Hellp - синдром: поняття, клінічні форми, можливі ускладнення, лікувальна та акушерська тактика. ожгб
Цю недугу назвали терміном «HELLP-синдром» невипадково. Якщо під час вагітності встановили такий діагноз, то можна бити на сполох: потрібна термінова медична допомога. Організм як би відмовляється виконувати дітородну функцію, і всі системи починають давати збій, загрожуючи життю майбутньої мами та її малюкові. Що являє собою захворювання, і які дії потрібно вжити для того, щоб запобігти його розвитку?
Що таке HELLP-синдром
HELLP-синдром дуже небезпечний. Якщо коротко, то це гестоз в ускладненій формі, зумовлений аутоімунною реакцією організму жінки на вагітність. У нього входить цілий комплекс проблем зі здоров'ям - збої в роботі печінки та нирок, кровотечі, погана згортання крові, підвищення тиску, набряки та багато іншого. Як правило, він розвивається у третьому триместрі або у перші дві доби після пологів та потребує невідкладної допомоги медиків. Причому клінічні прояви до пологів виникають у 31% випадків, а в післяпологовому періоді – у 69%.
Розшифровка абревіатури HELLP:
- H – Hemollysis – гемоліз;
- EL – elevated liver enzymes – перевищення активності печінкових ферментів;
- LP - Low platelet count - тромбоцитопенія.
Лікарі побоюються синдрому через його швидку течію і часті смерті. Благо, він зустрічається рідко: приблизно 1-2 випадки на 1 тис. вагітностей.
Вперше це захворювання описали наприкінці ХІХ століття. Але лише 1985 року його симптоми пов'язані воєдино і названі загальним терміном «HELLP». Цікаво те, що в радянських медичних довідниках майже нічого не сказано про цей синдром, і лише рідкісні російські реаніматологи вказували у своїх працях про недугу, називаючи її «страшним сном акушера».
HELLP-синдром ще вивчений остаточно, тому назвати конкретні причини його розвитку складно. На сьогоднішній день лікарі припускають, що ймовірність появи недуги зростає при:
- повторної вагітності;
- лікарському та вірусному гепатиті;
- нестабільному емоційному та психічному стані;
- генетичних відхиленнях у роботі печінки;
- вагітності у зрілому віці (28 років та вище);
- запущених випадках гестозу;
- порушеннях у роботі печінки та жовчного міхура;
- жовчнокам'яних та сечокам'яних хвороб;
- системному вовчаку;
- гастриті;
- порушеннях зсідання крові.
Клінічна картина захворювання
Діагностувати HELLP-синдром досить складно, тому що не завжди його симптоми виявляють себе на повну силу. Крім того, багато ознак захворювання часто зустрічаються під час вагітності і не мають нічого спільного з цим важким станом. Вказати на розвиток ускладненого гестозу можуть:
- нудота та блювання іноді з кров'ю (у 86% випадків захворювання);
- болі вгорі живота та під ребрами (у 86% випадків захворювання);
- набряки рук та ніг (у 67% випадків захворювання);
- болі в голові та вухах;
- високий тиск (понад 200/120);
- поява білка та слідів крові в сечі;
- зміни у складі крові, анемія;
- жовтизна шкірних покривів;
- синці у місцях ін'єкцій, носові кровотечі;
- погіршення зору;
- судоми.
Варто зазначити, що зміни у показниках сечі та крові зазвичай з'являються задовго до клінічного прояву хвороби, тому кожній вагітній жінці необхідно своєчасно відвідувати свого гінеколога та здавати всі аналізи, що їм призначаються. Багато хто з описаних ознак зустрічаються і при гестозі. Однак для HELLP-синдрому характерне стрімке наростання симптомів, що розвиваються протягом 4-5 годин. Якщо майбутня мати відчула подібні зміни в організмі, слід відразу викликати швидку допомогу.
За статистикою, від перших проявів синдрому до смерті проходить 6–8 годин за відсутності необхідної медичної допомоги. Тому дуже важливо при підозрі на недугу якнайшвидше звернутися до лікаря.
Гестоз, прееклампсія, еклампсія чи HELLP-синдром?
На дослідження та ухвалення рішення про тактику подальшого лікування при підозрі HELLP-синдрому у лікаря є не більше 2-4 годин. Він ставить діагноз на підставі огляду, результатів УЗД, печінкових проб та аналізів крові. Іноді вагітним жінкам призначають томографію, щоб унеможливити крововилив у печінку.
Термін «гестоз» вживається у російських та українських медичних документах та літературі. У міжнародній класифікації хвороб його називають прееклампсією. Якщо він супроводжується судомами, то називається еклампсією. HELLP-синдром - найбільш важка форма гестозу, яка відрізняється вираженістю та числом клінічних симптомів.
Відмінні симптоми при подібних захворюваннях - таблиця
| Гестоз | Прееклампсія | Еклампсія | HELLP-синдром | |
| Середній показник підйому тиску | 140/90 | 160/110 | 160/110 | 200/120 |
| Набряки | + | + | + | + |
| Судоми | + | + | ||
| Крововиливи | + | |||
| Головний біль | + | + | + | + |
| Втома | + | + | + | |
| Жовтизна шкіри | + | |||
| Нудота блювота | + | + | + | + |
| Блювота з кров'ю | + | |||
| Болі у печінці | + |
Прогноз при HELLP-синдромі
HELLP-синдром – захворювання серйозне. За даними різних джерел, материнська смертність становить від 24 до 75%. Результат вагітності, здоров'я жінки та плода головним чином залежать від того, коли була виявлена недуга.
Статистика ускладнень при HELLP-синдромі (на 1 тис. хворих) - таблиця
| 1993 рік | 2000 рік | 2008 рік | 2015 рік | |
| Набряк легенів | 12% | 14% | 10% | 11% |
| Гематоми печінки | 23% | 18% | 15% | 10% |
| Відшарування плаценти | 28% | 28% | 22% | 17% |
| Передчасні пологи | 60% | 55% | 51% | 44% |
| Загибель матері | 11% | 9% | 17% | 8% |
| Загибель дитини | 35% | 42% | 41% | 30% |
Акушерська тактика
При підозрі на HELLP-синдром пацієнтці показано госпіталізація. Важливо швидко провести обстеження та зняти загрозливі для життя симптоми, щоб стабілізувати стан майбутньої мами. У разі недоношеної вагітності потрібні заходи, спрямовані на профілактику можливих ускладнень у плода.
Єдиний ефективний спосіб лікування HELLP-синдрому – це переривання вагітності. Природні пологи показані за умови, що матка та шийка дозріли. У цьому випадку лікарі використовують препарати, що стимулюють родову діяльність. Якщо ж організм жінки фізіологічно не готовий до розродження, то проводять екстрений кесарів розтин.
При HELLP-синдромі вагітність має бути перервана незалежно від її терміну протягом 24 годин. Природні пологи можливі лише після 34 тижнів. В інших випадках показано оперативне втручання.
Відразу при вступі до стаціонару пацієнтці призначають кортикостероїди (наприклад, дексаметазон). Вони суттєво знижують ризик ураження печінки. Крім цього, використовують інші препарати, у тому числі і крапельниці, для відновлення водно-соляного обміну, покращення кровотоку в матці та плаценті, заспокоєння нервової системи.
Часто жінкам проводять переливання та роблять плазмаферез – фільтрацію крові за допомогою спеціальних апаратів. Він очищає кров від токсинів та допомагає уникнути подальших ускладнень. Його призначають при порушеннях жирового обміну, повторних гестозах в анамнезі, гіпертонії, патології нирок та печінки.
Новонародженому також потрібна допомога відразу після народження, оскільки HELLP-синдром стає причиною багатьох захворювань у немовлят.
Які можуть бути ускладнення в результаті HELLP-синдрому у мами та її малюка
Наслідки HELLP-синдрому серйозні як для жінки, так і для її дитини. Для майбутньої мами існує ризик:
- набряку легень;
- гостру ниркову недостатність;
- крововиливи в мозок;
- утворення гематоми у печінці;
- розриву печінки;
- передчасного відшарування плаценти;
- летального результату.
Високий тиск порушує кровообіг у плаценті, внаслідок чого плід не отримує необхідного кисню. Це веде до таких ускладнень для малюка:
- гіпоксії, чи кисневому голодуванню;
- крововиливу в мозок під час пологів;
- затримці у розвитку (50% новонароджених);
- ураженням нервової системи;
- порушення дихання у новонародженого;
- задухою;
- тромбоцитопенії – захворювання крові, при якому різко зменшується кількість тромбоцитів (25% новонароджених);
- смерті.
Відновлення після операції
Більшість ускладнень можна уникнути завдяки вчасному кесаревому розтину. Операцію проводять під ендотрахеальною анестезією - комбінованим методом наркозу, при якому знеболювальні речовини надходять і в кров, і в дихальні шляхи жінки. Він уберігає пацієнтку від больового синдрому, шоку та дихальної недостатності.
Після операції за молодою мамою ретельно спостерігають. Особливо у перші дві доби. У цей час існує ще великий ризик ускладнень. При правильному лікуванні симптоми зникають протягом 3-7 днів. Якщо за тиждень усі показники крові, печінки та інших органів відновлюються, пацієнтку можуть виписати додому.
Терміни виписки залежать від стану жінки та її дитини.
Для запобігання HELLP-синдрому або мінімізації тяжких наслідків виконуйте такі рекомендації:
- плануйте зачаття і готуйтеся до нього, обстежтеся заздалегідь, ведіть здоровий спосіб життя;
- встаньте на облік у зв'язку з вагітністю вчасно, дотримуйтесь призначення лікаря;
- харчуйтеся правильно;
- намагайтеся вести активний спосіб життя, більше перебувати у повітрі;
- відмовтеся від шкідливих звичок;
- уникайте стресів;
- з 20 тижня ведіть щоденник вагітності, вносите в нього все, що відбувається з організмом (зміни ваги, стрибки тиску, ворушіння плода, поява набряків);
- регулярно здавайте аналізи, які призначає лікар;
- звертайте увагу на незвичайні симптоми - біль у животі, шум у вухах, запаморочення та інші.
Гестоз та його ускладнення під час вагітності
HELLP-синдром – досить рідкісне ускладнення. Щоб своєчасно виявити недугу, складайте необхідні аналізи, які призначає лікар, і прислухайтеся до свого стану. При виникненні небезпечних симптомів відразу звертайтеся до лікаря. Сучасна діагностика та правильна тактика лікування в більшості випадків приносить позитивні результати.
Макацарія А.Д., Біцадзе В.О., Хізроєва Д.Х.
Акушерство, гінекологія та репродукція. 2014; N2: c.61-68Резюме:
HELLP-синдром серед вагітних із гестозами зустрічається, за узагальненими даними світової літератури, у 20-20% випадків і характеризується високою материнською та перинатальною смертністю. HELLP синдром зазвичай розвивається в III триместрі вагітності, як правило, при терміні 35 тижнів, також може виникнути після пологів на тлі нормального перебігу вагітності. Патофізіологія синдрому залишається до кінця невивченою. На сьогоднішній день вважається, що ключовим етапом формування HELLP-синдрому є ендотеліальна дисфункція. Внаслідок пошкодження ендотелію та активації запальної відповіді відбувається активація процесів згортання крові, що призводить до розвитку коагулопатії, посилення споживання тромбоцитів, формування тромбоцитарнофібринових мікротромбів. Можливо, поглиблення знань про патогенез HELLP-синдрому, розвиток уявлень про ускладнення вагітності як про крайній прояв системної відповіді на запалення, що призводить до розвитку мультиорганної дисфункції, дозволить розробити ефективні способи профілактики та інтенсивної терапії цього загрозливого стану.
HELLP-SYNDROME
Ключові слова: HELLP синдром, еклампсія, катастрофічний антифосфоліпідний синдром, гемоліз.
ДБОУ ВПО «Перший МДМУ імені І.М. Сєченова» МОЗ РФ, Москва
На сьогоднішній день завдяки успіхам молекулярної медицини та детальному вивченню механізмів запалення суттєво розширилися уявлення про багато захворювань, причина яких тривалий час залишалася загадкою. Все більше даних з'являється на користь того, що такі захворювання та синдроми, як тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), гемолітико-уремічний синдром, катастрофічний антифосфоліпідний синдром (КАФС), HELLP-синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія є різними проявами. відповіді запалення.
Незважаючи на те, що в основі цих патологічних процесів можуть лежати різні генетичні та набуті аномалії (факторів зсідання крові, системи комплементу тощо), в основі розвитку клінічних проявів лежить універсальна реакція системного запалення. Ключовим механізмом патогенезу кожного з цих патологічних процесів є прогресуюче пошкодження ендотелію, розвиток запальної відповіді та активація коагуляційних процесів з розвитком тромбозів.
У зв'язку з тим, що ці захворювання зустрічаються відносно рідко і внаслідок нестачі експериментальних моделей до сьогоднішнього часу залишаються багато в чому незрозумілими для дослідників, лікування – переважно імперичним, а смертність, незважаючи на успіхи теоретичної медицини, є високою. Однак молекулярні та генетичні дослідження останніх років дозволили значно розширити уявлення про патогенетичні механізми даних захворювань, без знання яких не можна сподіватися на покращення діагностики методів терапії цих патологій.
У 1954 р. Pritchard з колегами вперше описав три випадки гестозу, у яких спостерігався внутрішньосудинний гемоліз, тромбоцитопенія та порушення функції печінки. У 1976 р. цей автор описав 95 жінок із гестозом, у 29% яких спостерігалася тромбоцитопенія, а й у 2% – анемія. В цей же час Goodlin описав 16 жінок з важким гестозом, що супроводжувався тромбоцитопенією та анемією, і назвав це захворювання «великим наслідувачем», оскільки прояви гестозу можуть бути надзвичайно різноманітними. Термін HELLP-синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) був вперше введений у клінічну практику Weinstein у 1982 р. як надзвичайно прогресуюча форма гестозу, що супроводжується розвитком мікроангіопатичного гемолізу, тромбоцитопенії та підвищенням концентрації печінкових ферментів.
HELLP-синдром серед вагітних із гестозами зустрічається, за узагальненими даними світової літератури, у 2-20% випадків і характеризується високою материнською (від 3,4 до 24,2%) та перинатальною (7,9%) смертністю. HELLP-синдром зазвичай розвивається у III триместрі вагітності, як правило, при терміні 35 тижнів, також може виникнути після пологів на тлі нормального перебігу вагітності. Так, за даними Sibai та ін. (1993), HELLP-синдром може розвинутись як до пологів (у 30% випадків), так і після пологів (70%). В останній групи жінок вищий ризик розвитку гострої ниркової та дихальної недостатності. Ознаки HELLP-синдрому можуть з'явитися протягом 7 діб. після пологів і найчастіше виявляються протягом перших 48 годин після пологів.
HELLP-синдром частіше спостерігається у повторнородящих з гестозами, старше 25 років, що мають ускладнений акушерський анамнез. Існують дані про можливу спадкову схильність до розвитку HELLP-синдрому. Найчастіше HELLP-синдром зустрічається серед білої та китайської, набагато рідше (майже 2,2 рази) – серед східно-індійської популяції.
Клінічна картина при HELLP-синдромі
Крім загальних проявів гестозу - набряку, протеїнурії, гіпертензії - HELLP-синдром характеризується гемолізом, тромбоцитопенією, пошкодженням печінки. Ці клінічні прояви призводять до серйозних ускладнень, таких як розвиток еклампсії, ниркової недостатності, внутрішньочерепного крововиливу, субкапсулярної гематоми, розвиток ДВЗ-синдрому.
Клінічна картина HELLP-синдрому характеризується швидким наростанням симптомів і часто проявляється різким погіршенням стану вагітної та плода (див. табл. 1). Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втому, нездужання, нудоту, блювання, біль у животі і, особливо, в області правого підребер'я. Ранніми клінічними симптомами HELLP-синдрому можуть бути нудота і блювання (86%), біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї (86%), виражені набряки (67%). Найбільш характерними проявами захворювання є жовтяниця, блювання з кров'ю, крововилив у місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність. Неврологічна симптоматика включає головний біль, судоми, симптоми ушкодження черепно-мозкових нервів, у важких випадках – розвиток коми. Можуть відзначатися порушення зору, відшарування сітківки та крововиливу у склоподібне тіло. Однією з ознак HELLP-синдрому, що розвивається, може бути гепатомегалія і ознаки подразнення очеревини. Роздратування діафрагмального нерва печінкою, що збільшується, може викликати поширення болю в області перикарда, плеври і плеча, а також жовчного міхура і стравоходу.
Таблиця 1.Симптоми HELLP-синдрому.
Часто лабораторні зміни при HELLP-синдромі з'являються задовго до описаних скарг та клінічних проявів. Одним з основних та перших симптомів HELLP-синдрому є гемоліз (мікроангіопатична гемолітична анемія), який визначається за наявності в мазку периферичної крові зморщених та деформованих еритроцитів, фрагментів еритроцитів (шистоцитів), поліхромазії. Причиною гемолізу є руйнування еритроцитів при їх проходженні через звужені мікросудини з пошкодженим ендотелією та фібриновими відкладеннями. Фрагменти еритроцитів накопичуються в спазмованих судинах із виділенням речовин, які сприяють агрегації. Руйнування еритроцитів призводить до збільшення в крові вмісту лактатдегідрогенеази та непрямого білірубіну. Нагромадженню непрямого білірубіну сприяє також гіпоксія, що розвивається в результаті гемолізу еритроцитів і обмежує активність ферментів гепатоцитів. Надлишок непрямого білірубіну обумовлює фарбування шкіри та слизових оболонок.
Порушення кровотоку у внутрішньопечінкових судинах через відкладення в них фібрину та розвиток гіпоксії призводять до дегенерації гепатоцитів та появи маркерів цитолітичного синдрому (збільшення печінкових ферментів) та синдрому печінково-клітинної недостатності (зниження білоксинтезуючої функції, зменшення синтезу факторів згортання). ). Ішемічне пошкодження печінки пояснюється зниженням портального кровотоку внаслідок відкладення фібрину в печінкових синусах та спазмом печінкової артерії, що підтверджують дані доплерографічного дослідження. У післяпологовому періоді тонус печінкової артерії відновлюється, тоді як портальний кровотік, який у нормі забезпечує 75% печінкового кровотоку через відкладення фібрину, відновлюється набагато повільніше.
Внаслідок обструкції кровотоку в дистрофічно змінених гепатоцитах настає перерозтягнення глісонової капсули, що веде до появи типових скарг на біль у правому підребер'ї, епігастрії. Підвищення внутрішньопечінкового тиску може призвести до виникнення субкапсулярпої гематоми печінки та її розриву при найменшому механічному впливі (підвищення внутрішньочеревного тиску при пологах через природні родові шляхи, - посібник з Крістеллера і т.д.). Спонтанний розрив печінки є рідкісним, але тяжким ускладненням при HELLP-синдромі. За даними світової літератури, розрив печінки при HELLP-синдромі трапляється із частотою 1,8%, у своїй показник материнської смертності становить 58-70% .
Тромбоцитопенія при HELLP-синдромі викликана виснаженням тромбоцитів внаслідок утворення мікротромбів при пошкодженні ендотелію та споживанням у процесі ДВЗ. Характерно зменшення часу напівжиття тромбоцитів. Виявлення підвищення рівня попередників тромбоцитів у периферичній крові свідчить про переподразнення тромбоцитарного паростка.
Лабораторні зміни максимально виявляються у післяпологовому періоді (протягом 24-48 год після пологів), у цей час розгортається і повна клінічна картина HELLP-синдрому. Цікаво, що на відміну від HELLP-синдрому при тяжкій формі гестозу регрес лабораторних та клінічних симптомів відбувається протягом першої доби післяпологового періоду. Крім того, на відміну від важкої форми гестозу, що найчастіше зустрічається у первородящих, серед хворих на HELLP-синдром досить високий відсоток багаторожалих (42%).
Можлива поява лише однієї чи двох типових ознак HELLP-синдрому. HELLP-синдром у своїй називають «частковим» чи ELLP-синдромом (за відсутності ознак гемолізу). У жінок з «частковим» HELLP-синдром прогноз сприятливіший. Van Pampus та співавт. (1998) свідчать про виникнення важких ускладнень (екламсія, відшарування нормально розташованої плаценти, ішемія головного мозку) в 10% випадків при ELLP-синдромі і в 24% випадків при HELLP-синдромі. Однак інші дослідження не підтверджують відмінностей у результатах при ELLP- та HELLP-синдромах.
Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертензія) при HELLP-синдромі виявляється лише у 40-60% випадків. Так, тільки у 75% жінок з HELLP-синдромом АТ перевищує 160/110 мм рт. ст., а у 15% виявляється діастолічний АТ
Винятково високі материнські та перинатальні ускладнення HELLP-синдрому (див. табл. 2).
Таблиця 2.Материнські ускладнення при HELLP синдромі, %.
За узагальненими даними Egerman та співавт. (1999), материнська смертність при HELLP-синдромі досягає 11%, хоча за більш ранніми даними Sibai та співавт. - 37%. Перинатальні ускладнення обумовлені тяжкістю стану матері, передчасним народженням плода (81,6%), внутрішньоутробною затримкою розвитку плода (31,6%). За даними Eeltnic та співавт. (1993), які досліджували рівень перинатальної смертності у 87 жінок з HELLP-синдромом, у 10% випадків розвивається перинатальна загибель плода, а ще у 10% жінок дитина гине на першому тижні життя. У дітей, народжених від матерів з HELLP-синдромом, спостерігаються характерні симптоми: тромбоцитопенія – у 11-36%, лейкопенія – у 12-14%, анемія – у 10%, ДВС-синдром – у 11%, соматична патологія – у 58 %, у 3-4 рази найчастіше спостерігається респіраторний дистрес-синдром (36%), нестабільність серцево-судинної системи (51%). Інтенсивна терапія новонароджених повинна з перших годин включати профілактику і боротьбу з коагулопатією. Тромбоцитопенія новонароджених при HELLP-синдромі зустрічається у 36% випадків, що може призвести до розвитку у них крововиливів та ураження нервової системи.
Відповідно до Abramovici та співавт. (1999), які проаналізували 269 випадків вагітностей, ускладнених HELLP-синдром, важким гестозом та еклампсією, при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні рівень перинатальної смертності при HELLP-синдромі не перевищує аналогічний показник при тяжкій формі гестозу та еклампсії.
Патологоанатомічна картина при HELLP-синдромі
Посмертні зміни при HELLP-синдромі включають тромбоцитарно-фібринові мікротромби та множинні петехіальні крововиливи. На аутопсії характерними є полісерозит і асцит, двосторонній ексудативний плеврит, множинні петехіальні крововиливи в брю-шину і тканини підшлункової залози, субкапсулярні гематоми і розриви печінки.
Класичне пошкодження печінки, пов'язане з HELLP-синдромом, – це періпортальний або осередковий паренхіматозний некроз. Імунофлюоресцентні дослідження виявляють мікротромби та відкладення фібрину в синусоїдах. За даними Barton та співавт. (1992), що досліджували 11 зразків печінки, отриманих при біопсії під час кесаревого розтину у жінок з HELLP-синдромом, кореляція між ступенем гістологічних змін печінки та вираженістю клініко-лабораторних симптомів відсутня.
За даними Minakami та співавт. (1988), що досліджували 41 зразок печінки померлих від HELLP-синдрому, гістологічно розрізнити гостру жирову дистрофію печінки (ОЖДП) та HELLP-синдром неможливо. Як при ОЖДП, так і при HELLP-синдромі відзначаються вакуолізація та некроз гепатоцитів. Однак якщо при ОЖДП ці зміни розташовуються в центральній зоні, то при HELLP-синдромі більшою мірою є перипортальний некроз. Автори роблять висновок про єдність патогенетичних механізмів гестозу, HELLP-синдрому та ОЖДП. ОЖРП - відносна рідкісна патологія, що розвивається на третьому триместрі вагітності. При цій патології, як і при HELLP-синдромі, необхідне екстрене розродження, що дозволяє значно покращити прогноз для матері та дитини.
Основи патогенезу HELLP-синдрому
Етіологія та патогенез HELLP-синдрому залишаються до кінця не вивченими. В даний час ключовою ланкою патогенезу HELLP-синдрому вважається пошкодження ендотелію та розвиток мікроангіопатії. Характерними особливостями HELLP-синдрому є активація коагуляції з відкладенням фібрину у просвіті судин, надмірна активація тромбоцитів, що виявляється у їх прискореному споживанні та розвитку тромбоцитопенії.
На сьогоднішній день з'являється все більше підтверджень про роль системного запалення в патогенезі гестозу. Можливо, в основі HELLP-синдрому лежить надмірна прогресуюча активація процесів запалення, ендотеліальної дисфункції, що призводить до розвитку коагулопатії та мультиорганної дисфункції. Безперечно також участь у патогенезі HELLP-синдрому системи комплементу. За даними Barton та співавт. (1991), імунні комплекси при HELLP-синдромі виявляються у печінкових синусах і навіть при пункційній біопсії ендокарда. Можливо, аутоімунний механізм ушкодження із залученням системи комплементу зумовлений аутоімунною реакцією до напівалотрансплантатного плоду. Так, у сироватці хворих з HELLP-синдромом виявляються антитромбоцитарні та антиендотеліальні аутоантитіла. Активація системи комплементу надає стимулюючу дію на лейкоцити. При цьому відбувається збільшення синтезу прозапальних цитокінів: 11-6,TNF-а, 11-1 (і ін.), Що сприяє прогресуванню запалювальної відповіді. Додатковим підтвердженням ролі запалення в патогенезі HELLP-синдрому є виявлення нейтрофільної інфільтрації тканини печінки при імунологічному дослідженні.
Таким чином, сьогодні вважається, що ключовим етапом формування HELLP-синдрому є ендотеліальна дисфункція. Внаслідок пошкодження ендотелію та активації запальної відповіді відбувається активація процесів згортання крові, що призводить до розвитку коагулопатії, посилення споживання тромбоцитів, формування тромбоцитарно-фібринових мікротромбів. Руйнування тромбоцитів призводить до масивного викиду вазоконстриктивних субстанцій: тромбоксану А2, серотоніну. Підвищена активація тромбоцитів та ендотеліальна дисфункція призводять до порушення рівноваги тромбоксанпростациклінової системи, що бере участь у підтримці балансу системи гемостазу. Не викликає сумніву паралельне з розвитком HELLP-синдрому внутрішньосудинне згортання крові. Так, ДВС-синдром відзначається у 38% жінок з HELLP-синдромом і зумовлює практично всі клінічні прояви та тяжкі ускладнення HELLP-синдрому – передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробна загибель плода, акушерські кровотечі, субкансулярна гематома печінки . Хоча найчастіше при HELLP-синдромі зміни виявляються у печінці та нирках, ендотеліальна дисфункція може розвиватися і в інших органах, що супроводжується розвитком серцевої недостатності, гострого респіраторного дисгрес-синдрому, ішемії мозку.
Таким чином, гестоз сам по собі є проявом поліорганної недостатності, а приєднання HELLP-синдрому свідчить про крайній ступінь активації процесів системного запалення та пошкодження органів.
За даними Sullivan та співавт. (1994), які досліджували 81 жінку, що перенесла HELLP-синдром, наступна вагітність у 23% випадків ускладнюється розвитком гестозу або еклампсії, а в 19% випадків спостерігається рецидив HELLP-синдрому. Однак наступні дослідження Sibai та співавт. (1995) та Chames та співавт. (2003) свідчать про менший ризик повторного розвитку HELLP-синдрому (4-6%). Sibai та співавт. свідчать про більш високий ризик передчасних пологів, ВЗРП, невиношування вагітності, перинатальної смертності при наступних вагітностях у жінок, які перенесли HELLP-синдром. Досить високий ризик рецидиву HELLP-синдрому та розвитку ускладнень у наступних вагітностях свідчать про можливу наявність у таких жінок певної спадкової схильності. Так, за даними Kraus та співавт. (1998), у жінок, які перенесли HELLP-синдром, виявляється підвищена частота резистентності до активованого протеїну С та мутація фактора V Leiden. Schlembach та співавт. (2003) виявили, що мутація фактора V Leiden у 2 рази частіше зустрічається у жінок з HELLP-синдром порівняно зі здоровими вагітними. Крім того, поєднання HELLP-синдрому та тромбофілій асоціювалося з вищим ризиком розвитку ВЗРП. Moessmer та співавт. (2005) описали розвиток HELLP-синдрому у жінки з гомозиготною мутацією гена протромбіну G20210А. При цьому у дитини було виявлено гетерозиготну мутацію гена протромбіну. Слід зазначити, що частота мутації гена протромбіну, тим паче гомозиготна, у загальній популяції невелика. HELLP-синдром також досить рідкісним ускладненням вагітності (0,2-0,3%). Крім того, взаємозв'язок між тромбофіліями та підвищеним ризиком HELLP-синдрому виявляється не у всіх дослідженнях. Однак наявність генетичних тромбофілій, особливо у поєднанні з аномаліями гемостазу у плода, може бути серйозним фактором ризику для розвитку коагулопатії (зокрема HELLP-синдрому) під час вагітності. Так, за даними Schlembach та співавт. (2003), тромбофілія у плода може сприяти формуванню мікротромбів плаценти, порушення плацентарного кровотоку та виникненню ВЗРП.
Altamura та співавт. (2005) описали жінку з HELLP-синдромом, що ускладнився розвитком інсульту, у якої була виявлена гетерозиготна мутація MTHFR та гена протромбіну. Вагітність сама по собі становить стан, що характеризуються гіперкоагуляцією та розвитком субклінічного системного запалення. Так, за даними Wiebers та співавт. (1985), частота інсультів у невагітних жінок віком від 15 до 44 років становить 10,7/1000 000, тоді як при вагітності ризик інсульту зростає у 13 разів. За наявності спадково передіснуючих аномалій гемостазу (генетичних тромбофілій, АФС) вагітність може послужити тригерним фактором до надмірної активації процесів системного запалення та розвитку коагулопатії, які складають патогенетичну основу цілого ряду патологій: HELLP-синдром, гемп, синдром, сіндром-синдром;
З одного боку, HELLP-синдром може бути першим проявом спадково зумовленої патології гемостазу, а з іншого – генетичний аналіз щодо спадкових тромбофілій дозволяє виявити жінок, які входять до групи ризику по можливості розвитку ускладненої вагітності, які вимагають особливої уваги лікарів та специфічної профілактики.
Розвиток тромботичної мікроангіопатії, крім HELLP-синдрому, характерний також для ТТП, ГУС, а також є одним із проявів КАФС. Це свідчить про наявність єдиного механізму патогенезу цих захворювань. Відомо, що АФС асоціюється із високою частотою розвитку патологій вагітності: ВЗРП, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи, гестози. Крім того, поряд дослідників описані випадки виникнення HELLP-синдрому у жінок з АФС, що ще раз підтверджує значення патології гемостазу як сприятливого фактора для виникнення HELLP-синдрому. Koenig та співавт. (2005) описали жінку з АФС, у якої вагітність ускладнилася розвитком HELLP-синдрому, а після оперативного розродження розвинулася клінічна картина КАФС з інфарктами печінки, шлунково-кишкового тракту та кісткового мозку внаслідок прогресуючої мікроангіопатії. Слід також враховувати, що HELLP-синдром може бути першим проявом АФС. Тому у жінок з HELLP-синдромом необхідним є аналіз антифосфоліпідних антитіл.
Діагностика HELLP-синдрому
Діагностичні критеріями HELLP-синдрому є:
1. Тяжка форма гестозу (прееклампсія, еклампсія).
2. Гемоліз (мікроангіопатична гемолітична анемія, деформовані еритроцити).
3. Підвищення білірубіну >1,2 мг/дл;
4. Підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ) >600 ОД/л.
5. Збільшення печінкових ферментів – аміно-трансфераз – аспартатамінотрансферази (ACT) >70 ОД/л.
6. Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів 7. Гемостазіограма:
- Подовження показника г + k тромбоеластограми;
- Подовження АЧТВ;
- Подовження протромбінового часу;
- Підвищення вмісту D-димеру;
- Підвищення вмісту комплексу тромбін-антитромбін III;
- Зниження концентрації антитромбіну III;
- Підвищення рівня фрагментів протромбіну;
- Зниження активності протеїну С (57%);
- циркуляція вовчакового антикоагулянту.
8. Визначення рівня добової протеїнурії;
9. УЗД печінки.
Характерною ознакою HELLP-синдрому є зниження концентрації гаптоглобіну менше 0,6 г/л.
Martin та співавт. (1991) проаналізували 302 випадки HELLP-синдрому і в залежності від вираженості тромбоцитопенії виділили три ступеня тяжкості цього ускладнення вагітності: перший ступінь – тромбоцитопенія 150-100Ч109/мл, другий ступінь – 1,00-50Ч01/9 .
Диференційну діагностикуНЕLLР-синдрому слід проводити, в першу чергу, із захворюваннями печінки – гострою жировою дистрофією печінки, внутрішньопечінковою холестатичною жовтяницею; слід диференціювати HELLP-синдром і із захворюваннями печінки, які можуть загострюватися при вагітності, серед них синдром Бадда-Кіарі (тромбоз печінкових вен), вірусні захворювання, холелітіаз, хронічний аутоімунний гепатит, хвороба Вільсона-Коновалова. Поєднання гемолізу, підвищення активності печінкових ферментів та тромбоцитопенії може спостерігатися і при акушерському сепсисі, спонтанних розривах печінки у вагітних, системному червоному вовчаку. У 1991 р. Goodlin описав 11 випадків помилкової діагностики HELLP-синдрому у жінок з гострою кардіоміопатією, що розшаровується аневризмою аорти, кокаїновою наркоманією, гломерулонефритом, гангренозним холециститом, ВКВ та феохромацитом. Отже, при виявленні тромбоцитопенії, мікроангіопатичної анемії та ознак цитолізу діагноз HELLP-синдрому може бути поставлений лише при ретельній оцінці клінічної картини та виключення інших причин зазначених симптомів.
При підозрі на HELLP-синдромвагітну необхідно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії (див. табл. 3).
Таблиця 3.Необхідний обсяг досліджень за підозри на HELLP-синдром.
Принципи лікування HELLP-синдрому
Головним завданням лікування пацієнток з прееклампсією є, перш за все, безпека матері та народження життєздатного плода, стан якого не вимагатиме надання тривалої та інтенсивної неонатальної допомоги. Ініціальним у лікуванні є госпіталізація з метою оцінки стану матері та плода. Подальша терапія має бути індивідуальною, залежно від стану та гестаційного терміну. Очікуваним результатом терапії у більшості пацієнток з легкою формою захворювання має бути завершення вагітності. Результати терапії у пацієнток з тяжкою формою захворювання залежатимуть як від стану матері та плода на час вступу, так і від терміну гестації.
Основною проблемою в терапії HELLP-синдрому є флюктуюча течія захворювання, непередбачуване виникнення важких материнських ускладнень та висока материнська та перинатальна смертність. Оскільки немає достовірних клінічних та лабораторних, чітко позначених, критеріїв прогнозу та перебігу захворювання, результат HELLP-синдрому непередбачуваний. Висока материнська захворюваність і смертність переважно зумовлена розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ); частота розвитку гострої форми ДВС-синдрому достовірно збільшується зі збільшенням інтервалу між постановкою діагнозу та розродженням.
При HELLP-синдромі розродження шляхом кесаревого розтину проводять незалежно від термінів вагітності.
Показаннями до екстреного розродження є:
– прогресуюча тромбоцитопенія;
– ознаки різкого погіршення клінічного перебігу гестозу;
– порушення свідомості та груба неврологічна симптоматика;
– прогресуюче погіршення функції печінки та нирок;
– вагітність 34 тижні та більше;
– дистрес плоду.
Консервативне ведення вагітності у цих випадках асоціюється з підвищенням ризику еклампсії, відшарування плаценти, розвитку дихальної та ниркової недостатності, материнської та перинатальної смертності. Аналіз останніх досліджень показав, що агресивна тактика призводить до достовірного зниження показників материнської та перинатальної смертності. Пологи через природні родові шляхи можливі лише при достатній зрілості шийки матки, ретельній оцінці стану плода і кровотоку в пупковій артерії під час допплерівського дослідження. Консервативна тактика виправдана лише у випадках незрілості плоду в ситуації, коли немає ознак прогресування захворювання, внутрішньоутробного страждання плода та ведеться інтенсивне спостереження в умовах спеціалізованого акушерського стаціонару кваліфікованим акушером-гінекологом у тісній та обов'язковій співпраці з анестезіологом та неонезіологом.
Принципи терапії включають заповнення ОЦК з відновленням мікроциркуляції плазмозамінниками: гідроксиетильованим крохмалем, альбуміном, свіжозамороженою плазмою. Застосовується одногрупна донорська еритроцитарна маса для ліквідації анемії при гемоглобіні менше 70 г/л. Проводиться трансфузія тромбоцитарної маси за зниження рівня тромбоцитів до 40 тис. і менше. При прогресуванні поліорганної недостатності з ознаками функціональної декомпенсації печінки, нирок ефективним методом лікування є гемодіафільтрація, гормональна терапія кортикостероїдами, антибактеріальна терапія. Індивідуально призначається антигіпертензивна терапія (див. табл. 4).
Таблиця 4.Принципи терапії HELLP-синдрому.
| Принципи терапії | Конкретні заходи |
|---|---|
|
1. Заповнення ОЦК та відновлення мікроциркуляції | Гідроксіетил-крохмаль 6% та 10%; альбумін 5%; свіжозаморожена донорська плазма |
|
2. Ліквідація анемії | При Hb |
|
3. Ліквідація тромбоцитопенії | При тромбоцитопенії |
|
4. Профілактика та боротьба з ДВС | Переливання свіжозамороженої плазми |
|
5. Гормональна терапія | Кортикостероїди |
|
6. Еферентні методи лікування | Плазмаферез, гемодіафільтрація (при прогресуванні поліорганної недостатності) |
|
7. Антибактеріальна терапія | Препарати широкого спектра дії |
|
8. Антигіпертензивна терапія | Цільовий АТ Дигідралазин, лабеталол, ніфедипін; натрію нітропрусид (при АТ >180/110 мм рт. ст.), магнезія (запобігання судомам) |
|
9. Контроль гемостазу | Антитромбін 111 (з метою профілактики - 1000-1500 МО/добу, при лікуванні початкова доза - 1000-2000 МО/добу, потім 2000-3000 МО/добу), дипіридамол, аспірин |
|
10. Розродження | Кесарів розтин |
Боротьба з ДВС-синдромом у поєднанні з детоксикаційною терапією здійснюється шляхом проведення лікувального дискретного плазмаферезу із заміщенням 100% ОЦК донорською свіжозамороженою плазмою в еквівалентному обсязі, а при гіпопротеїнемії – з надтрансфузією. Застосування плазмаферезу в комплексі інтенсивної терапії HELLP-синдрому дозволяє знизити материнську смертність при цьому ускладненні з 75 до 34-242%.
Внутрішньовенне введення великих доз глюкокортикодів дозволяє не лише знизити перинатальну смертність завдяки профілактиці ОРДС, а й зменшити материнську смертність, що було підтверджено під час п'яти рандомізованих досліджень. Goodlin та співавт. (1978) і Clark та співавт. (1986) описують випадки, коли застосування глюкокортикодів (10 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 12 год) та дотримання вагітної повного спокою дозволили домогтися транзиторного поліпшення клінічної картини (зниження АТ, підвищення кількості тромбоцитів, поліпшення функцій печінки, збільшення дію. Дані досліджень Magann та співавт. (1994), Yalcin та співавт. (1998), Isler та співавт. (2001) свідчать про те, що застосування глюкортикоїдів до і після пологів сприяє зменшенню тяжкості HELLP-синдрому, потреби в гемотрансфузії і дозволяє продовжити вагітність на 24-48 год, що важливо для профілактики респіраторного дистресс-синдрому новонароджених. Isler (2001) показав велику ефективність внутрішньовенного введення глюкокортикоїдів порівняно з внутрішньом'язовим.
Передбачається, що застосування глюкокортикоїдів може сприяти відновленню функцій ендотелію, запобігати внутрішньосудинному руйнуванню еритроцитів та тромбоцитів та прогресуванню ССВО. Однак слідом за поліпшенням клінічної картини протягом 24-48 годин застосування глюкокортикоїдів може виникнути так званий ребаунд-феномен, що виявляється погіршенням стану вагітної. Таким чином, введення глюкокортикоїдів не запобігає повністю розвитку патологічного процесу, а лише ненадовго покращує клінічну картину, створюючи умови для успішнішого розродження.
У більшості пацієнток з HELLP-синдромом рекомендується застосовувати по 10 мг дексаметазону внутрішньовенно двічі з перервою в 6 годин, після чого додатково двічі по 6 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 6 годин.
У післяпологовому періоді деякі клініцисти рекомендують призначення кортикостероїдів (4-кратне внутрішньовенне введення дексаметазону з 12-годинним інтервалом – 10, 10, 5, 5 мг) одразу після пологів та переливання свіжозамороженої донорської плазми. За даними Martin et al. (1994), застосування глюкокортикоїдів у післяпологовому періоді дозволяє знизити ризик ускладнень та материнську смертність.
У післяпологовому періоді слід продовжувати спостереження за жінкою до повного зникнення клінічних та лабораторних симптомів. Це пов'язано з тим, що на відміну від гестозу та еклампсії, симптоми яких зазвичай швидко зникають після розродження, при HELLP-синдромі пік гемолізу спостерігається через 24-48 годин після пологів, що нерідко потребує повторного переливання еритроцитарної маси. У післяпологовому періоді необхідно продовжувати терапію магнезією протягом 24 год. Виняток становлять лише жінки з нирковою недостатністю. При гемолізі, що триває, і зменшенні кількості тромбоцитів більше 72 годин після розродження показаний плазмаферез.
На закінчення слід зазначити, що успіх інтенсивної терапії HELLP-синдрому багато в чому залежить від своєчасної діагностики як до пологів, так і в післяпологовому періоді. Незважаючи на пильну увагу до проблеми, етіологія та патогенез HELLP-синдрому багато в чому залишаються загадкою. Можливо, поглиблення знань про патогенез HELLP-синдрому, розвиток уявлень про ускладнення вагітності як про крайній прояв системної відповіді на запалення, що призводить до розвитку мультиорганної дисфункції, дозволить розробити ефективні способи профілактики та інтенсивної терапії цього життєпогрозливого стану.
Література/References:
1. Abramovici D., Friedman SA, Mercer B.M. та ін. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. та ін. Postpartum cerebellar infarction and haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet (HELLP) syndrome. Z. Neurol. SCI. 2005; 26 (1): 40-2.
3. Barton JR, Riely С.A., Adamec Т.А. та ін. Hepatic histopathological condition не може бути зроблено з laboratories abnormalities в HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543).
4. Barton JR, Sibai B.M. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1991; 18: 165-179.
5. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59 (12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz Ст et al. HELLP syndrome, multifactorial thrombophilia і postpartum myocardial infarction. J. Perinat. Med., 2004; 32 (2): 181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. та ін. Subsequent pregnancy outcome in women with history of HELLP syndrome at 28 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1504–1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. та ін. Ante-partum reversal of hematological abnormalities asocied with the HELLP syndrome: report of three cases. J. Reprod. Med. 1986; 31: 70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. та ін. Maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: specific problems in the newborn. Eur. J. Pediatr. 1993; 152: 160-163.
10. Egerman RS, Sibai B.M. HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42: 381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Seve-re edema-proteinuria-hypertension gestosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 32: 595-598.
12. Goodlin R.C. Preeclampsia як великий impostor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux PS, Magann E.F. та ін. A ймовірно, радіаційно тріумфуючий ефект дії з дексаметасоном і бетаметазоном для лікування antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 38: 184: 184)
14. Katz V.L., Farmer R., Kuler J.A. Preeclampsia into eclampsia: Towards a new paradigm. Am. J. Obstaet. Gynecol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. та інші. Clin. Rheumatol. 2005; 24 (2); 166-8.
16. Krauss T., Augustin H.G., Osmers R. et al. Activated protein resistance and factor V Leiden in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet. Gynecol. 1998; 92: 457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. et al. HELLP syndrome in antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases в 15 women. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. та ін. Antepartum corticosteroids: захворювання stabilization в пацієнтів з syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 71: 1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. та ін. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. та ін. Натуральна історія HELLP syndrome: > patterns of disease progression and regression. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1500–1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. та ін. Preeclampsia: a microvesicular fat disease of the liver? Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: 1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. та ін. HELLP syndrome with fetal growth retardation in woman homozygous for prothrombin gene variant 20210A. Thromb. Haemost. 2005; 93 (4): 787-8.
23. О Brien J.M., Barton J.R. Контроверсії з diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 2005; 48 (2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Systemic lupus erythematosus complicated by HELLP syndrome. Anaesth. Intensive Care. 2004; 32 (4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. та ін. Association of maternal and/or fetal factor V Leiden and G20210A prothrombin mutation with HELLP syndrome and intrauterine rowth res-triction. Clin. Sci (Lond). 2003; 105(3): 279-85.
26. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I. et al. Maternal morbidity and mortality в 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol. 1993: 169: 1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. та ін. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172: 125-129.
28. Sullivan С.A., Magann E.F., Perry K.G. та ін. Відображення ризику синдрому hemolysis, збільшених життєвих ензимів, і низьких platelets (HELLP) в наступних gestations. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Complications в HELLP syndrome due до peripartal hemostatic disorder. Zentralbl. Gynakol. 1996; 118 (4): 213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. та ін. Матеріальні і перинатальні пов'язані з expectant management of HELLP sy ndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 76: 31-36.
31. Wiebers D.O. Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy. Arch. Neurol. 1985; 2: 1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. та ін. Factor VIII рівнів і ризику перед-еclampsia, HELLP syndrome, pregnancy пов'язаний hypertension і severe intrauterine зростання retardation. Thromb. Res. 2005; 115(5): 387-92.
33. Yalcin О.Т., Sener T., Hassa H. та ін. Ефекти postpartum corticosteroids в пацієнтів з HELLP syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998; 61: 141-148.
HELLP-syndrome Макасарія А.Д., Бітсадзе В.О., Кхізроева Д.К. First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Російська Федерація Абстрактна: патологіяпсихології з HELLP syndrome не є добре визначеною. Нові дні endothelial dysfunction, якщо розглядаються key moment of development of HELLP-syndrome. Енергія утилізації дифузійних ефектів в гіпертензії, proteínурія, а також ускладнюється platelet activation and aggregation. Більше, активація coagulation cascade causa consumption of platelets до adhesion ondamaged і activated endothelium, в addition до microangiopathic hemolysis пов'язаний з шикуванням erythrocytes як вони потрапити через capillaries laden with platelet-. Multiorgan microvascular injury і hepatic necrosis causing життя dysfunction спричинити розвиток HELLP. Key words: HELLP-синдром, catastrophic antiphospholipid syndrome, eclampsia, hemolysis. |
Під час вагітності організм жінки зазнає колосального навантаження. Усі системи забезпечують підтримку здоров'я як матері, а й малюка. Розвиток патологій у період життя людини відбувається у найважчій формі. Це з обмеженістю «запасу міцності» організму, і навіть з особливостями метаболізму під час виношування плода. Одним із критичних станів в акушерстві є ХЕЛП синдром. Його співзвучність з англійським словом "help" - "допомога" невипадкова. Виявлення ознак даного розладу частіше реєструється в останньому триместрі або в перший тиждень після пологів та потребує інтенсивної терапії та госпіталізації пацієнтки. Виникає одразу кілька серйозних порушень, які найчастіше загрожують не тільки здоров'ю дитини, а й життю матері.
HELLP синдром при вагітності – рідкісна патологія, яка проявляється серйозними гемодинамічними порушеннями та відмовою нормальної функції печінки. Смертність жінок за відсутності медичної допомоги сягає 100%. Якщо у пацієнтки виявляється подібне захворювання, потрібне термінове розродження, в іншому випадку і мати, і дитина можуть загинути. Якщо синдром сформувався на пізньому етапі гестозу, вдаються до медикаментозної стимуляції. На ранніх термінах потрібно проведення кесаревого розтину. Інакше наслідки фатальні.
Причини розвитку недуги у вагітних
HELLP синдром в акушерстві не до кінця вивчений. Точний патогенез виникнення невідомий. До причин, які можуть спровокувати розвиток ускладнення, належать:
- Аутоімунні процеси, що призводять до руйнування власних клітин організму. Відбувається зменшення кількості тромбоцитів і червоних кров'яних тілець, що супроводжується серйозними гемодинамическими розладами.
- Вроджені аномалії функціонування печінки, що полягають у збоях процесів вироблення ферментів.
- Тромбоз судин гепатобіліарної системи.
- Антифосфоліпідний синдром виділяється в окрему нозологічну одиницю, хоча по суті є аутоімунним процесом. Відбувається надмірне руйнування антитілами ліпідних структур клітинних оболонок організму.
Поширено розвиток ХЕЛП синдрому на тлі відсутності уваги до ускладнень вагітності, наприклад, прееклампсії. Якщо жінка не перебуває на обліку у гінеколога і не контролює власне здоров'я та стан малюка, такий розлад здатний прогресувати. Прямого зв'язку між захворюванням та серйозним підвищенням артеріального тиску не встановлено. При цьому розвиток HELLP синдрому найчастіше реєструється одночасно з еклампсією.
Фактори ризику
До виникнення патології привертають деякі особливості організму жінки, такі як:
- Первородящие матері рідко стикаються з подібною проблемою. А ось повторення гестозу може ускладнитись ХЕЛП синдромом.
- Багатоплідна вагітність частіше призводить до формування подібних розладів, ніж розвиток лише однієї дитини на матці.
- Наявність в анамнезі пацієнтки тяжких хронічних уражень серцево-судинної системи, печінки та нирок.
- Вік понад 25 років – фактор ризику при гестозі щодо подальшого розвитку гемодинамічних порушень.
- ХЕЛП синдром частіше реєструється у жінок зі світлою шкірою, ніж у смаглявих пацієнток.
Основні симптоми
Клінічна картина захворювання пов'язані з основними патологічними процесами, які у організмі. Розшифровка абревіатури HELLP передбачає формування таких проблем:
- H - hemolisis. Гемоліз – це процес розпаду еритроцитів у кров'яному руслі.
- EL – elevated liver enzymes. Підвищення рівня печінкових ензимів супроводжує серйозні порушення функції органу. Збільшення концентрації ферментів свідчить про загибель гепатоцитів.
- LP – low platelet levels. Зниження рівня тромбоцитів – клітин, які забезпечують зупинку кровотечі. Подібна проблема може бути як наслідком утворення патологічних згустків та руйнування структур у судинах, так і виникати при недостатньому виробленні тромбоцитів червоним кістковим мозком.
Подібний каскад реакцій супроводжується такими симптомами:
- Нудота та блювання в нормі виникають при токсикозі на ранніх термінах вагітності. Однак при ХЕЛП-синдромі вони можуть повторюватися і в останньому триместрі.
- Мігрень та запаморочення – поширені симптоми, які найчастіше є першим сигналом розвитку прееклампсії та інших небезпечних гемодинамічних розладів.
- На пізніших термінах утворюється жовтяничне фарбування слизових оболонок. Це пов'язано з активним виходом у кров пігменту білірубіну, який міститься в еритроцитах та клітинах печінки.
- Поява гематом та петехій на місці незначних ушкоджень, наприклад, саден або ін'єкцій. Подібна клінічна ознака свідчить про порушення в системі згортання.
- Найбільш важким симптомом ХЕЛП синдрому є розвиток судом. Воно пов'язане з порушенням транспорту кисню до клітин мозку, оскільки відбувається зниження рівня еритроцитів, що виконують цю функцію.
Діагностика
Після появи симптомів недуги у лікарів залишається зовсім небагато часу на те, щоб врятувати жінку та дитину. Значне погіршення та загибель можуть розвинутись вже через 12 годин після появи клінічних ознак. Діагноз ставиться на підставі анамнезу та гематологічних тестів, у яких виявляють характерні для проблеми зміни.
ХЕЛП синдром у вагітних потребує проведення візуальної діагностики. УЗД дозволяє оцінити наявність органічних ушкоджень печінки та тромбозу її судин. Дослідження плода з допомогою ультразвуку також рекомендується.
Проблема у підтвердженні виникнення недуги зводиться до того що, що діагностика найчастіше заснована різних критеріях. Хоча й існують спеціальні рекомендації як щодо підтвердження HELLP синдрому, так і щодо його лікування, у багатьох джерелах автори посилаються на різні патологічні зміни. Деякі стверджують, що діагноз ставиться тільки на підставі характерних відхилень у біохімічному аналізі крові, які включають підвищення рівня печінкових ферментів і білірубінів. Інші схиляються до того, що для підтвердження синдрому HELLP потрібне поєднання яскраво вираженої важкої прееклампсії з гематологічними показниками, характерними для цього розладу. При цьому в низці досліджень, що описують проблему, не було вказівок на підозру та підтвердження наявності гемолізу у жінок із цим захворюванням. Тобто, у деяких пацієнтів при розвитку порушення розпад еритроцитів у кровоносному руслі відсутній у принципі.
Діагностика ХЕЛП синдрому вимагає комплексного підходу, хоч і слід орієнтуватися не лише на клінічні прояви недуги та анамнез пацієнтки, а й на наявність характерних порушень у лабораторних тестах.
Методи лікування
Проблема в гінекології належить до екстрених, тому в навчальному процесі медиків їй приділяється особлива увага. Лікарі або стимулюють природну родову діяльність за допомогою введення відповідних препаратів, або вдаються до операції із вилучення плода з матки.
Акушерська тактика залежить від часу розвитку гестозу:
- Якщо термін перевищує 34 тижні, то застосовуються простагландини та епідуральна анестезія, оскільки перевага надається природному процесу. Чекати не має сенсу: стан жінки може погіршитися будь-якої миті. У тяжких випадках пацієнтку поміщають у відділення інтенсивної терапії.
- Коли ХЕЛП синдром виявляється у проміжку між 27 та 34 тижнем, проводиться стабілізація стану матері, а також підготовка плоду до проведення кесаревого розтину. Показаннями до відстрочення операції є еклампсія, формування ДВЗ-синдрому та кровотечі.
- Якщо патологія розвинулася раніше 27 тижнів, після застосування глюкокортикоїдів з метою адаптації недорозвинених легень малюка проводиться оперативне втручання.
ХЕЛП синдром може виникати і після пологів. У таких випадках лікування спрощується тим, що рятувати потрібно лише матір.
Ускладнення
За відсутності медичної допомоги або недотримання рекомендацій лікарів відбуваються порушення функції печінки, нирок та легень матері. Дитина страждає від затримок розвитку, респіраторного дистрес-синдрому та асфіксії. У 20% випадків плід гине навіть за своєчасно наданої допомоги, якщо є значні зміни гемодинаміки жіночого організму.
Процес відновлення після операції
Після розродження потрібен моніторинг стану пацієнтки, оскільки HELLP синдром може розвинутись і пізніше. Проводиться симптоматичне лікування, застосовуються гормональні препарати, що дозволяють нормалізувати показники крові. Термін виписки жінки з лікарні залежить від її самопочуття та стану здоров'я малюка.
Профілактика та прогноз
Незважаючи на незначну частоту виявлення ХЕЛП синдрому у вагітних, йому приділяється велика увага. Попередження формування недуги зводиться до дотримання правил здорового способу життя та своєчасного звернення до лікаря. Прогноз залежить від терміну гестозу, а також наявності у жінки хронічних захворювань.
HELLP-синдром – рідкісна та дуже небезпечна патологія, що виникає під час вагітності. Захворювання дається взнаки у III триместрі і характеризується швидким наростанням симптомів. При тяжкому перебігу HELLP-синдром може призвести до загибелі жінки та дитини.
Причини
Наразі фахівцям не вдалося з'ясувати точну причину розвитку HELLP-синдрому. Серед усіх можливих факторів формування цієї патології уваги заслуговують такі аспекти:
- імуносупресія (зниження кількості лімфоцитів);
- аутоімунне ураження (руйнування власних клітин агресивними антитілами);
- порушення в системі гемостазу (патологія системи згортання крові та тромбоз у судинах печінки);
- антифосфоліпідний синдром;
- прийом лікарських засобів (зокрема тетрациклінів);
- спадковість (вроджена нестача ферментів печінки).
Виділяють кілька факторів ризику розвитку HELLP-синдрому:
- вік жінки старше 25 років;
- світла шкіра;
- багатоплідна вагітність;
- численні пологи (3 та більше);
- тяжкі екстрагенітальні захворювання (у тому числі хвороби печінки та серця).
HELLP-синдром вважається одним із показників порушення адаптації організму жінки до вагітності. Ймовірно, умови для розвитку гестозу та HELLP-синдрому як його ускладнення закладаються ще на ранніх термінах гестації. Нерідко вагітність, що закінчується формуванням такої небезпечної патології, від початку протікає неблагополучно. При аналізі історії хвороби у багатьох жінок виявляється попередня загроза викидня, порушення матково-плацентарного кровотоку та інші ускладнення справжньої вагітності.
Механізми розвитку
Існує більше 30 теорій, які намагаються пояснити виникнення HELLP-синдрому у вагітних жінок, проте жодна з них не отримала достовірного підтвердження. Можливо, одного разу вченим вдасться розгадати цю загадку, а поки що практикуючим лікарям доводиться ґрунтуватися на наявних даних. Однозначно відомо лише одне – HELLP-синдром є одним із найважчих ускладнень гестозу. Причини виникнення гестозу під час вагітності також досі повністю не вивчені.
Серед усіх теорій найбільшою популярністю користується версія про аутоімунну поразку ендотелію (внутрішнього шару судин). При вплив деякого пошкоджуючого фактора запускається складний ланцюжок патологічних процесів, що призводять до звуження судин плаценти. Розвивається ішемія, утворюються тромби, порушується постачання кисню всім тканин плода. Одночасно з цим відбувається ураження печінки, некроз органу та розвиток токсичного гепатозу.
Чим загрожує поразка ендотелію? Насамперед формуванням мікротромбів з подальшим зниженням рівня тромбоцитів (кров'яних платівок, що відповідають за згортання крові). Внаслідок всіх процесів формується стійкий генералізований спазм судин. Виникає набряк мозку, різко піднімається артеріальний тиск, порушується функціонування печінки. Розвивається поліорганна недостатність – стан, коли всі важливі органи перестають нормально працювати. Єдиним способом врятувати жінку та її дитину є екстрений кесарів розтин.
Симптоми
Свою назву HELLP-синдром отримав за найменуванням основних симптомів патології (у перекладі з англійської):
- H – гемоліз;
- EL – активізація ферментів печінки;
- LP – тромбоцитопенія (зниження рівня тромбоцитів).
HELLP-синдром виникає у III триместрі вагітності. Найчастіше захворювання виявляється терміном після 35 тижнів, але можлива і рання маніфестація хвороби. Для цієї патології характерно швидке наростання всіх симптомів та стрімкий вихід із ладу всіх внутрішніх органів.
HELLP-синдром не розвивається без видимих причин. Йому завжди передує гестоз – специфічне ускладнення вагітності. Гестоз у майбутніх мам дається взнаки тріадою симптомів:
- периферичні набряки;
- артеріальна гіпертензія;
- порушення функції нирок.
Гестоз виникає терміном після 20 тижнів вагітності. Чим менший термін гестації, тим важче протікає захворювання і тим вища ймовірність розвитку ускладнень. На початкових етапах гестоз проявляється набряком стоп та гомілок, а також швидким набором маси тіла. Стрімке збільшення ваги під час вагітності (понад 500 г на тиждень) говорить про формування прихованих набряків і є одним з типових симптомів гестозу.
Важливий момент: ізольовані набряки не можуть вважатися проявом гестозу. Під час вагітності набряковий синдром розвивається у багатьох жінок, проте далеко не у всіх призводить до розвитку небезпечної патології. Про гестоз говорять у тому випадку, якщо набряки стоп та гомілок супроводжуються підвищенням артеріального тиску. У цьому випадку жінка повинна бути під постійним наглядом лікаря, щоб не пропустити розвиток ускладнень.
Порушення роботи нирок – пізня ознака гестозу. При обстеженні у сечі вагітної жінки з'являється білок, і чим вища його концентрація, тим важчий стан майбутньої мами. Для своєчасного виявлення білка всім жінкам рекомендується регулярно здавати аналіз сечі (кожні 2 тижні до 30 тижнів та щотижня після 30 тижнів).
Первинні симптоми HELLP-синдрому не надто специфічні:
- нудота;
- блювання;
- болі в епігастральній (черевній) ділянці;
- біль у правому підребер'ї;
- Загальна слабкість;
- набряки;
- головні болі;
- підвищена збуджуваність.
Рідко хто з майбутніх мам надає значення подібним симптомам. Нудота та блювання списуються на загальне нездужання, властиве всім вагітним жінкам. Багато жінок грішать на переїдання або вживання несвіжих продуктів. Тим часом в організмі запускаються патологічні процеси, що призводять до появи інших симптомів:
- жовтяниця;
- блювання з кров'ю;
- підвищення артеріального тиску;
- синці та синці в місцях ін'єкцій;
- поява крові у сечі;
- затуманювання зору;
- сплутаність свідомості, марення;
- судоми.
За відсутності адекватної допомоги вагітна жінка непритомніє. Розвивається печінкова недостатність, що веде до припинення функціонування органу. Поразка нервової системи сприяє розвитку коми, з якої витягти пацієнтку буде досить складно.
Ускладнення
Прогресування HELLP-синдрому може призвести до серйозних ускладнень:
- кома;
- набряк легенів;
- набряк головного мозку;
- печінкова недостатність;
- ниркова недостатність;
- розрив печінки;
- кровотечі;
- крововиливу в життєво важливі органи
Кровотечі є одним із проявів ДВС-синдрому. При розвитку цієї патології утворюються тромби, які ушкоджують внутрішні органи та тканини в результаті призводять до підвищеної кровоточивості. ДВС-синдром неминуче захоплює всі системи організму та провокує масивні кровотечі різної локалізації (легкі, печінка, шлунок та ін.). Особливо небезпечний крововилив у головний мозок з ураженням важливих структур центральної нервової системи.
Гостра ниркова недостатність є порушенням функції нирок, що призводить до зменшення кількості сечі та отруєння організму небезпечними азотистими сполуками. Стан є вкрай небезпечним і може спричинити загибель жінки.
Гостра печінкова недостатність виникає у разі пошкодження паренхіми (внутрішньої тканини) печінки. Поразка органу призводить до порушення свідомості, розвитку судом та коми. Врятувати пацієнта, що впав у печінкову кому, вдається досить рідко.
Ураження печінки може призвести не тільки до порушення роботи центральної нервової системи, а й до інших небезпечних наслідків. Зміна кровотоку в печінкових судинах призводить до розтягування капсули органу та його подальшого розриву. Розрив печінки супроводжується сильною кровотечею і є небезпечним для життя станом. У такій ситуації потрібна екстрена допомога хірурга та реаніматолога.
Ускладнення вагітності та наслідки для плода
Зберегти вагітність під час маніфестації HELLP-синдрому неможливо. При виявленні патології проводиться екстрений кесарів розтин незалежно від терміну вагітності. Зволікання у цій ситуації може призвести до загибелі жінки та дитини. Операція проводиться на тлі інфузійної терапії під загальним наркозом.
У разі прогресуючого HELLP-синдрому неминуче розвивається відшарування плаценти. При цьому стан плацента відокремлюється від місця свого прикріплення в матці до моменту народження дитини. Відшарування плодового місця призводить до появи таких симптомів:
- кров'янисті виділення із статевих шляхів (інтенсивність залежить від розміру відшарування);
- біль в животі;
- підвищення тонусу матки;
- зниження артеріального тиску;
- почастішання пульсу;
- задишка;
- виражена слабкість.
Масивна кровотеча на тлі відшарування плаценти може призвести до втрати свідомості та появи судом. Стан малюка у своїй прогресивно погіршується. Розвивається гіпоксія, що веде до пошкодження важливих структур головного мозку. При відшаруванні понад 1/3 плаценти плід гине.
Відшарування плаценти загрожує не тільки життю дитини. Численні крововиливи призводять до формування особливої патології – матки Кувелера. Стінка матки просочується кров'ю із пошкоджених судин плаценти. Така матка не здатна скорочуватись. При розвитку такого небезпечного стану проводиться екстрене кесарів розтин з повним видаленням матки. Врятувати дитину при розвитку матки Кувелера вдається далеко не завжди.
Діагностика
Лабораторні зміни при HELLP синдромі виникають раніше, ніж з'являються перші клінічні симптоми. Розпізнати патологію на ранніх стадіях допомагають загальний та біохімічний аналізи крові, а також коагулограма. Кров для аналізу береться з вени натще. При обстеженні виявляються характерні ознаки HELLP-синдрому:
- гемоліз (поява в крові деформованих еритроцитів – червоних кров'яних клітин, які переносять кисень);
- зниження кількості еритроцитів;
- уповільнення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів);
- зниження тромбоцитів (клітин, які відповідають за згортання крові);
- підвищення рівня ферментів печінки (АЛТ та АСТ);
- підвищення активності лужної фосфатази;
- збільшення концентрації білірубіну;
- підвищення концентрації азотистих речовин у крові;
- зміна концентрації факторів зсідання крові.
При підозрі на HELLP-синдром, всі дослідження проводяться в екстреному порядку. Кров береться з вени з усіх правил, після чого швидко доставляється в лабораторію. Протягом найближчого часу лікар отримує результати аналізу та вибирає оптимальну тактику для подальшого ведення пацієнтки.
Інші додаткові дослідження:
- УЗД черевної порожнини (для виявлення гематом печінки);
- УЗД нирок;
- комп'ютерна томографія (для виключення інших небезпечних станів, не пов'язаних із HELLP-синдромом);
- УЗД плода;
- доплерометрія (для оцінки кровотоку в плаценті);
- КТГ (з метою оцінки серцебиття плода).
Методи лікування
Мета лікування при HELLP-синдромі – відновити порушений гемостаз (внутрішнє середовище організму) та запобігти розвитку небезпечних ускладнень. Вся терапія проводиться одночасно з екстреним розродженням. При розвитку HELLP-синдрому показано кесарів розтин незалежно від терміну вагітності.
Медикаментозна терапія проходить у кілька етапів:
- Інфузійна терапія (внутрішньовенне введення препаратів для відновлення об'єму циркулюючої крові та нормалізації гемостазу).
- Стабілізатори клітинних мембран (кортикостероїди у високих дозах).
- Гепатопротектори (препарати, що захищають клітини печінки від руйнування).
- Антибактеріальні препарати (для профілактики та лікування інфекційних ускладнень).
- Препарати, що впливають на систему згортання крові.
- Інгібітори протеаз (засоби, що знижують активність деяких ферментів).
Дозування препаратів підбирається індивідуально з урахуванням тяжкості патології. Під час терапії обов'язково проводиться постійний контроль за станом жінки та плода. Контроль не знижується і після розродження. Після операції жінка переводиться до палати інтенсивної терапії, де за нею триває цілодобове спостереження фахівців.
Кесарів розтин при розвитку HELLP-синдрому проводиться дуже обережно. Операція зазвичай виконується під загальним наркозом. В особливих випадках лікар може використовувати спінальну або перидуральну анестезію. Слід пам'ятати, що у цьому випадку підвищується ризик розвитку крововиливів під оболонки спинного мозку.
Успіх інтенсивної терапії при HELLP-синдромі багато в чому залежить від своєчасної діагностики цього небезпечного стану. Чим раніше буде виявлено патологію, тим більше залишається шансів на благополучний результат. Всім жінкам, які перебувають у групі ризику розвитку HELLP-синдрому, необхідно регулярно відвідувати лікаря та повідомляти про будь-які зміни у своєму самопочутті. При різкому погіршенні стану слід спричинити «швидку допомогу».
Профілактика та прогноз
Специфічна профілактика HELLP-синдрому не розроблена. Єдиним способом запобігти розвитку цього небезпечного стану є своєчасне лікування гестозу. При тяжкому перебігу терапія гестозу проводиться у стаціонарі.
Своєчасне розродження та грамотна інтенсивна терапія дозволяють врятувати життя жінки та дитини. Після пологів спостерігається швидке зникнення всіх симптомів патології. На 3-7 добу після народження дитини всі лабораторні показники приходять у норму. Ризик рецидиву HELLP-синдрому зберігається при другій та наступних вагітностях.
Термін HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемоліз, збільшення активності печінкових ензимів (ферментів) та тромбоцитопенія – асоціюється з вкрай тяжкою формою прееклампсії та еклампсії. Ще 1893 р. G. Schmorl описав характерну клінічну картину даного синдрому, а термін HELLP (з урахуванням патогенезу) запропонував L. Weinstein (1985).
М.В. Майоров, жіноча консультація міської поліклініки №5, м. Харків
Вітчизняна література містить дуже мало відомостей про HELLP-синдром, найчастіше обмежуючись короткими згадками. Докладніше ця тема розглядалася корифеями російської анестезіології та реаніматології А.П. Зільбером та Є.М. Шифманом, а також головним акушером-гінекологом МОЗ України В.В. Камінським.
Як не сумно, але невблаганна статистика свідчить про щорічний летальний кінець приблизно 585 тис. жінок у світі, тією чи іншою мірою пов'язаному з вагітністю та пологами. Основними причинами материнської смертності в нашій країні є акушерський сепсис, кровотечі, гестози, а також екстрагенітальні захворювання. При важких формах гестозів HELLP-синдром становить від 4 до 12% випадків та характеризується високою материнською смертністю (за даними різних авторів – від 24 до 75% випадків).
Наслідком нестачі знань про клінічні та лабораторні прояви описуваного симптомокомплексу в останні роки є гіпердіагностика HELLP-синдрому. Клінічний перебіг важких форм прееклампсії може бути дуже багатоликим. Саме тому діагностика тяжкого гестозу з HELLP-синдромом часто помилкова. Насправді ж за патологією, що описується, можуть ховатися гепатити, жировий гепатоз вагітних, спадкова тромбоцитопенічна пурпура та ін. Нерідко «під маскою» HELLP-синдрому залишається нерозпізнаним акушерський сепсис або інша патологія.
Отже, виявлення у вагітних тріади – гемолізу, печінкової гіперферментемії та тромбоцитопенії – ще не повинно означати негайного встановлення безумовного діагнозу “HELLP-синдром”. Лише ретельна і вдумлива клініко-фізіологічна інтерпретація цих симптомів у кожному конкретному випадку дозволяє диференціювати його як форму прееклампсії, що є в деяких випадках варіантом важкої поліорганної недостатності.
Диференціальний діагноз HELLP-синдрому, На думку В.В. Камінського та співавт. , слід проводити з такими захворюваннями:
- невгамовним блюванням вагітних (у І триместрі);
- внутрішньопечінковий холестаз (у І триместрі вагітності);
- жовчно-кам'яною хворобою (у будь-які терміни вагітності);
- синдромом Дабіна-Джонсона (у ІІ чи ІІІ триместрі);
- гострою жировою дистрофією печінки вагітних;
- вірусний гепатит;
- лікарським гепатитом;
- хронічним захворюванням печінки (цирозом);
- синдромом Бадда-Кіарі;
- сечокам'яною хворобою;
- гастритом;
- ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою;
- гемолітичним уремічним синдромом;
- системним червоним вовчаком.
Більшість дослідників розглядають HELLP-синдром як ускладнення або як атиповий варіант гестозу, вважаючи, що в його основі лежить генералізований артеріолоспазм, що поєднується з гемоконцентрацією та гіповолемією, розвитком гіпокінетичного типу кровообігу, пошкодженням ендотелію та виникненням дихальної недостатності, аж до.
У типових випадках HELLP-синдром розвивається у повторнородящих з прееклампсією, старше 25 років, з обтяженим акушерським анамнезом. Клінічні прояви виникають у 31% випадків до пологів; у післяпологовому періоді – у 69% випадків.
Досить переконливою є думка, що вагітність є випадком алотрансплантації, а HELLP-синдром як аутоімунна реакція проявляється загостренням у післяпологовому періоді. Аутоімунний механізм ушкодження ендотелію, гіповолемія зі згущенням крові та утворення мікротромбів з подальшим фібринолізом (дисемініроване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС-синдром)) – основні етапи розвитку HELLP-синдрому при тяжких формах гестозу.
Руйнування тромбоцитів призводить до вивільнення тромбоксанів та порушення рівноваги тромбоксан-простациклінової системи, що викликає: генералізований спазм артеріол з поглибленням артеріальної гіпертензії (АГ), набряк мозку та судоми; погіршення матково-плацентарного кровотоку; підвищення агрегації тромбоцитів, відкладення фібрину та еритроцитів, головним чином у плаценті, нирках та печінці. Зазначені зміни викликають глибокі порушення функції цих органів, створюючи порочне коло, розірвати який певному етапі можна лише перериванням вагітності.
Для HELLP-синдрому характерна наявність поліорганних порушень, зокрема:
- Центральної нервової системи:біль голови, порушення зору, гіперрефлексія, судоми. Причиною цих розладів є ангіоспазм та гіпоксія, а не набряк мозку, як уявлялося раніше.
- Дихальної системи:тривалий час легені залишаються інтактними. Можливий розвиток набряку верхніх дихальних шляхів та набряку легень (частіше після розродження). Нерідко спостерігається розвиток респіраторного дистрес-синдрому.
- Серцево-судинної системи:генералізований артеріолоспазм призводить до зниження об'єму циркулюючої крові та набряку тканин. Підвищується загальний периферичний опір судин, ударний об'єм, внаслідок чого зростає навантаження на лівий шлуночок. На цьому тлі можливий розвиток його діастолічної дисфункції.
- Системи гемостазу:часто зустрічаються тромбоцитопенії, а також якісні розлади функцій тромбоцитів. У тяжких випадках нерідко спостерігається розвиток ДВЗ-синдрому.
- Печені:відзначається зниження активності печінкових ферментів із підвищенням їхнього рівня у сироватці; можливий розвиток ділянок ішемії і навіть некрозу. Спонтанний розрив печінки зустрічається рідко, але його результат практично завжди є летальним.
- Нирок:про поразку клубочка судинного характеру свідчить протеїнурія. Олігурія частіше пов'язана з гіповолемією та зниженим нирковим кровотоком. Нерідко гестоз прогресує у гостру ниркову недостатність.
Клінічні ознаки та симптомивключають скарги на спонтанний біль і болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, жовтяницю, гіпербілірубінемію, протеїнурію, гематурію, артеріальну гіпертензію, анемію, нудоту, блювання; можлива поява крововиливів у місцях ін'єкцій.
Для діагностики HELLP-синдромунеобхідні такі стандартні дані лабораторних досліджень:
- гемоліз (визначений шляхом аналізу мазка периферичної крові);
- підвищений вміст білірубіну;
- підвищений рівень лактат-дегідрогенази;
- підвищений рівень аланін-амінотрансферази та аспартат-амінотрансферази;
- низький вміст тромбоцитів (<100х10 9 /л).
У деяких випадках проявляється не весь комплекс класичних ознак HELLP-синдрому. Тоді за відсутності гемолізу еритроцитів використовується назва «ELLP-синдром», за відсутності тромбоцитопенії – «HEL-синдром». Слід пам'ятати, що у 15% пацієнток з HELLP-синдромом АГ може бути відсутнім або бути незначним.
При проведенні диференціальної діагностики необхідно врахувати, що тромбоцитопенія та порушення функції печінки досягають при HELLP-синдромі максимуму через 24-48 год після пологів, а при типовому тяжкому гестозі, навпаки, спостерігається позитивна динаміка цих показників протягом першої доби післяпологового періоду. Своєчасна діагностика HELLP-синдрому значно покращує результати його інтенсивної терапії. У той самий час, на думку А.П. Зільбера (1999), іноді невелика тромбоцитопенія або помірне підвищення активності печінкових ферментів у вагітних «збуджує лікарські пристрасті діагностувати HELLP-синдром».
Раннє розпізнавання HELLP-синдрому відіграє дуже важливу роль у запобіганні можливим серйозним наслідкам для життя матері та дитини в майбутньому. Лікування проводиться акушером-гінекологом спільно з анестезіологом-реаніматологом, а за необхідності залучаються суміжні фахівці – окуліст, невропатолог та ін.
В.В. Камінським та співавт. розроблено докладний та чіткий алгоритм дій після встановлення діагнозу «HELLP-синдром», що дозволяє дати відповідь на запитання: що робити? Цей алгоритм включає:
- усунення декомпенсації поліорганної недостатності;
- можливо повну стабілізацію стану пацієнтки;
- профілактику можливих ускладнень для матері та плода;
- розродження.
Слід пам'ятати, єдиний патогенетичний метод лікування – переривання вагітності, тобто. розродження. Більшість авторів підкреслюють, що при встановленні діагнозу HELLP-синдром вагітність слід перервати протягом 24 годин незалежно від її терміну. Всі інші організаційні та лікувальні заходи є по суті підготовкою до розродження, яке має бути невідкладним, бо в процесі пологів, як правило, відбувається наростання ступеня тяжкості гестозу.
Метод розродження при «зрілій» шийці матки – через природні родові шляхи, в іншому випадку – кесарів розтин. Після народження посліду обов'язковий кюретаж порожнини матки.
Необхідно постійно пам'ятати про можливі ускладнення HELLP-синдрому, що загрожує материнською смертністю:
- ДВС-синдром та маткова кровотеча;
- відшарування плаценти;
- гостра печінково-ниркова недостатність;
- набряк легенів;
- плевральний випіт (ексудативний плеврит);
- респіраторний дистрес-синдром;
- субкапсулярна гематома печінки з її розривом та внутрішньочеревною кровотечею;
- відшарування сітківки;
- крововилив у мозок.
З боку плода спостерігаються затримка внутрішньоутробного розвитку та внутрішньоутробна смерть, у новонароджених часто розвиваються кровоточивість та мозкові крововиливи.
Основні цілі патогенетичної терапії HELLP-синдрому: усунення гемолізу та тромботичної мікроангіопатії, профілактика синдрому поліорганної мультисистемної дисфункції, оптимізація неврологічного статусу та екскреторної функції нирок, нормалізація артеріального тиску.
Інтенсивна передопераційна підготовка, а також інтенсивна терапія після розродження спрямовані на багато патогенетичних ланок і включають наступні компоненти:
- строго індивідуалізовану антигіпертензивну терапію;
- зменшення гіповолемії, гіпопротеїнемії, внутрішньосудинного гемолізу;
- корекцію метаболічного ацидозу;
- відповідну інфузійно-трансфузійну терапію;
- спазмолітики, дезагреганти;
- стабілізацію показників гемостазу;
- реокорекцію крові (антикоагулянти та дезагреганти, зокрема низькомолекулярні гепарини [фраксипарин], пентоксифілін [трентал] та ін.);
- антибіотикотерапію для профілактики інфекційних ускладнень (виключають аміноглікозиди, враховуючи їх нефро- та гепатотоксичність);
- гепатостабілізуючу терапію, зокрема великі дози глюкокортикостероїдів – до стабілізації печінкового цитолізу та усунення тромбоцитопенії;
- інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
- гепатопротектори, церебропротектори та ноотропи, комплекс вітамінів (у підвищених дозах);
- магнезіальну терапію – за класичною акушерською схемою;
- за відповідними показаннями – плазмоферез, гемодіаліз.
Для розродження рекомендують виключно ендотрахеальний наркоз з мінімальним використанням гепатотоксичних анестетиків, а також продовжену штучну вентиляцію легень у післяопераційному періоді з інтенсивною диференційованою терапією.
Список літератури знаходиться у редакції
