Алергічний анамнез: алергічні захворювання очей. Суть поняття, різновиди та опис видів анамнезу в медицині Алергологічний анамнез

Методичні матеріали до практичного заняття для студентів

По клінічній імунології та алергології.

Тема: Методи аллергодіагностики.

Ціль:навчити навичкам проведення алергодіагностики.

Студент повинен знати:

· Методи алергодіагностики

Студент повинен вміти:

§ Зібрати анамнез та призначити клінічне обстеження хворого з алергопатологією

§ Інтерпретувати результати основних діагностичних адлергологічних проб

Студент має володіти

Алгоритмом постановки попереднього алергологічного діагнозу з наступним направленням до лікаря алерголога-імунолога

Принципи діагностики алергічних захворювань

Діагностика алергічних захворювань спрямована на виявлення причин та факторів, що сприяють виникненню, формуванню та прогресуванню алергічних захворювань. З цією метою застосовують специфічні та неспецифічні методи обстеження.

Діагностика завжди починається зі збору скарг, особливості яких нерідко дозволяють припустити попередній діагноз, збору та аналізу даних історії життя та хвороби пацієнта.

Клінічні неспецифічні методи обстеження включають лікарський огляд, клініко-лабораторні методи обстеження, рентгенологічні, інструментальні, функціональні методи дослідження та інші показання.

Специфічна діагностика алергічних захворювань має на увазі комплекс методів, спрямованих на виявлення алергену або групи алергенів, здатних спровокувати розвиток алергічногозахворювання. Основним принципом специфічної діагностики алергічних захворювань є виявлення алергічних антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів та продуктів специфічної взаємодії алергенів (АГ) та антитіл (AT).

Обсяг специфічного алергологічного обстеження визначається після збору алергологічного анамнезу та включає:

Проведення шкірних тестів;

Провокаційні випробування;

лабораторну діагностику.

Збір алергологічного анамнезу

Правильний збір анамнезу має велике, іноді вирішальне значення в діагностиці алергії. При збиранні анамнезу здійснюється пошук чинників, які б розвитку даного захворювання.

При опитуванні хворого особливу увагу звертають на особливості розвитку перших симптомів захворювання, інтенсивність і тривалість проявів, динаміку їх розвитку, результати попередньої діагностики та лікування, чутливість пацієнта до фармакотерапевтичних засобів, що призначаються раніше.

При збиранні алергологічного анамнезу ставляться такі:

Встановлення алергічної природи захворювання, імовірно - нозологічної форми (одним з ймовірних ознак наявності алергічного захворювання є існування чіткого зв'язку розвитку хвороби та її маніфестації з впливом певного причинного фактора, зникнення симптомів захворювання у разі припинення контакту з цим фактором - ефект елімінації - і нерідко більш виражені, при повторному контакті з підозрюваним причинним фактором);

Можливе виявлення етіологічно значущого алергену;

Виявлення факторів ризику, що сприяють розвитку алергічного захворювання;

встановлення спадкової схильності;

Оцінка впливу факторів навколишнього середовища (клімату, погоди, фізичних факторів) на розвиток та перебіг захворювання;

■ виявлення сезонності прояву симптомів захворювання;

Виявлення впливу побутових факторів (перенаселеність, вогкість у приміщенні, килимів, свійських тварин, птахів тощо) на характер розвитку та перебіг захворювання;

■ встановлення зв'язку початку захворювання та його загострень із прийомом їжі та медикаментів;

Виявлення супутньої соматичної патології;

Виявлення наявних у хворого інших алергічних захворювань;

Виявлення наявності професійних шкідливостей;

■ оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергічних засобів та/або елімінації алергену.

При зборі анамнезу звертається особлива увага на сімейну схильність: наявність у близьких родичів пацієнта таких захворювань, як бронхіальна астма, цілорічний або сезонний риніт, екзема, кропив'янка, набряк Квінке, непереносимість харчових продуктів, лікарських, хімічних чи біологічних препаратів. Відомо що устраждають на алергічні захворювання обтяжений алергологічний анамнез (тобто наявність у родичів алергічних захворювань) зустрічається в 30-70% випадків. Необхідно також з'ясувати, чи було виявлено випадки туберкульозу, ревматизму, діабету, психічних захворювань у членів сім'ї чи близьких родичів хворого.

Правильно зібраний анамнез дозволить як з'ясувати характер захворювання, по і припустити його етіологію, тобто. виявити ймовірний алерген чи групу алергенів. Якщо загострення захворювання виникають у будь-який час року, але частіше в нічний час доби, при прибиранні квартири, перебування в запорошених приміщеннях, що мають багато "пилозбірників" (м'які меблі, килими, штори, книги і т.д.), то можна припустити наявність у хворого підвищеної чутливості до побутових алергенів (домашній пил, бібліотечний пил). Домашня пил та кліщі, що мешкають у ній, можуть викликати розвиток бронхіальної астми та цілорічного алергічного риніту, рідше – уражень шкіри (дерматит). Цілорічний перебіг захворювання з загостреннями в холодну пору року (осінь, зима, рання весна) пов'язане з насиченістю пилом жител та збільшенням чисельності в них кліщів у цей період. Якщо ж симптоми захворювання регулярно з'являються при контакті з тваринами (птахами, рибками), зокрема в цирку, зоопарку, після придбання домашніх тварин, а також при носінні одягу з шерсті або хутра, це може свідчити про наявність алергії до вовни або лупи тварин. Дані пацієнти можуть погано переносити препарати, що містять білки крові тварин (гетерологічні сироватки, імуноглобуліни і т.д.). План обстеження таких хворих передбачає включення методів тестування з пиловими та епідермальними алергенами.

Припущення, що виникли, повинні бути обов'язково підтверджені специфічними методами обстеження - шкірними, провокаційними та іншими тестами.

Шкірні тести

Постановка шкірних тестів є діагностичним методом виявлення специфічної сенсибілізації організму шляхом введення через шкіру алергену та оцінки величини і характеру набряку або запальної реакції. Існують різні методи шкірного тестування з алергенами: прик-тести , скарифікаційні, аплікаційні, внутрішньошкірні тести.

Для проведення шкірного тестування використовуються стандартні серійні алергени, що містять 10 000 одиниць білкового азоту (PNU) в 1 мл, виготовлені з пилку рослин, домашнього пилу. , вовни, пуху, епідермісу тварин і птахів, харчових продуктів та іншої сировини.

Техніка постановки шкірних тестів, показання та протипоказання до їх застосування, а також оцінка результатів шкірного тестування проводиться згідно з загальноприйнятою методикою, запропонованою АД.Адо (1969).

Показанням для проведення шкірних тестів є дані анамнезу, що вказують на причинну роль того чи іншого алергену або групи алергенів у розвитку захворювання. В даний час відома велика кількість неінфекційних та інфекційних діагностичних алергенів.

Протипоказанням для проведення шкірного тестування є:

Загострення основного захворювання;

■ гострих інтеркурентних інфекційних захворювань;

Туберкульозу та ревматизму в період загострення процесу;

Нервових та психічних захворювань у період загострення;

Хвороби серця, печінки, нирок та системи крові у стадії декомпенсації;

Анафілактичного шоку в анамнезі;

■ вагітності та періоду лактації.

Рекомендується утриматися від проведення шкірних проб хворим у період лікуваннястероїдними гормонами, бронхо-спазмолітичними засобами та антигістамінними препаратами (ці медикаменти можуть знижувати шкірну чутливість), а також після гострої алергічної реакції, тому що в цей період проби можуть виявитися негативними за рахунок виснаження шкірно-сенсі.

Принцип постановки шкірних тестів заснований на тому, що нанесений на (в)шкіру причинно-значущий алерген вступає у взаємодію з антиген-презентуючими клітинами і Т-лімфоцитами. У шкірі антиген-презентуючими клітинами є клітини Лангерганса та макрофаги. Результатом такої взаємодії за наявності сенсибілізації є вивільнення медіаторів алергії та розвиток місцевої алергічної реакції, інтенсивність якої фіксується лікарем-алергологом у листі специфічного алергологічного обстеження.

Шкірні проби ставлять зазвичай на внутрішній поверхні передпліч, відступивши на 5 см від променево-зап'ясткового суглоба. На відстані 3-5 см ставлять проби з тест-контрольною рідиною, гістаміном та стандартними водно-сольовими. екстрактаміалергенів для діагностики.

Алергія - це реакція організму на контакт з будь-якою речовиною у гострій формі. Реакцію організму можуть спричинити будь-які алергени. Відомо, що ця схильність буває вродженою та набутою при тривалому впливі алергену.

Алергія – велика проблема сучасних людей

Так як око має високу чутливість і ніжну слизову оболонку, він найбільш схильний до впливу алергенів, більшість яких знаходиться в повітрі.

Алергеном може бути:

• продукти, які потрапляють через їжу;
• декоративна косметика (туш, крем),
• пил, пліснява, грибок;
• побутова хімія;
• шерсть тварин;
• пилок рослин, квітів.

Всесвітня організація охорони здоров'я стверджує, що на різні види алергії страждає кожна п'ята людина планети.

Дані для алергологічного анамнезу

Алергічний кон'юктивіт

Анамнез алергологічного типу офтальмолог збирає так само, як при огляді хворого з будь-яким іншим діагнозом. Запитання стосуються теми алергії ока та загальних алергічних реакцій. Причин для алергії дуже багато, тому важливо правильно скласти опитування, не упускаючи найдрібніших подробиць та моментів.

Збирають такі відомості, як:

1. виявлення прямого зв'язку між початком хвороби та впливом певного фактора;
2. визначення спадкового фактора, наявність патологій у близьких та далеких родичів;
3. з'ясування впливу довкілля (погоди, клімату, сезонність) в розвитку хвороби;
4. вплив побутових причин (вогкість, наявність килимів, свійських тварин);
5. відповідності зв'язку між захворюваннями інших органів;
6. визначення шкідливих умов праці;
7. виявлення реакцій на медикаменти;
8. наслідок фізичних навантажень та негативних емоцій;
9. вплив перенесених захворювань інфекційного та застудного характеру;
10. Список продуктів харчування, здатних викликати алергію.

На підставі отриманих відомостей є можливість попередньо встановити причини та фактори, що впливають на прояв будь-якої алергічної реакції.

Алергічний анамнез, алергічні захворювання очей

Алергеном можуть стати навіть лікарські препарати

Форма будь-якої алергії починається зазвичай з риніту та почервоніння очей. Більшість алергій очного органу проявляються у вигляді дерматиту повік та запалення кон'юнктиви. Причини бувають у використанні лікарських препаратів у вигляді крапель, мазей.

Алергічні захворювання очей

Алергічний кон'юнктивіт починається з почервоніння очей, запаленням повік, почервонінням, свербінням (блефарит). Рідше може розвинутись запалення (кератит).

Найбільш крайня та сприйнятлива частина очного яблука, завдяки анатомічному розташуванню, всі алергічні реакції відбиваються на її стані.

Види алергії:

• Алергічний дерматит проявляється при безпосередньому контакті шкіри та алергічної речовини. Симптоми:

1. почервоніння повік та шкірного покриття навколо очей;
2. набряк ока;
3. висип на поверхні повік, де вії, у вигляді бульбашок;
4. виникнення сверблячки і подразнення.

• Алергічний кон'юнктивіт буває гострий та хронічний. Має такі симптоми:

1. почервоніння поверхні кон'юнктиви та самого очного яблука;
2. рясна сльозотеча;
3. наявність густих та слизових виділень;
4. у запущеній стадії є склоподібний набряк слизової ока (хемоз).

• Полінозний кон'юнктивіт розвивається в період рясного цвітіння рослини та квітів. Наявні симптоми:

1. сверблять і сльозяться очі, червоніють;
2. різь в очах, при яскравому світлі;
3. з'являється алергічний нежить, безперервне чхання;
4. нападоподібна задуха, шкірний висип на тілі.

• Весняний кон'юнктивіт пов'язаний із підвищеною дозою ультрафіолетових випромінювань. Симптоми у більш вираженій формі. Поверхня кон'юнктиви стає неоднорідною.
• Алергія на матеріал лінз та розчин, яким вони обробляються.

Алергічні проби

Алергія може проявитися у ранньому віці

Після відвідування офтальмолога, який становить алергічний анамнез, потрібна консультація алерголога. Він складає свій анамнез, бере проби та аналізує результат.

Для процедури на алергічну пробу випускають спеціальні розчини, у яких перебувають дрібні частинки різних видів алергену. На передпліччя пацієнта спеціальними пластинками роблять подряпини і наносять по одному виду розчину, нумеруючи та записуючи.

Через 15 хвилин лікар оглядає пацієнта, його зміни на шкірі, якщо є почервоніння, набряк, це означає, що на цей алерген є реакція.

Сукупність всіх дій: анамнезу, збирання аналізів і проб дає чітку картину хвороби та причин. Встановивши причину, усунувши чинники подразнення, можна вилікувати наслідки хвороби.

Що таке а деновірусний коньюктивіт, пояснить лікар:

Зміни екології навколишнього середовища, лавиноподібні наростання кількості синтетичних речовин, у тому числі медикаментів та харчових компонентів, істотно розширило контингент населення, що страждає на алергічні захворювання. Алергізації населення значною мірою сприяє неконтрольованому застосуванню медичних препаратів з метою самолікування. Значно значної частиною історії захворювання став алергологічний анамнез (АА).

Основними цілями АА є з'ясування можливих реакцій застосування лікарських засобів, змін клінічних проявів інфекції супутніми алергічними реакціями, і навіть проведення диференціальної діагностики алергічних хвороб із синдромосходными інфекційними захворюваннями, що особливо супроводжуються екзантемами.

Насамперед підлягають з'ясовуванню факти непереносимості антибіотиків та інших медикаментів, наявність у минулому реакцій на щеплення, непереносимість окремих харчових продуктів (молоку, шоколаду, цитрусових тощо). Особлива увага приділяється застосуванню раніше препаратів, які мають підвищені властивості сенсибілізації організму (гетерогенні сироватки, антибіотики, зокрема ампіцилін та ін.). Враховуються різні клінічні форми алергічних захворювань (полінози, бронхіальна астма, набряк Квінке, кропив'янка, хвороба Лайма та ін.), оскільки цих пацієнтів необхідно віднести до групи підвищеного ризику тяжких алергічних реакцій.

При оцінці алергічного анамнезу слід враховувати той факт, що деякі хвороби (бруцельоз, кишковий ієрсиніоз, псевдотуберкульоз, трихінельоз та деякі інші глистові інвазії) протікають іноді з вираженим алергічним компонентом, а осередкові інфекції (одонтогенна, тонзилогенна) організму.

У випадках благополучного алергологічного анамнезу можна обмежитися записом " Алергічних захворювань та реакцій, непереносимості харчових продуктів та ліків у минулому не було”.

5.5. Анамнез життя

Цей розділ історії хвороби повинен дати своєрідну соціально-біологічну характеристику хворого як суб'єкта обстеження, результатом якого має бути діагноз захворювання, припущення про можливий його прогноз. По суті він відображає відоме положення про роль соціальних факторів у захворюваності.

Анамнез життя включає відомості про умови життя, характер та особливості роботи хворого. Проживання або служба в минулому в неблагополучних у санітарно-гігієнічному відношенні місцевостях або в природних вогнищах інфекцій може навести на думку про певну групу хвороб (крапельні, вірусний гепатит А, малярія, енцефаліти, геморагічна лихоманка та ін.) Служба в неблаго підводних човнах сприяє зниженню резистентності організму.

Для поширення деяких хвороб мають значення умови розміщення та проживання людей – гуртожитки. казарми (захворювання на менінгококову інфекцію, дифтерію при великій скупченості, спалахи гострих кишкових інфекцій у випадках незабезпечення санітарно-гігієнічних умов відповідно до епідвимоги).

Уточнення особливостей умов службової діяльності, характеру професійної праці можуть виявити вплив несприятливих специфічних факторів (хімічні, радіаційні, НВЧ-впливи, хронічні професійний та екологічний стреси та ін.) на сприйнятливість до тієї чи іншої інфекції, а також на тяжкість її перебігу.

Що таке анамнез у медицині, знають усі, хто стикався з різними видами алергічних реакцій. Збір анамнезу пацієнта необхідний діагностики захворювання. Це один із найважливіших етапів при призначенні лікування в медицині. Від того, настільки повні відомості вдасться зібрати лікареві, залежатиме успіх терапії. Вся алергодіагностика будується насамперед на отриманні повного обсягу інформації про життя та спадковість хворого.

Поняття «анамнез» означає сукупність відомостей, які виходять через опитування пацієнта під час медичного обстеження. Відомості про життя та захворювання збираються не тільки у хворого, а й у його родичів.

В анамнез входять усі відомості про перенесені операції, хронічні захворювання, спадковість, а також можливі алергічні реакції.

Збір анамнезу належить до основного методу діагностики, який застосовується у всіх галузях медицини. При певних захворюваннях після збирання анамнезу додаткове обстеження не потрібне.

Види збору інформації у дорослих та дітей

Відомості про пацієнта лікар починає збирати при першому зверненні. Вся інформація фіксується у картці пацієнта чи історії хвороби. Збір інформації, що використовується для встановлення діагнозу, поділяються на кілька видів.

Анамнез хвороби (Морбі)

Збір інформації починається з історії хвороби. Лікар отримує відомості при вступі до стаціонару або зверненні хворого до поліклініки. Анамнез Морбі проводиться за певною схемою. Для того, щоб поставити попередній діагноз, лікарю необхідно отримати такі дані:

1. Особисті дані пацієнта, його ПІБ, адреса проживання, телефон.
2. Час появи перших ознак патології. Це може тривати від кількох годин до кількох років при хронічній стадії захворювання.
3. Як почали виявлятися симптоми: поступово чи гостро.
4. З якими чинниками чи подіями у житті пов'язані перші прояви хвороби.
5. Що робив пацієнт, чи звертався раніше до лікаря, чи приймав медикаменти.

Якщо пацієнт вступив до стаціонару, в ув'язненні вказується яким чином він був доставлений, і в який час.

Акушерський (гінекологічний)

Акушерський анамнез відіграє велику роль для вагітних жінок, а також у випадках із захворюваннями дітей. Лікар збирає інформацію про те, як протікала вагітність, з якими ускладненнями стикалася жінка у процесі виношування дитини. Часто протягом вагітності можуть бути діагностовані приховані хронічні захворювання.

Алергологічний

Алергологічний анамнез – важливий момент діагностики, що дозволяє отримати інформацію про причину розвитку алергічного захворювання. Лікарем визначається наявність алергічних реакцій у самого хворого та його родичів.

У процесі збору інформації алерголог виявляє алерген, а також реакцію, яка виникає у пацієнта під час зіткнення з ним. Крім того, лікарю необхідно уточнити інформацію щодо наявності алергічної реакції на медикаментозні препарати.

Анамнез характеру харчування хворого

Виявити порушення у харчуванні пацієнта важливо не лише дієтологам, а й лікарям інших спеціалізацій. При збиранні харчового анамнезу уточнюються такі фактори:

1. Особливості харчування хворого до початку розвитку патології.
2. Коливання у вазі, різке зниження чи надбавка.
3. Перенесення окремих категорій продуктів.

У випадках з алергічними захворюваннями найчастіше хворий веде щоденник харчування. На його основі підбиваються результати.

Епідеміологічний

Епідеміологічний анамнез – це збір даних про пацієнта та колектив, у якому він перебував до моменту виникнення захворювання. А також з'ясовується інформація про можливу зону знаходження людини, де може бути епідемія.

Отримання таких відомостей дозволяє точно встановити джерело інфікування, допоможе запобігти подальшому поширенню хвороби.

Отримувати епідеміологічний анамнез необхідно із встановлення дати зараження. Якщо її визначити неможливо, лікар намагається відновити перебіг подій, щоб дізнатися про час приблизно.

Часто виникає потреба у встановленні з якими тваринами, комахами контактував хворий, чи були укуси.

Генеалогічний

Генеалогічний анамнез ще має назву сімейний. Під час збирання інформації лікар з'ясовує спадкову схильність, хронічні захворювання близьких родичів, причини смерті померлих.

Уточнюються відомості, чи є ознаки передбачуваного захворювання у батьків чи братів із сестрами.

Анамнез життя (віта)

Анамнез віта – це збирання відомостей про життя хворого, які мають значення для діагностування захворювання. Насамперед встановлюється місце народження. Це необхідно, оскільки багато захворювань пов'язані з місцевістю. Крім того, для отримання діагнозу необхідно уточнити:

1. Вік батьків пацієнта на час його народження.
2. Як протікала вагітність.
3. Процес пологів, чи були ускладнення. Яке вигодовування отримував пацієнт у грудному віці.
4. Загальні умови життя.
5. Перенесені захворювання у дитинстві, як інфекційні, і часті застудні.
6. Відомості про місце роботи, чи пов'язана вона із шкідливим виробництвом.

Збираючи сімейний анамнез і анамнез життя, дуже важливо визначити як наявність захворювання, а й можливу схильність.

Соціальний

Під таким видом збору інформації розуміється отримання відомостей про умови та місце проживання хворого. Важливим моментом є наявність шкідливих навичок, який спосіб життя веде пацієнт, активний чи пасивний.

Обтяжений анамнез: що це означає?

Насамперед на огляді лікар уточнює, чи є подібні алергічні реакції у родичів пацієнта. Якщо таких проявів у сім'ї відсутні, це означає, що анамнез не обтяжений.

Якщо генетична схильність відсутня, це говорить про те, що алергічна реакція може виникнути через:

1. Зміни умов роботи та проживання.
2. У певні пори року, наприклад, улітку на цвітіння.

Дуже часто сімейний анамнез обтяжений алергічними реакціями. У такому разі лікарям легше поставити діагноз та призначити лікування.

Алгоритм збору короткого та загального повідомлення: що включає?

Збір анамнезу є невід'ємною частиною діагностування захворювання. Інформація може збиратися як загальна, і коротка. Найчастіше короткий анамнез отримують лікарі швидкої допомоги, щоб надати невідкладну допомогу пацієнтові.

При надходженні хворого до стаціонару або зверненні до поліклініки у нього збирається загальний анамнез. Існує певний алгоритм, за яким пацієнту чи його родичам задаються питання:

1. Дані про хворого.
2. Симптоми патології.
3. Відчуття пацієнта, скарги.
4. Особливості життя пацієнта вони необхідні для з'ясування причини виникнення захворювання.
5. Сімейні ускладнення, чи є ознаки захворювання у близьких родичів.
6. Збір даних по анамнезу віті, умови, в яких зростав хворий, його освіта, місце роботи.
7. Соціальний стан та умови життя проживання хворого в даний період часу.
8. Перенесені раніше медичні операції, тяжкі захворювання.
9. Наявність психологічних патологій.
10. Характеристика особистості самого пацієнта, особливість його життя, шкідливі звички.

Збір загального анамнезу дозволяє точніше поставити діагноз з урахуванням можливих ускладнень.

Збір анамнез має значення у медичному плані. Для успішного перебігу лікування дуже важливий психологічний настрій пацієнта і його схильність до лікаря. Грамотно встановлені довірчі відносини між пацієнтом та лікарем відіграють вирішальну роль у лікуванні.

Для діагностування захворювання важлива не лише наявність аналізів та первинний огляд. Важливу роль цьому процесі грають психоемоційні чинники, наявність супутніх захворювань, які можуть призвести до ускладнень.

Під час детального опитування пацієнта фахівець зможе створити загальну картину проблеми. Деякі захворювання на ранніх стадіях мають маловиражені симптоми. Тому при розмові важливі навіть найменші нюанси.

Особливості збору повідомлення у дитини

Алергоанамнез має особливе значення при складанні історії хвороби дитини. У ранньому віці діти дуже схильні до впливу навколишнього середовища. Особлива увага лікаря приділяється характеру перебігу вагітності матері пацієнта. Уточнюється інформація про те, яке було вигодовування у дитини. Чи були прояви реакцій алергії раніше.

Також фахівця цікавить, обтяжений анамнез чи ні. Чи є у сім'ї випадки прояву захворювання.

Як розрахувати індекс обтяженості генеалогічного анамнезу?

Медицина розробляє цілі комплекси діагностики. Анамнез, як розділ такого комплексу, включає аналіз отриманих результатів опитування. Генеалогічний анамнез, його індекс розраховується так: кількість захворювань у всіх відомих родичів ділиться на загальну кількість родичів.

При групі ризику результат буде від 0,7 і від.

Збір інформації у психічно хворих пацієнтів

Особлива складність виникає при збиранні анамнезу у хворих із психічним розладом. Завданням лікаря є визначення адекватної здатності пацієнта відповідати на запитання. Якщо отримати необхідну інформацію від хворого не вдається, необхідно зібрати її у родичів.

При постановці діагнозу необхідно брати до уваги дані про попереднє лікування, психіатричні оцінки хворого. Важливо визначити, чи здатне погіршення стану здоров'я вплинути на психічний стан людини.

Повідомлення у судово-медичній практиці

Анамнез у судовій медицині має низку особливостей. Такий метод використовує такі джерела:

1. Усі медичні документи – сюди входять історії хвороби, висновків фахівців, результати лабораторних аналізів.
2. Матеріали попереднього слідства, такі як протоколи, результати оглядів.
3. Свідчення свідків потерпілих і свідків.

У документах дані будуть позначені як попередня інформація. Вся інформація у документах має реєструватися дослівно.

Приклади анамнезу дорослої та дитини

Як приклад можна розглянути анамнез хворої жінки 1980 народження. Вона вступила до стаціонару з тяжкою алергічною реакцією. Діагностика будуватиметься на анамнезі генеалогічного характеру. Пацієнтка народилася в Республіці Комі, місті Воркута. У 18 років вона переїхала до Новгородської області.

У дитячому віці часто хворіла на простудні захворювання. Поставлено на облік з пієлонефритом. Операції хвора заперечує. На вірусні патології не страждала.

При зборі сімейного анамнезу було встановлено, що у сім'ї алергічними реакціями не страждають. Мати пацієнтки має гіпертонію.

Нині умови проживання задовільні. Характер роботи пов'язані з шкідливими чинниками.

Алергологічний анамнез у випадках з дитиною збирається за словами батьків або представників пацієнта. Приклад отримання відомостей:

1. Богданов Станіслав Борисович – 21.09.2017 року народження. Дитина від першої вагітності, пологи проходили без ускладнень, вчасно.
2. Сімейний анамнез не обтяжений. У сім'ї алергічні реакції немає.
3. Раніше алергічні прояви у дитини не виявляли.
4. Після вживання полуниці у дитини з'явився висип червоного кольору по всьому тілу.

Коли та які алергічні захворювання переніс хворий. Алергічні захворювання у батьків, братів, сестер, дітей. Побічні реакції на введення медикаментів, прийом їжі та ін.

Анамнез життя

- для дітей раннього віку

а) Відомості про батьків та родичів:

1. Вік матері та батька дитини.

2. Стан здоров'я батьків та найближчих родичів, наявність хронічних, спадкових захворювань, хронічне вірусо- та бактеріоносійство.

3. Від якої за рахунком вагітності народилася дитина, як протікала остання вагітність та пологи, та попередні.

4. Чи були мертвонароджені? Чи вмирали діти? Причина смерті?

б) Відомості про дитину

5. Закричав відразу чи його оживляли (вид та тривалість асфіксії?)

6. Маса тіла та зростання при народженні

7. На який день/годину приклали до грудей, як узяв груди, як ссав?

8. До якого віку перебував на природному вигодовуванні, з якого віку переведений на змішане, на штучне вигодовування?

9. Характер харчування у час.

10. На який день життя відпав пупковий канатик, як загоїлася рана?

11. Чи була жовтяниця, її інтенсивність та тривалість.

12. На який день життя і з якою масою виписаний із пологового будинку.

13. Розвиток моторики дитини: з якого віку стала тримати голову, перевертатися, сидіти, повзати, ходити?

14. Нервово-психічний розвиток: коли став фіксувати погляд, посміхатися, гулити, впізнавати матір, говорити слова, фрази.

15. Час прорізування зубів, кількість їх на рік.

16. Перенесені раніше захворювання, у якому віці, тяжкість їхнього перебігу, розвиток ускладнень, де проводилося лікування, якими препаратами.

17. Поведінка дитини вдома, у колективі.

- для дітей старшого віку:

Відповісти на пункти 1, 2, 16, 17, а також характер харчування, що живиться вдома або в їдальні, успішність у школі.

Побутові умови: 1. Матеріальні умови (задовільні, добрі, погані). 2. Житлові умови (гуртожиток, кімната на спільній кухні, загальний санітарний вузол, приватна садиба, окрема квартира). Характеристика житла (світле, темне, сухе, сире), водопостачання та каналізація. 3. Чи відвідує дитина дитячий заклад (дитячі ясла, садок, школу) З якого віку? 4. Чи користується послугами нянь, що приходять?

Об'єктивні дані.

загальний вигляд хворого

Загальна свідомість: задовільна, середня тяжкість, важка, дуже важка, агонуюча. Положення хворого: активне, пасивне, адинамічне, вимушене. Свідомість: ясна, сомнолентна, сопорозна, ступорозна, кома. Вираз обличчя: спокійне, збуджене, гарячкове, маскоподібне, страждальне. Температура ..., зростання ..., вага ... Оцінка фізичного розвитку.

ШКІРА. Забарвлення: рожеве, червоне, бліде, жовтушне, ціанотичне, мармурове, землісте та ін. Ступінь інтенсивності забарвлення шкіри (слабко, помірно, різко). Тургор: збережений, знижений, різко знижений. Вологість: нормальна, підвищена, знижена (суха).

Висип: локалізація та характер (розеола, цятка, геморагії, папули і т.д.). Наявність на шкірі розчісів, пролежнів, гіперкератозів, гематом, гемангіом, набряків, сверблячки, розширення вен, їх локалізація. Шкіра навпомацки холодна, гаряча.

Слизові оболонки. Забарвлення видимих ​​слизових оболонок. Вологі, сухі. Наявність нальотів, молочниці, крововиливів, енантем, афт, ерозій, виразок та інших патологічних змін.

ПІДШКІРНО-ЖИРОВА КЛІТЧАТКА. Ступінь розвитку підшкірно-жирового шару (товщина жирових складок). При недостатньому розвитку підшкірно-жирового шару визначити ступінь гіпотрофії, а при надмірному – % надлишку (для встановлення паратрофії чи ступеня ожиріння).

ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ. Розмір їх (див.), форма, консистенція, рухливість, болючість і локалізація патологічно змінених лімфатичних вузлів.

СЛИННІ ЗАЛОЗИ. Визначити наявність збільшення та хворобливості в області привушних та підщелепних слинних залоз, зміни кольору шкіри над ними, консистенцію їх, наявність флюктуації.

М'язова система. Загальний розвиток м'язів: добрий, помірний, слабкий. Тонус м'язів, болючість при пальпації чи рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії та ущільнень.

КІСТКО-СУСТАВНА СИСТЕМА.Наявність болів у кістках та суглобах, їх характер та сила. Деформації, тріщини, потовщення, припухлість, флюктуація, хрускіт, контрактури, анкілоз. Пагорби та розм'якшення кісток черепа, стан великого та малого тім'ячків, їх країв.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.Задишка, її характер та виразність.

КАШЕЛЬ: час появи та характер його (сухий, вологий, частота), постійний або нападоподібний (тривалість нападу), хворобливий, безболісний. МОКРОТА: слизова оболонка, гнійна, слизово-гнійна, домішка крові. БОЛЕВІ ВІДЧУВАННЯ В ГРУДІ: локалізація болю та її характер (гостра, тупа). Зв'язок болю з інтенсивністю руху, фізичної напруги, глибиною дихання чи кашлем. НОС: дихання вільне, утруднене. Відділяється з носа: кількість і характер (серозне, гнійне, кров'янисте). ГОЛОС: гучний, чистий, хрипкий, тихий, афонія ГРУДНА КЛІТИНА: нормальна, емфізематозна, рахітична, “куряча”, лійкоподібна та ін. Деформація грудної клітки, наявність рахітичних чоток. Рівномірність розширення обох половин грудної клітки при диханні. Стан міжреберних проміжків (участь допоміжної мускулатури в акті дихання, втягування м'яких місць грудної клітки).

Топографічна перкусія легень.Кордон легень по среднеключичной, среднеподмышечной і лопаточной лініям з обох боків.

Порівняльна аускультація легень.Характер дихання: пуерильне, везикулярне, жорстке, ослаблене, видовжений подих, амфоричне, відсутність дихального шуму. Хрипи: сухі (гудучі, свистячі, дзижчать), вологі (дзвінкі, недзвінкі, крупнопухирчасті, середньопухирчасті, дрібнопухирчасті, крепітуючі). Наявність шуму тертя плеври. Частота дихання за хвилину.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА. Верхівковий поштовх серця (розлитої чи ні) визначається візуально чи пальпаторно (у якому межреберье). Перкусія: межі серця (права, ліва в 5-му або в 4-му міжребер'ї, в 3-му міжребер'ї та судинний пучок). Аускультація: тони серця (ясні, глухі, аплодуючі), роздвоєння та розщеплення тонів. Акценти. Ритм галопу (передсерцевий, шлуночковий). Шуми, їхнє ставлення до фаз серцевої діяльності: систолічний, діастолічний. Дослідження судин. Огляд артерій, ступінь їхньої пульсації та набухання яремних вен. Пульс: частота за хвилину, ступінь напруги (слабкого, задовільного), ритм (правильний, аритмічний). Аритмія дихальна, інші порушення ритму. Величина артеріального та венозного тиску.

ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ. Порожнину рота: забарвлення слизової оболонки, наявність молочниці, гіперемії, плям Більського-Філатова-Коплика, афт, виразок. Кількість зубів, наявність карієсу у яких. Мова: сухий, вологий, обкладений нальотом, "малиновий", "крейдяний", "географічний", "лаковий", наявність відбитків зубів. Зів: гіперемія (розлита або обмежена), мигдалики в нормі або гіпертрофовані, наліт (крихатий, фібринозний, некротичний, острівчастий, суцільний, поширюється за межі дужок), наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок. Задня стінка горлянки: гіперемія, ціанотичність, зернистість, нальоти. Язичок: гіперемований, набряковий, рухливість його та піднебінної фіранки. Запах із рота: смердючий, солодкуватий, ацетону і т.д. Наявність тризму. Блювота (одноразова, повторна, багаторазова). Живіт: конфігурація, наявність метеоризму (вказати ступінь його), втягнення живота, участь його в акті дихання, видима перистальтика та антиперистальтика, розвиток венозної мережі, розходження м'язів живота, наявність гриж (пахвинної, пупкової, стегнової, білої лінії живота), інфільтрату , інвагінату, болю, симптоми подразнення очеревини, больова зона Шоффара, болючі точки Дежардена, Мейо-Робсона та ін, напруга м'язів живота, загальна або локалізована. У новонароджених: стан пупка (гіперемія, мокнення, нагноєння). Печінка: болі у правому підребер'ї (постійні, нападоподібні), їх сила, іррадіація. Визначення меж печінки по Курлову. Пальпація печінки: край гострий, закруглений, консистенція (еластична, щільна, тверда), болючість при пальпації та її локалізація. Пальпація жовчного міхура. Міхурові симптоми (Мерфі, Кера, Мюссі, Ортнера та ін). СЕЛЕЗЕНКАнаявність болів у лівому підребер'ї (тупі, гострі). Перкусія: визначення діаметра і довжини. Пальпація: чутливість, щільність, бугристість.

Стілець (оформлений, рідкий, кашкоподібний, рясний, мізерний, колір, запах, патологічні домішки).

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА. Болі в ділянці нирок та їх характеристика. Припухлість у ділянці нирок. Пальпація нирок, їх зміщення. Симптом Пастернацького. Сечовий міхур (пальпація, перкусія). Болі при сечовипусканні. Об'єм сечі, колір, частота сечовипускання та виділення із сечівника (кров, гній). Стан мошонки та яєчок. Розвиток статевих органів у дівчаток. Біологічна зрілість (статева формула: Ма, Ах, Р, Ме, Р).

ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА.Розмір, консистенція, екзофтальм, ширина очних щілин, блиск очей, дрібний тремор пальців рук, симптом Грефе, симптом Мебіуса.

ЗІР: ністагм, стробізм, птоз, анізокарія, гострота зору, наявність «туману», «сітки», «мушок» перед очима, диплопії, кератитів, кон'юнктивітів. СЛУХ: гострота (у нормі, знижена). Виділення з вуха, болючість при тиску на козелки та соскоподібні відростки.

НЕРВОВА СИСТЕМА: свідомість (ясне, похмуре, стан ступору, сопору, несвідоме, кома), марення, галюцинації. Відповідність віку та психічного розвитку. Поведінка: активна, пасивна, неспокійна. Головні болі: періодичні, постійні, локалізація їх, чи супроводжуються нудотою, блюванням. Запаморочення. Шум у голові, вухах, непритомності, судомна готовність, судоми. Хода: нормальна, хитка, атаксічна, паралітична. Симптом Ромберг. Тремор повік при закритих очах. Зіниці: рівномірність їх розширення, реакція світ. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні. Наявність патологічних рефлексів. Дермографізм. Чутливість шкіри: знижена, підвищена (тактильна, больова, термічна). Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній та ін.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ............

Попередній діагноз ставиться виходячи з даних обстеження хворого (скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, результати об'єктивного дослідження).

Супутнізахворювання.......................

IX. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО: 1) режим 2) дієта 3) медикаментозні засоби

Підпис куратора

Подібна інформація.