Hastanede pnömoni için klinik öneriler. Yetişkinlerde ciddi toplum kökenli pnömoninin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik klinik kılavuzlar

RUS SOLUNUM DERNEĞİ

KLİNİK MİKROBİYOLOJİ VE ANTİMİKROBİYAL KEMOTERAPİ BÖLGELERARASI DERNEĞİ (IACMAC)

Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni: tanı, tedavi ve önleme için pratik öneriler

(Doktorlar için el kitabı)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Raçina3

1 Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Rusya Federal Tıbbi ve Biyoloji Ajansı, Moskova

2 GBOU DPO Rusya Sağlık Bakanlığı "Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi", Moskova

3 Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü, Smolensk Devlet Tıp Akademisi, Rusya Sağlık Bakanlığı

KULLANILAN KISALTMALAR LİSTESİ

AMP - antimikrobiyal ilaç ABT - antibakteriyel ilaç VP - toplum kökenli pnömoni IHD - koroner kalp hastalığı IVL - yapay ventilasyon CI - klinik çalışma LS - ilaç LF - dozaj formu

NSAID - steroidal olmayan antiinflamatuar ilaç

Yoğun bakım - yoğun bakım ünitesi

PRP - penisiline dirençli B. rpeiitotae

PPP - penisiline duyarlı B. rpeiitotae

ESR - eritrosit sedimantasyon hızı

KOAH - kronik obstrüktif akciğer hastalığı

MİKROORGANİZMALARIN KISALTMALARI LİSTESİ

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - Candida cinsi

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - Chlamydophila Enterobacteriaceae cinsi - Enterobacteriaceae familyası Enterococcus spp. - Enterococcus cinsi

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - cins Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - Legionella cinsi

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - metisiline duyarlı Staphylococcus aureus

MRSA - metisiline dirençli Staphylococcus aureus

Mikoplazma spp. - Mycoplasma cinsi

Neisseria spp. - Neisseria cinsi

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Stafilokok spp. - Staphylococcus cinsi

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Toplum kökenli pnömoni (CAP), insanlarda en sık görülen hastalıklardan biridir ve bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir. Bugüne kadar TKP'li hastaların yönetimine yönelik ulusal öneriler geliştirmek için yeterli veri toplanmıştır. Klinik önerilerin temel amacı, ayakta tedavi ve yatarak tedavi gören TKP'li hastaların tanısını ve tedavi kalitesini iyileştirmektir.

Geliştirilen öneriler öncelikle kliniklerdeki ve hastanelerdeki pratisyen hekimlere ve göğüs hastalıkları uzmanlarına, resüsitatörlere, klinik farmakologlara, tıp üniversitelerinin öğretmenlerine yöneliktir ve ayrıca diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların da ilgisini çekebilir. Klinik öneriler, federal ve bölgesel düzeylerde tıbbi bakım standartlarının geliştirilmesine temel oluşturabilir.

Pratik öneriler yetişkinlerde TKP'nin tanısı ve antibakteriyel tedavisi konularına odaklanmaktadır. Aynı zamanda, ciddi bağışıklık bozukluğu olan hastalarda (HIV enfeksiyonu, kanser vb.) TKP, TKP geçiren hastaların onarıcı tedavisi ve rehabilitasyonu vb. gibi önemli sorunlar, yazarlara göre, sınırların ötesindeydi. Önerilerin kapsamı ayrı bir tartışma konusu olmalıdır.

Önerilerin yazarları, TKP'nin tanı ve tedavisine yönelik çeşitli yaklaşımların geçerliliğini kanıta dayalı tıp açısından eleştirel bir şekilde değerlendirme girişiminde bulundular. Bu amaçla sunulan tüm öneriler kanıt düzeyine göre sınıflandırıldı. Bu yaklaşım, TKP'li hastaların teşhis edilmesi ve incelenmesine yönelik bir algoritmanın geliştirilmesi açısından kesinlikle haklı görünmektedir. Ancak antibiyotik tedavisi önerilerine ilişkin kanıt düzeylerinin belirlenmesinde bazı sorunlar ortaya çıkmıştır. Kanıt düzeylerini antibiyotik seçimine doğru şekilde uygulamak çok zordur. Bunun nedeni, antibiyotiklerle ilgili çoğu randomize klinik çalışmanın, uygulanmadan önce gerçekleştirilmesidir.

Onlara karşı direnç seviyesi minimum olduğunda sınırlı kullanım. Ayrıca direncin bölgesel özellikleri de dikkate alınmalıdır. Bu nedenle diğer ülkelerde yapılan araştırma verilerinin Rusya'ya genişletilmesi her zaman mümkün olmamaktadır. Yazarlar, antibiyotik seçimine ilişkin tavsiyelerin uzman görüşüne (kanıt kategorisi D) dayanması gerektiğine, ancak antibiyotik direnci düzeyine ilişkin yerel verileri de dikkate alması gerektiğine inanıyor.

Bu öneriler, son 15 yılda yerli ve yabancı literatürde bu alanda yayınlanan tüm çalışmaların kapsamlı bir analizine dayanarak geliştirilen uzmanların fikir birliğine vardığı görüşlerin bir sonucudur; buna erişkin hastaların tedavisine yönelik çok sayıda yabancı öneri de dahildir. CAP: Britanya Toraks Derneği'nin önerileri (BTS, 2004, 2009 gg.), Avrupa Solunum Derneği (ERS, 2005), Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Amerikan Toraks Derneği'nin fikir birliği önerileri (IDSA/ATS, 2007).

Rusya Solunum Derneği, Bölgelerarası Klinik Mikrobiyoloji ve Antimikrobiyal Kemoterapi Derneği (IACMAC) ve Klinik Kemoterapistler ve Mikrobiyologlar Birliği uzmanları tarafından hazırlanan, TKP'li yetişkin hastaların yönetimine yönelik ulusal fikir birliği önerilerinin ilk baskısı 2003'te yayınlandı. Ancak önerilerin yazarları, TKP ile ilgili hızla değişen fikirler nedeniyle (solunum yolu enfeksiyonlarının epidemiyolojisi hakkındaki modern fikirlerin derinleşmesi ve genişlemesi, yeni tanı yöntemlerinin ortaya çıkması vb.) bu belgeyi güncelleyin.

2006 yılında yayınlanan ikinci baskı, Rusya'da CAP epidemiyolojisi hakkındaki verilerin daha ayrıntılı bir tanımını, Rusya'daki önemli solunum yolu patojenlerinin (Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae) direncine ilişkin yeni verileri, etiyoloji ve tanıya ilişkin genişletilmiş ve güncellenmiş bölümleri içeriyordu. ve CAP'nin antibakteriyel tedavisi ve ayrıca Rusya Federasyonu'nda CAP tedavisindeki gerçek uygulamanın analizine ayrılmış yeni bölümler.

kanıt

Rastgele kontrollü çalışmalar Kanıtlar, güvenilir sonuçlar elde etmek için yeterli sayıda hasta üzerinde yürütülen iyi tasarlanmış randomize çalışmalara dayanmaktadır. Yaygın kullanım için makul bir şekilde tavsiye edilebilir.

B Randomize kontrollü çalışmalar Kanıtlar randomize kontrollü çalışmalara dayanmaktadır, ancak dahil edilen hasta sayısı güvenilir istatistiksel analiz için yetersizdir. Öneriler sınırlı bir nüfusa genellenebilir.

C Randomize olmayan klinik çalışmalar Kanıtlar, randomize olmayan klinik araştırmalara veya sınırlı sayıda hasta üzerinde yapılan çalışmalara dayanmaktadır.

D Uzman görüşü Kanıtlar, belirli bir konu hakkında bir grup uzman tarafından geliştirilen görüş birliğine dayanmaktadır.

Önerilerin sunulan üçüncü baskısı, Rusya Federasyonu'ndaki TKP epidemiyolojisi, en ilgili patojenlerin antibiyotik direnci ve TKP'li hastaların yönetimi uygulamaları hakkındaki bölümlerin geleneksel güncellemesine ek olarak, etiyoloji çalışmalarının sonuçlarını da içermektedir. Rusya Federasyonu'nda hastanede yatan hastalarda CAP kullanımı. VP'nin röntgen teşhisine ayrılmış yeni bir bölüm ortaya çıktı.

I. EPİDEMİYOLOJİ

Toplum kökenli pnömoni en sık görülen akut enfeksiyon hastalıklarından biridir. Resmi istatistiklere göre (Roszdrav Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü), 2006 yılında Rusya Federasyonu'nda% 4,14 olan 591.493 hastalık vakası kaydedildi; 18 yaş üstü kişilerde görülme sıklığı %3,44 idi. Yetişkinler arasında en yüksek pnömoni insidansı Sibirya ve Kuzeybatı Federal Bölgelerinde (sırasıyla %4,18 ve %3,69), en düşük oran ise Merkezi Federal Bölgede (%3,07) kaydedildi.

Ancak bu rakamların, hesaplamalara göre %14-15'e ulaşan ve yıllık toplam hasta sayısının 1,5 milyon kişiyi aşan Rusya'daki gerçek TKP görülme sıklığını yansıtmadığı açıktır. Bazı kategorilerde CAP görülme oranının tüm Rusya verilerine göre önemli ölçüde daha yüksek olduğu ortaya çıkıyor. Dolayısıyla, özellikle 2008 yılında askere alınanlar arasında CAP görülme oranı ortalama %29,6 idi.

Yabancı epidemiyolojik çalışmalara göre yetişkinlerde (>18 yaş) TKP görülme sıklığı geniş bir aralıkta değişiklik göstermektedir: genç ve orta yaşlı kişilerde %1-11,6; daha büyük yaş gruplarında -% 25-44. Yıl içerisinde 5 Avrupa ülkesinde (İngiltere, Fransa, İtalya, Almanya, İspanya) TKP'li yetişkin hastaların (>18 yaş) toplam sayısı 3 milyonu aşmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 5 milyondan fazla TKP vakası teşhis edilmektedir ve bunların 1,2 milyondan fazlası hastaneye kaldırılmayı gerektirmektedir. İkincisinin 60 binden fazlası doğrudan CAP'den ölüyor. Rusya Sağlık Bakanlığı'nın verilerine göre ülkemizde 2006 yılında 18 yaş üstü kişilerde 38.970 kişi zatürreden ölmüş olup, bu oran 100 bin nüfus başına 27,3'tür.

TKP'li mortalite, eşlik eden hastalıkları olmayan genç ve orta yaşlı kişilerde en düşük (%1-3)'tür. Aksine, ciddi eşlik eden patolojisi olan 60 yaş üstü hastalarda (KOAH, malign neoplazmlar, alkolizm, diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları, kardiyovasküler sistem vb.) ve ayrıca ciddi TKP vakalarında (multilobar infiltrasyon, sekonder bakteriyemi, solunum hızının >30/dk olması, hipotansiyon, akut böbrek yetmezliği), bu rakam %15-30'a ulaşmaktadır.

Belirli bölgelerdeki Rusya verilerinin analizi, CAP'den kaynaklanan en yüksek ölüm oranının çalışma çağındaki erkekler arasında kaydedildiğini gösteriyor.

Anamnez, fiziksel ve laboratuvar testlerinden elde edilen veriler de dahil olmak üzere, TKP'de ölüme ilişkin risk faktörleri Tablo'da sunulmaktadır. 1. Ülkemizdeki tipik ölüm risk faktörlerinden biri de hastaların tıbbi yardıma geç başvurmalarıdır.

Tablo 1. TKP'li hastalarda öykü, fizik muayene ve laboratuvar parametrelerine göre ölüm olasılığı

Çalışma kriteri Olasılık oranı

Demografi - erkek cinsiyeti 1,3 (1,2-1,4)

Mevcut hastalık öyküsü - hipotermi - mental durum değişikliği - nefes darlığı 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Eşlik eden hastalıklar - kronik kalp yetmezliği - bağışıklık yetersizliği durumları - diyabet - koroner arter hastalığı - onkolojik hastalıklar - nörolojik hastalıklar - böbrek hastalıkları 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Fizik muayene - taşipne (RR >28/dk) - hipotermi (1 vücut)<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratuvar testleri - kan üre nitrojeni (>7,14 mmol/l) - lökopeni (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoksemi (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. TANIM VE SINIFLANDIRMA

Pnömoni, etiyoloji, patogenez ve morfolojik özellikler bakımından farklı olan, akciğerlerin solunum kısımlarında zorunlu intraalveolar eksüdasyon varlığı ile fokal hasar ile karakterize edilen bir grup akut bulaşıcı (çoğunlukla bakteriyel) hastalıktır.

TKP akut bulaşıcı bir hastalık olduğundan, “pnömoni” tanısından önce “akut” tanımının yapılması gereksizdir, özellikle de “kronik pnömoni” tanısının patogenetik olarak gerekçelendirilmemesi ve ilgili terimin güncelliğini yitirmiş olması nedeniyle.

Uluslararası Hastalıklar, Yaralanmalar ve Ölüm Nedenleri Sınıflandırması'nın X. Revizyonunda (ICD-X, 1992), TKP, bulaşıcı olmayan diğer fokal inflamatuar akciğer hastalıklarından açıkça ayrılmıştır. Dolayısıyla, “Zatürre” başlığından, fiziksel (radyasyon pnömonisi) veya kimyasal (“benzinli” pnömoni) faktörlerin neden olduğu hastalıkların yanı sıra alerjik (“eozinofilik pnömoni”) veya vasküler (tromboz nedeniyle akciğer enfarktüsü) olan hastalıklar da yer almaktadır. hariç tutuldu.

Tablo 2. Uluslararası Hastalıklar, Yaralanmalar ve Ölüm Nedenleri Sınıflandırması, X revizyonuna (1992) göre pnömoninin sınıflandırılması

Streptococcus pneumoniae'nin neden olduğu J13 Pnömoni

Haemophilus influenzae'nin neden olduğu J14 Pnömoni

J15 Bakteriyel pnömoni, başka yerde sınıflandırılmamış (hariç: Chlamydia spp. - J16.0 ve Lejyoner hastalığının neden olduğu pnömoni - A48.1)

J15.0 Klebsiella pneumoniae'nin neden olduğu pnömoni

J5.1 Pnömoni, Pseudomonas spp.'nin neden olduğu.

J15.2 Staphylococcus spp.'nin neden olduğu pnömoni.

J15.3 Grup B streptokokların neden olduğu pnömoni

J15.4 Diğer streptokokların neden olduğu pnömoni

J15.5 Escherichia coli'nin neden olduğu pnömoni

J15.6 Diğer aerobik gram-negatif bakterilerin neden olduğu pnömoni

J15.7 Mycoplasma pneumoniae'nin neden olduğu pnömoni

J15.8 Bakteriyel pnömoni, diğer

J15.9 Etiolojisi belirtilmemiş bakteriyel pnömoni

J16 Başka yerde sınıflandırılmamış patojenlerin neden olduğu pnömoni (hariç: psittakoz - A70, Pneumocystis pnömonisi - B59)

J16.0 Chlamydia spp.'nin neden olduğu pnömoni.

J16.8 Pnömoni, tanımlanmış diğer patojenlere bağlı

J17* Pnömoni, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda

J17.0* Diğer başlıklarda sınıflandırılan bakteriyel nitelikteki hastalıklarda pnömoni (pnömoni: aktinomikoz - A42.0, şarbon - A22.1, gonore - A54.8, nokardiyoz - A43.0, salmonelloz - A022.2, tularemi - A721.2, tifo - A031.0, boğmaca - A37.0)

J17.1* Diğer başlıklarda sınıflandırılan viral hastalıklarda pnömoni (pnömoni: sitomegalovirüs hastalığı - B25.0, kızamık - B05.2, kızamıkçık - B06.8, su çiçeği - B01.2)

J17.2* Mikozlara bağlı pnömoni

J17.8* Diğer başlıklarda sınıflandırılan hastalıklarda pnömoni (pnömoni: psittakoz - A70, Q ateşi - A78, akut romatizmal ateş - A100, spirochitosis - A69.8)

Patojeni belirtmeden J18 Pnömoni

* Zatürre, diğer başlıklarda sınıflandırılan ve “Zatürre” başlığında yer almayan hastalıklar için endikedir.

pulmoner arter dallarının embolisi) kökenli. Bakteriyel veya viral nitelikteki zorunlu patojenlerin neden olduğu çok sayıda bulaşıcı hastalıkta akciğerlerdeki inflamatuar süreçler, ilgili nosolojik formlar (Q ateşi, veba, tifo ateşi, kızamık, kızamıkçık, grip, vb.) çerçevesinde değerlendirilir. ve aynı zamanda “Zatürre” başlığının dışındadır.

Hiç şüphe yok ki, pnömoni seyrinin özelliklerini en iyi şekilde yansıtan ve etiyotropik tedaviyi haklı çıkarmayı mümkün kılan sınıflandırmanın etiyolojik bir prensip üzerine inşa edilmesi gerekmektedir. Bu prensip, ICD-X'te sunulan pnömoni sınıflandırmasının temelini oluşturmaktadır (Tablo 2).

Bununla birlikte, bilgi içeriğinin yetersiz olması ve geleneksel mikrobiyolojik çalışmaların uzun sürmesi (hastaların %20-30'unda prodüktif öksürüğün olmaması, standart tanı yaklaşımları kullanılarak hücre içi patojenlerin izole edilememesi, patojenin materyalin alınmasından sadece 48-72 saat sonra tanımlanması, zorluklar) "tanık mikrop" ve "patojen mikrop" (tıbbi yardıma başvurmadan önce antibakteriyel ilaç almanın yaygın bir uygulaması) arasında ayrım yapmak, hastaların% 50-70'inde etiyolojik tanı eksikliğinin nedenidir ve bu da yaygın olarak uygulanmasını imkansız hale getirir. TKP'nin etiyolojik sınıflandırması.

Şu anda en yaygın sınıflandırma, hastalığın geliştiği koşulları dikkate alan sınıflandırmadır; aynı zamanda akciğer dokusunun enfeksiyonunun özelliklerinin ve hastanın vücudunun immünolojik reaktivite durumunun da dikkate alınması önerilmektedir (Tablo 3). Bu yaklaşım, hastalığın etiyolojisini önemli bir olasılıkla tahmin etmeyi mümkün kılar.

Pratik açıdan bakıldığında en önemlisi pnömoninin toplum kökenli ve hastane kökenli olarak ayrılmasıdır. Böyle bir bölünmenin hastalığın ciddiyeti ile hiçbir ilgisi olmadığını vurgulamak gerekir, farklılaşmanın ana kriteri pnömoninin geliştiği ortamdır.

Son zamanlarda tıbbi bakımın sağlanmasıyla ilişkili pnömoni (sağlık hizmetiyle ilişkili pnömoni) ayrı bir grup haline geldi. Bu kategori, örneğin huzurevlerinde veya diğer uzun süreli bakım tesislerinde yaşayan kişilerde görülen zatürreyi içerir. Oluşma koşullarına göre, toplumdan edinilmiş olarak kabul edilebilirler, ancak kural olarak, patojenlerin yapısında ve antibiyotik direnç profilinde ikincisinden farklıdırlar.

TKP, toplum ortamında ortaya çıkan akut bir hastalık olarak anlaşılmalıdır; Hastane dışında veya taburcu olduktan sonraki 4 haftadan sonra veya hastaneye yatıştan sonraki ilk 48 saat içinde tanı konulan veya 14 günden fazla huzurevi/uzun süreli bakım ünitesinde bulunmayan bir hastada gelişen; alt solunum yolu enfeksiyonu belirtileri;

Tablo 3. Pnömoninin sınıflandırılması (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; değiştirildiği şekliyle)

Toplum kökenli pnömoni Nozokomiyal Pnömoninin sağlanmasıyla ilişkili

pnömoni tıbbi bakımı

I. Tipik (belirgin olmayan hastalarda I. Aslında nozokomiyal- I. Ev sakinlerinde pnömoni

bağışıklık bozuklukları): yaşlılarda pnömoni

A. bakteriyel; II. Fanla ilgili II. Diğer hasta kategorileri:

B. viral; banyo pnömonisi a. antibakteriyel tedavi

V. mantar; III. Son 3 ayda nozokomiyal;

d. mikobakteriyel; hastalarda pnömoni b. hastaneye kaldırılma (herhangi bir nedenle)

II. Ciddi immünolojik bozuklukları olan hastalarda: c. başka kurumlarda kalmak

Niteta: a. uzun süreli bakım alıcılarında;

A. donör organlarının edinilmiş immün yetmezlik sendromu; d. >30 gün süren kronik diyaliz;

(AIDS); B. hastalarda, d. yara yüzeyinin tedavisi

B. evde alınan diğer hastalıklar/patolojik durumlar;

III. Aspirasyon pnömonisi/akciğer apsesi sitostatik tedavisi, örneğin immün yetmezlik durumları/

hastalıklar.

vücut yolları (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen cerahatli, göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve bariz bir teşhis alternatifinin yokluğunda akciğerlerde "taze" fokal infiltratif değişikliklerin radyolojik belirtileri.

III. PATOJENEZ

Alt solunum yollarının anti-enfektif koruması, mekanik faktörler (aerodinamik filtrasyon, bronşların dallanması, epiglot, öksürme ve hapşırma, siliyer epitel silialarının salınım hareketleri) ve ayrıca spesifik olmayan ve spesifik bağışıklık mekanizmaları tarafından gerçekleştirilir. . Enflamatuar reaksiyonun gelişmesinin nedenleri, makroorganizmanın koruyucu mekanizmalarının etkinliğinde bir azalma veya büyük miktarda mikroorganizma ve/veya bunların artan virülansı olabilir.

Farklı sıklıkta TKP gelişimini belirleyen 4 patogenetik mekanizma vardır:

■ orofaringeal sekresyonların aspirasyonu;

■ aerosol içeren mikroorganizmaların solunması;

■ mikroorganizmaların akciğer dışı bir enfeksiyon kaynağından hematojen yayılımı (triküspit kapakta hasara neden olan endokardit, septik tromboflebit);

■ enfeksiyonun komşu etkilenen organlardan doğrudan yayılması (örneğin karaciğer apsesi ile) veya göğüsteki delici yaralardan kaynaklanan enfeksiyonun bir sonucu olarak.

Yukarıdaki mekanizmaların ilk ikisinin ana mekanizmalar olduğuna dikkat edilmelidir.

Orofaringeal içeriğin aspirasyonu, akciğerlerin solunum kısımlarının enfeksiyonunun ana yoludur ve CAP gelişiminin ana patojenetik mekanizmasıdır. Normal koşullar altında Streptococcus pneumoniae gibi bir dizi mikroorganizma orofarenkste kolonize olabilir, ancak alt solunum yolu steril kalır. Orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonu, sağlıklı bireylerin neredeyse yarısında, özellikle uyku sırasında gözlenen fizyolojik bir olgudur. Ancak öksürük refleksi, mukosil-

alveoler makrofajların ve salgı immünoglobulinlerinin antibakteriyel aktivitesi, alt solunum yollarından enfekte sekresyonların ortadan kaldırılmasını ve bunların kısırlığını sağlar.

Trakeobronşiyal ağacın "kendi kendini temizleme" mekanizmaları, örneğin viral bir solunum yolu enfeksiyonu sırasında hasar gördüğünde, bronşiyal epitel silialarının işlevi bozulduğunda ve alveolar makrofajların fagositik aktivitesi azaldığında, uygun koşullar oluşur. CAP'in geliştirilmesi için yaratılmıştır. Bazı durumlarda, bağımsız bir patojenik faktör, büyük miktarda mikroorganizma veya tek bir yüksek derecede öldürücü mikroorganizmanın akciğerlerin solunum bölümlerine nüfuz etmesi olabilir.

Mikrobiyal aerosollerin solunması, TKP'nin gelişmesinde daha az görülen bir yoldur. Alt solunum yollarının Legionella spp. gibi zorunlu patojenlerle enfeksiyonunda önemli bir rol oynar. Daha az önemli olan (ortaya çıkma sıklığı açısından) hematojendir (örneğin Staphylococcus spp.) ve patojenin enfeksiyon kaynağından doğrudan yayılmasıdır.

CAP patogenezinin açıklanan özellikleri göz önüne alındığında, vakaların büyük çoğunluğunda etiyolojisinin, bileşimi dış ortama, hastanın yaşına ve genel durumuna bağlı olan üst solunum yolu mikroflorası ile ilişkili olduğu açıktır. sağlık.

IV. ETİYOLOJİ

TKP'nin etiyolojisi doğrudan üst solunum yollarında kolonize olan normal mikroflora ile ilişkilidir. Sayısız mikroorganizmadan sadece birkaçı artan virülansa sahip olup alt solunum yoluna girdiklerinde iltihabi bir reaksiyona neden olabilir. Bu patojenler, her şeyden önce vakaların% 30-50'si olan pnömokok (Streptococcus pneumoniae) içerir.

Toplamda hastalık vakalarının %8 ila 30'unu oluşturan atipik mikroorganizmalar, CAP etiyolojisinde büyük önem taşımaktadır:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pnömofila.

Nadir (%3-5) CAP patojenleri şunları içerir:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae ve daha da nadiren - diğer enterobakteriler.

Çok nadir durumlarda, Pseudomonas aeruginosa (kistik fibrozlu hastalarda, bronşektazi varlığında) TKP'ye neden olabilir.

Erişkin TKP'li hastalarda sıklıkla karışık veya koenfeksiyonun tespit edildiğini vurgulamak önemlidir. Örneğin, hastalığın pnömokokal etiyolojisi olan hemen hemen her ikinci hastada, aktif mikoplazma veya klamidyal enfeksiyonların serolojik belirtilerini aynı anda tespit etmek mümkündür.

CAP'ın diğer etken maddeleri arasında, solunum yolu virüslerinden (influenza virüsleri tip A ve B, parainfluenza, adenovirüs ve solunum sinsityal virüsü) sıklıkla bahsedilir, ancak gerçekte bunlar nadiren akciğerlerin solunum kısımlarına doğrudan zarar verir. Viral solunum yolu enfeksiyonları ve özellikle de epidemik grip, bakteriyel enfeksiyonun bir tür "iletkeni" olduğundan, zatürre için kesinlikle önde gelen bir risk faktörü olarak kabul edilir. Ancak virüslerin akciğer dokusunda neden olduğu patolojik değişikliklere zatürre denilmemeli ve dahası, bu iki durumun tedavisine yaklaşım temelde farklı olduğundan, bundan açıkça ayırt edilmelidir. Bu açıdan bakıldığında, bakteriyel pnömoninin kendisi niteliksel olarak en sık görülen interstisyel viral akciğer lezyonlarından farklı olduğundan, "viral-bakteriyel pnömoni" genel terimi tamamen uygun görünmemektedir.

TKP'nin hastalığın salgınlarına neden olan yeni, önceden bilinmeyen patojenlerle ilişkili olabileceği unutulmamalıdır. Son yıllarda tanımlanan CAP'ın etken maddeleri arasında SARS ile ilişkili koronavirüs, kuş gribi virüsü ve metapnömovirüs yer almaktadır.

Bazı mikroorganizmalar için bronkopulmoner inflamasyonun gelişimi karakteristik değildir. Balgamdan izolasyonları büyük olasılıkla bu mikropların etiyolojik önemini değil, malzemenin üst solunum yolu florası tarafından kontamine olduğunu gösterir. Bu tür mikroorganizmalar şunları içerir:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar;

Enterococcus türleri;

Neisseria spp.;

TKP'nin etiyolojik yapısı hastaların yaşına, hastalığın şiddetine ve eşlik eden patolojilerin varlığına göre değişiklik gösterebilmektedir. Tedavi bölümünde yatan hastalarda TKP etiyolojisinde pnömokoklar baskın olup, M. pneumoniae ve C. pneumoniae birlikte yaklaşık %25'i oluşturur. Tam tersine, ikincisi etiyolojik açıdan önemli değildir.

yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi gerektiren ciddi TKP'nin lojisi; aynı zamanda bu hasta kategorisinde Legionella spp.'nin yanı sıra S. aureus ve gram-negatif enterobakterilerin rolü de artmaktadır (Tablo 4).

Tablo 4. Hastalığın şiddetine göre TKP etiyolojisi (% olarak)

Mikroorganizmalar Ayakta Tedavi Gören Hastalar Hastanede Yatan Hastalar

yoğun bakım ünitesindeki tedavi bölümüne

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L.pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negatif aerobik bakteriler 4,1 8,8

Etiyoloji belirlenmemiş 48 Veri yok 35,6

Rusya'da yapılan bir araştırmaya göre, eşlik eden hastalıkları olmayan (askeri personel) genç hastalarda ve hastalığın hafif seyrinde TKP'nin ana etken maddeleri pnömokoklar, "atipik" mikroorganizmalar ve bunların kombinasyonlarıdır (Şekil 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Pirinç. 1. Genç hastalarda TKP etiyolojisi

Diğer K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterokok spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Pirinç. 2. Hastanede yatan erişkin hastalarda şiddetli olmayan TKP'nin patojenlerinin yapısı (%, n=109)

Pirinç. 3. Hastanede yatan yetişkin hastalarda ciddi TKP'ye neden olan patojenlerin yapısı (%, n=17)

Bir başka Rus araştırması, standart bakteriyolojik yöntemler ve PCR (C. pneumoniae, M. pneumoniae ve L. pneumophila DNA'sını tespit etmek için) kullanarak multidisipliner hastanelerde yatan yetişkin hastalarda CAP'nin bakteriyel patojenlerinin yapısını inceledi. Çalışmanın materyali solunum örnekleriydi (balgam, BAL sıvısı), ciddi TKP'li hastalarda ayrıca kan incelendi ve ölümcül vakalarda otopsi materyali kullanıldı.

Vakaların %42,7'sinde etiyolojik tanı konuldu, en sık M. pneumoniae, H. influenzae ve S. pneumoniae tespit edildi, belirlenmiş etiyolojiye sahip pnömoni vakalarının %77,9'unu oluşturdular (monokültür ve dernekler şeklinde). Şiddet derecesi dikkate alınarak CAP patojenlerinin yapısı Şekil 1'de sunulmaktadır. 2 ve 3.

Patojene bağlı olarak TKP'de mortalite Tablo'da sunulmaktadır. 5. En yüksek ölüm oranı S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae'nin neden olduğu TKP'de görülmektedir.

Ölümcül TKP etiyolojisine ilişkin Rusya'da yapılan bir pilot çalışma sırasında (otopsi materyali çalışmanın materyali olarak kullanılmıştır), bu hasta kategorisinde en sık tespit edilen patojenlerin K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae ve H. influenzae (izole edilen tüm suşların sırasıyla %31.4; 28.6; 12.9 ve %11.4'ü).

Tablo 5. TKP'de mortalite

Patojen Ölümü, %

S.pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Pratik açıdan bakıldığında, eşlik eden patolojiler (KOAH, diyabet, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalıklar, karaciğerin yaygın hastalıkları, fonksiyon bozukluğu olan böbrekler, kronik alkolizm, vb.), önceki antibakteriyel tedavi (son 3 ayda art arda >2 gün boyunca sistemik antibiyotik kullanımı) ve hastalığın şiddeti. Bu gruplar arasında yalnızca etiyolojik yapı, bilinen patojen türlerinin ilaca dirençli suşlarının prevalansı açısından değil, aynı zamanda prognoz açısından da farklılıklar olabilir (Tablo 6).

Tablo 6. TKP'li hasta grupları ve hastalığın olası etkenleri

Hastaların özellikleri Tedavi yeri Olası patojenler

Eşlik eden hastalığı olmayan ve son 3 ay içerisinde antimikrobiyal ilaç almamış kişilerde şiddetli olmayan TKP Ayakta tedavi imkanı (tıbbi açıdan) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Eşlik eden hastalıkları olan ve/veya son 3 ay içerisinde antimikrobiyal ilaç kullanmış kişilerde şiddetli olmayan TKP Ayakta tedavi imkanı (tıbbi açıdan) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Şiddetli olmayan TKP Hastanede Tedavi: Genel Hastane Bölümü S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Ağır CAP Hastanede Tedavi: Yoğun bakım ünitesi S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tablo 7. Rusya Federasyonu'nda AMP'lere karşı S. pneumoniae direncinin dinamikleri (çok merkezli PeGAS I-III çalışmasına göre, 1999-2009)

V. ANA PATOJİSTLERİN AMP'YE DİRENCİ

Şu anda önemli bir sorun, pnömokoklar arasında penisilin duyarlılığı azalmış türlerin yayılmasıdır. Bazı ülkelerde pnömokokların penisiline direnci %60'a ulaşır ve bunların çoğu 3 sınıf veya daha fazla antibiyotiğe dirençlidir. Bu tür pnömokok türlerine çoklu ilaca dirençli denir.

Pnömokokların penisiline direnci genellikle birinci ve ikinci kuşak sefalosporinlere, tetrasiklinlere ve ko-trimoksazole karşı dirençle birleştirilir. Aynı zamanda III-IV kuşak sefalosporinler (seftazidim hariç), solunumsal florokinolonlar, vankomisin ve linezolid aktif kalır.

Çok merkezli PeGAS-III çalışmasının bir parçası olarak Rusya Federasyonu'ndaki S. pneumoniae'nin klinik suşlarının direncinin izlenmesine ilişkin veriler Tablo'da sunulmaktadır. 7. Çalışmanın gösterdiği gibi ülkemizde pnömokokların penisiline direnç düzeyi sabit kalmakta ve %10'u geçmemekte, çoğu durumda orta derecede dirençli suşlar tanımlanmaktadır. Penisiline dirençli pnömokokların (PRP) tümü amoksisilin ve amoksisilin/klavulanata duyarlı kalır, seftriaksona direnç %2,8'dir.

S. pneumoniae'nin makrolidlere karşı direnci %10'u geçmez ancak zamanla makrolidlere duyarsız olan suşların oranında hafif bir artış olur.

Antibiyotik 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, %R, %U/R, %R, %U/R, %R, %

Penisilin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoksisilin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoksisilin/klavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0

Seftriakson/sefotaksim 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Sefiksim - - - - 2,2 4,6

Seftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Eritromisin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromisin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klaritromisin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamisin - - - - 1,1 4,1

Midekamisin asetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramisin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamisin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Levofloksasin 0 0 0 0,1 0 0

Moksifloksasin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloksasin - - - - 0 0

Siprofloksasin - - - - 6,4 1,4

Tetrasiklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ko-trimoksazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Kloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Vankomisin 0 0 0 0 0 0

Not. U/R - orta derecede dirençli suşlar; R - dirençli suşlar.

pnömokokların yanı sıra klindamisine karşı dirençlerinde bir artış; bu, Rusya Federasyonu'ndaki baskın direnç fenotipinde, eylem hedefinin modifikasyon mekanizmasının daha geniş bir dağılımı lehine bir değişiklik olduğunu gösterebilir - ribozom metilasyonu (MLS fenotipi) .

Solunumla ilgili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin), vankomisin ve ertapenem, S. pneumoniae'ye karşı oldukça aktif olmaya devam etmektedir.

Ayakta tedavi uygulamalarında solunum yolu enfeksiyonlarında kullanımlarında önemli bir azalma olmasına rağmen, pnömokokların tetrasiklin ve ko-trimoksazole karşı yüksek düzeyde direnç gösterdiğine dikkat edilmelidir.

H. influenzae'nin ana direnç mekanizması, aminopenisilinleri hidrolize eden β-laktamazların üretimi ile ilişkilidir. Ancak PeGAS II çalışmasının gösterdiği gibi, 2003-2005 yılları arasında Rusya Federasyonu'nda H. influenzae'nin klinik suşları arasında aminopenisilinlere karşı direnç düzeyi ortaya çıkmıştır. ortak

Tablo 8. Rusya Federasyonu'nda H. influenzae'nin antimikrobiyal ajanlara direnci (n=258) (çok merkezli PeGAS II çalışmasına göre, 2004-2005)

Antibiyotik U/R, % R, %

Ampisilin 4,6 0,8

Amoksisilin/klavulanat 0 0

Sefotaksim 0 0

İmipenem 0 0

Siprofloksasin 0 0

Levofloksasin 0 0

Tetrasiklin 2,7 2,3

Ko-trimoksazol 17,4 12,4

Kloramfenikol 4,3 0,4

Not. U/R - orta derecede dirençli; R - dirençli.

%5,4 koy. Amoksisilin/klavülanata, üçüncü kuşak sefalosporinlere (seftriakson), karbapenemlere veya florokinolonlara dirençli hiçbir suş tanımlanmadı (Tablo 8). Tetrasikline direnç %5,0 idi. H. influenzae'de en yüksek direnç ko-trimoksazole (duyarlı olmayan suşların %29,8'i) karşı gözlendi.

VI. KLİNİK VE RADYOLOJİK BELİRTİ VE BELİRTİLER

Klinik tanı

Genel olarak TKP'nin temel klinik belirti ve semptomları şu şekilde formüle edilebilir:

■ Çoğu durumda, hastalığın klinik tablosunun analizine dayanarak, TKP'nin olası etiyolojisi hakkında kesin olarak konuşmak mümkün değildir. Bu bağlamda, CAP'ın "tipik" (örneğin pnömokok) ve "atipik" (mikoplazma veya klamidyal) olarak bölünmesinin özel bir klinik önemi yoktur.

■ Akut ateş, göğüs ağrısı vb. ile başlama gibi TKP belirtileri. özellikle zayıflamış ve yaşlı hastalarda bulunmayabilir. 65 yaş üstü hastaların yaklaşık %25'inde ateş yoktur, yalnızca %50-70'inde lökositoz görülür ve klinik belirtiler arasında yorgunluk, halsizlik, bulantı, anoreksi, karın ağrısı ve bilinç bozukluğu sayılabilir. Çoğu zaman, CAP eşlik eden hastalıkların dekompansasyon semptomlarıyla "ilk kez" ortaya çıkar.

■ Hastanede yatan hastalarda geç tanı ve antibakteriyel tedaviye başlamanın gecikmesi (4 saatten fazla) hastalığın prognozunun daha kötü olmasına yol açmaktadır.

■ Plevral efüzyon (genellikle sınırlı) vakaların %10-25'inde TKP seyrini zorlaştırır ve hastalığın etiyolojisini öngörmede özel bir öneme sahip değildir.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Olasılık, %

Pirinç. 4. Klinik muayene verilerine dayanarak TKP tanısı koyma olasılığı

Hastanın öksürük, nefes darlığı, balgam çıkarma ve/veya göğüs ağrısı şikayetleriyle birlikte ateşi varsa pnömoniden şüphelenilmelidir. Zatürreden mustarip hastalar genellikle motivasyonsuz halsizlik, yorgunluk ve geceleri şiddetli terlemeden şikayetçidir.

Hastanın fizik muayenesinden elde edilen bilgiler hastalığın şiddeti, pnömonik infiltrasyonun yaygınlığı, yaşı, eşlik eden hastalıkların varlığı gibi birçok faktöre bağlıdır.

VP'nin klasik objektif belirtileri, akciğerin etkilenen bölgesi üzerindeki perküsyon sesinin kısalması (donukluk), lokal olarak oskültasyonlu bronşiyal solunum, son derece ince raller veya krepitus odağı, artan bronkofoni ve vokal titremelerdir. Ancak bazı hastalarda TKP'nin objektif belirtileri tipik olanlardan farklı olabilir veya hiç olmayabilir (hastaların yaklaşık %20'sinde). Öykü ve fizik muayene verilerinin tanısal değeri Şekil 1'de gösterilmektedir. 4.

X-ışını teşhisi

Bilinen veya şüphelenilen pnömonisi olan hastaların röntgen muayenesi, akciğerlerdeki inflamatuar sürecin belirtilerini ve olası komplikasyonlarını tanımlamanın yanı sıra, seçilen tedavinin etkisi altındaki dinamiklerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Akciğerlerde tespit edilen değişikliklerin pnömoniye benzer klinik belirtileri olan diğer patolojik süreçlerle ayırıcı tanısı büyük önem taşımaktadır.

Pnömonili hastaların radyasyon muayenesi, ön direkt ve yan projeksiyonlarda göğüs organlarının araştırma radyografisi ile başlamalıdır. Enflamatuar sürecin lokalizasyonu bilinmiyorsa, sağ yan projeksiyonda fotoğraf çekilmesi tavsiye edilir. Pratik çalışmalarda, tam uzunlukta film radyografisinin yerini sıklıkla geniş çerçeveli florografi veya dijital florografi alır.

bu durumlarda benzer projeksiyonlarda gerçekleştirilir. Pnömonili hastaların röntgen muayenesi için birincil yöntem şöyle dursun, floroskopi şu anda zorunlu değildir.

Hastalığın başlangıcında ve antibakteriyel tedavinin başlamasından en geç 14 gün sonra bir röntgen muayenesi yapılır. Komplikasyonların ortaya çıkması veya hastalığın klinik tablosunda önemli bir değişiklik olması durumunda röntgen muayenesi daha erken yapılabilir.

Akciğer dokusundaki inflamatuar değişikliklerin tespiti, kullanılan röntgen muayene tekniğinin türüne ve uygulamasının doğruluğuna bağlıdır. En bilgilendirici teknik bilgisayarlı tomografidir (BT). Kullanımı için endikasyonlar şunlardır:

1. Açık klinik pnömoni semptomları olan bir hastada, röntgende (florogramlar) akciğerlerde değişiklikler yoktur veya dolaylı niteliktedir (örneğin, pulmoner düzende bir değişiklik).

2. Klinik olarak pnömoni şüphesi olan bir hastanın röntgen muayenesi, bu hastalık için atipik değişiklikleri ortaya çıkardı.

3. a) Hastalığın önceki bölümünde olduğu gibi aynı lobda (segmentte) infiltratif değişikliklerin meydana geldiği tekrarlayan pnömoni veya b) akciğer dokusunda infiltratif değişikliklerin var olma süresinin 1 ayı aştığı uzun süreli pnömoni . Her iki durumda da, akciğer dokusundaki değişikliklerin tekrar tekrar ortaya çıkmasının veya uzun süreli kalıcılığının nedeni, diğer şeylerin yanı sıra, kötü huylu bir neoplazmın veya başka bir akciğer hastalığının neden olduğu büyük bronşun stenozu olabilir.

Pnömoninin ana radyolojik belirtisi, akut inflamatuar akciğer hastalığının klinik semptomlarının arka planına karşı akciğer dokusunun lokal olarak sıkışmasıdır (gölgeleme, infiltrasyon). Akciğer dokusunun sıkışması belirtisinin yokluğunda, zatürre varlığına ilişkin bir röntgen sonucu geçersizdir. Akciğer dokusunun infiltrasyonu olmadan pulmoner paterndeki değişiklikler, diğer hastalıklarda, daha sıklıkla zehirlenmeye ve akciğerdeki ekstravasküler sıvının dengesizliğine yanıt olarak pulmoner dolaşımdaki bozuklukların bir sonucu olarak ortaya çıkar, ancak kendi başlarına pnömoni belirtisi değildir. interstisyel pnömoni dahil.

X-ışını muayenesi sırasındaki ana pnömonik değişiklik türleri şunlardır: plöropnömoni, bronkopnömoni, interstisyel pnömoni. Toplum kökenli pnömoninin röntgen resminin pnömoninin etiyolojisi, klinik seyrinin ciddiyeti ile hiçbir ilişkisi yoktur ve hastalığın prognozunun belirlenmesine izin vermez. Pnömoninin röntgen resminin belirli özellikleri, pnömoninin etiyolojisini belirlemek için kullanılmamalıdır.

X-ışını muayenesi ile tespit edilen pnömoninin en sık görülen komplikasyonları şunlardır:

eksüdatif plörezi ve apse. Plevral efüzyonun tanınmasında polipozisyonel floroskopi ve ultrason birincil öneme sahiptir. Süpürasyon belirtilerini tanımlamak için BT veya dinamik radyografi kullanılması tavsiye edilir.

Zatürrenin iyileşme süresi büyük ölçüde değişebilir ancak genellikle 3-6 haftadır. Çözülen pnömoninin röntgen belirtileri klinik semptomlardan daha uzun süre devam eder ve tedaviye devam etmek veya tedaviye son vermek için bir neden değildir. Hastalığın klinik seyri uygunsa, tedavinin başlamasından en geç 2 hafta sonra kontrol röntgen muayenesinin yapılması tavsiye edilir. Bu vakalarda radyografinin amacı, pnömoni kisvesi altında ortaya çıkan merkezi kanseri ve akciğer tüberkülozunu tespit etmektir.

VII. LABORATUAR TEŞHİSİ VE EK ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Klinik kan testinden elde edilen veriler, TKP'nin potansiyel etkeni hakkında konuşmamıza izin vermemektedir. Ancak lökositozun 10-12x109/l'den fazla olması bakteriyel enfeksiyon olasılığının yüksek olduğunu gösterir; 3x109/l'nin altındaki lökopeni veya 25x109/l'nin üzerindeki lökositoz olumsuz prognostik işaretlerdir.

Biyokimyasal kan testleri (karaciğer, böbrekler, glisemi vb. fonksiyonel testler) herhangi bir spesifik bilgi sağlamaz, ancak tespit edilen sapmalar, prognostik öneme sahip olan ve aynı zamanda ilaç seçimini de etkileyen bir dizi organ/sistemde hasara işaret edebilir. /veya kullanım modları.

Yaygın pnömonik infiltrasyon, masif plevral efüzyon, KOAH'a bağlı TKP gelişmesi ve kan oksijen saturasyonunun neden olduğu solunum yetmezliği semptomları olan hastalarda<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Mikrobiyolojik teşhislerin etkinliği büyük ölçüde klinik materyalin toplanmasının zamanında ve doğruluğuna bağlıdır. En sık test edilen materyal öksürme yoluyla elde edilen balgamdır. Serbestçe ayrılmış balgamın elde edilmesi, saklanması ve taşınmasına ilişkin kurallar Ek 1'de sunulmaktadır.

Mikrobiyolojik incelemenin ilk aşaması balgam yaymasının Gram boyamasıdır. Varsa

25'ten az polimorfonükleer lökosit ve 10'dan fazla epitel hücresi varsa (x100 büyütmede en az 10 görüş alanı görüntülenirken), numunenin kültürel incelemesi uygun değildir, çünkü bu durumda incelenen materyal büyük olasılıkla önemli ölçüde ağız boşluğunun içeriği ile kirlenmiş.

Tipik bir morfolojiye sahip çok sayıda gram pozitif veya gram negatif mikroorganizmanın (mızrak şeklinde gram pozitif diplococci - S. pneumoniae; zayıf boyalı gram negatif kokobasil - H. influenzae) bir yaymada tespiti, aşağıdakiler için bir rehber görevi görebilir: antibakteriyel tedavi seçimi.

Bakteriyoskopi ve balgamın kültürel muayenesi sonuçlarının yorumlanması klinik veriler dikkate alınarak yapılmalıdır.

Şiddetli TKP'li hastalarda antibiyotik tedavisine başlamadan önce kan kültürü (2 farklı venden 2 venöz kan örneği) alınmalıdır. Bakteriyolojik testler için kan almaya ilişkin genel kurallar Ek 1'de sunulmaktadır.

Ancak antibiyotik reçete etmeden önce laboratuvar materyali (balgam, kan) almanın önemine rağmen, mikrobiyolojik testler antibakteriyel tedaviyi geciktirmek için bir neden olmamalıdır. Bu öncelikle ciddi hastalığı olan hastalar için geçerlidir.

M. pneumoniae, C. pneumoniae ve Legionella spp.'nin neden olduğu enfeksiyonların serolojik tanısı, hastalığın akut döneminde ve iyileşme döneminde tekrarlanan kan serumu toplanması dikkate alındığından zorunlu araştırma yöntemleri arasında sayılmaz. (hastalığın başlangıcından birkaç hafta sonra), bu klinik değil epidemiyolojik düzeyde bir tanıdır. Ek olarak, yukarıdaki enfeksiyonların teşhisi için mevcut olan birçok ticari test sistemi, sonuçların tekrarlanabilirliğinin düşük olmasıyla karakterize edilir.

Antijenlerin belirlenmesi. Günümüzde idrarda S. pneumoniae ve L. pneumophila antijenlerinin (serogrup I) belirlenmesini sağlayan immünokromatografik testler yaygınlaşmıştır. Epidemiyolojik çalışmalara göre L. pneumophila serogrup I, toplum kökenli lejyonelloz vakalarının %80-95'ini oluşturmaktadır. Testin duyarlılığı %70 ila 90 arasında değişir, L. pneumophila serogrup I'in saptanmasındaki özgüllüğü %99'a ulaşır. Rusya Federasyonu'nda TKP'nin etken maddesi olarak L. pneumophila'nın prevalansına ilişkin geniş ölçekli çalışmaların bulunmaması nedeniyle, bu hızlı testin hastanede yatan TKP'li hastalarda rutin kullanımının tavsiye edilip edilmeyeceği belirsizliğini koruyor. Uygulanması için endikasyonlar arasında ciddi hastalık, Legionella pnömonisi için bilinen risk faktörleri (örneğin yakın zamanda seyahat etmek) ve yeterli şekilde seçilmeleri şartıyla ilk ABT'nin ß-laktam antibiyotiklerle etkisizliği yer alabilir. Negatif bir testin Legionella pneumonia teşhisini dışlamadığı akılda tutulmalıdır, çünkü

diğer L. pneumophila serogruplarının ve diğer Legionella türlerinin tespiti için doğrulanmamıştır.

Pnömokok hızlı testi yetişkinlerde TKP için kabul edilebilir duyarlılık (%50-80) ve oldukça yüksek özgüllük (>%90) göstermiştir. Halihazırda sistemik ABT alan hastalarda yüksek kaliteli balgam örneği almanın imkansız olduğu durumlarda kullanımı en ümit vericidir, çünkü daha önce antibiyotik kullanımı kültür testinin bilgilendiriciliğini önemli ölçüde azaltır.

Legionella ve pnömokok hızlı testleri, bir TKP atağından sonra birkaç hafta boyunca pozitif kalır, dolayısıyla yalnızca hastalığın klinik belirtilerinin varlığında tanısal değere sahiptirler.

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR). Bu yöntem, C. pneumoniae, M. pneumoniae ve L. pneumophila gibi TKP'nin bakteriyel patojenlerinin tanısı için umut vericidir. Ancak mevcut test sistemlerinin validasyon gerektirmesi ve TKP etiyolojik tanısında PCR'nin rutin kullanımının tedavi sonucuna etkisine ilişkin verilerin sınırlı olması nedeniyle PCR'nin TKP etiyolojik tanısındaki yeri tam olarak belirlenememiştir.

Plevral efüzyon ve güvenli plevral ponksiyon için koşullar mevcutsa (>1,0 cm tabaka kalınlığına sahip serbestçe yer değiştiren sıvının laterogramında görselleştirme), plevral sıvının incelenmesi lökosit formülüyle lökositlerin sayılmasını, pH'ın ve LDH aktivitesinin belirlenmesini içermelidir. , protein içeriği, lekeli smear Gram'ın bakteriyoskopisi ve mikobakterileri tanımlamak için diğer yöntemler, aeroblar, anaeroblar ve mikobakteriler için kültür.

İnvaziv tanı yöntemleri. Elde edilen materyalin mikrobiyal kontaminasyonunun kantitatif bir değerlendirmesiyle birlikte fibrobronkoskopi (“korumalı” fırça biyopsisi, bronkoalveolar lavaj) veya diğer invaziv tanı yöntemleri (transtrakeal aspirasyon, transtorasik biyopsi vb.), yalnızca pulmoner tüberkülozdan şüpheleniliyorsa önerilir. üretken öksürük, bronkojenik karsinoma bağlı “obstrüktif pnömoni”, aspire edilen bronşiyal yabancı cisim vb.

Son yıllarda hastanede yatan hastalarda TKP'yi diğer alt solunum yolu enfeksiyonlarından ayırmak ve hastalığın ciddiyetini belirlemek amacıyla serum C-reaktif protein ve prokalsitonin düzeylerinin araştırılması giderek artan bir ilgi görmektedir. Şiddetli pnömokokal veya Legionella pnömonisi olan hastalarda en yüksek C-reaktif protein konsantrasyonunun gözlendiği gösterilmiştir. Çeşitli verilere göre prokalsitonin düzeyi aynı zamanda TKP'li hastaların durumunun ciddiyeti ile de ilişkilidir ve komplikasyonların gelişiminin ve olumsuz sonuçların bir göstergesi olabilir. Ancak yukarıdaki testlerin CAP için rutin uygulamada kullanılmasının tavsiye edilebilirliği sorunu tam olarak çözülmemiştir.

VIII. TANI KRİTERLERİ

Hastada akciğer dokusunda fokal infiltrasyonun radyolojik olarak doğrulanması ve aşağıdakilerden en az iki klinik bulgunun olması durumunda TKP tanısı kesindir (kanıt kategorisi A): a) hastalığın başlangıcında akut ateş >38,0 °C); b) balgamla öksürük; c) fiziksel belirtiler (krepitus odağı ve/veya ince raller, sert bronşiyal solunum, perküsyon sesinde kısalma); d) lökositoz >10x109/l ve/veya bant kayması (>%10). Bu bağlamda mümkün olduğunca TKP tanısının klinik ve radyolojik olarak doğrulanması için çaba gösterilmelidir. Ancak bilinen sendrom benzeri hastalıkların/patolojik durumların olasılığını da hesaba katmak gerekir.

Akciğerlerdeki fokal infiltrasyonun radyolojik olarak doğrulanmasının yokluğu veya mevcut olmaması (radyografi veya göğüs organlarının geniş çerçeveli florografisi), TKP teşhisini hatalı/belirsiz hale getirir (kanıt kategorisi A). Bu durumda hastalığın tanısı epidemiyolojik öykü, şikayetler ve ilgili lokal semptomlar dikkate alınarak konulur.

Ateş, öksürük, nefes darlığı, balgam çıkarma ve/veya göğüs ağrısı şikayetleri olan bir hastayı muayene ederken röntgen muayenesi yapılamıyorsa ve buna karşılık gelen lokal semptomlar (perküsyon sesinin kısalması/donuklaşması) mevcut değilse akciğerin etkilenmiş alanı, lokal olarak oskültasyonlu bronşiyal solunum, gürültülü ince fokurdayan raller veya inspiratuar krepitus odağı, artan bronkofoni ve vokal titreme), bu durumda VP varsayımı olası hale gelmez (kanıt kategorisi A).

Fiziksel ve radyolojik muayene sonuçlarına dayalı olarak TKP tanısı yalnızca sendromik tanıyla eşleştirilebilir; Hastalığın etken maddesini belirledikten sonra nozolojik hale gelir.

Epidemiyolojik geçmişin kapsamlı bir şekilde incelenmesi (kanıt B ve C kategorileri) TKP etiyolojisinin tahmin edilmesinde bazı yardımlar sağlayabilir (Tablo 9).

Etiyolojisine bağlı olarak TKP'nin klinik seyrinin özelliklerini de dikkate almak gerekir (kanıt B ve C kategorisi). Bu nedenle pnömokokal TKP, akut başlangıç, yüksek ateş ve göğüs ağrısı ile karakterizedir; lejyonella için - ishal, nörolojik semptomlar, ciddi hastalık, karaciğer fonksiyon bozukluğu; mikoplazma için - kas ağrısı ve baş ağrıları, üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri.

Bazı vakalarda TKP'nin etken maddesi ile klinik ve radyolojik bulgular arasında bir bağlantı olmasına rağmen, TKP'nin klinik ve radyolojik seyrinin özellikleri, hastalığın etiyolojisinin yeterli belirleyicileri olarak kabul edilemez.

Tablo 9. Etiolojisi bilinen TKP gelişimi için epidemiyoloji ve risk faktörleri

Oluşma koşulları Olası patojenler

Alkolizm S. pneumoniae, anaeroblar, aerobik gram (-) bakteriler (genellikle K. pneumoniae)

KOAH/sigara S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompanse diyabet S. pneumoniae, S. aureus

Huzurevlerinde kalanlar S. pneumoniae, Enterobacteriaceae familyası üyeleri, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeroblar

Sterilize edilmemiş ağız boşluğu Anaeroblar

Grip salgını S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Şüpheli masif aspirasyon Anaeroblar

Bronşektazi, kistik fibroz P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus arka planında CAP gelişimi

İntravenöz uyuşturucu bağımlıları S. aureus, anaeroblar

Lokal bronş tıkanıklığı (örn. bronkojenik karsinom) Anaeroblar

Klimalar, hava nemlendiriciler, su soğutma sistemleri ile temas L. pneumophila

Kapalı, organize bir grupta (örneğin okul çocukları, askeri personel) hastalık salgını S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (kanıt kategorisi B). Ayrıca, spesifik klinik bulgular çoğunlukla patojenin biyolojisi ile değil, makroorganizmanın yaş, eşlik eden hastalıkların varlığı veya yokluğu gibi faktörleriyle ilişkilidir (kanıt kategorisi B). Bu bağlamda, CAP'ın “tipik” (öncelikle S. pneumoniae'nin neden olduğu) ve “atipik” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila'nın neden olduğu) olarak bölünmesinin özel bir klinik anlamı yoktur.

TKP etiyolojisini belirlemek için Gram boyalı balgam yaymasının bakteriyoskopisi ve balgamın kültürel incelemesi yapılır. Böyle bir çalışma hastane ortamında zorunlu, ayakta tedavi ortamında ise isteğe bağlıdır. Ancak bakteriyolojik araştırma yöntemlerinin sınırlı hassasiyeti nedeniyle vakaların %25-60'ında TKP etiyolojisi belirlenememektedir (kanıt kategorisi B ve C).

Hiçbir tanısal testin antibiyotik tedavisinin başlatılmasında gecikmeye neden olmaması gerektiği unutulmamalıdır (kanıt kategorisi B).

IX. AMP'NİN ANA SINIFLARININ ÖZELLİKLERİ

AMP'lerin CAP patojenlerine karşı doğal aktivitesi Tablo'da sunulmaktadır. 10.

ß-laktam antibiyotikler

ß-laktam antibiyotikler, TKP'li hastaların tedavisinde önemli bir rol oynar; bu, TKP'nin bir takım önemli patojenlerine (öncelikle S. Pnömoni) karşı güçlü bakterisidal etkileri, düşük toksisiteleri ve aynı zamanda uzun yıllara dayanan deneyime bağlıdır. etkili ve güvenli kullanımları. S. pneumoniae'nin penisiline karşı artan direncine rağmen, β-laktamlar PRP'nin neden olduğu TKP'de klinik olarak oldukça etkili olmaya devam etmektedir. Şiddetli bağışıklık yetersizliği olmayan hastalarda yapılan çoğu çalışma, penisilin direnci ile TKP için daha kötü tedavi sonuçları arasında bir ilişki bulamamıştır.

Amoksisilin ve onun β-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam) ile kombinasyonları ayakta tedavi gören hastalarda TKP tedavisinde büyük öneme sahiptir.

Amoksisilin, S. pneumoniae'ye karşı yüksek aktiviteye sahiptir, β-laktamaz üretmeyen H. influenzae türleri üzerinde etkilidir, ampisilin ile karşılaştırıldığında, gıda alımından bağımsız olarak ağızdan alındığında önemli ölçüde daha yüksek biyoyararlanıma sahiptir ve advers reaksiyonlara neden olma olasılığı daha düşüktür. Gastrointestinal sistemden Bağırsak kanalından.

İnhibitör korumalı amino penisilinlerin avantajı, ß-laktamaz üreten H. influenzae ve M. catarrhalis suşlarına, bir dizi gram negatif enterobakteriye (K. pneumoniae, vb.), metisiline duyarlı S suşlarına karşı aktiviteleridir. ß-laktamaz inhibitörlerine duyarlı üreten aureus ve spor oluşturmayan anaeroblar.

Amoksisilin ve amoksisilin/klavulanat, amoksisilin için 80-90 mg/kg/gün dozunda verildiğinde PRP'ye karşı aktiviteyi korur. 2010 yılında, Rusya Federasyonu'nda, bir tablette 1000 mg amoksisilin ve 62,5 mg klavulanat içeren yeni bir amoksisilin/klavulanat dozaj formu tescil edilmiştir (önerilen dozaj rejimi - günde 2 kez 2 tablet), değiştirilmiş (hemen/hemen/ PRP'ye karşı aktivite artışı sağlayan kademeli salınım, ilacın günde 2 kez kullanılmasına olanak tanır ve daha iyi tolere edilebilirliği ile karakterize edilir.

Hastanede yatan TKP'li hastaların tedavisinde kullanılan temel ilaçlar, PRP, H. influenzae, M. catarrhalis'in yanı sıra bir dizi gram negatif dahil olmak üzere S. pneumoniae'ye karşı yüksek aktiviteye sahip üçüncü kuşak sefalosporinler - sefotaksim ve seftriaksondur. enterobakteriler. Seftriaksonun önemli bir farmakokinetik avantajı, günde bir kez uygulanmasına olanak tanıyan uzun yarı ömrüdür.

Benzilpenisilin, S. pneumoniae'ye (PRP dahil) karşı oldukça aktif kalır ve öncelikle TKP'nin doğrulanmış pnömokok etiyolojisi için önerilir.

Hastanede yatan hastalarda TKP'nin basamak basamak tedavisi olarak amoksisilin/klavulanat ve amoksisilin/sulbaktam kullanılabilir.

Tüm ß-laktam antibiyotiklerin temel dezavantajı “atipik” mikroorganizmalara (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) karşı aktivite eksikliğidir.

Makrolidler

Makrolidlerin S. pneumoniae üzerindeki etkilerinin yanı sıra avantajı, “atipik” mikroorganizmalara (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) karşı yüksek aktiviteleridir. Modern makrolidler bronşiyal sekresyonlara ve akciğer dokusuna iyi nüfuz eder, bunlarda kan serumundakilerden önemli ölçüde daha yüksek konsantrasyonlar oluşturur, olumlu bir güvenlik profili ve β-laktam antibiyotiklerle çapraz alerjinin olmaması ile karakterize edilir.

Makrolidler (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, vb.), atipik mikroorganizmaların (mikoplazma, klamidya), lejyonella pnömonisinin neden olduğu TKP'nin tedavisinde tercih edilen ilaçlardır. Eritromisin, klaritromisin, spiramisin ve azitromisin hem parenteral hem de oral dozaj formlarında (DOF) mevcuttur, bu da bunların CAP için aşamalı tedavinin bir parçası olarak kullanılmasını mümkün kılar.

Şu anda, Rusya Federasyonu'nda, suda indirgendiğinde alkalin bir süspansiyon oluşturan azitromisin dihidrat formunda mikrokristalin bir madde olan yeni bir azitromisin dozaj formu mevcuttur. Bu, aktif maddenin mide ve duodenumda yavaş salınmasına neden olur. Yeni azitromisin dozaj formunun 2,0 g'lık bir dozda, %100 uyumluluk sağlayan tek bir dozu, plazmada daha yüksek ve daha stabil ilaç konsantrasyonlarına izin verir ve standart 3-5 günlük tedavi kürleriyle karşılaştırılabilir bir etkinlikle karakterize edilir. Klinik araştırmanın sonuçlarına göre, şiddetli olmayan CAP için yeni dozaj formu azitromisinin tek bir dozu, klaritromisin ve levofloksasin ile 7 günlük tedaviye göre etkinlik açısından daha düşük değildi.

Bir dizi retrospektif ve prospektif çalışmanın gösterdiği gibi, hastanede yatan TKP'li hastalarda makrolidlerin β-laktamlarla kombinasyon halinde kullanımı, β-laktam monoterapisine kıyasla hastanede kalış süresinde azalma, mortalitede azalma ve Doğrudan tedavi maliyetlerinde azalma.

S. pneumoniae'nin onlara in vitro olarak dirençli olması durumunda makrolidlerin etkisiz olduğuna dair raporlar vardır; bu durum çoğu durumda bakteriyeminin eşlik ettiği şiddetli TKP'de gözlenmiştir. Ayrıca makrolidlerin H. influenzae'ye karşı düşük doğal aktivitesi de dikkate alınmalıdır.

Tablo 10. AMP'lerin CAP'ın ana patojenlerine karşı doğal in vitro aktivitesi

Antibiyotik S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzilpenisilin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampisilin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksisilin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Sefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Sefuroksim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Sefotaksim, seftriakson +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Seftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Sefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

İmipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidler +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doksisiklin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamisin, linkomisin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Ko-trimoksazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Siprofloksasin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vankomisin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Not. PPP - S. pneumonia'nın penisiline duyarlı suşları; PRP - S. pneumoniae'nin penisiline dirençli suşları; MSSA - S. aureus'un metisiline duyarlı suşları; MRSA - S. aureus'un metisiline dirençli suşları; +++ - klinik verilerle doğrulanan yüksek aktivite (AMP tercih edilen ilaç olabilir); ++ - klinik verilerle doğrulanan iyi aktivite (AMP alternatif bir ilaç olabilir); + - düşük AMP etkinliği; 0 - klinik olarak anlamlı aktivite eksikliği (bazı durumlarda in vitro aktiviteye sahip; 1, Rusya Federasyonu'nda benzilpenisiline duyarsız pnömokok prevalansı% 11,2'dir (bunların -%2,1'i yüksek direnç seviyesine sahip suşlardır - MİK>2) mg/l; 2 imipenem gram-pozitif koklara karşı biraz daha aktiftir; 3 azitromisin ve klaritromisin H. influenzae'ye karşı klinik olarak anlamlı aktiviteye sahiptir; 4 linkomisin çoğu patojene karşı in vitro olarak klindamisinden daha az aktiftir; 5 moksifloksasinin P. influenzae'ye karşı aktivitesi aeruginosa levofloksasinden daha düşüktür ve klinik önemi yoktur; levofloksasinin S. pneumoniae'ye karşı aktivitesi moksifloksasin ve gemifloksasine göre daha düşüktür.

Florokinolonlar

Bu gruptaki ilaçlar arasında CAP için en önemlileri, PRP, ß-laktamaz üreten H. influenzae suşları da dahil olmak üzere CAP'nin neredeyse tüm olası nedensel ajanları üzerinde etkili olan solunum yolu florokinolonları - levofloksasin, moksifloksasin ve gemifloksasindir. ve mikoplazmalara, klamidyaya ve S.aureus'a karşı aktiviteleri önceki nesil florokinolonlara (siprofloksasin, ofloksasin vb.) kıyasla önemli ölçüde daha yüksektir.

İlaçların iyi mikrobiyolojik özellikleri olumlu farmakokinetiklerle birleştirilmiştir.

Çin parametreleri (uzun yarılanma ömrü, günde bir kez kullanıma izin verilmesi, bronşiyal sekresyonlarda ve akciğer dokusunda yüksek konsantrasyonlar).

Levofloksasin ve moksifloksasin için oral ve parenteral dozaj formlarının varlığı, bunların hastanede yatan hastalarda TKP'nin aşamalı tedavisinde kullanılmasına olanak sağlar.

Çok sayıda klinik çalışmada, levofloksasin ve moksifloksasinin ayakta tedavi gören ve hastanede yatan TKP hastalarında makrolidler, β-laktamlar ve bunların kombinasyonlarıyla karşılaştırıldığında karşılaştırılabilir veya üstün klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir.

İkinci kuşak florokinolonların (siprofloksasin, ofloksasin vb.) S. pneumoniae ve “atipik” patojenlere (Legionella spp. hariç) karşı düşük aktiviteleri nedeniyle TKP monoterapisinde kullanılması önerilmez.

Tetrasiklinler

Tetrasiklinler arasında farmakokinetik özellikler, tolere edilebilirlik ve kullanım kolaylığı dikkate alındığında en kabul edilebilir olanı doksisiklindir. "Atipik" mikroorganizmalara (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) karşı iyi aktivite ve Rusya Federasyonu'nda H. influenzae'ye karşı düşük düzeyde ikincil direnç ile karakterizedir. Diğer bir avantaj, ilacın düşük maliyeti ve bulunabilirliğidir. Bununla birlikte, Rusya'da tetrasikline dirençli S. pneumoniae suşlarının yüksek izolasyon sıklığı, bunu TKP'nin ampirik tedavisi için tercih edilen bir ilaç olarak değerlendirmemize izin vermemektedir.

Diğer grupların ilaçları

Kanıtlanmış veya şüphelenilen pnömokokal etiyolojiye sahip TKP'de etkinliği kanıtlanmış klinik pratikte mevcut olan tek oksazolidinon linezoliddir. İlacın ana avantajı, PRP, metisiline dirençli S. aureus dahil olmak üzere çoklu ilaca dirençli gram pozitif mikroorganizmalara karşı yüksek aktivitesidir. Diğer bir avantaj, ilacın hastanede yatan hastalarda kademeli tedavi için kullanılmasına olanak tanıyan yüksek biyoyararlanıma sahip oral ve parenteral dozaj formlarının varlığıdır.

Karbapenemler arasında TKP tedavisinde en umut verici ilaç ertapenemdir. Gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaların çoğuna karşı aktivite açısından imipenem ve meropeneme benzer ancak P. aeruginosa ve Acinetobacter spp.'ye karşı klinik olarak anlamlı aktiviteye sahip değildir, bu da TKP'de önemli bir avantajdır. Erta-penem'in klinik ve mikrobiyolojik etkinliği, hastanede yatan TKP hastalarında kanıtlanmıştır. İlacın avantajı günde tek kullanım imkanıdır.

Linezolid ve ertapenem “atipik” patojenlere (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) karşı aktif değildir.

X. KAP'IN ETİOTROPİK TEDAVİSİ

Bu bölüm, ilaçların doğal aktivitesini dikkate alarak, CAP'ın ana etken maddelerinin etiyotropik tedavisi için AMP'lerin seçimini sunmaktadır. Bununla birlikte, her özel durumda, patojenlerin ikincil direncinin yaygınlığını ve doğasını hesaba katmak gerekir.

Pnömokokal TKP'nin tedavisi için tercih edilen ilaçlar ß-laktamlar - benzilpenisilin, amino-penisilinler (amoksisilin - oral, ampisilin -

inhibitör korumalı olanlar (amoksisilin/klavulanat vb.) ve üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson) dahil olmak üzere parenteral olarak). Makrolid antibiyotikler ß-laktamlara karşı alerjiler için alternatif ilaçlardır. Solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin, hemifloksasin), vankomisin ve linezolid oldukça etkilidir (PRP'nin neden olduğu CAP dahil).

Aminoglikozidler (gentamisin vb.) S. pneumoniae'ye karşı klinik olarak anlamlı aktiviteye sahip değildir.

H. influenzae'nin neden olduğu TKP'nin tedavisi için tercih edilen ilaçlar, aminopenisilinler (amoksisilin - oral, ampisilin - parenteral), amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam (β-laktamaz üreten suşlara karşı aktif), II-III kuşak sefalosporinler, florokinolonlardır. (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Mikoplazmal ve klamidyal etiyolojide TKP için tercih edilen ilaçlar olan makrolidler, tetrasiklinler (doksisiklin) ve solunumsal florokinolonlar, "atipik" patojenlere karşı en büyük doğal aktiviteye sahiptir. Yukarıdaki mikroorganizmaların makrolidlere, tetrasiklinlere ve florokinolonlara karşı kazanılmış direncinin varlığına ilişkin raporlar izole edilmiş durumdadır ve anlamlı klinik öneme sahip değildir.

Legionella CAP tedavisinde tercih edilen ilaçlar makrolidlerdir (eritromisin, klaritromisin, azitromisin). Florokinolonların (levofloksasin) de klinik çalışmalarda yüksek etkinliği gösterilmiştir. Alternatif ilaç olarak doksisiklin kullanılabilir.

Doğrulanmış lejyonella TKP'si için kombinasyon tedavisinin avantajları, özellikle de makrolidlere rifampisin eklenmesinin tavsiye edilebilirliği bugün çok açık değildir.

MSSA'nın neden olduğu stafilokokal pnömoni için tercih edilen ilaç oksasilindir; alternatifler arasında amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam, birinci kuşak sefalosporinler ve linkozamidler bulunabilir. MRSA tespit edilirse vankomisin veya linezolid kullanılması önerilir; daha çekici pulmoner farmakokinetiği nedeniyle ikincisi tercih edilir.

Enterobakteriler

Amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam, III-IV kuşak sefalosporinler, karbapenemler ve florokinolonlar bu patojenlere karşı yüksek doğal aktiviteye sahiptir.

XI. TEDAVİ YERİ SEÇİMİ

Tedavinin kapsamını ve teşhis prosedürlerini ve dolayısıyla tedavinin maliyetini belirlediği için tedavi yerinin seçimi, TKP tanısı doğrulandıktan sonra doktor için önemli bir konudur. Yetişkin TKP'li hastaların modern yönetim ilkelerine uygun olarak, bunların önemli bir kısmı evde tedavi edilebilmektedir. Bu bakımdan hastaneye yatış kriterlerinin veya endikasyonlarının tanımı özellikle önemlidir. Hastalığın prognozunun değerlendirilmesine dayanarak tedavi yeri seçimi konusunda öneriler sunan bir dizi klinik ve laboratuvar ölçeği vardır. Dünyada en yaygın kullanılan ölçek, pnömoni şiddet indeksi (PSI - Pnömoni Şiddet İndeksi) olarak adlandırılan 20 klinik ve laboratuvar parametrenin belirlenmesini içeren PORT (Pnömoni Sonuçları Araştırma Ekibi) ölçeğidir. ölüm riski tahmin edilir ve tedavi yeri seçimi ve ampirik antibakteriyel tedavinin öncelikli alanları konusunda öneriler formüle edilir (Ek 2). Bununla birlikte, PSI'yi belirlemek için, Rusya Federasyonu'ndaki polikliniklerde ve birçok hastanede bulunmayan üre, sodyum, glikoz, hematokrit, arteriyel kan pH'ı dahil olmak üzere bir dizi biyokimyasal parametrenin incelenmesi gerekir.

CURB-65 ve CRB-65 prognostik ölçekler daha basit ve rutin kullanım için daha erişilebilirdir. Sırasıyla 5 ve 4 parametrenin değerlendirilmesini içeren değiştirilmiş İngiliz Toraks Derneği ölçeğine dayanmaktadırlar: yaş, bilinç bozukluğu, solunum hızı, sistolik ve diyastolik kan basıncı, üre nitrojen (son parametre CRB'ye dahil değildir) -65 ölçek). Ölüm olasılığına göre hastalar 3 gruba ayrılır ve her biri için tercih edilen tedavi yeri önerilir (ayakta tedavi, genel hastane veya yoğun bakım). Bu ölçekte alınabilecek minimum puan sayısı 0, maksimum puan 4 veya 5'tir. CURB-65 ve CRB-65 ölçeklerinin ayrıntılı açıklaması Ek 2'de sunulmaktadır.

Pratik açıdan bakıldığında, kan üre nitrojeninin ölçülmesini gerektirmediği için ayakta tedavi ortamlarında kullanımı mümkün olan CRB-65 ölçeği en büyük ilgi çekicidir.

Çalışmalar, kötü prognoz riski düşük olan hastalar için CURB-65/CRB-65 ölçeklerinin öngörü potansiyelinin PORT ölçeğinden daha aşağı olmadığını göstermektedir. Aynı zamanda PORT ölçeğine göre daha az çalışılmaktadır. Ayrıca bugüne kadar rutin klinik uygulamada CURB-65 ve CRB-65 ölçekleri kullanıldığında gereksiz hastaneye yatışların azaldığını doğrulayan prospektif kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Avustralya CAP Çalışma Grubu tarafından yakın zamanda geliştirilen başka bir ölçek, TKP'nin ciddiyetinin değerlendirilmesine, özellikle yoğun solunum desteği ve sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesine dayanmaktadır.

Yeterli kan basıncı seviyelerini korumak için vazopressörler. SMART-COP ölçeği, yukarıdaki yoğun tedavi yöntemlerine olan olası ihtiyacı belirlemek için klinik, laboratuvar, fiziksel ve radyolojik belirtilere yönelik bir puan sağlar. Açıklaması Ek 2'de sunulmuştur. SMRT-C0 ölçeğinin değiştirilmiş bir versiyonu, albümin düzeyi, PaO2 ve arteriyel kan pH'ı gibi parametrelerin belirlenmesini gerektirmediği için ayakta tedavi uygulamalarında ve hastanelerin acil servislerinde kullanılabilir. P.G.P.'nin araştırması. Charles ve ark. yukarıda açıklanan PORT ve CURB-65 ölçekleriyle karşılaştırıldığında şiddetli TKP'li hastaların belirlenmesinde SMART-COP'un daha yüksek bir duyarlılığı olduğunu gösterdi.

V.A.'nın çalışmasında. Yoğun bakım ünitesindeki 300 TKP vakasının gözlemlerinin bir analizini içeren Rudnova ve arkadaşları, ciddi TKP hastalığı olan hastalarda sonuçların tahmin edilmesinde PORT, CURB-65, CRB-65 ve SMRT-CO ölçeklerinin karşılaştırılabilir bilgi içeriğini gösterdi.

Yukarıda TKP için açıklanan prognostik ölçeklerin kullanıma sunulması kesinlikle faydalıdır çünkü kötü prognoz riski düşük olan hastalar arasında gereksiz hastaneye yatış sıklığını azaltmamıza ve yoğun bakıma ihtiyaç duyan kişilerin kategorisini belirlememize olanak tanır. Bununla birlikte, bunların kullanımı bir takım zorluklarla ilişkilidir: hastanın durumunun ciddiyetini ve/veya belirli bir zaman periyodundaki prognozu değerlendirirler, ancak TKP'nin klinik tablosunun değişkenliğini ve çok ciddi hastalık olasılığını hesaba katmazlar. hastalığın hızlı ilerlemesi. Prognostik ölçekler, çoğu zaman hastaların hastaneye yatırılmasının ana nedeni olan eşlik eden kronik hastalıkların dekompansasyonu gibi faktörlerin yanı sıra hastaneye yatış için tıbbi olmayan endikasyonları da dikkate almamaktadır. Bu nedenle, prognostik ölçeklerden herhangi biri yalnızca tedavi yerinin seçiminde bir rehber olabilir, her özel durumda bu konuya uzman doktor tarafından ayrı ayrı karar verilmelidir.

Aşağıdaki belirtilerden en az birinin mevcut olması durumunda, doğrulanmış bir TKP tanısı için hastaneye yatış endikedir:

1. Fizik muayene verileri: solunum hızı >30/dak; diyastolik kan basıncı<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/dak; sıcaklık<35,5 °С или >39,9°C; bilinç bozukluğu.

2. Laboratuvar ve radyolojik veriler: periferik kan lökosit sayımı<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg oda havasını solurken; serum kreatinin >176,7 μmol/L veya üre nitrojeni >7,0 mmol/L (üre nitrojeni = üre, mmol/L/2,14); birden fazla lobda lokalize pnömonik infiltrasyon; çürük boşluk(lar)ının varlığı; plevral efüzyon; akciğerlerde fokal infiltrasyon değişikliklerinin hızlı ilerlemesi (sonraki 2 gün içinde infiltrasyon boyutunda >%50 artış); hematokrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Evde yeterli bakımın sağlanamaması ve tüm tıbbi reçetelere uyulamaması.

TKP'nin yatarak tedavisinin tercih edilmesi sorunu aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:

1. 60 yaş üstü.

2. Eşlik eden hastalıkların varlığı (kronik bronşit/KOAH, bronşektazi, malign neoplazmlar, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, kronik alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, ciddi zayıflık, serebrovasküler hastalıklar).

3. Başlangıçtaki antibiyotik tedavisinin etkisizliği.

4. Hamilelik.

5. Hastanın ve/veya aile üyelerinin istekleri.

Hastada şiddetli TKP belirtilerinin olduğu durumlarda (takipne >30/dk; sistolik kan basıncı)<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 saat; akut böbrek yetmezliği), yoğun bakım ünitesinde acil hastaneye yatırılmayı gerektirir.

Anamnez ve fizik muayenenin toplanmasına ek olarak, tanısal minimum, TKP tanısını koymaya ve hastalığın ciddiyetine ve hastanın hastaneye yatırılma ihtiyacına karar vermeye yönelik çalışmaları içermelidir. Bunlar şunları içerir:

2 projeksiyonda göğüs organlarının röntgeni;

Genel kan analizi.

TKP tanısı ancak hastalığın klinik tablosuna ve röntgen muayenesi olmaksızın fizik muayene verilerine dayanarak konulabilir. Ancak hastalığın şiddetinin, komplikasyonların varlığının değerlendirilmesi ve hastaneye yatış kararı verilmesi açısından akciğer grafisi yapılması tavsiye edilir.

Ayakta tedavi uygulamalarında TKP'nin rutin mikrobiyolojik tanısı yeterince bilgilendirici değildir ve antibakteriyel ilaç seçimi üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir (kanıt kategorisi B).

Anahtar patojenlere karşı CAP'yi tedavi etmek için kullanılan çeşitli AMP sınıflarının aktivite özellikleri Tablo'da sunulmaktadır. 10.

Antibakteriyel tedavinin etiyolojik yapısı ve taktikleri üzerine mücadele. Antibakteriyel ilaçların dozaj rejimi tabloda sunulmaktadır. 20.

Grup 1, yandaş hastalığı olmayan ve son 3 ay içerisinde 2 günden fazla sistemik AMP almayan hastaları içeriyordu. Bu hastalarda ağızdan alınan ilaçların kullanımıyla yeterli bir klinik etki elde edilebilir (kanıt kategorisi C). Tercih edilen ilaçlar olarak amoksisilin (kanıt kategorisi D) veya makrolid antibiyotikler önerilmektedir. İn vitro aminopenisilinlerin potansiyel patojenlerin tüm spektrumunu kapsamamasına rağmen, klinik çalışmalar bu antibiyotiklerin etkinliğinde ve ayrıca makrolid sınıfının veya solunum florokinolonlarının bireysel temsilcilerinde (kanıt kategorisi A) farklılıklar ortaya koymamıştır.

Hastalığın “atipik” bir etiyolojisinden (M. pneumoniae, C. pneumoniae) şüpheleniliyorsa makrolidler tercih edilmelidir.

18 yaş üstü 4314 ayakta tedavi gören hastayı kapsayan 13 randomize klinik çalışmanın meta-analizi, TKP'de çeşitli antibakteriyel ilaçların karşılaştırmalı etkinliği sorusuna ayrılmıştır. Meta-analiz, atipik patojenlere karşı aktiviteye sahip olanlar (makrolidler, florokinolonlar) ve olmayanlar (sefalosporinler, aminopenisilinler) dahil olmak üzere farklı sınıflardan oral ilaçlarla tedavi sonuçlarını karşılaştırdı. Çalışma, makrolidler ve florokinolonların β-laktamlara göre istatistiksel olarak anlamlı avantajlarının yanı sıra, özellikle makrolidler ve florokinolonlar olmak üzere bireysel ilaç sınıfları arasındaki tedavi sonuçlarında önemli farklılıklar ortaya koymadı.

Tablo 11. Ayakta tedavi gören hastalarda toplum kökenli pnömoni için antibakteriyel tedavi

Eşlik eden hastalığı olmayan ve son 3 ay içinde 2 günden fazla AMP almayan hastalarda şiddetli olmayan TKP

En yaygın patojenler

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Hafif CAP S. pneumoniae Amoksisilin/

H. influenzae clavulanate hastalarında,

eş zamanlı C. pneumoniae amoksisilin/

hastalıklar S. aureus sulbaktam ağızdan

ve/veya Entero- ± makrolid ağız yoluyla

bakteri veya solunum yolu bakterisi almış

en son florokinolon için

3 aylık AMP (levofloksasin,

>2 gün moksifloksasin,

gemifloksasin) ağızdan

Not. 1 Makrolidler, TKP'nin (C. pneumoniae, M. pneumoniae) "atipik" etiyolojisinden şüphelenilen durumlarda tercih edilen ilaçlardır. TKP için geliştirilmiş farmakokinetik özelliklere (azitromisin, klaritromisin) veya olumlu bir güvenlik profiline ve minimum ilaç etkileşimi sıklığına (josamisin, spiramisin) sahip, en çok çalışılan makrolidler tercih edilmelidir.

Tercih edilen ilaçlar

Amoksisilin ağızdan veya makrolid ağızdan1

Grup 2, eşlik eden hastalıkları (KOAH, diyabet, konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, kronik alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, bitkinlik) olan ve/veya son 3 ayda 2 günden fazla AMP alan TKP'li hastaları içeriyordu. Etiyolojiyi etkileyebilen ve hastalığın olumsuz sonuçlarına neden olabilen.

Bu gruptaki hastalara oral antibiyotik reçete edilerek de yeterli bir klinik etki elde edilebilir. Bu hastalarda gram-negatif mikroorganizmaların (bazı direnç mekanizmalarına sahip olanlar dahil) etiyolojik rol oynama olasılığı arttığından, tercih edilen ilaç olarak amoksisilin/klavulanat veya amoksisilin/sulbaktam önerilmektedir. Bu kategorideki hastalara, TKP'nin olası atipik etiyolojisi nedeniyle p-laktam ve makrolid kombinasyonu reçete edilebilir, ancak bugüne kadar böyle bir stratejinin tedavi sonuçlarını iyileştirdiği kanıtlanmamıştır. Beta-laktamlar ve makrolidlerle kombinasyon tedavisine bir alternatif, solunum yolu florokinolonunun (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin) kullanılması olabilir.

Bazı bölgelerde yaygın olan aminoglikozidler (gentamisin vb.), sefazolin ve siprofloksasinin TKP tedavisinde yaygın kullanımı uygulaması hatalı olarak değerlendirilmelidir, çünkü bunlar TKP'nin temel patojenlerine karşı aktif değildir.

Ayakta tedavi ortamlarında antibiyotiklerin parenteral uygulanması

Ayakta tedavi bazında TKP tedavisi için parenteral antibiyotiklerin oral antibiyotiklere göre kanıtlanmış avantajları yoktur. Yalnızca izole vakalarda kullanılabilirler (örneğin, ağızdan alınan ilaçlara düşük uyumun beklenmesi, reddedilmesi veya zamanında hastaneye kaldırılmanın imkansızlığı). Önemli eşlik eden hastalıkların bulunmadığı 60 yaşın altındaki hastalarda seftriakson veya benzilpenisilin prokain kas içinden kullanılabilir. 60 yaş ve üzeri hastalarda intramüsküler seftriakson önerilir. Yukarıdaki ilaçları makrolidler veya doksisiklin ile birleştirmek mümkündür (kanıt kategorisi D).

Tedavinin etkinliğinin ilk değerlendirmesi, tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra yapılmalıdır (yeniden inceleme). Tedaviye başladıktan sonraki gün hastayla telefon görüşmesi yapılması tavsiye edilir. Bu dönemde etkililiğin ana kriterleri sıcaklıktaki düşüş, zehirlenme semptomlarında azalma, nefes darlığı ve solunum yetmezliğinin diğer belirtileridir. Hastanın yüksek ateşi ve zehirlenmesi devam ederse veya semptomlar ilerlerse tedavinin etkisiz olduğu düşünülmelidir. Bu durumda antibakteriyel tedavi taktiklerini yeniden gözden geçirmek ve tavsiye edilebilirliğini yeniden değerlendirmek gerekir.

hastanın hastaneye yatırılması. Antibakteriyel tedavi rejimini değiştirmeye yönelik öneriler Tablo'da verilmiştir. 12. Amoksisilin tedavisinin yeterli etkisi yoksa, bir makrolid antibiyotikle değiştirilmeli (veya buna eklenmelidir) (kanıt kategorisi C).

Tablo 12. Ayakta tedavi ortamında TKP için başlangıç ​​tedavi rejimi etkisiz ise antibakteriyel ilaç seçimi

I. Hazırlıklar II. Yorumlar için Hazırlıklar

Tedavi aşaması Tedavi aşaması

Amoksisilin Makrolid Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoksisilin/klavulanat Amoksisilin/sulbaktam Solunum yolu florokinolon Makrolid Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Makrolidler Amoksisilin Amoksisilin/klavulanat Amoksisilin/sulbaktam Solunumla ilgili florokinolonlar Makrolidlerin etkisizliğinin olası bir nedeni dirençli pnömokoklar veya Gram(-) bakterilerdir

Not. Makrolidler beta-laktamların yerine veya onlara ek olarak reçete edilebilir.

Bugüne kadar TKP'li hastalar için optimal tedavi süresi tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Şiddetli olmayan TKP'de ABT'yi bırakmanın temel kriteri, diğer semptomların pozitif dinamikleri ve klinik istikrarsızlık belirtilerinin olmaması ile birlikte vücut sıcaklığının 48-72 saat boyunca kalıcı olarak normalleşmesidir:

Sıcaklık<37,8 °С;

Kalp atış hızı< 100/мин;

Solunum hızı< 24 мин;

Sistolik kan basıncı >90 mmHg;

Oda havasını solurken satürasyon 02 >%90 veya Pa02 >60 mm Hg.

Bu yaklaşımla tedavi süresi genellikle 7 günü geçmez (kanıt kategorisi C). Son yıllarda yapılan çalışmalar, komplikasyonsuz TKP'de antibakteriyel tedavinin daha kısa süreli kullanımıyla yüksek klinik etkinliğin elde edilebileceğini göstermektedir. Özellikle meta-analizde ¿.1. 1_1 ve diğerleri. kısanın etkinliğini karşılaştırdı (<7 дней) и стандартного (>Randomize klinik çalışmalarda hafif TKP'li yetişkinlerde 7 gün) antibiyotik tedavisi kursları (kısa süreli grup farklı sınıflardaki ilaçları içeriyordu - p-laktamlar, florokinolonlar, makrolidler). Grubun klinik başarısızlık sıklığı, mortalite ve mikrobiyolojik etkinliği gibi parametrelere göre

py önemli ölçüde farklılık göstermedi. Benzer sonuçlar, G. Dimopoulus ve arkadaşlarının, şiddetli olmayan TKP'li ayakta tedavi gören ve hastaneye yatırılan hastaları içeren başka bir meta-analizinde de elde edildi. Kısa tedavi kürleri (3-7 gün), klinik etkinlik ve güvenlik açısından standart tedavilerden (7-10 gün) farklı değildi.

Aynı zamanda, kısa süreli antibiyotik tedavisinin yalnızca komplikasyonsuz TKP'li hastalarda kullanılabileceği unutulmamalıdır. Kısa kürler, kronik eşlik eden hastalıkları olan, tedaviye yavaş klinik yanıt veren yaşlı hastalarda ve ayrıca S. aureus, P. aeruginosa gibi patojenlerin neden olduğu TKP vakalarında yeterince etkili olmayabilir.

TKP için antibakteriyel tedavinin yeterliliğine ilişkin kriterler:

Sıcaklık<37,5 °С;

Zehirlenme yok;

Pürülan balgam yok;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Radyografide negatif dinamik yok. Bireysel klinik, laboratuvar veya

TKP'nin röntgen bulguları, antibakteriyel tedavinin devamı veya modifikasyonu için mutlak bir endikasyon değildir (Tablo 13). Ezici çoğunlukta

Tablo 13. Antibiyotik tedavisine devam edilmesi veya antimikrobiyal ajanların değiştirilmesi için endikasyon olmayan klinik belirtiler ve durumlar

Klinik belirtiler Açıklama

Kalıcı düşük dereceli ateş (vücut sıcaklığı 37.0-37.5 ° C arasında) Bakteriyel enfeksiyonun diğer belirtilerinin yokluğunda, bulaşıcı olmayan inflamasyonun, enfeksiyon sonrası asteninin (otonomik disfonksiyon), ilaç ateşinin bir belirtisi olabilir.

Radyografide kalıcı değişikliklerin devam etmesi (infiltrasyon, akciğer paterninde artış) TKP sonrası 1-2 ay içinde görülebilir

Kuru öksürük TKP sonrası 1-2 ay boyunca özellikle sigara içenlerde ve KOAH hastalarında görülebilir

Oskültasyon sırasında hışıltı devam ediyor Kuru hışıltı TKP sonrası 3-4 hafta veya daha uzun süre gözlemlenebilir ve hastalığın doğal seyrini yansıtır (iltihap odağındaki lokal pnömoskleroz)

ESR'deki artış spesifik olmayan bir göstergedir ve bakteriyel bir enfeksiyonun işareti değildir.

Devam eden halsizlik, terleme Enfeksiyon sonrası asteni belirtileri

Çoğu durumda, bunların çözümü bağımsız olarak veya semptomatik tedavinin etkisi altında gerçekleşir. Uzun süren düşük dereceli ateş, bakteriyel bir enfeksiyonun belirtisi değildir (kanıt kategorisi B).

TKP'nin röntgen belirtileri klinik semptomlardan daha yavaş düzelir, bu nedenle kontrol akciğer grafisi antibakteriyel tedavinin süresini belirlemek için bir kriter olarak kullanılamaz (kanıt kategorisi B).

Ancak TKP'nin uzun süreli klinik, laboratuvar ve radyolojik semptomları ile akciğer kanseri, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb. hastalıklarla ayırıcı tanının yapılması gerekir (bkz. Bölüm XII).

HASTANEDE YATAN

HASTALAR

Tanısal minimum inceleme

Anamnez ve fizik muayenenin toplanmasına ek olarak, tanısal minimum, TKP tanısını koymaya ve hastalığın ciddiyetine ve hastanın tedavi yerine (terapötik bölüm veya yoğun bakım ünitesi) karar vermeye yönelik çalışmaları içermelidir. Bunlar şunları içerir (kanıt kategorileri B ve C):

■ 2 projeksiyonda göğüs röntgeni;

■ genel kan testi;

■ biyokimyasal kan testi - üre, kreati-

nin, elektrolitler, karaciğer enzimleri;

■ mikrobiyolojik teşhis:

Balgam yaymasının mikroskopisi, Gram boyalı;

Patojeni izole etmek ve antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için balgamın bakteriyolojik incelenmesi;

Bakteriyolojik kan testi (farklı damarlardan alınan iki venöz kan örneğinin incelenmesi en uygunudur)*.

Şiddetli olmayan TKP hastalarında ek araştırma yöntemi olarak nabız oksimetresi (BaO2) önerilebilir.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Plevral efüzyon varlığında plevral ponksiyon yapılır ve plevral sıvının sitolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemesi yapılır (kanıt kategorileri C ve B).

* Şiddetli TKP için çalışma zorunludur.

Şiddetli TKP kriterleri ve yoğun bakım ünitesinde hasta yönetimi ihtiyacı

TKP'li bir hasta hastaneye başvurduğunda öncelikle durumunun ciddiyetinin değerlendirilmesi ve tedavi yerine (genel servis veya yoğun bakım) karar verilmesi gerekir.

Şiddetli TKP, şiddetli solunum yetmezliği ve/veya şiddetli sepsis belirtileriyle kendini gösteren, kötü prognozla karakterize edilen ve yoğun bakım gerektiren, çeşitli etiyolojilere sahip hastalığın özel bir şeklidir (Tablo 14). Bu kriterlerin her birinin varlığı, hastalığın olumsuz sonuçlanma riskini önemli ölçüde artırır (kanıt kategorisi A).

Tablo 14. Şiddetli VP1 seyrine ilişkin kriterler

Klinik ve enstrümantal laboratuvar kriterleri

kriterler

Akut solunum lökopenisi (<4*109/л)

başarısızlık: Hipoksemi:

Solunum hızı - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hipotansiyon Akut böbrek

Sistolik kan basıncı yetmezliği (kreatinin

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Diyastolik kan basıncı üre nitrojeni >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Bi- veya multi-lobar

Akciğer hasarı

Bilinç bozukluğu

Ekstrapulmoner odak

enfeksiyonlar (menenjit,

perikardit vb.)

Not. 1 En az bir kriterin mevcut olması halinde CAP ciddi olarak kabul edilir.

TKP durumunda, yoğun bakım ünitesinde yapılması gereken acil tedaviyi gerektiren (kanıt kategorisi D) şiddetli TKP belirtilerini tanımlamak için hastanın durumunun ciddiyetini hızlı bir şekilde değerlendirmek son derece önemlidir.

SMART-COP prognostik ölçeği (Ek 2), yoğun solunum desteği ve/veya vazopressör gerektiren bir grup hastayı tanımlamak için umut verici bir yöntem olarak düşünülebilir.

Başlangıç ​​antibiyotik tedavisinin seçimi

Hastanede yatan hastalarda TKP'nin daha şiddetli seyri beklendiğinden parenteral antibiyotiklerle tedaviye başlanması tavsiye edilir. 2-4 günlük tedaviden sonra, sıcaklık normale döndüğünde, zehirlenme ve hastalığın diğer semptomları azaldığında, tedavinin tamamı tamamlanana kadar parenteral antibiyotiğin oral kullanımına geçmek mümkündür (kanıt kategorisi B). Hastanede yatan hastalarda şiddetli olmayan TKP olması durumunda, özellikle tıbbi olmayan nedenlerle hastaneye kaldırılma durumunda, oral antibiyotiklerin derhal uygulanmasına izin verilir (kanıt kategorisi B).

Hafif TKP'li hastanede yatan hastalarda benzilpenisilin, ampisilin, inhibitör korumalı aminopenisilinler (amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam), sefalosporinlerin parenteral kullanımı önerilebilir.

Tablo 15. Hastanede yatan hastalarda toplum kökenli pnömoni için antibakteriyel tedavi

Hafif pnömoni1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenisilin IV, IM ± ağızdan makrolid2 Ampisilin IV, IM ± ağızdan makrolid2 Amoksisilin/klavulanat IV ± ağızdan makrolid2 Amoksisilin/sulbaktam IV, IM ± makrolid2 Sefotaksim IV, IM ± makrolid ağızdan2 Seftriakson IV, IM ± makrolid ağızdan2 Ertapenem IV, IM ± makrolid ağızdan2 veya Solunum fluorokinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) IV

Şiddetli pnömoni3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoksisilin/klavulanat IV + makrolid IV Sefotaksim IV + makrolid IV Seftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV veya Solunum fluorokinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) IV + sefotaksim, seftriakson IV

Not. 1 Adımlı tedavi tercih edilir. Hastanın durumu stabilse, ilaçların ağızdan alınmasına hemen izin verilir.

2 TKP için geliştirilmiş farmakokinetik özelliklere (azitromisin, klaritromisin) ve/veya olumlu bir güvenlik profiline ve minimum ilaç etkileşimi sıklığına (josamisin, spiramisin) sahip, en çok çalışılan makrolidler tercih edilmelidir.

3 P. aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörleri varsa (bronşektazi, sistemik glukokortikoid kullanımı, son ayda 7 günden fazla geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, bitkinlik), seçilecek ilaçlar seftazidim, sefepim, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem), siprofloksasin. Yukarıdaki ilaçların tümü monoterapide veya II-III jenerasyonunun aminoglikozitleriyle kombinasyon halinde kullanılabilir. Aspirasyondan şüpheleniliyorsa amoksisilin/klavulanat, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem) kullanılması önerilir.

III nesil (sefotaksim, seftriakson) veya ertapenem. Bir dizi prospektif ve retrospektif çalışmanın sonuçlarına göre, başlangıç ​​tedavi rejiminde atipik mikroorganizmalara karşı etkili bir antibiyotiğin bulunması prognozu iyileştirir ve hastanın hastanede kalış süresini kısaltır (kanıt kategorisi B ve C). Bu durum p-laktam'ın bir makrolid ile kombinasyon halinde kullanımını haklı kılmaktadır.

Kombinasyon tedavisine (P-laktam ± makrolid) bir alternatif, solunum yolu florokinolonuyla (moksifloksasin, levofloksasin) monoterapi olabilir.

Şiddetli TKP'de antibiyotikler acilen reçete edilmelidir (kanıt kategorisi B); uygulamalarında 4 saat veya daha fazla gecikme prognozu önemli ölçüde kötüleştirir. Tercih edilen ilaçlar, üçüncü kuşak intravenöz sefalosporinler, inhibitör korumalı penisilinler (amoksisilin/klavulanat) veya antipsödomonal aktivitesi olmayan karba-penemlerin (ertapenem) intravenöz uygulama için makrolidlerle (eritromisin, klaritromisin, spiramisin, azitromisin) kombinasyonudur. Bu kombinasyonlar şiddetli TKP'nin potansiyel patojenlerinin (hem tipik hem de "atipik") neredeyse tüm spektrumunu kapsar.

Erken dönem florokinolonlar (siprofloksasin, vb.) zayıf antipnömokokal aktivite ile karakterize edilir; S. pneumoniae'nin neden olduğu TKP için etkisiz tedavi vakaları tanımlanmıştır.

Florokinolon grubundaki ilaçlardan intravenöz olarak uygulanan solunum yolu florokinolonları (moksifloksasin, levofloksasin) tercih edilmelidir. Şiddetli TKP'de respiratuvar florokinolonlarla monoterapinin etkinliğine ilişkin, standart tedavi rejimiyle (β-laktam antibiyotik ve makrolid kombinasyonu) karşılaştırılabilir, kontrollü klinik çalışmalardan elde edilen veriler mevcuttur. Ancak bu tür çalışmaların sayısı az olduğundan florokinolonların üçüncü kuşak sefalosporinlerle (sefotaksim, seftriakson) kombinasyonu daha güvenilirdir.

Antibakteriyel tedavinin etkinliği için kriterler

Etkinliğin ilk değerlendirmesi tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra yapılmalıdır. Bu dönemlerde etkililiğin ana kriterleri vücut ısısında azalma, zehirlenme ve solunum yetmezliğidir. Hastanın yüksek değerleri devam ederse

Ateş ve zehirlenme ya da hastalık belirtilerinin ilerlemesi durumunda tedavinin etkisiz olduğu düşünülmelidir. Bu durumda antibakteriyel tedavi taktiklerini yeniden gözden geçirmek gerekir. Antibiyotiklerin değiştirilmesine ilişkin öneriler Tabloda verilmiştir. 16. Beta-laktam ve makrolid tedavisi etkisizse, solunum yolu florokinolonları - levofloksasin, moksifloksasin (kanıt kategorisi C) reçete edilmesi önerilir.

Eğer antibakteriyel tedavi evre II'de etkisizse, tanıyı netleştirmek veya TKP'nin olası komplikasyonlarını belirlemek için hastanın muayene edilmesi gerekir (bkz. Bölüm XI-XII).

Hastanın durumunu ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için mikrobiyolojik teşhislere ek olarak aşağıdaki çalışmaların yapılması tavsiye edilir:

■ Tam kan sayımı: başvuru sırasında, 2-3. günde ve antibakteriyel tedavinin bitiminden sonra;

■ Biyokimyasal kan testi (ALT, AST, kreatinin, üre, glikoz, elektrolitler): başvuru sırasında ve ilk çalışmada değişiklik veya klinik kötüleşme varsa 1 hafta sonra;

■ Arteriyel kan gazlarının incelenmesi (ağır vakalarda): parametreler normale dönene kadar her gün;

■ Göğüs röntgeni: başvuru sırasında ve tedavinin başlamasından 2-3 hafta sonra; durum kötüleşirse - daha erken bir tarihte.

Antibakteriyel tedavinin süresi

Hafif TKP'de antibakteriyel tedavi, 48-72 saat içinde vücut ısısının stabil normale dönmesi sağlandıktan sonra tamamlanabilir.Bu yaklaşımla tedavi süresi genellikle 7 gündür. Belirtilmemiş etiyolojiye sahip şiddetli TKP için 10 günlük bir antibiyotik tedavisi önerilir (kanıt kategorisi D). Daha uzun tedavi (en az 14 gün) stafilokokal etiyolojiye bağlı CAP veya enterobakteriler ve P. aeruginosa'nın neden olduğu CAP için endikedir (kanıt kategorisi C) ve ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarının varlığında tedavi süresi ayrı ayrı belirlenir. Legionella pnömonisi için 7-14 günlük bir tedavi süresi genellikle yeterlidir, ancak komplike vakalarda, ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarında ve yavaş yanıtta tedavi süresi ayrı ayrı belirlenir (kanıt kategorisi C).

Tablo 16. Hastanede yatan hastalarda başlangıç ​​tedavi rejimi etkisiz ise antibakteriyel ilaç seçimi

Tedavinin ilk aşamasındaki ilaçlar Tedavinin ikinci aşamasındaki ilaçlar Yorumlar

Ampisilin Bir makrolid ile değiştirin (veya ekleyin) Durum kötüleşirse, üçüncü kuşak sefalosporinler, inhibitör korumalı aminopenisilinler + makrolid ile değiştirin Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobakteriler ve S.aureus

İnhibitör korumalı aminopenisilinler Makrolid ekleyin Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III kuşak sefalosporinler Bir makrolid ekleyin Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

TKP için antibakteriyel tedavinin yeterliliği için kriterler:

Sıcaklık<37,5 °С;

Zehirlenme yok;

Solunum yetmezliğinin olmaması (solunum hızı 20/dk'dan az);

Pürülan balgam yok;

Beyaz kan hücresi sayımı<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Radyografide negatif dinamik yok. Bireysel klinik, laboratuvarın korunması

veya radyolojik TKP belirtileri, antibiyotik tedavisine devam edilmesi veya modifikasyonu için mutlak bir endikasyon değildir (Tablo 13). Vakaların büyük çoğunluğunda, bunların çözümü bağımsız olarak gerçekleşir. Uzun süreli düşük dereceli ateş de bakteriyel bir enfeksiyonun belirtisi değildir.

Pnömoninin radyolojik belirtileri klinik semptomlardan daha yavaş düzelir, bu nedenle kontrol radyografisi antibiyotiklerin kesilmesi için bir kriter olamaz ve kalıcı infiltrasyon antibiyotik tedavisine devam edilmesinin bir göstergesidir. Bununla birlikte, TKP'nin uzun süreli klinik, laboratuvar ve radyolojik semptomları nedeniyle, başta akciğer kanseri ve tüberküloz olmak üzere diğer hastalıklarla ayırıcı tanının yapılması gerekmektedir (bkz. Bölüm XII).

CAP için basamaklı antibakteriyel tedavi

Kademeli antibiyotik tedavisi, antibiyotiklerin 2 aşamalı kullanımını içerir: parenteral ilaçlarla tedaviye başlanır ve hastanın klinik durumu stabil hale geldikten hemen sonra oral uygulamaya geçilir. Adım tedavisinin ana fikri, parenteral antibakteriyel tedavinin süresini kısaltmak, bu da tedavi maliyetinde önemli bir azalma ve hastanın hastanede kalış süresinin kısalmasını sağlarken, yüksek klinik etkinliği korumaktır.

Kademeli tedavi için en uygun seçenek, tedavinin sürekliliğini sağlayan aynı antibiyotiğin 2 dozaj formunun (parenteral uygulama ve oral uygulama için) sıralı kullanımıdır. Antimikrobiyal özellikleri bakımından benzer ve kazanılmış direnç seviyesi aynı olan ilaçları sırayla kullanmak mümkündür. Parenteral antibiyotiklerden oral antibiyotiklere geçiş, hastanın durumu stabilize olduğunda, vücut ısısı normale döndüğünde ve TKP'nin klinik tablosu düzeldiğinde yapılmalıdır (kanıt kategorisi B). Bu durumda aşağıdaki kriterlerin kullanılması tavsiye edilir:

Normal vücut sıcaklığı (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Azalan nefes darlığı;

Bilinç bozukluğu yok;

Hastalığın diğer semptomlarının pozitif dinamikleri;

Gastrointestinal sistemde emilim bozukluğu yok;

Hastaların oral tedaviye rızası (eğilimi).

Uygulamada, antibiyotik uygulamasının oral yoluna geçme olasılığı tedavinin başlamasından ortalama 2-3 gün sonra ortaya çıkar.

Aşamalı tedavi için aşağıdaki antibiyotikler kullanılır: amoksisilin/klavulanat, levofloksasin, moksifloksasin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin, eritromisin. Oral kullanım için dozaj formu olmayan bazı antibiyotiklerin, antimikrobiyal spektruma yakın ilaçlarla (örneğin ampisilin → amoksisilin; sefotaksim, seftriakson → amoksisilin/klavulanat) değiştirilmesi mümkündür.

Şu anda biyojenik uyarıcıların, antihistaminiklerin, vitaminlerin, immünomodülatörlerin (granülosit koloni uyarıcı faktör ve intravenöz uygulama için IgG hariç) reçetelenmesinin yanı sıra CAP için NSAID'lerin ve narkotik olmayan analjeziklerin uzun süreli kullanımının tavsiye edilebilirliğine dair bir kanıt yoktur. Bu ilaçların etkinliği ve güvenliği randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarıyla doğrulanmamıştır ve bu da bunların TKP tedavisi için önerilmesine gerekçe oluşturmamaktadır.

Aynı zamanda şiddetli TKP'de antibakteriyel tedaviye yeterli solunum desteği (yöntem seçimi solunum yetmezliğinin şiddetine bağlıdır), infüzyon tedavisi ve eğer TKP komplikasyonları durumunda vazopressörlerin kullanımı eşlik etmelidir. dirençli septik şok, hidrokortizon ile.

XIV. EP KOMPLİKASYONLARI

VP'nin komplikasyonları şunları içerir: a) plevral efüzyon (komplike olmayan ve komplike); b) plevral ampiyem; c) akciğer dokusunun tahrip edilmesi/apse edilmesi; d) akut solunum sıkıntısı sendromu; e) akut solunum yetmezliği; f) septik şok; g) ikincil bakteriyemi, sepsis, hematojen bırakma odakları; h) perikardit, miyokardit; i) nefrit vb. Bu durumda, hastalığın pürülan-yıkıcı komplikasyonları özellikle önemlidir (planlanan antibakteriyel tedavi açısından da dahil).

Akciğer apsesi, nekrozu ve cerahatli erimesi sonucu akciğer dokusunda sınırlı bir boşluk oluşmasıyla karakterize edilir. Akciğer apsesinin gelişimi öncelikle anaerobik patojenlerle ilişkilidir - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. ve diğerleri - sıklıkla enterobakteriler veya S. aureus ile kombinasyon halinde. Tercih edilen antibiyotikler amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat IV'tür. Alternatif ilaçlar şunları içerir: III-IV kuşak sefalosporinler, siprofloksasin veya levofloksasin + metronidazol veya karbapenemler. Terapi süresi bireysel olarak belirlenir, ancak kural olarak en az 3-4 haftadır.

Plevral ampiyem (pürülan plörezi1), plevral boşlukta irin birikmesi ile karakterize edilir. Plevral ampiyemin ana etken maddeleri anaeroblardır ve sıklıkla gram-negatif aerobik bakterilerle kombinasyon halindedir. Çoğu durumda, plevral boşluğun içeriğinin mikrobiyolojik incelemesinin verilerini dikkate alarak etiyotropik antibakteriyel tedaviyi gerçekleştirmek mümkündür.

Pürülan efüzyonun steril olduğu ortaya çıkarsa, olası patojenlere karşı etkili olan antibiyotikler (veya bunların bir kombinasyonu) reçete edilmelidir - akut pnömonik sonrası plevral ampiyem olarak adlandırılan vakalarda bunlar öncelikle S. pneumoniae, S. pyogenes'tir. , S. aureus ve H. influenzae. Bu klinik durumda III-IV kuşak sefalosporinler tercih edilmelidir.

Daha az yaygın olarak, ampiyemin subakut/kronik seyrinde anaerobik streptokoklar, bakteroitler ve gram-negatif enterobakteriler etiyolojik önem kazanır. Bu bağlamda tercih edilen ilaçlar amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanattır ve alternatifler arasında III-IV kuşak sefalosporinler ve karbapenemler yer alır. Kural olarak, antibakteriyel tedaviyle birlikte torakotomi drenajına ve nadir durumlarda torakoskopi ve dekortikasyona başvurmak gerekir.

XV. ÇÖZÜLMEYEN (YAVAŞ ÇÖZÜLEN) PNÖMONİ

TKP'li hastaların çoğunda potansiyel olarak etkili antibakteriyel tedavinin başlamasından sonraki 3-5 günün sonunda vücut ısısı normale döner ve hastalığın diğer klinik belirtileri geriler. Bu durumda radyolojik iyileşme kural olarak klinik iyileşmenin gerisinde kalır. Klinik tablodaki iyileşmenin arka planına karşı, hastalığın başlangıcından itibaren 4. haftanın sonuna kadar akciğerlerdeki fokal infiltratif değişikliklerin tam radyolojik çözünürlüğünün elde edilmesinin mümkün olmadığı durumlarda, söz edilmelidir. çözülmeyen (yavaş yavaş çözülen) veya uzun süreli CAP.

Böyle bir klinik durumda, öncelikle hastalığın uzun süreli seyri için olası risk faktörlerini belirlemek gerekir: a) 55 yaş üstü; b) alkolizm; c) iç organların eşzamanlı sakatlayıcı hastalıklarının varlığı (KOAH, konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, malign neoplazmlar, diyabet, vb.); d) TKP'nin ciddi seyri; e) multilober infiltrasyon; f) oldukça öldürücü patojenler (L. pneumophila, S. aureus, gram-negatif enterobakteriler); g) sigara içmek; h) başlangıç ​​tedavisinin klinik etkisizliği (kalıcı lökositoz ve ateş); i) ikincil bakteriyemi.

1 Lökosit sayısı >25.000/ml (polimorfonükleer formların ağırlıklı olduğu) ve/veya mikroorganizmalar ve/veya bakteriyoskopi veya kültürle saptanan pH ile birlikte efüzyon<7,1.

TKP'nin yavaş çözülmesinin olası nedenleri arasında patojenlerin antibiyotiklere ikincil direnci olabilir.Örneğin, S. pneumoniae'nin antibiyotik direnci için risk faktörleri arasında yaş >65, son 3 ay boyunca β-laktam tedavisi, alkolizm, bağışıklık yetersizliği hastalıkları/durumları (sistemik glukokortikoidlerin alınması dahil), iç organların birden fazla eşlik eden hastalığı.

Ampirik antibakteriyel tedavinin doğru seçimine, dozaj rejimine ve hastanın tıbbi önerilere uyumuna özellikle dikkat edilmelidir. Öngörülen tedavi rejiminin enfeksiyon bölgesinde gerekli konsantrasyonu oluşturduğundan emin olmak gerekir; bu, "tecrit edilmiş" enfeksiyon odaklarının (örneğin plevral ampiyem, akciğer apsesi, ekstratorasik "düşükler") hariç tutulması gerektiği anlamına gelir.

Uzamış TKP'nin fokal infiltrasyonlu akciğer tüberkülozu ile ayırıcı tanısı son derece önemlidir.

Ve son olarak, bazen pnömoniyi çok anımsatan ve bu bakımdan bilinen ayırıcı tanı zorlukları yaratan, bulaşıcı olmayan geniş bir hastalık yelpazesi akılda tutulmalıdır (Tablo 17).

Tablo 17. Akciğerlerdeki fokal inatçı değişikliklerin bulaşıcı olmayan nedenleri

neoplazmalar

Primer akciğer kanseri (özellikle pnömonik olarak adlandırılan)

Bronşioloalveoler kanser türü)

Endobronşiyal metastazlar

Bronş adenomu

Lenfoma

Pulmoner emboli ve pulmoner enfarktüs

İmmünopatolojik hastalıklar

Sistemik vaskülit

Lupus pnömonisi

Alerjik bronkopulmoner aspergilloz

Organize pnömoni ile birlikte Bronşiolitis obliterans

İdiyopatik pulmoner fibrozis

Eozinofilik pnömoni

Bronkosentrik granülomatoz

Diğer hastalıklar/patolojik durumlar

Konjestif kalp yetmezliği

İlaca bağlı (toksik) pnömopati

Yabancı cisim aspirasyonu

Sarkoidoz

Pulmoner alveoler proteinozis

Lipoid pnömoni

Yuvarlak atelektazi

TKP'nin yavaş çözülmesine yönelik risk faktörleri mevcutsa ve aynı zamanda hastalığın seyri sırasında klinik iyileşme gözleniyorsa, 4 hafta sonra göğüs organlarının kontrol röntgen muayenesinin yapılması tavsiye edilir. Klinik iyileşme gözlenmezse ve (veya) hastada TKP'nin yavaş çözülmesi için risk faktörleri yoksa, derhal ek bir muayene (göğüs bilgisayarlı tomografisi, fibrobronkoskopi ve diğer araştırma yöntemleri) kesinlikle endikedir (Şekil 5).

Zatürreyi yavaş yavaş çözüyor^

Hastalığın uzun süreli seyri riskleri vardır

4 hafta sonra kontrol radyografik muayenesi

Pnömonik infiltrasyonun çözümü

Ek inceleme (BT, fibrobronkoskopi vb.)

Hastalığın uzun süreli seyri riski vardır.

Pirinç. 5. Yavaş düzelen (uzamış) TKP sendromlu bir hastanın muayene şeması

XVI. KAP TEDAVİSİNDE GERÇEK UYGULAMA VE TİPİK HATALARIN ANALİZİ

2005-2006'da Rusya'nın çeşitli bölgelerindeki 29 multidisipliner sağlık tesisinde, hastanede yatan TKP'li hastaların tedavisi uygulaması, aşağıdaki kalite göstergelerine (QI) bağlılık açısından analiz edildi:

1. Hastaneye yatış anından itibaren 24 saat içinde klinik TKP belirtileri varlığında göğüs organlarının röntgen muayenesi (ayakta tedavi yapılmadığı takdirde);

2. antibiyotik reçete etmeden önce balgamın bakteriyolojik muayenesi;

3. Antibiyotik reçete etmeden önce bakteriyolojik kan testi (şiddetli TKP'li hastalarda);

4. Hastaneye yatış anından itibaren ilk 8 saat içinde sistemik antibiyotiğin ilk dozunun uygulanması;

5. antibakteriyel tedavinin başlangıç ​​rejiminin ulusal önerilere uygunluğu;

6. Adım adım antibakteriyel tedavinin kullanılması (parenteral antibiyotik gerektiren hastalar için);

Analiz, %58'i erkek olan 16 ila 99 yaş arası (ortalama yaş 49,5 ± 19,9 yıl) hastalardaki 3798 TKP vakasını içeriyordu. Vakaların %29,5'inde şiddetli TKP meydana geldi; hastalığın karmaşık seyri - hastaların% 69,4'ünde.

Bağlılık göstergelerinin çeşitli IC'lere ortalama düzeyi ve yayılması, Şekil 1'de sunulmaktadır. 6. En yüksek düzeyde uyum göğüs röntgeni muayenesinde tipikti

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pirinç. 6. Rusya Federasyonu'nun multidisipliner sağlık kuruluşlarında yatan TKP hastalarında IC'ye uyum, 2005-2006. * Vakaların %61'inde ilk AMP dozunun uygulanma zamanı belirtildi.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Pirinç. 7. Ayaktan tedavi gören TKP'li hastalarda AMP seçiminde doktorlar için önemli olan faktörler (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Pirinç. 8. 2007 yılında ayakta tedavi ortamlarında TKP'nin başlangıç ​​monoterapisi için kullanılan AMP'lerin yapısı.

hücreler (%92) ve zamanında (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Uyum oranının en düşük olduğu göstergeler arasında kan (%1) ve balgamın (%6) bakteriyolojik incelemesinin zamanında yapılması, pnömokok (%14) ve grip (%16) enfeksiyonlarına karşı aşılama önerilerinin bulunması; Vakaların ortalama %18'inde aşamalı antibiyotik tedavisi uygulandı.

Başlangıçtaki antibiyotik tedavisinin önerilere uyumu, şiddetli olmayan pnömoni için oldukça yüksek (%72), ciddi hastalık için ise düşük (%15) idi; Şiddetli pnömoni için antibakteriyel tedavinin temel sorunları, monoterapinin mantıksız kullanımı, antibiyotiklerin yetersiz uygulama yolu ve bunların irrasyonel kombinasyonlarının kullanılmasıydı.

Rusya'nın 5 bölgesindeki polikliniklerde 2007 yılında gerçekleştirilen çok merkezli prospektif farmakoepidemiyolojik çalışmada, doktorların antibakteriyel ilaç seçimini belirleyen faktörler, TKP'li ayakta tedavi hastalarında tedavi taktikleri ve antibiyotiklerle ilgili ana bilgi kaynakları araştırıldı. Araştırmaya 104 doktor katıldı, bunların %87'si lokal terapistti.

TKP'li 953 ayaktan hastanın tedavi uygulamaları analiz edildi.

Ayakta tedavi gören TKP'li hastalarda doktorların bakış açısından antibiyotik seçerken en önemli faktörler Şekil 1'de sunulmaktadır. 7.

Farklı merkezlerde reçete edilen AMP'lerin yapısı Şekil 1'de gösterilmektedir. 8. Reçetelerin yapısında amoksisilin, amoksisilin/klavulanat ve makrolidlerin yanı sıra sefazolin ve siprofloksasin de önemli bir paya sahipti; Üçüncü kuşak parenteral sefalosporinlerin - sefo-taksim ve seftriakson - reçete edilme sıklığı yüksekti.

Toplamda, TKP tedavisindeki doktorların %57'si AMP'lerin oral uygulama yolunu, %6'sı parenteral yolu tercih etti; yanıt verenlerin geri kalanı, genellikle antibiyotiklerin hem oral hem de parenteral dozaj formlarını kullandıkları için herhangi bir tercih belirtmediler.

AMP'ler hakkındaki en önemli bilgi kaynakları olarak ankete katılan doktorların %85'i konferansları/yuvarlak masa toplantılarını ve ilaç şirketi temsilcilerinden gelen materyalleri belirtirken, bunu periyodik tıbbi yayınlar (%57), ilaçlarla ilgili referans kitapları (%51) ve internet takip ediyor. (%20).

XVII. ERİŞKİNLERDE KAPAĞIN ANTİBAKTERİYEL TEDAVİSİNDE HATALAR

Tablo 18. Erişkinlerde TKP için antibakteriyel tedavide en sık yapılan hatalar _Amaç_\_Yorum_

İlaç seçimine göre (hafif CAP)

Gentamisin Pnömokoklara ve atipik patojenlere karşı aktivite eksikliği

Ampisilin oral olarak Amoksisilin (%75-93) ile karşılaştırıldığında ilacın düşük biyoyararlanımı (%40)

Sefazolin Düşük antipnömokok aktivitesi, H. influenzae'ye karşı klinik olarak anlamlı aktivite yok

Siprofloksasin S. pneumoniae ve M. pneumoniae'ye karşı düşük aktivite

Doksisiklin Rusya Federasyonu'nda S. pneumoniae'ye karşı yüksek direnç

Solunum kinolonları Terapötik başarısızlık için risk faktörleri (komorbiditeler, daha önce antimikrobiyal ilaç kullanımı) olmadığında bunların ilaç seçimi olarak kullanılması önerilmez.

İlaç seçimine göre (şiddetli TKP)

Monoterapi olarak ß-laktamlar (sefotaksim, seftriakson dahil) Potansiyel patojenlerin, özellikle L. pneumophila spektrumunu kapsamaz

Karbapenemlerin (imipenem, meropenem) Başlangıç ​​tedavisi olarak kullanılması ekonomik olarak uygun değildir; yalnızca aspirasyon ve P. aeruginosa enfeksiyonundan şüphelenilen durumlarda kullanılabilir (ertapenem hariç)

Üçüncü kuşak antipseudomonas sefalosporinler (seftazidime, sefoperazon) S. pneumoniae'ye karşı aktivite açısından sefotaksim ve seftriaksona göre daha düşüktür; yalnızca P. aeruginosa enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa kullanın

Ampisilin Şiddetli TKP'nin potansiyel patojenlerinin, özellikle de S. aureus ve çoğu enterobakterinin spektrumunu kapsamaz.

Uygulama yolunun seçimine göre

Adım tedavisinin reddedilmesi Adım tedavisi, prognozu kötüleştirmeden tedavi maliyetlerini önemli ölçüde azaltabilir. Çoğu durumda tedavinin 2-3. gününde oral antibiyotiklere geçiş mümkündür.

Şiddetli TKP'de antibiyotiklerin intramüsküler uygulanması, ilacın sistemik dolaşıma emilim hızı ve derecesinde olası bir azalma nedeniyle önerilmez.

Tedavinin başlangıcına göre

Antibakteriyel tedaviye geç başlanması Hastaneye yatış anından itibaren antibiyotik reçetelenmesinde 4 saat veya daha fazla gecikme prognozu önemli ölçüde kötüleştirir

Terapi süresine göre

Tedavi sırasında AMP'lerin sık sık değiştirilmesi, direnç geliştirme tehlikesiyle "açıklanır". Klinik etkisizlik ve/veya intolerans durumları dışında, tedavi sırasında AMP'lerin değiştirilmesi uygun değildir. Antibiyotiğin değiştirilmesi için endikasyonlar: 48-72 saatlik tedaviden sonra değerlendirilebilecek klinik etkisizlik; antibiyotiğin kesilmesini gerektiren ciddi yan etkilerin gelişmesi; Antibiyotiğin yüksek potansiyel toksisitesi, kullanım süresini sınırlandırıyor

AB tedavisine tüm klinik ve laboratuvar göstergeler tamamen ortadan kalkana kadar devam edilmesi Antibiyotiğin kesilmesinin ana kriteri, TKP'nin klinik semptomlarının ters gelişmesidir: vücut ısısının normalleşmesi; öksürükte azalma; balgam hacminde azalma ve/veya balgamın yapısında iyileşme vb. Bireysel laboratuvar ve/veya radyolojik değişikliklerin devam etmesi, antibiyotik tedavisine devam edilmesi için mutlak bir kriter değildir

XVII. ÖNLEME

Günümüzde TKP'yi önlemek için pnömokok ve influenza aşıları kullanılmaktadır.

Pnömokok aşısının kullanılmasının fizibilitesi öncelikle S. pneumoniae'nin bugün bile yetişkinlerde TKP'nin önde gelen etkeni olmaya devam etmesi ve mevcut etkili antibakteriyel tedaviye rağmen yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmasıyla açıklanmaktadır. Sekonder bakteriyemili pnömokokal TKP dahil invazif pnömokok enfeksiyonlarının spesifik önlenmesi amacıyla,

Bunlar, 23 S. pneumoniae serotipinin saflaştırılmış kapsüler polisakkarit antijenlerini içeren 23 valanslı konjuge olmayan bir aşıdır (kategori A kanıtı).

Pnömokok aşısı gerektiren hastalar sıklıkla grip aşısına ihtiyaç duyduğundan, her iki aşının da advers reaksiyonların görülme sıklığını artırmadan veya bağışıklık tepkisini azaltmadan (Kanıt Kategorisi A) aynı anda (farklı kollarda) uygulanabileceği unutulmamalıdır.

Bağışıklık sistemi baskılanmamış >65 yaş3 hastalar A Aşı >5 yıl önce yapılmışsa ve hasta daha önce yapılmışsa ikinci bir doz önerilir.<65 лет

>2 yaş ve üstü kişiler<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

>2 yaş ve üstü kişiler<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 yıl, önceki dozdan 5 yıl sonra yeniden aşılama önerilir

>2 yaş ve üstü kişiler<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Aşağıdakileri içeren hastalar da dahil olmak üzere, 2 yaşından büyük immün yetmezlik koşulları olan kişiler: HIV enfeksiyonu; Lösemi; Hodgkin hastalığı; multipil myeloma; genelleştirilmiş malign neoplazmlar; immünosüpresif tedavi (kemoterapi dahil); kronik böbrek yetmezliği; nefrotik sendrom; organ yetmezliği veya kemik iliği nakli C İlk dozun üzerinden en az 5 yıl geçmişse tek takviye dozu

Not. 1 A - güvenilir epidemiyolojik veriler ve aşı kullanmanın önemli klinik faydaları; B - aşının etkinliğine dair orta düzeyde kanıt; C - Aşılamanın etkinliği kanıtlanmamıştır, ancak hastalığa yakalanma riskinin yüksek olması, aşının olası yararları ve güvenliği bağışıklamanın temelini oluşturur;

3 Aşılama durumu bilinmiyorsa bu gruptaki hastalara aşı yapılması önerilir.

İnfluenza aşısının, 50 yaşın altındaki sağlıklı bireylerde influenza ve komplikasyonlarının (CAP dahil) gelişmesini önlemedeki etkinliği çok yüksek düzeyde değerlendirilmektedir (kanıt kategorisi A). 65 yaş ve üzeri kişilerde aşılama orta derecede etkili gibi görünmektedir ancak üst solunum yolu enfeksiyonu, TKP, hastaneye yatış ve ölüm vakalarını azaltabilir (Kanıt Kategorisi C).

Aşılama için aşağıdaki hedef gruplar belirlenmiştir:

50 yaş üstü kişiler;

Yaşlılara yönelik uzun süreli bakım evlerinde yaşayan kişiler;

Kronik bronkopulmoner (bronşiyal astım dahil) ve kardiyovasküler hastalıkları olan hastalar;

Sürekli tıbbi gözetime tabi olan ve bir önceki yıl metabolik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkinler

bozukluklar (diabetes Mellitus dahil), böbrek hastalığı, hemoglobinopatiler, immün yetmezlik durumları (HIV enfeksiyonu dahil);

Hamileliğin ikinci ve üçüncü trimesterindeki kadınlar.

Sağlık çalışanlarının aşılanması, hemşirelik bölümlerindeki hastalar arasında ölüm riskini azalttığından, bunun uygulanmasına yönelik endikasyonlar aşağıdaki gibi grupları kapsayacak şekilde genişlemektedir:

Doktorlar, hemşireler ve diğer hastane ve ayakta tedavi personeli;

Uzun süreli bakım personeli;

Risk altındaki kişilerin aile üyeleri (çocuklar dahil);

Risk altındaki insanlara evde bakım sağlayan sağlık çalışanları. Aşılama için en uygun zaman

Ekim - Kasım ayının ilk yarısı. Aşılama, koruyucu antikorların seviyesi yıl boyunca azaldığı için yıllık olarak yapılır (kanıt kategorisi A).

XIX. ERİŞKİNLERDE KAPAĞIN AMPİRİK TERAPİSİ İÇİN AMPERLERİN DOZAJ REJİMİ

Tablo 20. Oral TKP İlaçları olan yetişkin hastalarda AMP'lerin dozaj rejimi

Sefoperazon/sulbaktam

Amikasin

Parenteral olarak

Notlar

Doğal penisilinler

Benzilpenisilin - günde 4-6 kez 2 milyon ünite

Benzilpenisilin prokain - günde 2 kez 1,2 milyon ünite

Aminopenisilinler

Amoksisilin 0,5-1 g günde 3 defa - Yemeklerden bağımsız olarak

İnhibitör korumalı penisilinler

Amoksisilin/klavulanat 0,625 g günde 3 kez veya 1-2 g günde 2 kez 1,2 g günde 3-4 kez Yemeklerle birlikte

Ampisilin/sulbaktam 1,5 g günde 3-4 kez

Amoksisilin/sulbaktam Günde 3 defa 1 gr veya Günde 2 defa 2 gr Günde 3 defa 1,5 gr Yemeklerden bağımsız olarak

Ti karsilin/klavulanat – 3,2 g günde 3 kez

Piperasilin/tazobaktam - günde 3 defa 4,5 g

III kuşak sefalosporinler

Sefotaksim - günde 2-3 kez 1-2 g

Seftriakson - günde 1 kez 1-2 g

IV. kuşak sefalosporinler

Günde 2 defa 1-2 gr

İnhibitör korumalı sefalosporinler

Günde 2 defa 2-4 gr

Karbapenemler

İmipenem - 0,5 g günde 3-4 kez

Meropenem - 0,5 g günde 3-4 kez

Ertapenem - günde 1 kez 1 g

Makrolidler

Azitromisin Günde bir kez 0,251-0,5 g veya günde bir kez 2 g2 Günde bir kez 0,5 g Yemeklerden 1 saat önce

Klaritromisin 0,5 g Günde 2 kez 0,5 g Günde 2 kez Gıda alımından bağımsız olarak

Klaritromisin SR 1 g günde bir kez yemeklerle birlikte

Josamisin 1 g günde 2 kez veya 0,5 g günde 3 kez Yemeklerden bağımsız olarak

Spiramisin 3 milyon IU Günde 2 defa 1,5 milyon IU Günde 3 defa Gıda alımından bağımsız olarak

Linkozamidler

Klindamisin 0,3-0,45 g günde 4 defa 0,3-0,9 g günde 3 defa Yemeklerden önce

Erken florokinolonlar

Siprofloksasin 0,5-0,75 g Günde 2 kez 0,4 g Günde 2 kez Yemeklerden önce. Antasitler, M^, Ca, A1 ilaçlarının eş zamanlı kullanımı emilimi bozar

Solunum florokinolonları

Levofloksasin Günde bir kez 0,5 g Günde bir kez 0,5 g Gıda alımından bağımsız olarak. Antasitler, M^, Ca, A1 ilaçlarının eş zamanlı kullanımı emilimi bozar

Moksifloksasin Günde bir kez 0,4 g Günde bir kez 0,4 g

Gemifloksasin 320 mg günde 1 kez -

Aminoglikozidler

Günde 1 kez 15-20 mg/kg

Diğer uyuşturucular

Rifampisin 0.3-0.45 g günde 2 defa yemeklerden 1 saat önce

Metronidazol 0,5 g günde 3 defa 0,5 g günde 3 defa Yemeklerden sonra

Linezolid 0,6 g Günde 2 kez 0,6 g Günde 2 kez Gıda alımından bağımsız olarak

Not. 1 İlk gün çift doz reçete edilir - 0,5 g; Azitromisin uzun süreli etkinin 2 dozaj formu.

EDEBİYAT

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. ve diğerleri Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni: Yetişkinlerde tanı, tedavi ve önlemeye yönelik pratik öneriler. - M.: Atmosfer, 2006.

2. İstatistiksel materyaller “2006 yılında Rus nüfusunun hastalık oranı.” Roszdrav Federal Devlet Kurumu "Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü". Şu adresten ulaşılabilir: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Rusya istatistik yıllığı - 2006. -M: Rusya İstatistikleri, 2007.

4. Anti-enfektif kemoterapi için pratik kılavuz / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. ve diğerleri. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği/Amerikan Toraks Derneği Yetişkinlerde Toplumdan Edinilen Pnömoninin Yönetimine İlişkin Konsensus Kılavuzları // Clin. Bulaştırmak. Dis. - 2007. -Cilt. 44. - Ek. 2. - S. S27-72.

6. Yetişkinlerde alt solunum yolu enfeksiyonlarının yönetimine ilişkin kılavuzlar // Eur. Solunum. J. - 2005. - Cilt. 26. - S.1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. ve ark. Toplum kökenli pnömoninin ilk yönetimi için Kanada kılavuzları: Kanada Bulaşıcı Hastalıklar Derneği ve Kanada Toraks Derneği // Clin tarafından kanıta dayalı bir güncelleme. Bulaştırmak. Dis. - 2000. - Cilt. 31. - S.383-421.

8. BTS Pnömoni Kılavuz Komitesi. Yetişkinlerde toplum kaynaklı pnömoninin tedavisi için İngiliz Toraks Derneği kılavuzları - 2004 güncellemesi. Şu adresten ulaşılabilir: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. ve ark. Yetişkinlerde toplum kaynaklı pnömoninin tedavisi için İngiliz Toraks Derneği kılavuzları - güncelleme 2009 // Thorax. - 2009. -Cilt. 64. - Ek. III). - S.iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. ve ark. Pnömokok direnci çağında toplum kökenli pnömoninin yönetimi: İlaca Dirençli S. pneumoniae Terapötik Çalışma Grubundan bir rapor // Arch. Stajyer. Med. - 2000. -Cilt. 160. - S.1399-1408.

11. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. Pnömokok hastalığının önlenmesi: Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (ACIP) tavsiyeleri // Mortal. Hastalıklı. Haftalık Temsilci - 1997. - Cilt. 46(R-8).

12. Gribin Önlenmesi ve Kontrolü. Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesinin Önerileri (ACIP) // Mortal. Hastalıklı. Haftalık Temsilci Tavsiye. Temsilci - 2005. - Cilt. 54 (RR-8). - S.1-40.

13. Düşük D.E. Solunum patojenlerinde antimikrobiyal direncin eğilimleri ve önemi // Curr. Görüş. Bulaştırmak. Dis. - 2000. - Cilt. 13. - S.145-153.

14. Metlay J.P. Toplum kökenli pnömoninin güncellenmesi: antibiyotik direncinin klinik sonuçlara etkisi // Curr. Görüş. Bulaştırmak. Dis. - 2002. - Cilt. 15. - S.163-167.

15. Andes D. Solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde antimikrobiyallerin farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri // Curr. Görüş. Bulaştırmak. Dis. - 2001. - Cilt. 14. - S.165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Toplum kökenli pnömonili hastaların ilk tedavisinde test stratejileri // Ann. Stajyer. Med. - 2003. - Cilt. 138. - S.109-118.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. ve ark. Toplum kökenli pnömonili hastaların prognozu ve sonuçları. Bir meta-analiz // JAMA. - 1996. - Cilt. 275. - S.134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. ve diğerleri. Hastaneye başvuru sırasında toplumda edinilen pnömoni şiddetinin belirlenmesi: uluslararası bir türetme ve doğrulama çalışması // Thorax. - 2003. - Cilt. 58. - S.377-382.

19. Metersky M.L. Toplum kökenli pnömoni: bakım çalışmaları süreci // Curr. Görüş. Bulaştırmak. Dis. - 2002. - Cilt. 15.-P. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. ve diğerleri. SMART-COP: toplum kökenli pnömonide yoğun solunum veya vazopressör desteği ihtiyacını tahmin etmek için bir araç // Clin. Bulaştırmak. Dis. - 2008. - Cilt. 47. - S.375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Yoğun bakım ünitesinde yatan toplum kökenli pnömonili hastaların durumunun ciddiyetini değerlendirmeye yönelik ölçeklerin bilgisel öneminin karşılaştırmalı analizi. Klin. mikrobiyol. ve antimikrobiyal. kemoterapi - 2007. - No. 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. ve ark. Toplum kökenli pnömoni için kısa ve uzun süreli antibakteriyel tedavi // İlaçlar. - 2008. - Cilt. 68.-P. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Toplum kökenli pnömoni için kısa süreli antibiyotik rejimlerinin etkinliği: bir meta-analiz // Am. J. Med. - 2007. - Cilt. 120. - S.783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Ayakta tedavi edilen pnömonide antibakteriyel sınıf açıkça önemli değildir: bir meta-analiz // Eur. Solunum. J. - 2008. - Cilt. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. ve diğerleri. Hastanede yatan yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni için atipik patojenlerin ampirik antibiyotik kapsamı // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. ve diğerleri Yetişkinlerde ölümcül toplum kökenli pnömoninin etiyolojisi // Pulmonoloji. - 2008. - Sayı. 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., ve diğerleri Organize bir ekipte kemoprofilaksinin pnömoni insidansı üzerindeki etkisi // Military-med. dergi - 2003. - No. 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonları: tanı ve tedavi. Doktorlar için rehber. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. ve diğerleri. Hafif ila orta-şiddetli toplum kökenli pnömonide antibiyotik tedavisini üç gün sonra sekiz güne karşı bırakmanın etkinliği: randomize çift kör çalışma // BMJ. -2006. - Cilt. 332, N 7554. - S. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. ve diğerleri Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerindeki hastanelerde toplum kaynaklı pnömoniye yönelik tıbbi bakımın yeterliliğinin değerlendirilmesi: kalite göstergelerini kullanma deneyimi // Pulmonoloji. - 2009. - No.3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. vb. Toplum kökenli pnömonili ayakta tedavi gören hastaların tedavisi uygulamasının analizi: Doktorların tercihlerini hangi faktörler belirliyor? // Ross. Bal. yol göstermek. - 2010. - No. 2 (yayına kabul edildi).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. ve diğerleri Smolensk // Pulmonoloji'deki multidisipliner hastanelerde toplum kökenli pnömoninin bakteriyel patojenlerinin yapısı. -2010. - No. 2 (yayına kabul edildi).

Kültürel inceleme için balgam alma kuralları

1. Balgam hastaneye yatış anından itibaren ve ABT başlamadan önce mümkün olduğu kadar erken alınır.

2. Balgam toplamadan önce dişlerinizi, yanaklarınızın içini fırçalamanız ve ağzınızı suyla iyice çalkalamanız gerekir.

3. Hastalara içeriğin orofarinks veya nazofarenks yerine alt solunum yollarından alınması için derin öksürmeleri talimatı verilmelidir.

4. Balgam steril kaplarda toplanmalı ve materyalin alındığı andan itibaren en geç 2 saat içinde mikrobiyoloji laboratuvarına teslim edilmelidir.

Ek 1

Kültürel inceleme için kan alma kuralları

1. Kan kültürü elde etmek için besin ortamı içeren ticari şişelerin kullanılması tavsiye edilir.

2. Damar giriş bölgesi önce %70'lik etil alkolle, ardından %1-2'lik iyot çözeltisiyle muamele edilir.

3. Antiseptik kuruduktan sonra her damardan en az 10,0 ml kan alınır (optimum kan/ortam oranı 1:5-1:10 olmalıdır). Antiseptik ile tedaviden sonra damar delme bölgesi palpe edilemez.

4. Numunelerin laboratuvara taşınması, alındıktan hemen sonra oda sıcaklığında gerçekleştirilir.

I. PORT ölçeği

Emisyon üst sınırında olumsuz sonuç riskinin değerlendirilmesine yönelik algoritma

Ek 2

Yaş> 50 yıl mı?

Ciddi eşlik eden hastalıklar?

Anormal fiziksel belirtiler mi? (bkz. tablo 1)

Gol

demografik

ilgili

hastalıklar,

sonuçlar

fiziksel,

Röntgen,

laboratuvar

muayeneler

(<70 баллов)

(71-90 puan)

(91-130 puan)

(>130 puan)

BULAŞICI HASTALIKLAR: haberler, görüşler, eğitim No. 2 2013

Tablo 1. TKP için risk faktörleri puanı

Parametre Noktaları

Demografik özellikleri

Erkek yaşı (yıl)

Kadın yaşı (yıl) -10

Huzurevinde/uzun süreli bakım tesisinde kalın + 10

Eşlik eden hastalıklar

Malign neoplazm + 30

Karaciğer hastalıkları + 20

Konjestif kalp yetmezliği + 10

Beyin damar hastalıkları + 10

Böbrek hastalıkları + 10

Fiziksel işaretler

Bilinç bozukluğu + 20

Solunum hızı > 30/dk + 20

Sistolik basınç<90 мм рт.ст. + 20

Sıcaklık<35 °С или >40 °C + 15

Nabız >125/dak + 10

Laboratuvar ve radyografik veriler

Arteriyel kan pH'ı<7,35 + 30

Kan üresi >10,7 mmol/l + 20

Kan sodyumu<130 ммоль/л + 20

Kan şekeri >14 mmol/l + 10

hematokrit<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Plevral efüzyon + 10

Not. “Kötü huylu neoplazmlar” başlığı, bazal hücreli veya skuamöz hücreli cilt kanseri hariç, “aktif” seyir gösteren veya son bir yıl içinde teşhis edilen tümör hastalıkları vakalarını dikkate almaktadır. “Karaciğer hastalıkları” başlığı, klinik ve/veya histolojik olarak teşhis edilmiş karaciğer sirozu ve kronik aktif hepatit vakalarını dikkate alır. Konjestif Kalp Yetmezliği - KKY kategorisi, öykü, fizik muayene, göğüs röntgeni, ekokardiyografi, miyokard sintigrafisi veya ventrikülografi ile belgelenen sol ventriküler sistolik veya diyastolik fonksiyon bozukluğuna bağlı konjestif kalp yetmezliği vakalarını içerir.

“Serebrovasküler hastalıklar” başlığı, gerçek felç, geçici iskemik atak veya akut serebrovasküler bir kaza sonrasında beyin BT veya MRI ile belgelenen kalıntı etkileri dikkate alır. "Böbrek hastalıkları" bölümünde, anamnestik olarak doğrulanmış kronik böbrek hastalığı vakaları veya kan serumunda kreatinin/kalıntı üre nitrojen konsantrasyonundaki artış dikkate alınır. Bu ölçeğe yönelik kullanımı kolay puanlama hesaplayıcıları artık internette mevcuttur (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) ).

Tablo 2. TKP'li hastaların risk sınıfları ve klinik profili

Risk sınıfı I II III IV V

Puan sayısı -<70 71-90 91-130 >130

Ölüm oranı, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Tedavi yeri Ayakta Tedavi Kısa süreli yatış Hastane Hastane (YBÜ)

II. CURB/CRB-65 ölçeği

OLUMSUZ SONUÇ RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE CAP İÇİN TEDAVİ YERİ SEÇİMİNE YÖNELİK ALGORİTMA (CURB-65 ÖLÇEKLİ)

Belirtiler ve bulgular:

Kan üre nitrojeni > 7 mmol/l (Üre)

Solunum hızı >30/dak

Sistolik tansiyon< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» Yaş >65 (65)__у

Grup I (ölüm oranı %1,5)

Grup II (ölüm oranı %9,2)

>3 puan\

Grup III (ölüm oranı %22)

Ayaktan tedavi

Hastaneye yatırma (kısa süreli) veya gözetim altında ayakta tedavi tedavisi

Acil hastaneye yatış

OLUMSUZ SONUÇ RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TAP İÇİN TEDAVİ YERİ SEÇİMİNE YÖNELİK ALGORİTMA (CRB-65 ÖLÇEKLİ)

fBelirtiler ve belirtiler:

Bilinç bulanıklığı, konfüzyon

Solunum hızı >30/dak

Sistolik tansiyon< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Yaş >65 (65)

Grup I (ölüm oranı %1,2)

Ayaktan tedavi

Grup II (ölüm %8,15)

Hastanede gözlem ve değerlendirme

>3 puan\

Grup III (ölüm %31)

Acil hastaneye yatış

III. SMART-COP ölçeği A. Değerlendirilen parametreler

Gösterge değeri Puanlar

S Sistolik kan basıncı<90 мм рт.ст. 2

OGK 1 radyografisinde M Multilobar infiltrasyon

R Solunum hızı >25/dk yaşta<50 лет и >>50 yaşında 30/dk 1

T Kalp atış hızı > 125/dak 1

C Bilinç bozukluğu 1

O Oksijenasyon: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 yıl 2

P pH* arteriyel kan<7,35 2

B. SMART-COP'un Yorumlanması

Solunum desteği ve vazopressörler için Puan Gereksinimi

0-2 Düşük risk

3-4 Orta risk (8 üzerinden 1)

5-6 Yüksek risk (3 üzerinden 1)

>7 B. Interp Skoru Çok yüksek risk (3 üzerinden 2) retraksiyon SMRT-CO Solunum desteği ve vazopressör gereksinimi

0 Çok düşük risk

1 Düşük risk (20'de 1)

2 Orta risk(10 üzerinden 1)

3 Yüksek risk (1/6)

>4 Yüksek risk (3 üzerinden 1)

Toplam puanlar

Not. * - SMRT-CO ölçeğinde değerlendirilmemiştir.

Ek 3 Hastanede yatan hastalarda TKP için tıbbi bakımın kalite göstergeleri*

Kalite göstergesi Hedef seviye, %

Hastaneye yatış anından itibaren 24 saat içinde klinik TKP belirtileri varlığında göğüs organlarının röntgen muayenesi (ayakta tedavi yapılmadığı takdirde) 100

Antibiyotik reçetelemeden önce balgamın bakteriyolojik muayenesi 50

Şiddetli CAP 100 için antibiyotik reçete etmeden önce bakteriyolojik kan testi

İlk sistemik AMP dozunun zamanında uygulanması< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Antibakteriyel tedavinin başlangıç ​​rejiminin, bunlara dayalı olarak derlenen ulusal veya yerel önerilere/tedavi standartlarına uygunluğu 90

Kademeli antibakteriyel tedavinin kullanımı 80

Not. * - belirli hastalıkların tedavisinin kalitesini değerlendirmek için geleneksel olarak kullanılan parametreler (ölüm oranı, yoğun bakımda hastaneye yatış sıklığı, hastanede kalış süresi) CAP'de düşük hassasiyet ile karakterize edilir; bunların gösterge olarak kullanılması önerilmez.

Ek 4

CAP tedavisinde kullanılan ana antibakteriyel ajanların uluslararası (jenerik) ve tescilli (ticari) isimlerinin listesi (ana üreticinin ilaçları kalın harflerle yazılmıştır)

Genel ad (uluslararası tescilli olmayan ad) Ticari (tescilli) adlar

Azitromisin Sumamed

hemomisin

Zetamax geciktirici

Amoksisilin Flemoksin solutab

Hiconcil

Amoksisilin/klavulanat Augmentin

Amoksiklav

Flemoklav solutab

Amoksisilin/sulbaktam Trifamox IBL

Ampisilin Pentreksil

Ampisilin/sulbaktam Unazin

Gemifloksasin Aktif

Josamycin Vilprafen Solutab

Doksisiklin Vibramisin

Unidox Solutab

İmipenem/silastatin Tienam

Klaritromisin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Klindamisin Dalacin C

Klimitsin

Levofloksasin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagil

Metrogil

Trikopolum

Moksifloksasin Avelox

Piperasilin/tazobaktam Tazosin

Rifampisin Rifadin

Benemisin

Rimaktan

Spiramisin Rovamisin

Tikarsilin/klavulanat Timentin

Sefepim Maximim

Sefoperazon/sulbaktam Sulperazon

Sefotaksim Klaforan

Sefantral

Seftriakson Rocephin

Lendatsin

Longacef

Sefuroksim Zinasef

Siprofloksasin Siprobay

Ciprinol

Eritromisin Grunamisin

Erigexal

Ertapenem İnvanz

Solunum sistemi vücudumuzdaki en önemli işlevlerden birini yerine getirir. Hücre, organ ve dokuların kesintisiz solunum yapmasını ve zararlı karbondioksitin bunlardan uzaklaştırılmasını sağlar. İnflamatuar akciğer hastalıkları, solunum fonksiyonunu büyük ölçüde azaltır ve toplum kökenli pnömoni gibi bir patoloji, derin solunum yetmezliğine, beyinde oksijen açlığına ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Toplum kökenli pnömoni, bir kişinin tıbbi tesisin dışında veya hastaneye kaldırıldıktan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan pnömonidir.

Karakteristik semptomlar

Akciğer yapılarının iltihabı akut olarak başlar. Hasta kişinin çevresindekileri uyaracak ve onu doktora gitmeye teşvik edecek birkaç kriter vardır:

• ateş durumu;
• öksürük;
• nefes darlığı;
• göğüs ağrısı.

Bu semptomlar klinikte bir doktora başvurmak için bir sinyal olmalıdır.
Ateş, titreme, baş ağrısı ve sıcaklığın yüksek sayılara yükselmesiyle kendini gösterir. Olası mide bulantısı, yemekten sonra kusma, baş dönmesi. Şiddetli vakalarda, konvülsif hazırlık, kafa karışıklığı durumu.

Öksürük başlangıçta kuru ve ağrılıdır. Birkaç gün sonra balgam kaybolmaya başlar. Farklı kıvamlarda gelir: mukozadan kan çizgileriyle cerahatliye kadar. Ekspiratuar (ekshalasyonda) tipte solunum patolojilerine bağlı nefes darlığı. Acı verici hislerin yoğunluğu değişir.

Çok nadiren yaşlılıkta ateş olmayabilir. Bu, 60 yıl sonra tüm pnömonilerin %25'inde meydana gelir. Hastalık başka belirtilerle de kendini gösterir. Kronik hastalıklar ön plana çıkıyor. Halsizlik ve şiddetli yorgunluk meydana gelir. Olası karın ağrısı ve mide bulantısı. Yaşlı insanlar genellikle akciğerlerde tıkanıklığın ve klinik olarak atipik pnömoni formlarının gelişmesine katkıda bulunan münzevi ve hareketsiz bir yaşam tarzına öncülük eder.

Ana sebepler

Sağlıklı bir vücut çoğu patojenik mikroptan korunur ve zatürre onun için tehlikeli değildir. Ancak olumsuz koşullar ortaya çıktığında hastalık riski artar. Zatürreye yol açabilecek en yaygın faktörler şunlardır:

• tütün içmek;
• üst solunum yollarının viral hastalıkları;
• kalbin, gastrointestinal sistemin, böbreklerin ve karaciğerin kronik patolojileri;
• vahşi hayvanlarla, kuşlarla, kemirgenlerle temas;
• sık ikamet değişiklikleri (diğer ülkelere seyahat);
• sistematik veya bir kerelik şiddetli hipotermi;
• gençler ve yaşlılar (yetişkinlerin aksine çocuklar ve yaşlılar daha sık hastalanırlar).

Hazırlayıcı faktörler sıklıkla hastalığın tetikleyicisi haline gelir, ancak toplum kökenli pnömoni yalnızca patojenin akciğerlere girmesi durumunda ortaya çıkar.

Patojen türlerinin yüzde cinsinden sınıflandırılması

Patojen	%	karakteristik
Pnömokok	30–40	Pnömoninin ana etken maddesi.
Mikoplazma	15–20	Akciğer dokusunda atipik inflamasyona neden olur.
Haemophilus influenzae	3–10	Bu bakterinin neden olduğu zatürre, cerahatli komplikasyonlara en yatkındır.
Stafilokok	2–5	Çoğu insanın mukozasında yaşar ve zayıflamış organizmaları etkiler.
Grip virüsleri	7	Akciğerlerde spesifik viral inflamasyona neden olurlar.
Klamidya	2–8	Esas olarak insanlarda genital organ hastalıklarına neden olur, ancak aynı zamanda kemirgenler ve kuşlardan da bulaşarak bazen zatürreye neden olabilir.
Lejyonella	2–10	Lejyoner hastalığının ve Pontiac ateşinin etken maddesidir ve bazen zatürreye de neden olur. Birçok ortamda huzur içinde yaşayabilir ve üreyebilir.
Diğer bitki örtüsü	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli, Proteus, diğer mikroorganizmalar.

Temel olarak enfeksiyon vücuda üç yoldan girer:

• Transbronşiyal, solunum sistemi yoluyla, dışarıdan hava akışıyla.
• Temas, yani enfekte substratın akciğer dokusuyla doğrudan teması.
• Hematojen, birincil odaktan damarlar yoluyla kan akışıyla.

Teşhis

Bir hasta pnömoni şüphesiyle hastaneye başvurduğunda, doktor teşhise şikayetlerin araştırılması ve fizik muayene yöntemleriyle yapılan ilk muayene ile başlar:

• palpasyon;
• dokunarak;
• dinleme.

Vurduğunuzda, akciğerin etkilenen kısmında ses kısalır; donukluk ne kadar büyük olursa, komplikasyon tespit etme riski de o kadar yüksek olur. Oskültasyonda lokalize bronşiyal solunum, çeşitli boyutlarda hırıltı ve muhtemelen krepitasyon ortaya çıkar. Göğsün palpasyonu, bronkofoninin ve ses titremesinin arttığını ortaya koyuyor.

• Göğüs röntgeni;
• genel kan analizi.

Hastanede mikrofloranın varlığına yönelik biyokimyasal kan testi ve balgam muayenesi yapılmaktadır. Genel bir kan testi iltihap belirtileri gösterir:

• formülün sola kaymasıyla lökositoz;
• artan ESR;
• bazen eritrositlerin toksik tanecikliliği ve aneozinofili.

Radyografide pnömoni belirtisi, fokalden totale (sağ/sol taraf) ve iki taraflı olmak üzere farklı boyutlarda olabilen akciğer dokusunun infiltratif koyulaşmasıdır. Röntgende alışılmadık bir resim varsa (belirsiz değişiklikler veya "akciğerlerde hiçbir şey yok"), lezyonların daha eksiksiz görüntülenmesi için bilgisayarlı tomografi reçete edilir.

Toplum kökenli pnömoni tanısına yönelik klinik öneriler, hastanın özel (terapötik, pulmonolojik) bir hastanede değil, yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatırılmasının endike olduğu şiddetli pnömoniyi tanımlamak için çeşitli klinik ve laboratuvar işaretlerini göstermektedir.

Şiddetli zatürre belirtileri

Klinik	Laboratuvar
Akut solunum yetmezliği (solunum hızı dakikada 30'dan fazla).	Lökosit kan sayımının 4'ün altına düşmesi.
Kan basıncının 90/60'ın altında olması (kan kaybı olmadığında).	Röntgende akciğerlerin birkaç lobunun hasar görmesi.
Oksijen doygunluğunun %90'ın altına düşmesi.	Hemoglobin 100 g/l'nin altındadır.
Arteriyel kandaki kısmi basınç 60 mm'nin altındadır. rt. Sanat.
Diğer hastalıklarla ilişkili olmayan karışık bilinç durumu.
Akut böbrek yetmezliği belirtileri.

Bu işaretlerden herhangi biri, doktorun hastayı acil servise yatırmaya ve vücudu onarmak için kapsamlı tedaviye başlamaya karar vermesi için önemli bir sinyaldir.

İyileşme prosedürleri

Toplum kökenli pnömoninin yatarak tedavisinin genel prensipleri birkaç önemli noktaya dayanmaktadır:

• Hasta için nazik rejim.
• İlaç tedavisini tamamlayın.

Doktor klinik belirtilere bağlı olarak rejimi seçer. Ateşli dönemde - yatağın başı kaldırılarak yatak istirahati ve yatakta sık sık dönüşler. Daha sonra hastanın biraz yürümesine izin verilir.

Karmaşık beslenme, kolayca sindirilebilen karbonhidratları ve doğal vitaminleri içerir. Çok miktarda sıvı içmek zorunludur.

İlaç tedavisi 3 ana noktadan oluşur:

• patojeni baskılamayı amaçlayan etiyotropik tedavi (antibiyotikler, spesifik serumlar, immünoglobulinler);
• ateşi düşürmeyi ve toksinleri vücuttan atmayı amaçlayan detoksifikasyon tedavisi;
• semptomatik tedavi.

Antibiyotik seçimine çok dikkat edilir. Mikroflora netleşene kadar pnömonili hastalar aşağıdaki verilere dayanarak ampirik olarak antibiyotiklerle tedavi edilir:

• pnömoni oluşumu için koşullar;
• hastanın yaşı;
• eşlik eden patolojilerin varlığı;
• hastalığın ciddiyeti.

Doktor geniş spektrumlu antibiyotikleri (penisilinler, sefalosporinler) seçer. 2-4 gün içerisinde tedavinin etkisi görülmezse antibiyotik değiştirilir veya doz artırılır. Patojeni belirledikten sonra, etiyotropik tedavinin düzeltilmesi genellikle verimliliği artırmak için gerçekleştirilir.

Ciddi pulmoner ve diğer komplikasyonların ya da eşlik eden kronik hastalıkların yokluğunda prognoz olumludur. Etkili iyileşme için bir uzmanla zamanında temasa geçmek önemlidir. Yatarak tedavi için genellikle 2 hafta hastanede kaldıktan sonra eve taburculuk yapılır.

Konsültasyon için bir tıbbi tesise erken ziyaret, hastanın ayakta tedavi görmesine ve ilaçlarını daha rahat bir ev ortamında almasına olanak sağlayacaktır. Ancak evde tedavi yaparken hastaya özel bir rejime (ayrı yemekler, maske rejimi) uymak gerekir.

Önleme

Evde toplum kökenli pnömoni riskini azaltmaya yönelik önleyici tedbirler farklı düzeylerde gerçekleştirilmelidir.

Hane düzeyinde önleme

Büyük gruplarda hijyen konusunda uyanıklık

İşletme yönetimi işgücünün korunmasıyla ilgilenmeli, iş teknolojilerini ve endüstriyel sanitasyonu iyileştirmelidir.

Kamu önleme

Sağlıklı bir yaşam tarzı ve kötü alışkanlıklardan vazgeçmek için kitlesel spor propagandası.

Tıpta önleme

Nüfusun gribe karşı sistematik olarak zamanında aşılanması. Aşının, uygulandığı sezonda gelişen virüs türüne uygun olması gerekiyor.

Kişisel önleme

Rasyonel sertleşme, hipotermi sayısının azaltılması (özellikle soğuk mevsimde), kötü alışkanlıkların ortadan kaldırılması, günlük egzersiz.

Herhangi bir hastalığın önlenmesi tedavi etmekten daha kolaydır.

Sorumlu antibiyotik tedavisi ile bazı nozokomiyal enfeksiyonların güvenli ve etkili tedavisi arasında bir denge kurmak amacıyla, yeni kılavuzlar hem hastane kökenli pnömoni (HAP) hem de ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP) için 7 gün veya daha kısa antibiyotik tedavisi süreleri önermektedir. , yani her iki kategori için de daha önceki şemsiye terimi olan "sağlık hizmetiyle ilişkili pnömoni"nin yerini alması amaçlanıyor. Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği (IDSA) ve Amerikan Toraks Derneği (ATS) tarafından ortaklaşa yayınlanan bu yeni belge, 14 Temmuz 2016'da çevrimiçi olarak yayınlandı. Klinik Bulaşıcı Hastalıklar dergisinde. Kılavuzun 2005 tarihli önceki versiyonunun yerine geçer. Yeni önerilerin bir diğer önemli yönü de her hastane için kendi antibiyogramınızı geliştirmenizi tavsiye etmesidir. Bu, pnömoniye neden olan bakteri suşlarının lokalize bir analizi olmalı, yoğun bakım ünitelerinde kültürlenen patojenlerin yanı sıra bu bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış antibiyotiklere dikkat çekilmelidir. Makalenin yazarlarının bir basın açıklamasında açıkladığı gibi, hekimlerin kurumlarında TKP ve VİP'e neden olan etkenler ve belirli antibiyotiklere duyarlılıkları hakkında düzenli olarak bilgilendirilmesi durumunda daha etkili tedavi seçimleri yapılabilir. Bu antibiyogramlar aynı zamanda tedavinin bireyselleştirilmesine ve hastanın mümkün olan en erken zamanda doğru antibiyotiği almaya başlamasına yardımcı olur.

Yeni belge, hasta güvenliğinden ödün vermeden antibiyotik direncinin gelişimiyle mücadele etmeyi amaçlayan multidisipliner bir uzman ekibi tarafından geliştirildi ve en son sistematik incelemelerden ve meta-analizlerden elde edilen kanıtlara dayanıldı. Bununla birlikte, son yayınların sonuçları, yeni kılavuzlardaki herhangi bir spesifik önerinin temelini oluşturmadı; bunun yerine, uzmanlara bir dizi tedavi önerisi hakkında karar verme konusunda rehberlik etti.

Birlikte ele alındığında, CAP ve VAP hastane kaynaklı enfeksiyonların %20-25'ini oluşturur ve bu tür vakaların tahminen %10-15'i hastanın ölümüyle sonuçlanır. Bu kategoriler ayrı ayrı ele alındığında, mekanik ventilasyon uygulanan yaklaşık on hastadan birinde VİP gelişmektedir ve bu enfeksiyonların %13'ü ölümcüldür.

Bu durumların daha agresif tedavisine yönelik anlaşılır arzuya rağmen, bilimsel kanıtlar, daha uzun süreli antibiyotik tedavisinin, daha kısa süreli antibiyotik tedavisine göre herhangi bir avantajı olduğunu göstermemiştir. Bununla birlikte, antibiyotiklerle daha uzun süreli tedavi, özellikle ishal, daha yüksek Clostridium difficile enfeksiyonu riski, artan tedavi maliyetleri ve antibiyotik direnci riski gibi yan etkilerin görülme sıklığının artmasıyla ilişkilidir.

Bu değerlendirmelere dayanarak uzmanlar hem TKP hem de VİP için 7 günlük antibiyotik tedavisi önermektedir, ancak klinik, radyolojik iyileşme oranına bağlı olarak daha kısa veya daha uzun süreli antibiyotik tedavisinin endike olabileceği durumların olduğu konusunda da uyarmaktadırlar. ve laboratuvar parametreleri. Ayrıca geniş spektrumlu ilaçlar yerine daha dar spektrumlu antibiyotikler kullanılarak antimikrobiyal tedavinin yoğunluğunun azaltılması, kombinasyon yerine monoterapiye başlanması öneriliyor.

IDSA ve ATS, TKP ve VİP hastalarında antibiyotiğin durdurulup durdurulmayacağına karar verirken, klinik kriterlerin yanı sıra sadece klinik göstergelerden ziyade prokalsitonin düzeylerine bakılmasını önermektedir; ancak yazarlar bu önerinin nispeten düşük kalitede kanıtlara dayandığını kabul etmektedir.

Diğer öneriler, VİP tanısına yönelik, antibiyotik tedavisini başlatmak için tamamen klinik kriterlerin kullanılmasını ve ayrıca belirli klinik durumlarda tedavi seçeneklerinin ampirik seçimini içeren invazif olmayan yöntemlere odaklanmaktadır. Ancak bu önerilerin çoğunun kanıt temeli de çok güçlü değil.

Antibiyogramların geliştirilmesi bölümünde yazarlar her kuruma, bu antibiyogramların ne sıklıkta güncelleneceği konusunda da karar vermelerini tavsiye ediyor. Mikrobiyolojik durumdaki değişimin hızı, kurumsal kaynaklar ve analiz için mevcut veri miktarı gibi hususlar dikkate alınmalıdır.

Son olarak kılavuz, başlangıçtaki ampirik antibiyotik tedavisine yönelik spesifik öneriler içermektedir. Diğer hususların yanı sıra, rejimin seçimi, CAP veya VAP'nin mevcut olup olmadığına, metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşları ile enfeksiyon riskine, mortalite riskine ve Gram pozitif veya Gram negatiflere karşı etkili antibiyotiklerin mevcudiyetine bağlıdır. bitki örtüsü. VİP şüphesi olan hastalarda, tüm ampirik antibiyotik rejimlerinde S. aureus, Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram-negatif organizmaların kapsanması önerilmektedir. Daha önce TKP için ampirik tedavi almış olan hastalara S. aureus'a karşı aktif olan ilaçların reçete edilmesi önerilir.

Boyut: piksel

Sayfadan göstermeye başlayın:

Deşifre metni

1 Rusya Solunum Derneği (RRO) Bölgelerarası Klinik Mikrobiyoloji ve Antimikrobiyal Kemoterapi Derneği (IACMAC) ERİŞKİNLERDE TOPLUMDAN KAZANAN AĞIR PNÖMONİNİN TANI, TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİNE YÖNELİK KLİNİK KILAVUZLAR 2014

2 Yazarlar ekibi Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Direktörü Rusya FMBA, RRO Yönetim Kurulu Başkanı, Rusya Sağlık Bakanlığı'nın baş serbest çalışan göğüs hastalıkları uzmanı Federasyon, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, Devlet Bütçeli İleri Mesleki Eğitim Kurumu, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Rusya Tıp Akademisi Lisansüstü Eğitim, IACMAH Başkan Yardımcısı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu "Smolensk Devlet Tıp Akademisi" Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü Müdürü, IACMAH Başkanı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru. Avdeev Sergey Nikolaevich Bilimsel Çalışmalardan Sorumlu Direktör Yardımcısı, Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA Klinik Bölüm Başkanı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru. Tyurin Igor Evgenievich, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Rusya Tıp Akademisi Lisansüstü Eğitim Radyasyon Teşhisi ve Tıbbi Fizik Anabilim Dalı Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Radyasyon Teşhisi Baş Serbest Uzmanı, Profesör, Doktor Tıp Bilimleri. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Ural Devlet Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimatoloji Anabilim Dalı Başkanı, Sverdlovsk Bölgesel Onkoloji Merkezi Anesteziyoloji ve Resüsitasyon Servisi Başkanı, MAKMAH Başkan Yardımcısı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru. Rachina Svetlana Aleksandrovna Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü'nde kıdemli araştırmacı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Smolensk Devlet Tıp Akademisi Klinik Farmakoloji Bölümü Doçenti, Tıp Bilimleri Doktoru. Fesenko Oksana Vadimovna Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü, Devlet Bütçe İleri Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi, Tıp Bilimleri Doktoru. 2

3 İçindekiler: 1 Kısaltmalar listesi 4 2 Özet 6 3 Giriş 12 4 Metodoloji 13 5 Epidemiyoloji 16 6 Tanım 17 7 Etiyoloji 21 8 Patojenlerin antimikrobiyal ajanlara direnci 25 9 Patogenezin özellikleri Tanı Ayırıcı tanı Hasta yönetimi için genel öneriler Antimikrobiyal tedavi Non- antimikrobiyal tedavi Solunum desteği Tedaviye yanıt vermeyen TVP'li hastalar Önleme Referansları 72 Ek 1. TKP'de prognozu değerlendirmek, yoğun bakım ünitesine kabul kriterlerini belirlemek ve organ fonksiyon bozukluğunu belirlemek için ölçekler ve algoritmalar Ek 2. Mikrobiyolojik araştırma için klinik materyal elde etme kuralları Şiddetli TKP'de Ek 3. Yetişkinlerde şiddetli TKP'nin tedavisi için AMP'lerin dozlama rejimleri

4 1. Kısaltmaların listesi ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virüsü MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrason TNF KOAH ECMO antibakteriyel tedavi antimikrobiyal ilaç aktifleştirildi protein C bronko-alveolar lavaj genişletilmiş spektrumlu beta-laktamazlar toplum kökenli pnömoni glukokortikosteroidler granülosit-koloni uyarıcı faktör granülosit-makrofaj-koloni uyarıcı faktör yapay havalandırma solunum yetmezliği immünoglobulin interlökin doku faktörü inhibitörü bilgisayarlı tomografi ilacı minimal inhibitör konsantrasyon norepinefrin invaziv olmayan ventilasyon Advers ilaç reaksiyonu akut solunum sıkıntısı res sendromu yoğun bakım ünitesi çoklu organ yetmezliği penisiline dirençli S.pneumoniae penisiline duyarlı S.pneumoniae polimeraz zincir reaksiyonu randomize klinik çalışma rinosinsityal virüs tıp kurumu sistemik inflamatuar reaksiyon diyabetes Mellitus sistemik inflamatuar yanıt sendromu septik şok şiddetli toplum -edinilmiş pnömoni ultrason muayenesi tümör nekroz faktörü kronik obstrüktif akciğer hastalığı ekstrakorporeal membran oksijenasyonu 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci cinsi Candida Amerika Birleşik Devletleri Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü Escherichia coli ailesi Enterobacteriaceae cinsi Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila cinsi Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis metisiline dirençli Staphyloc occus aure metisiline duyarlı Staphylococcus aureus cins Neisseria Pseudomonas aeruginosa pozitif ekspiratuar basınç Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae cins Staphylococcus 5

6 2. Özet Şiddetli toplum kökenli pnömoni (SCP), yüksek mortalite ve tıbbi bakım maliyetleriyle karakterize edilen hastalığın özel bir şeklidir. Rusya Federasyonu'nda TVP'de teşhis hatalarının yüksek sıklığı ve akılcı olmayan ilaç kullanımının yaygın uygulaması dikkate alınarak, uygulayıcılar için 18 yaşındaki kişilerde TVP'nin tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine yardımcı olacak bir öneri listesi geliştirilmiştir. Ve daha yaşlı. Bu belge, Rusya Federasyonu'ndaki çeşitli tıbbi kurumlarda TVP'li yetişkin hastalara yönelik tıbbi bakım yönetimi ve standartlarına yönelik bölgesel klinik tavsiyelerin/protokollerin oluşturulmasına temel oluşturabilir. Tanı TVP için tanısal çalışmalar, pnömoni tanısını doğrulamayı, etiyolojiyi belirlemeyi, prognozu değerlendirmeyi, eşlik eden hastalıkların alevlenmesini veya dekompanse olmasını belirlemeyi, yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonlarını ve solunum desteği/vazopressör ihtiyacını belirlemeyi amaçlamaktadır. TVP'li tüm hastalara öykü ve rutin fizik muayeneye ek olarak aşağıdakiler önerilir: Göğüs organlarının anterior direkt ve lateral projeksiyonlarda düz radyografisi [B]. Nabız oksimetresi ve SpO2 ile< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >CURB/CRB-65 ölçeğinde 3 puan veya PSI pnömoni şiddet indeksi/PORT ölçeğine göre risk sınıfı V'e ait [B]. Yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonlarını belirlemek için IDSA/ATS kriterlerinin kullanılması tavsiye edilir; bir “majör” kriterin varlığında: mekanik ventilasyon veya septik şok gerektiren ciddi solunum yetmezliği (RF), vazopressör ihtiyacı veya üç “minör” kriter: solunum hızı 30/dakika, PaO2/FiO2 250,6

7 multilober infiltrasyon, bilinç bozukluğu, üremi (kalıntı üre nitrojeni 20 mg/dl), lökopeni (beyaz kan hücreleri)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 ABT TVP'nin başlatılması AMP'lerin intravenöz uygulanmasını içerir [C]. Gelecekte klinik stabilizasyon oluştukça, adım tedavisi konsepti çerçevesinde hastanın AMP'lerin oral uygulamasına aktarılması mümkün olacaktır. Ampirik AMT TVP rejiminin seçimi, P. aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörlerinin varlığına, şüpheli/belgelenmiş aspirasyona, influenza virüsleri enfeksiyonunu gösteren klinik ve/veya epidemiyolojik verilere bağlıdır. P. aeruginosa enfeksiyonu ve aspirasyonu için risk faktörü olmayan bireylerde tercih edilen ilaçlar, antipseudomonas aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler, sefepim, inhibitör korumalı aminopenisilinler veya intravenöz makrolid ile kombinasyon halinde ertapenemdir [B]. Alternatif bir rejim, moksifloksasin veya levofloksasinin antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporin ile kombinasyonudur [B]. P.aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörlerinin varlığında, tercih edilen ilaçlar antipsödomonal aktiviteye sahip β-laktam AMP'lerin (piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem) yüksek dozda siprofloksasin veya levofloksasin ile kombinasyonudur [C]; II-III neslinin aminoglikozitleri ve makrolidler veya solunum florokinolonları [C] ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip bir β-laktam reçete etmek mümkündür. Belgelenmiş/şüpheli aspirasyon için tercih edilen ilaçlar, inhibitör korumalı β-laktamlar, karbapenemler veya antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinin klindamisin veya metronidazol ile kombinasyonudur [C]. İnfluenza virüsleriyle enfeksiyonu düşündüren klinik ve/veya epidemiyolojik verileri olan hastalarda antibiyotiklere ek olarak oseltamivir veya zanamivir önerilir [D]. Başlangıç ​​ABT rejiminin etkinliği tedavinin başlangıcından itibaren bir saat içinde değerlendirilmelidir. İlk ABT etkisizse, tanıyı netleştirmek, TVP'nin olası komplikasyonlarını belirlemek ve mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarını dikkate alarak ABT rejimini ayarlamak için hastanın ek bir muayenesinin yapılması gerekir [D]. Dinamikler pozitifse, hastayı kademeli tedavinin bir parçası olarak oral ABP'lere aktarma olasılığı dikkate alınmalıdır. Parenteral ABT'den oral ABT'ye geçiş, hemodinamik parametreler stabilize edildiğinde, vücut ısısı normale döndüğünde ve TVP'nin klinik semptomları ve belirtileri düzeldiğinde gerçekleştirilir [B]. 8

9 TVP için ABT süresi, yaş, eşlik eden hastalıklar, bağışıklık sisteminin durumu, komplikasyonların varlığı, ilk ABT'ye yanıt verme hızı, reçete edilen antibakteriyel ilacın (ABP) özellikleri dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir. ve tespit edilen patojenler. Etiolojisi belirlenmemiş TVP için ABT süresi 10 gün olmalıdır [C]. Komplikasyonların gelişimi (ampiyem, apse), ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarının varlığı, S.aureus, Legionella spp. enfeksiyonu, fermente olmayan mikroorganizmalar [D] ile enfeksiyon için daha uzun ABT kürleri (14-21 gün) önerilir. Antibakteriyel olmayan (adjuvan) tedavi Adjuvan tedaviyle ilişkili ilaçlar arasında TVP'li hastalarda en umut verici olanı, uygun endikasyon varsa sistemik glukokortikosteroidlerin (GCS) kullanılmasıdır. Aşağıdaki durumlarda TVP için sistemik kortikosteroid kullanımı önerilir: septik şok süresi (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 Orta dereceli hipoksemi (%SpO) durumunda, hastanın yeterli solunum çabasına sahip olması, bilincinin korunması ve enfeksiyon sürecinin hızlı ters dinamikleri olması koşuluyla, hipoksemi basit bir nazal maske (%FiO) veya maske kullanılarak oksijen inhalasyonuyla düzeltilmelidir. bir dağıtım torbasıyla (%FiO) [ C]. Oksijen tedavisinin arka planına karşı, oksijenasyonun “hedef” parametrelerine ulaşılamıyorsa veya bunların başarısına solunum asidozunda bir artış ve hasta için belirgin bir solunum çalışması eşlik ediyorsa, ventilasyon konusu dikkate alınmalıdır. TVP'de mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır: solunum durması, bilinç bozukluğu (sersemlik, koma), psikomotor ajitasyon, kararsız hemodinamik, bağıl - solunum hızı >35/dk, PaO2 / FiO2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >Taban çizgisinin %20'si, zihinsel durumdaki değişiklik [D]. Akciğerler arasında belirgin bir asimetri olmayan TVP'li kişilerde koruyucu mekanik ventilasyon taktikleri kullanılır (küçük VT ve “açık akciğer” yaklaşımı kullanılarak); bu, ventilatörle ilişkili akciğer hasarı riskini önemli ölçüde azaltabilir [A]. TVP'de asimetrik (tek taraflı) akciğer hasarının arka planında mekanik ventilasyon yapılması, yüksek barotravma riski nedeniyle özel dikkat gerektirir; oksijenlenmeyi iyileştirmek için farmakolojik ilaçların (inhale nitrik oksit) kullanımı önerilmiştir [D]; periyodik olarak hastayı sağlıklı tarafa (dekübitus lateralis) yatırmak [D]; Sağlıklı ve "hasta" bir akciğerde pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) için farklı uyumluluk ve farklı ihtiyaçlar dikkate alınarak akciğerlerin ayrı ventilasyonu [C]. TVP için geleneksel solunum desteğine bir alternatif, invaziv olmayan pulmoner ventilasyondur (NVL), istirahatte şiddetli nefes darlığı, solunum hızı > 30/dakika, PaO 2 / FiO 2 için endikedir.< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg veya rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Şiddetli TKP'li aşırı şiddetli akut DN vakaları, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerektirebilir [C]. ECMO bu teknolojiyi kullanma konusunda tecrübesi olan bölüm ve merkezlerde yapılmalıdır. Önleme TKP'nin ikincil önlenmesi için pnömokok (23 değerlikli polisakkarit ve 13 değerlikli konjugat) ve grip aşılarının kullanılması önerilir. İnvaziv pnömokok enfeksiyonu geliştirme riski yüksek olan kişi gruplarına pnömokok aşısı ile aşılama önerilmektedir: yaş > 65; bronkopulmoner, kardiyovasküler sistem, diyabet (DM), kronik karaciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, alkolizm, koklear implant, likör, fonksiyonel veya organik aspleni gibi kronik hastalıkları olan kişiler; bağışıklık yetersizliği olan hastalar, bakımevleri ve diğer kapalı kurumlarda yaşayanlar, sigara içenler [B]. Polisakkarit pnömokok aşısı ile aşılama 65 yaşından önce, 65 yaşında yapılmışsa (değil< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 yaş üstü bireylerin öncelikle tek doz konjuge aşı ile daha sonra (>8 hafta) polisakkarit pnömokok aşısı ile aşılanması gerekmektedir. Komplike influenza riskinin yüksek olduğu durumlarda influenza aşısı yapılması önerilir: yaş > 65, bronkopulmoner, kardiyovasküler sistem, diyabet, böbrek hastalığı, hemoglobinopatilerin eşlik eden kronik hastalıkları, bakımevleri ve diğer kapalı kurumlarda yaşayanlar, 2- Gebeliğin 3. trimesteri (insidansın mevsimsel olarak arttığı dönemde) [B]. Grip komplikasyonları açısından yüksek risk altındaki bireyleri tedavi eden ve bakım sağlayan sağlık çalışanlarına da aşılama önerilmektedir [C]. İnfluenza aşısı ile aşılama yıllık olarak yapılır [B]. on bir

12 3. Giriş Toplum kökenli pnömoni (CAP), yetişkinlerde yaygın bir hastalıktır ve gelişmiş ülkelerde bulaşıcı hastalıklara bağlı morbidite ve mortalite yapısında önde gelen bir yer tutar. Doktorlar için en büyük sorunun TVP'li hastalar tarafından ortaya çıktığı unutulmamalıdır, çünkü modern antimikrobiyal ajanlar da dahil olmak üzere mevcut tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen, bu kategorideki hastalarda ölüm oranı hala yüksektir ve tedavi karmaşık ve pahalıdır. Yıllar içinde Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerinde hastanede yatan TKP'li hastaların tedavisi uygulamalarının analizi. AMP seçimi ve etiyolojik tanı kalitesiyle ilgili en ciddi sorunların ciddi hastalığı olan hastalarda gözlendiğini gösterdi: Vakaların %15'inde başlangıç ​​ABT rejiminin ulusal önerilere uygunluğu kaydedildi, hastaların yalnızca %44'ü kombine ABT aldı kombinasyonların %72'si mantıksızdı. Hastaların %8'inde bakteriyolojik kan testi yapıldı ve vakaların %35'inde balgam incelendi ve çoğu durumda ABT başladıktan sonra klinik materyal toplandı, bu da bu araştırma yönteminin bilgi içeriğini önemli ölçüde azalttı. Tıbbi bakımın sağlanmasında tanımlanan sorunların yanı sıra şiddetli TKP'nin artan tıbbi ve sosyo-ekonomik önemi, bu hasta grubunun yönetimi için ayrı ulusal klinik önerilerin hazırlanmasına yol açmıştır. Geliştirilen öneriler, her şeyden önce, Rusya Federasyonu'ndaki multidisipliner sağlık kurumlarının pratisyen hekimlerine, göğüs hastalıkları uzmanlarına, resüsitatörlerine, tıp üniversitelerinin öğrencilerine, stajyerlerine, sakinlerine ve öğretmenlerine yöneliktir; diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların da ilgisini çekebilirler. Öneriler, son yıllarda yerli ve yabancı literatürde ciddi CAP hakkında yürütülen çalışmaların eleştirel bir değerlendirmesinin yanı sıra en güvenilir yabancı kaynakların analizine dayanarak geliştirilen, farklı uzmanlık alanlarından uzmanların ortak görüşünün sonucudur. klinik öneriler. Bu belge, RRO ve IACMAH tarafından 2010 yılında yayınlanan yetişkinlerde TKP'nin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik pratik önerilerin mantıksal bir devamı ve ekidir. Bu öneriler, immün sistemi yeterli hastalarda TVP tanısı koyma, TKP şiddetinin ve prognozun değerlendirilmesi, ampirik ve etiyotropik ABT için en uygun stratejinin seçilmesi, solunum desteği ve diğer tedavi yöntemleri ve TKP'nin ikincil önlenmesi için modern olanaklar konularına odaklanmaktadır. 12

13 4. Metodoloji Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veritabanlarında arama ve uzmanlaşmış Rus dergilerinde ek manuel arama. Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması: Önerilerin kanıt temeli, Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veri tabanları ve Rusya'daki uzmanlaşmış dergilerde yer alan yayınlardır. Arama derinliği 10 yıldı. Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler: uzman görüş birliği; derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1). Tablo 1. Önerilerin gücünü değerlendirmek için derecelendirme şeması Kanıt düzeyleri Açıklama 1++ Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü klinik çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya çok düşük önyargı riski olan RKÇ'ler 1+ Yüksek kaliteli meta -analizler, sistematik incelemeler veya kayırma hatası riski düşük RKÇ'ler 1- Kayırma hatası riski yüksek olan meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler 2++ Vaka kontrolü veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik incelemeleri. Karıştırıcı etki veya yanlılık riski çok düşük ve 2+ orta derecede nedensellik olasılığı olan vaka kontrol veya kohort çalışmalarına ilişkin yüksek kaliteli incelemeler Orta düzeyde karıştırıcı etki veya yanlılık riski olan ve iyi yürütülmüş vaka kontrol veya kohort çalışmaları Nedensellik ilişkilerinin orta olasılığı 2- Kafa karıştırıcı etki veya önyargı riski yüksek ve nedensellik olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları 3 Analitik olmayan çalışmalar (örn: vaka raporları, vaka serileri) 4 Uzman görüşü Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler : yayınlanmış meta analizlerin incelemeleri; Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler. 13

14 Kanıt tabloları: Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu. Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler: uzman fikir birliği. Tablo 2. Önerilerin gücünü değerlendirmek için derecelendirme şeması Güç Açıklama A Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir ve sonuçların sağlamlığını gösteren, 1++ olarak derecelendirilmiş en az bir meta-analiz, sistematik inceleme veya RCT veya aşağıdaki sonuçları içeren kanıt kümesi 1+ olarak derecelendirilen, hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren çalışmalar 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren, hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren B Grubu kanıtlar veya sonuçların genel sağlamlığını gösteren çalışmalar 1++ veya 1+C olarak derecelendirilen çalışmalar 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren, hedef kitleye doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren bir kanıt bütünü; veya 2++ D Seviye 3 veya 4 olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar; veya 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar Ekonomik analiz: Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi. Danışma ve Akran Değerlendirmesi: Bu kılavuzlarda yapılan son değişiklikler, 2014 Kongresi'nde taslak versiyonda tartışmaya sunuldu. Ön versiyon RPO ve IACMAH web sitesinde geniş tartışmaya sunuldu, böylece kongreye katılmayan kişiler de önerilerin tartışılması ve geliştirilmesinde yer alma fırsatı buldu. Taslak tavsiyeler ayrıca bağımsız uzmanlar tarafından da incelendi ve onlardan öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıt temelinin yorumunun netliği ve doğruluğu konusunda yorum yapmaları istendi. 14

15 Çalışma grubu: Son revizyon ve kalite kontrolü için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi; uzmanlar, uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin dikkate alındığı sonucuna vardı. en aza indirildi. Temel Öneriler: Önerilerin Gücü (A-D), öneriler metnindeki kilit noktaları özetlemek için verilmiştir. 15

16 5. Epidemiyoloji Rusya Federasyonu'nun resmi istatistiklerine göre (Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü), 2012 yılında Rusya Federasyonu'nda şu miktarda CAP vakası kaydedildi: 4.59; 18 yaş üstü kişilerde görülme sıklığı 3,74 idi. Ancak bu rakamlar, hesaplamalara göre 14-15'e ulaşan ve yıllık toplam hasta sayısı 1,5 milyon kişiyi aşan Rusya Federasyonu'ndaki gerçek TKP sıklığını yansıtmamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 5-6 milyon CAP vakası kaydedilmekte olup, bunların yaklaşık 1 milyonunun hastaneye kaldırılması gerekmektedir. Kaba tahminlere göre, her 100 TKP vakası için yaklaşık 20 hastanın hastanede tedavisi gerekmektedir ve bunların %10-36'sı yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) bulunmaktadır. Avrupa ve ABD'de hastanede yatan hastalar arasında TVP'li hastaların oranı %6,6 ila %16,7 arasında değişmektedir. Antibiyotik tedavisinde, solunum desteğinde ve sepsis tedavisinde kaydedilen ilerlemelere rağmen ciddi TKP'li hastalarda mortalite %21 ile %58 arasında değişmektedir. ABD istatistiklerine göre, tüm ölüm nedenleri arasında CAP 8'inci sırada yer alıyor ve 2004 yılında tüm ölümler arasında CAP'den kaynaklanan ölümlerin toplam payı %0,3 idi. TVP'li hastalarda ana ölüm nedeni dirençli hipoksemi, SS ve çoklu organ yetmezliğidir (MOF). Prospektif çalışmalarda, şiddetli TKP'li hastalarda olumsuz prognozla ilişkili ana faktörler şunlardı: yaş > 70, mekanik ventilasyon, iki taraflı pnömoni lokalizasyonu, sepsis ve P. aeruginosa enfeksiyonu. Yekaterinburg'daki sağlık tesislerinde TVP'li 523 hastanın ölüm nedenlerine ilişkin bir analiz, durumu ağırlaştıran önemli faktörlerin alkolizm ve tıbbi yardım aramadaki gecikmeler olduğunu gösterdi. Şiddetli TKP'li hastalar uzun süreli hastanede tedavi gerektirir ve oldukça pahalı bir tedavi gerektirir. Örneğin ABD'de yoğun bakım ünitesindeki şiddetli TKP hastaları, genel koğuşlarda yatan TKP hastaları ile karşılaştırıldığında genellikle hastanede 23 gün (6 güne karşılık) geçirirler ve tedavilerinin maliyeti ABD doları tutarındadır (7500 ABD dolarına karşılık). sırasıyla dolar). Son gözlemsel çalışmaların sonuçlarına göre, son yıllarda gelişmiş ülkelerde ağır TKP nedeniyle hastaneye yatışların sayısında bir artış meydana gelmekte, bu da genel nüfus içindeki yaşlıların oranındaki artışla ilişkilidir. Yaşlılar arasında yoğun bakım ünitesine yatışların sayısında ve TKP'ye bağlı ölümlerde de artış oldu. 16

17 6. Tanım TKP, toplum ortamında ortaya çıkan (yani hastane dışında veya taburcu olduktan sonraki 4 hafta içinde veya hastaneye kaldırıldıktan sonraki ilk 48 saat içinde teşhis edilen) ve aşağıdaki semptomların eşlik ettiği akut bir hastalık olarak anlaşılmalıdır. alt solunum yolu enfeksiyonu (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen cerahatli, göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve bariz bir teşhis alternatifinin yokluğunda akciğerlerde "taze" fokal infiltratif değişikliklerin radyolojik belirtileri. TVP, genellikle sepsis ve organ fonksiyon bozukluğu belirtileriyle birlikte şiddetli DN ile karakterize edilen özel bir pnömoni şeklidir. Klinik açıdan bakıldığında TVP kavramı doğası gereği bağlamsaldır, dolayısıyla tek bir tanım yoktur. Yüksek ölüm riski, yoğun bakım ünitesinde hastanın hastaneye yatırılması ihtiyacı, eşlik eden patolojinin dekompansasyonu (veya yüksek olasılığı) ve ayrıca hastanın olumsuz sosyal durumu varsa, CAP ciddi olarak kabul edilebilir. TVP'nin prognozunun değerlendirilmesi çoğunlukla son derece olumsuz prognozla karakterize edilen bir hastalıkla ilişkilidir. Yüksek mortalite oranları ve ciddi prognoz, TVP'yi akut miyokard enfarktüsü gibi yoğun bakım gerektiren acil bir hastalıkla birleştiriyor. TKP'de olumsuz sonuç riskini değerlendirmek için çeşitli kriterler ve ölçekler kullanılabilir; bunların en yaygın olanı şu anda Pnömoni Şiddet İndeksi (PSI) veya PORT (Pnömoni Sonuçları Araştırma Ekibi) ölçeğinin yanı sıra Pnömoni Sonuçları Araştırma Ekibi'dir. CURB/CRB-65 ölçeği. PSI/PORT ölçeği TKP'nin 20 klinik, laboratuvar ve radyolojik belirtisini içerir. Risk sınıfı, hastayı beş gruptan birine ayırarak belirlenir. Bu amaçla prognoz açısından önemli olan demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların analizine dayanan 2 aşamalı karmaşık bir puanlama sistemi kullanılmaktadır (Ek 1). Ölçeğin geliştirilmesi ve daha fazla doğrulanması sırasında araştırmacılar ölüm oranlarının şu şekilde olduğunu buldu: sınıf I için %0,1 %0,4; Sınıf II 0,6 %0,7; III sınıf 0,9 %2,8; IV sınıf 8,2 %9,3. Maksimum (%27,0 - 31,1) risk sınıfı V'e ait TKP'li hastalardaki ölüm oranlarıdır. 17

18 PSI/PORT skoru, Kuzey Amerika'da TKP hastalarında ölüm riskini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ölçeğin sınırlamaları: Yoğun emek gerektirir, Rusya Federasyonu'ndaki tüm sağlık tesislerinde rutin olarak belirlenmeyen bir dizi biyokimyasal parametrenin kullanılmasını gerektirir. Bir hastayı yoğun bakım ünitesine gönderme endikasyonlarını her zaman doğru bir şekilde belirlemez. Yaşlı hastalarda TVP'nin aşırı tanısı ve eşlik eden patolojiden muzdarip olmayan gençlerde yetersiz tanı tipiktir. Sosyal faktörleri ve örneğin kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) veya bazı bağışıklık bozukluklarının varlığı gibi bir dizi önemli eşlik eden hastalığı hesaba katmaz. CURB/CRB-65 ölçeği CURB-65 ölçeği, TKP'de olumsuz sonuç riskinin değerlendirilmesine yönelik daha basit bir yaklaşımdır ve yalnızca 5 işaretin analiz edilmesini önerir: 1) pnömoninin neden olduğu bilinç bozukluğu; 2) üre nitrojen seviyesinde > 7 mmol/l artış; 3) taşipne 30/dakika; 4) sistolik kan basıncında azalma< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Yoğun bakım ünitesine kabul ihtiyacı Yoğun bakım ünitesine sevk için endikasyonların geliştirilmesinde en etkili araç, IDSA/ATS (Amerikan Toraks Derneği ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) tavsiyelerinin yanı sıra SMART-COP ölçeğidir. Sepsis kaynaklı organ fonksiyon bozuklukları ve solunum bozukluklarının belirtilerini mümkün olduğunca hesaba katın. IDSA/ATS kriterleri İki "majör" ve dokuz "minör" TVP kriterinin kullanımına dayanmaktadır, Tablo 3. Bir "majör" veya üç "minör" kriterin varlığı, hastanın yoğun bakım ünitesine yatırılmasının bir göstergesidir. Tablo 3. Şiddetli TKP için IDSA/ATS kriterleri “Majör” kriterler: Mekanik ventilasyon gerektiren şiddetli DN Septik şok (vazopressör ihtiyacı) “Minör” kriterler 1: RR 30/dak PaO2 /FiO Multilobar infiltrasyonu Bilinç bozukluğu Üremi (kalıntı üre nitrojeni) 2 20 mg/dl) Lökopeni (beyaz kan hücreleri)< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 SMART-COP ölçeğinin tanımı Ek 1'de sunulmaktadır. Bu ölçeğe göre TKP 5 ve üzeri puan alan şiddetli olarak tanımlanırken, puan >3 olan hastaların %92'si mekanik ventilasyona ihtiyaç duymaktadır. SMRT-CO ölçeğinin, albümin seviyesi, PaO2 ve arteriyel kan pH'ı gibi parametrelerin belirlenmesini gerektirmeyen değiştirilmiş bir versiyonu bulunmaktadır. Hastaları yoğun bakım ünitesine sevk etme ihtiyacını değerlendirirken SMART-COP ölçeği IDSA/ATS kriterlerinden daha düşük değildir. SCAP, CORB veya REA-ICU gibi diğer ölçekler, küçük ATS kriterlerinin çeşitli varyasyonlarını ve/veya düşük arteriyel pH, albümin, taşikardi veya hiponatremi gibi ek göstergeleri kullanır. Bu ölçekler, TVP'nin IDSA/ATS kriterleriyle aynı doğrulukla teşhis edilmesine izin verir, ancak daha az araştırılmıştır ve ek doğrulama gerektirir. Eşlik eden patolojinin dekompansasyonu (veya yüksek dekompansasyon riski) TKP'deki yüksek mortalite oranlarına önemli bir katkı, eşlik eden hastalıkların alevlenmesi veya ilerlemesi ile sağlanır. PSI ölçeği bir dizi hastalık için endikasyonlar içermesine rağmen çoğu kılavuz, komorbiditeyi TVP için prognostik bir faktör olarak değerlendirmemektedir. Bu, mevcut ölçekler ile gerçek klinik uygulama arasında büyük bir boşluğa neden olur. Böbreklerin, karaciğerin, kalbin, merkezi sinir sisteminin, malign neoplazmların ve diyabetin (DM) eşlik eden hastalıkları, TVP'nin prognozu üzerinde bağımsız bir olumsuz etkiye sahiptir. Bu, TVP tarafından akut sistemik inflamasyonun provokasyonuna ve hiper pıhtılaşma süreçlerinin yoğunlaşmasına dayanmaktadır. Hastaneye yatmayı gerektiren pnömoni vakalarının% 40'ında ekstrapulmoner kronik patolojinin dekompansasyonu gözlenir ve hastaların yarısında organ fonksiyon bozukluğu belirtileri hastalığın ilk gününde zaten gözlenir. Akut kardiyak bozukluklar, kronik kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda daha sık görülür (göreceli risk 4.3) ve bunların ortaya çıkma riski, PSI ölçeğinin sınıfıyla ilişkilidir (sınıf IV-V için %37-43). Kardiyovasküler olay riskinin maksimumu hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saatte görülür. Bu nedenle, TKP'li bir hastaya rutin yaklaşım, komorbiditelerin titiz bir şekilde değerlendirilmesini içermeli ve alevlenmenin (dekompansasyon) saptanması, yoğun izleme gerektiren TVP'nin bir belirteci olarak düşünülmelidir. Yüklü sosyal statü Çoğu uzmanın TKP'li bir hasta için tedavi yerini seçerken sosyal faktörlerin dikkate alınması gerektiği konusunda hemfikir olmasına rağmen, sadece birkaçı işe yarıyor 20

21 bu karmaşık problemin incelenmesine ayrılmıştır. Düşük sosyoekonomik durum, resmi olarak ölüm riskinin düşük olduğu kabul edilen hastalar arasında bile TKP nedeniyle hastaneye kaldırılma olasılığını 50 kattan fazla artırmaktadır.<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Diğer bakteriyel patojenlerin - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis), vb. görülme sıklığı genellikle% 2-3'ü geçmez ve endemik mikromisetlerin (Histoplasma capsulatum) neden olduğu akciğer lezyonları , Coccidioides immitis vb.) Rusya Federasyonu'nda oldukça nadirdir. TVP'ye solunum virüsleri, çoğunlukla grip virüsleri, koronavirüsler, rinosinsityal virüs (RS virüsü), insan metapnömovirüsü, insan bocavirüsü neden olabilir. Çoğu durumda, bir grup solunum yolu virüsünün neden olduğu enfeksiyonlar hafif bir seyirle karakterize edilir ve kendi kendini sınırlar, ancak yaşlı ve yaşlı kişilerde, eşlik eden bronkopulmoner, kardiyovasküler hastalıklar veya ikincil immün yetmezlik varlığında bunlar aşağıdakilerle ilişkilendirilebilir: Ciddi, yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişimi. Viral pnömoninin son yıllarda artan önemi, akciğer dokusunda birincil hasara ve hızla ilerleyen DN'nin gelişmesine neden olabilen pandemik influenza virüsü A/H1N1pdm2009'un popülasyonda ortaya çıkması ve yayılmasından kaynaklanmaktadır. Birincil viral pnömoni (akciğerlerde doğrudan viral hasarın bir sonucu olarak gelişir, şiddetli DN gelişimi ile hızlı ilerleyen bir seyir ile karakterize edilir) ve akciğerlerde birincil viral hasarla birleştirilebilen veya ikincil bakteriyel pnömoni vardır. İnfluenzanın bağımsız geç komplikasyonu. İnfluenza hastalarında sekonder bakteriyel pnömoninin en sık nedenleri S.aureus ve S.pneumoniae'dir. TKP'li hastalarda solunum yolu virüslerinin saptanma sıklığı büyük ölçüde mevsimseldir ve soğuk mevsimde artar. CAP ile iki veya daha fazla patojenle ko-enfeksiyon tespit edilebilir; çeşitli bakteriyel patojenlerin birlikteliğinden veya bunların solunum yolu virüsleriyle kombinasyonundan kaynaklanabilir. Patojen birlikteliklerinin neden olduğu TKP'nin görülme sıklığı %3 ile %40 arasında değişmektedir; Bir dizi çalışmaya göre, patojenlerin birleşiminden kaynaklanan TKP daha şiddetli olma eğilimindedir ve daha kötü prognoza sahiptir. Şiddetli TKP'nin çeşitli patojenlerinin ortaya çıkma sıklığının coğrafi konuma, mevsime ve hasta profiline bağlı olarak önemli ölçüde değişebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca belirli bir patojenle enfeksiyon olasılığı, ilgili risk faktörlerinin varlığına göre belirlenir (Tablo 22).

23 4) ve mikrobiyolojik teşhis için kullanılan araştırma yöntemleri. Avrupa ülkelerindeki çalışmaların sonuçlarına göre yoğun bakım ünitesinde yatan hastalar arasında çeşitli TKP patojenlerinin saptanma sıklığı Tablo 5'te sunulmaktadır. Şiddetli TKP'nin etiyolojisine ilişkin Rusya verileri azdır. Ancak genel olarak yabancı çalışmalarda belirlenen kalıpları doğruluyorlar. Smolensk'te yapılan küçük bir çalışmada, ciddi hastalığı olan kişilerde TKP'nin en yaygın bakteriyel patojeni S. pneumoniae olmuş, bunu Enterobacteriaceae takip etmiştir (Şekil 1).Ölümcül TKP'nin etiyolojisini araştıran bir çalışmada (otopsi materyali incelenmiştir) , en yaygın bakteriyel patojenler K. pneumoniae, S.aureus ve S.pneumoniae idi - tüm izole edilen izolatların sırasıyla %31,4, %28,6 ve %12,9'u. Tablo 4. Yoğun bakımda yatan hastalarda çeşitli TKP patojenlerinin saptanma sıklığı (Avrupa'daki çalışmalara göre) Patojen Saptanma sıklığı, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Solunum yolu virüsleri 3 M. pneumoniae 2 Belirlenmemiştir 45 Bazı mikroorganizmalar için (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar, Enterococcus) spp., Neisseria spp., Candida spp.) bronkopulmoner inflamasyonun gelişimi karakteristik değildir. Şiddetli immün yetmezliği olmayan hastalarda balgamdan izolasyonları büyük olasılıkla malzemenin üst solunum yolu mikroflorası tarafından kontamine olduğunu gösterir. Mikrobiyolojik tanı olanaklarının artmasına rağmen ciddi TKP'li hastaların yaklaşık yarısında etiyolojik tanının bilinmediği unutulmamalıdır. 23

24 Tablo 5. Spesifik TKP patojenleriyle ilişkili komorbiditeler/risk faktörleri Hastalık/risk faktörü KOAH/sigara içme Dekompanse diyabet İnfluenza salgını Alkolizm Doğrulanmış veya şüphelenilen aspirasyon Bronşektazi, kistik fibrozis İntravenöz ilaç kullanımı Klimalar, nemlendiriciler, su soğutma sistemleri ile temas, yeni (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 hafta Lokal bronş tıkanıklığı (örn. bronkojenik karsinom) Bakım evlerinde kalma Organize bir grupta hastalık salgını Olası patojenler H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (şiddetli KOAH) S. pneumoniae , S aureus, enterobakteriler İnfluenza virüsü, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaeroblar, enterobakteriler (genellikle K. pneumoniae) Enterobakteriler, anaeroblar P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaeroblar, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaeroblar, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakteriler, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeroblar S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, influenza virüsü M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Pirinç. 1. Yetişkin hastalarda şiddetli TKP'nin bakteriyel patojenlerinin yapısı (%, Smolensk) 24

25 8. Patojenlerin antimikrobiyal ajanlara direnci TVP için ampirik antimikrobiyal tedavi (AMT) rejimlerinin seçimi açısından bakıldığında, S. pneumoniae ve H. influenzae'nin antibiyotik direncinin lokal olarak izlenmesi büyük klinik öneme sahiptir. S. pneumoniae Dünyadaki acil bir sorun, pnömokoklar arasında β-laktam AMP'lere (başta penisilinler) duyarlılığı azalan izolatların yayılması ve makrolidlere karşı direncin artmasıdır. Rusya Federasyonu'nun ayırt edici bir özelliği, S. pneumoniae'nin tetrasiklinlere ve ko-trimoksazole karşı yüksek düzeyde direncidir; bu, bunların 20. ve 21. yüzyılın başlarında solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde kullanımlarının makul olmayan derecede yüksek sıklığından kaynaklanıyor olabilir. Rusya Federasyonu'nda çok merkezli Cerberus ve PeGAS çalışmalarının bir parçası olarak toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen S. pneumoniae'nin klinik suşlarının duyarlılığına ilişkin izleme verileri Tablo 6'da sunulmaktadır. 2008'den beri Klinik ve Laboratuvar'ın tavsiyeleri Amerika Birleşik Devletleri Standartlar Enstitüsü (CLSI), meningeal olmayan izolatlara parenteral olarak uygulandığında 2 (hassas), 4 (orta derecede) olan pnömokok için penisilin G'nin minimum baskılayıcı konsantrasyonlarının (MIC) kontrol değerlerini revize etti. dirençli) ve 8 (dirençli) mg/l sırasıyla. S. pneumoniae'nin penisiline duyarlılık kriterlerindeki değişiklik, ilacın MİK değeri 2 olan S. pneumoniae'ye karşı günde 12 milyon ünite dozda intravenöz olarak uygulandığında yüksek etkinliğini gösteren farmakodinamik ve klinik çalışmaların sonuçlarına bağlıdır. mg/l'nin yanı sıra yüksek dozlarda (günde 18-24 milyon ünite) kullanıldığında orta derecede dirençli izolatlara (MIC 4 mg/l) karşı etkinlik korunur. Cerberus çok merkezli çalışmasının gösterdiği gibi, Rusya Federasyonu'nda pnömokokların penisilin ve aminopenisilinlere karşı direnç düzeyi düşük kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların sırasıyla %2,0 ve %1,4'ü). Seftriaksona dirençli S.pneumoniae'nın saptanma oranı %1,8, orta derecede dirençli olanların oranı ise %0,9'dur. Penisiline dirençli (PRP) dahil olmak üzere tüm pnömokoklar, in vitro olarak bu patojene karşı en yüksek aktiviteyi gösteren seftaroline duyarlı kalmıştır (Tablo 6. S. pneumoniae'nin eritromisine direnci %8,4; makrolide dirençli S. pneumoniae'nin çoğu klindamisine direnç gösterdi, 25

26, S. pneumoniae'nin 16 üyeli olanlar da dahil olmak üzere tüm makrolidlere karşı direncini belirleyen, hedef modifikasyonundan kaynaklanan MLSB direnç fenotipinin Rusya Federasyonu'ndaki baskınlığını ve MİK değerlerinde önemli bir artışı gösterebilir. Linezolid ve solunum yolu florokinolonları S. pneumoniae'ye karşı yüksek aktivite göstermiştir. Son yıllarda Rusya Federasyonu'nda bu grup antimikrobiyal ajanların kullanımında önemli bir azalma olmasına rağmen, pnömokokların tetrasikline karşı direnç düzeyi yüksek kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların %33,1'i). Tablo 6. Rusya Federasyonu'ndaki S. pneumoniae klinik izolatlarının AMP'lere duyarlılığı (Cerberus çok merkezli çalışmasına göre, n=706) AMP Adı İzolatların MİK kategorisine göre dağılımı, mg/l H UR R %50 %90 Benzilpenisilin %98,0 %1,7 %0,3 0,03 0,25 Amoksisilin %98,6 %1,3 %0,1 0,03 0,125 Seftriakson %97,3 %0,9 %1,8 0,015 0,25 Seftarolin %100,0 0 0 0,008 0,03 Eritromisin %90,8 %0,8 %8,4 0,03 0,25 Klindamisin %93,2 %0,1 6,7 % 0,03 0,06 Levofloksasin 100, %0 0 0 0,50 1,0 Tetrasiklin %66,9 %3,1 %30,0 ​​0,25 16,0 Linezolid %100,0 0 0 0,50 0,5 Not: H'ye duyarlı, UR orta derecede dirençli, P dirençli (CLSI kriterleri, 2013) H. influenzae En büyük Dünyadaki klinik önemi, H. influenzae'nin aminopenisilinlere karşı direncindeki artıştır; bu, çoğunlukla bu grup AMP'leri hidrolize eden β-laktamazların üretiminden kaynaklanır. PeGAS III çalışmasının gösterdiği gibi, Rusya Federasyonu'nda toplumdan edinilmiş solunum yolu enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen klinik H. influenzae suşları arasında aminopenisilinlere karşı direnç düzeyi düşük kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların %2,8'i); inhibitöre dirençli suş bulunmamaktadır. -korunmuş aminopenisilinler tanımlanmıştır (Tablo 7). 26

27 Üçüncü nesil sefalosporinler H. influenzae'ye karşı yüksek aktiviteyi korur; florokinolonlara dirençli hiçbir izolat tanımlanmamıştır Tablo 7. H. influenzae'nin en yüksek direnç seviyesi, ko-trimoksazole (duyarlı olmayan izolatların %32,8'i) kaydedilmiştir. Tablo 7. Rusya Federasyonu'ndaki H. influenzae klinik izolatlarının AMP'lere duyarlılığı (çok merkezli PeGAS III çalışmasına göre, n=433) AMP'lerin adı İzolatların MİK kategorisine göre dağılımı, mg/l H UR R %50 %90 Amoksisilin %97,2 %1,6 %1,2 0,25 1,0 Amoksisilin/klavulanat %100,0 0 0 0,25 0,5 Seftriakson %100,0 0 0 0,03 0,03 Levofloksasin %100,0 0 0 0 ,03 0,03 Moksifloksasin 100. %0 0 0 0,015 0,03 Azitromisin %100,0 0 0 0,5 1,0 Klaritromisin 99,5 % %0,5 0 4,0 8,0 Tetrasiklin %96,2 %0,5 %3,3 0,25 0,5 Ko-trimoksazol %67,2 %8,7 %24,1 0,125 16,0 Not: H'ye duyarlı, UR orta derecede dirençli, P dirençli (CLSI kriterleri, 2013.); Genel eğilimlere rağmen, solunum yolu patojenlerinin direnç profili bireysel bölgelerde farklılık gösterebilir, bu nedenle ilaç seçerken mikroorganizmaların AMP'lere direncine ilişkin yerel verilere göre yönlendirilmesi en çok tavsiye edilir. Ayrıca antibiyotiğe dirençli patojenlerin tespiti için bireysel risk faktörlerinin de dikkate alınması gerekir. PRP'yi tespit etmek için risk faktörleri 65 yaş üstü, yeni yaş (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 yakın zamanda penisilin veya ko-trimoksazol kullanımı, HIV enfeksiyonu, dirençli izolatlarla kolonize olmuş kişilerle yakın temas. Florokinolonlara dirençli S. pneumoniae'nin saptanması için önemli bir risk faktörü, tekrarlanan florokinolon kullanımı öyküsüdür. Şiddetli TKP için ampirik antibiyotik tedavisi stratejisini etkileyebilecek potansiyel bir sorun, toplumda metisiline dirençli S. aureus'un (MRSA) yayılmasıdır. Bazı ülkeler için, özellikle Panton-Valentine lökosidin üretimine bağlı olarak yüksek virülansla karakterize edilen, toplum kökenli MRSA (CA-MRSA) adı verilen hastalık konuyla ilgilidir. CA-MRSA enfeksiyonu genellikle genç, önceden sağlıklı bireylerde görülür ve ciddi nekrotizan pnömoni gelişimi, ciddi komplikasyonlar (pnömotoraks, apse, plevral ampiyem, lökopeni vb.) ve yüksek mortalite ile karakterize edilir. CA-MRSA, β-laktam AMP'lere karşı dirençlidir, ancak kural olarak diğer AMP sınıflarına (linkozamidler, florokinolonlar, kotrimoksazol) karşı duyarlı kalır. CA-MRSA sorununun Rusya Federasyonu açısından önemi şu anda belirsizdir. S. aureus'un moleküler epidemiyolojisine ilişkin çalışmalar, Rusya Federasyonu'nun toplumsal ortamlarda CA-MRSA'nın değil, MRSA'nın tipik nozokomiyal suşlarının yayılımıyla karakterize edildiğini göstermektedir. Rusya Federasyonu'nda şiddetli TKP'si olan yetişkinler arasında MRSA prevalansı yüksek görünmese de bu konu daha fazla çalışma gerektirmektedir. MRSA enfeksiyonu için risk faktörleri arasında bu patojenle kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat, hastaneye kaldırılma veya bakımevinde kalma, kalıcı intravenöz kateter varlığı, diyaliz ve önceki antibakteriyel tedavi yer alır. Diğer bir potansiyel tehdit, enterobakterilerin artan direncinin yanı sıra III-IV kuşak sefalosporinlere karşı duyarsızlıklarını belirleyen genişletilmiş spektrumlu β-laktamazlar (ESBL'ler) üreten Enterobacteriaceae izolat ailesi üyeleri arasında topluluk ortamlarında olası yayılma nedeniyledir. TVP'nin ampirik tedavisinde birinci basamak ilaçlar olan inhibitör korumalı aminopenisilinler ve florokinolonlar. Rusya Federasyonu'ndaki bu eğilim, toplumdan edinilen idrar yolu enfeksiyonlarının patojenleriyle ilişkili olarak görülebilir ancak TKP'li hastalarda henüz araştırılmamıştır. 28

PNÖMONİ tanısı, tedavisi S. N. Orlova Devlet Bütçe Sağlık Kurumu JSC "AOKB" Başhekim Yardımcısı Zatürre tanısı CAP için zorunlu çalışmalar (orta, şiddetli) şunları içerir: Organların röntgeni

Moskova 27 Aralık 2017 Şiddetli grip formları ve toplum kökenli pnömonisi olan hastaların yönetimi Profesör Avdeev S.N. Sechenov Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Moskova Hastanede 1. gün 3. gün

Pnömoninin klinik ve etiyolojik sınıflandırması (oluşma koşullarına göre) Toplum kökenli (yaygın) pnömoni Nozokomiyal (nosokomiyal) pnömoni Ciddi bağışıklık bozukluğu olan kişilerde pnömoni

Lisansüstü doktor Guseva N.A. FSBI "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA. PNÖMONİ pnömonisi Enfeksiyonun neden olduğu akciğerlerin akut inflamasyonu Solunum yollarının öncelikle distal kısımlarının tutulumu ile karakterizedir.

Alt solunum yolu enfeksiyonları Hasta özellikleri ve patolojileri Ana patojenler Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar 1 2 3 4 5 Akciğer apsesi ve aspirasyon pnömonisi Bacteroides

KAPLI HASTALARIN TEDAVİSİNDE KLİNİK BAŞARISIZLIK NEDENLERİ NELERDİR? Hastanede yatan TKP'li hastaların %15-50'sinde bazı komplikasyonlar gelişir ve mortalite %10-20'ye ulaşır. Ancak standartlaştırılmış

Toplum kökenli pnömoni tedavisindeki zorluklar ve hatalar L.I. Dvoretsky İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi adını aldı. I.M. Sechenov TKP Terapisti Pnömonili Hastaların “Hüzünlü Yolu” Acil Tıp Terapisti Ayakta Tedavi Yatarak Tedavi Yoğun Bakım Ünitesi

Hastane kaynaklı (nozokomiyal, nozokomiyal) pnömoninin tedavisi Hastane kaynaklı pnömoni, hastane enfeksiyonlarından ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Hastane kaynaklı pnömoniden ölüm oranı

Toplum kökenli pnömoni A.S. Belevsky Ders planı Tanım ve sınıflandırma Epidemiyoloji Etiyoloji ve patogenez Tanı Hasta yönetimi Ayırıcı tanı Önleme Pnömoni Akuttur

İnfluenza ile birlikte pnömoni Olga Viktorovna Molchanova NNOI'ye ilişkin klinik öneriler Yetişkinlerde grip Hamile kadınlarda grip Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoniye ilişkin klinik öneriler: pratik öneriler

Solunum hastalıkları için antibiyotik tedavisi MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör OrgMA Solunum yolu florasının sınıflandırılması Solunum mikroflorasının etiyolojisine ve Gram ilişkisine göre

Hastane ortamlarında toplum kökenli pnömoni LOGO Tanım Pnömoni, farklı etiyoloji, patogenez ve morfolojik özelliklere sahip bir grup akut bulaşıcı (çoğunlukla bakteriyel) hastalıktır.

Enfeksiyonun lokalizasyonu ve özellikleri SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Ana patojenler Tercih edilen ilaçlar Difteri C.difteri Akut mastoidit Kronik mastoidit Otitis eksterna Akut yaygın pürülan

44 HASTA NEREDE TEDAVİ EDİLMELİ? TKP'li hastaların çoğu ayakta tedavi bazında tedavi edilebilir; bunun temel avantajları hasta için rahatlık ve konfor, antibiyotiklerin oral uygulama olasılığıdır.

Ulusal eğitim projesi “Ayakta tedavi uygulamalarında akılcı antibakteriyel tedavinin ilkeleri” Toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik seçiminin klinik ve farmakolojik gerekçesi

BEYAZ RUSYA CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI Belarus Cumhuriyeti Sağlık Birinci Bakan Yardımcısı Tarafından ONAYLANDI 4 Aralık 2002 Kayıt No. 105 1102 V.V. Kolbanov ADIM YÖNTEMİ

KUZEY OSETYA CUMHURİYETİ'NDE TIBBİ BAKIM SAĞLANMASI İLE İLİŞKİLİ ANTİBAKTERİYEL ENFEKSİYON İLAÇLARINA DİRENÇ - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Bağırsak laboratuvarı tez adayı

GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Terapi Fakültesi Bölümü adını almıştır. Akademisyen A.I. Nesterova Şiddetli zatürre Moskova 2014 Atabegashvili M.R. 612B grubu Pnömoni Pnömoni, akut fokal enfeksiyöz bir inflamatuardır.

Bölüm 1 Toplum Kökenli Pnömoni Giriş Toplum kökenli pnömoni, dünya çapında hem ayakta tedavi gören doktorlar hem de hastanelerde çalışanlar için büyük bir sorundur. Yılda 5 11 hastalık vakası kaydediliyor

Sistemik enfeksiyonlar prematüre yenidoğanlarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu enfeksiyonlar hem etiyoloji hem de klinik sonuçlar açısından farklılık gösteren 2 gruba ayrılır:

Solunum yolu enfeksiyonları ve hamilelik Molchanova Olga Viktorovna, Tıp Bilimleri Doktoru, Baş. İç Hastalıkları Bölümü, IPCSZ, baş terapist, göğüs hastalıkları uzmanı, KhK Sağlık Bakanlığı 23 Kasım 2016 IDP influenza tip A'nın (H1N1, H3N2) etiyolojisi

Direnç pasaportu UZAKDOĞU DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ Direnç pasaportunu derleyen: Biyolojik Bilimler Doktoru, Doçent, Bölüm Başkanı. Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı E.V. Slobodenyuk

GRAM NEGATİF HASTALARDA ANTİBİYOTİK DİRENÇ SORUNLARI. Kutsevalova O.Yu. Patojenlerin etiyolojik yapısı Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon sürecinin ana patojenleri Sorunlu mikroorganizmalar

Sverdlovsk bölgesinde toplum kaynaklı pnömoni. Gerçeklerimiz ve görevlerimiz Prof. Leshchenko I.V. 07 Şubat 2014 1 Ural Devlet Tıp Akademisi Sverdlovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı

Habarovsk Bölgesinde Toplum Kökenli Pnömoninin Bölgesel Yönleri Olga Viktorovna Molchanova, Tıp Bilimleri Doktoru, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, IPCSZ Baş Terapisti, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, MZHK Hastalıkların yaygınlığı

Toplum kökenli pnömoni nedir? Standart vaka tanımı Profesör Ignatova G.L., Doçent Antonov V.N. Terapi Bölümü, IDPO, Güney Ural Devlet Tıp Üniversitesi, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Çelyabinsk Pnömoni tanımı Farklı pnömoni grubu

PNÖMONYA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Zatürre dünyada her yıl 1.200.000 kişiyi öldürmektedir.Ağır solunum yolu hastalıkları arasında zatürrenin yanı sıra pürülan menenjit de önemli bir rol oynamaktadır.

GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SORUNLARI... 465 TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİ Pnömoni, fokal lezyonlarla karakterize, ağırlıklı olarak bakteriyel etiyolojiye sahip, akciğerlerin akut enfeksiyöz bir hastalığıdır.

BSMU 2. Dahiliye Anabilim Dalı'nın 30 Ağustos 2016 tarihli toplantısında, protokol 1 Başkanı ONAYLANDI. bölüm, profesör N.F. Soroka Tıp Fakültesi 4. sınıf öğrencilerinin iç hastalıkları sınavına yönelik sorular

Pnömoni 2018 Tanımı Pnömoni, fokal ile karakterize, farklı etiyoloji, patogenez, morfolojik özelliklere sahip bir grup akut bulaşıcı (çoğunlukla bakteriyel) hastalıktır.

Pnömokok enfeksiyonu Orta kulak iltihabı, zatürre, menenjit, bakteriyeminin ne olduğunu biliyor musunuz? Bütün bu tehlikeli hastalıklara çeşitli bakteriler neden olabilir. En yaygın patojenler şunlardır:

İnfluenza I.V'ye bağlı pnömonik komplikasyonları olan hastaların muayenesi ve tedavisi için standart. Leshchenko Sverdlovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı (10.2011) YETİŞKİNLERE TIBBİ BAKIM SAĞLAMAK İÇİN ALGORİTMA

KOGAOU DPO "Sağlık Çalışanlarının İleri Eğitim ve Profesyonel Yeniden Eğitimi için Kirov Bölge Merkezi" Metodolojik el kitabı "Sepsis. Şiddetli sepsisin tedavisi için uluslararası kılavuzlar

Hasta özellikleri ve patolojiler Ana patojenler Üst solunum yolu enfeksiyonları Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar Mastoidit Akut Ayakta Hasta S.pyogenes Yatarak Hasta 1 2 3 4 5

PNÖMONİ'NİN KABUL EDİLMEYEN ETİYOLOJİSİNDE ANTİBAKTERİYEL İLAÇ SEÇİMİNİN MANTIĞI Kopaev D.E., Kirpichev A.V. Yüksek Mesleki Eğitim Devlet Bütçe Eğitim Kurumu "Samara Devlet Tıp Üniversitesi" Samara, Rusya Federal Devlet Yüksek Mesleki Eğitim Bütçe Eğitim Kurumu "Ulyanovsk"

Avrasya klinik kılavuzlarına göre antibakteriyel ilaçların akılcı kullanımına yönelik yeni bir konsept S.V. Yakovlev Klinik Kemoterapistler ve Mikrobiyologlar Birliği Hastane Tıbbı Bölümü

Dersin konusu: “Akut toplum kökenli pnömonili çocuklara ayakta tedavi ortamında sağlık bakımının organizasyonu” Görev 107 ORTA ŞİDDETTE KOMPLİKE OLMAYAN TOPLUM-HASTANE PNÖMONİSİNİN TEDAVİSİ İÇİN

2014 yılı için Volga Federal Bölgesi'ndeki 61 “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi” istatistiksel raporlama formunun analizi Yıllık istatistik formu 61 “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi” verilerine dayanmaktadır.

EKLENENLER Prof. Leshchenko I.V. Klinik öneriler “Toplum kökenli pnömoni” AYAKTA HASTANE PNÖMONİSİ OLAN BİR HASTANIN DURUMUNUN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Pnömoni şüphesi (öneriler)

Multidisipliner bir hastanede Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P.'de pandemik bir influenza virüsü türünün neden olduğu pnömoninin epidemiyolojisi ve önlenmesi. (Yaroslavl), Yuşçenko G.V.

AYAKTA HASTALIK DURUMUNDA TOPLUMDAN KAZANAN PNÖMONİ OLAN BİR HASTANIN YÖNETİMİ Moskova Hükümeti Moskova Şehri Sağlık Bakanlığı Sağlık Bakanlığı Akademik Konseyi Bürosu Başkanı tarafından kabul edilmiştir

FLU A H1N1 İnfluenza, etiyolojik olarak Orthomyxoviridae familyasından üç cinsin - İnfluenza A virüsü, İnfluenza B virüsü, İnfluenza C virüsü - temsilcileriyle ilişkili akut viral bir hastalıktır. Bir yüzey üzerinde

II Sverdlovsk Bölgesi Terapistleri Kongresi, Sverdlovsk Bölgesinde Yekaterinburg Pnömonisi ve Grip. Geçmiş ve şimdiki zaman. AV. Krivonogov, I.V. Leshchenko Gribi A/H1N1/KALİFORNİYA/04/2009 Sverdlovsk bölgesi

Tıp uzmanı kütüphanesi İç hastalıklar A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Toplum kökenli pnömoni 2017 Bölüm 1 Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPİDEMİYOLOJİ

Kalp ve kan damarlarının enfeksiyonları Hasta özellikleri ve patolojileri Ana patojenler Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerob Amoksisilin/klavulanat

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI BİRİNCİ BAKAN YARDIMCISI R.A. TARAFINDAN ONAYLANDI. Chasnoyt 6 Haziran 00 Kayıt 0-0 TOPLUMDAN KAZANILAN PNÖMONİ OLAN HASTALARIN DURUMUNUN ŞİDDETİNİ DEĞERLENDİRMEK İÇİN YÖNTEM talimatlar

Acil tıbbi bakım kılavuzları Yerel donmalarda acil tıbbi bakım Onay yılı (revizyon sıklığı): 2014 (her 3 yılda bir revizyon) ID: SMP26 URL: Profesyonel dernekler:

Bakteri duvarındaki peptidoglikan sentezini inhibe eder Florokinolonlar DNA sentezi ve replikasyonunun B/c inhibitörleri Glikopeptidler B/c veya b/st inhibitörleri Hücre duvarı sentezinin makrolitleri, ribozomal RNA I Karbopenemler

“FTİSYATRİ” UZMANLIĞINDA SÖZLÜ MÜLAKAT SORULARI 1. Ftiziyolojinin ortaya çıkışı ve gelişiminin tarihi. 2. Tüberkülozun etiyolojisi. Tüberküloza neden olan ajanın özellikleri. 3. İlaç direnci

ANTİBAKTERİYEL TEDAVİYİ OPTİMİZE ETMEK İÇİN BİR HASTANEDE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARININ MİKROBİYOLOJİK PROFİLİNİN ÇALIŞMASI Dmitry Viktorovich Tsyganko, göğüs hastalıkları uzmanı, Devlet Bütçe Kurumu "Şehir Klinik Hastanesi". I.V.Davydovsky"

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu "Irkutsk Devlet Tıp Üniversitesi" T. V. Barakhovskaya PNÖMONYA Ders Kitabı Irkutsk 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011

Alt solunum yolu enfeksiyonları Pratisyen hekimlerin ayakta tedavi uygulamalarında alt solunum yolu enfeksiyonlarının görülme sıklığı (%) 1 1. Raherison ve ark. //Avro. Solunum. J. 2002. 19. S. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Profesör, İleri Tıbbi Tedavi Bölümü, Askeri Tıp Akademisi, St. Petersburg ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU OLAN HASTALARIN AKILCI TEDAVİSİ

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 15 Kasım 2012 tarihli emriyle ONAYLANDI 932n Tüberkülozlu hastalara tıbbi bakım sağlama prosedürü 1. Bu Prosedür, sağlama kurallarını belirler

Acil tıbbi bakım kılavuzları Hiperglisemik durumlar için acil tıbbi bakım Onay yılı (revizyon sıklığı): 2014 (her 3 yılda bir revizyon) Kimlik: SMP110 URL: Profesyonel

Fursov E.I. Sorunun alaka düzeyi. Diabetes Mellitus (DM), dünya nüfusunun en sık görülen hastalıklarından biridir. “Diyabet” kavramı bir dizi metabolik bozukluktur.

Rusya Solunum Derneği (RRO)

Bölgelerarası Klinik Mikrobiyoloji Derneği

ve antimikrobiyal kemoterapi (MACMAC)

Yetişkinlerde ciddi toplum kökenli pnömoninin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik klinik kılavuzlar

2014

Chuchalin Alexander Grigorievich	Rusya Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Direktörü, Rusya FMBA, RRO Yönetim Kurulu Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın baş serbest çalışan göğüs hastalıkları uzmanı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Sinopalnikov Alexander Igrevich	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bütçeli İleri Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı "Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi", IACMAH Başkan Yardımcısı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Kozlov Roman Sergeevich	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu "Smolensk Devlet Tıp Akademisi" Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü Müdürü, IACMAH Başkanı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Avdeev Sergey Nikolayeviç	Bilimsel Çalışmalardan Sorumlu Direktör Yardımcısı, Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA Klinik Bölüm Başkanı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Tyurin Igor Evgenievich	Radyasyon Teşhis ve Tıbbi Fizik Anabilim Dalı Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bütçeli İleri Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu "Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi", Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Radyasyon Teşhisi Baş Serbest Uzmanı Rusya Federasyonu, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Rudnov Vladimir Aleksandroviç	Ural Devlet Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimatoloji Anabilim Dalı Başkanı, Sverdlovsk Bölgesel Onkoloji Dispanseri Anesteziyoloji ve Resüsitasyon Servisi Başkanı, MAKMAH Başkan Yardımcısı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Rachina Svetlana Aleksandrovna	Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü'nde kıdemli araştırmacı, Smolensk Devlet Tıp Akademisi Klinik Farmakoloji Bölümünde Doçent, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Tıp Bilimleri Doktoru.
Fesenko Oksana Vadimovna	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bütçeli İleri Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu "Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi" Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Profesörü, Tıp Bilimleri Doktoru.

	Kısaltmalar listesi
	özet
	giriiş
	Metodoloji
	Epidemiyoloji
	Tanım
	Etiyoloji
	Patojenlerin AMP'lere direnci
	Patogenezin özellikleri
	Teşhis
	Ayırıcı tanı
	Antimikrobiyal tedavi
	Antimikrobiyal olmayan tedavi
	Solunum desteği
	Tedaviye yanıt vermeyen TVP'li hastalar
	Önleme
	Kaynakça
Ek 1. TKP prognozunun değerlendirilmesine, yoğun bakım ünitesine kabul kriterlerinin belirlenmesine ve organ fonksiyon bozukluklarının belirlenmesine yönelik ölçekler ve algoritmalar
Ek 2. Şiddetli TKP'de mikrobiyolojik araştırmalar için klinik materyal elde etme kuralları
Ek 3. Yetişkinlerde şiddetli TKP'nin tedavisi için antimikrobiyal ajanların doz rejimleri

Kısaltmalar listesi

ABT antibakteriyel tedavi

AMP antimikrobiyal ilaç

APS ile aktifleştirilen protein C

BAL bronko-alveolar lavaj

Genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz ESBL'ler

CAP toplum kökenli pnömoni

GCS glukokortikosteroidler GCSF granülosit koloni uyarıcı faktör

GM-CSF granülosit-makrofaj-koloni uyarıcı faktör

Akciğerlerin IVL yapay ventilasyonu

DN solunum yetmezliği

IG immünoglobulin

IL interlökin

ITF doku faktörü inhibitörü

CT bilgisayarlı tomografi

tıbbi ürün

MIC minimum inhibitör konsantrasyonu

norepinefrin AÇIK

NIV noninvaziv ventilasyon

ADR advers ilaç reaksiyonu

ARDS akut solunum sıkıntısı sendromu

Yoğun bakım yoğun bakım ünitesi

MOF çoklu organ yetmezliği

PRP penisiline dirençli S. zatürree PPP penisiline duyarlı S. zatürree

PCR polimeraz zincir reaksiyonu

RCT randomize klinik çalışma

MS virüsü rinosinsityal virüs sağlık tesisi tedavi ve profilaktik kurumu

SVR sistemik inflamatuar yanıt

şeker hastalığı

SIRS sistemik inflamatuar yanıt sendromu

SS septik şok

TVP ciddi toplum kökenli pnömoni

Ultrason ultrason muayenesi

TNF tümör nekroz faktörü

KOAH kronik obstrüktif akciğer hastalığı

ECMO ekstrakorporeal membran oksijenasyonu

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.boğmaca Bordetella boğmaca

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

S.burnetii Coxiellaburnum

C.psittaci Klamidofila psittaci

Aday spp cinsi Aday

CLSI ABD Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü

E.coli Escherichia coli

Enterobakteriler aile Enterobakteriler

Enterokok spp. cins Enterokok

H.influenzae Haemophilus influenzae

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pnömofila Legionella pnömofila

Lejyonella spp. cins Lejyonella

M. pneumoniae Mikoplazma zatürree

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA metisiline dirençli Stafilokok aureus

MSSA metisiline duyarlı Stafilokok aureus

Neisseria spp cinsi Neisseria

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP pozitif ekspiratuar basınç

S. aureus Stafilokok aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Stafilokok spp. cins Stafilokok

özet

Şiddetli toplum kökenli pnömoni (SCP), yüksek mortalite ve tıbbi maliyetlerle karakterize edilen hastalığın özel bir şeklidir. Rusya Federasyonu'nda TVP'de teşhis hatalarının yüksek sıklığı ve akılcı olmayan ilaç kullanımının yaygın uygulaması dikkate alınarak, uygulayıcılar için 18 yaşındaki kişilerde TVP'nin tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine yardımcı olacak bir öneri listesi geliştirilmiştir. Ve daha yaşlı. Bu belge, Rusya Federasyonu'ndaki çeşitli tıbbi kurumlarda TVP'li yetişkin hastalara yönelik tıbbi bakım yönetimi ve standartlarına yönelik bölgesel klinik tavsiyelerin/protokollerin oluşturulmasına temel oluşturabilir.

Teşhis

TVP tanı çalışmaları pnömoni tanısını doğrulamayı, etiyolojiyi belirlemeyi, prognozu değerlendirmeyi, eşlik eden hastalıkların alevlenmesini veya dekompanse olmasını belirlemeyi, yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonlarını ve solunum desteği/vazopresör ihtiyacını belirlemeyi amaçlamaktadır.

TVP'li tüm hastalara öykü ve rutin fizik muayeneye ek olarak şunları yapmaları önerilir:

Anterior direkt ve lateral projeksiyonlarda göğüs organlarının genel radyografisi [B].

Nabız oksimetresi ve SpO2 ile< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Kırmızı kan hücreleri, hematokrit, lökositler, trombositler, lökosit formülü [B] düzeyinin belirlenmesini içeren ayrıntılı genel kan testi.

Biyokimyasal kan testi (üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri, bilirubin, glikoz, albümin) [C].

Standart derivasyonlarda EKG [D].

TVP'nin prognozunu değerlendirmek için CURB/CRB-65 ölçeğinin veya PSI/PORT ölçeğinin kullanılması tavsiye edilir; varsa prognoz olumsuzdur > CURB/CRB-65 ölçeğinde 3 puan veya PSI pnömoni şiddet indeksi/PORT ölçeğine göre risk sınıfı V'e ait [B].

Yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonlarını belirlemek için IDSA/ATS kriterlerinin kullanılması tavsiye edilir; bir “majör” kriterin varlığında: mekanik ventilasyon veya septik şok gerektiren ciddi solunum yetmezliği (RF), vazopressör ihtiyacı veya üç “minör” kriter: solunum hızı ³30/dk, PaO2/FiO2 ≤ 250, multilober infiltrasyon , bilinç bozukluğu, üremi (kalıntı üre nitrojeni ≥ 20 mg/dl), lökopeni (beyaz kan hücreleri)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

TVP'nin etiyolojik tanısı amacıyla aşağıdaki yöntemlerin kullanılması tavsiye edilir:

İki venöz kan örneğinin kültürü [C].

Solunum örneğinin bakteriyolojik incelenmesi - balgam veya trakeal aspirat (mekanik ventilasyondaki hastalarda) [B].

Pnömokok ve lejyonella antijenürisini tespit etmek için hızlı testler [B].

Olası influenza virüsü enfeksiyonuna dair klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtların bulunduğu bölgedeki bir salgın sırasında influenza için bir solunum numunesinin (balgam, nazofaringeal ve posterior faringeal sürüntüler) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi [D].

Endikasyonlara göre, TVP'li hastalar, kan pıhtılaşması ve inflamasyonun biyobelirteçlerinin belirlenmesi, bilgisayarlı tomografi (BT), fibrobronkoskopi, ultrason, plevral sıvının sitolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemesi ile plevral ponksiyon dahil olmak üzere ek laboratuvar ve enstrümantal çalışmalara tabi tutulur. D].

Tedavi

TVP'li tüm hastalara sistemik antimikrobiyal ilaçlar (AMP'ler) ve yeterli infüzyon tedavisi reçete edilir; endike olduğunda antibakteriyel olmayan ilaçlar ve solunum desteği kullanılır.

TVP'de sistemik tromboemboliyi önlemek için düşük moleküler ağırlıklı heparinlerin veya fraksiyone olmayan heparinin uygulanması endikedir [A]; Stres ülserlerini önlemek için salgı önleyici ilaçlar kullanılır [B]; Erken immobilizasyon [B] ve hastaların enteral beslenmeye erken transferi önerilir [C].

Antibakteriyel tedavi

Tanı anından itibaren TVP için sistemik antibakteriyel tedaviye (ABT) mümkün olan en kısa sürede başlanması tavsiye edilir; AMP'lerin ilk dozunun uygulanmasında 4 saat veya daha fazla gecikme (1 saat veya daha fazla septik şok gelişmesiyle birlikte) prognozu kötüleştirir [C].

Başlangıç ​​ABT TVP'si AMP'lerin intravenöz uygulanmasını içerir [C]. Gelecekte klinik stabilizasyon oluştukça, adım tedavisi konsepti çerçevesinde hastanın AMP'lerin oral uygulamasına aktarılması mümkün olacaktır.

Ampirik AMT TVP rejiminin seçimi enfeksiyon için risk faktörlerinin varlığına bağlıdır P. aeruginosa, şüpheli/belgelenmiş aspirasyon, influenza virüsleri enfeksiyonunun klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtı.

Enfeksiyon açısından risk faktörü olmayan kişilerde P. aeruginosa ve aspirasyon için tercih edilen ilaçlar, antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler, sefepim, inhibitör korumalı aminopenisilinler veya intravenöz uygulama için bir makrolid ile kombinasyon halinde ertapenemdir [B]. Alternatif bir rejim, moksifloksasin veya levofloksasinin antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporin ile kombinasyonudur [B].

Enfeksiyon için risk faktörleri varsa P. aeruginosa tercih edilen ilaçlar, yüksek dozda siprofloksasin veya levofloksasin ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip β-laktam AMP'lerdir (piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem) [C]; II-III neslinin aminoglikozitleri ve makrolidler veya solunum florokinolonları [C] ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip bir β-laktam reçete etmek mümkündür.

Belgelenmiş/şüpheli aspirasyon için tercih edilen ilaçlar, inhibitör korumalı β-laktamlar, karbapenemler veya antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinin klindamisin veya metronidazol ile kombinasyonudur [C].

İnfluenza virüsleriyle enfeksiyonu düşündüren klinik ve/veya epidemiyolojik verileri olan hastalarda antibiyotiklere ek olarak oseltamivir veya zanamivir önerilir [D].

Başlangıç ​​ABT rejiminin etkinliği tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra değerlendirilmelidir. İlk ABT etkisizse, tanıyı netleştirmek, TVP'nin olası komplikasyonlarını belirlemek ve mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarını dikkate alarak ABT rejimini ayarlamak için hastanın ek bir muayenesinin yapılması gerekir [D].

Dinamikler pozitifse, hastayı kademeli tedavinin bir parçası olarak oral ABP'lere aktarma olasılığı dikkate alınmalıdır. Parenteral ABT'den oral ABT'ye geçiş, hemodinamik parametreler stabilize edildiğinde, vücut ısısı normale döndüğünde ve TVP'nin klinik semptomları ve belirtileri düzeldiğinde gerçekleştirilir [B].

TVP için ABT süresi, yaş, eşlik eden hastalıklar, bağışıklık sisteminin durumu, komplikasyonların varlığı, ilk ABT'ye “tepki” hızı, reçete edilen antibakteriyel ilacın (ABP) özellikleri dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir. ) ve tanımlanan patojenler. Etiolojisi belirlenmemiş TVP için ABT süresi 10 gün olmalıdır [C]. Komplikasyonların gelişimi (ampiyem, apse), ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarının varlığı, enfeksiyon için daha uzun ABT kürleri (14-21 gün) önerilir. S. aureus,Lejyonella spp., fermente etmeyen mikroorganizmalar [D].

Antibakteriyel olmayan (adjuvan) tedavi

Adjuvan tedaviyle ilgili ilaçlar arasında TVP'li hastalarda en umut verici olanı, uygun endikasyon varsa sistemik glukokortikosteroidlerin (GCS) kullanılmasıdır.

Aşağıdaki durumlarda TVP için sistemik kortikosteroid kullanımı önerilir: septik şok süresi (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Sepsis ile komplike olan TVP'li hastalarda intravenöz IG'nin rutin kullanımı, sınırlı kanıt tabanı ve çalışma popülasyonunun heterojenliği nedeniyle uygun değildir [B].

Granülosit-koloni uyarıcı faktör (GCSF) ve granülosit-makrofaj-koloni uyarıcı faktör (GMCSF) ile immünstimülasyona yönelik adayları başarılı bir şekilde seçmek için, inflamatuar yanıt fenotipinin bilgisi gereklidir; TVP'li hastalarda sepsis klinik kriterlerine göre bunların kullanımı uygun değildir [D].

Solunum desteği

TVP'li hastalar için PaO2'de solunum desteği endikedir< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Orta dereceli hipoksemi durumunda (SpO 2 %80-88), hastanın yeterli solunum eforuna sahip olması, bilincinin korunması ve bulaşıcı sürecin hızlı ters dinamikleri olması koşuluyla, basit bir burun maskesi (FiO 2 45) kullanılarak oksijen inhalasyonu ile hipoksemi düzeltilmelidir. -%50 veya sarf malzemesi torbalı bir maske (FiO 2 %75-90) [C].

Oksijen tedavisinin arka planına karşı, oksijenasyonun “hedef” parametrelerine ulaşılamıyorsa veya bunların başarısına solunum asidozunda bir artış ve hasta için belirgin bir solunum çalışması eşlik ediyorsa, ventilasyon konusu dikkate alınmalıdır. TVP'de mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır: solunum durması, bilinç bozukluğu (sersemlik, koma), psikomotor ajitasyon, kararsız hemodinamik, bağıl - solunum hızı >35/dk, PaO2 / FiO2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >Taban çizgisinin %20'si, zihinsel durumdaki değişiklik [D].

Akciğerler arasında belirgin bir asimetri olmayan TVP'li kişilerde koruyucu mekanik ventilasyon taktikleri kullanılır (küçük VT ve “açık akciğer” yaklaşımı kullanılarak); bu, ventilatörle ilişkili akciğer hasarı riskini önemli ölçüde azaltabilir [A].

TVP'de asimetrik (tek taraflı) akciğer hasarının arka planında mekanik ventilasyon yapılması, yüksek barotravma riski nedeniyle özel dikkat gerektirir; oksijenlenmeyi iyileştirmek için farmakolojik ilaçların (inhale nitrik oksit) kullanımı önerilmiştir [D]; periyodik olarak hastayı sağlıklı tarafa (dekübitus lateralis) yatırmak [D]; Sağlıklı ve "hasta" bir akciğerde pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) için farklı uyumluluk ve farklı ihtiyaçlar dikkate alınarak akciğerlerin ayrı ventilasyonu [C].

TVP için geleneksel solunum desteğine bir alternatif, invaziv olmayan pulmoner ventilasyondur (NVL), istirahatte şiddetli nefes darlığı, solunum hızı > 30/dakika, PaO 2 / FiO 2 için endikedir.< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg veya pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Şiddetli TKP'li son derece şiddetli akut DN vakaları, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerektirebilir [C]. ECMO bu teknolojiyi kullanma konusunda tecrübesi olan bölüm ve merkezlerde yapılmalıdır.

Önleme

İnvazif pnömokok enfeksiyonları geliştirme riski yüksek olan insan gruplarına pnömokok aşısı ile aşılama önerilir: yaş > 65 yaşında; bronkopulmoner, kardiyovasküler sistem, diyabet (DM), kronik karaciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, alkolizm, koklear implant, likör, fonksiyonel veya organik aspleni gibi kronik hastalıkları olan kişiler; bağışıklık yetersizliği olan hastalar, bakımevleri ve diğer kapalı kurumlarda yaşayanlar, sigara içenler [B].

Polisakkarit pnömokok aşısı ile aşılama 65 yaşından önce, 65 yaşında yapılmışsa (değil< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 yaş üzerinde öncelikle tek konjuge doz aşı yapılmalı ve daha sonra ( > 8 hafta) polisakkarit pnömokok aşısı.

Komplike influenza riskinin yüksek olduğu durumlarda influenza aşısının uygulanması önerilir: yaş > 65 yaş, bronkopulmoner, kardiyovasküler sistem, diyabet, böbrek hastalığı, hemoglobinopatinin eşlik eden kronik hastalıkları, bakımevleri ve diğer kapalı kurumlarda yaşayanlar, hamileliğin 2-3 trimesterinde (insidanstaki mevsimsel artış sırasında) [B]. Grip komplikasyonları açısından yüksek risk altındaki bireyleri tedavi eden ve bakım sağlayan sağlık çalışanlarına da aşılama önerilmektedir [C]. İnfluenza aşısı ile aşılama yıllık olarak yapılır [B].

giriiş

Toplum kökenli pnömoni (CAP), yetişkinlerde yaygın bir hastalıktır ve gelişmiş ülkelerde bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan morbidite ve mortalite yapısında önde gelen bir yer tutar. Doktorlar için en büyük sorunun TVP'li hastalar tarafından ortaya çıktığı unutulmamalıdır, çünkü modern antimikrobiyal ajanlar da dahil olmak üzere mevcut tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen, bu kategorideki hastalarda ölüm oranı hala yüksektir ve tedavi karmaşık ve pahalıdır.

2005-2006 yıllarında Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerinde hastanede yatan TKP'li hastaların tedavisi uygulamasının analizi. AMP seçimi ve etiyolojik tanı kalitesiyle ilgili en ciddi sorunların ciddi hastalığı olan hastalarda gözlendiğini gösterdi: Vakaların %15'inde başlangıç ​​ABT rejiminin ulusal önerilere uygunluğu kaydedildi, hastaların yalnızca %44'ü kombine ABT aldı kombinasyonların %72'si mantıksızdı. Hastaların %8'inde bakteriyolojik kan testi yapıldı ve vakaların %35'inde balgam incelendi ve çoğu durumda ABT başladıktan sonra klinik materyal toplandı, bu da bu araştırma yönteminin bilgi içeriğini önemli ölçüde azalttı.

Tıbbi bakımın sağlanmasında tanımlanan sorunların yanı sıra şiddetli TKP'nin artan tıbbi ve sosyo-ekonomik önemi, bu hasta grubunun yönetimi için ayrı ulusal klinik önerilerin hazırlanmasına yol açmıştır.

Geliştirilen öneriler, her şeyden önce, Rusya Federasyonu'ndaki multidisipliner sağlık kurumlarının pratisyen hekimlerine, göğüs hastalıkları uzmanlarına, resüsitatörlerine, tıp üniversitelerinin öğrencilerine, stajyerlerine, sakinlerine ve öğretmenlerine yöneliktir; diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların da ilgisini çekebilirler. Öneriler, son yıllarda yerli ve yabancı literatürde ciddi CAP hakkında yürütülen çalışmaların eleştirel bir değerlendirmesinin yanı sıra en güvenilir yabancı kaynakların analizine dayanarak geliştirilen, farklı uzmanlık alanlarından uzmanların ortak görüşünün sonucudur. klinik öneriler.

Bu belge, RRO ve IACMAH tarafından 2010 yılında yayınlanan yetişkinlerde TKP'nin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik pratik önerilerin mantıksal bir devamı ve ekidir. Bu öneriler, immün sistemi yeterli hastalarda TVP tanısı koyma, TKP şiddetinin ve prognozun değerlendirilmesi, ampirik ve etiyotropik ABT için en uygun stratejinin seçilmesi, solunum desteği ve diğer tedavi yöntemleri ve TKP'nin ikincil önlenmesi için modern olanaklar konularına odaklanmaktadır.

Metodoloji

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veritabanlarında arama ve uzmanlaşmış Rus dergilerinde ek manuel arama.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:Önerilerin kanıt temeli Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veritabanlarında ve Rusya'da uzmanlaşmış dergilerde yer alan yayınlardır. Arama derinliği 10 yıldı.

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

uzman fikir birliği;

Kanıt Düzeyleri	Tanım
	Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü klinik çalışmaların (RKÇ'ler) veya önyargı riski çok düşük olan RKÇ'lerin sistematik incelemeleri
	Önyargı riski düşük olan yüksek kaliteli meta-analizler, sistematik derlemeler veya RKÇ'ler
	Önyargı riski yüksek olan meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler
	Vaka kontrolü veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik incelemeleri. Kafa karıştırıcı etki veya yanlılık riski çok düşük ve nedensellik olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri
	Orta düzeyde kafa karıştırıcı etki veya yanlılık riski ve orta düzeyde nedensellik olasılığı olan, iyi yürütülmüş vaka kontrol veya kohort çalışmaları
	Kafa karıştırıcı etki veya önyargı riski yüksek ve nedensellik olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları
	Analitik olmayan çalışmalar (örn: vaka raporları, vaka serileri)
	Uzman görüşü

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıt tabloları: Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler: uzman görüş birliği.

	Tanım
	Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların sağlamlığını gösteren, 1++ olarak derecelendirilen en az bir meta-analiz, sistematik derleme veya RCT 1+ olarak derecelendirilen, hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren çalışma sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü
	Hedef kitleye doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren, 2++ olarak derecelendirilen çalışma sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü 1++ veya 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen, hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren bulguları içeren bir kanıt bütünü; 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	Seviye 3 veya 4 kanıtı; 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar

Ekonomik analiz: hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.

Danışma ve uzman değerlendirmesi:

Bu kılavuzlarda yapılan son değişiklikler, 2014 ____________ Kongresi'nde taslak versiyonda tartışmaya sunuldu. Ön versiyon RPO ve IACMAH web sitesinde geniş tartışmaya sunuldu, böylece kongreye katılmayan kişiler de önerilerin tartışılması ve geliştirilmesinde yer alma fırsatı buldu.

Çalışma Grubu:

Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.

Epidemiyoloji

Rusya Federasyonu'nun resmi istatistiklerine göre (Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü), 2012 yılında Rusya Federasyonu'nda 4,59 ‰ tutarında 657.643 CAP vakası kaydedildi; yaşlı insanlarda > 18 yaşında görülme sıklığı ‰3,74 idi. Ancak bu rakamlar, hesaplamalara göre ‰14-15'e ulaşan ve yıllık toplam hasta sayısı 1,5 milyon kişiyi aşan Rusya Federasyonu'ndaki gerçek TKP görülme sıklığını yansıtmamaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 5-6 milyon CAP vakası kaydedilmekte olup, bunların yaklaşık 1 milyonunun hastaneye kaldırılması gerekmektedir. Kaba tahminlere göre, her 100 TKP vakası için yaklaşık 20 hastanın hastanede tedavisi gerekmektedir ve bunların %10-36'sı yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) bulunmaktadır. Avrupa ve ABD'de hastanede yatan hastalar arasında TVP'li hastaların oranı %6,6 ila %16,7 arasında değişmektedir.

Antibiyotik tedavisinde, solunum desteğinde ve sepsis tedavisinde kaydedilen ilerlemelere rağmen ciddi TKP'li hastalarda mortalite %21 ile %58 arasında değişmektedir. ABD istatistiklerine göre, tüm ölüm nedenleri arasında CAP 8'inci sırada yer alıyor ve 2004 yılında tüm ölümler arasında CAP'den kaynaklanan ölümlerin toplam payı %0,3 idi.

TVP'li hastalarda ana ölüm nedeni dirençli hipoksemi, SS ve çoklu organ yetmezliğidir (MOF). Prospektif çalışmalarda şiddetli TKP'li hastalarda olumsuz prognozla ilişkili ana faktörler şunlardı: yaş > 70, mekanik ventilasyon, iki taraflı pnömoni lokalizasyonu, sepsis ve enfeksiyon P. aeruginosa.

Yekaterinburg'daki sağlık tesislerinde TVP'li 523 hastanın ölüm nedenlerine ilişkin bir analiz, durumu ağırlaştıran önemli faktörlerin alkolizm ve tıbbi yardım aramadaki gecikmeler olduğunu gösterdi.

Şiddetli TKP'li hastalar uzun süreli hastanede tedavi gerektirir ve oldukça pahalı bir tedavi gerektirir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde, yoğun bakım ünitesindeki şiddetli TKP hastaları, genel koğuşlarda yatan TKP hastalarıyla karşılaştırıldığında, genellikle hastanede 23 gün (6 güne karşı) geçirdiler ve tedavilerinin maliyeti 21.144 ABD dolarıydı (karşılığında 6 gün). 7.500 ABD doları sırasıyla).

Son gözlemsel çalışmaların sonuçlarına göre, son yıllarda gelişmiş ülkelerde ağır TKP nedeniyle hastaneye yatışların sayısında bir artış meydana gelmekte, bu da genel nüfus içindeki yaşlıların oranındaki artışla ilişkilidir. Yaşlılar arasında yoğun bakım ünitesine yatışların sayısında ve TKP'ye bağlı ölümlerde de artış oldu.

Tanım

TKP, alt solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının eşlik ettiği, toplumsal bir ortamda (yani hastane dışında veya taburcu olduktan 4 hafta sonra veya hastaneye yatıştan sonraki ilk 48 saat içinde teşhis edilen) ortaya çıkan akut bir hastalık olarak anlaşılmalıdır. (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen cerahatli, göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve bariz bir teşhis alternatifinin yokluğunda akciğerlerde "taze" fokal infiltrasyonlu değişikliklerin radyolojik belirtileri.

TVP, genellikle sepsis ve organ fonksiyon bozukluğu belirtileriyle birlikte şiddetli DN ile karakterize edilen özel bir pnömoni şeklidir. Klinik açıdan bakıldığında TVP kavramı doğası gereği bağlamsaldır, dolayısıyla tek bir tanım yoktur. Yüksek ölüm riski, yoğun bakım ünitesinde hastanın hastaneye yatırılması ihtiyacı, eşlik eden patolojinin dekompansasyonu (veya yüksek olasılığı) ve ayrıca hastanın olumsuz sosyal durumu varsa, CAP ciddi olarak kabul edilebilir.