Додати в обране
Головна Види УЗД

Пухирно піхвовий свищ після пологів. Підготовка до операції

Свищ - патологічний канал, повідомлення, яке утворюється з різних причин між двома рядом розташованими порожнистими органами або порожнинами. Відносно часта патологія. Свищ у піхву може бути вродженим захворюванням, у разі його лікування здійснюється ще у дитячому віці. У дорослих жінок подібні освіти найчастіше травматичного характеру: наслідок ускладнених пологів, оперативних втручань, запальних процесів прямої кишки тощо. Як правильно боротися з недугою?

Читайте у цій статті

Причини появи нориць у піхву

При утворенні вроджених нориць у дівчаток патологія починає проявляти себе після народження, тому помічають її практично відразу, рідше – на 3 – 4 місяці життя. Як правило, такі нориці досить успішно лікуються і згодом не дають рецидивів. Причинами утворення подібних повідомлень є порушення у розвитку органів шлунково-кишкового тракту та піхви. На якомусь етапі відбувається неповне злиття клітин та проток, у результаті формуються нориці.

Що ж до формування патологічних фістул у жінок репродуктивного періоду, вони мають набутий характер. Цьому сприяє дуже тісне розташування органів малого тазу, часто вони відокремлюються один від одного тільки за допомогою невеликої сполучнотканинної перегородки. Піхва межує ззаду із прямою кишкою. Спереду – з уретрою, сечовим міхуром та сечоводами. Також до піхви можуть підходити петлі тонкого та товстого кишечника. Між усіма цими частинами можуть утворюватися нориці.

Післяпологові травми

Це одна з найчастіших причин формування свищів у молодих дівчат. Як правило, пологи у них протікають складно, тривало, з численними розривами або із застосуванням додаткових технік (накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора тощо). При цьому в більшості випадків нориці формуються після ушивання задньої стінки піхви і при розривах 3 і 4 ступеня промежини.

Патологічні сполучення після пологів можуть утворитися і без попередніх травм. Іноді їх формування досить тривалого перебування плоду лише у площині. При цьому відбувається надмірне здавлення тканин, їх ішемія, а потім некроз і, як наслідок, нориці.

Факторами ризику для формування травм родових шляхів та в подальшому патологічних фістул є такі:

  • невідповідність розмірів тазу жінки та параметрів дитини;
  • великий та гігантський плід;
  • первинна чи вторинна слабкість родової діяльності;
  • стрімкі пологи;
  • неправильне передлежання плода;
  • тривалий безводний проміжок (плідний міхур є своєрідною «подушкою» між малюком та органами малого тазу у жінки, в результаті на них чиниться не такий сильний тиск).

Післяпологові нориці досить ефективно піддаються лікуванню. Вся справа особливо будівлі. Як правило, вхідний та вихідний отвір знаходиться на одному рівні у піхві та прямій кишці, тому деякі ускладнення розвиваються дуже рідко (такі як затіки, абсцеси ректовагінальної області тощо). Це саме стосується і більшості свищів, які утворюються після оперативних втручань.

Цілком зворотна картина при травмах на кшталт «падіння на кілок». Тут свищовий хід має безліч розгалужень та відхилень, часто утворюються затіки, абсцеси тощо. Вони схильні до рецидиву навіть після радикального лікування.

Свищі після оперативних втручань

Інші операції на органах малого тазу можуть призводити до утворення свищевых ходів. До них відносяться:

  • Втручання щодо пролапсу геніталій, нетримання сечі. У ході таких операцій відбувається відшарування тканин піхви від довколишніх структур. А дуже тісне розташування часто призводить до випадкового травмування чи прошивання.
  • Надпіхвові ампутації матки та екстирпації. Найчастіше після таких операцій нориці розвиваються між петлями кишечника і піхвою у тих жінок, які страждають на хворобу Крона, виразковий коліт і т.п.
  • Після видалення кіст піхви.

Свищі після запальних процесів у малому тазі

Різні запальні процеси в малому тазі при неадекватному лікуванні або взагалі його відсутності можуть призводити до утворення нориці. Найчастіше це такі захворювання:

  • парапроктити та проктити,
  • ускладнення анальних тріщин,
  • дивертикуліти та деякі інші.

Інші причини появи свищів

Свищі можуть утворюватись після інших патологічних станів. Тому при виявленні подібних хибних ходів також необхідно виключати такі моменти:

  • злоякісні пухлини аноректальної області (у тому числі пряма кишка);
  • нещодавно пройдені курси променевої терапії на цю зону;
  • травми, одержані при статевих контактах (у тому числі при зґвалтуванні);
  • хімічні чи термічні опіки тощо.

Класифікація внутрішніх нориць за формою та розташуванням

Свищі класифікуються за місцем розташування їх вихідних отворів, і навіть у тому, які органи чи порожнини беруть участь у тому освіті.

По тому, на якій висоті на задній стінці піхви розташовані гирла, виділяють:

  • низькі (не більше 3 см від присінка);
  • середні (на висоті від 3 до 6 см);
  • високі (на відстані понад 6 см).

По тому, які органи малого тазу повідомляються, виділяють:

  • ректовагінальні – найбільш поширені, знаходяться між прямою кишкою та піхвою;
  • цистовагінальні – бере участь сечовий міхур;
  • уретровагінальні – з'єднуються з уретрою;
  • уретеровагінальні – повідомляються із сечоводами;
  • тонкокишечновагінальні та товстокишечновагінальні – з петлями тонкого та товстого кишечника відповідно.

Дивіться на відео про вагінально-ректальну норицю:

Симптоми наявності нориці у жінки

Свищі формуються не відразу після пологів чи якихось травм. На їх освіту потрібен час – від 2 – 3 тижнів до кількох місяців. Але деякі симптоми можуть з'являтися відразу, наприклад, при одночасному дефекті сфінктера прямої кишки жінка відзначатиме повне або часткове нетримання калових мас і газів відразу після травми.

Усі нориці, незалежно від їхнього походження, мають приблизно однакову клінічну картину. Основні симптоми такі:

  • Виділення газів із піхви у звичайному стані або при напрузі. Процес може супроводжуватися якимись звуками чи ні.
  • Відходження рідкого калу з піхви. Тверді маси, зазвичай, не проходять, оскільки дефекти найчастіше мають невеликі розміри. Але й таке не виключено.
  • Виділення сечі. Це може бути періодичне її підтікання (якщо свищ розташований високо), або постійне (при низькому його знаходженні).
  • Внаслідок постійних виділень у жінки можуть формуватися мацерації шкіри промежини та внутрішньої поверхні стегон. У цих місцях також може приєднуватися інфекція, яка посилюватиме клінічну картину.
  • Турбують постійні запальні процеси у піхву – кольпіти тощо. Можливе навіть поширення на порожнину матки, маткові труби та яєчники з формуванням гідросальпінгсів, піосальпінгксів та абсцесів. Останні стани можуть супроводжуватися підвищенням температури тіла, появою слабкості, млявості та інших симптомів інтоксикації. Вони потребують хірургічного лікування, іноді з видаленням матки.
  • Хронічні постійно рецидивні інфекційні процеси в сечовидільній системі. Це можуть бути , пієлонефрити, уретрити і т.д. Все залежить від розташування нориці, його давності та розмірів.
  • Загальною клінічною картиною може супроводжувати порушення роботи сфінктера прямої кишки з нетриманням калу та газів. Особливо часто таке зустрічається при великих розривах та травмах після пологів, при розбіжності швів тощо.
  • Жінка змушена обмежувати статеве життя внаслідок усіх подібних виділень та запальних процесів. Як наслідок, можуть виникати проблеми у сімейному житті.
  • Поряд з усім виникає психологічний дисонанс, який може переходити до різноманітних психічних травм.

У клінічній картині захворювання можуть переважати ті чи інші симптоми. Все залежить від того, як і де розташований нориці, який вміст через нього проходить.

Діагностика проблеми

Запідозрити подібні стани можна, виходячи зі скарг жінки. Також можна контролювати процес загоєння ран після операцій та пологів, перевіряючи, чи не утворилися нориці.

Вибір методу дослідження багато в чому залежатиме від того, які органи задіяні у патологічному процесі. Основні діагностичні маніпуляції такі:

  • Гінекологічний огляд. Вивчення задньої стінки піхви - проста процедура, при цьому чітко можна встановити місце розташування свища.
  • Ректороманоскопія – огляд прямої та сигмовидної кишки за допомогою спеціальних інструментів.
  • При необхідності - колоноскопія (повне дослідження кишечника спеціальною технікою) або іригоскопія (контрастування за допомогою випитої всередину барієвої суспензії і подальшим рентгенівським впливом). Проводяться задля виключення хвороби Крона, виразкового коліту тощо. Перфорації кишечника у місцях розташування вогнищ можуть безпосередньо призводити до утворення свищів.
  • Фістулографія - "фарбування" свищевих ходів спеціальними контрастними розчинами. Процедура допомагає виявити всі ходи та напрямки патологічних повідомлень.
  • Цистоскопія - дослідження сечового міхура та уретри. За потреби виконується урографія та інші подібні.
  • При підозрі на неспроможність сфінктера прямої кишки проводиться аноректальна манометрія, електроміографія, сфінктерометрія тощо.

Перелік обстеження може змінюватися, доповнюватись залежно від клінічної картини захворювання та супутніх симптомів.

Операція – єдина можливість вилікувати нориці

Консервативні заходи не призведуть до закриття свищових ходів у 95% випадків. Єдине радикальне лікування – операція. Причому обсяг, методика та етапи можуть значно відрізнятися в залежності від розташування свища та його виду. Так само використовуються різні доступи для втручання:

  • піхвовий,
  • прямокишковий,
  • проміжний,
  • абдомінальний та інші.

Можуть застосовуватися такі варіанти оперативного лікування:

  • Одноетапна операція.При цьому обраному шляху відразу видаляється свищевий хід та всілякі умови для його рецидиву. Паралельно може проводитися леваторо- та сфінктеропластика (при неспроможності м'язів, що замикають задній прохід). Дані операції в більшості випадків мають некласичне виконання, іноді необхідно проводити аутотрансплантацію - запозичення клаптів тканин для закриття дефектів.
  • Двоетапні операції.Виконуються, якщо водний або вихідний отвір свищевого ходу має явні ознаки запалення, характерні для цього грануляції – розростання тканин. У таких ситуаціях спочатку проводиться виведення колостоми. Суть методу полягає в тому, що кишкова петля відсікається на певному рівні та її вивідний отвір прикріплюється до передньої черевної стінки. Таким чином кишкові маси не виходитимуть через пряму кишку, а рухатимуться по колостомі в спеціальний резервуар, який кріпиться на передній черевній стінці.
  • Через 2 - 3 місяці запалення в місці нориці проходить на фоні лікування, можна проводити необхідні оперативні втручання. Після цього дається певний час для загоєння. Як тільки з'являється можливість, колостома видаляється, знову відновлюється звичайний пасаж кишкового вмісту.

Коли можна повернутися до нормального життя після лікування

Те, коли жінка зможе вести свій звичайний спосіб життя, багато в чому залежить від методу лікування, який вона отримала. Мінімальний термін - 2 - 3 тижні, максимальний - до року. В останньому випадку йдеться про встановлення колостоми. Подібне лікування передбачає як мінімум три серйозні операції, у проміжках між якими жінка може вести досить активний спосіб життя.

Профілактика повторної появи нориць

  • Слід своєчасно лікувати будь-які запальні захворювання піхви, сечовидільної системи та прямої кишки.
  • Необхідно дотримуватися дієти, багатої на харчові волокна для регулярного стільця. Хронічні запори посилюватимуть різницю тиску у прямій кишці та піхву, провокуючи рецидив свищів.
  • Після оперативного лікування дозволяється навіть планувати вагітність, але метод розродження - тільки кесарів розтин, оскільки при природних висока ризик розриву рубців і рецидиву захворювання.
  • Слід проводити профілактику слабкості м'язів тазового дна, наприклад вправами Кегеля.
  • Необхідно лікувати супутні захворювання (хвороба Крона тощо), які можуть призводити до утворення нориці, іноді в іншому місці.

Піхвово-прямокишкові та інші види свищів – неприємні та багато в чому змінюють спосіб життя жінки та її психологічний стан захворювання. Правильний настрій на пологи, чітке дотримання всіх рекомендацій під час них та грамотне ушивання ран – основа профілактики недуги. Також слід своєчасно звертатися за медичною допомогою у разі виникнення проблем із прямою кишкою, органами сечовиділення. Багато в чому це допомагає запобігти утворенню патологічних співустей.

Міхурово-піхвовий свищ – це аномальне повідомлення між двома порожнинними утвореннями: сечовим міхуром та піхвою. Основними причинами утворення міхурово-піхвових нориць є наслідки ненавмисних ушкоджень сечового міхура при виконанні гінекологічних операцій, що виникли внаслідок патологічних пологів.
Міхурово-піхвові нориці відносяться до найбільш тяжких станів, які завдають жінці не тільки фізичні та моральні страждання, але й негативно впливають на анатомо-функціональний стан всього сечового тракту.
Ряд гінекологічних операцій, які проводяться при найпоширеніших ракових захворюваннях шийки матки, піхви, а також при ендометріозі, можуть супроводжуватися утворенням міхурово-волого-порошкового нориці.
Одним з найбільш проблематичних для лікування, важких і виснажливих на протязі є постпроменеве пошкодження з сечостатевими свищами, що виникли.
Останнім часом збільшилася кількість випадків ушкоджень сечового міхура з формуванням вторинного нориці, оскільки найпоширенішими стали лапароскопічні операції в тазовій ділянці.
Іноді в клінічній практиці зустрічаються важкі види нориць, обумовлені наявністю стороннього тіла у піхву при самомастурбації. Комбіноване ушкодження органів малого тазу може виникнути внаслідок заподіяння жінці тілесних ушкоджень. Однак дві останні причини трапляються рідко, а основну роль у пошкодженні сечового міхура відіграють гінекологічні операції. При цьому гістеректомія щодо доброякісної фіброміоми матки становить до 70% етіології всіх гінекологічних нориць.
У економічно розвинених країнах частота виникнення акушерських міхурово-піхвових нориць становить не більше 10%. При цьому вони відрізняються механізмом пошкоджень, зумовлених в основному аномаліями положення плода, необхідністю застосування акушерських щипців або атонічним (масивним кровотечею), що виникли, що вимагає поспішного видалення матки. У патогенезі утворення акушерських нориць основну роль грає ішемія тканин родових шляхів через тривалий тиск на них головки плода.

Симптоматика

Основним симптомом, що характеризує наявність фістули, що утворилася, є постійне (вдень і вночі) виділення сечі з піхви після проведеної тазової операції. Нерідко в ранньому після-операційному періоді цьому передує збільшення відокремлюваного з піхви, яке може бути серозно-кров'янистим (за типом лімфореї), або містити секрет фалопієвих труб.
Нез'ясовне збільшення кількості ранового відділення, що відокремлюється, або поява крові в сечі може свідчити про формування свища. При його невеликих розмірах нерідко єдиною об'єктивною ознакою є рідкі вагінальні виділення при нормальному сечовипусканні, що збереглося.
Передопераційна діагностика міхурово-піхвових нориць
1. Анатомічна характеристика. З'ясування наступних параметрів (вагінальне дослідження):

  • локалізація та розмір нориці, його зв'язок з шийкою матки, уретрою та уретро-міхуровим сегментом;
  • ступінь пролабування стінки сечового міхура у піхву;
  • кількість нориць;
  • напрямок ходу свища;
  • стан уретри;
  • мобільність стінки піхви;
  • наявність рубців;
  • ступінь запальних змін.

2. Ендоскопічні дані (цистоскопія):

  • розмір нориці та її локалізація;
  • ступінь запалення слизової оболонки сечового міхура;
  • відношення усть сечоводів до краю свищевого отвору;
  • наявність каменів та лігатур.

Об'єктивне дослідження з використанням вагінальних дзеркал допомагає точно визначити місце підтікання, яке найчастіше знаходиться в області склепіння піхви. У разі недостатньо чіткого визначення свищевого отвору використовують метод внутрішньоміхурового введення індигокарміну або стерильного розчину синьки. Розпізнати локалізацію сечопузирного нориці можливо при проведенні цистоскопії, яка дозволяє виявити відношення фістули до гирла сечоводів. Якщо розмір отвору не дозволяє заповнити сечовий міхур стерильною рідиною, можна провести огляд за допомогою одягання презервативу, закріпленого на оптичній системі цистоскопа.
На відміну від сечоводово-піхвових нориці, клінічна симптоматика яких розвивається пізніше, міхурово-піхвові нориці у 2/3 випадків виявляються протягом перших 10 днів після пошкодження. Слід враховувати можливу ймовірність наявності множинних нориць, особливо у випадках, зумовлених акушерською травмою або променевою терапією. Близько 10% міхурово-піхвових нориць поєднуються з одночасним пораненням сечоводів або їх обструкцією. Тому обов'язковим є виконання екскреторної урографії для уточнення уродинамічних порушень. Свищі, зумовлені променевою терапією чи акушерською травмою, можуть проявитися через кілька місяців і навіть років після ушкодження.
При вагінальному дослідженні в дзеркалах оцінюють стан тканин у колі нориці, його розміри. Додатковим методом обстеження є виконання цистоуретрограми, яка дозволяє визначити не тільки розміри свища, але й виявити супутнє опущення сечового міхура, міхурово-сечовідний рефлюкс або підтвердити стресове нетримання сечі.

Лікування

Одним із найбільш складних питань у лікуванні міхурово-піхвових нориць є вибір термінів проведення фістулопластики. Існує два підходи: раннє втручання та відстрочена операція. Більшість гінекологів – «винуватців нещасного результату» проведеної операції – борються за якнайшвидше усунення свища, що утворився. Їхні аргументи можна зрозуміти – ними рухає бажання якнайшвидше позбутися досконалої помилки. Рання операція позбавляє пацієнток від можливої ​​прогресії запальних процесів, неминучих супутників операцій, що проводяться в малому тазі, а також попереджає можливе зморщування сечового міхура через вимушену афункціональність. Однак головним аргументом все ж таки є прагнення швидше позбутися цієї вади, яка ненавмисно виявилася важким тягарем для жінки. Більшість пацієнток самі прагнуть швидше звільнитися від цього трагічного стану. Однак метод «короткого вичікування» загрожує небезпекою рецидивування з усіма несприятливими наслідками. Величезна психологічна напруга пацієнтки, що зіткнулася з необхідністю проведення ще однієї, часом складнішої операції, важко уявити. Один із основоположників урогінекології, професор Діффенбах писав: «Важко уявити трагічний стан жінки, у якої після видалення матки виявляється виділення сечі з піхви з усіма тяжкими наслідками. Рвуться всі сімейні стосунки через цю огидну недугу. Чоловік відчуває огиду до дружини, а ласкава раніше мати намагається уникнути спілкування в колі своїх дітей».
Більшість фахівців підтримують виправдану тактику проведення відстроченої фістулопластики. Оптимальні терміни для її виконання – 4-6 місяців з моменту утворення свища. Цей термін відповідає класичній стратегії для успішного виконання фістулопластики, оскільки тривале лікування забезпечує максимальне стихання, викликане хірургічним втручанням запальної реакції. За цей час проводиться комплексна підготовка об'єкта втручання – видаляється лігатурне каміння, виконується механічне очищення порожнини піхви від некротичних мас, ліквідуються джерела некрозу та набряклості пошкоджених тканин.
Передопераційна підготовка включає замісне введення естрогенів жінкам у клімактеричному періоді або після гістеректомії. У сучасних умовах змінилися і принципи антибактеріального лікування - перевагу віддають периопераційної антибіотикопрофілактики.
До комплексу необхідної підготовки асептичності операційного поля входять засоби промивання піхви антисептичними розчинами або введення тампонів із протизапальними засобами. Одночасно проводяться інстиляції в сечовий міхур антисептичних рідин. Відмінний ефект, що санує, виявляють протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), що прискорюють процеси очищення тканин. З метою усунення дерматитів проводиться обробка шкіри промежини та стегон дезінфікуючими індиферентними мазями та кремами. Тривала підготовка необхідна при постпроменевих міхурово-піхвових норицях, оскільки крім типових ускладнень у зоні ураження відзначається виражене порушення кровопостачання з наявністю нежиттєздатних тканин.
Комплекс підготовчих лікувальних заходів веде до відновлення пластичних властивостей стінки сечового міхура та тканин піхви. Все це створює необхідні умови для успішного проведення фістулопластики та запобігання рецидиву нориці. Недоліком тривалого періоду вичікування є дистрес, що продовжується, і нестихаюче мокнутие, що зазнає хворий.
Чреспузирний або піхвовий доступ для закриття нориці?
Серед вчених не припиняються дискусії щодо раціонального вибору доступу до ушивання міхурово-піхвових нориць. У той час як одні фахівці борються за зручності піхвового підходу, вважаючи його анатомічно обґрунтованим, оптимальним через близькість до оперуючого, інші вважають за доцільний черезпухирний доступ.
Можна припустити, що й ті, й інші висувають аргументи, з власного досвіду. Ми вважаємо, що основним і вирішальним вибором може бути тільки ступінь виразності патолого-анатомічних умов, що склалися: локалізація свища, його розміри, наявність рубцевих змін і ставлення до усть сечоводів. Важливе значення має розтяжність стінок піхви, глибина залягання нориці та залучення до патологічного процесу сечоводу. Необхідно врахувати вид та обсяг попередніх спроб усунення нориці.
Для ліквідації нориці доводиться вдаватися до виконання складних оперативних втручань. Невдачі останніх зумовлені як недоурахуванням патологічних змін, що склалися, так і недостатнім досвідом оперуючого.
Слід наголосити, що найбільші шанси на успіх має не тільки адекватно проведена перша операція, але й той метод, яким краще володіє хірург. Вибір між вагінальним та черезпухирним доступом залежить від уміння та досвіду оперуючого.
Піхвовий доступ має такі переваги:

  • малу травматичність;
  • відсутність розрізу сечового міхура;
  • спрощений варіант ушивання нориці;
  • відносно швидке одужання та відсутність тяжких ускладнень.

Піхвовий метод ушивання міхурово-піхвових нориць
Піхвовий метод кращий у хворих з невеликими, неускладненими норицями, а також у жінок з рухомими стінками піхви, що легко піддаються розтягуванню. Цей метод застосовують для усунення нориць, де не потрібна допоміжна інтерпозиція тканин.
Популярний і метод W. Latzko (1942), при якому навколо введеного в свищевий отвір катетера Фолея проводять циркулярний розріз слизової оболонки піхви, з відступом на 1 см від краю нориці. Потім хрестоподібно розсічена рубцово-змінена слизова оболонка піхви видаляється, і пошарово ушиваються стінки мобілізованих тканин - спочатку сечового міхура, потім піхви.
Трансвагінальний доступ відрізняється хорошою оглядовістю, просторовістю, доступністю для маніпуляцій оперуючого і, що не менш важливо, фізіологічно. Основні причини, що обмежують його застосування, обумовлені глибиною залягання або відсутністю контролю за гирлами сечоводів, оскільки їх захоплення в шов, прошивання або навіть підтягування до зони свищевого краю можуть спричинити тяжкі порушення уродинаміки з несприятливими наслідками післяопераційного пасажу сечі.
Класичний принцип закриття міхурово-волого-лищного свища включає висічення свищевого ходу з метою видалення рубцевого кільця, роз'єднання міхурової та піхвової стінок і роздільне їх ушивання з різноспрямованим накладенням швів. Подібна тактика повсюдно використовується як гінекологами, що оперують, так і урологами. У більшості лікувальних закладів фахівці-урологи мають пріоритет усунення генітальних нориць будь-якої етіології.
Найбільшою популярністю, доступністю та ефективністю відрізняється класичний варіант висічення фіброзного кільця, мобілізація на 1,0-1,5 см міхурової та піхвової стінок з пошаровим їх роздільним ушиванням. Небезпеку пошкодження одного або обох усть сечоводів можна уникнути шляхом їх попередньої катетеризації (рис. 1).
Високою результативністю відрізняється методика ушивання роз'єднаних стінок з попередньо введеним у норицю катетером Фолея. Роздутим балончиком катетера сечопузирно-піхвовий комплекс (з помірним натягом) подається в рану, освіжаються краї та ушиваються окремо кисетними та напівкисетними швами (рис. 2).
Тривалість уретрального дренування сечового міхура є важливим чинником успішності операції. Для зменшення спастичних скорочень сечового міхура пацієнткам призначають антихолінергічні препарати (везикар, оксибутинін). Прийом антибіотиків продовжується до видалення катетера (протягом 7-10 діб).
Чреспузирний метод ушивання міхурово-піхвових нориць
Чреспузирний доступ, що нерідко супроводжується необхідністю розкриття черевної порожнини, використовується у хворих з великими або ускладненими норицями (одночасне залучення сечоводу) при близькості гирла сечоводу до краю свищевого отвору. Чреспузирний доступ показаний у випадках супутніх кишкових ушкоджень, коли потрібне одночасне виконання цистопластики або усунення внутрішньочеревної патології.
Доступ через сечовий міхур передбачає оголення його передньої стінки, широке розведення країв та візуальний огляд порожнини. Оглядається свищевий отвір, визначаються його локалізація, розміри, відношення до усть сечоводів та внутрішнього отвору уретри. Труднощі ушивання свища обумовлені глибиною його залягання, наявними рубцевими нашаруваннями та близькістю усть сечоводів до свищевого отвору. Для покращення доступу до нориці можна скористатися надувною гумовою кулею, введеною в піхву. Полегшує роз'єднання сечопузирної та піхвової стінок підтягування краю нориці затискачем Аліса. Наявні перемички, що розділяють нориць на окремі отвори, розсікаються і висікаються. Трансвезикальні доступи не завжди забезпечують хорошу експозицію в зоні фістули, що утворилася, особливо у опасистих пацієнток.
Висічення рубцевого кільця та поділ стінок супроводжується, як правило, збільшенням свищевого отвору, що не повинно бентежити оперуючого. Для накладання окремих вузлуватих швів необхідно використовувати синтетичні апірогенні нитки (вікрил). Накладання швів здійснюють різноспрямовано та проводять у безкровних умовах. Рану сечового міхура вшивають наглухо, з наступною катетеризацією та введенням у піхву рясно обробленого асептичною маззю тампона.
Тривале дренування сечового міхура є важливим для успіху операції. Для зменшення спазму сечового міхура призначають антихолінергічні препарати, а прийом пероральних антибіотиків продовжується до видалення катетерів на 7-10 добу після операції. Перед видаленням дренажів виконують цистограму з метою документального підтвердження цілісності сечового міхура.
Фіброзне кільце можна висікати не все відразу, а поетапно, починаючи з найбільш глибоко розташованого одного з країв. Потім слід накладення першого, визначального шва, яким захоплюються краї стінки піхви, з відступом від краю на 0,5-1 см. Деталі чреспузирного ушивання сечового свища відображені на малюнку 3 . Найкращим шовним матеріалом є Dexon-II – атравматичний, міцний, з великим терміном розсмоктування, що не викликає набряку тканини та запальної інфільтрації.
Дефект піхвової стінки ушивається досить міцно та герметично. При ушиванні міхурової стінки особливу увагу слід звернути на дистанційне відношення гирла сечоводу до свищевого отвору. Вважаємо виправданим виконувати уретероцистонео-анастомоз там, де гирло відкривається менш ніж 0,5 см від лінії швів.
Зазвичай відстань стає чітко визначальним, як тільки зближуються краї сечового міхура. Між вшитими стінками піхви та сечового міхура не повинно залишатися «мертвого простору», тобто. порожнини, у якій може накопичуватися рановий вміст. Ми не вважаємо обов'язковим поперечно-подовжній перехрест накладених двошарових швів. Головне, щоб шви були накладені без натягу та забезпечували герметичність.
Дренування сечового міхура краще здійснити шляхом накладання цистостоми, яка, як правило, гарантує адекватне відведення сечі та ранового вмісту. У піхву вводять асептичний мазевий тампон, змочений у розчині антибіотиків. Тампон слід міняти щодня протягом 5-6 діб, а надлобковий дренаж видалити на 12-14 день після операції. Гладка післяопераційна течія дозволяє відновити адекватний акт сечовипускання вже в найближчому післяопераційному періоді.
Трансабдомінальний доступ ушивання міхурово-вологових нориць
Абдомінальний доступ для закриття свища показаний у таких випадках:

  • коли потрібно розкривати черевну порожнину до виконання супутніх операцій;
  • при великих свищах;
  • при залученні сечоводів;
  • при комбінованих норицях.

Техніка операції така. З нижньо-серединного лапаротомного доступу розкривається таз, виконується екстраперитонізація. Стінка сечового міхура розсікається в сагіттальному напрямку з переходом на верхню та задню, при мобілізації яких вдається досягти нориці. На кожну стінку сечового міхура накладається по парі швів для полегшення подальшого ушивання. Сечовий міхур відокремлюють від піхви, потім січуть нориці разом з фіброзним кільцем. Виконувати все це слід дуже акуратно, щоб не пошкодити життєздатну тканину. Для полегшення диссекції стінки піхви в нього вводять довгий затискач, в якому затиснута кулька, що пальпується в ретровагінальній зоні. Стінка піхви ушивається дворядними швами. Потім ушивається дефект сечового міхура, причому рекомендується робити пошарово, хромованим кетгутом. Між піхвою та сечовим міхуром вводять сальниковий клапоть (рис. 4).

Лікування постпроменевих міхурово-піхвових нориць

Найбільш важкі ушкодження тканин і піхви чинить променева терапія. Помилки, пов'язані з призначеннями непомірно високих доз випромінювання, невідповідна спрямованість променя та відсутність протекторної терапії зумовлюють розвиток великих постпроменевих пошкоджень сечового міхура та термінальних відділів сечоводів. Облітерація останніх призводить до постлучевих стриктур внаслідок рубцювання. Там, де ці грізні ускладнення поєднуються з утворенням нориць сечового міхура, стає проблематичним перспектива адекватного лікування пацієнток. Навіть ізольовані міхурово-піхвові нориці, що виникають внаслідок променевої терапії, важко піддаються лікуванню. Це з багатьма чинниками: великими розмірами нориці, локалізацією їх у області трикутника сечового міхура, великою зоною променевого ушкодження сусідніх тканин, залученням усть сечоводів і різким пригніченням процесів репарації опромінених тканин. Аргументовані свідчення і шляхетні пориви вилікувати пацієнтку обертаються неймовірними стражданнями і створюють ситуацію, при якій метод лікування перетворюється на більш тяжкі наслідки, ніж захворювання.
У зв'язку з цим напрошується думка про необхідність обережного призначення променевої терапії при онкологічних захворюваннях геніталій у жінок. Незайве задуматися про те, що важкі наслідки та функціональні пошкодження сечових шляхів призводять до незмірно більших страждань, ніж сумнівний успіх у лікуванні ракового захворювання.
Реконструктивні операції у пацієнток з постпроменевими міхурово-піхвовими норицями відносяться до категорії найбільш складних в урогінекології. Причини криються в тому, що променева терапія має наскрізну однотипну шкідливу дію на стінки сечового міхура і піхви. Тканини навколо свища зазнають чіткої фібротизації, стають нееластичною і нездатною до загоєння. Запустіє судинна мережа і, отже, різко порушується васкуляризація. Ці обставини слід враховувати в підготовчому періоді, який подовжується більш ніж наполовину в порівнянні з інтервалом, необхідним при проведенні пластичних операцій у жінок з варіантами суто посттравматичного міхурово-піхвового нориці. Кінцевою метою передопераційної терапії, що проводиться не менше року, є повна ліквідація некротичних тканин, візуалізація демаркаційної лінії та відновлення кровопостачання. У план лікування, поряд зі спринцюваннями піхви антисептиками, періодично включають антибіотики широкого спектра дії, димексид внутрішньоміхурово та ферментативна терапія для поліпшення репараційної слизової здатності. Хороший сануючий ефект має введення в сечовий міхур суспензії риб'ячого жиру.
Якщо відсутнє одночасне залучення сечо-точників або прямої кишки, для лікування та ліквідації ізольованих післяпроменевих міхурово-піхвових нориць у клініці інтраопераційно використовують методику тканинної інтерпозиції. Її основоположником був німецький гінеколог H. Martius (1928). Він запропонував поміщати між стінками сечового міхура, що вшиваються, і піхви клапоть, викроєний з малого м'яза стегна. Реабілітація та реставрація техніки Martius розпочалася в останнє десятиліття. Для інтерпозиції використовують фіброзно-жировий клапоть з великої статевої губи, очеревини, малого стегнового м'яза (m. gracilis), серозно-м'язовий кишковий клапоть, сегменти стінки шлунка або сальника, а також консервовану тверду мозкову оболонку. У клінічній практиці для інтерпозиції найчастіше застосовується бульбокавернозний клапоть. В оригінальному виконанні техніка операції Martius відображена малюнку 5 .
З піхвового доступу циркулярно січуть свищеве кільце та тканини, конгломерат яких утворює єдиний каркас. Широко мобілізуються стінки сечового міхура та піхви, що необхідно для запобігання подальшому натягу. Хороша експозиція дозволяє герметично ушити стінку сечового міхура, уникнувши захоплення усть сечоводів. Для ушивання використовують шовний матеріал, що розсмоктується, типу Dexon на атравматичній голці. Як тільки стінка сечового міхура вшита, виконують вертикальний розріз великої статевої губи; і, починаючи зверху, викроюють шматок шириною близько 4 см, довжиною приблизно 8-10 см з бульбокавернозного м'яза разом з жировою клітковиною. Часто латеральною поверхнею цього клаптя проходять судинні стовбури, які необхідно зберігати. Довжина клаптя має бути достатньою, щоб уникнути натягу. Для цього його виділення слід починати з верхнього кута, проекційно зорієнтувавши на середину піхви. У підшкірній клітковині з виходом під попередньо відшаровану стінку піхви роблять тунель. Ширина його повинна бути такою, щоб у зробленому каналі не ущемився м'язово-жировий клапоть. Останнім повністю прикривається вшита рана сечового міхура з фіксацією нитками, які використовувалися при первинній фістулопластику. Вшивають стінку піхви, а його після закінчення операції тампонують мазевою прокладкою. Розріз великої статевої губи вшивають пошарово, як дренаж використовують гумову смужку. Сечовий міхур краще дренувати накладенням цистостоми протягом 3-4 тижнів.
Деякі фахівці як матеріал для закриття великих постпроменевих нориць використовують фрагмент m. gracilis(Тонкий м'яз стегна), для чого роблять розріз на стегні з викроюванням м'язового клаптя і збереженням кровопостачання. Дистальний кінець м'яза проводять у тунелі, утвореному між внутрішньою поверхнею стегна під вагінальною стінкою. М'язовий клапоть фіксують до лобково-шийної фасції так, щоб повністю закрити дефект сечового міхура.
У літературі описані окремі пропозиції щодо використання сегментів сальника або сегмента шлункової стінки, що викроюється з підставою у великої кривизни шлунка. Мотивація таких втручань пояснюється, з одного боку, необхідністю закриття великих дефектів сечового міхура, з другого – можливостями збереження максимального кровопостачання. На наш погляд, мають значення та відмінні пластичні властивості сальника.

Висновок

Якщо резюмувати численні умови, які визначають результати лікування пухлинно-піхвових нориць, їх можна звести до наступних груп.

  1. Етіологія. Свищі, що виникли після допоміжних посібників або гінекологічних втручань з приводу доброякісних захворювань, мають більш сприятливий прогноз при лікуванні, ніж свищі після онкологічних операцій та опромінення.
  2. Розміри та локалізація. Свищі, локалізовані у сфері шийки, як і великі свищі із залученням гирла(ів) сечоводу, сусідніх органів (товстої кишки), тануть особливо високий ризик невдач проти можливим лікуванням малих свищей.
  3. Число попередніх невдалих втручань збільшує небезпеку поганого прогнозу.
  4. Уміння та досвід оперуючого: де вони більше, тим вищий успіх лікування свища.

Пухирно-піхвові нориці з'являються як наслідок акушерської травми, операції на органах малого тазу, прогресуючого ракового процесу та променевої терапії з приводу раку органів малого тазу.

Основні принципи лікування цього захворювання мало змінилися з часів робіт Marion Sims у середині ХІХ століття. Ці принципи такі: 1) перед виконанням операції із закриття свища бути впевненим, що у його області немає ознак запалення, набряку та інфекції; 2) висікати погано кровопостачені рубцеві тканини і широко, без натягу з'єднувати різні шари тканин. У XX столітті додався ще один принцип, а саме - використання пересаджуваного живлячого клаптя або з жирової тканини присінка, або з m. bulbocavernosus, або з т. gracilus, або із сальника.

При дотриманні вищезазначених принципів тип шовного матеріалу не має великої ролі. В основному ми використовуємо матеріали з гліколевої кислоти (дексон або вікрил) через їхню здатність до розсмоктування та незначної подразнюючої дії на тканині. Багато хірургів вважають за краще накладати шви на слизову оболонку піхви монофіламентною ниткою, що не розсмоктується, з нейлону або проліну. Такі шви не можна накладати на слизову оболонку сечового міхура. Якщо вони залишаються в міхурі на тривалий термін, то можливе формування сечового каміння.

Мета операції полягає в закритті свища назовсім, але без залучення уретри або її отвору.

фізіологічні наслідки. Свищ закривається, і відновлюється нормальне сечовиділення через уретру.

Попередження. Необхідно забезпечити хороше кровопостачання тканин, що оточували нориці. Для закриття свища дуже важливо висікти рубцево-змінені тканини. З недавнього часу для забезпечення додаткового кровопостачання області свища використовують трансплантат тканини. Це є вкрай важливим моментом у тих випадках, коли свищ виникає внаслідок променевої терапії. У цих випадках ми ще додатково робимо тимчасове відведення сечі в здухвинну кишку. Все це значною мірою збільшило наші можливості щодо остаточного закриття постпроменевих нориць. При подальшій операції, коли нориця остаточно закриється і функція сечового міхура стане достатньою, петлю клубової кишки можна реімплантувати в купол сечового міхура.

За всіх нориць найважливішою умовою загоєння є подвійне дренування. Трансуретральний, а також надлобковий катетер Фолея може залишатися на своєму місці до повного загоєння нориці. Як правило, трансуретральний катетер видаляють через два тижні, хоча надлобковий катетер залишають у сечовому міхурі до трьох тижнів. Для запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів корисне закислення сечі за допомогою аскорбінової кислоти або журавлинного соку. Проте, слід регулярно виконувати культуральні дослідження сечі та проводити відповідну антибіотикотерапію.

Якщо за наявності нориці сеча має лужну реакцію, то вона здатна брати в облогу кристали трисульфату, які відкладаються в області входу в піхву. Вони завдають біль і мають бути повністю видалені ще до початку пластики.

МЕТОДИКА:

Пацієнтка лежить на спині в положенні для каменеперебігу. Вульва та піхва оброблені та приховані.

Має бути широке виділення всього свищевого ходу. Більшість невдалих спроб оперативного лікування свища були результатом неможливості виконати повноцінне його виділення, поганих умов накладання швів і натягу тканин при закритті свища. Часто для розкриття свищевого ходу доводиться робити широку серединно-бічну епізіотомію.

Після широкого розкриття свищевого каналу його січуть скальпелем. Розріз виробляють по колу нориці.

Край свищевого ходу піднімають пінтом і повністю січуть ножицями. Часто після висічення щільної рубцевої тканини розміри свища виявляються в 2-3 рази більшими, ніж передбачалися до операції.

Кожен шар стінки сечового міхура та піхви необхідно уважно оглядати та виділяти для подальшого пошарового накладання тонких швів без будь-якого натягу тканин.

На слизову оболонку сечового міхура накладають вузлові синтетичні шви, що розсмоктуються, ниткою 4/0. Потрібно намагатися захоплювати в шов лише підслизовий шар, не залучаючи слизову оболонку. Ми не застосовуємо безперервний шов, тому що вважаємо, що він зменшує кровопостачання та погіршує умови загоєння.

На другий м'язовий шар накладають синтетичні шви, що розсмоктуються, ниткою 2/0.

М'язовий шар сечового міхура повністю вшивають над областю нориці вузловими синтетичними швами, що розсмоктуються.

На цьому етапі необхідно забезпечити додаткове кровопостачання області посіченого нориці. Це можна зробити за рахунок цибулинно-печеристого м'яза, взятого з основи великої статевої губи. У випадках, коли видалений великий обсяг тканин або нориці розташовувався високо у піхву, кровопостачання покращують за допомогою m. gracilus з області стегна або прямого м'яза живота, які переміщують в область віддаленого нориці.

Якщо вирішено використовувати цибулинно-печеристий м'яз, то доступ до нього може бути забезпечений двома варіантами розрізів. Перший може проходити по внутрішній поверхні малої статевої губи, як показано на малюнку 9. Другий - по великій статевій губі. При виборі другого варіанта м'яз слід провести в епізіотомічній рані в тунелі під малою статевою губою.

Краї рани розводять у сторони на затискачах, і скальпелем розтинають углиб до м'яза. Важливо, щоб величина рани дозволяла бачити весь м'яз цілком.

Для закриття рани без натягу слизова оболонка піхви повинна бути добре мобілізована. Зазвичай з цією метою накладають вузлові синтетичні шви ниткою 0, що розсмоктується.

Луковично-печеристий м'яз знайдений і мобілізований. Часто доводиться перетискати та перев'язувати судинні гілки соромних артерії та вен, які підходять до м'яза на позначеному рівні. Тупим і гострим шляхом м'яз слід мобілізувати до рівня клітора. Перетинають м'яз у місці його вплетення в тканині промежини.

Якщо перший розріз проводився по внутрішній поверхні малої статевої губи, то мобілізований цибулинно-печеристий м'яз просто зміщують на нове місце, закриваючи область нориці. Її підшивають до околопузырных тканин вузловими синтетичними швами, що розсмоктуються, ниткою 3/0. Якщо ж перший розріз проходив великою статевою губою, потрібно за допомогою вигнутого затиску під малою статевою губою зробити тунель, що веде в епізіотомічну рану. М'яз проводять через цей тунель до потрібного місця і фіксують вузловими синтетичними швами ниткою 3/0.

Розрізи піхви, промежини та розріз для м'язового трансплантата ушивають.

Через уретру введено катетер Фолея. Сечовий міхур наповнюють 200 мл розчину метиленової сині або стерильним розчином барію. Це дозволяє перевірити, наскільки надійно виконано операцію. Ми часто робимо цю маніпуляцію після 7 і 8 етапів операції, щоб переконатися як закриття свища.

На додаток до уретрального катетеру вводять надлобковий катетер (як показано в розділі 3, стор. 136). Після таких операцій дуже важливе подвійне дренування.

3
1 ФДБУ «Клінічна лікарня» Управління справами Президента РФ, Москва
2 ФГБУ НМИРЦ МОЗ Росії, Москва
3 НДІ урології та інтервенційної радіології ім. Н.А. Лопаткіна - філія ФДБУ НМИРЦ МОЗ РФ, Москва; Медичний інститут удосконалення лікарів ФДБОУ ВПО МГУВП, Москва

Пухирно-піхвовий свищ є одним з найзначніших і сумних ускладнень у гінекології та онкогінекології. Пухирно-піхвовий свищ – це патологічне повідомлення між сечовим міхуром і піхвою. Починаючи із VII ст. хірургічні методи лікування міхурово-піхвових нориць продовжують розвиватися. Існує 3 хірургічні доступи для лікування міхурово-піхвових нориць: трансвезикальний, трансабдомінальний та трансвагінальний. У статті представлено огляд хірургічних методик лікування міхурово-піхвових нориць та їх еволюція від методу освіження до методу розщеплення. Особливу увагу приділено лікуванню складних міхурово-піхвових нориць – утворених після опромінення або як ускладнення злоякісного новоутворення, а також рецидивуючих нориць і нориць великого розміру. У цих випадках стандартні трансвагінальні або трансабдомінальні методи мають бути модифіковані. Описано безліч прийомів інтерпозиції тканин для забезпечення додаткового шару під час ушивання та підвищення якості реконструкції. Ідеальною методикою хірургічного лікування міхурово-піхвових нориць вважається та, при якій досягається найбільш швидкий і найкращий результат, з мінімально інвазивним підходом. Нові методики, такі як лапароскопія та роботизована хірургія, допомагають зменшити травматичність порівняно з відкритим абдомінальним доступом.

Ключові слова:міхурово-піхвовий нориць, вагінальний доступ, абдомінальний доступ, фістулопластика, інтерпозиція клаптів.

Для цитування:Єлісєєв Д.Е., Алексєєв Б.Я., Качмазов А.А. Хірургічне лікування міхурово-піхвових нориць: еволюція концепції // РМЗ. 2017. №8. С. 510-514

Щасливі поняття весіководінальних фістулів: Evolution of the concept

Eliseev D.E. 1, Алексєєв Б.Я. 1,2, Качмазов А.А. 1
1 Research Institute of Urology and Interventional Radiology нам. Lopatkin - це літо з Federal Medical University «National Medical Research Radiological Center»
2 Physicians" Continuing Education Institute of Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistula є одним з найбільш значних і дистресованих complications в gynecology і oncogynecology. A vesicovaginal fistula is abnormal communication між bladder and vagina. Відсутність сьомої десятки центрів загальних методів для догляду vesicovaginal fistulas має бути встановлений для розвитку. Існують три агресивні пристосування для хитрощів vesicovaginal fistulas: transvesical, transabdominal і transvaginal. article presents overview of surface metodes treating and their evolution from the method of refreshment to the method of splitting. Спеціальне поняття є шкодою до ходу complicated vesicovaginal fistulas. Комплекс множинноїпохідних фістулів включає в себе ті, що поєднуються з приором іррадіація або malignancy, поточні фістули, фістули з великим розміром. У цих випадках є стандартом transvaginal або transabdominal techniques must be modified. Багато технологій розслідування повинні бути описані. Вони надаються додатковим літером, коли повертаються і підтримують якість reconstruction. Ideal technique for surgical treatment of vesicovaginal fistulas is the one that ensures the best results with minimal invasion. Нові технології, так само як laparoscopy або robotic surgery, можуть зменшити агресивні abdominal injuries.

Key words: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition of flaps.
For citation: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Щасливі дії vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept // RMJ. 2017. № 8. P. 510-514.

Представлені можливості хірургічного лікування міхурово-піхвових нориць

Пухирно-піхвові нориці залишаються серйозною проблемою урогінекології, що має величезне медико-соціальне значення. За останні 30–40 років значно зменшилася кількість «акушерських» нориць, але збільшилася частка травматичних «гінекологічних» та післяпроменевих нориць. Це зумовлено тим, що гістеректомія, що виконується з приводу доброякісної та онкологічної патології матки та придатків, залишається однією з найбільш поширених «великих» гінекологічних операцій у всьому світі, а променева терапія входить до схем комбінованого лікування раку тіла та шийки матки, в останньому випадку, крім того, використовується як самостійний метод лікування. Тому питання хірургічного лікування міхурово-піхвових нориць не втрачають своєї актуальності протягом багатьох десятиліть.
Як писав А.М. Мажбіц, «перш ніж перейти до опису різних методів лікування сечостатевих нориць, необхідно згадати про тих хворих, у яких нориці гояться мимовільно». Вчинимо так і ми.
Результати консервативного лікування міхурово-піхвових нориць, на думку Д.В. Кана, дуже скромні. За даними M.P. Rutman et al., близько 10% невеликих міхурово-піхвових нориць гояться спонтанно на тлі тривалого дренування сечового міхура катетером Foly. О. Singh та ін. спостерігали мимовільне закриття міхурово-піхвового нориці у 8% хворих (у 3 з 37). За даними Р. Hilton, який аналізував досвід лікування сечостатевих нориць у 348 жінок у клініках Великобританії в період з 1986 по 2010 р., міхурово-піхвові нориці становили 73,6%, уретроволагаліщні - 10,9%, сечоводо-волога. %, інші – 9,5%. У 24 із 348 пацієнток (6,9%) відмічено спонтанне закриття свища на тлі дренування сечового міхура або стентування сечоводу (7 пацієнток). Всі ці пацієнтки мали нориці гінекологічної (19 пацієнток), акушерської (4 пацієнтки) або змішаної (1 пацієнтка) етіології. З 36 пацієнток з променевими свищами в жодної не спостерігалося мимовільного закриття свища. Низьку ймовірність спонтанного закриття променевих нориць Р. Hilton пов'язує з порушенням кровопостачання у тканинах внаслідок променевого ендартеріїту.
Враховуючи низьку ефективність консервативного лікування, слід визнати хірургічний метод основним у лікуванні міхурово-піхвових нориць. Головна мета операції у хворих з міхурово-піхвовими норицями – відновлення сечовипускання природним шляхом. Знову кажучи словами А.М. Мажбиця, «хірургія сечостатевих фістул у жінок – це, власне, історія питання свищах» . Першим лікарем, який запропонував у 1663 р. оперативне лікування міхурово-піхвових нориць освіженням країв нориці та накладенням обвивного шва, був Hendrik Von Roonhuyse. Першого успішного загоєння нориці цим методом досяг Johann Fatio в 1675 р. . J.M. Sims в 1852 р. опублікував свою класичну працю про лікування міхурово-піхвових нориць трансвагінальним доступом. Методика полягала у простому освіженні країв нориці та їх зшиванні. Використання вагінальних дзеркал та срібних ниток, виконання операцій у колінно-ліктьовому положенні та на боці, дренування сечового міхура після операції забезпечили покращення результатів хірургічного лікування міхурово-піхвових нориць. У 1858 р. Bozeman, учень Sims'а, привіз метод широкого освіження до Парижа, де він був названий американським методом і негайно увійшов у практику. G. Simon удосконалив вагінальні дзеркала, що дозволило відмовитися від колінно-ліктьового та бічного положення пацієнтки, які були пов'язані з певними незручностями для наркозу. J. Krenar писав: «Однак уже Simon розуміє, що міхурово-піхвовий свищ не є тільки отвір, скоріше, канал з двома гирлами - міхуровим і піхвовим, - і підкреслює, що ранова площа повинна бути в достатньому розмірі в тісному контакті по всій поверхні освіженого каналу». Пізніше, в 1905 р., А. Doderlein і В. Krönig так відгукувалися про метод освіження: «Однак весь цей метод закривавлення не користується більше розташуванням; Особливо при високих дефектах слід було б від нього відстати, бо внаслідок збільшення отвору можливість з'єднати свищеві краю швом усе зменшується… Але ще інше обставина іноді виявляється неприємною перешкодою, саме ускладнення із боку сечоводів… Якщо їх помітити при освіженні і прийняти спеціальних запобіжних заходів, неминучим наслідком є ​​те, що їх отвори зашивають або ж впадають у саму рану і заважають загоєнню ». На зміну методу освіження (окрововлювання), що дає значний відсоток невдач, прийшов метод розщеплення (розшарування), запропонований М. Collis в 1857 . При даній методиці після висічення країв нориці стінка сечового міхура і передня стінка піхви розділяються і обидві вшиваються окремо. У 1864 р. про цю методику пише Dubué. У Росії її у другій половині ХІХ ст. Метод застосовувався Оберманом, Шимановським, Гептнером, Феноменовим. У 1983 р. К. Schuchardt для поліпшення експозиції нориці при вагінальному доступі запропонував параректальний розріз.
Незважаючи на хороші результати піхвових операцій, виконаних методом розщеплення, залишався цілий ряд нориць, які «недоступні цьому оперативному методу, тому що дефект занадто великий, краї його з боку піхви недостатньо досяжні і занадто мало тканини для прямого з'єднання» . Для лікування таких нориць у 1881–1890 pp. F. Trendelenburg розробив надпусний надлонний доступ . Він пропонував сечовий міхур дренувати цистостомічним дренажем. Як писали А. Doderlein і В. Krönig: "Trendelenburg хвалив у своєму способі ту вигоду, що їм набагато краще, ніж при піхвових методах, усуваються ускладнення з боку сечоводів". Хоча F. Trendelenburg виконував фістулопластику методом освіження, Ж.Л. Фор в 1933 р. писав про надмірний доступ: «Тут найкраще, як, втім, і при операції з боку піхви, зробити розшарування перегородки».
Необхідно згадати, що ряд авторів запропонували для припинення виділення сечі з піхви при міхурово-піхвових норицях застосовувати нефізіологічні операції. Такі операції - епізіоррафія, кольпоклейзіс - полягали в облітерації піхви. Нефізіологічні операції позбавляли жінку можливості вести статеве життя і застосовувалися лише крайніх випадках. У тих випадках, коли уретра та шийка сечового міхура повністю зруйновані, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze пропонували виконувати епізіоррафію (освіження та зшивання статевих губ наглухо) з попереднім створенням прямокишково-піхвового нориці, формуючи у хворих трансанальне сечовипускання. Високий ризик інфікування сечових шляхів кишковою флорою перешкоджав широкому поширенню таких операцій. В даний час епізіоррафія може бути виконана пацієнткам з інкурабельними комбінованими міхурово-піхваво-прямокишковими норицями за наявності колостоми.
Таким чином, принципи оперативного лікування міхурово-піхвових нориць були розроблені більше 100 років тому Sims'ом, Collis'ом і Trendelenburg'ом. Незалежно від обраного доступу, хірургічні принципи лікування свищів залишаються по суті незмінними і в наші дні: висічення рубцевої тканини свища, розщеплення міхурово-піхвової перегородки з широкою мобілізацією тканин, роздільне ушивання сечового міхура та піхви без натягування тканин.
Подальший розвиток хірургії міхурово-піхвових нориць йшов шляхом удосконалення методу розщеплення. Д.М. Атабеков запропонував для найбільшої мобілізації сечового міхура застосовувати якореподібний розріз, а при пошкодженні сфінктера сечового міхура – ​​хрестоподібний. Н. Füth в 1930 р. описав методику фістулопластики при малих і середніх міхурово-піхвових норицях, при якій після оздоблювального нориці розрізу слизової оболонки піхви утворилася манжетка з рубцевої тканини не висікалася, а поверталася в сечовий міхур. Перевагою даної методики було зниження ризику травми сечоводів, коли останні знаходяться поблизу краю нориці. У 1942 р. W. Latzko описав методику високого парціального кольпоклейзису в лікуванні високих постгістеректомічних нориць. Після видалення слизової оболонки піхви навколо нориці роблять зшивання передньої та задньої стінок піхви, закривають дефект у сечовому міхурі задньою стінкою піхви. Власне свищ не вшивають. На думку Н.А. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, методика W. Latzko має такі переваги: ​​дефект може бути ушитий без натягу, відсутня ризик ушкодження сечоводу, тимчасове перерозтягнення сечового міхура в післяопераційному періоді не впливає на результати операції, ефективність операції висока навіть за невдалих попередніх хірургічних втручань. Негативною стороною даної методики є можливе скорочення піхви. Однак ефективність операції Latzko 93% та 95% була зареєстрована у двох серіях з 43 та 20 пацієнток відповідно без скарг з їхнього боку на суттєве укорочення піхви або інші сексуальні дисфункції. О.Б. Лоран модифікував методику Latzko. Суть запропонованої методики, названої «косим кольпоклейзисом», полягає в тому, що після висічення рубців у зоні свища та широкої мобілізації тканин піхви та сечового міхура з'являється можливість накласти шви на дефект стінки сечового міхура, а потім у косому напрямку з'єднати передню та задню стінку . За даними О.Б. Лорана та співавт., ефективність косого кольпоклейзису склала 81%.
У 50-х роках XX ст. V. O"Conor та J. Sokol розробили та популяризували абдомінальний доступ для фістулопластики. При цьому вони підкреслювали важливість відбору пацієнток для кожної операції. Техніка фістулопластики O"Conor заснована на повному розсіченні сечового міхура до свища і широкому відділенні сечового міхура від піхви. В оригінальному описі операція виконується екстраперитонеально, але трансперитонеальний доступ іноді буває необхідним. Трансперитонеальний абдомінальний доступ показаний при локалізації нориці поблизу гирла сечоводу, стенозі піхви, великих розмірах нориці, комбінованих міхурово-сечовідно-піхвових норицях, зниженні ємності сечового міхура і необхідності виконання аугментаційної цистопластики.
Відкриття наприкінці ХІХ ст. рентгенівських променів та явища радіоактивності стало привабливою альтернативою хірургічним методам лікування хворих з поширеними формами раку шийки матки (РШМ). Епоха променевої терапії РШМ почалася в 1903 р., коли M. Cleaves повідомила про перший досвід застосування радію для аплікації на пухлину у двох хворих на РШМ. І вже в 1913 р., як писали П. Вернер і Ю. Зедерль, «на конгресі в Галлі вперше були зроблені докладні повідомлення про успішне лікування раку мезоторієм і радієм, і всі свідчили про відмінні результати променевої терапії». Перші роботи про променеві ушкодження органів сечової системи були опубліковані вже в 20-х роках XX ст. (Heyneman, 1914; Г. Н. Берман, 1926; W. Schmidt, 1926). В етіологічній структурі міхурово-піхвових нориць з'явилася ще одна категорія, що стала найбільш складною для курації – променеві нориці.
Основною перешкодою до виконання реконструктивних операцій у цих випадках стали порушення трофіки тканин, що розвинулися під впливом променевої терапії. Тому стандартні хірургічні методики при променевих норицях малоефективні. В основу більшості методик лікування променевих нориць було покладено використання клаптя на ніжці, викроєного з неопромінених тканин, для поліпшення васкуляризації та трофіки в зоні нориці та створення «прокладки» між органами, що роз'єднуються. Найбільш повно ці завдання можна реалізувати, використовуючи клапті різних тканин. Основою клаптя можуть бути м'язова або жирова тканина, фасції. Іноді при необхідності до складу клаптя включається шкіра. Вибір донорської зони та планування розміру клаптя повинні виконуватися з урахуванням особливостей кровообігу донорської зони. Довжина, діаметр і розташування осьової судини складають основу для планування геометрії клаптя, тому що адекватне кровопостачання клаптя є профілактикою післяопераційних ускладнень, в першу чергу некрозу клаптя. В даний час описано понад 300 різних комплексів тканин з осьовим кровопостачанням. Практично не залишилося області тіла, де не викроювали б якийсь із видів складних клаптів.
У 1928 р. професор гінекології Н. Martius з Геттінгена вперше описав клапоть на основі жирової тканини статевої губи та поверхневих м'язів урогенітальної діафрагми (цибулинно-губчастий і сіднично-печеристий м'яз) для пластики уретровагінальних нориць. У 1984 р. R.E. Symmonds модифікував клапоть Martius, перетворивши його на складний осьовий острівцевий шкірно-м'язово-жировий клапоть, по суті, додавши тільки шкірний компонент. Осьові судини клаптя - це гілки внутрішньої та зовнішніх статевих артерій, які анастомозують між собою в середині клаптя. За даними K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, які проаналізували десятирічний досвід лікування міхурово-піхвових нориць, ефективність фістулопластики з використанням клаптя Martius склала 97%, але серед прооперованих пацієнток лише 4% мали постпроменеві нориці. За даними А. Benchekroun et al., ефективність первинної фістулопластики з використанням клаптя Martius при акушерських свищах склала 75%, а після повторних операцій досягла 90%. S.V. Punekar та ін. повідомили про 93% ефективності первинної операції з використанням клаптя Martius y пацієнток з гінекологічними та акушерськими норицями.
У 1928 р. J.H. Garlock вперше повідомив про досвід лікування міхурово-піхвових нориць з використанням клаптя m. gracilis. M. gracilis – це довгий, тонкий м'яз медіальної групи стегна, що починається від передньої поверхні лобкової кістки і прикріплюється до бугристості великогомілкової кістки. Основними функціями м'яза є приведення стегна, згинання в колінному суглобі, ротація нижньої кінцівки досередини. Основне кровопостачання м'яза здійснюється глибокою стегнової артерією і медіальною артерією, що обгинає стегнову кістку. Для проведення м'яза в область нориці автор використовував безперервний розріз від верхньої третини стегна до нориці через вульву. А. Ingelman-Sundberg модифікував цю операцію, проводячи m. gracilis з стегна до області міхурово-піхвового нориці через замикальний отвір шляхом перфорації замикаючої мембрани. Він вказував на необхідність уникнення травми замикаючого нерва та судин, а також рекомендував створювати тунель у замикальній мембрані достатньої ширини, щоб уникнути здавлення та ішемізації m. gracilis. Пізніше R.H.J. Hamlin та Є.С. Nicholson спростили техніку операції, запропонувавши підшкірне проведення m. gracilis, яке стало стандартним. Велика довжина та хороше кровопостачання m. gracilis забезпечують ефективність використання для інтерпозиції. З іншого боку, m. gracilis може бути використана для укриття ранової поверхні великої площі шляхом розщеплення м'яза на передній та задній сегменти та зшивання їх разом. За даними Dr. Deepak Bolbandi et al., що прооперував з позитивним ефектом 13 з 14 пацієнток з міхурово-піхвовими норицями з використанням клаптя з m. gracilis, ефективність операції склала 93%.
У 1967 р. R.L. Byron Jr. та D.R. Ostergard також повідомили про успішне використання клаптя m. sartorius для реконструкції променевих нориць. Пізніше з'явилася низка повідомлень про використання m. rectus abdominis (ректоабдомінальний клапоть) для інтерпозиції при фістулопластику. Осьовими судинами клаптя є нижні епігастральні судини. Велика довжина, мобільність, легкість ротації, хороше кровопостачання ректоабдомінального клаптя, а також можливість включення шкіри до складу клаптя роблять його зручним для фістулопластики та реконструкції тазового дна. Шкірна складова клаптя може мати поздовжнє (вертикальний ректоабдомінальний клапоть) або поперечне (поперечний ректоабдомінальний клапоть) напрямок залежно від розміру та орієнтації дефекту тазового дна. Ще однією перевагою поперечного ректоабдомінального клаптя є можливість його використання для реконструкції піхви як частини інтегративних заходів щодо профілактики синдрому порожнього малого тазу та пластики тазового дна. Для закриття донорської зони та профілактики утворення післяопераційних вентральних гриж використовують синтетичні поліпропіленові протези.
У 1900 р. Enderlen в експериментах на кішках та собаках обґрунтував можливість закриття дефектів сечового міхура переміщеним великим сальником, поверхня якого швидко покривається уротелієм. Вперше в клініці для лікування рецидивної міхурово-піхвової нориці великий сальник використовував W. Walters в 1937 р. Проте методика не знайшла широкого застосування аж до 1955 р. класичних робіт I. Kiricuta, опублікованих в 1961 р., в яких були використані всі потенційні можливості застосування великого сальника у лікуванні нориць, у т. ч. променевих. Мобільність, хороше кровопостачання та високі репаративні здібності стали визначальними властивостями для використання великого сальника у реконструкції тазової хірургії. Техніка оментопластики полягає в мобілізації сальника від поперечної ободової кишки і великої кривизни шлунка, формуванні сальникового клаптя на правих або лівих шлунково-сальникових судинах з подальшим зведенням великого сальника в порожнину малого таза і фіксацією його до стінки сечового міхура і піхви. Подальше подовження сальникового клаптя може бути досягнуто шляхом його розсічення та створення J-подібного клаптя. Ці методи описані у літературі. Залежно від варіантів розташування судин спосіб подовження уточнюється у кожному конкретному випадку. При великих міхурово-піхвових і комбінованих міхурово-прямокишково-піхвових норицях сальниковий клапоть проводять через куксу піхви до вульви, де фіксують його швами. Додаткове ушивання нориці в такому випадку можна не виконувати, оскільки сальник забезпечує достатню герметизацію. Грануляційну тканину, що розростається, видаляють діатермоелектрокоагуляцією. Анатомічні особливості будови великого сальника, залучення його до спайкового процесу після перенесених операцій або виконана оментектомія обмежують використання даного методу. За допомогою комбінованого абдомінально-піхвового підходу HJL. Orford та J.L.L. Theron успішно закрили 52 і 59 нориць відповідно за допомогою оментопластики.
Ряд авторів при фістулопластику використовують перитонеальний клапоть. WG. Hurt як при піхвовому, так і трансперитонеальному доступі відсепаровує очеревину від стінки сечового міхура і підшиває до зони втручання так, щоб вона відділяла лінію швів на стінці піхви і сечовому міхурі. За даними S. Raz et al., ефективність використання перитонеального клаптя склала 82%, за даними M. Eisen et al. - 96%.
У 40-50-х роках XX ст. при фістулопластику для поліпшення трофіки в галузі операції та герметизації швів активно використовувалися різні аломатеріали (перикард, плацента). П.М. Буйко запропонував при міхурово-піхвових норицях у вигляді алотрансплантату використовувати плацентарну тканину. Для закриття нориць він розробив кілька методик з фіксацією плацентарної тканини на слизовій оболонці піхви або між сечовим міхуром і піхвою. Плацентарну тканину для закриття міхурово-піхвових нориць використовували також Н.Є. Сидоров, Н.Л. Шляпник, К.І. Полуйко та ін. Позитивний ефект пояснювали впливом на клітинну проліферацію продуктів розпаду плацентарної тканини, багатої на гормони, вітаміни, ферменти, а також біохімічною перебудовою в тканинах під впливом стимулюючого впливу препарату на нервову систему. В.А. Орлов та А.М. Полякова в 1971 р. повідомляли про використання консервованого перикарда при фістулопластику. Обнадійливі результати отримані при використанні твердої ліофілізованої мозкової оболонки при закритті міхурово-піхвових нориць. В даний час для створення міжсвищевого бар'єру перспективне використання колагенових біоматеріалів. О.Б. Лоран та співавт. у 2007 р. повідомили про успішне застосування біологічного матеріалу у 3-х із 4-х прооперованих пацієнток зі складними сечовими свищами. Основою даного біоматеріалу є колаген I типу, що виступає в ролі позаклітинного матриксу і забезпечує напрямний контакт епітеліальних клітин і фібробластів, створюючи їх оптимальну міграцію та орієнтацію, а також зв'язуючи клітини для формування нової тканини.
Останні десятиліття характеризуються стрімким розвитком лапароскопічних технологій. Ендовідеохірургічні операції, що все ширше впроваджуються в урологічну практику, позбавлені таких недоліків відкритих операцій, як широкий і травматичний доступ, тривала госпіталізація і тимчасова непрацездатність пацієнтів. У 1994 р. C.H. Nezhat et al. повідомили про першу лапароскопічну трансвезикальну пластику міхурово-піхвового нориці, а вже в 1998 р. P. von Theobald et al. повідомили про першу лапароскопічну екстравезикальну пластику міхурово-піхвового нориці. У двох серіях пацієнток, що включали 6 (плюс 2 пацієнтки з міхурово-маточними норицями) та 15 випадків міхурово-піхвових нориць, виконана лапароскопічна фістулопластика і успіх був досягнутий у 100% та 93% випадків відповідно. B. Ghosh et al., проаналізували результати хірургічного лікування 26 пацієнток з міхурово-піхвовими норицями за період з 2011 по 2014 р., розділивши пацієнток на 2 групи – у першій групі (13 осіб) було виконано фістулопластику відкритим абдомінальним доступом, у другій – лапароскопічний. Автори дійшли висновку, що лапароскопічний доступ пов'язаний з меншою травматизацією та більш короткими термінами перебування у стаціонарі без шкоди для результатів лікування.
2005 р. О. Melamud et al. вперше виконали робот-асистовану пластику міхурово-піхвового нориці. Перевагами робот-асистованих операцій є краща візуалізація та більший ступінь свободи маніпуляторів у порівнянні з лапароскопічними інструментами та руками хірурга. V. Agrawal та ін. у 2015 р. повідомили про 100% ефективність робот-асистованої пластики міхурово-піхвових нориць у серії з 10 пацієнток. C.S. Pietersma та ін. вважають робот-асистовану техніку виконання фістулопластики можливою і обіцяє гарні результати.
Хірургічне лікування міхурово-піхвових нориць, як і раніше, залишається складною проблемою. На думку О.Б. Лорана та співавт., незважаючи на дотримання всіх правил і принципів оперативних втручань, удосконалення оперативної техніки та поява шовних матеріалів з покращеними властивостями, ефективність операцій при складних сечових свищах залишається невисокою. Велика кількість методик фістулопластики та хірургічних доступів свідчить про відсутність задоволеності лікарів та вчених результатами хірургічного лікування міхурово-піхвових нориць. Вивчення історії питання, еволюції принципів та методик фістулопластики дозволить аналізувати досвід лікарів попередніх поколінь, врахувати помилки, прийняти всі досягнення та визначити вектор подальшого розвитку цієї галузі урогінекології. Одним із таких напрямків має стати створення клінічних рекомендацій щодо лікування пацієнток з міхурово-піхвовими норицями. Особливу значущість це має для пацієнток з променевими свищами, тому що у всіх роботах на цю тему зазначено, що кожен випадок свища унікальний і потребує індивідуального підходу. Головний аргумент на користь розробки клінічних рекомендацій – необхідність підвищення якості медичної допомоги даному контингенту хворих та скорочення кількості важких та невиліковних клінічних ситуацій.

Література

1. Мажбіц О.М. Оперативна урогінекологія. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Посібник з акушерської та гінекологічної урології. М: Медицина, 1986. 488 з. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35-39.
5. Hilton P. Urogenital fistula в Великобританії: особистий випадок серії managed over 25 years // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102-110.
6. Лоран О.Б., Липський В.С. Медична та соціальна реабілітація жінок, які страждають на міхурово-піхвові нориці. Саратов: Приволзьк. кн. вид-во, 2001. 110 с. .
7. Мажбіц О.М. Акушерсько-гінекологічна урологія з атласом. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337-341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Абдоменальний спосіб для догляду vesicovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802-815.
11. Sims J.M. На дослідженні vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236-248.
12. Фор Ж.Л. Оперативна гінекологія. М., 1933. 414 с. .
13. Кренар Й. Пластична хірургія у гінекології. Прага. Авіценум, 1980. 256 с. .
14. Doderlein A., Krönig B. Оперативна гінекологія. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Further remarks на новому успішному способі treatment for vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302-316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutter extirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche Ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Херт Г. Оперативна урогінекологія. М.: Геотар-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серьогін А.В., Твердохлєбов Н.Є. Оперативне лікування хворих зі складними сечовими свищами // Урологія. 2010. № 5. С. 76-79.
20. Атабеков Д. Н. Сечові дефекти та нориці у жінок та оперативне їх лікування. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.М. Нариси з урогінекології. 3-тє вид. М: Медгіз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln// Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211-218.
24. Хірш Х., Кезер О. Ікле Ф. Оперативна гінекологія: Атлас. Пров. з англ. / За ред. Кулакова В.І., Федорова І.В. М., Геотар-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Tancer M.L. До повної гістеректомії (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839-840.
26. D"Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202-227.
27. Лоран О.Б., Гумін Л.М., Зайцев А.В., Липський В.С. Висока (коса) кольпоклейза в лікуванні пострадіаційних міхурово-піхвових нориці // Урологія. 2000. № 4. С. 41-42.
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula від standpoint of urologist // J Urol. 1951. Vol. 66 (4). P. 579-585.
29. O"Connor VJ, Sokol JK, Bulkley GJ, Nanninga JB Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109 (1). P. 51-54.
30. Жарінов Г.М., Некласова Н.Ю. Променева терапія раку шийки матки - історія, сучасний стан // Променева діагностика та терапія. 2011. № 3-2. С. 34-42 .
31. Cleaves M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601-604.
32. Бохман Я.В. Клініка та лікування раку шийки матки. Кишинів: Штіінця, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальна операція Вертгейма при раку шийки матки. Пров. з ним. за ред. Персіанінова Л.С. М: Медгіз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серьогін А.В., Довлатов З.А. Сучасні підходи до лікування постпроменевих урогенітальних нориць у жінок: огляд літератури // Експериментальна та клінічна урологія. 2015. №4. С. 42-45 .
35. Єлісєєв Д.Е., Єлісєєв Е.М., Аймамедова О.М., та ін. Хірургічне лікування ректовагінальних нориць. Досвід пластики променевого ректовагінального нориці клаптем Martius-Symmonds // Онкогінекологія. 2015. №2. С. 59-69 .
36. Кічемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Шкірна пластика клаптями з осьовим кровопостачанням при опіках та відмороженнях IV ступеня. СПб., Гіпократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. Р. 480-486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical і urethral fistulas // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499-514.
39. Eilber KS, Kavaler E., Rodríguez L.V. та ін. Теніс-експеримент з transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169 (3). P. 1033-1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​Alami M. та ін. Martius flap в treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85-88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. та ін. Martius" labial fat pad interposition і його modification в комплексній низовій урінарі фістула // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45 (3). P. 69-73.
42. Garlock J.H.Серце з intractable vesicovaginal fistula з використанням переробленого muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255-260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Пластикові surgical techniques в repair of vesicovaginal fistulas: A review // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287-295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias and operative treatment of urinary fistulas in irradiated tissue. In: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263-279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstruction of urethra повністю розбитий в лабораторії // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147-150.
46. ​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Зображення з великої весікогасійної фігури // J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184-1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Роль градилізму muscle transfer in complex vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). Р. 10-11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition for treatment of radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104-107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. та ін. Рект abdominis muscle flap в поєднанні abdominovaginal repair for difficult vesicovaginal fistulae: report 3 cases // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565-568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. та ін. Closure of large postradiation vesicovaginal fistula with rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130-131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Опис radiation-induced vesicovaginal fistula with rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435-1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral спричинений міцокантеїстичні vertical rectus abdominus muscle flaps до довше vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvic w. 2002. Vol. 60(3). P. 502-507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. та ін. Post-partum vesicovaginal fistula: abdominal muscle strip treatment // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165-170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Reconstruction технології після extralevator abdominoperineal rectal excision або pelvic exenteration: meshes, plasties і fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92 (Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612-23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinic outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604-609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefect // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183-197.
59. Великий сальник. Пров. з англ. за ред. Д. Ліберман-Меферт, Х. Уайта. М., 1989. 336 з. .
60. Walters W. Anmental flap в transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74-75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202-207.
62. Kiricuta I. Застосування великого оменту в дослідженні vesicovaginal and rectovesicovaginal fistulae після radiotherapy і cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89 (4). P. 477-484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Зображення з extensive vesicovaginal fistulas with pedicled omentum: review of 27 cases // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724-727.
64. Kiricuta I., Berariu T. simplified technical treatment by omentoplasty of irradiated and injured large vesico-vaginal fistulas. Apropos of 130 фактичних випадків // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205-209.
65. Kiricuta I. Treatment by omentoplasty of vesicorectovaginal and rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5-6). P. 289-293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Сувора технологія для mental lengthening заснована на arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103-107.
67. Das S.K. Частина людського менталу і методів lengthening it для transplantation // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170-244.
68. Palfalvi L. Reconstruction of pelvic floor and management of empty pelvis; correction of pelvic hernias // Nogyogyaszati ​​Onkologia. 1998. № 2. P. 175-176.
69. Orford HJ, Theron JL. Зображення з множинних фістулах з ментуном: за допомогою 59 випадків // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143-144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula з використанням перитонеального flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56-59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. та ін. Management of vesicovaginal fistulas with peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195-198.
72. Буйко П.М. Хірургічне лікування міхурово-піхвових нориць у жінок із застосуванням плацентарної тканини. Клініко-експериментальне дослідження. Київ: Мед. вид., 1948, 76 c. .
73. Чухрієнко Д.П., Люлько О.В., Романенко Н.Т. Атлас урогінекологічних операцій. Київ: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Closure of urinary tract fistula in experiments and in clinic with aid of lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466-472.
75. Ramos C., д. ла Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistulas: correction using lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143-147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Використання людського тривалого матір як перекриття graft в дослідженні vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35-40.
77. Твердохлєбов Н.Є. Оперативне лікування хворих із складними сечовими свищами: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьєва A.B., Твердохлєбов Н.Є. Застосування синтетичних та біологічних матеріалів при лікуванні складних сечових свищів та стресового нетримання сечі у жінок // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46-49.
79. Павлов В.М., Пушкарьов A.M., Ізмайлов А.А. та ін Застосування лапароскопічних технологій в урології // Медичний вісник Башкортостану. 2006. Т. 1 (1). С. 107-110. .
80. Коган М.І., Медведєв В.Л., Абоян І.А. та ін Лапароскопія в урології: матер. X Російського з'їзду урологів. М., 2002. С. 742. .
81. Петров СБ., Ракул С.А. Досвід лапароскопічних операцій: матер. X Російського з'їзду урологів. М., 2002. С. 684-686. .
82. Harrison R.M. Розвиток модерної ендоскопії // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73-81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula: випадок report // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83 (5 Pt 2). P. 899-901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula за допомогою mental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216-1218.
85. Chibber PJ, Shah HN, Jain P. Laparoscopic O'Conor's repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183-186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. та ін. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173 (5). P. 1615-1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis outcome між laparoscopic versus Open surgical repair for vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525-529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163-166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. та ін. Робот-освічений Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula: A Single-center Experience. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276-281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Роботично-поміщений лапароскопічний значок з великоїпохідної фістули: time-consuming novelty або effective tool? // BMJ Case Rep. 2014. Ріі: bcr2014204119.
91. Найговзіна Н.Б., Філатов В.Б., Бороздіна О.А., Ніколаєва Н.А. Стандартизація у охороні здоров'я. Подолання протиріч законодавства, практики, ідей. М.: Геотар-Медіа, 2015. 208 с. .


Пухирно-піхвові нориці — важке і порівняно нерідке ускладнення, що зустрічається в акушерсько-гінекологічній практиці.

Причини

Вони виникають переважно внаслідок поранень сечових органів або трофічних розладів під час патологічних пологів, акушерських та гінекологічних. Рідше причинами є хімічні та електричні опіки, побутові травми чи вогнепальні поранення.

Травматичні міхурово-піхвові нориці

Ушкодження сечовивідних шляхів при виконанні гінекологічних операцій - найпоширеніший вид травми, що призводить до виникнення міхурово-піхвових нориць. Травматичні міхурово-генітальні нориці, що формуються після гінекологічних операцій, в основному зумовлені тяжкістю самої гінекологічної патології та складністю хірургічної допомоги, недостатньою кваліфікацією. З широким використанням в останнє десятиліття лапароскопічного доступу в оперативній гінекології виникли міхурово-генітальні нориці опікового генезу.

Пухирно-генітальні нориці внаслідок акушерської травми частіше виникають після оперативних втручань, зроблених з приводу тяжкої акушерської патології, і є наслідком екстремальної ситуації, необхідності терміново отримати плід (акушерські щипці, кесарів розтин) або видалити матку (гістером).

Симптоми

Основний симптом міхурово-піхвових нориць — мимовільне підтікання сечі з піхви. Якщо свищ виникає в результаті непоміченої травми сечового міхура, підтікання сечі починається в перші ж дні після операції, а при трофічних змінах стінки міхура (прошивання стінки) воно буває відстроченим (зазвичай на 7-11 добу) і залежить від характеру і поширеності патологічного процесу. Клінічно дуже важливо встановити, чи відбувається підтікання сечі на тлі збереженого сечовипускання або останнє повністю відсутнє. За цим симптомом можна судити про діаметр міхурової фістули: при норицях точкових і розташованих вище міжсечовідної складки (високих) може зберігатися мимовільне сечовипускання. При прогресуванні захворювання з'являються болі в ділянці сечового міхура та піхви. Постійний симптом - психоемоційні розлади, зумовлені підтіканням сечі.

Діагностика

Діагностика заснована на ретельно зібраному анамнезі, аналізі клінічного перебігу захворювання та даних огляду хворої. Труднощі виникають при високо розташованих фістулах, що відкриваються в рубцеве склепіння піхви. Схема обстеження хворих з міхурово-піхвовими свищами:

  • збір анамнезу та гінекологічний огляд;
  • проведення тритампонної проби;
  • цистоскопія та вагінографія;
  • нирок;
  • при необхідності - екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, цистографія у трьох проекціях.

Тритампонна проба - простий і доступний спосіб діагностики як міхурово-піхвових, так і сечоводно-піхвових нориць, а також нетримання сечі. Проба проводиться, коли підтікання сечі поєднується зі збереженим довільним сечовипусканням. У піхву поміщають три марлеві тампони, заповнюючи всю його порожнину. Вводять розчин метиле-нового синього в сечовий міхур по катетеру. При міхурово-піхвових норицях верхній і середній тампони забарвлюються в синій колір; при сечоводово-піхвових норицях всі тампони промокають світлою сечею і не забарвлюються в синій колір; при нетриманні сечі нижній тампон стає синім.

Міхурово-піхвові нориці запального генезу

Вони формуються внаслідок гнійно-запальних захворювань внутрішніх статевих органів. На відміну від міхурово-піхвових нориць травматичного генезу, при яких загальний стан хворих частіше буває задовільним, при міхурово-придаткових, параметрально-придаткових та складних норицях гнійно-запальної етіології воно порушено внаслідок інтоксикації та деструктивного процесу в малому тазі.

Симптоми

Клінічна картина захворювання визначається стадією гнійного запального процесу та його поширеністю у малому тазі. Основні скарги - на болі над лоном різної інтенсивності, що іррадіюють у стегно та поперек, дизуричні явища, підвищення температури тіла, озноб, гноївоподібні виділення зі статевих шляхів, піурію, рідко - меноурію (гематурія в дні менструацій).

Діагностикавключає:

  • гінекологічний огляд;
  • лабораторні дослідження крові та сечі;
  • УЗД малого тазу та нирок;
  • цистоскопію, хромоскопію, гістероскопію;
  • ренографію;
  • екскреторну урографію;
  • КТ малого тазу;
  • МРТ малого тазу.

Лікування

При виявленні міхурово-піхвової нориці, як правило, проводиться спроба консервативного лікування: введення постійного катетера в сечовий міхур на 8-10 діб, промивання сечового міхура антисептиками, мазеві тампони у піхву, антибактеріальна терапія,

уросептики. За даними літератури, у 2-3% хворих невеликі нориці рубцюються. Переважна більшість пацієнток з міхурово-піхвовими норицями піддаються хірургічному втручанню.

Існують вагінальний та чрезбрюшинний доступи операції. Вибір хірургічної допомоги залежить від розташування фістули та супутньої патології статевих органів. При виборі вагінального доступу враховується можливість повної мобілізації нориці, висічення рубцевих тканин, адекватного та повного відновлення функціональної цілісності органу.

Чрезбрюшинний доступ операції показаний при наявності гнійної та негнійної патології в порожнині малого таза, що потребує хірургічного лікування: звуження сечоводу, що викликає порушення пасажу сечі, складна локалізація свищів, що вимагає пластики ряду органів малого таза і передньої черевної стінки, високе розташування , наявність сечових набряків.

При лікуванні міхурово-піхвових нориць важливо визначити терміни проведення хірургічного втручання. Класична стратегія полягає у вичікуванні від 3 до 6 місяців після пошкодження, щоб досягти максимального стихання запальної реакції, викликаної хірургічним втручанням.

Профілактика

Профілактика міхурово-піхвових нориць полягає у попередженні фонових захворювань сечових та статевих шляхів, удосконаленні методів контрацепції, прогнозуванні перебігу пологів та своєчасному виконанні операції кесаревого розтину, широкому використанні сучасного арсеналу методів ранньої діагностики післяпологових гнійно-септичних захворювань.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург
КАТЕГОРІЇ
Скринінг
УЗД кінцівок
Види УЗД
УЗД черевної порожнини
УЗД грудної клітки

ПОПУЛЯРНІ СТАТТІ
«Зіткнення цивілізацій» Самюель Хантінгтон Зіткнення цивілізацій fb2

«Зіткнення цивілізацій» Самюель Хантінгтон Зіткнення цивілізацій fb2
Як організувати влітку вивчення англійської мови для дітей?

Як організувати влітку вивчення англійської мови для дітей?
Слова-маркери Present Continuous

Слова-маркери Present Continuous
Чи варять варення з глоду

Чи варять варення з глоду
Рецепти смачного та корисного варення з глоду

Рецепти смачного та корисного варення з глоду

2023 «kingad.ru» - УЗД дослідження органів людини