хвилясту форму. Освіта може змінюватися у розмірах та кольорі, але дуже повільно. Описують ще так званий кокардний прикордонний невус, який характеризується пігментацією, що поступово посилюється, по периферії у вигляді концентричних кілець. Слід зазначити, що прикордонний пігментний невус може бути поодиноким, але можливі й численні утворення.

Синій невус. Він є напівсферичним утворенням, що виступає над рівнем шкіри, з чітким кордоном. Поверхня невуса м'яка, без волосся має вигляд туго натягнутої шкіри. Колір його блакитний чи синій, рідше коричневий. Розміри невуса невеликі і, як правило, не перевищують у діаметрі 1 см. Слід зазначити, що синій невус найчастіше зустрічається на обличчі, стопі, підошві, сідницях, гомілки. Зазвичай освіта буває одиничною, але описані випадки та численних синіх невусів.

Невус Оти. Деякі автори називають його чорно-синюшним оковерхнещелепним невусом. Типова локалізація цього утворення – особа (область іннервації 1 та II гілок трійчастого нерва). Він складається з одного великого або безлічі плям чорно-синюшного кольору, що зливаються один з одним, що розташовуються в області щоки, верхньої щелепи, вилицьової дуги. Обов'язковою при цьому є пігментація в різних відділах ока: кон'юнктиві, склері, райдужній оболонці. Іноді у процес залучається червона облямівка губ і слизові оболонки носа, м'якого піднебіння, глотки, гортані.

Гігантський волосяний пігментний невус . Цей вроджений невус рідко зустрічається на обличчі, зазвичай він вражає кінцівки та тулуб. Невус відносно швидко, зі зростанням дитини, збільшується у розмірах. Він досягає величини від 10 до 40 см і більше. Поверхня його нерівна, бородавчаста, із тріщинами. Часто спостерігаються явища гіпертрихозу. Колір освіти – від сірого до чорного. Треба сказати, що за даними різних авторів трансформація цього невуса в меланому є явищем нерідким - за збірними статистичними даними деяких дослідників, малігнізація гігантського пігментного невуса відбувається у 1,8 - 13% хворих. Слід нагадати, що, згідно з даними деяких авторів, особливу небезпеку становить лихоманство гігантських пігментних невусів у дітей. Не зупиняючись докладно цьому захворюванні, зауважимо, що гігантський волосяний пігментний невус завжди повинен викликати настороженість щодо трансформації їх у меланому. Слід також згадати думку деяких дослідників, які вказують на той факт, що в певних випадках гігантський невус супроводжується іншими вродженими вадами розвитку, наприклад, гідроцефалією, неврологічними розладами та виникненням первинної меланоми м'якої мозкової оболонки, що дуже важливо в діагностичному плані.

Обмежений передраковий меланоз Дюбрея (синоніми: lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma pra-ecancerosa, лентигомеланома, меланоцитома, невоцитома та ін.). Одні дослідники відносять меланоз Дюбрею до пігментних невусів, зокрема меланомонебезпечних, інші стверджують, що обмежений передраковий меланоз Дюбрею не є невусом чи невоїдною освітою, а належить до дерматозів. Меланоз Дюбрею, безумовно, відноситься до меланомонебезпечних утворень. Більше того, ми поділяємо думку тих небагатьох дослідників, які вважають, що меланома, що розвивається на місці меланозу Дюбрея, може мати злоякісніший перебіг, ніж невогенна меланома. Тому і тактика лікування цього захворювання, про що буде сказано нижче, повинна бути активнішою, ніж при так званих меланомонебезпечних невусах.

Клінічна картина меланозу Дюбрея є досить характерною. Вражаються переважно люди похилого віку. Захворювання починається, як правило, з малої пігментної плями. Далі вогнище, розвиваючись, набуває нерізких кордонів. У розвиненому стані меланоз Дюбре має величину від 2 - 3 до 5 -6 см. в діаметрі.

Епідеміологія, фактори ризику, патогенез меланом шкіри

Загальновизнано, що останніми роками відзначається значне зростання захворюваності на меланому шкіри в різних країнах і континентах світу. Вона варіює від 5 до 30 і більше на 100 000 населення на рік, а її частота становить 1-4% всіх злоякісних пухлин. На думку деяких авторів, захворюваність і смертність від меланоми шкіри в низці країн наростають значно швидше, ніж від злоякісних пухлин інших локалізацій, за винятком раку легені. Найбільша кількість зареєстрованих хворих з вперше у житті виявленим діагнозом меланоми відзначено в Австралії-40 нових випадків на 100 000 населення на рік. У США виявляється щорічно 32 000 хворих із знову діагностованою меланомою, причому в штатах Нью-Мехіко та Арізона рівень захворюваності підвищився вчетверо. У країнах СНД кількість хворих із вперше у житті встановленим діагнозом меланоми наблизилася до 10 000 на рік. Загалом показник щорічної захворюваності на меланому збільшується в різних країнах на 2,6-11,7%. Більшість дослідників переконані, що захворюваність постійно подвоюється протягом кожного десятирічного періоду. У 1967 році W.H.Clarc впровадив у рутинну практику мікроскопічної діагностики меланоми шкіри визначення рівня інвазії пухлини в нижчі шари дерми. Вперше було запропоновано методику мікростадування локальної меланоми шкіри, яка добре корелювала з можливим прогнозом хвороби та ґрунтувалася на анатомічній будові шкіри. До цього стадія для локальної меланоми шкіри виставлялася виходячи з значення максимального діаметра пухлини. Така спроба оцінити прогноз первинної пухлини була по суті приречена на невдачу, оскільки, по-перше, для меланоми шкіри не характерні великі лінійні розміри за максимальним діаметром, що перевищують 2см. По-друге, горизонтальне мікроскопічне поширення незначною мірою корелює з мікроскопічним наростанням інвазії. Автором методу було запропоновано виділяти 5 рівнів інвазії меланоми шкіри в дермі.1 рівень – клітини меланоми знаходяться в межах епідермісу та характер інвазії відповідає меланомі in situ. 2 рівень - пухлина руйнує базальну мембрану та інвазує верхні відділи сосочкового шару дерми. 3 рівень - клітини меланоми заповнюють весь сосочковий шар дерми, але не проникають в ретикулярний шар, що підлягає 4 рівень інвазії - інвазія ретикулярного шару дерми. 5 рівень - інвазія жирової клітковини, що підлягає. У 1970 році A.Breslow запропонував ще одну методику встановлення мікростадії первинної меланоми шкіри. Суть її полягала у вимірі товщини пухлини чи її максимального вертикального розміру міліметрах. Переважна локалізація меланом у жінок – нижні кінцівки (гомілка), у чоловіків – тулуб (частіше спина); у обох статей у старшій віковій групі (65 років та старше) меланома локалізується переважно на шкірі обличчя. За світовою статистикою, переважна більшість хворих на меланому шкіри - це дорослі люди, середній вік яких становить 40-50 років. На більшій території Європи частіше хворіють жінки, а в Австралії та США захворюваність жінок та чоловіків урівнюється.

Є низка чинників, чи фаз ризику, які грають істотну роль патогенезі меланоми шкіри. Вони можуть бути екзо- та ендогенного характеру.

Одним із таких канцерогенних факторів є сонячна радіація (ультрафіолетові промені), особливо для осіб, які мають вроджені або набуті невуси, меланоз Дюбрею або інші новоутворення та ураження шкіри. До інших фізичних чинників патогенезу відносять іонізуюче випромінювання, хронічні подразнення, опіки, відмороження, хімічні, температурні чи механічні травми невусов, зокрема самолікування їх і нерадикально виконані косметичні втручання.

На думку ряду дослідників, в етіології та патогенезі меланом, крім зовнішніх факторів, мають істотне значення і генетичні фактори етнічного порядку, ендогенні конституційні особливості та характер пігментації, такі як колір шкіри, волосся та очей, зміна кольору волосся, наявність ластовиння на обличчі та руках , число, розмір та форма родимок на різних частинах тіла, реакція шкіри на ультрафіолетові промені Так, меланома частіше зустрічається і гірше протікає у прогностичному відношенні у блондинів та рудоволосих. За даними американських дослідників, меланома рідко зустрічається у чорношкірого населення. У разі її у цього контингенту уражається зазвичай шкіра пальців рук і ніг чи долонь і підошв. Вивчаючи частоту виникнення меланоми в американців білої раси, встановлено, що 11% американців – рудоволосі, а серед хворих на меланому вони становлять явну більшість – 65%. Є окремі повідомлення про вірусну природу меланом.

Істотне значення у патогенезі меланом має стан ендокринної функції. Статеве дозрівання, вагітність, клімактеричні перебудови в організмі є критичними періодами, які розцінюються як фази ризику активізації та малігнізації пігментних невусов. У кастрованих з якихось причин чоловіків чи жінок меланоми немає.

Серед факторів ризику серйозна увага має приділятись сімейному анамнезу. Багато членів деяких сімей мають диспластичні невуси. Такі особи належать до категорії дуже високого ризику захворюваності на меланому і повинні проходити обстеження принаймні кожні 3 - 6 міс. До цієї групи входять особи, які перенесли раніше меланому, і навіть їхні родичі. Врахування факторів ризику відіграє істотну роль у ранній діагностиці меланоми, що, безумовно, сприятливо позначається на результатах лікування.

Патологоанатомічна картина меланом дуже різноманітна. Виділяють основні форми зростання меланоми:

Поверхнево-поширювальна. Зустрічається, за даними більшості авторів, однаково часто в осіб обох статей, хоча деякі дослідники наполягають на переважній поразці жінок. Ця форма становить за частотою 39-75% усіх меланом шкіри. Найпоширеніша локалізація пухлини – шкіра спини. У чоловіків ця форма меланоми спостерігається вдвічі частіше на шкірі голови, шиї, спини, грудної клітки, живота, а у жінок – утричі частіше на шкірі стегон та гомілок. Має 2 фази розвитку: горизонтальну, або радіальну (поширення по площині шкіри, в межах епітеліального пласта, з потовщенням епідермісу в 2-4 рази за рахунок скупчення меланоцитів) і наступну вертикальну, що характеризується інвазією через базальну мембрану в ретикулярний шар дерми та підшкірну жир . Клінічно ця пухлина є, як правило, повільно зростаючою, аж до п'яти років, пігментною плямою з чіткими контурами, плоскою або піднесеною над рівнем шкіри, щільною консистенцією. В подальшому на такій плямі можуть виступати темні вузлики, що швидко ростуть, або білі і блакитні ділянки. За деякими даними, летальність за цієї форми меланоми може досягти 31%.

Вузлова форма.Зустрічається у 15-30% випадків меланом шкіри, переважно у осіб середнього віку на шкірі спини, голови, шиї. Найчастіше спостерігається у чоловіків. Їй властива лише одна фаза зростання – вертикальна. Інвазія відбувається в дерму, через всі її шари, і підлягає підшкірну жирову клітковину. Клінічно ця форма меланоми має форму вузла, екзофіту, поліпана ніжці, темно-синього або чорного кольору, що кровоточить, часто покривається виразками. Краї новоутворення виразні чи нерівні. Летальність за цієї форми, за деякими даними, досягає 56%.

Злоякісна лентигомеланома. Складає 10-13% усіх меланом. Розвивається дома облігатного предмеланомного ураження шкіри. Переважна локалізація – шкіра голови, шиї, тилу кінцівок. Найчастіше зустрічається у жінок. Вік хворих – близько 70 років та старше. Пухлина проходить дві фази розвитку - радіальну, тривалість якої може досягати 10,20 і більше років, і вертикальну, за якої відбувається інвазія в дерму. При інвазії пухлинні клітини набувають витягнутої, веретеноподібної форми. Клінічно лентигомеланома подається у вигляді плоскої плями без чітких меж, нещільної консистенції, коричневого, темно-коричневого або чорного кольору. Має, як правило, повільне зростання, проте у фазі вертикального росту на поверхні утворюються пухлинні вузли, що швидко ростуть, і відбувається швидке метастазування меланоми. Летальність при лентигомеланом досягає 10%.

Акральна лентигенозна меланома.Складає близько 8% усіх меланом. Зустрічається на підошовній поверхні стопи, долонній поверхні кисті або в піднігтьовому ложі, переважно у осіб з темною шкірою (негроїдної раси, азіатів та ін.), Як правило, у віці 60 років і старше. Новоутворення розвивається досить швидко (в середньому протягом 2,5 років), збільшуючись у ширину, набуваючи рудувато-коричневого або коричневого кольору, неправильних обрисів і нагадуючи лентигомеланому. На відміну від останньої, акральна лентигенозна меланома більш схильна до метастазування. Пухлина часто покривається виразками, в занедбаному стані на ній з'являються грибоподібні розростання.

Меланомашкіри – класифікаціяTNM: T-первинна пухлина, N-регіонарні лімфатичні вузли, M-віддалені метастази. Їх визначення таке саме, як і при раку шкіри (табл.3).

Лімфатична система є мережею лімфатичних судин, які транспортують лімфу. Лімфовузли є важливою частиною системи. Вони розподілені нерівномірно з усього тілу. У людському тілі міститься близько 700 лімфовузлів.

Лімфа - безбарвна рідина в тілі людини, що омиває всі тканини та клітини організму

Лімфа збирається у багатьох дрібних лімфатичних судинах, які сходяться у лімфатичному стовбурі. Дорогою до серця лімфа долає різні лімфовузли. Кожен з них відповідає за поглинання та фільтрацію лімфи у певній ділянці тіла. Найбільш важливими регіонами, в яких розташовані лімфатичні вузли, є шия, нижня щелепа, пахва, пах, живіт та груди.

У міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКБ-10) запалення регіонарних лімфовузлів позначається кодом L04.

Анатомія та фізіологія

Лімфатична рідина з голови та шиї збирається у двох місцях: правому та лівому яремних стволах. З правої лімфатичної судини лімфа потрапляє в праву лімфатичну протоку, а з лівої - в грудну протоку. Перед попаданням у протоки вона проходить через регіональні лімфовузли:

• Соскоподібні.
• Потиличні.
• Навколовушні.
• Піднижньощелепні.
• Лицьові.

Лімфатичні вузли усувають бактеріальні, вірусні та ракові клітини. Вони містять велику кількість В-, Т- і NK-лімфоцитів.

Регіонарні лімфовузли відіграють важливу роль у захисті організму від хвороб. Вони виконують різні завдання. Центральна функція – це виведення міжклітинної рідини із тіла, периферична – фільтрація лімфи. Менші лімфовузли отримують лімфу від навколишніх тканин і передають її у більші. Якщо в лімфі містяться дегенеровані клітини (ракові клітини), лімфовузли вивільняють молекули, які ініціюють смерть клітин.

Важливо, щоб лімфатична рідина переміщалася і постійно фільтрувалася. Інакше вона може застоюватись. Якщо лімфа недостатньо переміщається, може виникнути лімфедема. Після фільтрації очищена лімфа повертається до тканини, і процес починається знову.

Нормальні розміри лімфовузлів

Розмір лімфовузлів залежить від стану здоров'я людини та попередніх імунологічних захворювань. Нормальний розмір лімфовузлів варіюється від 2 мм до 2 см. Якщо виникає інфекційне або ракове захворювання вони можуть значно збільшуватися. При запаленні лімфовузли утворюють більше захисних клітин боротьби з патогенами. Якщо лімфовузли більше 2 см і набувають сферичної форми, то вони знаходяться в активованому стані.

Привід для візиту до лікаря

При запаленні лімфатичних вузлів та підвищенні температури тіла необхідно записатися на прийом до лікаря

Якщо з'являється лихоманка (понад 38,5 градусів за Цельсієм), раптова втрата ваги або нічна пітливість, необхідно терміново звернутися до лікаря, оскільки симптоми вказують на злоякісну лімфому. Лімфовузли також збільшуються у відповідь на бактеріальну чи вірусну інфекцію.

Збільшення лімфовузлів

Причини збільшення лімфовузлів можуть суттєво відрізнятися, але загальною властивістю є посилення активності імунної системи. Лімфовузли грають вирішальну роль імунній відповіді, оскільки є центральними фільтруючими органами.

Основні причини збільшення регіонарних лімфовузлів:

• Малярія.
• Метаболічні захворювання (хвороба Гоше).
• Системні інфекційні захворювання – грип, кір, краснуха та епідемічний паротит.
• Синдром Кавасакі (переважно у дітей).
• Некротичний лімфаденіт.
• Хвороба Лайма.
• Хвороби щитовидної залози.
• Хірургічні втручання.
• Травми та рани.
• Хвороба котячих подряпин.
• Бруцельоз.
• Туберкульоз.
• Лімфома Ходжкіна.
• Гострий лімфоцитарний лейкоз.
• Хронічний лімфоцитарний лейкоз.
• Гострий мієлоїдний лейкоз.
• Непереносимість певних лікарських засобів.

Усі патогени, які потрапили до організму, фільтруються у лімфатичних вузлах. Мікроби переносяться через лімфатичну систему та залишаються у лімфовузлах. Там стимулюється зростання та поділ клітин. Внаслідок цього спостерігається збільшення лімфовузлів, яке зникає після усунення патогену.

При раку, який може проводити весь організм, лімфовузли збільшуються у всьому тілі. Ракові клітини злоякісної пухлини входять у тканинну рідину та відфільтровуються лімфовузлами. Іноді вони залишаються в них, розмножуються та поширюються на інші органи. Результатом цього є звані метастази в інші лімфовузли.

Існує дві форми лімфоми: Ходжкіна та . Хвороба Ходжкіна характеризується наявністю гігантських клітин, які виростають із В-лімфоцитів. Якщо один або кілька лімфатичних вузлів залучені до ракового захворювання, це свідчить про просунуту стадію злоякісної лімфоми.

Біль

Біль у лімфовузлах – сприятлива ознака, що свідчить про наявність інфекційного захворювання. При лімфомі лімфовузли здебільшого безболісні. Якщо виникають додаткові ускладнення, може виникати біль. Найбільш поширене захворювання, для якого характерний біль – застуда.

Цікаво! Неспецифічна ознака лімфоми Ходжкіна, яка з'являється не у всіх пацієнтів, – біль у лімфовузлах після вживання великої кількості спиртних напоїв. Як правило, біль з'являється наступного дня після прийому алкогольних продуктів.

Класифікація

Гострий лімфаденіт супроводжується больовими відчуттями в ділянці шийних лімфатичних вузлів.

Регіонарні лімфовузли класифікують за розташуванням:

• Пахвинні: ноги, черевна стінка, сідниці.
• Пахвові: руки.
• Шийні: голова, обличчя, шия.
• Медіастинальні: груди (молочна залоза).
• Парааортальні: органи черевної порожнини.

За клінічним перебігом розрізняють гострий (до 4 днів) та хронічний (від 4-6 днів) лімфаденіт. Гостре запалення верхніх дихальних шляхів зазвичай нерідко супроводжується запальним набряком шийних лімфатичних вузлів. Хронічне запалення верхніх дихальних шляхів може спровокувати їх збільшення. Запалення інших органів рідше проявляється збільшенням лімфовузлів.

Стадії лімфоми визначають за класифікацією Анн-Арбор. Виділяють 4 стадії, які характеризуються різною залученістю лімфовузлів та органів поза системою у злоякісний процес. Також виділяють безсимптомну та симптоматичну форму лімфоми.

Діагностика запалення лімфовузлів

Кваліфікація лікаря, точність та надійність діагностичних процедур можуть іноді впливати на виживання пацієнта. Хоча лімфатичні вузли можуть збільшуватися при раку, пацієнти, як і раніше, почуваються здоровими. Багато синдромів, пов'язані з опухлими лімфатичними вузлами, не завжди виявляються сильним місцевим запаленням. Численні хвороби розвиваються повільно.

Спочатку збирають анамнез та проводять фізичний огляд. Після медичного огляду лімфатичних вузлів лікарі можуть зробити перші висновки про існуюче захворювання.

При фізичному огляді лікар враховує наступні характеристики лімфовузлів:

• Болючість.
• Консистенція.
• Розмір.
• Переміщення.

Доброякісні новоутворення добре переміщаються, мають м'яку консистенцію та болючі. Злоякісні лімфоми мають тверду консистенцію, безболісні та спаяні з навколишніми тканинами, через що погано переміщаються.

Лімфатичний вузол, заповнений гноєм, легко впізнається через те, що рідина рухається назад і вперед хвилеподібним чином під тиском. Це називається флуктуацією. При гнійному лімфаденіті проводиться аналіз крові. Якщо аналізі виявляється збільшена концентрація запальних клітин, це підтверджує гострий лімфаденіт. Характер підвищених запальних клітин свідчить про природу патогенів. Якщо це бактеріальна інфекція, певний тип білих кров'яних клітин – про нейтрофільних гранулоцитів – значно підвищується у крові.

Вирішальне значення фізичного огляду має історія хвороби пацієнта. Крім пальпації та аускультації, також вимірюють інші життєво важливі показники: артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень та температуру тіла. Лікар також оцінює стан шкіри, слизових оболонок та інших органів.

Якщо виникає підозра на злоякісне новоутворення, видаляється уражена лімфоїдна тканина та спрямовується на гістологічне дослідження патологоанатома. Якщо підтверджується діагноз, проводять подальші обстеження для уточнення картини хвороби.

Додаткові методи діагностики:

• Ультразвукове дослідження.
• Загальний аналіз крові.
• Магнітно-резонансна томографія.
• Сцинтиграфія.
• Комп'ютерна томографія.

Як лікувати лімфовузли?

Запалення лімфатичних вузлів лікується противірусними препаратами та антибіотиками

Якщо основна інфекція або запалення зникає, опухлі лімфатичні вузли також повертаються до початкового розміру. Іноді при бактеріальних інфекціях потрібне антибіотичне лікування. Пацієнтам рекомендується вводити антибіотик не у формі таблеток, а за допомогою крапельниць безпосередньо в кров, щоб він безпечно досягав місця дії. Антибіотична терапія потребує перебування у лікарні протягом кількох днів. Запалений лімфатичний вузол також схильний до нагноєння, тому часто необхідне хірургічне видалення, щоб уникнути різних наслідків.

Показання для застосування антибіотиків широкого спектра дії:

• Сибірська виразка.
• Сифіліс.
• Фарингіт.
• Бактеріальні захворювання верхніх дихальних шляхів

При вірусному лімфаденіті спеціальна терапія зазвичай не потрібна. Запалення лімфатичних вузлів проходить самостійно, якщо пацієнт дотримується постільного режиму, приймає достатньо рідини та вітамінів.

Показання до призначення противірусних препаратів:

• Вітряна віспа.
• Гепатит С, В та А.
• Кір.
• Поліомієліт.
• Жовта лихоманка.
• Риновірусна та аденовірусна інфекція.

Винятком є ​​залізиста лихоманка: щоб одужати, лікарі радять більше відпочивати, уникати фізичних навантажень та за необхідності використовувати симптоматичні засоби – жарознижувальні, протизапальні та знеболювальні.

Якщо збільшення лімфовузлів обумовлено раковим захворюванням, призначається хіміотерапія чи променева терапія. Нерідко радіо- та хіміотерапію комбінують. При неефективності хіміотерапії або радіотерапії призначають терапію антитілами, цитокінами або трансплантацію стовбурових клітин.

Збільшення лімфатичних вузлів також може бути спричинене або, принаймні, посилюється стресом та психічним тиском. Тривалий відпочинок та розслаблення можуть значною мірою сприяти зменшенню регіональних лімфовузлів. Пацієнтам рекомендовано займатися аутогенним тренуванням або релаксацією за Джекобсоном.

Порада! При дуже різкому та швидкому збільшенні регіонарних лімфовузлів рекомендується викликати швидку допомогу. Якщо з'являється безболісне збільшення лімфовузлів, яке добре промацується, також рекомендується відвідати спеціаліста, щоб з'ясувати природу симптому. Звернення за медичною допомогою на ранній стадії допомагає запобігти можливим ускладненням, які можуть викликати певне захворювання. Не рекомендується затягувати візит до фахівця.

Метастазування – найважливіша характеристика будь-якої злоякісної пухлини. З цим процесом пов'язують прогрес захворювання, яке нерідко закінчується загибеллю хворого. При поразці лімфатичної системи карциномою іншого органу обиватель може позначити це як «рак лімфовузлів», з погляду медицини – це , тобто вторинне поразка.

Клітини злоякісної пухлини мають низку відмінностей від здорових, серед яких не тільки місцева руйнівна дія в тканині або органі, але і здатність відокремлюватися один від одного і поширюватися по організму. Втрата специфічних білкових молекул, що забезпечують міцний зв'язок між клітинами (молекули адгезії), призводить до відриву злоякісного клону від первинної пухлини та проникнення його в судини.

Епітеліальні пухлини, тобто метастазують переважно лімфогенним шляхом, по лімфатичних судинах, що відносять лімфу від органу. Саркоми (сполучнотканинні новоутворення) теж можуть вражати лімфовузли, хоча переважний шлях метастазування для них – гематогенний.

На шляху лімфотоку природою передбачені "фільтри", що утримують все "зайве" - мікроорганізми, антитіла, зруйновані клітинні фрагменти. Пухлинні клітини теж потрапляють у такий фільтр, але знешкодження їх не відбувається, а натомість злоякісний клон починає активно ділитися, даючи початок нової пухлини.

метастазування

Спочатку ознаки вторинного пухлинного ураження виявляються в регіонарних лімфовузлах,тобто тих, які ближче розташовані до ураженого пухлиною органу і які першими зустрічають лімфу, що несе карциноматозні елементи. При подальшому прогресуванні захворювання метастази поширюються й надалі, захоплюючи більш далекі лімфатичні групи. У ряді випадків уражаються лімфовузли, розташовані в іншій частині тіла, що говорить про запущену стадію пухлини і вкрай несприятливий прогноз.

Збільшення лімфовузлів при раку - це наслідок розмноження в них пухлинних клітин, які витісняють здорову тканину, заповнюючи лімфовузол. Неминуче відбувається утруднення лімфовідтоку.

За гістологічною будовою метастази зазвичай відповідають первинної пухлини, але ступінь диференціювання в ряді випадків виявляється нижчим, тому вторинний рак лімфовузла зростає швидше та агресивніше. Непоодинокі випадки, коли первинна пухлина проявляє себе тільки метастазами, а пошуки їх джерела не завжди приносять результат. Таку поразку позначають як метастаз раку з нез'ясованого джерела.

Маючи всі риси злоякісності, рак (метастаз) у лімфовузлі отруює організм продуктами обміну, посилює інтоксикацію, викликає біль.

Будь-яка злоякісна пухлина рано чи пізно починає метастазувати, коли це станеться – залежить від низки факторів:

• Вік - що старше хворий, тим раніше з'являються метастази;
• Супутні захворювання у хронічній формі, що послаблюють захисні сили організму, імунодефіцити – сприяють більш агресивному зростанню пухлини та ранньому метастазування;
• Стадія та ступінь диференціювання – великі пухлини, що вростають у стінку органу та ушкоджують судини, метастазують активніше; що нижче ступінь диференціювання раку – то раніше і швидше поширюються метастази.

Не кожна пухлинна клітина, що потрапила до лімфовузла, буде ділитися та давати метастаз. При оптимальному імунітеті цього може не статися або станеться через тривалий часовий період.

У діагнозі вказівка ​​на метастатичну поразку лімфовузлів позначається буквою N: N0 - лімфовузли не уражені, N1-2 - метастази в регіонарних (близьких) лімфовузлах, N3 - віддалене метастазування, коли уражені лімфатичні вузли на значному віддаленні від первинної пухлини, що відповідає важкій, четвертій стадії раку.

Прояви лімфогенного метастазування

Симптоми ураження лімфовузлів на рак залежать від стадії захворювання. Зазвичай першою ознакою стає їхнє збільшення. Якщо уражаються поверхнево розташовані лімфовузли, їх можна промацати як збільшених одиничних вузликів чи конгломератів, які завжди болісні.

Такі метастази в лімфовузли без особливих труднощів визначаються в пахвовій ділянці при раку молочної залози, в паху при пухлинах статевого тракту, на шиї при захворюваннях гортані, порожнини рота, над і під ключицею у разі раку шлунка.

Якщо пухлина вражає внутрішній орган, а метастазування відбувається в лімфовузли, що лежать у глибині тіла, то виявити їх збільшення не так просто. Наприклад, збільшені лімфовузли брижі при раку кишечника, воріт печінки при печінковоклітинній карциномі, малої та великої кривизни шлунка при пухлинах цього органу пальпації малодоступні, а на допомогу лікарю приходять додаткові методи обстеження – УЗД, КТ, МРТ.

Великі групи метастатично змінених лімфовузлів усередині тіла можуть виявлятися симптомами стискання тих органів чи судин, поряд із якими вони знаходяться. При збільшенні лімфовузлів середостіння можлива задишка, порушення ритму серця та болі в грудях, збільшені брижові лімфатичні колектори сприяють болю і здуттю живота, порушенню травлення.

При здавленні комірної вени виникне портальна гіпертензія – збільшаться печінка та селезінка, у черевній порожнині накопичиться рідина (асцит). Про ураження лімфовузлів на рак можуть говорити ознаки утруднення відтоку крові по верхній порожнистій вені – набряклість обличчя, ціаноз.

На тлі метастазування змінюється і загальний стан пацієнта: наростає слабкість та втрата ваги, прогресує анемія, лихоманка стає постійною, порушується емоційне тло. Ці симптоми вказують на посилення інтоксикації, якій значною мірою сприяють розростанню раку в лімфовузлах.

Лімфогенне метастазування при окремих видах раку

Найбільш поширеними видами раку вважаються карциноми шлунка, молочної залози у жінок, легень, статевого тракту. Ці пухлини схильні давати метастази в лімфовузли, а шляхи поширення ракових клітин та послідовність ураження лімфатичного апарату досить добре вивчені.

Приперші метастази можуть бути виявлені в пахвових лімфовузлах вже у другій стадії захворювання, а на четвертій такі присутні у віддалених органах. Лімфогенне поширення починається рано і нерідко приводом для пошуку пухлини стає не пальпується освіту в грудях, а збільшені лімфовузли в пахвовій ділянці.

Рак молочної залози проявляється ураженням кількох груп лімфовузлів – пахвових, навкологрудинних, над- та підключичних. Якщо карцинома зростає у зовнішніх ділянках залози, то логічно очікувати на метастази раку в лімфовузлах. під пахвою, ураження внутрішніх сегментів веде до попадання ракових клітин у лімфовузли по ходу грудини Віддаленим буде вважатися метастазування у зазначені групи лімфовузлів протилежної до пухлини сторони, а також ураження вузлів середостіння, черевної порожнини, шиї.

Привизначено групи регіонарних лімфовузлів, що уражаються першими, та віддалених, що залучаються у запущених стадіях. Регіонарними вважаються паратрахеальні, біфуркаційні, перибронхіальні лімфовузли, розташовані поблизу бронхів та трахеї, віддаленими – над- та підключичні, середостінні, шийні.

У легенях лімфогенне поширення раку відбувається рано та швидко, цьому сприяє добре розвинена мережа лімфатичних судин, необхідних для правильної роботи органу. Особливо схильний до такої дисемінації центральний рак, що росте із великих бронхів.

Приметастази в лімфовузлах можуть мати своєрідне розташування. Першими уражаються вузли по ходу великої та малої кривизни, антрального відділу, потім клітини досягають черевних лімфовузлів (другий етап), можливе виявлення шлункового раку в лімфовузлах по ходу аорти, вени воріт печінки.

Своєрідні різновиди лімфогенних метастазів раку шлунка носять імена дослідників, що їх описали або вперше зіткнулися з ними. Метастаз Вірхова вражає ліві надключичні лімфовузли, Шніцлера – клітковину прямокишкової області, Крукенберга – яєчники, Айріша – лімфовузли під пахвою. Ці метастази говорять про віддалену дисемінацію пухлини та тяжку стадію захворювання, коли радикальне лікування неможливе або вже недоцільне.

Лімфовузли на шиїуражаються при пухлинах дна, ясен, піднебіння, щелеп, і слинних залоз. У патологічний процес залучаються підщелепні, шийні, потиличні групи лімфовузлів. Віддалене метастазування у шийні лімфовузли можливе при карциномах молочної залози, легень, шлунка. При раку, розташованому в області обличчя, ротової порожнини лімфогенне поширення відбувається швидко, що пов'язують із прекрасним лімфопостачанням цієї зони.

Крім метастазів, у лімфовузлах шиї можуть утворюватися первинні пухлини – лімфогранулематоз, які обиватель теж назве раком шийного лімфовузла.У ряді випадків визначити, первинна пухлина або метастаз вразили вузли на шиї, можливо тільки при додатковому обстеженні, що включає біопсію.

Лімфовузли на шиї мають схильність збільшуватись не тільки при метастазах. Ймовірно, кожен з нас може знайти у себе хоч один збільшений вузлик під нижньою щелепою або між шийними м'язами, але це необов'язково говорить про рак. Панікувати при цьому не варто, хоча знайти причину не завадить.

Шийні та підщелепні лімфовузли збирають лімфу від ротової порожнини, гортані, глотки, щелеп, які дуже часто мають запальні зміни. Різні тонзиліти, стоматити, карієс супроводжуються хронічним запаленням, тому не дивно і збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Крім того, область рота та верхніх дихальних шляхів постійно зустрічається з різними мікроорганізмами, які зі струмом лімфи потрапляють та знешкоджуються у лімфовузлах. Така посилена їхня робота також може призводити до лімфаденопатії.

Діагностика та лікування метастазів у лімфовузли

Діагностика метастазів у лімфовузли ґрунтується на їх пальпації, якщо це можливо. При підозрі на поразку пахвових, шийних пахових лімфовузлів лікар зможе їх промацати на всьому протязі, в деяких випадках можлива пальпація і внутрішніх лімфовузлів – черевних, брижових.

УЗД судин шиї

Для підтвердження метастатичного ураження застосовують додаткові методи обстеження:

• Ультразвук- Особливо інформативний при збільшенні лімфатичних колекторів, що розташовуються всередині тіла - біля шлунка, кишечника, у воротах печінки, а заочеревинному просторі, у грудній порожнині;
• КТ, МРТ– дозволяють визначити кількість, розміри та точне розташування змінених лімфовузлів;
• Пункція та біопсія- Найбільш інформативні способи, що дозволяють побачити ракові клітини в лімфовузлі, при біопсії стає можливим припустити джерело, уточнити різновид і рівень диференціювання раку.

біопсія лімфовузла

Молекулярно-генетичні дослідження спрямовані на встановлення наявності певних рецепторів або білків на ракових клітинах, за якими з великою ймовірністю можна судити про різновид раку. Особливо показані такі аналізи для виявлення метастазів з невідомого джерела, пошуки якого були безуспішними.

Лікування метастазів раку в лімфовузлах включає хірургічне видалення, опромінення та хіміотерапію, які призначаються індивідуально відповідно до виду та стадії захворювання.

Хірургічне видаленняуражених лімфовузлів проводиться одночасно з висіченням самої пухлини, при цьому лімфодисекції піддаються вся група регіонарних колекторів, в які потрапили або могли потрапити ракові клітини.

Для багатьох пухлин відомі так звані «сторожові» лімфовузли, куди рано відбувається метастазування. Ці вузли видаляються для гістологічного дослідження, а відсутність ракових клітин у них з високою ймовірністю говорить і про відсутність метастазування.

При маніпуляціях на самій пухлини та лімфовузлах хірург діє вкрай обережно, уникаючи здавлювання тканин, що може спровокувати дисемінацію пухлинних клітин. Для попередження попадання клітин раку в судини проводиться їхня рання перев'язка.

При метастазах призначається майже завжди. Вибір препаратів або їх комбінації залежить від виду первинної пухлини та її чутливості до конкретних ліків. При раку шлунка найбільш ефективні 5-фторурацил, доксорубіцин, при пухлинах грудей призначаються циклофосфан, адріаміцин, недрібноклітинний рак легені чутливий до етопозиду, цисплатину, таксолу.

хіміотерапія

Якщо первинне вогнище ракової пухлини виявити не вдалося, призначаються цисплатин, паклітаксел, гемцитабін, етопозид. При низькодиференційованих карциномах, що вражають лімфовузли, ефективні препарати платини (цисплат ін), при нейроендокринних пухлинах до схеми лікування включають цисплатин та етопозид.

Мета хіміотерапії при метастазуючих пухлинах – загальмувати зростання та подальше поширення злоякісного процесу. Вона призначається до операції (неоад'ювантна хіміотерапія) для профілактики метастазування та знищення мікрометастазів у лімфовузлах та після операції (ад'ювантна) – для попередження подальшого метастазування, ризик якого після операції на ураженому органі збільшується.

променева терапія

Має більше значення при гематогенних метастазах, ніж лімфогенних, але для лімфовузлів може бути ефективною радіохірургія, або кіберніж, коли рак у лімфовузлі видаляється за допомогою пучка радіації, що діє строго на уражену тканину. Цей спосіб виправданий при пізніх одиничних метастазах, що з'являються через роки після лікування, коли можна уникнути повторної операції.

Метастазування в лімфовузли при раку незалежно від виду первинної пухлини характеризує прогресування захворювання, і прогноз тим гірший, чим більше лімфоколекторів залучено до ракового зростання. Метастази відповідають на лікування лише у п'ятої частини хворих, у яких прогноз може бути сприятливим, у решти 80% лікування на стадії метастазування спрямоване на полегшення симптомів або продовження життя. При множинних лімфогенних метастазах низько-і недиференційованих карцином тривалість життя становить у середньому півроку-рік, у разі високодиференційованих раків прогноз трохи кращий.

Відео: видалення лімфовузлів у лікуванні раку грудей

Автор вибірково відповідає на адекватні запитання читачів у межах своєї компетенції та лише в межах ресурсу ОнкоЛіб.ру. Очні консультації та допомогу в організації лікування на даний момент не надаються.

Лімфатичні вузли мають неоціненне значення для організму. В області молочних залоз розташована велика кількість лімфовузлів. Саме вони першими реагують на захворювання грудей – їхнє запалення супроводжує до 70% випадків хвороби. І у 100% випадків лімфовузли у грудній залозі у жінок реагують на онкологічні захворювання.

Лімфовузли та їх функції

Лімфатичні вузли - найважливіший периферичний орган лімфатичної системи та частина імунної системи людського організму. Вони виступають як фільтри, адже з їх допомогою організм захищає себе від потрапляння в кров мікроорганізмів. Для того, щоб найбільш ефективно перегороджувати шлях різним вірусам та бактеріям, лімфовузли розташовуються біля великих кровоносних судин та найважливіших внутрішніх органів.

Виділяють такі функції:

• захисна – у цих вузлах відбувається утворення клітин імунної системи – лейкоцитів, фагоцитів, антитіл та речовини, що сприяє їх розмноженню;
• дренажна - тобто виступає своєрідним фільтром, очищаючи організм за допомогою лімфоцитів та макрофагів від сторонніх бактерій;
• участь в обміні речовин – перерозподіляють речовини та рідина між лімфою та кров'ю та виводять токсичні речовини з кишечника.

Лімфатична система грудної залози

Груди жінки є досить унікальний з анатомічної точки зору орган. Через особливості його будови, наприклад, наявність рухливості, лімфатична система тут також трохи відрізняється від інших.

Залежно від розташування грудних лімфовузлів їх можна розділити на кілька груп, які регулюють відтік лімфи з різних ділянок.

До основних груп лімфовузлів можна віднести парамамарну систему, інтрамамарні лімфовузли молочних залоз, аксілярні та регіонарні лімфовузли:

1. Парамамарна система розташовується на великому грудному м'язі, забезпечуючи з'єднання аксиллярних груп лімфовузлів з їх протоками.
2. Аксиллярні лімфовузли в молочних залозах знаходяться по всій ділянці грудей і зв'язуються один з одним, за допомогою парамамарних.
3. Інтрамамарні скупчення виконують не меншу роль. Що ж таке інтрамамарний лімфовузол молочної залози? Вони найчисленніші та забезпечують функцію перерозподілу лімфи по всьому тілу. Залежно від анатомічного розташування їх можна розділити на центральні, зовнішні та підлопаткові. Центральні лімфовузли виконують основні функції відтоку лімфи з верхніх відділів грудей в загальний потік.
4. До регіонарної системи відносять пахву та внутрішню групу лімфовузлів у грудях, які знаходяться в ділянці малого грудного м'яза. Внутрішня група, розташована дуже близько до тіла, першою реагує на розвиток онкологічних процесів.

Види

Основні види лімфатичних вузлів молочної залози можна розділити на регіонарні та аксілярні.

Регіонарні

Вся лімфатична система представлена ​​мережею судин, уздовж яких знаходяться скупчення вузлів, які називаються регіонарними. Залежно від місця розташування вони поділяються на групи, наприклад, регіонарні лімфовузли молочної залози або медіастинальні (внутрішньогрудні), ліктьові, селезінкові і т.д.

До цієї групи регіонарних скупчень молочної залози відносяться пахвові, підключичні та парастернальні лімфовузли.

Залежно від місця розташування, запалення тієї чи іншої ділянки скупчення лімфовузлів у грудній залозі вкаже на наявність проблем у цій галузі.

Аксиллярні

Аксиллярні лімфовузли представлені їх скупченнями вздовж судин молочної залози у кількості від 15 до 45 штук. Вони мають таку назву від місця розташування – аксиллярной області. Вона розташована в місці сходження кінцівки, грудної клітки та спини – пахвової області. Їх можна класифікувати на кілька груп залежно від місця локації – верхівкові, центральні, латеральні, грудні та підлопаткові.

Вони виконують ті ж функції, що й інші вузли – очищають кров і захищають організм від інфекцій та вірусів.

Можливі проблеми та захворювання

Основний відтік лімфи відбувається в області під пахвою, іншими за об'ємом відтоку лімфоїдної рідини є над-і підключичні лімфовузли. Тому при наявності запалення молочної залози насамперед на нього реагують скупчення лімфовузлів, які знаходяться в цій галузі, а саме – інтрамамарний лімфовузол.

Основними причинами їх запалень найчастіше стають такі:

1. Мастит.Цією проблемою жінки страждають в основному після народження дитини та в період годування груддю. Його можуть викликати патогенні мікроорганізми, стафілокок і т.д.
2. Мастопатія.Настає зазвичай у період гормональної перебудови організму, або за гормонального збою. У цей час відбувається заміщення залізистої складової молочної залози. Подібні зміни безпосередньо впливають на лімфоїдну систему.
3. Пухлиноподібне новоутворення.Лімфатичні вузли у стадії запалення – один із найважливіших симптомів онкозахворювання. Негативні наслідки відразу ж позначаються на інтрамамарних та аксілярних видах вузлів. Їхня поразка на 60 – 70 % говорить про те, що захворювання досягло такої стадії, що без операції не обійтися. Також їхнє збільшення може свідчити про наявність метастазів.
4. Туберкульоз внутрішньогрудних вузлів.Це найпоширеніша форма первинного туберкульозу. Найчастіше її діагностують у дітей та молоді. Симптомами, крім запалення вузлів, є такі: слабкість, блідість, температура тіла близько 38 - 39 градусів, сухий кашель, що переходить у мокрий, занепокоєння вночі та пітливість.
5. Пухлина середостіння.При онкологічних захворюваннях легень лімфовузли запалюються зазвичай за виникнення пухлини. За наявності такого захворювання лімфатичний вузол може бути болючим, але обов'язково щільним. Крім цього виділяють наступні симптоми: кашель з мокротинням і гноєм, слабкість, посиніння шкіри обличчя та шиї, біль у грудях.
6. Інфекційні захворювання.

Тривожні симптоми

Лімфаденопатія чи лімфаденіт – це запалення лімфовузла молочної залози. Запалення лімфатичних вузлів не є само собою самостійною хворобою, але вказує на патологічний процес, що протікає в безпосередній близькості від них.

Запалення лімфовузлів на грудині у жінок можна визначити за такими ознаками:

• збільшення у розмірах;
• болючість при пальпації;
• зміна симетрії у розташуванні вузлів;
• при пальпації м'які вузли;
• спостерігається їхня рухливість;
• набряк сосків та грудей;
• почервоніння шкіри.

Крім змін у скупченнях лімфовузлів, на наявність захворювання вказують, у сукупності, такі ознаки:

• підвищена температура тіла;
• підвищене потовиділення під час сну;
• зниження артеріального тиску;
• розлад травлення, через що знижується маса тіла;
• тахікардія;
• збільшення печінки та селезінки.

До якого лікаря звернутися

Найчастіше запалення лімфатичних вузлів діагностує терапевт або педіатр у дітей. Після консультації цих лікарів та здачі необхідних аналізів лікар направляє пацієнта до вужчого фахівця. При підозрі, що запалення грудних лімфовузлів пов'язане безпосередньо з молочними залозами, може бути мамолог чи гінеколог.

Методи діагностики

Симптоми лімфаденопатії зазвичай допомагають при діагностиці захворювання. Вони можуть вказати лікарю на області тіла, на які потрібно звернути більшу увагу. Воно може бути локалізованим, тобто запалюється лише одна група вузлів, або генералізованим - збільшуються відразу кілька груп або по всьому тілу.

Діагностика починається з пальпації всіх лімфатичних систем, що доступні для цього. При цьому оцінюються такі ознаки вузлів: густина, розмір, температура тіла, форма і т.д. Потім здається загальний аналіз крові, найчастіше призначають УЗД молочних залоз, рентген чи мамографію. При необхідності призначають біопсію лімфовузлів у грудній клітці.

У приблизно 1% пацієнтів при діагностиці виявляється злоякісне утворення.

Відео

Про причини збільшення лімфатичних вузлів ви дізнаєтесь із нашого відео.

Лімфатичні вузли – невід'ємна частина імунної системи людини. Завдяки їй організм захищається від шкідливої ​​дії різних факторів. Будь-яка зміна лімфатичних вузлів свідчить про те, що організм бореться із чимось поганим. Часто на оглядах жінкам пишуть висновок про наявність інтрамамарного вузла. Отже, інтрамамарний лімфовузол – що це таке? Це лімфатичний вузол з пахвової групи, розташований у залізистій тканині. Його збільшення говорить про наявність запалення чи раку грудей. Тому важливо виявити цей вузол на самому початку його утворення.

Анатомія та функції інтрамамарних лімфовузлів

Лімфатичні вузли, протоки та судини – це частина імунної системи. Лімфовузли у грудях жінок першими реагують на запальний процес та проникнення чужорідних частинок в організм. Лімфатичні вузли молочної залози відносяться до пахвових регіонарних лімфовузлів. Вони йдуть по ходу лімфатичних судин, розміщені в жировій та залізистій тканині грудей. Це група лімфовузлів на грудній клітці. В нормі інтрамамарні лімфовузли:

• розміщені у залізистій тканині грудей;
• не пальпуються;
• їх не видно неозброєним поглядом;
• безболісні;
• нормальної температури тіла;
• шкіра грудей не змінена.

Функцією лімфатичних вузлів є захист організму від інфекцій. Її роль полягає в наступному:

• виведення з організму деяких продуктів обміну;
• відповідають за правильність імунної відповіді організму;
• відповідають за зрілість лімфоцитів;
• біологічний фільтр;
• затримують та знешкоджують ракові клітини.

Лімфовузли молочної залози насамперед збирають лімфу від грудних проток та залізистих тканин.

Важливо! Потрібно знати, що таке інтрамамарні лімфовузли молочних залоз. В нормі вони ніяк себе не виявляють і не викликають жодних скарг

Отже, інтрамамарні лімфовузли молочної залози, що це таке? Це ущільнення в області верхнього зовнішнього квадранту грудей. Вони можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми. Існують різні причини збільшення цієї освіти, які ми розглянемо далі.

Причини збільшення лімфатичних вузлів грудей

Лімфовузли в молочній залозі можуть збільшуватись як за участю запального процесу, так і без. Якщо йдеться про звичайне збільшення лімфовузлів у жінок у грудях, тобто лімфаденіт, його причинами бувають:

• метастази ракових пухлин;
• дисбаланс гормональної системи;
• нерегулярність статевого життя;
• травми молочних залоз;
• при фіброаденомі;
• супутні гінекологічні захворювання;
• штучні чи медикаментозні аборти;
• порушення у роботі імунної системи.

Лімфаденіт – стан, який відомий як запалення грудних лімфовузлів. Вони можуть запалитися через:

• захворювання, викликані інфекцією - стафілококом, стрептококом, найпростішими;
• наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції – хронічні тонзиліти, ангіни, каріозні зуби;
• наявність силіконових імплантатів у грудях;
• розлиті гнійні захворювання передньої грудної стінки – флегмони.

Основну роль розвитку саме гнійного процесу в лімфатичних вузлах грають бактерії. При несвоєчасному зверненні за допомогою запалення переходить у стадію абсцедування (скупчення гною).

Захворювання, що викликають запалення грудних лімфовузлів

Насамперед, варто уточнити, що сам факт появи даного лімфовузла не є хворобою. Адже часто причинами виникнення інтрамамарного лімфовузла молочної залози бувають інші захворювання, такі як:

• мастит – запалення тканин у грудних залозах;
• мастопатія – захворювання грудей, пов'язане з гормональним дисбалансом;
• метастази ракових пухлин із інших частин тіла.

Мастит – це досить поширене захворювання серед жінок. Інтрамамарний лімфовузол молочної залози найчастіше збільшується саме з цієї причини. Більша кількість жінок страждають від цієї недуги після вагітності. Під час лактації відбувається застій молока у грудних протоках. Це створює ідеальні умови розмноження патогенних мікроорганізмів, вузли починають запалюватися. Якщо не дотримуватися рекомендацій гінеколога, щодо грудного вигодовування, є велика ймовірність страждати від маститу.

Мастопатія молочної залози, або фіброаденоматоз – доброякісне розростання тканини молочної залози, пов'язане з гормональним дисбалансом. Збільшення лімфовузлів при мастопатії зустрічається у жінок дітородного віку, від 18 до 45 років. Цей стан може супроводжуватись запаленням лімфовузлів грудей. Основними симптомами мастопатії є такі:

• періодична або постійна болючість грудей, що посилюється на початку циклу;
• білі виділення із сосків;
• поява вузлових ущільнень у тканині залози

Важливо! Що робити, щоб уникнути мастопатії? Необхідно зціджувати молоко, що залишилося в грудях, і вчасно лікувати супутні захворювання.

У молочну залозу найчастіше регіональні метастази потрапляють через кров чи лімфу. Також вони можуть розсіюватися:

• у шкіру над грудьми;
• нирки;
• головний мозок;
• печінка;
• легені.

Метастази погано піддаються терапії та можуть призвести до смерті. Тому важливо своєчасно діагностувати процес і якомога раніше розпочати лікування.

Який лікар зможе допомогти

Мастит – часта причина збільшення грудних лімфовузлів (фото: www.gippokrat.com)

Насамперед, необхідно звернутися до свого сімейного лікаря. Він проведе огляд та спробує з'ясувати причину збільшення лімфовузлів у грудній залозі. Лікар вирішить, чи консультація інших фахівців є необхідною. Такими консультантами можуть бути:

• гінеколог;
• онколог;
• хірург.

Функція гінеколога у тому, щоб виявити інфекції жіночої статевої системи на ранніх етапах. Також проводячи огляд, може помітити запалення лімфовузла молочної залози. Цей лікар займається лікуванням різних запалень та гормональних порушень в організмі.

Лікар-онколог займається лікуванням раку молочної залози, що залежить від стадії хвороби. На перших стадіях можливе мінімальне висічення пухлини. Надалі може знадобитися тотальна мастектомія. Дуже часто руки після видалення молочної залози набрякають. Також лікування включає. Після такого втручання необхідно здійснити комплекс реабілітаційних заходів. Реабілітація включає в себе гімнастику та вправи. Відновлення триває від трьох до п'яти місяців.

Хірург лікує мастит, а саме – гнійну форму. Операція відбувається під загальним знеболенням. Вона включає такі етапи:

1. Розріз шкіри.
2. Розкриття та санація гнійника.
3. Зашивання та дренування рани.

Вилікувавши первинну патологію, збільшений лімфатичний вузол поступово повертається до попередньої форми.

Необхідні методи діагностики

Як правило, діагностика інтрамамарного лімфаденіту не складає труднощів. До методів діагностики відносять такі:

• самостійне обстеження;
• мамографія;
• ультразвукове дослідження;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• Комп'ютерна томографія;
• термографія;
• біопсія вузла.

Самостійне обстеження проводиться на 10 день циклу у двох положеннях – стоячи та лежачи. Його потрібно проводити щомісяця. Необхідно уважно оглянути шкіру обох молочних залоз, область сосків. Цю маніпуляцію потрібно провести як з опущеними, і з піднятими руками. Далі, круговими рухами потрібно повільно промацати кожен квадрант грудей з обох боків. За наявності ущільнення, болю чи інших відчуттів - термінове звернення до лікаря.

Важливо! Необхідно пам'ятати, що інтрамамарні лімфовузли молочної залози – це небезпечно.

Мамографія та ультразвукове дослідження – одні з найінформативніших методів діагностики, за допомогою яких можна побачити:

• локалізацію;
• розміри;
• кількість;
• спаяність з оточуючими тканинами;
• структуру вузла, що запалюється.

Високий ступінь збільшення дозволяє побачити незначні зміни у структурі молочної залози.

За допомогою біопсії можна підтвердити чи спростувати ракове походження вузла. У свою чергу вона також буває різних видів:

• тонкоголкова аспіраційна – беруть частину залізистої тканини на клітинне дослідження (цитологічне);
• трукат-біопсія – матеріал вивчають на тканинному рівні;
• дуктографія – вивчають протоки молочної залози.

Термографія - метод, за допомогою якого можна побачити друкарську помилку на плівці. У здоровій тканині температура буде значно нижчою від тих, що запалюються.

Комп'ютерна томографія дає змогу побачити повну картину патологічного процесу. Ми можемо оцінити розміри ураження, наявність метастазів. А також побачити захворювання інших органів та систем.

Принципи лікування грудного лімфаденіту

Для вибору методу лікування лімфаденіту насамперед важливо розібратися в причині такого стану. Якщо доведено інфекційне походження запалення, схема терапії виглядає так:

• протизапальні;
• антибактеріальні.

Нестероїдні протизапальні засоби мають досить широкий спектр дії, що включає:

• протизапальну дію;
• жарознижувальний ефект;
• Антиагрегантний ефект - розріджує кров.

Приймаючи цю групу препаратів, необхідно пам'ятати про їхню побічну дію з боку різних органів:

• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
• токсичний вплив на печінку;
• порушення кровотворення;
• алергічні реакції, висипання;
• затримка рідини у організмі.

Антибактеріальні препарати займають вагоме місце в терапії лімфаденіту. Механізм їхньої дії спрямований на усунення патогенних мікроорганізмів.

Побічні ефекти прийому антибактеріальних засобів такі:

• алергічні реакцію компоненти препарату;
• токсична дія на нирки та печінку;
• нудота, блювання, запори;
• шум в вухах;
• дисбактеріоз.

Перед прийомом антибіотиків необхідно визначити їхню чутливість до цієї групи препаратів. Цей простий метод допомагає покращити якість лікування.

Якщо йдеться про раковий процес – терапія індивідуально підбирається онкологом. Вона залежить від стадії раку і включає:

• хіміотерапію;
• променеву терапію;
• оперативне втручання.

Як бачимо, лікування досить непросте. Набагато легше запобігти розвитку лімфаденіту, ніж його лікувати. Ось чому потрібно щомісяця проводити самостійний огляд молочних залоз. Ця нескладна дія допоможе уникнути плачевних наслідків і залишатися здоровою.