İskemik kalp hastalığı endikasyonları ve kontrendikasyonlarının cerrahi tedavisi. Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi: tarih ve modernite

Soru: Merhaba!

Büyükannem 86 yaşında, sağlıklı, neşeli ama bir yıl önce kendisine koroner arter hastalığı teşhisi konuldu. Kasık fıtığı var, daha önce kendisine bakan cerrahlar yaşı ve kalbi nedeniyle "sabırlı ol, hiçbir şey yapma ya da sorumluluğunu al" demişlerdi. Ama fıtık büyüyor... İnternetten “ikinci bir görüş” almak istiyorum: her şey yolunda mı, ameliyat imkansız mı? ve kritik bir durum olan boğulmuş fıtık durumunda ne yapmalı?

Cevabınız için şimdiden teşekkür ederiz.

Cevap: Tünaydın. Koroner kalp hastalığı (KKH) oldukça yaygın bir hastalıktır, istatistiklere göre Rusya Federasyonu nüfusunun yaklaşık% 14'ünü etkilemektedir ve 70 yaş üstü yaş grubunda toplam sayı daha fazladır - yaklaşık% 50. İHD'nin bu kadar yüksek prevalansının sonuçlarından biri, doktorların bu hastalığın çeşitli problemlerini (komplikasyonlarını) tedavi etmeye sürekli hazır olmalarıdır. Yani İHD'nin kendisi doktorlar için büyük bir sorun olmadığı gibi ameliyat ve anestezi için de kontrendikasyondur. Bu hastalığın spesifik formu önemlidir, dolayısıyla büyükannenizde yüksek fonksiyonel sınıftan anjina varsa (FC 3-4) elektif cerrahi kontrendike olacaktır.

Yaşlılık ve yaşlılık kesinlikle cerrahi tedaviye kontrendikasyon değildir; örneğin Avrupa'da bu yaştaki hastalar istisna olmaktan ziyade kuraldır. Bu nedenle, büyük olasılıkla, gerekli operasyonun gerçekleştirilmesinde hiçbir nesnel engel yoktur (büyükannenin bildirmeyi unuttuğunuz başka hastalıkları olmaması şartıyla).

Ne yapalım? Hastanenizdeki doktorlar ameliyatın ve anestezinin nihai sonucundan şüphe duyuyorsa, o zaman ameliyatı böyle bir yerde yapmazdım çünkü büyük olasılıkla doktorların şüpheleri, durumun ciddiyetinden ziyade düşük mesleki seviyelerinin bir göstergesidir. büyükannenizin sağlık durumu. Bu nedenle daha üst düzey bir klinikten tavsiye almayı deneyin.

Risklere gelince, ister tamamen sağlıklı genç bir insanda ister yaşlı hasta bir hastada olsun, bunlar her zaman mevcuttur. Sadece ilk durumda daha küçüktürler, ikincisinde daha büyüktürler, ancak her ikisinde de hala mevcutturlar. Yaptığınız açıklamaya göre ("sağlık fena değil, neşeli..."), büyükannenizin sağlığının aslında o kadar da kötü olmadığı anlaşılıyor, bu nedenle ortalama bir istatistiksel riske sahip. Herşey gönlünce olsun!

Soru: Sayın doktorum, ayrıntılı ve hızlı cevabınız için çok teşekkür ederim! Sorunlarımızı görmezden gelmediğiniz ve değerli tavsiyelerle yardımcı olduğunuz için teşekkür ederiz! Hatırlarsanız size nefes darlığı hakkında yazmıştım (burun estetiğine hazırlanıyorum). Sık sık baş ağrısı çektiğimi yazdım. Anlaşıldığı üzere, bu düşük tansiyondu. Her zaman 90/60'tı ve beni rahatsız etmiyor gibi görünüyordu ama görünüşe göre yaşla birlikte vücut için normal basınç da değişiyor... Basınç düştüğünde sol bölgede korkunç bir delici ağrı başlıyor şakak ve alt kısmı kaplıyor, kahve içiyorum - anında kayboluyor. 100/70, şimdiden iyi hissediyorum. Baş ağrısının nedeninin düşük tansiyon olduğu ortaya çıktıktan sonra - İş yerinde her sabah kahve içerim, yoksa yeniden başlar... Doktor lütfen söyleyin bana, bu durumda ameliyat yapıp anestezi verebilir miyim? Çok korkutucu. Üstelik ameliyata aç karnına giriyorsunuz, kahve olmadan başım ağrımıyor. Anestezi sırasında kan basıncı önemli ölçüde düşebilir mi? Her şey kontrol edilebilir mi? Çok korkuyorum sanırım öleceğim :(

Cevap: Tekrar merhaba. Alışkanlık olarak düşük kan basıncı ameliyat için bir kontrendikasyon değildir. Herhangi bir anestezi aslında basınçta bir düşüşe neden olabilir, ancak böyle bir eğilim ortaya çıktığında anestezi uzmanı, kardiyovasküler sistemin işleyişini anında artıran ve stabilize eden özel ilaçları derhal intravenöz olarak uygular. Bu nedenle bu konuda da endişelenmemelisiniz. Meraktan ayakta tedavi gören hastalar (çoğunlukla genç kadınlar) veri tabanımı inceledim ve bunların %5,5'inin sistolik (“üst”) kan basıncının 90-95 mmHg'yi aşmadığı ortaya çıktı. Sanat. Genel olarak düşük tansiyon o kadar da nadir görülen bir durum değildir. Herşey gönlünce olsun.

Soru:İyi günler sevgili doktor! Lütfen öneride bulunun: Anneme kolesistektomi yapmak mümkün mü, 63 yaşında, ultrason ve MRI sonuçlarına göre safra kesesi çalışmıyor, taşlarla tamamen tıkanmış, boşluksuz, eşlik eden hastalıklar: iskemik kalp hastalığı , aritmik varyant, sabit normo-taşisistolik form tipi NRS, fibrilasyon atriyumu, CHF 1 FC 2. Mitral kapak yetmezliği derecesi 1-2, IDC derecesi 1-2. Kuyruk kemiğinde de bir kist var, yani. Uzun süre sırt üstü yatamaz. Nasıl olabiliriz??? Ameliyat mı olacak? Kalbi anesteziye dayanabilecek mi ve ameliyattan sonra kendini nasıl hissedecek? Anestezi sağlık durumunu ve özellikle titremeyi etkileyecek mi, nasıl çalışacak?

Cevap: Merhaba. Tanımladığınız eşlik eden hastalıklar anestezi ve cerrahiye kontrendikasyon değildir, tek istisna atriyal fibrilasyon veya daha doğrusu şeklidir. Dakikada 100'den az kalp atış hızında, yani normosistolik aritmi formunda planlı bir operasyon gerçekleştirmek güvenlidir. Normo-taşisistolik form, nabzın periyodik olarak dakikada 100 atım sınırını aşacak yönde değiştiğini gösterir. Yani, ameliyata gitmeden önce, normal bir kalp atış hızına (normosistolik form) ulaşmak için aritmiyi iyi tedavi etmeniz gerekir. Bu sorun yerel doktorunuz veya kardiyoloğunuz tarafından çözülmelidir.

Kalp hastalığının arka planında anestezi yapmak elbette belli bir risktir. Kardiyak risk indeksine göre anneniz ikinci sınıfa girmektedir, yani yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişme olasılığı %2,5 civarındadır. Bu olası komplikasyonlar nelerdir? Akut kalp yetmezliği, şiddetli aritmi, miyokard enfarktüsü. %2,5 - olasılık çok yüksek görünmüyor, ancak oldukça gerçek. Bu riskten kaçınmak için ne yapılması gerekiyor? Öncelikle operasyona yeterince hazırlanın (burada asıl rol kardiyoloğa ait olmalı, yani iyi bir uzman bulmaya çalışmalısınız). İkincisi, anestezi yapacak anestezi uzmanının gerçekten deneyimli ve profesyonel bir doktor olması gerekir (kalbin planlanan operasyona dayanması ve dayanabilmesi için mümkün olan her şeyi yapacaktır).

Kiste gelince, cerrahlara danışmanız gerekir. Anesteziyi hiçbir şekilde etkilemez ancak ameliyat sonrası dönemin seyrini etkileyebilir. Annenin ameliyattan sonra yanında kalıp kalamayacağını bilmek önemlidir: Planlanan ameliyattan sonra bu mümkün mü; acıya neden olur mu; Tüm hastaların sırt üstü yattığı yoğun bakım ünitesine transfer gerekiyorsa tüm bu soruların cerraha sorulması gerektiğini söyledi. Eğer bir şey mümkün değilse kisti ortadan kaldırmak için ameliyat düşünülmelidir.

Herşey gönlünce olsun!

Soru: Anestezi gücü etkiler mi?

Cevap:İyi geceler. Hayır, anestezi hiçbir şekilde potensi etkilemez; Batı'da bu konuya yönelik düzinelerce çalışma yapılmıştır, bunların hiçbiri genel anestezinin potens üzerinde herhangi bir olumsuz yönünü ortaya koymamıştır. Bölgesel anestezi tekniklerine gelince (özellikle) evet, yapıldıktan sonra erkeklerin cinsel alanda bazı sorunlar yaşayabileceği yönünde bir görüş var.

Herşey gönlünce olsun!

Soru: Merhaba! Soruma cevap almak istiyorum. Annem nodüler guatrını (4 cm) aldırmak için ameliyat oluyor, ameliyat lokal anestezi altında yapılabilir mi? Çünkü bir ay önce koroner anjiyografi nedeniyle klinik olarak hayatını kaybetti, kontrast madde verildiğinde kalıcı asistoli yaşadı. Resüsitasyon sonrası dönemde 5 kırığın varlığı ortaya çıktı: resüsitasyon önlemleri için 4 kaburga kırığı, 1 sternum kırığı, zatürre, subklaviyen sızıntıları, omuz ekleminin kontüzyonundan kaynaklanan bursit. Psikolojik olarak genel anestezi almaktan korkuyor. Lütfen bana endikasyonlara göre bir sonraki ameliyata ne zaman gidebileceğimi ve hangi anestezinin endike olduğunu söyleyin?

Cevap:İyi akşamlar. Tipik olarak nodüler guatr genel anestezi altında ameliyat edilir, ancak bazı cerrahlar lokal anestezi de kullanır. Temel olarak anestezi yönteminin seçimi üç şeye bağlıdır: Hastanede kabul edilen standartlar (yani gelenekler), cerrahın tecrübesi (her cerrah kaliteli lokal anestezi yapamaz) ve guatrın anatomisi. (boyut, yakındaki doku ve organlarla ilişki). Bu nedenle operasyonun lokal anestezi altında yapılmasının mümkün olup olmadığını size ancak annenizi ameliyat edecek olan cerrah söyleyebilir.

Olası anesteziye gelince. Kontrast uygulanmasına bağlı asistoli nadir görülen bir durum olmayıp, koroner anjiyografinin bilinen ve her zaman beklenen komplikasyonlarından biridir, yani koroner anjiyografinin bir komplikasyonudur, anestezi değil. Bu nedenle, meydana gelen asistoli hiçbir şekilde yaklaşmakta olan anesteziyle ilgili olası zorluklarla eşdeğer değildir. Kaburga ve göğüs kemiği kırıkları, zatürre de anestezi için bir kontrendikasyon değildir, tek şey rutin anestezinin ancak kırıklar iyileştikten sonra ve zatürreden tamamen kurtulduktan sonra en geç 1 ay sonra mümkün olacağıdır. Subklavyen kateterin takılmasından sonra “sızıntılar” ve omuz ekleminin bursiti anestezi için bir kontrendikasyon değildir.

Anestezinin önündeki engeller nelerdir? Öncelikle koroner anjiyografinin yapıldığı durum ve aslında bu çalışmanın sonuçları budur. Bu vesileyle bir şey söylemediniz ama bu bilgi çok önemli. Bu nedenle, yakın zamanda geçirilmiş bir kalp krizi (6 aydan az), kararsız anjina, stabil anjina 3-4 fonksiyonel sınıf sırasıyla elektif cerrahi ve anestezi için kontrendikasyon olacaktır. İkincisi, koroner arterlere stent takılıp takılmadığını bilmek önemlidir (stent takılmışsa stentin tipine bağlı olarak 3-12 aydan daha erken olmamak üzere planlı bir ameliyatın yapılması mümkün olacaktır).

Hangi anestezi belirtilecek? Düzinelerce anesteziyoloji ders kitabı, koroner kalp hastalığı olan hastalar için anestezinin özelliklerine ayrılmıştır, bu nedenle bunların özünü "Sorular ve Cevaplar" bölümünde katlar halinde sunmak mümkün değildir. Ancak yine de sorunuza cevap vermek mümkün: Annenize profesyonelce uygulanan bir anestezi gösterilecek (bu, "Nedir?" Makalesinde yeterince ayrıntılı olarak anlatılmıştır).

Annenize içtenlikle sağlık, güvenli anestezi ve ameliyat diliyorum!

Koroner kalp hastalığının distal koroner arterlerin açıklığının korunduğu operasyon, koroner arter bypass ameliyatıdır. Operasyon yapay dolaşım altında gerçekleştirilir. Kalbe ameliyatla erişim uzunlamasına, medyan sternotomi ile gerçekleştirilir. Sternotomi ile eş zamanlı olarak bacak veya uyluktaki büyük Safen veninden damar greftleri izole edilir ve hazırlanır. Bazen iç meme arterinin bir parçası kullanılır. Damar greftinin uzunluğu kullanılması gereken greft sayısına bağlıdır. Hemodilasyon (hematokrit %25-28) ile birlikte hipotermik perfüzyon (28-30 °C) gerçekleştirilir.

Farmakokoğuk kardiyopleji kullanımı ve sol ventrikül drenajı, otovenöz venin distal anastomozlarını koroner arterlere uygularken optimal koşulların sağlanmasını mümkün kılar. Ön röntgen muayenesinin verilerine (koroner anjiyografi verileri) dayanarak, ilgili koroner arter epikardiyal yataktan izole edilir, distal oklüzyon bölgeleri bağlanır ve kesilir.
Büyük koroner arterler tamamen tıkalı ise kalp-akciğer makinesine bağlanmadan operasyon gerçekleştirilebilir. Koroner arterin otovenöz ven ile anastomozundan önce, kapakçıkların kan akışını engellememesi için ikincisi ters çevrilir ve venin ucu 45° açıyla kesilir. Koroner arter daralma yerinin uzunlamasına distalinde açılır. İlk olarak bypass ile kesilen koroner arterin distal segmenti arasında uç uca anastomoz yapılır. Bu anastomozun, bir şant yoluyla koroner artere geçirilen özel bir buji kullanılarak gerçekleştirilmesi daha kolaydır.

Daha sonra çıkan aort yana doğru bastırılır, duvarında oval bir delik açılır ve şant ile aort arasında uç-yan anastomoz yapılır. Şant, aortun uzunlamasına eksenine dik açılarda yerleştirilir. Anastomoz sürekli bir dolama sütür ile gerçekleştirilir veya anastomoz oluşturmak için başka yöntemler kullanılır. Etkilenen koroner arterlerle şantların tüm distal anastomozlarını uyguladıktan sonra, enine klempi çıkan aorttan çıkarın, kalp aktivitesini yeniden sağlayın ve parietal çıkan aortaya basarak proksimal anastomozlar yapın. Aynı anda iki veya üç arter bypass edilebilir.

Meme-koroner baypas. Bu ameliyatın tekniğinin temel özelliği, sternotomi sonrasında iç meme arterinin sol subklavyen arterdeki ağzından diyaframa doğru mobilize edilmesidir. Sternumun kenarını kaldırmak, iç meme arterini eşlik eden damar ve çevredeki yağ dokusuyla birlikte izole etmek, yan dalları bağlamak ve çaprazlamak için özel bir ekartör kullanılır. Arterin distal ucu diyaframın üzerinden bağlanır ve kesilir. Merkezi uç daha sonra anastomoz için hazırlanır. Koroner arter 5 mm uzunluğa kadar doğrusal bir kesi ile açılarak anastomoz gerçekleştirilir. Koroner arterin tam tıkanması durumunda, tıkanma yerinin altından arter geçildikten sonra uç uca anastomoz yapılabilir. Sol iç meme arteri, sol koroner arter sisteminin dallarından birinin, ön interventriküler veya sağ koroner arterin sağ dallarından birinin revaskülarizasyonu için kullanılır.

Koroner arterlerin anjiyoplastisi. Bu, özel bir balon kateter kullanılarak koroner arterin darlık bölgesinde mekanik olarak genişletilmesi yöntemidir. Kateter iletken boyunca geçirilir ve balon arterin daralmış olduğu bölgeye yerleştirilir. Seldinger tekniği kateteri femoral arterden geçirmek için kullanılır. Balon 4-6 atm basınç altında şişirilir ve stenotik alan giderek genişletilir. İşlemin tamamı hastanın heparinizasyonu altında gerçekleştirilir, antianjinal ilaçlar ve kalsiyum antagonistleri kullanılır. Uzunlukta (0,5-1,5 cm) koroner arter darlığı varlığında dilatasyon yapılabilir. Ancak dilatasyon sırasında miyokard iskemisi, enfarktüs, fibrilasyona kadar ritim bozukluklarının gelişmesi mümkündür. Bu nedenle, koroner arter trombozu, intima dekolmanı ve akut miyokard enfarktüsü durumlarında dilatasyon yalnızca ameliyathanede kalp cerrahi ekibi acil cerrahi miyokard revaskülarizasyonu için hazır olduğunda gerçekleştirilir.

Aritmilerin, koroner arter hastalığının (balon anjiyoplasti, stentleme), kalp kusurlarının (VSD, ASD, PDA kapatılması), cerrahi (koroner bypass greftleme, mini-koroner bypass greftleme, doğuştan kalp kusurlarının düzeltilmesi, protez) tedavisinde endovasküler yöntemler A.N. Bakulev'in (Moskova) adını taşıyan Kardiyovasküler Cerrahi Bilimsel Merkezi'nde arterler, aort gerçekleştirilir.

Koroner venin perkütan arteriyelizasyonunun cerrahi tekniği. Bu, koroner bypass ameliyatının yerini alabilecek ve kalp hastalığı olan birçok kişinin hayatını kurtarabilecek, kalbe kan akışını yeniden sağlamanın benzersiz bir yöntemidir. Normalde kalp kasına giden kan, aorttan çıkan koroner arterlerden gelir. Her arterin yanında kanın kalp kasından aktığı bir koroner damar vardır. Koroner arter hastalığında, koroner arterde kalbe kan akışını engelleyen bir plak oluşur. Damarlarda plak oluşmaz. Bu ameliyatın özü, özel bir kateter kullanılarak daralmış arter ile normal koroner damar arasında bir kanal oluşturulmasıdır.

Cerrahi müdahale tekniği. Operasyon anestezisiz ve göğüs açılmadan gerçekleştirilir ve yaklaşık 2 saat sürer.Bu işlemi gerçekleştirmek için lokal infiltrasyon anestezisi altında femoral arter kateterize edilir veya açığa çıkarılır. Daha sonra, ultrason sensörlü ve özel bir iğneli bir kateter, femoral arterden koroner artere sokulur, ardından arterin duvarı ve bitişik damar delinir.

Bu delik daha sonra bir balonla genişletilir ve bir tüp yerleştirilerek koroner arter ile toplardamar arasında bir kanal oluşturulur. Kanalın üstündeki damar tıkanmıştır. Bir damarın kaybı kalpteki kan dolaşımını ciddi şekilde etkilemez. Operasyon sonucunda kan, arterin daralmış kısmını atlamaya başlar ve damar yoluyla kalp kasının etkilenen bölgelerine girer. Toplardamardaki kanın akış yönünün tersine döndüğü ve damarın atardamar işlevini yerine getirmeye başladığı ortaya çıktı.

Bu işlemden sonra hasta bir gün doktor gözetiminde tutulur ve sonrasında hastaneden taburcu edilebilir.

Bu yöntem, koroner damarlardaki belirgin değişiklikler nedeniyle anjiyoplasti (arterin daralmış bölümünün özel bir balonla genişletilmesi) ve koroner bypass ameliyatı geçirmenin imkansız olduğu on binlerce hastaya yardımcı olacaktır.

Koroner kalp hastalığı (KKH) için ilaç tedavisi her zaman sonuç vermez. Böyle bir durumda koroner kalp hastalığını ameliyatla tedavi etmeye karar verirler. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisi, çalışma çağındaki insanlar için en iyi seçenektir çünkü bu tür bir tedavi, problemden hızla kurtulmaya yardımcı olur. Bu, koroner arter hastalığı tanısı alan bir kişinin kısa sürede işlevselliğine kavuşacağı anlamına gelir.

Anjiyoplasti – balon plakları sıkıştırır

Hangi durumlarda ameliyat gereklidir?

Koroner kalp hastalığının gelişmesinin nedeni aterosklerotik plaklar ise ilaçlarla uzaklaştırılması mümkün değildir, bu durumda koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi önerilir ancak tek sebep bu değildir. Böyle bir tedaviyi gerçekleştirmek için bir takım koşulların karşılanması gerekir:

1. Anjina pektorisin şiddeti, direnci. Angina pektoris daha önce kullanılan ilaçlardan etkilenmez. Bu, iskeminin belirgin bir klinik tablosunun olması gerektiği anlamına gelir.
2. Koroner yaralanmaya ilişkin anatomik bilgilerin mevcudiyeti. Katılan hekim, hasarın derecesi, kan kaynağının türü ve hasarlı damarların sayısı hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
3. Cerrahi tedavi endikasyonu hastanın yaşı olabilir.
4. Kalbin kasılma fonksiyonu.

Not! Hastalığın tedavi yönteminin belirlenmesi son üç faktöre dayanmaktadır. Ameliyat riskini ve iyileşme prognozunu anlamanıza yardımcı olacaklardır.

Cerrahi tedavi endikasyonları:

• Koroner arterlerde çok sayıda yaralanma.
• Kök arterlerde darlık varlığı.
• Koroner arterlerin ağzının daralması - sağda veya solda.

Kontrendikasyonlar

İHD tedavisinde aşağıdaki durumlarda ameliyat kullanılmaz:

1. Miyokard enfarktüsünün üzerinden 4 aydan az süre geçmişse.
2. Miyokard ciddi kalp yetmezliği nedeniyle zayıflamışsa.
3. Kalbin kasılma fonksiyonu azaldığında.
4. Periferik kalp arterlerinde çok sayıda yaygın lezyonun olduğu durumlarda.

Tedavi yöntemleri

Böyle bir hastalığı radikal bir yöntem kullanarak tedavi etmenin çeşitli yolları vardır:

• Anjiyoplasti ve stentleme.
• Manevra.
• Dış kontrpulsasyon ve kardiyak şok dalgası tedavisi, ilaç tedavisine alternatif olabilecek invaziv olmayan tekniklerdir.

Her tekniğin kendine has özellikleri ve etkinliği vardır, her şey ayrıntılı olarak ele alınmalıdır.

Anjiyoplasti ve stentleme

Kısa bir süre önce bu yöntem popülerdi ve sıklıkla kullanılıyordu. Bu minimal invazif teknik günümüzde geçerliliğini yitirmektedir. Sebepler oldukça objektif - sonuç uzun sürmüyor.

Ancak modern teknikler stentleme tekniği sayesinde etkinin uzatılmasına olanak sağlamaktadır. Bu teknik balon anjiyoplastiye benzer ancak önemli bir fark vardır; hastanın damarına yerleştirilen balonun ucunda dönüşme kabiliyetine sahip bir çerçeve bulunur. Şişirildiğinde kabı genişlemiş durumda tutan metal bir ağdan yapılmıştır. Her iki işlem de girişimsel olup, göğüs açılmadan veya açık kalp ameliyatı yapılmadan damarlardan gerçekleştirilir.

Bir damara metal stentin takılması

Ameliyat endikasyonları:

1. Kararsız anjina.
2. Aterosklerotik vasküler lezyonlar.
3. Akut dahil miyokard enfarktüsü.
4. Karotid arterlerin patolojileri.

Operasyon sırası:

1. Hastaya sedatif veya lokal anestezi verilir.
2. Uyluk damarından daralma bölgesine, röntgenle görülebilen hedef bölgeye kontrastın iletildiği bir kateter ve bir stent yerleştirilir.
3. Operasyon X-ışını kontrolü altında gerçekleştirilir.
4. Kateter hedef damara ulaştığında stent bir balon kullanılarak damar boyutuna ulaşıncaya kadar genişletilir. Sonuç olarak yapı duvarlara yaslanır ve onları normal durumda sabitler.

Etkinlik ve komplikasyonlar

Efekti arttırmak için farklı malzemelerden yapılmış çerçevelerin tasarımı sürekli olarak geliştirilmektedir. Paslanmaz çelik ve alaşımlar sıklıkla kullanılır. Günümüzde balonla genişleme gerektirmeyen stentler var; kendi başlarına genişliyorlar. Belirli bir dozda onarıcı ilaç salan bir polimer kabuğa sahip oldukları için tedavi işlevi olan stentler vardır. En son gelişme biyolojik olarak çözünebilen stentlerdir ve 2 yıl sonra erimektedir.

Olası komplikasyonlar:

• Kanama.
• Damar diseksiyonu.
• Böbrek patolojileri.
• Delinme bölgelerinde hematomlar.
• Miyokardiyal enfarktüs.
• Tromboz veya restenoz.
• Vakaların %0,5'inden azında ölüm.

Bypass ameliyatı

Diğer cerrahi yöntemlerin kullanılamadığı durumlarda bu teknik gerçek bir kurtuluştur. En sık görülen durum kalp atardamarındaki darlığın çok şiddetli olmasıdır. Bu teknik onlarca yıldır ve birçok nesil doktor tarafından geliştirildi.

Operasyon aşağıdakilere katkıda bulunur:

• Patoloji belirtilerini azaltmak veya azaltmak.
• Kalpteki kan dolaşımının yeniden sağlanması.
• Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.

Belirteçler:

1. İlaçla tedavi edilmezse anjinanın akut fazı.
2. Kalp krizi.
3. Akut kalp yetmezliği.
4. Kalbin arterlerinin aterosklerozu.
5. Lümenin %50'den fazla daralması.

Baypas tekniği şu anda kan dolaşımını yeniden sağlamanın en radikal yöntemidir. Hasarlı arter üzerinde kan için ek bir yol oluşturulur. Üstelik böyle bir yol yapay malzemelerden değil, hastanın kendi damarlarından veya atardamarlarından yapılıyor. Malzeme önkolun femoral, radyal ven ve aortundan alınır.

Manevra

Aşağıdaki baypas türleri vardır:

1. Hastanın kalbi durur ve buna yapay kan dolaşımı bağlanır.
2. Çalışan bir kalp üzerinde. Bu yöntem daha hızlı iyileşmenizi ve komplikasyonları en aza indirmenizi sağlayacaktır. Ancak ameliyatı yapmak çok büyük bir cerrah tecrübesi gerektirir.
3. Atan ve durmuş bir kalp üzerinde kullanılan minimal invaziv bir tekniktir. Bu durumda daha az kan kaybı sağlamak, çeşitli komplikasyonları azaltmak ve rehabilitasyon süresini kısaltmak mümkündür.

Bu tekniğin koroner arter hastalığının tedavisinde optimal olduğu düşünülmektedir. Hastaların çoğunda operasyonun olumlu sonucu gözlenir. Komplikasyonlar nadirdir ancak aşağıdaki şekillerde mümkündür:

• Derin ven trombozu.
• Kanama.
• Aritmi, kalp krizi.
• Serebrovasküler bozukluk.
• Yara enfeksiyonu.
• Kesi yerlerinde sürekli ağrı.

Hangisi daha etkilidir?

Kesin olarak cevap vermek imkansızdır, bunun için açık endikasyonlar varsa ve kontrendikasyon yoksa şu veya bu teknik kullanılabilir. Bypass ameliyatı daha az komplikasyonla en iyi sonucu verir ancak evrensel bir çözüm değildir. Doktor, hastanın sağlık durumuna ilişkin verilere göre bir yöntem veya diğerini seçer.

İşlem, işlevselliğin daha hızlı geri yüklenmesine yardımcı olacak

Çözüm

Cerrahi tedavi, normal kalp fonksiyonunu geri kazanmanın radikal bir yöntemi olarak kabul edilir. İki etkili yöntem olumlu sonuç verdiğini kanıtlamıştır ancak bunlar yalnızca ilaç tedavisinin sonuç vermemesi durumunda kullanılır.

Daha fazla:

Kalp ameliyatı çeşitleri ve sonrası rehabilitasyon döneminin özellikleri

Son 10 yılda koroner kalp hastalığı (KKH) cerrahisinde büyük niteliksel ve niceliksel değişiklikler yaşandı. Koroner arter hastalığı ve komplikasyonlarının ilaç tedavisindeki önemli ilerlemeler karşısında, cerrahi yöntemler önemini yitirmekle kalmamış, aynı zamanda günlük klinik uygulamalarda daha da yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Koroner kalp hastalığı cerrahisinin geçmişi yaklaşık 100 yıl öncesine dayanmaktadır. Sempatik sinir sistemi operasyonları ve çeşitli dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon türleri ile başladı. 20. yüzyılın ikinci yarısında direkt miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının gelişme dönemi başlamıştır. Bu tür yöntemlerin yaratılmasındaki öncelik, 1952'de iç meme arterinin kalbin koroner arterleriyle anastomozunu öneren V. Demikhov'a aittir. Ve 1964 yılında V. Kolesov, dünya pratiğinde ilk kez, atan bir kalp üzerinde başarılı bir şekilde mammaro-koroner anastomozu gerçekleştirdi ve böylece koroner arterlerin minimal invaziv cerrahisinin başlangıcı oldu. 1969'da R. Favoloro yeni bir yön önerdi - otovenöz koroner arter bypass greftlemenin (CABG) operasyonu.

Koroner arter lezyonlarının doğru tanısını sağlayan koroner anjiyografinin klinik uygulamaya yaygın olarak girmesinden sonra, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri alışılmadık derecede yaygın bir şekilde gelişmeye başladı. Bazı ülkelerde doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının sayısı 1 milyon nüfus başına 600'ün üzerine çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, koroner arter hastalığından ölüm oranının yılda 1 milyon kişi başına en az 400 olması gerektiğini dikkate alarak bu tür operasyonlara ihtiyaç duyulduğunu tespit etti.

Günümüzde koroner arter hastalığının doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri kullanılarak cerrahi tedavisinin etkinliğinin kanıtlanmasına artık gerek yoktur. Günümüzde ameliyatlara düşük mortalite (%0,8-3,5) eşlik etmekte, yaşam kalitesinde iyileşme sağlanmakta, miyokard enfarktüsü (MI) oluşumu önlenmekte ve ağır hasta birçok hastada yaşam beklentisi artmaktadır.

Koroner arter hastalığında cerrahinin en önemli dalı, koroner arterlerde stenotik süreç olan hastaların endovasküler (röntgen cerrahisi) tedavisi yöntemidir.

1977'de Grünzig, ortak femoral arteri delerek koroner yatağa yerleştirilen ve şişirildiğinde koroner arterlerin daralmış bölümlerinin lümenini genişleten bir balon kateter önerdi. Translüminal balon anjiyoplasti (TLBA) olarak adlandırılan bu yöntem, kronik iskemik kalp hastalığı, kararsız anjina ve akut koroner arter hastalığının tedavisinde hızla yaygınlaştı. Ayrıca ana arterler, aort ve dallarının hastalıklarında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda, TLBA prosedürü, arterin lümenini genişlemiş bir durumda tutan bir çerçeve olan genişlemiş arter alanına bir stent yerleştirilmesiyle desteklenmiştir.

Koroner arter hastalığına yönelik endovasküler tedavi ve cerrahi yöntemler rekabet etmez, birbirini tamamlar. Ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde stent kullanılarak yapılan anjiyoplastilerin sayısı giderek artıyor. Bu yöntemlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. Koroner arter hastalığının yeni cerrahi tedavi yöntemlerinin geliştirilmesindeki ilerleme, sürekli olarak yeni yön ve teknolojilerin geliştirilmesine yol açmaktadır.

Multifokal ateroskleroz

Bu doğrultuda tek ve çok aşamalı işlemler kullanılmaktadır. Örneğin direkt miyokard revaskülarizasyon ameliyatından önce etkilenen büyük arterin balonla dilatasyonu yapılabilir, ardından KABG yapılabilir.

Multifokal aterosklerozlu hasta sayısı çok fazladır. Her özel durumda, modern teşhis araçları, daralması hastanın hayatı için en tehlikeli olan arteriyel havzayı tanımlamayı mümkün kılar. Havuzların her birinde yapılacak cerrahi müdahalelerin sırasını kardiyologlar ve cerrahlar belirlemelidir.

Multifokal ateroskleroz sorununun şüphesiz en önemli kısmı iskemik kalp hastalığı ile beyni besleyen arterlerin daralmasının birleşimidir.

İskemik inme (IS), dünyanın birçok ülkesinde ölüm nedeni olarak ikinci sırada yer almaktadır. MI ve AI birlikte yaklaşık yüzde 50'yi oluşturuyor. Dünyadaki tüm ölümlerin. Bu nedenle, hem koroner hem de brakiyosefalik arterlerde (BCA) hasar olan hastalarda, MI ve IS'den dolayı ölüm riski iki kat artar.

Verilerimize göre koroner arter hastalarında BCA'nın hemodinamik açıdan anlamlı lezyonlarının görülme sıklığı yüzde 16 civarındadır. Non-invazif tarama kullanarak koroner arter hastalığı olan 3000'den fazla hasta üzerinde bir çalışma yürüttük. Program, BCA'nın nörolojik muayenesi ve oskültasyonunun yanı sıra, BCA lezyonlarını incelemek için ana invaziv olmayan yöntem olarak Doppler ultrasonu içerir. Taramanın asemptomatik hasta gruplarında daha yüksek BCA lezyonu sıklığını ortaya çıkardığını belirtmek önemlidir.

Asemptomatik grup da dahil olmak üzere bu hastalarda hemodinamik olarak anlamlı BCA darlıklarını belirlerken, tanıdaki ana rol, koroner anjiyografi ile birlikte BCA'nın anjiyografik çalışması tarafından oynanır. Çalışma sonucunda internal karotid arter (ICA) hasarının yüzde 73,4 ile ilk sırada yer aldığını tespit ettik. Oldukça önemli bir grup, BCA'nın intratorasik lezyonları olan koroner arter hastalığı olan hastalardan oluşmaktadır (yüzde 9,9).

Sol koroner arterin (LMCA) gövdesinin lezyonu veya koroner arter hastalığının şiddetli ve dengesiz seyrinde koroner arterlerin çoklu lezyonları, BCA'nın hasar görmesi ile birlikte eş zamanlı bir ameliyatı gerektirir. Bunun için şu kriterler mevcuttur: Hem BCA'nın rekonstrüksiyonunun hem de koroner arterlerin baypas greftlemesinin yapılabileceği tek bir giriş (sternotomi). MI ve IS gibi ciddi komplikasyonlardan kaçınmayı mümkün kıldığı için bu yaklaşımı ilk kez kullandık.

Şiddetli angina ve koroner yatakta çoklu lezyonlar ve/veya LMCA lezyonları olan koroner arter hastalığı olan hastalarda ICA etkilendiğinde, inme gelişmesini önlemek için önce ICA rekonstrüksiyonu ve ardından miyokard revaskülarizasyonu yapıyoruz. Beyni korumak için diğer tıbbi yöntemlerle birlikte hipotermik bir perfüzyon tekniği geliştirdik. Hastanın 30 C'ye soğutulması ile hipotermik perfüzyon sadece beyin için değil aynı zamanda kalp kası için de koruma sağlar. Tek aşamalı bir operasyon sırasında beyindeki ve miyokarddaki kan dolaşımının dikkatle izlenmesi gerekir. Bu taktiğin kullanılması felç gelişimini önlemede iyi sonuçlar vermiştir.

Bir diğer yaklaşım ise koroner arterlere ve BCA'ya yönelik rekonstrüktif operasyonları iki aşamaya ayırmaktır. İlk aşamanın seçimi koroner ve karotis bölgelerindeki hasarın ciddiyetine bağlıdır. Şah damarının şiddetli daralması ve koroner yatağın orta derecede hasar görmesi durumunda, ilk aşama şah damarının yeniden yapılandırılması ve bir süre sonra miyokardiyal revaskülarizasyondur. Endikasyonların seçimine yönelik bu yaklaşım, bu ciddi hasta grubunun tedavisinde büyük umutlar yaratmaktadır.

Koroner arter hastalığında minimal invaziv cerrahi

Bu koroner cerrahinin yeni bir dalıdır. Yapay dolaşım (CPB) kullanılmadan ve minimum erişim kullanılarak, atan kalp üzerinde operasyonların yapılması esasına dayanır.

Sternumun stabilitesini korumak için 5 cm uzunluğa kadar sınırlı bir torakotomi veya kısmi sternotomi yapılır. Gerek dünya çapındaki birçok klinikte gerekse merkezimizde bu yöntem son üç yıldır kullanılmaktadır. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni L. Bokeria, bu yöntemi Tarım Bilimleri Bilimsel Merkezi'nin uygulamasına tanıttı. Operasyonun morbiditesinin düşük olması ve minimal yaklaşımların kullanılması nedeniyle şüphesiz avantajları vardır. 2-3. günde hastalar yoğun bakımda bir günden az kaldıktan sonra klinikten ayrılırlar. Hasta ameliyat sonrası ilk saatlerde ekstübe edilir. Bu tip cerrahi tedavinin endikasyonları halen oldukça sınırlıdır: Dünyanın önde gelen kliniklerinde yüzde 10-20 oranında bu yöntem kullanılmaktadır. iskemik kalp hastalığına yönelik tüm ameliyatlar. Tipik olarak internal meme arteri (IMA), öncelikle ön inen arteri bypass etmek için arteriyel greft olarak kullanılır. Atan bir kalp üzerinde operasyonları gerçekleştirmek ve anastomozu daha doğru bir şekilde gerçekleştirmek için miyokardın stabilizasyonu gereklidir.

Bu operasyonlar, böbrek hastalığı veya diğer parankimal organların varlığı nedeniyle IR kullanamayan yaşlı, zayıflamış hastalarda endikedir. Sağ koroner artere veya sol koroner arterin iki dalına sol veya sağ yaklaşımla minimal invaziv cerrahi yapılabilir. Merkezimizde minimal invaziv teknik kullanılarak gerçekleştirilen 50'den fazla ameliyat sonrasında herhangi bir komplikasyon veya ölüm yaşanmadı. Oksijenatör kullanmaya gerek olmadığından ekonomik faktör de önemlidir.

Diğer minimal invaziv cerrahi yöntemleri arasında robotik cerrahi yer almaktadır. Son dönemde merkezimizde ABD'den gelen uzmanların yardımıyla 4 adet miyokard revaskülarizasyon ameliyatı gerçekleştirildi. Bir cerrah tarafından kontrol edilen robot, koroner arter ile iç meme arteri arasında anastomoz oluşumunu gerçekleştirir. Ancak şimdilik bu teknik geliştirme aşamasındadır.

Miyokardın transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu

Yöntem, doğrudan sol ventrikül boşluğundan kan akışı nedeniyle miyokardiyuma kan akışının iyileştirilmesi fikrine dayanmaktadır. Böyle bir müdahalenin gerçekleştirilmesi için çeşitli girişimlerde bulunuldu. Ancak ancak lazer teknolojisinin kullanılmasıyla bu fikrin gerçekleştirilmesi mümkün oldu.

Gerçek şu ki, miyokardın süngerimsi bir yapıya sahip olması ve içinde sol ventrikül boşluğu ile iletişim kuran birden fazla delik oluşması durumunda, kan miyokardın içine akacak ve kan akışını iyileştirecektir. Merkezimizde L. Bockeria, deneysel gelişmeler ve yerli bir lazerin yaratılmasının ardından, Rusya Bilimler Akademisi enstitüleri ile birlikte miyokardın bir dizi transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon (TMLR) operasyonunu gerçekleştirdi.

Yüzde 10-15'ten fazla. Koroner arter hastalığı olan hastaların koroner arterlerinde ve özellikle de distal kısımlarında o kadar ciddi hasar vardır ki, bypass ile revaskülarizasyon yapılması mümkün değildir. Bu büyük hasta grubunda miyokard kanlanmasını iyileştirmenin tek yöntemi transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonudur. Teknik detaylar üzerinde durmayacağız ancak transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonun yapay dolaşıma bağlanmadan lateral torakotomiden yapıldığını belirteceğiz. Miyokardın düşük kan beslemesi olan bölgelerine, kanın daha sonra miyokardın iskemik bölgesine aktığı birçok noktasal kanal uygulanır. Bu ameliyatlar bağımsız olarak ya da diğer koroner arterlerin bypass ameliyatı ile birlikte gerçekleştirilebilir. Ameliyat edilen büyük bir hasta grubunda iyi sonuçlar elde edildi ve bu da yöntemin miyokardiyal revaskülarizasyonu yönlendirmedeki rolüne yakın olduğunu düşünmemize olanak sağladı.

İzole TMLR'ye ek olarak, TMLR'nin CABG ile kombinasyonu da mevcuttur ve giderek artan ilgi görmektedir. Koroner arter hastalığı olan hastaların önemli bir kısmında koroner arterlerden birinde yaygın hasar bulunması nedeniyle tam revaskülarizasyon gerçekleştirilememektedir. Bu durumlarda, açık bir distal yatağa sahip damarların bypass edilmesi ve miyokardiyal bölgede yaygın olarak değiştirilmiş bir damar tarafından sağlanan lazere maruz kalma gibi kombine bir yaklaşım kullanılabilir. Bu yaklaşım giderek daha popüler hale geliyor çünkü miyokardın tam revaskülarizasyonunu mümkün kılıyor.

TMLR'nin uzun vadeli sonuçlarının hala araştırılması gerekmektedir.

Otoarteriyel miyokardiyal revaskülarizasyon

Otoarteriyel greftler, mammaro-koroner anastomozun uzun vadeli açıklığının otovenöz greftlerin açıklığından önemli ölçüde daha yüksek olduğunun gösterildiği 80'li yılların başlarından beri koroner cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır. Günümüzde mammakokoroner anastomoz hem dünya pratiğinde hem de merkezimizde hemen hemen tüm miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatlarında kullanılmaktadır. Son zamanlarda cerrahlar sağ internal meme arteri, sağ ventriküler-epiploik arter ve radyal arter gibi diğer arteriyel greftlere artan ilgi göstermiştir. Tam otoarteriyel revaskülarizasyon için pek çok seçenek geliştirilmiştir ve bunların çoğu kliniğimizde kullanılmaktadır.

Şu anda tam otoarteriyel revaskülarizasyon için optimal bir şemanın bulunmadığı vurgulanmalıdır. Prosedürlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır ve dünya çapında çeşitli otoarterler kullanılarak revaskülarizasyon sonuçlarının karşılaştırmalı bir değerlendirmesi yapılmaktadır. Bugünkü genel eğilim, tam arteriyel revaskülarizasyon oranının arttırılması yönündedir.

İskemik miyokard disfonksiyonu

Koroner arter hastalığı olan hastalar arasında miyokard kontraktilitesinin keskin biçimde azaldığı oldukça geniş bir hasta grubu vardır. Azalmış sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), geleneksel olarak KABG ameliyatı için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Aynı zamanda yeterli revaskülarizasyon, iskeminin neden olduğu durumlarda miyokardiyal disfonksiyonun tersine çevrilmesine yol açabilir. Bu, kasılma fonksiyonunun baskılandığı hastalarda doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının giderek yaygınlaşmasının temelidir. Cerrahi için hasta seçiminde en önemli nokta sikatrisyel ve iskemik disfonksiyonun ayrımıdır. Bu amaçla radyoizotop yöntemleri de dahil olmak üzere bir dizi teknik kullanılmaktadır, ancak günümüzde stres ekokardiyografi yöntemi en bilgilendirici yöntem olarak kabul edilmektedir. Miyokard kontraktilitesi keskin bir şekilde azalmış hastaların cerrahi tedavisine ilişkin birikmiş deneyimlerin gösterdiği gibi (ve merkezimizde bu tür 300'den fazla operasyon zaten gerçekleştirilmiştir), doğru şekilde belirlenmiş endikasyonlarla, bu gruptaki KABG riski, riskten çok daha yüksek değildir. Koroner arter hastalığı olan sıradan hasta grubunda cerrahi müdahale. Bu hastaların başarılı cerrahi tedavisiyle uzun süreli sağkalımın konservatif tedaviyle sağkalımı önemli ölçüde aştığını belirtmek önemlidir.

Translüminal balon anjiyoplasti ve stentleme

Endovasküler tedavi yöntemleri, koroner arter hastalığının tedavisi sorununun ayrı ve büyük bir bölümünü oluşturur. Endovasküler yöntemlerin sonuçları KABG sonuçlarına göre daha az stabildir ancak avantajı torakotomi ve kardiyopulmoner bypass gerektirmemesidir. Endovasküler yöntemler sürekli olarak geliştirilmekte, giderek daha fazla yeni stent türü ortaya çıkmakta ve bir stent implante edilmeden önce aterosklerotik plağın bir kısmının rezeksiyonu yoluyla damar lümeninin genişletilmesine olanak tanıyan aterektomi tekniği adı verilen bir teknik geliştirilmiştir. Bütün bu yöntemler şüphesiz gelişecektir.

Yeni yönlerden biri cerrahi ve endovasküler miyokardiyal revaskülarizasyonun birleşimidir. Bu yaklaşım özellikle minimal invaziv cerrahinin gelişmesiyle bağlantılı olarak önem kazanmıştır. Yapay dolaşım olmadan yapılan müdahalelerde kalbin arka yüzeyinde yer alan damarların bypass edilmesi her zaman mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda CABG'ye ek olarak translüminal anjiyoplasti ve etkilenen diğer koroner arterlere stent yerleştirilmesi daha sonra gerçekleştirilir. Yöntemin kesinlikle iyi beklentileri var.

Her toplumun yaşamında güçlü bir sosyal faktör haline gelen koroner cerrahinin yeni olanaklarına geniş bir doktor yelpazesinin dikkatini çekmek gerekiyor. Muazzam bir potansiyele sahiptir ve miyokard enfarktüsünün ve komplikasyonlarının önlenmesine yol açar. Gelecekte, beklentileri açıktır ve merkezimizin Rusya'da lider bir kurum olarak rolü, net bir organizasyon, finansman ve hastaların cerrahi tedavi için zamanında yönlendirilmesine bağlı olarak her zaman büyüyecektir.

Profesör Vladimir RABOTNIKOV,
Kardiyovasküler Araştırma Merkezi
adını taşıyan ameliyat A.N.Bakuleva RAMS.

Cerrahi yöntem yaygınlaştı ve koroner arter hastalığı olan hastaların karmaşık tedavisindeki araçların cephaneliğine sağlam bir şekilde yerleşti. Aort ile koroner damar arasında, aterosklerozdan etkilenen ve daralmış bölgeyi bypass ederek bir bypass şantı oluşturma fikri, 1962 yılında David Sabiston tarafından büyük Safen venini damar protezi olarak kullanarak, damar arasına şant yerleştirerek klinik olarak hayata geçirildi. aort ve koroner arter. 1964 yılında, Leningrad cerrahı V.I. Kolesov, iç meme arteri ile sol koroner arter arasında anastomoz oluşturan ilk kişi oldu. Anjina pektorisi ortadan kaldırmayı amaçlayan daha önce önerilen çok sayıda operasyon artık tarihsel ilgi görüyor (sempatik düğümlerin çıkarılması, omuriliğin dorsal köklerinin kesilmesi, koroner arterlerin periarteriyel sempatektomisi, servikal sempatektomi ile kombinasyon halinde tiroidektomi, epikardiyumun skarifikasyonu, kardiyoperikardiyopeksi) , epikardiyum bacağına omental flep dikilmesi, iç meme arterlerinin bağlanması). Koroner cerrahide, teşhis aşamasında, kardiyolojik uygulamada geleneksel olarak kullanılan teşhis yöntemlerinin tamamı yaygın olarak kullanılmaktadır (egzersiz testleri ve ilaç testleri dahil EKG; radyolojik yöntemler: göğüs röntgeni; radyonüklid yöntemleri; ekokardiyografi, stres ekokardiyografi). Sol kalp kateterizasyonu, sol ventriküldeki diyastol sonu basıncının ölçülmesine olanak tanır; bu, özellikle bu çalışmanın kalp debisinin ölçümü ile birleştirilmesi halinde, fonksiyonel kapasitesinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Sol ventrikülografi, duvarların hareketini ve kinetiğini incelemenize, ayrıca sol ventrikül duvarlarının hacimlerini ve kalınlığını hesaplamanıza, kasılma fonksiyonunu değerlendirmenize ve ejeksiyon fraksiyonunu hesaplamanıza olanak tanır. 1959 yılında F. Sones tarafından geliştirilen ve klinik pratiğe sunulan seçici koroner anjiyografi, koroner arterlerin ve ana dalların objektif olarak görüntülenmesi, anatomik ve fonksiyonel durumlarının, aterosklerotik süreçten kaynaklanan hasarın derecesi ve niteliğinin, telafi edici kollaterallerin incelenmesi için tasarlanmıştır. dolaşım, koroner arterlerin distal yatağı vb. e. Vakaların% 90-95'inde seçici koroner anjiyografi, koroner yatağın anatomik durumunu objektif ve doğru bir şekilde yansıtır. Koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi endikasyonları:

1. Non-invaziv tanı yöntemleri kullanılarak tespit edilen miyokard iskemisi
2. Non-invaziv araştırma yöntemleriyle doğrulanan herhangi bir anjina türünün varlığı (istirahatte EKG'deki değişiklikler, dozlanmış fiziksel aktivite testi, 24 saatlik EKG izleme)
3. Miyokard enfarktüsü öyküsü ve ardından enfarktüs sonrası anjina
4. Herhangi bir aşamada miyokard enfarktüsü
5. Nakledilen bir kalbin koroner yatağının durumunun rutin olarak izlenmesi
6. 40 yaş üstü kapak hastalığı olan hastalarda koroner arterin ameliyat öncesi değerlendirilmesi.

Son yıllarda, koroner arter hastalığının tedavisinde stenotik koroner arterlerin transluminal balon dilatasyonu (anjiyoplasti) yoluyla miyokard revaskülarizasyonu kullanılmaktadır. Yöntem, 1977 yılında A. Gruntzig tarafından kardiyolojik uygulamaya tanıtıldı. Anjiyoplasti endikasyonu, bu arterin distal yatağında önemli bir kalsifikasyon ve hasar olmaması koşuluyla, koroner arterin proksimal kısımlarında (ostial darlıklar hariç) hemodinamik olarak anlamlı bir lezyondur. Nüks sıklığını azaltmak için balon anjiyoplasti, darlık bölgesine özel atrombojenik çerçeve yapılarının - stentlerin - implantasyonuyla desteklenir (Şekil 1). Koroner arter anjiyoplastisi yapılabilmesi için gerekli koşul, komplikasyon durumunda acil koroner arter bypass ameliyatını gerçekleştirecek ameliyathane ve cerrahi ekibin hazır olmasıdır.

2015 NMHC'nin adı. N.I. Pirogov.

Site malzemelerinin tamamının veya bir kısmının yazılı izin alınmadan kullanılması kesinlikle yasaktır.

İHD'NİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Kronik iskemik kalp hastalığının ilaç tedavisi temel olarak iki yolla gerçekleştirilir: 1) iskemik miyokardın perfüzyonunu iyileştirmek için koroner arterlerdeki kan akışının arttırılması; 2) iskemik miyokardın oksijen talebinde azalma. Nitratlar güçlü koroner vazodilatörlerdir; vazodilatör etkisi ağırlıklı olarak venöz yatak üzerindedir. Venöz kan dönüşündeki azalma, miyokardiyal oksijen talebinin azaltılmasına yardımcı olur. Beta blokerler kalp kasılmalarının sıklığını ve gücünü azaltır, bu da miyokarddaki metabolizmanın azaltılmasına yardımcı olur. Kalsiyum antagonistleri güçlü koroner vazodilatörlerdir ve öncelikle koroner arter spazmının tedavisinde etkilidirler. Ek olarak, yukarıdaki ilaç grupları kan basıncını düşürür, böylece art yükü azaltır. Beta-adrenerjik reseptörleri bloke eden ilaçların, uzun etkili nitratların ve kalsiyum antagonistlerinin koroner arter hastalığının tedavisine dahil edilmesi, tedavi sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmiştir. Ancak cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan geniş bir hasta grubu bulunmaktadır. Doğrudan revaskülarizasyon operasyonlarının gelişimi, koroner anjiyografinin kullanılmaya başlanmasıyla kolaylaştırılmıştır. Selektif koroner anjiyografi yöntemi ilk kez 1959 yılında Cleveland Clinic'te (ABD) kardiyolog F. Sounes tarafından kullanıldı. Günümüzde koroner anjiyografi esas olarak femoral arterden Seldinger yaklaşımı kullanılarak yapılmaktadır. Koroner arterin ağzına özel bir kateter yerleştirilir. Yan delikler sayesinde kateter, çalışma sırasında koroner arterleri tıkamaz ve içlerindeki kan akışını durdurmaz. Daha sonra radyoopak bir kontrast madde enjekte edilir ve sol ve sağ koroner arterlerin sistemleri dönüşümlü olarak görüntülenir. Çalışmalar özel anjiyografi üniteleri (Siemens ve diğerleri) üzerinde yürütülmektedir. Bu işlem sırasında, kardiyak aktivitenin durumunu gösteren bir dizi farklı parametre de belirlenir (ejeksiyon fraksiyonu, kalp indeksi, miyokardiyal kontraktilite, tabii ki, sol ventriküldeki diyastolik basınç ve diğerleri) ve sol ventrikülografi de gerçekleştirilir. Sonuncusu sırasında, sol ventriküler anevrizmanın veya tromboz alanlarının varlığı teşhis edilebilir.

CABG ameliyatı, kapalı ("kuru") bir kalp üzerinde ekstrakorporeal kardiyopulmoner bypass ve kardiyopleji kullanılarak gerçekleştirilir. Kalbe erişim uzunlamasına tam medyan sternotomidir. Daha sonra çıkan aort, vena kava (veya konsollu sağ atriyum) kanüle edilir ve bir kardiyopulmoner bypass makinesi (ACB) bağlanır. Aynı zamanda ameliyat edilen hastanın alt ekstremitelerinden Safen damarlarının ana gövdeleri de alınır. Daha sonra çıkan aorta klemplenir ve kardiyoplejik kalp durması gerçekleştirilir. Otovenöz ven ve koroner arterlerin distal anastomozları gerçekleştirilir. Uygulanan şant sayısı (2-9, ortalama – 4) koroner yatağın durumuna bağlıdır. Meme-koroner anastomozu gerçekleştirmek için, sol iç torasik arter, çevre dokular ve damarlarla birlikte vasküler-kas flebi (yerinde) veya iskeletleştirme yoluyla izole edilir. Bir pıhtılaştırıcı kullanılarak mobilize edilir ve küçük yan dalları bir elektrokoagülatörle kırpılır veya dağlanır. Sağ iç meme arteri öncelikle iskeletleştirme yoluyla izole edilir. Tıkanıklık tamamlanmadan önce hava embolisinin oluşmasını önlemek için dikkatli bir şekilde önlemler alınır. Daha sonra kelepçe aorttan çıkarılır. Bir defibrilatör yardımıyla hava embolizminin devam eden önlenmesinin arka planına karşı, kalp aktivitesi geri yüklenir. Daha sonra çıkan aorta ile proksimal anastomozlar gerçekleştirilir ve AIC kapatılır. Dekanülasyondan sonra yaranın katman katman dikilmesi gerçekleştirilir ve drenaj perikardiyal boşlukta bırakılır.

İHD - cerrahi tedavi endikasyonları

1962 yılında Duke Üniversitesi'nde (ABD) D. Sabiston, otovenöz CABG kullanarak miyokardın ilk doğrudan cerrahi revaskülarizasyonunu gerçekleştirdi. Ne yazık ki hasta ameliyatın 2. gününde felç geçirerek hayatını kaybetti.

1964'te Aynı yıl, M. DeBakey kliniğinden Dr. Garret ilk kez sağ koroner arterde otovenöz KABG'yi başarıyla gerçekleştirdi. Ameliyattan 7 yıl sonra şant açıktı.

25 Şubat 1964 Aynı yıl Leningrad'da Profesör V.I. Kolesov, sirkumfleks arterin revaskülarizasyonunu dünyada ilk kez gerçekleştiren kişi oldu. iç meme arteri. Kendisi ve grubu daha sonra ilk kez iki iç meme arterini kullanıp uyguladılar. kararsız anjina, akut miyokard enfarktüsü operasyonları.

Otovenöz koroner arter baypas greftlemesinin muazzam gelişimi, 1960'ların sonlarında Cleveland Kliniğinde çalışan Arjantinli cerrah R. Favaloro'nun adıyla ilişkilidir. Mayıs 1967'den Ocak 1971'e kadar bu grup 741 KABG operasyonu gerçekleştirdi ve bu deneyim, KABG operasyonlarının temel prensip ve tekniklerini anlatan bir kitapta özetlendi.

Ülkemizde bu operasyonların geliştirilmesine büyük katkı sağlanmıştır.

MD Knyazev, B.V. Şabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Sevgili.

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi, 20. yüzyılın tıbbının ana olgularından biridir. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl toplam sağlık bütçesinin %11'i koroner arter hastalığının cerrahi tedavisine harcanmaktadır. Ekonomik açıdan gelişmiş ülkelerde İKH'nin yaygınlığı göz önüne alındığında, İKH'ye yönelik operasyonların sayısı her geçen yıl artmaktadır. Koroner anjiyoplastinin çeşitli türlerinin gelişmesine ve yaygınlaşmasına rağmen, şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 1 milyon kişi başına 2.000, Batı Avrupa ülkelerinde ise 600 kişi başına koroner arter bypass greftleme (KABG) ameliyatı yapılmaktadır. , Norveç, İsviçre'de bu rakam yılda 1 milyon kişi başına 1000'i aşıyor ve artık CABG operasyonlarını gerçekleştiren merkezlerin sayısını artırmaya yönelik hükümet programları benimsendi. Böylece Almanya'da son 2 yılda 25 yeni kalp damar cerrahisi merkezi açıldı. Avrupa'da en az sayıda CABG operasyonu Romanya, Arnavutluk ve BDT ülkelerinde gerçekleştirilmektedir. Kardiyovasküler Cerrahi Bilimsel Merkezi'ne göre. BİR. Bakulev'e göre, 1996 yılında Rusya'da koroner arter hastalığı olan 7 milyon kayıtlı hasta vardı. Bu, Rusya'da koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin çeşitli yönleriyle özellikle alakalıdır. CABG endikasyonları üzerinde daha ayrıntılı durmadan önce, Amerikan Kalp Derneği'nin, belirli prosedürler için endikasyonların aşağıdaki sınıflara ayrıldığı sınıflandırmasını sunuyoruz:

Sınıf I. Belirli bir prosedür veya tedavinin yararlı ve etkili olduğu konusunda genel bir anlaşmanın olduğu hastalıklar.

Sınıf II: yapılan ameliyat veya işlemlerin yararlılığı veya yeterliliği konusunda farklı görüşlerin olduğu hastalıklar.

Sınıf II a. çoğu görüş, uygulanan prosedürlerin yararlılığı veya yeterliliği konusunda hemfikirdir.

Sınıf IIb: Bu konudaki görüşlerin çoğunda, usulün yararsızlığı veya yetersizliği hakimdir.

Sınıf III: Prosedürün yararsız olacağı ve hatta hastaya zarar vereceği konusunda genel bir fikir birliğinin olduğu durumlar.

KABG yapılmasının amacı koroner arter hastalığının (anjina pektoris, aritmi, kalp yetmezliği) semptomlarını ortadan kaldırmak, akut miyokard enfarktüsünü önlemek ve yaşam beklentisini arttırmaktır. CABG gerçekleştirmenin yararları ameliyatın risklerinden daha ağır basmalı ve bireysel hastanın gelecekteki potansiyel aktivite düzeyi dikkate alınmalıdır. Koroner arter hastalığının çeşitli formları ve varyantları, birçok ilişkili faktörle birlikte, KABG operasyonlarının endikasyonları konusunun daha dikkatli değerlendirilmesini gerektirir.

KABG ameliyatı endikasyonları asemptomatik hastalarda veya fonksiyonel sınıf I-II efor anjinası olan hastalarda şunlardır:

1. Sol koroner arterin (LCA) gövdesinde önemli derecede darlık (>%50).

2. LMCA gövde stenozuna eşdeğer - LMCA'nın ön interventriküler dalının (LAD) ve sirkumfleks dalının (CLB) proksimal kısmının >%70 stenozu.

3. Üç damar hastalığı (endikasyonlar ejeksiyon fraksiyonuyla daha da güçlenmektedir - EF)< 0.50).

Proksimal LAD stenozu (>%70) - izole edilmiş veya başka bir ana dalın (sağ koroner arter - RCA - veya OB) stenozu ile kombinasyon halinde. Sınıf II b

LAD içermeyen bir veya iki damar koroner hastalığı.

Koroner yatağın ana dallarında darlığı olan tüm hastalar< 50%.

Hastalarda KABG endikasyonları Stabil eforlu anjina III-IV'fonksiyonel sınıfı olan şunlardır:

1. Sol koroner arterin gövdesinde önemli derecede darlık (>%50).

2. LMCA gövde stenozuna eşdeğer - proksimal LAD ve OB'nin >%70 tutulumu.

3. Üç damar lezyonu (EF'li hastalarda ameliyatın etkisi daha fazladır)< 0.50).

4. LAD ve EF'de belirgin proksimal darlığı olan iki damar lezyonu< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Proksimal LAD stenozu olmayan, ancak geniş bir iskemik miyokard alanı ve invaziv olmayan testlerle belirlenen ölümcül komplikasyon riskinin yüksek olduğu semptomları olan bir veya iki damar hastalığı.

6. Maksimum tedaviye rağmen inatçı şiddetli anjina. Anjina semptomları tamamen tipik değilse, şiddetli miyokard iskemisine ilişkin diğer kanıtlar elde edilmelidir.

1. LAD'nin tek damar lezyonlu proksimal stenozu.

2. LAD'de belirgin proksimal stenozu olmayan ancak orta bölgede miyokardiyal hasar ve iskemi bulunan, invaziv olmayan testlerle belirlenen bir veya iki damar koroner lezyonu.

1. Yeterli tedavi almayan, hafif koroner arter hastalığı belirtileri olan, küçük bir miyokard hasarı alanına sahip olan veya miyokard iskemisinin doğrulanmadığı hastalarda proksimal LAD'yi tutmayan bir veya iki damar hastalığı invaziv testler.

2. Borderline koroner darlık (sol arter gövdesi hariç %50-60 daralma) ve noninvazif testlerde miyokard iskemisinin görülmemesi.

3. Koroner yatağın çapı %50'den az olan darlıklar.

Kararsız anjina ve penetran olmayan AMI hastalarında KABG endikasyonları, yalnızca bu kategorideki hastaların hayatta kalma oranının artmasıyla değil, aynı zamanda ağrının azalması ve yaşam kalitesinin artmasıyla da ilişkilidir. Bazı araştırmacılar, kararsız anjina ve penetran olmayan miyokard enfarktüsü olan hastalarda KABG sonrası ölüm oranının daha yüksek olduğunu bildirmiş ve bu hastalarda cerrahi sonuçların iyileştirilmesi için en önemli koşullardan birinin, bu hastaların durumunun ön tıbbi stabilizasyonu olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda, diğer yazarlar hastaların ön ilaç stabilizasyonuna bu kadar katı bir bağımlılık bulamadılar. CABG için endikasyonlar kararsız anjina ve penetran olmayan miyokard enfarktüsü olan hastalarda şunlardır:

1. LCA gövdesinde önemli darlık.

2. Sol koroner arter gövdesinin stenozu ile eşdeğerdir.

3. Maksimum tedaviye rağmen miyokard iskemisinin varlığı.

Bir veya iki damar hastalığına eşlik eden proksimal LAD stenozu.

Proksimal LAD stenozu olmayan bir veya iki damar hastalığı.

Diğer tüm seçenekler.

Son yıllarda trombolitik tedavi ve primer balon anjiyoplastinin başarısı nedeniyle transmural akut miyokard enfarktüsünün (AMİ) cerrahi tedavisinin endikasyonları daralmıştır. Ameliyat için net endikasyonlar transmural AMI ile öyle mekanik komplikasyonlar - akut mitral yetersizliği, ventriküler septal defekt ve kalbin sol ventrikül duvarının yırtılması.

Hastalarda cerrahi müdahale endikasyonları mekanik komplikasyonsuz transmural AMI ile dır-dir:

Devam eden iskemi/enfarktüse dirençli

Maksimum terapi.

1. İskemik miyokardın enfarktüs bölgesinin dışında olduğu ilerleyici kalp yetmezliği.

2. Erken evrelerde miyokardiyal reperfüzyon olasılığı (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

AMI başlangıcından itibaren 12 saatten fazla sürede miyokardiyal reperfüzyon.

Son zamanlarda hastaların tedavisine olan ilgi yeniden arttı. Miyokard kontraktilitesinin düşük olduğu İHD, çünkü bir dizi çalışma, çoklu damar hastalığı olan bu hastalarda geri dönüşümlü miyokard iskemisinin sıklıkla mevcut olduğunu ve CABG'nin bu hastalarda koroner arter hastalığının seyrinin stabilizasyonuna ve iyileşmesine yol açabileceğini göstermiştir. Düşük ejeksiyon fraksiyonu olan bir hastada şiddetli anjina ve iskemi semptomları ve minimal kalp yetmezliği belirtileri olduğunda bu durum ayırt edilmelidir. Bu gibi durumlarda miyokardiyal revaskülarizasyon endikasyonları vardır. Öte yandan, hastada düşük fonksiyonel sınıftaki anjina ile birlikte ciddi kalp yetmezliği belirtileri varsa, hastanın revaskülarizasyonu miyokardın "uykuda" olduğundan emin olmak için ek çalışmalar (stres ekokardiyografi) yapılmalıdır. hastanın durumunu iyileştirmek. Bununla birlikte, miyokard fonksiyonu azalmış ve sol arter gövdesinde hasar olan, üç ve iki damar hastalığı olan (özellikle proksimal LAD tutulumu olan) hastalarda, ilaçla karşılaştırıldığında cerrahi tedavinin tercihli bir etkisi beklenmelidir. . ABD ve Batı Avrupa'da, çeşitli koroner arter hastalığı formlarının cerrahi tedavisi için yukarıda açıklanan endikasyonların geliştirildiği büyük randomize çalışmaların pratikte ejeksiyon fraksiyonu 0,30'un altında olan hastaları içermediği göz önüne alındığında, o zaman biz Bu hastalarda cerrahi tedaviden terapötik tedaviyle karşılaştırıldığında daha büyük faydalar beklenmelidir.

Cerrahi miyokard revaskülarizasyonunun olumlu etkisi hastalarda da gösterilmiştir. ventriküler aritmiler ile, Ventriküler fibrilasyon geçirmiş olan veya elektrofizyolojik muayenede ventriküler taşikardi veya fibrilasyonu olabilecek kişiler. Fiyatta

CABG, ventriküler taşikardiden ziyade ventriküler fibrilasyonu önlemede daha etkilidir, çünkü ikinci aritminin mekanizmasının, kalp kası iskemisinden ziyade, skarlı miyokard alanındaki bir "yeniden giriş" mekanizması ile ilişkili olması daha olasıdır. Bu gibi durumlarda, genellikle ek bir defibrilatör-kardiyoverter implantasyonu gerekir.

Kalbin sol ventrikül anevrizmaları ile Cerrahi tedavi endikasyonları aşağıdaki durumlardan birinin varlığıdır:

1. Angina pektoris II-IV fonksiyonel sınıf, Kanada Kalp Birliği sınıflandırmasına göre veya kararsız anjinadır.

2. NYHA'ya göre kalp yetmezliği II-IV fonksiyonel sınıfı.

3. Sık ventriküler ekstrasistol veya ventriküler taşikardi şeklinde şiddetli kalp ritmi bozuklukları.

4. LV boşluğunda gevşek trombüs.

Sol ventrikül boşluğunda düz, organize bir trombüsün varlığı tek başına ameliyat için bir endikasyon değildir. Sol ventrikül anevrizmasına eşlik eden >%70 koroner arter darlığı, sol ventrikül anevrizmasının rezeksiyonuna ek olarak miyokardiyal revaskülarizasyon endikasyonu oluşturur.

Günümüzde KABG uygulanan hastalarda evre II mitral yetersizliğinin düzeltilmesine yönelik endikasyonlar konusu tartışmalıdır. Bu başarısızlık, hem miyokard enfarktüsü ya da geçici iskeminin bir sonucu olarak papiller kasların işlev bozukluğuna, hem de sol ventrikül boşluğunun yeniden şekillenmesi ve genişlemesinin bir sonucu olarak mitral kapağın fibröz halkasının dilatasyonuna dayanmaktadır. -IV derece, mitral kapağa müdahale endikasyonları mutlak hale gelir, ikinci derece mitral yetersizliği ile bu belirtiler daha az belirgindir. Artık bu tür hastaların %70'inde, izole miyokardiyal revaskülarizasyon yoluyla mitral yetersizliğinin derecesinde önemli bir azalmanın sağlanabileceği gösterilmiştir. Ve yalnızca ekokardiyografi ile birlikte stres testleri sırasında mitral yetmezliğin derecesi artarsa, hastalara genellikle mitral kapakta plastik cerrahi yapılması endikedir.