Класифікація апаратів на лікування щелепно лицьових патологій. Щелепно-лицьові апарати, що репонують.

За даними Б.Д. Кабакова, у воєнний час (досвід Великої Вітчизняної війни) поранення щелепно-лицьової області становили 93-95% загальної кількості травм, опіки – 2-3%, контузії – 2-3%. В умовах сучасної війни та застосування ядерної зброї передбачається, що ураження щелепно-лицьової області становитимуть лише 20 % (опіки 8 %, травми 6 %, радіаційні ураження 6 %), а комбіновані – 80 % (опік + травма – 60 %, опік + радіаційна поразка – 5 %, травма + радіація + опік – 10 %). Стає ясно, що переважатимуть важкі ушкодження.

В епоху індустріалізації та автоматизації зростає кількість техногенних катастроф, а разом з ними і кількість травм щелепно-лицьової та черепно-лицьової області. Зростаюча інтенсивність травматизму дозволяє вважати, що його небезпека для людей до 60 років вища, ніж серцево-судинні та онкологічні захворювання.

За численними даними статистики, при автодорожніх аваріях у 70% випадків травмується голова, за інших видів аварій частота уражень голови становить 30%. Травматизація середнього відділу обличчя та щелеп на території Європи неухильно зростає. Співвідношення переломів у середньому відділі особи та щелеп на даний час наближається 1+1 або 1+2, оскільки частішають автодорожні аварії, побутовий, спортивний та виробничий травматизм. Травматизація чоловіків у 7 разів вища, ніж жінок. Нині серед переломів кісток лицьового скелета: 71 % – переломи нижньої щелепи, 25 % – переломи середнього відділу особи, 4 % – поєднані травми середнього та нижнього відділів особи.

Серед переломів нижньої щелепи: 36% - виростковий, processus condylaris; 21% - кут щелепи; 3% - гілка, а частина, що залишилася, - переломи в області іклів, премолярів, молярів.

Перелом - це часткове чи повне порушення цілісності кістки під впливом підвищеного механічного навантаження чи патологічного процесу.

за етіологічною ознакоюрозрізняють переломи щелепи:

Травматичні:

Вогнепальні;

Невогнепальні, за кількістю уламків можуть бути: V одинарними;

V подвійними;

V потрійними;

V множинними;

V двосторонніми;

Патологічні (спонтанні) переломи виникають внаслідок перебігу хворобливого процесу в кістці або організмі, наприклад, при остеомієліті, новоутвореннях кістки, сифілісі, туберкульозі.

за характеру переломущелепи розрізняють:

Повний (порушується безперервність щелепи);

Неповний. Переломиділять також:

на відкриті;

Закриті.

Залежно від лінії перелому розрізняють:

Лінійні;

Осколкові;

Поперечні;

Поздовжні;

Косі;

Зигзагоподібні;

У межах зубного ряду;

За межами зубного ряду.

Враховуючи велику різноманітність переломів, для правильної діагностики та вибору методу лікування хворих використовують докладні класифікації переломів щелеп. Найбільш інформативними є класифікації В.Ю. Курляндського, З.Я. Шур, І.Г. Лукомського, І.М. Оксмана.

12.1. ПРИНЦИПИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ВОГНЕСТРІЛЬНИХ І НЕВОГНЕСТРІЛЬНИХ ПЕРЕЛОМІВ

При лікуванні переломів щелеп розрізняють 4 види допомоги:

Перша допомога дома події - її надає сам постраждалий чи сторонні люди;

Перша долікарська допомога чи лікарська допомога – надає медична сестра, фельдшер, зубний лікар чи лікар швидкої допомоги;

Просте амбулаторне лікування (амбулаторне спеціалізоване лікування) – проводить стоматолог у амбулаторних умовах;

Складне спеціалізоване лікування (стаціонарне лікування) – проводить стоматолог у спеціалізованому лікувальному закладі.

Основні принципи лікування на всіх етапах - своєчасність, індивідуальність, комплексність, наступність, простота та надійність методів лікування ушкоджень кісток особи зі збереженням функції нижньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба, а також раннє функціональне лікування.

Перша допомога полягає у запобіганні ускладненням після травми, боротьбі з больовим шоком, кровотечею, а також з асфіксією. Хворого укладають на бік чи живіт. За відсутності перев'язувального матеріалу при наданні першої допомоги можна зробити пов'язку з будь-якого шматка матеріалу, що складається у вигляді трикутної косинки. При переломах нижньої щелепи як імпровізована шина пращі можна застосувати вигнутий шматок картону, фанери або іншого щільного матеріалу. Таку шину прокладають ватою, обгортають марлею і фіксують круговою головною або пращевидною пов'язкою.

Найбільш важливим служить забезпечення вільного дихання, усунення асфіксії, яка може виникнути за рахунок усунення мови назад, закриття просвіту трахеї кров'яним згустком або знімним протезом.

Перша лікарська допомога (транспортна іммобілізація) полягає у забезпеченні транспортної іммобілізації та прикритті ранової поверхні марлевою пов'язкою, знеболюванні та забезпеченні доставки постраждалого до стаціонару. Для попередження асфіксії необхідно ретельно оглянути ротову порожнину, видалити кров'яні згустки, сторонні тіла, слиз, залишки їжі, блювотні маси, висунути кут нижньої щелепи вперед. Якщо ці заходи не дозволили звільнити дихальні шляхи, необхідно провести трахеотомію. Найбільш простий і швидкий метод - конікотомія (розсічення перснеподібного хряща) або тиреотомія (розсічення щитовидного хряща), в освічену щілину вставляють канюлю.

Тимчасове шинування уламків служить одним із засобів попередження шоку, воно невід'ємне для зупинки кровотечі або її попередження, для припинення болю. У мирний час транспортна іммобілізація проводиться лікарями чи фельдшерами станцій швидкої допомоги чи лікарями дільничних лікарень.

Для тимчасового закріплення уламків верхньої та нижньої щелепи можна використовувати стандартні транспортні пращевидні пов'язки, шини, пращі Д.А. Ентіна, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Підборіддя праща застосовується на термін 2-3 дні, коли є достатня кількість зубів, що фіксують прикус.

Для іммобілізації уламків нижньої щелепи та при переломах альвеолярного відростка верхньої щелепи можна застосувати лігатурне зв'язування щелеп бронзоалюмінієвим дротом діаметром 0,5 мм. Допов-

Мал. 12-1.Стандартна підборіддя праща за Д.А. Ентіну прикріплено за допомогою головної пов'язки зі стандартного комплекту Я.М. Збаржа

нитко після цього проводиться фіксація підборіддя-тім'яної праще-видної пов'язкою. При переломах беззубих щелеп як транспортної шини можуть бути використані зубні протези пацієнтів у поєднанні з підборіддям пращою.

Для зміцнення транспортних шин існують спеціальні головні пов'язки - шапочки, що є матер'яним кругом, головний обруч з головними валиками і гачками або петлями для фіксації гумових трубок.

Залежно від тяжкості та характеру травматичного пошкодження може бути проведене просте амбулаторне лікування (амбулаторне спеціалізоване лікування), яке проводить стоматолог в амбулаторних умовах, або пацієнта транспортують у стаціонар до стоматологічного відділення, де буде проведено складне спеціалізоване лікування. Амбулаторне лікування зазвичай проводять у випадках неускладнених переломів нижньої щелепи, а також переломів альвеолярного відростка верхньої щелепи при неможливості або відмові у проведенні стаціонарного лікування.

Лікування переломів щелепи має 2 мети: відновлення анатомічної цілісності, відновлення функцій постраждалих елементів зубощелепної системи.

Для цього необхідно провести зіставлення уламків у правильне положення (репозиція) та утримувати (іммобілізація) їх до моменту загоєння перелому. Для цих завдань використовують ортопедичні та хірургічні способи лікування.

Спеціалізоване лікування зазвичай починають із обстеження, яке проводять із рентгенологічним визначенням характеру перелому. При необхідності, крім стоматолога, в обстеженні беруть участь хірурги, травматологи, нейрохірурги, отоларингологи, офтальмологи, реаніматологи та ін.

Залежно від клінічної картини лікар обирає метод знеболення.

При множинних та поєднаних переломах лицьового скелета, після виведення потерпілого зі стану шоку під загальним знеболюванням проводять заходи щодо іммобілізації уламків з використанням способів, що не перешкоджають ревізії бронхіального дерева, функції нижньої щелепи, годування та догляду за ротовою порожниною.

Лікувальна тактика при черепно-мозковій травмі залежить від її виду та тяжкості. При дихальній недостатності, кровотечах, наростаючих явищ пневмотораксу спочатку проводять їх хірургічне лікування, а потім іммобілізацію пошкоджених лицьових кісток.

Вибір методу лікування ушкоджень лицьового скелета залежить від характеру та тяжкості домінуючої травми, загального стану та віку хворого, а також локалізації та характеру усунення уламків.

Найбільш поширений спосіб ортопедичного лікування назубне дротяне шинування,запропоноване С.С. Тігерштедтом ще під час Першої світової війни (1916). У 1967 р. В.С. Васильєва була розроблена стандартна стрічкова шина з нержавіючої сталі з готовими зачіпними гачками (рис. 12-2).

Мал. 12-2.Шини для назубного шинування при переломах щелепи: а - гнута дротяна шина С.С. Тігерштедта; б - стандартна стрічкова шина для міжщелепної фіксації за В.С. Васильєву

Розрізняють гнуті шиниіз дроту:

Гладку шину-скобу;

Гладку шину із розпіркою;

Шину із зачіпними петлями;

Шину із зачіпними петлями та похилою площиною;

Шину із зачіпними петлями та міжщелепною тягою. Для шинуваннянеобхідні такі інструменти:

Крампонні щипці;

Плоскогубці;

Анатомічний та зуболікарський пінцети;

Голкотримач;

Затискач;

Зуболікарське дзеркало;

Напилок по металу;

Ножиці коронкові.

З матеріалівнеобхідні:

Алюмінієвий дріт завтовшки 1,5-2 мм відрізками по 25 см;

Бронзоалюмінієвий або мідний дріт завдовжки 5-6 см завтовшки 0,40,6 см;

Гумова дренажна трубка з отвором 4-6 мм для гумових кілець;

Перев'язувальний матеріал.

Перед накладенням шини потрібно звільнити рота хворого від залишків харчових мас, нальоту, зламаних зубів, кісткових уламків, згустків крові марлевими кульками, змоченими в 3% розчині пероксиду водню, з наступним зрошенням перманганатом калію 1÷1000. За необхідності проводять знеболювання.

При припасуванні та накладенні алюмінієвих шин(рис. 12-3) необхідно дотримуватись певних вимог.

Шина має бути вигнута по вестибулярній поверхні зубного ряду з таким розрахунком, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці. Вигинати її за контурами коронок зубів не обов'язково.

Шина не повинна прилягати до слизової оболонки ясен, щоб уникнути утворення пролежнів.

Кінці шини згинають у вигляді гачка навколо дистально розташованого зуба формою екватора або у вигляді шипа і вводять у міжзубний проміжок дистальних зубів з вестибулярного боку.

Мал. 12-3.Види дротяних шин: а – гладка шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - дротяна шина зі ковзним шарніром по Померанцево-Урбанській; г - гладка дротяна шина при вбитому переломі

Дугу вигинають пальцями по зубному ряду з частою корекцією в ротовій порожнині, уникаючи повторного підгинання.

Неприпустимо насильницьке притискання шини до зубів, щоб уникнути болю та усунення уламків.

За наявності дефекту в зубному ряду на шині вигинають петлю у формі літери П, верхня поперечина якої відповідає ширині дефекту і звернена в ротову порожнину.

Петлі вигинають крампонними щипцями. Відстань між петлями не більше 15 мм, по 2-3 петлі на кожній стороні. Зачіпна петля має бути довжиною не більше 3 мм і вигнута під кутом 45° до ясна. Петлі не повинні травмувати слизову оболонку ротової порожнини.

Шину фіксують лігатурами до більшої кількості зубів. Лігатури закручують за годинниковою стрілкою, надлишки обрізають і загинають до центру так, щоб вони не травмували слизову оболонку.

Гладка шина-скобапоказано:

При переломах альвеолярного відростка, якщо можливе одномоментне вправлення уламків;

При серединних переломах нижньої щелепи без вертикального усунення уламків;

При переломах у межах зубного ряду, якщо він не супроводжується вертикальним усуненням уламків;

При двосторонніх та множинних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду, коли на кожному уламку зберігається достатня кількість зубів.

При цих показаннях можна застосовувати стандартні шини В.С. Васильєва.

Гладка шина із розпіркою застосовується при переломах із дефектом зубного ряду.

При вертикальному зміщенні уламків у разі перелому в межах зубного ряду застосовують шини із зачіпними петлями.

Шини з міжщелепним витягуванням застосовують для лікування переломів за зубним рядом. При лікуванні переломів з вертикальним усуненням уламків застосовують пряму міжщелепну гумову тягу. Для лікування переломів зі зміщенням уламків у двох площинах показана коса міжщелепна тяга.

При переломах нижньої щелепи з малим числом зубів на уламках або за повної їх відсутності застосовують накісткові позаротові апарати В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.

З метою спрощення техніки виготовлення назубних шин та покращення фіксації уламків нижньої щелепи запропоновано застосовувати швидкотвердіючу пластмасу, основним показанням до застосування якої служить закріплення кісткових уламків після їх встановлення у правильному положенні.

При переломах у бічних відділах, при остеомієліті бічного відділу для запобігання зміщенню уламків у разі патологічного перелому під час оперативного втручання застосовують стабільну похилу площину, яка є 2-3 коронками, виготовленими на бічні зуби непошкодженої сторони, або паяною шиною, з вестибулярної сторони. припаюють пластинку з нержавіючої сталі. Платівка спирається на вестибулярну поверхню зубів-антагоністів верхньої щелепи. Край її не повинен бути вищим за шийки зубів верхньої щелепи при зімкнутих зубах, щоб не травмувати слизову оболонку. До коронок нижніх зубів платівку припаюють трохи нижче екватора, щоб не заважала змиканню зубів.

При двосторонніх переломах нижньої щелепи зі зміщенням серединного уламку донизу бічні уламки розводять і фіксують у правильному положенні сталевою дротяною дугою, а короткий уламок підтягують догори за допомогою міжщелепної тяги. Лікування закінчують гладкою шиною-скобою після встановлення у правильне змикання зубів усіх уламків.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком його закріплюють гнутою шиною з петлею та термопластичною підкладкою. Уламок із зубами зміцнюють дротяними лігатурами до зубів верхньої щелепи.

Для лікування одинарних переломів нижньої щелепи при повній рухливості уламків у разі незначної кількості зубів на уламках або рухливості всіх зубів застосовують знімну назубодесневу шину Вебера (рис. 12-4). Така шина покриває весь зубний ряд і ясна на обох уламках, залишаючи відкритими жувальні і ріжучі поверхні зубів. Її можна застосувати для лікування переломів нижньої щелепи.

Мал. 12-4.Шина Вебера: а - етап виготовлення дротяного каркаса шини; б - готова шина

При переломах беззубої нижньої щелепи та відсутності зубів на верхній застосовують апарати Гуннінга-Порта, Лімберга у поєднанні з підборіддям пращею (рис. 12-5).

Серед переломів верхньої щелепи найчастіше відзначають переломи альвеолярного відростка. Вони можуть бути без усунення та зі зміщенням. Напрямок усунення уламку обумовлено напрямом чинної сили. В основному уламки зміщуються назад або до середньої лінії.

Перша допомога при лікуванні переломів альвеолярного відростказводиться до встановлення уламку у правильне положення та накладення пращі або зовнішньої пов'язки, щоб зуби-антагоністи щільно зімкнулися. Можна успішно застосовувати еластичну пращевидную пов'язку. Просте спеціалізоване лікування переломів альвеолярного відростка здійснюють гладкою алюмінієвою або залізною шиною-скобою. Спочатку репонують уламок

Мал. 12-5.Апарати, що застосовуються для лікування переломів щелеп за повної відсутності зубів: а - апарат Гуннінга-Порта; б - апарат Лімберга

руками та при зімкнутих зубах руками згинають шину-скобу на верхній зубний ряд. Потім між усіма зубами простягають дротяні лігатури у вигляді шпильок і кінці їх виводять напередодні рота. Шину фіксують до зубів непошкодженої сторони, просять хворого зімкнути зуби у правильному положенні, накладають пращу, а потім прив'язують уламок до шини-скоби. Пращу знімають після повної фіксації скоби. Якщо є протипоказання до шини-скоби, виготовляють повну шину з розташуванням опорних коронок на зубах непошкодженої ділянки та уламку.

При переломах тіла верхньої щелепи(суборбітальні та суббазальні) з вільною рухливістю уламків перша допомога зводиться до встановлення уламків у правильне положення та їх фіксації до головної шапочки. Для цієї мети застосовують стандартні апарати: шини-ложки Ентіна, Лімберга, жорстку пращу підборіддя. Пращевидні пов'язки ефективні, якщо не пошкоджено нижню щелепу і на обох щелепах є не менше 6-8 пар зубів-антагоністів. Стандартні шини-ложки накладають на 1-2 добу. До їх основних недоліків відносяться: громіздкість, слабка фіксація уламків, негігієнічність, неможливість стежити за правильним встановленням пошкодженої верхньої щелепи, оскільки шина-ложка закриває весь зубний

ряд.

Просте спеціалізоване лікуваннязводиться до одномоментного вправлення та фіксації уламків у правильному положенні. Для цього використовують індивідуальні дротяні шини: цільногнуті та складові. Внутрішньо-і позаротові відростки-важелі, з'єднані з шинами, кріпляться в гіпсовій шапочці. Для лікування переломів переднього відділу щелепи Я.М. Збарж запропонував цільногнуту шину з алюмінієвого дроту (рис. 12-6).

Для лікування переломів верхньої щелепи на кшталт Ле Фор I і II Я.М. Збарж розробив стандартний комплект, що складається з шини-дуги, опорної пов'язки та сполучних стрижнів, яким можна одночасно фіксувати та вправляти уламки. Складне спеціалізоване лікування перелому верхньої

Мал. 12-6.Апарат для лікування переломів верхньої щелепи за Я.М. Збаржу: а – головна гіпсова шапочка; б - гнута дротяна шина з позаротовими відростками, що фіксуються до головної шапочки

щелепи зі зміщенням донизу при вільній рухливості уламку (суборбітальний перелом) і цілісності нижньої щелепи проводять способом внутрішньоротової фіксації шиною Вебера з позаротовими важелями, прикріпленими за допомогою еластичної тяги до головної пов'язки. Вона охоплює зуби та слизову оболонку ясен навколо зубного ряду з піднебінної та вестибулярної сторін. У бічні відділи з обох боків вварюють трубки, які вводять стрижні для з'єднання з головною пов'язкою. До недоліків назубодесневийшини слід віднести громіздкість, перекриття слизової оболонки альвеолярного відростка та твердого піднебіння, необхідність отримання повного відбитка з верхньої щелепи, слабку фіксацію уламку. З метою усунення недоліків З.Я. Шур запропонував замінити шину Вебера єдиною паяною шиною з чотиригранними трубками в бічних відділах для зміцнення в них позаротових стрижнів. Зовнішні кінці стрижнів жорстко з'єднують з гіпсовою шапочкою зустрічними стрижнями, що йдуть з гіпсової шапочки вертикально вниз.

При лікуванні одночасного перелому верхньої та нижньої щелепи показано зубодесневу шину з позаротовими стрижнями-усами та зачіпними гачками для міжщелепної фіксації уламків нижньої щелепи, фіксована до м'якої головної шапочки, запропонована А.А. Лімбергом.

При своєчасній іммобілізації уламків щелеп при невогнепальних переломах вони зростаються через 4-5 тижнів. Зазвичай через 12-15 днів після травми по лінії перелому можна виявити первинну кісткову мозоль у вигляді щільного утворення. Рухливість кісткових уламків помітно зменшується. До кінця 4-5-й тиж, а іноді і раніше зникає рухливість уламків зі зменшенням ущільнення в області перелому - утворюється вторинна кісткова мозоль. При рентгенографічному дослідженні щілину між кістковими уламками можна визначити терміном до 2 місяців після клінічного загоєння перелому.

Лікувальні шини можна знімати після зникнення клінічної рухливості уламків. Терміни загоєння при вогнепальних переломах значно збільшуються.

Комплексне відновне лікування переломів проводять під контролем рентгенографії, міографії та лабораторних методів дослідження.

12.2. КЛАСИФІКАЦІЯ СКЛАДНИХ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВИХ АПАРАТІВ

Закріплення уламків щелеп проводять за допомогою різних ортопедичних апаратів. Усі ортопедичні апарати поділяють на групи залежно від функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції, способу виготовлення та матеріалу.

За функцією:

Іммобілізуючі (фіксуючі);

репонуючі (виправляючі);

Коригувальні (напрямні);

Формуючі;

резекційні (заміщаючі);

Комбіновані;

Протези при дефектах щелеп та особи.

За місцем фіксації:

внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні, міжщелепні);

Позаротові;

Внутрішньо-і позаротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За лікувальним призначенням:

Основні (що мають самостійне лікувальне значення: фіксуючі, що виправляють і т.д.);

Допоміжні (службовці для успішного виконання шкірно-пластичних чи кістково-пластичних операцій).

За конструкцією:

Стандартні;

Індивідуальні (прості та складні).

За способом виготовлення:

лабораторного виготовлення;

Позалабораторне виготовлення.

За матеріалами:

Пластмасові;

Металеві;

Комбіновані.

Іммобілізуючі апарати застосовують при лікуванні важких переломів щелеп, недостатню кількість або відсутність зубів на уламках. До них відносяться:

Шини із дроту (Тігерштедта, Васильєва, Степанова);

Шини на кільцях, коронках (з гачками для витягування уламків);

Шини-каппи:

V металеві - литі, штамповані, паяні; V пластмасові;

Знімні шини Порта, Лімберга, Вебера, Ванкевич та ін.

Репонуючі апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків, застосовуються також при застарілих переломах з тугорухомими уламками щелеп. До них відносяться:

Репонуючі апарати з дроту з еластичними міжщелепними тягами та ін;

Апарати з внутрішньо- та позаротовими важелями (Курляндського, Окс-мана);

Репонуючі апарати з гвинтом та відштовхуючим майданчиком (Кур-ляндського, Грозовського);

Репонуючі апарати з пелотом на беззубий уламок (Курляндського та ін.);

Репонуючі апарати для беззубих щелеп (шини Гунінга-Порта).

Фіксуючими називають апарати, що сприяють утриманню уламків щелепи у певному положенні. Вони поділяються:

На позаротові:

V стандартна підборіддя праща з головною шапкою; V стандартна шина по Збаржу та ін.

Внутрішньоротові:

■V назубні шини:

Дротяні алюмінієві (Тігерштедта, Васильєва та ін);

Паяні шини на кільцях, коронках;

Пластмасові шини;

Фіксуючі назубні апарати;

■ зубонадесневі шини (Вебера та ін);

■ насіннєві шини (Порта, Лімберга);

Комбіновані.

Напрямними (коригуючими) називають апарати, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок за допомогою похилої площини, пелота, ковзного шарніру та ін.

Для дротяних алюмінієвих шин напрямні площини вигинають одночасно з шиною з того ж шматка дроту у вигляді петель.

До штампованих коронок і капп похилі площини виготовляють із щільної металевої пластинки і припаюють їх.

Для литих шин площини моделюють із воску і відливають разом із шиною.

На шинах із пластмаси напрямну площину можна змоделювати одночасно з шиною як єдине ціле.

При недостатній кількості або відсутності зубів на нижній щелепі застосовують шини по Ванкевичу.

Формуючими називають апарати, що є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка), що створюють ложе для протеза в післяопераційному періоді і перешкоджають утворенню рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягуючих сил, деформацій протезного ложа та ін). За конструкцією апарати можуть бути найрізноманітнішими залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату виділяють формуючу частину та фіксуючі пристрої.

Резекційними (заміщають) називають апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Мета цих апаратів – відновити функцію органу, а іноді утримати уламки щелепи від усунення або м'які тканини обличчя від западіння.

Комбінованими називають апарати, що мають кілька призначень і виконують різні функції, наприклад: закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя. Типовим представником цієї групи служить каппово-штанговий апарат комбінованої послідовної дії по Оксман при переломах нижньої щелепи з дефектом кістки і наявністю достатньої кількості стійких зубів на уламках.

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, діляться:

на зубоальвеолярні;

Щелепні;

Лицьові;

Комбіновані;

При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними.

Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. У зв'язку з цим протези поділяють на операційні та післяопераційні. До заміщаючих апаратів також відносять ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння: захисні пластинки, обтуратори та ін.

Протези при дефектах особи та щелеп виготовляються у разі протипоказань до оперативних втручань або у разі завзятого небажання хворих проводити пластичні операції.

Якщо вада захоплює ряд органів одночасно: ніс, щоки, губи, очі і т.д., лицьовий протез виготовляють таким чином, щоб відновити всі втрачені тканини. Протези обличчя можна фіксувати за допомогою очкової оправи, зубного протеза, сталевої пружини, імплантатів та інших пристроїв.

12.3. МЕТОДИКА ЛІКУВАННЯ ПРИ ТУГОРУХОВИХ УЛАМКАХ

Просте спеціалізоване лікування переломів нижньої щелепи при обмеженій рухливості та тугорухливості уламків проводиться різними апаратами, які добре фіксуються на щелепі, мають достатній опір м'язової тяги. Обмежена рухливість уламків спостерігається при несвоєчасному наданні першої допомоги або неправильному її проведенні. Якщо хворий звернувся за допомогою через 2-3 тижні після перелому, то положення уламків майже завжди неправильне.

При одинарних переломах з горизонтальним зсувом уламків до середньої лінії найбільшого поширення, як і для лікування переломів з вільнорухомими уламками, мають шини С.С. Тигерштедта із зачіпними петлями.

При переломах у межах зубного ряду з тугоподвижными уламками виготовляють шини з зачіпними петлями на верхню щелепу і великий уламок нижньої щелепи, встановлюють гумову тягу, але в малий уламок між зубами-антагоністами поміщають прокладку його отдавливания. Після стійкого зіставлення уламків знімають шину і закінчують лікування єдиною гладкою шиною. У деяких випадках доцільно залишати вільний кінець дроту в області малого уламка, а після виправлення положення уламків підгинають його до зубів малого уламка і фіксують лігатурою.

При двосторонніх і множинних переломах поряд з шинами Тигер-штедта показані шини з вертикальними П-і Г-подібними згинами, до яких підтягують лігатурами уламки. При переломах нижньої щелепи з укороченим зубним рядом або за наявності беззубого уламку на великий уламок і верхню щелепу накладають шини Тигерштедта із зачіпними петлями, а на беззубий уламок роблять пелот. При переломах за зубним рядом накладають шини Тигерштедта з міжщелепними тягами, які зберігають після виправлення положення уламків. Обов'язково у разі призначення міогімнастики.

Для лікування одинарних переломів та переломів з дефектом кістки у передньому відділі застосовують апарат А.Я. Катця з внутрішньоротовими пружинними важелями. Він складається з опорних елементів - капп або коронок, до яких припаяна з вестибулярної сторони плоска або чотирикутна трубка, та двох стрижнів. Перевага апарату Катца полягає в тому, що можна переміщати уламки в будь-якому напрямку: паралельне розсування або зближення уламків, переміщення уламків у сагіттальному і вертикальному напрямках, розсування або зрушення тільки в області висхідних гілок і кутів щелепи, повороти уламків навколо сагітальних.

При повному відриві верхньої щелепи з тугорухомими уламками (субба-зальний перелом) зі зміщенням кзади і повороті навколо поперечної осі для простого спеціалізованого лікування застосовують витяг до стрижня, укріпленого до гіпсової пов'язки. Стрижень роблять із сталевого дроту, вільний кінець його закінчується петлею. На зуби верхньої щелепи накладають дротяну шину із зачіпними петлями. Через гумову тягу підтягують зміщену щелепу до важеля, укріпленого на головній пов'язці.

При повному односторонньому відриві верхньої щелепи, коли збереглася достатня кількість зубів на обох щелепах, репозиції тугорухомого уламка досягають міжщелепним витяженням. На нижню щелепу накладають шину із зачіпними петлями, а верхню шину кріплять лише на здоровому боці, де й роблять зачіпні петлі. З хворого боку кінець шини гладкий і залишається вільним. Між зачіпними петлями накладають гумову тягу, а між зубами за перелому - еластичну прокладку. Після репозиції уламка фіксують шину до зубів хворого боку.

12.4. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ХИБНИХ СУСТАВАХ

До наслідків щелепно-лицьової травми відносять також незрощені переломи щелеп або хибний суглоб (псевдоартроз). Найбільш характерною ознакою перелому, що незріс, є рухливість уламків щелепи. Під час Великої Великої Вітчизняної війни близько 10 % переломів нижньої щелепи закінчувалися утворенням хибного суглоба. Це були переломи з дефектом кістки.

Причини утворення несправжнього суглобаможуть бути загальні та місцеві.

До загальних відносять захворювання: туберкульоз, сифіліс, хвороби обміну, дистрофія, авітаміноз, захворювання залоз внутрішньої секреції, серцево-судинної системи і т.д.

До місцевих факторів відносять: невчасну або недостатню іммобілізацію уламків щелепи, переломи щелепи з дефектом кісткової тканини, попадання між уламками м'яких тканин (слизової оболонки або м'язів), остеомієліт щелепи.

Механізм утворення хибного суглоба свого часу було описано Б.М. Бині-ним. На основі морфологічних досліджень Бинін встановив, що процес зрощення кісткових уламків щелепи на відміну від зрощення трубчастих кісток проходить лише дві стадії: фібробластичну та остеобластичну, минаючи хондробластичну, тобто хондробластичну. хрящову. Таким чином, при затримці будь-якої зі стадій розвитку кісткової мозолі на щелепі процес зупиняється на

фібробластічне зрощення уламків, не переходячи в хрящову стадію, що веде до рухливості уламків.

Радикальним та єдиним лікуванням помилкового суглоба є хірургічне – шляхом остеопластики (безперервність кістки відновлюється кістковою пластинкою, після чого слідує зубне протезування). Багато хворих з ряду причин не можуть або не бажають піддаватися хірургічним втручанням, але потребують зубного протезування.

Протезування при хибному суглобі має особливості. Зубний протез, незалежно від фіксації (тобто знімний або незнімний), на місці хибного суглоба повинен мати рухоме з'єднання (краще шарнірне).

На початку Великої Великої Вітчизняної війни протезування при хибному суглобі досить широко проводилося мостоподібними протезами, тобто. шляхом жорсткого з'єднання уламків щелепи. Безпосередні результати були дуже хороші: уламки щелепи скріплювалися, функція жування відновлювалася достатньою мірою. Однак у перші 3 міс, а іноді й у перші дні ламалася проміжна частина протеза. Якщо її зміцнювали дугою чи виготовляли товстішою, розцементувалися коронки чи розхитувалися опорні зуби.

А Я. Катц пояснював це тим, що при відкритті рота уламки все-таки зміщуються, а при закриванні рота вони здійснюють зворотне переміщення і займають початкове становище. Опорні зуби при цьому вивихаються, відбуваються структурні зміни в металі, його "втома", і тіло мостовидного протезу ламається.

Для ліквідації цих ускладнень І.М. Оксман запропонував застосовувати не монолітні, а шарнірні мостоподібні протези. Шарнір розміщується дома хибного суглоба. При цьому слід знати, що мостоподібні протези показані, якщо хибний суглоб розташований у межах зубного ряду і на кожному уламку є по 3-4 зуби. Дефект кістки при цьому не повинен перевищувати 1-2 см. Опорні зуби мають бути стійкими. Вибирається зазвичай по 2 зуби з кожного боку дефекту. Виготовлення мостовидного протеза звичайне, з тією різницею, що його проміжна частина розділяється по лінії хибного суглоба на 2 частини, з'єднані шарніром. Шарнір (у вигляді "гантелі") вводять у воскову композицію перед її виливом із металу. Така конструкція забезпечує мікроекскурсію протеза у вертикальному напрямку.

Якщо ж на уламках є лише 1-2 зуби, або є беззубі уламки, або дефект кістки перевищує 2 см, то слід застосовувати знімні зубні протези з рухомим з'єднанням (рис. 12-7).

Слід пам'ятати, що шарнірні протези показані лише за рухливості уламків у вертикальній площині, що зустрічається дуже рідко. Набагато частіше спостерігають зміщення

Мал. 12-7.Знімний протез при хибному суглобі

уламків у язичну сторону по горизонталі. У цих випадках показані не шарнірні з'єднання, а звичайні знімні протези, при виготовленні яких необхідно проводити функціональне формування всієї внутрішньої поверхні базису, особливо в зоні дефекту щелепи, з усуненням найбільшого тиску. Це дозволяє уламкам зміщуватися за наявності в ротовій порожнині протеза так само, як і без нього, що виключає травмування уламків нижньої щелепи базисом протеза і забезпечує успішне користування ним. Потрібно пам'ятати, що об'єднувати протезом слід лише ті уламки, які приблизно близькі за довжиною. Такі умови створюються за наявності перелому нижньої щелепи у сфері передніх зубів. Якщо ж лінія перелому проходить в області молярів, особливо за другим або третім моляром, конструювання знімного протеза в межах обох уламків нераціонально, бо малий уламок виявляється зміщеним за рахунок м'язової тяги всередину та вгору. У таких випадках рекомендується розташовувати протез тільки на великому уламку при обов'язковому використанні в конструкції протеза системи опорно-утримуючих кламерів з елементами, що шинують. Однак методика виготовлення таких протезів дещо інша. Загальна методика отримання відбитка при широко відкритому роті не може бути застосована, тому що при відкритті рота уламки щелепи зміщуються по горизонталі (один до одного). І.М. Оксман пропонує наступну методику протезування

Знімають відбитки з кожного фрагмента, на гіпсових моделях виготовляють базис з кламерами та похилою площиною або назубодесневу шину з похилою площиною.

Припасовують базиси до уламків щелепи так, щоб похила площина утримувала їх при відкриванні рота, потім відтискним матеріалом, який вводять без ложки, заповнюють область дефекту щелепи з обох боків (вестибулярної та оральної).

За цим відбитком готують єдиний протез, який є ніби розпіркою між уламками нижньої щелепи, перешкоджаючи їх зближенню при відкриванні рота (похилі площини при цьому видаляють).

На твердому пластмасовому базисі визначають центральну оклюзію, після чого виготовляють протез звичайним способом.

Слід зазначити, що шарнірні протези не відновлюють жувальну функцію так само, як звичайні протези. Функціональна цінність протезів буде значно вищою, якщо їх зроблять після остеопластики. Радикальне лікування хибного суглоба – лише хірургічне, шляхом остеопластики.

12.5. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО ЗРОСЛИХ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕЛЮК

Неправильно зрощені переломи є наслідком травматичного ушкодження щелеп. Причинами їх можуть бути:

Несвоєчасне надання спеціалізованої допомоги;

Тривале використання тимчасових лігатурних шин;

Неправильна репозиція уламків;

Недостатня фіксація або раннє зняття апарату.

Мають значення також характер самої травми та загальний стан хворого. Залежно від ступеня усунення уламків та деформації прикусу можуть порушуватися функції жування, рухи нижньої щелепи, мова. При різких усуненнях уламків можливе обмеження відкривання рота, асиметрія обличчя, порушення функції дихання.

Неправильно зрощені уламки можуть бути зміщені по вертикалі або трансверзалі. Лікування подібних хворих насамперед спрямоване на відновлення анатомічної цілісності щелеп, встановлення уламків у правильному співвідношенні, усунення обмеження відкривання рота, відновлення функції жування та мови.

Застосовують хірургічні, ортопедичні та комплексні методи лікування неправильно зрощених переломів. Найбільш радикальний - хірургічний, що полягає в рефрактурі (тобто штучному порушенні цілісності кістки по лінії колишнього перелому) та встановленні уламків у правильному співвідношенні.

Якщо хворому з тих чи інших причин протипоказані хірургічні втручання (захворювання серця, літній вік тощо), або є порівняно невелике порушення прикусу, або хворий відмовляється від хірургічної операції, проводять ортопедичне лікування з метою відновлення жувальної функції.

При невеликих зсувах уламків по вертикалі та трансверзалі відзначається незначне порушення множинного контакту між зубами. У цих випадках виправлення деформації прикусу досягають зішліфування зубів або застосуванням незнімних протезів: коронок, мостоподібних протезів, металевих і пластмасових капп.

При значних зсувах уламків нижньої щелепи в горизонтальному напрямку (всередину) щелепна дуга різко звужується і зуби неправильно стуляються із зубами верхньої щелепи. Таке взаємини між горбками бічних зубів ускладнює процес дроблення та пережовування їжі. У цих випадках міжоклюзійні взаємини між зубами верхньої та нижньої щелеп відновлюють шляхом виготовлення зубонадесневої пластинки з подвійним рядом зубів у бічних ділянках.

При неправильно зрощених уламках з незначним дефектом зубних рядів переднього відділу можна виготовити покривні телескопічні протези (рис. 12-8). У цих випадках у зв'язку із збільшенням навантаження на опорні зуби у конструкцію мостоподібного протеза необхідно включити додаткові опорні зуби.

При неправильно зрощених переломах щелеп і малому числі зубів, що залишилися поза оклюзією, виготовляють знімні протези з дубльованим зубним рядом. Зуби, що залишилися, використовують для фіксації протеза опорно-утримуючими кламерами.

При деформації зубної дуги нижньої щелепи внаслідок нахилу в язиковий бік одного або декількох зубів протезування дефекту зубного ряду знімним пластинковим або дуговим протезом важко, оскільки зміщені зуби заважають його накладенню. У цьому випадку конструкцію протеза змінюють таким чином, щоб в області зміщених зубів частина базису або

Мал. 12-8.Клінічний випадок застосування протеза з дубльованим зубним рядом (спостереження С.Р. Рявкіна, С.Є. Жолудєва): а - на зуби, що збереглися, виготовлена ​​цільнолита шина; б – вид зубних протезів; в - зубний протез зафіксований у ротовій порожнині

дуги була розташована на вестибулярному, а не на язичному боці. На зміщені зуби накладають опорно-утримуючі кламери або оклюзіонні накладки, що дозволяють передати жувальний тиск за допомогою протеза на опорні зуби і попередити їх подальше зміщення в язичну сторону.

При неправильно зрощених переломах з укороченням протяжності зубної дуги і щелепи (мікрогенія) виготовляють знімний протез з дублюючим рядом штучних зубів, що створює правильну оклюзію з антагоністами. Зміщені природні зуби зазвичай використовують лише для фіксації протеза.

12.6. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ КІСТКОВИХ ДЕФЕКТАХ

НИЖНІЙ ЩЕЛЕПИ

Набуті дефекти нижньої щелепи здебільшого спостерігають у дорослих, коли вже закінчилося формування щелепно-лицьового скелета. Вони виникають внаслідок травми (механічної, термічної, хімічної), перенесених інфекцій (нома, вовчак, остеомієліт), некрозів на ґрунті тяжких серцево-судинних захворювань та захворювань крові; операцій із приводу новоутворень; ушкоджень внаслідок променевої терапії. Кісткові дефекти нижньої щелепи викликають тяжкі порушення функцій жування, промови, ведуть до серйозних змін прикусу та зовнішнього вигляду пацієнтів. При порушенні цілісності щелепи спостерігається деформація особи за рахунок западання м'яких тканин, рубцевої деформації, визначається обмеження відкривання рота. Нерідко гострі краї фрагментів щелепи травмують м'які тканини, викликаючи пролежні.

При дефектах кістки нижньої щелепи найкращий функціональний ефект дають кістково-пластичні операції з наступним протезуванням. Успіх протезування безпосередньо залежить від протяжності, локалізації дефекту щелепи, стану тканин протезного ложа. Найбільш добрі результати спостерігаються після альвеолотомії. Менш сприятливі умови виникають після великих кістково-пластичних операцій та за повної відсутності зубів. Проведення безпосередньої кісткової пластики з використанням різних трансплантатів (ауто-, ало-, комбінованих), імплантації матеріалів (перфоровані титанові пластинки та сітки, пористий вуглецевий композит та ін.) сприяє швидкій регенерації тканин в області дефектів щелеп і дозволяє створити найбільш повноцінне протезування. Раннє ортопедичне лікування після остеопластики стимулює процеси регенерації та перебудови тканин у ділянці дефекту, сприяє адаптації пацієнтів до зубощелепних протезів. Однак досить часто в області регенерату утворюється товстий шар рубцово-зміненої рухомої слизової оболонки, що веде до балансування та скидання знімних конструкцій. Після кістково-пластичних операцій у пацієнтів формуються сплощене нижнє склепіння напередодні порожнини рота, а іноді і його відсутність. Планування ортопедичних конструкцій у таких пацієнтів у кожному конкретному випадку проводиться індивідуально.

Після відновлювальних операцій на нижній щелепі залежно від умов можливе застосування різних незнімних та знімних конструкцій зубних протезів (бюгельних, пластинкових протезів з литими металевими та пластмасовими базисами) з різними видами фіксуючих елементів. За показаннями виготовляють різні конструкції, що шинують.

У тих випадках, коли дозволяє кількість кісткової тканини, хорошим рішенням проблеми відновлення функцій зубощелепної системи служить використання імплантатів різних систем (включаючи міні-імплантати) для виготовлення незнімних, комбінованих, умовно-знімних та знімних конструкцій.

Після остеопластики у хворих, які довго не користуються зубними протезами, можуть формуватися серйозні деформації щелеп та зубних рядів. Можливі виникнення зубоальвеолярного подовження в області дефекту зубного ряду, запальні процеси в тканинах пародонту, спричинені незадовільною гігієною порожнини рота, наявністю зубних відкладень на групі зубів, що не функціонує. Зазвичай у зуба, що межує з дефектом, відсутня стінка альвеоли на боці, де було проведено резекцію кісткової тканини. Такі зуби, як правило, рухливі. Слід враховувати і той факт, що у хворих після кістково-пластичних операцій на нижній щелепі підвищується поріг больової чутливості. За наявності зазначених факторів вкрай важко досягти задовільної стабілізації знімних конструкцій навіть із використанням сучасних методів фіксації.

12.7. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ МІКРОСТОМІЇ

Звуження ротової щілини (мікростомія) виникає в результаті поранення при-ротової області, після операції з приводу пухлин, після опіку обличчя. Рідше звуження ротової щілини обумовлено системною склеродермією. У хворих, які перенесли поранення щелепно-лицьової області, ротова щілина звужена келоїдними рубцями. Вони перешкоджають відкриванню рота та зменшують еластичність м'яких тканин приротової області. Протезування ускладнюється вторинними деформаціями зубних рядів, що виникають внаслідок тиску келоїдних рубців.

Звуження ротової щілини спричиняє важкі функціональні розлади: порушення прийому їжі, мови та психіки внаслідок спотворення обличчя.

При протезуванні найкращий результат одержують лише після розширення ротової щілини хірургічним шляхом. У тих випадках, коли операція не показана (вік хворого, стан здоров'я, системна склеродермія), протезування проводять при звуженій ротовій щілині та зустрічаються з великими труднощами при ортопедичних маніпуляціях.

При протезуванні дефектів зубних рядів мостоподібними протезами або іншими незнімними конструкціями утруднено проведення знеболювання. У цих випадках застосовують інші види знебо-

ливання. Препарування опорних зубів при мікростомії незручно і лікаря, і хворого. Сепарувати хворі зуби не металевими дисками, а фасонними головками на турбінних чи кутових наконечниках, не пошкоджуючи інтактні сусідні зуби. Зняття відбитка ускладнюється у зв'язку з труднощами введення ложки з масою відбитків у порожнину рота і виведення її звідти звичайним способом. У хворих з дефектом альвеолярного відростка важко вивести відбиток, оскільки має великий обсяг. При протезуванні незнімними протезами відбитки знімають частковими ложками, при знімних конструкціях спеціальними розбірними ложками. Якщо таких ложок немає, можна скористатися звичайною стандартною ложкою, розпиляною на дві частини. Методика полягає у послідовному отриманні відбитка з кожної половини щелепи. Доцільно виготовити по розбірному відбитку індивідуальну ложку та за її допомогою отримувати остаточний відбиток. Крім того, відбиток можна зняти, спочатку поклавши масу відбитку на протезне ложе, а потім покривши його порожньою стандартною ложкою. Можна також сформувати індивідуальну воскову ложку в порожнині рота, по ній виготовити пластмасову і отримати остаточний відбиток жорсткою ложкою.

При значному зменшенні щілини ротової визначення центральної оклюзії звичайним способом за допомогою воскових базисів з прикусними валиками утруднено. При виведенні воскового базису з ротової порожнини можлива його деформація. З цією метою краще використовувати прикусні валики та базиси з термопластичної маси. Якщо потрібно, їх вкорочують.

Ступінь зменшення ротової щілини впливає вибір конструкції протеза. Для полегшення введення та виведення у хворих з мікростомією та дефектами альвеолярного відростка та альвеолярної частини щелеп конструкція протеза має бути простою. При значній мікростомії застосовують розбірні та шарнірні знімні протези. Однак цих конструкцій слід уникати. Краще скоротити межі протезу, звузити зубну дугу та застосувати плоскі штучні зуби. Поліпшення фіксації знімного протеза при укороченні його базису сприяє телескопічна система кріплення. У процесі звикання до знімних протезів лікар повинен навчити хворого вводити протез у ротову порожнину.

При значній мікростомії іноді застосовують розбірні або доладні зубні протези з використанням шарнірних пристроїв. Складаний протез складається з двох бічних частин, що з'єднуються за допомогою шарніра та передньої замкової частини. У ротовій порожнині він розсувається, встановлюється на щелепи і зміцнюється передньою замковою частиною. Остання є блоком з передньої групи зубів, базис і штифти якого потрапляють у трубки, розташовані в товщі половин протезу.

Розбірні протези складаються з окремих елементів. У ротовій порожнині їх складають і скріплюють в єдине ціле за допомогою штифтів і трубок. Можна робити звичайний протез, але для полегшення введення та виведення його з рота через звужену ротову щілину слід звузити зубну дугу протеза, застосовуючи при цьому телескопічну систему кріплення як найбільш надійну (рис.12-9).

Мал. 12-9.Розбірні протези, що застосовуються при мікростомії: а - фрагменти розбірного протеза; б - розбірний протез у зборі; в - доладний протез з фіксатором на вестибулярній поверхні протеза

12.8. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО І М'ЯКОГО НЕБА

Дефекти твердого та м'якого піднебіння можуть бути вродженими та набутими. Вроджені ущелини піднебіння нині зустрічаються біля європейських країн у співвідношенні 1:500-1:600 ​​новонароджених. Така висока частота (порівняно з 1:1000 у ХХ ст.) пов'язана з погіршенням екологічних показників, іонізацією атмосфери Землі, забрудненням довкілля. Частота ущелин різна у людей різних рас: частіше, ніж у європейців, вони зустрічаються у Японії (1+372), в американських індіанців (1+300); у негроїдів значно рідше (1+1875). Ізольовані ущелини піднебіння становлять 30-50% випадків всіх ущелин, у дівчаток у 2 рази частіше, ніж у хлопчиків.

Набуті дефекти виникають, як правило, внаслідок вогнепальних або механічних травм, після видалення пухлин, внаслідок запальних процесів, наприклад, остеомієліту (особливо після вогнепальних поранень). Вкрай рідко дефекти піднебіння можуть виникати при сифілісі та туберкульозному вовчаку.

В.Ю. Курляндський залежно від локалізації дефекту та збереження зубів на щелепі описує чотири групи набутих дефектів піднебіння:

I група - дефекти твердого піднебіння за наявності зубів на обох сторонах щелепи:

Середній дефект піднебіння;

Бічний (повідомлення з гайморовою пазухою);

Передній.

II група - дефекти твердого піднебіння за наявності опорних зубів на одному боці щелепи:

Середній дефект піднебіння;

Повна відсутність однієї половини щелепи;

Відсутність більшої частини щелепи за збереження однією боці трохи більше 1-2 зубів.

ІІІ група - дефекти піднебіння при повній відсутності зубів на щелепі:

Серединний дефект;

Повна відсутність верхньої щелепи із порушенням краю орбіти.

IV група - дефекти м'якого піднебіння або м'якого та твердого піднебіння:

Рубцеве скорочення та усунення м'якого піднебіння;

Дефект твердого та м'якого піднебіння за наявності зубів на одній половині щелеп;

Дефект твердого та м'якого піднебіння за відсутності зубів на верхній щелепі;

Ізольований дефект м'якого піднебіння.

Вроджені дефекти піднебіння розташовуються посередині піднебіння і мають форму ущелини. Набуті дефекти можуть мати різну локалізацію та форму. Вони можуть розташовуватися в області твердого або м'якого піднебіння або в тому й іншому одночасно. На відміну від уроджених – супроводжуються рубцевими змінами слизової оболонки. Розрізняють передні, бічні та серединні дефекти твердого піднебіння. Передні та бічні дефекти можуть зі-

з ушкодженням альвеолярного відростка, рубцевими деформаціями перехідної складки, западенням м'яких тканин.

При даній патології порожнина рота повідомляється з порожниною носа, що призводить до таких функціональних порушень, як зміна дихання та акту ковтання, а також викривлення мови. У дітей функція ссання утруднена у зв'язку з неможливістю створення вакууму. Їжа потрапляє з ротової порожнини в порожнину носа. Постійна регургітація їжі та слини призводить до хронічного запалення у порожнині носа, глотки. Відбувається збільшення піднебінних та глоткових мигдаликів. Найчастіше відзначаються запальні процеси верхніх дихальних шляхів, бронхіти, пневмонії. Функція мови порушена через неправильне формування звуків. Відзначають ринофонію, rinophonia,та відкриту ринолалію, rinolalia aperta.Дитина вже у дитинстві страждає від обмеження спілкування з оточуючими, спостерігається порушення психіки.

Рубцеве вкорочення м'якого піднебіння в результаті травми викликає розлад ковтання і може при ураженні м'яза, що напружує піднебінну фіранку, m. tensor velipalatini,призвести до зяяння слухової труби, що є причиною хронічного запалення внутрішнього вуха та зниження слуху.

Лікування набутих дефектів полягає у їх усуненні шляхом проведення пластики кістки та м'яких тканин. Ортопедичне лікування таких дефектів проводиться за наявності протипоказань до хірургічного лікування або відмови хворого від операції.

У разі вроджених дефектів піднебіння лікування хворих у всіх цивілізованих країнах проводять інтердисциплінарні робочі групи згідно заздалегідь запланованої комплексної програми. До таких груп зазвичай входять: генетик, неонатолог, педіатр, хірург (щелепно-лицьовий хірург), хірург-педіатр, пластичний хірург, анестезіолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психіатр.

Реабілітація цієї групи пацієнтів полягає в усуненні дефекту, відновлення функцій жування, ковтання, відтворення зовнішнього вигляду та фонетики.

Ортодонт здійснює лікування хворого від народження до післяпубертатного періоду, проводячи періодичне лікування згідно з показаннями.

В даний час зазвичай в перший тиждень після народження дитини йому за показаннями виробляють хейлопластику або виправлення деформації верхньої щелепи методом Мак-Ніла (McNeil). Цей метод спрямований на усунення неправильного розташування незрослих відростків верхньої щелепи в передньозадньому напрямку (при односторонній ущелині) або в трансверзальному напрямку (при двосторонній ущелині). Для цього новонародженому надягають захисну пластинку з позаротовою фіксацією до головної шапочки. Платівку періодично (1 раз на тиждень) розрізають по лінії ущелини, і її половинки переміщують у потрібному напрямку на 1 мм. Складові частини платівки з'єднують швидкотвердіючою пластмасою. Цим створюється тиск на піднебінний відросток у потрібному напрямку та забезпечується його постійне переміщення. У такий спосіб формується правильна зубна дуга. Метод показаний до моменту прорізування зубів (5-6 місяців).

Після виправлення деформації виробляють хейлопластику, якщо вона не була проведена у новонародженого, а потім виготовляють плаваючий обтуратор Кеза за методикою З.І. Часовській (рис. 12-10).

Мал. 12-10.Обтуратор, що плаває

З країв ущелини знімають відбиток термомасою за допомогою S-подібним вигнутим шпателем. Для цього термопластичну масу, розігріту до температури 70 ° С приклеюють до опуклої поверхні шпателя у вигляді валика. Відбиткову масу вводять у порожнину рота пацієнта, просуваючи її до задньої стінки глотки над валиком Пассавана до появи блювотного рефлексу. Шпатель з відбитковою масою притискають до піднебіння, отримують відбиток слизової оболонки, що покриває піднебінні відростки та краї ущелини з боку ротової порожнини. Потім шпатель повільно переміщають на себе вперед, щоб отримати відбиток передньобічних країв носової поверхні піднебінних відростків. Відбиток виводять, зміщуючи його у протилежному напрямку назад, вниз, а потім уперед.

Відбиток країв ущелини можна зняти альгінатними або силіконовими відбитками. Для цього S-подібно вигнутий шпатель перфорують, щоб краще утримувалася маса відбитків. Отриманий відбиток повинен чітко відображати відбитки носової та язичної поверхонь країв ущелини твердого та м'якого піднебіння, а також відбиток задньої стінки горлянки. Після того, як з отриманого відбитка зрізають надлишки матеріалу, його гіпсують в кювету. Після затвердіння гіпсу обережно витягують відбитковий матеріал, а отримане поглиблення закривають платівкою воску (бюгельного). Далі відливають другу частину форми. Обтуратор виготовляють традиційним способом формування пластмаси, так і методом заливання. Після полімеризації пластмаси обтуратор обробляють і перевіряють у ротовій порожнині хворого. Краї обтуратора уточнюють за допомогою воску та швидкотвердіючої пластмаси. Важливо, щоб носоглоточная частина обтуратора була трохи вище носової поверхні країв ущелини м'якого піднебіння (для можливості руху піднебінних м'язів). Глотковий край розташований безпосередньо над валиком Пассавана. При моделюванні обтуратора середня частина і піднебінні крила роблять тонкими, а краї, що стикаються під час функції з рухомими краями, потовщують.

Зазвичай у перші дні звикання до обтуратора його фіксують ниткою. Через кілька днів пацієнти адаптуються до обтуратора, і він добре утримується в ущелині без додаткової фіксації.

Ураностафілопластику проводять у період 6-7 років, надалі дитина знаходиться на логопедичному навчанні та ортодонтичному лікуванні при необхідності виправлення аномалій прикусу.

В даний час оперативні втручання з приводу вроджених ущелин піднебіння зазвичай проводять у строки до 18 міс з метою утворення кісткової основи твердого піднебіння, тобто. до початку артикуляційного мовлення.

Проте з різних причин частина дітей, які не пройшли своєчасно лікувально-реабілітаційні заходи, будучи вже дорослими людьми, змушені звертатися до стоматологічних закладів. Особливо у дорослих на перше місце у вирішенні проблеми їхньої реабілітації виступають завдання естетичного плану, метою яких є повноцінне відновлення анатомо-функціонального стану щелепно-лицьової області.

Метою протезування є роз'єднання порожнини рота і порожнини носа і відновлення втрачених функцій. У кожного хворого ортопедичне лікування має свої особливості, зумовлені характером та локалізацією дефекту, станом м'яких тканин його країв, наявністю та станом зубів на верхній щелепі.

При невеликих дефектах твердого піднебіння, що розташовуються в його середній частині, за наявності достатньої кількості зубів для кламерної фіксації можливе протезування дуговими або пластинковими протезами. Обтурирующая частина моделюється у вигляді валика (на дузі або базисі пластинкового протеза), відступивши від краю дефекту на 0,5-1,0 мм, який, занурюючись у слизову оболонку, створює клапан, що замикає. Також для цих цілей можна використовувати еластичну пластмасу. При виготовленні протеза з частиною, що обтурує, відбиток знімають еластичними відбитковими матеріалами з попередньою тампонадою дефекту марлевими серветками.

За повної відсутності зубів для утримання протеза можна використовувати пружини чи магніти. В.Ю. Курляндським було запропоновано в таких ситуаціях створювати зовнішній та внутрішній замикаючі клапани. Внутрішній забезпечується валиком на піднебінній поверхні протеза по краю дефекту, а зовнішній або периферичний - звичайним способом перехідної складки в області її нейтральної зони. І.М. Оксман пропонував використовувати як постійний протез безпосередній протез після корекції замінної частини. Однак такий протез є досить важким, у ньому неможливе створення повноцінного замикаючого клапана.

Найдосконалішим є протез, запропонований Келлі. За анатомічним відбитком виготовляють індивідуальну ложку, якою отримують функціональний відбиток, визначають центральне співвідношення щелеп. Спочатку з еластичної пластмаси виготовляють обтуратор, схожий на корок. Внутрішня частина його входить у дефект і розташовується в ділянці носа, дещо виходячи за межі дефекту. Зовнішню частину обтуратора виготовляють із жорсткої пластмаси у формі панцира та закриває дефект з боку ротової порожнини. Потім виготовляють знімний пластинковий протез за традиційною методикою. Протез легко ковзає по обтуратору, торкаючись його тільки у верхній точці, не передаючи жувального тиску, тим самим попереджається збільшення розміру дефекту від тиску обтуратора.

Протезування при дефектах твердого піднебіння в бічних і передньому відділах за наявності зубів на щелепі проводиться за допомогою знімних пластинкових протезів з використанням в частині обтуру еластичних матеріалів, так як нерідко виникають труднощі в ізоляції порожнини носа і порожнини рота. При великих дефектах переднього відділу або бічних відділів твердого піднебіння для попередження перекидання протеза, поліпшення його фіксації необхідно збільшити кількість кламерів у протезі або використовувати телескопі-

ну систему фіксації. Невеликі дефекти, що виникають після видалення бічних зубів з перфорацією верхньощелепної пазухи, можна заповнити, застосувавши малі сідлоподібні протези з кламерною, телескопічною або замковою фіксацією. При виготовленні знімних конструкцій доцільно використовувати паралелометрію. Для кращої фіксації конструкцій на штучні коронки можна зробити напайки або виступи по Гафнер.

При рубцевому укороченні м'якого піднебіння проводять оперативне лікування його усунення, а за наявності дефектів м'якого піднебіння зазвичай виконують протезування обтураторами. Обтуратори складаються з фіксуючої та обтуруючої частин. Фіксуюча частина зазвичай представляє піднебінну пластинку, фіксація якої за наявності на щелепі зубів здійснюється за допомогою кламерів (утримуючих або опорно-утримуючих), телескопічних коронок або замкових кріплень. Обтуруючу частину виготовляють із жорсткої пластмаси або у поєднанні жорсткої та еластичної пластмас і з'єднують нерухомо або напівлабільно з фіксуючою частиною. Обтуратори може бути " плаваючими " , тобто. точно відповідати області дефекту і замикати його, включаючи лише обтуруючу частину.

При протезуванні хворих з дефектами м'якого піднебіння можуть застосовуватися конструкції обтураторів по Померанцево-Урбанській, Ілліної-Маркосян, Шильдському, Курляндському, Сюерсену, Кезу-Часовській, Мак-Нілу, Келлі та ін. (Рис. 12-11).

Обтуратор Померанцево-Урбанської застосовують при дефектах м'якого піднебіння, ускладнених рубцевими змінами м'язів. Складається з фіксуючої піднебінної пластинки з кламерами і обтуруючої частини, з'єднаних сталевою пружинною стрічкою шириною 5-8 мм і товщиною 0,4-0,5 мм. В об-турірующей частини є два отвори, розташовані в переднезадньому напрямку. Вони вкриті двома тонкими целулоїдними пластинками (одна з боку ротової порожнини, інша - з боку порожнини носа), прикріпленими тільки одним кінцем. Таким чином, створюються два клапани, один з яких відкривається на вдиху, а інший на видиху.

У конструкції Ільїної-Маркосян обтуруюча частина з'єднана кнопкою та виготовлена ​​з еластичної пластмаси. В апараті Шильдського обтуруюча частина з'єднується з фіксуючою частиною шарніром. При дефектах або повній відсутності м'якого піднебіння можуть бути застосовані протези-обтуратори з рухомою частиною обтуруючої (обтуратор Кінгслея) і з нерухомою (обтуратор Сюерсена). Фіксуюча частина може бути у вигляді пластинкового або дугового протезу.

12.9. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯ ОДНОСТОРІННОЇ РЕЗЕКЦІЇ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛИНИ

Після односторонньої резекції верхньої щелепи виникає складна клінічна картина, за якої погіршуються умови для фіксації протеза. Тому вибір його конструкції та способів фіксації залежить від кількості зубів на здоровому боці щелепи та від їх стану.

За наявності стійких та інтактних зубів на здоровій половині щелепи з відсутністю одного з премолярів або першого моляра протез фіксують з

Мал. 12-11.Обтуратори, що застосовуються при дефектах м'якого піднебіння: а - Помаранчевої-Урбанської; б - Ільїна-Маркосян; в – Шильдського; г - піднебінна пластинка з обтуруючою частиною при повній відсутності зубів

допомогою 3-4 утримуючих кламерів. Утримуючі кламери мають ту перевагу, що не перешкоджають щільному приляганню конструкції до протезного ложа. Щільність прилягання протезу до слизової оболонки не порушується і за наступної атрофії кісткової тканини.

У разі інтактного зубного ряду на здоровому боці фіксацію протеза можна покращити використанням телескопічної коронки або замкового кріплення на першому молярі. За наявності на здоровому боці щелепи невеликої кількості зубів або недостатньої їх стійкості фіксуючу частину протеза виготовляють за типом назубодесневої шини. Для фіксації безпосереднього протеза після односторонньої резекції верхньої щелепи центральний та бічний різці здорової сторони покривають з'єднаними між собою коронками. Якщо форма природної коронки дистально розташованого моляра здорової сторони не може забезпечити хорошу фіксацію протеза, його теж покривають коронкою з вираженим екватором.

І.М. Оксман запропонував використовувати триетапну методику виготовлення резекційного протезу верхньої щелепи (рис. 12-12). На першому етапі готують фіксуючу частину протеза з кламерами на опорні зуби. Для цього

Мал. 12-12.Виготовлення протезу після резекції верхньої щелепи за І.М. Оксману: а - фіксуюча пластинка знаходиться на гіпсовій моделі; б – виготовлений тимчасовий протез; в - протез, доповнений частиною, що обтурує, по краях операційної порожнини

знімають відбиток зі здорової ділянки щелепи. Виготовлену в лабораторії фіксуючу пластинку ретельно припасовують у ротовій порожнині і знімають відбитки з верхньої щелепи. Відливають моделі. При цьому фіксуючу частину протеза розташовують на моделі. Визначають центральне співвідношення щелеп. Далі приступають до другого етапу – виготовлення резекційної частини протезу. Моделі встановлюють артикулятор в положенні центральної оклюзії. На моделі верхньої щелепи відзначають межу резекції відповідно до плану операції. Потім центральний різець на боці пухлини зрізують лише на рівні шийки. Це необхідно для того, щоб протез не заважав покрити кістку клаптем слизової оболонки. Інші зуби зрізають лише на рівні основи альвеолярного відростка з вестибулярної і піднебінної сторін до середини піднебіння, тобто. до фіксуючої платівки. Поверхня краю фіксуючої пластинки роблять шорсткою, як при ремонті пластмасового протеза, а дефект, що утворився, заповнюють воском і встановлюють штучні зуби в оклюзії з зубами нижньої щелепи. Штучну ясна резекційного протеза в області жувальних зубів моделюють у вигляді валика, що йде в переднезадньому напрямку. У післяопераційний період

рубці формуються по валику, оформляючи ложе. Згодом конструкція валиком фіксується м'якими тканинами щоки. У такому вигляді протез може бути використаний після резекції верхньої щелепи як тимчасовий. Надалі, у міру загоєння операційної рани, тампони видаляють і після епітелізації ранової поверхні виготовляють частину обтуру протезу (третій етап).

12.10. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯ ДВОСТОРОНЬОЇ РЕЗЕКЦІЇ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛИНИ

Для виготовлення безпосереднього протезу верхньої щелепи після двосторонньої резекції знімають відбитки з верхньої та нижньої щелеп. Після відливання моделей визначають центральну оклюзію, і моделі загіпсовують у артикулятор. Потім на моделі верхньої щелепи зрізають альвеолярний відросток вщент. Відновлюють із воску зрізану частину і роблять постановку зубів. В області бічних зубів з вестибулярної сторони зміцнюють горизонтальні трубки для фіксації в них дуги, з'єднаної з интраэк-страоральным вертикальним стрижнем, що піднімається вгору відповідно середньої лінії обличчя. Стрижень закінчується металевою платівкою, за допомогою якої з'єднується з головною шапочкою. Такий спосіб кріплення протеза забезпечує хорошу фіксацію його в післяопераційному періоді та правильне формування м'яких тканин. Надалі фіксація протеза до головної шапочки за допомогою стрижня буде необхідна хворому для нормального пережовування їжі.

Методика виправлення частини резекційного протезу, що обтурує, після загоєння операційної рани полягає в наступному. Після епітелізації операційної рани перев'язувальний матеріал прибирають повністю, у результаті між базисом протеза і слизової оболонкою утворюється простір. Для виправлення частини, що обтурує, використовують спосіб "уточнення" безпосереднього протеза, який полягає в тому, що вільний простір між протезом і слизовою оболонкою заповнюють силіконовою масою для функціональних відбитків і протез вводять в порожнину рота. Хворого просять зімкнути зубні ряди, завдяки чому надлишки маси витісняються і виходить точне відображення протезного ложа. Після затвердіння маси протез витягають із ротової порожнини, відливають гіпсову модель і прибирають відбиткову масу. Вільний простір заповнюють швидкозатверділою пластмасою. Протез знаходиться на моделі до затвердіння пластмаси, потім його обробляють до потрібної товщини, полірують і фіксують в порожнині рота. Перевага даної методики в тому, що уточнення обтуруючої частини протеза проводиться поза порожниною рота і поверхню рани, що епітелізується, не контактує з мономером. Хворий не відчуває неприємних та больових відчуттів. Завдяки відбитку, отриманому під впливом прикусу, тиск протеза на протезне ложе передається рівномірно. Надалі хворому рекомендують протезування постійним щелепним протезом. Відкоригований резекційний протез може бути запасним на випадок поломки щелепного протезу та на період виготовлення нового.

12.11. МЕТОДИКА ВИГОТОВЛЕННЯ ПРОТЕЗІВ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНИХ ВМІШУВАЧІВ. КОНСТРУКЦІЇ ФОРМУЮЧИХ АПАРАТІВ

Протезування після часткової резекції нижньої щелепи

Після резекції підборіддя нижньої щелепи настає різке зміщення бічних уламків всередину порожнини рота (до середньої лінії) в результаті дії на них зовнішнього крилоподібного м'яза. Крім того, бічні уламки повертаються жувальною поверхнею зубів усередину, а краєм щелепи назовні. Таке зміщення пояснюється тим, що з внутрішньої поверхні на уламки діє щелепно-під'язиковий м'яз, що скоротився, а із зовнішньої поверхні - власне жувальний м'яз.

З метою попередження усунення уламків нижньої щелепи у післяопераційному періоді необхідно застосовувати шини або безпосередні протези. Останні слід вважати методом вибору, оскільки безпосередні протези як фіксують уламки, а й усувають деформацію особи, відновлюють функцію жування, промови, формують ложе для майбутнього протеза. Шини застосовують у тому випадку, якщо після резекції проводять первинну кісткову пластику.

Для фіксації беззубих уламків, які можуть утворитися після резекції переднього відділу нижньої щелепи, можна застосовувати стандартні фіксуючі апарати В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа та ін. Усі вони є тимчасовими. У подальшому хворому виробляють кісткову пластику та протезування. Якщо кісткова пластика не показана з якихось причин, то після операції готують знімний протез, що шинує.

При повній відсутності зубів та резекції нижньої щелепи у підборідному відділі на верхню щелепу слід виготовити замість назубодесневої шини пластмасовий базис, який у бічних відділах з'єднують з пелотами, що охоплюють беззубі бічні частини нижньої щелепи. Особливість методики у тому, що з виготовлення пластмасового базису на верхню щелепу готують індивідуальну ложку, якої знімають відбиток.

При резекції половини щелепивиготовляють щелепний протез, що складається з двох частин: фіксуючої та заміщаючої. Фіксуюча частина являє собою базис протезу та кламери. Покриваючи частину щелепи і зуби, що залишилася, вона утримує протез. Слід враховувати, що все навантаження за будь-якої функції, особливо при жуванні, падає на фіксуючу частину протеза, тому слід ретельно припасовувати її в роті ще до резекції. Від якості фіксації протеза залежатимуть максимальне відновлення функцій жувального апарату та запобігання перевантаженню опорних зубів. При протезуванні на одній стороні показано фіксацію на 3-4 кламери. Для фіксації вибирають стійкі зуби, включаючи якомога більшу їх кількість. Для амортизації шкідливого впливу протеза на зуби з'єднання кламерів з протезом слід робити напівлабільним. При використанні однокореневих зубів як опорні їх покривають коронками спаяними або виготовляють кламери з 2-3 плечима, що охоплюють суміжні зуби.

Заміщаюча частина протеза має велике косметичне та фонетичне значення. Вона виготовляється з урахуванням точності прилягання протеза по краю

післяопераційного дефекту та артикуляції штучних зубів із зубами-антагоністами.

Істотним моментом служить утримання кісткового фрагмента, що залишився, від зміщення у бік дефекту. Це досягається за допомогою похилої площини, яка є необхідною частиною протезу.

Протезування після повної резекції нижньої щелепи

Протезування після повної резекції нижньої щелепи або тіла нижньої щелепи становить великі труднощі, що полягають у фіксації протеза, а головне - у досягненні його функціональної ефективності, оскільки протез, не маючи під собою кісткової основи, недостатньо придатний для жування твердої їжі. У таких випадках завдання протезування зводяться до відновлення контурів обличчя та функції мови, а при дефектах шкірних покривів обличчя та пластичних операціях – до формування шкірного клаптя. Однак слід зазначити, що щелепні протези після видалення нижньої щелепи до певної міри відновлюють і функцію жування, оскільки сприяють утриманню харчового грудки в роті, полегшують прийняття рідкої їжі та її проковтування. Щелепні протези мають велике значення для психіки хворого, зменшуючи моральні переживання, пов'язані з спотворенням обличчя.

Методика протезування

Перший етап.До операції знімають відбитки з верхньої та нижньої щелепи, відливають гіпсові моделі. Отримані моделі загіпсовують в артикулятор у положенні центрального співвідношення щелеп. Після цього зрізають усі зуби з нижньої моделі на рівні вершини альвеолярного гребеня, після чого ставлять штучні зуби в оклюзії із зубами верхньої щелепи та моделюють базис. Нижня поверхня протеза повинна мати округлу форму; з язичного боку протез в області жувальних зубів повинен мати увігнутість з під'язичними виступами, щоб язик містився над ними і цим сприяв його фіксації. В області іклів та премолярів з обох боків зміцнюють зачіпні петлі для міжщелепної фіксації у післяопераційному періоді.

Другий етап- Накладення протеза в порожнині рота. Після резекції або повної екзартикуляції нижньої щелепи накладають на зуби верхньої щелепи дротяну алюмінієву шину з зачіпними петлями: резекційний протез утримують спочатку шляхом міжщелепного закріплення гумовими кільцями. Через 2-3 тижні після операції і носіння протеза навколо нього в м'яких тканинах утворюється протезне ложе: гумові кільця і ​​зачіпні петлі знімають, і протез фіксується рубцями, що утворилися навколо нього, а з язичної сторони він утримується мовою. Якщо протез утримується недостатньо, вдаються до механічної фіксації пружинами (рис. 12-13).

Ортопедична допомога після резекції верхньої щелепи

Мал. 12-13.Резекційний протез для нижньої щелепи

Безпосередній протез, що вводиться відразу на операційному столі, усуває функціональні порушення, що виникають після операції, сприяє створенню ложа для наступного протеза, оскільки формуються м'які тканини. За відсутності безпосереднього протеза загоєння м'яких тканин відбувається довільно, а рубці, що утворюються, не дають можливості виготовити повноцінний щелепний протез. Крім того, безпосередній протез підтримує перев'язувальний матеріал, що виконує післяопераційну порожнину, та захищає його від інфікування. Утримуючи м'які тканини, що втратили кісткову основу, безпосередній протез певною мірою усуває деформацію обличчя, що, безумовно, сприяє збереженню психологічної рівноваги хворого після операції (рис. 12-14).

Мал. 12-14.Протезування після резекції верхньої щелепи пластинковим протезом: а - індивідуальна пластмасова відбиткова ложка; б – гіпсова модель з післяопераційним дефектом верхньої щелепи; в - готовий протез верхньої щелепи з порожнистою частиною, що обтурує.

Конструкція безпосереднього протезу верхньої щелепи залежить від розміру та розташування частини, що резецируется.

Розрізняють протези безпосередні, що застосовуються після резекції альвеолярного відростка, після односторонньої та двосторонньої резекції верхньої щелепи.

Заміщення невеликих дефектів альвеолярного відростка верхньої щелепи за наявності зубів для фіксації протеза, за відсутності рубцевих спайок на слизовій оболонці альвеолярного відростка та наскрізних дефектів, що проникають у ніс або гайморову пазуху, по-суті нічим не відрізняється від заміщення. За наявності зазначених ускладнень необхідне попереднє оперативне втручання.

Нависають рубці, що заважають протезування, видаляють шляхом висічення з подальшою вільною пересадкою шкіри або розщеплені шкірні клапті переміщають за допомогою трикутних клаптиків.

Нарешті, у разі дуже доцільно використовувати методику безпосереднього протезування. Протез виготовляють до операції та припасовують у роті. Після висічення рубців нашаровують на протез в області штучної ясна розм'якшений термопластичний матеріал і знімають відбиток операційної порожнини. Термопластичний матеріал охолоджують і на ньому розплавляють шматок вільного "саджанця" епітелію закривавленою поверхнею назовні. Таким чином, протез спочатку грає роль формуючого апарату і служить для формування склепіння присінка порожнини рота. Через кілька днів після приживлення трансплантата термопластичну масу на протезі замінюють пластмасою, протез виконує функцію заміщаючого апарату.

Великі труднощі є заміщення значних дефектів альвеолярного відростка в області передніх або бічних зубів, особливо при беззубій щелепі.

У таких випадках жувальний тиск базису в ділянці дефекту кістки передається на м'які податливі тканини, оскільки базис у цьому місці позбавлений твердої основи, внаслідок чого протез при жуванні балансує. Крім того, зміцненню протеза часто заважають рубці, що нависають, або складки слизової оболонки. У разі рекомендується знімати функціональні відбитки навіть за наявності деякого числа зубів. Під час отримання відбитка треба звертати особливу увагу на фізіологічну рухливість слизової оболонки з вестибулярної сторони під впливом складок та рубців для того, щоб рухливість слизової оболонки отримала достатнє відображення на відбитку. Відбиток за дефекту краще зняти під тиском. У деяких випадках рубці слизової оболонки щоки, якщо вони розташовані в ділянці жувальних зубів у переднезадньому напрямку, не тільки не заважають, але навіть сприяють фіксації протеза. Тому при огляді ротової порожнини необхідно враховувати цю важливу обставину і брати її до уваги. За повної відсутності зубів іноді доводиться для фіксації протеза вдаватися до пружин.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Відбиткову масу при дефектах піднебіння для отримання відбитка вводять:

1) на S-подібно вигнутому шпателі легким рухом знизу догори;

2) на спеціальній ложці знизу вгору та вперед;

3) спеціальною відбитковою ложкою знизу вгору та назад до задньої стінки глотки.

2. При хибному суглобі нижньої щелепи знімний протез виготовляють:

1) з одним базисом;

2) з двома фрагментами та рухомою фіксацією між ними;

3) із металевим базисом.

3. Причинами формування хибного суглоба є:

2) неправильне складання кісткових уламків;

3) остеомієліт у місці перелому;

4) інтерпозиція;

5) раннє протезування;

6) 1+3+4;

7) 1+2+3+4+5;

8) 1+2+4.

4. Терміни виготовлення резекційного протезу:

1) через 2 місяці після операції;

2) через 6 місяців після операції;

3) через 2 тижні після операції;

4) перед операцією;

5) відразу після операції.

5. Основними функціями резекційного протезу є:

1) відновлення естетики щелепно-лицьової області;

2) відновлення функції дихання;

3) захист ранової поверхні;

4) часткове відновлення втрачених функцій;

5) формування протезного ложа;

6) 1+2+3+4+5;

7) 2+3+4.

Виберіть кілька відповідей.

6. При двосторонньому переломі нижньої щелепи уламки зміщуються:

1) вниз;

2) уперед;

3) нагору;

4) тому.

7. Причинами формування несправжнього суглоба нижньої щелепи можуть бути:

1) пізня, неефективна іммобілізація уламків;

2) неправильне складання кісткових фрагментів;

3) остеомієліт;

4) великі розриви м'яких тканин, використання їх між уламками;

5) дефект кісткової тканини понад 2 см;

6) відшарування окістя на великому протязі;

7) погана гігієна порожнини рота;

8) раннє зняття шини.

8. Причинами контрактури нижньої щелепи можуть бути:

1) механічна травма щелепних кісток;

2) хімічні, термічні опіки;

3) відмороження;

4) захворювання слизової оболонки;

5) хронічні специфічні захворювання;

6) захворювання скронево-нижньощелепного суглоба.

9. Для зняття відбитків при дефектах піднебіння можна використовувати:

1) термопластичні матеріали;

2) гіпс;

3) альгінатні матеріали;

4) штучні каучуки.

Доповніть.

10. При недорозвиненні верхньої щелепи, пов'язаному з наявністю ущелини піднебіння, найчастіше спостерігається прикус.

11. Набуті дефекти піднебіння можуть бути наслідком:

1) запальних процесів;

2) специфічні захворювання;

3)_;

4)_.

12. При ортопедичному лікуванні хворих із набутими дефектами твердого піднебіння за наявності опорних зубів на обох половинах верхньої щелепи застосовують

13. Метою щелепно-лицьової ортопедичної стоматології є

14. При неправильно зрощених переломах можливі такі функціональні порушення:

1)_;

2)_;

3)_;

4)_;

5)_.

Встановіть відповідність.

15. Щелепно-лицьові апарати поділяються на групи:

1) за призначенням;

2) способу фіксації;

3) технології.

Види апаратів у групах:

а) внутрішньоротові;

б) виправляючі;

в) роз'єднувальні;

г) стандартні;

д) фіксуючі;

е) напрямні;

ж) індивідуальні;

з) заміщаючі;

і) формують;

к) комбіновані;

л) позаротові;

м) внутрішньо-і позаротові.

16. Вид перелому щелепи:

1) перелом альвеолярного відростка;

2) перелом верхньої щелепи;

3) перелом нижньої щелепи з наявністю зубів на уламках;

4) перелом беззубої нижньої щелепи.

Конструкція лікувального апарату:

а) гнута дротяна шина Збаржа;

б) гладка дротяна скоба;

в) стандартна шина Збаржа;

г) пружна дуга Енгля;

д) зубодеснева шина Вебера;

е) апарат Шура;

ж) стандартна стрічкова шина по Васильєву;

з) дротяна шина із зачіпними петлями;

і) повні знімні протези;

к) шина Порта, Гуннінга-Порта; л) шина Лімберга.

17. Причини утворення хибного суглоба нижньої щелепи:

1) загальні;

2) місцеві.

Характер причин:

а) туберкульоз;

б) стенокардія;

в) цукровий діабет;

г) хронічний пієлонефрит;

д) анемія;

е) недостатня іммобілізація уламків;

ж) великі розриви м'яких тканин та його використання між уламками;

з) раннє зняття шин;

і) дефект кістки в ділянці перелому більше 2 см;

к) відшарування окістя в області перелому на великому протязі;

л) травматичний перелом;

м) зуб, що знаходиться в лінії перелому.

Виберіть одну правильну відповідь.

18. Для іммобілізації уламків нижньої щелепи застосовують лігатурне зв'язування:

1) бронзоалюмінієвим дротом товщиною 1 мм;

2) бронзоалюмінієвим дротом завтовшки 0,5 мм;

3) алюмінієвим дротом товщиною 0,5 мм.

19. Для лікування переломів верхньої щелепи використовують шини:

1) Збаржа, Вебера;

2) Ванкевич, Померанцево-Урбанської;

3) Збаржа, Вебера, Шура.

20. При двосторонньому переломі верхньої щелепи та обмеженій рухливості уламків вправлення та фіксацію здійснюють за допомогою:

1) шини Збаржа;

2) апарату по Шуру;

3) шини Вебера І типу.

21. Лікування односторонніх переломів верхньої щелепи з тугорухомими уламками здійснюється за допомогою:

1) шини Ванкевич;

2) шини Тігерштедта;

3) апарату по Шуру.

22. При переломах нижньої щелепи за межами зубного ряду та наявності зубів на щелепі застосовують:

1) однощелепну дротяну шину;

2) шину Тігерштедта;

3) шину Ванкевича.

Відповіді

1. 1.

2. 2.

3. 6.

4. 3.

5. 6.

6. 1, 4.

7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.

8. 1, 2, 3, 5.

9. 1, 3.

10. Відкритий.

11. 3 - травм та вогнепальних поранень; 4 – операцій з приводу онкологічних захворювань.

12. Пластинковий протез, дуговий протез.

13. Реабілітація хворих із дефектами зубощелепної системи.

14. 1 – порушення мови; 2 – порушення естетики; 3 – порушення жування; 4 – дисфункції жувальних м'язів; 5 - дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

15. 1 - б, в, д, е, з, і, до; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.

16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - до, л, в.

17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, і, до, л, м, н.

Наявність проміжків між зубами тією чи іншою мірою порушує зовнішній вигляд хворого та мовлення. Причинами трьом є невідповідність між величиною зубів і розміром щелепи, відсутність зубів, неправильне положення окремих зубів (протрузія, повороти). Якщо треми між зубами є при правильному співвідношенні зубних рядів, лікування зазвичай не проводять або вдаються до протезування; якщо треми спостерігаються при верхній та нижній прогнаті, відкритому прикусі, лікування основної аномалії викликає їх усунення.

Діастеми називають проміжок (завбільшки від 1 до 6 мм і більше) між центральними різцями, що спостерігається частіше на верхній і рідше на нижній щелепі. Вона порушує зовнішній вигляд, інколи ж і мова хворого. Часто діастема супроводжується сильно розвиненою вуздечкою верхньої губи, що прикріплюється до гребеня альвеолярної частини, де вона з'єднується з різцевим сосочком. Коріння верхніх центральних різців бувають покриті достатньою товщиною кісткою або чітко окреслюються (як би відокремлені один від одного), утворюючи борозенку між собою, в яку вплітається вуздечка верхньої губи. На рентгенограмі в області центральних різців зазвичай спостерігається широкий щільний піднебінний шов. Іноді в передній ділянці піднебінний шов розщеплений і туди проникають волокна сполучної тканини вуздечки верхньої губи. Ця діастема найчастіше спостерігається в інтактному зубному ряду. Деякі автори стверджують, що така діастема передається у спадок.

Лікування діастеми та закріплення результатів його пов'язане зі значними труднощами, тому що простір між центральними різцями заповнено не тільки кістковою, а й сполучною тканиною сильно розвиненої вуздечки верхньої губи. При переміщенні зубів сполучна тканина стискається, але не перебудовується і після зняття апаратури зуби повертаються на колишнє місце. Зближення зубів призводить також до стискання слизової оболонки ясен, яка після лікування розправляється та викликає рецидив аномалії.

Для того, щоб забезпечити успіх лікування, необхідно попередньо перемістити вуздечку верхньої губи, висікти сполучну тканину піднебінного шва, порушити щільність кісткової тканини між різцями (провести кортикотомію). Після зближення зубів іноді корисно також висікти надлишок слизової оболонки та збільшений різцевий сосочок. Деякі автори вказують, що з поступовим зближенням зубів відбувається атрофія вуздечки і фіброзного тяжа; тому вони не рекомендують хірургічного втручання.

Діастемою є також проміжок між центральними різцями, що утворився внаслідок часткової адентії (найчастіше бічних різців), аномалії форми та величини зубів, ретенції зубів та їх розташування між корінням центральних різців.

При лікуванні діастеми слід звертати увагу на розташування центральних різців по відношенню до середньої лінії (вони можуть розташовуватися асиметрично), на ступінь сформування їх коріння, положення, форму коренів та їх нахил, на ширину діастеми. Це дозволяє вибрати відповідну апаратуру.

Для усунення діастеми застосовують знімні (пластинки з пружинами, вестибулярними дугами, важелями) або незнімні (апарат Енгля, коронки з важелями, гачками, пружинами, гумова тяга) ортодонтичні апарати (рис. 186). Проміжки, що утворилися після зближення центральних різців, заповнюють знімними або незнімними протезами. Після хірургічного втручання та переміщення центральних і бічних різців до серединної лінії останні нерідко покривають жакетними коронками. Це дає можливість уникнути рецидиву, покращити зовнішній вигляд та мовлення хворого. На нижній щелепі діастему найчастіше закривають незнімним протезом.

Внаслідок великого розмаїття аномалій окремих зубів та їх поєднань рекомендовані ортодонтичні апарати мають бути підібрані, а за необхідності і модифіковані відповідно до клінічної картини та віку хворого. При усуненні аномалій окремих зубів нерідко ортодонтичні заходи поєднують із хірургічним та протетичним. У хворих старшого віку, які не бажають піддаватися тривалому лікуванню, якщо наявні неправильності травмують психіку або порушують мову, аномалії окремих зубів усуваються протезуванням.

Доцільно виявляти та усувати аномалії окремих зубів у дитячому віці, щоб сприяти більш правильному їх прорізуванню та тим самим формуванню зубних дуг.

Описані тут різні різновиди та форми зубощелепних аномалій далеко не завжди зустрічаються у чистому вигляді. Найчастіше в клініці доводиться стикатися з поєднаними чи комбінованими аномалі

Ямі. Так, в одного пацієнта можна виявити відкритий прикус, що поєднується із звуженням зубних дуг, аномалією положення окремих зубів, гіпоплазією емалі, в іншого спостерігається гіперплазія нижньої щелепи з одночасним дорзальним положенням верхньої щелепи. При цьому діагностується недорозвинення переднього відділу верхньої щелепи, тісне положення (скупченість) передніх верхніх зубів, наявність діастеми та трьох нижнього зубного ряду. Змішані форми аномалій характеризуються складною клінічною картиною. Вони ускладнюють діагностику, ускладнюють лікування.

^ Щелепно-лицьова ортопедія

Є одним із розділів ортопедичної стоматології та включає:

1) ортопедичне лікування переломів щелеп та їх наслідків; 2) протезування при вроджених та набутих дефектах обличчя та черепа; 3) усунення деформацій зубощелепної системи ортопедичними методами; 4) ортопедичні заходи при відновлювальній хірургії обличчя та щелеп; 5) лікування захворювань жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів.

Метою щелепно-лицьової ортопедії є реабілітація хворих з дефектами зубощелепної системи. Для досягнення цієї мети проводиться: 1) вивчення частоти, етіопатогенезу, клініки та діагностики дефектів та деформацій зубощелепної системи; 2) розробляються методи протезування при дефектах обличчя та щелеп; 3) здійснюється профілактика посттравматичних та післяопераційних деформацій особи та щелеп.

При викладі методів ортопедичного лікування завжди будуть називатися ті чи інші апарати, класифікацію яких ми вважаємо за корисне дати заздалегідь.

^ КЛАСИФІКАЦІЯ АПАРАТІВ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ЩЕЛЮЧНО-ЛИЦЕВИЙ ОРТОПЕДІЇ

Всі ортопедичні апарати доцільно розділити на групи відповідно до їх призначення, способу фіксації та технології.

За своїм призначенням апарати діляться на виправляючі (репонуючі), що фіксують (утримують), направляючі, що заміщають, формують, роз'єднують і комбіновані. При лікуванні переломів щелеп застосовуються виправляючі, що фіксують, спрямовують ортопедичні апарати. Виправляючими або репонуючими називаються ортопедичні апарати, за допомогою яких уламки уста-

Ваються у правильне становище. До них відносяться дротяні та пластмасові шини для міжщелепного витягування, апарати з гвинтами, з позаротовими важелями, що регулюють.

До напрямних відносяться апарати з похилими площинами або ковзним шарніром, які забезпечують кістковим уламкам певний напрямок. До них відносяться шини Ванкевич, Вебера, дротяні шини з шарнірами Шредера, Померанцево-Урбанської.

Апарати, що утримують уламки щелепи у правильному положенні та забезпечують їхню нерухомість, називаються фіксуючими. До них відносяться різні назубні шини (гладка дротяна скоба, алюмінієві дротяні шини з розпірками, позаротові апарати для фіксації уламків нижньої щелепи). Фіксуючі апарати застосовуються також для утримання уламків нижньої щелепи після її резекції.

При пластичному відшкодуванні дефектів м'яких тканин обличчя застосовуються апарати, які є опорою для пластичного матеріалу. Вони звуться формуючих. За допомогою цих апаратів створюється також ложе для знімних протезів на нижній нижній щелепі беззубої при операціях, спрямованих на поліпшення умов фіксації протеза.

Після резекції щелеп або при дефектах щелеп травматичного походження застосовують апарати, які заміняють втрачені тканини. Вони називаються замінними. До них, наприклад, відносяться протези, що застосовуються після резекції щелеп, що мають назву резекційних.

До роз'єднуючих відносяться апарати, що розділяють порожнини рота та носа. Вони звуться обтураторів. До роз'єднувальних апаратів відноситься також захисна піднебінна платівка та апарати, що застосовуються при пластичному усуненні набутих дефектів твердого піднебіння.

Комбіновані апарати виконують кілька функцій. При переломах щелеп апарати репонують уламки та іммобілізують їх. При пластичних операціях апарати можуть утримувати уламки нижньої щелепи та формувати нижню губу.

За способом фіксації щелепно-лицьові апарати можна розділити на внутрішньоротові, позаротові та внутрішньо-неротові. Внутрішньоротові апарати розташовуються в порожнині рота і зміцнюються на зубах та альвеолярній частині. Позаротові розташовуються поза порожниною рота, на тканинах обличчя та голови. До апаратів внутрішньо-внеротовим відносяться апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша поза порожниною рота. Внутрішньоротові апарати можуть розташовуватися в межах однієї щелепи і звуться однощелепних або на обох щелепах (двощелепні апарати, шини).

Апарати та шини, що застосовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, за способом їх виготовлення можуть бути стандартними або індивідуальними. У свою чергу індивідуальні апарати готуються лікарем безпосеред-

Венно біля операційного столу (крісла) або в зуботехнічній лабораторії. Апарати та шини можуть бути виготовлені з пластмаси та сплавів металів. Останні бувають гнутими, литими, паяними та комбінованими.

^ ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ЩЕЛЮК

Ушкодження особи та щелеп можуть бути вогнепального та невогнепального походження. Розрізняють такі основні види неогнепальних ушкоджень щелепно-лицьової області:

1) ізольовані пошкодження м'яких тканин з порушенням цілісності шкірних покривів обличчя та слизової оболонки порожнини рота (що проникають у порожнину рота);

2) пошкодження м'яких тканин та кісток обличчя з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота або закриті пошкодження кісток лицьового скелета;

3) пошкодження м'яких тканин і кісток особи (відкриті та закриті), що поєднуються з пошкодженням інших областей тіла.

Ушкодження кісток обличчя різноманітні. З метою статистичної обробки матеріалів клінічних спостережень, діагностики та лікування переломів Б.Д.Кабаков, В.І.Лук'яненко та П.З.Аржанців дають робочу класифікацію пошкоджень кісток особи:

I. Ушкодження зубів (верхньої та нижньої щелепи):

ІІ. Переломи нижньої щелепи:

А. За характером:

одинарні |

Подвійні г односторонні

Множинні J або двосторонні Б. По локалізації:

Альвеолярної частини

Підборіддя відділу тіла щелепи

Бокового відділу тіла щелепи

Кута щелепи

Гілки щелепи (власне гілки, основи чи шийки виросткового відростка, вінцевого відростка).

ІІІ. Переломи верхньої щелепи:

Альвеолярний відросток

Тіла щелепи без носових та вилицьових кісток

Тіла щелепи з носовими кістками (черепно-мозкове роз'єднання).

IV. Переломи вилицевої кістки та дуги: i

Вилицьової кістки з пошкодженням стінок гайморової пазухи або без пошкодження

Вилицьової кістки та дуги

Вилицьової дуги

V. Переломи носових кісток

(зі зміщенням або без усунення уламків)

VI. Поєднані пошкодження кількох кісток обличчя

(обох щелеп, нижньої щелепи, вилицьової кістки і т.п.).

VII. Поєднані ушкодження особи та інших областей тіла.

Вогнепальні переломи кісток особи носять оскольчатий характер, мають різну локалізацію і виникають у місці безпосередньої дії снаряда, що ранить, а не по лініях слабких місць. В.Ю.Курляндський ділив їх на 4 групи:

1. Переломи альвеолярного відростка (частковий перелом чи дефект, повний відрив чи дефект).

2. Суборбітальні переломи (перелом або дефект у межах зубного ряду з розкриттям верхньощелепної пазухи гайморової порожнини) та дефектом піднебіння, односторонній перелом із розтином гайморової порожнини та дефектом піднебіння, двосторонній перелом із розкриттям гайморових порожнин, дірчастий перелом.

3. Суббазальні переломи (відрив усієї верхньої щелепи або відрив та роздроблення її).

4. Переломи окремих кісток лицьового скелета (перелом чи дефект носових кісток, перелом чи дефект вилицевої кістки).

Лікування переломів має дві кінцеві цілі: відновлення анатомічної цілісності та відновлення повноцінної функції постраждалого органу. Це вирішується: 1) зіставленням уламків у правильне положення (репозиція) та 2) утримуванням їх у цій позиції до загоєння перелому (іммобілізація). Обидві ці завдання вирішуються ортопедичним чи хірургічними способами.

Репозиція уламків щелепи може здійснюватися ручним шляхом після анестезії, за допомогою апаратів та хірургічним шляхом (кривава або відкрита репозиція). Основним методом лікування переломів щелеп в даний час є ортопедичний метод, що передбачає вирішення лікувальних завдань за допомогою шин-апаратів. У систему заходів щодо реабілітації хворих з травмами щелепно-лицьової області входять також фізіотерапевтичне лікування та лікувальна гімнастика. Лікування вогнепальних переломів щелеп включає: 1) первинну обробку рани, 2) репозицію та іммобілізацію уламків, 3) заходи щодо боротьби з інфекцією, 4) кісткову пластику, 5) пластику м'яких тканин, 6) заходи щодо профілактики з контрактурами.

^ Перша лікарська допомога при переломах щелеп (транспортна іммобілізація)

Перша лікарська допомога при переломах щелепи полягає у тимчасовому закріпленні уламків у нерухомому стані. Це необхідно проводити для зупинки кровотечі або її попередження, а також припинення болю. Тимчасове шинування уламків є одним із засобів боротьби з шоком. Лікарська допомога при переломах щелеп у воєнний час надається на етапах евакуації поранених у щелепно-лицьову область. У мирний час транспортну іммобілізацію уламків здійснюють до надання хворому спеціалізованої допомоги лікарі дільничних лікарень та станцій швидкої допомоги.

Для створення нерухомості уламків застосовують транспортні шини. Найпоширенішою і найпростішою є жорстка підборіддя праща. Вона застосовується на короткий термін (2-3 дні) при переломах верхньої та нижньої щелеп, коли є достатня кількість зубів, що утримують міжальвеолярну висоту. Жорстка підборіддя праща складається з головної пов'язки та пластмасового підборіддя пращі. У пращу поміщають шар вати і прикріплюють гумовими тяжами до головної пов'язки з достатньою тягою.

Для іммобілізації уламків нижньої щелепи та при переломах альвеолярного відростка верхньої щелепи застосовують також лігатурне зв'язування щелеп. Лігатурою служить бронзо-алюмінієвий дріт завтовшки 0.5 мм. Існують кілька способів накладання дротяних лігатур по Айві, Вільга, Гейкіну, Лімбергу та ін (рис.209). Лігатурне зв'язування щелеп повинно поєднуватися з накладенням підборіддя пращі.

Мал. 209.Міжщелепне зв'язування зубів: а - Айві; б - по Гейкіну; в - за Вільгою.

При переломах беззубих щелеп як транспортної шини можуть бути використані знімні протези хворих, якщо атрофія альвеолярних відростків помірна, а оклюзія штучних зубів хороша. Однак і в цьому випадку обов'язково накладення підборіддя.

^ Спеціалізована допомога при переломах щелеп

Ортопедичне лікування переломів альвеолярного відростка

Найчастіше спостерігаються переломи альвеолярного відростка верхньої щелепи. Вони можуть бути зі зміщенням та без зміщення. Напрямок усунення уламку обумовлено напрямом чинної сили. В основному уламки зміщуються назад або до середньої лінії.

При переломах альвеолярного відростка без усунення застосовується однощелепна алюмінієва шина (гладка дротяна скоба) (рис.210). Вона вигинається по зубному ряду з вестибулярного боку і фіксується до зубів лігатурним дротом. При свіжих переломах зі зміщенням уламки вправляються миттєво під анестезією і закріплюються однощелепною дротяною шиною. При несвоєчасному зверненні пацієнта до лікаря уламки стають тугорухливими і вправити їх миттєво не вдається. У цих випадках застосовується внутрішньоротове та позаротове витягування.

Мал. 210. Дротові шини за Тігерштедтом: а - гладка шина-скоба; б - гладка шина з розпіркою; в - шина з гачками; г - шина з гачками та похилою площиною; д - шина з гачками та міжщелепною тягою; е – гумові кільця.

При переломах у бічних відділах альвеолярного відростка можна застосовувати пружну дугу Енгля, яка налаштовується таким чином, щоб перемістити зуби разом з альвеолярним відростком у напрямку, необхідному для відновлення нормальної оклюзії. Так, наприклад, при зміщенні уламку в піднебінному напрямку дуга щільно прилягає до зубів здорового боку, але від зубів пошкодженого альвеолярного відростка. Після накладання лігатур, пружна дуга буде переміщена.

Щать зуби пошкодженого боку назовні, тобто. у правильне положення (рис.211).

Мал. 211.Лікування переломів альвеолярного відростка зі зміщенням всередину (а), взад (б) і вертикальним зміщенням (в).

Рис.212.Гнута дротяна шина Збаржа для лікування переломів верхньої щелепи: перший варіант; б – другий варіант; в – закріплення шин.

При включених переломах альвеолярного відростка та переломах його у передньому відділі зубної дуги застосовуються стаціонарна дротяна сталева дуга товщиною 1,2 – 1,5 мм. Дуга прив'язується до зубів здорового боку, а уламок підтягується до дуги гумовими кільцями або лігатурою.

^ Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Переломи верхньої щелепи можуть бути односторонніми та двосторонніми. Розрізняють три типи переломів верхньої щелепи (Фор I, II, III). Крім того, можуть бути вбиті переломи верхньої щелепи, а іноді і повний відрив її. Основним симптомом перелому верхньої щелепи зі усуненням є порушення змикання зубів у вигляді відкритого прикусу.

Лікування переломів верхньої щелепи при вираженій рухливості уламків полягає в ручному вправленні уламків і фіксації їх у правильному положенні. Для лікування двосторонніх переломів верхньої щелепи використовують дротяні шини, які мають внутрішньоротову частину, фіксовану до зубів, та позаротову, з'єднану з головною гіпсовою пов'язкою. Подібна шина на лікування переломів переднього відділу верхньої щелепи запропонована Я М.Збаржем (рис.212). Вона готується в такий спосіб. Береться алюмінієвий дріт довжиною 75 -80 см. З кожної сторони його кінці довжиною 15 см загинають назустріч один одному і скручують у вигляді спіралі. Кут між довгими осями дроту не повинен перевищувати 45° Витки одного відростка йдуть за годинниковою, а іншого проти годинникової стрілки. Утворення кручених відростків вважається закінченим тоді, коли середня частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між премолярами. Ця частина є надалі передньою частиною назубної шини. Бічні частини згинають з вільних кінців дроту Внутрішньоротову частину шини зміцнюють лігатурним дротом до зубів після вправлення уламків Внеротові відростки відгинають до голови так, щоб вони не торкалися шкіри обличчя. Після цього накладають гіпсову пов'язку, в яку пригіпсовують кінці дротяних відростків.

Для лікування переломів верхньої щелепи за I та II типами Я.М.Збарж розробив стандартний комплект, що складається з шини-дуги, опорної головної пов'язки та сполучних стрижнів (рис.213). Апарат дозволяє одночасно вправляти та закріплювати уламки. Шина-дуга є подвійною сталевою дугою, що охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків. Розміри дротяної дуги регулюються розгинанням і укороченням її піднебінної частини. Від дуги відходять позаротові стрижні, спрямовані назад – до вушних раковин. Позаротові стрижні з'єднують-

Ют з головною пов'язкою за допомогою сполучних металевих стрижнів М.З.Міргазізов запропонував аналогічний пристрій стандартної шини для закріплення уламків верхньої щелепи, не тільки з використанням піднебінної пластинки з пластмаси

Лікування переломів верхньої щелепи зі зміщенням уламків донизу при непошкодженій нижній щелепі можна проводити за допомогою зубо-ясенної шини I типу Вебера (рис.214). Вона складається з дротяного каркасу та пластмасового базису, який охоплює та покриває тверде небо та муфти для позаротових стрижнів. Ріжучі краї та жувальні поверхні зубів залишаються відкритими для контролю змикання зубів. Каркас згинають з ортодонтичного дроту діаметром 0,8 мм.

Мал. 213.Стандартний комплект Збаржадля лікування переломів верхньої щелепи а - шина-дуга, б - головна пов'язка, в - сполучні стрижні, г - сполучні хомутики

Він охоплює зубний ряд у вигляді дуги з вестибулярної та піднебінної поверхні. Для того, щоб шина спиралася на зуби і не пошкоджувала ясенний край, до каркаса припаюють поперечини, які повинні розташовуватися на контактних пунктах зубів. До каркасу припаюють чотиригранні трубки, які утримуватимуть позаротові стрижні. Спаяний каркас поміщають на модель щелепи та з воску моделюють шину. Модель із восковою репродукцією загіпсовують у кювету та замінюють віск на пластмасу. Можна зубодесневу шину виготовляти по інших тех-

Мал. 214.Зубонадеснева шина для закріплення уламків верхньої щелепи

Нології. Виготовляють дротяний каркас із трубками. Поміщають його на модель і моделюють шину із швидкотвердіючої пластмаси. Полімеризацію проводять у вулканізаторі. Базис шини виходить напівпрозорим. Це дозволяє бачити місця стискання слизової оболонки під шиною.

Отримання відбитка для виготовлення шини має свої особливості Вони полягають у небезпеці усунення уламків при виведенні відбитка. Відбитки отримують альгінатними масами, які мають здатність присмоктуватися до слизової оболонки. При грубому виведенні відбитка з ротової порожнини може відбутися зсув уламків. Тому перед виведенням відбитка необхідно відігнути його край, відкривши тим самим доступ повітря під відбиток.

Мал. 215.Апарат для вправлення уламків верхньої щелепи по Шуру.

При двосторонньому переломі верхньої щелепи та обмеженої рухливості уламків вправлення та фіксацію останніх здійснюють за допомогою шин. З цією метою З.Я.Шур запропонував апарат із зустрічними стрижнями (рис.215). Він складається з: 1) гіпсової шапочки, в яку при-гіпсовують два вертикальні стрижні довжиною 150 мм; 2) єдиної паяної шини на верхню щелепу з опорними коронками на ікла та перші моляри обох сторін. До шини зі щічної сторони в області першого моляра припасовують плоскі трубки перетином 2х4 мм і довжиною 15 мм; 3) двох позаротових стрижнів перетином 3 мм та довжиною 200 мм. Паяну шину цементують на зубах верхньої щелепи. На голові хворого формують гіпсову шапочку і одночасно вгіпсовують у неї вертикально з обох боків короткі стрижні так, щоб вони розташовувалися за латеральним краєм орбіти і опускалися донизу до рівня крил носа. Позаротові стрижні вставляють у трубки і згинають по щічній поверхні зуба. В області ікла вони прямують назад, на рівні короткого верхнього стрижня вигинаються йому назустріч. Переміщення уламків щелепи досягається зміною напряму позаротових стрижнів. Після встановлення щелепи у правильне положення кінці важелів пов'язують лігатурою.

Лікування односторонніх переломів верхньої щелепи з тугорухомими уламками здійснюється за допомогою дротяних шин з міжщелепним витяженням. На нижню щелепу вигинають шину Тігерштедта із зачіпними петлями. На верхню щелепу вигинають дротяну шину із зачіпними петлями тільки на здоровому боці, а на уламку шина залишається гладкою і не фіксується лігатурами. Після зміцнення шини на здоровій стороні накладають міжщелепну гумову тягу, а між опущеним уламком верхньої щелепи встановлюють гумову прокладку. Після вправлення уламка, вільний кінець шини на верхній щелепі прив'язують до зубів.

При повному відриві верхньої щелепи зі зміщенням її назад і при вбитому переломі витяжка уламка проводиться за допомогою стрижня із сталевого дроту, одним кінцем прикріпленого до гіпсової головної пов'язки, а іншим - до внутрішньоротової шини.

^ Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Переломи нижньої щелепи відбуваються по лінії слабкості та мають типову локалізацію (рис.216). Вогнепальні переломи, навпаки, мають різне розташування. Переломи нижньої щелепи найчастіше бувають зі зміщенням уламків, що пояснюється тягою жувальних м'язів, що прикріплюються до них.

Мал. 216.Типова локалізація переломів нижньої щелепи.

Вибір методу ортопедичного лікування переломів нижньої щелепи залежить від локалізації лінії перелому, ступеня та напряму усунення уламків, наявності зубів на щелепі та стану їх пародонту, характеру порушень оклюзії.

За наявності зубів на щелепі, незначному зміщенні уламків та при переломах у межах зубного ряду застосовуються однощелепні дротяні шини. Переломи за межами зубного ряду або значне усунення уламків вимагають застосування шин із зачіпними петлями для міжщелепного витягування. Вперше алюмінієві дротяні шини були застосовані лікарем київського госпіталю С.С.Тігерштедтом у 1916р. (Рис.210). Глибокий прикус із вертикальним або ретрузійним положенням передніх зубів обмежує застосування дротяних шин.

^ Мал. 217. Стандартна стрічкова шина для міжщелепної фіксації за Васильєвим, а - загальний вигляд шини; б – шина на моделі (частина лігатур знята).

Методика накладання дротяної шини.Дротову шину згинають із алюмінієвого дроту діаметром 1,8 мм. Шину вигинають поза ротовою порожниною, постійно приміряючи її на зубному ряду. Накладення шини здійснюється після знеболювання провідника. Вона має щільно прилягати до кожного зуба. За відсутності частини зубів у ній згинається розпірка чи ретенційна петля. Зачіпні петлі згинаються за допомогою крампонних щипців. Кінці шини мають охоплювати останні зуби. Для її закріплення використовується бронзо-алюмінієвий дріт завдовжки 6 - 7 см і завтовшки 0,4 - 0,6 мм (лігатура). Шина повинна розташовуватися між екватором зуба та яснами, не викликаючи пошкодження останньої. Лігатуру згинають у вигляді шпильки з кінцями різної довжини. Кінці її пінцетом вводять з язичної сторони в два суміжні міжзубні проміжки і виводять з боку передодня (один - під шиною, інший - над шиною). Кінці лігатур закручують і загинають у міжзубний проміжок. Лігатура не повинна викликати пошкодження ясен. Через 2-3 дні її підкручують.

Гнуті дротяні шини вимагають великих витрат часу для їх згинання. У 1967 р. В.С.Васильєвим була розроблена стандартна зубна шина з нержавіючої сталі з готовими зачіпними гачками (рис.217).

Лікування переломів нижньої щелепи з беззубими альвеолярними частинами або відсутністю великої кількості зубів здійснюється шиною М.М.Ванкевич (рис.218а). Вона являє собою зубо-ясенну шину з двома площинами, які відходять від піднебінної поверхні шини до язичної поверхні нижніх молярів або беззубого альвеолярного гребеня.

Мал. 218. Знімні шини для закріплення беззубих уламків нижньої щелепи: а - шина Ванкевич; б – шина Степанова.

^ Технологія шини. Альгінатною масою відбитків знімають відбитки з верхньої і нижньої щелеп. Визначають центральне співвідношення щелеп та моделі загіпсовують в оцлюдатор. Вимірюють ступінь відкривання рота. Вигинають каркас і моделюють шину із воску. Висота площин визначається ступенем відкривання рота. Площини при відкриванні рота повинні зберігати контакт із беззубими альвеолярними відростками або зубами. Віск замінюють на пластмасу. Ця шина може бути вико-

Зована також при кістковій пластику нижньої щелепи для утримання трансплантатів кісток. Шина Ванкевич модифікована А.І.Степановим, який піднебінну платівку замінив дугою (рис.2186).

При переломах нижньої щелепи за межами зубного ряду використовуються зубодяснева шина з похилою площиною на нижню щелепу та дротяні шини зі ковзними шарнірами (Померанцева-Урбанська) (рис.219).

^ Пластмасові шини. З появою пластмас у практиці ортопедичної стоматології останні стали застосовуватися і при лікуванні переломів нижньої щелепи. Різні модифікації шини із швидко-твердіючої пластмаси пропонували Г.А.Васильєв, І.Є.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина із швидкотвердіючої пластмаси формується

Мал. 219.Шини для лікування переломів нижньої щелепи за межами зубного ряду: а,б -зубонадеснева шина Вебера; в - ортопедичний апарат зі ковзним шарніром Шредером; г - дротяна шина зі ковзним шарніром Померанцево-Урбанської.

За металевим шаблоном дугоподібної форми. Попередньо на зубах зміцнюється поліамідна нитка із пластмасовими намистинками. За допомогою цього методу можна отримати гладку шину та шину із зачіпними петлями (рис.220).

Ф.М.Гардашніков запропонував універсальну пластмасову назуб-ну шину з грибоподібними стрижнями для міжщелепного витягування. Шину зміцнюють бронзо-алюмінієвою лігатурою (рис.221).

Шину із швидкотвердіючої пластмаси можна приготувати у вигляді каппи безпосередньо в ротовій порожнині хворого. Необхідно воском захистити ясенний край від опіку пластмасою. Е.Я.Варес пропонував робити каппи методом штампування з листового поліметилметакрилату у спеціальній прес-формі.

Мал. 220. Схема виготовлення пластмасової шини для лікування переломів нижньої щелепи:

А – фіксація бусинок; б – формування жолобка; в - жолобок; г - шина накладена на щелепу;

Д - шина із зачіпними петлями; е – фіксація щелеп.

Пластмасові шини мають такі недоліки: 1) зміцнення пластмасових шин поліамідною ниткою недостатньо стабільно у зв'язку з розтягуванням останньої; 2) пластмасові шини у вигляді капп змінюють оклюзію, громіздки, ушкоджують ясенові сосочки та порушують гігієну порожнини рота.

Вже у Гіппократа та Цельса зустрічаються вказівки на фіксацію уламків щелепи при її пошкодженні. Гіппократ застосовував досить примітивний апарат, що складається з двох ременів: один фіксував ушкоджену нижню щелепу в переднезадньому напрямку, інший від підборіддя до голови. Цельс за допомогою шнурка з волосся зміцнював уламки нижньої щелепи за зуби, що стоять по обидва боки лінії перелому. Наприкінці XVIII століття Рютенік і в 1806 р. Є. О. Мухін запропонували «шину-підщелепу» для фіксації уламків нижньої щелепи. Жорстку підборіддя пращу з гіпсовою пов'язкою для лікування переломів нижньої щелепи вперше застосував засновник військово-польової хірургії великий російський хірург Н. І. Пирогов. Він же запропонував поїльник для харчування поранених із щелепно-лицьовими ушкодженнями.

Під час франко-прусської війни (1870-1871) набули поширення пластинчасті шини у вигляді базису, прикріпленого до зубів верхньої та нижньої щелепи, з накусочними валиками з каучуку та металу (олово), в яких для прийому їжі був отвір в області переднього відділу ( апарати Гунінга - Порта). Останнє використовувалося для закріплення уламків беззубої нижньої щелепи. Крім цих апаратів, хворим на підтримку уламків щелепи накладали жорстку підборіддя пращу, закріплюючи її на голові. Ці апарати, досить складні за конструкцією, могли бути виготовлені індивідуально по відбитках верхньої та нижньої щелепи пораненого у спеціальних зубопротезних лабораторіях і тому застосовувалися переважно у тилових лікувальних закладах. Таким чином, до кінця XIX століття військово-польового шинування ще не було і допомогу при щелепно-лицьових пораненнях надавали з великим запізненням.

У першій половині XIX століття був запропонований спосіб закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва (Роджерс). Кістковий шов при переломах нижньої щелепи застосовували також під час російсько-японської війни. Однак у той час кістковий шов себе не виправдовував через складність його застосування, а головне наступних ускладнень, пов'язаних з відсутністю антибіотиків (розвиток остеомієліту щелепи, повторне усунення уламків та деформація прикусу). В даний час кістковий шов удосконалений і знаходить широке застосування.

Видатний хірург Ю. К. Шимановський (1857), відкидаючи кістковий шов, поєднував гіпсову пов'язку в підборідній області з внутрішньоротовою «паличною шиною» для іммобілізації уламків щелепи. Подальше удосконалення підборіддя пращі було здійснено російськими хірургами: А. А. Бальзаманов запропонував металеву пращу, а І. Г, Карпінський - каучукову.

Наступним етапом розвитку методів фіксації уламків щелепи є назубні шини. Вони сприяли розробці методів ранньої іммобілізації уламків щелепи у фронтових військово-санітарних установах. З 90-х років минулого століття російські хірурги та зубні лікарі (М. І. Ростовцев, Б. І. Кузьмін та ін) використовували назубні шини для закрилення уламків щелепи.

Дротові шини знайшли широке застосування під час першої світової війни і зайняли міцне місце, витіснивши надалі пластинкові шини під час лікування вогнепальних поранень щелеп. У Росії алюмінієві дротяні шини були введені у практику під час першої світової війни С. С. Тігерштедтом (1916). Завдяки м'якості алюмінію дротяну дугу легко можна вигнути зубній дузі у вигляді одно- і двощелепної шини з міжщелепною фіксацією уламків щелепи за допомогою гумових кілець. Ці шини виявилися раціональними у військово-польовій обстановці. Вони не вимагають спеціального зубопротезного обладнання та допоміжного персоналу, тому завоювали загальне визнання та з невеликими змінами застосовуються нині.

У першу світову війну в російській армії санітарна служба була організована погано, причому особливо страждало на обслуговування поранених у щелепно-лицьову область. Так, в організований Г. І. Вільга в 1915 р. щелепно-лицьовий госпіталь у Москві поранені прибували пізно, іноді через 2-6 місяців після поранення, без належного закріплення уламків щелепи. Внаслідок цього подовжувалися терміни лікування та виникали стійкі деформації з порушенням функції жувального апарату.

Після Великої Жовтневої соціалістичної революції всі недоліки організації санітарної служби поступово було усунуто. Нині у Радянському Союзі створено гарні щелепно-лицьові стаціонари та клініки. Вироблено струнку доктрину організації санітарної служби в Радянській Армії на етапах медичної евакуації поранених, у тому числі в щелепно-лицьову область.

Під час Великої Вітчизняної війни радянські стоматологи значно підвищили якість лікування поранених у щелепно-лицьову область. Медична допомога надавалася їм усім етапах евакуації починаючи з військового району. В армійських та фронтових районах було розгорнуто спеціалізовані госпіталі чи щелепно-лицьові відділення. Такі ж спеціалізовані шпиталі були розгорнуті в тилових районах для поранених, які потребують більш тривалого лікування. Поруч із поліпшенням організації санітарної служби значно вдосконалено методи ортопедичного лікування переломів щелеп. Все це відіграло велику роль у наслідках лікування щелепно-лицьових поранень. Так, за даними Д. А. Ентіна та В. Д. Кабакова, число повністю вилікуваних поранених з ушкодженням особи та щелепи становило 85,1%, а з ізольованим ушкодженням м'яких тканин обличчя – 95,5%, тоді як у першу світову війну (1914-1918) 41% поранених у щелепно-лицьову область звільнено з армії по інвалідності.

Класифікація перломів щелеп

Деякі автори основою класифікації переломів щелеп кладуть локалізацію перелому лініями, відповідним місцям найслабшого опору кістки, і ставлення ліній переломів до лицьового скелета і черепа.

І. Г. Лукомський ділить переломи верхньої щелепи на три групи залежно від локалізації та тяжкості клінічного лікування:

1) перелом альвеолярного відростка;

2) перелом суборбітальний на рівні носа та гайморових пазух;

3) перелом орбітальний, або суббазальний, на рівні носових кісток, орбіти та основної кістки черепа.

По локалізації дана класифікація відповідає тим зонам, де найчастіше виникають переломи верхньої щелепи. Найбільш важко протікають переломи верхньої щелепи, що супроводжуються переломом, відривом носових кісток та основи черепа. Ці переломи іноді закопчуються смертю. Слід зазначити, що переломи верхньої щелепи трапляються у типових місцях. Дуже часто один тип перелому поєднується з іншим.

Д. А. Ентін ділить неогиестрельные переломи нижньої щелепи з їхньої локалізації на серединні, ментальні (бічні), ангулярні (кутові) і цервікальні (шийкові). Порівняно рідко спостерігається ізольований перелом вінцевого відростка. (Рис. 226).

Д. А. Ентін та Б. Д. Кабаков рекомендують більш докладну класифікацію переломів щелеп, що складається з двох основних груп: вогнепальних та невогнепальних ушкоджень. У свою чергу вогнепальні ушкодження поділяються на чотири групи:

1) за характером ушкодження (наскрізні, сліпі, дотичні, одиночні, множинні, що проникають і не проникають у порожнину рота та носа, ізольовані з ушкодженням і без ушкодження піднебінного відростка та комбіновані);

2) за характером перелому (лінійні, оскольчаті, дірчасті, зі зміщенням, без зміщення уламків, з вадами і без вади кістки, односторонні, двосторонні та поєднані;

3) по локалізації (у межах та за межами зубного ряду);

4) за видом зброї, що ранить (кульові, осколкові).

Мал. 226 Локалізація типових переломів нижньої щелепи.

В даний час ця класифікація включає всі пошкодження особи та має такий вигляд.

I . Вогнепальні поранення

На вигляд пошкоджених тканин

1.Поранення м'яких тканин.

2.Поранення з пошкодженням кісток:

А. Нижньої щелепи

Б. Верхня щелепа.

В. Обидві щелепи.

Г. Вилицевої кістки.

Д. Ушкодження кількох кісток лицьового скелета

II. Невогнепальні поранення та пошкодження

III.Опіки

IV. Відмороження

За характером ушкодження

1.Наскрізні.

2.Сліпі.

3.Дотичні.

A.Ізольовані:

а) без пошкодження органів особи (мова, слинні залози таін);

б) з ушкодженням органів особи

Б. Поєднані (одночасні поранення інших областей тіла).

B.Одиночні.

Р. Множинні.

Д. Проникають у порожнину рота та носа

Е. Непроникні

По вигляду зброї, що ранить

1.Кульові.

2.Уламкові.

3.Променеві.

Класифікація ортопедичних апаратів, що застосовуються для лікування перелому щелеп

Закріплення уламків щелеп проводиться за допомогою різних апаратів. Всі ортопедичні апарати доцільно розділити на групи відповідно до функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції.

Розподіл апаратів відповідно до функції. Апарати поділяються на виправляючі (репонуючі), що фіксують, направляючі, що формують, заміщають та комбіновані.

Регулюючими (репонуючими) називаються апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків: стягують або розтягують їх до встановлення у правильне положення. До них відносяться дротяні алюмінієві шини з еластичною тягою, дротяні пружні скоби, апарати з позаротовими важелями, що регулюють, апарати для розведення щелепи при контрактурах та ін.

Напрямним єпереважно апарати з похилою площиною, ковзним шарніром, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок.

Апарати (шипи), що утримують частини органу (наприклад, щелепи) у певному положенні, називаються фіксуючими. До них відносяться гладка дротяна скоба, позаротові апарати для фіксації уламків верхньої щелепи, позаротові та внутрішньоротові апарати для фіксації уламків нижньої щелепи при кістковій пластику та ін.

Формуючими називаються апаратиякі є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка) або створюють ложе для протезу в післяопераційному періоді.

До заміщаючих відносяться апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Вони називаються також протезами.

До комбінованих відносяться апарати, мають кілька призначень, наприклад закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.

Розподіл апаратів за місцем фіксації. Деякі автори ділять апарати на лікування ушкоджень щелеп на внутриротовые, внеротовые і внутри-внеротовые. До внутрішньоротових відносяться апарати, прикріплені до зубів або прилеглі до поверхні слизової оболонки порожнини рота, до позаротових - прилеглі до поверхні покривних тканин поза порожниною рота (підборіддя праща з головною пов'язкою або позаротові накісткові і внутрішньокісткові шипи для закріплення уламків щелепи), - Апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша поза порожниною рота.

У свою чергу внутрішньоротові шини діляться на однощелепні та двочлюстні. Перші незалежно від своєї функції розташовуються лише межах однієї щелепи і перешкоджають рухам нижньої щелепи. Двощелепні апарати накладають одночасно на верхню та нижню щелепи. Їхнє застосування розраховане на фіксацію обох щелеп при зімкнутих зубах.

Розподіл апаратів по лікувальному призначенню. За лікувальним призначенням ортопедичні апарати поділяються на основні та допоміжні.

Основними є шини, що фіксують і виправляють, що застосовуються при пошкодженнях і деформаціях щелеп і мають самостійне лікувальне значення. До них можна віднести і заміщаючі апарати, що заповнюють дефекти зубного ряду, щелепи та частин обличчя, оскільки більшість їх сприяє відновленню функції органу (жування, мова та ін.).

Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання шкірнопластичних чи кістковопластичних операцій. У цих випадках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а допоміжним - ортопедичне (фіксуючі апарати при кістковій пластиці, формують апарати при пластиці обличчя, захисна піднебінна пластика при пластиці піднебіння та ін.).

Поділ апаратів за конструкцією.

За конструкцією ортопедичні апарати та шини діляться на стандартні та індивідуальні.

До перших відносять підборіддя пращу, яку застосовують як тимчасовий захід для полегшення транспортування хворого. Індивідуальні шини можуть бути простою та складною конструкції. Перші (дротяні) вигинають безпосередньо при хворому та закріплюють на зубах.

Другі, складніші (пластинкові, ковпачкові та ін.), можуть бути виготовлені в зубопротезній лабораторії.

У деяких випадках з самого початку лікування застосовують постійні апарати - знімні та незнімні шини (протези), які спочатку служать для закріплення уламків щелепи і залишаються в роті як протез після зрощення уламків.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин - опорної та діючої.

Опорною частиною є коронки, капи, кільця, дротяні дуги, знімні платівки, головні шапочки та ін.

Активна частина апарату може бути безперервно діючою (гумова тяга) і переривчастою, що діє після активації (гвинт, похила площина). Витягування та закріплення кісткових уламків можуть бути здійснені також шляхом докладання тяги безпосередньо до щелепної кістки (так зване скелетне витягування), причому опорною частиною є головна гіпсова пов'язка з металевим стрижнем. Витягування кісткового уламку роблять за допомогою еластичної тяги, прикріпленої одним кінцем до уламку щелепи за допомогою дротяної лігатури, а іншим - до металевого стрижня головної гіпсової пов'язки.

ПЕРША СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕлепИ (ІММОБІЛІЗАЦІЯ УЛАМКІВ)

У час при лікуванні поранених в щелепно-лицьову область широко застосовують транспортні шини, котрий іноді лігатурні пов'язки. З транспортних шин найзручнішою є жорстка підборіддя праща. Вона складається з головної пов'язки з бічними валиками, підборіддя з пластмаси і гумових тяг (по 2-3 на кожній стороні).

Жорстка підборіддя праща застосовується при переломах нижньої та верхньої щелеп. При переломах тіла верхньої щелепи та неушкодженої нижньої щелепи та за наявності зубів на обох щелепах показано застосування підборіддя пращі. Пращу прикріплюють до головної пов'язки гумовими тяжами зі значною тягою, яка передається на верхній зубний ряд і сприяє вправленню уламка.

При багатооскольчатих переломах нижньої щелепи не слід туго накладати гумові тяги, що з'єднують "підборідну пращу з головною пов'язкою, щоб уникнути значного зміщення уламків.

3. Н. Померанцева-Урбанська замість стандартної жорсткої підборіддя пращі запропонувала пращу, що має вигляд широкої смуги із щільного матеріалу, в яку з обох боків вшиті шматки гуми. Застосування м'якого пращу простіше, ніж жорсткого, і в деяких випадках зручніше для хворого.

Я. М. Збарж рекомендував стандартну шину для закріплення уламків верхньої щелепи. Його шина складається з внутрішньоротової частини в вндс подвійної дротяної дуги з нержавіючої сталі, що охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків, і позаротових важелів, що виходять назовні, спрямованих кзади до вушних раковин. Позаротові важелі шини з'єднуються з головною пов'язкою за допомогою сполучних металевих стрижнів (рис. 227). Діаметр дроту внутрішньої дуги дорівнює 1-2 мм, позаротових стрижнів - 3,2 мм. Розміри

Мал. 227. Стандартні шини Збаржа для іммобілізації уламків верхньої щелепи.

а - шина-дуга; б - головна пов'язка; в - сполучні стрижні; е - сполучні хомутики.

дротяної дуги регулюються розгинанням і укороченням її піднебінної частини. Шина використовується тільки в тих випадках, коли можливе ручне вправлення уламків верхньої щелепи. М. 3. Міргазізов запропонував аналогічний пристрій стандартної шини для закріплення уламків верхньої щелепи, але тільки з використанням піднебінної площини з пластмаси. Останню коригують за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

Лігатурне зв'язування зубів

Мал. 228. Міжщелепне зв'язування зубів.

1 - по Айві; 2 - по Гейкіну; .3-але Вільга.

Одним із найпростіших способів іммобілізації уламків щелепи, що не потребують багато часу, є лігатурне зв'язування зубів. Як лігатуру застосовують бронзо-алюмінієвий дріт завтовшки 0,5 мм. Існує кілька способів накладання дротяних лігатур (по Айві, Вільга, Гейкіну, Лімбергу та ін) (рис. 228). Лігатурне зв'язування є лише тимчасовою іммобілізацією уламків щелепи (на 2-5 днів) і поєднується з накладенням підборіддя пращі.

Накладання дротяних шин

Більш раціональна іммобілізація уламків щелепи за допомогою шин. Розрізняють просте спеціальне лікування та складне. Перше полягає у застосуванні дротяних шин. Їх накладають, зазвичай, у армійському районі, оскільки виготовлення не потрібно зубопротезної лабораторії. Складне ортопедичне лікування можливе у тих установах, де є обладнана зубопротезна лабораторія.

До шинування проводять провідникову анестезію, а потім обробляють порожнину рота дезінфікуючими розчинами (перекис водню, перманганат калію, фурацилін, хлорамін та ін.). Дротова шина має бути вигнута по вестибулярній стороні зубного ряду так, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці, не накладаючи на слизову оболонку ясен.

Дротові шини мають різноманітну форму (рис. 229). Розрізняють гладку дротяну шину-скобу та дротяну шину з розпіркою, що відповідає розміру дефекту зубного ряду. Для міжщелепного витягування застосовують дротяні дуги з зачіпними петлями на обидві щелепи для А. І. Степанов і П. І. По виготовленню дротяної шини з зачіпними петлями рекомендують використовувати гладку дротяну шину і заготовлені заздалегідь пересувні зачіпні гачки з латуні необхідному ділянці шини.

Спосіб накладання лігатур

Для закріплення шини користуються дротяними лігатурами - відрізками бронзо-алюмінієвого дроту довжиною -7 см і товщиною 0,4-0,6 мм. Найбільш поширений такий спосіб проведення лігатур через міжзубні проміжки. Лігатуру згинають у вигляді шпильки з кінцями різної довжини. Кінці її пінцетом вводять з язичної сторони в два суміжні міжзубні проміжки і виводять з боку передодня (один-під шиною, інший - над шиною). Тут кінці лігатур закручують, надлишки спіралі обрізають і загинають між зубами так, щоб вони не ушкоджували слизову оболонку ясен. З метою економії часу можна попередньо провести лігатуру між зубами, відгинаючи один кінець донизу, а інший — догори, потім між ними покласти шину та закріпити її лігатурами.

Показання до застосування гнутих дротяних шин

Гладка дуга з алюмінієвого дроту показана при переломах альвеолярного відростка верхньої та нижньої щелеп, серединних переломах нижньої щелепи, а також переломах іншої локалізації, але в межах зубного ряду без вертикального зміщення уламків. За відсутності частини зубів застосовують гладку шину з ретенційною петлею - дугу з розпіркою.

Вертикальне зміщення уламків усувають дротяними шинами із зачепними петлями та міжщелепним витягуванням за допомогою гумових кілець. Якщо зроблено одночасне вправлення уламків щелепи, то дротяну тину відразу прикріплюють до зубів обох уламків. При тугорухомих і зміщених уламках і неможливості одномоментного їх вправлення дротяну шину прикріплюють лігатурами спочатку лише до одного уламку (довгого), а другий кінець шини прикріплюють лігатурами до зубів іншого уламка лише після відновлення нормального змикання зубних рядів. Між зубами короткого уламку та їх антагоністами поміщають гумову прокладку для прискорення корекції прикусу.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом методом вибору є застосування дротяних шип з міжщелепним витяженням. Якщо уламок нижньої щелепи зміщений у двох площинах (вертикальній та горизонтальній), показана міжщелепна тяга. При переломі нижньої щелепи в області кута з горизонтальним усуненням довгого уламку у бік перелому доцільно використовувати шину зі ковзним шарніром (рис. 229, е). Вона відрізняється тим, що закріплює уламки щелепи, усуває їх горизонтальне зміщення і допускає вільні рухи у скронево-щелепових суглобах.

При двосторонньому переломі нижньої щелепи середній уламок, як правило, зміщується донизу, а іноді також під впливом тяги м'язів. При цьому часто бічні уламки зміщуються у напрямку один до одного. У таких випадках зручно здійснювати іммобілізацію уламків щелепи у два етапи. На першому етапі розводять бічні уламки та закріплюють їх за допомогою дротяної дуги при правильному змиканні зубних рядів, на другому - середній уламок підтягують догори за допомогою міжщелепного витягування. Встановивши середній уламок у положення правильного прикусу, його прикріплюють до загальної шини.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком останній закріплюють за допомогою гнутого шипи з алюмінієвого дроту з петлею та підкладкою. Вільний кінець алюмінієвої шини зміцнюють на зубах Іншого уламку щелепи дротяними лігатурами.

Мал. 229. Дротяна шина по Тігерштедту.

а - гладка шина-дуга; б - гладка шина з розпіркою; в-шина с. гачками; г - шипа з гачками та похилою площиною; д - шина з гачками та міжщелепною тягою; е - гумові кільця.

При переломах беззубої нижньої щелепи, якщо у хворого є зубні протези, їх можна використовувати як шини для тимчасової іммобілізації уламків щелепи з одночасним накладенням підборіддя пращі. Для забезпечення їжі в нижньому протезі вирізають всі 4 різця і через утворений отвір хворого годують з поїльник.

Лікування переломів альвеолярного відростка

Мал. 231. Лікування переломів альвеолярного відростка.

а - зі зміщенням усередину; б - зі зміщенням назад; в - з вертикальним усуненням.

При переломах альвеолярного відростка верхньої чи нижньої щелепи уламків, як правило, закріплюють дротяною шиною, найчастіше гладкою та однощелепною. При лікуванні неогнепального перелому альвеолярного відростка уламків зазвичай вправляють одномоментно під новокаїновою анестезією. Уламок закріплюють за допомогою гладкої алюмінієвої дротяної дуги товщиною 1,5-2 мм.

При переломі переднього відділу альвеолярного відростка зі зміщенням уламка назад дротяну дугу прикріплюють лігатурами до бокових зубів з обох боків, після чого гумовими кільцями уламок підтягують допереду (рис. 231 б).

При переломі бічного відділу альвеолярного відростка зі зміщенням його в язичну сторону застосовують пружний сталевий дріт товщиною 1,2-1,5 мм (рис. 231, а). Дугу спочатку прикріплюють лігатурами до зубів здорового боку, потім уламок лігатурами підтягують до вільного кінця дуги. При вертикальному зміщенні уламка застосовують дротяну дугу з алюмінію із зачіпними петлями та гумовими кільцями (рис. 231, в).

При вогнепальних ушкодженнях альвеолярного відростка з роздробленням зубів останні видаляють і дефект зубного ряду замінюють протезом.

При переломах піднебінного відростка з пошкодженням слизової оболонки закріплюють уламок та клапоть слизової оболонки алюмінієвою скобою з опорними петлями, спрямованими назад до місця ушкодження. Шматок слизової оболонки може бути також зафіксований за допомогою целулоїдної або пластмасової піднебінної пластинки.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Фіксуючі шини, що прикріплюються до головної пов'язки еластичною тягою, часто викликають зміщення уламків верхньої щелепи та деформації прикусу, що особливо важливо пам'ятати при оскольчатих переломах верхньої щелепи з кістковими дефектами. З цих міркувань запропоновані дротяні фіксуючі шини без гумової тяги.

Я. М. Збарж рекомендує два варіанти вигинання шин із алюмінієвого дроту для фіксації уламків верхньої щелепи. При першому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту завдовжки 60 см, кінці йогодовжиною 15 см кожен загинають назустріч один одному, потім звивають ці кінці у вигляді спіралей (рис. 232). Для того щоб спіралі були рівномірними, необхідно дотримуватися таких умов:

1) під час скручування кут, утворений довгими осями дроту, повинен бути постійним та не більше 45°;

2) один відросток повинен мати напрямок витків за годинниковою стрілкою, інший, навпаки, проти годинникової стрілки. Утворення кручених відростків вважається закінченим тоді, коли середня частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між премолярами. Ця частина є надалі передньою частиною назубної шини.

При другому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту такої ж довжини, як і в попередньому випадку, і вигинають його так, щоб внутрішньоротова частина шини і залишки позаротової частини визначилися відразу (мал. 232 б), після чого приступають до скручування позаротових стрижнів, які, як і в першому варіанті, вигинають поверх щоки у напрямку до вушних раковин н за допомогою сполучних, вертикально стрижнів, що йдуть, прикріплюють до головної пов'язки. Нижні кінці з'єднувальних стрижнів загинають догори у вигляді гачка і лігатурним дротом з'єднують з відростком шини, а верхні кінці з'єднувальних стрижнів зміцнюють гіпсом на головній пов'язці, що надає велику стійкість.

Зміщення уламка верхньої щелепи взад може викликати асфіксію внаслідок закриття просвіту глотки. Для того щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно витягувати уламок допереду. Витягування і фіксацію уламку виробляють позаротовим способом. Для цього виготовляють головну пов'язку і в передньому її відділі загіпсовують пластинку жерсті з припаяним важелем із сталевого дроту завтовшки 3-4 мм або пригіпсовують по середній лінії 3-4 скручені

Рис, 232. Послідовність виготовлення дротяних шин із алюмінієвого дроту (за Збаржем).

а-перший варіант; б - другий варіант; е - закріплення цільногнутих дротяних алюмінієвихшин за допомогою сполучних стрижнів.

алюмінієві дроти, що закопчуються зачіпною петлею проти ротової щілини. На зуби верхньої щелепи накладають скобу з алюмінієвого дроту із зачіпними петлями або застосовують наддесневу пластинкову шипу із зачіпними петлями в області різців. За допомогою еластичної тяги (гумове кільце) підтягують уламок верхньої щелепи до важеля головної пов'язки.

При бічних зсувах уламку верхньої щелепи металевий стрижень загіпсовують на протилежному боці зсуву уламку до бічної поверхні головної гіпсової пов'язки. Витяг здійснюється еластичною тягою, як і при зміщеннях верхньої щелепи кзади. Витяжку уламку роблять під контролем прикусу. При вертикальному зміщенні апарат доповнюють тягою у вертикальній площині за допомогою горизонтальних позаротових важелів, наддесневої пластинкової шини та гумових тяжів (рис. 233). Пластинкову шину виготовляють індивідуально по відбитку верхньої щелепи. З відбиткових мас

Мал. 233. Пластинкова насіннєва шина для закріплення уламків верхньої щелепи. а - вид готової шини; б - шина фіксована на щелепі та до головної пов'язки.

краще використовувати алгінати. За отриманою гіпсовою моделлю приступають до моделювання пластинчастої шини. Вона повинна охоплювати зуби та слизову оболонку ясен як з піднебінного боку, так і з боку напередодні ротової порожнини. Жувальні та ріжучі поверхні зубів залишаються оголеними, До бічної поверхні апарату з обох боків приварюють чотиригранні гільзи, які служать втулками для позаротових важелів. Важелі можуть бути виготовлені заздалегідь. Вони мають чотиригранні кінці відповідно до втулок, в які вони всуваються в переднезадньому напрямку. В області іклів важелі утворюють вигин навколо кутів рота і, виходячи назовні, йдуть у напрямку вушної раковини. До зовнішньої та нижньої поверхні важелів припаюють петлеподібно вигнутий дріт для фіксації гумових кілець. Важелі слід робити зі сталевого дроту товщиною 3-4 мм. Зовнішні кінці їх фіксують до головної пов'язки за допомогою гумових кілець.

Подібна шина може бути використана і для лікування комбінованих переломів верхньої та нижньої щелепи. У таких випадках до пластинки верхньої щелепи приварюють зачіпні петлі, відігнуті під прямим кутом догори. Фіксацію уламків щелеп проводять у два етапи. На першому етапі уламки верхньої щелепи закріплюють до голови за допомогою шини з позаротовими важелями, з'єднаними з гіпсовою пов'язкою гумовими тягами (фіксація має бути стійкою). На другому етапі уламки нижньої щелепи підтягують до шини верхньої щелепи за допомогою дротяної алюмінієвої шини з зачіпними петлями, укріпленої на нижній щелепі.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи, серединних або близьких до середньої лінії, за наявності зубів на обох уламках проводять за допомогою гладкої дротяної алюмінієвої дуги. Як правило, дротяні лігатури, що йдуть навколо зубів, слід закріплювати на шині при зімкнутих щелепах під контролем прикусу. Тривале лікування переломів нижньої щелепи дротяними шинами з міжщелепною тягою може призвести до утворення рубцевих тяжів та виникнення позасуглобових контрактур щелеп внаслідок тривалої бездіяльності скронево-щелепових суглобів. У зв'язку з цим виникла потреба у функціональному лікуванні пошкоджень щелепно-лицьової області, що забезпечує фізіологічний, а не механічний спокій. Це завдання може бути вирішено шляхом повернення до незаслужено забутої однощелепної шини, фіксації уламків щелепи апаратами, що зберігають рухи у скронево-щелепних суглобах. Однощелепна фіксація уламків забезпечує раннє використання прийомів щелепно-лицьової гімнастики як лікувальний фактор. Цей комплекс ліг в основу лікування вогнепальних ушкоджень нижньої щелепи і отримав назву функціонального методу. Зрозуміло, лікування частини хворих без більш-менш значних ушкоджень слизової оболонки порожнини рота та приротової області, хворих з лінійними переломами, із закритими переломами гілки нижньої щелепи може бути закінчено шляхом міжщелепної фіксації уламків без будь-яких шкідливих наслідків.

При переломах нижньої щелепи в області кута біля місця прикріплення жувальних м'язів теж необхідна міжщелепна фіксація уламків у зв'язку з можливістю рефлекторної м'язової контрактури. При багатооскольчастих переломах, пошкодженні слизової оболонки, порожнини рота і покривів обличчя, переломах, що супроводжуються дефектом кістки і т. д., поранені потребують одіощелепної фіксації уламків, що дозволяють зберегти рухи у скронево-щелепових суглобах.

А. Я. Катц запропонував регулюючий апарат оригінальної конструкції з позаротовими важелями для лікування переломів з дефектом підборіддя. Апарат складається з кілець, укріплених цементом на зубах уламку щелепи, гільз овальної форми, припаяних до щічної поверхні кілець, і важелів, що беруть початок у гільзах і виступають із порожнини рота. За допомогою виступаючих частин важеля можна цілком успішно регулювати уламки щелепи в будь-якій площині і встановлювати їх у правильне положення (рис. 234).

Мал. 234. Репонуючі апарати длявправлення уламків нижньої щелепи.

л - Катца; 6 - Помаранцово-Урбанської; а - Шельгорна; г-Порною та Псома; д - каппово-штанговий апарат.

З інших однощелепних апаратів для лікування переломів нижньої щелепи слід відзначити пружну скобу нз нержавіючої сталі Померанцевою-Урбаїською. Цей автор рекомендує спосіб накладання лігатур по Шельгорну (рис. 234) регулювання руху уламків щелепи у вертикальному напрямі. При значному дефекті тіла нижньої щелепи та малій кількості зубів на уламках щелепи А. Л. Грозовський пропонує застосовувати каппово-штанговий репонуючий апарат (рис. 234, д). Зуби, що збереглися, покривають коронками, до яких припаяні штанги у вигляді напівдужок. На вільних кінцях штанг є отвори, куди вставляють гвинти і гайки, якими регулюють і закріплюють положення уламків щелепи.

Ми запропонували пружний апарат, що представляє деяку модифікацію апарату Катца для репозиції уламків нижньої щелепи при дефекті підборіддя. Це апарат комбінованої та послідовної дії: спочатку репонуючий, потім фіксуючий, що формує та заміщає. Оп складається з металевих капп, до щічної поверхні яких припаяні подвійні трубочки, і важелів, що пружинять, з нержавіючої сталі товщиною 1,5—2 мм. Одні кінець важеля закінчується двома стриженьками і вставляється в трубочки, інший виступає з ротової порожнини і служить для регулювання переміщення уламків щелепи. Встановивши уламки щелепи у правильне положення, замінюють позаротові важелі, укріплені в трубочках капп, вестибулярною скобою або формуючим апаратом (рис. 235).

Капповий апарат має, безперечно, деякі переваги перед дротяними шинами. Переваги його полягають у тому, що він, будучи однощелепним, не обмежує рухів у скронево-щелепових суглобах. За допомогою цього апарату вдається домогтися стійкої іммобілізації уламків щелепи і водночас стабілізації зубів пошкодженої щелепи (останнє особливо важливо при невеликій кількості зубів та їх рухливості). Застосовується капповий апарат без дротяних лігатур; ясна при цьому не ушкоджується. До його недоліків належить необхідність постійного спостереження, оскільки можливе розсмоктування цементу в каппах та усунення уламків щелепи. Для спостереження за станом цементу на жувальний поверх ності капп роблять отвори («вікна»). З цієї причини зазначених хворих не слід транспортувати, оскільки розцементування капп у дорозі призведе до порушення іммобілізації уламків щелепи. Більше застосування каппові апарати знайшли у дитячій практиці при переломах щелеп.

Мал. 235. Репонуючий апарат (за Оксманом).

а - репонуючий; 6 - фіксуючий; в - формує і заміщає.

М. М. Ванкевич запропонувала пластиночну шину, що покриває піднебінну та вестибулярну поверхню слизової оболонки верхньої щелепи. Від піднебінної поверхні шини відходять донизу, до язичної поверхні нижніх корінних зубів, дві похилі площини. При змиканні щелеп ці площини розсувають уламки нижньої щелепи, зміщені в язичному напрямку, і закріплюють їх у правильному положенні (рис. 236). Шина Ванкевича модифікована А. І. Степановим. Замість піднебінної платівки він увів дугу, звільнивши таким чином частину твердого неба.

Мал. 236. Пластинкова шина із пластмаси для закріплення уламків нижньої щелепи.

а - за Ванкевичем; б - по Степанову.

При переломі нижньої щелепи в області кута, а також при інших переломах зі зміщенням уламків в язичну сторону часто застосовують шини з похилою площиною і серед них пластинкову шину з похилою площиною (рис. 237, а, б). Однак слід зазначити, що надяснева шина з похилою площиною може бути корисна лише при невеликому горизонтальному зсуві уламку щелепи, при відхиленні площини від щічної поверхні зубів верхньої щелепи на 10-15 °. При великому відхиленні площини шини від зубів верхньої щелепи похила площина, а разом з нею і уламок нижньої щелепи (відтиснуть донизу. Таким чином, горизонтальне зміщення ускладниться вертикальним. Для того щоб усунути можливість цього положення, 3. Я. Шур рекомендує забезпечити ортопедичний пружною похилою площиною.

Мал. 237. Зубонаддеснева шина для нижньої щелепи.

а - загальний вигляд; б - шина з похилою площиною; в - ортопедичні апарати зі ковзними шарнірами (за Шредером); г — сталева дротяна шина, то ковзним шарніром (по Помаранцово-Урбанській).

Всі описані фіксуючі та регулюючі апарати зберігають рухливість нижньої щелепи у скронево-щелепних суглобах.

Лікування переломів тіла нижньої щелепи з беззубими уламками

Фіксація уламків беззубої нижньої щелепи можлива хірургічними методами: накладенням кісткового шва, внутрішньокістковими штифтами, позаротовими шинами.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом в області кута або гілки з вертикальним зміщенням довгого уламка або зсувом вперед і в бік перелому в перший період слід застосовувати міжщелепну фіксацію з косою тягою. Надалі для усунення горизонтального усунення (зсув у бік перелому) задовільні результати досягаються застосуванням шарнірної шини Померанцево-Урбанської.

Деякі автори (Шредер, Брун, Гофрат та ін.) рекомендують стандартні шини зі ковзним шарніром, укріплені на зубах за допомогою капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанська запропонувала спрощену конструкцію ковзного шарніру з нержавіючого дроту завтовшки 1,5-2 мм (рис. 237, г).

Застосування шин зі ковзаючим шарніром при переломах нижньої щелепи в області кута і гілки попереджає зміщення уламків, виникнення деформацій асиметрії обличчя і є також профілактикою щелепних контрактур, бо цей метод шинування зберігає вертикальні рухи щелепи і легко поєднується з прийомами лікування. Короткий уламок гілки при переломі нижньої щелепи в області кута зміцнюють скелетним витягуванням за допомогою еластичної тяги до головної гіпсової пов'язки зі стрижнем за вухом, а також дротяною лігатурою за кут щелепи.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком витягування довгого уламка і закріплення короткого виробляють за допомогою дротяної скоби з зачіпними петлями, укріпленої за зуби довгого фрагмента з польотом на альвеолярний відросток беззубого уламку (рис. 238). Міжщелепна фіксація усуває зміщення довгого уламку, а пелот утримує беззубий уламок від зсуву вгору і вбік. Зміщення короткого уламку донизу не відбувається, оскільки він утримується м'язами, що піднімають нижню щелепу. Шина може бути виготовлена ​​з пружного дроту, а пелот - із пластмаси.

Мал. 238. Скелетне витягування нижньої щелепи за відсутності зубів.

При переломах тіла беззубої нижньої щелепи найпростішим способом тимчасової фіксації є використання протезів хворого та фіксація нижньої щелепи за допомогою жорсткої пращі. За відсутності тимчасову іммобілізацію можна здійснити блоком прикусних валиків з термопластичної маси з базисами з того ж матеріалу. Надалі лікування проводять хірургічними методами.

Пластмасові шини

При переломах щелеп, що поєднуються з променевими ураженнями, застосування металевих шин протипоказано, оскільки метали, як деякі вважають, можуть стати джерелом вторинної радіації, викликаючи некроз слизової оболонки ясен. Більше доцільно виготовляти шини з пластмаси. М. Р. Марей рекомендує замість лігатурного дроту для закріплення шини використовувати капронові нитки, а шину при переломах нижньої щелепи — із швидкотвердіючої пластмаси за заздалегідь виготовленим алюмінієвим жолобом дугоподібної форми, який заповнюють свіжоприготовленою пластмасою, накладаючи її. Після затвердіння пластмаси алюмінієвий жолоб легко знімається, а пластмаса міцно з'єднується з капроновими нитками та фіксує уламки щелепи.

Метод накладання пластмасової Г. А. Васильєвим та співробітниками. На кожен зуб накладають капронову нитку з бусинкою із пластмаси на вестибулярній поверхні зуба. Це створює надійнішу фіксацію лігатур у шині. Потім накладають шину за методикою, описаною М, Р. Мареєм. При необхідності міжщелепної фіксації уламків щелепи у відповідних ділянках висвердлюють кулястим бором отвори і вводять у них заздалегідь приготовлені шипи з пластмаси, які фіксують свіжоприготованою швидкотвердіючої пластмасою (рис. 239). Шипи служать місцем накладання гумових кілець для міжщелепного витягування та фіксації уламків щелепи.

Мал. 239. Послідовність виготовлення щелепних шин із швидкотвердіючої пластмаси.

а - фіксація бусинок; б - згинання жолобка; в - жолобок; г - гладка шина накладена на щелепу; д - шина з зачіпними петлями; е-фіксація щелепи.

Ф. Л. Гардашніков запропонував універсальну еластичну пластмасову назубну шину (рис. 240) з грибоподібними стрижнями для міжщелепного витягування. Шину зміцнюють бронзово-алюмінієвою лігатурою.

Мал. 240. Стандартна шина з еластичної пластмаси (за Гардашниковим)

а - вид збоку; б - вид спереду; в - грибоподібний відросток.

Ортопедичне лікування переломів щелеп у дітей

Травма зубів. Удари лицьової області можуть супроводжуватися травмою одного зуба або групи зубів. Травма зубів виявляється у 18-25% обстежених школярів. Найчастіше спостерігається травма різців верхньої щелепи.

При відламі емалі молочного або постійного зуба гострі краї зашліфовують карборундової голівкою, щоб уникнути травми слизової оболонки губи, щоки, язика. При порушенні цілості дентину, але без ушкодження пульпи зуб покривають на 2-3 місяці коронкою, фіксованою на штучному дентині без препаровки його. Протягом цього часумені передбачається утворення замісного дентину. Надалі коронку замінюють пломбою чи вкладкою під колір зуба. При переломі коронки зуба з ушкодженням пульпи останню видаляють. Після пломбування кореневого каналу лікування закінчують накладенням вкладки зі штифтом або коронки із пластмаси. При відламу коронки зуба у його шийки коронку видаляють, а корінь намагаються зберегти, щоб використовувати його для зміцнення штифтового зуба.

При переломі зуба в середній частині кореня, коли немає значного усунення зуба по вертикальній осі, його намагаються зберегти. Для цього слід накласти дротяну шину на групу зубів із лігатурною пов'язкою на пошкоджений зуб. У дітей молодшого віку (до 5 років) фіксацію зламаних зубів краще проводити за допомогою каппи зпластмаси. Досвід вітчизняних стоматологів показав, що перелом кореня зуба іноді зростається через l"/г-2 міс після шинування. Зуб стає стійким, а функціональна цінність його повністю відновлюється. Якщо ж змінюється колір зуба, різко знижується електрозбудливість, виникає біль при перкусії або пальпації в коронку зуба трепанують і видаляють пульпу.Канал корпу пломбують цементом і таким чином зберігають зуб.

При забитих місцях з вклинюванням кореня в надломлену альвеолу краще дотримуватися вичікувальної тактики, пам'ятаючи, що в деяких випадках корінь зуба дещо виштовхується внаслідок травматичного запалення, що розвинулося. За відсутності запалення після загоєння травми лунки вдаються до ортопедичного лікування.

Якщо у дитини при травмі доводиться видалити постійний зуб, то дефект зубного ряду, що утворився, щоб уникнути деформації прикусу замішають незнімним протезом з односторонньою фіксацією або розсувним знімним протезом з двосторонньою фіксацією. Як опори можуть служити коронки, штифтові зуби. Дефект зубного ряду може бути заміщений знімним протезом.

При втраті 2 або 3 передніх зубів заміщення дефекту проводиться за допомогою шарнірного та знімного по Ілліної-Маркосян плі знімного протеза. При випадінні окремих передніх зубів внаслідок забиття, але при цілості їх лунок вони можуть бути реплантовані за умови, якщо допомогу надають незабаром після травми. Після реплантації зуб фіксують на 4-6 тижнів каппою з пластмаси. Не рекомендується реплантувати молочні зуби, оскільки вони можуть перешкоджати нормальному прорізуванню постійних зубів або спричиняти розвиток фолікулярної кісти.

Лікування вивиху зубів та надлому лунок .

У дітей віком до 27 років при забитих місцях спостерігаються вивих зубів або надлом лунок та області різців та зміщення зубів у губний чи язичний бік. У цьому віці закріплення зубів за допомогою дротяної дуги та дротяних лігатур протипоказано через нестійкість молочних зубів та малих розмірів їх коронок. У цих випадках методом вибору слід вважати вправлення зубів ручним способом (якщо можливо) та закріплення їх за допомогою каппи з целулоїду чи пластмаси. Психологія дитини у цьому віці має свої особливості: вона боїться маніпуляцій лікаря. Незвичайна обстановка кабінету діє на дитину негативно. Необхідна підготовка дитини та деяка обережність у поведінці лікаря. Спочатку лікар привчає дитину дивитися на інструменти (шпатель і дзеркало і на ортопедичний апарат), як на іграшки, а потім вже обережно приступає до ортопедичного лікування. Прийоми накладання дротяної дуги та дротяних лігатур грубі та болючі, тому перевагу слід віддати каппам, накладання яких дитина переносить значно легше.

Спосіб виготовлення каппи Померанцево-Урбанської .

Після підготовчої розмови лікаря з дитиною зуби змащують топким шаром вазеліну та обережно знімають відбиток із пошкодженої щелепи. На отриманій гіпсовій моделі зміщені зуби надламують біля основи, встановлюють їх у правильному положенні та склеюють цементом. На приготовленій таким чином моделі формують із воску капу, яка повинна покривати зміщені та суміжні з ними стійкі зуби з обох боків. Потім віск замінюють пластмасою. Коли каппа буде готова, зуби під відповідним знеболенням вправляють ручним способом та закріплюють на них капу. В крайньому випадку можна обережно не до кінця накласти капу і запропонувати дитині поступово стуляти щелепи, що допоможе встановити зуби в їхні лунки. Каппу для фіксації вивихнутих зубів зміцнюють штучним дентином і залишають у роті на 2-4 тижні залежно від характеру ушкодження.

Переломи щелеп у дітей. Переломи щелеп у дітей виникають внаслідок травми у зв'язку з тим, що діти рухливі та необережні. Найчастіше спостерігаються переломи альвеолярного відростка чи вивих зубів, рідше переломи щелеп. При виборі методу лікування необхідно врахувати деякі вікові анатомічні та фізіологічні особливості зубощелепної системи, пов'язані зі зростанням та розвитком дитячого організму. Крім того, необхідно враховувати психологію дитини, щоби виробити правильні прийоми підходу до неї.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи в дітей віком.

При лікуванні переломів альвеолярного відростка або тіла нижньої щелепи велике значення мають характер зміщення кісткових уламків та напрямок лінії перелому по відношенню до зубних фолікулів. Загоєння перелому протікає швидше, якщо лінія проходить на деякій відстані від зубного фолікула. Якщо ж останній знаходиться на лінії перелому, можливі його інфікування та ускладнення перелому щелепи остеомієлітом. Надалі можливе також утворення фолікулярної кісти. Подібні ускладнення можуть розвинутися при зміщенні уламку та впровадженні його гострих країв у тканинах фолікула. Для того щоб визначити відношення лінії перелому до зубного фолікула, необхідно зробити рентгенівські знімки у двох напрямках – у профіль та фас. Щоб уникнути нашарування молочних зубів на постійні знімки, слід робити при напіввідкритому роті. При переломі нижньої щелепи у віці до 3 років можна застосувати піднебінну пластинку з пластмаси з відбитками жувальних поверхонь зубних рядів верхньої та нижньої щелеп (шина-каппа) у поєднанні з підборіддям пращою.

Техніка виготовлення пластиночної шини каппи.

Після деякої психологічної підготовки маленького пацієнта знімають відбиток із щелеп (спочатку з верхньої, потім із нижньої). Отриману модель нижньої щелепи розпилюють у місці перелому на дві частини, потім складають їх з гіпсовою моделлю верхньої щелепи у правильному співвідношенні, склеюють воском і загіпсовують в оклюдатор. Після цього беруть добре розігрітий восковий валик напівкруглої форми та вкладають його між зубами гіпсових моделей, щоб отримати відбиток зубних рядів. Останні у своїй повинні бути з відривом 6—8 мм друг від друга. Восковий валик із платівкою перевіряють у роті і при необхідності проводять його корекцію. Потім платівку виготовляють із пластмаси за звичайними правилами. Цей апарат застосовують разом із підборіддям пращою. Дитина користується нею протягом 4—6 тижнів до того часу, поки настане зрощення уламків щелепи. При годівлі дитини апарат можна тимчасово зняти, а потім негайно знову накласти його. Їжу слід давати лише у рідкому вигляді.

Діти при хронічних остеомієлітах спостерігаються патологічні переломи нижньої щелепи. Для попередження їх, а також усунення уламків щелепи, особливо після секвестротомії, показано шинування. З великої різноманітності шин слід віддати перевагу шині Ванкевич у модифікації Степанова (див. рис. 293, а) як більш гігієнічною та легко переносимою.

Відбитки з обох щелеп знімають до секвестротомії. Гіпсові моделі загіпсовують в оклюдатор у положенні центральної оклюзії. Піднебінну пластинку шини моделюють з похилою площиною донизу (одною або двома в залежності від топографії можливого перелому), до язичної поверхні жувальних зубів нижньої щелепи. Фіксацію апарату рекомендується проводити за допомогою стрілоподібних кламерів.

При переломах щелепи віком від 21/2 до 6 років коріння молочних зубів у тому чи іншою мірою вже сформовані і зуби стійкіші. Дитина тим часом легше піддається переконанню. Ортопедичне лікування часто вдається проводити за допомогою дротяних шин із нержавіючої сталі товщиною 1-1,3 мм. Шини зміцнюють лігатурами до кожного зуба протягом зубного ряду. При низьких коронках або руйнуванні зубів карієсом застосовують каппи з пластмаси, як було описано вище.

При накладанні дротяних лігатур необхідно врахувати деякі анатомічні особливості зубів молочного прикусу. Молочні зуби, як відомо, невисокі, мають опуклі коронки, особливо у жувальних зубів. Велике коло їх розташоване ближче до шийки зуба. В результаті цього дротяні лігатури, накладені звичайним способом, зісковзують. У разі рекомендуються особливі прийоми накладання лігатур: лігатурою охоплюють зуб навколо шийки і скручують її, утворюючи 1—2 витка. Потім кінці лігатури протягують над і під дротяною дугою і закручують звичайним способом.

При переломах щелепи у віці від 6 до 12 років необхідно враховувати особливості зубних рядів цього періоду (розсмоктування коренів молочних зубів, прорізування коронок постійних зубів з несформованим корінням). Лікарська тактика залежить від ступеня розсмоктування молочних зубів. При повному розсмоктуванні їх коріння вивихнуті зуби видаляють, при неповному - шинують, зберігаючи їх до прорізування постійних зубів. При надломі коренів молочних зубів останні видаляють, а дефект зубного ряду, щоб уникнути деформації прикусу, заміщають тимчасовим знімним протезом. Для іммобілізації уламків нижньої щелепи доцільно користуватися паяною шиною, а як опорні зуби краще використовувати 6 зуби як більш стійкі і молочні ікла, на які накладають коронки або кільця і ​​з'єднують дротяною дугою. У деяких випадках показано виготовлення капи на групу жувальних зубів із зачіпними петлями для міжщелепної фіксації уламків щелепи. У віці від 13 років і старше шинування зазвичай не становить труднощів, оскільки коріння постійних зубів вже сформовано.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Вступ

Глава 1 Репонуючі апарати

1.2 Апарат Шура

1.3 Апарат Катца

1.4 Апарат Оксмана

1.5 Апарат Бруна

1.6 Каппо-штанговий апарат А. Л. Грозовського

Розділ 2. Фіксуючі апарати

2.1 Шина Ванкевич

2.2 Шина Вебера

2.3 Апарат А. І. Бетельмана

2.4 Пластинкова шина А. А. Лімберга

2.5 Паяна шина на кільцях за А. А. Лімбергом

Розділ 3. Формуючі апарати

Висновок

Список літератури

Вступ

Щелепно-лицьова ортопедія є розділом ортопедичної стоматології, яка вивчає профілактику, діагностику та ортопедичне лікування ушкоджень щелепно-лицьової області, що виникли після травми, поранень або оперативних втручань із приводу запальних процесів та новоутворень.

При серйозних травмах (переломах) щелеп необхідно апаратурне лікування, яке включає в себе як фіксуючі щелепно-лицьові апарати, так і репонуючі (виправляючі) апарати. Фіксуючі апарати застосовують для іммобілізації незміщених уламків та для фіксації виправлених зміщених уламків при переломах щелеп. В основному до фіксуючих апаратів відносять шини.

Репонуючі щелепно-лицьові апарати, так само називаються виправляючими, призначені для вправлення (репозиції) переломів зі зміщенням уламків. Вправлення уламків щелепи репонуючими апаратами називається тривалою репозицією

Існують 2 види виготовлення апаратів: Клінічний та лабораторний.

У своїй роботі я опишу способи виготовлення щелепно-лицьових апаратів у зуботехнічній лабораторії.

Глава 1.Репонуючіапарати

1.1 Каппи

репонуючий щелепний апарат перелом

При переломах нижньої щелепи зі зміщенням і тугоподвижностью уламків показані репонуючі (регулюючі) апарати з витяганням уламків за допомогою дротяних шин і гумових кілець або пружні дротяні шини та пристосування з гвинтами. Шини застосовують за наявності зубів на обох уламках. Складові шини вигинають окремо для кожного уламку по зовнішній поверхні зубів з пружної нержавіючої сталі товщиною 1,2-1,5 мм з гачками, на які накладають гумові кільця для витягування. Шини зміцнюють на зубах за допомогою коронок, кілець або дротяних лігатур. Після встановлення уламків у правильне положення регулюючі шини замінюють фіксуючими. Доцільно застосування репонуючих апаратів, які після переміщення уламків можна використовувати як шинуючі. До таких апаратів належить апарат Курляндського. Він складається із капп. На щічній поверхні капп припаяні подвійні трубки, які вводять стрижні відповідного перерізу. Для виготовлення апарату знімають зліпки із зубів кожного уламку та за отриманими моделями готують каппи з нержавіючої сталі на ці групи зубів. Після припасовування виготовлених капп у роті їх складають з моделлю верхньої щелепи по оклюзійних поверхнях і отримують гіпсовий блок, тобто модель. Капи розміщують по оклюзійної поверхні протилежної щелепи, щоб визначити напрямок усунення уламків і надійно фіксувати їх після репозиції. До каппів з боку присінка рота припаюють здвоєні трубки в горизонтальному напрямку і до них припасовують стрижні. Потім трубки розпилюють між каппами та окремо кожну капу цементують на зубах. Після одномоментної репозиції уламків щелепи або витягання гумовими кільцями їх правильне положення закріплюють введенням стрижнів у трубки, припаяні до капп. Для репозиції використовують 1-2 пружинні дуги, які вставляють у трубки, або гвинтові пристрої. Дуги у вигляді петлі, що нагадує пружину Коффіна, вигинають по блок-моделям і після фіксації капп вставляють у трубки. Гвинтові пристосування складаються з гвинта, вмонтованого в пластинку, що виступає, вставляється в трубки однієї з капп. У трубки другої капи вставляють вигнуту в напрямку зсуву уламків жорстку пластинку з майданчиком упору для гвинта.

1.2 Апарат Шура

Виготовлення апарату Шура починається зі зняття відбитка з бічних опорних зубів. Виготовляють опорні коронки звичайним штампованим способом без препарування зубів і припасовують в порожнині рота. Разом із коронками знімають відбиток із нижньої щелепи, відливають гіпсову робочу модель, на якій розташовані опорні коронки. Заготовляють стрижень товщиною 2-2,5 мм і довжиною 40-45 мм, цього стрижня розплющують і відповідно йому готують плоску трубку, яку припаюють до опорних коронок з щічної сторони. З язичного боку опорні коронки спаюють з дротом завтовшки 1 мм, для зміцнення конструкції.

Після перевірки опорної частини апарата в ротовій порожнині в трубку вводиться розплющена частина стрижня, а круглу виступаючу частину загинають так, щоб вільний її кінець при закритому роті і зміщеному уламку розташовувався вздовж щічних бугрів зубів-антагоністів верхньої щелепи. У лабораторії до круглого кінця стрижня припаюють похилу площину висотою 10-15 мм і довжиною 20-25мм уздовж розплющеного кінця стрижня, що знаходиться в трубці.

На робочій моделі похилу площину встановлюють по відношенню до зубів-антаганістів під кутом 10-15 градусів. У процесі лікування похилу площину наближають до опорних зубів шляхом стиснення вигнутої дужки. Періодично (кожні 1-2 дні) наближенням похилої площини до її опорної частини коригують положення уламку і привчають хворого при закриванні рота ставити уламок нижньої щелепи все більш правильне положення. Коли похила площина впритул наблизиться до своєї опори, уламок нижньої щелепи встановиться у правильне положення. Через 2-6 місяців користування цим апаратом навіть за наявності великого дефекту кістки хворий може вільно, без похилої площини встановлювати уламок нижньої щелепи у правильне положення. Таким чином апарат Шура відрізняється гарною репонуючою дією, невеликим розміром і простотою застосування та виготовлення.

До більш ефективних апаратів, які застосовують при зсувах уламків до серединної лінії, відносяться апарати: Катца, Бруна та Оксмана.

1.3 Апарат Катца

Репонуючий апарат Катца складається з коронок або кілець, трубки та важелів. Звичайним способом штампують ортодонтичні коронки або кільця на жувальні зуби, до вестибулярної сторони припаюють трубку овального або чотирикутного перерізу діаметром 3-3.5 мм і довжиною 20-30 мм. У трубки вводять відповідної форми кінці дроту. Довжина дроту із нержавіючої сталі 15 см, а товщина 2-2,5 мм. Протилежні кінці дроту, огинаючи кути рота, утворюють вигин у протилежний бік і стикаються один з одним. На дотик кінцях дроту роблять нарізки. Для репозиції уламків розводять кінці важелів і фіксують їх за допомогою лігатурного дроту у місці нарізок. Розсування уламків роблять повільно і поступово (протягом кількох днів чи тижнів) до зіставлення в правильному положенні. Завдяки пружності дроту досягається переміщення уламків.

За допомогою апарату А. Я. Катца можливі застосування уламків у вертикальному та сагіттальному напрямках, поворот уламків навколо поздовжньої осі, а також надійна фіксація уламків після їх зіставлення.

1.4 Апарат Оксмана

І. М. Оксман дещо модифікував репонуючий апарат А. Я. Катца. Він до опорної частини апарату припаяв на кожній стороні дві (замість однієї) паралельно розташовані трубки, а задні кінці внутрішньоротових стрижнів розщепив на дві частини, що входять в обидві трубки на кожній стороні. Ця модифікація апарата оберігає уламки від обертання навколо горизонтальної осі.

1.5 Апарат Бруна

Апарат Бруна складається з дроту та коронок. Одні кінці дроту прив'язують до зубів або прикріплюють до коронок (кільців), надіти на бічні зуби уламків. Протилежні кінці дроту, вигнуті у вигляді важелів, перехрещуються і вистоять поза ротовою порожниною. На кінці дроту, вигнутого у вигляді важелів, натягують гумові кільця. Гумові кільця, скорочуючись, розсувають уламки. До недоліків апарату відносять те, що при його дії задні частини уламків іноді зміщуються у бік ротової порожнини або повертаються навколо поздовжньої осі.

1.6 Каппо-штанговий апарат А. Л. Грозовського

Складається з металевих капп на зуби уламків нижньої щелепи, плечових відростків з отворами для гвинтів, двох гвинтів, з'єднаних припаяною пластинкою. Апарат застосовують для лікування переломів нижньої щелепи зі значним дефектом кістки і малою кількістю зубів на уламках. Виготовлення. Знімають часткові зліпки з уламків нижньої щелепи, відливають моделі та штампують каппи (спаяні коронки, кільця). Приміряють капи на опорних зубах і знімають зліпки з уламків пошкодженої нижньої щелепи та непошкодженої верхньої. Відливають моделі, зіставляють їх у правильне положення та гіпсують у оцлюдатор. Припаюють до капи малого фрагмента дві трубки (вестибулярно і орально), а каппе великого фрагмента - одну (вестибулярно). Виготовляють розпірний гвинт, стрижні з отворами, гайки та гвинти. Зміцнюють цементом каппи на опорних зубах, вводять в оральну трубку малого фрагмента довгий важіль з майданчиком, у вестибулярну трубку більшого фрагмента - короткий важіль з гайкою для гвинта. Для фіксації досягнутого положення вестибулярні трубки вводять інші стрижні з збігаються отворами для гвинтів і гайки.

Розділ 2Фіксуючі апарати

До фіксуючих щелепно-лицьових апаратів відносяться шини, які фіксують уламки щелепи в правильному положенні. До таких апаратів лабораторним методом, що виготовляється, можна віднести: Шину Ванкевич, шину Степанова, Шину Вебера і т.д.

2.1 Шина Ванкевич

При переломах нижньої щелепи з великою кількістю відсутніх зубів лікування здійснюється шиною М. М. Ванкевича. Вона являє собою зубодясневу шину з двома площинами, які відходять від піднебінної поверхні шини до язичної поверхні нижніх молярів або беззубого альвеолярного гребеня.

Альгінатною масою знімають відбитки з верхньої та нижньої щелепи, відливають гіпсові моделі, визначають центральне співвідношення щелеп та гіпсові робочі моделі фіксують в артикуляторі. Потім згинають каркас та моделюють шину з воску. Висота площин визначається ступенем відкривання рота.

При відкритті рота площини повинні зберігати контакти з беззубими альвеолярними відростками або зубами. Після моделювання шини, технік прикріплює до неї в області жувальних зубів складену вдвічі платівку базисного воску висотою 2,5-3,0 см, потім віск замінює на пластмасу, проводить полімеризацію. Після заміни воску на пластмасу лікар перевіряє її в ротовій порожнині коригує поверхні опорних площин швидкотвердіючою пластмасою або стенсом (термопластичної відбиткової масою) з наступним заміщенням його на пластмасу. Ця шина може бути використана при кістковій пластику нижньої щелепи для утримання трансплантатів кісток.

Шина Ванкевич була модифікована А. І. Степановим, який піднебінну платівку замінив дугою (бюгелем).

2.2 Шина Вебера

Шину використовують для фіксації уламків нижньої щелепи після їх зіставлення та для долікування переломів-щелеп. Вона покриває зубний ряд і ясна, що залишився, на обох уламках, залишаючи відкритими оклюзійні поверхні і ріжучі краї зубів.

Виготовлення.Знімають зліпки з пошкодженої та протилежної щелеп, отримують моделі, складають їх у положенні центральної оклюзії та гіпсують у оцлюдатор. Виготовляють каркас із нержавіючого дроту діаметром 0,8 мм у формі замкнутої дуги. Дріт повинен відстояти від зубів та альвеолярної частини (відростка) на 0,7-0,8 мм і утримуватись у цьому положенні поперечними дротиками, пропущеними в області міжзубних контактів. Місця їх перерізу з поздовжніми дротом спаюють. При використанні шини для лікування переломів верхньої щелепи в бічних відділах припаюють трубки овальної форми для введення позаротових стрижнів. Потім моделюють шину з воску, гіпсують кювету прямим способом і замінюють віск пластмасою, після чого обробляють його.

2.3 АпаратА. І.Бетельмана

Складається з кількох спаяних між собою коронок (кілець), що покривають зуби на уламках щелепи та зубах антагоністах. На вестибулярній поверхні коронок обох щелеп припаяно чотиригранні трубки для введення сталевої скоби. Апарат застосовують при наявності дефекту нижньої щелепи в підборідній області з 2-3 зубами на кожному уламку. Виготовлення. Знімають зліпки з уламків щелепи для виготовлення коронок. Припасовують коронки на зуби, знімають зліпки з уламків щелепи та з верхньої щелепи. Відливають моделі, зіставляють їх у положенні центральної оклюзії, гіпсують в оклюдатор. Спаюють коронки між собою і припаюють з вестибулярної поверхні коронок верхньої та нижньої щелеп горизонтальні трубочки чотирикутної або овальної форми. Виготовляють дві П-подібні скоби, товщиною 2-3 мм відповідно формі втулок. Накладають апарат на щелепу, зіставляють уламки у правильне положення та закріплюють їх шляхом введення скоби.

2.4 Пластинкова шинаА. А. Лімберга

Шину застосовують для лікування переломів беззубих щелеп.

Виготовлення. Знімають зліпки з кожного беззубого уламку нижньої щелепи та неушкодженої беззубої верхньої щелепи. Виготовляють індивідуальні ложки на кожен уламок нижньої щелепи та верхню щелепу. Припасовують індивідуальні ложки, зміцнюють тверді оклюзійні валики зі стенсу, визначають і фіксують центральне співвідношення з допомогою підборіддя «пращі». У цьому стані скріплюють індивідуальні ложки нижньої щелепи пластмасою, що швидко твердіє, видаляють з порожнини рота. Гіпсують в оклюдатор, видаляють стенсові валики та замінюють їх стовпчиками із швидкотвердіючої пластмаси. Накладають на щелепи шини та підборіддя «пращу».

2.5 Паяна шина на кільцях поА. А. Лімбергу

Шину застосовують для лікування одинарних лінійних переломів щелеп за наявності не менше трьох опорних зубів на кожному уламку. Виготовлення. По зліпках виготовляють коронки (кільця) на опорні зуби, перевіряють у ротовій порожнині, знімають зліпки з уламків, на зубах яких знаходяться коронки, і зліпок з протилежної щелепи. У лабораторії відливають моделі, уламки з коронками встановлюють у правильне співвідношення з зубами антагоністами і гіпсують в оцлюдатор. Вестибулярно та орально до коронок припаюють дроти; якщо шина буде використана для міжщелепного витягування, то до дроту припаюють зачіпні гачки, вигнуті у напрямку до ясна. Паяну шину на нижній щелепі можна доповнити похилою площиною у вигляді платівки з нержавіючої сталі на вестибулярній стороні неушкодженої половини щелепи. Після обробки, шліфування та полірування шину зміцнюють на опорних зубах цементом.

Розділ 3Формуючі апарати

Формуючі апарати. Після механічних, термічних, хімічних та інших ушкоджень м'яких тканин порожнини рота та приротової області утворюються дефекти та рубцеві зміни. Для їх усунення після загоєння рани роблять пластичні операції, використовуючи тканини сусідніх віддалених ділянок тіла.

Для надання нерухомості трансплантату при його приживленні і для відтворення форми частини, що відновлюється, використовуються різні формують ортопедичні апарати і протези. Формуючі апарати складаються з фіксуючих заміщаючих та формуючих елементів у вигляді потовщених базисів проти ділянок, що підлягають формуванню. Вони можуть бути знімними та комбінованими з поєднанням незнімних частин у вигляді коронок і укріплених на них знімних елементів, що формують.

При пластику перехідної складки та переддень порожнини рота для успішного приживлення шкірного клаптя (товщиною 0,2-0,3 мм) використовують жорсткий вкладиш з термопластичної маси, що нашаровується на край шини або протеза, звернений у бік рани.

Для цього ж може бути використана проста алюмінієва дротяна шина, вигнута по зубній дузі з петлями для нашарування термопластичної маси. При частковій втраті зубів та протезуванні знімною конструкцією протеза до вестибулярного краю проти операційного поля припаюють зигзагоподібний дріт, на який нашаровують термопластичну масу з тонким шкірним клаптем. Якщо зубний ряд проти операційного поля інтактний, то на 3-4 зуби виготовляють ортодонтичні коронки, вестибулярно припаюють горизонтальну трубку, в яку вставляють 3-подібно вигнутий дріт для нашарування термопластичної маси і шкірного клаптя.

При пластиці губ, щік, підборіддя в якості формують апаратів використовують зубощелепні протези, дефекти зубного ряду, що земіщають, і кістковій тканині, що шинують, підтримують і формують протезне ложе.

Висновок

Від своєчасної та правильної репозиції та фіксації уламків щелепи залежить подальша фіксація апарату шинування блукаючих уламків та подальше відновлення щелепи за рахунок зрощення їх у правильно з'єднанні між собою.

Якісно виконаний апарат не повинен завдавати сильного болю носію.

Успішне лікування пацієнта залежить не тільки від лікаря, але й зубного техніка, що знає свою справу.

Список літератури

Зубопротезна техніка М. М. Расулов, Т. І. Ібрагімов, І. Ю. Лебеденко

Ортопедична стоматологія

В. С. Погодін, В. А. Понамарьова Керівництво для зубних техніків

http://www.docme.ru/doc/96621/ortopedicheskaya-stomatologiya.-abolmasov-n.g.---abolmasov-n...

Є. Н. Жулев, С. Д. Арутюнов, І. Ю. Лебеденко Щелепно-лицьова ортопедична стоматологія

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Вплив форми сепаратора з його конструкцію. Типові процеси виготовлення апаратів для хімічних виробництв. Теоретичні основи технології та конструкції апаратів. Сепарація багатофазних багатокомпонентних систем. Властивості нафти, газів та рідин.

курсова робота , доданий 04.04.2016


Порівняльна характеристика випарних теплообмінних апаратів, фізико-хімічна характеристика процесу. Експлуатація випарних апаратів та матеріали, що застосовуються для виготовлення теплообмінників. Тепловий розрахунок, рівняння теплового балансу апарату.

курсова робота , доданий 03.10.2010


Визначення призначення та опис умов роботи деталі "Черв'як" та обґрунтування типу її виробництва. Вивчення технології виготовлення деталі "Черв'як": характеристика матеріалу, параметри заготівлі, розрахунок операційних припусків та розрахунок режимів різання.

дипломна робота , доданий 10.07.2014


Розробка технології виготовлення фланцевого з'єднання труб системи газопроводу. Вибір конструкції фланця в залежності від робочих параметрів та фізико-хімічних властивостей газу. Опис деталі, ескіз заготівлі; маршрутна технологія виготовлення фланця.

курсова робота , доданий 30.04.2015


Зміна кольору лицьових поверхонь цегли шляхом нанесення на глиняний брус підготовленої керамічної маси або сухої мінеральної крихти. Пресування двошарової цегли, ангобування лицьових поверхонь, офактурювання сухою мінеральною крихтою.

реферат, доданий 26.07.2010


Технологія виготовлення офсетних друкарських форм. Технологія Computer-to-Plate. Формні пластини для цієї технології. Основні методи виготовлення друкованих форм. Сутність непрямого та комбінованого способів виготовлення трафаретних друкованих форм.

курсова робота , доданий 24.01.2015


Вивчення технології виготовлення одягу із натуральної шкіри на прикладі жіночого піджака. Способи обробки прорізних кишень: з клапанами та одним або двома обтачками, в рамку, із блискавкою, з листочками. Подання ескізів моделей застібок.

лабораторна робота , доданий 15.01.2011


Технологічний процес виготовлення корпусу, його креслення, аналіз технологічності конструкції, маршрут технології виготовлення, припуски, технологічні розміри та режими різання. Методика розрахунку основного часу кожного етапу виготовлення корпусу.

курсова робота , доданий 12.04.2010


Основні напрямки використання окису етилену, оптимізація умов його одержання. Фізико-хімічні засади процесу. Матеріальний баланс установки одержання оксиду етилену. Розрахунок конструктивних розмірів апаратів, вибір матеріалів виготовлення.

звіт з практики, доданий 07.06.2014


Вимоги до матеріалів для виготовлення клинових кордшнурових ременів. Формування втрат як основа оптимізації конструкції. Визначення конструктивних та навантажувальних факторів, відповідальних за формування втрат та розрахунок параметрів деформації.

Ортодонтія (за визначенням Американської асоціації ортодонтів) - це область стоматології, що займається спостереженням, вивченням та корекцією розвиваються і зрілих щелепно-лицьових структур, включаючи ті умови, за яких потрібне переміщення зубів або корекція невідповідностей та аномалій у згаданих особових зубів кісток із застосуванням зусиль та/або стимуляції та зміни спрямування функціональних зусиль внутрішньочерепно-лицевого комплексу.

Основними завданнями ортодонтичної практики є діагностика, запобігання та лікування всіх форм аномалій зубів та пов'язаних з ними змін навколишньої структури; розробка, застосування та контроль функціональних та коригувальних апаратів; а також контроль зубного ряду та підтримуючих його структур з метою досягнення та збереження оптимальної фізіологічної та естетичної гармонії лицьових та черепних структур 5 .

Типові ортодонтичні проблеми: епідеміологія аномалій оклюзії

Те, що Angleвизначив як нормальну оклюзію, правильніше було б назвати ідеальним стандартом, особливо за суворого дотримання всіх критеріїв. Насправді ідеальне змикання зубів за ідеально рівною оклюзійною лінією зустрічається досить рідко. За багато років епідеміологічні дослідження аномалій оклюзії ускладнювалися значними розбіжностями дослідників щодо ступеня допустимих відхилень від ідеальної норми. Внаслідок цього з 1930 по 1965 р. поширеність аномалій оклюзії у США за різними оцінками становила від 35 до 95%. Таке велике розбіжність переважно стало результатом відмінності критеріїв норми в різних дослідників. Відмінності також виникали і через те, що класифікація Angle є описом оклюзійних співвідношень, якого недостатньо для проведення епідеміологічних досліджень.

Близько 1970 р. у більшості розвинених країн органами охорони здоров'я та університетськими групами було зроблено цілу низку досліджень, які сформували найбільш ясну картину рівня поширеності різних оклюзійних невідповідностей по всьому світу. У США Службою охорони здоров'я (USPHS) було проведено два широкомасштабні обстеження дітей у віці від 6 до 11 років у 1963-1965 р.р. і підлітків від 12 до 17 років у 1969-1970 рр. 6-7

У 1989-1994 pp. у рамках ще одного широкомасштабного національного обстеження стану здоров'я населення США (NHANESIII) було проведено вивчення поширеності аномалій оклюзії. Дослідження включало 14 000 осіб, що статистично відображали стан близько 150 млн осіб різних расових/етнічних та вікових груп. Були отримані дані про стан ротової порожнини дітей та підлітків, а також дорослих з окремою оцінкою расових/етнічних груп 8,9 .

Мал. 1-11. Скучене положення різців зазвичай виражається за допомогою індексу іррегулярності: загальна відстань в міліметрах між точками контакту зубів, що стоять поруч.

Характеристики, що оцінюються в дослідженні NHANESIII, включали індекс іррегулярності, положення різців (Рис.1-11), поширеність діастеми розміром більше 2 мм (Рис.1-12) та поширеність перехресної оклюзії (Рис.1-13). Крім того, оцінювалася поширеність сагітальної (Рис.1-14) та глибокої/вертикальної різцевої дизоклюзії (Рис.1-15). Сагітальна різцева дизоклюзія, що супроводжує II клас 1-й підклас і III клас по Angle, в ході епідеміологічного обстеження може бути оцінена більш точно, ніж змикання молярів, тому змикання молярів безпосередньо не оцінювалося.

Мал. 1-12. Проміжок між зубами, що стоять поряд, називають діастемою. Діастема між верхніми центральними різцями зустрічається досить часто, особливо у період зміни зубів. Діастема розміром понад 2 мм рідко закривається самостійно.

Мал. 1-13. Перехресна оклюзія спостерігається, коли верхні бічні зуби розташовані лінгвально до нижніх, як у цього пацієнта. Найчастіше перехресна оклюзія відбиває звуження верхнього зубного ряду, але може розвиватися і з інших причин.

Мал. 1-14. Сагітальна щілина характеризує горизонтальне перекриття різців. В нормі верхні різці повинні контактувати з нижніми, розташовуючись допереду від них на розмір товщини ріжучого краю (тобто в нормі щілину сагітальна становить2-3 мм). Якщо нижні різці розташовуються вперед від верхніх, аномалію називають зворотною сагітальною щілиною, або передньою зворотною оклюзією.

Мал. 1-15. Глибока оклюзія характеризується глибоким вертикальним перекриттям різців. В нормі ріжучі краї нижніх різців контактують з піднебінними поверхнями верхніх різців на рівні екватора (тобто в нормі різцеве перекриття становить I-2 мм). При відкритому прикус контакт між різцями по вертикалі відсутній. Вимірюють величину вертикальної щілини.

Дані NHANESIII за поширеністю аномалій оклюзії у дітей (8-11 років), підлітків (12-17 років) і дорослих (18-50 років) у США представлені в таблицях 1-1 та 1-2 та графічно відображені на малюнках 1-16-1-19 .

Таблиця1- 1