Kanamalı açık mide ülseri: tehlike ve tedavi.

Peptik ülser hastalığı sırasında kanama vakaların %18-25'inde görülür ve tüm gastrointestinal kan kaybı vakalarının %60-75'inden sorumludur. Çoğu zaman, peptik ülserlerde kanamanın kaynağı ülser bölgesinde bulunan arrozen arterlerdir ve daha az sıklıkla damarlar ve kılcal damarlardır. Aniden ortaya çıkan bariz (akut) veya yavaş yavaş ortaya çıkan gizli olabilir. Çoğu durumda, mide kanamasının daha küçük eğriliğindeki ülserler (kanama sol ve sağ gastrik arter sisteminden meydana gelir) ve duodenumun pankreasın başına veya hepatoduodenal ligamana (gastroduodenal ve superior duodenal kanama) nüfuz etmesi -pankreas arterleri).
Ülser kanaması sırasında hemodinamik bozuklukların patogenezi.

Her şeyden önce kan kaybına kan hacminde azalma ve hipovolemik şok eşlik eder. Hipovoleminin gelişmesi, öncelikle beyne ve kalbe giden kan akışını olumsuz etkiler. Bu koşullar altında vücudun hayati aktivitesi, otoregülatör nörohumoral adaptasyon ve koruma mekanizmalarının aktivasyonuyla sağlanır. Bu nedenle,% 10-15'e kadar ODC eksikliği, önemli hemodinamik bozukluklara yol açmaz ve damar yatağı kapasitesinde bir azalma, derideki kan damarlarının spazmı, karın organları ve arteriyovenöz şantların açılmasıyla telafi edilir.

Kan hacminin %15'inden fazlasının kaybıyla kan basıncı %15-30 oranında düşer. Eksik kan hacmi hacminin telafisi, kalp debisinde bir artış ve sonuçta kan basıncının normalleşmesi ve bu kategorideki hastalarda organ ve dokulara kan akışının iyileştirilmesi, adaptif ve koruyucu mekanizmalardaki daha fazla gerilim nedeniyle ortaya çıkar. BCC eksikliği, genel kan damarlarının spazmı, doku sıvısının bir kısmının, doğal depolardan kanın ve lenfatik damarlardan gelen lenflerin genel kan dolaşımına nüfuz etmesiyle telafi edilir. Aynı zamanda BCC'nin yenilenmesine hemodilüsyon eşlik eder. Kalp atış hızı da artar. Aynı zamanda kortikosteroidlerin, aldosteron ve antidiüretik hormonun etkisi altında böbrek tübüllerinde su ve sodyumun yeniden emilimi artar ve diürez azalır.

Ancak dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesinin doku perfüzyonu üzerinde olumsuz etkisi vardır. Hücre hipoksisi gelişir ve bu kaçınılmaz olarak metabolizmanın anaerobik tipe geçişine yol açar. Metabolik asidoz yavaş yavaş ortaya çıkar. Bcc'nin restorasyonu için koruyucu mekanizmaların tükenmesi durumunda, kan basıncı kritik bir seviyeye (50-60 mm Hg) düşer. Sanat. Geri dönüşü olmayan bir mikro dolaşım bozukluğu ortaya çıkar. Karaciğerin (karaciğer yetmezliği), böbreklerin (böbrek yetmezliği) ve kalbin (miyokard enfarktüsü) işlevi keskin biçimde bozulur. Hastalar sıklıkla bu fuayede ölüyor.

Peptik ülser hastalığına bağlı kanaması olan hastaların durumunun kötüleşmesi, vücudun bağırsaklara dökülen kanın hidroliz ürünleriyle zehirlenmesi ile kolaylaştırılır. Zehirlenme sürecinde başrol amonyağa aittir. İkincisi, sistemik hipotansiyon nedeniyle karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonundaki azalma nedeniyle hepatositler tarafından yakalanmaz. Diürezdeki azalmayla birlikte bu, kandaki amonyak ve diğer toksik maddelerin konsantrasyonunda önemli bir artışa yol açar.

Peptik ülser hastalığında kanamanın sınıflandırılması. Gastroduodenal kanama ikiye ayrılır: I) etiyolojiye göre - kronik ülserden, akut ülserden, semptomatik ülserden; 2) lokalizasyona göre - mide ülserinden: a) kardiya, b) mide gövdesi, c) antrum, d) pilorik kanal (daha az eğrilik, ön duvar, arka duvar); duodenum ülserlerinden: a) soğanlı, b) postbulber, c) inen (duvarlar: ön, arka, üst, alt, geçiş ve birleşik); 3) doğası gereği: devam eden: a) jet (bol), b) laminer, c) kılcal, d) tekrarlayan, e) kararsız hemostaz; meydana geldi: a) stabil hemostaz, b) posthemorajik anemi; 4) kanamanın veya kan kaybının şiddetine göre.

E. L. Berezov, kanlı kusma, katran gibi dışkı, kan basıncı ve nabız sıklığına ve hastaların genel durumuna bağlı olarak peptik ülser hastalığında gastrointestinal kanamanın ciddiyetini üç dereceye ayırır:

Hafif derece: tek kusma, katran rengi dışkı, kan basıncı ve nabız normal, genel durum tatmin edici.
Orta derece, bayılma, tekrarlayan kanlı kusma, halsizlik, sistolik kan basıncının 90-80 mm Hg'ye düşmesi. Art., Kalp atış hızını 100 atıma kadar artırdı.
Şiddetli derece, tekrarlanan aşırı kusma, katran rengi dışkı, sistolik kan basıncı 60-50 mm Hg'ye düşer. Art.nabzı dakikada 120 veya daha fazla atım, hastanın durumu kritiktir.

Peptik ülserlerde kanama belirtileri. Gastrointestinal kanamanın tipik belirtileri kanlı kusma, katran rengi dışkı ve genel semptomlardır. Şiddeti öncelikle kanamanın şiddetine, süresine ve kan kaybının hacmine bağlıdır.

Peptik ülser hastalığı sırasında çoğu gastrointestinal kanama vakasında kanlı kusma meydana gelir. Kahve telvesi ve daha az sıklıkla pıhtılı kırmızı kan gibi bir defalık veya sıklıkla tekrarlanan, önemsiz ve bol olabilir. Kanlı kusma, mide ülserinden kaynaklanan kanamanın en tipik örneğidir. Duodenal ülseri olan kişilerde, açık pilor yoluyla mideye kan atılmasıyla görülür. Bununla birlikte, midede yavaş kan birikmesiyle, dökülen kanın bağırsaklara boşaltılması için zaman olduğundan kusma olmayabilir. Hızlı mide boşalmasına bağlı olarak mide kanaması geçiren hastalarda da benzer bir durum ortaya çıkar.

Peptik ülser hastalığına bağlı yoğun kanamalarda pıhtılı kan kusması görülür. Kısa aralıklarla kusmanın ortaya çıkması, devam eden kanamanın bir işaretidir ve uzun bir süre sonra yeniden başladığını gösterir.

Kan kaybının yaygın semptomları arasında halsizlik, baş dönmesi, soluk cilt ve mukozalar, soğuk, yapışkan ter, akrosiyanoz, bulanık görme, işitme ve zihinsel bozukluklar (beyin hipoksisi), kalpte ağrı (miyokardiyal hipoksi) yer alır.

Peptik ülser hastalığında kanama tanısı. Gastrointestinal kanaması olan hastaları incelerken görev, varlığını tespit etmek, nedenini, kaynağın yerini ve ciddiyetini belirlemektir. Kanamanın devamının veya durdurulmasının doğrulanması daha sonraki taktikler için büyük önem taşımaktadır.

Öncelikle şikayetlerin niteliğine, anamneze dikkat edilir, objektif muayene ve dijital rektal muayene sonuçları analiz edilir. Kanama sonrası karın ağrısının kaybolması ve piloroduodenal bölgeye perküsyon sırasında lokal ağrı sıklıkla tespit edilir. Hemorajik şoku zamanında teşhis etmek için hemodinamik durumu (nabız, kan basıncı, merkezi venöz basınç, EKG, diürez), hematolojik göstergeleri (kırmızı kan hücreleri, hemoglobin, hematokrit sayısı vb.) değerlendirmek son derece önemlidir.

Phpbroeophagogastroduodenoskopi, eş zamanlı uygulamaya izin verdiği için durumu son derece kritik olan hastalar da dahil olmak üzere acil olarak gerçekleştirilir. Mide ve duodenumun içeriğinin fazla olması nedeniyle incelenmesi mümkün değilse, bir prob aracılığıyla soğuk suyla yıkanır ve ardından fibrogastroduodenoskopi yapılır.

Peptik ülser hastalığında gastroduodenal kanama, G. P. Shorokh ve V. V. Klimovich (1998) tarafından formüle edilen endoskopik belirtilere göre karakterize edilir. Yazarlar şunu vurguluyor:

Peptik ülser hastalığında devam eden kanamanın endoskopik belirtileri: a) nabız atan kanama; b) mide veya duodenumun lümeninde sürekli aspirasyona rağmen biriken kanın varlığı; c) ülserin tabanından veya kenarlarından yaygın kılcal kanama; d) ülser bölgesinde gevşek kırmızı bir pıhtı altında kanama; e) mide veya duodenumun lümenini dolduran ve ülserin görülmesine izin vermeyen kırmızı kan pıhtıları;

Stabil (stabil) ve kararsız (stabil olmayan) hemostaz olarak ikiye ayrılan peptik ülser hastalığında mevcut kanama.

Kararsız hemostazlı bir peptik ülserde endoskopik kanama belirtileri şunlardır: a) ülser koyu renkli bir kan pıhtısı ile kaplıdır, midede “kahve telvesi” vardır, taze kan yoktur; b) ülserin kraterinde kırmızı kan pıhtısı ile kapatılmış bir damar vardır; c) ülser kraterinde titreşen bir damarın görülmesi; d) ülser gevşek kırmızı bir pıhtı ile kapatılmıştır.

Stabil hemostazlı peptik ülser hastalığında endoskopik kanama belirtileri: a) ülserin tabanı fibrin ile kaplıdır; b) ülser üzerindeki küçük trombozlu damarlar; c) Ülserin tabanı hemosiderin ile kaplıdır (tabanın siyah rengi), midede kan yoktur.

Enstrümantal tanı yöntemlerine dayanarak, peptik ülserde kanamanın kaynağını bulmak mümkün değilse ve hastanın durumu giderek kötüleşiyorsa, acil tedavi endikedir.

Peptik ülser hastalığında kanamanın ayırıcı tanısı. Gastroduodenal kanamanın eşlik ettiği 70'den fazla hastalık bilinmektedir. Çoğu zaman, ülseratif etiyolojinin kanamasının ayırıcı tanısı, parçalanma, Mallory-Weiss sendromu, hemorajik eroziv gastrit, yemek borusu ve midenin varisli damarları, Randu-Weber-Osler hastalığı, lösemi, hemofili, Werlhoff hastalığında gastrointestinal kanama ile gerçekleştirilir. Dieulafoy sendromu.

Parçalanmakta olan mide kanserinde kanama nadiren çok olur. Genellikle kahve telvesi gibi küçüktür ve ağrıya eşlik etmez. Kanamanın öncesinde iştah kaybı, vücut ağırlığı, halsizlikte ilerleyici artış, yorgunluk vb. görülür. Kanlı kusma ve katranlı dışkıların kaybolmasından sonra gizli kana dışkı reaksiyonu uzun süre pozitif kalır. Tanı, tümör dokusu biyopsisi ve röntgen muayenesi ile fibrogastroskopi sonuçlarına göre netleştirilir.

Mallory-Weiss sendromu, kardiyoözofageal bölgenin mukoza zarının yırtılmasından kaynaklanan kanama ile kendini gösterir. Birkaç kesinti olabilir. Uzunlamasına yerleştirilirler. Sendrom esas olarak genç yaşta ortaya çıkar. Kanama şiddetli kusma ile aniden ortaya çıkar ve buna göğüs ağrısı da eşlik eder. Fibrogastroskopi ile özofagus-kardiyak bölgede mukoza zarında değişen uzunluk ve derinliklerde doğrusal kırılmalar bulunur.

Hemorajik eroziv gastrit, mide mukozasının yüzeysel ülserleri temsil eden tek ve çoklu erozyonlarından kaynaklanan değişen yoğunluk derecelerinde kanama ile karakterizedir. Erozyonlar midenin herhangi bir yerinde lokalize olur, ancak daha sıklıkla vücutta ve pilor öncesi kısımda lokalize olur. Eroziv gastritin gelişimi yanık hastalığı, aşırı dozda ilaç, miyokard enfarktüsü, akut serebrovasküler kazalar ve travmatik beyin hasarı ile kolaylaştırılır. Erozif gastrit tanısı koymanın tek yöntemi fibrogastroskopidir.

Portal hipertansiyon nedeniyle yemek borusu ve midenin varisli damarlarından kanama, portal krizler, kan pıhtılaşma sistemindeki bir bozukluk ve asit-peptik faktörün etkisi altında yemek borusu ve midenin mukoza zarının ülserasyonu ile kolaylaştırılır. Kanama sıklıkla ağır bir yemekten sonra ve uyku sırasında portal ven sistemine kan akışı önemli ölçüde arttığında meydana gelir. Hastaları incelerken, karaciğerde bir genişleme veya tersine bir azalma, sıklıkla asitle birlikte splenomegali ve ön karın duvarının damarlarında genişleme bulurlar.

Randu-Weber-Osler hastalığında kanamanın kaynağı çoklu telanjiektaziler ve mukoza zarının anjiyomlarıdır. Hastalık kalıtsaldır ve baskın bir şekilde bulaşır. Çoğunlukla gastrointestinal kanamanın yanı sıra, burun mukozasında, ağız boşluğunda, dudaklarda, dilde, burun kanatlarında, kulak memelerinde, mesanede, trakea ve bronşlarda lokalize olan telanjiektazi ve anjiyomlardan kanama görülür.

Lösemili hastalarda gastrointestinal kanama, mukoza zarının damar duvarının geçirgenliğinin artması nedeniyle oluşur. Kanama küçük veya çok miktarda olabilir. Tanı kan yayması, biyopsi ve kemik iliği ponksiyonu sonuçlarına göre konur.

Hemofili hastalarında gastrointestinal kanamanın ortaya çıkması, kandaki antihemofilik globulin seviyesinin %30'un altına düşmesiyle ilişkilidir. Hastalık kalıtsaldır ve çoğunlukla erkeklerde görülür. Anamnez verileri yumuşak doku yaralarından kanamanın arttığını, eklem içi, deri altı ve kaslar arası hematomların varlığını göstermektedir. Kanın pıhtılaşma süresi 10-30 dakikaya çıkarıldı.

Werlhof hastalığının tipik belirtileri, mide-bağırsak kanamasının yanı sıra, diş etlerinde kanamanın artması, burun mukozası, böbrek ve rahim kanaması, deri altı morarma ve submukozal membranlarda kanamalardır. Kanda trombositopeni ve pıhtılaşma süresinde belirgin bir artış bulunur.

Dieulafoy sendromu 1897'de tanımlandı. Esas olarak herhangi bir ülser öyküsü olmayan 50 yaşın altındaki erkeklerde görülür. Sendrom, esas olarak mide mukozasındaki tek yüzeysel erozyonların tekrarlamasına eğilimli masif arteriyel kanamanın gelişimi ile karakterizedir. . Vakaların% 70-80'inde kanamanın kaynağı midede, üst üçte birlik kısmının arka duvarı boyunca, özofagogastrik bileşkeden 4-6 cm uzakta bulunur. Ancak Dieulafoy ülserleri (Dieulafoy ülserleri) proksimal yemek borusu, duodenum ve kalın bağırsakta da lokalize olabilir. Lezyonların olağan çapı 0.5-0.8 cm'dir Hastalığın temeli, embriyonik gelişim sırasında submukozal tabakanın damarlarının oluşumunun ihlalidir ve bu, mukoza zarının kronik iltihabı ile birlikte arterin trombozuna yol açar. ve duvarlarının nekrozu. Erozyonun dibinde her zaman submukozal tabakanın anevrizmik olarak değiştirilmiş küçük bir arteri vardır. Kanamanın gelişimi asit-peptik faktör, mukoza zarında mekanik hasar, endotoksemi, hormonal homeostazın bozulması, agresif otoimmün komplekslerin dolaşımı, ateroskleroz ve hipertansiyon tarafından desteklenir. Dieulafoy sendromlu hastalarda fibrogastroskopi sırasında midede çoğunlukla alçı şeklinde büyük miktarda kan bulunur.

Gastrointestinal kanamanın daha nadir kaynakları sindirim sistemi divertikülleri, hiatal herni, karaciğer yırtılmaları ve hepatik arter anevrizmasıdır (hemobilia ile kendini gösterir).

Peptik ülserlerde kanamanın tedavisi. Gastrointestinal kanama ve kompanse hemodinamisi olan hastalar, cerrahi bölümün yoğun bakım servislerine veya yoğun bakım ünitesine yatırılır. Hemorajik kollaps ve (veya) şokun eşlik ettiği yaşamı tehdit eden kanama durumunda, hemodinamikleri stabilize etmek için önlemlerin alındığı ameliyathaneye alınırlar (yoğun infüzyon-transfüzyon tedavisi için merkezi ven veya birkaç periferik damarın kateterizasyonu ve santral venöz basıncın kontrolü). Tedavinin arka planında endoskopik hemostaz ile acil bir prosedür gerçekleştirilir. Etkin olmazsa ve hasta cerrahi müdahaleyi tolere ederse laparotomi yapılır. Yüksek risk taşıyan hastalara önerilmiyor ve ileri tedavi için yoğun bakım ünitesine naklediliyor Hemodinamiği normale döndükten sonra kanaması duran hastalar cerrahi bölümün yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım servislerine kabul ediliyor.

Peptik ülser hastalığına bağlı gastrointestinal kanaması olan hastaların konservatif tedavisi, merkezi hemodinamikleri, mikrosirkülasyonu, transkapiller değişimi ve kanın solunum fonksiyonunu normalleştirmek için hemostatik tedaviyi ve kan hacminin yenilenmesini içerir.

Hemostatik tedavi lokal ve genel olarak ikiye ayrılır. Lokal hemostatik tedavi yöntemleri arasında endoskopik hemostaz; fibrinolitik aktiviteyi azaltan ajanların kullanımı; midenin hipotermisi.

Endoskopik hemostaz için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bunlar arasında en yaygın olanları ilaçlarla kanama kaynağının kesilmesi (), diatotermokoagülasyon, kanama ülserinin hemostatik ilaçlarla hedefli sulanması, aşındırıcı damarların kesilmesi, kanama kaynağında kriyoterapi vb.

Kanama kaynağının ilaçlarla aşılanması yöntemi, hem enjekte edilen sıvının bir çözeltisi (filtrasyon vasküler tamponad) ile damarların mekanik olarak sıkıştırılması hem de vazospazma neden olan, trombosit agregasyonunu artıran ilaçların lokal etkisi nedeniyle hemostazın sağlanmasına dayanmaktadır. aşındırıcı damarda trombüs oluşumunu engeller ve artan lokal fibrinolizi engeller. Ülserlerin delinmesi için etoksisklerol, 70-96° etil alkolde çözünmüş MK-6 yapıştırıcı, MIRK-10, MIRK-15 yapıştırıcı, norepinefrin, adrenalin, yağ preparatları (iyodolipol, mayodil, aevit vb.) kullanılır. İlaçlar ülser içine, damar altına veya pıhtı altına nokta başına 1-2 ml hacimde 2-3 noktadan enjekte edilir.

Yöntemi kullanırken, mide veya duodenum duvarının dokusuna alkol enjeksiyonundan sonra, mukozanın yüzeysel nekrozu nedeniyle ülserin boyutunun artabileceği akılda tutulmalıdır.

Kanayan bir ülserin diatermik bir probla tedavisi, arrozen damarın etrafından başlar ve bu, dokuların kapatılmasıyla kademeli olarak sıkıştırılmasına yol açar. Kanama kaynağı bölgesinde asılı trombüs bulunan veya altından kan sızan hastalarda diyatermokoagülasyon trombüsün üst kenarından aşağıya doğru başlar. Sonuç olarak kanayan ülser bölgesinde beyaz bir kabuk oluşur.

Kural olarak, bipolar elektrokoagülasyon, daha küçük bir doku hasarı derinliğinin eşlik ettiği ve pıhtılaşmış organların duvarının delinmesiyle komplike olmayan gastroduodenal kanamayı termal olarak durdurmak için kullanılır;

Kanayan ülserlerin lazer fotokoagülasyonu (videoendoskopik lazer fotokoagülasyon), kanama kaynağına temassız maruz kalma yöntemlerini ifade eder. Hemoglobin ve su tarafından emilmeyen ve bu nedenle yüzeyde dayanıklı beyazımsı bir kabuk oluşumu ile mide ve duodenuma derinlemesine nüfuz eden yüksek yoğunluklu lazer radyasyonunun (YAG - neodim lazer, argon lazer) kullanılması daha tavsiye edilir. ülserden.

Kanayan ülserler için düşük yoğunluklu lazer radyasyonunun etkinliği tartışmalıdır, çünkü bazı durumlarda mukoza zarında düz erozyonların ortaya çıkmasıyla birlikte çevredeki dokuların hiperemisini ve hassasiyetini artırabilir. Oluşumları tekrarlayan kanama olasılığını artırır. Düşük yoğunluklu lazer radyasyonunun etkisine ilişkin mevcut verilere dayanarak, bazı yazarlar (P.M. Nazarenko ve diğerleri, 1999, vb.), kanamalı ülseri olan hastalara yalnızca 4-5 içinde hemostatik bir etki elde edildiğinde reçete edilmesini önermektedir. günler.

Lazer fotokoagülasyonun dezavantajı peptik ülserde devam eden yoğun kanamanın durdurulamamasıdır. Daha sıklıkla kuantum pıhtılaşması, diğer endoskopik hemostaz yöntemleriyle birlikte kullanılır.

Kanayan ülserin hedefli sulanması için kaprofer,% 10 kalsiyum klorür çözeltisi, trombin, fibrinojen, aminokaproik asit, norepinefrin, mesaton vb. Kullanılır Listelenen ilaçlardan sadece ülserin kaprofer ile sulanması yoğun kanamanın durdurulmasına yol açar. Diğer tüm ilaçlar, hafif, ağırlıklı olarak kılcal kanaması olan hastalarda hemostaz için kullanılır. Kaproferin bileşimi demir karbonil kompleksi ve aminokaproik asit içerir. İlacın hemostatik etkisi, mide ve duodenumun mukoza zarına iyi sabitlenmiş, yoğun siyah bir pıhtı oluşumu ile kanayan ülser yüzeyine uygulandıktan hemen sonra ortaya çıkar. Pıhtı 12-16 saat boyunca iyi bir şekilde tutulur.

Ülserde kanayan damarların endoskopik olarak kırpılması yöntemi, özel bir kesme makinesi kullanılarak metal klipslerin kanama bölgesinin her iki yanında damarın tabanına veya uzunluğu boyunca uygulanmasına dayanır;

Fibrinolitik aktiviteyi azaltan ve arteriyovenöz şantları açan ajanların kullanımı. Mukozanın fibrinolitik aktivitesini azaltmak için, hastanın 2 saat boyunca her 15 dakikada bir ve daha sonra 3 kez ağızdan aldığı 10 g epsilon-aminokaproik asit, 200 mg trombin ve 100 ml sudan oluşan bir karışım önerilmiştir. bir gün. Mukoza zarının kanamasına yol açan arteriyovenöz şantların açılması, 150 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içindeki 4 ml% 0.1'lik bir norepinefrin çözeltisinin mideye (nazogastrik tüp dahil) sokulmasıyla kolaylaştırılır. Hemostatik etkinin yokluğunda norepinefrin tekrar reçete edilir, ancak dozun yarısı kadardır.

Gastrik hipotermi (epigastrik bölgeye soğuk uygulama), lokal hemostatik tedavi yöntemlerinin bir kompleksinde kullanılır. Peptik ülser hastalığı nedeniyle kanaması devam eden hastalarda daha modern lokal hemostaz yöntemlerinin kullanılmasının mümkün olmadığı durumlarda soğuk (+4 °C'ye kadar) suyla mide lavajı yapılır. Suya gümüş nitrat ve trombin ilavesi mide lavajı sırasında kan pıhtılarının oluşumunu hızlandırır.

Genel hemostatik tedavi amacıyla intravenöz olarak 10 ml% 10'luk bir kalsiyum klorür (glukonat) çözeltisi uygulanır; her 4-6 saatte bir - %5 fibrinoliz inhibitörü epsilon-aminokaproik asit çözeltisi - 100-200 ml ve doğal taze dondurulmuş plazma. Günde 3 ml'ye kadar kas içinden% 1'lik bir vikasol çözeltisi, dikinon, etamsilat - her 6-8 saatte bir 1-2 ml ve ciddi vakalarda - intravenöz olarak trasylol (100 bin ünite) veya karşı (25-30 bin ünite) reçete edilir ). İyi bir hemostatik etki, 50 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi başına 100 mg'lık bir dozda intravenöz olarak uygulanan sekretin tarafından sağlanır.

Başarılı olması durumunda, kanayan ülserden hemostazın sağlanması, hastaların hemodinamiklerini normalleştirmek ve genel durumlarını stabilize etmek için bir dizi önlem alınmasına olanak tanır. Bu, ya ülserin tedavi yöntemleri kullanılarak iyileşmesini ya da hastalar için daha uygun koşullarda ameliyatın yapılmasını mümkün kılar.

Volemik bozuklukların ortadan kaldırılması öncelikle kan hacminin hacminin yenilenmesinden oluşur. Dokularda yeterli hemodinami ve gaz değişiminin sağlanması için en uygun koşullar hipervolemik hemodilüsyon sırasında oluştuğundan, peptik ülser hastalığına bağlı gastrointestinal kanaması olan hastalarda uygulanan transfüzyon ortamının hacmi, kan yerine geçen kan ve kandan kaynaklanan kan kaybının üç katı olmalıdır. rasyonel bir kombinasyon halinde. Bcc'nin %25-30'u hipovolemisi olan hastalarda kolloid ve kristalloid ilaçlar arasındaki oran 1:1,5, %30 veya daha fazla bcc eksikliği olan hastalarda ise 1:2'dir. Hemoglobin konsantrasyonu 80 g/l'nin altına ve hematokrit sayısı 0,25'e düştüğünde kan transfüzyonu endikasyonları ortaya çıkar.Böylece hafif kan kaybı için (1000 ml'ye kadar) 1,5-2 litre glukoz-tuzlu su solüsyonları intravenöz olarak kombinasyon halinde uygulanır. plazma ikameleri (% 5-10 glikoz çözeltisi, asesol, disol, klosol, jelatinol, vb.). Orta derecede kanama (2000 ml'ye kadar), 1500 ml'si (toplam infüzyon hacminin 1/3'ünden fazla olmayan) glikoz-tuzlu su çözeltilerinden (1:1) oluşan 4500 ml infüzyon-transfüzyon ortamının transfüzyonu için bir endikasyondur. , 1500 ml - kolloidler (%50'si taze dondurulmuş plazmadır) ve 500 - 800 ml donör kırmızı kan hücreleri.

Hacim değişimi, merkezi venöz basınç, kalp atış hızı, saatlik diürez, kırmızı kan hücresi sayımı, hemoglobin ve hematokritin sıkı kontrolü altında gerçekleştirilir.

Kırmızı kan hücrelerinin sayısı 3,0 x 10i/l'ye, hemoglobin 90 g/l'ye, hematokrit sayısı 0,30'a ulaştığında kan kaybının yenilenmesi nispeten yeterli kabul edilir.

Buna paralel olarak, öncelikle intravenöz olarak histamin H2 reseptör blokerleri, hidrojen pompası inhibitörleri, HP'yi yok eden ilaçlar, antasitler, zarflayıcı ve adsorban ajanlar, reparantlar, anabolik ajanlar, biyojenik uyarıcılar, vitaminler dahil olmak üzere peptik ülser için modern kompleks tedavi gerçekleştirilir. , vesaire.

Peptik ülserden kaynaklanan kanama durdurulduktan sonra hasta 10-12 gün boyunca Meulengracht diyetini uygular: Günlük enerji kapasitesi her 2-3 saatte bir en az 1000-1200 kcal olan, 100-150 ml, kolay sindirilebilir yiyecekler alır. Tamponlama özelliğine sahip olan midedeki besinler, hidroklorik asit ve proteolitik enzimleri nötralize eder, midenin açlık peristaltizmini azaltır ve yenilenme sürecini uyarır. Bu grup hastalarda kanama yeniden başlamadıysa, 10-12 günlük bir ameliyat öncesi hazırlıktan sonra, eğer endike ise, planlı bir ameliyata alınırlar. Geri kalan hastalar peptik ülser hastalığı için konservatif olarak tedavi edilir.

Peptik ülser kanaması olan hastaların tedavisinde kullanılan operasyonlar endikasyonlara göre acil, acil ve gecikmeli olarak ayrılır.

G.P. Shorokh ve V.V. Klimovich'e (1998) göre acil durum operasyonları yapılmalıdır; a) Endoskopik olarak durdurulamayan peptik ülser nedeniyle devam eden kanama; b) Hastanede tekrarlayan kanama. Bu grubun ameliyatları şu şekilde gerçekleştirilir: a) devam eden peptik ülser kanaması ve başarısız endoskopik hemostaz girişimi olan hastanın kabulünden sonraki ilk 2 saat içinde; b) kabulden sonraki ilk 2-5 saat içinde, stabil olmayan endoskopik hemostaz ile masif kan kaybı veya arteriyel kanama nedeniyle endoskopik olarak elde edilen geçici hemostaz ile masif kan kaybı olduğunda; c) Önceki kanamanın zamanına bakılmaksızın hastanede peptik ülser ağrısı nedeniyle tekrarlayan kanama olması durumunda.

Peptik ülser hastalığı nedeniyle tekrarlayan kanama riski yüksek olan hastalarda acil ameliyatlar endikedir ve olası tekrarlayan kanamayı önlemek amacıyla profilaktik niteliktedir. Bu grupta cerrahi müdahale başvurudan sonraki 6-36 saat içerisinde yapılmaktadır.

Tam bir muayeneden geçmiş ve ameliyat için kapsamlı bir ameliyat öncesi hazırlık yapılmış (tedavi sırasında ülser kusurları iyileşmemiş) hastalarda peptik ülserden kaynaklanan kanamanın durdurulmasından 12-14 gün sonra gecikmiş ameliyatlar yapılır.

Peptik ülser hastalığına bağlı kanaması olan hastalarda yapılan ameliyatın kapsamı, uygulanma zamanına, ülserin lokasyonuna ve hastaların genel durumuna bağlıdır. Acil ve acil endikasyonlarla ameliyat edilen, eşlik eden ciddi hastalığı olmayan, hemodinamik parametreleri nispeten stabil olan kişilerde radikal cerrahi uygulanır. Aynı zamanda hemodinamisi kararsız ve eşlik eden ciddi patolojisi olan hastalarda, yalnızca kanamayı durdurmak amacıyla palyatif cerrahi yapılır.

Ameliyat sırasında karın organlarının revizyonu sonrasında ülserin yeri netleştirilir. Zor durumlarda, geniş bir uzunlamasına gastrotomi veya duodenotomi yapılır, ardından mide ve duodenumun mukoza zarının görsel muayenesi yapılır. Kaynağı belirledikten sonra kanamanın geçici olarak durdurulmasına (dikiş yapılması, kanayan damarın bağlanması) başvurulur ve ana operasyon gerçekleştirilir. Mediogastrik ülserlerin (Johnson'a göre tip I) kanamasına yönelik radikal operasyonlar olarak, Billroth-2, Billroth-1'e göre midenin 2/3'ünün rezeksiyonu, pilor koruyucu mide rezeksiyonu ve merdivenli (basamaklı) mide rezeksiyonu kullanılmaktadır.

Tip II kanayan ülseri olan hastalarda tercih edilen operasyon Billroth-2, Billroth-1'e göre midenin 2/3'ünün rezeksiyonudur. Daha az yaygın olarak piloroantrum koruyucu gastrektomi ve vagotomi yaparlar.

Tip III ülserlerden kanama olduğunda, Billroth-1, Billroth-2, pilor koruyucu, selektif vagotomi ile antrumektomiye göre mide rezeksiyonu yapılır.

Kanayan mide ülseri olan hastalarda palyatif operasyonlar olarak aşağıdaki işlemler kullanılır: a) gastrotomi ve ülserdeki bir damarın dikilmesi; b) ülserin sektörel eksizyonu, piloroplasti ve vagotomi; c) ülserin eksizyonu, kanayan damarın bağlanmasıyla mide dışındaki kraterinin çıkarılması ve duvar defektinin dikilmesi.

Mide duodenumunda ve pilorunda kanama ülseri olan hastalarda aşağıdaki ameliyat türleri gerçekleştirilir:

Ülser ön duvarda lokalize olduğunda: a) Bely'ye göre hemipiloroduodenorezeksiyon; b) Judd-Horsley'e göre ülserin eksizyonu ve piloroplasti; c) ülserin eksizyonu ve vagotomi ile duodenoplasti (genellikle en hızlı mümkün olan trunkal vagotomi) Duodenoplasti, ülserin üst kenarı pilordan en az 0,8 cm mesafeye çıkarıldığında gerçekleştirilir;

0,8-1 cm çapındaki arka duvar ülserleri için aşağıdakiler belirtilir: a) ülserin dibindeki arozlu damarın dikilmesi, üstündeki mukoza zarının defektinin dikilmesi, mide drenajı ameliyatı ve vagotomi yapılması ; b) Arroze damarın ülser tabanının tamponadı ile duodenoplasti (Finney tipi), Finney piloroplasti ve vagotomi arka dudağı ile dikilmesi; c) zorlukla dikilen ve sıklıkla tekrarlayan kanamaya neden olan duodenumun arka duvarında kanayan penetran ülseri olan hastalarda, ortaya çıkan duvar defektinin dikilmesiyle bağırsak dışına çıkarılması daha tavsiye edilir (duodenumun ekstraduodenizasyonu) ülser), mide drenajı ameliyatı ve vagotomi yapın.

Pilorik mide ve duodenumun büyük (çapı 1 cm'den fazla) penetran ülserlerinden kanama için distal gastrektomi yapılır.

Duodenumun arka duvarında (düşük, postbulbar) çıkarılamayan kanayan ülserleri olan hastalarda, mide rezeksiyonu, mide drenajı ameliyatı ve vagotomi ile kanayan damarın dikilmesi için mide rezeksiyonu yapılır.

Kanayan ülserler için yapılan mide rezeksiyonları sonrası mortalite %4-8, kanamanın yüksekliğinde ise %10-28'dir. Vagotomi sonrası ölümler 5-10 kat daha az görülür.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

İstatistiklere göre, peptik ülseri olan kişilerin% 10'u, yoğunluğu etkilenen damarların büyüklüğünden etkilenen mide kanaması yaşamaktadır. Bu durum ani bir durumla karakterizedir ve uzmanlar hastalığın ciddiyeti ile bir bağlantıya dikkat etmemektedir. Mide ülserinden kaynaklanan kanama genellikle bu sindirim organındaki bir hastalığın ilk belirtisidir. Bazen etkisiz tedavinin sonucudur. Her iki durumda da kanamalı mide ülseri tıbbi müdahale gerektiren tehlikeli bir durumdur.

Midedeki ülser kanama nedeniyle komplike olabilir

Ülseratif kanamanın hem açık hem de gizli biçimleri olabilir. İlk durumda, durumun nedeni arterin bütünlüğünün zarar görmesi, ikincisinde ise küçük bir damardır. Venöz tutulum çok daha az görülür.

Mide hastalığına bağlı kanayan ülser, kan kaybının ciddiyeti ile ilişkili aşağıdaki semptomlara sahiptir:

• baş dönmesi;
• Kas Güçsüzlüğü;
• gözlerin kararması;
• hipotansiyon;
• soluk yüz;
• koyu renkli kütlelerin kusması;
• dışkıda kan pıhtıları;
• oligüri.

Kanama meydana geldiğinde kalp atışında değişiklik gözlenir

Duodenal kanamalı bir mide ülseri, katranlı dışkıların ortaya çıkması ve anemik bir durumun ortaya çıkması ile karakterize edilir. Bu durumda, artan lökositozun arka planında ağrılı duyular durabilir. Biraz sonra hipertermi gelişir.

Açık mide ülseri, damarların sertleşmesi nedeniyle kasılma yeteneğinden yoksun olan ve hemostazı imkansız hale getiren yaşlılar için büyük tehlike oluşturur.

Nasır hastalığının varlığında, ülser açıldığında kanama kendi kendine durmaz, çünkü skar dokusunu içeren etkilenen mukoza zarlarının yenilenme yeteneği yoktur. Bu gibi durumlarda ameliyat yapılıncaya kadar ülserden kan salınır.

Kanamanın arka planında vücut ısısında bir artış meydana gelir

Peptik ülserin akut formu aralıklı kanama ile karakterizedir, ancak bu durumda bile bir uzmana başvurmak gerekir, çünkü ciddi kan kaybı durumunda yalnızca resüsitasyon önlemleri hastayı kurtarabilir.

Açık ülser tehlikesi

Mide ülserinin açılması durumunda yemekten sonra akut ağrı başlar ve bu da kişinin yemeyi tamamen reddetmesine yol açar. Sonuç ciddi yorgunluk, ciddi halsizlik ve distrofiye yol açan kan kaybıdır.

Kişide ülser olduğu ve aşırı kanamanın başladığı bir durumda kan kaybı çok hızlı bir şekilde meydana gelir. Bu durumda belirtiler gelişir:

• hipovolemik şok;
• meninkslerin şişmesi;
• karaciğer ve kalbin akut disfonksiyonu;
• zehirlenme.

Kanamanın açılmasına beyin ödemi belirtileri eşlik edebilir

Birçok organın fonksiyonunun bozulduğu bu durumda ölüm riski oldukça yüksektir.

Ülser kanaması tedavisi

Kanayan mide ülserinin tedavisi genellikle konservatif olarak gerçekleştirilir. Bağımsız bir hemostaz sürecinde bile profesyonel yardım ihmal edilmemelidir, çünkü tedavinin yokluğunda nüksler neredeyse her zaman meydana gelir. Kanayan bir mide ülseri, yatak istirahati ve yeme ve içme suyunun yasaklanmasını içeren hastaneye kaldırılmayı gerektirir.

Her şeyden önce, ilgilenen doktor hastaya epsilon-aminokaproik asit içeren bir damlama kürü olan enjeksiyon şeklinde Vikasol ilacını reçete eder. Bu tedavi kanamayı durdurmayı amaçlamaktadır.

Kanama durumunda yatarak tedavi gereklidir

Ülsere aşırı kan kaybı eşlik ediyorsa kırmızı kan hücreleri transfüzyonu yapılır. Hastanın durumu stabil hale geldiğinde, devam eden kanama belirtilerini belirlemek için hasta izlenir.

Kanayan ülseri tedavi etmeden önce yeri belirlenir. Yemek borusunun alt kısmı etkilenirse hastanın ağzından balonlu özel bir kateter sokulur. Balon daha sonra hasarlı damarın bulunduğu bölgede basınç oluşturmak için şişmeye başlar. Hasar görmüş dokuya özel araçlarla etki etmeyi içeren başka bir tedavi yöntemi daha vardır.

Damarın elektrik akımı kullanılarak dağlandığı endoskopik yöntem de kanamanın iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Kan pıhtılaşmasını artıran bir ilaç da damar içine enjekte edilir.

Özellikle zor durumlarda operasyon gereklidir

Yukarıdaki yöntemlerden hiçbiri istenen etkiyi vermediyse ne yapmalı? Bu durumda uzmanlar cerrahi müdahaleye başvuruyor.

Açık ülser için diyet

Etkili tedavinin bileşenlerinden biri, en katı kısıtlamaları içeren beslenmedir. Kanayan bir mide ülseri için diyet, ilk gün sıvı ve yiyeceklerin mutlak olarak reddedilmesini içerir. Şiddetli susuzluk varsa hastaya emmesi için su (birkaç çay kaşığı) veya buz verilir. Sonraki öğünlerde çiğ yumurta, süt, jöle ve sıvı jöle bulunur.

Uzmanlar, kanamalı açık bir süreç varsa, salgılanan mide suyunun mukoza zarının durumunu kötüleştirmesi nedeniyle uzun süreli açlığın kontrendike olduğu sonucuna varmışlardır. Vücudun gerekli sayıda kaloriyi, mineral tuzlarını, vitaminleri ve proteinleri alması gerekir. Bu durumda yiyeceklerin sıvı olması gerekir.

Peptik ülser hastalığının tedavisi bir diyete uymayı içerir

Önümüzdeki günlerde hangi diyeti uygulamanız gerekiyor? Biraz sonra diyetinize süzme peynir, et, sebze püreleri, ezilmiş tahıllar, buharda pişirilmiş pirzola ve tereyağından oluşan bir sufle ekleyebilirsiniz. Hastanın ülseri olup kanamaya başladığında tüm baharatlı yiyecekler, alkollü içecekler, tütsülenmiş yiyecekler ve kızarmış yiyecekler tamamen yasaktır.

İlk yardım

Bir kişi iç kanama belirtileri gösteriyorsa yardım gereklidir. Öncelikle sağlık ekibini aramanız gerekiyor. Hasta sırt üstü yatmalı ve hareket etmemeye çalışmalıdır. Uzmanlar kan kaybının etkilerini azaltmak için mümkünse karın bölgesine buz uygulanmasını öneriyor. Şu anda içmek, yemek yemek, ilaç almak veya mideyi durulamak yasaktır.

Mümkünse hastanın bilinci açık tutulmalıdır, bunun için amonyak kullanılır. Ayrıca hastaneye kendi başınıza gitmeniz de önerilmez, bu kanamanın artmasına neden olabilir.

Kanama meydana gelirse ambulans çağırmalı ve mideye soğuk kompres veya buz uygulamalısınız.

Açık ülserin evde tedavi edilmesi yasaktır, bu son derece tehlikeli olabilir. Kendinizi daha iyi hissetseniz ve kanamanız dursa bile hastalığın doktor gözetiminde tedavi edilmesi gerektiğini bilmeniz önemlidir. Kanlı kusma, kanlı bileşenli dışkı, midede akut ağrı, nefes darlığı gelişmesi, taşikardi veya kan basıncında keskin bir düşüş meydana gelirse acil yardım çağırmak gerekir.

Mide ülserlerinin semptomları ve tedavisi videoda tartışılacaktır:

Kanamayla birlikte akut mide ülseri herhangi bir etiyolojideki mide ülserlerinin (GU) ana komplikasyonudur.
Etiyolojiye göre akut ülserler genellikle semptomatik ve stres ülserleridir.

Altında akut mide ülseri(AJ), akut ülser morfolojisine sahip herhangi bir etiyolojinin PU'su olarak anlaşılmalıdır. PG erozyon ve kronik mide ülserinden ayırt edilmelidir. Bazı yazarlar bu terimle yeni teşhis edilen ülseri veya mide ve duodenumun peptik ülserinin (Helicobacter pylori etiyolojisi dahil) seyrinin aşamasını da anlamaktadır.

Erozyon- sığ kusur, epitel sınırları içindeki mukoza zarında hasar. Erozyon oluşumu mukoza zarının nekrozu ile ilişkilidir. Kural olarak, erozyonlar çoktur ve esas olarak vücudun daha az eğriliği ve midenin pilorik kısmı boyunca, daha az sıklıkla duodenumda lokalize olur. Erozyon, boyutları 1-2 mm'den birkaç santimetreye kadar değişen farklı şekillerde olabilir. Defektin alt kısmı fibrinöz plakla kaplıdır, kenarları yumuşak, pürüzsüzdür ve görünüm olarak çevredeki mukozadan farklı değildir.
Erozyonun iyileşmesi 3-4 günde epitelizasyon (tam rejenerasyon) ile skar oluşmadan gerçekleşir. Eğer gidişat olumsuzsa akut ülsere dönüşebilir.

Akut ülser mukoza zarının kas plakasına nüfuz eden ve daha derin olan mukoza zarının derin bir kusurudur. Akut ülserlerin oluşma nedenleri erozyonlara benzer. Akut ülserler çoğunlukla tektir; yuvarlak veya oval bir şekle sahip; kesitte bir piramit gibi görünüyorlar. Akut ülserlerin boyutu birkaç mm'den birkaç cm'ye kadar değişir ve daha küçük eğrilikte lokalize olurlar. Ülserin tabanı fibrinöz plakla kaplıdır, kenarları düzgündür, çevredeki mukoza zarının üzerine çıkmaz ve renginden farklı değildir. Çoğu zaman ülserin tabanı, hematin hidroklorür karışımından dolayı kirli gri veya siyah bir renge sahiptir.

Mikroskobik olarak: ülserin kenarlarında hafif veya orta derecede inflamatuar süreç; Ülserin dibindeki nekrotik kitlelerin reddedilmesinden sonra - trombozlu veya açık damarlar. Akut ülser 7-14 gün içinde iyileştiğinde yara izi oluşur (eksik yenilenme). Nadir durumlarda, olumsuz bir sonuç kronik ülsere yol açabilir.

Kronik ülser- Ülserin alt kısmında, duvarlarında ve kenarlarında şiddetli iltihaplanma ve skar (bağ) dokusunun çoğalması ile karakterize edilir. Ülser yuvarlak veya oval (daha az sıklıkla doğrusal, yarık benzeri veya düzensiz) bir şekle sahiptir. Boyutu ve derinliği değişebilir. Ülserin kenarları yoğundur (nasırlı ülser), pürüzsüzdür; proksimal kısmı zayıf, distal kısmı ise düzdür.
Alevlenme sırasında kronik ülserin morfolojisi: ülserin boyutu ve derinliği artar.
Ülserin dibinde üç katman vardır:
- üst katman- pürülan-nekrotik bölge;
- Orta tabaka- granülasyon dokusu;
- alt katman- kas zarına nüfuz eden skar dokusu.
Pürülan nekrotik bölge remisyon döneminde azalır. Granülasyon dokusu büyüyerek olgunlaşır ve kaba fibröz bağ (skar) dokusuna dönüşür. Ülserin tabanı ve kenarları bölgesinde skleroz süreçleri yoğunlaşır; ülserin alt kısmı epitelize edilmiştir.
Ülserde yara izi oluşması, peptik ülser hastalığının tedavisini sağlamaz çünkü hastalığın alevlenmesi her an meydana gelebilir.

Akut ülser genellikle kronikleşmeye eğilimli olmayan karakteristik bir morfolojiye sahip, semptomatik, strese bağlı ülser olarak anlaşılır (Cushing ülseri). Cushing ülseri - mide veya duodenum ülseri; bazen merkezi sinir sistemi hasar gördüğünde, örneğin travmatik beyin hasarından sonra gelişir.
, Curling ülseri Curling ülseri, mide veya duodenumun ciddi yaralanması veya bu organların aşırı yanması sonucu ortaya çıkan ülseridir.
).
Bazen akut mide ülseri, morfolojisi dikkate alınmadan yeni teşhis edilmiş mide ülseri olarak anlaşılabilir. Bu yaklaşım tamamen doğru görünmemektedir ve yalnızca tanımlanan ülserin morfolojisini veya etiyolojisini güvenilir bir şekilde (görsel, histolojik, etiyolojik olarak) belirlemek veya varsaymak mümkün değilse izin verilebilir.

Akut mide ülseri, morfolojik özelliklere ek olarak, ülser iyileşmesi ve iyileşmesinin oldukça hızlı gerçekleşmesi dışında, tetikleyici bir faktörü tanımlamanın neredeyse her zaman mümkün olması gerçeğiyle, kronik Helicobacter ile ilişkili ülserden ayırt edilir.

Terim ülser Yabancı literatürde kullanılan, mide ülserleri de dahil olmak üzere mide ülserlerinin etiyolojisinin, örneğin Zollinger-Ellison sendromu, NSAID'lerin alınması vb. dahil olmak üzere, yerli tıbbın geleneksel olarak semptomatik ülserler olarak sınıflandırdığı oldukça geniş bir yoruma izin verir.

Akut mide ülserinden kanama Mide lavajı sırasında veya lavman sonrasında (hematokritin azalıp azalmadığına bakılmaksızın) en az bir kez kahve telvesi veya melena atağının tespit edilmesi olarak tanımlanır. Yayınlanmış klinik çalışmalarda kanamayı tanımlamak için kullanılan kriterlerin büyük ölçüde farklılık gösterdiğine dikkat edilmelidir (örneğin, pozitif dışkı guaiac testi veya nazogastrik aspiratta kan varlığı, hematemez, melena veya kan transfüzyonu ihtiyacı). Bu nedenle, farklı yazarlar bu durumu teşhis etmek için farklı kriterler kullanırlar.

Teşhis örnekleri:
1. Akut taşlı kolesistit, kolesistektomi (tarih); akut stres çoklu erozyonlar ve orta derecede kanama ile komplike olan mide antrumunun küçük akut ülserleri.
2. Romatoid artrit; midenin ön duvarında üç büyük akut ilaca bağlı ülser (NSAID'ler alarak) Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar/ajanlar, NSAID'ler, NSAID'ler, NSAID'ler, NSAID'ler), ağrıyı, ateşi ve iltihabı azaltan analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkilere sahip bir ilaç grubudur.
- indometasin).

sınıflandırma

Forrest sınıflandırması:

Tip F I- aktif kanama:
-ben bir- titreşimli jet;
- ben b- akış.

F Tipi II- yakın zamanda geçirilmiş kanama belirtileri:
- II bir- görünür (kanamayan) damar;
-IIb- sabit trombüs pıhtısı;
- II'ler- düz siyah nokta (ülserin siyah tabanı).

Tip FIII- tabanı temiz (beyaz) olan bir ülser.

Etiyoloji ve patogenez

Genel bilgi

Tüm semptomatik mide ülserleri, ülserojenik faktörlerin (ülser oluşumuna yol açan faktörler) etkisine yanıt olarak mide mukozasında ülseratif bir kusurun oluşması gibi ortak bir özellik ile birleşir.

1. Semptomatik mide ülserleri(genellikle streslidir)

Stres mide ülserleri, stresle ilişkili gastrointestinal sistemin (GIT) mukoza zarının (strese bağlı mukozal hastalık, SRMD olarak adlandırılan) hastalık türlerinden biridir.

Gastrointestinal sistemdeki SRMD, iki tip mukozal lezyonla kendini gösterir:
- Mukoza zarında yaygın yüzeysel hasar (kanlı olmayan erozyonlar, mukozada peteşiyal kanamalar) olarak kendini gösteren strese bağlı hipoksik yaralanma;
- Submukozaya nüfuz eden, çoğunlukla midenin fundusunda derin fokal lezyonlarla karakterize edilen ayrık stres ülserleri.
Strese bağlı mukozal lezyonlar sonuçta üst gastrointestinal sistemin birçok alanını etkiler.

Semptomatik ülserlerin ortaya çıkışı, daha önce hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin aktivasyonu ve ardından kortikosteroid hormonlarının üretimindeki artışla ilişkilendirilmişti. İkincisinin etkisi, koruyucu mukozal bariyerde hasara, mide ve duodenumun mukoza zarının akut iskemisine, vagus sinirinin tonunun artmasına ve gastroduodenal hareketliliğin bozulmasına neden olur.
Sürecin patofizyolojisine yönelik modern yaklaşımlar bu mekanizmayı dışlamamaktadır ancak bunların çok faktörlü olduğu ve esas olarak gastrointestinal mukozanın hipoksisi ile ilişkili olduğu görülmektedir.

Bugün tanınan ana SRMD faktörleri şunlardır:
- kan akışında azalma;
- iskemi, hipoperfüzyon ve reperfüzyonla ilişkili hasar.

Normal koşullar altında mide mukozasının bütünlüğü, mukozadaki normal mikrosirkülasyonu da içeren çeşitli mekanizmalar tarafından korunur. İyi mikro sirkülasyon, mukoza zarını besler, hidrojen iyonlarını, serbest radikalleri ve bağırsak lümeninde oluşan diğer potansiyel olarak toksik maddeleri ortadan kaldırır. Bikarbonat iyonları biçiminde salgılanan mukozal “tuzaklar” hidrojen iyonlarını nötralize edebilir.
Mukoza zarının oluşturduğu bariyer hidrojen iyonlarının ve oksijen radikallerinin zararlı etkilerini engelleyemezse mukozal hasar gelişir. Nitrik oksit sentezindeki artış, apoptoz ve hasarlı hücrelerden sitokin salınımı belirli bir rol oynar. Ayrıca üst gastrointestinal sistemde peristaltizmde yavaşlama vardır. Mide boşalma hızının azalması, mukozanın uzun süre asite maruz kalmasına neden olur ve böylece ülserasyon riski artar.

Kabul edilebilir bir SaO2 seviyesi mukozal perfüzyonun yeterliliğini göstermez. Çoğu zaman, mekanik ventilasyondaki kritik hastalarda, periferik satürasyon zarar görmez veya orta derecede zarar görür; bu, mide ve duodenal mukozanın iskemisinin olmadığını göstermez.

Cushing ülseri başlangıçta beyin tümörü veya beyin travması olan hastalarda, yani kafa içi basıncı yüksek olan bir grup hastada tarif edilmiştir. Bunlar genellikle perforasyona ve kanamaya yatkın tek derin ülserlerdir. Midede yüksek miktarda hidroklorik asit birikmesiyle ilişkilidirler ve genellikle duodenum veya midede bulunurlar.
Kapsamlı yanıklar sözde " Curling ülseri".
Stres ülserlerinin ortaya çıkması için yukarıda listelenen faktörler özellikle çocuklar ve yaşlı hastalarla ilgilidir.

Şu anda, stresli akut peptik ülserlerin (hastalıklar, durumlar, durumlar) gelişimine yönelik potansiyel tehditlerin listesi genişletilmiştir.
Ana öncül koşullar:
- sepsis;
- çoklu organ yetmezliği sendromu;
- izole pozitif kan kültürü (herhangi bir klinik olmasa bile);
- Yoğun bakım ünitesine kabul edilmeden önceki 6 hafta içinde mide ve duodenumun endoskopik veya radyolojik olarak doğrulanmış peptik ülseri;
- organ nakli;
- Yoğun bakım ünitesine kabulden önceki 48 gün içinde gastrointestinal sistemden kanama öyküsü Yoğun bakım - yoğun bakım ünitesi
;
- pıhtılaşma bozukluğu Koagülopati - kan pıhtılaşma sisteminin işlev bozukluğu
(heparin, varfarin, aspirin ve diğer antikoagülanların kullanımı nedeniyle dahil);
- 48 saatten fazla süren yapay havalandırma;
- anevrizma nedeniyle aort ameliyatı;
- yaşlılık;
- sistemik kortikosteroid almak GCS (glukokortikoidler, glukokortikosteroidler), ana özellikleri, çeşitli doku ve organlarda inflamatuar süreçlerin (prostaglandinler) oluşumunda ana katılımcıların sentezinin erken aşamalarını engellemek olan ilaçlardır.
IV veya ağız yoluyla günde 40 mg'dan fazla. (bazı yazarlara göre hidrokortizon eşdeğerinde 250 mg'dan fazla);
- Akut miyokard infarktüsü;
- kapsamlı beyin cerrahisi operasyonlarından sonraki durum;
- Her türlü akut yetmezlik (karaciğer, böbrek, akciğer, kardiyovasküler).

2.Dieulafoy ülseri
Dieulafoy hastalığının kanamalı akut mide ülserlerinin nedenlerinden biri olduğu teorisi tartışmalıdır. Olası bir neden, midenin submukozal tabakasındaki alışılmadık derecede kıvrımlı ve genişlemiş bir arterdir. Bununla birlikte, hedefe yönelik bir çalışma bile kural olarak vaskülit belirtilerini ortaya çıkarmaz Vaskülit (syn. angiitis) - kan damarlarının duvarlarının iltihabı
, ateroskleroz veya oluşmuş anevrizma Anevrizma - duvarlarındaki patolojik değişiklikler veya gelişimsel anormallikler nedeniyle kan damarı veya kalp boşluğunun lümeninin genişlemesi
. Komşu damarlar ve orta büyüklükteki damarlar, arteriovenöz anomalilerin (anjiyodisplazi) resmini andırır.

Ülseratif kanamanın nedeni, hastalığın damar hasarı ile alevlenmesi sırasında esas olarak tamamen lokal ülseratif nekrotik bir süreçtir. Bazı durumlarda aterosklerotik vasküler lezyonlar ülseratif kanamanın nedeni olarak bağımsız bir önem kazanır. Bu durumda, görünüşe göre ikincil olarak üretken endarterit gibi vasküler değişiklikler tespit edilir. Endarterit, arterlerin iç zarının iltihaplanması olup, arterlerin lümeninin büyümesi ve daralması, tromboz ve ilgili organlara veya vücudun bölümlerine kan beslemesindeki bozukluklarla kendini gösterir.
, endoflebit Endoflebit - damarın iç zarının iltihabı
bazen vasküler tromboz ile. Kanamanın gelişimi, eşlik eden vitamin eksikliği (C ve K vitaminleri) ile kolaylaştırılır.

3.Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlarla (NSAID'ler) ilişkili akut ülserler.
NSAID'lerin daha sık alınması kronik mide ülserlerinin oluşumuna yol açar. Birçok yazar, bu tür ülserler ve NSAID'lerin alınmasıyla ilişkili diğer süreçlerle ilgili olarak "NSAID ile ilişkili gastropati" terimini kullanır. Bununla birlikte, bazı durumlarda, şiddetli eşzamanlı patolojinin arka planına karşı, NSAID'lerin alınması doğrudan stres ülserlerinin gelişimini tetikler ve onlardan kanamayı şiddetlendirir.

Aşağıdakiler NSAID gastropatisinin gelişiminde etyopatogenetik faktörler olarak kabul edilir:
- mide mukozasının (GMU) lokal tahrişi ve ardından ülser oluşumu;
- sitoproteksiyon işlevini yerine getiren soğutucudaki prostaglandinlerin (PGE2, PGI2) ve bunların metabolitleri prostasiklin ve tromboksan A2'nin sentezinin inhibisyonu;
- NSAID'leri aldıktan sonra vasküler endotelde daha önce meydana gelen hasar nedeniyle mukoza zarındaki kan akışının bozulması.

NSAID'lerin topikal zararlı etkisi, bu ilaçların uygulanmasından bir süre sonra hidrojen ve sodyum iyonlarının mukoza zarına nüfuzunda bir artışın gözlenmesiyle ortaya çıkar. NSAID'ler prostaglandinlerin üretimini yalnızca iltihap alanlarında değil aynı zamanda sistemik düzeyde de bastırır, dolayısıyla gastropatinin gelişimi bu ilaçların bir tür programlanmış farmakolojik etkisidir.

NSAID'lerin proinflamatuar sitokinler yoluyla apoptozu indükleyebileceği öne sürülmüştür. Apoptoz, bir hücrenin iç mekanizmaları kullanarak programlanmış ölümüdür.
epitel hücreleri. Bu ilaçları kullanırken soğutucunun yüzeyindeki hidrofobik tabaka etkilenir, fosfolipitlerin bileşimi tükenir ve mide mukus bileşenlerinin salgılanması azalır.
NSAİİ'lerin ülserojenik etki mekanizmasında lipid peroksidasyonundaki değişiklikler önemli rol oynamaktadır. Ortaya çıkan serbest radikal oksidasyon ürünleri, soğutucunun hasar görmesine ve mukopolisakkaritlerin tahrip olmasına neden olur.
Ek olarak, NSAID'lerin lökotrienlerin sentezi üzerinde belirli bir etkisi vardır; bunların sayısında bir azalma, sitoprotektif özelliklere sahip olan mukus miktarında bir azalmaya yol açar. Prostaglandin sentezindeki bir azalma, soğutucunun mide suyunun agresif faktörlerine karşı ana koruyucu bariyeri olan mukus ve bikarbonatların sentezinde bir azalmaya yol açar.

NSAID'leri alırken, prostasiklin ve nitrik oksit seviyesi azalır, bu da gastrointestinal sistemin submukozal tabakasındaki kan dolaşımını olumsuz yönde etkiler ve soğutucu ve duodenumda ek bir hasar riski oluşturur. Koruyucu ve agresif mide ortamlarının dengesinin değişmesi ülser oluşumuna ve komplikasyonların gelişmesine yol açar: kanama, delinme, penetrasyon.

4. Diğer mekanizmalar ve oluşum koşulları.
Kanama ile komplike olan akut mide ülseri, hipergastrinemi, hiperkalsemi (izole vakalar) olan hastalarda ortaya çıkar.

Epidemiyoloji

Yaş: Küçük çocuklar hariç

Yaygınlık belirtisi: Nadir

Cinsiyet oranı (e/k): 2

İstatistiklere göre stres ülserleri en yaygın olanıdır (yaklaşık %80). Hastaların %10-30'unda kardiyovasküler hastalığa bağlı semptomatik ülserler vardır. En nadir olanı endokrin hastalıklara bağlı semptomatik ülserlerdir (Zollinger-Ellison sendromu). Zollinger-Ellison sendromu (sin. gastrinoma) - asidofilik insülositlerden (alfa hücreleri) gelişen, mide ve duodenumdaki peptik ülserlerin pankreas adacıklarının adenomu ile birleşimi
- yılda 1 milyon nüfus başına 4'ten fazla olmamalıdır).

Stres mide ülseri
Mide mukozasının stres lezyonları (sadece ülserler değil aynı zamanda submukozal peteşiler) Peteşi, kılcal damar kanamasının neden olduğu ciltte veya mukoza zarında 1-2 mm çapında bir noktadır.
ve kanamasız erozyonlar) yoğun bakımdaki hastaların %75-100'ünde endoskopik olarak tespit edilir. Yoğun bakım - yoğun bakım ünitesi
Başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde. Mide mukozasında tanımlanan lezyonların yalnızca %6-10'una (ülserlerin %30'una kadar) kanama eşlik eder; bu, mide lavajı sırasında veya lavman sonrasında elde edilen en az bir kahve telvesi veya melena atağı olarak tanımlanır (ister olup olmadığına bakılmaksızın). hematokrit azaldı veya azalmadı). Mukozal stres lezyonu olan hastaların sadece %2-5'inde transfüzyon gerektiren kanama vardır.

Semptomatik ilaç ülserleri:
1. NSAID'lerin alınmasıyla ilişkili ülserlerin yaklaşık% 50'sinin kanama nedeniyle komplike olduğu tespit edilmiştir.
2. Ülser kanamalarının yaklaşık %80'i kendiliğinden durur ve yaklaşık %20'si durduktan sonra devam eder veya tekrarlar.
3. Tekrarlayan kanamaların yaklaşık %80'i ilk 3-4 günde meydana gelir.
4. Tekrarlayan kanamaların %10'a varan oranı ölümle sonuçlanır (60 yaş altı kişilerde %0,5, 80 yaş üstü kişilerde %20).

Diğer hastalıklarda semptomatik ülserler
Hepatojenik gastropatinin gelişme sıklığı Gastropati mide hastalıklarının genel adıdır.
karaciğer sirozunda bu oran %50-60, gastroduodenal ülserlerde ise %5,5 ila %24'tür. Bu, toplumun geri kalanındaki mide ve duodenum ülseri prevalansından 2,6 kat daha yüksektir.

Dieulafoy hastalığıüst gastrointestinal kanamanın nispeten nadir bir nedenidir.

Masif gastrointestinal kanamaların (kanama) kaynağı olan ülserasyonlar vakaların %0,3-5,8'inde görülür.
Kanama hastaların %18-100'ünde tekrarlanır - bu hastalığın bir özelliğidir. Hastaların üçte birinden fazlasında şiddetli kanama görülür.

Risk faktörleri ve grupları

I. Stresli mide ülserleri için ve gastrointestinal sistemin (GIT) mukozasında strese bağlı hasar için aşağıdaki risk faktörleri formüle edilmiştir (ASHP Tedavi Komisyonu'na göre ve ASHP Yönetim Kurulu tarafından 1998'de onaylanmıştır, 2012'den itibaren eklemeler ve değişikliklerle birlikte)

1. Bağımsız risk faktörleri:
- Aşağıdaki göstergelerle birlikte pıhtılaşma bozukluğu (ilacın neden olduğu dahil): trombosit sayısı<50 000 мм 3 , INR (INR Uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), kan pıhtılaşmasının dışsal yolunu değerlendirmek için belirlenen bir laboratuvar göstergesidir
) > 1,5 veya PTT (kısmi tromboplastin süresi) > 2 normal değer;
- solunum yetmezliği: mekanik ventilasyon (MV) ≥ 48 saat.

2. Diğer risk faktörleri:
- omurilik hasarı;
- birden fazla yaralanma: Vücudun birden fazla bölgesinin yaralanması;
- Karaciğer yetmezliği: total bilirubin düzeyi > 5 mg/dL, AST > 150 U/L (veya normal değerlerin üst sınırının 3 katından fazla) veya ALT> 150 U/L (veya normal değerlerin üst sınırının 3 katından fazla) üst sınır);

Termal yanıklar > %35 vücut yüzey alanı;
- kısmi rezeksiyon Rezeksiyon, bir organın veya anatomik oluşumun bir kısmının, genellikle korunmuş kısımlarının birleştirilmesiyle birlikte çıkarılmasına yönelik cerrahi bir işlemdir.
karaciğer;
- koma ve Glasgow skoru ≤10 veya basit komutları takip edememe ile birlikte travmatik beyin hasarı;
- karaciğer veya böbrek nakli;
- Yoğun bakım ünitesine kabulden önceki bir yıl içinde mide ülseri veya kanama öyküsü Yoğun bakım - yoğun bakım ünitesi
;
- vazopressörlerle hemodinamik destek ve/veya pozitif kan kültürü veya klinik olarak enfeksiyon şüphesi olan sepsis veya septik şok;
- yoğun bakımda kal Yoğun bakım - yoğun bakım ünitesi
1 haftadan fazla;
- 6 günden fazla süren gizli veya açık kanama;
- uygulama yoluna bakılmaksızın kortikosteroid tedavisi.

Not. ABD'den bazı araştırmacılar böbrek yetmezliğini (serum kreatinin düzeyinin 4 mg/dL'nin üzerinde olması) diğer risk faktörleri arasında sayıyor.

II. NSAID kullanımıyla ilişkili ülserler
NSAID'lerin neden olduğu gastropati komplikasyonlarının önlenmesine yönelik Amerikan Gastroenteroloji Koleji'nin (2009) tavsiyelerine göre, tüm hastalar, NSAID'lerin sindirim sistemi üzerindeki toksik etki riskinin derecesine göre aşağıdaki gruplara ayrılabilir:

1. Yüksek risk:
- karmaşık bir ülser öyküsü varsa, özellikle yakın zamanda olmuşsa;
- Çoklu (2'den fazla) risk faktörü.

2. Orta risk (1-2 risk faktörü):
- 65 yaş üstü;
- yüksek dozda NSAID'ler;
- komplikasyonsuz ülser öyküsü var;
- asetilsalisilik asitin (düşük dozlar dahil), kortikosteroidlerin veya antikoagülanların eşzamanlı kullanımı.

3. Düşük risk: Risk faktörü yok.

NSAID'lerin alınması kanama riskini 2,74 kat artırır; 50 yaşın üzerinde - 5,57 kez; önceki kanama ataklarıyla veya glukokortikoid alırken - 4,76 kez; NSAID'leri antikoagülanlarla birleştirirken - 12,7 kat.

Klinik tablo

Klinik tanı kriterleri

Hematemez, melena, epigastrik ağrı, taşikardi, halsizlik, baş dönmesi, arteriyel hipotansiyon, ortostatik kollaps

Belirtiler, kurs

Akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda hematemez görülür Hematemez - kan veya kusmukla karışmış kanın kusması; mide kanaması olduğunda ortaya çıkar.
, melena Melena - yapışkan siyah bir kütle şeklinde dışkı akıntısı; genellikle mide-bağırsak kanamasının bir belirtisidir.
ve ayrıca değişen derecelerde hipovolemi semptomları ve belirtileri.

Hipovolemi belirtileri Hipovolemi (sin. oligemi) toplam kan miktarının azalmasıdır.
:
- kan basıncında (sistolik veya ortalama) 20 mmHg'den fazla azalma. Art., yatarken veya 10 mm Hg'den fazla. Sanat., oturma;
- kalp atış hızının dakikada 20'den fazla artması;
- Hemoglobinde 20 g/l'den fazla azalma.

Kahve telvesi, melena Melena - yapışkan siyah bir kütle şeklinde dışkı akıntısı; genellikle mide-bağırsak kanamasının bir belirtisidir.
, bir sonda aracılığıyla mideden alınan aspiratta kan karışımı, dışkıda kan için pozitif testler üst gastrointestinal sistemden (GIT) kanama gerçeğini doğrular.

Hematemez kendini kan kusması şeklinde gösterir, ya değişmemiş bir biçimde kusma ya da koyu kahverengi granüler bir madde (“kahve telvesi”) şeklinde kusma - midede uzun süre kan bulunması ve dönüşümün bir sonucu olarak oluşur Hemoglobin hidroklorik asit yardımıyla methemoglobine dönüşür.

Melena(rektumda değişmiş kan görünümü), bazen kırmızı renkte (kan taze olduğunda ve karakteristik keskin bir kokuya sahip olduğunda) siyah, gevşek dışkılarla tanınır. Bu, bağırsak ve bakteriyel enzimler tarafından heme oksidasyonundan kaynaklanır ve kanama kaynağının muhtemelen üst gastrointestinal sistemde ve kesinlikle ileoçekalin proksimalinde olduğunu gösterir. İleoçekal - ileum ve çekumun birleştiği bölgeyle ilgili.
anastomoz. Unutulmamalıdır ki melena Melena - yapışkan siyah bir kütle şeklinde dışkı akıntısı; genellikle mide-bağırsak kanamasının bir belirtisidir.
Aktif kanama durduktan sonra birkaç gün daha devam edebilir. Bu gerçek doktorların kafasını karıştırabilir. Ek olarak melena'yı, yapışkan fakat nispeten sert, gri-siyah dışkı görünümüne neden olan demir takviyeleri alımının sonuçlarından ayırmak gerekir.
Gastrointestinal hareketliliğin artması (örneğin proserin ile uyarılma) ve midenin asit oluşturma fonksiyonunda azalma ile melena Melena - yapışkan siyah bir kütle şeklinde dışkı akıntısı; genellikle mide-bağırsak kanamasının bir belirtisidir.
taze, değişmemiş kan karışımı içerebilir ve bu da teşhis hatasına neden olabilir.

Değişmemiş kanın rektal kanaması doğrudan kanamanın kaynağının kolon, rektum veya anüs olduğunu düşündürür. Ancak üst gastrointestinal sistemden gelen ağır kanamaların da aynı şekilde kendini gösterebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, kanı değişmeden masif rektal kanaması olan bir hastada, özellikle hipovolemi belirtileri varsa Hipovolemi (sin. oligemi) toplam kan miktarının azalmasıdır.
mide veya duodenumdan kanama dışlanmalıdır.
Hastalar daha önce greft ile aort ameliyatı geçirmişse, bir damar cerrahına danışılarak aortoenterik fistül olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Teşhis

Kan pıhtılarını boşaltmak ve endoskopinin doğruluğunu artırmak için nazogastrik tüpün önceden yerleştirilmesi evrensel olarak kabul edilmemiştir.

Ana yöntem endoskopi (FGDS) Bu mümkün olduğu kadar erken tamamlanmalıdır (kabulden sonraki ilk gün). Endoskopik muayene benzodiazepin sedasyonu altında yapılır, ancak hasta çok miktarda kan kusarsa, manşonlu tüple endotrakeal entübasyonla genel anestezi kullanılabilir.

Endoskopik muayene, hastanın kesinlikle sol tarafa konumlandırılmasıyla başlamalıdır, çünkü bu, ülserlerin nadiren meydana geldiği midenin fundus bölgesinde kan birikmesini sağlar. Midenin fundusunun incelenmesi gerekiyorsa hasta sağ tarafına çevrilir ve sedyenin baş ucu kaldırılarak kanın antruma doğru hareket etmesi sağlanır. Endoskop özofagogastrik bileşkeyi geçtikten sonra görünüşte tıkayıcı bir kan ve pıhtı toplanması genellikle tespit edilmez. Mide şişebildiği sürece orta miktardaki kan, nadiren kanama kaynağının yeterli şekilde görüntülenmesine engel olur. Büyük ihtimalle ülseri kaplayan bir pıhtı görülecektir. Yerinde ne kadar sıkı tutulduğunu belirlemek için onu yıkamayı denemek önemlidir; bu, prognozu ve tedaviyi etkiler ve dikkatli yıkama nadiren kanamayı hızlandırır.

Yeterli inceleme için midede çok fazla kan varsa, lavaj. 40 Fr lavaj tüpü ideal olarak mideye yerleştirilir ve burada emme doğrudan gerçekleştirilir. Bu şekilde, genellikle incelemeye izin verecek kadar kan ve pıhtı giderilir. Bu işe yaramazsa lavaj yapın Lavaj - vücut boşluğunun (örneğin kolon veya mide) su veya tıbbi bir solüsyonla yıkanması
kanaldan bir litre suyun girmesiyle gerçekleştirilir. Bu sayede pıhtılar parçalanacak ve uygun konuma yerleştirilen bir tüp aracılığıyla kolaylıkla dışarı atılabilecektir.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoskopi (yemek borusu, mide ve duodenumun fiber optik endoskop kullanılarak aletli muayenesi)
Üst gastrointestinal sistemden kanaması olan, hemoglobinde açıklanamayan bir düşüş (çocuklarda hematokrit) veya dışkıda gizli kan testi pozitif olan risk altındaki tüm hastalarda acilen bu işlem yapılmalıdır.

Laboratuvar teşhisi

Kan testleri: Hemoglobin, hematokrit, kırmızı kan hücresi sayımı, trombosit sayısı, pıhtılaşma zamanı, koagülogram, kan grubu ve Rh faktörü, asit-baz dengesi ABC - asit-baz durumu - asit ve bazların dengesi, yani vücudun biyolojik ortamındaki (kan, hücreler arası ve beyin omurilik sıvıları vb.) hidrojen ve hidroksil iyonlarının oranı.
.

Dışkı analizi: gizli kanın belirlenmesi.

Ayırıcı tanı

Gastrointestinal sistemin diğer kısımlarından (yemek borusu, duodenum, ince bağırsak) kaynaklanan kanamalardan ayırt edilmelidir; başka bir etiyolojinin mide kanaması ile (akut eroziv gastrit, varisli damarlar, vasküler malformasyon, polip, karsinom, leiomyom, lenfoma, vb.).

Komplikasyonlar

Olası komplikasyonlar:
- şok;
- anemi;
- tüketim koagülopatisi;
- tekrarlayan kanama.

Modern kavramlara göre, tekrarlayan kanama ve/veya ölüm riski aşağıdaki endoskopik belirtilerle ilişkilidir:
- ülserin tabanında açıkta kalan bir damarın tespiti (risk %90);
- görünür kanama olmadan ülserin tabanında açıkta kalan damar (%50 risk);
- defekti kapatan ve ülser izotonik sodyum klorür çözeltisi ile irrige edildiğinde kapanmayan büyük, biçimsiz bir "kırmızı" trombüs (%25 risk).

Varis Dışı Üst Gastrointestinal Kanaması Olan Hastaların Yönetimine İlişkin Uluslararası Klinik Uygulama Kılavuzlarına göre (Kanada Gastroenterologlar Derneği himayesinde Haziran 2002'de yapılan fikir birliği toplantısı), tekrarlayan kanama riski aşağıdaki tablo kullanılarak belirlenebilir.

Tekrarlayan kanamanın istatistiksel olarak anlamlı belirleyicileri

Risk faktörleri	Artan riskin göstergeleri
Klinik faktörler
Yaş > 65	1,3
Yaş > 70	2,3
Şok (sistem KB< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Genel Durum (ASA*)	1,94-7,63
Eşlik eden hastalıklar	1,6-7,63
Kararsız bilinç düzeyi	3,21 (1,53-6,74)
Devam eden kanama	3,14 (2,4-4,12)
Önceki kan nakli	Tanımsız
Laboratuvar faktörleri
Hemoglobin< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Koagülopati (uzun süreli aPTT)	1,96 (1,46-2,64)
Kanama belirtileri
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Rektal muayenede kırmızı kan	3,76 (2,26-6,26)
Midede veya tüpte kan	1,1-11,5
Hematemez	1,2-5,7
Endoskopik faktörler
Endoskopi sırasında aktif kanama	2,5-6,48
Yüksek risk belirtileri	1,91-4,81
Ülserin dibinde pıhtı	1,72-1,9
Ülser boyutu > 2 cm	2,29-3,54
Peptik ülser varlığı	2,7 (1,2-4,9)
Ülser lokalizasyonu
Midenin daha az eğriliği	2,79
Üst duvar	13,9
Arka duvar	9,2

* ASA - Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği

Sağlık turizmi

Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Yurtdışında tedavi

Sizinle iletişim kurmanın en iyi yolu nedir?

Sağlık turizmi için başvuru yapın

Sağlık turizmi

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Mide ülseri(GD), olası ilerleme ve komplikasyonların gelişmesiyle birlikte midede ülser oluşumunun eşlik ettiği çok faktörlü kronik bir hastalıktır.

Akut ülser mukoza zarının kas plakasına nüfuz eden ve daha derin olan mukoza zarının derin bir kusurudur. Akut ülserler çoğunlukla tektir; yuvarlak veya oval bir şekle sahip; kesitte bir piramit gibi görünüyorlar. Akut ülserlerin boyutu birkaç mm'den birkaç cm'ye kadar değişir ve daha küçük eğrilikte lokalize olurlar. Ülserin tabanı fibrinöz plakla kaplıdır, kenarları düzgündür, çevredeki mukoza zarının üzerine çıkmaz ve renginden farklı değildir. Çoğu zaman ülserin tabanı, hematin hidroklorür karışımından dolayı kirli gri veya siyah bir renge sahiptir.
Mikroskobik olarak: ülserin kenarlarında hafif veya orta derecede inflamatuar süreç; Ülserin dibindeki nekrotik kitlelerin reddedilmesinden sonra - trombozlu veya açık damarlar. Akut ülser 7-14 gün içinde iyileştiğinde yara izi oluşur (eksik yenilenme). Nadir durumlarda, olumsuz bir sonuç kronik ülsere yol açabilir.

Ülserin perforasyonuülserin bulunduğu yerde mide duvarında açık bir defektin oluşmasını temsil eder.

Bu kadar ciddi komplikasyonların bir kombinasyonu durumunda, perfore ülserin klinik tablosu atipiktir. Özellikle peritoneal semptomlar ve ağrı daha az belirgindir ve karın kaslarında keskin bir gerginlik olmayabilir. Bu, özellikle devam eden bol miktarda ülserin arka planında ülserin delinmesi meydana geldiğinde fark edilir. Bol - bol, güçlü (kanama, ishal).
zayıflamış, kanayan bir hastada kanama. Bu tür hastalarda perfore ülserler sıklıkla geç teşhis edilir, bunun sonucunda ameliyat riski önemli ölçüde artar ve postoperatif mortalite birkaç kat artar (perfore veya sadece kanayan ülserden% 20-25 daha yüksek).
Nadir bir kanama ve perforasyon kombinasyonu vakası, bir organın ön duvarındaki ülserin delinmesi ve arka duvarda bulunan ikinci bir ülserden ("öpüşen" ülserler) kanama ve alttaki doku ve organlara nüfuz etmesidir. Böyle bir kanama kaynağını tanımak zordur.

Oluşma dönemi

Minimum meydana gelme süresi (gün): 1

Maksimum meydana gelme süresi (gün): belirtilmemiş

sınıflandırma

Kanama ve perforasyonla seyreden mide ülserlerinin net bir sınıflandırması yoktur. Bu bağlamda, baskın semptomların veya morfolojik işaretlerin sınıflandırılmasının kullanılması tavsiye edilir.

Kanama
sınıflandırma Forrest(1974), hastanın tekrarlayan kanama ve ölüm riskinin değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Endoskopik resme dayanarak hemostazı sağlamak için endoskopik manipülasyonların hacmini belirlemek mümkündür. Hemostaz - 1) ameliyatta - kanamanın durdurulması; 2) patolojide (kan stazı ile eşanlamlı) - bir organ veya dokunun damarlarındaki kan akışının durdurulması.
veya ameliyat endikasyonlarını belirleyin.

- F1A- ülserden jet kanaması;

- F1B- ülserden damlama kanaması;

-FIIA- ülserin dibindeki tromboze damarlar;

-FIIВ- ülseri kaplayan bir kan pıhtısı;

- FIIC- Kanama belirtileri olmayan veya ülserin dibinde hidroklorik asit hematin içeren bir ülser;

- FIII- Kanama kaynaklarının tespit edilmemesi veya ülserde kanama belirtisinin olmaması.

Tanı ve nüks prognozunun önemi açısından en çok tartışmayı tip IIA (görünür damar) yapmaktadır. Ülserin dibinde görünür bir damar, bir "saat" trombüsü veya bir "inci" tüberkül ile temsil edilebilir.

"Saat" trombüsü aşınmış bir damardaki kusuru tıkayan bir trombüstür ve ülserin sarı tabanının üzerinde çıkıntı yapan kırmızı veya siyah bir şişlik gibi görünür. Bazı durumlarda, "saat" trombusunun etrafında, korunmuş damar duvarının inci kenar şeklindeki bir kısmı görülebilir.

"İnci" tüberkül duvarındaki kusur bir trombüs tarafından değil, spazmı nedeniyle kapatılan aşınmış bir damardır. Tüberkül inci beyazı bir renge sahiptir ve ülserin tabanının üzerinde yükselir.

Bazı araştırmacılar, protokolde görünür bir damarın varlığının veya yokluğunun işaretlerle belirtilmesini önermektedir " v+" Ve" v-". Böylece, bir “inci” tüberkülünün veya inci kenarlı bir “saat” trombüsünün varlığı bir tür olarak yorumlanacaktır. FIIA v+(Bu durumda tekrarlayan kanama riski özellikle yüksektir). Tip FIIA v- inci kenarlı olmayan "saatlik" bir kan pıhtısı varlığında teşhis edilir.

Endoskopik tablo ve morfolojik çalışmaların karşılaştırmalı bir çalışması, EGDS'nin ülserin dibinde inci renginde bir tüberkül veya inci kenarlı kırmızı bir tüberkül (FIIA v+ tipi) ortaya çıkarması durumunda, morfolojik bir çalışma sırasında vasküler duvarın çıkıntı yaptığını ortaya koymuştur. EGD'nin inci gibi kenarı olmayan "saatlik" bir trombüs ortaya çıkardığı vakalara kıyasla (tip FIIA v-) ülser tabanının üzerinde ve damar duvarında daha ciddi hasarın mevcut olduğu durumlarda (Chen ve diğerleri, 1997).

J.W.'nin araştırmasında. Hukuk ve ark. (1998), çoğu hastada aşınmış damarın sabit bir trombus pıhtısı ile kaplandığını göstermiştir.

Tip FIIC (düz siyah nokta) ile uyumlu endoskopik görünüm ile tekrarlayan kanama riski düşük kabul edilir.

Morfolojik inceleme sırasında alt kısmı temiz (beyaz) olan (tip FIII) hastaların %20'sinde ülserin tabanında aşınmış bir damar olduğu tespit edilir. Görünüşe göre damarın beyaz rengi, fibrin tarafından maskelendiğinden endoskopik muayenede görülmemektedir. Bu durumda, klinik tablo ve laboratuvar verileri endoskopist için özellikle önemlidir, çünkü geleneksel görsel değerlendirmenin belirli sınırlamaları, tekrarlayan kanama riskinin yanlışlıkla minimum düzeyde belirlenmesine yönelik önkoşulları yaratır. Video endoskop kullanımı ve Doppler incelemesi ülserin tabanındaki damarın tespit edilme olasılığını artırır.

Hastanın daha ileri tedavisine kanama kaynağının görsel olarak değerlendirilmesinden sonra karar verilir.

Perforasyon

Klinik seyrine göre:

Tipik şekli, içeriğin serbest karın boşluğuna sızmasıdır;

Atipik form - kusur omentum veya bitişik organ tarafından kaplanmıştır.

Etiyoloji ve patogenez

Etiyoloji: akut mide ülseri.
Patogenez, mide suyu tarafından mide duvarının tüm katmanlarının erozyonu, intragastrik basınçtaki artış ve ülserden erozif kanamaya yol açan süreçlerdir.

Epidemiyoloji

Yaş: Çoğunlukla daha yaşlı

Yaygınlık belirtisi: Son derece nadir

Cinsiyet oranı (e/k): 5

Son derece nadirdir.

Klinik tablo

Klinik tanı kriterleri

Keskin karın ağrısı, karın kaslarında gerginlik, bulantı, hematemez, kahve telvesi kusma, melena, solgunluk, taşikardi, baş dönmesi

Belirtiler, kurs

1. Ağrı sendromu - epigastrik bölgede aniden ortaya çıkan, “öncülleri” olmayan (bazen yemekten sonra) aşırı yoğun, “hançer” ağrısı. Ağrı başlangıçta mide çukurunda veya sağ üst kadranda lokalize olur, ancak hızla yayılır.
Ağrı oluştuğunda hasta mümkün olduğu kadar az hareket etmeye çalışır ve ağrının biraz daha hafif hissedildiği rahat bir vücut pozisyonu almaya çalışır.
Karın kaslarının gerginliği hızla artar ve sağ üst kadranda lokalizeden diffüze doğru hareket eder ve daha sonra mide tahta gibi sertleşir. Karın kaslarının solunum hareketleri yüzeyselleşir, zayıflar ve yavaş yavaş durur.

Tanı koyarken perküsyon sırasında hepatik donukluğun kaybolması önemlidir. Hasta sağ tarafına döndüğünde sol omzunda, sola döndüğünde ise sağ omzunda ağrı hisseder.
Hastanın durumu hızla kötüleşir ve 6-8 saat sonra yaygın peritonit belirtileri gelişir. Peritonit, peritonun iltihaplanmasıdır.
, sıklıkla - pnömoperiton Pnömoperiton - 1. Periton boşluğunda gaz varlığı. 2. Retroperitoneal boşluğun gazla doldurulması
(Perküsyon sırasında karaciğer donukluğunun kaybolması, düz floroskopi sırasında diyafram altında gaz görülmesi). Hastada ayrıca artan damar çökmesi, dil kuruluğu ve ateş görülür.
Bir kan testi, sola kayma ve ESR'nin hızlanmasıyla birlikte nötrofilik lökositozu ortaya çıkarır.
Yaygın fibrinöz-pürülan peritonitten kaynaklanan ölüm oranı önemli olmaya devam etmektedir.

Sınırlı peritonit gelişmesiyle ortaya çıkan sınırlı, kapalı bir perforasyon, daha az belirgin semptomlarla karakterize edilir:
- inflamatuar sürecin kademeli olarak yok olması;
- hafif lokal ağrı;
- lökositoz;
- düşük dereceli ateş;
- Peritoneal tahrişin hafif semptomları.
Ancak böyle bir seyirle bile her zaman akut peritonit gelişme ve karın boşluğunda, karaciğerde ve diyafram altında apse oluşumu riski vardır.

2. Penetrasyon Penetrasyon, peptik ülserin, mide veya duodenumdan komşu bir organın (karaciğer, pankreas, omentum) kalınlığına sızan-yıkıcı bir sürecin (yıkım ile penetrasyon) yayılması şeklinde bir komplikasyonudur.
mide veya duodenum duvarının ilerleyici tahribatının bir sonucudur. Ülserin tabanını bitişik organa sabitleyen ve ülserin serbest karın boşluğuna girmesini önleyen bir yapışkan işlemin oluşumu eşlik eder. Penetrasyon üzerine inflamatuar bir sızıntı, adezyonlar ve bazen sınırlı bir apse gelişir.
Mideden ziyade duodenumun penetran ülserleri daha yaygındır. En sık pankreasa nüfuz edilir, bunu hepatoduodenal ligaman, karaciğer, küçük omentum, safra kesesi ve safra kanalları, enine kolon vb. takip eder.

Penetrasyon tanısı koyarken aşağıdaki faktörler akılda tutulmalıdır:(Radbil OS):
1. Penetrasyonlar çoğunlukla orta ve ileri yaş gruplarında, eski, yavaş bir süreçle açıkça ülseratif olan hastalarda meydana gelir.
2. Penetrasyon, kalıcı hale gelen ağrı duyusunun alevlenmesiyle karakterize edilir; bu alevlenme sıklıkla kısa aralıklarla tekrarlanır ("adımlı" penetrasyonlar) ve kusma sıklıkla ağrıyla ilişkilidir.
3. Penetrasyon, lokal (peritoneal tahriş belirtileri, inflamatuar sızıntı) ve genel değişiklikler (kandaki inflamatuar değişiklikler - lökositoz, lökosit formülünün sola kayması, ESR artışı) ile karakterize edilir.
4. Penetrasyon sırasında, meydana geldiği organdaki hasarı karakterize eden semptomlar gelişir.
Bir ülser pankreasa nüfuz ettiğinde, pankreasın sekretin ile uyarılmasından sonra serum amilaz ve lipaz seviyesi belirgin şekilde artar. Penetrasyon olmadan eşlik eden pankreatitte enzim aktivitesinde bir artışın da mümkün olduğu akılda tutulmalıdır.

Ülserlerin safra kanallarına ve safra kesesine nüfuz etmesi durumunda, şiddetli kolanjite neden olan iç fistüller ortaya çıkar. Kolanjit safra kanallarının iltihaplanmasıdır.
ve bazen malignite Malignizasyon, normal veya patolojik olarak değiştirilmiş dokudaki (örneğin iyi huylu bir tümör) hücrelerin, kötü huylu tümör hücrelerinin özelliklerini kazanmasıdır.
nüfuz etmiş organ.
Röntgen muayenesi sıklıkla “niş” alanda infiltratif bir şaft ve peristaltizm bozukluklarını ortaya çıkarır.

Penetrasyon mide kanaması ile birleştirilebilir.

3. Kanama.
Peptik ülseri olan bir hasta iki tür kanama yaşayabilir:
- ani masif kanama(yeni bir alevlenmenin işaretidir);
- hafif kanama(çoğunlukla aşırı miktarda kontrendike ilaçların kullanılması nedeniyle oluşur).

Küçük bir ülser her gün kanayabilir ve hastanın dışkıda kan kaybetmesine (siyah renkli değil) neden olabilir. Bu durumda, durumun tek belirtisi motivasyonsuz yorgunluk olabilir.

Masif ülseratif kanama ile karakteristik bir klinik tablo gözlenir: siyah gevşek dışkı, mide bulantısı, titreme ve bazen dışkılama sırasında veya sonrasında bayılma meydana gelir.
Duodenum ülseri olan hastalarda siyah dışkı daha sık görülür. Mide ülseri olan hastalarda kanlı kusma veya “kahve telvesi” kusması baskındır.
Ülseratif kanama hastalığın ilk ya da erken belirtisi olabilir. Bazı durumlarda ilk belirti hipokromik, mikrositik anemidir.
Bir hasta 350 ml'den fazla kan kaybederse kan hacmi gözle görülür şekilde azalır ve aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar: telafi edici reaksiyonlar:
- solukluk ile kendini gösteren vasküler spazm;
- kan basıncında ilerleyici düşüş;
- dolaşımdaki kan miktarında azalma;
- elektrokardiyografik çalışma miyokardiyal hipoksiyi kaydeder.
Yoğun kanama ile hastalarda düşük dereceli ateş gelişir ve ağrı durur (kan kaybının olası antiinflamatuar etkisi).

4. Ne zaman ülserden kaynaklanan perforasyon ve kanama kombinasyonları Bu komplikasyonlardan biri çoğunlukla tanımlanmaz. Bunun nedeni kanama nedeniyle zayıflamış bir hastada ülser perforasyonunun atipik ilerlemesidir. Perforasyonun güçlü bir şekilde ifade edilen klinik tablosunun arka planında kanama göründüğünde, fark edilmeden de gidebilir.

Bazı durumlarda, epigastrik bölgede aşırı gastroduodenal kanamanın arka planında hasta, ülser perforasyonuna özgü keskin bir "hançer" ağrısı yaşar; Karın ön duvarı kaslarının gerginliği (“tahta şeklinde karın”), peristaltizm eksikliği ve karın palpasyonunda ağrı gözlenir. Eş zamanlı perforasyon olmayan gastroduodenal kanamalarda bu belirtiler görülmez.
Gastroduodenal kanama kural olarak ağrısızdır (kanama kaybolmadan önce ortaya çıkan ağrı).

Gastrointestinal hastalıklar arasında tanı sıklığı açısından ikinci sırada mide ülseri yer almaktadır. Bu sırada kanama yaygın bir komplikasyondur. Ortaya çıkar diyete uymama nedeniyle veya yanlış tedavinin kullanılması. Kanama ölümcül olabilir, bu nedenle hastanın acil tıbbi müdahaleye ihtiyacı vardır. Komplikasyon esas olarak ameliyatla ortadan kaldırılır.

Mide ülseri, hidroklorik asidin agresif etkileri nedeniyle oluşan organın mukoza zarındaki bir kusurdur.

Hastalık kronik ve tekrarlayıcıdır; ülser iyileştikçe mukoza yüzeyinde bir yara izi oluşur.

İstatistiklere göre mide ülserinden kanama hastaların %10-15'inde görülür. Mukoza zarının hasar gördüğü bölgede bir damar patladığında meydana gelir. Açık ve gizli kanamalar vardır. Gizlendiğinde hiçbir dışsal tezahür yoktur. Komplikasyon yalnızca Gregersen reaksiyonu kullanılarak tespit edilebilir (mide suyu, idrar veya dışkı, kan izlerini tespit etmek için özel reaktiflerle işlenir).

Mide ülserinden açık kanama aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

• Kan içeren kusma. Kanın hidroklorik asitle lekelenmesi nedeniyle kusmuk kahverengi olabilir. Büyük kanama ile kırmızı kan salınır.
• Dışkı kıvamlı ve koyu renklidir.
• Kan kaybı belirtileri.

Kan kaybının derecesine bağlı olarak 3 tür kanama vardır:

1. Küçük kan kaybı (%10'a kadar). Hafif semptomlarla kendini gösterir: halsizlik, ağız kuruluğu, hafif mide bulantısı ve baş dönmesi, kan basıncında hafif bir düşüş.
2. Ortalama kan kaybı (%20'ye kadar). Hastanın bilinci açıkken evre 1 hemorajik şok gelişir. Mide ülseri ile orta derecede kanamanın ana belirtileri:

• mide bulantısı, baş dönmesi;
• uzuvların titremesi;
• soluk cilt;
• dakikada 100 atışa kadar artan kalp atış hızı;
• basınçta hafif bir azalma.

Büyük kan kaybı (%25'ten fazla). Dekompanse hemorajik şok gelişimi ile karakterizedir. Mide ülseri ile büyük kanama kendini gösterir:

Sorunuzu klinik laboratuvar teşhis doktoruna sorun

Anna Poniaeva. Nizhny Novgorod Tıp Akademisi'nden (2007-2014) ve Klinik Laboratuvar Teşhis Uzmanlığı'ndan (2014-2016) mezun oldu.

• taşikardi, nefes darlığı;
• derinin şiddetli solukluğu ve kuru mukoza zarları;
• iplik benzeri darbe (dakikada 140 atışa kadar);
• kan basıncında keskin bir düşüş (90/50'nin altında);
• bilinç kaybı.

Nedenler

Ülseratif kanama aşağıdaki nedenlerden dolayı açılır:

• Enfeksiyon. Virüsler açık mide ülseri yoluyla yayılarak kan damarlarını etkiler.
• Tıbbi prosedürler sırasında (FGDS sırasında) ülser yüzeyinde yaralanma.
• Güçlü fiziksel aktivite. Damarlardaki basınç artar, patlar ve ülseratif kanamalar açılır. Büyük bir damarın hasar görmesi küçük veya şiddetli olabilir.
• Kötü beslenme, alkol tüketimi. Baharatlı, yağlı yiyecekler ve alkol, zaten zarar görmüş olan mukoza zarını tahriş eder. Yemek yedikten sonra kanlı kusma meydana gelebilir.
• İlaç kullanımı. Bazı ilaçların ülser tedavisinde kullanılması yasaktır çünkü mukoza zarını tahriş eder. Bu tür ilaçları aldıktan sonra alevlenme meydana gelir, açık ülser kanamaya başlar.