Тривожно-фобічні розлади: клінічні симптоми та лікування. Як розпізнати тривожно-фобічні розлади Тривожно фобічний синдром у гінекології

Тривожно-фобічне розлад проявляє себе як на психічному, а й у фізіологічному рівні. Захворювання характеризується підвищеним почуттям тривоги та страху, погіршенням загального самопочуття та вегето-соматичними симптомами. Розлад виникає через дії психогенних факторів, таких як постійні стреси, переживання, міжособистісні та внутрішньоособистісні конфлікти, психотравми. Залежно від специфіки тривоги є різні різновиди даного синдрому. Переважно тривожним станам схильні жінки, пік розлади посідає юнацький вік. Позбутися тривожно-фобічних симптомів можна за допомогою правильно підібраного медикаментозного лікування та психотерапії.

Класифікація тривожно-фобічних розладів

Існує кілька наукових поглядів на диференціацію тривожно-фобічних розладів, але у міжнародній психіатричній практиці використовується така класифікація:

• соціофобія,
• специфічна фобія,
• інші розлади (панічне, генералізоване).

Боязню відкритої місцевості чи агорафобією страждає понад 4 % населення світу, з кожним роком кількість хворих зростає. Особливістю розладу є виникнення непереборного страху у місцях великого скупчення людей (на ринках, у транспорті, вулицях). При зіткненні з провокуючими факторами людини охоплює нав'язлива паніка, частішає серцебиття, стає важко дихати, стан наближається до непритомності. Щойно ізолювати стресове джерело, напад паніки поступово згасає. Розлад має тенденцію до переростання в хронічну форму, тому при виникненні хоча б двох нападів паніки необхідно в обов'язковому порядку звернутися за допомогою до фахівців.

Страх суспільної уваги зустрічається в психіатричній практиці частіше за інші тривожні розлади. Згідно з недавніми науковими дослідженнями на соціальну фобію страждає близько 10% населення. Розлад характеризується страхом підвищеної уваги з боку великої кількості людей. Людина із соціофобією боїться виступів на сцені, ніколи не вибирає професії, в яких може опинитися в центрі уваги. Більшість соціофобів усвідомлює ірраціональність свого страху, але за дії провокуючих факторів впадають у тяжку неконтрольовану паніку.

Неспецифічними фобіями називають розлади, що супроводжуються страхом лише за зіткнення зі стрессором.

Рівень тривожності зростає в обмежених, специфічних ситуаціях, наприклад, арахнофобія проявляється у вигляді фізіологічного страху виключно при знаходженні індивіда поблизу павукоподібних.

Американські психологи протягом багатьох років збирали відомості про різновиди людських страхів та виділили велику кількість незвичайних та абсурдних фобій. Серед безглуздих страхів виділяють: антикофобія – страх антикварних крамниць і старовинних предметів культури; вербофобія – страх окремих словосполучень та слів; аркусофобія – страх пройти під мостом чи аркою; амаруфобія – страх гіркого смаку.

До інших тривожно-фобічним розладам належать панічні напади, які виникають не тільки в стресових ситуаціях, але і при передчутті події, що провокує. Симптоматика цього явища не обмежується лише нападами паніки, досить часто відзначаються депресивні стани та вегето-соматичні прояви. Цей тип, своєю чергою, поділяється на такі види розладів:

• панічне,
• генералізоване.

Панічне розлад багато в чому залежить від генетичних факторів, існує прямий зв'язок між наявністю тривожно-фобічного розладу у батьків та дітей, ймовірність виникнення захворювання становить 15%. Основними ознаками хвороби є страх смерті, відчуття нестачі повітря, потемніння в очах і здавленість в ділянці грудної клітки. Стан може погіршуватися при зловживанні алкоголем, психоемоційних навантаженнях, надмірної рухової активності. Генералізований тип зустрічається найчастіше у жінок, особливо у тих, хто пережив післяпологову депресію. Основні симптоми полягають у постійній стурбованості за здоров'я та життя дітей та родичів, безпричинної тривозі, запаморочення та психосоматичних болях у шлунку. Найчастіше стан обтяжується депресією та агресивними тенденціями.

Людина може страждати на одну або кілька фобій одночасно. Залежно від тяжкості страху виділяють такі види фобій:

• комплексні,
• прості.

Комплексний вид фобій є складним поєднанням безлічі страхів. Прикладом є , коли людина боїться з'являтися у громадських місцях, брати участь у конкурсах чи змаганнях, виступати перед групою людей, навіть найменшої. Визначальним у цьому випадку є той факт, що той, хто страждає на фобію, може опинитися в центрі уваги в багатьох життєвих ситуаціях. Простий вид страхів проявляється у страху безпосередньо фобічного подразника (ситуації, предмета), рівень тривожності підвищується за прямого контакту. До простих фобій можна віднести страх лікарів або уколів, або арахнофобію.

Клінічна картина та основні причини виникнення розладу

Серед основних клінічних проявів тривожно-фобічних розладів виділяють такі симптоми:

• ірраціональний, необґрунтований страх у певних місцях або при контакті з предметами,
• вегето-соматичні прояви (почервоніння шкірних покривів, позиви до сечовипускання, запаморочення),
• напад панічної атаки,
• уникнення місць зустрічі з негативним подразником,
• підвищення рівня тривоги при передчутті контакту зі стрессором.

Основною причиною розвитку захворювання є вплив негативних психогенних факторів, що негативно впливають на рівень стресостійкості та загальний соматичний стан людини. Розлад може виникнути раптово або формуватись довгі роки, специфіка появи перших симптомів залежить від інтенсивності впливу негативного стресора. Якщо психотравмуюча ситуація є досить значущою для індивіда, існує можливість спонтанного виникнення розладу. При багаторазовій, але незначній дії постійних стресорів захворювання може розвиватися набагато довше і протікати в замаскованій формі, перш ніж досягне піку клінічних проявів. Найбільш схильні до тривожних станів і нападів паніки люди з такими особливостями:

• надмірна емоційність,
• низька стресостійкість,
• сором'язливість, боязкість,
• тривожно-недовірливий характер,
• холерики, меланхоліки (переважно),
• Конфліктність.

Також існує кілька наукових теорій щодо виникнення передумов до тривожно-фобічним розладам:

• психоаналітична,
• біохімічна,
• когнітивна,
• психологічна,
• спадкова.

Представники психоаналітичного підходу вважають можливими причинами виникнення фобій неправильний стиль насіннєвого виховання, що проявляється у гіперопіці та ізоляції дитини від однолітків. Якщо батьки заважають дитині самостійні кроки, всіляко відкидаючи будь-який прояв здорової особистісної автономії, є ризик появи страху перед соціумом у майбутньому. Також психоаналітики припускають, що пригнічені сексуальні бажання та фантазії можуть перетворюватися на неврози та панічні напади. Біохімічний підхід вважає за можливе, що розвитком страху може бути порушення роботи біогенних амінів у різних нейромедіаторних та гормональних системах.

Когнітивно-поведінкова теорія вважає, що тривога, здатна перерости в паніку, частіше зустрічається у людей, які надмірно стурбовані своїм здоров'ям. Психологічними причинами можуть бути: надмірна конфліктність і агресивність, негативістський склад мислення, соціальна ізоляція індивіда і напружена атмосфера у ній. Спадкова гіпотеза передбачає можливий вплив генів на розвиток тривожно-фобічних розладів. Існують деякі відомості, що ймовірність виникнення захворювання набагато вища, якщо хоча б кілька родичів страждали від нападів паніки та безпричинної тривоги.

Існує низка факторів, що впливають на можливий розвиток тривожних розладів, це:

• черепно-мозкові травми,
• постійна перевтома, відсутність належного відпочинку,
• зловживання алкоголем, наркотичними речовинами, кофеїном,
• нервове перенапруга, конфлікти,
• інтоксикації,
• захворювання внутрішніх органів.

Лікування захворювання

Найбільш ефективним лікуванням тривожно-фобічного синдрому є поєднання фармакотреапії з правильно підібраною психотерапією. Тільки комплексний підхід може допомогти позбутися фізіологічних та психічних проявів тривоги. Як медикаменти пацієнтам призначають антидепресанти та транквілізатори, причому останні застосовують не більше 2 тижнів для профілактики залежності. Якщо депресивні стани також переважають у симптоматиці розладу, антидепресанти прописуються на тривалий термін. З психотерапевтичних практик найбільш дієвими виявляються такі підходи:

• психоаналіз,
• когнітивно-поведінкова психотерапія,
• гіпноз, сугестія.

Психоаналітик шукає глибинну проблематику виникнення тривоги, допомагає усвідомити справжні причини страхів. Для корекції тривожних станів найпоширеніша когнітивно-поведінкова психотерапія, що використовує методи десензитизації, експозиції, дихальних вправ. Цей підхід безпосередньо зіштовхує клієнта з його страхами, формуючи захисні техніки, і допомагає зрозуміти справжню причину свого ірраціонального страху. Методи навіювання та гіпнозу діють на несвідому частину психіки клієнта, програмуючи її перестати відчувати страх при зіткненні зі стресорами. Гіпнотичні практики який завжди виявляються дієвими, оскільки дають остаточно усвідомити джерело виникнення розлади.

При перших ознаках тривожно-фобічних розладів необхідно негайно звернутися до фахівця, так як у цього захворювання є тенденція переходити в хронічну форму. Загалом прогнози терапії синдрому сприятливі, понад 80% пацієнтів, які своєчасно звернулися за допомогою, повністю виліковуються.

Корсаковий синдром є єдністю продуктивних і негативних розладів, тому віднесення їх у групу позитивних психопатологічних синдромів певною мірою умовно.

Провідні симптоми - антероградна амнезія у вигляді неможливості відтворення поточних подій при достатній безпеці спогадів про факти, що передували початку хвороби, парамнезії (псевдоремінісценції та заміщаючі конфабуляції), груба некритичність до всіх проявів хвороби (анозогнозія). Неможливість відтворення поточних подій є наслідком порушення запам'ятовування, фіксації, або результатом переважного порушення спогади, екфорії.

Обов'язкові симптоми - амнестична дезорієнтування у часі, місці, оточуючих особах з неможливістю запам'ятати їх імена та функцію; різноманітні афективні (розгубленість, тривожність, добродушність, безтурботність, емоційна лабільність) та рухові розлади (гіподинамія, метушливість). Клінічною особливістю при Корсаковському синдромі, що відрізняє його від деменцій, є збереження достатньої ситуаційної кмітливості. Остання виявляється у тому разі, коли об'єкти та явища, потребують осмислення, перебувають перед очима хворого, у сфері його безпосереднього сприйняття. Мислення хворих непродуктивне в силу поверхневості та вузькості суджень та висновків, заснованих на старих, переважно рутинних уявленнях та поняттях. Мова їх шаблонна, складається із стереотипних фраз і оборотів, монотонна, пов'язана не з внутрішньою потребою, а із зовнішніми враженнями. При першому контакті пацієнт може навіть здатися дотепним і винахідливим, але на перевірку його висловлювання є стереотипними мовними шаблонами. Залежно від особливостей структури та перебігу корсаківського синдрому виділяють дві його форми:

Корсаковський синдром, що регресує.Важлива особливість – поступове зменшення ступеня вираженості амнезії. Хворий починає запам'ятовувати у зростаючому обсязі поточні події. Водночас він починає згадувати деякі факти та події, які раніше ніяк не міг запам'ятати та відтворити. Це свідчить про те, що при даній формі синдрому провідним є розлад екфорії, фіксація ж страждає меншою мірою.

Стаціонарна форма Корсаковського синдрому.Характерна риса - збереження амнезії однієї й тієї ж ступеня вираженості з тенденцією до компенсації на віддалених етапах течії. Проявом компенсації є складання різних пам'яток, ведення записних книжок тощо, оперування побічними асоціаціями, відпрацювання та використання деяких мнемонічних прийомів. За цієї форми переважно страждає функція фіксації (фіксаційна амнезія).

Корсаковський синдром – найважливіший клінічний компонент алкогольного корсаковського поліневритичного психозу.

12 Синдром деперсоналізації та дереалізації. Клінічні варіанти:клініка:порушений самосвідомість псічного або фізичного;

Порушення сприйняття простору та часу: дежавю; жамневі; Дереалізація та деперсоналізація.

Дереалізація - відчуження світу сприйняття (Ясперс), розлад перцепції навколишньої дійсності - почуття низовини, чужості, неприродності, нереальності оточуючого + хворому важко визначити яким чином все змінилася («ніби», «ніби», «на зразок», «через скло», «Звуки приглушені, ніби вуха заткнуті ватою»). задіяно кілька/один аналізатор (не м. різниця смак) + може стосуватися простір відносин (все кудись відсувається) час відносин (все дуже повільно). При вираженому степу. зникає. ч-во реальності.

Родичі явл-я: dejavu + jamaisvu + вже пережите, випробуване - зустрічається і у здорових, у кіт-х дереал-я може виявлятися у вигляді перевернут-ти знайомої місцевості на 180 град. (Не знають в яку сторону йти) + часто поєд-ся з деперсон-й.

Деперсоналізація хар-ся відчуженням своїх думок, афектів, дій, свого " Я " , тіла/частин, яке сприймається із боку.

Вітальна - я не існую,

Соматопсихічна :розлади схеми тіла, без зміни пропорцій тіла та його частин (ч-во чужості всього тіла, частин - "не моє");

Автопсихічна: почуття чужості псих. форм (бачу, чую не Я) + чужість власної мови, зміні власного "Я", зникненні особистості - зустріч-ся при Шзфрені - диліриз-деперсон-й синдр., (мисленнях, проприцепт-х, сигналів всередині органів, суглоб, зв'язок ).

13 Обсесивно-фобічний синдром. структура. Клінічне та соціальне значення.

Нав'язливі страхи; нозофобії; соціофобії; контрастні страхи фобії та ритуали

Синдроми нав'язливостей

Синдроми нав'язливостей зазвичай протікають на тлі астенії та зустрічаються у двох основних варіантах: обсесивному та фобічному.

Обсесивний синдром. Провідними та основними симптомами є нав'язливі сумніви, рахунок, спогади, контрастні та абстрактні думки, «розумова жуйка», потяги та рухові ритуали. До додаткових відносяться тяжкі стани душевного дискомфорту, емоційного напруження, безсилля та безпорадності їх подолання.

В ізольованому вигляді (без фобій) синдром зустрічається при психопатіях, органічних захворюваннях головного мозку, млявої шизофренії.

Фобічний синдром. Провідним та основним симптомом його виступають різноманітні нав'язливі страхи. Синдром дебютує, зазвичай, недиференційованим страхом. Потім виникають і поступово наростають емоційна напруга та психічний дискомфорт. На цьому тлі гостро з'являється страх (фобія), що охоплює хворого у певних умовах або за душевних переживань. Спочатку виникає монофобія, яка зазвичай з часом обростає іншими, близькими та пов'язаними з нею за змістом. Наприклад, до кардіофобії приєднуються агарофобія, страх їзди в транспорті, клаустрофобія, танатофобія тощо. Виняток становлять соціофобії, які зазвичай зберігають ізольований характер.

Нозофобії найрізноманітніші. Найчастіше зустрічаються кардіофобії, канцерофобії, алієнофобії та ін. Ці фобії зазвичай впроваджуються у свідомість хворих, незважаючи на очевидну безглуздість, і продовжують існувати всупереч усім спробам позбутися їх. Швидко приєднуються ритуали, що дають хворим деяке короткочасне полегшення та знімають душевний дискомфорт.

Фобічний синдром зустрічається за всіх форм неврозів, але найповніше представлений при неврозі нав'язливих станів, що він супроводжується емоційної пригніченістю.

При органічних захворюваннях мозку фобії спочатку виступають як нав'язливості, приймаючи потім характер насильності. При шизофренії з часом фобії набувають систематизованого характеру, зміст їх стає вкрай абстрактним, малозрозумілим, химерним, формуються ритуали першого, другого тощо порядку. У них вихолощується і тьмяніє емоційний заряд (фобії без страху), вони стають інтелектуал ізольованими, втрачається компонент боротьби. Надалі вони можуть набувати рис або надцінних ідей, або рухових стереотипії, наближаючись до кататонічної симптоматики.

Тривожно-фобічні розлади

Одна з найпоширеніших форм психічної патології, невротичні фобії у загальній популяції у 8-9% населення,обсесивно-компульсивні розлади – 2-3% панічні стани – невроз страху, тривоги – 1,5%.

Частота фобій при неврозах до 44% випадків,більшість пацієнтів спостерігаються у загальномедичній мережі, де показник їх поширеності досягає 11,9 %

Більш ніж 80% випадків фобії виникають у підлітковомувіці.

Жінкистраждають на специфічні фобії в 2-3 рази частіше.

Істотним ризиком появи надалі інших психічних розладів: ризик виникнення інших тривожних розладів у 6-8,5 разів вищий, ніж в осіб без фобічних розладів; депресивні розлади у 3,7-5,6 разів вищі; зловживання психоактивними речовинами у 2 рази.

Тривожні розлади поєднані дуже різні клінічні прояви, що характеризуються двома ознаками:

Поява надзвичайно сильної та невідповідної ситуації страху

Так само виражене уникаюча поведінка

Фобіястрах, спрямований на конкретний об'єкт або на певну ситуацію та невроз страху– (застаріла назва) генералізована тривога, що вільно плаває

Види страхів. можна виділити три форми страхів

Фобічні страхи -стосуються певних об'єктів та ситуацій: агорафобія, соціальні та моносимптомні фобії (специфічні ізольовані фобії)

Флуктуючі страхи -не пов'язані з певними об'єктами або ситуаціями і паніки, що розвиваються у формі (панічні розлади або панічні атаки)

Генералізовані страхи -виникають над формі нападів, а поступово і пов'язані з певними ситуаціями чи об'єктами. Ця форма страхів також називається вільно плаваючою тривогою.

Невротичні фобії. при визначенні невротичних фобій найчастіше підкреслюють, що це нав'язливе переживання страху з чіткою фабулоюза наявності достатньої критики.

Вони загострюються у певних ситуаціях. Інша особливість: яскравий, образний, чуттєвийхарактер

Переносяться надзвичайно болісно через подвійне ставлення до них – переживання страху, що триває, на тлі розуміння його необґрунтованості.

Істотна ознака – виражена боротьба з ним

Про критикута боротьбі зі страхами:

Повна критика лише поза нападами.

Обсяг свідомості може змінюватись в залежності від сили нав'язливих явищ та їх форми, а виразність критичного відношення та боротьба з ними залежать вже і від змісту нав'язливості

Усі види страхів викликають зміни на трьох рівнях, які можуть мати різний ступінь виразності:

На рівні переживань: побоювання, переживання шкоди, думки про ухилення від ситуацій, що викликають страх і т.д.

На рівні поведінки: стратегії уникнення, такі, як втеча, ухилення, уникнення ситуацій, а також сигнали безпеки, які асоціюються з певною ситуацією, що провокує страх. Під сигналами безпеки розуміють об'єкти і ситуації, які дозволяють розвинутися екстремально вираженому страху, т.к. при цьому зазвичай є у розпорядженні засіб «негайної допомоги» (телефон, присутність певної особи, таблетки в сумці).

На фізіологічному рівні: прояви, що супроводжують страх, такі як прискорене серцебиття, схильність до пітливості, почастішання дихання.

Завжди дуже важливо визначити, чи має тривожний стан хворобливий характер, чи він ще може бути віднесений до нормальних проявів. Цей поділ не завжди досить виразний, проте існують критерії, які досить надійні.

Критерії патологічного страху

Надмірна інтенсивність страху ( кількіснийаспект).

Незвичайний зміст та незвичайні об'єкти, що викликають страх ( якіснийаспект).

Неадекватність реакції страху ситуації, у якій виникла.

Хронізаціяситуації страху.

Відсутність у індивіда можливості зменшення чи подолання страху.

Існування обмеження, що заважають вести спосіб життя, властивий цьому віку, причиною яких є страх.

Патологічна тривога. Тривожна реакція та уникаюча поведінка

1) переживаються людьми як необґрунтовані, неадекватно сильні та надто часто виникаючі;

2) вони починають уникати ситуацій, що викликають на сполох і втрачають контроль над тривогою;

3) тривожні реакції виникають послідовно і продовжуються довше звичайного;

4) ведуть до порушення якості життя

Моносимптомні страхи - Моносимптомні, специфічні (ізольовані) фобії

Фобії, обмежені строго визначеною ситуацією

Страх висоти, нудоти, грози, свійських тварин, лікування у зубного лікаря.

Особливо часто зустрічається страх тварин (павук, собак, коней, змій).

Раніше подібні фобії отримували назву по об'єкту, проте через варіабельність подібних фобій дещо відійшли від цього принципу.

Моносимптомні фобії виникають головним чином у дитинстві, підлітковому та юнацькому віці.

У дітей та підлітківподібні страхи можуть розвинутись після потрапляння у певні ситуації.

Оскільки зіткнення з предметами страху супроводжується інтенсивною тривогою, надалі вони всіляко намагаються їх уникати

Головні критерії:

1) виразний страхперед певними об'єктами та ситуаціями; 2) виразне уникненнятаких об'єктів та ситуацій.

Стан страху супроводжується вираженими вегетативними проявами(Пітливість, посилене сечовипускання, тахікардія, лабільність ССС).

В особистісному плані підлітки інтровертовані, тривожні, малоактивні, тісно прив'язані одному з близьких.

Нерідко у сім'ї є особи з аналогічними рисами.

Нозофобії

Іпохондричні фобії ( нозофобії) - нав'язливий страх будь-якого тяжкого захворювання, фобії «внутрішнього стимулу»

Найчастіше спостерігаються кардіо-, канцеро- та інсультофобії, а також сифіло- та СНІДофобії, лісофобія (страх божевілля).

На висоті тривоги (фобічні раптуси) хворі іноді втрачають критичне ставлення до свого стану – звертаються до лікарів відповідного профілю, вимагають обстеження.

Більше половини – пацієнти з кардіофобією.

При лісофобії лякає не так само божевілля, як можливість виникнення стану, яким неможливо управляти. Страху супроводжує почуття напруженості, зниження настрою, підвищений самоконтроль, порушення сну, зниження працездатності.

Канцерофобія. Пацієнти фіксують увагу на найменших змінах тілесних відчуттів, на вигляд, на будь-яких деталях, які можуть свідчити про хворобу. При тривалому перебігу загострюються тривожна недовірливість і егоцентризм.

Соціальні фобії

Страх різних соціально значимих ситуацій, страх опинитися в центрі уваги, що супроводжується побоюваннями негативної оцінки оточуючими та уникненням суспільних ситуацій

яскраво виражений і стійкий страх перед однією чи кількома соціальними ситуаціями, у яких індивід зіштовхується з незнайомими людьми чи піддається оцінціз боку оточуючих.

індивід боїться показати симптоми страху, оскільки почуватиметься ніяково. Для дітей такий страх має проявлятися не лише з дорослими, а й з дітьми.

Зіткнення з лякаючою соціальною ситуацією викликає майже завжди безпосередню реакцію тривоги, яка може набути вигляду панічної атаки

У дітей страх може виявлятися у вигляді сліз, нападів гніву, остовпіння чи бажання втекти чи сховатися.

Критерії для діагностики соціальної фобії (за DSM-IV)

Жахливі соціальні ситуації уникаютьчи переживаються з інтенсивною тривогою.

Уникальна поведінка, стан тривожного очікування чи сильне нездужання в лякаючих соціальних ситуаціях значно порушують нормальний спосіб життялюдини, що заважають його професійному успіху (або навчанню), а також соціальним взаємодіям з іншими людьми або ж фобія викликає сильні страждання

Соціальні фобії є частою маніфестацією тривожного розладу підліткового віку.

Зі зростанням значущості соціальних ситуацій для підлітків тривога і страх теж набувають цієї спрямованості. Часто вони концентруються навколо ситуацій іспитів, прийому їжі чи публічних виступів, контактів із протилежною статтю, усіх форм поведінки у громадських місцях.

Підлітки побоюються, що у цих ситуаціях у них з'явиться запаморочення, блювота чи їх можуть висміяти.

Страх супроводжується типовими фізіологічними проявами тривоги (тахікардія, тремтіння рук, нудота, прискорені позиви до сечовипускання, ухилення від зорового контакту). Нерідко пацієнти вважають соматичні симптоми первинною проблемою. Симптоматика може наростати до регулярних панічних атак.

Підлітків відрізняють такі особливості як замкнутість, боязкість, низька самооцінка, страх виявитися неспроможними і страх критики.

До вогнівно-поведінкові моделіпояснення виникнення та підтримки соціофобії.

Особливого значення набули модель самоподання та модель когнітивної вразливості

Модель самоподання- вирішальна роль у тому, що індивід ставить за мету справити на інших особливе враження і при цьому сумніваєтьсяу своїх здібностях досягти цього.

Тобто. соціофобія виникає з очікування чи переживання соціальної оцінкиу реальних та уявних ситуаціях та мотивації справити враженняа також відчуття недостатньої власної ефективності.

Додаткові ситуативні та диспозиційні фактори – уявні чи фактичні недоліки соціальних навичок та умінь або низьке почуття самоцінності, здатні вплинути на мотивацію та сприйняття власної ефективності

Модель когнітивної вразливості-Особи з тривожними розладами припускають, що піддаються неконтрольованій зовнішньої та внутрішньої небезпеки. Це призводить до стану сумніву та недостатньої впевненості у собі.

Індивід концентрує увагу власних слабкостях чи переживаннях колишніх невдач. Соціально-тривожні індивіди постійно в потоці подій оцінюють ступінь потенційної загрози та шукають можливості подолання таких ситуацій. Когнітивні спотворення у формі нелогічних та негативних думок про ситуацію заважають правильно оцінити загрозу та власну ефективність.

Особлива ознака соціофобії - самоздійснюється пророцтво (почервоніти або не знати що сказати). Непередбачуваний негативний досвід утримує тривожних людей від соціальної взаємодії і тим самим підкріплює спотворені переконання характеру вразливості.

Суб'єктивні переконання та прогнозипідвищують ймовірність того, що індивід виявиться стурбований соціальною ситуацією чи спробує її уникнути.

Очікуванняпотенційно небезпечних ситуацій ще більше сенсибілізується.

Як наслідок виникає потік негативних думок про свою неповноцінністьта нездатності подолати можливі проблеми.

Виникаюче фізіологічне збудженняслужить ще одним доказом існуючої небезпеки та складності впоратися із ситуацією.

Переконання щодо соціальних ситуацій:

починає думати, що соціальні ситуації є загрозою почуттю самоцінності чи соціальному становищу;

вважає, що зможе вирішити проблеми, якщо поведінка буде досконалою;

це неможливе, у нього відсутні можливості необхідні для того, щоб поводитися належним чином.

Прогнози щодо соціальних ситуацій:

його поведінка неминуче призведе до неприємностей, збентеження, відмов, приниження, втрати статусу.

Середовищні фактори:

сенсибілізаціяза допомогою впливу навколишнього середовища (процеси навчання): поведінка тривожних батьків призводить до формування тривоги у дітей, якщо батьки повідомляють про свої страхи дітям та захищають їх від певних ситуацій (батьківські настанови щодо виховання дітей);

колишній негативний досвідконтакту з референтною групою (однолітки та протилежна стать).

Симптоми тривоги:

тривожне очікування ситуації;

концентрація уваги та фокусування на соціально загрозливих подразниках;

негативні думки про самого себе, про власну поведінку та оцінку себе іншими;

підвищене фізіологічне збудження;

сильне занепокоєння щодо очевидності тривожних симптомів.

Наслідки тривоги:

реальні чи уявні порушення поведінки,

сприйняття власної поведінки та її оцінка за критеріями перфекціонізму;

оцінка своєї поведінки як неадекватної;

фокусування на уявних негативні наслідкинеадекватної поведінки

Соціальні фобії

Занепокоєння тим, що тривога може бути помічена і буде негативно ними оцінена, веде до уникнення соціальних ситуацій, що підкріплює, і, як наслідок, до негативного підкріплення уникаючої поведінки.

Згодом може статися накопичення серйозних соціальних дефіцитів, що додатково підкріплює проблематику.

Ізольовані соціофобії

Виділяється дві групи: ізольовані та генералізовані соціофобії.

Монофобії, що супроводжуються відносними обмеженнями у сфері професійної чи суспільної активності (страх громадських виступів, спілкування з вищими особами, здійснення робочих операцій у присутності інших, прийому їжі у громадських місцях).

Ізольовані соціальні фобії є страхом невиконання на людях звичних дій, пов'язаних з тривожними очікуваннями невдачі(Невроз очікування по E. Kraepelin, 1915), і як наслідок - уникнення конкретних життєвих ситуацій.

Труднощів у спілкуванні поза такими ключовими ситуаціями не виникає.

До цієї групи фобій відноситься ерейтофобія- страх почервоніти, проявити незручність чи замішання у суспільстві. Ерейтофобія може супроводжуватися побоюваннями, що оточуючі помітять зміну кольору обличчя. Відповідно на людях з'являються сором'язливість, збентеження, що супроводжуються внутрішньою скутістю, напругою м'язів, тремтінням, серцебиттям, пітливістю, сухістю в роті.

Генералізовані соціофобії

Генералізована соціальна фобія - більш складний психопатологічний феномен, що включає поряд з фобіями ідеї малоцінністьі сенситивні ідеї відносини.

Розлади цієї групи найчастіше виступають у рамках синдрому скоптофобії(грец. scopto - жартувати, насміхатися; phobos - страх) - страх здаватися смішним, Виявити на людях ознаки уявної ущербності.

На першому плані буває афект сорому, що не відповідає реальності, але визначальний поведінка (уникнення спілкування, контактів з людьми).

З острахом осоромитися можуть бути пов'язані уявлення про неприязну оцінку людьми «вади», що приписується собі хворим, і відповідні інтерпретації поведінки оточуючих (зневажливі посмішки, глузування і т. д.).

Нав'язливі побоювання і страхи (фобії) і нав'язливі думки, події та уявлення (обсесії) є провідними, а спочатку нерідко єдиними проявами даного синдрому. Більшість їх ті ж, що описані при обсесивно-фобічному неврозі - він невроз нав'язливих станів [Карвасарский Б. Д., 1980]. Серед фобій найчастіше зустрічаються страх забруднень, зарази, страх збожеволіти, «страх страху» (підліток боїться, що йому чомусь стане страшно). Серед обсесії особливо характерні нав'язливі думки, іноді лайливі чи блюзнірські, часом вкрай неприємні для самого хворого, або нав'язлива побудова будь-яких чисельних чи буквених систем, символізація цифр, нав'язливий рахунок кроків, сходів, вікон у будинках, людей тощо.

У дорослих особливістю нав'язливостей при шизофренії, на відміну від невротичних, вважаються їхня монотонність, інертність, велика сила примусу, швидке обростання безглуздими ритуалами, які згодом виступають на перший план [Озерецьківський Д. С., 1950]. Фобії поступово втрачають емоційний компонент: побоювання стають суто словесними, не хвилюючи по-справжньому. На противагу цьому обсесії – нав'язливі думки, дії та уявлення – можуть ставати все більш болісними для хворого, не давати йому життя, доводити до шаленства, навіть підштовхувати до суїциду. Тому твердження, що на відміну від неврозів, при шизофренії немає боротьби з нав'язливістю, далеко не завжди справедливе. Підліток просто не в змозі боротися з ними. Але, на відміну неврозів, нав'язливості при шизофренії не піддаються психотерапії.

Є деякі особливості обсесії при шизофренії, властиві саме підлітковому віці. Підлітки бувають схильні виконувати нав'язливі дії та ритуали, не переймаючись, щоб їх якось замаскувати від сторонніх, і вкрай озлобляючись, якщо їхнім діям заважають інші. Вони можуть змушувати близьких, а іноді навіть чужих людей, робити ритуали, при відмові виявляючи агресію або вдаючись до благань, що самознижують. Даному віку бувають також властиві нав'язливі яскраві зорові уявлення сексуального, агресивного або аутоагресивного змісту, то неприємного і жахливого (наприклад, картина вбивства власної матері), що супроводжуються невимовним моторошно-солодким відчуттям. При шизофренії підлітки іноді виконують ритуали години- » ми, до повного розпачу та знемоги.

До обсесія і фобій нерідко приєднуються ідеї відношення, а також симптоми тривожної або астенічної депресії, деперсоналізації, іпохондричність [Ісаєв Д. Н., 1977]. У деяких випадках підлітки виявляють патологічну залежність від будь-кого з близьких, у практичному житті безпорадні, лише в звичних умовах якоюсь мірою пристосовані. Наприклад, вони не можуть змінити один навчальний заклад на інший або навчання на працю, не можуть звикнути до нового місця проживання.

Диференціальний діагноз найбільш важливий і складний між обсесивно-фобічним синдромом при шизофренії та неврозом нав'язливих станів. Існує думка, що за самими нав'язливими ці захворювання практично відрізнити неможливо. Для діагнозу шизофренії необхідні основні її ознаки: емоційне зниження, апатія та абулія як прояв падіння енергетичного потенціалу, а також характерні порушення мислення. Однак при неврозоподібній в'ялої шизофренії у підлітків ці ознаки можуть бути виражені недостатньо або не проявлятися зовсім. З іншого боку, як випливає з наведеного опису, нав'язливості при шизофренії у підлітків мають певні особливості (табл. 11), які можуть стати критеріями для диференціальної діагностики.

Як приклад використання згаданої диференціально-діагностичної таблиці наводяться такі клінічні ілюстрації.

Сергій С., 17 років. Відомостей про спадкову обтяженість психічними захворюваннями немає. Ріс тихим, полохливим, боявся темряви, залишитися один у кімнаті, незнайомих чоловіків, уникав галасливих ігор. У 8-9 років з'явилися перші нав'язливості: багато разів перевіряв, чи замкнені двері, чи закрита кватирка, чи вимкнений газ тощо. Одного разу, побачивши на вулиці хлопчика, що знаходився вдалині, у якого з носа йшла кров, несподівано заявив матері: « Боюся, чи я не вбив його?».

Навчався добре до 8-го класу.

У 14 років змінився: кинув заняття спортом, знизилася успішність, «загрянув у нав'язливості». Боявся, що він рак (тітка померла від раку), що заразився десь сифілісом (на статевому члені маленька бородавка). Насилу склав випускні іспити. Став дуже напружений. З'явилися нав'язливі яскраві уявлення: бачив сцени вбивств та зґвалтувань, у яких сам брав участь. Настрій став тужливим; здавалося, що «втратив усі почуття». Потім з'явилися нав'язливі ритуали («доторкання»), які виконував, не соромлячись сторонніх, щоразу, коли заходив у нове приміщення.

Якось, щоб позбутися нав'язливостей, що докучали його, поодинці випив пляшку вина. Нав'язливості пройшли, настрій покращився, але всередині голови з'явився чоловічий голос, який багато разів повторював: «Піди та повісь!». На другий день сам звернувся до психоневрологічного диспансеру.

Таблиця 11. Диференціально-діагностичні критерії між обсесивно-фобічним синдромом при шизофренії та неврозом нав'язливих станів

Критерії	Обсесивно-фобічний синдром	Невроз нав'язливих станів
	Переважають «ідеообсесії» (беззмістовні думки, абстрактні системи, рахунок) або яскраві зорові уявлення	Найрізноманітніше
Особливості фобій	Поступово втрачають емоційний компонент: про страхи говорять без хвилювання. Можуть бути особливо безглузді (побоювання окремих літер) або божевільні (страх страху). Часті фобії, які можуть лягти в основу марення зараження чи забруднення	Завжди емоційно насичені
Особливості обсесій	Непереборність – велика сила примусу, обростання складними ритуалами, які можуть виконувати годинами	Часто складаються з повторення звичних дій (повернути вимикач тощо)
Способи виконання нав'язливих дій	Чи не соромляться сторонніх і навіть змушують інших виконувати ритуали	Намагаються маскувати свої дії від сторонніх
Інші психічні розлади	Ідеї ​​відносини, напади тривоги, деперсоналізація, іпохондричні скарги	Зазвичай лише симптоми невротичної депресії
Суїцидальна поведінка	На висоті нав'язливостей виникають суїцидні думки, можуть здійснювати серйозні суїцидні дії	Відсутнє
Соціальна адаптація	Часто безпорадні у практичному житті. Патологічна прихильність до когось із близьких: працювати чи навчатися можуть лише під їхньою постійною опікою. Працездатність падає	Нерідко збережено. Іноді хворі самі шукають умови життя, сприяють адаптації
Механізми психологічного захисту	Уникнення контактів із незнайомими, особливо з однолітками. Прагнення бути під опікою будь-кого з близьких	Самі нав'язливості розглядаються як механізми психологічного захисту від внутрішньої тривоги

У лікарні розповів, що його багато годин поспіль переслідували нав'язливі уявлення, як він встромляв ножа в спину людям, що йдуть вулицею, як ґвалтує жінок. З'явилося якесь двоїсте ставлення до батьків: любить їх і нудьгує без них і водночас відчуває якусь байдужість до них, яка його тяжить.

При патопсихологічному обстеженні ознак викривлення процесу узагальнення не виявлено. При патохарактерологічному обстеженні діагностовано змішаний епілептоїдно-істероїдний тип та виявлено ознаку дискордантності характеру (епілептоїдність/сенситивність, істероїдність/сенситивність); відзначено підвищену відвертість, високий ризик делінквентності при амбівалентному ставленні до алкоголізації.

Фізичний розвиток із вираженою акселерацією: у 14-15 років зріс до 189 см.

Диференціально-діагностичні критерії відповідності обсесивно-фобічному синдрому при неврозоподібній шизофренії (див. табл. 11): вміст нав'язливостей (яскраві зорові нав'язливі уявлення), особливості обсесій (велика сила примусу, тривають годинами), способи виконання суїцидальна поведінка (імперативна слухова галюцинація з наказом повіситись), додаткові симптоми психічних розладів (спровокована алкоголем слухова імперативна галюцинація, явища деперсоналізації).

Ознаки відповідності неврозу нав'язливих станів відсутні. Діагноз.Шизофренія. Можливий неврозоподібний дебют прогредієнтної (параноїдної) форми. Обсесивно-фобічний синдром.

Катамнез.Було проведено лікування еленіумом, галоперидолом, мажептилом, амітриптіліном і потім атропіношокова терапія. При кожному з випробуваних засобів – короткочасне покращення. Протягом наступних 5 років до колишніх нав'язливостей приєдналися нав'язливі суїцидні думки, а також страх того, що він комусь залізе до кишені. З'явилося дивне відчуття, що коли він читає чужу книгу, то його думки в цю книгу йдуть. Були окремі маячні висловлювання: одного разу заявив, що в нього невідомо яким чином хтось краде мозок. Згодом це заперечував. Чи не вчиться і не працює. Сидить удома без діла. Став млявим та апатичним. Оформлено інвалідність ІІ групи.

Андрій X., 17 років. Відомостей про спадкову обтяженість психічними захворюваннями немає. Батько страждає на алкоголізм, давно покинув сім'ю.

Живе вдвох із матір'ю. Розвивався із невеликою затримкою. У дитинстві був дуже полохливий. Боявся темряви, незнайомих чоловіків, собак, лишитися один у кімнаті. Вчиться добре у спеціалізованій літературній школі. Захоплюється історією.

У 10-му класі доводилося багато займатися, боявся випускних іспитів. Звернувся зі скаргами на нав'язливість, яка «не дає жити». Зазнавав страху висоти, не міг вийти на балкон. Боявся каркання ворон («накаркають лихо»); почувши його, повертався назад або йшов іншою дорогою. Ввечері в темряві, йдучи містом, боявся вовків, хоч розумів безглуздість цього страху. "Щоб не трапилося нічого поганого", виконував ряд ритуалів. Наприклад, на контрольні в школі завжди ходив, підчепивши під верхню сорочку ту саму майку; йдучи до школи, стежив, щоб не наступити на кришки люків. Ритуали завжди непомітні для оточуючих. Дуже бояться за здоров'я та життя матері, хоча жодних реальних підстав для таких побоювань немає. Схильний до самоаналізу: себе вважає і надто сором'язливим, і тим, хто говорить правду в очі людям, за що страждає. У школі стосунки з однокласниками формальні – його недолюблюють за те, що виступає на зборах і всіх критикує («я свої помилки визнаю також»). У спілкуванні зі старшими підкреслено чемний – педагоги його люблять.

При патопсихологічному обстеженні ознак спотворення процесу узагальнення не виявлено; відзначено деяку схильність до резонерства. При патохарактерологічному обстеженні діагностовано сенситивно-психастенічний тип без ознак високого ризику формування психопатії. Дискордантність характеру не виявлено.

Диференціально-діагностичні критерії відповідності неврозу нав'язливих станів (див. табл. 11): вміст нав'язливостей (різноманітне), особливості фобій (емоційно насичені), способи виконання нав'язливих дій (завжди замасковані від оточуючих), додаткові симптоми (Відсутня), соціальна адаптація (збережена).

Ознак відповідності обсесивно-фобічним синдромом при неврозоподібній шизофренії немає.

Фізичний розвиток із акселерацією. Діагноз.Невроз нав'язливих станів.

Катамнез.Після закінчення середньої школи вступив до університету, після чого нав'язливості згладилися.

Обсесивно-фобічний синдром може бути також проявом неврозоподібного дебюту прогредієнтної шизофренії. Ризик переходу в прогредієнтну форму при цьому синдромі у підлітків дуже високий-61%, за нашими даними.

Невроз - це психогенно обумовлений нервово-психічний розлад, що виникає внаслідок порушення особливо значущих життєвих відносин людини, проявляється у специфічних клінічних феноменах за відсутності психотичних явищ. Невроз характеризується:

1 - оборотністю патологічних порушень, незалежно від його тривалості;

2.- психогенною природою захворювання, що визначається існуванням зв'язку між: клінічною картиною неврозу, особливостями системи відносин та патогенною конфліктною ситуацією хворого;

3. - специфічністю клінічних проявів, що полягає в домінуванні емоційно-афективних та соматовегетативних розладів.

Історично виділяють З форми неврозу: неврастенія, невроз нав'язливих станів, істерія.

Поняття психологічного конфлікту є центральним у навчанні про неврози. У кожної людини існують уявлення про саму себе, свої можливості, свої бажання, свою відповідальність. У всіх взаємодіях з іншими людьми кожен має найбільш значущі чи важливі відносини. Психологічний конфлікт виникає, коли за значних взаємовідносинах коїться з іншими не підтверджується уявлення себе. Переживання, що виникають при конфлікті, стають джерелом неврозу. Розглядають три основні типи невротичних конфліктів: 1-істеричний, 2-обсесивно-пснхастенічний та 3-неврастенічний. Перший визначається надмірно завищеними претензіями особистості, що поєднуються з недооцінкою чи повним ігноруванням реальності; перевищення вимогливості до оточуючих над вимогливістю до себе. Істеричний характер проявляється егоцентризмом і афективністю, схильністю до хитрощів для досягнення мети, симуляції, театральності та демонстративності. Другий тип обумовлений протиріччями: боротьбою між бажанням і обов'язком, між моральними принципами та особистими уподобаннями. Формується почуття власної неповноцінності, суперечливі життєві відносини, що призводить до відриву життя. Конфлікт третього типу є протиріччям між можливостями особистості з одного боку і завищеними вимогами себе - з іншого. Особливості конфлікту цього найчастіше формуються за умов, коли постійно стимулюється нездорове прагнення особистому успіху без реального обліку сил і можливостей індивіда.

Фобічні тривожні розлади

Група розладів, у якій тривога викликається певними ситуаціями чи об'єктами (зовнішніми стосовно суб'єкту), які у час є небезпечними. У результаті ці ситуації уникаються чи переносяться із почуттям страху.

Фобічна тривога суб'єктивно, фізіологічно та поведінково не відрізняється від інших типів тривоги і може відрізнятися інтенсивністю від легкого дискомфорту до жаху.

Занепокоєння пацієнта може концентруватися на окремих симптомах, таких як серцебиття або відчуття нудоти, і часто поєднується з вторинними страхами смерті, втрати самоконтролю або божевілля.

Тривога не зменшується від свідомості того, що інші люди не вважають цю ситуацію такою небезпечною або загрозливою. Одне лише уявлення про попадання у фобічну ситуацію зазвичай заздалегідь викликає занепокоєння.

Фобічна тривога часто співіснує з депресією.

Більшість фобічних розладів, окрім соціальних фобій, найчастіше зустрічається у жінок.

Агорафобія

Термін "агорофобія включає страхи не тільки відкритих просторів, але також близьких до них ситуацій, таких, як наявність натовпу і неможливість відразу ж повернутися в безпечне місце (зазвичай - додому). Тобто включає цілу сукупність взаємозалежних і зазвичай частково збігаються фобій: страхи виходити з дому, входити до магазинів, натовпу чи громадських місць, подорожувати одному потягами, автобусами чи літаками.

Інтенсивність тривоги і вираженість уникне поведінки можуть бути різні. Це найбільше дезадаптує з фобічних розладів, і деякі пацієнти стають повністю прикутими до будинку. Багато хворих бояться при думці, що можуть впасти і бути залишеними в безпорадному стані на людях. Відсутність негайного доступу та виходу є однією з ключових рис багатьох агорафобічних ситуацій.

Більшість хворих - жінки, і початок розладу зазвичай посідає ранній зрілий вік.

Соціальні фобії

Соціальні фобії часто починаються в підлітковому віці і сконцентровані навколо страху випробувати увагу з боку оточуючих у порівняно малих групах людей (на противагу натовпу), що призводить до уникнення суспільних ситуацій.

На відміну від більшості інших фобій, соціальні фобії однаково часто зустрічаються у чоловіків та жінок.

Вони можуть бути ізольованими (наприклад, обмежуючись лише страхом їжі на людях, публічних виступів або зустрічей з протилежною статтю) або дифузними, що включають майже всі соціальні ситуації поза сімейним колом. Важливим може бути страх блювання у суспільстві. У деяких культурах особливо лякаючим може бути пряме зіткнення віч-на-віч.

Соціальні фобії зазвичай поєднуються із заниженою самооцінкою та страхом критики.

Вони можуть виявлятися скаргами на почервоніння обличчя, тремор рук, нудоту або імперативні позиви до сечовипускання, при цьому іноді пацієнт переконаний, що один із цих вторинних виразів його тривоги є основною проблемою; симптоми можуть прогресувати до панічних атак. Часто значно виражено уникнення цих ситуацій, що у крайніх випадках може призвести майже до повної соціальної ізоляції.

Часто виражені і агорафобія та депресивні розлади, і вони можуть сприяти тому, що хворий стає прикутим до будинку.

Специфічні (ізольовані) фобії

Це фобії, обмежені строго певними ситуаціями, такими як перебування поряд з якимись тваринами, висота, гроза, темрява, польоти в літаках, закриті простори, сечовипускання або дефекація в громадських туалетах, прийом певної їжі, лікування у зубного лікаря, вид крові або пошкоджень і страх зазнати певних захворювань.

Незважаючи на те, що пускова ситуація є ізольованою, потрапляння до неї може спричинити паніку як при агорафобії чи соціальній фобії.

Специфічні фобії зазвичай з'являються у дитинстві чи молодому віці і, якщо залишаються нелікованими, можуть зберігатися десятиліттями.

Серйозність розладу, що виникає внаслідок зниження продуктивності, залежить від того, як легко суб'єкт може уникати фобічну ситуацію.

Страх фобічних об'єктів не виявляє тенденції до коливань інтенсивності, на противагу агорафобії.

Звичайними об'єктами фобій захворювань є променева хвороба, венеричні інфекції та, з недавнього часу, СНІД.

Генералізований тривожний розлад

Основною рисою є тривога, яка носить генералізований і стійкий характер, але не обмежується певними середовищними обставинами і навіть не виникає з явною перевагою в цих обставинах (тобто вона є "нефіксованою").

Як і при інших тривожних розладах домінуючі симптоми дуже варіабельні, але частими є скарги на почуття постійної нервозності, тремтіння, м'язова напруга, пітливість, серцебиття, запаморочення та дискомфорт в епігастральній ділянці. Часто виражаються страхи, що хворий або його родич скоро захворіють, або з ними станеться нещасний випадок, а також інші різноманітні хвилювання та погані передчуття.

Цей розлад більш характерний для жінок і часто пов'язаний з хронічним стресом середовищі. Течія різна, але є тенденції до хвилеподібної™ та хроніфікації.

Обсесивно-компульсивний розлад

Основною рисою є обсесивні думки, що повторюються, або компульсивні дії. Обсесивні думки є ідеї, образи чи потяги, які у стереотипній формі знову і знову спадають на думку хворому. Вони майже завжди тяжкі (бо вони мають агресивний або непристойний зміст або просто тому, що вони сприймаються як безглузді), і хворий часто намагається безуспішно чинити опір їм. Проте вони сприймаються як власні думки, навіть якщо виникають мимоволі та нестерпні.

Компульсивні дії або ритуали є повторюваними знову і знову стереотипними вчинками. Вони не приносять внутрішнього задоволення і не призводять до виконання внутрішньо корисних завдань. Їх зміст полягає у запобіганні будь-яким об'єктивно малоймовірним подіям, що завдають шкоди хворому або з боку хворого.

Існує тісний взаємозв'язок між обсесивними симптомами, особливо обсесивними думками, та депресією. У хворих із обсесивно-компульсивним розладом часто спостерігаються депресивні симптоми.

Обсесивно-компульсивний розлад однаково може бути в чоловіків і жінок, в основі особистості часто виступають ананкастные риси. Початок зазвичай у дитячому чи юнацькому віці.